Επέμβαση Whipple

ΠΑΓΚΡΕΑΤΟΔΩΔΕΚΑΔΑΚΤΥΛΕΚΤΟΜΗ
(ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ WHIPPLE)

‘’Even the best of surgeons can be humbled by a challenging patient with a complex pancreatic problem’’                                             Martin R.F.-Zuberi K.A. (2010)

H επέμβαση της παγκρεατοδωδεκαδακτυλεκτομής (ΠΔ) περιλαμβάνει 3 στάδια:

·            Καθορισμός της εξαιρεσιμότητας του όγκου

·            Εκτομή του όγκου

·            Αποκατάσταση της  συνέχειας του πεπτικού συστήματος

Οι τομές του κοιλιακού τοιχώματος περιλαμβάνουν: Άνω μέση τομή στο επιγάστριο, η οποία επεκτείνεται παρομφάλια ανάλογα με τη σωματική κατασκευή του πάσχοντος ασθενούς και δεξιά άνω λοξή ή υποπλεύριος τομή για παχύσαρκα άτομα ή για άτομα με ευρύ πλευρικό τόξο. Η τελευταία μπορεί να επεκταθεί προς τα αριστερά. Σε άτομα με βραχύ πλευρικό τόξο ή στενό θωρακικό εύρος προτιμάται η αμφοτερόπλευρος υποπλεύριος τομή με κεντρική μέση επέκταση προς την ξιφοειδή απόφυση (τύπου σήματος Mercedes). (Εικόνα 1)

Μετά τη διάνοιξη των κοιλιακών τοιχωμάτων εκτελείται ερευνητική κοιλίας που αφορά το ήπαρ, τις περιτοναϊκές επιφάνειες και τους επιχώριους λεμφαδένες. Σε αρκετές περιπτώσεις η παρουσία εμφανούς μεταστατικής βλάβης επιβάλλει τη λήψη βιοπτικού υλικού και την εκτέλεση ταχείας βιοψίας, το θετικό αποτέλεσμα της οποίας επιβάλλει την εγκατάλειψη οποιασδήποτε  ριζικής επέμβασης και την εκτέλεση ανακουφιστικής παρακαμπτήριας επέμβασης.

Σε διαφορετική περίπτωση, επιχειρείται κινητοποίηση του 12/λου δια τομής της περιτοναϊκής ανάκαμψης προς αυτό (χειρισμός Kocher). H τομή αυτή μπορεί να επεκταθεί προς τα άνω προς τις πύλες του ήπατος και προς τα κάτω προς τα άνω μεσεντέρια αγγεία. (Εικόνα 2)

Το 12/λο και η κεφαλή του παγκρέατος κινητοποιούνται αρκετά, ώστε να αποκαλυφθεί η κάτω κοίλη φλέβα (ΚΚΦ), γεγονός που επιτρέπει την αμφίχειρη εξέταση της κεφαλής του παγκρέατος. Με τον τρόπο αυτό επιτυγχάνεται ικανοποιητική εξέταση των πυλών του ήπατος και του επιχώριου λεμφαδενικού πεδίου. Η υποψία διογκωμένων λεμφαδένων επιβάλλει λήψη βιοπτικού υλικού και ταχεία βιοψία. Πολλοί χειρουργοί θεωρούν την μετάσταση σε ένα λεμφαδένα σαν πειστήριο ανεγχείρητης κατάστασης. (Εικόνα 3)

Σε παχύσαρκους ασθενείς η κινητοποίηση της 2^ης και της 3^ης μοίρας του 12/λου είναι δύσκολη. Η κινητοποίηση του δεξιού ημιμορίου του παχέος εντέρου (τυφλό, ανιόν κόλον και ΔΚΚ) μετά του συστοίχου μείζονος επιπλόου επιτρέπει την ανάσπαση του τμήματος αυτού του παχέος εντέρου και την έλξη του προς τα κάτω, πράγμα που επιτρέπει την αποκάλυψη της άνω μεσεντερίου φλεβός. (Εικόνα 4)

