ΕΚΒΑΣΗ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ
ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΠΡΙΝ ΚΑΙ ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΕΠΟΧΗ ΤΩΝ ΑΝΑΣΤΟΛΕΩΝ
ΤΗΣ ΤΥΡΟΣΙΝΙΚΗΣ ΚΙΝΑΣΗΣ
Τα κλινικά οφέλη από την πλήρη
εκτομή της πρωτοπαθούς νόσου προέρχονται από μερικές αναδρομικές μελέτες που
αξιολόγησαν την έκβαση στις περιπτώσεις αυτές. Σε μία μελέτη 200 ασθενών η επιβίωση
ήταν 66 μήνες ένατι 22 μηνών μετά πλήρη ή ατελή εκτομή αντιστοίχως.[53]
Την εποχή προ της χρήσεως της ιματινίμπης, η κύρια ανησυχία μετά την χειρουργική εκτομή του όγκου ήταν η υποτροπή της νόσου, με ελεύθερη υποτροπής 5ετή επιβίωση να κυμαίνεται σε ποσοστό 41-65%.[186,234]
Μετά τη χρήση της ιματινίμπης , το μέγεθος της βελτιώσεως που παρέχει η θεραπεία στους ασθενείς σε τοπικώς προχωρημένη και μεταστατική νόσο αναφέρεται στις μελέτες ορόσημο: US/Finland B2222,[215,233] την ομαδική μελέτη του σαρκώματος Β.Αμερικής S0033[235] και την μελέτη του ευρωπαϊκού οργανισμού για την έρευνα και τη θεραπεία του καρκίνου EORTC/ Αυστραλίας.[216]
Στη φάσης ΙΙ Β2222 κλινική μελέτη, ο ελεύθερος εξελίξεως της νόσου μέσος χρόνος (progress free survival ‘PFS’) ήταν 24 μήνες συνολικώς. Είκοσι μήνες στην ομάδα που έλαβε 400mg ημερησίως και 26 μήνες στην ομάδα που έλαβε 600mg ημερησίως. Η μέση συνολική επιβίωση ήταν 57 μήνες στο σύνολο των ασθενών, χωρίς σημαντικές διαφορές μεταξύ των δύο ομάδων.
Στη μελέτη S0033, ο μέσος PFS ήταν 18 μήνες στην ομάδα (400mgx1) και 20 μήνες στην ομάδα (800 mgx1). Η μέση ολική επιβίωση ήταν 55 και 51 μήνες αντιστοίχως.
Στη μελέτη
EOTRC/Australasian πρόοδος της νόσου
συνέβη σε 56% των ασθενών της ομάδας
(400mgx1) και 50% των ασθενών της ομάδας (800mgx1). Η ολική επιβίωση
ήταν 85% σε 1 χρόνο και 69% σε 2 χρόνια στην ομάδα (400mgx1) και 86% και 74% στην ομάδα (800mgx1) αντιστοίχως.
ΕΙΝΑΙ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΜΕΝΗ Η ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΣΤΗ ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΗ
ΝΟΣΟ;
Η λογική της εξαιρέσεως των μεταστάσεων σε ασθενείς με προχωρημένη νόσο στηρίζεται στην πιθανή εκρίζωση των κλώνων, οι οποίοι δυνητικά επιφέρουν αντίσταση στη δράση των αναστολέων. Μέχρι τώρα υπάρχουν λίγα στοιχεία σε σχέση με την ωφέλεια της χειρουργικής στην αντιμετώπιση της μεταστατικής νόσου. Οι Shen και συν.[236] αναφέρουν PFS 16 μήνες σε χειρουργικές επεμβάσεις με μονήρεις ηπατικές μεταστάσεις. Ο μ.ο. επιβίωσης ανήλθε σε 39 μήνες, οι δε ασθενείς που υπέστησαν πλήρη εκτομή των μεταστάσεων επέζησαν περισσότερο εκείνων που υπέστησαν ατελή εκτομή των μεταστάσεων. Ανάλογα ευρήματα έχουν αναφερθεί και σε άλλες μελέτες, αφορώσες εκτομή ανθεκτικών μεταστάσεων υπό τη μορφή εστιακών αντιστάσεων.[217,237-242]
