Friday 27 February 2015

Παρα-Εντεροστομιακές Κήλες Κείμενο


ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Η αντιμετώπιση των κηλών των εντεροστομιών (κολοστομιών και ειλεοστομιών) συνιστά σύνηθες κλινικό πρόβλημα και άπαξ προκύψει είναι δύσκολο να αντιμετωπισθεί επιτυχώς. Η ύπαρξη κάποιου βαθμού της κήλης αυτής θεωρείται σχεδόν αναπόφευκτη επιπλοκή, ιδιαίτερα στις κολοστομίες. Πολλοί παράγοντες έχει υποστηριχθεί ότι επηρεάζουν τον σχηματισμό της κήλης και πολλές διορθωτικές τεχνικές της κήλης έχουν περιγραφεί.
Η παρα-εντεροστομιακή κήλη είναι μετεγχειρητική κήλη που έχει σχέση με τη δημιουργία μίας εντεροστομίας στο κοιλιακό τοίχωμα. Η κλινική διάγνωση τίθεται  ενώ ασθενής ευρίσκεται σε ορθία ή υπτία θέση ή ενώ εκτελεί χειρισμό Valsava. Η δακτυλική εξέταση επιτρέπει την εκτίμηση του εύρους της στομίας και των γύρωθεν ιστών. Εάν το ιστορικό  υποδηλώνει την υποψία παρουσίας κήλης που δεν είναι κλινικώς εμφανής, τότε ο ασθενής θα πρέπει να υποβάλλεται σε αξονική τομογραφία κοιλίας, η οποία επιτυγχάνει την απεικόνιση υποκλινικών μορφών κήλης.
Ο  Devlin10 το 1983 ταξινόμησε τις κήλες αυτές σε τέσσερις τύπους: Τον διάμεσο τύπο στον οποίο ο κηλικός σάκος  κείται μεταξύ των στιβάδων του κοιλιακού τοιχώματος, τον υποδόριο τύπο με εντόπιση του κηλικού σάκου στον υποδόριο χώρο, τον ενδοστομιακό τύπο στον οποίο ο σάκος παρεισφρύει στον αυλό της στομίας και τον περιστομιακό τύπο (πρόπτωση) στον οποίο ο σάκος ευρίσκεται μέσα στο προπίπτον στόμιο.  
Δεν υπάρχουν στοιχεία στη διάθεση μας όσον αφορά τη συχνότητα των διαφόρων μορφών  ή την συχνότητα των συμπτωμάτων που αποδίδονται σε κάθε ένα από τους υπότυπους αυτούς. Η ταξινόμησή τους, όμως, είναι χρήσιμη στη σύγκριση των διαφόρων τεχνικών διορθώσεως του κάθε υπότυπου κήλης. Επίσης, επιτρέπει την ιδιαίτερη περιγραφή κάθε υπότυπου κήλης που απεικονίζεται με τη βοήθεια της αξονικής τομογραφίας. Η τρέχουσα βιβλιογραφία όμως δεν έχει αποδώσει την δέουσα  προσοχή στο σύστημα της ταξινομήσεως αυτής και η μελλοντική της χρήση παραμένει αβέβαιη.

ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ

Υπάρχει μεγάλη διακύμανση στη αναφερόμενη συχνότητα των κηλών αυτών που εξαρτάται από τον χρόνο παρακολουθήσεως και από την χρήση των απεικονιστικών τεχνικών στην αποκάλυψη αφανών κλινικώς περιπτώσεων. Επίσης, η συχνότητα ποικίλλει ανάλογα με τον τύπο της εντεροστομίας. Η συχνότητα της τελικής (μονόστομης) κολοστομίας κυμαίνεται μεταξύ 4% και 48.1% και της δίστομης κολοστομίας μεταξύ 0% και 30.8%. Οι συχνότητες της ειλεοστομίας  κυμαίνονται από 1.8%-28.3% και 0%-6.2% αντιστοίχως7. Τα χαμηλότερα ποσοστά της αμφίστομης ιδίως ειλεοστομίας πιθανόν οφείλονται στην προσωρινότητά της, με συνέπεια ο παρεχόμενος χρόνος αναπτύξεώς της να είναι βραχύτερος απότι στις άλλες και κατ’ακολουθίαν και ο χρόνος παρακολουθήσεως της. Η πλειονότητα των παρα-εντεροστομιακών κηλών εμφανίζεται στα πρώτα έτη μετά την δημιουργία της στομίας και εξικνείται μέχρι και 20 χρόνια22,25.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ

Η ανάπτυξη της κήλης  επηρεάζεται από παράγοντες σχετιζόμενους με τον ασθενή και από τεχνικούς παράγοντες. Οι παράγοντες που σχετίζονται με τον ασθενή φαίνεται να είναι οι ίδιοι που διέπουν και τις υπόλοιπες κήλες του κοιλιακού τοιχώματος, αλλά δεν υπάρχουν στοιχεία που να υποστηρίζουν την αντίληψη αυτή, εκτός από την γνώμη διαφόρων συγγραφέων. Οι παράγοντες αυτοί είναι: Η παχυσαρκία, η υποθρεψία, η αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση (παθήσεις προστάτου, χρονία αποφρακτική πνευμονοπάθεια, δυσκοιλιότης, ασκίτης), η χρήση κορτικοειδών, η κακοήθεια, η μεγάλη ηλικία, οι μετεγχειρητικές σηπτικές επιπλοκές και τα τραύματα.
Οι τεχνικοί παράγοντες οι οποίοι επηρεάζουν την κήλη είναι η διάμετρος και η εντόπιση της στομίας στο κοιλιακό τοίχωμα, η ενδοπεριτοναϊκή ή η εξωπεριτοναϊκή καθήλωση της στομίας, ο αποκλεισμός του χώρου μεταξύ του εντέρου και του πλαγίου κοιλιακού τοιχώματος (παρακολικού ή παραειλεοστομικού) (Εικόνα 1), η καθήλωση της στομίας στο κοιλιακό τοίχωμα και η επείγουσα ή προγραμματισμένη εγκατάσταση της στομίας.

ΠΡΟΛΗΨΗ

ΘΕΣΗ ΣΤΟΜΙΑΣ

Η επίδραση της θέσεως στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα, δια μέσου του οποίου κατασκευάζεται η στομία, υπήρξε αντικείμενο  πολλών συζητήσεων και υποθέσεων.  Παλαιότερον η θέση της στομίας εθεωρείτο θέμα προτιμήσεως του εκάστοτε χειρουργού. Η στομία εγκαθίσταται είτε δια μέσου της εγχειρητικής τομής είτε δια μέσου του ομφαλού ή δια μέσου  του ορθού κοιλιακού μυός ή και πλαγίως αυτού. Ο Goligher14 πίστευε ότι η εκστόμωση του εντέρου δια μέσου της εγχειρητικής τομής  κατέληγε σε μεγαλύτερες  κήλες απότι η εκστόμωση του εντέρου δια μέσου άλλης τομής.
Η θέση της στομίας στον ομφαλό εχρησιμοποιείτο όταν ήταν δημοφιλής η παράμεσος λαπαροτομία, με μηδαμινή συχνότητα δημιουργίας κήλης. Η θέση αυτή δεν θεωρείται κατάλληλη σήμερα λόγω συχνότερης χρήσης της μέση κοιλιοτομής. Όσον αφορά τη θέση της στομίας δια μέσου του ορθού κοιλιακού μυός ή πλαγίως αυτού δεν σημειώθηκαν σημαντικές διαφορές στη δημιουργία κήλης σε αρκετές μελέτες.

