Whipple Και Αγγειακές Εκτομές Κείμενο

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Η διήθηση της άνω μεσεντερίου φλεβός (ΑΜΦ) ή της πυλαίας φλεβός (ΠΦ) από τον καρκίνο του παγκρέατος, ιστορικώς, ήταν αντένδειξη παγκρέατο-12/εκτομής.  Οι Ιάπωνες³ το 1963 και ακολούθως ο Aμερικανός διακεκριμένος χειρουργός John Fortner¹⁰ μία δεκαετία αργότερα πρότειναν την ιδέα της περιοχικής παγκρεατεκτομής, η οποία αφορούσε προσεκτική και συστηματική εκτομή των μεγάλων αγγειακών παγκρεατικών δομών σε συνδυασμό με ευρύ ιστικό καθαρισμό της περιοχής.

Η εκτομή της πυλαίας φλεβός κατά τον χρόνο της παγκρεατο-12/εκτομής έγινε αρχικά στη προσπάθεια βελτίωσης της επιβίωσης των ασθενών, αλλά δυστυχώς αυτό αποδείχθηκε να μην είναι αληθές, καθώς ο τύπος αυτός της παγκρεατο-12/εκτομής δεν πρεσέφερε κανένα αποτέλεσμα. Σύγχυση μεταξύ των θεραπευτών συνέβη, όταν οι ασθενείς με περιοχική παγκρεατεκτομή εξομοιώθηκαν με τους ασθενείς εκείνους οι οποίοι είχαν εντοπισμένη προσβολή της ΑΜΦ, της ΠΦ ή της συμβολής ΑΜΦ-ΠΦ. Οι προηγούμενοι είχαν νόσο σταδίου ΙΙΙ μέσο όρο επιβίωσης 10-12 μήνες, ενώ οι τελευταίοι είχαν επιβίωση 2 ετών^24,26.

Σε αντίθεση με την περιοχική παγκρεατο-12/εκτομή, σύγχρονη εκτομή φλεβός γίνεται όταν ο χειρουργός δεν μπορεί να διαχωρίσει την ΑΜΦ ή την συμβολή της ΑΜΦ-ΠΦ από τον όγκο, αλλά δεν γίνεται για το σκοπό της επίτευξης μεγαλύτερης έκτασης λεμφαδενικού καθαρισμού.

Επί του παρόντος, η εκτομή και αποκατάσταση της συνέχειας των φλεβών κατά το χρόνο της παγκρεατο-12/εκτομής, προκειμένου να επιτευχθεί πλήρης εκτομή (R0/R1) του παγκρεατικού όγκου, έχει δειχθεί ότι συνοδεύεται από χαμηλή περιεγχειρητική νοσηρότητα και από παρόμοιες τιμές R0 εκτομής και γενικής επιβίωσης, όταν συγκρίνεται με ασθενείς που αντιμετωπίσθηκαν με παγκρεατο-12/εκτομή χωρίς φλεβική εκτομή.  

Η Αμερικανική Εταιρεία Ήπατος-Παγκρέατος-Χοληφόρων και η Εταιρεία Χειρουργικής Ογκολογίας (AHPBA/SSO) εξέδωσε οδηγίες το 2009, όσον αφορά την εκτομή και αποκατάσταση των φλεβών μετά παγκρεατο-12/εκτομή. Κατέληγαν δε στο συμπέρασμα ότι η παγκρεατο-12/εκτομή με εκτομή των φλεβών και αποκατάσταση αυτών είναι η τυπική πρακτική στο αδενοκαρκίνωμα του παγκρέατος που προσβάλλει τη συμβολή ΑΜΦ-ΠΦ, υπό την προϋπόθεση ότι υπάρχει επάρκεια εισρεουσών και εκρεουσών φλεβών, ότι ο όγκος δεν προσβάλλει την άνω μεσεντέριο αρτηρία (ΑΜΑ) και την ηπατική αρτηρία (ΗΑ) και ότι αναμένεται μία R0/R1 λογική ριζική εκτομή. Επίσης, οι οδηγίες ανέφεραν ότι  οι ασθενείς με μη μεταστατικό καρκίνο θα πρέπει να αξιολογούνται και να  αντιμετωπίζονται σε κέντρα με οργάνωση και εμπειρία στην εκτομή και αποκατάσταση των μεγάλων μεσεντερίων φλεβών⁹.

ΑΡΧΕΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ

Ο ακριβής καθορισμός της έκτασης της νόσου και η επιλογή της χειρουργικής επέμβασης για τους ασθενείς με εντοπισμένο, μη μεταστατικό καρκίνο, που μπορούν να υποστούν πλήρη εκτομή του όγκου μακροσκοπικώς, είναι βασικά στοιχεία στην επιτυχή χειρουργική του καρκίνου του παγκρέατος.

Για να επιτευχθεί αποτέλεσμα ισοδύναμο με εκείνο των ασθενών, που δεν έχουν προσβολή των γειτονικών αγγειακών δομών, οι ακόλουθες αρχές πρέπει να τηρούνται πιστά, όταν προγραμματίζεται εκτεταμένη παγκρεατο-12/εκτομή που περιλαμβάνει αγγειακή εκτομή και αποκατάσταση:

1. Κατάλληλη επιλογή ασθενών, βασιζόμενοι σε υψηλής ποιότητας αξονική τομογραφία και σε ανασκόπηση όλων των στη διάθεση μας συσκέψεων με άλλες ειδικότητες, είναι το κλειδί για να αποφύγουμε χειρουργική επέμβαση σε ασθενείς με όγκους Τ4 (αφορά κοιλιακή και άνω μεσεντέριο αρτηρία) ή όγκους Μ1.

