Monday, 19 November 2012
Όγκοι Παχέος Εντέρου Στην Παιδική Ηλικία Κείμενο
Το ήμιση των κατοίκων του δυτικού
ημισφαιρίου αναπτύσσει όγκο του παχέος εντέρου μέχρι την ηλικία των 60 ετών. Σε
10% των ατόμων αυτών ο όγκος εξελίσσεται κακοήθως.
Εδώ εξετάζονται οι όγκοι του παχέος εντέρου που
αναπτύσσονται από την παιδική ηλικία, εκτός του σποραδικού και του κληρονομικού
καρκίνου που αναφέρονται σε ιδιαίτερα κεφάλαια.
Τα οικογενή σύνδρομα πολυποδιάσεως διακρίνονται σε
δύο μεγάλες κατηγορίες που βασίζονται στην παρουσία πολυπόδων ή αμαρτωμάτων.
Τα κληρονομούμενα σύνδρομα πολυποδιάσεως
περιλαμβάνουν την οικογενή αδενωματώδη πολυποδίαση (FAP) και το σύνδρομο Turcot.
Τα σύνδρομα της αμαρτωματώδους πολυποδιάσεως
περιλαμβάνουν το σύνδρομο Peutz-Jeghers και τη νεανική πολυποδίαση.
Αν και οι νεανικοί πολύποδες είναι συνήθεις στα
παιδιά, τα αδενώματα είναι εντελώς ασυνήθη. Τα τελευταία θεωρούνται
δυσπλαστικές προκαρκινικές βλάβες οι οποίες συναντώνται στους ενήλικες. Όταν
όμως αποκαλύπτονται στα παιδιά, τότε φέρνουν στο νου έναν από τους τύπους του
κληρονομούμενου ορθο-κολικού καρκίνου του παχέος εντέρου.
Αν και η ονοματολογία δημιουργεί σύγχυση, η
διάχυτη νεανική πολυποδίαση (Diffuse juvenile polyposis) διαφέρει
από τη νεανική πολυποδίαση του παχέος εντέρου (Juvenile polyposis coli). H πρώτη είναι σύνδρομο
με πολλαπλούς πολύποδες διάσπαρτους σε όλο το μήκος του γαστρεντερικού σωλήνος
(ΓΣ) που παρουσιάζεται στη πρώϊμη παιδική ηλικία (6 μηνών-5 ετών). Στη δεύτερη
οι πολύποδες εντοπίζονται στη περιοχή του ορθοσιγμοειδούς κόλου και τυπικά
ανευρίσκονται στη όψιμη παιδική ηλικία (5-15 ετών).
Οι αμαρτωματώδεις πολύποδες συναντώνται σε ασθενείς
με την νόσο του Cowden και στα σύνδρομα Cronchite-Canada, Bannayan-Riley-Ruvalcaba και στο
σύνδρομο των βασικοκυτταρικών σπίλων.
Μη οικογενής πολυποδίαση:
- Μονήρεις νεανικοί πολύποδες (φλεγμονώδεις πολύποδες)
Οικογενής Πολυποδίαση:
- Αδενώματατα ( FAP, σύνδρομα Gardner και Turcot)
- Αμαρτώματα (Νεανική πολυποδίαση, νόσος Cowden, σύνδρομο Peutz-Jeghers, και σύνδρομο Cronchite-Canada)
Οι πολύποδες μπορεί να
εντοπίζονται μόνο στο παχύ έντερο (π.χ. νεανική, λεμφοειδής και αδενωματώδης
πολυποδίαση) ή μπορεί να αφορά και άλλες περιοχές του σώματος (π.χ.
σύνδρομο Peutz-Jeghers, σύνδρομο Gardner και σύνδρομο Turcot).
Οι περισσότεροι πολύποδες του
ΓΣ είναι καλοήθεις και προέρχονται από αμαρτώματα του βλεννογόνου ή λεμφοειδή υπερπλασία του υποβλεννογονίου.
Όμως, οι αδενωματώδεις πολύποδες αντιπροσωπεύουν μία γενετική μεταβολή στο
βλεννογόνο και μεταφέρουν σημαντικό καρκινικό δυναμικό.
Για λόγους μελέτης μόνον οι αμαρτωματώδεις πολύποδες και
οι άλλες μη οικογενείς βλάβες θα συζητηθούν σε αυτό το κεφάλαιο. Η οικογενής
αδενωματώδης πολυποδίαση παρουσιάζεται ξεχωριστά με άλλες οντότητες που
προδιαθέτουν σε καρκίνο.
Πολύποδες συμβαίνουν σε 1% των
παιδιών της προσχολικής και της σχολικής ηλικίας και είναι η συχνότερη
αιτία αιμορραγίας από το ορθό σε παιδιά ηλικίας 2-5 ετών. Οι νεανικοί πολύποδες
είναι οι συχνότεροι (80%) ακολουθούμενοι από τους λεμφοειδείς πολύποδες (15%).
Τα σύνδρομα της πολυποδιάσεως
ταξινομούνται ως ακολούθως:
1. Μονήρεις νεανικοί πολύποδες
(καλοήθεις) στερούμενοι ιστορικού νεανικής πολυποδιάσεως και αφορώντες < 5
πολύποδες, εντοπιζόμενους στο κόλον.
2. Σύνδρομα νεανικής
πολυποδιάσεως (με κακόηθες δυναμικό)
- Διάχυτη πολυποδίαση των νηπίων, με πολύποδες σε όλο το μήκος του ΓΣ σε ασθενείς <6 μηνών.
- Διάχυτη ή οικογενής παιδική πολυποδίαση. Αρχικά αναγνωρίσθηκαν ως μονήρεις ή πολλαπλοί αμαρτωματώδεις πολύποδες που συμβαίνουν στο κόλον και το ορθό των παιδιών, ηλικίας 6 μηνών-5 ετών.
- Νεανική πολυποδίαση του κόλου. Πολλαπλοί πολύποδες εντοπιζόμενοι στο αριστερό ημιμόριο του παχέος εντέρου σε παιδιά ηλικίας 5-15 ετών.
