Monday 10 February 2014

Χολαγγειοηπατίτις Κείμενο


ΕΙΣΑΓΩΓΗ

H χολαγγειο-ηπατίτις ή υποτροπιάζουσα πυώδης χολαγγειϊτις χαρακτηρίζεται από υποτροπιάζοντα επεισόδια βακτηριδιακής χολαγγειϊτιδος που συμβαίνει σε συνδυασμό με έγχρωμους ενδοηπατικούς λίθους και ενδοηπατική απόφραξη του χοληφόρου δένδρου. Πρωτοπεριγράφηκε το 1930 και προς τούτο με διάφορες ονομασίες περιλαμβανομένων της νόσου του Hong Kong, της χολαγγειϊτιδος της Ανατολής ή της παρασιτικής χολαγγειίτιδος της Ανατολής.

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ

Υποτροπιάζοντα επεισόδια χολαγγειίτιδος παρατηρούνται ως αποτέλεσμα πυογενούς μολύνσεως του χοληδόχου πόρου. Προεξάρχοντα βακτηριδιακά στελέχη τύπου κολοβακτηριδίου διασπείρονται στο χοληφόρο σύστημα και ως αποτέλεσμα αρχίζει ένας καταρράκτης σχηματισμού λίθων και υποτροπιάζουσας χολαγγειϊτιδος. Οι χοληφόροι πόροι των ασθενών με χολαγγειοηπατίτιδα πιστεύεται ότι είναι άκρως ευαίσθητοι στη βακτηριδιακή διασπορά,  ως αποτέλεσμα μολύνσεως από έλμινθες ή ως αποτέλεσμα κακής θρέψεως.
Η πλημελής ή κακή θρέψη καταλήγει σε σχετική ανεπάρκεια ενζύμων, όπως του αναστολέως της β-γλυκουρονιδάσης (beta-glucuronidase inhibitor glucaro-1,4-lactone) που αναστέλλει την αποσύζευξη της συζευγμένης (άμεσης ) χολερυθρίνης. Η σχετική, χωρίς αντίσταση, αποσύζευξη ευνοεί τη διάσπαση της συζευγμένης χολερυθρίνης στην ασύζευκτη μορφή της, η οποία στη συνέχεια συμπλέκεται με ασβέστιο για να σχηματίσει χολερυθρινικό ασβέστιο, το οποίο δρα ως πυρήνας σχηματισμού έγχρωμων λίθων. Ο σχηματισμός έγχρωμων χολολίθων οδηγεί σε υποτροπή αποφράξεως των χοληφόρων με τα χαρακτηριστικά επακόλουθα της πυώδους χολαγγειίτιδος. Η θεωρία αυτή της ανεπαρκούς θρέψεως που συνοδεύεται από ανεπάρκεια του β-γλυκουρονικού έχει αμφισβητηθεί, καθόσον οριστικές διαφορές στα ενζυμικά  επίπεδα μεταξύ ασθενών με χολολίθους και μαρτύρων είναι δύσκολο να αποδειχθούν. Όμως, είναι πιθανότερο η μόλυνση και η κακή θρέψη να δράσουν μαζί στη δημιουργία της νόσου αυτής.

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ
Στις Ηνωμένες Πολιτείες η κατάσταση είναι σπάνια. Συχνά παρατηρείται σε μέτοικους από την Ν.Α. Ασία ή από περιοχές του κόσμου, όπου η μόλυνση από τρηματώδη παράσιτα ενδημεί. Ασθενείς που έχουν την νόσο εμφανίζουν συμπτώματα με το καιρό. Συνεπώς δεν φαίνεται να υπάρχει κίνδυνος στους επισκέπτες στις ενδημικές αυτές περιοχές.
Διεθνώς, ο επιπολασμός της νόσου δεν έχει ξεκαθαρισθεί, κυρίως λόγω της παύσης των στατιστικών μελετών της νόσου σε πολλά μέρη του κόσμου, όπου η νόσος ενδημεί.  Η νόσος προεξάρχει στο Hong Kong και στην Άπω. Ανατολή. Μία περίπτωση στην Τουρκία θεραπεύθηκε επιτυχώς με χειρουργική.
Αν και η άφιξη Ασιατών μεταναστών στο Ηνωμένο Βασίλειο, την Αυστραλία, τις Ηνωμένες Πολιτείες και την Ευρώπη έχει καταλήξει στην ανακοίνωση περισσοτέρων περιπτώσεων προερχομένων από μη ενδημικές περιοχές, η γενική συχνότητα στην Άπω Ανατολή έχει ελαττωθεί τα τελευταία 20 χρόνια. Πληθυσμιακές ανασκοπήσεις επιβεβαιώνουν την τάση αυτή. Η ελάττωση της συχνότητος έχει αποδοθεί  στη βελτίωση της οικονομικής καταστάσεως και του τρόπου ζωής (κοινωνικο-οικονομικό επίπεδο) με τη συνοδό δυτικοποίηση της διαίτης.

ΝΟΣΗΡΟΤΗΤΑ-ΘΝΗΣΙΜΟΤΗΤΑ
Η νοσηρότητα σχετίζεται με την υποτροπιάζουσα μόλυνση του χοληφόρου δένδρου και μπορεί να εκδηλωθεί ως χολοπαγκρεατική ανωμαλία, όπως παγκρεατίτις, χολικό συρίγγιο, ηπατικό απόστημα και πυώδης χολαγγειϊτις. Τα επακόλουθα των συστηματικών μολύνσεων και των απομακρυσμένων εστιών των μολύνσεων ευθύνονται για την απομακρυσμένη ή μη χολοπαγκρεατική νοσηρότητα.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ

Ο υποκείμενος μηχανισμός της χολαγγειοηπατίτιδος δε έχει διευκρινισθεί. Οι περισσότεροι πιστεύουν ότι αρχίζει με ελμινθική μόλυνση των χοληφόρων και/ή σχηματισμό λάσπης/λίθου  από ανεπαρκή γλυκουρονίωση, ως επακόλουθο κακής θρέψεως. Οι αρχικές προσβολές στα χοληφόρα  προδιαθέτουν σε ένα κύκλο σχηματισμού λίθων και μολύνσεως που καταλήγει σε υποτροπιάζοντα επεισόδια πυογενούς χολαγγειϊτιδος.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