Γενικά σε αυτές τις μελέτες η πλήρης εξαίρεση της υπολειμματικής μεταστατικής νόσου συνοδεύθηκε από βελτιωμένη πρόγνωση, αλλά παρέμεινε εξαρτημένη στην ικανοποιητική ανταπόκριση της θεραπείας με ιματινίμπη. Όλοι όμως συμφωνούν, ότι, όταν αποφασισθεί η χειρουργική επέμβαση στη μεταστατική νόσο, η συνέχιση της θεραπείας με αναστολείς της τυροσινικής κινάσης θα πρέπει να είναι μέρος της όλης θεραπευτικής διαδικασίας. [231,243]
Σε
περιπτώσεις προόδου της νόσου σε πολυεστιακή ανθεκτική μεταστατική νόσο, η
χειρουργική δεν έχει να προσφέρει βοήθεια. Τουναντίον όπου εφαρμοσθεί
παρατηρείται υποτροπή της νόσου μέσα σε τρείς μήνες.[217,239,242]
ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕ ΤΚ ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΣΕ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΗ ΝΟΣΟ
Από κλινικές μελέτες υποστηρίζεται ότι ο βασικός ρόλος της ΚΙΤ θεραπείας στην τοπικώς προχωρημένη νόσο και στη μεταστατική νόσο είναι να καταστεί η νόσος χειρουργήσιμη και μάλιστα σε σημείο πλήρους εξαιρέσεως της υπολειμματικής νόσου. Στις περιπτώσεις που επετεύχθη αυτό, η ολική επιβίωση ήταν σαφώς βελτιωμένη, στοιχείο το οποίο ευνοεί την λογική της επιθετικής χειρουργικής, εφόσον η αναμενόμενη μετεγχειρητική νοσηρότητα είναι μικρή.[237]
Σε άλλη μελέτη, ασθενείς με προχωρημένη νόσο, κυρίως μεταστατική, υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση, ενώ ήταν σε θεραπεία με ιματινίμπη ή σανιτινίμπη. Οι ασθενείς εκείνοι που είχαν σταθεροποιημένη ή μικρή υπολειμματική νόσο και υποβλήθηκαν σε κυτταρομειωτική επέμβαση είχαν καλύτερη συνολική ετήσια επιβίωση (95% και 86% αντιστοίχως) συγκριτικά με ασθενείς με γενικευμένη νόσο (0% ετήσια επιβίωση).[244] Εικόνα 21.
O ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ (NEO-ADJUVANT
THERAPY)
Κλινικές μελέτες φάσεως Ι και ΙΙ, έχουν δείξει ότι, σε τοπικώς προχωρημένη και σε μεταστατική νόσο, >50% των ασθενών ανταποκρίθηκαν στη θεραπεία με ιματινίμπη, όπως προκύπτει από την ελάττωση του μεγέθους του όγκου.[214,215,245]
Ο σκοπός και η λογική της προεγχειρητικής θεραπείας με αναστολείς είναι η επίτευξη υποσταδιοποίησης ανεγχειρήτων καταστάσεων, δια της μειώσεως του μεγέθους του όγκου.
Η ελάττωση του μεγέθους του όγκου, που στη πραγματικότητα είναι ένα είδος μη επεμβατικής κυτταρομειώσεως, συμβάλλει στη δυνατότητα εκτελέσεως R0 χειρουργικών επεμβάσεων, στον περιορισμό εκτεταμένων επεμβάσεων επιτυγχάνοντας έτσι μικρότερη απώλεια πέριξ υγιών ιστών και στη μείωση των μετεγχειρητικών επιπλοκών και της εν γένει μετεγχειρητικής νοσηρότητας, που απορρέει από αυτές. Με άλλα λόγια, η σμίκρυνση του μεγέθους του όγκου συνεπάγεται ασφαλέστερο σχεδιασμό επεμβάσεως, περιορισμένη ακρωτηριαστική επέμβαση και μικρότερο κίνδυνο αιμορραγίας ή ρήξεως του όγκου.