2. Μεγάλη προσοχή στη χειρουργική και ιστολογική εξέταση στα χείλη εκτομής. Οι τεχνικές πλευρές της παρασκευής της ΑΜΑ σε μεγάλο μέρος καθορίζει την πιθανότητα τοπικής υποτροπής. Η κατάσταση του τελικού χείλους καθορίζεται από το μέγεθος και την εντόπιση του όγκου, από την διεξαγωγή της επέμβασης αφ’ εαυτής (αφαίρεση όλου του μαλακού ιστού προς τα δεξιά της ΑΜΑ) και από την αποτελεσματικότητα της επικουρικής ή προεγχειρητικής χημειοθεραπείας.

3. Οι πρόοδοι στη χειρουργική τεχνική, η εμπειρία του χειρουργού και η βελτίωση στη κατανόηση της ανατομίας της ΑΜΦ θα επιτρέψει όπως η αγγειακή εκτομή  καταστεί  ρουτίνα στην επέμβαση της παγκρεατο-12 /εκτομής.        

ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ

Ασθενείς με όγκους που χαρακτηρίζονται ως εξαιρέσιμοι ή οριακά εξαιρέσιμοι θεωρούνται υποψήφιοι για παγκρεατο-12/εκτομή. Η σταδιοποίηση θα πρέπει να γίνεται με υψηλής ανάλυσης αξονική τομογραφία και τριδιάστατη αποκατάσταση της εικόνας και σε συνδιάσκεψη και άλλων συναφών ειδικοτήτων.

Οι προδιαγραφές της εξαιρεσιμότητας έχουν ως ακολούθως:

1. ΕΞΑΙΡΕΣΙΜΟΣ  ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΚΟΣ ΟΓΚΟΣ καθορίζεται από:

α/ Απουσία εξωπαγκρεατικής νόσου.

β/ Καμία ένδειξη επέκτασης του όγκου στην ΑΜΑ, ΚΑ (κοιλιακή αρτηρία), όπως ορίζεται από την παρουσία φυσιολογικού ιστικού πλάνου μεταξύ του όγκου και των αρτηριών. (Εικόνα 1) (Εικόνα 2)

γ/ Ανοικτή συμβολή ΑΜΦ-ΠΦ θεωρώντας ότι η εκτομή και αποκατάσταση της ΑΜΦ, της ΠΦ ή της συμβολής ΑΜΦ-ΠΦ μπορεί να πραγματοποιηθεί όταν είναι αναγκαία.

Η AHPBA/SSO καθόρισε περαιτέρω την εξαιρεσιμότητα των όγκων, ως εκείνων που στερούνται ραδιογραφικών στοιχείων επαφής  με την ΑΜΦ και ΠΦ, παραμόρφωσης, ενδαγγειακού θρόμβου από τον όγκο ή εγκιβωτισμού της φλεβός. Επιπροσθέτως, ευκρινές ιστικό πλάνο πρέπει να υπάρχει γύρω από την ΚΑ.

2. ΟΡΙΑΚΑ ΕΞΑΙΡΕΣΙΜΟΣ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΚΟΣ ΟΓΚΟΣ

ΤΥΠΟΣ ‘Α’

1/ Συνάφεια του όγκου (≤ 180^o) με την ΑΜΑ ή τον κοιλιακό άξονα. (Εικόνα 3)

2/ Συνάφεια του όγκου ή εγκιβωτισμός (>180^ο) ενός μικρού τμήματος της ηπατικής αρτηρίας (συνήθως στην έκφυση της γαστρο-12 /λικής αρτηρίας (ΓΔΑ). (Εικόνα 4)

3/ Απόφραξη μικρού τμήματος της ΑΜΦ, ΠΦ ή της συμβολής της ΑΜΦ-ΠΦ, με κατάλληλης διαμέτρου υπερκείμενη ΠΦ και υποκείμενη ΑΜΦ.

ΤΥΠΟΣ ‘Β’

Ασθενείς με ύποπτα ευρήματα στην αξονική τομογραφία, αλλά όχι διαγνωστικά της νόσου, καθώς και ασθενείς με Ν1 νόσο, από προεγχειρητική βιοψία ή υπερηχο-ενδοσκοπική κυτταρολογική εξέταση (EUS-FNA). Oι ασθενείς αυτοί έχουν πρωτοπαθείς όγκους, οι οποίοι μπορεί να είναι τεχνικώς εξαιρέσιμοι ή οριακά εξαιρέσιμοι με κριτήρια αξονικής τομογραφίας.

ΤΥΠΟΣ ‘Γ’

Ασθενείς με οριακώς εξαιρέσιμη νόσο, καθώς και ασθενείς με προϋπάρχουσες σοβαρές καταστάσεις που απαιτούν παρατεταμένη αξιολόγηση, αποκλείονται άμεσης επέμβασης. Η κατηγορία αυτή δεν περιλαμβάνει τις περιπτώσεις με καμία πιθανότητα για τελική επέμβαση. Η προεγχειρητική χημειοθεραπεία θα πρέπει να είναι μέρος της θεραπευτικής αλληλουχίας στους ασθενείς με συνάφεια όγκου με αρτηρία. Ασθενείς με αρτηριακό εγκιβωτισμό (σύμπτωση όγκου-αγγείου >180^ο) θεωρούνται ότι έχουν προχωρημένη τοπική νόσο και η χειρουργική δεν είναι η κατάλληλη θεραπευτική επιλογή σε τέτοια έκταση τοπικής νόσου.

Τοπικά προχωρημένοι όγκοι έχουν εγκιβωτισμό (>180^ο) γειτονικών αρτηριών ή απόφραξη ΑΜΦ-ΠΦ χωρίς τεχνική επιλογή εκτομής και αποκατάστασης. Τοπικά προχωρημένοι, σταδίου ΙΙΙ, όγκοι δεν πρέπει να θεωρούνται εγχειρήσιμοι.  

Η χορήγηση Α-Χ-θεραπείας δεν θα μετατρέψει ένα όγκο με  αρτηριακό εγκιβωτισμό σε εγχειρήσιμη κατάσταση. Ο στόχος της θεραπείας  τέτοιων ασθενών είναι η επιμήκυνση του χρόνου επιβίωσης και η βελτίωση της ποιότητας ζωής. Πλήρης εκτομή και θεραπεία δεν πρέπει να θεωρείται ρεαλιστική προσδοκία.