- Διάχυτη πολυποδίαση των νηπίων, με πολύποδες σε όλο το μήκος του ΓΣ σε ασθενείς <6 μηνών.
- Διάχυτη ή οικογενής παιδική πολυποδίαση. Αρχικά αναγνωρίσθηκαν ως μονήρεις ή πολλαπλοί αμαρτωματώδεις πολύποδες που συμβαίνουν στο κόλον και το ορθό των παιδιών, ηλικίας 6 μηνών-5 ετών.
- Νεανική πολυποδίαση του κόλου. Πολλαπλοί πολύποδες εντοπιζόμενοι στο αριστερό ημιμόριο του παχέος εντέρου σε παιδιά ηλικίας 5-15 ετών.
Οι λεμφοειδείς πολύποδες (παρόντες σε 15% των
ασθενών) είναι υπερπλαστικές λεμφοειδείς υποβλεννογόνιοι συναθροίσεις, που επί
το πλείστον οφείλονται σε μη
ειδική φλεγμονή (βακτηρίδια και ιοί). Ο υποβλεννογόνιος λεμφικός ιστός
προεξάρχει στα παιδιά και
εντοπίζεται ιδιαίτερα στο τελικό τμήμα του ειλεού (παϋέρειες πλάκες).
Οι μη νεοπλασματικοί αυτοί πολύποδες συμβαίνουν
στο ορθό, το κόλον και το τελικό ειλεό. Μακροσκοπικώς εμφανίζονται ως συμπαγείς
στρογγύλοι υποβλεννογόνιοι όζοι με λεία ή λοβωτή επιφάνεια. Ουδέποτε αποκτούν
μίσχο και ενίοτε εμφανίζουν ομφαλοειδή εικόνα με κεντρική βλεννογονική
εξέλκωση, που οδηγεί σε μικροσκοπική απώλεια αίματος. Ιστολογικώς πρόκειται για
υπερπλαστικά λεμφοζίδια με μεγάλα βλαστικά κέντρα που καλύπτονται από
βλεννογόνο.
Αναπτύσσονται στην πρώϊμη παιδική ηλικία με
αποκορύφωμα την ηλικία των 4 ετών. Οι ασθενείς παρουσιάζουν αναιμία και ενίοτε
σοβαρή αιμορραγία από το ορθό.
Τα ευρήματα του βαριούχου υποκλυσμού και της
κολονοσκοπήσεως είναι αρκούντως υποβοηθητικά (στο 50% των ασθενών), ενώ τα
ευρήματα της βιοψίας επιβεβαιώνουν την διάγνωση.
Η χειρουργική θεραπεία ενδείκνυται μόνον σε
περιπτώσεις σοβαρής αιμορραγίας ή εγκολεασμού που δεν ανατάσσεται με
υποκλυσμούς. Διαφορετικά η παρακολούθηση είναι το μέτρο που επιβάλλεται,
καθ’όσον οι πολύποδες αυτοί είναι καλοήθεις και σπανίως υποστρέφουν.
Είναι γνωστοί, επίσης, ως πολύποδες εκ κατακρατήσεως,
ως φλεγμονώδεις πολύποδες ή ως κυστικοί πολύποδες. Είναι ο πλέον συχνός τύπος
πολυπόδων που ανευρίσκεται στα παιδιά (89%) και αντιπροσωπεύει μία από τις
συχνότερες πηγές αιμορραγίας από το κατώτερο πεπτικό σύστημα (ΚΠΣ) σε αυτό το
πληθυσμό. Θεωρούνται αμαρτώματα και στερούνται κακοήθους δυναμικού. Συμβαίνουν
συνήθως, κατά προσέγγιση 1%, σε παιδιά της προσχολικής ηλικίας. Το μέγιστο της
συχνότητας είναι σε παιδιά ηλικίας 3-5 ετών, με επικράτηση στο άρρεν φύλο
(1:2), Σπανίως συναντώνται μετά
την ήβη.
Οι πολύποδες είναι μονήρεις σε 50% των ασθενών.
Στους υπόλοιπους απαντώνται 2-5 πολύποδες. Κατά προσέγγιση 40-60% των πολυπόδων
ανευρίσκονται στην ορθοσιγμοειδική περιοχή. Οι υπόλοιποι πολύποδες κατανέμονται
σε όλη την έκταση του δεξιού ημιμορίου του παχέος εντέρου.
Είναι
ομαλοί, με λεία ερυθρά επιφάνεια και το μέγεθος τους κυμαίνεται από ολίγα mm έως μερικά cm. Μερικές φορές εμφανίζουν εξέλκωση στην επιφάνεια τους που ευθύνεται για
αιμορραγία από το ορθό. Στην επιφάνεια διατομής τους ανευρίσκονται κυστικοί
χώροι που πληρούνται από βλέννα. Μερικά στοιχεία υποδηλώνουν ότι οι πολύποδες
αυτοί καταλήγουν από δομικές μεταβολές του βλεννογόνου, ως δευτερογενές
επακόλουθο μίας φλεγμονώδους διεργασίας.
Οι ασθενείς
συχνά παρουσιάζονται με αιμορραγία
λόγω επιπολής εξελκώσεως του πολύποδος (93%), με άλγος (10%), με
πρόπτωση του ορθού ή/και του
πολύποδος και εγκόπριση. Ποσοστό
10% των πολυπόδων αυτοακρωτηριάζονται με συνέπεια αυτόματη παύση της
αιμορραγίας. Η κολονοσκόπηση επιβάλλεται προκειμένου να αφαιρεθούν οι πολύποδες
(δηλαδή >5 πολύποδες). Σε προπίπτοντα πολύποδα λαμβάνεται μέριμνα να
απολινωθεί ο μίσχος του πολύποδος, δια να αποφευχθεί αιμορραγία, ο έλεγχος της οποίας είναι δύσκολος.
