Συμπαγείς Όγκοι Του Παγκρέατος - Μορφές - Αυτοάνοση Παγκρεατίτις

ΑΥΤΟΑΝΟΣΗ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ (AIP)

Η σπουδαιότητα της νόσου αυτής έγκειται στη διαφοροποίηση από το καρκίνο του παγκρέατος, γεγονός που έχει εγείρει πολλές συζητήσεις και έρευνες την τελευταία δεκαετία. Το 1961 παρατηρήθηκε περίπτωση παγκρεατίτιδος με συνοδό υπερ-γ-σφαιριναιμία και πιθανή αυτόλογο ανοσιακή παθογένεια¹⁹. Αργότερα, περιγράφηκε περίπτωση ασθενούς με εικαζόμενο μη εξαιρέσιμο παγκρεατικό καρκίνο που υποχώρησε με θεραπεία στεροειδών²¹.

Oι ερευνητές αυτοί περιέγραψαν λεπτομερώς μία νόσο με διογκωμένο πάγκρεας, με διάχυτη ανώμαλη στένωση του κυρίως παγκρεατικού πόρου, αύξηση της IgG σφαιρίνης και θετικά πυρηνικά αντισώματα. Πρότειναν δε τον όρο της αυτοάνοσης παγκρεατίτιδος (AIP) μαζί με ορισμό βασιζόμενοι σε κοινά κλινικά κριτήρια από 10 ανάλογες περιπτώσεις.

Η Ιαπωνική Εταιρεία Παγκρέατος (Πίνακας 1) έχει καθορίσει διαγνωστικά κριτήρια που αναθεώρησε πρόσφατα, καθώς ανάλογα έχει πράξει και η Mayo Clinic (Πίνακας 2), προκειμένου να βοηθήσουν την έρευνα και την κατανόηση της αινιγματικής αυτής νόσου^17,2.

Η πάθηση είναι συχνότεροι στους άνδρες (2.8:1) και σε άτομα ηλικίας >50 ετών. Συναντάται, κατά προσέγγιση, σε >2% των περιπτώσεων χρονίας παγκρεατίτιδος στην Ιαπωνία. Η συμπτωματολογία είναι ασαφής και περιλαμβάνει ίκτερο, απώλεια βάρους, κόπωση, ήπιο κοιλιακό άλγος, σημεία υποδηλωτικά κακοήθειας παρά παγκρεατίτιδος. Η πλειονότητα των περιπτώσεων (70%) παρουσιάζουν  ανεπάρκεια της ενδοκρινούς και της εξωκρινούς μοίρας του παγκρέατος είτε κατά τη διάγνωση ή αμέσως μετά.

Κατά προσέγγιση, το ήμισυ των ασθενών έχουν διάχυτη νόσο με στένωση και ανωμαλία ολόκληρου του κυρίως παγκρεατικού πόρου. Το υπόλοιπο των ασθενών έχει τμηματική προσβολή των πόρων με, κατά προσέγγιση, 10% να έχουν στένωση βραχέων τμημάτων <1/3 του μήκους του πόρου. Οι τμηματικές και οι εστιακές μορφές  είναι πολύ δύσκολο να διαφοροδιαγνωσθούν από το αδενοκαρκίνωμα του παγκρέατος.

Η αυτοάνοση παγκρεατίτιδα  έχει ορισμένα απεικονιστικά χαρακτηριστικά. Η αξονική τομογραφία (CT) δείχνει καθυστερημένη ενίσχυση ενός διογκωμένου και οιδηματώδους παγκρέατος. Λεπτή κάψα χαμηλής πυκνότητας μπορεί να περιβάλλει το πάγκρεας και είναι παθογνωμονική της διάγνωσης. Ευρήματα περισσότερο τυπικά άλλων αιτίων παγκρεατίτιδος, όπως ψευδοκύστεων, ασβεστώσεων, διατάσεως του πόρου, είναι χαρακτηριστικά απόντα. Παρόμοια ευρήματα σημειώνονται στην ΜRI. Η EUS μπορεί να δείξει διακριτά χαρακτηριστικά της αυτοάνοσης παγκρεατίτιδος, αν και αυτό δεν έχει τεκμηριωθεί. Η ERCP δείχνει τα χαρακτηριστικά ευρήματα της αυτοάνοσης παγκρεατίτιδος με στένωση και ανωμαλία του παγκρεατικού πόρου. Συνοδεύεται δε συχνά με στένωση του κατώτερου χοληδόχου πόρου (ΚΧΠ), δευτερογενώς λόγω ίνωσης.

