Monday, 14 April 2014

Πρόπτωση Ορθού Κείμενο


ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Πρόκειται για ασυνήθη κατάσταση που προκαλεί αναπηρία στον ασθενή. Η νόσος περιγράφεται στον Αιγυπτιακό Ebers πάπυρο το 1500 π.Χ., αλλά παρά την αιτιολογία, την παθοφυσιολογία και την χειρουργική αντιμετώπισή της  παραμένει αμφιλεγόμενη. Προβλήματα σχέση έχοντα με την ακράτεια των κοπράνων, τη δυσκοιλιότητα και το έλκος του ορθού είναι συνήθη. Υπάρχουν στοιχεία ότι το σύνδρομο του μονήρους έλκους του ορθού συνοδεύεται από πρόπτωση του ορθού είτε εμφανή είτε όχι. Γενικά πρόκειται για καλοήθη πάθηση που ενίοτε συνοδεύεται από καλόηθες έλκος στο ορθό.
Τρεις διαφορετικές κλινικές οντότητες συνδυάζονται κάτω από την ομπρέλα της προπτώσεως του ορθού:
1/ πλήρης ή ολικού πάχους πρόπτωση του ορθού
2/ Πρόπτωση του βλεννογόνου του ορθού και
3/ Εσωτερική πρόπτωση του ορθού  (εσωτερικός εγκολεασμός)
Η θεραπεία των τριών αυτών οντοτήτων διαφέρει:
Η ολικού πάχους πρόπτωση του ορθού καθορίζεται ως προβολή όλου του πάχους του ορθού δια μέσου του πρωκτού. Είναι ο συνηθέστερα αναγνωριζόμενος τύπος. Η πρόπτωση του βλεννογόνου αντιθέτως καθορίζεται ως προβολή μόνον του βλεννογόνου (όχι όλου του τοιχώματος) από τον πρωκτό. Ο εσωτερικός εγκολεασμός μπορεί να αφορά όλο το τοίχωμα ή τμήμα του τοιχώματος, αλλά ο προπίπτων ιστός δεν διέρχεται πέραν του πρωκτικού σωλήνος και δεν περνάει  το πρωκτικό χείλος.

ΑΝΑΤΟΜΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ
Το ορθό είναι το περιφερικό τμήμα (12-15 εκ.) του παχέος εντέρου μεταξύ του σιγμοειδούς κόλου και του πρωκτικού σωλήνος. Η οδοντωτή γραμμή παριστά τη συμβολή του έσω και του έξω βλαστικού δέρματος. Ο έσω σφιγκτήρ είναι είναι ο λείος μυς που παριστά το απώτερο άκρο του έσω κυκλοτερούς μυός του τοιχώματος του κόλου και του ορθού. Έχει μήκος 2.5-4 εκ. και πάχος 2-3 χιλ. Ο έσω σφιγκτήρ είναι μη ελεγχόμενος μυς που συνεχώς συσπάται για να προλάβει την ακούσια απώλεια κοπράνων. Ο έξω σφιγκτήρ είναι ραβδωτός μυς (σκελετικός μυς) και σχηματίζει κυκλοτερή εξωτερικό σωλήνα γύρω από το πρωκτικό σωλήνα, ο οποίος κεντρικότερα συγχέεται με τον ηβο-ορθικό μυ του ανελκτήρος μυός του πρωκτού δημιουργούντας ένα απλό σύμπλεγμα. Ο έξω σφιγκτήρ είναι ελεγχόμενος νευρογενής μύς.

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ

Η παθοφυσιολογία του πρωκτού δεν έχει πλήρως κατανοηθεί. Υπάρχουν δύο θεωρίες οι οποίες παριστάνουν διαφορετικούς τρόπους εκφράσεως της ίδιας ιδέας.
Η μία θεωρία διατυπώνει την ιδέα, ότι η πρόπτωση του ορθού είναι κήλη εξ ολισθήσεως λόγω ελλείμματος στις περιτονίες της πυέλου. Η άλλη θεωρία διατυπώνει την άποψη ότι η πρόπτωση του ορθού αρχίζει ως κυκλοτερής εσωτερικός εγκολεασμός στο ορθό, 6-8 εκ. κεντρικότερα του πρωκτικού χείλους. Με την πάροδο του χρόνου και λόγω τεινεσμού εξελίσσεται σε ολικού πάχους πρόπτωση του ορθού, αν και σε μερικούς ασθενείς η κατάσταση δεν εξελίσσεται πέραν του σταδίου αυτού. (Εικόνα 1)  
Η παθοφυσιολογία και η αιτιολογία της προπτώσεως του βλεννογόνου του ορθού, πολύ πιθανόν, διαφέρει από εκείνες της ολικού πάχους προπτώσεως του ορθού και του εσωτερικού εγκολεασμού. Η πρόπτωση του βλεννογόνου συμβαίνει όταν οι προσφύσεις του συνδετικού ιστού του ορθικού βλεννογόνου είναι χαλαρές και τεταμένες, επιτρέπουσες έτσι στους ιστούς να προπίπτουν δια μέσου του πρωκτού. (Εικόνα 2) Αυτό συμβαίνει σαν συνέχεια της από μακρού υφιστάμενης αιμορρoϊδικής νόσου και αντιμετωπίζεται ως τέτοια. (Εικόνα 3) Συχνά η πρόπτωση αρχίζει ως εσωτερική πρόπτωση  του προσθίου τοιχώματος του ορθού και προοδευτικά εξελίσσεται σε πλήρη πρόπτωση.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ

Η ακριβής αιτιολογία της προπτώσεως του ορθού δεν έχει διευκρινισθεί. Όμως, ένας αριθμός συνοδών ανωμαλιών έχει βρεθεί σε περίπου 50% των προπιπτουσών περιπτώσεων, προκαλώντας χρόνιο τεινεσμό και δυσκοιλιότητα. Άλλοι προδιαθεσικοί παράγοντες περιλαμβάνουν τις κάτωθι καταστάσεις:
1/ Κύηση, προηγηθείσα επέμβαση και καλοήθης υπερτροφία του προστάτη.
2/ Χρονία αποφρακτική πνευμονοπάθεια, κυστική ίνωση, κοκκύτης.
3/ Παρασιτικές μολύνσεις (ασκαρίαση, σχιστοσωμίαση).
4/ Τραύμα της πυέλου, δισκοπάθεια, σύνδρομο ιππουρίδος, όγκος του νωτιαίου μυελού, σκλήρυνση κατά πλάκας και νευρογενείς διαταραχές.
5/ Διαταραχές της αφοδεύσεως (πχ κατακράτηση κοπράνων), διάρροια και δυσλειτουργία του πυελικού εδάφους.
Ορισμένα ανατομικά χαρακτηριστικά, ανευρισκόμενα κατά τη διάρκεια χειρουργικής επεμβάσεως για πρόπτωση του ορθού, είναι συνήθη στους περισσότερους ασθενείς. Τα χαρακτηριστικά αυτά περιλαμβάνουν χαίνοντα ή εξασθενημένο πρωκτικό σφιγκτήρα (Εικόνα 4)  με διάταση του ανελκτήρος μυός, πρόσθιο εν τω βάθει δουγλάσιο χώρο, φτωχή οπισθία καθήλωση του ορθού με μακρύ μεσεντέριο ή πλεονάζων μακρύ ορθοσιγμοειδές. Κατά πόσον τα ανατομικά αυτά χαρακτηριστικά είναι η αιτία ή το αποτέλεσμα του προπίπτοντος ορθού δεν είναι γνωστόν.
 Στα παιδιά, η πρόπτωση του ορθού πιθανόν σχετίζεται με εγκάρσια κατεύθυνση του ορθού, κινητικότητα σιγμοειδούς, σχετική εξασθένηση του πυελικού εδάφους, χαλαρή βλεννογονική σύμφυση με τον υποβλεννογόνιο χιτώνα και πλεονάζοντα βλεννογόνο του ορθού.

