Περιεδρικά Αποστήματα Και Συρίγγια Κείμενο

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Tα περιεδρικά αποστήματα και τα συρίγγια στα οποία μπορεί να καταλήξουν, είναι από μακρού γνωστά και περιγράφησαν αρχικά στην Ιπποκρατική γραμματολογία, στην πραγματεία υπό την επωνυμία: «περί συρίγγων».

Οι βασικές αρχές της θεραπείας της νόσου έχουν παραμείνει οι  ίδιες. Η μία αφορά την άρση της περιεδρικής σήψεως και η δεύτερη την αντιμετώπιση του καταλήγοντος συριγγίου, με την, κατά το δυνατόν, μικρότερη απώλεια της σφιγκτηριακής επάρκειας και λειτουργίας.

Η δεύτερη αρχή εξακολουθεί να περαμένει πρόκληση μέχρι σήμερα  και προσπάθειες καταβάλλονται προκειμένου να επιτευχθεί η βέλτιστη μορφή θεραπείας. Τελευταία μεγάλο ενδιαφέρον έχει υπάρξει στην αντιμετώπιση της νόσου αυτής, με την εφαρμογή νεοτέρων τρόπων εξαλείψεως του συριγγίου.

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ

Ορθοπρωκτικό απόστημα συμβαίνει συνήθως σε φυσιολογικά και υγιή άτομα. Η επικρατούσα και πλέον αποδεκτή θεωρία αναφέρεται στην απόφραξη του πόρου των μεσοσφιγκτήριων αδένων, οι οποίοι εκβάλλουν στην κορυφή των κρυπτών της οδοντωτής γραμμής του πρωκτικού σωλήνος. Η επιμόλυνση αυτών οδηγεί  στη δημιουργία αποστήματος το οποίο φθάνει εκεί που τελειώνει ο αδένας ή επεκτείνεται εκεί όπου υπάρχουν σημεία ήσσονος αντιστάσεως. (Εικόνα 1)

Περιεδρικά συρίγγια δημιουργούνται σε 37% περίπου των ασθενών^{1, 26} που υφίστανται διάνοιξη και παροχέτευση του αποστήματος, ενώ υποτροπή του αποστήματος αναφέρεται σε 10% των περιπτώσεων¹.

Εκτός των πρωτοπαθών ‘κρυπτοαδενικής αρχής’ αποστημάτων ή συριγγίων, άλλες αξιοσημείωτες αιτίες άτυπων ή επιπλεγμένων συριγγίων περιλαμβάνουν φλεγμονώδεις παθήσεις του εντέρου, μυκητιασικές ή μυκοβακτηριδιακές μολύνσεις, νεοπλάσματα και τραύματα. Τα συρίγια αυτά, ως σύνθετα συρίγγια, δεν αντιμετωπίζονται  με τους συνήθεις κλασσικούς τρόπους των πρωτοπαθών συριγγίων.

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ

Αναφορικά με την ταξινόμηση των συριγγίων, πρέπει εκ προοιμίου να αναφερθεί, ότι είναι αδύνατον να εκτελέσει κανείς εγχειρήσεις στο πρωκτό χωρίς να  έχει ακριβή γνώση της ανατομικής περιοχής του πρωκτικού σωλήνος. (Εικόνα 2) Αυτό ισχύει ιδιαίτερα για τα περιεδρικά συρίγγια, όπου ένας επιπόλαιος χειρισμός κατά την χειρουργική επέμβαση μπορεί να οδηγήσει σε καταστροφή.

Ιστορικώς, οι βάσεις της ορθοπρωκτικής ανατομίας  τέθηκαν από τους Milligan και Μorgan (1934)⁴⁴_, από τους οποίους υποστηρίχθηκε η ιδέα ότι ο έξω σφιγκτήρας παριστά δακτύλιο ο οποίος περιβάλλει τον έσω σφιγκτήρα του πρωκτού και ιδιαίτερα τονίσθηκε το ανατομικό ορόσημο του ορθοπρωκτικού δακτυλίου, που αντιστοιχεί  στην ηβοορθική μοίρα του ανελκτήρος του πρωκτού, του ισχυρότερου όλων των μυών, που συμμετέχουν στο σφιγκτηριακό μηχανισμό του πρωκτικού σωλήνος. Ταξινόμησαν δε τα συρίγγια, ανάλογα με τη σχέση του πόρου με τον ορθοπρωκτικό δακτύλιο σε χαμηλά συρίγγια και σε εκείνα που ο πόρος τους εκτείνεται έστω και μερικώς υπεράνω του ορθοπρωκτικού δακτυλίου.

Ο Goligher (1961)¹⁸ τροποποίησε τη ταξινόμηση διακρίνοντας τα υψηλά ορθοπρωκτικά συρίγγια σε εκείνα του ευθυϊσχιακού βόθρου, τα οποία φθάνουν μέχρι την κορυφή του βόθρου,  και στα ορθοπυελικά συρίγγια, τα οποία διατιτραίνουν τον ανελκτήρα μυ και τελειώνουν στους παραορθικούς ιστούς, όπου και καταλήγουν τυφλώς. Ο Thomson (1962)⁶³ περιέγραψε τα συρίγγια σε απλά και σύνθετα. Ο τελευταίος όρος χρησιμοποιήθηκε όταν το έσω στόμιο εντοπιζόταν άνωθεν του ορθοπρωκτικού δακτυλίου ή όταν ο συριγγώδης πόρος εκτεινόταν γύρω από τα ¾ της περιφέρειας του έξω σφιγκτήρος.

Μεγάλη ήταν η συμβολή και άλλων τεσσάρων συγγραφέων στην κατανόηση της τοπογραφοανατομικής των συριγγίων: Του Eisenhammer (1958)¹², o οποίος τόνισε τη σημασία του μεσοσφιγκτηρίου χώρου στη παθογένεια και τη διασπορά του συριγγίου, του Steltzner (1959)⁶¹, ο οποίος στην εξαιρετική μονογραφία του διέκρινε τα συρίγγια σε μεσομύϊα (μεταξύ έσω και έξω σφιγκτήρος), σε διασφιγκτήρια (διαπερνούν τον έξω σφιγκτήρα προς τον ευθυϊσχιακό βόθρο) και σε εξωσφιγκτήρια (ο πόρος διαπερνάει τον ευθυϊσχιακό βόθρο και τον ανελκτήρα μυ, εξω από το σφιγκτηριακό σύμπλεγμα του πρωκτού), του Lilius (1968)³⁷ ο οποίος επεξέτεινε την ιδέα της μεσομύϊας διασποράς και του Parks (1976)⁴⁸, προσέθεσε τα υπερφιγκτήρια συρίγγια.

Σε σχέση με την εντόπιση τα ορθοπρωκτικά αποστήματα ταξινομούνται σε τέσσερις τύπους: περιεδρικά (επιπολής), ευθυϊσχιακού βόθρου (περιορθικά), μεσοσφικτήρια και τα άνωθεν του ανελκτήρος του πρωκτού. (Εικόνα 3)

Ο συχνότερος τύπος  είναι τα περιεδρικά, τα οποία και αντιμετωπίζονται ευκολότερα των άλλων τύπων. Εντοπίζονται στους επιπολής περιεδρικούς ιστούς εγγύς του πρωκτικού χείλους.

Τα αποστήματα του ευθυϊσχιακού βόθρου εντοπίζονται βαθύτερα και μπορεί να επικοινωνούν με τον ετερόπλευρο βόθρο μέσω των εν τω βάθει περιπρωκτικών  ιστών. Αυτό θα μπορούσε να είναι το κλασσικό παράδειγμα του πεταλοειδούς αποστήματος.

Τα μεσοσφιγκτήρια αποστήματα είναι δύσκολο να διαγνωσθούν επειδή εντοπίζονται μέσα στο πρωκτικό σωλήνα και συγκεκριμένα στο χώρο ή στο μεσοδιάστημα μεταξύ του έσω και του έξω σφιγκτήρος. Οι ασθενείς με απόστημα του τύπου αυτού διαμαρτύρονται για ανυπόφορο πόνο, ενώ συχνά δεν μπορούν να ανεχθούν την εξέταση χωρίς αναισθησία. Στη δακτυλική εξέταση ψηλαφάται κλυδάζουσα συλλογή. 

Τα αποστήματα άνωθεν του ανελκτήρος του πρωκτού είναι σπάνια και διαγνώσκονται με αξονική τομογραφία της πυέλου. Οι ασθενείς παραπονούνται για βαθύ πυελικό πόνο ή πόνο στον πρωκτό και τεινεσμό. Ενίοτε, το απόστημα ψηλαφάται στη δακτυλική εξέταση από ένα πεπειραμένο εξεταστή. Τα αποστήματα αυτά έχουν σχέση με νοσήματα εντοπιζόμενα ύπερθεν του ανελκτήρος του πρωκτού, όπως εκκολπωματίτις (διάτρηση), φλεγμονώδη νοσήματα του εντέρου ή σπανιότερα νεοπλασία εντοπιζόμενη στην πύελο.

Μερικές φορές ένα κλασσικό απόστημα, προερχόμενο από τους μεσοσφιγκτήριους αδένες, μπορεί να ακολουθήσει σημεία ή χώρους ήσσονος αντιστάσεως και να εντοπισθεί ύπερθεν του ανελκτήρος του πρωκτού. Απλή εσωτερική παροχέτευση βελτιώνει την κατάσταση. Η αντιμετώπιση των άλλων περιπτώσεων, εκτός από απλή παροχέτευση, είναι πλέον σύνθετη και εκφεύγει του παρόντος, αν και έχει αναφερθεί αναλυτικότερα σε άλλη ενότητα (πρβλ νόσος των εκκολπωμάτων).