Η ρίζα του μεσεντερίου ελέγχεται οπτικά και απτικά. Εμφανείς ή ύποπτες λεμφαδενικές μεταστάσεις επιβάλλουν την λήψη ταχείας βιοψίας. Η ρίζα του μεσεντερίου είναι συχνά η θέση επέκτασης του πρωτοπαθούς όγκου, που υποδηλώνει ανεγχείρητη κατάσταση. (Εικόνα 5)

Η 4^η μοίρα του 12/λου κινητοποιείται  κάτωθεν των μεσεντερίων αγγείων με διατομή του νηστιδο-12\λικού συνδέσμου άνωθεν του εγκαρσίου μεσοκόλου ή εάν είναι ευκολότερο του συνδέσμου του Treitz κάτωθεν του μεσοκόλου, όπως φαίνεται στο γράφημα. (Εικόνα 6)

Εκτελείται διατομή της μεσότητας του γαστροκολικού συνδέσμου, αρχίζοντας από αριστερά με κατεύθυνση προς τα δεξιά, προς αποχωρισμό του μείζονος επιπλόου από το εγκάρσιο μεσόκολο και προς αποκάλυψη του παγκρεατικού αδένα. Εάν είναι αναγκαίο μία μεταξωτή ταινία διαπεράται γύρωθεν από το σώμα του στομάχου άνωθεν του νεύρου του Latarjet και έλκεται ο στόμαχος εκτός πεδίου, προς έλεγχο των στοιχείων του ηπατο-12/λικού συνδέσμου. (Εικόνα 7)

Κρίσιμο σημείο στο στάδιο αυτό της επέμβασης είναι η εξακρίβωση της εξαιρεσιμότητας του όγκου και συγκεκριμένα η διαπίστωση, εάν η ΑΜΦ ή η ΠΦ διηθούνται από τον όγκο, γεγονός που επιβεβαιώνει το ανεγχείρητο της κατάστασης, αν και σήμερα αυτό αποτελεί αντικείμενο πολλών συζητήσεων. (βλπ θεραπεία καρκίνου του παγκρέατος στο προηγούμενο κεφάλαιο). Προς το σκοπό αυτό δημιουργείται σήραγγα κάτωθεν του αυχένα του παγκρέατος αμφίχειρα με τους δείκτες (τυφλή οπαρασκευή) στην άνω επιφάνεια της ΑΜΦ. (Εικόνα 8)

Εκείνο που πρέπει να αναφερθεί είναι ότι, οι φλέβες που παροχετεύουν την αγκιστροειδή απόφυση του παγκρέατος εισέρχονται στο αριστερό πλάγιο του τοιχώματος της ΑΜΦ. Σημειωτέον δε, η πορεία της ΑΜΑ ελάχιστα παρακωλύει τη πορεία της επέμβασης, καθόσον πορεύεται παράλληλα και σε οπίσθιο επίπεδο της ομώνυμης φλέβας. (Εικόνα 9_Α)

Μετά την εξακρίβωση ότι ο όγκος είναι εξαιρέσιμος, επιχειρείται εκτομή του με ‘πρόθεση’ ριζικής θεραπευτικής προσέγγισης. Οι περιβάλλοντες την κεφαλή του παγκρέατος ιστοί ή τα όργανα, που εμπλέκονται στην συνεξαίρεση μετά του όγκου, αφορούν το χοληδόχο πόρο (ΧΠ), το 12/λο, την αρχική μοίρα της νήστιδος και το στόμαχο. Η έκταση εκτομής του στομάχου αφορά είτε υψηλή γαστρεκτομή  είτε  αντρεκτομή ή ημιγαστρεκτομή συνοδευόμενη από στελεχιααία βαγοτομή ή εκλεκτική βαγοτομή. (Εικόνα 9_Β)

