Μη Επιθηλιακοί Όγκοι Ωοθηκών

ΜΗ ΕΠΙΘΗΛΙΑΚΟΙ ΟΓΚΟΙ ΤΩΝ ΩΟΘΗΚΩΝ

ΟΓΚΟΙ ΕΚ ΓΕΝΝΗΤΙΚΩΝ ΚΥΤΤΑΡΩΝ

Οι όγκοι αυτοί (GCTs) περιλαμβάνουν το δυσγερμίνωμα, τον όγκο του ενδοδερμικού κόλπου ή όγκο του λεκιθικού σάκου, το κακόηθες τεράτωμα, τον εμβρυωνικό καρκίνο και το χοριοκαρκίνωμα. Πιστεύεται ότι προέρχονται από τα αρχέγονα γεννητικά κύτταρα της εμβρυϊκής γονάδος. Είναι κατά πολύ σπανιότεροι απ’ ότι οι αντίστοιχοι του όρχεος στους άρρενες και πολλές πληροφορίες γύρω από την ανάπτυξή τους και την αντιμετώπισή τους βασίζονται στην κτηθείσα εμπειρία από τη αντιμετώπιση αναλόγων όγκων του όρχεος.

Κοινά χαρακτηριστικά των όγκων αυτών περιλαμβάνουν: Ταχεία ανάπτυξη, προδιάθεση για λεμφαγγειακή διασπορά, συχνοί συνδυασμοί κυτταρικών τύπων και κυρίως ένα πρότυπο ετερόπλευρης προσβολής των ωοθηκών, εκτός από το δυσγερμίνωμα. Οι όγκοι αυτοί είναι συχνότεροι σε νεαρές ηλικίες, αλλ’ ενίοτε συμβαίνουν και σε νήπια και σε μεγαλύτερες ηλικίες.

Πολλοί οριακοί όγκοι εκφράζουν καρκινικούς δείκτες οι οποίοι μπορεί να μετρηθούν στο αίμα προκειμένου να παρακολουθήσουμε την ανταπόκριση στη θεραπεία και στην θεραπευτική εξέλιξη των ασθενών αυτών. Οι όγκοι ενδοδερμικού κόλπου εκκρίνουν α-φυτοπρωτεϊνη (α-FP) και το χοριοκαρκίνωμα και ενίοτε το δυσγερμίνωμα εκκρίνουν β-χοριακή γοναδοτροπίνη (β-hCG). To δυσγερμίνωμα μπορεί να εκκρίνει γαλακτική δεϋδρογενάση (LDH) και πλακουντειακή αλκαλική φωσφατάση. Ουδείς από τους παράγοντες αυτούς έχει εδραιωθεί αιτιολογικώς εκτός από αυξημένη συχνότητα που συνοδεύει δυσγενετικές γονάδες.

Αν και οι όγκοι αυτοί μπορεί να είναι ασυμπτωματικοί και να παρουσιάζονται ως ψηλαφητές μάζες, εν τούτοις πολλοί ασθενείς παρουσιάζονται με κοιλιακό άλγος. Η μάζα μπορεί να προκαλέσει οξύ πόνο, οφειλόμενο σε συστροφή, ρήξη ή αιμορραγία. Οι ασθενείς μπορεί να παρουσιάσουν διάταση της κοιλίας, κολπική αιμορραγία ή πυρετό. Το πλείστον των όγκων αυτών είναι σταδίου Ι και περιορίζονται στην ωοθήκη κατά το χρόνο της διαγνώσεως.

ΔΥΣΓΕΡΜΙΝΩΜΑ

Είναι ο συχνότερος κακοήθης όγκος εκ γεννητικών κυττάρων και αντιπροσωπεύει 3%-5% όλων των κακοηθειών της ωοθήκης. Σε ποσοστό 90% των περιπτώσεων συμβαίνει σε άτομα ηλικίας <30 ετών και σε 75% των περιπτώσεων συμβαίνει στη 2η και 3η δεκαετία της ζωής, με μέση ηλικία τα 22 έτη.

