Τοπική Εκτομή Καρκίνου Του Ορθού

ΤΟΠΙΚΗ ΕΚΤΟΜΗ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΤΟΥ ΟΡΘΟΥ

Η χρησιμότητα και η αποτελεσματικότητα της τοπικής εκτομής του καρκίνου του ορθού υπήρξε το αντικείμενο συζητήσεως για χρόνια και οι τάσεις στη χρήση της έχουν εξαρθεί και υφεθεί.

Ο στόχος της οποιασδήποτε εκτομής του καρκίνου του ορθού είναι η πλήρης εξαίρεση της κακοήθειας με ταυτόχρονη  μείωση της νοσηρότητας και διατήρηση της σφιγκτηριακής λειτουργίας και εγκράτειας. Η τοπική εκτομή μπορεί να επιτύχει τους στόχους αυτούς στις κατάλληλες κλινικές περιπτώσεις, αλλά πάσχει από τον αυξημένο κίνδυνο της τοπικής υποτροπής.

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΤΟΠΙΚΗΣ ΕΚΤΟΜΗΣ

Πολλοί παράγοντες συμβάλλουν στη λήψη της αποφάσεως για τη θεραπεία του καρκίνου του ορθού, περιλαμβανομένων της εντόπισης και του σταδίου του όγκου, των συνυπαρχόντων παθολογικών προβλημάτων, της υπάρχουσας εξειδικευμένης οργανώσεως και της πλήρους εξοικειώσεως των χειριστών  με την εφαρμογή ορισμένων τεχνικών.

Γενικώς τα ιδεώδη χαρακτηριστικά των προς τοπική εκτομή όγκων περιλαμβάνουν: πλήρως κινητό όγκο, σταδίου Τ1 (μ.δ.<4 cm), έκταση όγκου που καταλαμβάνει <40% της περιφέρειας του εντέρου και απόσταση αυτού ≤8 cm από την είσοδο στο πρωκτό.  Οι παράγοντες αυτοί ευνοούν τη ικανότητα να επιτύχουμε επαρκή τοπική εκτομή. Όμως ακόμη και κάτω από τις καλύτερες συνθήκες, η τοπική εκτομή συνοδεύεται από υψηλότερη συχνότητα τοπικής υποτροπής και η επιλογή της τεχνικής βασίζεται στην αντιστάθμιση κινδύνου και οφέλους σε κάθε περίπτωση.

ΤΕΧΝΙΚΕΣ

Η τοπική εκτομή γίνεται είτε μέσω ενδοπρωκτικής κλασσικής εκτομής είτε μέσω ενδοπρωκτικής ενδοσκοπικής μικροχειρουργικής. Ασχέτως τεχνικής , η τοπική εκτομή επιτυγχάνει ολικού πάχους εκτομή του τοιχώματος του ορθού με 1 cm περιφερικό χείλος αυτού που είναι ελεύθερο διηθήσεως από τον όγκο.

Η ενδοπρωκτική εκτομή περιορίζεται από την απόσταση της βλάβης από το πρωκτικό χείλος και συνιστάται συνήθως για όγκους εντοπιζόμενους <10 cm από την είσοδο στο πρωκτό. Το μέγεθος του όγκου επηρεάζει, επίσης, την τεχνική ικανότητα του χειριστού και βλάβες μεγαλυτέρου μεγέθους τείνουν να έχουν υψηλότερες τιμές αποτυχίας. Αντίθετα, η ενδοπρωκτική ενδοσκοπική μικροχειρουργική  φαίνεται να επιτρέπει καλύτερη ορατότητα του όγκου και, επιπλέον, δεν υπάρχουν περιορισμοί στην απόσταση του όγκου από την πρωκτική είσοδο, επιτρέποντας έτσι την πρόσβαση σε βλάβες μέχρι 18 cm από την είσοδο στο πρωκτό.

ΛΕΜΦΑΔΕΝΙΚΕΣ ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΙΣ ΚΑΙ ΤΟΠΙΚΗ ΥΠΟΤΡΟΠΗ

Η τοπική εκτομή αποτυγχάνει σε περίπτωση ανεπαρκούς λεμφαδενικού καθαρισμού. Λόγω του ότι ο κίνδυνος της λεμφαδενικής διηθήσεως έχει άμεση σχέση με το στάδιο του όγκου (Τ), ο ασθενής θα πρέπει να έχει ενημερωθεί επαρκώς από το χειρουργό του στην απόφαση της τοπικής εκτομής. Ο κίνδυνος λεμφαδενικών μεταστάσεων σε όγκους σταδίου Τ1 και Τ2 είναι κατά προσέγγιση 10% και 20% αντιστοίχως.  Συνεπώς , ο κίνδυνος τοπικής υποτροπής  μετά από τοπική εκτομή είναι 10% για Τ1 όγκους και 25% για Τ2 όγκους.  