Επίσης, οριακές καταστάσεις, ως προς την εξαιρεσιμότητα του όγκου, μετατρέπονται σε εγχειρήσιμες (πχ μη μεταστατικός- εντοπισμένος- ανεγχείρητος ‘’μη εξαιρέσιμος’’ όγκος).[228,229]
Το ερώτημα που ανακύπτει κάθε φορά είναι, ποία η χρονική δυνατότητα επιδράσεως της ιματινίμπης προκειμένου να επιτευχθεί το μέγιστο δυνατό αποτέλεσμα, πριν ο ασθενής υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση; Ο χρόνος αυτός, όπως έχει υπομνησθεί προηγουμένως, εγγίζει τους 12 μήνες. Όμως, εδώ πρέπει να τονισθεί, ότι θα πρέπει να έχει προηγηθεί μοριακή ανάλυση του όγκου, προκειμένου να αναζητηθούν μεταλλάξεις και σε ποιό εξόνιο του γονιδίου, ώστε να αποκλεισθούν οι ΚΙΤ (-) περιπτώσεις ή να ρυθμισθεί η δόση ενάρξεως θεραπείας (πχ διπλασιασμός της δόσεως σε μετάλλαξη του εξόνιου 9 του ΚΙΤ γονιδίου).[228.229]
Η RTOG μελέτη (Radiation Therapy Oncology Group Study)[246] είναι η πρώτη σχεδιασμένη προεγχειρητική και μετεγχειρητική μελέτη θεραπείας των κακοήθων GISTs με ιματινίμπη. Τα αποτελέσματα δημοσιεύθηκαν προσφάτως και έδειξαν, ότι η προεγχειρητική και μετεγχειρητική θεραπεία με ιματινίμπη επέφερε βελτίωση της έκβασης στη πρωτοπαθή και στη μεταστατική νόσο.[247] Η χορήγηση 600 mg ημερησίως κατέληξε σε διετή αναστολή της προόδου της νόσου (PFS) σε 83% και 77% των ασθενών με πρωτοπαθή ή μεταστατική νόσο αντιστοίχως. Η υπολογισθείσα δε ολική επιβίωση (overall survival ‘OS’) ήταν 93% και 91% αντιστοίχως.
ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ (ADJUVANT
THERAPY)
Όπως έχουμε αναφέρει προηγουμένως, η πλειονότητα των GISTs είναι εξαιρέσιμη και συνοδεύεται από υψηλές τιμές ''ιάσεως'' στα αρχικά στάδια της νόσου. Όμως, ο κίνδυνος υποτροπής παραμένει σημαντικός ακόμη και μετά R0 εκτομές, ιδιαίτερα σε ασθενείς με υψηλού κινδύνου όγκους. Ο κίνδυνος υποτροπής είναι τώρα γνωστόν, ότι εξαρτάται από το μέγεθος, τη μιτωτική δραστηριότητα και την εντόπιση του όγκου.[248,249]
Τα οφέλη της θεραπείας με ΤΚ αναστολείς έχουν δειχθεί σε πρόσφατες μελέτες σε ασθενείς με όγκους υψηλού κινδύνου. Τα αποτελέσματα σε μελέτη της ογκολογικής ομάδας του Αμερικανικού Κολλεγίου των Χειρουργών (ACOSOG) έδειξαν ότι η μετεγχειρητική χορήγηση ιματινίμπης (400 mg ημερησίως) επί 1 έτος συνοδεύθηκε από αύξηση του PFS και βελτίωση του OS 99%, 97% και 97% μετά 1, 2 και 3 χρόνια παρακολουθήσεως αντιστοίχως.[250]
Προσωρινές αναλύσεις σε μία μεγάλη μελέτη έδειξαν, ότι οι ασθενείς που έλαβαν σταθερή δόση ιματινίμπης για 1 έτος είχαν μακρύτερη περίοδο αναστολής της εξελίξεως της νόσου (PFS) συγκριτικά με την ομάδα ασθενών που έλαβε εικονικό φάρμακο.[251] Τα δε τελικά αποτελέσματα της μελέτης αυτής (ACOSOG Ζ9001) επιβεβαίωσαν και επεξέτειναν τα ευρήματα: Μετά από πλήρη χειρουργική εξαίρεση των ΚΙΤ(+) πρωτοπαθών GISTs, μεγέθους ≥ 3cm παρατηρήθηκε σημαντικά μεγαλύτερη ελεύθερη υποτροπής περίοδος της νόσου (RFS) σε 98% των ασθενών που έλαβαν ιματινίμπη σε σύγκριση με 83% των ασθενών που έλαβαν εικονικό φάρμακο. [252] Ασθενείς με μέγεθος όγκου ≥ 10 cm φάνηκε να ωφελούνται περισσότερο, αν και η μελέτη δεν σχεδιάσθηκε αρχικά για να αξιολογηθεί η αποτελεσματικότητα σε σχέση με το μέγεθος του όγκου. Μεγαλύτερη χρονική παρακολούθηση θα δείξει, εάν η ολική επιβίωση είναι μεγαλύτερη μετά 1 χρόνο θεραπείας με ιματινίμπη.