ΙΣΤΟΡΙΚΟ
Οι ασθενείς μπορεί να παρουσιασθούν με τα ακόλουθα:
1/ Οξύ επεισόδιο χολαγγειίτιδος
2/ Ιστορικό υποτροπής επεισοδίων χολαγγειίτιδος με τα χαρακτηριστικά του πυρετού και του άλγους  του δεξιού υποχονδρίου.
3/ Επιπλοκές πυώδους χολαγγειίτιδος.
Καθώς η νόσος εξελίσσεται, οι ασθενείς μπορεί να αναπτύξουν πυώδη χολαγγειίτιδα  και να παρουσιασθούν σωματικά ενοχλήματα περιλαμβανομένων της απώλεια βάρους, της εύκολης κόπωσης και του ικτέρου.
Περίπου 1/3 των ασθενών παρουσιάζεται στην αρχή με επεισόδιο υποτροπιάζουσας χολαγγειοηπατίτιδος. Η τυπική εικόνα είναι ένας ασθενής ηλικίας >30 ετών, ο οποίος προέρχεται από ενδημική περιοχή και παραπονείται για πυρετούς, άλγος δεξιού υποχονδρίου και ίκτερο (τριάς Charcot). Άτυπες εικόνες χωρίς όλα τα στοιχεία της τριάδος είναι μάλλον ασυνήθεις, αλλά μπορεί να προκαλέσει σύγχυση στη διάγνωση.
Ασθενείς που έχουν βιώσει υποτροπές αναφέρουν 1-2 επεισόδια πυρετών, ικτέρου, προηγούμενης χειρουργικής χοληφόρων, ενδοσκοπικής ή διαδερμικής επεμβάσεως στα χοληφόρα.
Ασθενείς μπορεί να παρουσιασθούν στο νοσοκομείο με οποιοδήποτε επακόλουθο από επιπλοκές περιλαμβανομένης της gram (-) βακτηριαιμίας/σήψης και της οργανικής ανεπάρκειας. Διάτρηση του χοληφόρου συστήματος μπορεί να συμβεί με ρήξη σε δυνητικούς χώρους, περιλαμβανομένων του περικαρδίου και του περιτοναίου. Η οξεία παγκρεατίτις είναι ασυνήθης, αλλά συχνά περιγραφόμενη, επιπλοκή της υποτροπιάζουσας πυώδους χολαγγειίτιδος. Σε ασθενείς που παρουσιάζονται με οξεία παγκρεατίτιδα, ο πόνος μπορεί να είναι στο επιγάστριο, εν αντιθέσει με το δεξιό υποχόνδριο. Το πυογενές ηπατικό απόστημα μπορεί να είναι κλινική εκδήλωση της χολαγγειοηπατίτιδος, όπως είναι η κακοήθεια των χοληφόρων.

ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ
Κανένα αντικειμενικό κλινικό σημείο είναι χαρακτηριστικό της  χολαγγειοηπατίτιδος. Το ιστορικό είναι θεμελιώδες στη υποψία της διαγνώσεως Οι ασθενείς συχνά πάσχουν, είναι ικτερικοί με ευαισθησία στο δεξιό υποχόνδριο. Όχι σπάνια, σε προσεκτική εξέταση ψηλαφάται διογκωμένη με λεία επιφάνεια χοληδόχος κύστη. Άλλα ευρήματα ειδικά τοπικών και συστηματικών επιπλοκών της χολαγγειοηπατίτιδος περιλαμβανουν τα ακόλουθα:
Ρήξη στο περιτόναιο και κλινική εικόνα οξείας κοιλίας.
Ρήξη ή συριγγοποίηση στο κοιλιακό τοίχωμα με παροχέτευση πύου στο δέρμα.
Ρήξη στο περικάρδιο και καρδιακός επιπωματισμός.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ

Λευκοκυττάρωση με αριστερή στροφή του λευκοκυτταρικού τύπου. Οι δοκιμασίες ηπατικής λειτουργίας  (AST, ALT, ALP και χολερυθρίνη) γενικά αυξάνουν σε ασθενείς με χολαγγειοηπατίτιδα. Όπως με τα περισσότερα προβλήματα των χοληφόρων, δεν υπάρχουν διακριτά επίπεδα προκειμένου να τεθεί η διάγνωση της χολαγγειοηπατίτιδος. Με άλλα λόγια, οποιαδήποτε ανώμαλη τιμή στην ανάλογη περίπτωση θα πρέπει να εγείρει τη υποψία  της χολαγγειοηπατίτιδος, άσχετα με το βαθμό  της ανωμαλίας της ηπατικής λειτουργίας.
Ο χρόνος προθρομβίνης μπορεί να είναι παρατεταμένος, εάν έχουμε παρατεινόμενη χολόσταση με διαταραχή της απορροφήσεως της λιποδιαλυτής vit K. Αυτό  είναι σημαντικό, διότι η ύπαρξη υποπροθρομβιναιμίας έχει αντίκτυπο σε προγραμματιζόμενη επέμβαση (ενδοσκοπική ή χειρουργική), ενώ η κατάσταση διορθώνεται ευκόλως με παρεντερική χορήγηση vit K.
Kαλλιέργειες αίματος είναι απολύτως αναγκαίες. διότι οι περισσότεροι ασθενείς είναι  βακτηριαιμικοί. Τα αποτελέσματα των καλλιεργειών αίματος βοηθούν στην επιλογή της κατάλληλης φαρμακευτικής αγωγής.
Παράσιτα και αβγά παρασίτων: Η μόλυνση με το πρωτόζωο  clonorchis συνοδεύεται συχνά από χολαγγειοηπατίτιδα και θα πρέπει να αναζητηθεί και να αντιμετωπισθεί καταλλήλως.

ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ

ΜΗ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΕΣ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ
ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ (ECHO)
To υπερηχογράφημα προτιμάται στον αρχικό διαγνωστικό έλεγχο. Μπορεί να δείξει τμηματική διάταση των χοληφόρων, ηπατολιθίαση, ηπατικό απόστημα, εάν είναι παρόντα. Η εξέταση αυτή καθορίζει συχνά την επιλογή της συμπληρωματικής απεικονιστικής μελέτης.

AΞΟΝΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ (CT Scan)
Η αξονική τομογραφία δείχνει κεντρική διάταση των χοληφόρων με περιφερική οξεία απόληξη. Η χολαγγειοηπατίτις έχει προδιάθεση προς τον αριστερό λοβό του ήπατος και προεξάρχοντα ευρήματα από αυτόν θα πρέπει να μας ωθήσουν στη σκέψη της πιθανής διαγνώσεως, σε ασθενείς ενδημικών περιοχών. Άλλα δυνητικά ευρήματα περιλαμβάνουν λίθους στα ενδοηπατικά χοληφόρα και πυογενή ηπατικά αποστήματα.

ΜΑΓΝΗΤΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ (MRI)
Τα απεικονιστικά ευρήματα της μαγνητικής τομογραφίας μπορεί να χρησιμεύσουν για να αξιολογηθεί το πυλαίο και ηπατικό φλεβικό σύστημα. Ο ρόλος της μαγνητικής τομογραφίας  είναι αποτελεσματικός στη διαφορική διάγνωση των καλοήθων από τις κακοήθεις ηπατικές μάζες. 
Ο ρόλος της μαγνητικής παλλίνδρομης παγκρεατο-χολαγγειογραφίας  (MRCP) στη διερεύνηση της παθήσεως αυτής συνεχίζει να εξελίσσεται παρά τη φτωχή διαθεσιμότητα της μεθόδου σε πολλές περιοχές του κόσμου, όπου ενδημεί η χολαγγειο-ηπατίτις .
Η MRCP μπορεί να αντικαταστήσει την ενδοσκοπική παλλίνδρομη χολαγγειο-παγκρεατογραφία (ERCP) ή την διαδερμική διηπατική χολαγγειογραφία (PTC), ως απεικονιστική μέθοδος εκλογής στην απεικόνιση του χοληφόρου δένδρου.
Σε πρόσφατη μελέτη ασθενών με χολαγγειοηπατίτιδα που υποβλήθηκαν  σε άμεση χολαγγειογραφία και MRCP, η δεύτερη ήταν επιτυχής στην αποκάλυψη των διατεταμένων τμημάτων (100%), των στενώσεων (96%) και των λίθων (98%), ενώ η πρώτη έδειξε σημαντικά λιγότερα στοιχεία και σύμφωνα με τις αναφορές 44% των στενώσεων και 45% των λίθων.
Ο ρόλος της MRCP είναι συμπληρωματικός της άμεσης χολαγγειογραφίας, καθώς η MRCP επί του παρόντος δεν προσφέρει καμία θεραπευτική προσέγγιση.

ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΕΣ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ
Η χολαγγειογραφία στην αντιμετώπιση της χολαγγειοηπατίτιδος είναι σημαντική. Η επιλογή της ενδοσκοπήσεως (δηλαδή ERCP) έναντι της διαδερμικής χολαγγειογραφίας εξαρτάται από την ανατομία του ασθενούς, την γενική του κατάσταση και την διαθεσιμότητα της τοπικής εμπειρίας.
Πολύ συχνά ο συνδυασμός αμφοτέρων των τεχνικών είναι αναγκαίος για να επιτύχουμε πλήρη καθαρισμό του χοληδόχου πόρου από λίθους και να εξασφαλίσουμε ικανοποιητική παροχέτευση του χοληφόρου δένδρου.

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Οξεία χολαγγειϊτις
Πρωτοπαθής σκληρυντική χολαγγειϊτιδα
Οξεία χολοκυστίτις
Χοληδοχολιθίαση

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η φαρμακευτική θεραπεία αφορά γενικώς χορήγηση αντιβιοτικών και /ή ταχεία αναγνώριση και θεραπεία των επιπλοκών.

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Σε μερικούς ασθενείς η αρχική φαρμακευτική θεραπεία μπορεί να αποτύχει  και οι ασθενείς να χρειασθούν επείγουσα χειρουργική θεραπεία. Οι ασθενείς αυτοί συχνά έχουν οξεία πυώδη χολοκυστίτιδα και απαιτούν επείγουσα χολοκυστεκτομή ή διαδερμική χολοκυστοστομία (ως προσωρινό μέτρο).
Η οριστική χειρουργική σκοπό έχει τη βελτιστοποίηση της ροής της χολής  και καθορίζεται από την ανατομική έκταση της προσβολής της νόσου.
Η χειρουργική θεραπεία είναι αναγκαία σε ασθενείς που έχουν συγχρόνως χολολιθίαση ή πολύπλοκο ηπατολιθίαση. Η χειρουργική προσέγγιση βασίζεται στην εμφάνιση της χολαγγειογραφίας  και της αξονικής τομογραφίας ή της MRCP.
Η συνήθης χειρουργική θεραπεία περιλαμβάνει τα ακόλουθα:
1/ Χολοκυστεκτομή.
2/ Διεγχειρητική αφαίρεση λίθου με ERCP.
3/ Διαδερμική χολαγγειογραφία.
4/ Λιθοτριψία  (μηχανική, laser, ηλεκτροϋδραυλική) και
5/ Οριστική παροχέτευση της χολής.
Οριστικές επεμβάσεις παροχέτευσης περιλαμβάνουν: διεγχειρητική σφιγκτηροπλαστική και κατάλληλη χολο-πεπτική παράκαμψη.
Πολλοί χειρουργοί ευνοούν την εκτέλεση παρακαμπτηρίου επεμβάσεως με απομονωμένη έλικα λεπτού εντέρου (τύπο Roux-Y χοληδοχο-νηστιδοστομία). Πρόσβαση στο σκέλος Roux-Y για επανεπέμβαση (εάν κριθεί αναγκαία) επιτυγχάνεται διαδερμικώς ή ενδοσκοπικώς.
Σε ανασκοπική μελέτη9 αναλύθηκαν οι εκβάσεις ασθενών με χολαγγειοηπατίτιδα που υποβλήθηκαν σε μία από τις ακόλουθες επεμβάσεις: Ηπατεκτομή (65.9%), ηπατεκτομή σε συνδυασμό με παροχέτευση (9.4%), παροχέτευση μόνον (14.1%) και διαδερμική χοληδοχοσκόπηση (10.6%). Δεν υπήρξαν θάνατοι , αν και 40% των ασθενών είχαν επιπλοκές, το ήμισυ των οποίων αφορούσε μόλυνση του τραύματος. Σε παρακολούθηση κατά μέσο όρο > 45.4 μήνες, οι ασθενείς βίωσαν υπολειπόμενο λίθο (21.2%), υποτροπή λίθου (16.5%) και υποτροπή χολικής σήψης (21.2%), με τη μεγαλύτερη συχνότητα από αυτές να παρατηρηθούν σε ασθενείς που είχαν υποστεί παροχέτευση μόνον ή είχαν θεραπευθεί με διαδερμική χοληδοχοσκόπηση.
Στους ασθενείς που είχαν υποστεί ηπατεκτομή μόνον ή συνδυασμό με παροχέτευση, σε περίοδο > 42.7 μηνών, η συχνότητα υπολειπόμενου λίθου ανήλθε σε 15.6%, η υποτροπή λίθου σε 7.8% και η υποτροπή χολικής σήψης σε 9.4%.  Βασιζόμενοι στα αποτελέσματα της μελέτης, οι συγγραφείς συνιστούν ότι η ηπατεκτομή θα πρέπει να θεωρείται η θεραπεία εκλογής σε επιλεκτικούς ασθενείς με υποτροπιάζουσα πυώδη χολαγγειϊτιδα.

FOLLOW UP

Η παροχετευτική επέμβαση της χολής είναι αναγκαία για να επιτευχθεί υποχώρηση της αρχικής μολύνσεως και να ακολουθηθεί ο τελικός στόχος πρόληψης περαιτέρω υποτροπών χολαγγειϊτιδος. Η επιλογή της κατάλληλης διαδικασίας παροχετεύσεως  βασίζεται στη κλινική εικόνα, σε συν-νοσηρότητες, σε  χολαγγειογραφικά ευρήματα και στην εμπειρία.
Για να προληφθούν περαιτέρω προσβολές χολαγγειϊτιδος, οι ασθενείς αυτοί αντιμετωπίζονται καλύτερα με τη συνεργασία πολλών επεμβατικών ειδικοτήτων γαστρεντερολογίας, ακτινολογίας και γενικής χειρουργικής.
Η αρχική αποσυμφόρηση του χοληφόρου δένδρου επιτυγχάνεται με ERCP, η οποία επιτρέπει επίσης τη σκιαγράφηση του χοληφόρου δένδρου, ενός βασικού βήματος στο σχεδιασμό της οριστικής διαδικασίας αποσυμφορήσεως του χοληφόρου δένδρου.
Η σφιγκτηροτομή, η διαστολή της στενώσεως και η τοποθέτηση της ενδοπροσθέσεως στο χοληφόρο δένδρο (stent) είναι συχνά αναγκαία  στην επίτευξη χολικής αποσυμφορήσεως, στην ανακούφιση και στη εξασφάλιση ελεύθερης βατότητος του αυλού του χοληφόρου δένδρου. Έτσι προλαμβάνονται περαιτέρω επεισόδια πυώδους χολαγγειϊτιδος. Τα αποτελέσματα της ενδοθεραπείας φαίνονται να είναι μακροχρόνια σε επιλεκτικές περιπτώσεις.
Περαιτέρω φροντίδα σε εξωτερική βάση γίνεται με λεπτομερείς απεικονιστικές μελέτες  και βιοχημική παρακολούθηση της λειτουργίας του ήπατος. Οι μελέτες αυτές παρέχουν το βασικό κλειδί της πλήρους κάθαρσης των χοληφόρων πόρων ή  το αντίθετο ότι έχει συμβεί υποτροπή σχηματισμού λίθων.
Ολίγα ή καθόλου στοιχεία είναι διαθέσιμα στην πρόληψη. Όμως, η γενική βελτίωση του τρόπου ζωής φαίνεται να βαίνει παραλλήλως με τη μείωση της συχνότητος της νόσου.