Σε μία μελέτη⁴⁶ άνω των χιλίων περιπτώσεων με περιεδρικά αποστήματα, 42.7% ήταν περιπρωκτικά, 22.7% αποστήματα του ευθυϊσχιακού βόθρου, 21.4% μεσοσφιγκτήρια αποστήματα και 7.33% αποστήματα εντοπιζόμενα ύπερθεν του ανελκτήρος του πρωκτού.

Ένα ερώτημα που ανακύπτει κάθε φορά κατά την παροχεύτευση ενός αποστήματος της περιπρωκτικής περιοχής είναι, κατά πόσον πρέπει να αντιμετωπισθεί συγχρόνως το συρίγγιο.

Σε μία μελέτη 200 ασθενών⁴⁵, σε 83% των περιπτώσεων βρέθηκε το έσω στόμιο του συριγγίου και αντιμετωπίσθηκε με άμεση ή με επιβραδυνόμενη (με seton) διάνοιξη του συριγγίου. Υποτροπή του συριγγίου παρατηρήθηκε σε 29% των περιπτώσεων, που αντιμετωπίσθηκαν με παροχέτευση, έναντι 5% εκείνων που το συρίγγιο αντιμετωπίσθηκε συγχρόνως με το απόστημα. Στα χαμηλά εντοπιζόμενα συρίγγια που αντιμετωπίσθηκαν με διάνοιξη του συριγγίου, σφιγκτηριακή ανεπάρκεια παρατηρήθηκε σε 2.8% των περιπτώσεων. Στα υψηλά εντοπιζόμενα συρίγγια, που αντιμετωπίσθηκαν με επιβραδυνόμενη διάνοιξη του συριγγίου (seton) παρατηρήθηκε σφιγκτηριακή ανεπάρκεια σε 36.7% των περιπτώσεων. To αποτέλεσμα αυτό απεικονίζει τη μεγάλη ανησυχία στη θεραπεία των υψηλά εντοπιζομένων συριγγίων.

Σε μετα-ανάλυση πέντε μελετών⁵³, παρατηρήθηκε μείωση των υποτροπών (83%) στις περιπτώσεις εκείνες που το συρίγγιο αντιμετωπίσθηκε εξ αρχής μαζί με το απόστημα, χωρίς να παρατηρηθεί σημαντική αύξηση μετεγχειρητικής ακράτειας.

Σε σχέση με το σφιγκτήρα του πρωκτού, τα συρίγγια ταξινομούνται σε πέντε κατηγορίες⁴⁸: Υποβλεννογόνια, μεσοσφιγκτήρια, διασφιγκτήρια (χαμηλά και υψηλά), εξωσφιγκτήρια και υπερσφιγκτήρια.

 Τα υποβλεννογόνια συρίγγια αρχίζουν από μία προσβληθείσα κρύπτη στην οδοντωτή γραμμή και πορεύονται υποβλεννογονίως χωρίς να αφορούν καθόλου το σφιγκτηριακό σύστημα. Τα συρίγγια αυτά διανοίγονται χωρίς να διακινδυνεύεται η σφιγκτηριακή εγκράτεια.

Τα μεσοσφιγκτήρια συρίγγια διαπερνούν τον έσω σφιγκτήρα και καταλήγουν στο μεσοσφιγκτήριο χώρο. Τα συρίγγια αυτά δεν αφορούν τον έξω σφιγκτήρα και κατά συνέπεια οι ασθενείς δεν διατρέχουν κίνδυνο μετεγχειρητικής ακράτειας. (Εικόνα 4) Τα συρίγγια αυτά περιγράφονται στην κλασσική αγγλοσαξωνική βιβλιογραφία ως χαμηλά συρίγγια και εμφανίζονται στην οξεία φάση τους ως περιεδρικά αποστήματα.

Εκτός από τα απλά μεσοσφιγκτήρια συρίγγια, σε μικρό αριθμό περιπτώσεων συναντώνται διάφοροι τύποι υψηλών μεσοσφιγκτηρίων αποστημάτων με τυφλή προς τα άνω επέκταση ή με απόληξη εκβάλλουσα εκ νέου στο ορθό (Εικόνα 5) ή τυφλή επέκταση στον παραορθικό χώρο.  Στη τελευταία περίπτωση μπορεί να υπάρχει, μπορεί όμως και όχι, έξω στόμιο στο περιπρωκτικό δέρμα. (Εικόνα 6), (Εικόνα 7) Ενίοτε, ενδοπυελική πυώδης συλλογή, λόγω ενδοκοιλιακής παθολογίας,  βρίσκει διέξοδο στο μεσοσφιγκτήριο χώρο και κατέρχεται στην περινεϊκή περιοχή. Στις περιπτώσεις αυτές δεν εμπλέκεται το σφιγκτηριακό σύστημα  του πρωκτού και η ενδεικνυόμενη αντιμετώπιση του συριγγίου αφορά την ενδοκοιλιακή νόσο. (Εικόνα 8)

 Όπως αναφέραμε πιο πάνω, τα μεσοσφιγκτήρια συρίγγια είναι ο απλούστερος τύπος συριγγίων και η αντιμετώπισή τους γενικά είναι εύκολη. Μερικές δυσκολίες ανακύπτουν στη διάγνωση και θεραπεία επί υψηλής επεκτάσεως του συριγγίου. Δεδομένης της καλής γνώσεως της μεσοσφιγκτηριακής ζώνης δεν υπάρχει περίπτωση αυτού του τύπου να εγείρει χειρουργικές δυσκολίες.

Τα διασφιγκτήρια συρίγγια διαπερνούν τον έσω και τον έξω σφιγκτήρα του  πρωκτού σε διάφορο βαθμό κάθε φορά. Τα χαμηλά συρίγγια αφορίζουν το κατώτερο 1/3 της μάζας του έξω σφιγκτήρος,  ενώ τα υψηλά συρίγγια αφορούν το μεγαλύτερο τμήμα του έξω σφιγκτήρος. Το στοιχείο αυτό έχει μεγάλη κλινική σημασία, επειδή  διατομή μεγαλύτερης μάζας του έξω σφιγκτήρος οδηγεί σε μεγαλύτερο βαθμό μετεγχειρητικής ακράτειας, αν και εφ’όσον η μάζα του ηβο-ορθικού μυός παραμένει άθικτη, τότε η λειτουργική επάρκεια του σφιγκτήρος είναι ικανοποιητική. (Εικόνα 9)

Υπάρχει μία υποομάδα  διασφιγκτηρίων συριγγίων στην οποία ο δευτερογενής πόρος εκτείνεται υψηλά, είτε κάτωθεν του ευθυϊσχιακού βόθρου είτε διασχίζει τον ανελκτήρα μυ και καταλήγει τυφλά στους παραορθικούς χώρους. (Εικόνα 10) Είναι από τα σημαντικότερα συρίγγια, επειδή η ανορθόδοξη χειρουργική αντιμετώπισή τους συνεπάγεται ολέθρια αποτελέσματα, όσον αφορά την λειτουργική σφιγκτηριακή επάρκεια.

Tα υπερσφιγκτήρια συρίγγια αρχίζουν από το μεσοσφιγκτήριο χώρο στη μεσοπρωκτική ζώνη και εκτείνονται προς τα πάνω στο ίδιο χώρο ύπερθεν του ηβοορθικού μυός τον οποίον περιβρογχίζουν  και δια μέσου του ανελκτήρος μυός κατέρχονται στον ευθυϊσχιακό βόθρο. Κατ’ αυτόν τον τρόπο το συρίγγιο περιβάλλει όλη τη σφιγκτηριακή μάζα του πρωκτού. (Εικόνα 11) Καθώς δε εισέρχεται στον υπερανελκτήριο χώρο μπορεί να δημιουργήσει τυφλή συλλογή, η οποία ευκόλως ψηλαφάται στη δακτυλική εξέταση. (Εικόνα 12) Αυτό το μέρος του συριγγίου δίδει γένεση στα πεταλοειδούς σχήματος περιορθικά συρίγγια. (Εικόνα 13)

Στο σημείο αυτό θα πρέπει να υπομνήσουμε και να επισύρουμε την προσοχή, ότι ένα απόστημα στον υπερανελκτήριο χώρο μπορεί να προκύψει από τρεις πηγές: Από πυελική νόσο ή από επέκταση προς τα άνω ενός μεσοσφιγκτήριου ή ενός διασφιγκτήριου συριγγίου. (Εικόνα 14) Παροχέτευση του αποστήματος αυτού δια του ευθυϊσχιακού βόθρου μπορεί να οδηγήσει στο σχηματισμό ενός εξωσφιγκτήριου συριγγίου, με όλα τα δυσάρεστα αποτελέσματα από απόψεως σφιγκτηριακής λειτουργίας σε απόπειρα διανοίξεως του.

Τα εξωσφιγκτήρια συρίγγια είναι σπάνια συρίγγια που δεν εμπλέκουν το σφιγκτηριακό σύμπλεγμα. Τυπικά αρχίζουν από την πύελο ή το ορθό πάνω από την οδοντωτή γραμμή, διασχίζουν κεντρικότερα το σφιγκτηριακό σύστημα στον ευθυϊσχιακό βόθρο και εξέρχονται στο περιεδρικό δέρμα. Τα συρίγγια αυτά δεν αρχίζουν από την οδοντωτή γραμμή και συχνά συνοδεύονται με φλεγμονώδη πάθηση του εντέρου, ενδοπυελική σήψη ή νεοπλασία. (Εικόνα 15)

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η θεραπεία των συριγγίων υπαγορεύεται από την ταξινόμησή τους και από τη μάζα του σφιγκτηριακού συστήματος που εμπλέκει ο συριγγώδης πόρος. Απλά συρίγγια, μεσοσφιγκτήρια και χαμηλά διασφιγκτήρια, αδενοκρυπτικής αρχής, αντιμετωπίζονται ευκόλως με διάνοιξη του συριγγίου. Συνοδεύονται δε από ελάχιστη ή καθόλου μετεγχειρητική ακράτεια.

