Τεχνικές Θεωρήσεις Παγκρεατεκτομών

ΠΑΓΚΡΕΑΤΕΚΤΟΜΕΣ

(ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΘΕΩΡΗΣΕΙΣ)

Oι παγκρεατεκτομές για κακοήθη νοσήματα αντιπροσωπεύουν μερικές από τις μεγαλύτερες προκλήσεις της χειρουργικής. Σήμερα οι επεμβάσεις αυτές εκτελούνται συχνότερα απότι στο παρελθόν, κυρίως επειδή περισσότεροι χειρουργοί έχουν αφιερώσει περισσότερο χρόνο και προσπάθειες στην εκμάθηση των ιδιαιτεροτήτων των επεμβάσεως αυτών και έχουν επικεντρώσει την προσοχή τους στο να καταστούν μύστες πολλών από τις επεμβάσεις αυτές.

Μερικές, όμως, επεμβάσεις έχουν περιβληθεί με μυστικισμό, αλλά, όπως σε άλλα πολύπλοκα προβλήματα, η αλήθεια είναι ότι πολλά είναι γνωστά  γύρω από τις επιλογές στην αντιμετώπιση των χειρουργικών αυτών προβλημάτων και δεν εμπερικλείεται τι το μαγικό. Πολλά, όμως, απομένουν ακόμη να μαθευτούν, καθώς μερικά διλήμματα δεν είναι καλώς κατανοητά.

Επί του παρόντος εστιαζόμεθα στα διαθέσιμα στοιχεία γύρω από τις παγκρεατεκτομές για κακοήθεια  και στις επιλογές των αποφασιστικών σημείων για καλύτερη έκβαση. Τα σημεία αυτά αναφέρονται στο είδος της παγκρεατεκτομής, στην έκταση εκτομής του οργάνου, στις εκτεταμένες επεμβάσεις, στα αγγειακά προβλήματα και στις επιλογές αποκατάστασης του πεπτικού συστήματος.

Πριν από την ανάπτυξη του παρόντος θα πρέπει να τονισθεί ότι ο χειρουργός που θέλει να εκτελεί επιτυχείς παγκρεατεκτομές για κακοήθεις διεργασίες θα πρέπει να είναι κάτοχος πολλών γνωστικών θεμάτων. Υπάρχουν εκτεταμένες αναφορές επί του θέματος που παρέχουν εξαιρετική καθοδήγηση, αλλά μερικές φορές οι παρεχόμενες συμβουλές είναι συγκρουόμενες. Η διάκριση εναπόκειται στον ενδιαφερόμενο, έχοντας υπόψη ότι συνήθως τα δημοσιευόμενα αποτελέσματα είναι τα καλύτερα. Υπάρχει,όμως, διαφορά μεταξύ των αποτελεσμάτων, τα οποία είναι στατιστικά σημαντικά, κλινικά σημαντικά και σημαντικά στον ασθενή και αυτό δεν θα πρέπει να επιφέρει ή να οδηγεί σε σύγχυση.

ΠΑΓΚΡΕΑΤΟΔΩΔΕΚΑΔΑΚΤΥΛΕΚΤΟΜΗ 

(ΜΕ ΔΙΑΤΗΡΗΣΗ ΤΟΥ ΠΥΛΩΡΟΥ  ή  ΗΜΙΓΑΣΤΡΕΚΤΟΜΗ)

Πρόκειται για τις συχνότερα εκτελούμενες επεμβάσεις στο καρκίνο της κεφαλής του παγκρέατος  ή της περιοχής του φύματος του Vater. Τα συγκεντρωτικά στοιχεία, όσον αφορά την αποτελεσματικότητα των δύο μεθόδων, είναι συγκρίσιμα στην αντιμετώπιση των καρκίνων αυτών. Το ενδιαφέρον στο σημείο αυτό επικεντρώνεται στη γενική επιβίωση, στη ριζικότητα της επέμβασης, στις μεταβολικές θρεπτικές διαταραχές, στη διαταραχή της κινητικότητας του πεπτικού  σωλήνα και στην ελκογένεση.

ΓΕΝΙΚΗ ΕΠΙΒΙΩΣΗ

Μεγάλες αναδρομικές και σχεδιασμένες κλινικές μελέτες (RCTs), έχουν δείξει ότι στον πορογενή καρκίνο της κεφαλής του παγκρέατος τα άμεσα βραχυπρόθεσμα όσο και τα μακροπρόθεσμα 5ετή αποτελέσματα  επιβίωσης  κυμάνθηκαν σε 0%-8% και 6%-11% αντιστοίχως, άσχετα με τη διατήρηση ή μη του πυλωρικού σφιγκτήρος. Προκειμένου για όγκους άλλης κυτταρικής αρχής της φατερείου περιοχής, η 5ετής επιβίωση κυμάνθηκε από 40%-70% χωρίς να επηρεασθεί από την επιλογή  διατήρησης ή μη του πυλωρικού σφιγκτήρος Συγκρίνοντας δε τις δύο επιλογές, καμία επιβίωση, βραχυπρόθεσμη ή μακροπρόθεσμη, επηρεάσθηκε σε στατιστικώς σημαντικά επίπεδα.

ΟΓΚΟΛΟΓΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ

Τα κύρια, άμεσου ενδιαφέροντος,  ογκολογικά θέματα, όταν συγκρίνεται η παγκρεατο/12-εκτομή με ή χωρίς διατήρηση του πυλωρού, είναι ο λεμφαδενικός καθαρισμός και η διήθηση (θετικότητα) του χείλους του εξαιρεθέντος παγκρεατικού ιστού.  Η διατήρηση του πυλωρού μπορεί να διακινδυνεύσει την ακεραιότητα της ογκολογικής επέμβασης από πλευράς διήθησης από το καρκίνο, ενώ διακυβέυεται, επίσης, η κλινική αποτελεσματικότητα του λεμφαδενικού καθαρισμού. Μελέτες, αναδρομικές και προδρομικές, έχουν δείξει ότι η λεμφαδενική προσβολή μειώνει την επιβίωση εις οκταπλούν, ενώ η θετικότητα των χειλέων του εξαιρεθέντος παγκρεατικού ιστού μειώνει την επιβίωση εις πενταπλούν. Σε άλλη μελέτη υποστηρίζεται ότι σημαντικότερος παράγων από τη θετικότητα των ιστών στην επιβίωση των ασθενών είναι ο βαθμός κακοήθειας του όγκου, η κατάσταση των λεμφαδένων και η παρουσία αγγειακής διήθησης από τον όγκο.

ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΑ ΕΠΑΚΟΛΟΥΘΑ

Τα μεταβολικά επακόλουθα μετά παγκρεατο-12/εκτομή προέρχονται από μεταβολές στη λειτουργία της ενδοκρινούς και εξωκρινούς  μοίρας του παγκρέατος και από μεταβολές στην κινητικότητα και στην απορροφητικότητα του εντέρου. Μεγάλης σημασίας είναι οι αλλαγές στο μεταβολισμό της γλυκόζης και στη λειτουργία της εξωκρινούς μοίρας του παγκρέατος.

Σε μελέτη ασθενών με παγκρεατο-12/εκτομή, παρατηρήθηκε αύξηση του σωματικού βάρους και φυσιολογική σακχαραιμική καμπύλη  στους ασθενείς με διατήρηση του πυλωρού, εν αντιθέσει με τους ασθενείς που δεν διατηρήθηκε ο πυλωρός. 

Στους ασθενείς που υποβλήθηκαν σε παγκρεατο-12/εκτομή και στη συνέχεια σε παγκρεατο-νηστιδική ή παγκρεατο-γαστρική αναστόμωση δεν παρατηρήθηκαν διαφορές στη γενική θρεπτική κατάσταση ούτε επηρεάσθηκε η ποιότητα ζωής.  Αντίθετα παρατηρήθηκε διαταραχή της σακχαραιμικής καμπύλης και ανεπάρκεια της εξωκρινούς μοίρας του παγκρέατος στην ομάδα των ασθενών με παγρεατο-γαστρική αναστόμωση.

Σε άλλη μελέτη ασθενών που υποβλήθηκαν σε τρία είδη παγκρεατεκτομής για καλοήθη ή κακοήθη πάθηση  (διατήρηση πυλωρού, γαστρεκτομή, διατήρηση 12/λου) δεν παρατηρήθηκαν σοβαρές μεταβολές όσον αφορά το πρωϊνό επίπεδο σακχάρου και στις τρεις ομάδες, σε βραχέα ή μακρά διαστήματα ελέγχου μετά την επέμβαση.

ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ

Η συχνότερη επιπλοκή μετά παγκρεατο-12/εκτομή (με ή χωρίς διατήρηση του πυλωρού) είναι η καθυστερημένη κένωση του στομάχου (DGE), η οποία παρατηρείται σε >40% των ασθενών. Τις περισσότερες φορές  τυγχάνει το χαρακτηριστικό γνώρισμα μίας αδιάγνωστης διαφυγής, συριγγίου, ενδοκοιλιακής συλλογής ή αποστήματος. Μερικές αναδρομικές μελέτες δείχνουν ότι η επέμβαση με διατήρηση του πυλωρού συνοδεύεται συχνότερα με καθυστερημένη κένωση του στομάχου (20-60%) απότι μετά γαστρεκτομή (0-40%)^41,61.  Σχεδιασμένες μελέτες δεν επιβεβαίωσαν τις διαφορές αυτές, ενώ άλλες παρατήρησαν καθυστερημένη κένωση μετά τη διατήρηση του πυλωρού. Πάντως οι αναφερόμενες διαφορές  με διατήρηση του πυλωρού (20-30%) και γαστρεκτομή (20-40%) δεν ήταν στατιστικά σημαντικές¹⁴.

ΕΛΚΟΓΕΝΕΣΗ

Η παγκρεατο-12/εκτομή οδηγεί σε σημαντικές αλλαγές της φυσιολογίας του ανωτέρω πεπτικού συστήματος, μεταβάλλοντας τους προστατευτικούς μηχανισμούς του συστήματος αυτού. Ο μηχανισμός της ελκογένεσης στη παγκρεατο-12/εκτομή με ή χωρίς διατήρηση του πυλωρού έχει μελετηθεί μόνο σε αναδρομικές μελέτες. Μερικές αναφέρουν υψηλή συχνότητα πεπτικού έλκους μετά διατήρηση του πυλωρού (4-14%) απότι μετά γαστρεκτομή (0-11%)^34,41,53.

ΟΛΙΚΗ  ή  ΜΕΡΙΚΗ ΠΑΓΚΡΕΑΤΕΚΤΟΜΗ

Η ολική παγκρεατεκτομή εφαρμόζεται επιλεκτικά σε περιπτώσεις χρόνιας παγκρεατίτιδος, πολυεστιακών νησιδιοκυτταρικών όγκων και διαχύτων ενδοπορικών θηλωδών-βλεννωδών νεοπλασμάτων του παγκρέατος (IPMNs). Ο ρόλος της ολικής παγκρεατεκτομής στο πορογενές αδενοκαρκίνωμα είναι αμφιλεγόμενος. Η ολική εξαίρεση του αδένα αποφεύγει τον κίνδυνο της διαφυγής της αναστομώσεως του παγκρέατος με το έντερο, ενώ αφαιρεί όλους τους ιστούς που είναι σε κίνδυνο να έχουν σύγχρονη νόσο στον αδένα. Όμως, η επέμβαση αυτή έχει επακόλουθα προερχόμενα από την ενδοκρινή και την εξωκρινή μοίρα του παγκρέατος. Υποστηρίζεται ότι, ο πορογενής αδενοκαρκίνος του παγκρέατος που χρειάζεται ολική παγκρεατεκτομή συνοδεύεται από χειρότερη βιολογία του όγκου και κακή έκβαση. Όμως, δεν υπάρχουν σχεδιασμένες μελέτες που εξετάζουν το θέμα αυτό.

