Νόσος Των Χοληφόρων Κείμενο

EIΣΑΓΩΓΗ

Η νόσος των χοληφόρων οδών περιλαμβάνει ποικιλία νοσολογικών καταστάσεων, που παρουσιάζονται με κοινά κλινικά σημεία και συμπτώματα.

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ

Η χολή παράγεται στο ήπαρ και διοχετεύεται με τα χοληφόρα αγγεία στο έντερο για τη γαλακτοποίηση και απορρόφηση των λιπών. Η νόσος των χοληφόρων προκαλείται από ανωμαλία στη σύνθεση της χολής και από την ανατομία και λειτουργία των χοληφόρων αγγείων. Το ήπαρ καθορίζει τη σύσταση της χολής, η οποία αργότερα τροποποιείται στη χοληδόχο κύστη από το επιθήλιο των χοληφόρων.

Η χοληστερόλη, η οποία είναι αδιάλυτη αρχικά στο νερό, διαλύεται σχηματίζοντας φυσαλλιδώδη κυστίδια με φωσφολιποειδή, κυρίως λεκιθίνη, ή ανάμικτα μυκήλλια με χολικά άλατα και φωσφολιποειδή. Όταν η αναλογία της χοληστερόλης, των χολικών αλάτων και των φωσφολιποειδών είναι εκτός πλαισίου φυσιολογικών αναλογιών σχηματίζονται κρύσταλλοι μονοϋδρικής χοληστερίνης.

Ο υπερκορεσμός της χολής με χοληστερίνη φαίνεται να αποτελεί προϋπόθεση σχηματισμού χολολίθων, η οποία εμπλέκει ποικιλία παραγόντων, που επηρεάζουν τη δραστηριότητα της προσλήψεως χαμηλής πυκνότητος λιποπρωτεϊνης (LDL) και άλλων ενζύμων (Hepatic 3-methyl glutaryl coenzyme A reductase, acylcholesterol-lecithin acyltrasferase και 7-alpha hydroxylase). Από μόνος του ο υπερκορεσμός της χοληστερίνης  είναι ανεπαρκής στη ερμηνεία της παθογένεσης των χολολίθων. Ο σχηματισμός λιθογόνου πυρήνος προκαλείται από τη μετάβαση της χοληστερόλης από τη διαλυτή στη στερεά  κρυσταλλική μορφή.

Εντός της χοληδόχου κύστεως βιολογικά μόρια επηρεάζουν την όλη διεργασία με τρόπο αρνητικό ή θετικό. Πχ η βλέννη μπορεί να δράσει και να προαγάγει το σχηματισμό λιθογόνου πυρήνος , ενώ ειδικές γλυκοπρωτεϊνες της χολής αναστέλλουν την πυρηνολιθογένεση. Υπερέκκριση βλέννης από το βλεννογόνο της χοληδόχου κύστεως δημιουργεί μία γλοιώδη ελαστική βλέννη, η οποία ενισχύει τον σχηματισμό λιθογόνων πυρήνων. Η αραχιδονική λεκιθίνη, η οποία απορροφάται από το πεπτικό σύστημα και εκκρίνεται στη χολή, διεγείρει τη σύνθεση προσταγλανδινών από το βλεννογόνο της χοληδόχου κύστεως  και προάγει την υπερέκκριση βλέννης, ενώ αναστολείς της προσταγλανδίνης αναστέλλουν την έκκριση βλέννης.

Η υποκινητικότητα της χοληδόχου κύστεως και η στάση της χολής φαίνεται να προάγει το σχηματισμό χολολίθων  και την ανάπτυξή τους, που μπορεί να είναι σημαντικός στο σακχαρώδη διαβήτη, στην κύηση, στη λήψη αντισυλληπτικών από τις γυναίκες και στην παρατεταμένη νηστεία σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς, που ευρίσκονται σε ολική παρεντερική διατροφή.

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ

Η χολολιθίαση είναι μία από τις συχνότερες και δαπανηρότερες παθήσεις στις Ηνωμένες Πολιτείες. Το 3^ο National Health and Nutrition Examination Survey εκτίμησε ότι 6.3 εκατομύρια άνδρες και 14.2 εκατομύρια γυναίκες, ηλικίας 20-74 ετών, είχαν χολοκυστοπάθεια. Η συχνότητα χολολιθιάσεως είναι 1 εκατομύριο νέες περιπτώσεις  κατ’ έτος. Ο επιπολασμός είναι 20.000.000 περιπτώσεις μεταξύ των Αμερικανών.

Κατά προσέγγιση 2-7 περιπτώσεις/100.000 πληθυσμό πάσχουν από πρωτοπαθή σκληρυντική χολλλαγγειϊτιδα. Περίπου 5% των ασθενών με ελκώδη κολίτιδα  αναπτύσσουν χρονία σκληρυντική χολαγγειϊτιδα. Η συχνότητα καρκίνου της χοληδόχου κύστεως είναι 2.5 περιπτώσεις/100.000 πληθυσμό.

Η συχνότητα  της πρωτοπαθούς χολικής κίρρωσης, διεθνώς, ανέρχεται σε 5.8-15 περιπτώσεις/ 1.000.000 πληθυσμό. Η συχνότητα της πρωτοπαθούς χολικής κίρρωσης φαίνεται να αυξάνει, αλλά η αιτία της αυξήσεως δεν είναι ξεκάθαρη. Η αύξηση πιθανόν οφείλεται στην ευκολότερη διάγνωση και στη πληθυσμιακή ενημέρωση παρά στην πραγματική άνοδο της συχνότητας της νόσου.

ΝΟΣΗΡΟΤΗΤΑ-ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ

Οι χολόλιθοι είναι σπάνια αιτία θνησιμότητας, ευθυνόμενη για 5.000 θανάτους από τους  2.2 εκατομύρια θανάτους ετησίως στις Ηνωμένες Πολιτείες. Η πρωτοπαθής χολική κίρρωση ευθύνεται για 0.6-2% των θανάτων από κίρρωση παγκοσμίως. Ο μέσος όρος επιβίωσης είναι 9.3 έτη από τη στιγμή της διάγνωσης. Ανεξάρτητοι προγνωστικοί παράγοντες επιβίωσης περιλαμβάνουν: ηλικία και τιμές αλκαλικής φωσφατάσης, λευκωματινών και χολερυθρίνης. Ηπατική ανεπάρκεια αναπτύσσεται σε 26% των ασθενών μετά 10 χρόνια από τη διάγνωση. Η  παρουσία αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων ή  οι τίτλοι τους δεν επηρεάζουν την πρόοδο της νόσου ή την επιβίωση.

Η πρωτοπαθής σκληρυντική χολαγγειϊτις είναι η κύρια ένδειξη για μεταμόσχευση ήπατος. Η μέση επιβίωση χωρίς μεταμόσχευση ήπατος μετά τη διάγνωση είναι περίπου 12 χρόνια. Παράγοντες που φαίνεται να επηρεάζουν την πρόγνωση στη πρωτοπαθή σκληρυντική χολλαγγειϊτιδα είναι η ηλικία, το ιστολογικό στάδιο, η ηπατο-σπληνομεγαλία και τα επίπεδα της χολερυθρίνης στον ορό του αίματος.  

ΦΥΛΗ

Οι  μεξικανικής προελεύσεως  αμερικανοί και οι αυτόχθονες ινδιάνοι, ιδιαίτερα της φυλής των Pima, των νοτιο-δυτικών περιοχών των Ηνωμένων Πολιτειών έχουν υψηλά ποσοστά χοληστερινικών λίθων. Η ελαττωμένη έκκριση χολικών οξέων πιστεύεται ότι είναι ο κοινός παρονομαστής στις εθνικές αυτές ομάδες.

Ο καρκίνος της χοληδόχου κύστεως είναι ο συχνότερος καρκίνος του πεπτικού σε αμφότερες  τις προαναφερθείσες εθνικές μειονότητες των Ηνωμένων Πολιτειών. Η προεξάρχουσα διακύμανση στα ποσοστά του καρκίνου της χοληδόχου κύστεως συσχετίζεται με την επικράτηση της χολολιθιάσεως. Υψηλά ποσοστά χολολιθιάσεως υπάρχουν επίσης στα ανατολικά κράτη της Ν. Αμερικής, ιδίως στη Βολιβία και τη Χιλή. Οι πληθυσμοί αυτοί έχουν ίδιο επιπολασμό χολολιθιάσεως ή/και μολύνσεως από σαλμονέλλα, που έχουν ενοχοποιηθεί σαν υψηλού κινδύνου παράγοντες στη γένεση του καρκίνου της χοληδόχου κύστεως.

ΦΥΛΟ

Η συχνότητα των χοληστερινικών λίθων είναι μεγαλύτερη στις γυναίκες απότι στους άνδρες (δια βίου κίνδυνος: 35% έναντι 20% αντιστοίχως). Αυτό οφείλεται στις ενδογενείς ορμόνες του φύλου που αυξάνουν την έκκριση χοληστερίνης και συνεπώς στον κορεσμό της χολής σε χοληστερίνη. Όσον αφορά την πρωτοπαθή σκληρυντική χολαγγειϊτιδα,  οι άνδρες προσβάλλονται με διπλάσια συχνότητα απότι οι γυναίκες, ενώ αντιθέτως  στην πρωτοπαθή χολική κίρρωση οι γυναίκες προσβάλλονται εννέα φορές συχνότερα απότι οι άνδρες.

HΛIKIA

Η αύξηση της ηλικίας συνοδεύεται από αύξηση της λιθογόνου χολής και συνεπώς και της χολολιθιάσεως. Η μέση ηλικία έναρξης στην πρωτοπαθή σκληρυντική χολαγγειϊτιδα είναι τα 40 έτη. Μεταξύ των αυτοάνοσων παθήσεων, η πρωτοπαθής χολική κίρρωση είναι μοναδική στο ότι δεν συμβαίνει ποτέ στην παιδική ηλικία και σπανίως ανευρίσκεται πριν από την ηλικία των 30 ετών. Η έναρξη συνήθως συμβαίνει μεταξύ της ηλικίας των 30-65 ετών, αλλά η νόσος έχει αναφερθεί και σε ηλικίες νεότερες των 22 ετών ή μεγαλύτερες των 93 ετών.

KΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Η νόσος των χοληφόρων παρουσιάζεται με κάποια ποικιλομορφία κυμαινόμενη από κανένα σύμπτωμα μέχρι πλειάδα σημείων και συμπτωμάτων, ποικίλης σοβαρότητος και συνδυασμού. Η ακριβής διάγνωση αρχίζει με την προσεκτική λήψη ιστορικού, υποβοηθούμενη από την κλινική εμπειρία και από τις απεικονιστικές μελέτες.

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ

ΑΛΓΟΣ

Άλγος τύπου κολικού στην άνω κοιλία. Το άλγος είναι οδυνηρού διατιτραίνοντος ή συσφιγκτικού χαρακτήρος. Η αίσθηση του άλγους είναι δύσκολο να περιγραφεί. Μπορεί να αναπτυχθεί αιφνιδίως, διαρκεί από 15΄- ώρες και υποχωρεί αιφνιδίως. Αν και χρησιμοποιείται ο όρος  ‘κολικός των χοληφόρων’, εν τούτοις είναι λανθασμένος όρος, επειδή η εικόνα του πόνου είναι σταθερή. Ο πόνος προκαλείται από την απόφραξη της ροής της χολής, με διάταση του αυλού των χοληφόρων και είναι παρόμοιος είτε η απόφραξη συμβαίνει στον κυστικό πόρο είτε σε άλλο επίπεδο του κοινού χοληδόχου πόρου. Καθώς τα επιβλαβή σπλαγχνικά ερεθίσματα γίνονται πιό έντονα, παρατηρείται αντανάκλαση του πόνου στη δεξιά ωμοπλάτη και στο δεξιό ώμο ακολουθούμενα από ναυτία και εμέτους.

ΙΚΤΕΡΟΣ

Ο μεταβολισμός της χολερυθρίνης και η μεταφορά της γίνεται μέσω του ηπατο-χοληφόρου συστήματος. Η κιτρίνη χρώση του δέρματος εμφανίζεται όταν το επίπεδο της χολερυθρίνης αυξηθεί >3  mg/dl στο αίμα.  Ανωμαλίες  που οδηγούν σε ίκτερο μπορεί να συμβούν σε διάφορες φάσεις της διεργασίας. Ο συνδυασμός ικτέρου και κοιλιακού άλγους υποδηλώνει υποξεία απόφραξη του χοληφόρου συστήματος. Σε μεγάλης ηλικίας ασθενείς όμως, η απόφραξη του χοληφόρου συστήματος μπορεί να είναι ανώδυνη. Σπάνια η οξεία ιογενής ηπατίτις μπορεί να συγχυσθεί με πόνο τύπου χοληφόρων.

Η ανάπτυξη ανώδυνου ικτέρου είναι δηλωτική κακοήθους απόφραξης των χοληφόρων. Εδώ, η έναρξη του ικτέρου είναι βαθμιαία και μπορεί να συνοδεύεται από ανορεξία, απώλεια βάρους και αχολικά (αποχρωματισμένα) μαλακά ή πολτώδη κόπρανα.

Άλλες αιτίες, μη οφειλόμενες στα χοληφόρα, θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη και περιλαμβάνουν αυξημένη παραγωγή χολερυθρίνης (πχ αιμόλυση, μεταγγίσεις αίματος η αναποτελεσματικές ερυθροποιήσεις) και ελαττωμένη κάθαρση της χολερυθρίνης, οφειλομένης σε κληρονομικά ελλείμματα [πχ μη συζευγμένη υπερχολερυθριναιμία: σύνδρομα Gilbert και Grigler-Najjar (τύπου Ι και ΙΙ) και συζευγμένη υπερχολερυθριναιμία: σύνδρομα  Dubin-Johnson και Rotor].

KNHΣΜΟΣ

Η φαγούρα είναι δυσάρεστο αίσθημα στο δέρμα που συνοδεύεται από ισχυρή επιθυμία να ξύνεται ο ασθενής. Ενώ υπάρχουν μερικές αιτίες, η φαγούρα συνοδεύεται από χολόσταση και μπορεί να καταστεί το ενοχλητικότερο σύμπτωμα. Ο κνησμός εμφανίζεται αρχικώς στα πόδια και στα χέρια, αλλά αργότερα γενικεύεται και  συνήθως επιδεινώνεται τη νύχτα. Ο κνησμός δεν διαχωρίζει τη χολόσταση ηπατικής ή χοληφόρου προελεύσεως.

ΚΟΠΩΣΗ

H ύπουλη έναρξη κοπώσεως ακολουθούμενη από κνησμό και κατόπιν ίκτερο παρατηρείται σε διάφορο βαθμό σε νόσους των ενδοηπατικών χοληφόρων, όπως  η πρωτοπαθής χολική κίρρωση, η πρωτοπαθής σκληρυντική χολαγγειϊτις και το σύνδρομο της ηπατικής ποροπενίας (vanishing bile duct syndrome).

ΑΠΩΛΕΙΑ ΒΑΡΟΥΣ

Ιστορικό απώλειας βάρους συνοδεύεται με σοβαρότερες παθήσεις του χοληφόρου συστήματος. Η απώλεια βάρους μπορεί να προκαλείται από ανεπαρκή πρόσληψη τροφής (πχ ανορεξία) ή διαταραχή της απορρόφησης του λίπους (ένδεια χολής στις χολοστατικές νόσους ή παρατεταμένη χολική απόφραξη).

ΔΙΑΦΟΡΑ

Άλλα συμπτώματα, που περιλαμβάνουν δυσανεξία στις λιπαρές τροφές, αέρια, μετεωρισμό και δυσπεψία δεν δείχνουν την παρουσία της νόσου του χοληφόρου συστήματος αξιόπιστα.

ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ

Ο ασθενής με οξύ άλγος ‘’χοληφόρου τύπου’’ είναι συχνά ανήσυχος, αγχωτικός και απογοητευμένος από τις ανεπιτυχείς προσπάθειες να βρει ανακουφιστική θέση. Έντονο άλγος απότομης έναρξης συνοδεύεται από μορφασμό του προσώπου. Σφαδάζοντες, έφιδροι ασθενείς είναι συνήθως οξέως και βαρέως πάσχοντες ασθενείς. Όμως, μερικοί ασθενείς με περιτονίτιδα μένουν ακίνητοι με στενόχωρη έκφραση, αποφεύγοντας κάθε επαφή.

ΖΩΤΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ

Τα ζωτικά σημεία είναι φυσιολογικά. Η παρουσία πυρετού υποδηλώνει την παρουσία φλεγμονής ή μολύνσεων. Ταχυκαρδία και υπέρταση συνοδεύουν ενίοτε τον πόνο. Η ταχυκαρδία και η υπόταση υποδηλώνει υποβολαιμία ή παρουσία σήψης.

ΔΕΡΜΑ

Σε ανοιχτόχρωμους ασθενείς, το χρώμα του δέρματος μπορεί να υποδηλώσει όχι μόνο ίκτερο, αλλά υποσημαίνει και πιθανή αιτιολογία. Η κίτρινη απόχρωση συνοδεύεται με έμμεση υπερχολερυθριναιμία. Η πορτοκαλόχρους απόχρωση παρατηρείται στον ηπατοκυτταρικό ίκτερο και η εντόνως πράσινη απόχρωση παρατηρείται σε παρατεταμένη απόφραξη. Εύκολος μωλωπισμός του δέρματος υποδηλώνει διαταραχή της πηκτικότητος, που συνοδεύει την κίρρωση. Ασθενείς με χολόσταση παρουσιάζουν εκδορές του δέρματος από το ξύσιμο (εκτός από την περιοχή του δέρματος στη μέση), υπέρχρωση αυτού από εναπόθεση μελανίνης και ξανθώματα των βλεφάρων και των εκτατικών επιφανειών.

ΟΦΘΑΛΜΟΙ

Ίκτερος του σκληρού των οφθαλμών: Η κίτρινη υπέρχρωση του λευκού των οφθαλμών καταλήγει από υπερχολερυθριναιμία. Αν και ο όρος είναι σε κοινή χρήση, στην ουσία είναι ακυρολεξία. Οι σκληροί είναι αδιαπέραστοι στις περισσότερες χημικές ενώσεις. Ο καλύπτων επιπεφυκώς διαπεράται από μη συζευγμένη χολερυθρίνη που προκαλεί  κίτρινη χρώση. Περίπου 58% των εξεταστών μπορεί να αποκαλύψει την παρουσία ικτέρου στο σκληρό, όταν το επίπεδο της χολερυθρίνης είναι >2.5  mg/dl στο αίμα.

ΚΟΙΛΙA

Η κοιλία θα πρέπει να εξετασθεί πρώτα για να καθορισθεί εάν είναι σκαφοειδής, επίπεδη, διατεταμένη ή ασύμμετρη. Η ακρόαση αποκαλύπτει απουσία εντερικών ήχων (ειλεό), υπερκινητικότητα του εντέρου (βορβορυγμοί) ή ήχους μεταλλικής απηχήσεως που υποδηλώνουν εντερική απόφραξη. Η απόσπαση πόνου και ακούσιας επιφυλακής του μυϊκού τοιχώματος κατά τη διάρκεια ήπιας ψηλαφήσεως ή ψαύσεως της κοιλίας υποδηλώνει περιτονίτιδα. Η ψηλάφηση μπορεί να αποκαλύψει μάζα ή πληρότητα στο δεξιό άνω τεταρτημόριο της κοιλίας (δεξιό υποχόνδριο).