Σύνθετα συρίγγια, υψηλά συρίγγια και εκείνα που σχετίζονται με φλεγμονώδεις παθήσεις του εντέρου θα πρέπει να αντιμετωπίζονται μέ πολυπλοκότερες μεθόδους.

Η πρωταρχική χειρουργική προσέγγιση στην επιτυχή αντιμετώπιση ενός συριγγίου είναι η εντόπιση του έσω στομίου του συριγγίου και η σύγκλειση αυτού με διάφορους τρόπους ή η ευρεία διάνοιξή του και η επούλωση του προκύπτοντος τραύματος κατά δεύτερο σκοπό. (lay open and saucerization).

H απόφραξη του έσω στομίου είναι το κλειδί της θεραπευτικής επιτυχίας. H απλή παρακολούθηση είναι εφικτή επιλογή σε ασθενείς με ελάχιστα συμπτώματα ή σε ασθενείς υψηλού εγχειρητικού κινδύνου. Ο σημαντικότερος κίνδυνος που συνοδεύει την παρακολούθηση ενός συριγγίου είναι η υποτροπή με τη μορφή ορθοπρωκτικού αποστήματος. Το απόστημα αντιμετωπίζεται με επανειλλημμένες διανοίξεις και παροχετεύσεις, αν και αυτό μπορεί να οδηγήσει σε πολυπλοκότερα συρίγγια, εάν η διεργασία επαναλαμβάνεται αορίστως.

Ανάπτυξη κακοήθειας  σε από μακρού χρόνου υφιστάμενους συριγγώδεις πόρους έχουν παρατηρηθεί σε μενονωμένες περιπτώσεις, αλλά αυτό δεν θα πρέπει να επηρεάσει το θεραπευτικό σχεδιασμό.

Πολλές μέθοδοι εξετάζουν το πρόβλημα και, όπως τονίσθηκε προηγουμένως, η απόφαση βασίζεται στην ανατομία του συριγγίου, στην αιτία του, σε προηγούμενες θεραπευτικές προσπάθειες, στην προεγχειρητική επάρκεια του σφικτήρος του πρωκτού και σε συνυπάρχουσες παθολογικές καταστάσεις.

Η μεγαλύτερη νοσηρότητα μετά από χειρουργική θεραπεία των συριγγίων οφείλεται στην ακράτεια κοπράνων. Σε μελέτη μεγάλου αριθμού ασθενών με ακράτεια,  ηλικίας <70 ετών, βρέθηκε ότι η συχνότερη αιτία ήταν προηγηθείσα διάνοιξη συριγγίου ή αιμορροϊδεκτομή. Η μανομετρική δε μελέτη και η διορθική υπερηχογραφία σε ανάλογες περιπτώσεις έδειξαν ευρήματα διατομής του έσω σφιγκτήρος και αναστροφή του gradient πιέσεως ηρεμίας στον πρωκτικό σωλήνα,  με συνέπεια να εφίσταται η προσοχή  στην επιλογή εναλλακτικών μεθόδων διατηρήσεως του σφιγκτήρος κατά την αντιμετώπιση ορθοπρωκτικών ασθενειών.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΥΡΙΓΓΙΩΝ ΚΑΙ ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΕΙΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΕΝΤΕΡΟΥ

Η συντηρητική αντιμετώπιση των συριγγίων συνδέεται συχνότερα με ασθενείς πάσχοντες από φλεγμονώδεις νόσους του εντέρου. Όπως αναφέρθηκε προηγουμένως, υπάρχει λίγη ζημιά παρακολουθώντας ένα συρίγγιο, το οποίο είναι ασυμπτωματικό. Μετά την πρώτη παροχέτευση περιεδρικού αποστήματος, απλή παρακολούθηση και φαρμακευτική αγωγή της συνοδού νόσου του Crohn οδήγησε σε επούλωση του τραύματος σε 50% των ασθενών.⁶ Παρόμοια αποτελέσματα αναφέρονται και μετά από απλή παρακολούθηση των ασθενών.

Η μετρονιδαζόλη από του στόματος είναι χρήσιμος παράγων στην αντιμετώπιση των περιεδρικών συριγγίων στους ασθενείς με νόσο του Crohn. H χορήγηση 20 mg/Κg/ημερησίως, διαιρεμένη σε 3-4 δόσεις, έχει δείξει ότι περιορίζει τη ρύση, το ερύθημα και την σκληρία στη πλειονότητα των περιπτώσεων, μετά από θεραπεία 8 εβδομάδων. Οι παρενέργειες  του σχήματος αυτού (ναυτία, μεταλλική γεύση και περιφερική νευροπάθεια) οδήγησε στην τοπική εφαρμογή μετρονιδαζόλης υπό μορφή κρέμας 10% (για  4 εβδομάδες) και διαπιστώθηκε επίσης βελτίωση, υπό την έννοια της ελαττώσεως του περιεδρικού πόνου, της ρύσεως και της σκληρίας.

Η χειρουργική δεν αντενδείκυται στην αντιμετώπιση των συριγγίων με νόσο του Crohn, αλλά θα πρέπει να χρησιμοποιείται με την μεγίστη δυνατή προσοχή. Ιδιαίτερα πρέπει να τονισθεί ότι η διάνοιξη  συριγγίου, εντοπιζομένου στο κατώτερο τμήμα του σφιγκτήρος, είναι ασφαλής από απόψεως σφιγκτηριακής εγκράτειας.  

Αντίθετα, υψηλά εντοπιζόμενα συρίγγια αντιμετωπισθέντα  με μακροπρόθεσμη τοποθέτηση σωλήνος παροχετεύσεως (τύπου seton) έδειξαν ότι η απλή αφαίρεση της παροχετεύσεως συνοδεύθηκε από υψηλότερη υποτροπή (39%), ενώ η σταδιοποιημένη προοδευτική συριγγιοτομία δεν συνοδεύθηκε από υποτροπή, παρά μόνον από ακράτεια κοπράνων σε 12% των περιπτώσεων¹⁴.  

Πολύπλοκα συρίγγια ή ορθοκολπικά συρίγγια αντιμετωπισθέντα χειρουργικώς συνοδεύθηκαν από υποτροπή σε 45% των περιπτώσεων μετά μακρά παρακολούθηση⁴¹. H χρήση του μονοκλωνικού αντισώματος infliximab (tissue necrosis factor) έχει δείξει ικανοποιητικά αποτελέσματα στην αντιμετώπιση των συριγγίων της νόσου του Crohn. Ακόμη δε στις περιπτώσεις που εφαρμόζεται χειρουργική αντιμετώπιση των συριγγίων τα αποτελέσματα έδειξαν ότι δεν ήταν καλύτερα εκείνων που έτυχαν χειρουργικής θεραπείας σε συνδυασμό με infliximab.

Συμπερασματικά, βασιζόμενοι στα στοιχεία που υπάρχουν μέχρι τώρα, καλόν είναι στην ιδιαίτερη κατηγορία των συριγγίων της νόσου του Crohn να ακολουθείται συντηρητική θεραπεία. Η χειρουργική επιφυλλάσσεται για τις περιπτώσεις εκείνες που αποτυγχάνει η συντηρητική αγωγή. Επίσης, θα πρέπει  να σημειωθεί ότι η παροχέτευση διαπυήσεως στην περιεδρική χώρα και η ελεύθερη χρήση  παροχετευτικών σωλήνων (τύπου setons) θα πρέπει να υπαχθούν στην συντηρητική αντιμετώπιση των ασθενών αυτών.

ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟΣ ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΣ

Στο παρελθόν οι ασθενείς έπρεπε να υποβληθούν σε αναισθησία προκειμένου να καθορισθεί ο τύπος του συριγγίου και η μάζα του εμπλεκόμενου σφιγκτηριακού συστήματος. Εάν βρισκόταν ένα απλό συρίγγιο τότε αντιμετωπιζόταν αμέσως. Σύνθετα πολύπλοκα συρίγγια θα αντιμετωπίζονταν σταδιακά, ανάλογα με την εμπειρία του χειρουργού.

Τεχνικές, όπως ψηλάφηση της πορείας του πόρου ή της κρύπτης και η έγχυση Η₂Ο₂ ή κυανού του μεθυλενίου βοηθούν το χειρουργό στην αναγνώριση του έσω στομίου, ώστε να σχεδιασθεί η επέμβαση βάσει της εντοπίσεως και της διαδρομής του συριγγώδους πόρου. Σε μία μελέτη²⁰ η ψηλάφηση της κρύπτης ήταν δυνατή σε 93% των ασθενών, ενώ η ανάβλυση Η₂Ο₂ από το έσω στόμιο του συριγγίου, εγχυθέντος δια του έξω στομίου αυτού, ήταν επιτυχής σε 83% των περιπτώσεων. Νεότερες τεχνολογίες υπάρχουν στη διάθεση μας, που βοηθούν τον κλινικό στο σχεδιασμό και τη λήψη της κατάλληλης απόφασης, ώστε να αποφευχθούν πιθανές κακώσεις στο σφιγκτηριακό μηχανισμό.

Η χρήση τριδιάστατου διορθικού υπερηχογραφήματος συμβάλλει τα μέγιστα στη τοπογραφική ανατομική απεικόνιση του συριγγίου. Σε μία μελέτη⁵⁴ το επιτυχές αποτέλεσμα στην ανάδειξη του πόρου ανήλθε σε 94% και της κρύπτης (έσω στομίου) σε 91%. H απεικόνιση ενισχύεται με την έγχυση Η₂Ο₂ και τα ευρήματα επιβεβαιώνονται ή ανασκευάζονται κατά την εξέταση υπό αναισθησία. Αυτό ακριβώς βοηθάει στο σχεδιασμό της πορείας του συριγγίου και  και στη λήψη της κατάλληλης αποφάσεως περί του πρακτέου.