ΕΚΤΑΣΗ ΠΑΓΚΡΕΑΤΕΚΤΟΜΗΣ

Ο σκοπός και η πρόθεση της παγκρεατεκτομής σε υποψία κακοήθειας είναι η επίτευξη ριζικής εκτομής (R0). Kατά πόσο χρειάζεται παγκρεατο-12/εκτομή ή ολική παγκρεατεκτομή εξαρτάται από τα διεγχειρητικά ευρήματα και την επινοητικότητα της χειρουργικής ομάδας. (Εικόνα 1) Πολλά από τα υπάρχοντα στοιχεία εκτεταμένης ή ολικής παγκρεατεκτομής προέρχονται από μεγάλα κέντρα, με ικανή εμπειρία και μεγάλο αρχείο ασθενών. Σε μεγάλη σειρά επεμβάσεων ολικής παγκρεατεκτομής, σε 58% των περιπτώσεων η προεγχειρητικά σχεδιαζόμενη μερική παγκρεατεκτομή μετατράπηκε σε ολική παγκρατεκτομή⁴⁷. Η κύρια αιτία υπήρξε η παρουσία μικρο- ή μακροσκοπικής νόσου στον διατμηθέντα αυχένα του παγκρέατος. (Εικόνα 2) Βέβαια αυτό συνοδεύθηκε από μεγαλύτερη μετεγχειρητική θνητότητα (8% έναντι 1.5%), νοσηρότητα (69% έναντι 38.6%) και επιβίωση  στο 1ο χρόνο (52.7% έναντι 66.9%).

Στα ευρήματα του κεντρικού ηλεκτρονικού αρχείου επιτήρησης, επιδημιολογίας και τελικών αποτελεσμάτων των ΗΠΑ (SEERS)³⁸ των ασθενών, που υφίστανται μερική ή ολική παγκρεατεκτομή με θεραπευτική πρόθεση για αδενοκαρκίνωμα του παγκρέατος, διαπιστώνεται ότι η περιεγχειρητική θνητότητα και η μακροπρόθεσμη επιβίωση ήταν παρόμοιες για αμφότερες τις επεμβάσεις , γεγονός που υποστηρίζει το ρόλο της ολικής παγκρεατεκτομής, όταν κρίνεται αναγκαία. Από δε τον ευρωπαϊκό οργανισμό έρευνας και θεραπείας του καρκίνου (EORTC)³⁵, μελετήθηκε η επίδραση της ολικής παγκρεατεκτομής  στην επιβίωση (1^ος χρόνος: 64% και 2^ος χρόνος 36%) και στη ποιότητα ζωής, η οποία βρέθηκε υποβαθμισμένη σε όλα τα επίπεδά της.

ΔΙΗΘΗΣΗ ΤΟΥ ΑΥΧΕΝΑ ΤΟΥ ΠΑΓΚΡΕΑΤΟΣ

(ΘΕΤΙΚΑ ΧΕΙΛΗ)

Υπάρχουν στοιχεία που επιβεβαιώνουν ότι η γενική επιβίωση μειώνεται σημαντικά στη R1 έναντι της R0 επέμβασης, γεγονός που υποδηλώνει το σημαντικό ρόλο της μετατροπής της παγκρεατο-12/εκτομής σε ολική παγκρεατεκτομή, σε ασθενείς με διηθημένα χείλη στο διατμηθέντα αυχένα του παγκρέατος. Αυτό βασίζεται στην αντίληψη ότι επεκτείνοντας το βαθμό της παγκρεατεκτομής  μπορεί να επιτύχει κανείς ριζική (R0) εκτομή. Η αντίληψη αυτή επιβεβαιώνεται από την μέση επιβίωση των ασθενών που υπέστησαν R1 (21.5 μήνες) και R0 (27.8 μήνες) εκτομή. Υποτροπή δε της νόσου παρατηρήθηκε σε 68.3% των περιπτώσεων που υπέστησαν R1 εκτομή και 66.3% των ασθενών που υπέστησαν R0 εκτομή⁴⁵. Σε άλλη μελέτη, η μέση επιβίωση ήταν 9.7 μήνες μετά παγκρεατο-12/εκτομή και R1 επέμβαση  και 17.9 μήνες μετά μετατροπή σε   ολική παγκρεατεκτομή, με σκοπό R0 επέμβαση⁵⁵.

ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΗ ΝΟΣΟΣ

Τέσσερις κυρίως καρκινικοί τύποι μεθίστανται στο πάγκρεας: Το αδενοκαρκίνωμα του νεφρού, ο καρκίνος του παχέος εντέρου (κολο-ορθικός), το σάρκωμα και το μελάνωμα. Η χρησιμότητα της παγκρεατεκτομής λόγω μεταστάσεων αξιολογείται βασιζόμενοι σε μακροπρόθεσμα αποτελέσματα επιβίωσης σε αναδρομικές μελέτες. Η επέμβαση αφορά παγκρεατο-12/εκτομή ή περιφερική παγκρεατεκτομή. Λιγότερο συχνά αφορά κεντρική παγκρεατεκτομή ή εκπυρήνιση της μετάστασης. Το αδενοκαρκίνωμα του νεφρού συνοδεύεται από καλύτερη πρόγνωση μετά την αφαίρεση της μετάστασης από το πάγκρεας, ενώ η χειρότερη αφορά το καρκίνο του πνεύμονος.

ΠΡΟΣΒΟΛΗ ΓΕΙΤΟΝΙΚΩΝ ΟΡΓΑΝΩΝ

Η παγκρεατο-12/εκτομή με συνεξαίρεση γειτονικών οργάνων λόγω διηθήσεως αυτών συνοδεύεται από μετεγxειρητική νοσηρότητα 60%, συμπεριλαμβανομένης της  καθυστερημένης κένωσης του στομάχου (39%) και του παγκρεατικού συριγγίου. Γενικά όμως πιστέυεται ότι η παγκρεατο-12/εκτομή με συναφαίρεση πολλών οργάνων δεν παρουσιάζει μεγαλύτερη νοσηρότητα απότι η παγκρεατο-12/εκτομή μόνη³⁹.