Βασιζόμενοι στα αποτελέσματα της μελέτης ACOSOG Ζ 9001, το FDA των Ηνωμ. Πολιτειών, το Δεκέμβριο 2008, ενέκρινε τη χορήγηση της ιματινίμπης (400 mg ημερησίως) στη μετεγχειρητική θεραπεία των GISTs μετά την πλήρη εκτομή της πρωτοπαθούς εστίας των ΚΙΤ ( +) όγκων. Tον Απρίλιο 2009 εγκρίθηκε, επίσης, από τον Ευρωπαϊκό οργανισμό ΕΜΕΑ (European Medicines Agency) η μετεγχειρητική χορήγηση ιματινίμπης σε ασθενείς με αυξημένο κίνδυνο υποτροπής. Αξίζει όμως να σημειωθεί, ότι κανείς από τους οργανισμούς αυτούς δεν ορίζει τη χρονική διάρκεια της μετεγχειρητικής θεραπείας.
Οι μελέτες φάσεως ΙΙΙ και οι εγκρίσεις των ανωτέρω κρατικών οργανισμών ώθησαν τις επιστημονικές οργανώσεις (ESMO-NCCN) να εισάγουν νεότερα στοιχεία στις οδηγίες τους και να προτείνουν την μετεγχειρητική χορήγηση ιματινίμπης στους ασθενείς με υψηλό κίνδυνο υποτροπής, που υπέστησαν πλήρη εξαίρεση της πρωτοπαθούς εστίας. Επίσης διευκρινίσθηκε, ότι σε ασθενείς με χαμηλό ή πολύ χαμηλό κίδυνο υποτροπής δεν είναι αναγκαία η μετεγχειρητική θεραπεία.[228]
Οι NCCN οδηγίες συνιστούν την μετεγχειρητική θεραπεία με αναστολείς σαν εναλλακτικό τρόπο της απλής παρακολουθήσεως στους ασθενείς που υπέστησαν πλήρη εκτομή της πρωτοπαθούς νόσου.[229] Αν και παρόμοια στις γενικές οδηγίες με την προηγούμενη, κανένα σχόλιο δεν γίνεται όσον αφορά την ιδεώδη διάρκεια της μετεγχειρητικής θεραπείας, επιλέγοντας, μάλλον, να συστήσει θεραπεία διάρκειας ενός έτους σε ασθενείς μέσου και υψηλού κινδύνου. Εν αναμονή εκσυγχρονισμού των καναδικών οδηγιών του 2006, οι οποίες θα είναι ανάλογες των αμερικανικών οδηγιών.