Η  αύξηση της  IgG4 είναι αξιόλογος δείκτης της αυτοάνοσης παγκρεατίτιδος, με ευαισθησία 90.2% και ειδικότητα 97.5% στη διαφοροδιάγνωση από άλλες καλοήθεις και κακοήθεις παθήσεις⁷. Η απόκτηση εμπειρίας με τη χρήση του δείκτη αυτού έχει θέσει σε αμφιβολία την αξιοπιστία ως ειδικού δείκτη της πάθησης. Αύξηση του δείκτη αυτού έχει παρατηρηθεί σε 10% των ασθενών με καρκίνο⁶, αλλά μόνον 1% από τους ασθενείς αυτούς είχαν πάνω από διπλάσια τιμή του φυσιολογικού, αν και το συγκεκριμένο σημείο είναι ευαίσθητο όχι σε όλους αλλά σε 53% των ασθενών με αυτοάνοση παγκρεατίτιδα. Προτείνεται όμως ο δείκτης CA 19.9, ο οποίος είναι αυξημένος στο καρκίνο απότι στην αυτοάνοση παγκρεατίτιδα (71% έναντι 9% αντιστοίχως), ως ένα προσάρτημα (επικουρική εξέταση) στο επίπεδο της  IgG4, προκειμένου να βοηθηθεί η διάκριση αυτή.

Ιστολογικώς, η νόσος χαρακτηρίζεται από λεμφοσκληρυντική παγκρεατίτιδα. Υπάρχει ίνωση με λεμφοκυτταρική και πλασματοκυτταρική διήθηση γύρω από τους μέσου και μεγάλου μεγέθους μεσολόβιους πόρους. Η ανοσοϊστοχημική χρώση των πλασματοκυττάρων δείχνει ισχυρή αντίδραση στην IgG4, αν και το εύρημα αυτό δεν είναι παντελώς ειδικό της   αυτοάνοσης παγκρεατίτιδας και μπορεί να παρατηρηθεί στη χρόνια παγκρεατίτιδα και στο παγκρεατικό καρκίνο.

Μία ενδιαφέρουσα εικόνα της αυτοάνοσης παγκρεατίτιδας είναι η εμφάνιση εξωπαγκρεατικής εκδήλωσης της IgG4 σχετιζόμενης σκληρυντικής νόσου, κυρίως της χολαγγειίτιδος και της σιαλαδενίτιδος, με ένα αυξανόμενο αριθμό πιθανών προσβαλλόμενων οργάνων.

Η θεραπεία της  αυτοάνοσης παγκρεατίτιδας συνίσταται στη χορήγηση κορτικοειδών, πρεδνιζολόνης από το στόμα Οι περισσότεροι ασθενείς ανταποκρίνονται στη θεραπεία με βελτίωση των αλλαγών των παγκρεατικών και χοληφόρων πόρων, ελάττωση της παγκρεατικής διόγκωσης (σε μερικές περιπτώσεις εξικνείται μέχρι ατροφίας) και ελάττωση των επιπέδων IgG4. Υπάρχουν αναφορές βελτίωσης της ενδοκρινούς και εξωκρινούς ανεπάρκειας με τη θεραπεία με στεροειδή, αλλά οι εκβάσεις αυτές είναι ασταθείς. Συνιστάται μακροχρόνια παρακολούθηση επειδή περιγράφονται περιπτώσεις υποτροπής, οι οποία απαίτησαν νέα θεραπεία με στεροειδή.

Γενικά, παρά την πρόοδο στην κατανόηση της δύσκολης αυτής πάθησης, η αυτοάνοση παγκρεατίτιδα  παραμένει διαγνωστικό αίνιγμα. Όταν η διάγνωση διευκρινισθεί, βασιζόμενοι στα προτεινόμενα κλινικά κριτήρια, θα πρέπει να εφαρμόζεται θεραπεία με στεροειδή. Επίσης, επιβάλλεται κλειστή παρακολούθηση με αξιολόγηση της κλινικής ανταπόκρισης εντός δύο εβδομάδων. Σε ασθενείς με άτυπα χαρακτηριστικά και μέτρια ανταπόκριση στη θεραπεία, η χειρουργική επέμβαση φαίνεται δικαιολογημένη, προκειμένου να αποκλεισθεί η κακοήθεια.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Chang W.I., Kim G.B., Lee K.J., et al. The clinical and radiological characteristics of focal mass-forming autoimmune pancreatitis. Pancreas 2009;38:401-408.