ΛΕΜΦΑΔΕΝΟΠΑΘΕΙΑ ΚΑΙ ΛΕΜΦΑΔΕΝΕΚΤΟΜΗ

Αναπάντητο παραμένει το ερώτημα κατά πόσο η εκτεταμένη λεμφαδενεκτομή ή και ο καθαρισμός οπισθοπεριτοναϊκών ιστών προσφέρει καλύτερη ή μεγαλύτερη επιβίωση συγκριτικά με τον τυπικό λεμφαδενικό καθαρισμό της παγκρεατο-12/εκτομής για καρκίνο της κεφαλής του παγκρέατος.

Σε μία αναδρομική μελέτη και σε προσχεδιασμένες μελέτες δεν διαπιστώθηκε κανένα πλεονέκτημα της εκτεταμένης λεμφαδενεκτομής έναντι της κλασσικής λεμφαδενεκτομής. Αντίθετα σε άλλη προσχεδιασμένη μελέτη  διαπιστώθηκε να πλεονεκτεί η εκτεταμένη λεμφαδενεκτομή χωρίς να επηρεάζεται η μετεγχειρητική νοσηρότητα και θνητότητα.

Προκειμένου για καρκίνο της φατερείου περιοχής η εκτεταμένη λεμφαδενεκτομή δεν συνοδεύθηκε από μεγαλύτερη μετεγχειρητική νοσηρότητα, θνητότητα ή ενδονοσοκομειακή νοσηλεία. Απλά επιτεύχθηκε καλύτερη σταδιοποίηση της νόσου χωρίς όμως να επηρεάζεται και η μακροπρόθεσμη επιβίωση των ασθενών, εκτός μόνον εάν συνέτρεχαν άλλοι ευνοϊκοί προγνωστικοί παράγοντες.

ΑΓΓΕΙΑΚΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ

Η προσθήκη εκτομής αγγείων στην παγκρεατο-12/εκτομή προκειμένου να επιτευχθεί  η ριζικότητα της επέμβασης (R0), μπορεί να γίνει με ασφάλεια και χαμηλή μετεγχειρητική νοσηρότητα και θνητότητα. Όμως, οι περισσότερες αναδρομικές μελέτες έχουν δείξει χαμηλή 5ετή επιβίωση με μέσο όρο επιβίωσης 8-18 μήνες, παρά την προσεκτική επιλογή των ασθενών ^33,49,54.Το θέμα αυτό αναλύεται ενδελεχώς στην επόμενη ενότητα.

ΠΑΓΚΡΕΑΤΟ-ΝΗΣΤΙΔΙΚΗ  ή  ΠΑΓΚΡΕΑΤΟ-ΓΑΣΤΡΙΚΗ ΑΝΑΣΤΟΜΩΣΗ

Μία από τις φοβερότερες  επιπλοκές στην παγκρεατική χειρουργική είναι η διαφυγή από την αναστόμωση ή ο σχηματισμός συριγγίου. Η αντιμετώπιση του περιφερικού παγκρεατικού κολοβώματος μετά  παγκρεατο-12/εκτομή ήταν και εξακολουθεί να είναι θέμα πολλών συζητήσεων. Ο ρόλος της αποκατάστασης του πεπτικού  με τη μορφή της παγκρεατο-νηστιδικής ή παγκρεατο-γαστρικής αναστόμωσης είναι το αντικείμενο συζήτησης εδώ. Η διασωλήνωση του παγκρεατικού πόρου, ο τύπος αναστόμωσης πόρου και εντέρου, η χρήση οπτικής μεγέθυνσης στην εκτέλεση της αναστόμωσης, ο ρόλος της απόφραξης του παγκρεατικού πόρου και η χρήση συγκολλητικών ουσιών στην αναστόμωση ή στον πόρο ανασκοπούνται εδώ.

ΠΑΡΟΧΕΤΕΥΣΗ ΠΑΓΚΡΕΑΤΟ-ΝΗΣΤΙΔΙΚΗΣ ΑΝΑΣΤΟΜΩΣΗΣ

Mερικές σχεδιασμένες (RCTs) και αναδρομικές μελέτες δείχνουν ότι η παροχέτευση της παγκρεατο-νηστιδικής αναστόμωσης με εξωτερική παροχέτευση μειώνει τη συχνότητα μετεγχειρητικού παγκρεατικού συριγγίου. Σε προσχεδιασμένη μελέτη η συχνότητα μειώθηκε από 20% σε 6.7%, ενώ η μετεγχειρητική νοσηρότητα και θνητότητα κυμάνθηκε σε μη στατιστικά σημαντικά επίπεδα. Πολυπαραμετρικές αναλύσεις έδειξαν ότι οι κύριοι παράγοντες που επηρεάζουν τη δημιουργία συριγγίου είναι η διάμετρος του παγκρεατικού πόρου ( ≤ 3mm) και η διασωλήνωση του πόρου.  Σε έτερη μελέτη τονίζεται ότι η ναρθήκωση του πόρου με εξωτερική παροχέτευση μειώνει σημαντικά τη δημιουργία παγκρεατικού συριγγίου, ενώ σε άλλη μελέτη ως γενεσιουργός αιτία του συριγγίου υποστηρίζεται όχι τόσο η απόφαση διασωλήνωσης του παγκρεατικού πόρου, όσο η μαλθακή σύσταση του παγκρεατικού κολοβώματος.