ΧΕΙΛΗ ΕΚΤΟΜΗΣ

Παράγων ‘R’

Τρείς κατηγορίες χρησιμοποιούνται  για να περιγραφεί η παρουσία ή απουσία υπολειμματικού όγκου μετά από χειρουργική εκτομή.

R0: Πλήρης εκτομή μακροσκοπικώς με αρνητικά χείλη μικροσκοπικώς.

R1: Πλήρης εκτομή μακροσκοπικώς με θετικά χείλη μικροσκοπικώς.

R2: Ατελής εκτομή μακροσκοπικώς

Χείλος  ΑΜΑ

Η Αμερικανική Αντικαρκινική Εταιρεία (AJCC) ορίζει ως μαλακό ιστό εκείνον ο οποίος περιέχει νεύρα του αυτόνομου νευρικού συστήματος (ΑΝΣ) γειτονικά προς το δεξιό πλάγιο χείλος των πρώτων 3-4 cm της ΑΜΑ και είναι το οπισθοπεριτοναϊκό, μεσεντερικό ή αγκιστροειδές χείλος. Ο  ορθότερος ανατομικός όρος είναι το ‘ΑMA-χείλος’.

Το κρισιμότερο σημείο εκτομής στη παγκρεατο-12/εκτομή είναι το χείλος της ΑΜΑ, επειδή ο χοληδόχος πόρος και το παγκρεατικό χείλος μπορεί να επανεκταμούν, αλλά  δεν μπορεί να γίνει το ίδιο και για το χείλος της ΑΜΑ (η ΑΜΑ συνήθως δεν εκτέμνεται). Έτσι το χείλος της ΑΜΑ είναι το συχνότερο θετικό χείλος μετά παγκρεατο-12/εκτομή και είναι η συχνότερη θέση τοπικής υποτροπής.

Οι R2 εκτομές συνήθως αποφεύγονται μετά από κατάλληλη προεγχειρητική απεικόνιση, επιλογή ασθενών και χειρουργική τεχνική. Αντίθετα, η R1 εκτομή μπορεί να συμβεί παρά την απουσία όγκου μακροσκοπικώς στο χείλος, καθώς ο παγκρεατικός καρκίνος μπορεί να επεκτείνεται μικροσκοπικώς στο περιαγγειακό αυτόνομο νευρικό πλέγμα, το οποίο περιβάλλει την ΑΜΑ πέραν από τα όρια του ψηλαφητού ή ορατού όγκου.

Το χείλος της ΑΜΑ θα πρέπει να αξιολογείται σύμφωνα με τις οδηγίες σταδιοποίησης της AJCC⁹ και θα πρέπει να γίνεται σε μόνιμες τομές χρωματίζοντας το χείλος και τέμνοντας τον όγκο κάθετα προς το χείλος. Είναι κρίσιμο όπως ο χειρουργός και ο παθολογοανατόμος αναγνωρίζουν το χείλος κατά το χρόνο εκτομής επειδή δεν μπορεί να εκτιμηθεί αναδρομικά.

Ο χειρουργός θα πρέπει να τεκμηριώσει την παρουσία ή απουσία πλήρους εκτομής του μακροσκοπικώς εμφανούς όγκου κατά το χρόνο της παγκρεατο-12/εκτομής. Εάν ο χειρουργός εκτιμήσει ότι ο όγκος εκτείνεται προς τα αριστερά της ΑΜΑ και δεν αφαιρεθεί πλήρως κατά τον χρόνο της επεμβάσεως, τότε η ιστολογική επιβεβαίωση της θετικότητος του χείλους μετεγχειρητικώς θα πρέπει να καταχωρήσει την επέμβαση στο πρακτικό χειρουργικών επεμβάσεων ως επέμβαση R2. Εάν έχει εκτελέσει πλήρη εκτομή του όγκου μακροσκοπικώς, αλλά ιστολογικώς βρεθεί θετικό το χείλος της ΑΜΑ τότε η επέμβαση θα πρέπει να καταχωρηθεί στο πρακτικό επεμβάσεων ως R1 επέμβαση. Είναι σημαντικό το πρακτικό επεμβάσεως να μην οριστικοποιηθεί έως ότου ληφθεί η οριστική ιστολογική έκθεση, που θα περιλαμβάνει την κατάσταση του χείλους της ΑΜΑ και θα έχει μελετηθεί από το χειρουργό.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ

Ασθενείς με οριακά εξαιρέσιμη νόσο, βασιζόμενοι σε ανατομικά κριτήρια, είναι σε υψηλότερο κίνδυνο για (+) χείλη εκτομής μετά χειρουργική προσέγγιση μόνον. Οι ασθενείς μπορεί να είναι σε μεγαλύτερο κίνδυνο περιεγχειρητικών επιπλοκών λόγω της πολυπλοκότητας της χειρουργικής επέμβασης και σε υψηλότερο, επίσης, κίνδυνο  συστηματικής ανεπάρκειας λόγω της προχωρημένης φύσεως του πρωτοπαθούς όγκου.

Για τους λόγους αυτούς έχει προταθεί προεγχειρητική θεραπεία που περιλαμβάνει χημειοθεραπεία, χημειοακτινοθεραπεία ή αμφότερα παρά  εγχείρηση ως αρχικό τρόπο θεραπείας. Σε αυτή την προσέγγιση “χειρουργική τελευταία", οι ασθενείς εκείνοι που έχουν ταχεία πρόοδο της νόσου και στην οποία η χειρουργική δεν θα παρείχε κανένα κλινικό όφελος, μπορεί να αναγνωρισθούν κατά το χρόνο της θεραπείας. Κατά συνέπεια οι ασθενείς αυτοί μπορεί να αποφύγουν μεγάλη χειρουργική με αυξημένο κίνδυνο νοσηρότητας και θνητότητας.