ΔΙΑΜΕΤΡΟΣ ΣΤΟΜΙΑΣ

Η επίδραση της διαμέτρου της στομίας στο κοιλιακό τοίχωμα είναι επίσης υπό συζήτηση. Ο Turnbull51 πρότεινε ότι διάμετρος στομίας ίσης με το πάχος ενός δακτύλου είναι το κατάλληλο μέγεθος για την τελική ειλεοστομία και με πάχος δύο δακτύλων το κατάλληλο μέγεθος για την δίστομη ειλεοστομία.  Οι Babcock και συν.3 πρότειναν διαμέτρημα στομίας ίσο με το πάχος δύο δακτύλων για την τελική ειλεοστομία.
Οι Martin και Foster26 ήταν πιό ακριβείς στη διατύπωσή τους,  συνιστώντας διάμετρο ανοίγματος 2 εκ. για τις ειλεοστομίες και 1.5 εκ για τις κολοστομίες, καθόσον η επερχόμενη αργότερον ρίκνωση στην περιφέρεια της στομίας καθιστά τα στόμιο ευρύτερο κατά 0.5 εκ.. Οι Nguyen και Pittas32 πρότειναν το μέγεθος του ανοίγματος να φθάνει  στα 2/3 του εύρους του συντεθλιμμένου εντέρου που θα εκστομωθεί και κατά 3-5 χιλ μεγαλύτερο στην ειλεοστομία Brooke.
Σε μία προσπάθεια ακριβέστερου προσδιορισμού του μεγέθους  της οπής στο κοιλιακό τοίχωμα, ο Resnick36 επινόησε μηχανική συσκευή διάτμησης του τοιχώματος, μεταβαλλόμενης διαμέτρου (17, 25 και 32 χιλ.). Η συσκευή διατέμνει όλες τις στιβάδες του κοιλιακού τοιχώματος εκτός από τον ορθό κοιλιακό μυ, ο οποίος διϊνίζεται με καλά αποτελέσματα. Σε άλλες περιπτώσεις χρησιμοποιήθηκε κυκλικός συρραπτικός αναστομωτήρας για τη δημιουργία ακριβέστερου ανοίγματος21.
Στη συνέχεια προτάσεις έχουν γίνει για την τοποθέτηση πλέγματος marlex mesh στην αρχική στερέωση της στομίας, με σκοπό να προληφθεί η διεύρυνση του ανοίγματος  του κοιλιακού τοιχώματος. Τοποθέτηση του πλέγματος εν είδει δακτυλίου επί του κοιλιακού τοιχώματος  με εσωτερική διάμετρο 2 εκ. ή όσο χρειαζόταν για την κολοστομία με καλά αποτελέσματα από απόψεως υποτροπής της κήλης.
Σε άλλη μελέτη23 αναφέρεται η ενδοπεριτοναϊκή τοποθέτηση πλέγματος κατά τον χρόνο της κατασκευής της κολοστομίας χωρίς να αναφέρονται αποτελέσματα ή επιπλοκές. Σε άλλη μελέτη28 (πειραματική) τελικών ειλεοστομιών παρατηρήθηκε σχηματισμός κήλης στις περιπτώσεις  που η διάμετρος του ανοίγματος ήταν ≥3 εκ.
Επί του παρόντος υπάρχουν λίγα στοιχεία στα οποία μπορεί να βασισθεί κανείς ως προς το ποιό είναι το κατάλληλο άνοιγμα της στομίας στο κοιλιακό τοίχωμα, προκειμένου να ελαχιστοποιηθεί ο κίνδυνος αναπτύξεως παραστομιακής κήλης. Το μικρότερο άνοιγμα το οποίο  επιτρέπει τη δημιουργία ζωτικού στομίου χωρίς σημεία ισχαιμίας  φαίνεται να είναι ο καλύτερος οδηγός. Η χρήση συσκευών  προκειμένου να δημιουργηθούν οπές μεγίστης ακριβείας και τα οφέλη που προκύπτουν από ενισχυτικά προσθετικά υλικά χρήζουν περαιτέρω μελέτης.

ΕΚΣΤΟΜΩΣΗ TOY ΕΝΤΕΡΟΥ

Οι Goligher13 και Sames42 δημοσίευσαν το 1958 την εξωπεριτοναϊκή εκστόμωση του εντέρου. (Εικόνα 2) Η τεχνική αυτή χρησιμοποιήθηκε προκειμένου να μειωθεί ο κίνδυνος μετεγχειρητικής αποφράξεως του εντέρου λόγω δημιουργίας εσωτερικής κήλης στον πλάγιο περιτοναϊκό (παρακολικό) χώρο, πιστεύοντας συγχρόνως ότι μειώνεται και ο κίνδυνος της δημιουργίας παρα-κολοστομιακής κήλης, όπως επιβεβαιώθηκε αργότερα σε κλινικές μελέτες. Καίτοι δεν έχουν υπάρξει τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες, η εξωπεριτοναϊκή εκστόμωση δεν φαίνεται να μειονεκτεί σε κάτι εκτός, προκειμένου για αριστερή τελική κολοστομία, από τη ανάγκη κινητοποιήσεως της αριστερής κολικής καμπής του εντέρου ώστε να κινητοποιηθεί μεγαλύτερο μήκος εντέρου.

ΑΛΛΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ

Υπάρχουν λίγα στοιχεία όσον αφορά την στερέωση (καθήλωση) της στομίας στο τοίχωμα της κοιλίας προκειμένου να προληφθεί ο σχηματισμός κήλης. Από διάφορες μελέτες δεν προκύπτει κανένα όφελος στην πρόληψη δημιουργίας κήλης, αν και μερικοί συγγραφείς επιχειρηματολογούν εναντίον της καθηλώσεως. Επίσης, δεν υπάρχουν στοιχεία που να υποστηρίζουν ή να ανατρέπουν την σύγκλειση του πλάγιου περιτοναϊκού χώρου όσον αφορά τη συχνότητα δημιουργίας κήλης. Τουναντίον, η προεγχειρητική στίξη του δέρματος από εντεροστομιακό φροντιστή (ostomists) μειώνει τις δυσμενείς εκβάσεις που έχουν σχέση με τη στομία, χωρίς να αποδεικνύεται μείωση της συχνότητoς δημιουργίας κηλών.
Η δημιουργία στομίας κάτω από επείγουσες συνθήκες έχει υποστηριχθεί ότι είναι  προδιαθεσικός παράγων που αυξάνει την πιθανότητα δημιουργίας κήλης. Τα ποσοστά έχουν κυμανθεί μεταξύ 2.7% και 3.9%27,46, αν και σε άλλες μελέτες δεν διαπιστώθηκαν μεταβολές μεταξύ προγραμματισμένων και επειγουσών κολοστομιών52.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η καλύτερη θεραπεία των παρα-εντεροστομιακών κηλών είναι η αποκατάσταση της συνέχειας του εντέρου, με αφαίρεση της στομίας, πράγμα το οποίο δεν είναι πάντοτε εφικτόν. Η πλειονότητα των κηλών μπορεί να αντιμετωπισθεί  συντηρητικά, με ή χωρίς τη χρήση μίας στομιακής υποστηρικτικής συσκευής.
Οι περισσότερες παρα-εντεροστομιακές κήλες είναι ασυμπτωματικές  και συνεπώς μπορεί να αντιμετωπισθούν συντηρητικώς. Οι ενδείξεις για χειρουργική θεραπεία είναι η δυσκολία εφαρμογής των σάκων κολοστομίας ή ειλεοστομίας, με συνέπεια δυσκολία στη διατήρηση της στεγανότητος του στομιακού σάκου γύρω από τη στομία και διαφυγή εντερικού περιεχομένου. Επίσης και διαλείποντα αποφρακτικά επεισόδια. Υποτροπές πόνου γύρω από τη στομία και κοσμητικοί λόγοι είναι σχετικές ενδείξεις χειρουργικού επανελέγχου της στομίας. Η θεραπεία είναι αναγκαία όταν περισφιγχθεί ή στραγγαλισθεί το περιεχόμενο της κήλης. Όταν απαιτείται αναθεώρηση της στομίας για άλλους λόγους, όπως η στένωση ή η πρόπτωση, τότε κρίνεται λογική η ταυτόχρονη διόρθωση και της κήλης.
Οι χειρουργικές επιλογές είναι πολλές. Δυστυχώς τα αποτελέσματα είναι λιγότερο  ικανοποιητικά. Οι τεχνικές εμπίπτουν σε  τρεις κατηγορίες: Η τοπική διόρθωση της κήλης, η μετάθεση της στομίας και η διόρθωση της κήλης με προσθετικά υλικά μέσω ανοικτής (υποδόριος, ενδοπεριτοναϊκή ή εξωπεριτοναϊκή πρόσθεση) ή λαπαροσκοπικής προσεγγίσεως.

ΤΟΠΙΚΗ ΣΥΡΡΑΦΗ

Η τεχνική αυτή είναι η απλούστερη και δεν απαιτεί λαπαρατομία ή μετάθεση της στομίας. Γενικά τα αποτελέσματα της τοπικής ιστικής αποκατάστασης είναι φτωχά και η υποτροπή κυμαίνεται μεταξή  46% και 100%2,9,18,41,53. Τα φτωχά αποτελέσματα περιορίζουν την κλινική εφαρμογή της εκτός από τις περιπτώσεις εκείνες που υπάρχει ένδειξη αποφυγής χρήσεως προσθετικού υλικού ή υποβολής του ασθενούς σε μεγαλύτερη επέμβαση.
Τεχνικώς μετά από τομή του δέρματος εγγύς της στομίας, γίνεται ανάταξη του κηλικού σάκου και το μυοαπονευρωτικό χείλος του χάσματος συρράπτεται με απορροφήσιμο ή μη ράμμα. Σε μία ανάλυση 5 ανασκοπικών μελετών9,33,37,38,41 σε σύνολο 106 ασθενών η θνησιμότητα ήταν 3.8% και η νοσηρότητα 82.6%. Τοπική μόλυνση συνέβη σε 11.8%, ενώ επιπλοκές άλλης αιτιολογίας σε 10.8% των ασθενών. Υποτροπή κήλης παρατηρήθηκε σε 69.4% σε τρεις μελέτες9,33,38,41.
Η τοπική διόρθωση του τοιχώματος της παρα-εντεροστομιακής κήλης καταλήγει σε υποτροπή και θα πρέπει να εγκαταλειφθεί λόγω τάσεως του τοιχώματος γύρω από την κήλη.
Όμως, σε μολυσμένο περιβάλλον ή σε ασθενείς που έχουν ήδη πρόσθεση για μετεγχειρητική κήλη, λόγω δυσκολίας εισόδου στην περιτοναϊκή κοιλότητα, είναι αναγκαίο να σκεφθούμε άλλη τεχνική από την ενδοπεριτοναϊκή προσέγγιση ή την χρήση προσθετικών πλεγμάτων.
Τελευταία χρησιμοποιήθηκε η  τεχνική Ramirez35 τροποποιημένη δηλαδή  τοπική συρραφή του τοιχωματικού χάσματος με την τεχνική διαχωρισμού των μυϊκών στρωμάτων του κοιλιακού τοιχώματος, η οποία δεν απαιτεί διάνοιξη της περιτοναϊκής κοιλότητος, δεν προσθέτει τάση στο συγκλειόμενο τοιχωματικό χάσμα και μπορεί να εκτελεσθεί σε μολυσμένο περιβάλλον. Η τροποποιημένη αυτή τεχνική είναι αποτελεσματική στη διόρθωση της παρα-εντεροστομιακής κήλης σε ασθενείς που έχουν υποστεί χειρουργική επέμβαση με χρήση προσθετικού υλικού για μετεγχειρητική κήλη ή έχουν υποβληθεί σε πολλαπλές χειρουργικές επεμβάσεις. Η τροποποίηση και η εφαρμογή της τεχνικής διαχωρισμού των στρωμάτων του κοιλιακού τοιχώματος επιτυγχάνει μία ελευθέρας τάσεως συρραφή του κοιλιακού χάσματος48.
Στην περίπτωση των κηλών αυτών, η τεχνική αφορά επιμήκεις τομές στην απονεύρωση του έξω λοξού κοιλιακού μυός πλαγίως (επί τα εκτός) της στομίας και της προσθίας θήκης του ορθού κοιλιακού επί τα εντός της στομίας, χειρισμοί που επιτρέπουν ελευθέρας τάσεως σύγκλειση του τοιχωματικού χάσματος της στομίας31.  (Εικόνα 3)
Αντίθετα με την τεχνική Τhorlakson50 της απλής συρραφής,  η οποία κρίνεται ακατάλληλη, η τροποποιημένη τεχνική διαχωρισμού των μυϊκών στρωμάτων του προσθίου κοιλιακού τοιχώματος επιτυγχάνει ελευθέρας τάσεως συρραφή του τοιχωματικού χάσματος της παρα-εντερο-στομιακής κήλης. Το τεχνικώς δύσκολον αλλά ενδιαφέρον έργο της μεθόδου περιλαμβάνει το βαθμό συσφίγξεως της περιτονίας κατά τη σύγκλειση του τοιχωματικού χάσματος. Όμως η χρήση μπαλονιού μέσα στη στομία κατά τη σύγκλειση του χάσματος φαίνεται να εμποδίζει την εντερική στένωση ή υποτροπή της κήλης.