ΑΝΑΣΤΟΜΩΣΗ

ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΚΟΥ ΠΟΡΟΥ-ΒΛΕΝΝΟΓΟΝΟΥ ΝΗΣΤΙΔΟΣ

ή

ΤΕΛΙΚΟ-ΤΕΛΙΚΗ ΝΗΣΤΙΔΟ-ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΚΗ ΑΝΑΣΤΟΜΩΣΗ

(ΤΕΧΝΙΚΗ ΕΓΚΟΛΕΑΣΜΟΥ)

Πολλές αναδρομικές μελέτες έχουν αξιολογήσει τις αναστομωτικές τεχνικές  και δεν έχουν αναφερθεί σημαντικές διαφορές μεταξύ των δύο τεχνικών παγκρεατο-νηστιδικής αναστόμωσης. Γενικά τα ποσοστά διαφυγής κυμαίνονται σε 6-13% με την τεχνική εγκολεασμού (invagination ή dunking technique) και σε 11-14% με την τεχνική αναστόμωσης του παγκρεατικού πόρου με το βλεννογόνο της νήστιδος (duct to mucosa technique).

Σε πρόσφατη τυχαιοποιημένη μελέτη (RCT) έγινε σύγκριση μεταξύ τελικο-πλάγιας παγκρεατο-νηστιδικής αναστόμωσης και αναστόμωσης βλεννογόνου-πόρου (σε ένα στρώμα και οι δύο με μη απορροφήσιμο ράμμα). Η μετεγχειρητική νοσηρότητα ανήλθε σε 38% και 35% αντιστοίχως, ενώ σχηματισμός συριγγίου παρατηρήθηκε σε 15% και 13% αντιστοίχως⁵. Σε άλλη μελέτη έγινε σύγκριση  μεταξύ των δύο αναστομώσεων με βάση τη σύσταση του παρεγχύματος του παγκρεατικού κολοβώματος και παρατηρήθηκε ανάπτυξη συριγγίου σε 12% και 24% αντιστοίχως, με συνέπεια να υποστηρίζεται, ότι ο μεγάλος παράγων κινδύνου για παγκρεατικό συρίγγιο είναι η μαλθακή σύσταση του παγκρεατικού κολοβώματος⁷.

ΑΠΟΦΡΑΞΗ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΚΟΥ ΠΟΡΟΥ - ΣΥΓΚΟΛΛΗΤΙΚΕΣ ΟΥΣΙΕΣ

H απόφραξη του παγκρεατικού πόρου δεν έχει δειχθεί ανώτερη της παγκρεατο-νηστιδικής αναστόμωσης στη μείωση του σχηματισμού συριγγίων. Η συχνότητα των παγκρεατικών συριγγίων σε αυτές τις περιπτώσεις ανέρχεται σε 20-30% ακόμη και με την εφαρμογή συγκολλητικών ουσιών (ethibloc, neoprene, tissucol). Σε μία σχεδιασμένη μελέτη, δεν υπήρξαν σημαντικές διαφορές όσον αφορά τη μετεγχειρητική νοσηρότητα, θνητότητα ή ανεπάρκεια της εξωκρινούς μοίρας του παγκρέατος μεταξύ των δύο ομάδων δηλαδή με αναστόμωση ή απόφραξη του πόρου με συγκολλητική ουσία. Υπήρχε όμως υψηλό ποσοστό σακχαρώδους διαβήτου στην ομάδα με απόφραξη του πόρου. Σε έτερη μελέτη σε ασθενείς με παγκρεατο-12/εκτομή ή περιφερική παγκρεατεκτομή, δεν υπήρξαν στατιστικά σημαντικές διαφορές μεταξύ των δύο ομάδων στην ανάπτυξη ενδοκοιλιακών επιπλοκών και συριγγίων (15% έναντι 17%). Όμως, παρατηρήθηκε ότι στην ομάδα με απόφραξη μόνον του πόρου υπήρξαν περισσότεροι ασθενείς που έλαβαν οκτρεοτίδη, είχαν ενίσχυση της αναστόμωσης με συγκολλητική ουσία ή είχαν χρόνιο ινώδες παγκρεατικό κολόβωμα.

ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΑΠΟΣΥΜΦΟΡΗΣΗ ΧΟΛΗΦΟΡΟΥ ΔΕΝΔΡΟΥ

Η προεγχειρητική αποσυμφόρηση του χοληφόρου δένδρου φαίνεται ότι συνοδεύεται από αύξηση των σηπτικών επιπλοκών, ενώ η εσωτερική, χωρίς stent, παροχέτευση μειώνει τις σηπτικές επιπλοκές.

ΔΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ ΠΑΡΟΧΕΤΕΥΣΕΩΝ

Αναδρομικές και προοπτικές μελέτες έχουν δείξει ότι η τοποθέτηση των παροχετεύσεων μετά παγκρεατο-12/εκτομή δεν επέφερε μείωση στο γενικό σύνολο των επιπλοκών ή στον απόλυτο αριθμό των επιπλοκών μεταξύ των παροχετευομένων και των μη παροχετευομένων περιπτώσεων. Τα στοιχεία δείχνουν ότι η παρουσία παροχετεύσεων δεν μείωσε την ανάγκη της επεμβατικής ακτινολογίας ή της ερευνητικής χειρουργικής για ενδοκοιλιακή σήψη. Βασιζόμενοι σε αυτά τα αποτελέσματα, η τοποθέτηση κλειστού κυκλώματος παροχετεύσεων δεν πρέπει να θεωρείται εκ των ‘ουκ άνευ’ απαιτήσεων στις επεμβάσεις αυτές.

ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΤΟΥ ΠΕΠΤΙΚΟΥ ΣΩΛΗΝΑ

Η αποκατάσταση του πεπτικού σωλήνα είναι η τελευταία αναστόμωση που επιτελείται κατά τη διάρκεια της παγκρεατο-12/εκτομής. Η διάταξη της αναστόμωσης έχει δειχθεί  σε αρκετές μελέτες ότι παίζει βασική ρόλο στη καθυστερημένη γαστρική κένωση. Αναφέρεται ότι συμβαίνει κατά προσέγγιση σε 30% των ασθενών με διαμεσοκολική θέση της αναστόμωσης και 5% με προκολική θέση της αναστόμωσης^25,40,57. Συγκρίνοντας τις τεχνικές αναστομώσεων Imanaga  (εντερική, χολική και παγκρεατική αναστόμωση ‘εν σειρά’) και Child (παγκρεατική, χολική και εντερική αναστόμωση ‘εν σειρά’) μετά παγκρεατο-12/εκτομή, ο χολοσπινθηρογραφικός έλεγχος έδειξε ότι η τεχνική Imanaga ανταποκρίνεται σε φυσιολογικότερη τάξη πραγμάτων. Στην τεχνική Ιmanaga, η διατήρηση του πυλωρού έδειξε ότι καθυστερημένη κένωση του πυλωρού, παγκρεατική διαφυγή και ελκογένεση συνέβη σε 45%, 5% και 5% των ασθενών αντιστοίχως, ευρήματα που δείχνουν ότι η τελευταία τεχνική μπορεί να εφαρμοσθεί με αποδεκτά ποσοστά επιπλοκών²⁴.