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

Η πρόπτωση του ορθού είναι ασυνήθης στις Ηνωμένες Πολιτείες. Όμως η πραγματική συχνότητα είναι άγνωστη λόγω υποεκτιμήσεως της παθήσεως, ιδιαίτερα στο γηραιό πληθυσμό. Η μεγαλύτερη συχνότητα παρατηρείται στην 4η και 7η δεκαετία της ζωής και η πλειονότητα των περιπτώσεων (80-90%) αφορά το γυναικείο πληθυσμό.
Η κατάσταση είναι συχνά ταυτόχρονη με την πτώση του πυελικού εδάφους και την πρόπτωση άλλων ενδοπυελικών οργάνων, όπως της μήτρας και της ουροδόχου κύστεως. Αν και οι πολλαπλές κυήσεις ενοχοποιούνται συχνά όσον αφορά την αιτιολογία, 35% των γυναικών ασθενών είναι άτοκες. Διεθνώς, στη Φινλανδία η συχνότητα προπτώσεως του ορθού βρέθηκε να είναι 2.5 περιπτώσεις/100.000 πληθυσμό20.
Όσον αφορά την ηλικία, αν και όλες οι ηλικίες μπορεί να προσβληθούν, η μεγίστη συχνότητα παρατηρείται στην 4η και 7η δεκαετία της ζωής. Οι παιδιατρικοί ασθενείς συνήθως προσβάλλονται όταν είναι νεότεροι της ηλικίας των 3 ετών, με την μεγίστη συχνότητα να παρατηρείται στην ηλικία του 1 έτους. Η πρόπτωση του βλεννογόνου του ορθού είναι συχνότερη από την πλήρη πρόπτωση, πιθανόν λόγω χαλαρής συμφύσεως του υποβλεννογονίου χιτώνος με τον βλεννογόνο στους ασθενείς της παιδικής ηλικίας. Η συχνότητα της προπτώσεως του ορθού στα παιδιά με κυστική ίνωση εγγίζει το 20%. Η αξιολόγηση και θεραπεία των παιδιών με πρόπτωση του ορθού εξετάζεται αλλαχού.
 Όσον αφορά το φύλο, η σχέση αρρένων και θηλέων είναι 1:6. Αν και στους ενήλικες οι γυναίκες συμποσούνται σε 80-90% των περιπτώσεων, στον παιδικό πληθυσμό η συχνότητα της προπτώσεως του ορθού είναι εξίσου κατανεμημένη μεταξύ αρρένων και θηλέων18.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

ΙΣΤΟΡΙΚΟ
Ασθενείς με πρόπτωση του ορθού αναφέρουν μάζα προβάλλουσα δια του πρωκτού. Αρχικά η μάζα προβάλλει από τον πρωκτό μόνον μετά την αφόδευση και συνήθως ανατάσσεται αυτομάτως, άπαξ ο ασθενής εγερθεί από τη λεκάνη. Καθώς η νόσος εξελίσσεται, η μάζα προβάλλει συχνότερα, ιδιαίτερα μετά από τεινεσμό, με χειρισμό valsava, όπως στο βήχα ή στο φτάρνισμα. Τελικά το ορθό προπίπτει με τις καθημερινές δραστηριότητες, όπως το περπάτημα, για να καταστεί στο τέλος η πρόπτωση συνεχής.
Καθώς η νόσος προοδεύει, το ορθό δεν ανατάσσεται αυτομάτως και ο ασθενής θα πρέπει να προβαίνει στην ανάταξή της χειρονακτικώς. Η κατάσταση μπορεί να φθάσει στο σημείο που το ορθό προβάλλει αμέσως μετά την ανάταξη και συνεχίζει να προπίπτει. Σπανίως το ορθό περισφίγγεται και οι ασθενείς δεν μπορούν να ανατάξουν το ορθό. Ο πόνος κατά τη διάρκεια της αφοδεύσεως ποικίλλει. Επίσης, 10-25% των ασθενών μπορεί να έχουν πτώση της μήτρας ή/και της ουροδόχου κύστεως και 35% μπορεί να έχουν συνοδό κυστεοκήλη. Δυσκοιλιότητα συμβαίνει σε 15-65% των περιπτώσεων. Μπορεί, επίσης, να παρατηρηθεί βλεννώδης ή βλεννοαιματηρή ρύση από τον προπίπτοντα ιστό (25%) ή αιμορραγία από το ορθό.
Επιπροσθέτως προς την προβάλλουσα μάζα από τον πρωκτό, οι ασθενείς συχνά αναφέρουν ακράτεια κοπράνων (28-88%). Ακράτεια συμβαίνει για δύο λόγους. Πρώτον, ο πρωκτός είναι διευρυμένος και τεταμένος από το προβάλλον ορθό, διαταράσσοντας έτσι την λειτουργία του σφιγκτήρος του πρωκτού. Δεύτερον, ο βλεννογόνος του ορθού είναι σε επαφή με το περιβάλλον και σταθερά εκκρίνει βλέννη, κάνοντας έτσι τον ασθενή να είναι συνεχώς έφυγρος στην περιοχή και ακρατής. Η λήψη λεπτομερούς ιστορικού, που αξιολογεί την ακράτεια, τη  δυσκοιλιότητα ή και αμφότερα, είναι σημαντική επειδή παίζει σημαντικό ρόλο στον σχεδιασμό της κατάλληλης χειρουργικής επεμβάσεως. Ασθενείς με πρόπτωση του βλεννογόνου έχουν παρόμοια προβλήματα, αλλά όχι στον ίδιο βαθμό. Ασθενείς με εσωτερικό εγκολεασμό συχνά αναφέρουν δυσκολία στην αφόδευση και αίσθημα ατελούς κενώσεως του εντέρου.

ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ
Τα αντικειμενικά ευρήματα της προπτώσεως του ορθού περιλαμβάνουν:
Πρόπτωση του βλεννογόνου του ορθού.   
Παχύ συγκεντρικό βλεννογονικό δακτύλιο.   
Αύλακα μεταξύ πρωκτικού σωλήνος και ορθού.
Μονήρες έλκος του ορθού (10-25%)
Ελάττωση του σφιγκτηριακού τόνου.  
Η πρόπτωση του ορθού είναι κλινική διάγνωση και ο ιατρός θα πρέπει να θέτει τη διάγνωση στο ιατρείο του. Ζητείται από τον ασθενή να κάτσει στην τουαλέτα και να τανυσθεί, ώστε να προπέσει το ορθό. Εάν η πρόπτωση δεν επιτευχθεί μόνο με τεινεσμό, η χορήγηση φωσφατούχου υποκλυσμού συνήθως προάγει την πρόπτωση. Σε παιδιατρικό ασθενή, αντ’αυτού, χρησιμοποιούνται υπόθετα γλυκερίνης. Η προβάλλουσα μάζα δείχνει συγκεντρικούς δακτυλίους του βλεννογόνου. (Εικόνα 5) Σε περιπτώσεις μικρής προπτώσεως μερικές φορές είναι δύσκολο να διακρίνουμε μεταξύ βλεννογονικής και ολικού πάχους προπτώσεως. Η βλεννογονική πρόπτωση γενικά παρουσιάζει ακτινωτές πτυχές αντί συγκεντρικών δακτυλίων. (Εικόνα 6), (Εικόνα 7) Εάν αυτές δεν μπορούν να διακριθούν κλινικώς, τότε το αφοδευσιόγραμμα μπορεί να βοηθήσει στη διαφορική διάγνωση των δύο καταστάσεων. Τουναντίον, η εξέταση αυτή δεν είναι αναγκαία στις περιπτώσεις εμφανούς προπτώσεως του ορθού.

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Αιμορροϊδες, εγκολεασμός , πρωκτίτις.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η πρόπτωση του ορθού είναι μόνον συμπτωματική και η αξιολόγησή του θα πρέπει να εστιασθεί στην ανακάλυψη της υποκείμενης αιτίας. Στα παιδιά η πρόπτωση του ορθού είναι συνήθως καλοήθης κατάσταση, αλλά απαιτεί αξιολόγηση της υποκείμενης καταστάσεως, όπως εκτίμηση του παιδιατρικού ασθενή για κυστική ίνωση. Ένα σημαντικό ποσοστό μικρών ασθενών επηρεάζεται από τη διαταραχή αυτή.

