Εκκολπωμάτωση Παχέος Εντέρου

ΕΚΚΟΛΠΩΜΑΤΙΚΗ ΝΟΣΟΣ ΤΟΥ ΠΑΧΕΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ

Η εκκολπωματική νόσος του παχέος εντέρου (ΠΕ) περιλαμβάνει την εκκολπωμάτωση και την εκκολπωματίτιδα. (Εικόνα 1)

Η παρουσία εκκολπωμάτων στο παχύ έντερο είναι αρκετά συχνή προσβάλλουσα στις ΗΠΑ, κατά προσέγγιση, το ήμισυ των ατόμων ηλικίας >60 ετών. Η πλειονότητα δε αυτών παραμένει ασυμπτωματική.^(1-3) Όμως, ποσοστό 5%-20% από αυτούς θα αναπτύξει φλεγμονή με όλα τα επακόλουθα.^(3,4) Άπαξ αναπτυχθεί φλεγμονή η κατάσταση καλείται εκκολπωματίτις. Πιστεύεται ότι μικροσκοπικές ή μακροσκοπικές διατρήσεις του τοιχώματος ενός εκκολπώματος  είναι ο προδιαθεσικός παράγων στην ανάπτυξη φλεγμονής.⁽⁴⁾ Η διάτρηση είναι το αποτέλεσμα είτε της αυξημένης ενδοαυλικής πίεσης ή της απόφραξης του αυχένος του εκκολπώματος από κοπρανώδες υλικό.⁽⁴⁾

Στο Δυτικό κόσμο οι συχνότερα προσβαλλόμενες μοίρες του ΠΕ από εκκολπώματα είναι το κατιόν  και το σιγμοειδές κόλον με 95% των περιπτώσεων να εντοπίζονται στο σιγμοειδές κόλον.^(3,5,6)

Στις Ασιατικές χώρες το δεξιό κόλον (τυφλό και ανιόν) είναι το συχνότερα προσβαλλόμενο τμήμα του ΠΕ.⁽²⁾Αυτό υποδηλώνει ότι άλλοι παράγοντες (γενετικοί, περιβαλλοντικοί, τρόπος ζωής) συμμετέχουν ή συμβάλλουν στη γένεση της δεξιάς εκκολπωματικής νόσου.⁽⁵⁾

Σημειωτέον ότι τα εκκολπώματα τα εντοπιζόμενα δεξιά είναι γνήσια εκκολπώματα (συμμετοχή όλων των χιτώνων του εντέρου) εν αντιθέσει με τα εντοπιζόμενα αριστερά που είναι ψευδοεκκολπώματα (συμμετοχή του βλεννογόνου και του υποβλεννογονίου χιτώνος του εντέρου).^(3,7)

ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ

Δεν υπάρχουν αρκετά στοιχεία γύρω από την εκκολπωματική νόσο. Μερικοί προδιαθεσικοί παράγοντες έχουν αναγνωρισθεί. Η ηλικία είναι ο πρωταρχικός παράγων.⁽⁵⁾ Άτομα ηλικίας >60 ετών έχουν μεγαλύτερες πιθανότητες ανάπτυξης εκκολπωματικής νόσου.⁽⁷⁾ Δίαιτα φτωχή σε φυτικές ίνες είναι ο δεύτερος σπουδαιότερος παράγων,⁽⁷⁾ ο οποίος συνεπάγεται ελάττωση του χρόνου μεταφοράς του εντερικού περιεχομένου και αύξηση της ενδοαυλικής πιέσεως του κόλου.⁽³⁾ Με λιγότερες φυτικές ίνες στη διατροφή έχουμε ελάττωση του όγκου των κοπράνων, ο οποίος δημιουργεί λειτουργική κατάτμηση (διαμερισματοποίηση) του κόλου (απόρροια της σύσπασης των λ.μ.ινών και της προώθησης  μικρού συμπαγούς όγκου κοπράνων) που καταλήγει σε αύξηση της ενδοαυλικής πιέσεως του κόλου.⁽³⁾ Αντίθετα στους διατρεφόμενους με τροφές πλούσιες σε φυτικές ίνες προλαμβάνεται η εξέλιξη της ασυμπτωματικής νόσου σε συμπτωματική.⁽⁴⁾