ΠΑΓΚΡΕΑΤΕΚΤΟΜΗ  ΚΑΙ  ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ  ΣΙΤΙΣΗ

Κλινικές μελέτες έχουν δείξει ότι σε ασθενείς που υποβάλλονται σε παγκρεατο-12/εκτομή για πορογενές αδενοκαρκίνωμα ή καρκίνο του φύματος του Vater, η εντερική σίτιση είναι ανώτερη της ολικής παρεντερικής διατροφής (TPN) στη μείωση των σηπτικών επιπλοκών και στη βραχύτερη ενδονοσοκομειακή νοσηλεία. Η δε χρήση ρινο-εντερικών καθετήρων σίτισης είναι ανώτεροι των γαστρο-νηστιδικών λόγω μειωμένης συχνότητας επιπλοκών που έχουν σχέση με του σωλήνες αυτούς. H χρήση τυπικών συνταγών σίτισης ή συνταγών εμπλουτισμένων με αργινίνη, ω-λιπαρά οξέα και ριβονουκλεϊνικό οξύ μέσω σωλήνων σιτίσεως είχε καλύτερα αποτελέσματα συγκριτικά με την ολική παρεντερική διατροφή από απόψεως σηπτικών επιπλοκών και νοσηλευτικού χρόνου.

ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗ ΠΑΓΚΡΕΑΤΕΚΤΟΜΗ

Η περιφερική παγκρεατεκτομή έχει αναπτυχθεί την τελευταία δεκαετία για λαπαροσκοπική εκτομή και διατήρηση του σπληνός. Η ανοικτή και η λαπαροσκοπική επέμβαση φαίνεται να είναι εξίσου αποτελεσματικές στην αντιμετώπιση καλοήθων και προκαρκινικών καταστάσεων του σώματος και της ουράς του παγκρέατος.

Τα περισσότερα στοιχεία προέρχονται από αναδρομικές μελέτες, ώστε να μη μπορούν να εξαχθούν ασφαλή συμπεράσματα γύρω από τα αποτελεσματικότητα τους. Η διατήρηση του σπληνός, επίσης, προέρχεται από αναδρομικές μελέτες, ενώ ελλείπουν σχεδιασμένες κλινικές δοκιμές προκειμένου να εξετασθεί η αξία της διατήρησης του σπληνός.

Σε μία προοπτική μελέτη έγινε σύγκριση της ανοικτής με τη λαπαροσκοπική περιφερική παγκρεατεκτομή για την αντιμετώπιση προκακοήθων καταστάσεων του σώματος και της ουράς του παγκρέατος με συγκριτικά αποτελέσματα όσον αφορά την μετεγχειρητική νοσηρότητα, αλλά οι λαπαρεκτομηθέντες είχαν βραχύτερη νοσηλεία, ενώ υστερούσαν στο λεμφαδενικό καθαρισμό της ανοικτής επέμβασης.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Bahra M., Jacob D., Langrehr J.M., et al. Metastatic lesions to the pancreas. When is resection reasonable? Chirurg 2008;79:241-248.

2. Baker M.S., Bentrem D.J., Ujiki M.B., et al. A prospective single institution comparison of perioperative outcomes for laparoscopic and open distal pancreatectomy. Surgery 2009;146:635-643.

3. Baradi H., Walsh R.M., Henderson J.M., et al. Postoperative jejunal feeding and outcome of pancreaticoduodenectomy. J Gastrointest Surg 2004;8:428-433.

4. Bartoli F.G., Arnone G.B., Ravera G., et al. Pancreatic fistula and relative mortality in malignant disease after pancreaticoduodenectomy. Review and statistical meta-analysis regarding 15 years of literature. Anticancer Res 1991;11:1831-1848.

5. Bassi C., Falconi M., Molinari E., et al. Duct-to-mucosa versus end-to-side pancrea- ticojejunostomy reconstruction after pancreaticoduodenectomy: Results ofa prospective randomized trial. Surgery 2003;134:766-771.

6. Braasch J.W., Rossi R.L., Watkins E. Jr, et al. Pyloric and gastric preserving pancreatic resection. Experience with 87 patients. Ann Surg 1986;204:411-418.

7. Beger A.C., Howard T.J., Kennedy E.P., et al. Does type of pancreaticojejunostomy after pancreaticoduodenectomy decrease rate of pancreatic fistula? A randomized, prospective, dual-institution trial. J Am Coll Surg 2009;208:738-749.

8. Cameron J.L., Crist D.W., Sitzmann J.V., et al. Factors influencing survival after pancreaticoduodenectomy for pancreatic cancer. Am J Surg 1991;161:120-125.

9. Capussotti L., Massucco P., Ribero D., et al. Extended lymphadenectomy and vein resection for pancreatic head cancer: outcomes and implications for therapy. Arch Surg 2003;138:1316-1322.

10. Conlon K.C., Labow D., Leung D., et al. Prospective randomized clinical trial of the value of intraperitoneal drainage after pancreatic resection. Ann Surg 2001;234:487-494.

11. Cooperman A.M. Cancer of the pancreas: a dilemma in treatment. Surg Clin North Am 1981;61:107-115.

12. Crist D.W., Cameron J.L. Current status of pancreaticoduodenectomy for periam-pullary carcinoma. Hepatogastroenterology 1989;36:478-485.