Η προσέγγιση “χειρουργική τελευταία” παρέχει τη δυνατότητα στους ασθενείς να λάβουν χημειοθεραπεία ή ακτινοχημειοθεραπεία σε αντίθεση με την προσέγγιση “χειρουργική πρώτα” , στη οποία μπορεί να υπάρξουν θεραπευτικές καθυστερήσεις ή και πλήρης αδυναμία να λάβουν οι ασθενείς επικουρική θεραπεία.

Επικουρική θεραπεία μπορεί να μη χορηγηθεί, λόγω προβλημάτων σχετιζομένων με τη θεραπεία (χειρουργικές επιπλοκές, καθυστερημένη ανάρρωση), με τη νόσο (πρόοδος ή εξέλιξη νόσου) ή με τον ίδιο τον ασθενή (ηλικία, συνυπάρχοντα νοσήματα, άρνηση ασθενούς και οριακή κατάσταση απόδοσης).

Επιπροσθέτως, οι ασθενείς που ανταποκρίνονται στην προεγχειρητική χημειοθεραπεία, όπως φαίνεται από την πτώση των τιμών του δείκτη CA 19.9 ή την ακτινολογική ανταπόκριση έχουν καλύτερη επιβίωση. Δηλαδή, όταν το μέγεθος της επέμβασης και ο κίνδυνος υποτροπής είναι αμφότερα αυξημένα, η προεγχειρητική θεραπευτική αλληλουχία γίνεται πιό ελκυστική ως  στρατηγική αντιμετώπισης της νόσου, που παρέχει την ευχέρεια της προσεκτικότερης επιλογής των ασθενών εκείνων που θα ωφεληθούν από την παγκρεατο-12/εκτομή.

Για τους ασθενείς με οριακά εξαιρέσιμους όγκους, η εξαιρεσιμότητα ανέρχεται σε 41% και η περιεγχειρητική θνητότητα σε 3%. Έτσι είναι σημαντικό να επιφυλάσσεται η εγχείρηση για τους ασθενείς που υπάρχει η πιθανότητα να ωφεληθούν από αυτή.

Σε μία μελέτη αναφέρεται ότι οι ασθενείς με οριακά εξαιρέσιμους όγκους που συμπλήρωσαν όλη τη σκοπούμενη θεραπεία, συμπεριλαμβανόμενης της χειρουργικής εκτομής, είχαν μέση επιβίωση 40 μήνες, σε αντίθεση με εκείνους στους οποίους  υπήρχαν στοιχεία εξέλιξης της νόσου στις απεικονιστικές εξετάσεις ή κακής γενικής κατάστασης μετά την θεραπεία, με μέση επιβίωση τους 13 μήνες.

Οι δύο αυτές ομάδες ήταν σχεδόν όμοιες κατά το χρόνο της διάγνωσης. Όμως, μπορεί να διακριθούν με ακρίβεια κατά το χρόνο της επανασταδιοποίησης, 4-5 μήνες μετά την έναρξη της προεγχειρητικής θεραπείας.

Η προεγχειρητική θεραπεία επιτρέπει πρώϊμη θεραπεία της μικρομεταστατικής νόσου σε όλους τους ασθενείς. Η χημειοθεραπεία και η χημειοακτινοθεραπεία χορηγείται σε καλώς αγγειούμενους πρωτοπαθείς όγκους, βελτιώνοντας δυνητικά τις τιμές R0 επέμβασης. Η προεγχειρητική θεραπεία, επίσης, δημιουργεί υπερένταση του οργανισμού των ασθενών και μπορεί να βοηθήσει στην αναγνώριση των ασθενών εκείνων που έχουν φτωχές φυσιολογικές εφεδρείες και μικρή ικανότητα να ανεχθούν μία μεγάλη επέμβαση.

ΠΡΟΟΔΟΙ ΣΤΙΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ

Η ΑΜΦ παροχετεύει το εμβρυολογικά οριζόμενο μεσέντερο, το οποίο εκτείνεται από το 12/λο μέχρι τη μεσότητα του εγκαρσίου κόλου. Η ΑΜΑ αρδεύει την ίδια περιοχή που περιλαμβάνει της κεφαλή του παγκρέατος, το 12/λο, το λεπτό έντερο και το δεξιό ήμισυ του παχέος εντέρου. Η ΑΜΑ εκφύεται από την αορτή και κατέρχεται όπισθεν. Οι πρώτοι κεντρικοί κλάδοι περιλαμβάνουν τις κάτω παγκρεατο-12/λικές αρτηρίες (συνήθως δύο) και μικρούς ανώνυμους κλάδους προς την αγκιστροειδή απόφυση. Μερικά cm περιφερικά από την έκφυση της, η ΑΜΑ δίνει τους πρώτους νηστιδικούς κλάδους. Η ΑΜΑ κείται οπισθοπλαγίως της ΑΜΦ. Η ΑΜΑ είναι ενθηκωμένη μέσα σε νέυρα του ΑΝΣ και λεμφικό ιστό που παροχετεύει λέμφο στα κοιλιακά λεμφογάγγλια. Το νευρικό πλέγμα εκτείνεται μέσα στο παγκρεατικό παρέγχυμα και μπορεί να επιτρέψει μικροσκοπική επέκταση του όγκου πίσω στα  κοιλιακά γάγγλια.