Η οντότητα
αυτή δεν είναι οικογενής και συμβαίνει στους πρώτους μήνες της ζωής. Οι ασθενείς παρουσιάζουν διάρροια,
αιμορραγία από το ορθό, εγκολεασμό, πρόπτωση, απόφραξη εντέρου, εντεροπάθεια
και υποπρωτεϊναιμία, μακροκεφαλία, πληκτροδακτυλία των άνω και κάτω άκρων και
υποτονία. Ολόκληρος ο ΓΣ προσβάλλεται στο 1/3 των ασθενών, ενώ συνυπάρχουν και
άλλες συγγενείς ανωμαλίες, όπως μεκέλειος απόφυση, ανεπαρκής συστροφή του
εντέρου και καρδιακές ανωμαλίες.
Oι ασθενείς χρειάζονται
ολική παρεντερική διατροφή και εντερική ηρεμία, ακολουθούμενη από εκλεκτική
εκτομή των πολυπόδων. Παρά την κατάλληλη θεραπεία, η νόσος είαι σχεδόν
θανατηφόρος. Μόνον δύο ασθενείς έχουν αναφερθεί στη βιβλιογραφία να επιβιώνουν
άνω των δύο ετών.
Η διάχυτη ή
οικογενής νεανική πολυποδίαση αναγνωρίσθηκε αρχικά ως μονήρεις ή πολλαπλοί
αμαρτωματώδεις πολύποδες που συμβαίνουν στο παχύ έντερο παιδιών, ηλικίας 6
μηνών έως 5 ετών.
Οι ασθενείς
παρουσιάζονται με αιμορραγία από το ορθό, με ζωηρώς ερυθρού χρώματος αίμα,
αναιμία, κοιλιακό άλγος και πρόπτωση του ορθού. (Εικόνα)
Κληρονομείται
κατά τον επικρατούντα αυτοσωματικό χαρακτήρα. Συνεπώς, εάν ένας γονεύς
μεταφέρει το γονίδιο, η πιθανότητα να το μεταδώσει στους απογόνους είναι 50%.
Τα αμαρτώματα
είναι δυσπλασίες του βλεννογόνου. Τυπικά, δεν θεωρούνται κακοήθεις, εκτός εάν
είναι μέρος συνδρόμου πολυποδιάσεως. Ασθενής με διάχυτη νεανική πολυποδίαση
κινδυνεύουν κατά 50% εφ’ όρου ζωής να αναπτύξουν ορθο-κολικό καρκίνο. Αυτό
μπορεί να οφείλεται σε χρόνια φλεγμονή που προκαλεί αντιδραστική υπερπλασία, η
οποία εξελίσσεται σε δυσπλασία ή αδενωματώδεις αλλαγές. Οι πολύποδες αυτοί
έχουν μία ελκωτική επιφάνεια και το επιθήλιο είναι λαχνωτό ή θηλωματώδες.
Επιπροσθέτως
προς τα ανωτέρω μπορεί να συμβεί επιθηλιακή δυσπλασία στους νεανικούς
πολύποδες. Αδενώματα είναι συχνά παρόντα. Έτσι, η διαγνωστική προσέγγιση στους
ασθενείς αυτούς είναι παρόμοια με εκείνη των πασχόντων από FAP.
Μερικοί
συγγραφείς συνιστούν παρακολούθηση των ασθενών με ετήσια εξέταση αίματος προς
ανεύρεση τυχόν αναιμίας, κολονοσκόπηση κάθε 6 μήνες και ακολούθως κολεκτομή,
εάν επισυμβεί σοβαρή δυσπλασία, αιμορραγία ή ταχεία ανάπτυξη του πολύποδος.
Άλλοι συνιστούν προφυλακτική κολεκτομή. Συνοδά συγγενή στίγματα περιλαμβάνουν
λυκόστομα, ανεπαρκή συστροφή του εντέρου, πολυδακτυλία και κρανιακές ανωμαλίες.
Το σύνδρομο
αυτό θεωρείται όταν το παιδί έχει 5 πολύποδες τουλάχιστον ή πολύποδες σε όλη την
έκταση του ΓΣ ή ένα πολύποδα και οικογενειακό ιστορικό πολυποδιάσεως.
Οι
περισσότεροι ασθενείς έχουν 50-100 πολύποδες στο παχύ έντερο. Επίσης, μπορεί να
έχουν πολύποδες στο στομάχι και το λεπτό έντερο.
Η αναγνώριση
των ασθενών με το σύνδρομο αυτό είναι σημαντική λόγω του υψηλού κινδύνου
αναπτύξεως καρκίνου σε 14% των περιπτώσεων σε οποιαδήποτε ηλικία. Ο μέσος όρος
ηλικίας διαγνώσεως του καρκίνου είναι τα 35.5 έτη.
Η κλειστή
παρακολούθηση των ατόμων αυτών είναι ουσιώδης. Ο αριθμός των πολυπόδων αυξάνει
τον κίνδυνο χρονίας αιμορραγίας, η οποία ακολούθως οδηγεί σε σιδηροπενική
αναιμία, υποπρωτεϊναιμία και καθυστέρηση αναπτύξεως.
Μακροσκοπικώς
οι πολύποδες αυτοί ομοιάζουν με τους μονήρεις πολύποδες της νεανικής ηλικίας.
Μικροσκοπικώς έχουν περισσότερο επιθήλιο με λαχνωτή ή θηλωματώδη διαμόρφωση.
Επιθηλιακή δυσπλασία μπορεί να συμβεί. Επίσης, αδενώματα μπορεί να βρεθούν σε
συνδυασμό με νεανικούς πολύποδες.
Πολυλοβωτοί πολύποδες έχουν μεγαλύτερη τάση για ανάπτυξη βαρειάς
δυσπλασίας (47%) απ’ότι oι μονολοβώδεις πολύποδες (10%).
Σύμφωνα με το
αρχείο του Νοσοκομείου St Marks27 του Λονδίνου επί της πολυποδιάσεως, ο
συνολικός κίνδυνος ανάπτυξης καρκίνου σε ασθενείς με νεανικό πολυποδιασικό
σύνδρομο είναι 68% στην ηλικία των 60 ετών.