Mία άλλη μέθοδος είναι η ΜRΙ, στην οποία η ανάδειξη γωνιώσεως του συριγγίου βρέθηκε ότι αντιστοιχούσε στη κρύπτη και συσχετίσθηκε με το έσω στόμιο του συριγγίου. Συρίγγια τα οποία έδειχναν οξεία γωνίωση από το έσω στόμιο αντιστοιχούσαν σε υψηλά διασφιγκτηριακά συρίγγια, ενώ εκείνα που παρουσίαζαν αμβλεία γωνίωση αντιστοιχούσαν σε χαμηλά συρίγγια.

Αμφότερες οι μελέτες δείχνουν τη δυνατότητα μη επεμβατικής προεγχειρητικής απεικονίσεως του συριγγίου που βοηθούν τον χειρουργό στον προεγχειρητικό σχεδιασμό και στη επιλογή της κατάλληλης μεθόδου.

ΣΥΓΚΟΛΛΗΤΙΚΕΣ ΟΥΣΙΕΣ (FIBRIN GLUE)

Επειδή οι συμβατικές μέθοδοι αντιμετωπίσεως σύνθετων και πολύπλοκων συριγγίων, όπως η διάνοιξη ή η εκτομή του συριγγίου και η κάλυψη με προωθητικό κρημνό, κατέληγαν σε υψηλά ποσοστά ακράτειας, έρευνες έχουν γίνει και γίνονται στη χρησιμοποίηση λιγότερο ριζικών επεμβάσεων.

Η κόλλα εξ ινικής χρησιμοποιήθηκε σαν αιμοστατική ουσία στον 1^ο παγκόσμιο πόλεμο, αργότερα σε πλαστικές επεμβάσεις με δερματικούς κρημνούς,  ενώ σαν σφραγιστικό συριγγίων χρησιμοποιήθηκε για πρώτη φορά το 1992.

Οι κύριες ιδιότητές της βασίζονται στο σχηματισμό πήγματος, βάσει του γνωστού φυσιολογικού αιμοπηκτικού μηχανισμού. Πρόκειται περί μείγματος ινωδογόνου, ινικής και Ca⁺⁺, τα οποία όταν συνδυασθούν σχηματίζουν ένα διαλυτό πήγμα, επειδή το ινωδογόνο διασπάται σε ινική. Το ευδιάλυτο αυτό μείγμα μεταμορφώνεται σε αδιάλυτο σταθερό πήγμα, καθώς η θρομβίνη και το Ca⁺⁺ ενεργοποιούν τον παράγοντα XII του μηχανισμού πήξεως του αίματος. Η αντίδραση αυτή σφραγίζει το συρίγγιο εντός 30"- 60", καθώς η κόλλα τοποθετείται.

Η κόλλα επίσης διεγείρει τη μετανάστευση των ινοβλαστών και των πολυδύναμων ενδοθηλιακών κυττάρων για να σφραγίσουν το συρίγγιο. Μεταξύ 1^ης και 2^ης εβδομάδος, η πλασμίνη που είναι παρούσα στους περιβάλλοντες ιστούς διαλύουν το πήγμα ινικής, καθώς ο πόρος αντικαθίσταται από συντιθέμενο κολλαγόνο.

Υπάρχουν δύο μορφές κόλλας ινικής: Αυτόλογος κόλλα, που παρασκευάζεται από αποθηκευμένο ανθρώπειο αίμα, και η εμπορικώς παρασκευαζόμενη κόλλα.  Το αυτόλογο προϊόν έχει σπάνιες αλλά δυνητικώς επικίνδυνες παρενέργειες, όπως η μετάδοση ιογενών μολύνσεων (Hepat. B, C, HIV). Επίσης, σπανίως αμφότερα τα προϊόντα προκαλούν αλλεργικές αντιδράσεις.  Μελέτες συνιστούν την εμπορική κόλλα, ως έχουσα υψηλότερη συγκέντρωση ινωδογόνου με συνέπεια ισχυρότερη και σταθερότερη επιπωμάτιση του πόρου  και ευκολότερη και ταχύτερη προπαρασκευή απ’ ότι η αυτόλογη κόλλα. Άλλες μελέτες, όμως, δεν έχουν δείξει σημαντικές διαφορές μεταξύ των δύο προπαρασκευών.

Τα αποτελέσματα επιτυχίας της μεθόδου ποικίλουν από 31%-85% λόγω της πολυπλοκότητος της νόσου και των ακολουθούμενων τακτικών στην αντιμετώπιση του προβλήματος.  Διάφοροι λόγοι έχουν διατυπωθεί όσον αφορά την ευρεία διακύμανση των αποτελεσμάτων  και ανάγονται σε τεχνικούς λόγους ή στη περιεγχειρητική φροντίδα. Η συχνότερη αιτία αποτυχίας έχει αποδοθεί  στην αποκόλληση της κόλλας. Για το λόγο αυτό, παρέχεται η συμβουλή στους ασθενείς να αποφεύγουν τα εδρόλουτρα, το επίμονο τάνυσμα κατά την αφόδευση και την έντονη σωματική δραστηριότητα. Ακόμη συνιστώνται μαλακτικά κοπράνων και υδρική δίαιτα.⁴⁷

Η υποτροπή είναι ένα άλλο θέμα, που πιστεύεται ότι οφείλεται σε ανεπαρκή αφαίρεση του κοκκιώδους ιστού (με απόξεση) και έκπλυση του συριγγώδους  πόρου  ή σε σχηματισμό αποστήματος, που συμβαίνει σε 5% των περιπτώσεων,² λόγω ανεπαρκούς πληρώσεως του πόρου με κόλλα ή ανεπαρκούς εκπλύσεως του πόρου πριν την έγχυση της κόλλας

Όσον αφορά το μήκος του πόρου που συγκλείεται ευκολότερον, δεν υπαρχει απόλυτη ομοφωνία, με υποστηρικτές εκατέρωθεν και κατά συνέπεια δεν θα πρέπει να αποκλείονται ασθενείς με κριτήριο το μήκος.

Εκείνο που αξίζει να υπομνησθεί είναι, ότι κανείς ασθενής δεν έχει διαταραχή της σφιγκτηριακής λειτουργίας με τη μέθοδο αυτή   και ότι η θεραπεία αυτή δεν αποκλείει την εφαρμογή άλλων θεραπευτικών μέσων, όπως επαναλαβανόμενες συνεδρίες εγχύσεως κόλλας ή συμβατικές θεραπείες των συριγγίων.  Παρά δε την ποικίλλη επιτυχία της μεθόδου μέχρι σήμερα, η κόλλα ινικής παρέχει στον ασθενή την ελάχιστα επεμβατική επιλογή σαν πρώτης γραμμής θεραπεία στην αντιμετώπιση των περιεδρικών συριγγίων.

ΕΠΙΠΩΜΑΤΙΣΜΟΣ ΣΥΡΙΓΓΙΟΥ (FISTULA PLUG)

H ιδέα του επιπωματισμού του συριγγίου πρωτοπαρουσιάσθηκε το 2006   με τη σκέψη ότι το κλείσιμο του έσω στομίου του συριγγίου με πώμα, όπου και η πρωτοπαθής εστία, θα παύσει να το τροφοδοτεί, με συνέπεια το κλείσιμο αυτού, χωρίς να διακινδυνεύεται η ακεραιότητα του σφιγκτήρος του πρωκτού.

Τα βιολογικά πώματα φτιάχνονται από λυοφιλοποιημένο  υποβλεννογόνιο χιτώνα του λεπτού εντέρου των χοίρων, ο οποίος έχει εγγενή αντίσταση στη φλεγμονή και δεν δημιουργεί αντίσταση ξένου σώματος ή γιγαντοκυτταρική αντίδραση, ενώ ο πόρος αποικίζεται από κύτταρα του ξενιστού μέσα σε τρείς μήνες.  Το κωνικό σχήμα του πώματος παρέχει τη δυνατότητα σταθερής ενσφήνωσης, που αντέχει σε υψηλές πιέσεις, χωρίς να αποκολλάται από τη θέση του.

Αποφεύγοντας τις τεχνικές λεπτομέρειες της μεθόδου αυτής, τα μέχρι τούδε επιτυχή αποτελέσματα κυμαίνονται από 14%-87%.⁵⁶  Εστιάζοντας την προσοχή μας στην αποτυχία της μεθόδου, ένας από τους βασικούς λόγους είναι η αποκόλληση του πώματος.  Άλλοι λόγοι που έχουν ενοχοποιηθεί είναι ο τρόπος στηρίξεως του πώματος, η σύγκλειση ή όχι του έξω στομίου, η παρουσία πολλαπλών συριγγίων και διάφοροι άλλοι λόγοι.

Γενικά, δεν υπάρχει αμφιβολία, ότι είναι μία πολλαπλά υποσχόμενη μέθοδος στη θεραπεία σύνθετων και πολύπλοκων συριγγίων, αλλά χρειάζονται περισσότερες μελέτες προκειμένου να καθορισθεί η καλύτερη διαδικασία της τεχνικής και η μετεγχειρητική φροντίδα,  για να εξασφαλισθεί  υψηλότερος βαθμός επιτυχίας.   

ΠΡΟΩΘΗΤΙΚΟΣ  ΚΡΗΜΝΟΣ (ADVACEMENT FLAP)

Η χρήση του ενδο-ορθικού ή ενδο-πρωκτικού προωθητικού κρημνού στην αντιμετώπιση σύνθετων συριγγίων, φειδόμενοι της ακεραιότητος του σφιγτήρος του πρωκτού, επινοήθηκε πριν από την χρήση των συγκολλητικών ουσιών ή του επιπωματισμού του συριγγίου.

