Tuesday, 11 June 2013

Ινοαδένωμα Του Μαστού Κείμενο

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Τα ινοαδενώματα είναι καλοήθεις όγκοι του μαστού, οι οποίοι συνίστανται από   υπόστρωμα (ινώδη συνδετικό ιστό που υποστηρίζει το μαζικό αδένα)  και αδένωση (λοβοί οι οποίοι έχουν υπερπλασθεί). Είναι η πλέον συχνή αιτία όγκων του μαστού στις γυναίκες ηλικίας μικρότερης των 25 ετών. Προέρχονται από το τελικό τμήμα του πόρου της λοβιώδους μονάδας του μαστού και εμφανίζονται ως μονήρεις, σταθερές ελαστικής σύστασης λείες κινητές ανώδυνες μάζες, με το μέγεθος τους να κυμαίνεται από 1-5 cm.  Ενίοτε μεγεθύνονται κατά την κύηση ή τη γαλουχία και γενικά μπορεί να προσλάβουν μεγάλο μέγεθος, γεγονός που επηρεάζει το περίγραμμα του υπερκείμενου δέρματος και γενικά το σχήμα του μαστού.
Τα ινοαδενώματα διακρίνονται σε απλά και σύνθετα. Τα απλά είναι σαφώς περιγεγραμμένα με ομοιόμορφη κυτταρική δομή. Τα σύνθετα μπορεί να περιέχουν μία συλλογή μικρών κύστεων, ασβεστώσεων, διογκωμένων λοβιδίων, θηλωμάτων και διαφόρων ειδών υπερπλασίας. Όταν άτυπη υπερπλασία επισυμβεί τότε εγείρεται ο κίνδυνος ανάπτυξης καρκίνου του μαστού. Τα ινοαδενώματα εμφανίζονται ως πολλαπλά σε 10-15% των ασθενών3. Πολλαπλά ή σύνθετα ινοαδενώματα μπορεί να δείχνουν ελαφρά αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου του μαστού. Ο σχετικός κίνδυνος είναι δύο φορές μεγαλύτερος των γυναικών χωρίς ινοαδενώματα.

KΛINIKH EIKONA - ΔΙΑΓΝΩΣΗ - ΔΙΑΦ. ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Τα ινοαδενώματα ψηλαφώνται στη κλινική εξέταση και απεικονίζονται στη μαστογραφία και στους υπερήχους.
Κλινικά τα ινοαδενώματα ψηλαφώνται με λεία επιφάνεια και με  χαρακτηριστικά που αναφέρθηκαν πιό πάνω.
Η ηλικία των ασθενών καθορίζει την συνιστώμενη απεικονιστική μέθοδο. Γενικά, το υπερηχογράφημα προτιμάται εάν ανευρεθεί ψηλαφητή μάζα ή η ασθενής είναι ηλικίας <30 ετών ή κυοφορούσα.
Η μαστογραφία και το υπερηχογράφημα είναι αμφότερα χρήσιμα, εάν η ασθενής έχει ψηλαφητή μάζα, είναι ηλικίας >30 ετών και δεν είναι έγκυος. Σε ασθενείς ηλικίας <30 ετών η πλέον κατάλληλη εξέταση είναι το υπερηχογράφημα, επειδή η ασθενής δεν εκτίθεται σε ακτινοβολία και η πιθανότητα για ινοαδένωμα είναι υψηλή.
Ειρήσθω εν παρόδω, ότι η αξονική τομογραφία δεν ενδείκνυται αρχικά για την αξιολόγηση μιας ψηλαφητής μάζας σε άτομα της ηλικίας αυτής, λόγω της έκθεσης σε ακτινοβολία, της αδυναμίας απεικόνισης μικροασβεστώσεων και της έλλειψης ειδικότητας στα ευρήματα της εξέτασης. Ομοίως, η μαγνητική τομογραφία δεν ενδείκνυται για την αξιολόγηση μίας ψηλαφητής μάζας σε γυναίκες της ηλικίας αυτής, κυρίως λόγω του υψηλού κόστους και της μεγάλης πιθανότητας ψευδώς (+) ευρημάτων. H αξονική τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων είναι υψηλού κόστους και δεν είναι ευρέως διαθέσιμη.