ΜΕΤΑΘΕΣΗ ΤΗΣ ΣΤΟΜΙΑΣ

Η μετάθεση της στομίας σε άλλη εντόπιση μπορεί να επιτευχθεί με ή χωρίς λαπαροτομία. Η προσέγγιση αυτή είναι χρήσιμη εάν η τρέχουσα θέση της στομίας δεν είναι ικανοποιητική. Οι πιθανές νέες θέσεις μπορεί να είναι περιορισμένες, εάν ο ασθενής είχε προηγουμένως επανειλημμένες επεμβάσεις κοιλίας. Η αναφερόμενη συχνότητα αποτυχίας ανέρχεται σε 36.3% (0%-76.2%)2,5,9,34,41,45,49,53.
Τα δυνητικά πλεονεκτήματα της μεταθέσεως της στομίας χωρίς προηγούμενη λαπαροτομία περιλαμβάνουν περιορισμό του χειρουργικού χρόνου, μείωση του μετεγχειρητικού πόνου και πιθανόν μείωση της συχνότητος μετεγχειρητικής κοιλιοκήλης. Όσον αφορά την μετάθεση της στομίας στην ίδια πλευρά ή στην αντίθετη πλευρά της κοιλίας, η συχνότητα υποτροπής κυμάνθηκε σε 86% και 57% αντιστοίχως2. Όσον αφορά τη διόρθωση της στομίας με λαπαροτομία ή όχι, η συχνότητα υποτροπής ήταν 100% και 60% αντιστοίχως9. Συγκρινόμενη με την τεχνική της τοπικής διορθώσεως της κήλης η συχνότητα υποτροπής ήταν μεγαλύτερη με την τελευταία. Η μετεγχειρητική κήλη στη θέση της προηγούμενης στομίας αποτελεί ένα πρόβλημα με συχνότητα εμφανίσεως ανερχόμενη σε 8% και 52% σε αντίστοιχες μελέτες9,41. Γιαυτό και προτείνεται η σύγκλειση του τοιχωματικού χάσματος  και η ενίσχυση  του τοιχώματος με πλέγμα με αναφερόμενα καλά αποτελέσματα μετά από 15μηνη παρακολούθηση45.
Γενικά τα υπάρχοντα στοιχεία είναι περιορισμένα για να εξάγουμε ακλόνητα συμπεράσματα στη μετάθεση της στομίας ως θεραπευτικής επιλογής, αν και συχνά η υποτροπή είναι μεγάλη παρά ταύτα είναι μικρότερη από εκείνη  της τοπικής διόρθωσης της κήλης.

ΠΡΟΣΘΕΤΙΚΑ ΠΛΕΓΜΑΤΑ

Τα ευοίωνα αποτελέσματα από την χρήση προσθετικών υλικών σε άλλες κήλες έχουν ενθαρρύνει την χρήση τους στις παρα-εντεροστομιακές κήλες. Προσθετικά υλικά έχουν χρησιμοποιηθεί προκειμένου να ενισχύσουν την συρραφή του χάσματος. Τα πλέγματα μπορεί να τοποθετηθούν σε διάφορες θέσεις.
Αρχικώς στην ένθεση του πλέγματος με ανοικτή προσέγγιση χρησιμοποιήθηκε η υποδόριος τεχνική, ακολούθως η ενδοπεριτοναϊκή και η προπεριτοναϊκή στήριξη του πλέγματος και τέλος η λαπαροσκοπική στήριξη του πλέγματος. Υπάρχει κάποια απόκλιση όσον αφορά την τοποθέτηση και τον τύπο του πλέγματος , αλλά δεν υπάρχουν σταθερά στοιχεία  υπέρ της μίας ή της άλλης τεχνικής. Προσέτι, μερικοί συγγραφείς προτείνουν και  την χρήση πλεγματος στην αρχική κατασκευή της στομίας,  σε μία προσπάθεια μειώσεως της συχνότητος σχηματισμού παραστομιακής κήλης.
Με την υποδόριο τοποθέτηση (onlay) το  πλέγμα τοποθετείται υποδορίως και στερεώνεται στην απονεύρωση (προσθία θήκη) του ορθού κοιλιακού μυός.
 Με την υπομύϊο ή προπεριτοναϊκή τεχνική το πλέγμα τοποθετείται κάτωθεν του ορθού κοιλιακού μυός και έμπροσθεν της οπισθίας θήκης αυτού.
Με την ενδοπεριτοναϊκή τοποθέτηση (sublay) το πλέγμα τοποθετείται ενδοκοιλιακώς πάνω στο περιτόναιο. (Εικόνα 4)
Στην ενδοτοιχωματική τεχνική (inlay)  το πλέγμα τοποθετείται εντός του χάσματος και συρράπτεται  με το απονευρωτικό χείλος της κήλης. Η τελευταία τεχνική έχει εγκαταλειφθεί τελείως λόγω υψηλών ποσοστών υποτροπής.
Τα δυνητικά μειονεκτήματα των προσθετικών υλικών είναι η μόλυνση του πλέγματος, η διάβρωση του τοιχώματος του εντέρου που μπορεί να προκαλέσει διάτρηση αυτού, τα συρίγγια και οι συμφύσεις. Τα πλέγματα εκ πολυπροπυλενίου (PPM) και πολυ-τετραφλουορο-αιθυλενίου (ePTFE) είναι τα συχνότερον χρησιμοποιούμενα προσθετικά υλικά. 
Εν περιλήψει μία μεγάλη ποικιλλία τεχνικών έχουν περιγραφεί όσον αφορά την ένθεση του πλέγματος. Η υποδόριος τοποθέτηση είναι η συχνότερα χρησιμοποιούμενη.

ΥΠΟΔΟΡΙΟΣ ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ ΠΛΕΓΜΑΤΟΣ
Η υποδόριος τοποθέτηση του πλέγματος έχει περιγραφεί είτε δια λύσεως της βλεννογονο-δερματικής συμβολής είτε δια ξεχωριστών τομών σε απόσταση από το στόμιο. Όλες οι αναφερόμενες μελέτες έχουν μικρό αριθμό ασθενών με βραχύ χρόνο παρακολουθήσεως (4-48 μήνες), αλλά χωρίς σημαντικές επιπλοκές.
Το 1977 οι Rosin και Banardi40 ήταν οι πρώτοι που ανέφεραν την τεχνική της παρα-κολοστομιακής κήλης με την υποδόριο τοποθέτηση πλέγματος εκ πολυπροπυλενίου. Στην πλειονότητα των περιπτώσεων ο χώρος του χάσματος προσπελαύνεται με εγγύς πλαγία τομή. Μετά δε την ανάταξη του περιεχομένου της κήλης το χάσμα συρράπτεται και στη συνέχεια τοποθετείται το πλέγμα προς ενίσχυση της συρραφής του χάσματος. (Εικόνα 5)
Βασικά τρεις διαφορετικές τεχνικές περιγράφονται για την τοποθέτηση του πλέγματος. Η πλειονότητα των χειρουργών χρησιμοποιεί την τεχνική της κλειδαρότρυπας (Keyhole technique) κατά την οποία το πλέγμα τοποθετείται γύρωθεν της στομίας αφού προηγουμένως έχει δημιουργηθεί μία κεντρική οπή στο πλέγμα μέσω σχισμής. Στις άλλες δύο τεχνικές το έντερο ανασύρεται τελείως δια μέσου της οπής του πλέγματος υπό την προϋπόθεση της πλήρους κινητοποιήσεως του εντέρου. Προς ενίσχυση του πλέγματος επιτίθεται και δακτύλιος εκ πολυπροπυλενίου (Εικόνα 6). Σε άλλη τεχνική με PPM το αποτέλεσμα της στερεώσεως της προσθέσεως είναι εκείνο της καπνοδόχου (stove pipe hat) (Εικόνα 7). Η στομία έλκεται διαμέσου του κέντρου του πλέγματος, δημιουργώντας διόρθωση 360ο. Ένα επιπρόσθετο τεμάχιο πλέγματος καθηλώνεται περιμετρικά τόσον στο έντερο όσον και στο τοποθετηθέν υποδορίως πλέγμα. Υποτροπή της κήλης έχει παρατηρηθεί σε 18.6%.