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ
Οι μόνες σχετικές εργαστηριακές εξετάσεις για ένα ασθενή με πρόπτωση του ορθού είναι εκείνες που υπαγορεύονται από την ηλικία του ασθενούς και από τη συνύπαρξη παθήσεων. Δεν υπάρχουν ειδικά tests, καθ’αυτό, που στοχεύουν στην αξιολόγηση της προπτώσεως του ορθού. Εκτελούμε test χλωρίου στον ιδρώτα του παιδιατρικού ασθενούς. Περίπου 11% των παιδιών με πρόπτωση του ορθού έχουν κυστική ίνωση. Επίσης, επιβάλλεται η εξέταση και η καλλιέργεια κοπράνων για λοιμώδεις παράγοντες, ιδιαίτερα σε παιδιατρικούς ασθενείς.

ΒΑΡΙΟΥΧΟΣ ΥΠΟΚΛΥΣΜΟΣ-ΚΟΛΟΝΟΣΚΟΠΗΣΗ
Πριν από τη λήψη αποφάσεως για χειρουργική θεραπεία της πρόπτωσης του ορθού είναι σημαντικό να αξιολογήσουμε όλο το παχύ έντερο προκειμένου να αποκλείσουμε άλλες παθολογικές καταστάσεις. Η παρουσία αυτών μπορεί να επηρεάσουν την επιλογή της επεμβάσεως. Η εξέταση γίνεται με βαριούχο υποκλυσμό και κολονοσκόπηση. Ο βαριούχος υποκλυσμός είναι καλύτερος δείκτης εκτιμήσεως πιθανής περίσσειας του κόλου (δολιχόκολον ή δολιχοσιγμοειδές).

ΑΦΟΔΕΥΣΙΟΓΡΑΦΙΑ (βιντεοσκοπημένη)
Χρησιμοποιείται προκειμένου να τεκμηριωθεί η εσωτερική πρόπτωση ή να διαφορισθεί η πρόπτωση του ορθού από την βλεννογονική πρόπτωση, εάν δεν είναι κλινικά εμφανής. Δεν είναι αναγκαία για την κλινική διάγνωση της ολικού πάχους προπτώσεως του ορθού. Η εξέταση αυτή μπορεί να αποκαλύψει εγκολεασμό του κεντρικού (προσιόντος) εντέρου ή απόφραξη της πυελικής εξόδου. Ακτινοσκιερό υλικό (συνήθως βαριούχος πάστα) ενσταλάζεται στο ορθό και ζητείται ο ασθενής να αφοδεύσει σε διαφανή λεκάνη τουαλέτας. Η λαμβανόμενη βιντεοταινία χρησιμοποιείται για να αξιολογηθεί, εάν το ορθό εγκολεάζεται κατά την αφόδευση.

ΠΡΩΚΤΟ-ΟΡΘΟΣΙΓΜΟΕΙΔΟΣΚΟΠΗΣΗ (Άκαμπτα εργαλεία)
Η εξέταση αυτή γίνεται προκειμένου να επιβεβαιωθούν  ή αποκλεισθούν συνυπάρχουσες  βλάβες, ειδικά μονήρων ελκών. Τα έλκη αυτά παρουσιάζονται σε 15-20% των ασθενών είτε με εσωτερική ή ολικού πάχους πρόπτωση του ορθού. Εάν η εξέλκωση είναι παρούσα, η περιοχή εμφανίζεται ως μονήρες έλκος ή ως πολλαπλά έλκη στο πρόσθιο τοίχωμα του ορθού. Τα χείλη είναι υπεγερμένα και η περιοχή μπορεί να αιμορραγεί. Η βιοψία επιβεβαιώνει τη διάγνωση και αποκλείει άλλη παθολογία. Τα μονήρη έλκη του ορθού αναγνωρίζονται ευκόλως από πεπειραμένους παθολογοανατόμους. Το προπίπτον ορθό μπορεί να έχει ελκωτικό βλεννογόνο, αλλά κατά τα άλλα είναι φυσιολογικό.

ΑΛΛΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ
Η μανομετρία του πρωκτού είναι ενίοτε χρήσιμη προκειμένου να αξιολογήσουμε τους μυς του πρωκτικού σωλήνος. Σε όλους τους ασθενείς τα αποτελέσματα δείχνουν ελαττωμένη πίεση ηρεμίας  του έσω σφιγκτήρος και απουσία του ανασταλτικού ορθοπρωκτικού ανακλαστικού. Η σημασία των αποτελεσμάτων αυτών δεν έχει ξεκαθαρισθεί και οι περισσότεροι χειρουργοί δεν τις χρησιμοποιούν. Η χρήση sitz markers ενίοτε χρησιμοποιούνται για να αξιολογηθεί η κινητικότητα του εντέρου σε ασθενείς με δυσκοιλιότητα και πρόπτωση του ορθού και για να καθορισθεί η ανάγκη για κολεκτομή. Ο τελικός κινητικός λανθάνων χρόνος ερεθισμού του αιδιϊκού νεύρου αξιολογείται σε πιθανές νευρολογικές κακώσεις ή δυσλειτουργίες.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Ο Ιπποκράτης περιέγραψε τη μέθοδο της σείσεως, για τη θεραπεία της προπτώσεως του ορθού, κρατώντας τον ασθενή κρεμάμενο ανάποδα από τις πτέρνες του προς μείωση της προπτώσεως και εφαρμόζοντας στη συνέχεια καυστική ποτάσσα στον πρωκτό και συμπλησιάζοντας τα σκέλη του δια περιδέσεώς των για τρείς ημέρες. Από τότε πολλές χειρουργικές τεχνικές έχουν περιγραφεί για την αντιμετώπιση της ολικού πάχους προπτώσεως του ορθού.
Στους ενήλικες η θεραπεία της προπτώσεως του ορθού είναι βασικά χειρουργική. Δεν υπάρχει ειδική συντηρητική θεραπεία. Τα παιδιά όμως αντιμετωπίζονται συντηρητικά, στοχεύοντας στην αντιμετώπιση της υποκείμενης παθολογικής κατάστασης. Ποία χειρουργική αποκατάσταση είναι η καλύτερη εξακολουθεί να αποτελεί αντικείμενο συζητήσεως. Όλες οι επεμβάσεις έχουν υπέρμαχους και πολέμιους, χωρίς να υπάρχει σωστή απάντηση επ’ αυτού.
 Η λαπαροσκοπική προσέγγιση της προπτώσεως του ορθού καθίσταται με τον χρόνο δημοφιλής. Η προσέγγιση αυτή έχει εντείνει τις διαφωνίες, αν και έχει ελαττώσει τη νοσηρότητα της ανοιχτής προσεγγίσεως σε κατάλληλα επιλεγμένους ασθενείς. Μακροπρόθεσμα αποτελέσματα της λαπαροσκοπικής προσεγγίσεως είναι ακόμη υπό μελέτη.

ΑΡΧΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

Γενικά το προπίπτον ορθό μπορεί να αναταχθεί με ήπια δια των χειρών συμπίεση. Η περίσφιγξη της προπτώσεως του ορθού είναι σπάνια. Μερικοί χειρισμοί βοηθούν στην ανάταξή της  και περιλαμβάνει ήπια ύπνωση, τοπική αναισθησία (περιοχική) και επίπαση με αλάτι ή σάκχαρη, προκειμένου, μέσω ωσμωτικής δράσεως, να αρθεί το οίδημα και να αναταχθεί η πρόπτωση.

ΤΕΧΝΙΚΗ
Η χαλάρωση του σφιγκτήρος είναι το βασικό κλειδί για την επιτυχή ανάταξη. Οι αποτυχίες οφείλονται συνήθως σε ανεπαρκή χαλάρωση.
Εφαρμόζεται ήπια πίεση στην κορυφή του προπίπτοντος ορθού προκειμένου να ωθηθεί με ήπιους χειρισμούς  και σε λίγα λεπτά μέσα δια του πρωκτού.
Εάν η ανάταξη του βλεννογονικού οιδήματος είναι δύσκολη, επιπάσσεται σάκχαρη (σουκρόζη) ως ωσμωτικός παράγων για να μειωθεί το οίδημα και να κάνει την ανάταξη ευκολότερη. Για τον ίδιο σκοπό θα μπορούσε να χρησιμοποιηθεί αλάτι.
Εάν υπάρχει δυσκοιλιότητα θα πρέπει να αντιμετωπισθεί επιθετικά.
Δεν αναμένονται επιπλοκές, εκτός εάν αναταχθεί γάγγραινα του εντέρου με επακόλουθο τη διάτρησή του. Μικρή αιμορραγία μπορεί να παρατηρηθεί, αλλά δεν είναι ανησυχητική.