Το δυσγερμίνωμα σε 10%-35% των περιπτώσεων εντοπίζεται αμφοτεροπλεύρως και σε 5% συμβαίνει σε γυναίκες με ανώμαλες φαινοτυπικώς γονάδες. Μπορεί να εμφανίζουν καρυότυπο 46ΧΥ με αμιγή γοναδική δυσγενεσία ή σύνδρομο ανδρογονικής δυσγενεσίας ή μπορεί να έχουν καρυότυπο 45Χ, 46ΧΥ με μεικτή γοναδική δυσγενεσία.

Τα δυσγερμινώματα μπορεί να είναι μεγάλου μεγέθους. Συνήθως είναι συμπαγή με λεία εξωτερική επιφάνεια και σαρκώδη ροδόχροα εσωτερική επιφάνεια. Στην πλειονότητα των περιπτώσεων εντοπίζεται στην ωοθήκη κατά το χρόνο της διαγνώσεως, αλλά σε περίπου 25% των κατά τα άλλα σταδίου Ι δυσγερμινωμάτων παρουσιάζονται λεμφαδενικές μεταστάσεις.

ΤΕΡΑΤΩΜΑ

Τα τερατώματα είναι όγκοι γεννητικών κυττάρων, που συνήθως συνίστανται  από πολλούς κυτταρικούς τύπους προερχομένους από έναν ή περισσότερους των τριών βλαστικών στιβάδων.

Τα τερατώματα κυμαίνονται από καλοήθεις, καλώς διαφοροποιημένες κυστικές βλάβες (ώριμα τερατώματα) έως συμπαγείς και κακοήθεις βλάβες (άωρα τερατώματα). Επιπροσθέτως τα τερατώματα μπορεί να προέρχονται από ένα βλαστικό δέρμα και υψηλά εξειδικευμένα κύτταρα. Σπανίως, σε ορισμένα ώριμα τερατώματα ορισμένα στοιχεία, συνήθως στοιχεία εκ πλακώδους επιθηλίου, υφίστανται κακοήθη μεταμόρφωση. Εμφανίζονται δε σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες και διαγιγνώσκονται σε προχωρημένο στάδιο όταν έχουν προσλάβει μεγάλο μέγεθος, που προκαλεί δυσφορία ή/και πόνο, εάν συστραφούν.

Ο όρος δερμοειδής κύστη επινοήθηκε και χρησιμοποιήθηκε στην κτηνιατρική ορολογία, προ δύο περίπου αιώνων, μετά την αφαίρεση όγκου από τη βάση του κρανίου ίππου που προσομοίαζε σε δέρμα.

Αμφότεροι οι όροι τεράτωμα και δερμοειδής κύστη χρησιμοποιούνται συνωνύμως και εναλλακτικώς. Οι αρχικoί υπαινιγμοί ήταν ότι οι δερμοειδείς κύστεις περιείχαν στοιχεία παρόμοια του δέρματος και των εξαρτημάτων του, ενώ τα τερατώματα δεν είχαν τέτοια όρια. Σήμερα έχει αναγνωρισθεί ότι οι δερμοειδείς κύστεις μπορεί να είναι τριπλής προελεύσεως, περιέχοντας πρακτικώς οποιοδήποτε ιστικό τύπο.

Για εκείνους που εξακολουθούν να κάνουν διάκριση, οι δερμοειδείς κύστεις είναι όγκοι, οι οποίοι διατηρούν μία οργανωμένη διάταξη, με καλώς διαφοροποιημένους ιστούς του έξω και του μέσου βλαστικού δέρματος, περιβαλλόμενοι από στοιχεία του έσω βλαστικού δέρματος. (Εικόνα 1)

Τα τερατώματα, ιδιαίτερα τα συμπαγή, βασικώς είναι αποστερημένα τέτοιας οργανώσεως. Έτσι η παρουσία κάποιου βαθμού οργανώσεως, μία υψηλού βαθμού  κυτταρική διαφοροποίηση και η κυστική δομή διαφοροποιεί τις δερμοειδείς κύστεις από τα τερατώματα.