Πρόσφατα, στοιχεία προερχόμενα από φάσης ΙΙ κλινική μελέτη από το παν/μιο του πεκίνου, 105 ασθενείς με GISTs, μέσου και υψηλού κινδύνου, υπέστησαν R0 χειρουργική και θεραπεία με ιματινίμπη (400 mg ημερησίως) επί 1 έτος. Η ομάδα των ασθενών που έλαβε ιματινίμπη βρέθηκε σε 1.5 και 2 χρόνια ελεύθερη εξέλιξης της νόσου σε ποσοστό 100% και 88% αντιστοίχως έναντι της ομάδος μαρτύρων που τα αντίστοιχα ποσοστά ήταν 82% και 60.5%.[253] Σε άλλη μελέτη, αξιολογώντας 2 χρόνια μετεγχειρητικής θεραπείας σε 47 ασθενείς με GISTs που υποβλήθηκαν σε R0 χειρουργική και χαρακτηρίσθηκαν ως όγκοι υψηλού κινδύνου υποτροπής, σύμφωνα με τα κριτήρια Fletcher,[36] με c-KIT exon 11 μετάλλαξη, η ελεύθερη εξελίξεως της νόσου επιβίωση ήταν 97.9% στο 1ο έτος και 93.3% στο 2ο έτος.[254]
Τρεχόντως, εκτελούνται δύο μεγάλες μελέτες (Scandinavian sarcoma group και German cooperative group on medical oncology), που τα αποτελέσματα τους θα βοηθήσουν στον καθορισμό των οδηγιών σχετικά με την ιδεώδη διάρκεια της μετεγχειρητικής θεραπείας και κυρίως τον αντίκτυπο που θα έχει η θεραπεία αυτή στη συνολική επιβίωση, που είναι και το ζητούμενο στη μετεγχειρητική θεραπεία. Τα αποτελέσματα αναμένονται σε 5 χρόνια περίπου [255,256]
ΣΥΝΕΧΙΣΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΜΕ ΤΚ-ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ
ΘΕΤΙΚΗ ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΣΗ
Η εξακολούθηση της θεραπείας με αναστολείς της τυροσινικής κινάσης πρέπει να συνεχίζεται τόσο στις περιπτώσεις με επιτυχή αποτελέσματα όσο και στις περιπτώσεις με αντίθετα αποτελέσματα. Οι οδηγίες ESMO[228] διατυπώνουν: Η θεραπεία θα πρέπει να συνεχίζεται επ’ αόριστον, επειδή η διακοπή αυτής συνοδεύεται από σχετικά ταχεία πρόοδο της νόσου (~6 μήνες), στην πραγματικότητα θα πρέπει να εφαρμόζεται σε όλες τις περιπτώσεις, ακόμη και στους εξαιρεθέντες όγκους χειρουργικώς.
Οι οδηγίες NCCN (226) συνιστούν συνεχή χρήση της ιμανιτίμπης στη μεταστατική νόσο μέχρι περαιτέρω προόδου της νόσου. Υπέρ της ίδιας άποψης τάσσεται και η Γαλλική ομάδα σαρκώματος.[231,243] Συνεπώς, σε όλες τις περιπτώσεις θα πρέπει να συνεχίζεται η θεραπεία, ακόμη και όταν η νόσος ελέγχεται, εκτός εάν εμφανισθούν τοξικές παρενέργειες.[231] Επίσης πιστεύεται, ότι η επέκταση της θεραπείας από τον 1 χρόνο σε τρία χρόνια έχει να προσφέρει καλύτερα αποτελέσματα.[243]
ΣΥΝΕΧΙΣΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΜΕ ΤΚ-ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ
ΠΡΟΟΔΟ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ
Οι ειδήμονες συνιστούν συνέχιση της θεραπείας με ΤΚ-Αναστολείς και στις περιπτώσεις προόδου της νόσου επί τα χείρω. Η παύση της θεραπείας συνοδεύεται από αναζωπύρωση της νόσου, αναφαινόμενης στο PET-Scan και αντιστοιχούσας στην πρόοδο των ευαίσθητων στην ιματινίμπη ή σανιτινίμπη κλώνων, που εμφανίζονται συνήθως 1 μήνα περίπου μετά την διακοπή του φαρμάκου. Έχει δε διατυπωθεί η άποψη, ότι η συνέχιση της θεραπείας καθυστερεί την εξέλιξη της νόσου, με συνέπεια την αύξηση της συνολικής επιβιώσεως (OS) παρά την υφιστάμενη αντινομία σε διάφορες μελέτες μεταξύ της PFS (24-28 μήνες) καί της OS (58 μήνες).[216,233,235]
Βασιζόμενοι στα ανωτέρω δεδομένα, οι οδηγίες ESMO 2009 καταλήγουν στο συμπέρασμα ότι μπορεί να υπάρχει κάποιο όφελος στην εκ νέου ‘διέγερση’ των ασθενών με ιματινίμπη. Επίσης επιβεβαιώνεται, ότι η συνέχιση της θεραπείας με ΤΚ-αναστολείς ακόμη και σε προχωρημένες μορφές της νόσου, μπορεί να επιβραδύνει την εξέλιξη αυτής περιορίζοντας την ανάπτυξη ευαίσθητων κλώνων που πιθανόν ακόμη να υπάρχουν.[228] Οι δε οδηγίες NCCN 2009 συνιστούν, όπως η χορήγηση ιματινίμπης συνεχισθεί στην ίδια δόση ή ακόμη σε υψηλότερες, αλλά ανεκτές, δόσεις στους ασθενείς με εντοπισμένη-προχωρημένη νόσο.[229]
Γενικά, η συνέχιση της θεραπείας με αναστολείς της τυροσινικής κινάσης, κατά την γνώμη των ειδημόνων, παραμένει σε ευθεία γραμμή με τις τρέχουσες οδηγίες των επίσημων οργανισμών: Σε προχωρημένη νόσο η θεραπεία με ιματινίμπη δεν θα πρέπει να σταματήσει πριν από την εξέλιξη της νόσου, εκτός εάν υπάρχει δυσανεξία στο φάρμακο.
