Κονδυλώματα Του Πρωκτού

KΟΝΔΥΛΩΜΑΤΑ ΤΟΥ ΠΡΩΚΤΟΥ

Οι ασθενείς συνήθως παρουσιάζονται με ακροχορδονώδεις βλάβες, οι οποίες αναφέρονται ως κονδυλώματα στην περιπρωκτική και ενδοπρωκτική περιοχή. Οι βλάβες αυτές τείνουν να είναι ασυμπτωματικές και οι ασθενείς αναζητούν ιατρική συμβουλή, επειδή αισθάνονται την ανάπτυξη εξωφυτικών μαζών στην περιεδρική περιοχή και οι οποίες συνοδεύονται από υπερβολική υγρασία στη περιοχή και ενίοτε κακοσμία.

Ένας ασυνήθης τύπος κονδυλώματος είναι ο όγκος Buschke-Lowenstein, ο οποίος αντιπροσωπεύει γιγαντιαίο περιεδρικό οξυτενές κονδύλωμα. Αν και εντυπωσιακός στην εμφάνιση, συχνότερα συνοδεύεται από τους χαμηλού κινδύνου HPV ορότυπους 6 και 11. Επίσης, αν και κλινικώς είναι πολύ επιθετικός με τοπική διήθηση των ιστών και σχηματισμό συριγγίων, η βλάβη ιστολογικώς είναι καλοήθης.

Όπως με όλες τις σεξουαλικώς μεταδιδόμενες παθήσεις, είναι σημαντική η λήψη λεπτομερούς σεξουαλικού ιστορικού. Βιοψίες θα πρέπει να ληφθούν προκειμένου να επιβεβαιωθεί η διάγνωση του κονδυλώματος και να αποκλεισθούν η δυσπλασία και ο καρκίνος. Ιστικά δείγματα του κονδυλώματος πρέπει να στέλλονται για HPV υποτυποποίηση με PCR εξέταση, προκειμένου να ταξινομηθούν σαν υψηλού ή χαμηλού κινδύνου βλάβες και να εκτιμηθούν για πιθανή εξέλιξη σε ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία του πρωκτού.

Σε σχέση με τη θεραπεία, μερικές περιπτώσεις κονδυλωμάτων υποχωρούν αυτομάτως χάρις στο ανοσιακό σύστημα του πάσχοντος. Οι περισσότερες, όμως, περιπτώσεις χρειάζονται κάποια μορφή θεραπείας. Ο σκοπός της θεραπείας είναι να ανακουφίσουμε τον πάσχοντα από τα συμπτώματα του κονδυλώματος. Όμως η θεραπεία δεν ξεριζώνει την υποκείμενη HPV μόλυνση. Συνεπώς, οι υποτροπές δεν είναι ασυνήθεις μετά τη θεραπεία, ενώ η νόσος εξακολουθεί να είναι μεταδόσιμη.

Για την αντιμετώπιση των κονδυλωμάτων υπάρχουν στη διάθεσή μας συντηρητικά μέτρα και χειρουργικές επιλογές. Τα συντηρητικά μέτρα περιλαμβάνουν  διάφορους τοπικούς παράγοντες, οι οποίοι σκοπό έχουν την απόσπαση των κονδυλωμάτων. Είναι δε η ποδοφυλλίνη και το διχλωρο- και τριχλωρο-οξικό οξύ. Οι παράγοντες αυτοί εφαρμόζονται κατ΄ευθείαν πάνω στα κονδυλώματα με μικροτολύπιο βάμβακος, με προσοχή να μη βλαφθεί το περιβάλλον της αλλοιώσεως υγιές δέρμα. Μετά την εφαρμογή των ως άνω ουσιών, το κονδύλωμα καθίσταται λευκωπό λόγω πήξεως των περιεχομένων πρωτεϊνών.

Η χρήση της ποδοφυλλίνης περιορίζεται στο περιπρωκτικό δέρμα. Η παρατεταμένη χρήση αυτής μπορεί να συνοδευθεί από ανάπτυξη δυσπλασίας. Οκτώ ώρες μετά την επίθεση της ποδοφυλλίνης, οι ασθενείς πρέπει να ξεπλένονται με μεγάλη επιμέλεια.