Σημαντικοί προγνωστικοί παράγοντες λεμφαδενικών μεταστάσεων είναι η λεμφαγγειακή διήθηση και  η επέκτασή της στο κατώτερο τριτημόριο του υποβλεννογονίου χιτώνος και συνεπώς βλάβες με αυτά τα χαρακτηριστικά θα πρέπει να υποβάλλονται σε κοιλιοπερινεϊκή εκτομή.

Σε μία πρόσφατη μελέτη²⁴ 35.179 ασθενών με σταδίου Τ1 καρκίνο του ορθού έδειξε ότι η χρήση της τοπικής εκτομής έχει αυξηθεί σημαντικά μεταξύ των ετών 1989 και 2003. Όμως, η 5ετής τοπική υποτροπή μετά τοπική εκτομή ή ριζική εκτομή ήταν 12.5% και 6.9% αντιστοίχως για όγκους σταδίου Τ1 και 22.1% έναντι 15.1% για όγκους σταδίου Τ2.

Αξίζει να σημειωθεί ότι, κλινικά αποτελέσματα από μονάδες με μεγάλο αριθμό χειρουργημένων ορθο-κολικών όγκων του παχέος εντέρου, αναφέρουν συχνότητα τοπικής υποτροπής μέχρι 30% για Τ1 όγκους και 47% για Τ2 όγκους, γεγονός το οποίο επισύρει την προσοχή μας όσον αφορά στην θεραπευτική αυτή προσέγγιση. 

Μελέτες που αξιολογούν τη συχνότητα τοπικής υποτροπής μετά ενδοπρωκτική ενδοσκοπική μικροχειρουργική είναι περιορισμένες λόγω μικρού δείγματος ασθενών, με τις μεγαλύτερες σειρές να αναφέρουν  τιμές υποτροπής ανερχόμενες σε 3-20%, πράγμα που οδηγεί στη σύσταση περιορισμένης εφαρμογής της μεθόδου μόνον σε in situ όγκους και Τ1 όγκους σε, κατά τα άλλα, υγιείς ασθενείς. 

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΥΠΟΤΡΟΠΗΣ ΜΕΤΑ ΤΟΠΙΚΗ ΕΚΤΟΜΗ

Υποτροπή μετά από τοπική εκτομή έχει χειρότερη πρόγνωση απ’ότι η πρόγνωση της αρχικής βλάβης. Σε μία μελέτη¹¹ 52 ασθενών  με Τ1 χαμηλά εντοπιζόμενους όγκους του ορθού που υπέστησαν τοπική εκτομή, η 5ετής υποτροπή ανήλθε σε 29% και η επιβίωση σε 89%. Περαιτέρω, μελέτη²¹ από το νοσοκομείο  MSKCC της Νέας Υόρκης έδειξε ότι, οι πυελικές υποτροπές ήταν τοπικά προχωρημένες περιπτώσεις, μετά από εφαρμογή τοπικής εκτομής αρχικώς και απαιτούσαν στη συνέχεια εκτεταμένες εκτομές, που κατέληξαν σε ελάττωση της επιβιώσεως συγκριτικά  με ασθενείς αναλόγου σταδίου, που αντιμετωπίσθηκαν διαφορετικά.

Συμπερασματικά, η τοπική εκτομή είναι μία επιλογή για επιλεγμένους, αρχικού σταδίου, ασθενείς με ευνοϊκά χαρακτηριστικά του όγκου, αλλά συνοδεύεται με υψηλότερη συχνότητα τοπικής υποτροπής. Επίσης, η τεχνική αυτή είναι η μόνη επιλογή για παθολογικούς ασθενείς υψηλού κινδύνου, που δεν μπορούν να υποστούν ριζική εκτομή. Σε κάθε περίπτωση, οι ασθενείς θα πρέπει να είναι ενήμεροι των διαφόρων περιορισμών, του οφέλους και των κινδύνων που συνοδεύουν την τεχνική αυτή.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Bailey H.R., Huval W.V., Max E., et al. Local excision of carcinoma of the rectum for cure. Surgery 1992;111:555–561.