Υπάρχουν διάφοροι μέθοδοι δημιουργίας του κρημνού, αλλά τα τεχνικά κοινά σημεία σε όλες τις μεθόδους είναι ο καθαρισμός και η αφαίρεση νεκρωτικών ιστών από τον πόρο, η κινητοποίηση ενδο-ορθικού βλεννογονικού κρημνού, καλώς αγγειούμενου, και η κάλυψη του έσω στομίου με ή χωρίς σύγκλειση του πόρου.

Επιτυχή αποτελέσματα της μεθόδου αναφέρονται σε 77%-100% των περιπτώσεων^{1,13,19,31,35, 36,41,46,61,66,68}, αλλά ο χρόνος μετεγχειρητικής παρακολουθήσεως είναι ο σημαντικότερος παράγων στην αξιολόγηση της μεθόδου αυτής στην αντιμετώπιση  συνθέτων συριγγίων. Σε μία μελέτη⁴⁶ παρατηρήθηκε υποτροπή σε 19% των περιπτώσεων. Ο κρίσιμος χρόνος υποτροπής ήταν ο 5^ος μετεγχειρητικός μήνας, ενώ μετά την πάροδο  χρόνου δεν σημειώθηκε άλλη υποτροπή. Σε άλλη μελέτη,³⁶ σημειώθηκε υποτροπή σε 21% των περιπτώσεων μετά μακρά παρακολούθηση (76 μηνών)  και διαφυγή υγρών (λέρωμα των λευχειμάτων) σε 40% των περιπτώσεων,³⁵  γεγονός που σημαίνει ότι η ακράτεια δεν είναι μύθος σαν δυνητικός κίνδυνος του κρημνού και πράγματι σε άλλες μελέτες διαπιστώθηκε μικρού βαθμού ακράτεια κυμαινόμενη από 0%-23%.^{1,19,23,66,68} Επιβεβαίωση δε του τελευταίου, είναι η μείωση μανομετρικώς της μέσης πιέσεως ηρεμίας και της μεγίστης πιέσεως συσφίξεως του σφιγκτήρος του πρωκτού.

Προσπάθειες βελτιώσεως της μεθόδου έχουν γίνει με συνδυασμό άλλων μεθόδων, όπως προσαρτήσεις ή προσθήκες στο  κρημνό.  Άλλες απέδωσαν, όπως η χαλαρή τοποθέτηση νήματος (seton) με σκοπό την υποχώρηση της φλεγμονής και άλλες απέτυχαν τελείως, όπως η έγχυση εντός του πόρου συγκολλητικών ουσιών  πριν την τοποθέτηση του κρημνού.

Σε σχέση με τη χρήση ολικού ή μερικού πάχους κρημνού έχει δειχθεί ότι οι μερικού πάχους κρημνοί συνοδεύονται από μεγαλύτερη αποτυχία συγκριτικά με τους ολικού  πάχους κρημνούς (35% έναντι 5%)¹⁰, καθώς επίσης και με μεγαλύτερου βαθμού μείωση της σφιγκτηριακής εγκράτειας, αν και σε μη στατιστικώς σημαντικά επίπεδα. Οι πιθανές αιτίες, όσον αφορά το τελευταίο,  οφείλονται σε μερική διατομή του έσω σφιγκτήρος κατά την κινητοποίηση του κρημνού και σε τραυματισμό αυτού λόγω ακούσιας διατάσεως του πρωκτού κατά τη διάρκεια της επεμβάσεως.

ΝΗΜΑΤΑ (SETONS)

H χρήση νημάτων αποτελεί εφικτή θεραπευτική επιλογή για υψηλά διασφιγκτηριακά συρίγγια, για συρίγγια που εμπλέκουν πάνω από το ήμιση της μάζας του σφιγκτηριακού μυϊκού συστήματος και για πρόσθια διασφιγκτηριακά συρίγγια στις γυναίκες. Τα νήματα προτιμώνται από τη χειρουργική διάνοιξη των συριγγίων, λόγω του υψηλού ποσοστού ακράτειας που παρατηρείται μετά από τις επεμβάσεις αυτές. Ο κίνδυνος και η ανησυχία ακράτειας δεν περιορίζεται με τη χρήση αιχμηρών και σφιχτών νημάτων. Όμως, συντηρητικότερες μέθοδοι που δεν δημιουργούν κίνδυνο ακράτειας, όπως λχ κόλλες και επιπωματισμοί, έχουν υψηλότερα ποσοστά ακράτειας από εκείνη με τη χρήση νημάτων, όταν χρησιμοποιούνται σε σύνθετα συρίγγια.

Μεγάλος αριθμός υλικών έχει χρησιμοποιηθεί ως νήμα και περιλαμβάνει διάφορα μη απορροφήσιμα χειρουργικά ράμματα, ελαστικές ταινίες, αγγειακούς βρόγχους (ομφαλοράμματα), καθετήρες silastic, σωλήνες παροχετεύσεως penrose, κορδόνι από λινό κατάλληλα επεξεργασμένο από ουσίες με καυστικές ιδιότητες (kshara sutra) που διατέμνουν βραδέως τους ιστούς.

Yπάρχουν δύο τύποι νημάτων: Τέμνοντα νήματα, τα οποία διατέμνουν βραδέως τους ιστούς και μη τέμνοντα, τα οποία χρησιμοποιούνται για παροχετευτικούς σκοπούς. Με τα τέμνοντα νήματα διατέμνεται το υπερκείμενο δέρμα και ο βλεννογόνος, άπαξ τα στόμια του συριγγίου (έσω και έξω) έχουν αναγνωρισθεί. Το νήμα διαπεράται μέσω του πόρου, δένεται και σφίγγεται σε διαφορετικοά χρονικά διαστήματα (από ολίγες ημέρες έως 2 εβδομάδες). Σε περίπτωση χρησιμοποιήσεως ελαστικού υλικού δεν χρειάζεται περισσότερο σφίξιμο εκτός από εκείνο στην αρχική επέμβαση.  Ο απαιτούμενος χρόνος επουλώσεως του συριγγίου κυμαίνεται από 1 μήνα έως και πέραν του έτους.  Οι ασθενείς αυτοί χρειάζονται πολλές ιατρικές επισκέψεις για διαδοχικές συσφίγξεις του ράμματος, εξέταση του συριγγίου και πιθανόν νέα επέμβαση. Η χρήση ελαστικού υλικού προερχόμενου από χειρουργικό χειρόκτιο επέφερε, σε μία μελέτη⁴³, διατομή του σφιγκτήρος σε 19 ημέρες, με 20% των ασθενών να αναφέρει μικρού βαθμού ακράτεια. Παρουσίαζε δε το πλεονέκτημα της αποφυγής πολλών ιατρικών επισκέψεων, του έντονου πόνου με το σφίξιμο και της ανάγκης επανεπεμβάσεως.

Τα μη τέμνοντα νήματα (παροχετευτικά νήματα) χρησιμοποιούνται τυπικά σε ασθενείς με χρόνια σήψη, δευτερογενώς νόσου του Crοhn ή συνδρόμου επίκτητης ανοσοανεπάρκειας (Εικόνα 16), (Εικόνα 17) και σε ασθενείς με σοβαρή σήψη της ορθοπρωκτικής περιοχής.  Αυτά χρησιμοποιούνται συχνότερα σε περινεϊκή νόσο του Crohn, που δεν ανταποκρίνονται σε φαρμακευτική αγωγή και της οποίας τα συρίγγια εμπερικλείουν μεγάλη μάζα του σφιγκτηριακού μηχανισμού.

Σε μερικές περιπτώσεις έχει χρησιμοποιηθεί ο συνδυασμός συρριγιοτομής και νήματος. Η βασική ιδέα ευρίσκεται στο ότι η σταδιοποιημένη συριγγιοτομή ελαττώνει τη συχνότητα μετεγχειρητικής ακράτειας συγκριτικά με μόνη τη συριγγιοτομή  ή τη χρήση τέμνοντος νήματος.  Σε μία μελέτη εξωσφιγκτηρίων συριγγίων  εφαρμόσθηκε μερική συριγγιοτομή και κατόπιν τοποθετήθηκαν 4-5 νήματα δια μέσου του εναπομείναντος πόρου, τα οποία περισφίγγοντο κάθε 10 ημέρες. Με το συνδυασμό αυτό κατορθώθηκε η παροχέτευση των πόρων και η διατομή της σφιγκτηριακής μυϊκής μάζας βραδέως, με ανάπτυξη σε 20% των ασθενών ακράτειας αερίων συγκριτικά με 60% σε άλλες μελέτες.²⁷  Άλλοι συγγραφείς  δεν πιστεύουν στον συνδυασμό τέτοιων θεραπευτικών προσεγγίσεων.

Όπως αναφέρθηκε προηγουμένως, η ακράτεια είναι συνήθης με τη χρήση νημάτων. Σπανίως συναντάται με μη τέμνοντα νήματα, επειδή η κύρια αποστολή τους είναι η παροχέτευση και όχι η διατομή του σφιγκτήρος.