ΠΡΟΕΤΟΙΜΑΣΙΑ ΑΣΘΕΝΟΥΣ
Σε περίπτωση χαλαρώσεως και συνεργασίας του ασθενούς δεν χρειάζεται αναισθησία. Σε άλλες περιπτώσεις ενδείκνυται τοπική περινεϊκή αναισθησία. Αν και το ίδιο το έντερο στερείται υποδοχέων άλγους, ο φόβος και η δυσφορία του ασθενούς μπορεί να οδηγήσουν σε σπασμό του σφιγκτήρος, κάνοντας την ανάταξη δύσκολη ή αδύνατη, μέχρις ότου επιτύχει η χαλάρωση.
Η περινεϊκή περιοχή αναισθησίας έχει περιγραφεί ως χρήσιμη για διάφορες επεμβάσεις του ορθού. Πολλαπλές ενέσεις στην ευθισχιακή περιοχή, αμέσως επί τα εκτός του έξω σφιγκτήρος, επιτυγχάνει καλή αναισθησία σε λίγα μόλις λεπτά. Οι ενέσεις καθαυτό είναι ανώδυνες.
Όσον αφορά την εσωτερική πρόπτωση του ορθού, αν και δεν υπάρχει διαθέσιμη θεραπεία, θα πρέπει πρώτα να αντιμετωπίζεται συντηρητικά με παράγοντες που αυξάνουν τον όγκο των κοπράνων και τα καθιστούν μαλακά, καθώς επίσης και με υπόθετα ή υποκλυσμούς. Η βιοανάδραση είναι ιδιαίτερα χρήσιμη μέθοδος, εάν υπαρχουν παράδοξες συσπάσεις του πυελικού εδάφους. Παράγοντες που συμβάλλουν στην πρόπτωση του ορθού, όπως η δυσκοιλιότητα και η διάρροια θα πρέπει να αντιμετωπισθούν και να εξαλειφθούν εάν είναι δυνατόν. Παρέχονται υποστηρικτικά μέτρα σύμφωνα με την κλινική εικόνα, ιδιαίτερα στην παρουσία μη ανατάξιμης προπτώσεως και γάγγραινας ή ρήξης του ορθοκολικού βλεννογόνου. Ζητείται επίσης άμεση χειρουργική αξιολόγηση, εάν υπάρχει ακράτεια κοπράνων.
Εάν η πρόπτωση δεν ανατάσσεται και η ζωτικότητα του εντέρου είναι υπό αμφισβήτηση, χρειάζεται επείγουσα εκτομή του εντέρου. Η ρήξη του εντέρου συνιστά επείγον χειρουργικό πρόβλημα. Σε περίπτωση μη επιπλεγμένης προπτώσεως, ο ασθενής τίθεται υπό χειρουργική παρακολούθηση και σε αναμονή αποφάσεως οριστικής θεραπείας.

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Μία ποικιλλία χειρουργικών τεχνικών (ορθοπηξία, προσθία εκτομή ή συνδυασμός αυτών, περινεϊκή ορθοσιγμοειδεκτομή, βλεννογονική εκτομή δίκην περιχειρίδος, υποδόριος περιέλιξη και στένωση της πρωκτικής εισόδου) εφαρμόζεται σήμερα και τα τρέχοντα αποτελέσματα είναι ακόμη αμφίβολα ως προς την ιδεώδη επιλογή της καλύτερης χειρουργικής  μεθόδου για την ολικού πάχους πρόπτωση του ορθού.
Τα δεδομένα αυτά επηρεάζουν την επιλογή των χειρουργών οι οποίοι τείνουν να χρησιμοποιούν μεθόδους με τις οποίες είναι εξοικειωμένοι. Παρά ταύτα η αντιμετώπιση της προπτώσεως του ορθού είναι χειρουργική.  Ο σκοπός της χειρουργικής στην πρόπτωση του ορθού είναι πρώτα ο έλεγχος της προπτώσεως και κατόπιν η διόρθωση της διαταραγμένης ορθοπρωκτικής φυσιολογίας.
Ιδεώδης προσέγγιση για οριστική χειρουργική αντιμετώπιση δεν έχει εδραιωθεί. Οι χειρουργικές θεραπείες κατατάσσονται σε δύο κατηγορίες επί τη βάσει της προσεγγίσεως που χρησιμοποιείται για την αποκατάσταση της προπτώσως του ορθού: Σε κοιλιακές και περινεϊκές επεμβάσεις. Η επιλογή των υπαγορεύεται από την ηλικία του ασθενούς και από συννοσηρότητες. Οι αντενδείξεις στη χειρουργική διόρθωση της προπτώσεως του ορθού βασίζονται στις συνυπάρχουσες παθήσεις του ασθενούς και στη αδυναμία τους να ανεχθούν τη χειρουργική επέμβαση.
Γενικά οι επεμβάσεις κοιλίας έχουν χαμηλές υποτροπές, αλλά υψηλές νοσηρότητες. Συνεπώς, ηλικιωμένοι και εξασθενημένοι ασθενείς με χαμηλό προσδόκιμο επιβιώσεως αντιμετωπίζονται γενικά με περινεϊκές επεμβάσεις, ενώ νεότεροι και υγιέστεροι ασθενείς  αντιμετωπίζονται με κοιλιακές επεμβάσεις. Θα πρέπει όμως να σημειωθεί ότι πολλοί χειρουργοί, με μεγάλη εμπειρία και χαμηλά ποσοστά υποτροπών, συνιστούν περινεϊκές προσεγγίσεις  και για νεότερους και υγιέστερους ασθενείς. Η επιλογή της επεμβάσεως υπαγορεύεται, επίσης, από την παρουσία ή απουσία δυσκοιλιότητος.
Η χειρουργική θεραπεία για εσωτερική πρόπτωση  συνήθως αποφεύγεται επειδή τα αποτελέσματα είναι φτωχά, με παρατεταμένη ανακούφιση από τα συμπτώματα να συμβαίνουν σε <50% των ασθενών.
Άσχετα με τον τύπο της επεμβάσεως πρέπει να γίνεται πλήρης μηχανική και αντισηπτική προπαρασκευή του εντέρου πριν την επέμβαση. Η αντιβίωση χορηγείται ενδοφλεβίως εάν σχεδιάζεται η τοποθέτηση ξένου υλικού, όπως επίσης η αντιβίωση θα πρέπει να συνεχίζεται και μετεγχειρητικώς.

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ ΚΟΙΛΙΑΣ

Η αποκατάσταση διακοιλιακώς της προπτώσεως του ορθού εκτελείται σε νεότερα και υγιέστερα άτομα, των οποίων το προσδόκιμο επιβιώσεως είναι μεγαλύτερο. Στους ασθενείς αυτούς οι επεμβάσεις με χαμηλές υποτροπές αλλά μεγαλύτερες νοσηρότητες αξίζει τον κόπο. Η επιλογή της καταλληλότερης επεμβάσεως καθορίζεται από την έκταση της συνοδού δυσκοιλιότητος και από την προτίμηση του χειρουργού. Λαπαροσκοπικές επεμβάσεις ορθοπηξίας έχουν αναπτυχθεί, οι οποίες έχουν το ίδιο καλές εκβάσεις όπως εκείνες των ανοιχτών επεμβάσεων, αλλά συνοδεύονται από βραχύτερη νοσηλεία και μεγαλύτερη άνεση από μέρους του ασθενούς.

ΠΡΟΣΘΙΑ ΕΚΤΟΜΗ
Ασθενείς με πρόπτωση του ορθού και δυσκοιλιότητα έχουν συχνά μεγάλο μήκος κόλου και μερικοί χειρουργοί πιστεύουν ότι η εκτομή του ανακουφίζει από τη δυσκοιλιότητα  και ελαττώνει την υποτροπή της προπτώσεως. Επί του παρόντος, η επέμβαση αυτή εκτελείται από λίγους χειροιργούς επειδή υπάρχει η σκέψη ότι η επέμβαση αυτή δεν λύνει τις ανατομικές ανωμαλίες, όπως η φτωχή καθήλωση του ορθού.