13. Cubilla A.L., Fortner J., Fitzgerald P.J. Lymph node involvement in carcinoma of the head of the pancreas area. Cancer 1978;4:880-887.

14. Diener M.K., Knaebel H.P., Heukaufer C., et al. A systematic review and meta-analysis of pylorus-preserving versus classical pancreaticoduodenectomy for surgical treatment of periampullary and pancreatic carcinoma. Ann Surg 2007; 245:187-200.

15. Farnell M.B., Pearson R.K., Sarr M.G., et al. A prospective randomized trial comparing standard pancreaticoduodenectomy with extended lymphadenectomy in resectable pancreatic head adenocarcinoma. Surgery 2005;138:618-630.

16. Fischer W.E.,Chai C., Hodges S.E., et al. Effect of BioGlue on the incidence of pancreatic fistula following pancreatic resection. J Gastrointest Surg 2008;12:882-890.

17. Fernandez-Cruz L., Cosa R., Blanco L., et al. Curative laparoscopic resection for pancreatic neoplasms: a critical analysis from a single institution. J Gastrointest Surg 2007;11:1607-1622.

18. Fujino Y., Matsumoto I., Shinzeki M., et al. Impact of internal biliary drainage after pancreaticoduodenectomy. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2009;16:160-164.

19. Gianotti L., Braga M., Gentilini O., et al. Artificial nutrition after pancreaticoduode-nectomy. Pancreas 2000;21:344-351.

20. Grace P.A., Pitt H.A., Longmire W.P. Pancreaticoduodenectomy with pylorus preservation for adenocarcinoma of the head of the pancreas. Br J Surg 1986;73:647–650.

21. Hashimoto N. Hepatobiliary imaging after pancreaticoduodenectomy - a comparative study on Billroth I and Billroth II reconstruction.

Hepatogastroenterology 2005;52:1023-1025.

22. Henne-Bruns D., Vogel I., Luttges J., et al. Ductal adenocarcinoma of the pancreas head: survival after regional versus extended lymphadenectomy. Hepatogastroenterology 1998;45:855-866.

23. Hiotis S.P., Klimstra D.S., Conlon K.C., et al. Results after pancreatic resection for metastatic lesions. Ann Surg Oncol 2002;9:675-679.

24. Hishinuma S., Ogata Y., Matsui J., et al. Complications after pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy with gastrointestinal reconstruction by the Imanaga method. J Am Coll Surg 1998;186:10-16.

25. Horstmann O., Markus P.M., Ghadimi M.B., et al. Pylorus preservation has no impact on delayed gastric emptying after pancreatic head resection. Pancreas 2004;28:69-74.

26. Jang J.Y., Kim S.W., Park S.J., et al. Comparison of the functional outcome after pylorus-preserving pancreatoduodenectomy: pancreatogastrostomy and pancreatojejunostomy. World J Surg 2002;26:366-371.

27. Jeekel J. No abdominal drainage after Whipple’s procedure. Br J Surg 1992;79:182.

28. Kotoura Y., Takahashi T., Ishikawa Y., et al. Hepatobiliary and gastrointestinal imaging after pancreaticoduodenectomy - a comparative study on Billroth I and Billroth II reconstructions. Jpn J Surg 1990;20:294-299.

29. Kozuschek W., Reith H.B., Waleczek H., et al. A comparison of long-term results of the standard Whipple procedure and the pylorus preserving pancreaticoduode- nectomy. J Am Coll Surg 1994;178:443-453.

30. Lillemoe K.D., Cameron J.L., Kim M.P., et al. Does fibrin glue sealant decrease the rate of pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy? Results of a prospective randomized trial. J Gastrointest Surg 2004;8:766-772.

31. Lin P.W., Lin Y.J. Prospective randomized comparison between pylorus-preserving and standard pancreaticoduodenectomy. Br J Surg 1999;86:603-607.

32. Lin P.W., Shan Y.S., Lin Y.J., et al. Pancreaticoduodenectomy for pancreatic head cancer: PPPD versus Whipple procedure. Hepatogastroenterology 2005;52:1601-1604.

33. Martin R.C. II, Scoggins C.R., Egnatashvili V., et al. Arterial and venous resection for pancreatic adenocarcinoma: operative and long-term outcomes. Arch Surg 2009;144:154-159.

34. Mosca F., Giulianotti P.C., Balestracci T., et al. Long-term survival in pancreatic cancer: pylorus-preserving versus Whipple pancreaticoduodenectomy. Surgery 1997;122:553-666.

35. Muller M.W., Friess H., Kleeff J., et al. Is there still a role for total pancreatectomy? Ann Surg 2007;246:966-975.

36. Nagai H., Kuroda A., Morioka Y. Lymphatic and local spread of T1 and T2 pancreatic cancer. Ann Surg 1986;204:65-71.

37. Neoptolemos J.P., Talbot I.C., Carr-Locke D.L., et al. Treatment and outcome in 52 consecutive cases of ampullary carcinoma. Br J Surg 1987;74:957-961.

38. Nathan H., Wolfgang C.L., Edil B.H., et al. Peri-operative mortality and long-term survival after total pancreatectomy for pancreatic adenocarcinoma: a population-based perspective. J Surg Oncol 2009;99:87-92.

39. Nikfarjam M., Sehmbey M., Kimchi E.T., et al. Additional organ resection combined with pancreaticoduodenectomy does not increase postoperative morbidity and mortality. J Gastrointest Surg 2009;13:915-21.

40. Park Y.C., Kim S.W., Jang J.Y., et al. Factors influencing delayed gastric emptying after pylorus-preserving pancreatoduodenectomy. J Am Coll Surg 2003;196:859-865.

41. Patel A.G., Toyama M.T., Kusske A.M., et al. Pylorus preserving Whipple resection for pancreatic cancer: is it any better? Arch Surg 1995;130:838-843.