ΑΝΟΙΚΤΗ ΠΡΟΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΗ ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ ΠΛΕΓΜΑΤΟΣ
Η τοποθέτηση του πλέγματος γίνεται μεταξύ του ορθού κοιλιακού μυός και της οπισθίας θήκης αυτού. Ο αριθμός των αναφερομένων περιπτώσεων είναι μικρός καθώς επίσης  και ο χρόνος παρακολουθήσεως των (4-36 μήνες) Η γενική υποτροπή ανέρχεται σε 6.9%15,20,24.

ΑΝΟΙΚΤΗ ΕΝΔΟΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΗ ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ ΠΛΕΓΜΑΤΟΣ
Βασικά δύο τεχνικές χρησιμοποιούνται στη διόρθωση της παρα-εντεροστομιακής κήλης με ενδοπεριτοναϊκή τοποθέτηση της προσθέσεως. Η τεχνική Sugarbaker47 (Εικόνα 8)  η οποία συνοδεύθηκε με υποτροπή σε  15% των περιπτώσεων, με χρήση  πλέγματος e-PTFE44, ενώ η τεχνική Keyhole στις περιπτώσεις που εφαρμόσθηκε συνοδεύθηκε από υποτροπή σε 9.4% των περιπτώσεων.  

ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ ΠΛΕΓΜΑΤΟΣ
Στην λαπαροσκοπική διόρθωση της κήλης ακολουθείται είτε η τεχνική Sugabaker είτε η τεχνική Keyhole ή η τεχνική sandwich. Υποτροπή έχει σημειωθεί  σε 11.6% των περιπτώσεων και 20.8% αντιστοίχως (Sugabaker έναντι Keyhole). Το υλικό που έχει χρησιμοποιηθεί ήταν e-PTFE ή PTFE-PPM (expanded polytetrafluoroethelene ή polytetrafluoroethelene-polypropelene). Η τεχνική sandwich4, αφορά συνδυασμό των τεχνικών  Sugarbaker και  Keyhole και ως πλέγμα έχει χρησιμοποιηθεί  PTFE-PPM. Υποτροπή παρατηρήθηκε σε 2.1% των περιπτώσεων. Ιατρογενείς κακώσεις του εντέρου παρατηρήθηκαν σε 4.1%.
Γενικά, η αναφερόμενη εμπειρία από την ενδοπεριτοναϊκή τοποθέτηση του πλέγματος είναι περιορισμένη. Τα αποτελέσματα φαίνονται ενθαρρυντικά με χαμηλές τιμές υποτροπής και μολύνσεως, αλλά η χρονική περίοδος παρακολουθήσεως είναι μικρή (13-81 μήνες). Δια τούτο απαιτείται μεγαλύτερος χρόνος παρακολουθήσεως προκειμένου να αξιολογηθούν οι δυνητικές επιπλοκές, ιδιαίτερα τα μακροπρόθεσμα προβλήματα μολύνσεως.
Τα στοιχεία από τη λαπαροσκοπική τοποθέτηση του πλέγματος είναι ανεπαρκή για να συναγάγει κανείς χρήσιμα συμπεράσματα, καθότι ο αριθμός των αναφερομένων ασθενών είναι μικρός, όπως επίσης ο αναφερόμενος χρόνος παρακολουθήσεως μέχρι 12 μήνες. Οι τεχνικές που εφαρμόσθηκαν, ο τύπος του πλέγματος και όλες οι περιπτώσεις, εκτός μίας, αφορούσαν ενδοκοιλιακή τοποθέτηση του πλέγματος. Δεν αναφέρονται υποτροπές ή σηπτικές επιπλοκές από την τοποθέτηση του πλέγματος, ενώ η κάκωση του λεπτού εντέρου είναι συνήθης (0%-6%)8.

ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΤΕΧΝΙΚΩΝ

Παρά την πληθώρα της βιβλιογραφίας στις εντεροστομιακές κήλες δεν είναι δυνατόν να συναγάγουμε σταθερά συμπεράσματα γύρω από την προτιμώμενη τεχνική. Η απλή συρραφή  θα πρέπει να εγκαταλειφθεί επειδή με  αυτήν την τεχνική η συχνότητα υποτροπής είναι υψηλότερη από οποιαδήποτε άλλη τεχνική.
Τα αποτελέσματα των ανοιχτών και λαπαροσκοπικών τεχνικών είναι παρόμοια. Η λαπαροσκοπική προσέγγιση με την τεχνική Sugarbaker καταλήγει σε σημαντικώς λιγότερες υποτροπές απότι με την τεχνική Keyhole.
 Στη βιβλιογραφία οι μελετηθέντες πληθυσμοί είναι διαφορετικοί με διαφορετικούς τύπους στομιών, ενώ μερικές σειρές περιλαμβάνουν και επαναδιορθώσεις. Οι παράμετροι της εκβάσεως καθορίζονται ασθενώς και η μέθοδος παρακολουθήσεως προς αποκάλυψη των μετεγχειρητικών επιπλοκών ή υποτροπών διαφέρει μεταξύ των διαφόρων σειρών. Επίσης, ελλείπει ο σωστός ορισμός της χειρουργικής μολύνσεως του τραύματος και της μολύνσεως του πλέγματος.
Η απλή συρραφή είναι ελκυστική μέθοδος επειδή είναι απλή τεχνική και αποφεύγεται η λαπαροτομία. Όμως η απλή συρραφή θα πρέπει να θεωρηθεί ξεπερασμένη λόγω της απαράδεκτης υψηλής συχνά υποτροπής της (69.4%). Παρομοίως με την απλή συρραφή της μετεγχειρητικής κήλης, η υψηλή συχνότητα υποτροπής μπορεί να εξηγηθεί και από το ενδογενές έλλειμμα στο μεταβολισμό του κολλαγόνου κατά την αποκατάσταση του τραύματος, το οποίο δεν διορθώνεται συρράπτωντας απλώς το τραύμα39. Επιπροσθέτως, τα δυσμενή μηχανικά αποτελέσματα της απλής συρραφής, που κάνουν αδύνατη την ελεύθερη τάσεως αποκατάσταση του τοιχώματος, μπορεί να είναι υπεύθυνα για τα φτωχά αποτελέσματα.
Η χρήση συνθετικών πλεγμάτων δίνει σημαντικώς καλύτερα αποτελέσματα απότι η απλή συρραφή σε σχέση με τη μόλυνση του τραύματος και την υποτροπή. Ανάλογα με την τεχνική τοποθέτησης του πλέγματος, η υποτροπή ποικίλλει μεταξύ 6.9% και 17.8%. Όμως, οι χειρουργοί είναι απρόθυμοι να χρησιμοποιούν συνθετικά πλέγματα λόγω των στερρών συμφύσεων, μεταξύ πλέγματος και εντέρου, που μπορεί να αναπτυχθούν και λόγω διαβρώσεως του εντέρου. Περαιτέρω, η εμφύτευση του ξένου σώματος αυξάνει τον κίνδυνο ανάπτυξης υγρωμάτων και προκλήσεως  φλεγμονής1,15,45.
Οι προκαταλήψεις αυτές δεν υποστηρίζονται στη διαθέσιμη βιβλιογραφία. Η γενική μόλυνση του πλέγματος είναι 2.4% και η μόλυνση του τραύματος είναι ακόμη χαμηλότερη (4.1%) απότι η συρραφή (11.7%). Τα αποτελέσματα αυτά είναι παρόμοια με τη χρήση των συνθετικών πλεγμάτων σε μολυσμένο πεδίο κατά τη διόρθωση της κήλης και η εφαρμογή τους υποστηρίζεται ότι είναι ασφαλής. Συνεπώς συμπεραίνεται ότι ευνοείται η χρήση πλέγματος έναντι της απλής συρραφής.
Τα πλέγματα εμφυτεύονται σε υποδόριο, προπεριτοναϊκή και ενδοπεριτοναϊκή θέση. Η συχνότητα της μολύνσεως του τραύματος ή του πλέγματος δεν διαφέρει μεταξύ των διαφόρων τεχνικών επιδιορθώσεως της κήλης με πλέγματα. Αν και όχι στατιστικώς σημαντική, η υποδόριος τεχνική έχει την υψηλότερη συχνότητα υποτροπής και η προπεριτοναϊκή τη χαμηλότερη. Η προπεριτοναϊκή και η ενδοπεριτοναϊκή τεχνική είναι περισσότερο ελκυστική, επειδή από μηχανικής απόψεως η ενδοπεριτοναϊκή πίεση καθηλώνει το πλέγμα στο κοιλιακό τοίχωμα (Εικόνα 9). Η προπεριτοναϊκή τεχνική έχει το επί πλέον πλεονέκτημα ότι το πλέγμα εμπερικλείεται σε καλώς αγγειούμενους ιστούς και η οπισθία θήκη του ορθού κοιλιακού μυός και το περιτόναιο δημιουργούν ένα φυσιολογικό φράγμα μεταξύ της προσθέσεως και των κοιλιακών οργάνων.
Όταν εκτελείται ενδοπεριτοναϊκή ένθεση, η επιλογή γίνεται μεταξύ των τεχνικών Sugabaker και  Keyhole. Η υποτροπή είναι σημαντικώς χαμηλότερη με την λαπαροσκοπική προσέγγιση χρησιμοποιώντας την τεχνική Sugabaker σε σύγκριση με την τεχνική Keyhole.   Μέχρι τώρα δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία που να δείχνουν κατά πόσο  αυτό ισχύει και στην ανοικτή ενδοπεριτοναϊκή αποκατάσταση της κήλης.
Με την τεχνική Keyhole είναι δύσκολο να καθορίσουμε το μέγεθος της οπής για την άνετη διευκόλυνση της διόδου του εντέρου. Επίσης, η ρίκνωση του πλέγματος μπορεί να καταλήξει σε διεύρυνση της οπής, που συχνά αναγνωρίζεται ως η αιτία υποτροπής17,30.
Μία λαπαροσκοπική μελέτη αναφέρθηκε στη διόρθωση της κήλης με την τεχνική Sandwich χρησιμοποιώντας PVDF-PPM πλέγμα και συνδυάζοντας τις τεχνικές Keyhole και Sugabaker, που κατέληξε στη χαμηλότερη τιμή υποτροπής4.