2. Bleday R., Breen E., Jessup J.M., et al. Prospective evaluation of local excision for small rectal cancers. Dis Colon Rectum 1997;40:388–392.

3. Blumberg D., Paty P.B., Guillem J.G., et al. All patients with small intramural rectal cancers are at risk for lymph node metastasis. Dis Colon Rectum 1999;42: 881–885.

4. Borschitz T., Heintz A., Junginger T. Transanal endoscopic microsurgical excision of pT2 rectal cancer: results and possible indications. Dis Colon Rectum 2007;50:292–301.

5. Brodsky J.T., Richard G.K., Cohen A.M., et al. Variables correlated with the risk of lymph node metastasis in early rectal cancer. Cancer 1992;69:322–326.

6. Chorost M.I., Petrelli N.J., McKenna M., et al. Local excision of rectal carcinoma. Am Surg 2001;67:774–779.

7. Demartines N., von Flue M.O., Harder F.H. Transanal endoscopic microsurgical excision of rectal tumors: indications and results. World J Surg 2001;25: 870–875.

8. Dias A.R., Nahas C.S., Marques C.F., et al. Transanal endoscopic microsurgery: indications, results and controversies. Tech Coloproctol 2009;13:105–111.

9. Frost D.B., Wong R., Rao A. A retrospective comparison of transanal surgery and endocavitary radiation for the treatment of ‘early’ rectal adenocarcinoma. Arch Surg 1993;128:1028–1032.

10. Garcia-Aguilar J., Mellgren A., Sirivongs P., et al. Local excision of rectal cancer without adjuvant therapy: a word of caution. Ann Surg 2000;231:345–351.

11. Madbouly K.M., Remzi F.H., Erkek B.A., et al. Recurrence after transanal excision of T1 rectal cancer: should we be concerned? Dis Colon Rectum 2005;48:711–719 [discussion: 719–721].

12. Mellgren A., Sirivongs P., Rothenberger D.A., et al. Is local excision adequate therapy for early rectal cancer? Dis Colon Rectum 2000;43:1064–1071 [discussion: 1071–1074].

13. Maslekar S., Pillinger S.H., Monson J.R. Transanal endoscopic microsurgery for carcinoma of the rectum. Surg Endosc 2007;21:97–102.

14. Nascimbeni R., Burgart L.J., Nivatvongs S., et al. Risk of lymph node metastasis in T1 carcinoma of the colon and rectum. Dis Colon Rectum 2002;45:200–206.

15. Palma P., Freudenberg S., Samel S., et al. Transanal endoscopic microsurgery: indications and results after 100 cases. Colorectal Dis 2004;6:350–355.

16. Rothenberger D.A., Garcia-Aguilar J. Role of local excision in the treatment of rectal cancer. Semin Surg Oncol 2000;19:367–375.

17. Sengupta S., Tjandra J.J. Local excision of rectal cancer: what is the evidence? Dis Colon Rectum 2001;44:1345–1361.

18. Stipa F., Burza A., Lucandri G., et al. Outcomes for early rectal cancer managed with transanal endoscopic microsurgery: a 5-year follow-up study. Surg Endosc 2006;20:541–545.

19. Taylor R.H., Hay J.H., Larsson S.N. Transanal local excision of selected low rectal cancers. Am J Surg 1998;175:360–363.

20. Varma M.G., Rogers S.J., Schrock T.R., et al. Local excision of rectal carcinoma. Arch Surg 1999;134:863–867 [discussion: 867–868].

21. Weiser M.R., Landmann R.G., Wong W.D., et al. Surgical salvage of recurrent rectal cancer after transanal excision. Dis Colon Rectum 2005;48:1169–1175.

22. Welton M.L., Varma M.G. Anal cancer. In: Wolff B.G., Fleshman J.W., Beck D.E., et al, editors. The ASCRS textbook of colon and rectal surgery. New York: Springer Science1Business Media, LLC; 2007. p. 482–500.

23. Willett C.G., Compton C.C., Shellito P.C., et al. Selection factors for local excision or abdominoperineal resection of early stage rectal cancer. Cancer 1994;73: 2716–2720.

24. You Y.N., Baxter N.N., Stewart A., et al. Is the increasing rate of local excision for stage I rectal cancer in the United States justified?: a nationwide cohort study from the National Cancer Database. Ann Surg 2007;245:726–733.