Επειδή η
κλινική αυτή οντότητα μεταδίδεται κατά τον επικρατούντα αυτοσωματικό χαρακτήρα,
ασθενείς με το σύνδρομο αυτό, καθώς και οι οικογένειες τους, πρέπει να τυγχάνουν μακροχρόνιας
παρακολουθήσεως.
Μερικοί
συγγραφείς συνιστούν προφυλακτική ολική κολεκτομή και εκτομή του βλεννογόνου
του ορθού και διορθική ειλεο-πρωκτική αναστόμωση (endo-rectal pull through), ενώ
άλλοι συνιστούν τακτική παρακολούθηση με κολονοσκόπηση και ακολούθως κολεκτομή,
εάν επισυμβεί σοβαρή δυσπλασία, ταχεία ανάπτυξη πολυπόδων ή αιμορραγία.
Όταν επισυμβεί
εγκολεασμός σε ασθενείς μεγαλύτερης ηλικίας των 2 ετών, η αποκάλυψη ενός
ειδικού οδηγού σημείου δεν είναι ασυνήθης (22%). Όμως οδηγά σημεία
ανευρίσκονται σε 2-8% των παιδιών μέσα στη συνήθη ηλικία (6-18 μηνών). Όταν
ένας πολύπους αναφανεί σαν οδηγό σημείο σε ένα ασθενή με εγκολεασμό,
ενδείκνυται πλήρης διαγνωστική αξιολόγηση προς αναγνώριση συνδρόμου
πολυποδιάσεως.
Μερικά
αμαρτώματα δεν φαίνεται να έχουν κανένα κακόηθες δυναμικό. Όμως, γενετικές
μεταλλάξεις και αδρανοποίηση των σωματικών γονιδίων STK11, SMAD4, BMPR 1A και PTEN σε
αμαρτωματώδη σύνδρομα πολυποδιάσεως δημιουργούν ένα επιθηλιακό περιβάλλον που
ευνοεί την νεοπλασματική μεταμόρφωση.
Το 1921 ο Peutz32 ανακοίνωσε το συνδυασμό πολυπόδων και μελαγχρωστικών κηλίδων του
στόματος αντιστοίχως προς την βλεννο-δερματική συμβολή, στα χέρια και τα πόδια.
Από το 1944-1949, σε μία μελέτη 20 ασθενών ο Jeghers προσδιόρισε τα
χαρακτηριστικά του συνδρόμου ως μελανές κηλίδες του βλεννογόνου του στόματος
και των χειλέων (με διαφόρου βαθμού μελάγχρωση του προσώπου και των δακτύλων)
και πολυποδίαση του εντερικού σωλήνος. Οι μελανές κηλίδες κυμαίνονταν από καφέ
μέχρι μαύρες και συνέβαιναν στο ορθό, γύρω από το στόμα και τα χείλη, στο
στοματικό και στο ρινικό βλεννογόνο, στους επιπεφυκότες και στα πόδια. Οι
κηλίδες αυτές είναι τοπικώς παρούσες στην ήβη.
Οι πολύποδες
εμφανίζονται συχνότερα στο λεπτό έντερο (55%), ακολουθούμενοι από το στομάχι
και το 12/λο (30%) και από την ορθο-σιγμοειδική περιοχή (15%).
Σημαντικές
πρόοδοι έχουν γίνει στην κατανόηση της μοριακής και γενετικής βάσης της νόσου
σε σχέση με τους πολύποδες. Μία γενετική μετάλλαξη που αφορά τα γονίδια LKB1 και STK11 (10-70%
των περιπτώσεων) έχουν αναγνωρισθεί στο σύνδρομο αυτό. Επίσης, το ENG γονίδιο, το
οποίο μπορεί να παίζει ρόλο στη παθογένεια των βλεννογονικών αλλοιώσεων έχει
αναγνωρισθεί σε μία υποομάδα των ασθενών αυτών, καθώς και σε ασθενείς με
κληρονομική αιμορραγική τηλεαγγειεκτασία (ΗΗΤ).
Αν και τα
αδενώματα αυτά μπορεί να
εμφανισθούν την ίδια χρονική στιγμή στο σύνδρομο, οι πολύποδες αυτοί είναι επί
το πλείστον αμαρτώματα της βλεννογονίου μυϊκής στιβάδος, εμφανιζόμενα ως
μισχωτοί πολυλοβώδεις βλάβες, διαμέτρου ολίγων mm έως μερικών cm.
Το σύνδρομο
αυτό κληρονομείται κατά τον επικρατούντα χαρακτήρα, αλλά de novo περιπτώσεις μπορεί να αναπτυχθούν. Προσβάλλει όλες τις εθνικές ομάδες
με ίση κατανομή στο φύλο. Όμως, τα συμπτώματα εμφανίζονται ενωρίτερον
στους άρρενες (5-10 ετών) απ’ότι στα θήλεα (10-15 ετών). Οι διαταραχές του ΓΣ
εμφανίζονται αργότερα. Οι ασθενείς παρουσιάζονται στη πρώϊμη εφηβεία. Μερικοί
ασθενείς παρουσιάζονται με αύξηση των εντερικών κενώσεων, αιμορραγία από το
ορθό, αναιμία, εμέτους και υποτροπιάζοντα επεισόδια εγκολεασμού. Πρόπτωση
πολυπόδων του ορθού στο 1ο έτος της ζωής, ακόμη και επί απουσίας
μελαγχρώσεως, μπορεί να δείχνει σύνδρομο Peutz-Jeghers,
τουλάχιστον στις οικογενείς περιπτώσεις.
Συγκριτικά με
τον γενικό πληθυσμό, οι ασθενείς με σύνδρομο Peutz-Jeghers έχουν
13 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο να πεθάνουν από καρκίνο του ΓΣ και εννέα φορές
μεγαλύτερο κίνδυνο από άλλους καρκίνους. Ο κίνδυνος θανάτου λόγω
καρκίνου στην ηλικία των 60 ετών είναι 50%. Έχουν αναφερθεί αδενωματώδεις και
καρκινοματώδεις αλλαγές σε αμαρτώματα.