42. Pedrazzoli S., DiCarlo V., Dionigi R., et al. Standard versus extended lymphadenectomy associated with pancreaticoduodenectomy in the surgical treatment of adenocarcinoma of the head of the pancreas: A multicenter, prospective, randomized study. Ann Surg 1998;228:508-517.

43. Poon R.T.P., Fan S.T., Lo C.M., et al. External drainage of pancreatic duct with a stent to reduce leakage rate of pancreaticojejunostomy after pancreaticoduodenectomy: a prospective randomized trial. Ann Surg 2007;246:425-435.

44. Povoski S.P., Karpeh M.S. Jr, Conlon K.C., et al. Association of preoperative biliary drainage with postoperative outcome following pancreaticoduodenectomy. Ann Surg 1999;230:131-142.

45. Raut C.P., Tseng J.F., Sun C.C., et al. Impact of resection status on pattern of failure and survival after pancreaticoduodenectomy for pancreatic adenocarcinoma. Ann Surg 2007;246:52-60.

46. Reddy S., Edil B.H., Cameron J.L., et al. Pancreatic resection of isolated metastases from non-pancreatic primary cancers. Ann Surg Oncol 2008;15:3199-3206.

47. Reddy S., Wolfgang C.L., Cameron J.L., et al. Total pancreatectomy for pancreatic adenocarcinoma: evaluation of morbidity and long term survival. Ann Surg 2009;250:282-287.

48. Reddy S., Wolfgang C.L. The role of surgery in the management of isolated metastases to the pancreas. Lancet Oncol 2009;10:287-293.

49. Roder J.D., Stein H.J., Siewert J.R. Carcinoma of the periampullary region: who benefits from portal vein resection? Ann Surg 1996;170:171-176.

50. Roder J.D., Stein H.J., Bottcher K.A., et al. Stented versus nonstented pancreaticojejunostomy after pancreaticoduodenectomy: a prospective study. Ann Surg 1999; 229:41-84.

51. Rodriguez J.R., Madanat M.G., Healy B.C., et al. Distal pancreatectomy with splenic preservation revisited. Surgery 2007;141:619-625.

52. Sakaguchi T., Nakamura S., Suzuki S., et al. Marginal ulceration after pylorus- preserving pancreaticoduodenectomy. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2000;7:193-197.

53. Schmidt C.M., Glant J., Winter J.M., et al. Total pancreatectomy (R0 resection) improves survival over subtotal pancreatectomy in isolated neck margin positive pancreatic adenocarcinoma. Surgery 2007;142:572-580.

54. Seiler C.A., Wagner M., Bachmann T., et al. Randomized clinical trial of pylorus- preserving duodenopancreatectomy versus classical Whipple resection - long-term results. Br J Surg 2005;92:547-556.

55. Siriwardana H.P., Siriwardena A.K. Systematic review of outcome of synchronous portal-superior mesenteric vein resection during pancreatectomy for cancer. Br J Surg 2006;93:662-673.

56. Suc B., Msika S., Fingerhut A., et al. Temporary fibrin glue occlusion of the main pancreatic duct in the prevention of intra-abdominal complications after pancreatic resection: prospective randomized trial. Ann Surg 2003;237:57-65.

57. Tani M., Terasawa H., Kawai M., et al. Improvement of delayed gastric emptying in pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy: results of a prospective, randomized, controlled trial. Ann Surg 2006;243:316-320.

58. Thompson L.D., Heffess C.S. Renal cell carcinoma to the pancreas in surgical pathology material. Cancer 2000;89:1076-1088.

59. Tran K., Van Eijck C., Di Carlo V., et al. Occlusion of the pancreatic duct versus pancreaticojejunostomy: a prospective randomized trial. Ann Surg 2002;236:422-428.

60. Tran K.T.C., Smeenk H.G., van Eijck C.H., et al. Pylorus preserving pancreaticoduodenectomy versus standard Whipple procedure: a prospective, randomized, multicenter analysis of 170 patients with pancreatic and periampullary tumors. Ann Surg 2004;240:738-745.

61. Tsao J.I., Rossi R.L., Lowell J.A. Pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy: Is it an adequate cancer operation. Arch Surg 1994;129:405-412.

62. Varker K.A., Muscarella P., Wall K., et al. Pancreatectomy for non-pancreatic malignancies results in improved survival after R0 resection. World J Surg Oncol 2007;5:145.

63. Wente M.N., Shrikhande S.V., Muller M.W., et al. Pancreaticojejunostomy versus pancreaticogastrostomy: systematic review and meta-analysis. Am J Surg 2007;193:171-183.

64. Winter J.M., Cameron J.L., Campbell K.A., et al. Does pancreatic duct stenting decrease the rate of pancreatic fistula following pancreaticoduodenectomy? Results of a prospective randomized trial. J Gastrointest Surg 2006;10:1280-1290.

65. Yamaguchi K., Yokohata K., Nakano K., et al. Which is a less invasive pancreatic head resection: PD, PPPD, or DPPHR? Dig Dis Sci 2001;46:282-288.

66. Yeo C.J., Cameron J.L., Sohn T.A., et al. Pancreaticoduodenectomy with or without extended retroperitoneal lymphadenectomy for periampullary adenocarcinoma: Comparison of morbidity and mortality and short-term outcome. Ann Surg 1999;229:613-624.

67. Yeo C.J., Cameron J.L., Lillemoe K.D., et al. Pancreaticoduodenectomy with or without distal gastrectomy and extended retroperitoneal lymphadenectomy for periampullary adenocarcinoma, part 2: randomized controlled trial evaluating survival, morbidity and mortality. Ann Surg 2002;236:355-368.

68. Yermilov I., Jain S., Sekeris E., et al. Utilization of parenteral nutrition following pancreaticoduodenectomy: is routine jejunostomy tube placement warranted? Dig Dis Sci 2009;54:1582-1588.

69. Zerbi A., Ortolano E., Balzano G., et al. Pancreatic metastasis from renal cell carcinoma: which patients benefit from surgical resection? Ann Surg Oncol 2008;15:1161-1168.