Η ακράτεια των κοπράνων έχει αποδοθεί σε διάφορους παράγοντες, περιλαμβανομένων των σκληρών ή αυλακοειδών ουλών στον πρωκτικό σωλήνα, της απώλειας της λειτουργικότητος του σφιγκτήρα και της απώλειας της αισθητικότητος του πρωκτικού σωλήνος. Οι ασθενείς μπορεί να αναφέρουν ακράτεια αερίων, υγρών ή στερεών σε διάφορο βαθμό με διαφορετικό αντίκτυπο στη ποιότητα ζωής των. Σε διάφορες μελέτες δεν διαχωρίζεται το είδος της ακράτειας που δοκιμάζουν οι ασθενείς, ούτε διαφορίζουν την μόνιμη από την παροδική ακράτεια. Επιπροσθέτως, πολλές μελέτες αναφέρονται σε μικρού ή μεγάλου βαθμού ακράτεια χωρίς να τις καθορίζουν λεπτομερώς. Ως μικρού βαθμού ακράτεια ορίζεται η απώλεια στα αέρια και ενίοτε στα υγρά. Ως μεγάλου βαθμού ακράτεια ορίζεται η αδυναμία να ελέγξει τη δίοδο σχηματισμένων κοπράνων ή συχνά υδαρών κοπράνων.

Σε μία μελέτη³³ αντιμετωπίσεως σύνθετων συριγγίων με διατέμνοντα νήματα, η μετεγχειρητική ακράτεια ήταν 32,2% για τα αέρια, 8.5% για υγρά κόπρανα και 2.3% για στερεά κόπρανα. (πριν τη χρήση των νημάτων υπήρχε 14.9% ακράτεια στα αέρια και τα υγρά κόπρανα). Η υποτροπή των συριγγίων ανήλθε σε 0.5%.  Σε άλλη μελέτη²⁷ αναφέρθηκε μικρή ακράτεια σε 63% των περιπτώσεων με υποτροπή των συριγγίων σε 6%.

Γενικά, αν και ο κίνδυνος παρακωλύσεως της σφιγκτηριακής εγκράτειας είναι υψηλός με συριγγιοτομία με νήματα, η τεχνική αυτή χρησιμοποιείται για σύνθετα δύσκολα να θεραπευθούν συρίγγια, τα οποία υποτροπιάζουν συχνότερα με μεθόδους διατηρήσεως του σφιγκτήρος περιλαμβανομένων των συγκολλητικών ουσιών και του επιπωματισμού των συριγγίων.

ΣΥΡΙΓΓΙΟΤΟΜΙΑ (Lay Open and Saucerization)

Η διάνοιξη του συριγγίου εξακολουθεί να θεωρείται από πολλούς χειρουργούς η βασική αντιμετώπιση των χαμηλών και απλών συριγγίων, όπως τα υποβλεννογόνια, τα μεσοσφιγκτήρια και τα διασφιγκτήρια,  φλεγμονώδους προελέυσεως συρίγγια από τους μεσοσφιγκτήριους αδένες, ή τα συμπτωματικά συρίγγια της νόσου του Crohn.

Ο καθορισμός του απλού συριγγίου περιλαμβάνει τα συρίγγια, ο πόρος των οποίων διασχίζει <30-50% της μάζας του έξω σφιγκτήρος, δεν εντοπίζεται προσθίως στις γυναίκες, είναι απλός, δεν είναι υποτροπιάζον και συμβαίνει σε ασθενείς με πλήρη εγκράτεια του σφιγκτήρος. Επί πλέον, ο ασθενής δεν πρέπει να πάσχει από νόσο του Crohn ή να έχει ακτινοβοληθεί.

Η διάνοιξη είναι η βασική θεραπεία για τα υποβλεννογόνια συρίγγια επειδή δεν υπάρχει ανησυχία για ακράτεια και επειδή η υποτροπή είναι χαμηλή.  Διαφωνίες υφίστανται στη θεραπεία συριγγίων που αφορούν το σφιγκτηριακό μηχανισμό λόγω της δυνητικότητος της ακράτειας με μεθόδους που δεν φείδονται του σφιγκτηριακού μηχανισμού. Πολλοί χειρουργοί χρησιμοποιούν την διάνοιξη στην αντιμετώπιση των μεσοσφιγκτηρίων συριγγίων, άλλες ομάδες όχι, παρά μόνον των υποβλεννογονίων. Η διάνοιξη του συριγγίου μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε σταδιοποιημένες επεμβάσεις για σύνθετα πολύπλοκα συρίγγια σε συνδυασμό με νήματα , συγκολλητικές ουσίες ή προωθητικούς κρημνούς.

Άλλοι χειρουργοί χρησιμοποιούν την διάνοιξη σε σύνθετα πολύπλοκα συρίγγια που εμπλέκεται ο σφιγκτηριακός μηχανισμός. Σε μία μελέτη έγινε διάνοιξη για υποτροπιάζοντα υψηλά διασφιγκτήρια, εξωσφιγκτήρια ή υπερσφιγκτήρια συρίγγια. Η διάνοιξη του συριγγίου έγινε με σύγχρονη διατομή του έσω και έξω σφιγκτήρος. Η αποκατάσταση των σφιγκτήρων έγινε με συρραφή δια υπερεπιθέσεως των διατμηθέντων σφιγκτηριακών άκρων. Όλοι οι ασθενείς, που είχαν ακράτεια προεγχειρητικώς, βελτιώθηκαν μετεγχειρητικώς, εκτός ποσοστού 25% που ανέπτυξαν καινούργια, μικρού βαθμού, ακράτεια⁵⁰. Τα αποτελέσματα αυτά έχουν επιβεβαιωθεί και σε μεγαλύτερες σειρές ασθενών⁴⁹ . Συγκρίνοντας δε τη μέθοδο αυτή με τους προωθητικούς κρημνούς στην αντιμετώπιση σύνθετων συριγγίων (υψηλών διασφιγκτηριακών και υπερσφιγτηριακών) δεν διαπιστώθηκε διαφορά, όσον αφορά τις υποτροπές και την ακράτεια μεταξύ των δύο μεθόδων.

ΣΥΡΙΓΓΙΟΤΟΜΙΑ ΚΑΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΑΚΡΑΤΕΙΑΣ

Όπως αναφέρθηκε προηγουμένως, η ακράτεια μετά τη διάνοιξη  σε χαμηλά μεσοσφιγκτήρια συρίγγια ποικίλλει, κυμαινόμενη από 0%-40%.^7,35 Ως αποτέλεσμα αυτού είναι ότι, όχι μόνον καινούργιες μέθοδοι έχουν επινοηθεί για να αντιμετωπισθούν τα συρίγγια, όπως κόλλες ινικής και επιπωματισμοί των συριγγίων, αλλά μεγάλος αριθμός μελετών συνεχίζουν να διεξάγονται προκειμένου να διερευνηθούν και να προσδιορισθούν οι προδιαθεσικοί παράγοντες ακράτειας.

Σε μία μελέτη με μεσοσφιγκτήρια συρίγγια, διαπιστώθηκε ότι το φύλο, η ηλικία, προηγούμενη χειρουργική επέμβαση, διάρκεια του συριγγίου, εντόπιση και επίπεδο έσω στομίου δεν επηρέασαν σημαντικά την ακράτεια μετεγχειρητικώς σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε συριγγιοτομία. Επιπροσθέτως, χαμηλή πίεση ηρεμίας του σφιγκτήρος και βραχύ μήκος του πρωκτικού σωλήνος δεν προδιέθετε τον ασθενή σε μετεγχειρητική ακράτεια. Τουναντίον, χαμηλός τόνος του σφιγκτήρος στην εκούσια σύσπαση και πολλαπλές προηγηθείσες χειρουργικές επεμβάσεις προδιέθεταν τους ασθενείς σε μετεγχειρητική ακράτεια. Συστήθηκε δε σε όλους τους ασθενείς μανομετρία προς αποφυγή της μεθόδου αυτής, εάν αναγνωριζόταν ένας από τους προδιαθεσικούς παράγοντες. Ανάλογα αποτελέσματα όσον αφορά το φύλο, την ηλικία και προηγούμενη χειρουργική επέμβαση διατυπώθηκαν και σε άλλη μελέτη. Αντίθετα, σε άλλες μελέτες υποστηρίχθηκε ότι, οι διασφιγκτηριακοί πόροι, η έκταση εμπλοκής του έξω σφιγκτήρος, το φύλο, προηγούμενη χειρουργική επέμβαση, υψηλό επίπεδο έσω στομίου και ο τύπος της χειρουργικής επεμβάσεως (για υψηλά συρίγγια) ήταν όλοι παράγοντες κινδύνου μετεγχειρητικής ακράτειας μετά συριγγιοτομία. Η χρήση ραδιοσυχνοτήτων (RF) στη διάνοιξη των συριγγίων συνοδεύθηκε, σε μία μελέτη, από μικρότερη ακράτεια αερίων συγκριτικά με τη χρήση συμβατικών τρόπων διανοίξεως (4% έναντι 12%)^21,22 και πιθανολογήθηκε, ότι αυτό οφείλεται σε μικρότερη κάκωση των περιβαλλόντων το συρίγγιο ιστών, λόγω του ότι οι RF δεν καίνε τους ιστούς.

Η υποτροπή έχει αναφερθεί ότι είναι χαμηλότερη μετά τη διάνοιξη σε χαμηλά μεσοσφιγκτήρια συρίγγια, όταν συγκρίνεται με άλλες μεθόδους αντιμετωπίσεως αυτών, όπως με συγκολλητικές ουσίες. Όμως, η υποτροπή φαίνεται να είναι υψηλότερη μετά μακρύτερη παρακολούθηση των ασθενών.  Σε διάφορες μελέτες²⁴ ο χρόνος μετεγχειρητικής παρακολουθήσεως ήταν 12 με 24 μήνες και η παρατηρηθείσα υποτροπή ήταν 7% και 16% αντιστοίχως. Μετά παρακολούθηση 72 μηνών η υποτροπή ανήλθε σε 39% με το ήμισυ των υποτροπών (54%) να συμβαίνουν σε νέα εντόπιση. Με βάση τα ευρήματα αυτά, χρήσιμο είναι να σκεπτόμεθα τη μακροπρόθεσμη υποτροπή, όταν γίνεται η επιλογή της κατάλληλης θεραπείας.