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

Οι επιπλοκές της χολαγγειοηπατίτιδος είναι πολύμορφες. Οξέως πάσχοντες ασθενείς βιώνουν συστηματική σήψη με όλες τις δυνητικές επιπλοκές από μονο- ή πολυ-οργανική ανεπάρκεια και δυσλειτουργία του αιμοπηκτικού μηχανισμού. Με τον καιρό οι ασθενείς μπορεί να αναπτύξουν κίρρωση με πυλαία υπέρταση και ηπατική ανεπάρκεια. Το χολαγγειοκαρκίνωμα είναι προϊούσα καλώς αναγνωρισμένη μακροπρόθεσμη επιπλοκή της χολαγγειοηπατίτιδος.

ΠΡΟΓΝΩΣΗ

Η πρόγνωση είναι μεταβλητή και σχετίζεται ευθέως με την παρουσία ή απουσία συν-νοσηροτήτων, δυσλειτουργίας του ήπατος και κακοήθειας. Γενικά, η πρόγνωση των ασθενών με χολαγγειοηπατίτιδα είναι καλώς τεκμηριωμένη. Όμως, θάνατοι συμβαίνουν σε περίπου 15-20% των ασθενών σε περίοδο 5-6 ετών.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Al-Sukhni W., Gallinger S., Pratzer A., et al. Recurrent pyogenic cholangitis with hepatolithiasis-the role of surgical therapy in North America. J Gastrointest Surg.  2008;12:496-503.
2. Bass N. Sclerosing Cholangitis and Recurrent Pyogenic Cholangitis. In: Feldman M., Scharschmidt B., Slesinger M., eds. Gastrointestinal and Liver Disease. Vol 1. Philadelphia, Pa: WB Saunders; 1993:1006-1025.
3. Chan F.L., Chan J.K., Leong L.L. Modern imaging in the evaluation of hepatolithiasis. Hepatogastroenterology. 1997;44:358-369.
4. Eun H.W., Kim J.H., Hong S.S., Kim Y.J. Malignant versus benign hepatic masses in patients with recurrent pyogenic cholangitis: MR differential diagnosis. Abdom Imaging. 2012;37:767-774.
5. Heffernan E.J., Geoghegan T., Munk P.L., et al. Recurrent pyogenic cholangitis: from imaging to intervention. AJR Am J Roentgenol. 2009;192:W28-35.
6. Jain M., Agarwal A. MRCP findings in recurrent pyogenic cholangitis. Eur J Radiol.  2008;66:79-83.
7. Jeyarajah D.R. Recurrent pyogenic cholangitis. Curr Treat Options Gastroenterol.  2004;7:91-98.
8. Köklü S., Akkus M.A., Tas A., et al. Recurrent pyogenic cholangitis in a case with congenital biliary anomaly. Ann Hepatol. 2012;11:268-271.
9. Lee K.F., Chong C.N., Ng D., et al. Outcome of surgical treatment for recurrent pyogenic cholangitis: a single-centre study. HPB (Oxford). 2009;11:75-80.
10. Tsui W.M., Chan Y.K., Wong C.T., et al. Hepatolithiasis and the syndrome of recurrent pyogenic cholangitis: clinical, radiologic, and pathologic features. Semin Liver Dis.  2011;31:33-48.

Χολαγγειοηπατίτις

Σύνδρομο Μετά Χολοκυστεκτομή Κείμενο


ΕΙΣΑΓΩΓΗ

O όρος περιγράφει την παρουσία συμπτωμάτων μετά χολοκυστεκτομή. Τα συμπτώματα αυτά απεικονίζουν είτε τη συνέχιση των προ της χολοκυστεκτομής  συμπτωμάτων είτε την εμφάνιση νέων συμπτωμάτων που αποδίδονται στη χοληδόχο κύστη. Το σύνδρομο επίσης περιλαμβάνει την ανάπτυξη συμπτωμάτων που προέρχονται από την αφαίρεση της χολής.
Γενικά  το σύνδρομο είναι η αρχική διάγνωση η οποία θα πρέπει να μετονομασθεί σχετικά με τη νόσο που αναγνωρίζεται μετά από ενδελεχή διαγνωστικό έλεγχο.
Το μετά χολοκυστεκτομή σύνδρομο προκαλείται από μεταβολές στη ροή της χολής λόγω μεταβολής της αποθηκευτικής λειτουργίας της χοληδόχου κύστεως. Δύο τύποι προβλημάτων μπορεί να προκύψουν. Το πρώτο πρόβλημα είναι η συνεχής αυξημένη ροή χολής στο ανώτερο πεπτικό σύστημα, το οποίο μπορεί να συμβάλλει στην ανάπτυξη οισοφαγίτιδος και γαστρίτιδος. Το δεύτερο επακόλουθο έχει σχέση με το κατώτερο πεπτικό σύστημα, όπου η διάρροια και τα κολικοειδή άλγη του εντέρου μπορεί να είναι η κατάληξη. Το μετά χολοκυστεκτομή σύνδρομο προσβάλλει 10-15% των ασθενών.

ΙΣΤΟΡΙΚΟ

Το 1947 οι Womack και  Crider9 πρωτοπεριέγραψαν το σύνδρομο μετά χολοκυστεκτομή καθορίζοντάς το ως την παρουσία συμπτωμάτων μετά χολοκυστεκτομή. Τα συμπτώματα αυτά μπορεί πραγματικά να αντιπροσωπεύουν είτε τη συνέχεια των συμπτωμάτων, τα οποία είχαν ερμηνευθεί ως κατάληξη από την παθολογία της χοληδόχου κύστεως, είτε ανάπτυξη νέων συμπτωμάτων, τα οποία φυσιολογικά θα μπορούσαν να αποδοθούν στη χοληδόχο κύστη. Το σύνδρομο είναι επίσης  η ανάπτυξη συμπτωμάτων, όπως η γαστρίτις και η διάρροια που προκαλούνται από την αφαίρεση της χοληδόχου κύστεως.
Κατά προσέγγιση 500.000 - 600.000 χολοκυστεκτομές εκτελέσθηκαν ετησίως στις Ηνωμένες Πολιτείες κατά την τελευταία δεκαετία του 1990, οι περισσότερες των οποίων έγιναν λαπαροσκοπικώς, με τουλάχιστον 10% των ασθενών να αναπτύσσουν μετά χολοκυστεκτομή σύνδρομο, δηλαδή περίπου 50.000 περιπτώσεις κάθε χρόνο.
Αρχικά, πλειάδα μελετών εστίασε το πρόβλημα στις ανατομικές ανωμαλίες, οι οποίες μακροσκοπικά ή μικροσκοπικά  αναγνωρίζονται κατά το χρόνο της ερευνητικής χειρουργικής επεμβάσεως. Με τη βελτίωση στην τεχνολογία και στις απεικονιστικές μελέτες η κατανόηση των διαταραχών του χοληφόρου συστήματος έχει βελτιωθεί. Αυτό έχει επηρεάσει την προεγχειρητική διαγνωστική μελέτη σε ασθενείς με υποψία  χολοκυστοπάθειας, καθώς και εκείνων με σύνδρομο μετά χολοκυστεκτομή, κάνοντας τις λειτουργικές διαταραχές του χοληφόρου συστήματος, περιλαμβανομένου του ευερέθιστου σφιγκτήρος, τις συχνότερες αιτίες του συνδρόμου.