Σε ένα ασθενή με ίκτερο, ή διατεταμένη χοληδόχο κύστη (ύδρωψ) είναι δηλωτική αποφράξεως του χοληδόχου πόρου. Σε απουσία ικτέρου,  ασθενής με ψηλαφητή μάζα στο δεξιό υποχόνδριο μπορεί να έχει όγκο της χοληδόχου κύστεως ή χρόνια απόφραξη του κυστικού πόρου.

Ο ύδρωψ της χοληδόχου κύστεως είναι σπάνια κατάσταση που καταλήγει  από χρόνια απόφραξη του κυστικού πόρου ή φλεγμονή του επιθηλίου του, στην οποία η χοληδόχος κύστη διατείνεται μεγάλως από μη μολυσμένο διαυγές βλεννώδες υγρό. Αν και συνήθως χρειάζεται χολοκυστεκτομή, όταν η κατάσταση συνοδεύεται με τη νόσο Kawasaki (mucocutaneous lymph node syndrome) τείνει να αυτοπεριορίζεται και υποχωρεί αυτομάτως.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ

Χολόλιθοι
Σε περίπου 80% των ασθενών οι χολόλιθοι είναι ασυμπτωματικοί. Μόνον 20% των ασθενών αναπτύσσουν συμπτώματα  σε περίοδο 15-20 ετών δηλαδή περίπου 1%/έτος και σχεδόν όλοι γίνονται συμπτωματικοί προτού  αναπτυχθούν επιπλοκές. Πόνος τύπου κολικού, η τυπική κλινική εικόνα, οφείλεται σε απόφραξη του αυλού του κυστικού πόρου.

Η προγνωστική αξία άλλων ενοχλημάτων, πχ δυσανεξία στις λιπαρές τροφές και δυσπεψία, είναι χαμηλή. Η συχνότητα ανάπτυξης  καρκίνου της χοληδόχου κύστεως στην περίπτωση χολολιθίασης είναι χαμηλή, περίπου 0.1%/έτος.

Υπάρχουν δύο κύριοι τύποι χολόλιθων: Χοληστερινικοί λίθοι (85%) και έγχρωμοι λίθοι (15%). Οι χοληστερινικοί λίθοι διακρίνονται σε καθαρώς χοληστερινικούς (90-100% χοληστερόλη) και σε μικτούς (50-90% χοληστερόλη).

Οι καθαροί τύποι είναι μονήρεις, λευκωποί και διαμέτρου > 2.5 cm. (Εικόνα 1) Οι μικτοί λίθοι είναι συνήθως μικρότεροι, πολλαπλοί με διάφορα σχήματα και χρώματα.. Στην επιφάνεια διατομής τους  ανευρίσκεται διάταξη συγκεντρικών δακτυλίων πέριξ ενός κεχρωσμένου πυρήνος. Παχείς λευκωποί δακτύλιοι εναλλάσσονται με λεπτούς σκοτεινούς δακτυλίους (εικόνα ανάλογη με την επιφάνεια διατομής μεγάλου κορμού δένδρου).

Οι παράγοντες που συνδέονται με τον σχηματισμό χοληστερινικών λίθων περιλαμβάνουν: παχυσαρκία, υψηλή θερμιδική δίαιτα, θεραπεία με κλοφιμπράτη (αντιχοληστερινικό φάρμακο), γαστρεντερολογικές διαταραχές με δυσαπορρόφηση χολικών οξέων, κυστική ίνωση και παγκρεατική ανεπάρκεια, γυναικείο φύλο και χρήση αντισυλληπτικών από του στόματος, όπως και άλλα οιστρογόνα φάρμακα. Ο καφές και το ασκορβικό οξύ έχουν δείξει ότι μειώνουν τον κίνδυνο των συμπτωματικών χοληστερινικών λίθων.

Οι έγχρωμοι λίθοι (15%) συμβαίνουν σε δύο υπότυπους: καφέ και μαύροι. Οι καφεοειδείς λίθοι συνίστανται από χολερυθρινικό ασβέστιο και σάπωνες ασβεστίου. Βακτηρίδια εμπλέκονται στον σχηματισμό τους μέσω εκκρίσεως γλυκουρονιδάσης και φωσφολιπάσης. Ο βακτηριδιακός γλυκοκάλυξ συσσωρεύεται με χολοχρωστικές και καθιζάνουν στο διάλυμα. Οι λίθοι αυτοί είναι συχνότεροι στην Ασία και τείνουν να σχηματισθούν μέσα στους χοληφόρους πόρους. Συνοδεύονται δε συχνά με εκκολπώματα στη περιφατέρειο περιοχή. (Εικόνα 2)

Οι μαύροι λίθοι τυπικά σχηματίζονται στη χοληδόχο κύστη και δημιουργούνται από περίσσεια χολερυθρίνης που εισέρχεται στη χολή και πολυμερίζεται σε χολερυθρινικό ασβέστιο. Οι λίθοι αυτοί είναι συχνότεροι στους ασθενείς με χρόνια αιμόλυση, αλκοολική κίρρωση και προχωρημένη ηλικία. (Εικόνα 3)

Οξεία λιθιασική χολοκυστίτις

Είναι φλεγμονή της χοληδόχου κύστεως, η οποία αναπτύσσεται επί αποφράξεως του κυστικού ή του χοληδόχου πόρου. Συνήθως αναπτύσσεται 5 ώρες μετά την παρουσία του πόνου χοληφόρου τύπου (‘κολικού’). Η αρχική φλεγμονή προκαλείται από χημικό ερεθισμό και βακτηριδιακή μόλυνση σε δεύτερο στάδιο.  Μία αλλαγή στην αίσθηση του πόνου, κλασσικώς η μετακίνηση του στο δεξιό υποχόνδριο υποδηλώνει διατοιχωματική φλεγμονή της χοληδόχου κύστεως με προσβολή του τοιχωματικού περιτοναίου. Ναυτία και έμετοι είναι συνήθη συνοδά συμπτώματα και οι περισσότεροι ασθενείς είναι απύρετοι  στην πρώϊμη φάση της νόσου.

Το σύνδρομο Mirizzi αναφέρεται στην απόφραξη του κοινού ηπατικού πόρου που προκαλείται από εξωγενή συμπίεση από ενσφηνωμένο λίθο εντοπιζόμενο  στον κυστικό πόρο. Έχει υπολογισθεί ότι συμβαίνει σε 0.7-1.4% όλων των χολοκυστεκτομών. Συχνά δεν αναγνωρίζεται προεγχειρητικώς και μπορεί να οδηγήσει σε σημαντική νοσηρότητα και κάκωση των χοληφόρων, ιδιαίτερα με λαπαροσκοπική χειρουργική. (Εικόνα 4)

Οξεία αλιθιασική χολοκυστίτις

Είναι η παρουσία φλεγμονής της χοληδόχου κύστεως στην απουσία αποφράξεως του κυστικού πόρου ή του κοινού χοληδόχου πόρου. Τυπικά συμβαίνει στο πλαίσιο βαρέως πασχόντων (πχ σοβαρά εγκαύματα, πολλαπλά τραύματα, παρατεινόμενη μετεγχειρητική φροντίδα ή εντατική παρακολούθηση) και ευθύνεται για 5% των ασθενών με οξεία χολοκυστίτιδα. Tα κλινικά σημεία και τα συμπτώματα δεν είναι ειδικά της αλιθιασικής χολοκυστίτιδος και ο ιατρός θα πρέπει να διατηρεί υψηλό δείκτη υποψίας προκειμένου να γίνει η διάγνωση.

Η αιτιολογία φαίνεται να έχει ισχαιμική βάση με συνέπεια να καταλήγει ενίοτε σε γάγγραινα της χοληδόχου κύστεως. Η κατάσταση συνοδεύεται από υψηλή  νοσηρότητα και θνησιμότητα. Μία ασυνήθης μορφή, γνωστή ως οξεία εμφυσηματώδης χολοκυστίτις, προκαλείται από κλωστηριδιακή μόλυνση και απόφραξη της κυστικής αρτηρίας, που συνοδεύεται από αθηρωσκληρωτική αγγειακή νόσο και συχνά διαβήτη.

Χρονία χολοκυστίτις

Είναι συνήθης χολοκυστοπάθεια που συνοδεύεται συχνά με χολόλιθους. Τα κλινικά ευρήματα δεν είναι ειδικά και το χολοσπινθηρογράφημα μπορεί να θέσει τη διάγνωση αρχικώς. Η παθογένεια δεν έχει κατανοηθεί πλήρως, αλλά μπορεί να οφείλεται σε ανώμαλη σύσταση της χολής, που οδηγεί σε χημική κάκωση του βλεννογόνου της χοληδόχου κύστεως. Ιστολογικά στοιχεία διηθήσεως από μονοκύτταρα, ινώσεως και επιθηλιακής μεταπλασίας επιβεβαιώνουν την διάγνωση. Μία υποομάδα ασθενών παρουσιάζουν δυστροφικές ασβεστώσεις με ίνωση, που οδηγούν στη δημιουργία πορσελανοειδούς  χοληδόχου κύστεως, που συνιστά παράγοντα κινδύνου ανάπτυξης καρκίνου της χοληδόχου κύστεως.

Χολαγγειϊτις

Είναι μόλυνση του χοληφόρου συστήματος που επιπλέκει καλοήθη ή κακοήθη απόφραξη αυτού. Η κλινική εικόνα ποικίλλει ανάλογα με τη φύση της ασθένειας, την ηλικία και την κατάσταση του ασθενούς. Η τριάς του Charcot (δηλαδή πυρετός, άλγος δεξιού υποχονδρίου και ίκτερος) συμβαίνει σε 20-70% των περιπτώσεων.  Υπόταση και αλλαγές στην πνευματική κατάσταση του ασθενούς μπορεί, επίσης, να συνοδεύουν σοβαρή μόλυνση, συνοψίζοντας έτσι την πεντάδα την περιγραφεία το 1959 από τον Reynolds.