Η έλλειψη σωματικής ασκήσεως μαζί με το φύλο αποτελεί προδιαθεσικό παράγοντα της νόσου.⁽⁴⁾ Επίσης, η νόσος είναι περισσότερο συχνή στις γυναίκες απ’ότι στους άνδρες.⁽⁵⁾

Η παχυσαρκία, ιδιαίτερα η κεντρική παχυσαρκία, κερδίζει σήμερα έδαφος σαν προδιαθεσικός παράγων στην εκκολπωματίτιδα.^(3,8) Σε προσχεδιασμένη μελέτη  κοινωνικής ομάδος επαγγελματιών υγείας βρέθηκε ότι η παχυσαρκία συνιστά προδιαθεσικό παράγοντα στην ανάπτυξη εκκολπωματίτιδος (ΒΜΙ≥30 Kg/m2), όχι όμως και εκκολπωματώσεως.⁽⁸⁾

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Ο πόνος είναι το κύριο ενόχλημα της εκκολπωματώσεως, ο οποίος συνήθως υφίεται με την αποβολή αερίων ή με την κένωση του εντέρου. Αντίθετα μπορεί να επιδεινώνεται με τη λήψη τροφής.⁽⁴⁾ Το άλγος εντοπίζεται στον αριστερό λαγόνιο βόθρο προκειμένου για αριστερή εκκολπωμάτωση και στο δεξιό λαγόνιο βόθρο προκειμένου για δεξιά εκκολπωμάτωση.⁽⁷⁾ Ενίοτε το άλγος αποδίδεται λανθασμένα σε ιδιοπαθή φλεγμονώδη πάθηση του εντέρου (ΙΦΝΕ).⁽³⁾

Ασθενείς με χρόνια μορφή της νόσου υποφέρουν συχνά από δυσκοιλιότητα.⁽⁴⁾ Ασθενείς με εκκολπωματίτιδα υποφέρουν είτε από δυσκοιλιότητα είτε από διάρροια.⁽⁹⁾ Άλλα συμπτώματα   της εκκολπωματίτιδος περιλαμβάνουν πυρετό, ευαισθησία στο δεξιό ή αριστερό λαγόνιο βόθρο (ανάλογα με την εντόπιση της νόσου), ήπια προς μέτρια λευκοκυττάρωση, αλλαγή στις συνήθειες του εντέρου, συμπτώματα από το ουροποιητικό και διάταση της κοιλίας.^(9,10)

Οι επιπλακείσες μορφές εκκολπωματίτιδος είναι σοβαρότερες με συμπτώματα εξαρτώμενα από το είδος της επιπλοκής. Επιπλοκές συμβαίνουν σε ποσοστό >25% των περιπτώσεων, στην πλειονότητα των οποίων δεν προηγείται ιστορικό της νόσου.⁽²⁾ Οι επιπλοκές της εκκολπωματίτιδος περιλαμβάνουν: φλέγμονα, απόστημα, διάτρηση, εντερική στένωση και απόφραξη, συρίγγια, αιμορραγία, σήψη και γενικευμένη περιτονίτιδα.^(3,9)

Οι ασθενείς με επιπλακείσα μορφή εκκολπωματίτιδος παρουσιάζουν συνήθως διάτρηση, η οποία χαρακτηρίζεται από σημαντική νοσηρότητα και θνητότητα.⁽²⁾ Μετά από διάτρηση, η φλεγμονή επεκτείνεται στο περικολικό λίπος ή μεταξύ των δύο φύλλων του μεσεντερίου ή σε γειτονικά όργανα. Αρχικά δημιουργείται τοπικός φλέγμων, ο οποίος καταλήγει στο σχηματισμό περικολικού αποστήματος ή εντοπισμένης περιτονίτιδος.(Εικόνα 2) Εάν η διάτρηση λάβει χώρα στην ελεύθερη περιτοναϊκή κοιλότητα τότε καταλήγει σε γενικευμένη περιτονίτιδα.^(4,9)(Εικόνα 3, Εικόνα 4) Εάν ο φλέγμων επινεμηθεί γειτονικά όργανα τότε οδηγεί στη δημιουργία επικοινωνίας ή συριγγίου.⁽⁴⁾