ΟΡΘΟΠΗΞΙΑ
ΟΡΘΟΠΗΞΙΑ ΜΕ ΠΛΕΓΜΑ (ΤΕΧΝΙΚΗ RIPSTEIN)
Το ορθό κινητοποιείται πλήρως μέχρι του πυελικού εδάφους. Μη απορροφήσιμο υλικό (Marlex mesh ή Ivalon sponge) καθηλώνεται στην προϊερή περιτονία, το οποίο περιβάλλει κατά ¾ δίκην περιχειρίδος την περιφέρεια  του ορθού, στο οποίο και καθηλώνεται. (Εικόνα 8) Λόγω του κινδύνου αποφράξεως αποφεύγεται η πλήρης (κυκλοτερής) επικάλυψη του ορθού. Στη συνέχεια δε αποκαθίσταται η περιτοναϊκή ανάκαμψη. Το ξένο σώμα προκαλεί φλεγμονώδη αντίδραση με συνέπεια την καθήλωση του ορθού στη συγκεκριμένη θέση.
Η επέμβαση αυτή δεν πρέπει να εκτελείται σε ασθενείς που έχουν μεγάλου βαθμού δυσκοιλιότητα ή μεγάλο μήκος σιγμοειδούς κόλου, επειδή τα συμπτώματα μπορεί να επιταθούν. Επιπροσθέτως, επειδή η διάβρωση από το Marlex mesh στο ορθό είναι δυνατή αλλά σε χαμηλό ποσοστό, για το λόγο αυτό πολλοί χειρουργοί προτιμούν εκτομή και ορθοπηξία με ράμματα αντί για καθήλωση του ορθού με Marlex mesh.

ΟΡΘΟΠΗΞΙΑ ΜΕ ΡΑΜΜΑΤΑ
Πρόκειται για ανάλογη επέμβαση με την προηγούμενη εκτός από το ότι η καθήλωση του ορθού γίνεται με ράμματα στην προϊερή περιτονία.

ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΟΡΘΟΠΗΞΙΑ
Μία εναλλακτική μέθοδος ορθοπηξίας είναι η λαπαροσκοπική ορθοπηξία ή η χειρωνακτικώς υποβοηθούμενη λαπαροσκοπική ορθοπηξία. Η μέθοδος αυτή αντιπροσωπεύει την τελευταία προσέγγιση στην εξέλιξη της χειρουργικής θεραπείας της προπτώσεως του ορθού και είναι μία από τις κύριες χειρουργικές τεχνικές για τη θεραπεία του μονήρους έλκους του πρωκτού, παρέχοντας πλήρη αποκατάσταση σε ασθενείς με μονήρες έλκος του ορθού.
Η δυνατότητα επιτεύξεως, η ασφάλεια και η ωφέλεια της λαπαροσκοπικής χειρουργικής στην αντιμετώπιση της ολικού πάχους προπτώσεως του ορθού έχει δειχθεί σε μερικές πρόσφατες αναφορές, ενώ έχουν τα ίδια κλινικά και λειτουργικά αποτελέσματα και τον ίδιο κίνδυνο χειρουργικών επιπλοκών, όπως η ανοιχτή ορθοπηξία, αλλά με λιγότερο μετεγχειρητικό πόνο, νωρίτερη επιστροφή της εντερικής λειτουργίας, καλύτερα κοσμητικά αποτελέσματα, βραχύτερη νοσηλεία και πιθανώς χαμηλότερο κόστος.
Ένα άλλο πρόβλημα που ήδη υπομνήσθηκε είναι ότι το σύνδρομο του μονήρους έλκους συνοδεύεται με πρόπτωση του ορθού. Ευτυχώς σε μία ανασκοπική μελέτη διαπιστώθηκε ότι η επεμβατική διόρθωση της προπτώσεως του ορθού (κυρίως η ορθοπηξία) κατέληξε σε ικανοποιητικά μακροπρόθεσμα αποτελέσματα, Περαιτέρω δε αναφέρεται και πλήρης επούλωση του μονήρους έλκους μετά ορθοπηξία.

ΕΚΤΟΜΗ ΚΑΙ ΟΡΘΟΠΗΞΙΑ (Τεχνική Freckman-Goldberg)
Είναι συνδυασμός πρόσθιας εκτομής  και ορθοπηξίας με καθήλωση του ορθού με Marlex Mesh. Είναι καλή επιλογή για ασθενείς με έντονη δυσκοιλιότητα. Το ορθό κινητοποιείται πλήρως, όπως στην τεχνική Ripstein, με ή χωρίς απολίνωση των πλαγίων συνδέσμων. Εκτελείται σιγμοειδεκτομή, αποκατάσταση της συνέχειας του εντέρου (κολο-ορθική αναστόμωση) και καθήλωση του κινητοποιημένου ορθού στην προϊερά περιτονία  με πλέγμα ή το προτιμότερο με ράμματα, προς αποφυγή μολύνσεως του πλέγματος λόγω της αναστομώσεως.
Η τεχνική της εκτομής και ορθοπηξίας επιφυλάσσεται για ασθενείς οι οποίοι έχουν ιστορικό σοβαρής δυσκοιλιότητος, αλλά εδώ υπάρχει το πρόβλημα που συνδέεται με την αναστόμωση. Σε περιπτώσεις υποτροπής, οι επεμβάσεις εκτομής μπορεί να καταλήξουν σε ισχαιμικό τμήμα μεταξύ των δύο αναστομώσεων στην επαναληπτική επέμβαση.

ΠΕΡΙΝΕΪΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ

Οι περινεϊκές επεμβάσεις έχουν υψηλότερες υποτροπές, αλλά χαμηλότερες νοσηρότητες και εκτελούνται συχνά σε γηραιά άτομα ή σε άτομα που αντενδείκνυται η γενική αναισθησία.

ΣΤΕΝΩΣΗ ΠΡΩΚΤΙΚΟΥ ΧΕΙΛΟΥΣ (Τεχνική Thierst)
Η τεχνική αυτή χρησιμοποιεί μη απορροφήσιμο ράμμα, το οποίο φέρεται υποδορίως πέριξ του πρωκτού. Ο σκοπός της επεμβάσεως αυτής είναι να εμποδισθεί η πρόπτωση περιορίζοντας τον αυλό του πρωκτικού χείλους. Αν και αρχικά ως υλικό χρησιμοποιήθηκε σύρμα, τώρα χρησιμοποιούνται και άλλα υλικά μη απορροφήσιμα (silastic σωλήν). Η τεχνική αυτή εμποδίζει την πρόπτωση του ορθού μηχανικά, χωρίς να διορθώνει την υποκείμενη διαταραχή. (Εικόνα 9)  
Επιπλοκές της τεχνικής περιλαμβάνουν απόφραξη από ενσφήνωση κοπράνων και διάβρωση από το σύρμα και φλεγμονή. Η τεχνική αυτή δεν χρησιμοποιείται πλέον, αλλά σε ολίγες περιπτώσεις. σε πολύ εξασθενημένα άτομα και σε ασθενείς υψηλού εγχειρητικού κινδύνου στους οποίους ο στόχος είναι η ανακούφιση. Πάντως μεταφέρει υψηλό κίνδυνο αποφράξεως από ενσφήνωση κοπράνων.

ΠΕΡΙΧΕΙΡΟΕΙΔΗΣ ΒΛΕΝΝΟΓΟΝΙΚΗ ΕΚΤΟΜΗ (Τεχνική  Delorm)
Η τεχνική αυτή συνίσταται στη βλεννογονική απογύμνωση του προπίπτοντος ορθού, που εκτείνεται από τη βάση έως την κορυφή του προπίπτοντος εντέρου. Στη συνέχεια πτυχώνεται το τοίχωμα στον επιμήκη άξονά του, δίκην ‘ακορντεόν’, και έτσι βραχυνόμενο  το τοίχωμα επιτρέπεται η συμπλησίαση των  βλεννογονικών άκρων και της συρραφής αυτών. Η τεχνική αυτή χρησιμοποιείται για μικρές προπτώσεις, αλλά μπορεί να χρησιμοποιηθεί και για μεγάλες προπτώσεις. (Εικόνα 10)  
Η επέμβαση Delorme συνοδεύεται από υψηλά ποσοστά υποτροπής, αλλά  η μέθοδος αυτή έχει το πλεονέκτημα ότι είναι λιγότερο τραυματική και είναι λιγότερο ανεκτή από εξασθενημένους, γηραιούς ή ανήμπορους ασθενείς. Όμως, θα πρέπει να θεωρείται ως πρωταρχική επέμβαση για νέες γυναίκες, οι οποίες επιθυμούν να αποκτήσουν οικογένεια, με δυσκοιλιότητα ή ασθενείς με βραχεία πρόπτωση και φυσιολογικό πυελικό έδαφος, καθώς και σε άνδρες στους οποίους ο κίνδυνος σεξουαλικής ανεπάρκειας μετά από κοιλιακή επέμβαση είναι σε μη αποδεκτά όρια υψηλή.