Το σύνδρομο μετά χολοκυστεκτομή είναι συνήθως προσωρινή διάγνωση. Οργανική ή λειτουργική διάγνωση τίθεται μετά ενδελεχή διαγνωστικό έλεγχο. Πολλές μελέτες δηλώνουν ότι η πλήρης προεγχειρητική αξιολόγηση είναι βασική στην ελαχιστοποίηση της νόσου και ότι οι ασθενείς θα πρέπει να είναι ενημερωμένοι για την πιθανότητα μετεγχειρητικών συμπτωμάτων, τα οποία μπορεί να αρχίσουν στην άμεση μετεγχειρητική περίοδο μέχρι δεκαετίες αργότερα. Πολλές μελέτες, επίσης, έχουν γίνει σε μία προσπάθεια να αναγνωρισθούν εκείνοι οι ασθενείς που ευρίσκονται σε αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης του συνδρόμου. Ένα μεγάλο μέρος στοιχείων είναι ασύμβατο από μελέτη σε μελέτη. Όμως, η γενική άποψη είναι ότι όσο η προεγχειρητική διάγνωση είναι εξασφαλισμένη τόσο μικρότερος είναι ο κίνδυνος εμφάνισης του συνδρόμου. Άλλες μελέτες ευρίσκουν την αιτία του συνδρόμου σε 95% των περιπτώσεων.

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ
Υπάρχει μεγάλη διακύμανση στη συχνότητα του συνδρόμου στις διάφορες μελέτες. Το σύνδρομο ανευρίσκεται σε 5-30% των ασθενών, με 10-15% να είναι η πιό λογική διακύμανση.
Ο κατάλογος κατωτέρω αναφέρει μερικούς από τους κινδύνους εμφάνισης του συνδρόμου μετά χολοκυστεκτομή:
Ι. Επείγουσα χειρουργική επέμβαση θέτει τους ασθενείς σε μεγαλύτερο κίνδυνο για την ανάπτυξη του συνδρόμου μετά χολοκυστεκτομή.
ΙΙ. Εάν η επέμβαση γίνει για λιθίαση, 10-25% των ασθενών αναπτύσσουν το σύνδρομο. Εάν δεν υπάρχουν λίθοι 29% των ασθενών αναπτύσσουν το σύνδρομο.
ΙΙΙ. Εάν η διάρκεια των συμπτωμάτων πριν την επέμβαση είναι <1 έτος, 15.4% των ασθενών αναπτύσσουν το σύνδρομο. Εάν η διάρκεια είναι 1-5 έτη, 21%  των ασθενών αναπτύσσουν το σύνδρομο. Εάν η διάρκεια των συμπτωμάτων είναι 1-6 έτη ή >10 έτη τότε 31% και 34% των ασθενών αντιστοίχως αναπτύσσουν το σύνδρομο.
IV. Ο κίνδυνος ανάπτυξης του συνδρόμου μετά χοληδοχοτομή ή χωρίς χοληδοχοτομή είναι 23% και 19% αντιστοίχως.
V. Μερικοί ερευνητές έχουν διαπιστώσει ότι η συχνότητα του συνδρόμου είναι η ίδια, άσχετα με τυπικά ή άτυπα προεγχειρητικά συμπτώματα.
VI. Πριν από την επέμβαση, διασπορά χολής ή χολολίθων δεν κάνουν καμία διαφορά στη συχνότητα του συνδρόμου
VII. Σε μία μελέτη αναφέρονται διαφορές στη συχνότητα του συνδρόμου ανάλογα με την ηλικία και το φύλο. Όσον αφορά την ηλικία κυμάνθηκε  από 21-43%. Όσον αφορά το φύλο, οι γυναίκες είχαν μεγαλύτερη συχνότητα (28%) συγκριτικά με τους άνδρες (15%).
VIII. Σημειωτέον, ότι 50% των ασθενών με ψυχιατρικό ιστορικό έχουν οργανική αιτία του συνδρόμου, ενώ μόνον σε 23% των ασθενών χωρίς ψυχιατρικό ιστορικό υπάρχει οργανική αιτία του συνδρόμου.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ

Η χολή πιστεύεται ότι είναι η αιτία του συνδρόμου σε ασθενείς με ήπια γαστρο-12/λικά συμπτώματα ή διάρροια. Αφαίρεση της αποθηκευτικής λειτουργίας της χοληδόχου κύστεως μεταβάλλει τη ροή της χολής και την εντερο-ηπατική κυκλοφορία της χολής.
Σε μία μελέτη1 βρέθηκε ότι η γαστρίτις είναι η συχνότερη αιτία μετεγχειρητικώς (30% έναντι 50%). Προεγχειρητικώς καμία περίπτωση νόσου του πεπτικού έλκους συνέβη, αλλά τρεις περιπτώσεις αναπτύχθηκαν μετεγχειρητικώς. Επίσης, βρέθηκε ότι η συγκέντρωση της χολής στο στομάχι ιδιαίτερα μετά από νηστεία, αυξήθηκε μετά χολοκυστεκτομή και η αύξηση ήταν μεγαλύτερη σε ασθενείς με το σύνδρομο. Σε ερευνητική λαπαρατομία 8% των ασθενών παραμένουν χωρίς διάγνωση.
Αιτιολογίες του συνδρόμου μετά χολοκυστεκτομή, ανάλογα με την ανατομική εντόπιση:
1/ Κολόβωμα χοληδόχου κύστεως και κυστικός πόρος (υπόλειμμα χοληδόχου κύστεως, λίθος στο κυστικό κολόβωμα και νευρίνωμα αυτού)
2/ Ήπαρ: (Λιπώδης διήθηση ήπατος, ηπατίτις, υδροηπατίτις, κίρρωση, χρόνιος ιδιοπαθής ίκτερος, σύνδρομα Gilbert και Dubin-Johnson, ηπατολιθίαση, σκληρυντική χολαγγειϊτις, κύστη)
3/ Χοληφόρο σύστημα: (Χολαγγειϊτις, συμφύσεις, στενώσεις, τραύμα, κύστη, χολαγγειοκαρκίνωμα, απόφραξη, χοληδοχολιθίαση, διάταση χωρίς απόφραξη, υπέρταση ή μη ειδική διάταση, δυσκινησία, συρίγγια)
4/ Φύμα Vater: (Δυσκινησία, σπασμός ή υπερτροφική στένωση του σφιγκτήρος του Oddi, θήλωμα, καρκίνος)
5/ Πάγκρεας: (Παγκρεατίτις, παγκρεατολιθίαση, παγκρεατικός καρκίνος)
6/ Οισοφάγος: (Αεροφαγία, διαφραγματοκήλη, αχαλασία)
7/ Στόμαχος: (Αλκαλική γαστρίτις, πεπτικό έλκος, καρκίνος)
8/ Δωδεκαδάκτυλο: (Συμφύσεις, εκκόλπωμα)
9/ Λεπτό έντερο: (Συμφύσεις, μετεγχειρητική κήλη)
10/ Παχύ έντερο: (Δυσκοιλιότητα, διάρροια, σύνδρομο ευερεθίστου εντέρου)
11/ Αγγεία: (Κοιλιάγχη, στηθάγχη) 
12/ Νεύρα: (Νευρίνωμα, μεσοπλεύριος νευραλγία, βλάβη νωτιαίων νεύρων, διαταραχή συμπαθητικού συστήματος, νεύρωση, αγχώδης νεύρωση)
13/ Οστά: (Αρθρίτις)
14/ Άλλα: (Νεόπλασμα επεινεφριδίων, θυρεοτοξίκωση, ξένα σώματα περιλαμβανομένων των χολολίθων και των χειρουργικών clips).