Άτυπες ή ασυνήθεις κλινικές εκδηλώσεις επιπλεχθείσης εκκολπωματίτιδος περιλαμβάνουν: Χρόνιες φλεγμονές ισχίου, γόνατος ή μηρού με εντερικά βακτηρίδια. Φλεγμονώδη μάζα αριστερών παραμητρίων. Φλεγμονή περινέου και γεννητικών οργάνων. Υποδόριο εμφύσημα κάτω άκρων, τραχήλου και κοιλιακού τοιχώματος, καθώς επίσης και δερματικές εκδηλώσεις, όπως γαγγραινώγης πυοδερμία.⁽²⁾ Στην κλινική εξέταση η ψηλάφηση μίας ευαίσθητης μάζας είναι δηλωτική αποστήματος.⁽⁷⁾

Ασθενείς με εντόπιση της νόσου δεξιά είναι νεότεροι, σε ποσοστό 20%, από τους ασθενείς με αριστερή νόσο, κατά την  πρώτη εμφάνιση της νόσου. Η φλεγμονή είναι η συχνότερη επιπλοκή ενός εκκολπώματος του τυφλού και υπολογίζεται ότι συμβαίνει σε 10%-15% των ασθενών με δεξιά εκκολπωμάτωση. Η κλινική εικόνα συχνά συγχέεται με οξεία σκωληκοειδίτιδα. ’Ορθή διάγνωση επιτυγχάνεται μόνον σε 5% των περιπτώσεων, η δε αργοπορία στη διάγνωση ή η εσφαλμένη διάγνωση έχουν αντίκτυπο στην έκβαση της νόσου. Η διάγνωση συνήθως επιτυγχάνεται διεγχειρητικώς και δυνατόν να αποκαλύψει μία φλεγμονώδη μάζα του τυφλού με διάτρηση και γενικευμένη περιτονίτιδα. Η παρουσία αποστήματος συχνά εκλαμβάνεται ως διατρηθέν νεόπλασμα.⁽¹¹⁾ (Εικόνα 5)

Η οξεία αιμορραγία είναι αρκετά θορυβώδης, εάν επισυμβεί, ενώ η χρόνια απώλεια αίματος καταλήγει σε αναιμία.⁽⁷⁾ Η αιμορραγία από το ορθό είναι λιγότερο πιθανόν να οφείλεται σε ισχαιμία ή σε ιδιοπαθείς φλεγμονώδεις παθήσεις, όπως η ελκώδης κολίτις και η νόσος του Crohn.⁽¹⁰⁾

Τα συμπτώματα ενός συριγγίου περιλαμβάνουν: πνευματουρία, κοπρανουρία, κολπική διαφυγή αερίων ή κοπρανώδους υλικού και υποτροπιάζουσες λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος.⁽¹⁰⁾ Το συχνότερο συρίγγιο της επιπλεχθείσης εκκολπωματίτιδος,^(3,7) είναι το σιγμοειδο-κυστικό συρίγγιο, το οποίο απαντάται συχνότερα στους άνδρες παρά στις γυναίκες, λόγω παρεμβολής της μήτρας μεταξύ του σιγμοειδούς και της ουροδόχου κύστεως.⁽⁴⁾ Άλλες μορφές συριγγίων που απαντώνται είναι σιγμοειδο-κολπικό συρίγγιο μετά υστερεκτομή, κολο-εντερικό συρίγγιο και κολο-δερματικό συρίγγιο.⁽³⁾ (Εικόνα 6)

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η εκκολπωματίτις μπορεί να μιμηθεί πολλές  παθολογικές καταστάσεις, όπως: οξεία σκωληκοειδίτιδα, οξεία χολοκυστίτιδα, καρκίνο, επιπλακέν έλκος, ισχαιμική κολίτιδα, ελκώδη κολίτιδα, νόσος του Crohn, θρόμβωση μεσεντερίων αγγείων, λοιμώξεις ουροποιητικού, εξωμήτριο κύηση, κύστη ωοθήκης και συστροφή κύστεως, περιεσφιγμένη κήλη, απόστημα,.^(4,6,9,10)

Η Ευρωπαϊκή Ένωση Ενδοσκόπων Χειρουργών (ΕΑΕS) έχει επινοήσει ένα σύστημα ταξινομήσεως  της νόσου προκειμένου να βοηθήσει στη διάγνωση.⁽¹²⁾

1/ Προκειμένου για μη επιπλεχθείσα συμπτωματική νόσο με πυρετό και κοιλιακό άλγος συνιστούν κολονοσκόπηση ή βαριούχο υποκλυσμό για να αποκλεισθεί η παρουσία νεοπλασίας και κολίτιδος.

