Monday 14 March 2016

Διπλασιασμός Σκωληκοειδούς Κείμενο


ΔΙΠΛΑΣΙΑΣΜΟΣ ΤΗΣ ΣΚΩΛΗΚΟΕΙΔΟΥΣ ΑΠΟΦΥΣΕΩΣ

Ο διπλασιασμός της σκωληκοειδούς αποφύσεως είναι σπάνια ανωμαλία και λιγότερο από διακόσιες περιπτώσεις έχουν αναφερθεί στη διεθνή βιβλιογραφία. Η συχνότητα της συγγενούς αυτής ανωμαλίας αναφέρεται ότι είναι κατά προσέγγιση 0.0004%4.  
Το ανατομικό αυτό εύρημα έχει βρεθεί να συνοδεύεται και από άλλες συγγενείς ανωμαλίες που αφορούν το έντερο, τα οστά και το ουρογεννητικό σύστημα.  Αν και η παρουσία διπλής σκωληκοειδούς αποφύσεως δεν συνιστά άμεσο χειρουργικό πρόβλημα, άπαξ και υπάρχουν στοιχεία φλεγμονής, τότε επιβάλλεται άμεση διερευνητική προσέγγιση. 
Έχουν προταθεί δύο συστήματα ταξινομήσεως διπλασιασμού της σκωληκοειδούς αποφύσεως. Το ένα σύστημα11 περιγράφηκε το 1941 και περιλάμβανε τρεις τύπους.
Στον 1ο τύπο αμφότερες οι σκωληκοειδείς αρχίζουν από το ίδιο σημείο του τυφλού. Ο αυλός τους ευρίσκεται σε παράθεση με υποβλεννογόνιο ινώδη επικοινωνία. Ο 2ος τύπος απεικονίζει δύο σκωληκοειδείς  εντοπιζόμενες σε διακριτές και εκ διαμέτρου αντίθετες  θέσεις σε σχέση με την ειλεοκολική βαλβίδα. Ο 3ος τύπος αφορά μία σκωληκοειδή εκφυόμενη από τη φυσιολογική θέση και έτερη εκφυόμενη από απώτερο σημείο κατά μήκος της κολικής ταινίας.
Το άλλο σύστημα10 εισήχθη το 1963 και περιέλαβε επίσης τρείς τύπους. Ο τύπος Α περιλαμβάνει δύο σκωληκοειδείς εκφυόμενες από το ίδιο σημείο του τυφλού με τη μία σκωληκοειδή μικρότερη και βραχύτερη από την άλλη και περιγραφόμενη ως μερική σκωληκοειδή. Ο τύπος Β περιγράφει δύο πλήρεις σκωληκοειδείς που εκφύονται από ένα τυφλό και περιλαμβάνει δύο υποτύπους. Ο υπότυπος Β1 περιγράφει δύο σκωληκοειδείς εκφυόμενες από εκατέρα πλευρά του τυφλού, κατά προσέγγιση 180ο χωριστά, σε σταθερό ανατομικό σημείο. Ο υπότυπος Β2 περιλαμβάνει μία σκωληκοειδή που εκφύεται από το τυφλό και έτερη που εκφύεται από κολική ταινία σε απόσταση από το τυφλό. Ο τύπος Γ χρησιμοποιείται σε σκωληκοειδή απόφυση εκφυόμενη από δύο ξεχωριστά τυφλά. Ο τύπος αυτός είναι εξαιρετικά σπάνιος.
Ιδιαίτερα σημαντική είναι η διαφορική διάγνωση του διπλασιασμού της σκωληκοειδούς από άλλες παθολογικές καταστάσεις. Το υπερηχογράφημα κοιλίας χρησιμοποιείται συχνά στην απεικόνιση της σκωληκοειδούς. Όμως, εάν είναι αρνητικό και υπάρχει αρκετή υποψία για οξεία σκωληκοειδίτιδα, τότε συνιστάται αξονική τομογραφία με χορήγηση σκιαγραφικής ουσίας από το στόμα και ενδοφλεβίως. (Εικόνα 1) Ο βαριούχος υποκλυσμός έχει χρησιμοποιηθεί στη διάγνωση του διπλασιασμού της σκωληκοειδούς αποφύσεως. Όμως δεν συνιστάται η εξέταση αυτή ιδιαίτερα όταν υπάρχει ο κίνδυνος διατρήσεως και επακολούθως περιτονίτιδος.