Το διχλωρο- ή τριχλωρο-οξικό οξύ εφαρμόζεται στη περιπρωκτική περιοχή, όσο και ενδοπρωκτικώς.

Ένα νεότερο φάρμακο το οποίο χορηγείται στον ασθενή είναι η Ιμικιμόδη (Imiquimod). Πρόκειται για ανοσοτροποποιητή το οποίο αυξάνει την προφλεγμονώδη αντίδραση των κυτοκινών μέσω των Τoll-like υποδοχέων 7.  Το φάρμακο αυτό έχει επιτύχει πολύ καλά αποτελέσματα για τα περιεδρικά κονδυλώματα. Εφαρμόζεται υπό μορφή κρέμας 5%, στην περιεδρική περιοχή 3 φορές εβδομαδιαίως. Η κρέμα εφαρμόζεται το βράδυ πριν την κατάκλιση  και το πρωί ξεπλένεται η περιοχή με άφθονο νερό. Παρενέργειες του φαρμάκου που μπορεί να αναγκάσουν τον ασθενή στη διακοπή του, αναφέρονται έντονο ερύθημα και οίδημα του δέρματος, ιδιαίτερα μετά από σταθερή και επίμονη χρήση του φαρμάκου.

Η χειρουργική θεραπεία των κονδυλωμάτων συνίσταται στην εκτομή και βιοψία των πλέον αντιπροσωπευτικών βλαβών και στην ηλεκτρο-ή laser-θερμοπηξία των προσβεβλημένων περιοχών. Κατά τη διάρκεια της διαδικασίας αυτής χρειάζεται μεγάλη προσοχή, ώστε να μην προκληθούν εγκαύματα  > 1^ου βαθμού, προς αποφυγή δύσμορφων ουλών και ρικνώσεων της περιοχής. (Εικόνα 1, Εικόνα 2, Εικόνα 3)

Όταν η πάθηση περιβάλλει κυκλοτερώς τον πρωκτικό δακτύλιο και επεκτείνεται και ενδοπρωκτικώς είναι φρόνιμο η διαδικασία εκτομής και θερμοπηξίας  να γίνει σταδιακά, αφήνοντας πίσω νησίδες ακέραιου δέρματος, ώστε να αποφευχθεί ο κίνδυνος της μετεγχειρητικής ουλώδους στενώσεως του πρωκτού.

Ασχέτως με τη χρησιμοποιούμενη  χειρουργική μέθοδο, υπάρχει μεγάλος κίνδυνος υποτροπής των κονδυλωμάτων είτε λόγω επανενεργοποιήσεως  επίμονου ιϊκού φορτίου είτε από νέες μολύνσεις. Όθεν, επιτακτική είναι η ανάγκη να παρακολουθούμε  τους ασθενείς αυτούς σε κλειστή βάση, ώστε να αντιμετωπίζονται οι υποτροπές ενόσω έχουν χαμηλό ιϊκό φορτίο.

Η θεραπεία του όγκου Buschke-Lowenstein είναι αποκλειστικώς χειρουργική λόγω του υψηλού κινδύνου υποτροπής. Η συνιστώμενη θεραπεία είναι η ευρεία τοπική εκτομή. (Εικόνα 4) Δεδομένου του μεγάλου μεγέθους των βλαβών αυτών, μπορεί να προκύψουν εκτεταμένα ελλείμματα δέρματος και να απαιτηθούν δερματικά μοσχεύματα για την κάλυψη τους, αν και αυτά επουλώνονται κατά 2^ο σκοπό. Είναι πολύ σπάνιο στη προκειμένη περίπτωση να απαιτηθεί κοιλιοπερινεϊκή εκτομή του ορθού ή παρακαμπτηριος προστατευτική κολοστομία. Η απόστολή ολόκληρου και ακέραιου του όγκου για ιστολογική εξέταση είναι αναγκαία προκειμένου αποκλεισθεί πιθανή διήθηση των υποκειμένων ιστών από πλακοκυτταρικό καρκίνωμα της περιοχής.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. DeToma G., Cavallaro G., Bitonti A., et al. Surgical management of perianal giant condyloma accuminatum. Eur Surg Res 2006;38:418-422.

2. Wieland U., Brockmeyer N.J., Weissenborn S.J., et al. Imiquimod treatment of anal intraepithelial neoplasia in HIV-positive men. Arch Dermatol 2006;142:1438-1444.