Οι οργανισμοί που αναγνωρίζονται συνήθως είναι εντερικής προελεύσεως: κυρίως το κολοβακτηρίδιο, ο κοπρανώδης στρεπτόκοκκος, είδη κλωστηριδίων, είδη κλεμπσιέλλας, εντεροβακτηριοειδή, ψευδομονάδες και πρωτείς. Αυτά συνήθως εισέρχονται στο χοληφόρο σύστημα μέσω πυλαίας βακτηριαιμίας δηλαδή μέσω της πυλαίας κυκλοφορίας. Δεν υπάρχει συσχέτιση μεταξύ σοβαρής κλινικής εκδηλώσεως και παρουσίας ή απουσίας πύου στο χοληφόρο σύστημα. Όμως, η πυώδης χολαγγειϊτις συνοδεύεται από μεγαλύτερη  θνησιμότητα.

Υποτροπιάζουσα πυώδης χολαγγειϊτις

Γνωστή και ως χολαγγειοηπατίτις της ανατολής προεξάρχει σε μερικά μέρη της Ασίας και στα παράκτια κράτη κατά μήκος  της ακτογραμμής του Ειρηνικού Ωκεανού. Περιορίζεται στους μετανάστες της Αμερικής, συμβαίνει στην 2^η-4^η δεκαετία της ζωής και παρατηρείται σε άτομα χαμηλής κοινωνικο-οικονομικής καταστάσεως. Η έναρξη αφορά μόλυνση με  παράσιτα του χοληφόρου συστήματος και συγκεκριμένα με τον τρηματώδη σκώληκα οpisthorchis sinensis (προηγουμένως clonorchis sinensis), στην οποία ο ενήλιξ σκώληξ μπορεί να παρεμποδίσει τη ροή της χολής. Στο πλαίσιο στάσεως χολής και δευτερογενούς βακτηριδιακής  επιμολύνσεως σχηματίζονται έγχρωμοι λίθοι πέριξ των αυγών του σκώληκος και γίνονται αιτία διαλείπουσας απόφραξης η οποία οδηγεί σε υποτροπιάζουσα πυώδη χολαγγειϊτιδα. Οι παθολογικές αλλαγές επιδρούν στο ενδοηπατικό χοληφόρο σύστημα και περιέργως πως συχνότερα στον αριστερό ηπατικό πόρο.

Πρωτοπαθής σκληρυντική χολαγγειϊτις

Είναι χρόνια χολοστατική νόσος των χοληφόρων χαρακτηριζόμενη από πυώδη φλεγμονή και ίνωση του χοληφόρου συστήματος. Η αιτία είναι άγνωστη, αλλά συνδέεται με αυτοάνοσες φλεγμονώδεις παθήσεις, όπως χρονία ελκώδη κολίτιδα, νόσο του Crohn (λιγότερο συχνά) και σπάνιες καταστάσεις, όπως θυρεοειδίτιδα Riedel και οπισθοπεριτοναϊκή ίνωση. Οι περισσότεροι ασθενείς παραπονούνται για εύκολη κόπωση, κνησμό και ενίοτε ίκτερο. Η φυσική πορεία της νόσου ποικίλλει, αλλά αφορά προοδευτική καταστροφή των χοληφόρων πόρων οδηγούσα σε κίρρωση και ηπατική ανεπάρκεια. Τα κλινικά χαρακτηριστικά της χολαγγειϊτιδος (δηλαδή πυρετός, άλγος δεξιού υποχονδρίου, ίκτερος) είναι ασυνήθη, εκτός εάν  το χοληφόρο σύστημα έχει υποβληθεί σε ενδοσκοπική διερεύνηση και έχει προκληθεί ιατρογενώς.

Πρωτοπαθής χολική κίρρωση

Είναι πρωτοπαθής χολοστατική νόσος των χοληφόρων και παρουσιάζεται με εύκολη κόπωση, κνησμό και αύξηση της αλκαλικής φωσφατάσης στο αίμα. Ο ίκτερος αναπτύσσεται λόγω προοδευτικής καταστροφής των χολαγγειολίων, η οποία οδηγεί σε κίρρωση του ήπατος και ηπατική ανεπάρκεια. Η αυτοάνοση αυτή νόσος  έχει οικογενή προδιάθεση, στην οποία μη προσβεβλημένα άτομα της αυτής οικογένειας μπορεί να εμφανίσουν ανοσοδιαταραχές, ιδιαίτερα αυξημένη ΙgΜ ανοσοσφαιρίνη συνοδευόμενη  από το ανθρώπειο λευκοκυτταρικό αντιγόνο ιστοσυμβατότητος HLA-DR8.

Ενώ μεγάλος αριθμός αυτοαντισωμάτων έχουν αναγνωρισθεί, αντιμιτοχονδριακά αντισώματα είναι παρόντα (ΑΜΑ) σε 95% των ασθενών. Τα αντισώματα αυτά είναι οικογένεια αντισωμάτων. Εκείνα που κατευθύνονται έναντι  των αντιγόνων Μ2 του συμπλέγματος 2-oxo-acid dyhadrogenase της μιτοχονδριακής μεμβράνης είναι τα πλέον ειδικά για την πρωτοπαθή χολική κίρρωση. Κυκλοφορούντα ανοσοσυμπλέγματα έχουν επίσης αναγνωρισθεί, αλλά είναι απίθανο να παίζουν κάποιο παθολογικό ρόλο. Τα κυκλοφορούντα T-λεμφοκύτταρα είναι αρχικά μέσα στα φυσιολογικά όρια, αλλά ελαττώνονται καθώς η νόσος προοδεύει. Η ιστολογική εικόνα της καταστροφής των χοληφόρων ομοιάζει με την απόρριψη του ηπατικού μοσχεύματος ή τη νόσο αντίδρασης του μοσχεύματος έναντι του ξενιστού και φαίνεται να γίνεται με τη μεσολάβηση των κυτταροτοξικών Τ-λεμφοκυτταρων.

Αυτοάνοσος χολαγγειϊτις

Αντιπροσωπεύει σπάνια ξεχωριστή παθολογική οντότητα. Ενώ μοιράζεται μερικά χαρακτηριστικά με την πρωτοπαθή σκληρυντική χολαγγειϊτιδα, τα αποτελέσματα για ΑΜΑ είναι (-), ενώ τα επίπεδα της γ-σφαιρίνης  και της  IgM ανοσοσφαιρίνης είναι χαμηλότερα και τα αποτελέσματα των δοκιμασιών για φθορίζοντα αντιπυρηνικά αντισώματα (FANA) και τα αντισώματα έναντι των λείων μυϊκών ινών (ASMA) είναι  συνήθως (+).

Νεοπλάσματα χοληφόρου συστήματος

Αναφέρονται σε ιδιαίτερη ενότητα.

Κύστεις χοληφόρων οδών

Η κυστική διάταση του χοληφόρου δένδρου είναι ασυνήθης ανωμαλία. Περίπου το ήμιση των ασθενών παρουσιάζεται με ίκτερο, άλγος κοιλίας και κοιλιακή μάζα. Η παρουσία αυτών συνδέεται συχνά με ανωμαλία της χολοπαγκρεατικής συμβολής. Αυτό υποδηλώνει ότι παγκρεατικό υγρό εισέρχεται στη χολή και προκαλεί πρωτεολυτική και φλεγμονώδη κάκωση του τοιχώματος του πόρου και οδηγεί σε κυστική διάταση του χοληδόχου πόρου. Η συχνότερη ταξινόμηση προτάθηκε από τον Τοdani που καθορίζει 5 τύπους κύστεως με τις ομάδες Ι και ΙΙΙ να έχουν υπότυπους.

ΤΥΠΟΣ Ι: Αφορά κυστική διάταση του χοληδόχου πόρου. Στον υπότυπο Ia (συχνότερος) ο εξωηπατικός πόρος είναι διαχύτως διατεταμένος. Ο υπότυπος Ib (σπάνιος) αφορά εντοπισμένη κυστική διάταση τμήματος του κοινού χοληδόχου πόρου. Στον υπότυπο Ic (ασυνήθης) ο κοινός χοληδόχος πόρος είναι διαχύτως διατεταμένος.

ΤΥΠΟΣ ΙΙ: (σπάνιος) Αφορά εκκόλπωμα του εξωηπατικού χοληφόρου συστήματος.

ΤΥΠΟΣ ΙΙΙ: (ασυνήθης) Αφορά κυστική διάταση του ενδο-12/λικού τμήματος του κοινού χοληδόχου πόρου (μερικές φορές αναφέρεται ως χοληδοχοκήλη).

ΤΥΠΟΣ IV: Έχει πολλαπλές κύστεις, με υπότυπο IVa να αφορά το ενδοηπατικό και εξωηπατικό χοληφόρο σύστημα και υπότυπο  IVb (σπάνιος) που αφορά πολλαπλές κύστεις εντοπιζόμενες στο εξωηπατικό χοληφόρο σύστημα.

ΤΥΠΟΣ V: Χαρακτηρίζεται από μονήρεις ή πολλαπλές κύστεις και αφορά τους ενδοηπατικούς χοληφόρους πόρους (συνήθως αναφέρεται ως νόσος του Caroli). Τα κλινικά συμπτώματα είναι συνήθως το αποτέλεσμα συνοδών επιπλοκών, όπως χολαγγειϊτις, χοληδοχολιθίαση, παγκρεατίτις, ηπατικό απόστημα, κίρρωση και κακοήθεια.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ

ΑΛΚΑΛΙΚΗ ΦΩΣΦΑΤΑΣΗ (ALP)

Είναι ένας δείκτης χολοστάσεως, αυξημένος σε >90% των ασθενών με χολόσταση και υποδηλώνει μείωση της ροής της χολής. Επίσης, αυξάνει σε διηθητικές διαταραχές ή μηκυτιασικές μολύνσεις του ήπατος, συχνά δε σε τελείως εντυπωσιακά επίπεδα (>1000 U/L).