Δοκιμασίες
διερευνήσεως προς αποκάλυψη όλων των μορφών καρκίνου συνιστώνται σε αυτά τα
παιδιά που παρουσιάζονται με κοιλιακό άλγος ή ανεξήγητη αναιμία και
μελαγχρωστικές κηλίδες. Ένα επιθετικό πρόγραμμα εξετάσεων και βιοψιών θα πρέπει
να επιχειρείται που να περιλαμβάνει ετήσιες εξετάσεις αίματος, μαστών και
ενδοπυελικών οργάνων (με λήψη τραχηλικού επιχρίσματος και υπερηχολογικό έλεγχο)
στα θήλεα άτομα, μαστογραφία στην ηλικία των 25 ετών, εξέταση των όρχεων στους
άρρενες, υπερηχογράφημα παγκρέατος και ανά διετία ενδοσκόπηση του ανωτέρου και
κατωτέρου πεπτικού σωλήνος.
Εκτεταμένες
εντερικές εκτομές αντενδείκνυνται λόγω της υποτροπιάζουσας φύσεως των πολυπόδων
και του συνδρόμου του βραχέος εντέρου που μπορεί να επακολουθήσει.
Ταχεία
ανάπτυξη, σκληρία, βαρεία δυσπλασία και λαχνωτές μεταλλαγές πολυπόδων ή
πολύποδες μεγέθους >15mm, οι οποίοι παρουσιάζουν πολύ μεγαλύτερο κίνδυνο να έχουν υποστεί
κακοήθη μεταμόρφωση, υποδηλώνουν την ανάγκη για επιθετική χειρουργική επέμβαση.
Το 1962 οι
Gardner και συν.15 παρετήρησαν εξωεντερικές εκδηλώσεις σε μερικούς απογόνους με πολυποδίαση.
Στο σύνδρομο αυτό, οι πολύποδες είναι αδενωματώδεις παρά αμαρτώματα. Οι συνοδοί
εξωεντερικοί όγκοι περιλαμβάνουν: δεσμοειδείς κύστεις, κύστεις της κάτω γνάθου,
ινώματα, οστεώματα και μελάγχρωση του αμφιβληστροειδούς. Οι όγκοι των οστών είναι
οι συχνότεροι όγκοι (80%) και ακολουθούνται από τα κυστικά έγκλειστα (35%) και
τους δεσμοειδείς όγκους (18%).
Το σύνδρομο κληρονομείται κατά τον
αυτοσωματικό επικρατούντα χαρακτήρα. Τα οστεώματα ανευρίσκονται συχνότερα στα
οστά του κρανίου και του προσώπου. Ανωμαλίες στην οδοντοφυϊα ανευρίσκονται
συχνά. Κακοήθειες στην περιφατέρειο περιοχή
μπορεί να αναπτυχθούν στην 3η και 4η δεκαετία της ζωής,
σε συχνότητα μεγαλύτερη εκείνης του γενικού πληθυσμού.
Το σύνδρομο Gardner, όπως έχει αναφερθεί
αλλαχού, είναι φαινοτυπική παραλλαγή της FAP και διαφορετικές μεταλλάξεις στο
APC γονίδιο έχουν βρεθεί ότι συνδέονται με το σύνδρομο αυτό (APC
πολυμορφισμός των εξονίων 13 και 15). Οι εντερικοί πολύποδες έχουν 100% πιθανότητα
να υποστούν κακοήθη μεταμόρφωση.
Η φυσική πορεία και η θεραπεία των ασθενών με
πολύποδες του κόλου είναι το ίδιο, όπως σε εκείνους με FAP.
Δεσμοειδείς όγκοι του κοιλιακού τοιχώματος και του μεσεντερίου συμβαίνουν σε
20% των ασθενών με σύνδρομο Gardner και συνήθως εμφανίζονται 6-30 μήνες μετά
την χειρουργική θεραπεία των εντερικών εκδηλώσεων και αποτελούν την κυρία αιτία
θανάτου σε ασθενείς που έχουν υποστεί κολεκτομή.
Οι δεσμοειδείς
όγκοι είναι συμπαγείς ινοπλαστικές υπερπλασίες, αλλά μπορεί να παρουσιάσουν
δυσπλαστικές αλλοιώσεις και ακόμη ανάπτυξη ινοσαρκώματος. Η θεραπεία τους είναι δύσκολη. Όταν οι όγκοι αυτοί
είναι μικροί και σαφώς αφοριζόμενοι, η εξαίρεση τους είναι δυνατή με συχνότητα
υποτροπής 10%. Όμως, μερικοί δεν αναγνωρίζονται, ει μη μόνον όταν έχουν
καταστεί μη εξαιρέσιμοι. Οι δεσμοειδείς όγκοι που προσβάλλουν το μεσεντέριο του
εντέρου θα πρέπει να αντιμετωπισθούν σύμφωνα με τα συμπτώματα και το ρυθμό
ανάπτυξης τους. Sulindac, tamoxifen ή vinblastine και methotrexate είναι επαρκή
για βραδέως αναπτυσσόμενους, με ήπια συμπτώματα, όγκους. Επιθετικοί όγκοι
απαιτούν υψηλές δόσεις tamoxifen ή χημειοθεραπεία (doxorubicin-dacarbazine)
και πιθανόν ακτινοθεραπεία.
Το σύνδρομο
αυτό είναι επίσης μία εκδοχή της FAP και περιλαμβάνει παιδιατρικούς όγκους του
εγκεφάλου (π.χ. γλοιώματα, επενδυώματα) σε οικογένειες που εμφανίζουν αυξημένο
κίνδυνο για πολυποδίαση και Ο-Κ καρκίνο. Όλοι οι ασθενείς με το σύνδρομο αυτό
αναπτύσσουν Ο-Κ καρκίνο σε νεαρή ηλικία.