2/ Προκειμένου για υποτροπιάζουσα συμπτωματική νόσο συνιστούν αξονική τομογραφία κοιλίας ή βαριούχο υποκλυσμό.

3/ Προκειμένου  για επιπλακείσα νόσο, απόστημα, αιμορραγία, στένωση, συρίγγιο, φλέγμονα, περιτονίτιδα και απόφραξη συνιστούν αξονική τομογραφία κοιλίας.

Η αξονική τομογραφία κοιλίας καθορίζει τον τρόπο νοσηλείας του ασθενούς^(3,6) και πιθανολογεί τον κίνδυνο εμφάνισης δευτερογενών επιπλοκών, στην περίπτωση που επιλεγεί συντηρητική θεραπεία σε εξωνοσοκομειακή βάση, αντί χειρουργικής θεραπείας.⁽⁶⁾

Τα απεικονιστικά ευρήματα της αξονικής τομογραφίας που υποδηλούν εκκολπωματίτιδα (Buckley classification) είναι η παρουσία των εκκολπωμάτων και η πάχυνση του τοιχώματος του εντέρου 3-5 mm (mychosis), η διήθηση του περικολικού λίπους (fat stranding), ο σχηματισμός αποστήματος (>5cm) και η παρουσία αέρος ή σκιαγραφικής ουσίας εξωαυλικώς.^(3,7,9,10)

Ο υπερηχογραφικός έλεγχος βοηθάει στη διαφορική διάγνωση ενός φλέγμονος από απόστημα, αλλά οι παρεμβαλλόμενες έλικες λεπτού εντέρου μειώνουν το αποτέλεσμα.⁽⁶⁾

Η κολονοσκόπηση και ο βαριούχος υποκλυσμός αντενδείκνυνται στην οξεία φάση της νόσου λόγω κινδύνου διατρήσεως του εντέρου.⁽⁹⁾ Μετά έξι εβδομάδες από της υποχωρήσεως του οξέος επεισοδίου, οι ανωτέρω εξετάσεις μπορεί να γίνουν προκειμένου να αποκλεισθούν ο καρκίνος και οι φλεγμονώδεις παθήσεις του εντέρου.⁽⁹⁾(Εικόνα 7, Εικόνα 8)

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Εξωνοσοκομειακή Συντηρητική Θεραπεία

H συντηρητική θεραπεία είναι επιτυχής σε ποσοστό 70%-80% των ανεπίπλεκτων περιπτώσεων οξείας εκκολπωματίτιδος.⁽⁶⁾

Ασθενείς με ήπια συμπτώματα χωρίς σημεία περιτοναϊσμού αντιμετωπίζονται σε εξωνοσοκομειακή βάση με υδρική δίαιτα και ευρέως φάσματος αντιβιοτικά.⁽⁹⁾

Η αντιβίωση θα πρέπει να χορηγείται σύμφωνα με τα βακτηρίδια του παχέος εντέρου που είναι συνήθως gram (-) και αναερόβια μικρόβια. Η μονοθεραπεία ή ο συνδυασμός αντιβιοτικών είναι εξ’ ίσου αποτελεσματικά εφόσον αμφότεροι οι τύποι βακτηριδίων είναι ευαίσθητοι.⁽⁶⁾ Τα συνιστώμενα θεραπευτικά σχήματα είναι η χορήγηση αμοξικκιλίνης και κλαβουλανικού οξέος, η μετρονιδαζόλη και η σιπροφλοξασίνη, η μετρονιδαζόλη και η τριμεθοπρίμη και σουλφαμεθοξαζόλη.⁽⁹⁾

Τα συμπτώματα βελτιώνονται σε 48-72 ώρες.^(4,9) Οι ασθενείς σιτίζονται με δίαιτα φτωχή σε φυτικές ίνες κατά τη διάρκεια της θεραπείας.⁽¹⁰⁾ Μετά 3 ημέρες από της ενάρξεως της θεραπείας η δίαιτα αποκαθίσταται προοδευτικά στο φυσιολογικό.⁽⁴⁾

Ενδονοσοκομειακή Συντηρητική Θεραπεία

Ασθενείς χωρίς βελτίωση των συμπτωμάτων τους και αδυναμία λήψεως υδρικής δίαιτας  per os πρέπει να νοσηλεύονται.⁽⁹⁾