Γενικά η λαπαροσκοπική προσέγγιση δεν πλεονεκτεί έναντι της ανοικτής προσεγγίσεως από πλευράς νοσηρότητος και θνησιμότητος. Δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία συγκρίσεως αμφοτέρων των τεχνικών από άλλες απόψεις όπως: χρόνος επεμβάσεως, μετεγχειρητικός πόνος, επιστροφή στην εργασία και υποτροπή κήλης. Μόνον μία μελέτη συνέκρινε λαπαροσκοπική και ανοικτή αποκατάσταση της κήλης σε μη τυχαιοποιημένη ανασκοπική μελέτη33.
 Σε σχέση με τη νοσηρότητα, τη θνησιμότητα, την υποτροπή και τη διάρκεια της επεμβάσεως δεν βρέθηκαν στατιστικώς σημαντικές διαφορές. Μόνον η διάρκεια της κλινοστάσεως ήταν σχεδόν σημαντική (τριήμερη της λαπαροσκοπικής έναντι 5νθήμερης της ανοικτής). Ακούσια κάκωση του εντέρου (εντεροτομή) στην λαπαροσκοπική προσέγγιση παρατηρήθηκε σε 4% των περιπτώσεων, ενώ δεν αναφέρεται στην ανοικτή προσέγγιση, εκτός από τις περιπτώσεις εκείνες που οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε  επανεπέμβαση λαπαροτομίας με αναφερόμενη συχνότητα μεταξύ 4% και 20%11,12,40.  
Το PPM και το  e-PTFE πλέγμα είναι τα συχνότερα χρησιμοποιούμενα πλέγματα για τη διόρθωση των εντεροστομιακών κηλών. Το  PPM πλέγμα καθηλώνεται καλώς στις γειτονικές περιτονίες δια της εισφρύσεως εντός αυτού και της αναπτύξεως ινοκολλαγονώδους ιστού. Όμως, η ανοικτή μέθοδος προάγει τη δημιουργία πυκνών συμφύσεων μεταξύ του πλέγματος και των γειτονικών οργάνων. Περαιτέρω, αιχμηρά χείλη και πτυχές του πλέγματος λόγω ρικνώσεως αυτού μπορεί να οδηγήσουν στη διάβρωση από το πλέγμα γειτονικών οργάνων6,19.
Προκειμένου να προληφθεί η διάβρωση του εντέρου από το πλέγμα σχεδιάσθηκε πλέγμα με κεντρική οπή ενισχυμένη με δακτύλιο από το ίδιο υλικό και κατάλληλου μεγέθους για τη δίοδο της στομίας16. Αν και η διάβρωση του εντέρου προλήφθηκε, τα αποτελέσματα ήταν απογοητευτικά με 39% των περιπτώσεων να υποβάλλονται σε επανεπέμβαση για επιπλοκές ή υποτροπή. Είναι καλώς γνωστόν ότι η ενδοκοιλιακή τοποθέτηση PPM είναι δυνητικώς επικίνδυνη16,29 και απαιτούνται περαιτέρω μελέτες παρακολούθησης προτού το πλέγμα αυτό συμπεριληφθεί στην ελεύθερη εφαρμογή τους.
Τα πλέγματα e-PTFE έχουν μικροπορώδη δομή που δεν επιτρέπουν είσφρυση ιστού μέσα στο πλέγμα. Η καθήλωση των πλεγμάτων  αυτών εξαρτάται αποκλειστικά από τα ράμματα και τον ινοκολλαγονώδη ιστό που περιβάλλει την πρόσθεση, αυξάνοντας έτσι τον κίνδυνο υποτροπής.
Η μαλακή υφή του υλικού και η χαμηλή τάση αναπτύξεως συμφύσεων είναι μεγάλα πλεονεκτήματα. Προκειμένου να συνδυασθούν οι πλεονεκτικές ιδιότητες αμφοτέρων των υλικών, έχουν δημιουργηθεί σύνθετα πλέγματα με συνδυασμό PPM και e-PTFE ή  PVDF πλεγμάτων με χαμηλό δείκτη υποτροπής της κήλης.
Η μόλυνση είναι ένας άλλος κίνδυνος με τα πλέγματα. Λόγω της υδροφοβίας και της μικροπορώδους δομής το e-PTFE πλέγμα είναι περισσότερο ευαίσθητο στις μολύνσεις απότι το PPM πλέγμα, αν και ουδεμία διαφορά έχει βρεθεί σε μολύνσεις  του τραύματος ή του πλέγματος.
Συνεπώς με βάση τα σημερινά δεδομένα δεν μπορεί να γίνουν συστάσεις  γύρω από το προτιμώμενο προσθετικό υλικό. Προσφάτως βιολογικά μοσχεύματα έχουν χρησιμοποιηθεί στην αποκατάσταση των κηλών των εντεροστομιών σαν εναλλακτική λύση, αλλά είναι υψηλού κόστους και τα αποτελέσματα δεν διαφέρουν από την αποκατάσταση με συνθετικό πλέγμα.
Συμπερασματικά η ποιότητα των στοιχείων για τις διάφορες τεχνικές στην αποκατάσταση της κήλης των εντεροστομιών είναι χαμηλή και εμποδίζει από το να συναγάγουμε σταθερά συμπεράσματα. Τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες θα ήταν ιδεώδεις, αλλά καμία τέτοια δεν ανευρίσκεται στη βιβλιογραφία.
Σύμφωνα με τα τρέχοντα στοιχεία η απλή συρραφή θα πρέπει να εγκαταλειφθεί σε προτίμηση των πλεγμάτων λόγω χαμηλών ποσοστών υποτροπής και μολύνσεως του πλέγματος.
Όσον αφορά την ανατομική θέση του πλέγματος καμία τεχνική δεν είναι πειστικότερη έναντι των άλλων τεχνικών, αν και η υποδόριος τεχνική (οnlay) φαίνεται να ταυτίζεται με υψηλότερα ποσοστά  υποτροπής. Όταν εκτελείται διόρθωση της κήλης λαπαροσκοπικώς με  e-PTFE πλέγμα, η τεχνική Sugarbaker είναι προτιμότερη έναντι της τεχνικής Keyhole.
Νέα συνθετικά υλικά  που περιλαμβάνουν και  PPM υλικό είναι τώρα διαθέσιμα, αλλά θα πρέπει να λαμβάνεται ιδιαίτερη φροντίδα όταν οι προσθέσεις αυτές τοποθετούνται ενδοκοιλιακώς.