Φυσιολογικά, η ΠΦ προέρχεται από τη συμβολή της ΑΜΦ και της ΣΦ, πορευόμενη όπισθεν του άνω χείλους του αυχένα του παγκρέατος. Η ΑΜΦ πορεύεται προσθιοπλαγίως δεξιά της ΑΜΑ και έχει δύο κλάδους την μέση κολική φλέβα (ΜΚΦ) και τον γαστρο-κολικό κορμό του Henle (ΓΚΚ). (Εικόνα 5) Ο ΓΚΚ παροχετεύει την δεξιά γαστροεπιπλϊκή φλέβα (ΔΓΕΦ), την άνω δεξιά κολική φλέβα και τις άνω παγκρεατο-12/λικές φλέβες. Ο κύριος κορμός της ΑΜΦ προέρχεται από την συμβολή των 2 πρώτης τάξεως κλάδων, των νηστιδικών και των ειλεϊκών κλάδων. Οι νηστιδικοί κλάδοι παροχετεύουν φλεβικό αίμα από το εγγύς λεπτό έντερο. Η κάτω μεσεντέριος φλέβα (ΚΜΦ) παροχετεύει στην ΣΦ, αλλά μπορεί να παροχετεύει κατευθείαν στην ΑΜΦ, συνήθως κάτω από τη συμβολή της ΑΜΦ-ΣΦ. (Εικόνα 6)

ΑΝΑΤΟΜΙΚΕΣ ΠΑΡΑΛΛΑΓΕΣ

Άνω του 90% των ασθενών έχουν ένα κύριο στέλεχος της ΑΜΦ. Όμως, οι νηστιδικοί και ειλεϊκοί κλάδοι ενίοτε ενώνονται στο ύψος της ΣΦ χωρίς να σχηματίζουν κοινό στέλεχος. Σε αυτές τις περιπτώσεις ο νηστιδικός κλάδος πορεύεται έμπροσθεν της ΑΜΑ (20% των περιπτώσεων)^11,13,15. Η παραλλαγή αυτή είναι ιδιαίτερα σημαντική όταν εκτελείται παγκρεατο-12/εκτομή σε σχέση με την προς τα μέσα κινητοποίηση της ΑΜΦ μακράν της αγκιστροειδούς απόφυσης του παγκρέατος, η οποία είναι αναγκαία για το σχηματισμό εικόνας της ΑΜΑ. (Εικόνα 7)

Όταν ο νηστιδικός κλάδος κείται όπισθεν της ΑΜΑ, οι φλεβικοί κλάδοι από την αγκιστροειδή απόφυση προς το νηστιδικό κλάδο θα πρέπει να απολινώνονται για να απομακρύνεται ο νηστιδικός κλάδος από την αγκιστροειδή απόφυση για να επιτρέψει την μετακίνηση της ΑΜΦ προς το κέντρο προκειμένου να αποκαλυφθεί πλήρως η ΑΜΑ. (Εικόνα 8)

Ένας πρόσθιος νηστιδικός κλάδος κάνει ευκολότερα τα πράγματα προκειμένου να διαχωρίσουμε την αγκιστροειδή απόφυση από την ΑΜΦ και οι μικροί φλεβικοί κλάδοι από την αγκιστροειδή απόφυση συνήθως εισέρχονται στον ειλεϊκό παρά στο νηστιδικό κλάδο. Όμως, όταν υπάρχει ένας πρόσθιος νηστιδικός κλάδος, ανατομικές παραλλαγές συμβαίνουν σε υψηλό βαθμό, περιλαμβανόμενης της έλλειψης του κύριου κορμού της ΑΜΦ και αποχέτευσης της ΚΜΦ κατευθείαν στο νηστιδικό κλάδο της ΑΜΦ. Το λεπτό έντερο θα έχει επαρκή φλεβική αποχέτευση, εάν παραμένει ακέραιος είτε ο νηστιδικός κλάδος είτε ο ειλεϊκός κλάδος. Εάν ένας από τους δύο πρώτης τάξεως κλάδους εκταμεί, αλλά όχι και οι δύο, τότε η φλεβική αποκατάσταση δεν είναι αναγκαία. (Εικόνα 9)

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ

Aπεικονιστική ένδειξη της προσβολής της ΑΜΦ ή των πρώτης τάξεως κλάδων της επιβάλλει εξονυχιστικό έλεγχο της φλεβικής ανατομίας προκειμένου να καθορίσουμε την έκταση της αγγειακής προσβολής και να αναπτύξουμε μία ιδεώδη στρατηγική για αγγειακή εκτομή και αποκατάσταση.

Υψηλής ποιότητας προεγχειρητική αξονική τομογραφία μπορεί να προλάβει αναπάντεχες φλεβικές εκτομές κατά το χρόνο της παγκρεατο-12/εκτομής. Το σπουδαιότερο ογκολογικό βήμα της παγκρεατο-12/εκτομής είναι η διαίρεση του παγκρέατος και η ολοκλήρωση του μεσεντέριου και οπισθοπεριτοναϊκού καθαρισμού, αφαιρώντας όλους τους μαλακούς ιστούς δεξιά του έξω χιτώνα της ΑΜΑ. Εκτομή κατ’ εφαπτομένη ή τμηματική της ΑΜΦ, ΠΦ ή της συμβολής ΑΜΦ-ΠΦ εκτελείται όταν ο χειρουργός δεν μπορεί να διαχωρίσει την κεφαλή του παγκρέατος ή την αγκιστροειδή απόφυση από την συμβολή ΑΜΦ-ΠΦ χωρίς να αφήνουμε μακροσκοπικό ιστό στη φλέβα ή προκαλώντας φλεβοτομή.

Εκλεκτική εκτομή φλεβός δεν γίνεται επί απουσίας προσκόλλησης του όγκου στο αγγείο. Να σημειωθεί ότι η συγκόλληση ή σύμφυση του όγκου στην ΑΜΦ-ΠΦ στηρίζεται στη κρίση του χειρουργού που γίνεται κατά το χρόνο της χειρουργικής επέμβασης και δεν σημαίνει πάντοτε διήθηση του τοιχώματος της φλεβός από τον όγκο. Η τελική παθολογοανατομική εξέταση δείχνει διήθηση από τον όγκο του φλεβικού τοιχώματος σε κατά προσέγγιση 61% των παρασκευασμάτων της παγκρεατο-12/εκτομής²².