Οι καρκίνοι αναπτύσσονται σε πολύποδες και στο βλεννογόνο μεταξύ των πολυπόδων.
Οι ασθενείς μπορεί να παρουσιάσουν χρόνια αιματηρή διάρροια, υποπρωτεϊναιμία,
απώλεια βάρους, αναιμία, απίσχναση, απόφραξη του εντέρου και
εγκολεασμό.
Ο Hamilton22
βρήκε ότι οι οικογένειες με σύνδρομο Turcot έχουν μεταλλάξεις στα APC και HNPCC
γονίδια. Ο τύπος των όγκων του εγκεφάλου έχει σχέση με το είδος της μεταλλάξεως
και δη μυελοβλαστώματα για ΑPC μεταλλάξεις και μικροδορυφορική αστάθεια σε οικογένειες με πολύμορφα
γλοιοβλαστώματα. Σε ασθενείς με ισχυρό οικογενειακό
ιστορικό, η διαγνωστική διερεύνηση πρέπει να αρχίζει κατά τη διάρκεια της 2ης
δεκαετίας της ζωής και στη συνέχεια ετησίως.
Πρόκειται για
παραλλαγή της νεανικής πολυποδιάσεως, στην οποία οι πολύποδες του ΓΣ
συνοδεύονται από μελάγχρωση του δέρματος, αλωπεκία και αλλαγές των ονύχων
(Cronkite 1955).
Η απώλεια των
τριχών και οι αλλαγές των ονύχων μπορεί να εμφανισθούν πολύ ενωρίτερον των
γαστροεντερικών συμπτωμάτων. Οι αμαρτωματώδεις πολύποδες εμφανίζονται στο
στομάχι και το παχύ έντερο. Η χρόνια διάρροια καταλήγει σε δυσαπορρόφηση,
υποβιταμίνωση, υποπρωτεϊναιμία και διαταραχές ύδατος και ηλεκτρολυτών. Οι
ασθενείς με το σύνδρομο αυτό μπορεί να αναπτύξουν κακοήθεια του παχέος εντέρου.
Γι’αυτό συνιστάται κλειστή παρακολούθηση.
Τυπικά, σε όλα τα σύνδρομα με αυξημένο
κίνδυνο αναπτύξεως καρκίνου οι συγγραφείς συνιστούν ένα πρόγραμμα
παρακολουθήσεως ανάλογο εκείνου των ασθενών με σύνδρομο Peutz-Jeghers,
προκειμένου να αναγνωρισθεί η ανάπτυξη κακοήθειας ενωρίτερον.
Είναι σπάνιο
σύνδρομο μεταδιδόμενο κατά τον υπολειπόμενο χαρακτήρα, στο οποίο παρατηρείται
καθυστέρηση αναπτύξεως, επιταχυνόμενη γήρανση, ανοσοανεπάρκεια, υπερευαισθησία
σε χρωμοσωματικές ρήξεις και υψηλή συχνότητα κακοήθων όγκων.
Οι ασθενείς εμφανίζουν
υπερευαισθησία σε διάφορους επιζήμιους παράγοντες του DNA, όπως η υπεριώδης
ακτινοβολία και η ραδιενέργεια. Ένα γενικευμένο έλλειμμα της αποκαταστάσεως DNA
είναι παρόν, πιθανόν ένα έλλειμμα της συνδέσεως DNA. Έτσι, η διεργασία
περιλαμβάνεται σε νοσήματα αποκαταστάσεως DNA ελλειμμάτων, όπως η μελαγχρωστική
ξηροδερμία, η αταξία-τηλεαγγειεκτασία και η αναιμία Fanconi.
Το γονίδιο του
συνδρόμου έχει κλωνοποιηθεί και έχει βρεθεί να κωδικοποιεί μία φερόμενη ελικάση
στο χρωμόσωμα 15. Από αυτή την άποψη, τα ενεχόμενα γονίδια στην αποκατάσταση
του DNA μπορεί να θεωρηθούν ογκοκατασταλτικά γονίδια. Μόνον 0.8% των ατόμων με το σύνδρομο
Bloom και Ο-Κ νεοπλασία μεταφέρουν
την BLM (Ash) μετάλλαξη και αυτό φαίνεται να έχει
μικρή κλινική σημασία στον αριθμό των νεοπλασμάτων, την ηλικία του ασθενούς
κατά τη διάγνωση ή την εντόπιση του όγκου στο κόλον. Καμία ειδική συχνότητα Ο-Κ
καρκίνου σε ασθενείς με σύνδρομο Bloom έχει περιγραφεί μέχρι σήμερα στη
βιβλιογραφία.
Νόσος μεταφερόμενη κατά τον επικρατούντα
αυτοσωματικό χαρακτήρα με αμαρτώματα και των τριών βλαστικών δερμάτων. Τριχολημμώματα
του προσώπου, θηλώματα στοματικής κοιλότητας, πολυοζώδης βρογχοκήλη και
πολύποδες με ενίοτε καρκίνο του ΓΣ μπορεί να βρεθούν σε ασθενείς με το σύνδρομο
αυτό. Ινοκυστική νόσος των μαστών και γλυκογενετική ακάνθωση του οισοφάγου
έχουν περιγραφεί. Οι ασθενείς παρουσιάζουν αυξημένο κίνδυνο αναπτύξεως καρκίνου του μαστού
και του θυρεοειδούς. Γενετικές μεταλλάξεις έχουν βρεθεί στο PTEN γονίδιο.
Η θεραπεία αποσκοπεί στην ανακούφιση των
συμπτωμάτων, της αιμορραγίας ή της εντερικής αποφράξεως. Οι πολύποδες πρέπει να
αφαιρούνται όταν είναι συμπτωματικοί, ενώ διερεύνηση συνιστάται για να
αποκλεισθεί επακόλουθος ανάπτυξη πολυπόδων.