ΠΕΡΙΝΕΪΚΗ ΟΡΘΟΣΙΓΟΕΙΔΕΚΤΟΜΗ (τεχνική Altemeier)
Η τεχνική αυτή συνίσταται σε εκτομή του προπίπτοντος και πλεονάζοντος εντέρου και στην αποκατάσταση της συνέχειας αυτού σε απόσταση 1-2 εκ. από την οδοντωτή γραμμή. (Εικόνα 11) Πριν την αναστόμωση μερικοί προτιμούν προσθία εμπτύχωση του ανελκτήρος μυός  που μπορεί να βελτιώσει την ακράτεια. Σε μία μελέτη η τεχνική αυτή αποδείχθηκε ότι είναι σχετικά ασφαλής σε εξασθενημένα γηραιά άτομα με χαμηλή μετεγχειρητική νοσηρότητα. Όμως τα ποσοστά υποτροπής δεν είναι αμελητέα και η εγχείρηση βρέθηκε να είναι μη προγνώσιμη, υπό την έννοια της αποκαταστάσεως της εγκράτειας. Οι υποτροπές αντιμετωπίζονται με επανάληψη της επεμβάσεως.

ΑΙΜΟΡΡΟΪΔΕΚΤΟΜΗ
Η βλεννογονική πρόπτωση αντιμετωπίζεται με αιμορροϊδεκτομή.

ΕΚΤΟΜΗ ΜΕ ΣΥΡΡΑΠΤΙΚΑ ΕΡΓΑΛΕΙΑ
Παρόμοια τεχνική με την τεχνική Altemeier χρησιμοποιεί συρραπτικά εργαλεία. Σε βραχυπρόθεσμη παρακολούθηση (6 μηνών) δεν παρατηρήθηκε σοβαρή ακράτεια κοπράνων σε 90% των περιπτώσεων χωρίς αναφορά αναπτύξεως δυσκοιλιότητος. Αντίθετα αποτελέσματα αναφέρονται σε άλλη μελέτη με φτωχή λειτουργική έκβαση και υποτροπή σε 44% των περιπτώσεων35.

ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΠΟΡΕΙΑ
Μετά από κοιλιακές επεμβάσεις για πρόπτωση του ορθού, οι ασθενείς έχουν ειλεό και άλγος της εγχειρητικής τομής. Η ενδοφλέβιος χορήγηση υγρών διατηρείται μέχρις ότου επανέλθει η κινητικότητα του εντέρου, η οποία εξαρτάται από το εάν έχει γίνει αναστόμωση αυτού.
Οι ασθενείς με αναστόμωση τίθενται σε δίαιτα χαμηλού περιεχομένου σε ίνες για 2-3 εβδομάδες και στη συνέχεια γίνεται βαθμιαία συμπλήρωση με ίνες προκειμένου να αποφευχθεί δυσκοιλιότητα και τεινεσμός στην αφόδευση. Ασθενείς χωρίς αναστόμωση αρχίζουν να σιτίζονται με συμπλήρωμα ινών ενωρίτερον.
Ο καθετηριασμός της ουροδόχου κύστεως διατηρείται για μερικές ημέρες επειδή η κινητοποίηση και η παρασκευή του ορθού, αναστέλλει την ομαλή λειτουργία της ουροδόχου κύστεως. Η νοσηλεία κυμαίνεται από 3-7 ημέρες και συνήθως αυτό εξαρτάται από την επιστροφή της εντερικής λειτουργίας και από τον έλεγχο του άλγους της εγχειρητικής τομής.
Οι ασθενείς που υποβάλλονται σε περινεϊκή προσπέλαση του προβλήματος έχουν ελάχιστο μετεγχειρητικό πόνο και βραχύτερη νοσηλεία. Αρχικά οι ασθενείς στερούνται λήψεως υγρών από το στόμα το πρώτο 24ωρο. Μετά αρχίζει υδρική δίαιτα και ταχέως προχωρούν σε κανονική δίαιτα. Η εντερική λειτουργία επανέρχεται ταχύτατα επειδή δεν υπάρχει κοιλιακή τομή και η νοσηλεία του διαρκεί 2-3 ημέρες.  

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

Έχουν αναφερθεί σοβαρές επιπλοκές όπως μόλυνση, αιμορραγία, εντερική κάκωση, διαφυγή αναστομώσεως, μεταβολή της λειτουργίας της ουροδόχου κύστεως, σεξουαλικές διαταραχές, δυσκοιλιότητα και απόφραξη εξόδου. Η συχνότητα των επιπλοκών εξαρτάται από τον τύπο της επεμβάσεως. Άλλες επιπλοκές, όπως πχ έμφραγμα μυοκαρδίου, πνευμονική εμβολή, εν τω βάθει θρόμβωση και κήλη, μπορεί να συμβούν μη όντας, όμως, αποκλειστικώς επιπλοκές των επεμβάσεων της προπτώσεως του ορθού.

ΜΟΛΥΝΣΗ
Η συνηθέστερη μόλυνση στις κοιλιακές επεμβάσεις προέρχεται από μικροοργανισμούς του δέρματος. Εάν ξένο σώμα εμφυτευθεί και επακολουθήσει μόλυνση από μικρόβια του δέρματος το ξένο σώμα θα πρέπει να αφαιρεθεί, εάν είναι δυνατόν. Η έντονη φλεγμονή (τοπική αντίδραση) μπορεί να καταστήσει την αφαίρεση δύσκολη και ενίοτε επικίνδυνη. Σε αυτές τις περιπτώσεις ενδείκνυται η επιλογή της κατάλληλης αντιβιώσεως και της χορήγησής της επί μακρόν. Μακροπρόθεσμα αποτελέσματα δεν έχουν αναφερθεί. Μολύνσεις μετά από περινεϊκές επεμβάσεις σπανίως συμβαίνουν. Συχνά μπορεί να συμβεί διάσπαση της αναστομώσεως.

ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ
Αιμορραγία συνήθως συμβαίνει σε δύο περιπτώσεις. Η πρώτη αφορά ρήξη προϊερών φλεβών κατά τη διάρκεια της διακοιλιακής κινητοποιήσεως του ορθού, όταν το πλέγμα ή η άμεση καθήλωση του ορθού γίνεται στην προϊερά περιτονία. Αυτό οδηγεί στη δημιουργία αιματώματος ή σε καταρρακτώδη αιμορραγία.
Τέτοιες αιμορραγίες είναι δύσκολο να ελεγχθούν, επειδή οι φλέβες εξέρχονται κατ’ ευθείαν από το ιερό οστούν. Ο άμεσος χειρισμός αντιμετωπίσεώς των είναι η πίεση για 10΄-15΄. Εάν η αιμορραγία δεν ελέγχεται, χρησιμοποιούνται πινέζες εκ τιτανίου για να ταμποναρισθεί το αγγείο. Η παρασκευή της προϊεράς περιοχής συχνά αυξάνει την αιμορραγία και πρέπει να αποφευχθεί. Η δεύτερη περίπτωση αφορά αιμορραγία κατά τη διάρκεια της βλεννογονικής απογυμνώσεως του προπίπτοντος ορθού στην επέμβαση  Delorme ή από το τραύμα μετεγχειρητικώς.