ΤΥΠΟΙ ΕΚΤΟΜΗΣ ΦΛΕΒΩΝ

Υπάρχουν διάφορες τεχνικές επιλογές για εκτομή και αποκατάσταση:

VR1: Εκτομή κατ’ εφαπτομένη της συμβολής ΑΜΦ-ΠΦ λόγω συμφύσεως του όγκου που περιορίζεται σε μικρό μέρος του πλάγιου ή οπίσθιου τοιχώματος της συμβολής ΑΜΦ-ΠΦ. Η αποκατάσταση του τοιχώματος γίνεται με επίρραμα μείζονος σαφηνούς φλεβός. Εάν υπάρχει μικρή διήθηση του τοιχώματος έναντι της συμβολής ΑΜΦ-ΣΦ, ένα έλλειμμα δίκην πλακούντος μπορεί να συρραφεί εγκαρσίως χωρίς την ανάγκη τοποθέτησης φλεβικού εμβαλώματος. (Εικόνα 10Α)

VR2: Ο όγκος αφορά τη συμβολή ΑΜΦ-ΣΦ-ΠΦ και χρειάζεται απολίνωση της ΣΦ. Η άνω μεσεντέριος και η ΠΦ μπορεί να επαναπροσεγγισθούν χωρίς τάση και συρραφούν τελικο-τελικά. (Εικόνα 10Β)

VR3: Ο όγκος αφορά ότι και προηγουμένως και η ΣΦ είναι αναγκαία αλλά δεν υπάρχει αρκετό μήκος για να επιτρέψει τελικο-τελική αναστόμωση. Παρεντιθέμενο μόσχευμα είναι αναγκαίο και προς τούτο προτιμάται η έσω σφαγίτις φλέψ. (Εικόνα 10Γ)

VR4: Ο όγκος αφορά την ΑΜΦ ή την ΠΦ κατά τέτοιο τρόπο ώστε η ΣΦ να μπορεί να διατηρηθεί και να είναι δυνατή μία τελικο-τελική αναστόμωση. Η κατάσταση αυτή περιορίζεται σε εκτομές βραχέων τμημάτων, καθώς η ακέραια ΣΦ τεντώνει την ΠΦ και εμποδίζει την ΑΜΦ και ΠΦ στις περισσότερες περιπτώσεις. (Εικόνα 10Δ)

VR5: Ο όγκος αφορά μόνον την ΑΜΦ ή την ΠΦ. Η ΣΦ διατηρείται και ένα παρεντιθέμενο μόσχευμα χρειάζεται για να συνδέει την ΑΜΦ και την ΠΦ. (Εικόνα 10Ε)

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΣΠΛΗΝΙΚΗΣ ΦΛΕΒΟΣ

Η τυπική τεχνική της τμηματικής φλεβικής εκτομής, ιστορικά περιελάμβανε εκτομή της ΣΦ προκειμένου να απελευθερωθεί η ΠΦ. Η διατομή της ΣΦ επιτρέπει πλήρη αποκάλυψη της ΑΜΑ επί τα εντός της ΑΜΦ και παρέχει αυξημένο μήκος ΑΜΦ και ΠΦ που επιτρέπει πρωταρχική φλεβική αναστόμωση.

Με τη ΣΦ διαιρεμένη γίνεται ιστικός καθαρισμός του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου έμπροσθεν της αορτής και προς τα δεξιά της ΑΜΑ, αφήνοντας το παρασκεύασμα  κολλημένο στη συμβολή ΑΜΦ-ΠΦ. Κατόπιν τοποθετούνται αγγειολαβίδες 2-3 cm κεντρικότερα της ΠΦ και περιφερικότερα της ΑΜΦ. Χορηγείται ηπαρίνη συστηματικώς  (2500-5000 UI) και η ΑΜΑ αποκλείεται με Rommel Tourniquet. Ο αποκλεισμός της ΑΜΑ προλαμβάνει το οίδημα του εντέρου αποφεύγοντας έτσι προβλήματα στην παγκρεατική και χολική αναστόμωση. Η φλέβα κατόπιν διατέμνεται και ο όγκος αφαιρείται. Η ΑΜΦ και η ΠΦ επαναπροσεγγίζονται και συρράπτωνται χρησιμοποιώτας ράμμα prolene 6.0. (Εικόνα 11)

Η διατήρηση της ΣΦ είναι δυνατή όταν η διήθηση από τον όγκο της ΑΜΦ ή ΣΦ δεν αφορά τη συμβολή με τη ΣΦ. Η διατήρηση της συμβολής, όμως, περιορίζει σημαντικά την κινητοποίηση της ΠΦ και εμποδίζει την πρωταρχική αναστόμωση της ΑΜΦ με την ΠΦ, εκτός εάν η τμηματική εκτομή είναι < 2 cm. Έτσι οι περισσότεροι ασθενείς με διατήρηση της ΣΦ χρειάζονται την παρένθεση φλεβικού μοσχεύματος. Το προτιμώμενο μόσχευμα είναι η έσω σφαγίτις. Η έσω σφαγίτις παρασκευάζεται όταν γίνει εμφανής στο χειρουργό η ανάγκη  παρένθεσης φλεβικού μοσχεύματος προτού ακόμη συμπληρωθεί η αφαίρεση του παρασκευάσματος. Το μόσχευμα θα πρέπει να είναι έτοιμο προτού εφαρμοσθούν οι αγγειολαβίδες στην ΑΜΦ, την ΠΦ και σε άλλα αγγεία.

Η διατήρηση της ΣΦ εμποδίζει την άμεση πρόσβαση στα εγγύς 3-4 cm της ΑΜΑ κεντρικότερα της ΑΜΦ και έτσι σε αυτές τις περιπτώσεις η εκτομή της φλεβός και η αποκατάστασή της γίνεται προτού αποχωρισθεί το παρασκέυασμα από το δεξιό πλάγιο τοίχωμα της ΑΜΑ ή μετά την πλήρη παρασκευή των μεσεντερίων διαχωρίζοντας πρώτα το παρασκεύασμα από την ΑΜΑ.