Το σύνδρομο αυτό περιλαμβάνει διαταραχές
αναπτύξεως, μικροκεφαλία και νεανική πολυποδίαση. Είναι σπάνια νόσος και
συμβαίνει στους άρρενες. Δεν έχει αναφερθεί ανάπτυξη καρκίνου. Οι πολύποδες
αφαιρούνται όταν είναι συμπτωματικοί, ενώ συνιστάται οικογενειακή
παρακολούθηση.
Το σύνδρομο ονομάζεται επίσης και κληρονομική
αιμορραγική τηλεαγγειεκτασία (HHT) και μεταδίδεται κατά τον επικρατούνται
αυτοσωματικό χαρακτήρα. Χαρακτηρίζεται από τηλεαγγειεκτασίες και αγγειακές
δυσμορφίες του δέρματος και των βλεννογόνων και υποτροπιάζουσα αιμορραγία του
ΓΣ. Επίσης, μπορεί να προσβάλλει τον εγκέφαλο, τους πνεύμονες και το ήπαρ.
Οι βλάβες παρατηρούνται στα πρώτα χρόνια της ζωής
και 50% των ασθενών ηλικίας 10 ετών έχουν αιμορραγία του ΓΣ. Οικογενειακό
ιστορικό της νόσου αναφέρεται σε 80% των περιπτώσεων.
Η παθογένεια σχετίζεται με τις μεταλλάξεις των ENG
και ALK1 γονιδίων, που παίζει σημαντικό ρόλο στο καθορισμό των ιδιοτήτων των
ενδοθηλιακών κυττάρων κατά τη διάρκεια της αγγειογένεσης.
Τηλεαγγειεκτασίες
είναι συνήθως παρούσες στα χείλη, τη στοματική κοιλότητα, τις ρινοφαρυγγικές
μεμβράνες, τη γλώσσα και τις περιγλωσσικές περιοχές. Επίσης, συμβαίνουν στο
κόλον, αλλά είναι πλέον συνήθεις στο στόμαχο και το λεπτό έντερο, όπου τείνουν
να προκαλέσουν σημαντική αιμορραγία.
Σε μία μελέτη, 6 από 24 ασθενείς (25%) που
εκτιμήθηκαν για HHT ανέπτυξαν νεοπλασία του παχέος εντέρου, ανά τρεις
αδενοκαρκίνωμα του κόλου ή πολύποδες αντιστοίχως. Συνιστάται δε σε όλους τους ασθενείς με το σύνδρομο αυτό διερεύνηση του ΚΠΣ σε περίπτωση
πρόσφατης αναιμίας ή αιμορραγία, ακόμη και όταν η απώλεια αίματος μπορεί να είναι
εκδήλωση της ΗΗΤ του ΓΣ.
Το σύνδρομο αυτό αναφέρεται στη σχέση των
σμηγματογόνων κύστεων και της FAP. Οι ασθενείς παρουσιάζονται κατά τη διάρκεια
της ήβης με σμηγματογόνες βλάβες εντοπιζόμενες στα άκρα, το τριχωτό της κεφαλής
και το πρόσωπο. Αναπτύσσονται κατά τη διάρκεια της ήβης.
Οι ασθενείς αυτοί
μοιράζονται τις ίδιες χρωμοσωμιακές διαταραχές με εκείνες της FAP (δηλαδή μετάλλαξη του APC γονιδίου στη
θέση 5q21).
Το πλέον πρόσφατα περιγραφέν σύνδρομο αδενωματώδους πολυποδιάσεως (Mut YH-associated polyposis) μεταβιβάζεται κατά τον
υπολειπόμενο αυτοσωματικό χαρακτήρα και απαιτεί μία κληρονομούμενη μετάλλαξη
από κάθε γονέα για την ανάπτυξη της νόσου.
Σύνδρομο Gardner:
Πολυποδίαση, οστεώματα, πολλαπλές σμηγματογόνοι κύστεις.
Σύνδρομο Turcot:
Πολυποδίαση και όγκοι εγκεφάλου (γλοιώματα, επενδυώματα).
Σύνδρομο Peutz-Jeghers: Πολυποδίαση παχέος εντέρου, όγκοι ωοθηκών, μελαγχρωστικές κηλίδες χειλέων,
στοματικής και περιστοματικής περιοχής.
Σύνδρομο Cronkite-Canada: Πολυποδίαση γαστρεντερικού σωλήνος, υπέρχρωση δέρματος, αλωπεκία και
αλλοιώσεις ονύχων.
Σύνδρομο Osler-Weber-Rendu: Νεανική πολυποδίαση και ηπατική τηλεαγγειεκτασία.
Σύνδρομο Oldfield:
Πολυποδίαση και πολλαπλές σμηγματογόνοι κύστεις.
Σύνδρομο Bloom: Καθυστέρηση
αναπτύξεως, επιταχυνόμενη γήρανση, ανοσοανεπάρκεια, κακοήθεις όγκοι
Σύνδρομο Cowden:
Αμαρτώματα, πολυποδίαση πεπτικού σωλήνος, καρκίνος μαστού,θυρεοειδούς και
πεπτικού σωλήνος.
Σύνδρομο Ruvalcaba-Myhre-Smith: Μικροκεφαλία, νεανική πολυποδίαση αρρένων, όχι καρκίνος.
Συμπτώματα σχέση έχοντα με πολύποδες: Ετησίως
Γενική αίματος-αποκάλυψη αναιμίας: Ετησίως
Εξέταση μαστών-πυέλου (τραχηλικό επίχρισμα,
υπερηχογράφημα): Ετησίως
Εξέταση όρχεων στους άρρενες (υπερηχογράφημα):
Ετησίως
Ενδοσκόπηση ανωτέρω και κατωτέρω πεπτικού
συστήματος: Ανά διετία
Μαστογραφία: Hλικία 25,30,35,38 ετών, έκτοτε ανά
διετία μέχρι 50ετών, μετέπειτα
ετησίως.
1. von Allmen D. Intestinal polyposis
syndromes: progress in understanding and treatment. Curr Opin Pediatr. 2006; 18:316-20.
2. Azum H. Genetic and molecular
pathogenesis of hereditary hemorrhagic telangiectasia. J Med Invest.