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ

H παθοφυσιολογία του συνδρόμου σχετίζεται με τις μεταβολές της ροής της χολής, αλλά δεν έχει πλήρως κατανοηθεί.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Ένα μεγάλο φάσμα συμπτωμάτων συμβαίνει: Κολικός, άλγος, ίκτερος, πυρετός , ναυτία, διάρροια, μετεωρισμός και αέρια.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ

Ο έλεγχος του συνδρόμου ποικίλλει: Εκτεταμένη μελέτη του ασθενούς  θα πρέπει να εκτελείται στη προσπάθεια αναγνωρίσεως της ειδικής αιτίας των συμπτωμάτων και του αποκλεισμού σοβαρών επιπλοκών μετά χολοκυστεκτομή. Τελική καταφυγή είναι η ερευνητική κοιλίας.
Η εξέταση του ασθενούς αρχίζει με τη λήψη ενδελεχούς ιστορικού, αντικειμενικής εξετάσεως και εξονυχιστικού ελέγχου του παλαιού ιστορικού.
Ιδιαίτερα η προσοχή θα πρέπει να εστιασθεί στην προεγχειρητική μελέτη και διάγνωση, στα χειρουργικά ευρήματα, στην ιστολογική εξέταση και σε οποιοδήποτε μετεγχειρητικό πρόβλημα. Οι εντυπωσιακές διαφορές μπορεί να οδηγήσουν στη διάγνωση.
Επιπρόσθετος έλεγχος κατευθύνεται στη πιθανότερη διάγνωση μετά από απόκλεισμό άλλων.
Οι αρχικές εργαστηριακές εξετάσεις  για το σύνδρομο μετά χολοκυστεκτομή περιλαμβάνει καλλιέργεια αίματος προκειμένου να αποκλεισθούν μολυσματικές αιτιολογίες, βιοχημικές εξετάσεις προς έλεγχο του παγκρέατος και του ήπατος και χρόνος προθρομβίνης προς έλεγχο πιθανών νοσημάτων ήπατος και χοληφόρου δένδρου και επιπροσθέτως, εάν ο ασθενής είναι βαρέως πάσχων, συνιστάται έλεγχος αερίων αίματος. Εάν τα εργαστηριακά ευρήματα είναι εκτός φυσιολογικών ορίων, τότε ενδείκνυται επανάληψη των εξετάσεων, εάν υπάρχει συμπτωματολογία.
Άλλες εργαστηριακές εξετάσεις που ενδείκνυνται περιλαμβάνουν: λιπάση, γGT, εξετάσεις ηπατίτιδος, θυρεοειδικής λειτουργίας και καρδιακών ενζύμων.

ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ

Ακτινογραφία θώρακος,  προκειμένου να ελεγχθούν οι βάσεις των πνευμόνων, το διάφραγμα, το μεσοθωράκιο, μαζί με άλλες ακτινογραφικές εξετάσεις κοιλίας, θα πρέπει  να εκτελούνται στις περισσότερες περιπτώσεις.
Σε ασθενείς με ιστορικό προβλημάτων της μέσης ή αρθρίτιδος, πρέπει να αποκτηθούν ακτινογραφίες κατωτέρας σπονδυλικής στήλης (θωρακο-οσφυϊκής μοίρας και λεκάνης).
Για ασθενείς με άλγος του δεξιού υποχονδρίου θα πρέπει να εκτελείται βαριούχος μελέτη του ανωτέρω πεπτικού συστήματος και του λεπτού εντέρου, προκειμένου να αποκλεισθεί οισοφαγίτις, γαστρο-οισοφαγική παλλινδρόμηση και πεπτικό έλκος. Οι μελέτες αυτές δεν γίνονται σε όλες τις περιπτώσεις, επειδή η ενδοσκοπική μελέτη είναι περισσότερο αξιόπιστη στην αναγνώριση των παθήσεων αυτών και διότι επιτρέπεται άμεσος οπτικός έλεγχος του φύματος του Vater.
Η υπερηχογραφική μελέτη εκτελείται επειδή είναι ταχεία, μη επεμβατική και όχι ακριβή εξέταση, για να αξιολογηθεί το ήπαρ, τα χοληφόρα, το πάγκρεας και οι περιβάλλοντες ιστοί. Πιθανά ευρήματα: Συνήθως παρατηρείται διάταση του κοινού χοληδόχου πόρου (δ. 10-12 mm). Διάταση  >12  mm είναι στοιχείο αποφράξεως του κοινού χοληδόχου πόρου περιφερικώς από λίθο ή στένωση του πόρου ή της ληκύθου του Vater.
Η αξονική τομογραφία βοηθάει στην αναγνώριση της χρονίας παγκρεατίτιδος ή των ψευδοκύστεων σε ασθενείς με αλκοολισμό ή σε εκείνους με ιστορικό παγκρεατίτιδος. Σε ασθενείς ακατάλληλους για ενδοσκόπιση του ανωτέρω πεπτικού και ενδοσκοπική παγκρεατο-χολαγγειογραφία (ERCP) , η ελικοειδής αξονική τομογραφία ή η μαγνητική χολαγγειογραφία RCP) μπορεί να αποκαλύψουν την αιτία του συνδρόμου. Όταν το άλγος εντοπίζεται στη κατώτερη κοιλία συνιστάται βαριούχος υποκλυσμός.
Η πυρηνική ιατρική μπορεί να δείξει μετεγχειρητική διαφυγή χολής. Ενίοτε η χολοσπινθηρογραφική μελέτη (ΗΙDA Scan) μπορεί να δείξει καθυστερημένη κένωση ή παρατεταμένο χρόνο, αλλά οι μελέτες αυτές δεν έχουν εκείνη την ανάλυση για να αναγνωρίσουν διάταση, στένωση κ.ο.κ. Καθυστερημένη κένωση >2 ώρες ή παρατεταμένος ήμισυς χρόνος μπορεί να βοηθήσει να αναγνωρίσουμε τον σφιγκτήρα του Oddi σαν δυνητική αιτία, αλλά δεν μπορεί να διαφοδιαγνώσει μεταξύ στενώσεως και δυσκινησίας αυτού.
Σε άλλη μελέτη3 η ενδοσκοπική υπερηχογραφία (EUS) αποδείχθηκε αξιόλογο εργαλείο στο καθορισμό ποίος ασθενής θα χρειασθεί ERCP. Η ευαισθησία και η ειδικότητα βρέθηκε να είναι 96.2% και 88.9% αντιστοίχως. Με τον τρόπο αυτό η χρήση  της EUS βοήθησε στη μείωση του αριθμού των ασθενών που υποβάλλονται σε  ERCP.

ΑΛΛΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ

Επιπροσθέτως προς τις ανωτέρω εξετάσεις το ΗΚΓ είναι αναγκαίο προκειμένου να αποκλεισθεί στεφανιαία νόσος. Δοκιμασία κοπώσεως ή τοποθέτηση Holter, ανάλογα με τα ευρήματα του εργαστηρίου και το ΗΚΓ. Δοκιμασίες προκλήσεως, όπως εκείνες της μορφίνης – προστιγμίνης για τον πόνο ή της σεκρετίνης για τη διάταση του παγκρεατικού πόρου δεν είναι ευρείας χρήσεως.