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΝΗΣΤΙΔΙΚΩΝ ΚΑΙ ΕΙΛΕΪΚΩΝ ΚΛΑΔΩΝ

Μετά τη διατομή του αυχένα του παγκρέατος, η κεφαλή και η αγκιστροειδής απόφυση διαχωρίζονται από την ΑΜΦ και την ΠΦ, όταν είναι δυνατόν διατέμνοντας τους μικρούς φλεβικούς κλάδους προς το πάγκρεας, περιλαμβανομένων εκείνων από τον νηστιδικό κλάδο προς την αγκιστροειδή απόφυση. Μονήρης προσβολή του νηστιδικού κλάδου απαιτεί διατομή του και μερικές φορές εκτομή βραχέος τμήματος αυτού. Αποκατάσταση του νηστιδικού κλάδου δεν χρειάζεται , εάν ο ειλεϊκός κλάδος είναι ακέραιος με ικανής διαμέτρου αυλό. Ο ειλεϊκός κλάδος είναι 1.5 φορά ευρύτερος της ΑΜΑ, όπως φαίνεται στη απεικονιστικές εξετάσεις. (Εικόνα 12)

Ο νηστιδικός κλάδος της ΑΜΦ συναντάται κατά την παρασκευή της ρίζας του μεσεντερίου προς τα δεξιά της ΑΜΑ και προς τα δεξιά ή και αριστερά της ΑΜΦ. Οι μαλακοί ιστοί μεταξύ των αγγείων αυτών διατέμνονται προσεκτικά μέχρις ότου ο νηστιδικός κλάδος αναγνωρισθεί πορευόμενος όπισθεν της ΑΜΑ. Το βήμα αυτό είναι απλούστερο όταν ο νηστιδικός κλάδος πορεύεται έμπροσθεν της ΑΜΑ. Στη σπάνια περίπτωση που ο όγκος προσβάλλει μόνο τον ειλεϊκό κλάδο, μπορεί να απολινωθεί ή και να εκταμεί βραχύ τμήμα αυτού, συχνά χωρίς αποκατάσταση.

Όταν οι ειλεϊκοί κλάδοι και οι νηστιδικοί κλάδοι, καθώς και ο κεντρικός κοινός κορμός της ΑΜΦ εγκλωβίζονται από τον όγκο, ο νηστιδικός κλάδος απολινώνεται μαζί με τη σύγχρονη τμηματική εκτομή και αποκατάσταση της ΑΜΦ και του κεντρικού ειλεϊκού κλάδου, πράγμα που μπορεί ή μπορεί να μην απαιτεί παρένθεση μοσχεύματος. (Εικόνα 13)

Εάν η ΣΦ είναι ακέραια, η ΠΦ παραμένει σχετικά ακίνητη, ώστε ένα ενδιάμεσο μόσχευμα να είναι συνήθως αναγκαίο για να ενώσει τον ειλεϊκό κλάδο με τον κύριο κορμό της ΑΜΦ. Όμως, κατά κανόνα η εκτομή και αποκατάσταση του ειλεϊκού κλάδου (όταν ο νηστιδικός κλάδος απολινώνεται) δεν γίνεται, εάν η διάμετρος του ειλεϊκού κλάδου δεν είναι ευρύτερος της ΑΜΑ στις αξονικές απεικονίσεις.

Οξεία θρόμβωση της ΠΦ ή της ΑΜΦ μπορεί να οδηγήσει σε αγγειακή συμφόρηση, οίδημα του εντέρου, υπόταση, ισχαιμία του εντέρου και νέκρωση, που κατά κανόνα προλαμβάνεται με καλή χειρουργική τεχνική.

ΑΛΛΕΣ ΑΓΓΕΙΑΚΕΣ ΕΚΤΟΜΕΣ

Η εκτομή της ΗΑ και η αποκατάσταση της εκτελείται όταν περιορισμένη προσβολή της ΓΔΑ καθιστά αναγκαία την εκτομή μικρού τμήματος της αρτηρίας (της κυρίως ή κοινής ΗΑ). Εάν η δεξιά ηπατική αρτηρία (ΔΗΑ) δεν διαχωρίζεται από τον όγκο εξαιρείται. Η ανάγκη για επαναγγείωση βασίζεται σε αυτή τη περίπτωση από την ανάδρομη αιμορραγία από το περιφερικό τμήμα της αρτηρίας. Το πρόσθιο τοίχωμα της κάτω κοίλης φλεβός (ΚΚΦ) μπορεί επίσης να εκταμεί με φλεβικό εμβάλωμα, όταν η οπίσθια όψη του όγκου δεν μπορεί να διαχωρισθεί από την ΚΚΦ.

ΠΕΡΙΛΗΨΗ

Με κατάλληλη επιλογή ασθενών και πλήρη κατανόηση της ανατομίας της ρίζας του μεσεντερίου και επαρκή χειρουργική εμπειρία, (Εικόνα 14) η αγγειακή εκτομή και αποκατάσταση μπορεί να επιτελεσθεί με ασφάλεια χωρίς αντίκτυπο στη διάρκεια της επιβίωσης.

Ο μέσος όρος επιβίωσης των ασθενών με παγκρεατικό καρκίνο που υφίστανται αγγειακή εκτομή είναι κατά προσέγγιση 1 έτος επί πλέον  από τον αναμενόμενο χρόνο επιβίωσης των ασθενών που δεν είχαν χειρουργική αντιμετώπιση, επειδή θεωρήθηκαν ότι είχαν τοπικά προχωρημένο καρκίνο λόγω επέκτασης του όγκου προς την ΑΜΦ ή ΠΦ και έλαβαν μόνον χημειοθεραπεία  ή χημειοακτινοθεραπεία.