Επίσης, νοσηλεία ενδείκνυται εάν ο ασθενής έχει υψηλό πυρετό, μεγάλη αύξηση λευκών αιμοσφαιρίων, απόστημα, ανεξέλεγκτο πόνο, ελεύθερο αέρα στην περιτοναϊκή κοιλότητα, ατελή εντερική απόφραξη, συρίγγιο, συνυπάρχουσες παθολογικές καταστάσεις, μεγάλη ηλικία ή ανοσοκαταστολή.^(4,9,10)

Τα αντιβιοτικά εκλογής είναι ο συνδυασμός μετρονιδαζόλης (ή κλινδαμυκίνης) και αμινογλυκοσίδης (ή μονομπακτάμης ή 2^ης γενεάς κεφαλοσπορίνης) ή 2^ης γενεάς κεφαλοσπορίνη ή αναστολέας της β λακταμάσης. ^(4,9)

Τα συμπτώματα βελτιώνονται σε 48-72 ώρες, μετά τις οποίες ο ασθενής επιστρέφει στη λήψη αντιβιώσεως από το στόμα για 7-10 ημέρες. Η δίαιτα μπορεί να επιστρέψει επίσης στο φυσιολογικό και ο ασθενής να λάβει εξιτήριο.^(4,7)

Μετά 4-6 εβδομάδες συνιστάται κολονοσκόπηση και επάνοδος στη δίαιτα με φυτικές ίνες.⁽⁷⁾ Υπάρχουν στοιχεία ότι η δίαιτα αυτή ανακουφίζει από τα συμπτώματα της εκκολπωματικής νόσου. Η λήψη 10 γρ ημερησίως (προτιμητέο 20-30 γρ ημερησίως) συνιστάται για όλους τους ασθενείς με εκκολπωματική νόσο, εκτός των περιπτώσεων οξέος επεισοδίου της νόσου.⁽¹³⁾

Ρινογαστρικός καθετήρας δεν ενδείκνυται, εκτός εάν υπάρχει εικόνα εντερικής αποφράξεως (ειλεός).^(4,7,9)

Απόστημα δ.≥4cm πρέπει να παροχετεύεται.⁽³⁾ Τούτο δε στις περισσότερες περιπτώσεις επιτυγχάνεται δια βελόνης παροχετεύσεως με τη βοήθεια απεικονιστικού ελέγχου.⁽⁶⁾ Απόστημα δ.<2 cm μπορεί να υποχωρήσει αφ’ εαυτού χωρίς καμία περαιτέρω παρέμβαση.⁽⁶⁾

Η μεπεριδίνη (δεμερόλη) αποτελεί φάρμακο εκλογής, διότι καταστέλλει την ενδοαυλική πίεση του εντέρου.^(4,7) Τα μη στερινοειδή αντιφλεγμονώδη και τα στεροειδή πρέπει να αποφεύγονται επειδή μπορεί να προκαλέσουν αιμορραγία και διάτρηση^(4,7) και επί πλέον τα στερινοειδή μπορεί να επικαλύψουν την κλινική εικόνα του ασθενούς.⁽⁴⁾

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Πολλά δεν είναι γνωστά γύρω από την εκκολπωματίτιδα και δεν φαίνεται να υπάρχει ομοφωνία ως προς το χρόνο χειρουργικής επεμβάσεως στην οξεία εκκολπωματίτιδα και την υποτροπιάζουσα εκκολπωματίτιδα.^(2,3,5)

Κατά προσέγγιση 1% των ασθενών με εκκολπωματίτιδα του παχέος εντέρου θα χρειασθεί χειρουργική επέμβαση. Όμως ο αριθμός των ασθενών που θα χρειασθεί νοσηλεία αυξάνει σε 15%-30% των πασχόντων.^(2,4)

Η χειρουργική επέμβαση συνήθως δεν ενδείκνυται μετά το πρώτο επεισόδιο μη επιπλεγμένης εκκολπωματίτιδος, επειδή μόνον 7%-35% των ασθενών αυτών θα έχουν νέα υποτροπή.⁽⁴⁾