2. Chari S.T. Diagnosis of autoimmune pancreatitis using its five cardinal features introducing the Mayo clinic’s HISORTt criteria.J Gastroenterol 2007;42(S18):39-41.

3. Deshpande V., Chicano S., Finkelberg D., et al. Autoimmune pancreatitis: a systemic immune complex mediated disease. Am J Surg Pathol 2007;30:1537-1545.

4. Ectors N., Maillet B., Aerts R., et al. Non-alcoholic duct destructive chronic pancreatitis. Gut 1997;41:263-268.

5. Gardner T.B., Levy M.J., Takahashi N., et al. Misdiagnosis of autoimmune pancreatitis: a caution to clinicians. Am J Gastroenterol 2009;104:1620-1623.

6. Ghazale A., Chari S.T., Smyrk T.C., et al. Value of serum IgG4 in the diagnosis of autoimmune pancreatitis and in distinguishing it from pancreatic cancer. Am J

Gastroenterol 2007;102:1646-1653.

7. Hamano H., Kawa S., Horiuchi A., et al. High serum IgG4 concentrations in patients with sclerosing pancreatitis. N Engl J Med 2001;344:732-738.

8. Hirano K., Tada M., Isayama H., et al. Long-term prognosis of autoimmune pancreatitis with and without corticosteroid treatment. Gut 2007;56:1719-1724.

9. Hoki N., Mizuno N., Sawaki A., et al. Diagnosis of autoimmune pancreatitis using endoscopic ultrasonography. J Gastroenterol 2009;44:154-159.

10. Horiuchi A., Kawa S., Hamano H., et al. ERCP features in 27 patients with autoimmune pancreatitis. Gastrointest Endosc 2002;55:494-499.

11. Kamisawa T., Okamoto A. Autoimmune pancreatitis; proposal of IgG4 related sclerosing disease. J Gastroenterol 2006;41:613-625.

12. Kawaguchi K., Koike M., Tsuruta K., et al. Lymphoplasmacytic sclerosing pancreatitis with cholangitis: variant of primary sclerosing cholangitis extensively involving pancreas. Hum Pathol 1991;22:387-395.

13. Kloppel G, Luttges J, Lohr M, et al. Autoimmune pancreatitis: pathological, clinical, and immunologic features. Pancreas 2003;27:14-19.

14. Morselli-Labate A.M., Pezzilli R. Usefulness of serum IgG4 in the diagnosis and follow up of autoimmune pancreatitis: a systematic literature review and meta-analysis. J Gastroenterol Hepatol 2009;24:15-36.

15. Okazaki K., Chiba T. Autoimmune related pancreatitis. Gut 2002;51:1-4.

16. Okazaki K. Autoimmune pancreatitis: etiology, pathogenesis, clinical findings and treatment. The Japanese experience. JOP 2005;6S1:132-137.

17. Okazaki K., Kawa S., Kamisawa T., et al. Clinical diagnostic criteria of autoimmune pancreatitis: revised proposal. J Gastroenterol 2006;21:395-397.

18. Sahani D.V., Kalva S.P., Farrell J., et al. Autoimmune pancreatitis: imaging features. Radiology 2004;233:345-352.

19. Sarles H., Sarles J.C., Muratore R., et al. Chronic inflammatory sclerosis of the pancreas - an autonomous pancreatic disease? Am J Dig Dis 1961;6:688-698.

20. Shimosegawa T., Kanno A. Autoimmune pancreatitis in Japan: overview and perspective. J Gastroenterol 2009;44:503-517.

21. Yoshida K,. Toki F., Takeuchi T., et al. Chronic pancreatitis caused by an autoimmune abnormality. Proposal of the concept of autoimmune pancreatitis. Dig  Dis Sci 1995;40:1561-1568.

22. Zhang L., Notohara K., Levy M.J., et al. IgG4-positive plasma cell infiltration in the diagnosis of autoimmune pancreatitis. Mod Pathol 2007;20:23-28.