Επειδή ανευρίσκονται ισοένζυμα στο ήπαρ, τα οστά, τον πλακούντα, τα λευκοκύτταρα και το λεπτό έντερο, η αύξηση της  ALP δεν είναι ειδική στις παθήσεις του χοληφόρου συστήματος. Αν και η πηγή μπορεί να καθορισθεί μετρώντας ισοενζυματικούς υπότυπους, τα ηλεκτροφορετικά αυτά tests σπανίως είναι διαθέσιμα στην καθημερινή κλινική πράξη.

Η προέλευση από τη χολή συμπεραίνεται, όταν η ALP συνοδεύεται με αυξημένες τις τιμές: της γGT, της 5-νουκλεοτιδάσης και της αμινοπεπτιδάσης της λευκίνης. Η αύξηση της ALP του ήπατος αφορά ενζυμογενή εκκριτική διεργασία δηλαδή αντιπροσωπεύει ενζυματική επαγωγή και επιταχυνόμενη αφ’εαυτής σύνθεσή της  και πίσω προς την κυκλοφορία και όχι απλή μηχανική απόφραξη της ροής. Για το λόγο αυτό η αύξηση της ΑLP μπορεί να είναι καθυστερημένη στο πλαίσιο της οξείας αποφράξεως.

ΧΟΛΕΡΥΘΡΙΝΗ

Η χολερυθρίνη είναι προϊόν διασπάσεως της αίμης με 80% να προέρχεται από γηραλέα ερυθροκύτταρα και 20% από κυτοχρώματα και μυοσφαιρίνη. Η μη συζευγμένη χολερυθρίνη είναι υδρόφοβος  και μεταφέρεται στο αίμα αναστρέψιμα δεσμευμένη με λευκωματίνες. Προσλαμβάνεται από το ηπατοκύτταρο, μετατρέπεται σε συζευγμένη χολερυθρίνη από τη  γλυκουρονική τρανσφεράση και εκκρίνεται ενεργητικώς στα χολαγγειόλια.

ΤΡΑΝΣΑΜΙΝΑΣΕΣ

Επιπρόσθετα με το ήπαρ, η ασπαρτική αμινοτρανσφεράση (AST-SGOT) και η αλανινική αμινοτρασφεράση (ALT-SGPT) ανευρίσκονται στο καρδιακό και τους σκελετικούς μυς, στα νεφρικά και τα εγκεφαλικά νευρικά κύτταρα. Η AST έχει κυτταροπλασματική και μιτοχονδριακή μορφή. Αύξηση αμφοτέρων των τρανσαμινασών παρατηρείται σε ηπατοκυτταρική κάκωση (πχ ιογενής ηπατίτις) που συνήθως επιμένει για εβδομάδες. Ταχεία αύξηση και πτώση μπορεί να παρατηρηθεί στην οξεία μεθηπατική απόφραξη των χοληφόρων ή στην παροδική ηπατική ισχαιμία.

ΑΝΤΙΠΥΡΗΝΙΚΑ ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ (ΑΜΑ)

Περισσότερα από 95% των περιπτώσεων πρωτοπαθούς χολικής κιρρώσεως συνοδεύονται με (+) αποτελέσματα για ΑΜΑ. Το αντιγόνο που αντιδρά με ΑΜΑ είναι μέρος πολυενζυμικού συμπλέγματος στα μιτοχόνδρια, ιδιαίτερα στην Ε2 υπομονάδα της πυρουβικής αφυδρογονάσης, που εντοπίζεται στην εσωτερική επιφάνεια της μιτοχονδριακής μεβράνης.

ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΚΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ

Ένας αναδυόμενος ρόλος ανοσοδεικτών στις φλεγμονώδεις παθήσεις του εντέρου μπορεί να έχει επιπτώσεις  στη διαγνωστική αξιολόγηση της χολοστατικής νόσου του ήπατος. Όπως τα ΑΝΑ είναι ένας ανοσολογικός δείκτης της πρωτοπαθούς χολικής κιρρώσεως, δύο δείκτες χρησιμοποιούνται στην αξιολόγηση των ασθενών με φλεγμονώδη πάθηση του εντέρου και πρωτοπαθή σκληρυντική χολαγγειϊτιδα. Υπάρχουν αντι-ουδετεροφιλικά κυτταροπλασματικά αντισώματα  (ANCA) και αντι-σακχαρομηκυτικά αντισώματα (ASCA).  Ο δείκτης (ANCA) είναι εντόνως (+) στην ελκώδη κολίτιδα (79%) και στην πρωτοπαθή σκληρυντική χολαγγεϊτιδα (82%). Αντιθέτως, αν και ο δείκτης ASCA συνδέεται με τη νόσο του Crohn, τρεχόντως δεν υπάρχει σύνδεση με την πρωτοπαθή σκληρυντική χολαγγειϊτιδα.

ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ

ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ ΔΕΞΙΟΥ ΥΠΟΧΟΝΔΡΙΟΥ (ΕCΗΟ)

Eίναι η βασική μελέτη που χρησιμοποιείται στην αξιολόγηση του άλγους, τύπου κολικού, και στην αποκάλυψη της νόσου της χοληδόχου κύστεως και της διατάσεως των χοληφόρων. Οι χολόλιθοι εμφανίζονται ως υπερηχογενείς εστίες με ακουστικές σκιές και μετακίνηση σε εξηρτημένο μέρος της χοληδόχου κύστεως. (Εικόνα 5)

Το υπερηχογράφημα του δεξιού υποχονδρίου μπορεί να αποκαλύψει λίθους μέχρι  μεγέθους 1-2 mm και έχει ευαισθησία 95% και ειδικότητα 97%. Η παρουσία πεπαχυμένου τοιχώματος της χοληδόχου κύστεως, περιχολοκυστικού υγρού και του υπερηχογραφικού σημείου του Murphy υποστηρίζει τη διάγνωση της χολοκυστίτιδος. (Εικόνα 5) Λόγω παρεμβολής αερίων των εντερικών ελίκων, οι υπέρηχοι δεν αποκαλύπτουν καλά το τοίχωμα του κοινού χοληδόχου πόρου και οι υπέρηχοι μπορεί να χάσουν 25-40% των λίθων.

Η ενδοσκοπική υπερηχογραφία (EUS) παρέχει λεπτομερέστερες εικόνες απότι η διακοιλιακή υπερηχογραφική προσέγγιση. Αν και δεν παρέχει μεγάλο πλεονέκτημα ως προς την μελέτη της χοληδόχου κύστεως, μπορεί να χρησιμοποιηθεί προκειμένου να αποκαλύψει λίθους με ευαισθησία 88-97% και ειδικότητα 97%. Επίσης μπορεί να χρησιμοποιηθεί προκειμένου να αξιολογηθούν γειτονικές δομές, όπως πυλαίοι λεμφαδένες. Η κακοήθεια υποδηλώνεται από την παρουσία μεγάλων (>1 cm) στρογγύλων σαφώς αφοριζομένων υπόηχων λεμφαδένων. Με καλύτερο καθορισμό της τοπικής ανατομίας των όγκων της φατερείου περιοχής σε σχέση με γειτονικές δομές, η αποκτώμενη πληροφορία με EUS μπορεί να βοηθήσει τον εξεταστή στην επιλογή της κατάλληλης επεμβάσεως.

ΑΞΟΝΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ (CT Scan)

Η εξέταση αυτή δεν είναι βοηθητική στην αξιολόγηση του χοληφόρου συστήματος. Μπορεί να δείξει διατεταμένους χοληφόρους πόρους και αποκαλύπτει την αιτία της αποφράξεως. Πρόσφατες τεχνολογικές εξελίξεις, όπως η λεπτοτομική ελικοειδής αξονική τομογραφία, έχουν αυξήσει την αποκάλυψη χολολίθων σε 60-90% των περιπτώσεων. (Εικόνα 6)

ΧΟΛΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ
Αμφότερες οι παγκρεατο-χολαγγειογραφίες, ενδοσκοπική (ERCP) και μαγνητική (MRCP),  παρέχουν εικόνες του χοληφόρου συστήματος που ομοιάζουν με φυλλοβόλο δένδρο, την περίοδο του χειμώνα. Η ERCP είναι επεμβατική ενδοσκοπική εξέταση στην οποία η σκιογόνος αντιθετική ουσία εγχέεται μέσα στο χοληφόρο δένδρο κάτω από ενδοσκοπική καθοδήγηση. Η MRCP είναι μη επεμβατική διαδικασία που βασίζεται στα βαρύτητας Τ2 σήματα για να δημιουργηθεί η εικόνα του υγρού μέσα στο χολο-παγκρεατικό εκφορητικό σύστημα.

Προκειμένου για χοληδοχολιθίαση στο χολαγγειογράφημα, η παρουσία χολολίθων εντός των χοληφόρων φαίνονται ως ελλείμματα πληρώσεως μέσα στο κύριο στέλεχος ή τους κλάδους του χοληφόρου δένδρου. Ανάλογα με τον τύπο του λίθου και τη διάρκεια της νόσου, οι λίθοι είναι μονήρεις ή πολλαπλοί, στρογγύλοι ή πολυεδρικοί, επιπλέοντες ή προσκολλημμένοι. (Εικόνα 7)

Προκειμένου για πρωτοπαθή σκληρυντική χολαγγειϊτιδα, τα χολαγγεία χαρακτηρίζονται από στενώσεις και διατάσεις κατά ένα ανώμαλο διάχυτο τρόπο. Σε μερικές περιπτώσεις εμφανίζεται κομβολογιοειδής απεικόνιση διαχωρίζοντας περιοχές χολαγγειεκτασίας. Εκκολπωματοειδείς ανευρύνσεις συμβαίνουν σε 10% των περιπτώσεων και παρατηρούνται αποκλειστικά στη πρωτοπαθή σκληρυντική χολαγγειϊτιδα και όχι στο χολαγγειοκαρκίνωμα. Ειδικές ακτινογραφικές εικόνες (διάχυτη προσβολή έναντι ενδοηπατικής έναντι εξωηπατικής προσβολής) δεν συνοδεύονται από διαφορές στη μέση επιβίωση.

ΑΛΛΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ: (ΧΟΛΟΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΗΜΑ-ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗ)

Το χολοσπινθηρογράφημα γίνεται όταν υπάρχει υποψία οξείας χολοκυστίτιδος. Μη απεικόνιση της χοληδόχου κύστεως υποστηρίζει διάγνωση αλιθιασικής χολοκυστίτιδος, με ευαισθησία 92-98% και ειδικότητα 95-98%. Επίσης χρησιμοποιείται στη  διάγνωση της διαφυγής  χολής. Αν και υπάρχει διαφωνία, το χολοσπινθηρογράφημα είναι ενίοτε βοηθητικό στη διάγνωση της χρονίας χολοκυστίτιδος ή της δυσκινησίας της χοληδόχου κύστεως, σε ασθενείς με κολικό ήπατος και φυσιολογικά ευρήματα στο υπερηχογράφημα του δεξιού υποχονδρίου. [Η δοκιμασία εφαρμόζει 45΄έγχυση χολοκυστοκινίνης, ενός οκταπεπτιδίου που μετράει το κλάσμα εξωθήσεως της χοληδόχου κύστεως, δηλαδή προκαλεί σύσπαση αυτής. Τιμές <35% θεωρούνται ανώμαλες τιμές. Σε μερικούς ασθενείς ανώμαλο κλάσμα εξωθήσεως συνοδεύεται από δυσλειτουργία του σφιγκτήρος του Oddi].

Η ιστολογική εικόνα του ηπατο-χοληφόρου συστήματος έχει αναδειχθεί σε αντικειμενική σημείο αναφοράς στη σταδιοποίηση της πρωτοπαθούς χολικής κιρρώσεως και της πρωτοπαθούς σκληρυντικής χολαγγειϊτιδος.

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

(Πίνακας 1)

 

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

ΧΟΛΟΛΙΘΟΙ

Η συντηρητική θεραπεία της χολολιθιάσεως έχει μειωθεί τα τελευταία χρόνια με την επινόηση της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής. Η χολοκυστεκτομή παραμένει η προτιμώμενη μέθοδος λόγω του μειωμένου κόστους, της ασφάλειας και της ευκολίας για τον ασθενή.

Η συντηρητική θεραπεία μπορεί να είναι μία αποτελεσματική εναλλακτική μορφή της χολοκυστεκτομής σε επιλεγμένους ασθενείς με συμπτωματική λιθιασική νόσο. Τρείς μέθοδοι χρησιμοποιούμενες  μόνες ή σε συνδυασμό είναι στη διάθεση μας για την αντιμετώπιση των ασθενών με χολολιθίαση ως ακολούθως: 1/ Θεραπεία από του στόματος με χολικά άλατα, κυρίως του ουρσοδεοξυχολικού οξέος, 2/ Διάλυση των λίθων εξ επαφής και 3/ Εξωσωματική λιθοτριψία.

Η μέθοδος επιλογής εξαρτάται από το μέγεθος, τον αριθμό και από την σύσταση των λίθων. Πολλοί συμπτωματικοί ασθενείς έχουν λίθους που δεν είναι κατάλληλοι να υποβληθούν σε καμία από τις μεθόδους αυτές και με αποτελέσματα κατώτερα από το επιθυμητό.

Μερικά χρόνια θεραπείας απαιτούνται για να συμπληρωθεί η διάλυση λίθων και ο κίνδυνος υποτροπής ανέρχεται σε 50% σε περίοδο 5 ετών. Μερικά στοιχεία υποστηρίζουν την χρήση μη στερινοειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων (NSAIDS) στο πλαίσιο υποτροπιάζοντος κολικού. Η αναστολή των προσταγλανδινών μπορεί να ανακόψει τη φλεγμονώδη διεργασία και να ελαττώσει την πιθανότητα αναπτύξεως οξείας χολοκυστίτιδος.

Υπάρχει γενική συναίνεση ότι τυχαίως ανακαλυπτόμενοι χολόλιθοι δεν πρέπει να θεραπεύονται. Άπαξ ένας ασθενής αναπτύξει συμπτώματα ή επιπλοκές που έχουν σχέση με τους χολόλιθους (πχ οξεία χολοκυστίτις) συνιστάται θεραπεία, επειδή η πιθανότητα επακόλουθων συμπτωμάτων ή επιπλοκών είναι υψηλή και ο κίνδυνος υποτροπής των συμπτωμάτων προσεγγίζει 70% κατά τη διάρκεια δύο ετών  μετά την αρχική παρουσία.

ΟΞΕΙΑ ΧΟΛΟΚΥΣΤΙΤΙΣ

Oι ασθενείς με κλινική διάγνωση οξείας χολοκυστίτιδος χρήζουν νοσηλείας με αποφυγή λήψεως υγρών και στερεών από του στόματος και αποκατάσταση του ύδατος και των ηλεκτρολυτών με τη χορήγηση υγρών ενδοφλεβίως. Στις περισσότερες περιπτώσεις η έναρξη της νόσου οφείλεται σε μηχανική απόφραξη του κυστικού πόρου και μεσολάβηση χημικού ερεθισμού του βλεννογόνου της χοληδόχου κύστεως (με λυσολεκιθίνη). Όμως σε 20% των περιπτώσεων, η βακτηριδιακή επιμόλυνση επιπλέκει την εικόνα. Τα βακτηρίδια που απομονώνονται συχνά είναι το κολοβακτηρίδιο (41%), ο εντερόκοκκος (12%), η κλεμπσιέλλα (11%) και τα εντεροβακτηριοειδή (9%).

Όταν τα προεξάρχοντα χαρακτηριστικά της νόσου είναι η κακή γενική κατάσταση, ο πυρετός και η λευκοκυττάρωση, ενδείκνυται η χρήση ευρέως φάσματος αντιβιοτικά. Η εμπειρική αντιβιοτική θεραπεία κατευθύνεται έναντι των βακτηριδίων που απαντώνται συχνότερα. Η χρήση 2^ης γενεάς κεφαλοσπορινών όπως η cefuroxime, είναι αρκετά συχνή, όμως οι κεφαλοσπορίνες δεν θεραπεύουν τον εντερόκοκκο. Ο συνδυασμός ampicillin (2 gr X 4 IV) και gentamycin (σύμφωνα με το  βάρος και τη νεφρική λειτουργία) μπορεί να χρησιμοποιηθεί σαν εμπειρική θεραπεία. Η αμινογλυκοσίδη χρησιμοποιείται για την κάλυψη από το κολοβακτηρίδιο και άλλων gram (-) βακτηριδίων καθώς επίσης και λόγω της συνεργιστικής της δράσης  με την ampicillin εναντίον των εντεροκόκκων. Δεν απαιτείται η κάλυψη σε βάση ρουτίνας των αναεροβίων  μικροβίων στην οξεία χολοκυστίτιδα, αφού η ανάκτηση των μικροβίων αυτών είναι ασυνήθης. Τα NSAIDS είναι χρήσιμα στη μείωση της φλεγμονής, αλλά τα ναρκωτικά αναλγητικά χρειάζονται συχνά για να ανακουφισθεί ο πόνος. Εάν δεν υπάρχει αντένδειξη σοβαρής συνοδού νόσου, οι ασθενείς αυτοί θα πρέπει να υποστούν χολοκυστεκτομή, άπαξ η κατάσταση σταθεροποιηθεί.

ΧΟΛΑΓΓΕΙΪΤΙΣ

Η θεραπεία της χολαγγειϊτιδος είναι παρόμοια με εκείνη της οξείας χολοκυστίτιδος. Εκτός του ότι ενδείκνυται ενδοσκοπική παρέμβαση, η κύρια θεραπεία εστιάζεται στη χορήγηση αντιβιοτικών και στη παροχέτευση της χολής. Ευρέως φάσματος αντιβιοτικά ενδείκνυνται για την κάλυψη των gram (-) βακτηριδίων και των εντεροκόκκων. Τα αντιβιοτικά περιλαμβάνουν τις καρβαπενέμες (Imipenen Meropenem) και τις κινολόνες (Levofloxacin). Άλλοι παράγοντες που παρουσιάζουν καλή δραστηριότητα εναντίον των αναεροβίων μικροβίων του εντέρου και στερούνται της νεφροτοξικότητος των αμινογλυκοσιδών είναι η Piperacillin (4 gr X 4 IV), η Piperacillin-Tazobactam (4/0.5 gr IV X 4), η Ampicillin/Sulbactam (3grX 4), η Tircacillin-Clavulanate (3.1 gr X  6). Αντίθετα με την οξεία χολοκυστίτιδα, σε ασθενείς με περισσότερη τοξική εμφάνιση, η  μετρονιδαζόλη προστίθεται συχνά για να καλύψει ανερόβια μικρόβια, αν και η συμβολή των αναεροβίων στη μόλυνση είναι χαμηλή, σε ασθενείς που δεν είχαν προηγουμένως επέμβαση, ανοικτή ή ενδοσκοπική. Η διαδερμική παροχέτευση θα πρέπει να υπό σκέψη, όταν η ERCP είναι ανεπιτυχής ή δεν είναι διαθέσιμη ή αντενδείκνυται. Η διαδερμική χολοκυστοστομία είναι μία άλλη επιλογή στης περιπτώσεις με ακέραια τη χοληδόχο κύστη.

ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΣΚΛΗΡΥΝΤΙΚΗ ΧΟΛΑΓΓΕΙΪΤΙΣ

Ο κύριος στόχος στη θεραπεία της πρωτοπαθούς σκληρυντικής χολαγγειϊτιδος είναι η καθυστέρηση και η αναστροφή της εξέλιξης της νόσου, καθώς και η αντιμετώπιση της εξελίξεως της νόσου και των επιπλοκών της. Ένας αριθμός ανοσοκατασταλτικών και αντιφλεγμονωδών παραγόντων έχουν μελετηθεί σε ασθενείς με τη νόσο, περιλαμβανομένου του ουρσοδεοξυχολικού οξέος (UDCA), των κορτικοειδών, της κυκλοσπορίνης, της μεθοτρεξάτης, της αζαθειοπρίνης/6-μερκαπτοπουρίνης, των τακρόλιμους και D-πενικιλλαμίνης. Καμία φαρμακευτική αποτελεσματική θεραπεία υπάρχει για την πρωτοπαθή σκληρυντική χολαγγειϊτιδα.