Σε ασθενείς ηλικίας <40 ετών, χειρουργική επέμβαση μπορεί να γίνει μετά το 1^ο επεισόδιο, γνωστού όντος ότι, η νόσος σε νεότερα άτομα είναι θεωρητικώς πιό επιθετική και έχει περισσότερες επιπλοκές.⁽²⁾ Ποσοστό 2%-30% όλων των περιπτώσεων με εκκολπωματική νόσο σε άτομα νεαρής ηλικίας  εξελίσσεται σε οξεία εκκολπωματίτιδα και οι ασθενείς αυτοί είναι συνήθως παχύσαρκοι άρρενες ασθενείς. Σε αυτές τις περιπτώσεις ο σκοπός της  επεμβάσεως είναι η ανακούφιση από τα συμπτώματα, παρά η πρόληψη από μελλοντικές υποτροπές της νόσου.⁽²⁾

Σε ασθενείς ηλικίας >40 ετών , χειρουργική επέμβαση επιβάλλεται μετά δύο επεισόδια εκκολπωματίτιδος.⁽²⁾ Σε ασθενείς που έχουν υποστεί και 2^ο επεισόδιο, η πιθανότητα να υποστούν 3^ο επεισόδιο είναι πάνω από 50%. Η συντηρητική θεραπεία με φαρμακευτική αγωγή δεν προβλέπεται να είναι αποτελεσματική στη νόσο με υποτροπιάζοντα επεισόδια, τα οποία συνήθως ακολουθούνται και από υψηλότερη θνητότητα.⁽⁴⁾

Η κολεκτομή αποβλέπει στην πρόληψη από μελλοντικές επιπλοκές της νόσου που είναι δυνατόν να επισυμβούν χωρίς χειρουργική επέμβαση. Όμως, ποσοστό 2%-3% των ασθενών αυτών πεθαίνουν και 14,2% χρειάζονται κολοστομία. Πολλοί από τους θανάτους αυτούς οφείλονται σε μετεγχειρητικές διαφυγές.⁽²⁾

Ενδείξεις για άμεση χειρουργική επέμβαση περιλαμβάνουν διάχυτη περιτονίτιδα, μεγάλη ποσότητα αέρος στην περιτοναϊκή κοιλότητα, αποτυχία παροχέτευσης αποστήματος με τη βοήθεια CT ή Echo , εντερική απόφραξη, μη ελεγχόμενα συρίγγια.⁽¹⁰⁾ Τα συρίγγια δημιουργούνται από επινέμηση της φλεγμονής ή εσωτερική παροχέτευση αποστήματος σε γειτονικά όργανα.⁽⁴⁾ Συμβαίνει δε σε 10%-12% των περιπτώσεων οξείας εκκολπωματίτιδος.^(3,4)

Μερικοί χειρουργοί συνιστούν άμεση χειρουργική επέμβαση μετά το 1^ο επεισόδιο εκκολπωματίτιδος σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς (μεταμοσχευμένοι, ακτινοθεραπεία και χημειοθεραπεία, χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, συστηματική λήψη κορτικοειδών, μεγάλη ηλικία, ΙΦΝΕ, κολλαγονώσεις, συστηματική κακοήθεια, διαβήτης).^(2,3) Οι ασθενείς αυτοί είναι πιθανόν να αναπτύξουν εκκολπωματίτιδα, αλλά πιό πιθανόν είναι να αναπτύξουν αποστήματα και διάτρηση και υπάρχει ελάχιστη δυνατότητα να ανταποκριθούν σε φαρμακευτική αγωγή.^(2,3,6) Όμως, οι ασθενείς αυτοί δεν παρουσιάζουν πάντα πυρετό και αύξηση των λευκών αιμοσφαιρίων και πολλές φορές είναι δύσκολο να διαγνωσθεί εκκολπωματίτις. Μερικοί ανοσοκατεσταλμένοι ασθενείς είναι πλέον επιρρεπείς σε αυξημένη περιεγχειρητική νοσηρότητα και θνητότητα, ώστε χρειάζεται  μεγάλη προσοχή όταν αποφασίζεται χειρουργική επέμβαση.⁽³⁾

Η  χρόνια εκκολπωματική νόσος μπορεί να μην εξελιχθεί ποτέ σε οξεία εκκολπωματίτιδα. Οι ασθενείς μπορεί να παρουσιάσουν χρόνιο άλγος στον αριστερό λαγόνιο βόθρο χωρίς πυρετό ή αύξηση των λευκών αιμοσφαιρίων. Η χειρουργική επέμβαση είναι εκλεκτική και θεωρείται ασφαλής θεραπευτική επιλογή για τους ασθενείς αυτούς.⁽²⁾