Όσον αφορά την ακράτεια που μπορεί να συμβεί σε χαμηλά μεσοσφιγκτήρια συρίγγια, η πλειονότητα των περιπτώσεων είναι μικρού βαθμού και περιλαμβάνει απώλεια αερίων και ενίοτε υγρών. Παρ’όλα αυτά όμως, μπορεί να επηρεάσει τον τρόπο ζωής του ασθενούς. Σε μία μελέτη,⁷ βρέθηκε ότι 64% των ασθενών είχαν σποραδική και απρόβλεπτη ακράτεια, με συνέπεια 14% εξ αυτών να παρουσιάσουν  ήπιο περιορισμό  και 10% μέτριο περιορισμό της κοινωνικής ζωής. Επίσης, παρατηρήθηκε ήπιου ή μέσου βαθμού κατάθλιψη (9% και 4% αντιστοίχως) και μέτρια ή σοβαρή προσβολή της αιδημοσύνης (5% και 1% αντιστοίχως).

Γενικά, η συριγγιοτομία, καταλαμβάνει μεγάλο μέρος της θεραπείας του συριγγίου, παρά τα υψηλά ποσοστά ακράτειας που μπορεί να απαντηθούν μετεγχειρητικώς. Είναι αποτελεσματική μέθοδος στην αντιμετώπιση της νόσου, με τιμές υποτροπής χαμηλότερες από εκείνες τις μεθόδους που φείδονται της ακεραιότητος του σφιγκτήρος. Αν και πολλοί ασθενείς υποφέρουν από μικρού βαθμού ακράτεια, που δεν επηρεάζει την κοινωνική τους ζωή, σε άλλους ασθενείς μπορεί να έχει σοβαρή επίδραση.

ΝΕΟΤΕΡΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Η έρευνα για τη βέλτιστη θεραπεία των περιεδρικών συριγγίων συνεχίζεται λόγω των απογοητευτικών αποτελεσμάτων με τις διάφορες επιλογές αντιμετωπίσεως των συριγγίων, μη φειδόμενοι της ακεραιότητος των σφιγκτήρων και λόγω των υψηλών τιμών μετεγχειρητικής ακράτειας στις περιπτώσεις κακώσεως (διατομής) των σφιγκτήρων.

ΑΠΟΛΙΝΩΣΗ ΣΥΡΙΓΓΩΔΟΥΣ ΠΟΡΟΥ (LIFT)

Πρόκειται για επέμβαση που αφορά τη διακοπή της πορείας του συριγγώδους πόρου. Επιτυγχάνεται μέσω μικρής τομής εισόδου στο μεσοσφιγκτήριο χώρο (όπως στην ανοιχτή πλαγία σφιγκτηροτομή της χρονίας ραγάδος), όπου και ανευρίσκεται ευκόλως ο πόρος καθώς διασχίζει τον έσω προς τον έξω σφιγκτήρα και απολινώνεται. Τα ευρήματα είναι ενθαρρυντικά, αλλά αναμένονται οριστικότερα αποτελέσματα από μεγαλύτερες σειρές ασθενών.

ΕΓΧΥΣΗ ΒΛΑΣΤΟΚΥΤΤΑΡΩΝ ΕΝΔΟΠΟΡΙΚΩΣ

Η χρήση βλαστοκυττάρων προερχομένων από το λιπώδη ιστό και η έγχυση αυτών εντός του  πόρου σύνθετων περιεδρικών συριγγίων (κρυπτοαδενικής αρχής ή λόγω νόσου του Crohn) είναι μία μέθοδος με ενθαρρυντικά επίσης αποτελέσματα,  που αναμένουν επιβεβαίωση και δοκιμές σε μεγαλύτερες σειρές ασθενών.

ΠΕΡΙΛΗΨΗ

Η χειρουργική αντιμετώπιση των περιεδρικών συριγγίων εξαρτάται από το μέγεθος της σφιγκτηριακής εμπλοκής του πρωκτού και από τη συνύπαρξη νόσου του Crohn.  Η επιλογή της κατάλληλης θεραπείας υπαγορεύεται από αυτούς τους παράγοντες.

Μέθοδοι αποφυγής διατομής του σφιγκτηριακού συστήματος έχουν μικρότερη επιτυχία από τις αντίστοιχες μεθόδους μη διατομής των σφιγκτήρων, αλλά μερικές με ελάχιστο ή καθόλου κίνδυνο της σφιγκτηριακής επάρκειας.

Η πρώτη γραμμή θεραπείας θα πρέπει να εστιάζεται σε μεθόδους που δεν απαιτούν σφιγκτηριακή διατομή. Οι τεχνικές αυτές δεν αποκλείουν επιθετικότερη χειρουργική προσέγγιση, εάν αποτύχουν.

Υποβλεννογόνια συρίγγια αντιμετωπίζονται με διάνοιξη του συριγγίου με ελάχιστο κίνδυνο. Μεσοσφιγκτήρια και χαμηλά διασφιγκτήρια μπορεί να αντιμετωπισθούν με διάνοιξη του συριγγίου σαν πρωτη γραμμή αντιμετωπίσεως, εάν ο ασθενής έχει πλήρη προεγχειρητική σφιγκτηριακή εγκράτεια και δεν υπάρχει προηγούμενο ιστορικό κακώσεως των σφιγκτήρων. Πρόσθια συριγγιοτομία στις γυναίκες θα πρέπει να προσεγγίζεται με προσοχή.

Νεότερες μέθοδοι αποσκοπούν στη βελτίωση της αντιμετωπίσεως των συριγγίων με επιλογές αποφυγής  διατομής του σφιγκτηριακού συστήματος του πρωκτού.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Abbas M.A., Lemus-Rangel R., Hamadani A. Long-term outcome of endorectal advancement flap for complex anorectal fistulae. Am Surg 2008;74:921-924.

2. Adams T., Yang J., Kondylis L.A., et al. Long-term outlook after successful fibrin glue ablation of cryptoglandular transsphincteric fistula-in-ano. Dis Colon Rectum 2008;51:1488-1490.

3. Aluwihar A. Finding the source of a fistula. Colorectal Dis 2005;7:528-529.

4. Beals J.K. Novel surgical correction of intersphincteric perianal fistulas preserves anal sphincter. Presented at American College of Surgeons 94th Annual Clinical Congress. October 15, 2008.

5. Buchanan G.N., Williams A.M., Bartram C.I., et al. Potential clinical implications of directions of a trans-sphincteric anal fistula track. Br J Surg 2003;90:1250-1255.

6. Buchmann P., Keighley M.R., Allan R.N., et al. Natural history of perianal Crohn’s disease. Ten-year follow up: a plea for conservatism. Am J Surg 1980;140:642-644.

7. Cavanaugh M., Hyman N., Osler T. Fecal incontinence severity index after fistulotomy: a predictor of quality of life. Dis Colon Rectum 2002;45:349-353.

8. Cintron J.R., Park J.J., Orsay C.P., et al. Repair of fistula-in-ano using fibrin adhesive. Long-term follow up. Dis Colon Rectum 2000;43:944-950.

9. Dietz D.W. Role of fibrin glue in the management of simple and complex fistula in ano. J Gastrointest Surg 2006;10:631-632.

10. Dubsky P.C., Stift A., Friedl J., et al. Endorectal advancement flaps in the treatment of high anal fistula of cryptoglandular origin: full-thickness vs. mucosal-rectum flaps. Dis Colon Rectum 2008;51:852-857.

11. Durgun V., Perek A., Kapan M., et al. Partial fistulotomy and modified cutting seton procedure in the treatment of high extrasphincteric perianal fistula. Dig Surg 2002;19:56-58.

12. Εisenhammer S. A new approach to the anorectal fistulous abscess on the high intramuscular lesion. Surg Gynecol Obstet 1958;106:595-599.

13. Ellis C.N., Clark S. Fibrin glue as an adjuvant to flap repair of anal fistulas: a randomized, controlled study. Dis Colon Rectum 2006;49:1736-1740.

14. Faucheron J., Saint-Marc O., Guibert L., et al. Long-term seton drainage for high anal fistulas in Crohn’s disease - a sphincter-saving operation? Dis Colon Rectum 1996;39:208-211.

15. Gaertner W.B., Decanini A., Mellgren A., et al. Does infliximab infusion impact results of operative treatment for Crohn’s perianal fistulas? Dis Colon Rectum 2007;50:1754-1760.

16. Garcia-Aguilar J., Belmone C., Wong D., et al. Anal fistula surgery: factors associated with recurrence and incontinence. Dis Colon Rectum 1996;39:723-729.

17. Garcia-Olmo D., Herreros D., Pascual I., et al. Expanded adipose-derived stem cells for the treatment of complex perianal fistula: a Phase II clinical trial. Dis Colon Rectum 2009;52:79-86.

18. Goligher J.C. Fistula-in-Ano. In Surgery of the Anus, Rectum and Colon. Cassel & Collier McMillan publ, London, 1975, pp205-255.

19. Golub R.W., Wise W.E., Kerner B.A., et al. Endorectal mucosal advancement flap: the preferred method for complex cryptoglandular fistula-in-ano. J Gastrointest Surg 1997;1:487-491.

20. Gonzalez-Ruiz C., Kaiser A.M., Vukasin P., et al. Intraoperative physical diagnosis in the management of anal fistula. Am Surg 2006;72:11-15.

21. Gupta P. Radiosurgical fistulotomy: an alternative to conventional procedure in fistula in ano. Curr Surg 2003;60:524-528.