Το άωρο τεράτωμα είναι ο δεύτερος κατά σειρά συχνότητος όγκος εκ γεννητικών κυττάρων. Συμβαίνει συνήθως σε γυναίκες ηλικίας 10-20 ετών, αλλά μπορεί να συμβεί και μετά την εμμηνόπαυση. Ο όγκος διασπείρεται συνηθέστερα στις περιτοναϊκές επιφάνειες. (Εικόνα 2), (Εικόνα 3)

ΑΛΛΟΙ ΟΓΚΟΙ

Οι όγκοι του ενδοδερμικού κόλπου παρατηρείται σε άτομα μέσης ηλικίας τα 18 έτη, με το 1/3 εξ αυτών να παρουσιάζεται πριν την ήβη. Το εβρυωνικό καρκίνωμα και το χοριοκαρκίνωμα είναι εξαιρετικά σπάνιοι όγκοι  των ωοθηκών.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Εάν υπάρχει υποψία όγκου εκ γεννητικών κυττάρων κατά το χρόνο της πρώτης κλινικής εξέτασης, θα πρέπει να μετρούνται διάφοροι δείκτες, περιλαβανομένων της β-χοριακής γοναδοτροπίνης (β-hCG), της α-φυτοπρωτεϊνης (α-FP) και της γαλακτικής δεϋδρογενάσης (LDH). Σε προεμμηνορροϊκά άτομα που βρέθηκε εξαρτηματική μάζα, θα πρέπει να εκτελείται καρυότυπος για να καθορισθεί η κατάσταση των φυλογεννετικών χρωμοσωμάτων.

Άλλες εξετάσεις περιλαμβάνουν ακτινογραφία θώρακος για αναζήτηση μεταστάσεων στους πνεύμονες και υπερηχογράφημα κοιλίας  προς καθορισμό της μορφολογίας του πυελικού όγκου, έλεγχο των νεφρών για πιθανή ουρητηρική απόφραξη, αναζήτηση ασκίτου και παρουσίας μεταστάσεων στο ήπαρ και το οπισθοπεριτόναιο. Προεγχειρητική αξονική ή μαγνητική τομογραφία (CT-MRI) μπορεί να αποκαλύψει ενδοκοιλιακή νόσο, περιλαμβανομένων των ηπατικών ή λεμφαδενικών μεταστάσεων, που δεν έχουν αποκαλυφθεί στο υπερηχογράφημα.

Ασθενείς με ανώριμο τεράτωμα δεν έχουν αυξημένα επίπεδα δεικτών, εκτός εάν ο όγκος περιέχει στοιχεία άλλων εκ γεννητικών κυττάρων όγκων. Τα βασικά ιστολογικά χαρακτηριστικά είναι ανώριμα στοιχεία κυρίως νευρικής ιστικής αρχής.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η χειρουργική είναι η αρχική θεραπεία στους όγκους αυτούς. Σε νέα άτομα η επέμβαση αυτή μπορεί να είναι συντηρητική με διατήρηση της μήτρας και της ετερόπλευρης ωοθήκης, επειδή η χημειοθεραπεία είναι αρκετά αποτελεσματική.  Xειρουργικός επανέλεγχος (second look) δεν ενδείκνυται μετά την αρχική θεραπεία.

Στη περίπτωση δυσγερμινώματος, η χειρουργική είναι η αρχική θεραπεία. Η αξιολόγηση της πυέλου και της κοιλίας γίνεται όπως στον επιθηλιακό καρκίνο των ωοθηκών. Όταν δεν υπάρχει μακροσκοπική νόσος εκτός των ωοθηκών, ενδείκνυται ετερόπλευρη ωοθηκεκτομή, εκτέμνοντας ακέραιο τον όγκο και χωρίς ρήξη αυτού. Η σταδιοποίηση της νόσου περιλαμβάνει  εκπλύματα, βιοψία του μείζονος επιπλόου και βιοψία των παρααορτικών και πυελικών λεμφαδένων. Η ετερόπλευρη ωοθήκη επισκοπείται προσεκτικά και εάν κριθεί αναγκαίο λαμβάνονται βιοψίες. Όμως σε νέους ασθενείς η μήτρα και η έτερη ωοθήκη θα πρέπει να διατηρούνται.