ΚΑΚΩΣΗ ΕΝΤΕΡΟΥ
Κάκωση του εντέρου μπορεί να συμβεί κατά τη διάρκεια κινητοποιήσεως του ορθού. Εάν αναγνωρισθεί μπορεί να διορθωθεί αμέσως χωρίς την ανάγκη δημιουργίας κολοστομίας. Ξένο υλικό δεν θα πρέπει να εμφυτευθεί εάν κακωθεί το έντερο. Μη αναγνώριση της κακώσεως μπορεί να οδηγήσει σε σχηματισμό αποστήματος και πυελική σήψη. Κακώσεις που δεν αναγνωρίζονται συμβαίνουν μετά λαπαροσκοπική προσέγγιση με διάφορους μηχανισμούς και εάν δεν αναγνωρισθεί ταχέως, όταν η κατάσταση του ασθενούς ανεπαρκεί να βελτιωθεί, μπορεί να οδηγήσει σε σηψαιμία και θάνατο.

ΔΙΑΦΥΓΗ  ΤΗΣ ΑΝΑΣΤΟΜΩΣΕΩΣ
Όλες οι επεμβάσεις που αφορούν αναστόμωση συνεπάγονται  τον κίνδυνο διαφυγής από την αναστόμωση. Οι κοιλιακές επεμβάσεις που επιπλέκονται με διαφυγή δεν απαιτούν επανεπέμβαση, εάν η διαφυγή είναι μικρή και περιορισμένη και ο ασθενής είναι σταθερός. Η συλλογή μπορεί να παροχετευθεί διαδερμικώς και οι διαφυγές αυτές υποχωρούν με συντηρητικά μέτρα. Εάν η κατάσταση του ασθενούς ανεπαρκεί να βελτιωθεί, καθίσταται αναγκαία η επανεπέμβαση και η ‘γενναία’ έκπλυση της περιτοναϊκής κοιλότητος και στην ανάγκη η εκτροπή των κοπράνων με τη δημιουργία προστατευτικής κολοστομίας.
Εάν η διαφυγή είναι μεγάλη και όχι περιορισμένη ή εάν ο ασθενής είναι σε ασταθή γενική κατάσταση, ενδείκνυται επείγουσα επανεπέμβαση. Η πυελική σήψη καθιστά αναγκαία την παρασκευή της περιοχής, που ενίοτε είναι επικίνδυνη για τον ασθενή, την έκπλυση της περιτοναϊκής κοιλότητος και την προστατευτική κολοστομία. Σπανίως η αναστόμωση υφίσταται πλήρη ρήξη. Σε αυτή την περίπτωση εκστομώνεται το περιφερικό τμήμα του κόλου σαν τελική κολοστομία με συρραφή του ορθικού κολοβώματος. Σπανίως συμβαίνει αναστομωτική διαφυγή μετά περινεϊκή ορθοσιγμοειδεκτομή. Εάν συμβεί τέτοια διαφυγή, η μόλυνση είναι εντοπισμένη και η σήψη σπάνια.

ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΚΥΣΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΣΕΞΟΥΑΛΙΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ
Είναι σπάνιες επιπλοκές σε καταλλήλως εκτελεσθείσες χειρουργικές επεμβάσεις. Το ενδοπυελικό συμπαθητικό και παρασυμπαθητικό νευρικό σύστημα διατρέχει κατά μήκος του ορθού. Εάν η παρασκευή και κινητοποίηση αυτού δεν εκτελεσθεί στα κατάλληλα ιστικά πλάνα, επακολουθεί κάκωση που οδηγεί σε διαταραχές της λειτουργίας της ουροδόχου κύστεως, σεξουαλική ανεπάρκεια και παλλίνδρομο εκσπερμάτιση. Πρόκειται για σημαντικές επιπλοκές που λαμβάνονται υπόψη στην επιλογή της κατάλληλης χειρουργικής επεμβάσεως, ιδιαίτερα σε άνδρες, αν και ο κίνδυνος κακώσεως είναι 1-2%.

ΔΥΣΚΟΙΛΙΟΤΗΤΑ-ΑΠΟΦΡΑΞΗ ΕΞΟΔΟΥ
Τόσον η περινεϊκή όσον και η διακοιλιακή προσθία εκτομή συνοδεύονται από χαμηλό κίνδυνο αποφράξεως της εξόδου του ορθού. Ιστορικώς οι κοιλιακές επεμβάσεις  που καθηλώνουν το ορθό στο ιερό οστούν, προκαλούν υψηλή συχνότητα αποφράξεως της εξόδου, όταν το ορθό περιβάλλεται τελείως από το πλέγμα, καθιστώντας, έτσι, αναγκαία την απελευθέρωση της καθηλώσεως του πλέγματος προκειμένου να αντιμετωπισθεί το πρόβλημα. Για το λόγο αυτό, το ορθό περιβάλλεται κατά ¾ της περιφέρειάς του, όπως αναφέρθηκε ανωτέρω.

ΠΡΟΓΝΩΣΗ

Η πρόγνωση γενικά είναι καλή με την κατάλληλη θεραπεία, Αυτόματη υποχώρηση συμβαίνει συνήθως στα παιδιά. Στους ασθενείς, ηλικίας 9 μηνών έως 3 ετών, ποσοστό 90% των παιδιατρικών ασθενών θα χρειασθούν μόνον συντηρητική θεραπεία. Η ακράτεια αρχικώς επιδεινώνεται μετά από χειρουργική θεραπεία, αλλά στους περισσότερους ασθενείς βελτιώνεται με τον καιρό. Όμως, ο βαθμός βελτιώσεως είναι μη προβλέψιμος. Αθεράπευτες περιπτώσεις προπτώσεως του ορθού οδηγούν σε περίσφιγξη και στραγγαλισμό του εντέρου, ευτυχώς σπανίως. Συχνότερα συμβαίνει μικρού βαθμού αιμορραγία από το ορθό, έλκωση και ακράτεια. Η μετεγχειρητική θνησιμότητα είναι χαμηλή, αλλά η υποτροπή είναι μέχρι 15%, ασχέτως των εγχειρητικών τεχνικών που εφαρμόζονται. Οι συχνότερες μετεγχειρητικές επιπλοκές αφορούν αιμορραγία και ρήξη της αναστομώσεως, Άλλες επιπλοκές περιλαμβάνουν έλκωση του βλεννογόνου και νέκρωση του τοιχώματος του ορθού. Οι εγχειρητικές επιπλοκές είναι υψηλότερες για τις επεμβάσεις από την κοιλιά με χαμηλές τιμές υποτροπής. Το αντίθετο ισχύει για επεμβάσεις από το περίνεο, οι οποίες έχουν χαμηλότερο ποσοστό επιπλοκών αλλά υψηλότερη συχνότητα υποτροπών.