Εναλλακτική μεθοδος της γαστρεκτομής είναι η διατήρηση του στομάχου μετά του πυλωρικού σφιγκτήρος, σκοπός της οποίας είναι η διόρθωση των θρεπτικών διαταραχών που προκύπτουν από την αφαίρεση του πυλωρικού άντρου. Η παρατηρούμενη καθυστερημένη γαστρική κένωση, όπως έχουν δείξει μελέτες, δεν διαφέρει εκείνης των γαστρεκτομών. (Εικόνα 10)

H χοληδόχος κύστη έχει ήδη κινητοποιηθεί και αφαιρείται μετά από απολίνωση του κυστικού πόρου ή παραμένει κινητοποιημένη μαζί με το υπόλοιπο προς εκτομή χειρουργικό παρασκεύασμα αργότερα.

Ο χοληδόχος πόρος διατέμνεται πρίν από την συμβολή του με το κυστικό πόρο και το μεν περιφερικό τμήμα απολινώνεται, ενώ το κεντρικό τμήμα αποφράσσεται με ατραυματική αγγειολαβίδα (τύπου bulldog) με σκοπό την αποφυγή διαρροής χολής και μολύνσεως του χειρουργικού πεδίου και την αποφυγή συνθλίψεως των χειλέων του κεντρικού κολοβώματος του κοινού ηπατικού πόρου, που θα χρησιμοποιηθεί αργότερα στην κατασκευή της χολεντερικής  αναστόμωσης. (Εικόνα 11)

Η γαστροδωδεκαδακτυλική αρτηρία (ΓΔΑ) παρασκευάζεται και απολινώνεται εγγύς της έκφυσής της από την κοινή ηπατική αρτηρία (ΚΗΑ). Η παρασκευή της θα πρέπει να τύχει της δέουσας προσοχής προς αποφυγή πιθανού ατυχήματος και περίδεσης της ηπατικής αρτηρίας. (Εικόνα 12), (Εικόνα 13)

Πριν από τη διατομή του αυχένα του παγκρέατος, τοποθετούνται 4 ράμματα έλξης ή μεγάλα αιμοστατικά clips στο άνω και κάτω χείλος του παγκρέατος. (Εικόνα 14) Ο χειρισμός αυτός υποβοηθεί στον έλεγχο της αιμορραγίας από παράπλευρους κλάδους της εγκάρσιας παγκρεατικής αρτηρίας, κλάδου της σπληνικής αρτηρίας. Ένας άλλος τρόπος εξασφάλισης αιμόστασης από τα διαταμέντα χείλη είναι η εφαρμογή αλληλοεπικαλυπτόμενων μεμονωμένων ραφών. Πριν από τη διατομή του αυχένα του παγκρέατος και προς προφύλαξη και αποφυγή κάκωσης της άνω επιφάνειας της υποκείμενης ΚΜΦ τοποθετείται άνωθεν αυτής εύκαμπτος επίπεδος απαγωγέας ή μεγάλη ευθεία λαβίδα ή του δείκτου της χειρός του χειρουργού. (Εικόνα 15), (Εικόνα 16) Εάν παρ’ ελπίδα και κατά λάθος γίνει διάνοιξη σε λανθασμένο ιστικό πλάνο και τραυματισμός των διατιτραινόντων φλεβικών κλάδων της αγκιστροειδούς απόφυσης, η προκύπτουσα αιμορραγία ελέγχεται με επιπωματισμό με γάζα της ΑΜΦ. Εάν η ίδια η ΑΜΦ τραυματισθεί, επιταχύνεται η διατομή του αυχένα του παγκρέατος και αποκαλύπτεται η πρόσθια και οι πλάγιες επιφάνειες της ΑΜΦ, γεγονός που επιτρέπει την άμεση αποκατάσταση της φλεβικής κάκωσης.