Εάν η νόσος εκτείνεται εκτός πυέλου, θα πρέπει να καταβάλλεται προσπάθεια εκτομής όλου του ορατού όγκου, ενώ διατηρείται η γονιμότης της ασθενούς. Σε νέα άτομα η ογκομείωση της νόσου στην ετερόπλευρη ωοθήκη χωρίς να γίνει αφαίρεση αυτής  είναι αποδεκτή επιλογή.

Πολλές ασθενείς παρουσιάζονται έχοντας ήδη υποστεί ετερόπλευρη ωοθηκεκτομή, με την οποία και τέθηκε η διάγνωση του δυσγερμινώματος. Ιδιαίτερη προσοχή θα πρέπει να δίδεται στη σταδιοποίηση των ασθενών αυτών, ει δυνατόν λαπαροσκοπικώς, καθ’ όσον το αρνητικό αποτέλεσμα σώζει την ασθενή από το να υποβληθεί σε χημειοθεραπεία. Εάν παρ’ όλα αυτά χορηγηθεί χημειοθεραπεία    δεν  δικαιολογείται χειρουργική σταδιοποίηση.

Ασθενείς με επαρκή σταδιοποίηση δυσγερμινώματος σταδίου ΙΑ μπορεί να παρακολουθούνται χωρίς περαιτέρω θεραπεία, οποιοδήποτε και άν είναι το μέγεθος του πρωτοπαθούς όγκου. Όμως, 15%-20% των όγκων υποτροπιάζουν, κυρίως τα πρώτα δύο χρόνια μετά τη θεραπεία.

Όλοι οι ασθενείς  με δυσγερμίνωμα σταδίου >ΙΑ χρειάζονται συνδυασμένη χημειοθεραπεία με πλέον αποδεκτό σχήμα το συνδυασμό μπλεομυκίνης-ετοποσίδης και σισπλατίνης (BEP). Σε ασθενείς με προχωρημένη νόσο ο συνδυασμός βινκριστίνης-αντριαμυκίνης-D και κυκλοφωσφαμίδης (VAC) χρησιμοποιείται μετά από χορήγηση του σχήματος BEP σαν θεραπεία αποστειρώσεως πιθανών εναπομεινάντων καρκινικών κυττάρων (consolidation therapy).

Το δυσγερμίνωμα είναι ακτινευαίσθητος όγκος, αλλά η ακτινοβολία σπανίως χρησιμοποιείται, ιδιαίτερα σε νέους ασθενείς, λόγω της πιθανής επιδράσεως σε μελλοντική γονιμότητα. Στάδιο ΙΑ της νόσου, συνοδεύεται με 5ετή επιβίωση >95%, αλλά ακόμη και σε προχωρημένη νόσο η 5ετής επιβίωση είναι καλή μετά από χειρουργική και χημειοθεραπεία.

Στην προεμμηνορροϊκή ασθενή με άωρο τεράτωμα, η θεραπεία περιλαμβάνει  ωοθηκεκτομή και χειρουργική σταδιοποίηση. Η ετερόπλευρη ωοθήκη σπανίως προσβάλλεται και η βιοψία αυτής δεν είναι αναγκαία. Εάν η ασθενής δεν επιθυμεί να παραμείνει γόνιμη ή είναι μετεμμηνοπαυσιακή, η υστερεκτομή με εκτομή αμφοτέρων των ωοθηκών  είναι λογική επιλογή.