ΜΑΣΤΟΓΡΑΦΙΑ
Η μαστογραφία δεν ενδείκνυται ως αρχική εξέταση σε γυναίκες ηλικίας <30 ετών, εκτός εάν υφίστανται παράγοντες υψηλού κινδύνου.
Στη μαστογραφία το ινοαδένωμα μπορεί να είναι αφανές ή μπορεί να εμφανισθεί σαν ωοειδής ή στρογγύλη μάζα με ομαλή παρυφή και μέγεθος 4 mm-10cm. (Εικόνα 1), (Εικόνα 2) Ενίοτε οι όγκοι περιέχουν αδρές ασβεστώσεις, οι οποίες υποδηλώνουν έμφρακτο ή εκφύλιση. Οι ασβεστώσεις μπορεί να είναι χρήσιμες στη διάγνωση της μάζας, αλλά ενίοτε, μπορεί να μιμηθούν κακοήθεις μικροασβεστώσεις. Αν και τα ινοαδενώματα έχουν αδρές ασβεστώσεις, (Εικόνα 3) τα κυστεοσαρκώματα σπανίως έχουν ασβεστώσεις. Τα μαστογραφικά ευρήματα των ινοαδενωμάτων, των αμαρτωμάτων , των κύστεων και των καρκινωμάτων αλληλοεπικαλύπτονται.

ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ
Το ινοαδένωμα εμφανίζεται ωοειδές στους υπέρηχους και το πλάτος των είναι μεγαλύτερο από την προσθιοπίσθια διάμετρο. Ομαλές ηβώσεις (<4) μπορεί να είναι παρούσες, αλλά τα χείλη πρέπει να είναι σαφώς περιγεγραμμένα. (Εικόνα 4)
Η εσωτερική ηχογένεια μπορεί να είναι ομοιογενής και τα ευρήματα ποικίλλουν από ισοηχογενή σε υποηχογενή στα λόβια λίπους. Μία λεπτή ηχογενής κάψα είναι τυπική του ινοαδενώματος και δείχνει ότι η βλάβη είναι καλοήθης. Μία ασαφής παχεία περιβάλλουσα περιοχή ηχογένειας μπορεί να δείχνει κακοήθεια. Τα ινοαδενώματα δεν έχουν γνήσια κάψα. Η λεπτή ηχογενής κάψα που βλέπουμε στα υπερηχογραφήματα είναι ψευδοκάψα προκαλούμενη από συμπίεση γειτονικών ιστών.
Χρησιμοποιώντας έγχρωμο doppler ultrasound το ποσό και η κατανομή της αγγειώσεως μεταξύ των ινοαδενωμάτων ποικίλλει. Συνεπώς η αγγείωση των συμπαγών μαζών δεν υποβοηθεί στη διάκριση των ινοαδενωμάτων από το καρκίνο. Κύστεις απεικονιζόμενες σε συμπαγείς μάζες είναι δηλωτικές φυλλοειδούς κυστεοσαρκώματος μάλλον παρά ινοαδενώματος.
Πρέπει επίσης να σημειωθεί ότι ο ιστολογικός τύπος, το μέγεθος του όγκου και η ηλικία του ασθενούς επηρεάζουν σημαντικά τα υπερηχογραφικά χαρακτηριστικά.
Γενικά από τις μάζες με λεπτή λεία ηχογενή κάψα 93% είναι καλοήθεις. Από τις περιγεγραμμένες μάζες 91% είναι καλοήθεις. Από τις στρογγύλες  ή ωοειδείς μάζες 94% είναι καλοήθεις. Από τα ινοαδενώματα 60% προσανατολίζονται παράλληλα με το δέρμα, δηλαδή εμφανίζονται ωοειδείς. Αλληλοεπικάλυψη υφίσταται μεταξύ υπερηχογραφικών ευρημάτων μεταξύ καρκίνου του μαστού, φυλλοειδούς, κυστεοσαρκώματος,  ινοαδενώματος και επιπλακεισών κύστεων ινοκυστικής νόσου.