22. Gupta P. Anal fistulotomy with radiofrequency. Dig Surg 2004;21:72-73.

23. van der Hagen S.J., Baeten C.G., Soeters P.B., et al. Staged mucosal advancement flap for the treatment of complex anal fistulas: pretreatment with noncutting setons and in case of recurrent multiple abscesses a diverting stoma. Colorectal Dis 2005;7:513-518.

24. van der Hagen S., Baeten C., Soeters P., et al. Long-term outcome following mucosal advancement flap for high perianal fistulas and fistulotomy for low perianal fistulas. Recurrent perianal fistulas: failure of treatment or recurrent patient disease? Int J Colorectal Dis 2006;21:784-790.

25. Halme L., Sainio A.P. Factors related to frequency, type and outcome of anal fistulas in Crohn’s disease. Dis Colon Rectum 1995;35:55-59.

26. Hamadani A., Haigh P.I., Liu I.L., et al. Who is at risk for developing chronic anal fistula or recurrent anal sepsis after initial perianal abscess? Dis Colon Rectum 2009;52:217-221.

27. Hamalainen K.J., Sainio A.P. Cutting seton for anal fistulas: high risk of minor control defects. Dis Colon Rectum 1997;40:1443-1447.

28. Hammond T.M., Grahn M.F., Lunniss P.J. Fibrin glue in the management of anal fistulae. Colorectal Dis 2004;6:308-319.

29. Hanaver S.B., Feagan B.G., Lichtenstein G.R., et al. Maintenance infliximab for Crohn’s disease: the ACCENT I randomized trial. Lancet 2002;359:1541-1549.

30. Hjortrup A., Moesgaard F., Kjaergard J. Fibrin adhesive in the treatment of perineal fistulas. Dis Colon Rectum 1991;34:752-754.

31. Ho K.S., Ho Y.H. Controlled, randomized trial of island flap anoplasty for treatment of trans-sphincteric fistula-in-ano: early results. Tech Coloproctol 2005;9:166-168.

32. Jakobovits J., Schuster M.M. Metronidazole therapy for Crohn’s disease and associated fistulae. Am J Gastroenterol 1984;79:533-540.

33. Isbister W.H., Sanea N.A. The cutting seton: an experience at King Faisal Specialist Hospital. Dis Colon Rectum 2001;44:722-727.

34. Kim T., Chae G., Chung S.S., et al. Faecal incontinence in male patients. Colorectal Dis 2008;10:124-130.

35. van Koperen P., Wind J., Bemelman W., et al. Long-term functional outcome and risk factors for recurrence after surgical treatment for low and high perianal fistulas of cryptoglandular origin. Dis Colon Rectum 2008;51:1475-1481.

36. van Koperen P.J., Wind J., Bemelman W.A., et al. Fibrin glue and transanal rectal advancement flap for high transsphincteric perianal fistulas; is there any advantage? Int J Colorectal Dis 2008;23:697-701.

37. Lawes D.A., Efron J.E., Abbas M., et al. Early experience with the bioabsorbable anal fistula plug. World J Surg 2008;32:1157-9.

38. Lilius H.G. Investigation of human foetal anal ducts and intermuscular glands and a clinical study of 150 patients. Acta Chir Scand 1968 (suppl 383):7-88.

39. Lindsey I., Smilgin-Humphreys M.M., Cunningham C, et al. A randomized, controlled trial of fibrin glue vs conventional treatment for anal fistula. Dis Colon Rectum 2002;45:1608-1615.

40. Lindsey I., Jones O.M., Smilgin-Humphreys M.M., et al. Patterns of fecal incontinence after anal surgery. Dis Colon Rectum 2004;47:1643-1649.

41. Loffler T., Welsch T., Mühl S., et al. Long-term success rate after surgical treatment of anorectal and rectovaginal fistulas in Crohn’s disease. Int J Colorectal Dis 2009;25:521-526.

42. McCourtney J.S., Finlay I.G. Cutting seton without preliminary internal sphincterotomyin management of complex high fistula-in-ano. Dis Colon Rectum 1996;39:55-58.

43. Mentes B.B., Oktemer S., Tezcaner T., et al. Elastic one-stage cutting seton for the treatment of high anal fistulas: preliminary results. Tech Coloproctol 2004;8:159-162.

44. Milligan F.T.C., Morgan C.N. Surgical anatomy of the anal canal with special reference to ano-rectal fistulae. Lancet 1934;2:1150-1213.

45. Oliver I., Lavueva F.J., Piorez V.F., et al. Randomized clinical trial comparing simple drainage of anorectal abscess with and without fistula tract treatment. Int J Colorectal Dis 2003;18:107-10.

46. Ortiz H, Marzo M, de Miguel M, et al. Length of follow-up after fistulotomy and fistulectomy associated with endorectal advancement flap repair for fistula in ano. Br J Surg 2008;95:484-487.

47. de Parades V., Far H.S., Etienney I., et al. Seton drainage and fibrin glue injection for complex anal fistulas. Colorectal dis 2010;12:459-463.

48. Parks A.G., Gordon P.H., Hardcastle J.D. A classification of fistula-in-ano. Br J Surg 1976;63:1-12.

49. Perez F., Arroyo A., Serrano P., et al. Fistulotomy with primary sphincter reconstruction in the management of complex fistula-in-ano: prospective study of clinical and manometric results. J Am Coll Surg 2005;200:897-903.

50. Perez F., Arroyo A., Serrano P., et al. Prospective clinical and manometric study of fistulotomy with primary sphincter reconstruction in the management of recurrent complex fistula-in-ano. Int J Colorectal Dis 2006;21:522-526.

51. Perez F., Arroyo A., Serrano P., et al. Randomized clinical and manometric study of advancement flap versus fistulotomy with sphincter reconstruction in the management of complex fistula-in-ano. Am J Surg 2006;192:34-40.

52. Person B., Wexner S. Management of perianal Crohn’s disease. Current treatment options. Gastroenterology 2005;8:197-209.

53. Quah H.M., Tang C.L., Eu K.W., et al. Meta-analysis of randomized clinical trials comparing drainage alone vs primary sphincter-cutting procedures for anorectal abscess-fistula. Int J Colorectal Dis 2006;21:602-609.

54. Ratto C., Grillo E., Parello A., et al. Endoanal ultrasound-guided surgery for anal fistula. Endoscopy 2005;37:722-728.

55. Ritchie R.D., Sackier J.M., Hodde J.P. Incontinence rates after cutting seton treatment for anal fistula. Colorectal Dis 2009;11:564-571.

56. Rizzo J.A., Naig A.L., Johnson E.K. Anorectal abscess and fistula-in-ano: Evidence-based management. Sur clin N Am 2010;90:45-68.

57. Robb B.W., Vogler S.A., Nussbaum M.N., et al. Early experience using porcine small intestinal submucosa to repair fistulas-in-ano. Dis Colon Rectum 2004;47:565-660.

58. Rojanasakul A. Total anal sphincter saving technique for fistula-in-ano: the ligation of intersphincteric fistula tract. J Med Assoc Thai 2007;90:581-586.

59. Sangwan Y.P., Schoetz D.J., Murray J.J., et al. Perianal Crohn’s disease: results of local surgical treatment. Dis Colon Rectum 1996;39:529-535.

60. Sentovich S.M. Fibrin glue for anal fistulas: long-term results. Dis Colon Rectum 2003;46:498-502.

61. Steltzner F. Die Anorectalen Fisteln. 1959, Springer Verlang, Berlin.

62. Stringer E.E., Nicholson T.J., Armstrong D. Efficacy of topical metronidazole (10 percent) in the treatment of anorectal Crohn’s disease. Dis Colon Rectum 2005; 48:970-4.

63. Swinscoe M.T., Ventakasubramanium A.K., Jayne D.G. Fibrin glue for fistula-in-ano: the evidence reviewed. Tech Coloproctol 2005;9:89-94.

64. Thompson H. The orthodox conception of fistula-in-ano and its treatment. Proc R Soc Med 1962; 55:754-756.

65. Toyonaga T., Matsushima M., Kiriu T., et al. Factors affecting continence for fistulotomy for intersphincteric fistula-in-ano. Int J Colorectal Dis 2007;22:1071-1075.

66. Towsend C., Beauchamp R., Evers B., editors. Sabiston textbook of surgery: the biological basis of modern surgical practice. 18th edition. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2008. pp. 1447-1449.

67. Tyler K., Aarons C., Sentovich S. Successful sphincter-sparing surgery for all anal fistulas. Dis Colon Rectum 2007;50:1535-1539.

68. Ueno T., Pickett L.C., de la Fuente S.G., et al. Clinical application of porcine small intestinal submucosa in the management of infected or potentially contaminated abdominal defects. J Gastrointest Surg 2004;8:109-112.

69. Uribe N., Million M., Minguez M., et al. Clinical and manometric results of endorectal advancement flaps for complex anal fistula. Int Colorectal Dis 2007;22:259-264.

70. Vasilevsky C., Gordon P. Results of treatment of fistula-in-ano. Dis Colon Rectum 1985;28:225-231.

71. Whiteford M., Kilkenny J., Hyman N., et al. Practice parameters for the treatment of perianal abscess and fistula-in-ano (revised). Dis Colon Rectum 2005;48:1337-42.

72. Williams J.G., Rothenberger D.A. Fistula-in-ano in Crohn’s disease: results of aggressive surgical treatment. Dis Colon Rectum 1991;34:378-384.

73. Witte M.E., Klaase J.M., Gerritsen J.J., et al. Fibrin glue treatment for simple and complex anal fistulas. Hepatogastroenterology 2007;54:1071-1073.

74. Zbar A.P., Ramesh J., Beer-Gabel M., et al. Conventional cutting vs. internal anal sphincter-preserving seton for high trans-sphincteric fistula: a prospective randomized manometric and clinic trial. Tech Coloproctol 2003;7:89-94.