2000; 47:81-90.
3. Andrassy R. Pediatric Surgical
Oncology. W B Saunders Co; 1998.
4. Barnard J. A. Gastrointestinal polyps
and polyp syndromes in adolescents. Adolesc Med Clin. 2004; 15:119-29,
x.
5. Bilkay U., Erdem O., Ozek C.,et al.
Benign osteoma with Gardner syndrome:
review of the literature and report of a case. J Craniofac Surg.
2004; 15:506-9.
6. Boardman L.A. Heritable colorectal
cancer syndromes: recognition and preventive management. Gastroenterol Clin
North Am. 2002; 31:1107-31.
7. BrunettW. Butterworth. In: Clinical
Science for Surgeons.1981.
8. Cleary S. P., Zhang W., Di Nicola
N.,etal. Heterozygosity for the BLM(Ash) mutation and cancer risk. Cancer
Res. 2003; 63:1769-71.
9. Coburn M.C., Pricolo V.E., De Luca
F.G., Bland K.I. Malignant potential in intestinal juvenile polyposis
syndromes. Ann Surg Oncol. 1995; 2:386-91.
10. Desai D.C., Neale K.F., Talbot I.C.,et
al. Juvenile polyposis. Br J Surg.1995; 82:14-7.
11. Elinav E.,Salameh-Giryes S.,Ackerman
Z.,et al. Does any lower gastrointestinal bleeding in patients suffering from
hereditary hemorrhagic telangiectasia (Osler-Weber- Rendu) necessitate a full
colonic visualization?. Int J Colorectal Dis. 2004; 19:595-8.
12. Erdman S.H. Pediatric adenomatous
polyposis syndromes: an update. Curr Gastroenterol Rep. 2007; 9:237-44.
13. Feldman M., Friedman L., Sleisenger M. Sleisenger&Fordtran's
Gastrointestinal and Liver Disease.7thed. Elsevier; 2002.
14. Franzin G., Zamboni G., Dina R., et al.
Juvenile and inflammatory polyps of the colon--a histological and histochemical
study. Histopathology.
1983; 7:719-28.
15. Gardner E.J.Follow-up study of a family
group exhibiting dominant inheritance for a syndrome including intestinal
polyps, osteomas, fibromas and epidermal cysts. Am J Hum Genet. 1962;
14:376-90.
16. Giardiello
F.M., Hamilton S.R., Kern S.E.,et al. Colorectal neoplasia in juvenile
polyposis or juvenile polyps. Arch Dis Child. 1991; 66:971-5.
17. Grosfeld J.L., West K.W. Generalized
juvenile polyposis coli. Clinical management based on long-term observations. Arch
Surg. May 1986; 121:530-4.
18. Gryfe R. Clinical implications of our
advancing knowledge of colorectal cancer genetics: inherited syndromes,
prognosis, prevention, screening and therapeutics. Surg Clin North Am.
2006; 86:787-817.
19.Grotsky H.W.,
Rickert R.R., Smith W.D., Newsome J.F. Familial juvenile polyposis coli. A
clinical and pathologic study of a large kindred. Gastroenterology.
1982; 82:494-501.
20. Gupta S.K. , Fitzgerald J.F., Croffie
J.M., et al.Experience with juvenile polyps in North American children: the
need for pancolonoscopy. Am J Gastroenterol. 2001; 96:1695-7.
21. Guttmacher A.E., Marchuk D.A.,White
R.I.,Jr. Hereditary hemorrhagic telangiectasia. N Engl J Med.1995;
333:918-24.
22.
Hamilton S.R., Liu B., Parsons R.E.,et al.The molecular basis
of Turcot's syndrome. N Engl J Med. 1995; 332:839-47.
23. Heiss K.F., Schaffner D., Ricketts
R.R., Winn K. Malignant risk in juvenile polyposis coli: increasing
documentation in the pediatric age group. J Pediatr Surg. 1993;
28:1188-93.
24. Herrmann S.M., Adler Y.D.,
Schmidt-Petersen K.,et al.The concomitant occurrence of multiple epidermal
cysts, osteomas and thyroid gland nodules is not diagnostic for Gardner
syndrome in the absence of intestinal polyposis: a clinical and genetic report.
Br J Dermatol. 2003; 149:877-83.
25. Jass J.R.,
Williams C.B., Bussey H.J., Morson B.C. Juvenile polyposis—a precancerous
condition. Histopathology.1988; 13:619-30.
26. Mestre J.R. The changing pattern of
juvenile polyps. Am J Gastroenterol. 1986; 81:312-4.
27. Murday V.,
Slack J. Inherited disorders associated with colorectal cancer.Cancer Surv.1989;
8:139-57.
28. O'Neill J., Rowe M.I., Grosfeld J.L.,et
al. PediatricSurgery. 5th ed. Philadelphia, Pa: W B Saunders Co;
1998.
29. Rakel R.E., Bope E.T. Conn's Current
Therapy 2005. 57th ed. Elsevier: St Louis, Mo ; 2005.
30. Robbins . Pathologic Basis of
Disease. 5th ed. Philadelphia, Pa: W B Saunders Co;
1994.
31. Spigelman A.D., Williams C.B., Talbot
I.C., et al. Upper gastrointestinal cancer in patients with familial adenomatous
polyposis. Lancet. 1989; 2(8666) :783-5.
32. TovarJ.A., Eizaguirre I., Albert
A.,Jimenez.J. Peutz-Jeghers syndrome in children: report of two cases and
review of the literature. J Pediatr Surg. 1983; 18:1-6.
33. Zauber N.P.,Sabbath-Solitare M., Marotta
S.,etal.Clinical and genetic findings in an Ashkenazi Jewish population with
colorectal neoplasms. Cancer.2005; 104:719-29.
34. Vaiphei
K.,Thapa B.R. Juvenile polyposis(coli)—high incidence of dysplastic epithelium.
J Pediatr Surg.1997; 32:1287-90.
Subscribe to:
Posts (Atom)