Η διάγνωση του διπλασιασμού της σκωληκοειδούς αποφύσεως επιβεβαιώνεται με την παθολογοανατομική και ιστολογική εξέταση. Η παρουσία λεμφικού ιστού στο τοίχωμά της την διαφοροποιεί από το εκκόλπωμα του εντέρου.
Αν και η νόσος συνδέεται με μερικές άλλες συγγενείς  ανωμαλίες δεν είναι παθογνωμική καμίας ανωμαλίας. Ο έλεγχος του ουρογεννητικού συστήματος δεν υποκαθιστά την αξιολόγηση της σκωληκοειδούς αποφύσεως. Η αντιμετώπιση της οξείας σκωληκοειδίτιδος στην περίπτωση διπλασιασμού της σκωληκοειδούς δικαιολογεί πλήρη σκωληκοειδεκτομή. Η τυχαία ανεύρεση διπλασιασμού της σκωληκοειδούς χειρουργώντας για άλλη ενδοκοιλιακή παθολογία δεν δικαιολογεί άμεση σκωληκοειδεκτομή. Στο πλαίσιο μίας οξείας φλεγμονώδους νόσου, όπως η νόσος του Crohn, τότε δεν πρέπει να εκτελείται σκωληκοειδεκτομή.
Συμπερασματικά, ο διπλασιασμός της σκωληκοειδούς αποφύσεως είναι σπάνια ανωμαλία η οποία παρουσιάζεται στα παιδιά. Η κύρια ανησυχία είναι ο αποκλεισμός φλεγμονής της σκωληκοειδούς αποφύσεως και εάν υπάρχει υποψία οξείας σκωληκοειδίτιδος τότε θα πρέπει να εκτελείται αφαίρεση αμφοτέρων στων σκωληκοειδών. Προηγούμενη αφαίρεση μόνον της μίας σκωληκοειδούς θα μπορούσε δυνητικά να οδηγήσει σε σύγχυση, καθυστέρηση ή διακινδύνευση της υγείας του ασθενούς.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Brown R.B.: Duplication of the cecum and appendix. Radiology 1957, 69:266-267.
2. Coker D.D., Hartong J.M., Conklin H.B.: Duplication of the vermiform appendix: case report. Mil Med 1975, 140:331-332. 
3. Drino E., Radnic D., Kotjelnikov B., Aksamija G.: Rare anomalies in the development of appendix. Acta Chir Iugosl 1991, 38:103-111.
4. Fallbericht D.W., Hentshel L.M.: [Double appendix. Case report and review of the literature]. Excerpta Med (Surgery) 1969, 40:565-567.
5. Kim E.P., McClenathan J.H.: Unusual complication of appendix and cecum: extension of the Cave-Wallbridge classification. J Pediatr Surg 2001, 36:E18.
6. McNeill S.A., Rance C.H., Stewart R.J.: Fecolith impaction in a duplex vermiform appendix: an unusual presentation of colonic duplication. J Pediatr Surg 1996, 31:1435-1437.
7. Peddu P., Sidhu P.S.: Appearance of a Type B duplex appendix on barium enema. Br Jour Rad 2004, 77:248-249.
8. Scarff J.E., Harrold M.W., Wlie J.H.: Duplication of the vermiform appendix. New variant of a rare anomaly. South Med J 1982, 75:860-862.
9. Tinckler L.F.: Triple appendix vermiformis-a unique case. Br J Surg 1968, 55:79-81.
10. Wallbridge P.H.: Double appendix. Br J Surg 1963, 50:346-347.
11. Waugh T.R.: Appendix vermiformis duplex. Arch Surg 1941, 42:311-320.