Το ουρσοδεοξυχολικό οξύ έχει μελετηθεί περισσότερο από όλα τα άλλα φάρμακα. Έχει δείξει κάποια ενθαρρυντικά αποτελέσματα, αλλά απαιτούνται ευρύτερες μελέτες στους ασθενείς..

Η ενδοσκοπική θεραπεία  προς διάταση ή/και τοποθέτηση stent είναι λογική στην αντιμετώπιση των κύριων στενώσεων. Ένα σημαντικό δυνητικό κλινικό όφελος είναι η ανακούφιση από τον ίκτερο και τον κνησμό, αν και η επίδραση στην εξέλιξη της νόσου δεν έχει επιβεβαιωθεί.

Η μεταμόσχευση ήπατος είναι τώρα η θεραπεία εκλογής σε ασθενείς με προχωρημένη ηπατική νόσο, δευτεροπαθώς της πρωτοπαθούς σκληρυντικής χολαγγειϊτιδος.

ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΧΟΛΙΚΗ ΚΙΡΡΩΣΗ

Η αντιμετώπιση της νόσου αυτής έχει δύο στόχους ως ακολούθως: 1/ την θεραπεία των συμπτωμάτων και των επιπλοκών που προέρχονται από την χρονία χολόσταση και 2/ την καταστολή της υφιστάμενης παθογενετικής διεργασίας δηλαδή της καταστροφή των μικρών ενδολοβίων χοληφόρων. Οι επιπλοκές που συμβάλλουν στην πρωτοπαθή χολική κίρρωση περιλαμβάνουν τον κνησμό, την μεταβολική νόσο των οστών, την υπερχοληστεριναιμία/ξανθώματα, την αθηρωμάτωση, τη δυσαπορρόφηση, την ανεπάρκεια Vit, τον υποθυρεοειδισμό και την αναιμία.

Υπάρxοντα στοιχεία δείχνουν ότι η φαρμακευτική θεραπεία προσφέρει όφελος στη πρωτοπαθή χολική κίρρωση. Η μόνη εγκεκριμένη θεραπεία είναι το ουρσοδεοξυχολικό οξύ που αποβλέπει στη τροποποίηση της φυσικής πορείας της νόσου και η οποία χορηγείται σύμφωνα με τις οδηγίες της Αμερικανικής Εταιρείας για τη μελέτη των ηπατικών νοσημάτων. Το ουρσοδεοξυχολικό οξύ χορηγείται σε ασυμπτωματικούς ασθενείς με στάδιο νόσου Ι-ΙΙΙ και συνεχίζεται αορίστως, εάν οι βιοχημικές εξετάσεις και η βιοψία ήπατος, εκτελούμενα βάσει  πρωτοκόλλου σχήματος, δείξουν βελτίωση ή σταθεροποίηση της νόσου.

Η χορήγηση κολχικίνης δεν έχει καμία επίδραση στα συμπτώματα, τα αντικειμενικά ευρήματα ή τα ιστολογικά ευρήματα, εκτός από τη βελτίωση των επιπέδων της ηπατικής βιολογίας (τρανσαμινάσες, χολερυθρίνη, αλκαλική φωσφατάση, χοληστερίνη και λευκωματίνες). Σε μία μελέτη σημειώνεται βελτίωση τη θνησιμότητας.

Η χρήση της αζαθειοπρίνης έχει γίνει καλώς ανεκτή και έχει βελτιώσει κάπως την επιβίωση. Η χλωραμβουκίλη έχει μετριάσει τη φλεγμονώδη κυτταρική αντίδραση χωρίς να βελτιώσει την βιοχημική και ιστολογική εικόνα και την ίνωση. Η μεθοτρεξάτη λέγεται ότι έχει προσφέρει κάποια οφέλη (συμπτώματα, βιοχημικά και ιστολογικά ευρήματα), αλλά ασκεί τοξική δράση σε μακρά χορήγηση. Παρόμοια εμπειρία υφίσταται με τη χρήση κορτικοειδών, τα οποία επιδεινώνουν την μεταβολική νόσο των οστών, ενώ η D-πενικιλλαμίνη προκαλεί σοβαρές παρενέργειες χωρίς κανένα κλινικό όφελος. Η μεταμόσχευση ήπατος συνιστάται σε περίπτωση ηπατικής ανεπάρκειας. Εφαρμόζεται δε σε κατάλληλα επιλεγμένους ασθενείς με ανεξέλεγκτο κνησμό και σοβαρή οστεοπώρωση.

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

ΚΝΗΣΜΟΣ

Ο κνησμός που συνοδεύεται από χολόσταση μπορεί να ανταποκριθεί στη χορήγηση χολεστυραμίνης, ριφαμπικίνης και σε μεγάλου όγκου πλασμαφαίρεση. Η ναλοξόνη (ανταγωνιστής των οπιοειδών) μειώνει τη σοβαρότητα του κνησμού, αλλά απαιτεί ολική παρεντερική χορήγηση. Η χορήγηση από του στόματος ναλτρεξόνης μπορεί να είναι αποτελεσματική και καλώς ανεκτή εναλλακτική μέθοδος.

Το ουρσοδεοξυχολικό οξύ είναι το φυσιολογικώς παραγόμενο οξύ χρησιμοποιούμενο στη διάλυση των χολολίθων, στην μικρολιθίαση και στην πρωτοπαθή χολική κίρρωση. Μερικά οφέλη παρατηρούνται στη νόσο του Caroli. Ελαττώνει τη χοληστερίνη στη χολή και στους λίθους, ελαττώνει τη έκκριση της χοληστερίνης από τα ηπατικά κύτταρα και το ποσό επαναρροφήσεως αυτής από το έντερο.

Η χολεστυραμίνη σχηματίζει στο έντερο μη απορροφήσιμο σύμπλεγμα με χολικά οξέα, το οποίο αναστέλλει τον εντερο-ηπατικό κύκλο δηλαδή την επαναρρόφηση των χολικών αλάτων από το έντερο.

Η ριφαμπικίνη είναι αντιμικροβιακός παράγων που ανακουφίζει από τον κνησμό σε 79% των ασθενών με πρωτοπαθή χολική κίρρωση. Η επίδραση μπορεί να είναι το αποτέλεσμα του μεταβολισμού των χολικών αλάτων στο ήπαρ ή της μεταβολής του μεταβολισμού των βακτηριδίων της εντερικής χλωρίδος.

ΣΤΕΑΤΟΡΡΟΙΑ

Ασθενείς με στεατόρροια μπορεί να ωφεληθούν από συμπληρώματα παγκρεατικών ενζύμων και λιποδιαλυτών Vit A,D,E,K. Δίαιτα χαμηλού περιεχομένου σε ουδέτερα τριγλυκερίδια συμπληρούμενα με μέσης αλύσου τριγλυκερίδια.

ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΛΙΘΩΝ

Εμδείκνυται επειδή η χοληδοχολιθίαση προκαλεί κοιλιακό άλγος, παγκρεατίτιδα και χολαγγειϊτιδα και δευτεροπαθή χολική κίρρωση. Η θεραπεία συνιστάται άπαξ αναγνωρισθούν λίθοι. Η συνήθης προσέγγιση είναι η εκτέλεση ERCP με σφιγκτηροτομή και η εξαγωγή του/των λίθων με εική απόχη ‘dormia basket’ ή με καθετήρα με μπαλόνι στο άκρο του. Τα επιτυχή αποτελέσματα κυμαίνονται 80-95%, ανάλογα με την εμπειρία του ενδοσκόπου, με συνοδό νοσηρότητα 5-10% και θνησιμότητα 0.5%. Γενικά η ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή είναι ασφαλής και αποτελεσματική και πρέπει να χρησιμοποιείται σε ασθενείς με λιθιασική χολή.

Η διεγχειρητική ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή, κατά τη διάρκεια της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής, έχει προταθεί ως εναλλακτική θεραπεία της προεγχειρητικής ενδοσκοπικής σφιγκτηροτομής ακολουθούμενη από λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή. Είναι το ίδιο ασφαλής και αποτελεσματική με την προεγχειρητική ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή με σημαντικά βραχύτερη νοσηλεία.

Επίμονες περιπτώσεις παραμονής λίθων μπορεί να καθαρισθούν χρησιμοποιώντας μηχανική λιθοτριψία. Επίσης, μπορεί να χρησιμοποιηθεί ηλεκροϋδραυλική ή με laser λιθοτριψία. Σε άλλες επίμονες περιπτώσεις παραμονής λίθων συνιστάται  τοποθέτηση stent και χορήγηση ουρσοδεοξυχολικού οξέος. Σε εκλεκτικές περιπτώσεις η διαδερμική χοληδoχοσκόπηση μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να αφαιρεθούν ενδοηπατικοί λίθοι ή ρήξη αυτών με τη βοήθεια  χολμίου (Holmium laser lithotripsy).

ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΚΑΛΟΗΘΩΝ ΣΤΕΝΩΣΕΩΝ

Kαλοήθεις μετεγχειρητικές στενώσεις αντιμετωπίζονται επιτυχώς με ενδοσκοπική διαστολή με μπαλόνι και τοποθέτηση stent ανά τετραμηνο επί ένα έτος. Η προσέγγιση αυτή έχει επιτυχία σε 83% των περιπτώσεων, ενώ στις υπόλοιπες χρειάζεται χειρουργική επέμβαση.