Αν και έχει αναφερθεί μη θανατηφόρος απολίνωση της πυλαίας φλεβός (ΠΦ), στη σπάνια περίπτωση που αυτό απαιτηθεί, χρειάζεται επαρκής αποκάλυψη σε ικανό μήκος της ΑΜΦ, κινητοποιώντας τη ρίζα του μεσεντερίου και αμφότερες τις κολικές καμπές του παχέος εντέρου. Επιπρόσθετα, ένας εναλλακτικός τρόπος είναι η χρησιμοποίηση της σπληνικής φλέβας (ΣΦ). Η τοποθέτηση ατραυματικής αγγειολαβίδας στο περιφερικό παγκρεατικό κολόβωμα επιτυγχάνει καλύτερη παροδική επίσχεση της αιμορραγίας. (Εικόνα 17)

Η απελευθέρωση της αγκιστροειδούς απόφυσης από την ΑΜΦ επιτυγχάνεται με έλξη της κεφαλής του παγκρέατος από το χειρουργό προς στα δεξιά και της ΑΜΦ προς τα αριστερά. Η χρήση, προς τούτο, φλεβικού απαγωγέα είναι χρήσιμη. Οι διατιτραίνοντες φλεβικοί κλάδοι από την αγκιστροειδή απόφυση απολινώνονται με μεταλλικά clips ή με λεπτά μη απορροφήσιμα ράμματα.

Σε περίπτωση έντονης ιστικής φλεγμονής και επικάλυψης της περιοχής των φλεβικών κλάδων, προτιμότερο είναι να καταλείπεται πίσω ιστός αγκιστροειδούς απόφυσης, αφού τοποθετηθούν μεγάλα μεταλλικά clips στους φλεβικούς κλάδους, παράλληλα προς το δεξιό χείλος της ΑΜΦ. Πρόκειται για ασφαλή μέθοδο, που διασφαλίζει μικρότερη επακόλουθη αιμορραγία. (Εικόνα 18), (Εικόνα 19)

Όταν συμπληρωθεί η εκτομή της αγκιστροειδούς απόφυσης, εκτέμνεται το 12/λο μετά της κεφαλής, αφού διαταμεί, με τη βοήθεια συρραπτικού εργαλείου, η αρχική μοίρα της νήστιδος και εξελκυσθεί το έντερο όπισθεν των μεσεντερίων αγγείων προς την πλευρά του 12/λου. (Εικόνα 20)

Το χειρουργικό παρασκεύασμα, μετά την πλήρη κινητοποίησή του, απομακρύνεται από το χειρουργικό πεδίο και αρχίζει η φάση της αποκατάστασης της συνέχεια των διαταμέντων οργάνων του πεπτικού συστήματος και συγκεκριμένα της νηστιδο-παγκρεατικής, της χολεντερικής και της γαστρεντερικής επικοινωνίας.

Αρχικά, εξετάζεται μετά προσοχής η σύσταση του εναπομένοντος περιφερικού παγκρεατικού κολοβώματος και επιχειρείται τελικο-τελική νηστιδο-παγκρεατική αναστόμωση. Πρόνοια  λαμβάνεται να συμπίπτει το εύρος του παγκρέατος με το εύρος της νήστιδος. Διαφορετικά, προσαρμόζεται το εύρος του εντέρου με λοξοτομή αυτού. Προηγούμενα, ο αυλός του εντέρου αποφράσσεται είτε με ελαστική ταινία είτε με ατραυματική εντερολαβίδα προς αποφυγή διαρροής εντερικού περιεχόμενου και μόλυνσης του χειρουργικού πεδίου. (Εικόνα 21)

Χωριστά ράμματα μετάξης τοποθετούνται μεταξύ εντέρου και οπίσθιας επιφάνειας του παγκρεατικού κολοβώματος, η οποία συνοδεύεται από 2^ο εσωτερικό στρώμα συνεχούς ή διακοπτόμενου μη απορροφήσιμου ράμματος. Ο παγκρεατικός πόρος λόγω της πορείας του στην κοιλιακή επιφάνεια του παγκρέατος διασωληνώνεται με λεπτό καθετήρα (Malecot ≠ 18-20) προς αποφυγή ανεπιθύμητης ατυχηματικής απόφραξης αυτού. (Εικόνα 22), (Εικόνα 23)