Η εντοπισμένη φλεβική προσβολή δεν αποτελεί αντένδειξη παγκρεατο-12/εκτομής, όταν εκτελείται από έμπειρους χειρουργούς σε εξειδικευμένα με μεγάλη εμπειρία κέντρα, ως μέρος πολλαπλής προσέγγισης του προβλήματος σε τοπικά προχωρημένο καρκίνο του παγκρέατος.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Abrams R.A., Lowy A.M., O’Reilly E.M., et al. Combined modality treatment of resectable and borderline resectable pancreas cancer: expert consensus statement. Ann Surg Oncol 2009;16:1751-1756.

2. Aloia T.A., Lee J.E., Vauthey J.N., et al. Delayed recovery after pancreaticoduode- nectomy: a major factor impairing the delivery of adjuvant therapy? J Am Coll Surg 2007;204:347-55.

3. Asada S., Itaya H., Nakamura K., et al. Radical pancreatectomy and portal vein resection. Arch Surg 1963;87:608-613.

4. Callery M.P., Chang K.J., Fishman E.K., et al. Pretreatment assessment of resectable and borderline resectable pancreatic cancer: expert consensus statement. Ann Surg Oncol 2009;16:1727-1733.

5. Cusack J.C. Jr., Fuhrman G.M., Lee J.E., et al. Managing unsuspected tumor invasion of the superior-mesenteric-portal venous confluence during pancreaticoduodenectomy. Am J Surg 1994;168:352-354.

6. Evans D.B., Lee J.E., Tamm E.P., Pisters P.W.T. Pancreaticoduodenectomy (Whipple operation) and total pancreatectomy for cancer. In: Fischer JE, Bland K.I. editors. Mastery of surgery. 5^th Ed. Ch.113 Philadelphia: Lippincott/Williams & Wilkins; 2007, p.1299-1317.

7. Evans D.B., Crane C.H., Charnsangavej C., et al. The added value of multidisciplinary care for patients with pancreatic cancer. Ann Surg Oncol 2008;15:2078-2080.

8. Evans D.B., Farnell M.B., Lillemoe K.D., et al. Surgical treatment of resectable and borderline resectable pancreas cancer: expert consensus statement. Ann Surg Oncol 2009;16:1736-1744.

9. Exocrine pancreas. In: Green FL, Page DL, Fleming ID, et al, editors. AJCC cancer staging manual. Chicago: Springer; 2002. p. 157-164.

10. Fortner J.G. Regional resection of cancer of the pancreas: a new surgical approach. Surgery 1973;73:307-320.

11. Graf O., Boland G.W., Kaufman J.A., et al. Anatomic variants of mesenteric veins: depiction with helical CT venography. AJR Am J Roentgenol 1997;168:1209-1213.

12. Katz M.H., Pisters P.W., Evans D.B., et al. Borderline resectable pancreatic cancer: the importance of this emerging stage of disease. J Am Coll Surg 2008;206:833-48.

13. Katz M.H.G., Fleming J.B., Pisters P.W., et al. Anatomy of the superior mesenteric vein with special reference to the surgical management of first-order branch involvement at pancreaticoduodenectomy. Ann Surg 2008;248:1098-1102.

14. Katz M.H., Wang J., Fleming J.B. Long-term survival after multidisciplinary management of resected pancreatic adenocarcinoma. Ann Surg Oncol 2009;16:836-847.

15. Kim H.J., Jo Y.T., Kim J.W., et al. Radiologic anatomy of the superior mesenteric vein and branching patterns of the first jejunal branch: evaluation using multi-detector row CT venography. Surg Radiol Anat 2007;29:67-75.

16. Leach S.D., Davidson B.S., Ames F.C., et al. Alternative method for exposure of the retropancreatic mesenteric vasculature during total pancreatectomy. J Surg Oncol 1996;61:163-165.

17. Misuta K., Shimada H., Miura Y., et al. The role of splenomesenteric vein anastomosis after division of the splenic vein in pancreaticoduodenectomy. J Gastrointest Surg 2005;9:245-253.

18. Pisters P.W., Evans D.B., Leung D.H., et al. RE: surgery for ductal adenocarcinoma of the pancreatic head. World J Surg 2001;25:533-534.

19. Roder J.D., Stein H.J., Siewert J.R. Carcinoma of the periampullary region: who benefits from portal vein resection? Am J Surg 1996;171:170-174 [discussion: 174-175].

20. Raut C.P., Tseng J.F., Sun C.C., et al. Impact of resection status on pattern of failure and survival after pancreaticoduodenectomy for pancreatic adenocarcinoma. Ann Surg 2007;246:52-60.

21. Scoggins C.R., Lee J.E., Evans D.B. Pancreaticoduodenectomy with en bloc vascular resection and reconstruction for localized carcinoma of the pancreas. In: von Hoff DD, Evans DB, Hruban RH, editors. Pancreatic cancer. Sudbury (MA): Jones and Bartlett; 2005. p. 321-334.

22. Tseng J.F., Raut C.P., Lee J.E., et al. Pancreaticoduodenectomy with vascular resection: margin status and survival duration. J Gastrointest Surg 2004;8:935-949 [discussion: 949-950].

23. Tseng J.E., Tamm E.P., Lee J.E., et al. Venous resection in pancreatic cancer surgery. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2006;20:349-364.

24. Yeo C.J., Cameron J.L., Lillemoe K.D., et al. Pancreaticoduodenectomy with or without distal gastrectomy for periampullary adenocarcinoma. Part 2: randomized controlled trial evaluating survival, morbidity, and mortality. Ann Surg 2002;236:355-368.

25. Yen T.W., Abdalla E.K., Pisters P.W., et al. Pancreaticoduodenectomy. In: Von

Hoff DD, Evans DB, Hruban RH, editors. Pancreatic cancer. Sudbury (MA): Jones

and Bartlett; 2005. p. 256-286.

26. Wolff R., Crane C., Li D., et al. Neoplasms of the exocrine pancreas. In: Kufe D, Bast R, Hait W, et al, editors. Holland-Frei cancer medicine. Ontario: B.C. Decker, Inc; 2006. p. 1331-1359.