Σε περίπτωση τοπικής (εστιακής) εξέλιξης συνιστάται η συνέχιση της θεραπείας μετά την εφαρμογή τοπικής χειρουργικής θεραπείας. Η συνέχιση της θεραπείας με αναστολείς συνιστάται ακόμη σε περιπτώσεις γενικευμένης εξελίξεως της νόσου και απουσίας εναλλακτικών θεραπευτικών επιλογών με σκοπό την επιβράδυνση περαιτέρω της εξελίξεως της νόσου. Μετά από εναλλακτική θεραπευτική αποτυχία με αναστολείς της τυροσινικής κινάσης, η επαναπρόκληση με ιματινίμπη πιθανόν να προσφέρει σε μερικούς ασθενείς κάποια ωφέλεια.
ΜΟΡΙΑΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ ΤΩΝ GISTs : ΠΟΤΕ και ΠΩΣ;
Οι οδηγίες ESMO 2009[228] και NCCN 2009[229] επισημαίνουν ότι η μοριακή ανάλυση είναι ‘’εκ των ουκ άνευ΄΄ στη διαγνωστική διαδικασία των GISTs. Είναι ιδιαίτερα απαραίτητη στη επιλογή των ασθενών που προβλέπεται να υποβληθούν σε συμπληρωματική θεραπεία. Σε μία μελέτη[230] η αύξηση της δόσεως της ιματινίμπης σε 800 mg ημερησίως με προχωρημένη νόσο και μετάλλαξη στο εξόνιο 9 συνοδεύθηκε από βελτίωση (αναστολή) της προόδου της νόσου (PFS) , ενώ ουδεμία ωφέλεια παρατηρήθηκε στους ασθενείς με μετάλλαξη στο εξόνιο 11. Η παρατήρηση αυτή έχει ενταχθεί στις οδηγίες για την αντιμετώπιση των GISTs.
Ακόμη πρέπει να αναφερθεί, ότι, ενώ υπάρχει γενική συγκατάθεση να εκτελείται μοριακή ανάλυση για τον έλεγχο μεταλλάξεως του εξόνιου 9, ο έλεγχος των c-KIT εξονίων 11,13,17 και PDGFRa 12 και 18 στη θεραπεία των GISTs για πιθανές μεταλλάξεις δεν έχει εδραιωθεί. Εκείνο επίσης που δεν έχει αποφασισθεί ακόμη είναι, εάν όλοι οι ασθενείς με GIST πρέπει να υποβάλλονται σε μοριακή ανάλυση. Συμφωνία, όμως, υπάρχει, ότι όγκοι μεγέθους ≤ 3 cm δεν χρειάζεται να υποβάλλονται σε μοριακή ανάλυση.
Στη μεταστατική νόσο, οι ειδήμονες δεν συνιστούν μοριακή ανάλυση σε βάση ρουτίνας στους ασθενείς που έλαβαν προθεραπεία με αναστολείς, αλλά μόνο σε νεοεντασσόμενους προς θεραπεία ασθενείς. Σε προχωρημένες περιπτώσεις, με μετάλλαξη στο εξόνιο 9, συνιστάται ευθύς εξ αρχής η χορήγηση ιματινίμπης σε standard δόση 800 mg ημερησίως.
Σε όγκους που ιστολογικώς ομοιάζουν με GISTs, αλλά είναι c-kit (-) ανοσοϊστοχημικώς, η μοριακή ανάλυση του όγκου μπορεί να αποκαλύψει την παρουσία ΚΙΤ ή PDGFRa μεταλλάξεων. Εάν αναγνωρισθεί τέτοια περίπτωση, τότε επιβάλλεται η θεραπεία με αναστολείς.
Συνέχεια (κ. Follow-up ασθενών)