Σε ασθενείς με πρωτοπαθή σκληρυντική χολαγγειϊτιδα, η μηχανική διαστολή των κυρίων εξωηπατικών στενώσεων ελαττώνει τη χολερυθρίνη, αλλά όχι τα επίπεδα των ηπατικών ενζύμων. Κυρίως βοηθάει στην πρόληψη των κυρίων στενώσεων από το να προκληθεί περαιτέρω βλάβη στο ήπαρ και μπορεί να καθυστερήσει την ανάγκη για ηπατική μεταμόσχευση. Ασθενείς με συμπτωματικές ή επιπλεγμένες καλοήθεις στενώσεις προκαλούμενες από χρονία παγκρεατίτιδα συνήθως αντιμετωπίζονται χειρουργικώς.

Σε εκλεκτικές περιπτώσεις με υψηλό χειρουργικό ρίσκο, μπορεί να βοηθήσει η τοποθέτηση μεταλλικού stent. Όμως υπάρχει η τάση για επιθηλιακή υπερπλασία, η οποία οδηγεί σε απόφραξη των stents  μέσα σε λίγα χρόνια.

ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΚΑΚΟΗΘΩΝ ΣΤΕΝΩΣΕΩΝ

Η τεχνική επιτυχία της ενδοσκοπικής διαστολής και η τοποθέτηση stent για ανακουφιστικούς λόγους της κακοήθους στενώσεως του χοληφόρου πόρου είναι μεγάλη 90%. Συνοδεύεται με λιγότερες επιπλοκές απότι η διαδερμική διηπατική παροχέτευση χολής και κλινικές μελέτες έχουν δείξει ότι τα αποτελέσματα είναι εξίσου με εκείνα που επιτυγχάνονται με χειρουργικό by-pass. Αν και η τιμή βατότητας των μεταλλικών stents υπερβαίνει εκείνη της τοποθετήσεως των πλαστικών stents, η είσοδος νεοπλασματικών κυττάρων δια των διάκενων του σωληνωτού μεταλλικού πλέγματος μπορεί να αποφράξει το stent και να απαιτήσει επακόλουθη επέμβαση στη συνέχεια. Πυώδης χολαγγειϊτις μπορεί να αναπτυχθεί σαν σοβαρή επιπλοκή της αποφράξεως της ενδοπρόθεσης.

Σε μία ανασκοπική μελέτη μίας 25ετίας, σε τριτοβάθμιο κέντρο αντιμετωπίσεως πολύπλοκων νόσων του χοληφόρου συστήματος, διαπιστώθηκε ότι η διαδερμική προσέγγιση είναι εφικτή και ασφαλής θεραπευτική επιλογή. Οι επανειλημμένες επεμβάσεις παρατείνουν την παροχέτευση της χολής και η κατάλληλη αντιβίωση είναι αναγκαία για να είναι επιτυχής αυτή η προσέγγιση.

XEIΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

ΧΟΛΟΚΥΣΤΕΚΤΟΜΗ

Η προφυλακτική χολοκυστεκτομή δεν συνιστάται σε ασθενείς με ασυμπτωματική χολολιθίαση. Συνιστάται μόνον σε συμπτωματικές περιπτώσεις χολολιθίασης (δηλαδή άλγος τύπου κολικού και επιπλοκές), πορσελανοειδή χοληδόχο κύστη, τυχαίο εύρημα χολολίθων σε σχεδιαζόμενες επεμβάσεις κοιλίας σε ασθενείς με αιμοσφαιρινοπάθεια ή σε παιδιά.

Η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή είναι o κανόνας αντιμετωπίσεως των χολολίθων με επιτυχή καθαρισμό από τους λίθους 100%, θνητότητα <1%, νοσηρότητα 2-5% και προσωρινή ανικανότητα 7 ημερών με ελάχιστες ουλές. Η ανοικτή χολοκυστεκτομή είναι ενίοτε αναγκαία με επιτυχία καθαρισμού από τους λίθους 100%, θνητότητα <1%, νοσηρότητα περίπου 6% και προσωρινή ανικανότητα 30 ημερών, αφήνοντας μέτρια ουλή. Παραμονή λίθων, που διαφεύγουν της αποκαλύψεως κατά τη διάρκεια της επεμβάσεως συμβαίνει σε 5-10% των ασθενών. Ασθενείς με ηπατικό κολικό και με κλάσμα εξωθήσεως χολής <35% μπορεί να έχουν 70-90% δυνατότητα επιτεύξεως ανακούφισης από τον πόνο μετά χολοκυστεκτομή.

ΔΙΑΔΩΔΕΚΑΔΑΚΤΥΛΙΚΗ ΣΦΙΓΚΤΗΡΟΤΟΜΗ

Πρόκειται για χειρουργική επέμβαση που χρησιμοποιείται για να θεραπεύσει υποτροπιάζοντες κολικούς λόγω στενώσεως της θηλής του φύματος του  Vater. Οι τεχνικές λεπτομέρειες της επεμβάσεως αποτελούν το κλειδί της επιτυχούς εκβάσεως.

ΕΚΤΟΜΗ ΦΥΜΑΤΟΣ VATER

Η επέμβαση αυτή ενδείκνυται σε ασθενείς με μερική ή ολική απόφραξη της θηλής. Ανάλογα με τους κλινικούς παράγοντες ή της τοπικής εμπειρίας μπορεί να επιτελεσθεί με ενδοσκοπικές ή χειρουργικές τεχνικές. Σε μικρές βλάβες ενδείκνυται ο περιβρογχισμός της βλάβης, εφόσον δεν υπάρχουν στοιχεία δυσπλασίας ή κακοήθειας και επίσης είναι μία επιλογή σε κακοήθεια του φύματος του Vater, στην οποία η επέμβαση whipple είναι ακατάλληλη σε ασθενείς με συνυπάρχουσα μεταστατική νόσο.

ΠΑΓΚΡΕΑΤΟΔΩΔΕΚΑΔΑΚΤΥΛΕΚΤΟΜΗ (ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ WHIPPLE)

Η επέμβαση αυτή ενδείκνυται σε, κατά τα άλλα, υγιείς ασθενείς με αδένωμα του φύματος του Vater, που φιλοξενεί σοβαρή ατυπία, λαχνωτό θήλωμα, διαμέτρου  >3 cm ή κακοήθεια. Κατάλληλα επιλεγμένοι ασθενείς έχουν λογικά καλή έκβαση και ακόμη και σε εκείνους με κακοήθεια επιτυγχάνεται 5ετής επιβίωση 25-30%.

ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΗΠΑΤΟΣ

Σε ασθενείς με τελικό στάδιο χολοστατικής νόσου, η μεταμόσχευση ήπατος συνεχίζει να προσφέρει ελπίδες. Οι αρχικές επιβιώσεις 1^ου και 2^ου χρόνου ήταν 75% και 51% αντιστοίχως. Πρόσφατα οι επιβιώσεις 1^ου, 2^ου και 5^ου έτους έφθασαν 90%, 86% και 85% αντιστοίχως. Υποτροπιάζουσα πρωτοπαθής χολική κίρρωση αναπτύχθηκε σε 20% των ασθενών. Σε εκείνους τους ασθενείς που βρέθηκε να έχουν μη αναμενόμενο χολαγγειοκαρκίνωμα κατά το χρόνο της μεταμοσχεύσεως ήπατος, όλοι είχαν υποτροπή μέσα σε 6 μήνες και είχαν σημαντικά χειρότερη έκβαση. Σε πρόσφατη μελέτη η υποτροπή της πρωτοπαθούς χολικής κίρρωσης ήταν 18% στα 5 έτη και 30% στα 10 έτη.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Berg C.P., Kannan T.R., Klein R., et al. Mycoplasma antigens as a possible trigger for the induction of antimitochondrial antibodies in primary biliary cirrhosis. Liver Int. 2009;29:797-809.

2. Castaing D., Vibert E., Bhangui P., et al. Results of percutaneous manoeuvres in biliary disease: The Paul Brousse experience. Surg Endosc.  2011;25:1858-1865.

3. Catena F., Ansaloni L., Di Saverio S., et al. Prospective analysis of 101 consecutive cases of laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis operated with harmonic scalpel. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2009;19:312-316.

4. Gurusamy K., Sahay S.J., Burroughs A.K., Davidson B.R. Systematic review and meta-analysis of intraoperative versus preoperative endoscopic sphincterotomy in patients with gallbladder and suspected common bile duct stones. Br J Surg. 2011;98:908-916.

5. Kageoka M., Watanabe F., Maruyama Y., et al. Long-term prognosis of patients after endoscopic sphincterotomy for choledocholithiasis. Dig Endosc. 2009;21:170-175.

6. Moody F.G., Vecchio R., Calabuig R. Transduodenal sphincteroplasty with transampullary septectomy for stenosing papillitis. Am J Surg. 1991;161:213-218.

7. Murphy M.M., Shah S.A., Simons J.P., et al. Predicting major complications after laparoscopic cholecystectomy: a simple risk score. J Gastrointest Surg 2009;13:1929-1936.

8. Ohashi A., Tamada K., Wada S., et al. Risk factors for recurrent bile duct stones after endoscopic papillary balloon dilation: long-term follow-up study. Dig Endosc.  2009;21:73-77.

9. Reynolds B.M., Dargan E.L. Acute obstructive cholangitis; a distinct clinical syndrome. Ann Surg. 1959;150:299-303.

10. Solis Herruzo J.A., Solis Munoz P., Munoz Yague T. The pathogenesis of primary biliary cirrhosis. Rev Esp Enferm Dig. 2009;101:413-423.

11. Sultan A.M., El Nakeeb A., Elshehawy T., et al. Risk factors for conversion during laparoscopic cholecystectomy: Retrospective analysis of ten years' Experience at a single tertiary referral centre. Dig Surg. 2013;30:51-55.

12. Uibo R., Kisand K., Yang C.Y., Gershwin M.E. Primary biliary cirrhosis: a multi-faced interactive disease involving genetics, environment and the immune response. APMIS. 2012;120:857-871.

13. Yun E.J., Choi C.S., Yoon D.Y., et al. Combination of magnetic resonance cholangiopancreatography and computed tomography for preoperative diagnosis of the Mirizzi syndrome. J Comput Assist Tomogr. 2009;33:636-640.