ΕΚΒΑΣΗ

Η συχνότητα υποτροπής μετά πρόσθια εκτομή του ορθού, χωρίς καθήλωση στην προϊερή περιτονία, είναι περίπου 7-9%, με νοσηρότητα 15-29%. Η υποτροπή αυτή είναι η υψηλότερη συγκριτικά με τις άλλες ενδοκοιλιακές επεμβάσεις.
Η υποτροπή μετά από χρήση Marlex mesh για ορθοπηξία κυμαίνεται από 2-10% με νοσηρότητα 3-29%. Η εγκράτεια βελτιώνεται σε 50-70% των ασθενών. Η δυσκοιλιότητα όμως δεν βελτιώνεται και μπορεί να επιδεινωθεί μετά την επέμβαση. Τα αποτελέσματα της ορθοπηξίας με ράμματα είναι συγκρίσιμα.
Η υποτροπή μετά από εκτομή και ορθοπηξία είναι 3-4%, με μερικές μελέτες να αναφέρουν 0% υποτροπή. Η νοσηρότητα κυμαίνεται από 4-23%. Εδώ επειδή το πλεονάζον κόλον εκτέμνεται επίσης, η δυσκοιλιότητα βελτιώνεται σε 60-80% των ασθενών και η ικανότητα ελέγχου της αφοδεύσεως βελτιώνεται σε 35-60%.
Η υποτροπή της τεχνικής Delorme (βλεννογόνιος εκτομή δίκην περιχειρίδος) κυμαίνεται από 5-26% με ποικίλλη νοσηρότητα του ασθενούς. Η ακράτεια κοπράνων και η δυσκοιλιότητα βελτιώνεται σε περίπου 50% των ασθενών.
Η υποτροπή της περινεϊκής ορθοσιγμοειδεκτομής (τεχνική Altemeier) κυμαίνεται από 0-50% με το μέσο όρο να προσεγγίζει το 10%. Ο έλεγχος της αφοδεύσεως μπορεί να βελτιωθεί, εάν προστεθεί στην επέμβαση η πτύχωση του ανελκτήρος. Μία μελέτη έδειξε ότι η αποκατάσταση της αφοδεύσεως με την τεχνική αυτή είναι μη προγνώσιμη1.
Παρά τις προσπάθειες χειρουργικής αντιμετωπίσεως της ολικού πάχους προπτώσεως του ορθού, η γενική υποτροπή είναι >15%9. Οι αιτίες της υποτροπής αποδόθηκαν συχνά σε προβλήματα με το πλέγμα λόγω του υψηλού κινδύνου μολύνσεως των συνθετικών υλικών που χρησιμοποιούνται στις επεμβάσεις αυτές, ιδιαίτερα στις εκτομές, αλλά μπορεί να οφείλεται σε επιμόλυνση ενδοπυελικού αιματώματος σε περιπτώσεις που δεν υπάρχει εκτομή2. Προεγχειρητική ακράτεια, δυσκοιλιότητα και έλκος του ορθού παρέμειναν αναλλοίωτα σε επεμβάσεις ολικού πάχους προπτώσεως του ορθού που συνοδεύονται από υποτροπή.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Altomare D.F., Binda G., Ganio E., et al. Long-term outcome of Altemeier's procedure for rectal prolapse. Dis Colon Rectum. 2009;52:698-703.
2. Athanasiadis S., Weyand G., Heiligers J., et al. The risk of infection of three synthetic materials used in rectopexy with or without colonic resection for rectal prolapse. Int J Colorect Dis 1996;11:42-44.
3. Boccasanta P., Venturi M., Reitano M.C., et al. Laparotomic vs. laparoscopic rectopexy in complete rectal prolapse. Dig Surg 1999;16:415-419.
4. Cadeddu F., Sileri P., Grande M., et al. Focus on abdominal rectopexy for fullthickness rectal prolapse: meta-analysis of literature. Tech Coloproctol 2012;16:37-53.
5. Coburn W.M. 3rd, Russell M.A., Hofstetter W.L. Sucrose as an aid to manual reduction of incarcerated rectal prolapse. Ann Emerg Med. 1997;30:347-349.
6. Demirbas S., Ogün I., Celenk T., et al. Early outcomes of laparoscopic procedures performed on military personnel with total rectal prolapse and follow-up. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2004;14:194-200.
7. Elmalik K., Dagash H., Shawis R.N. Abdominal posterior rectopexy with an omental pedicle for intractable rectal prolapse: a modified technique. Pediatr Surg Int. 2009;25:719-722.
8. Eu K.W., Seow-Choen F.: Functional problems in adult rectal prolapse and controversies in surgical treatment. Br J Surg 1997;84:904-911.
9. Fengler S.A., Pearl R.K., Prasad M.L., et al. Management of recurrent rectal prolapse. Dis Colon Rectum 1997;40:832-834.
10. Frizelle F.A., Santoro G.A., Nivatvong S.: Solitary rectal ulcer syndrome: stopping the prolapse heals the ulceration. G Chir 1996;17:320-322.
11. Gordon P.H., Nivatvongs S.: Rectal procidentia. In Principles and practice of surgery for the colon, rectum and anus, Volume 1354. 3rd edition. New York: Informa Healthcare USA, Inc; 2007:415-450.
12. Gourgiotis S., Baratsis S. Rectal prolapse. Int J Colorectal Dis. 2007;22:231-243.
13. Gurland B., Garrett K.A., Firoozi F., Goldman H.B. Transvaginal sacrospinous rectopexy: initial clinical experience. Tech Coloproctol. 2010;14:169-173.
14. Halligan S., Nicholls R.J., Bartram C.I.: Proctographic changes after rectopexy for solitary rectal ulcer syndrome and preoperative predictive factors for a successful outcome. Br J Surg 1995;82:314-317.
15. Harmston C., Jones O.M., Cunningham C., Lindsey I. The relationship between internal rectal prolapse and internal anal sphincter function. Colorectal Dis.  2011;13:791-795.
16. Hetzer F.H., Roushan A.H., Wolf K., et al. Functional outcome after perineal stapled prolapse resection for external rectal prolapse. BMC Surg. 2010;10:9.
17. de Hoog D.E., Heemskerk J., Nieman F.H., et al. Recurrence and functional results after open versus conventional laparoscopic versus robot-assisted laparoscopic rectopexy for rectal prolapse: a case-control study. Int J Colorectal Dis. 2009;24:1201-1206.
18. Hotouras A., Murphy J., Boyle D.J., et al. Assessment of female patients with rectal intussusception and prolapse: is this a progressive spectrum of disease? Dis Colon Rectum. 2013;56:780-785.
19. Ismail M., Gabr K., Shalaby R. Laparoscopic management of persistent complete rectal prolapse in children. J Pediatr Surg. 2010;45:533-539.
20. Kairaluoma M.V., Kellokumpu I.H. Epidemiologic aspects of complete rectal prolapse. Scand J Surg. 2005;94:207-210.
21. Keighley M.R.B., Fielding J.W.L., Alexander-Williams J.: Results of Marlex mesh abdominal rectopexy for rectal prolapse in 100 consecutive patients. Br J Surg 1983;70:229-232.
22. Kosba Y., Elshazly W.G., Abd El Maksoud W. Posterior sagittal approach for mesh rectopexy as a management of complete rectal in adults. Int J Colorectal Dis. 2010;25:881-886.
23. Litwin D.E., Darzi A., Jakimowicz J., et al. Hand-assisted laparoscopic surgery (HALS) with the HandPort system: initial experience with 68 patients. Ann Surg 2000;231:715-723.
24. Madden M.V., Kamm M.A., Nicholls R.J., et al. Abdominal rectopexy for complete prolapse: Prospective study evaluating changes in symptoms and anorectal function. Dis Colon Rectum 1992;35:48-55.
25. Madiba T.E., Baig M.K., Wexner S.D. Surgical management of rectal prolapse. Arch Surg. 2005;140:63-73.
26. Madoff R.D., Mallgren A. One hundred years of rectal prolapse surgery. Dis Colon Rectum 1999;42:441-450.
27. Marderstein E.L., Delaney C.P. Surgical management of rectal prolapse. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol. 2007;4:552-561.
28. Nunoo-Mensah J.W., Efron J.E., Young-Fadok T.M. Laparoscopic rectopexy. Surg Endosc 2007;21:325-326.
29. Nyström P.O., Derwinger K., Gerjy R. Local perianal block for anal surgery. Tech Coloproctol. 2004;8:23-26.
30. Sajid M., Siddiqui M., Baig M. Open Versus Laparoscopic Repair Of Full Thickness Rectal Prolapse: A Re-Meta-Analysis. Colorectal Dis. 2009;12:515-525.
31. Senapati A., Gray R.G., Middleton L.J., et al. PROSPER: a randomized comparison of surgical treatments for rectal prolapse. Colorectal Dis. 2013;15:858-868.
32. Sitzler P.J., Kamm M.A., Nicholls R.J., Mckee R.F. Long-term clinical outcome of surgery for solitary rectal ulcer syndrome. Br J Surg 1998;85:1246-1250.
33. Stevenson A.R.L., Stitz R.W., Lumley J.W. Laparoscopic-assisted resection-rectopexy for rectal prolapse: early and medium follow-up. Dis Colon Retum 1998, 41:46-54.
34. Tou S., Brown S.R., Malik A.I., Nelson R.L. Surgery for complete rectal prolapse in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2008;CD001758.
35. Tschuor C., Limani P., Nocito A., et al. Perineal stapled prolapse resection for external rectal prolapse: is it worthwhile in the long-term? Tech Coloproctol. 2013;17:537-540.
36. Watts A.M.I., Thompson M.R. Evaluation of Delorme's procedure as a treatment for full-thickness rectal prolapse. Br J Surg 2000;87:218-222.
37. Wijffels N.A., Collinson R., Cunningham C., Lindsey I. What is the natural history of internal rectal prolapse? Colorectal Dis. 2010;12:822-830.