MRI
Τα ινοαδενώματα εμφανίζονται ως στρογύλλες ή ωοειδείς μάζες, οι οποίες είναι ελαφρώς ηβώδεις και αυξάνουν σε ένταση μετά χορήγηση αντιθετικής παραμαγνητικής ουσίας που έχουν ως βάση το γαδολίνιο. Επίσης μπορεί να παρατηρηθεί αύξηση της ομοιογένειας.
Η μορφολογία είναι μεγάλης σημασίας για την ορθή ταξινόμηση των καλοήθων βλαβών.Τα ινοαδενώματα γενικά είναι στρογγύλα, ωοειδή ή ηβώδη με ομαλά χείλη. Η κινητική των χορηγουμένων παραμαγνητικών ουσιών και η αύξηση της εντάσεως του απεικονιζόμενου ινοαδενώματος εξαρτάται από το ινώδες στοιχείο του όγκου. Αυξημένες εντάσεις των ινοαδενωμάτων αλληλοεπικαλύπτονται με εκείνες του καρκίνου του μαστού. Η μέση αύξηση της έντασης είναι χαμηλότερη στα ινοαδενώματα απότι στους καρκίνους, αλλά αυτό δεν είναι χρήσιμο στην αξιολόγηση επί ατομικής βάσης.
Σημειωτέον ότι οι πραραμαγνητικές ουσίες που έχουν ως βάση το γαδολίνιο έχουν συνδεθεί με την ανάπτυξη νεφρογενούς συστημικής ινώσεως ή δερματοπάθειας. Η πάθηση παρατηρείται σε ασθενείς με μέτρια ή τελικού σταδίου ανεπάρκεια στους οποίους χορηγείται παραμαγνητική αντιθετική ουσία για να αυξήσουμε της ένταση της εξέτασης. Η πάθηση αυτή ενίοτε αποβαίνει και μοιραίως. Τα κλινικά χαρακτηριστικά της συνίστανται σε ερυθρές ή κυανές δερματικές πλάκες, αίσθημα καύσου, κνησμό, σκλήρυνση και σφίξιμο του δέρματος. Κίτρινες κηλίδες στο σκληρό των οφθαλμών, δυσκαμψία των αρθρώσεων με δυσκολία στη κίνηση, πλευροδυνία, άλγος στις κατ’ ισχίον αρθρώσεις και εξασθένηση των μυών.
Όταν εσωτερικά διαφραγμάτια είναι παρόντα σε ομαλές μάζες η πιθανότητα ότι πρόκειται για ινοαδενώματα είναι μεγάλη. Όταν τα διαφραγμάτια δεν είναι παρόντα, τα ευρήματα των ινοαδενωμάτων και του καρκίνου αλληλοεπικαλύπτονται.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η θεραπεία κυμαίνεται από της απλής παρακολούθησης έως της χειρουργικής εκτομής και της ιστολογικής εξέτασης. Επειδή τα ινοαδενώματα δεν είναι γενεσιουργός αιτία προβλημάτων και επειδή μερικές φορές συρρικνώνονται, αρκούμεθα στη παρακολούθηση, η οποία θεωρείται και η λιγότερο επεμβατική μέθοδος.
Διαφορετικά σε άτομα ευαίσθητα, αγχωτικά που ανησυχούν, ανάλογα με το μέγεθος και την εντόπιση του ινοαδενώματος τό λόγο έχει η ογκεκτομή ή η λιγότερο επεμβατική τεχνική αφαίρεσης ή καταστροφής του αδενώματος με ακτίνες laser, ραδιοσυχνότητες, κρυοχειρουργική ή αναρρόφηση.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Földi M., Klar M., Orlowska-Volk M., et al. Ultrasound Characteristics of Breast Fibroadenomas Are Related to Clinical and Histological Parameters. Ultraschall Med.  2010;31:475-483.
2. Hruska D., O'Brien W.D., Oelze M. Mammary tumor classification using envelope statistics from ultrasound backscatter and the homodyned K distribution. J Acoust Soc Am. 2009;125:2512.
3. Givens M.L., Luszczak M. Breast disorders: a review for emergency physicians. J Emerg Med.  2002;22:59-65.
4. Kuhl C.K. MRI of breast tumors. Eur Radiol. 2000;10:46-58.
5. Park Y.M., Kim E.K., Lee J.H.,et al. Palpable breast masses with probably benign morphology at sonography: can biopsy be deferred? Acta Radiol. 2008;49:1104-1111.
6. Tsui P.H., Yeh C.K., Chang C.C., Liao Y.Y. Classification of breast masses by ultrasonic Nakagami imaging: a feasibility study. Phys Med Biol. 2008;53:6027-6044.
7. Wenkel E., Heckmann M., Heinrich M.,et al. Automated breast ultrasound: lesion detection and BI-RADS classification--a pilot study. Rofo.  2008;180:804-808.
8. Whitaker-Worth D.L., Carlone V., Susser W.S., et al. Dermatologic diseases of the breast and nipple. J Am Acad Dermatol.  2000;43(5 Pt 1):733-751;quiz 752-754.
9. Wurdinger S., Herzog A.B., Fischer D.R. Differentiation of phyllodes breast tumors from fibroadenomas on MRI. AJR Am J Roentgenol. 2005;185:1317-1321.