Εναλλακτική μέθοδος που μπορεί να χρησιμοποιηθεί, όταν ο παγκρεατικός πόρος είναι διατεταμένος, είναι η ακόλουθη: Η κάψα του παγκρέατος συρράπτεται με χωριστά ράμματα μετάξης ή άλλου μη απορροφήσιμου ράμματος και εκτελείται τελικο-πλάγια παγκρεατο-νηστιδική αναστόμωση. (Εικόνα 24_Α) Μερικές φορές το πάγκρεας είναι οιδηματώδες και η παγκρεατο-νηστιδική αναστόμωση κρίνεται ανασφαλής. Σε αυτές τις περιπτώσεις ο παγκρεατικός πόρος απολινώνεται με μη απορροφήσιμο ράμμα και η κάψα, επίσης, συρράπτεται με μη απορροφήσιμα χωριστά ράμματα. Στις περιπτώσεις που ο ιστός του παγκρεατικού κολοβώματος είναι ινώδης, η σύγκλειση και συρραφή διευκολύνεται με σφηνοειδή εκτομή μέρους του κεντρικού ιστού. Συχνότερα χρησιμοποιείται η εφαπλωματική τεχνική (mattres suture). (Εικόνα 24_B) Eάν το περιφερικό παγκρεατικό κολόβωμα  είναι μικρό και συμπαγές τότε το πάγκρεας καθηλώνεται εντός του εντέρου δίκην τηλεσκοπίου και συμπληρώνεται η αναστόμωση. (Εικόνα 24_Γ)  Τέταρτος εναλλακτικός τρόπος είναι η παγρεατο-γαστροστομία, η οποία θεωρείται, από τους υπέρμαχους της τεχνικής, ασφαλής μέθοδος και εύκολη στην εκτέλεσή της.

Η ηπατοδοχο-νηστιδική αναστόμωση, τοποθετείται σε απόσταση 15 cm απο την προηγούμενη αναστόμωση, και εκτελείται σε ένα ή δύο στρώματα με προστατευτική ή όχι διασωλήνωση της αναστόμωσης. (Εικόνα 25)

Ακολούθως, σε απόσταση 40-45 cm από τη δεύτερη αναστόμωση εκτελείται τελικο-πλάγια γαστρο-εντερο-αναστόμωση (ή με απομονωμένη έλικα λεπτού εντέρου, τύπου Roux-Y) σε δύο στρώματα. (Εικόνα 26) Μετά τη συμπλήρωση των αναστομώσεων (Εικόνα 27) τοποθετούνται παροχετεύσεις (τύπου sump drain) γύρω από τη παγκρεατο-νηστιδική αναστόμωση και συγκλείεται το κοιλιακό τοίχωμα κατά στρώματα.

Η ολική παγκρεατεκτομή επιλέγεται σε ασθενείς με χρόνια παγκρεατίτιδα, με πολυεστιακό νησιδιοκυτταρικό όγκο και με διάχυτα ενδοπορικά θηλώδη βλεννώδη νεοπλάσματα του παγκρέατος (ΙPMNs).

O ρόλος της ολικής παγκρεατεκτομής στο πορογενές παγκρεατικό αδενοκαρκίνωμα είναι περισσότερο αμφιλεγόμενος. Η ολική αφαίρεση του αδένος αποφεύγει τον κίνδυνο των διαφυγών από την παγκρεατο-νηστιδική αναστόμωση, αλλά και τον κίνδυνο ανάπτυξης σύγχρονης νόσου στον αδένα.

Ιδιαίτερα, πρέπει να τονισθεί ότι η παρουσία μικρο- ή μακροσκοπικής νόσου στον αυχένα του παγκρέατος κατά τη διάρκεια προγραμματισμένης παγκρεατεκτομής επιβάλλει την μετατροπή της επέμβασης σε ολική παγκρεατεκτομή, για την οποία θα αναφερθούμε σε άλλη ενότητα.