Γενικά, η θέση της κολεκτομής, ανοικτής ή λαπαροσκοπικής, άμεσης ή σταδιοποιημένης εξαρτάται από το στάδιο της νόσου, την επιλογή των κατάλληλων κριτηρίων και πάνω απ’ όλα από την εμπειρία της χειρουργικής ομάδος που επιλαμβάνεται των καταστάσεων αυτών, οι περισσότερες των οποίων είναι επείγουσες περιπτώσεις.^(2,3)

ΑΛΛΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ

Α. ΠΡΟΒΙΟΤΙΚΑ

Είναι ωφέλιμα βακτηρίδια τα οποία δρουν με ένα από τους ακόλουθους τρόπους στην χλωρίδα του εντέρου:

1/ Αποικίζουν το έντερο και αναστέλλουν την ανάπτυξη των ‘κακών’ βακτηριδίων

2/ Τροποποιούν την ανοσιακή λειτουργία του οργανισμού

3/ Βελτιώνουν την επιθηλιακή στοιβάδα και ενισχύουν τον εντερικό φραγμό, αποθαρρύνοντας έτσι την διαμετακομιδή (transmigration) των ‘κακών’ βακτηριδίων.

Αποτρέποντας την ανάπτυξη παθογόνων μικροβίων στο εκκόλπωμα και στην γύρω περιοχή, καθώς επίσης ενισχύοντας την άμυνα του οργανισμού, τα προβιοτικά παίζουν ωφέλιμο ρόλο αμβλύνοντας την φλεγμονή που συνοδεύει την εκκολπωματίτιδα. Προς τούτο απαιτούνται περισσότερες μελέτες προκειμένου να επιβεβαιωθεί και ισχυροποιηθεί η υπόθεση αυτή.⁽¹⁴⁾

Β. ΑΝΤΙΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗ ΦΑΡΜΑΚΑ

Αντιφλεγμονώδη φάρμακα, ιδιαίτερα το 5-ΑSA μπορεί να ωφελήσει ασθενείς με συμπτώματα ήπιου βαθμού χρόνιας εκκολπωματικής νόσου.⁽³⁾ Υπάρχουν ενδείξεις ότι ο συνδυασμός μεσαλαμίνης και ριφαξιμίνης βελτιώνουν σημαντικά τη σοβαρότητα των συμπτωμάτων της νόσου. Επίσης εμποδίζει τις υποτροπές σε ασθενείς με επιπλακείσα εκκολπωματίτιδα.⁽¹³⁾

ΠΡΟΓΝΩΣΗ

Υποτροπή εκκολπωματίτιδος συμβαίνει σε 20%-30% των ασθενών.^(2,7) Περίπου 1/3 των ασθενών που αντιμετωπίσθηκαν συντηρητικά θα έχουν υποτροπή της νόσου, στις περισσότερες των περιπτώσεων, μέσα σε 1 χρόνο. Η υποτροπή μπορεί να προληφθεί σε περισσότερους από 70% των πασχόντων, εφόσον οι ασθενείς διατρέφονται με φυτικές ίνες επί μακρόν.⁽⁶⁾ Αρκετοί από τους ασθενείς που πάσχουν από υποτροπές έχουν συνυπάρχουσα φλεγμονώδη πάθηση του εντέρου. Ακόμη και μετά κολεκτομή, υποτροπή σημειώνεται σε 1% περίπου των ασθενών.

ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΕΙΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ

Έχει διατυπωθεί η άποψη ότι υπάρχει αλληλοεπικάλυψη μεταξύ εκκολπωματικής νόσου και φλεγμονωδών παθήσεων του εντέρου (ΙΦΝΕ ή IBD).⁽³⁾

‘’Εκκολπωματική’’ κολίτις συνοδευόμενη από εκκολπωματική νόσο (segmental colitis associated with diverticula ‘’SCAD’’) είναι μία χρόνια κατάσταση που συμβαίνει σε περιοχές του κόλου με  παρουσία εκκολπωμάτων. Συχνά εκλαμβάνεται ως ελκώδης κολίτις ή ως νόσος του Crohn. Όμως, δεν υπάρχουν έλκη στη SCAD και η φλεγμονή προσβάλλει το βλεννογόνο μεταξύ των εκκολπωμάτων και όχι τα ίδια τα εκκολπώματα. Αν και οι IBD και SCAD μοιράζονται ίδιες ιστολογικές αλλαγές, είναι γενικά αποδεκτό, ότι αποτελούν ξεχωριστές κλινικές οντότητες. Περιέργως πως, ασθενείς με SCAD μπορεί να αναπτύξουν IBD μετά από εκτομή του προσβληθέντος τμήματος του κόλου. Αυτό δίνει αφορμή στην υπόθεση της αλληλοεπικαλύψεως μεταξύ εκκολπωματικής νόσου και IBD.⁽³⁾

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

Η εκκολπωματίτις είναι επώδυνη κατάσταση, η οποία συνοδεύεται από αυξημένη νοσηρότητα και ενίοτε ακόμη και θνησιμότητα.