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ

Η EUS είναι βοηθητική στον έλεγχο του συνδρόμου, επιτρέποντας τον έλεγχο όλης της βλεννογονικής επιφάνειας από τον οισοφάγο μέχρι και το φύμα του Vater.
Η πλέον χρήσιμη διαγνωστικά εξέταση του συνδρόμου είναι η ενδοσκοπική παλλίνδρομος χολαγγειο-παγκρεατογραφία (ERCP)
Η ERCP είναι ανυπέρβλητη στον άμεσο οπτικό έλεγχο του φύματος, του χοληδόχου πόρου και του παγκρεατικού πόρου. Τουλάχιστον 50% των ασθενών με το σύνδρομο έχουν νόσο των χοληφόρων και η πλειονότητα αυτών αφορά λειτουργικής φύσεως διαταραχές.
Ένας έμπειρος ενδοσκόπος μπορεί να επιβεβαιώσει τη διάγνωση στους περισσότερους ασθενείς και μπορεί να παράσχει επιπρόσθετες διαγνωστικές μελέτες, όπως μανομετρία του χοληδόχου πόρου και του φύματος του Vater. Καθυστερημένη κένωση μπορεί να παρατηρηθεί κατά την ERCP, καθώς επίσης με HIDA Scan.
Ο κοινός χοληδόχος πόρος θα πρέπει να καθαρθεί από την αντιθετική ουσία μέσα σε 45΄. Εκτελείται σε ναρκωμένους ασθενείς με την τεχνική της διολισθήσεως του καθετήρος δια μέσου του σφιγκτήρος. Ο σφιγκτήρας είναι μήκους 5-10 mm και η φυσιολογική πίεση είναι < 30 mm Hg.
Καθώς η τεχνολογία βελτιώνεται θα είναι ευκολότερο να αποκαλύψουμε παλλίνδρομες συσπάσεις ή αυξημένη συχνότητα συσπάσεων καλουμένων ταχυοδία, δηλαδή ταχείες συσπάσεις του σφιγκτήρος του Οddi (Tachyoddia).
Kατά το χρόνο της ERCP, θεραπευτικοί χειρισμοί μπορεί να γίνουν, όπως εξαγωγή λίθου, διαστολή της στενώσεως ή σφιγκτηροτομή για δυσκινησία ή στένωση του σφιγκτήρος του Οddi.
Η κολονοσκόπηση μπορεί να αποκαλύψει κολίτιδα και η βιοψία του τελικού ειλεού μπορεί να διαγνώσει νόσο του Crohn.
Η διαδερμική διηπατική χολαγγειογραφία (PTC) ή η μαγνητική χολαγγειο-παγκρεατογραφία (MRCP) μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε ασθενείς που δεν είναι κατάλληλοι για ERCP ή όταν η εξέταση αποτυγχάνει.
Η αγγειογραφία επί υποψίας νόσου των αγγείων μπορεί να οδηγήσει σε επεμβάσεις για αγγειακές διαταραχές, όπως η στεφανιαία ανεπάρκεια ή η εντερική ισχαιμία.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Άπαξ η διάγνωση εδραιωθεί, η θεραπεία θα πρέπει να προχωρήσει σύμφωνα με τη διάγνωση:
Ασθενείς με σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου υποβοηθούνται με αντισπασμωδικά, ουσίες αυξήσεως του όγκου των κοπράνων ή ηρεμιστικά. Ο ευερέθιστος σφιγκτήρας ανταποκρίνεται σε υψηλής δόσεως αποκλειστές των ιόντων ασβεστίου ή νιτρώδη, αλλά τα υπάρχοντα στοιχεία δεν είναι ακόμη πειστικά. Η χολεστυραμίνη βοηθάει ασθενείς με διάρροια μόνον. Αντιόξινα, αποκλειστές των Η2 υποδοχέων ή της αντλίας πρωτονίων ενίοτε παρέχουν ανακούφιση σε ασθενείς με γαστρο-οισοφαγική παλλινδρόμηση ή συμπτώματα γαστρίτιδος. Μία μελέτη1 έδειξε ότι η lovastatin μπορεί να παράξει κάποια ανακούφιση σε >67% των ασθενών. Για ασθενείς με δυσπεπτικά ενοχλήματα έχουν ενοχοποιηθεί συγκεντρώσεις χολικών αλάτων στη γαστρική κοιλότητα.

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Όπως με τη συντηρητική θεραπεία, η χειρουργική θεραπεία πρέπει να κατευθύνεται στην ειδική διάγνωση. Η συχνότερη διαδικασία είναι η ERCP, η οποία είναι και διαγνωστική και θεραπευτική.
Η χειρουργική ενδείκνυται όταν η αιτία του συνδρόμου έχει αναγνωρισθεί ότι ανταποκρίνεται στη χειρουργική θεραπεία. Η ερευνητική επέμβαση είναι το τελευταίο καταφύγιο στον ασθενή χωρίς διάγνωση, του οποίου η κατάσταση δεν υπακούει σε συντηρητική θεραπεία.
Το 1947 ο Womack συνέστησε εκτομή της ουλής και του νευρικού ιστού γύρω από το κολόβωμα του κυστικού πόρου.  Άλλοι συνέστησαν εκτομή νευρινώματος, εκτομή κολοβώματος του κυστικού πόρου, διαστολή του σφιγκτήρος, σφιγκτηροτομή-σφιγκτηροπλαστική, παρακαμπτήριο επέμβαση, ερευνητική χοληφόρων και αφαίρεση λίθου. Με την ERCP το πλείστον των διαγνώσεων αυτών θα είχαν αποκλεισθεί ή θεραπευθεί, ενώ η ιδέα της εκτομής του κυστικού κολοβώματος ή του νευρινώματος είναι αμφισβητήσιμες διαγνώσεις.
Ασθενείς με υπερβολική λήψη ή κατάχρηση αλκοόλης ή ναρκωτικών είναι δύσκολο να αντιμετωπισθούν και οποιαδήποτε ερευνητική χειρουργική θα πρέπει να αναβληθεί έως ότου έχουν σταματήσει  την κατάχρηση αυτών.
Σε μερικούς ασθενείς  δεν αναγνωρίζεται η αιτία  και η μη αποκαλύψιμη αιτία μπορεί να ανταποκριθεί σε σφιγκτηροπλαστική αμφοτέρων των πόρων.
Εάν μετά από πλήρη αξιολόγηση (περιλαμβανομένης και της ERCP με σφικτηροτομή) ο ασθενής συνεχίσει να έχει συμπτώματα (πόνο) στο δεξιό υποχόνδριο και καμία διάγνωση δεν ανευρίσκεται, η επέμβαση εκλογής μετά από  ερευνητική λαπαρατομία είναι η διαδωδεκαδακτυλική σφιγκτηροπλαστική.

ΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΕΣ ΛΕΠΤΟΜΕΡΕΙΕΣ
Μετά από πλήρη έλεγχο ο ασθενής θα πρέπει να είναι ασφαλής για εγχείρηση και η εγχείρηση ασφαλής για τον ασθενή.
Τόσον ο ενδοσκόπος όσον και ο χειρουργός θα πρέπει να διαθέτουν ικανή εμπειρία στην αντιμετώπιση τέτοιων περιπτώσεων. Ο ασθενής θα πρέπει να είναι πρώτος στη λίστα του πρωϊνού χειρουργείου, προκειμένου να υποστεί τέτοια επέμβαση. Η δε χειρουργική ομάδα να είναι ξεκούραστη προκειμένου να διεξαγάγει μία τόσο μακρά και κουραστική επέμβαση.
Όπως με όλες τις επεμβάσεις, ο ασθενής θα πρέπει να είναι ασφαλής για να χειρουργηθεί και η επέμβαση ασφαλής για τον ασθενή. Η επέμβαση θα πρέπει να ακολουθεί λογική και συστηματική πορεία με ιδιαίτερη προσοχή στις λεπτομέρειες  και τον προσεκτικό χειρισμό των ιστών, ιδιαίτερα εκείνων του χοληφόρου συστήματος.
Μετά την αρχική διερεύνηση και τη λύση των συμφύσεων, εκτελείται διεγχειρητική χολαγγειογραφία. Η μόνη περίπτωση στην οποία αποφεύγεται η χολαγγειογραφία  είναι όταν η αιτία δεν είναι χοληφόρου αρχής και υπάρχει στη διάθεσή μας υψηλής ποιότητος χολαγγειογραφία προερχόμενη πχ από την ERCP.
Ο Womak9 και άλλοι έχουν προτείνει εκτομή της ουλής και του νευρικού ιστού γύρω από το κολόβωμα του κυστικού, αν και η μέθοδος αυτή είναι αμφιλεγόμενη.
Οι περισσότεροι συγγραφείς συμφωνούν ότι θα πρέπει να εκτελείται σφιγκτηροπλαστική και  διατομή του διαφράγματος  μεταξύ κοινού χοληδόχου πόρου και παγκρεατικού πόρου, εκτός εάν το πάγκρεας είναι σκληρό, ινωτικό λόγω χρονίας παγκρεατίτιδος. Σε αυτή τη περίπτωση, η χοληδοχο-12/λική αναστόμωση είναι περισσότερο αποτελεσματική. Η σφιγκτηροπλαστική απαιτεί γενναία τομή στο δεξιό υποχόνδριο και κινητοποίηση της δεξιάς κολικής καμπής και του 12/λου.
Τα στοιχεία του ηπατο-12/λικού συνδέσμου αναγνωρίζονται μαζί με τα στοιχεία του κυστικού κολοβώματος. Όταν είναι δυνατόν εκτελούμε διεγχειρητική χολαγγειογραφία δια μέσου του κολοβώματος. (Εικόνα 1) Η χοληδοχοσκόπηση μπορεί να είναι βοηθητική εάν υπάρχει λίθος ή αναγνωρισθεί δυνητικά κακοήθης στένωση. Αυτό μπορεί επίσης να εκτελεσθεί μέσω του κολοβώματος του κυστικού πόρου. (Εικόνα 2) Απολίνωση του κολοβώματος με απορροφήσιμο ράμμα σε απόσταση 5 mm από τη συμβολή του με το χοληδόχο πόρο. Όταν δεν χρησιμοποιείται το κολόβωμα του κυστικού πόρου, τότε τοποθετείται σωλήν ‘Τ’ στο χοληδόχο πόρο.
Μία βραχεία 12/τομή επικεντρώνεται πάνω στην θηλή και τοποθετούνται λεπτά μετάξινα ράμματα ως οδηγοί. Ένας μικρός καθετήρας χοληφόρων θα πρέπει να τοποθετηθεί εύδρομα ή ανάδρομα στον κοινό χοληδόχο πόρο. (Εικόνα 3)
Με την 12η  ώρα κεφαλικώς και την 6η ώρα ουραίως εκτελείται τομή μήκους 3-5 mm αντίστοιχα προς στην 11η  ώρα της θηλής πάνω στον καθετήρα. Τοποθετούνται λεπτά μονόκλωνα απορροφήσιμα ράμματα για να προσεγγίσουμε τον βλεννογόνο του 12/λου και του κοινού χοληδόχου πόρου. Αυτό θα πρέπει να συνεχισθεί κατά μήκος του καθετήρος σε μήκος 2-3 cm, χρησιμοποιώντας ψαλίδι potts. Μήλες δακρυϊκού αδένος χρησιμοποιούνται για να εξασφαλισθεί ότι ο παγκρεατικός πόρος δεν έχει αποφραχθεί. (Εικόνα 4)
Σεκρετίνη (1-2 U iv) μπορεί να χορηγηθεί για να βοηθήσουμε στην εντόπιση του παγκρεατικού πόρου. Διατομή του διαφράγματος μεταξύ του χοληδόχου πόρου  και του παγκρεατικού πόρου εκτελείται σε μήκος 1 cm. Το αποτέλεσμα θα πρέπει να επιτρέπει την εύκολη δίοδο μήλης διαμέτρου 5 mm στον κοινό χοληδόχο πόρο και διαμέτρου 2 mm στον παγκρεατικό πόρο. (Εικόνα 5) Λαμβάνονται βιοψίες εάν χρειάζεται. Το τοίχωμα του 12/λου συρράπτεται σε δύο στρώματα. Σωλήν ‘Τ’ παραμένει εντός του χοληδόχου πόρου εάν έχει προηγηθεί χοληδοχοτομή. Η μετεγχειρητική φροντίδα είναι ανάλογη με τον ασθενή και την επέμβαση που έγινε.

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

Βραχυπρόσθεσμες επιπλοκές είναι συνήθεις (5-40%). Η υπεραμυλασαιμία είναι συχνή, αλλά υποχωρεί συνήθως την 10η μετεγχειρητική ημέρα. Παγκρεατίτις αναμένεται σε 5% των περιπτώσεων και θάνατοι σε 1%. Μακροπρόθεσμα αποτελέσματα έχουν δείξει υποχώρηση του πόνου σε σημαντικό βαθμό σε 75% των περιπτώσεων5.

ΕΚΒΑΣΗ-ΠΡΟΓΝΩΣΗ

Ποικίλλει ανάλογα με τους ασθενείς, τις καταστάσεις και τις επεμβάσεις που έχουν γίνει.

BIBΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Abu Farsakh N.A., Stietieh M., Abu Farsakh F.A. The post cholecystectomy syndrome. A role for duodenogastric reflux.  J Clin Gastroenterol. 1996;22:197-201.
2. Coelho-Prabhu  N., Baron T.H. Assessment of need for repeat ERCP during biliary stent removal after clinical resolution of postcholecystectomy bile leak. Am J Gastroenterol. 2010;105:100-105.
3. Filip M., Saftoiu A., Popescu C., et al. Post cholecystectomy syndrome-an algorithmic approach. J Gastrointestin Liver Dis. 2009;18:67-71.
4. Mahid S.S., Jafri N.S., Brangers B.C., et al. Meta-analysis of cholecystectomy in symptomatic patients with positive hepatobiliary iminodiacetic acid scan results without gallstones. Arch Surg.  2009;144:180-187.
5. Moody F.G., Vecchio R., Calabuig R., Runkel N. Transduodenal sphincteroplasty with transampullary septectomy for stenosing papillitis. Am J Surg. 1991;161:213-218.
6. Redwan A.A. Multidisciplinary approaches for management of post cholecystectomy problems (surgery, endoscopy, and percutaneous approaches). Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2009;19:459-469.
7. Sakai Y., Tsuyuguchi T., Ishihara T., et al. The usefulness of endoscopic transpapillary procedure in post-cholecystectomy bile duct stricture and post-cholecystectomy bile leakage. Hepatogastroenterology. 2009;56:978-983.
8. Walters J.R., Tasleem A.M., Omer O.S., et al. A new mechanism for bile acid diarrhea: defective feedback inhibition of bile acid biosynthesis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2009;7:1189-1194.
9. Womack N.A., Crider R.L. The persistence of symptoms following cholecystectomy. Ann Surg.1947;126:31-55.
10. Zollinger R. Observations following distention of the gallbladder and common duct in man. Proc Soc Exper Biol & Med. 1922-23;30:1260-1261.