ΠΕΡΙΛΗΨΗ

Οι παραστομιακές κήλες είναι συχνές μετά το σχηματισμό μίας κολοστομίας ή ειλεοστομίας. Αν και δεν απαιτείται συχνά χειρουργική διόρθωση, τα αποτελέσματα οσάκις επιχειρείται είναι φτωχά. Αξιοσημείωτον είναι ότι υπάρχουν πολύ λίγες τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες όσον αφορά την αποτελεσματικότητα των διαφόρων τεχνικών της κατασκευής των στομιών και των διαφόρων μεθόδων της διορθώσεως της κήλης. Η πλειονότητα των αναφερομένων αποτελεσμάτων αφορούν ανασκοπικές ή μονοπεριπτωσιακές αναφορές.
Μερικές μελέτες έχουν δείξει ότι η συχνότητα άλλων κηλών του κοιλιακού τοιχώματος αυξάνει σε ασθενείς με παραστομιακή κήλη. Αυτό υποδηλώνει ότι πιθανόν υπάρχει γενική εξασθένηση της μυοαπονευρωτικής διαμορφώσεως του προσθίου κοιλιακού τοιχώματος που συμβάλλει στο σχηματισμό της παραστομιακής κήλης. Εάν είναι έτσι τα πράγματα τότε οι διάφορες τεχνικές που δεν ενσωματώνουν πλέγματα είναι πιθανόν να τύχουν λιγότερης επιτυχίας.
Η πρόληψη της παραστομιακής κήλης είναι εμφανώς η καλύτερη προσέγγιση, αλλά επί του παρόντος φαίνεται ότι έχει λίγα να προσφέρει, υπ’ αυτήν την έννοια, η χειρουργική τεχνική. Δύο μέθοδοι όμως αξίζουν υπομνήσεως. Πρώτον περαιτέρω δοκιμές της εξωπεριτοναϊκής εκστομώσεως της στομίας φαίνεται δικαιολογημένη δεδομένου των ευοίωνων αποτελεσμάτων που έχουν δημοσιευθεί μέχρι σήμερον. Δεύτερον η χρήση πλέγματος κατά το χρόνο της αρχικής κατασκευής της στομίας  μπορεί να αποδειχθεί ωφέλιμη, αλλά η κατανοητή απροθυμία να τοποθετηθεί πλέγμα στην παρουσία ανοικτού εντέρου περιορίζει περαιτέρω δοκιμές χρήσεως της τεχνικής αυτής. Μία τυχαιοποιημένη μελέτη που να συγκρίνει τη χρήση πλέγματος (υποδορίως, προπεριτοναϊκώς και ενδοκοιλιακώς) θα ήταν η κατάλληλη αρχή.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Aldridge A.J., Simson J.N.L. Erosion and perforation of colon by synthetic mesh in a recurrent paracolostomy hernia. Hernia. 2001;5:110-112.
2. Allen-Mersh T.G., Thomson J.P.S. Surgical treatment of colostomy complications. Br J Surg. 1988; 75: 416-418.
3. Babcock G., Bivins B.A., Sachatello C.R. Technical complications of ileostomy. South Med J. 1980; 73: 329-331.
4. Berger D., Bientzle M. Polyvinylidene fluoride: a suitable mesh material for laparoscopic incisional and parastomal hernia repair! A prospective, observational study with 344 patients. Hernia. 2009;13:167-172.
5. Botet X., Boldo E., Llaurado J.M.. Colonic parastomal hernia repair by translocation without formal laparotomy. Br J Surg. 1996;83:981.
6. Byers J.M., Steinberg J.B., Postier R.G. Repair of parastomal hernias using polypropylene mesh. Arch Surg. 1992;127:1246-1247.
7. Carne P.W.G., Robertson G.M., Frizelle F.A. Parastomal hernia. Br J Surg. 2003;90:784-793.
8. Cassar K., Munro A. Surgical treatment of incisional hernia. Br J Surg. 2002;89:534-545.
9. Cheung M.T., Chia N.H., Chiu W.Y. Surgical treatment of parastomal hernia complicating sigmoid colostomies. Dis Colon Rectum. 2001;44:266-270.
10. Devlin H.B. Peristomal hernia. In Operative Surgery Volume 1: Alimentary Tract and Abdominal wall (4th edn), Dudley H (ed.). Butterworths: London, 1983;441-443.
11. Fazio V.W., Cohen Z., Fleshman J.W., et al. Reduction in adhesive small bowel obstruction by Seprafilm adhesion barrier after intestinal resection. Dis Colon Rectum. 2006;49:1-11.
12. Fevang B.T., Fevang J., Lie S.A., et al. Long-term prognosis after operation for adhesive small bowel obstruction. Ann Sur. 2004;240:193-201.
13. Goligher J.C. Extraperitoneal colostomy or ileostomy. Br J Surg 1958;46:97-103.
14. Goligher J. Surgery of the Anus, Colon and Rectum (5th edn). Bailliere Tindall: London, 1984;703-704.
15. Guzman-Valdivia G., Guerrero T.S., Laurrabaquio H.V. Parastomal hernia repair using mesh and an open technique. World J Surg. 2008;32:465-470.
16. Halm J.A., de Wall L.L., Steyerberg E.W., et al. Intraperitoneal polypropylene mesh hernia repair complicates subsequent abdominal surgery. World J Surg. 2007;31:423-429.
17. Hansson B.M.E., Bleichrodt R.P., De Hingh I.H.J.T. Laparoscopic parastomal hernia repair using a keyhole technique results in a high recurrence rate. Surg Endosc. 2009;23:1456-1459.
18. Horgan K., Hughes L.E. Para-ileostomy hernia: failure of a local repair technique. Br J Surg. 1986;73:439-440.
19. Israelsson L.A. Parastomal hernias. Surg Clin N Am. 2008;88:113-125.
20. Kasperk R., Klinge U., Schumpelick V. The repair of large parastomal hernias using a midline approach and a prosthetic mesh in the sublay position. Am J Surg. 2000;179:186-188.
21. Koltun L., Benyamin N., Sayfan J. Abdominal stoma fashioned by a used circular stapler. Dig Surg. 2000;17:118-119.
22. Leong A.P.K., Londono-Schimmer E.E., Phillips R.K.S. Life-table analysis of stomal complications following ileostomy. Br J Surg. 1994;81:727-729.
23. Light H.G. A secure end colostomy technique. Surg Gynecol Obstet. 1992;174:67-68.
24. Longman R.J., Thompson W.H. Mesh repair of parastomal hernias-a safety modification. Colorectal Dis. 2005;7:292-294.
25. Londono-Schimmer E.E., Leong A.P.K., Phillips R.K.S. Life table analysis of stomal complications following colostomy. Dis Colon Rectum. 1994;37:916-920.
26. Martin L., Foster G. Parastomal hernia. Ann R Coll Surg Engl. 1996;78:81-84.
27. Mealy K., O’Broin E., Donohue J., et al. Reversible colostomy - what is the outcome? Dis Colon Rectum. 1996;39:1227-1231.
28. Moisidis E., Curiskis J.I., Brooke-Cowden G.L. Improving the reinforcement of parastomal tissues with Marlex mesh: laboratory study identifying solutions to stomal aperture distortion. Dis Colon Rectum. 2000;43:55-60.
29. Morris-Stiff G., Hughes L.E. The continuing challenge of parastomal hernia: failure of a novel polypropylene mesh repair. Ann R Coll Surg Engl. 1998;80:184-187.
30. Muysoms F. Laparoscopic repair of parastomal hernias with a modified Sugarbaker technique. Acta Chir Belg. 2007;107:476-480.
31. Nakajima S., Suwa K., Ohtsu M., et al. Repair of recurrent parastomal hernia with a components separation technique: a case report [in Japanese with English Abstract]. J Jpn Soc Coloproctol. 2010, 63:228-234.
32. Nguyen M.H., Pittas F. How large should a skin trephine be for an end stoma? Aust N Z J Surg. 1999;69:675-676.
33. Pastor D.M., Pauli E.M., Koltun W.A., et al. Parastomal hernia repair: a single center experience. JSLS. 2009;13:170-175.
34. Prian G.W., Sawyer R.B., Sawyer K.C. Repair of pericolostomy hernias. Am J Surg. 1975;130:694-696.
35. Ramirez O.M., Ruas E., Dellon A.L.: "Components separation" method for closure of abdominal-wall defects: an anatomic and clinical study. Plast Reconstr Surg. 1990;86:519-526.
36. Resnick S. New method of bowel stoma formation. Am J Surg. 1986;152:545-548.
37. Riansuwan W., Hull T.L., Millan M.M., et al. Surgery of recurrent parastomal hernia: direct repair or relocation? Colorectal Dis. 2010;12:681-686.
38. Rieger N., Moore J., Hewett P., et al. Parastomal hernia repair. Colorectal Dis.
2004;6:203-205.
39. Rosch R., Binnebosel M., Junge K., et al. Analysis of c-myc, PAI-1 and uPAR in patients with incisional hernias. Hernia. 2008;12:285-288.
40. Rosin J.D., Bonardi R.A. Paracolostomy hernia repair with Marlex mesh: a new technique. Dis Colon Rectum. 1977;20:299-302.
41. Rubin M.S., Schoetz D.J. Jr, Matthews J.B. Parastomal hernia. Is stomal relocation superior to fascial repair? Arch Surg. 1994;129:413-419.
42. Sames C.P. Extraperitoneal colostomy. Lancet. 1958;i:567-568.
43. Steele S.R., Lee P., Martin M.J., et al. Is parastomal hernia repair with polypropylene mesh safe? Am J Surg. 2003;185:436-440.
44. Stelzner S., Hellmich G., Ludwig K. Repair of paracolostomy hernias with a prosthetic mesh in the intraperitoneal onlay position: modified Sugarbaker technique. Dis Colon Rectum. 2004;47:185-191.
45. Stephenson B.M., Phillips R.K.S. Parastomal hernia: local resiting and mesh repair. Br J Surg. 1995; 82:1395-1396.
46. Stothert J.C. Jr, Brubacher L., Simonowitz D.A. Complications of emergency stoma formation. Arch Surg. 1982;117:307-309.
47. Sugarbaker P.H. Peritoneal approach to prosthetic mesh repair of paraostomy hernias. Ann Surg. 1985;201:344-346.
48. Suwa K., Hanyu K., Suzuki T., et al. Parastomal hernias successfully repaired using modified components separation method. Two case reports. J Med. Case Reports. 2013;7:180-191.
49. Taylor R.L. Jr, Rombeau J.L., Turnbull R.B. Jr. Transperitoneal relocation of the ileal stoma without formal laparotomy. Surg Gynecol Obstet. 1978;146:953-958.
50. Thorlakson R.H. Technique of repair of herniations associated with colonic stomas. Surg Gynecol Obstet. 1965;120:347-350.
51. Turnbull R.B. Jr. Intestinal stomas. Surg Clin North Am. 1958;38:1361-1372.
52. Wara P., Sψrensen K., Berg V. Proximal faecal diversion: review of ten years’ experience. Dis Colon Rectum. 1981;24:114-119.
53. Williams J.G., Etherington R., Hayward M.W.J., Hughes LE. Paraileostomy hernia: a clinical and radiological study. Br J Surg. 1990;77:1355-1357.