Οι ασθενείς με άωρο τεράτωμα σταδίου ΙΑ, grade 1, δεν χρειάζονται επικουρική χημειοθεραπεία μετεγχειρητικώς. Αντίθετα, η στάνταρ θεραπεία σε υψηλού grade σταδίου Ι της νόσου τεράτωμα είναι η χημειοθεραπεία μετεγχειρητικώς με BEP. Νέα στοιχεία δείχνουν ότι οι ασθενείς αυτοί αντιμετωπίζονται κάπως συντηρητικότερα μετά από χειρουργική, υπό την προϋπόθεση ότι τηρείται τακτική παρακολούθηση. Ασθενείς με όγκο σταδίου ΙΑ, grade 2, μπορεί να παρακολουθούνται μόνο. Η συντηρητική αντιμετώπιση σε σταδίου ΙΑ της νόσου, grade 3, είναι περισσότερο αμφιλεγόμενη.

Δεν υπάρχουν ογκοδείκτες για το ανώριμο τεράτωμα και η παρακολούθηση θα πρέπει να περιλαμβάνει κλινική εξέταση μαζί με υπερηχογραφικό έλεγχο σε τακτικά χρονικά διαστήματα. Λαπαροσκοπικός ή λαπαροτομικός επανέλεγχος (second look) θα πρέπει να θεωρείται ιδιαίτερα στους ασθενείς που παρέμεινε υπολειμματική νόσος μακροσκοπικώς στο τέλος της επεμβάσεως.

Το άωρο τεράτωμα μπορεί να συνοδεύεται από την ανάπτυξη καλοήθων τερατωματωδών μαζών και από περιτοναϊκές νευρογλοιακές εμφυτεύσεις, που υφίστανται επί μακρόν. Όλες οι μάζες θα πρέπει να αφαιρεθούν σε 2^η επέμβαση, ώστε να μην παραμείνουν πιθανά ανώριμα (κακοήθη) στοιχεία. Εάν παραμείνουν τέτοια στοιχεία οι ασθενείς θα πρέπει να υποβληθούν περαιτέρω σε χημειοθεραπεία με VAC.

Η πρόγνωση του αώρου τερατώματος εξαρτάται από την έκταση του όγκου και από το βαθμό κακοήθειας (grade) αυτού. Ασθενείς με στάδιο Ι της νόσου, grade 1 και 2, έχουν σχεδόν 100% 5ετή επιβίωση. Η επιβίωση περιορίζεται στο ήμιση σε ατελώς εκταμέντα όγκο.

Οι όγκοι του ενδοδερμικού κόλπου εκκρίνουν α-FP. Μετά τυπική χειρουργική επέμβαση όλοι οι ασθενείς θα πρέπει να υποβάλλονται σε χημειοθεραπεία με BEP. Ενίοτε και άλλα χημειοθεραπευτικά σχήματα μπορεί να κριθούν αναγκαία.

ΟΓΚΟΙ ΓΟΝΑΔΙΚΟΥ ΥΠΟΣΤΡΩΜΑΤΟΣ

Η κατηγορία αυτή συνίσταται από το υπόστρωσμα των ωοθηκών που σχηματιζει την υποστηρηκτική δομή του οργάνου ή τις γεννητικές χορδές από τις οποίες προκύπτουν, κατά τη διάρκεια αναπτύξεως των αναπαραγωγικών οργάνων (ωοθηκών και όρχεων), συγκεκριμένοι τύποι κυττάρων: κοκκιώδη κύτταρα, κύτταρα θήκης, ινοβλάστες, κύτταρα sertoli και κύτταρα leydig.

Oι όγκοι της ωοθήκης που συνίστανται από αυτούς τους κυτταρικούς τύπους καλούνται όγκοι του γοναδικού υποστρώματος. Η ομάδα αυτή αντιπροσωπεύει το 8% των νεοπλασιών της ωοθήκης και προσβάλλουν όλες τις ηλικιακές ομάδες. Οι συνηθέστεροι είναι οι κοκκιοκυτταρικοί  όγκοι, oι σκληρυντικού τύπου στρωματικοί όγκοι, τα ινοθηκώματα και οι όγκοι από τα κύτταρα sertoli-leydig. Oι όγκοι αυτοί τυγχάνουν του ιδιαίτερου ενδιαφέροντος λόγω των ορμονικών επιδράσεων, που είναι σπάνιες σε άλλους ωοθηκικούς όγκους.

ΚΟΚΚΙΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟΣ ΟΓΚΟΣ

Είναι ο συχνότερος γοναδικός στρωματικός όγκος. Ποσοστό 90% των όγκων αυτών είναι σταδίου Ι κατά το χρόνο της διαγνώσεως. Ευθύνεται για περίπου 2% όλων των ωοθηκικών όγκων και διακρίνεται με βάση τα ιστολογικά ευρήματα σε δύο τύπους: ενηλίκων (95%) και νεανικό (5%). Ο τελευταίος τύπος είναι σπανίως κακοήθης. Συχνά παρουσιάζεται σε νεαρά άτομα με πρόωρη ανάπτυξη ήβης. Ο όγκος αυτός είναι συνήθως ετερόπλευρος, περιοριζόμενος στην ωοθήκη και αντιμετωπίζεται με χειρουργική θεραπεία.

Ο κοκκιοκυτταρικός όγκος συμβαίνει σε οποιαδήποτε ηλικία, με μέση ηλικία την αρχή της 5^ης δεκαετίας της ζωής. Λόγω εκκρίσεως οιστρογόνων, τα κλινικά ευρήματα εξαρτώνται από την ηλικία των ασθενών. Άτομα πριν από την ήβη εμφανίζουν πρόωρη ανάπτυξη. Γυναίκες της αναπαραγωγικής ηλικίας έχουν μεγάλες ή ανώμαλες περιόδους, ενώ μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες μπορεί να παρουσιάζουν μηνορραγίες. Σε όλες τις ηλικίες οι ασθενείς μπορεί να παρουσιάσουν οξύ κοιλιακό άλγος λόγω ρήξεως ή αιμορραγίας.

Οι όγκοι αυτοί ποικίλλουν σε μέγεθος και μπορεί να είναι συμπαγείς ή μερικώς κυστικοί.  Η επιφάνεια διατομής είναι χροιάς λευκόφαιας ή κιτρίνης, ανάλογα με το περιεχόμενο λίπος. Νέκρωση και αιμορραγία παρουσιάζεται συχνά, με κυστικά τμήματα πεπληρωμένα με υγρό ή πήγματα αίματος. Τα μικροσκοπικά χαρακτηριστικά ποικίλλουν με την χαρακτηριστική παρουσία των σωματίων Call-Exner.

ΟΓΚΟΙ SERTOLI-LEYDIG

Oι όγκοι αυτοί είναι σπάνιοι, χαμηλής κακοήθειας. Τυπικά παράγουν ανδρογόνα και σπανίως οιστρογόνα.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Αν και οι όγκοι από κοκκιώδη κύτταρα είναι κακοήθεις, ενώ οι όγκοι Sertoli-Leydig συνίστανται από λιγότερο κακοήθη κύτταρα, εν τούτοις οι όγκοι αυτοί συλλήβδην συμπεριφέρονται λιγότερο κακοήθως απ΄ ότι ο επιθηλιακός καρκίνος των ωοθηκών.

Οι όγκοι από νεαρά κοκκιώδη κύτταρα είναι συνήθως ετερόπλευροι, περιορίζονται στην ωοθήκη και αντιμετωπίζονται με χειρουργική μόνο.

Για τους όγκους  από κύτταρα Sertoli-Leydig η θεραπεία είναι χειρουργική και δη ετερόπλευρη ωοθηκεκτομή. Εάν δε η αναπαραγωγική περίοδος τεκνοποιίας έχει συμπληρωθεί, τότε εκτελείται ολική υστερεκτομή με άμφω ωοθηκεκτομή. Η πεντασετής επιβίωση είναι 70%-90%.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Comerci J.T. Jr., Licciardi F., Bergh P.A., Gregori C., Breen J.L. Mature cystic teratoma: a clinicopathologic evaluation of 517 cases and review of the literature. Obstet Gynecol. 1994;84:22-28.

2. Pantoja E., Noy M.A., Axtmayer R.W., Colon F.E., Pelegrina I. Ovarian dermoids and their complications. Comprehensive historical review. Obstet Gynecol Surv. 1975;30:1-20.