Μη επιπλεγμένες εκκολπωματίτιδες μπορούν μερικές φορές να αντιμετωπισθούν σε εξωτερική βάση με αντιβίωση και διαιτητικούς περιορισμούς.

Επιπλεγμένες μορφές και μερικές μη επιπλεγμένες μορφές χρειάζονται νοσηλεία. Οι ασθενείς τίθενται σε ενδοφλέβιο χορήγηση υγρών και αντιβιοτικών και ηρεμία του εντέρου με περιορισμό λήψεως τροφής.

Διατροφή πλούσια σε φυτικές ίνες ανακουφίζει από τα συμπτώματα της νόσου (οξείας και χρόνιας) και προλαμβάνει από τις υποτροπές της εκκολπωματίτιδος.

Αυξανόμενες ενδείξεις, προϊόντος του χρόνου, δείχνουν ότι ο συνδυασμός μεσαλαζίνης και ριφαμιξίνης συμβάλλουν στην άμβλυνση των συμπτωμάτων σαν θεραπεία συντηρήσεως.

Επίσης, σημαντική θεωρείται η συμβολή της χρήσεως προβιοτικών, αλλά απαιτούνται περισσότερες μελέτες προς ισχυροποίηση της υποθέσεως αυτής.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Diverticular disease. American Society of Colon and Rectal Surgeons. 2009.

www.fascrs.org/patients/conditions/diverticular_disease/. Accessed November 11 2010.

2. Frattini J, Longo WE. Diagnosis and treatment of chronic and reccurent diverticulitis. J Clin Gastroenterol. 2006; 40(suppl 3):S145-S149.

3. Sheth AA, Longo W, Flock MH. Diverticular disease and diverticulitis. Am J Gastroenterol. 2008; 103:1550-1556.

4. Salzman H, Lillie D. Diverticular disease: diagnosis and treatment. Am Fam Physician. 2005; 72:1229-1234.

5. Commane DM, Arasadnam RP, Mill S, et al. Diet, aging, and genetic factors in the pathogenisis in diverticular disease. World J Gastroenterol. 2009; 15:2479-2488.

6. Rafferty J, Shellito P, Hyman NH, Buie WD. Practice parameters for sigmoid diverticulus. Dis Colon Rectum. 2006; 49:939-944.

7. Barter C, Dunne L. Abdominal pain. In: South-Paul JE, Matheny SC, Lewis EL, eds. Current Diagnosis & Treatment in Family Medicine. 2nd ed. New York, NY: McGraw-Hill Companies; 2008; chapter 29.

8. Strate LL, Lui YL, Aldoori WH, et al. Obesity increases the risk of diverticultis and diverticular bleeding. Gastroenterology. 2009; 136:115-122.

9. McQuaid KR. Gastrointestinal disorders. In: McPhee SJ, Papdakis MA, eds. Current Medicine Diagnosis & Treatment. 49th ed. New York, NY: McGraw-Hill Companies; 2010; chapter 15.

10. Floch CL. Diagnosis and management of acute diverticultis. J Clin Gastroenterol. 2006; 40 (suppl 3):S136-S144.

11. Kochler L., Sauerland S., Neugerbauer E. Diagnosis and treatment of diverticular disease. Results of a consensus development conference. The scientific committee of the European Association for Endoscopic Surgeons. Surg Endosc 1999; 13:430-436

12.  Graham S.M., Ballantyne G.H. Cecal diverticulitis. A review of the North American Experience. Dis Colon Rectum 1987; 30:821-826

13. Trivedi CD, Das KM. Emerging therapies for diverticular disease in the colon. J Clin Gastroenterol. 2008; 42:1145-1151.

14. White JA. Probiotics and their use in diverticulitis. J Clin Gastroenterol. 2006; 40 (suppl 3):S160-S162.