Monday 31 August 2015

Καρκίνος Του Στομάχου Κείμενο


ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Ο καρκίνος του στομάχου ήταν κάποτε ο δεύτερος σε συχνότητα καρκίνος παγκοσμίως.  Στις περισσότερες από τις ανεπτυγμένες χώρες όμως η συχνότητα του καρκίνου του στομάχου έχει μειωθεί δραματικά από το τελευταίο ήμιση του περασμένου αιώνα. Στις ΗΠΑ ο καρκίνος του στομάχου είναι τρεχόντως 14ος σε συχνότητα καρκίνος.
Η ελάττωση της συχνότητος του καρκίνου του στομάχου έχει αποδοθεί μερικώς στην ευρεία χρήση ψυκτικών μέσων (ψυγείων κλπ), που έχουν μερικές ωφέλιμες επιδράσεις, όπως η αυξημένη κατανάλωση συντηρημένων φρέσκων (νωπών) φρούτων και λαχανικών, η ελάττωση της καταναλώσεως του άλατος, το οποίο εχρησιμοποιείτο ως συντηρητικό των τροφών, και η ελάττωση της μολύνσεως των τροφών από καρκινογόνες ουσίες που προήρχοντο από την αποσύνθεση μη  συντηρημένων κρεάτων. Το αλάτι και οι παστωμένες τροφές  μπορεί να προκαλέσουν  βλάβη του γαστρικού βλεννογόνου που οδηγεί σε φλεγμονή, αυξημένη σύνθεση  DNA και σε κυτταρικό πολλαπλασιαμό.
Άλλοι παράγοντες που πιθανόν συμβάλλουν στην ελάττωση της συχνότητος του καρκίνου του στομάχου περιλαμβάνουν τη μείωση της συχνότητος μολύνσεως από το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού χάρις στη βελτίωση των όρων υγιεινής,  στη χρήση αντιβιοτικών και στην αυξημένο προληπτικό έλεγχο σε μερικές χώρες.
Παρ’όλα αυτά όμως, ο γαστρικός καρκίνος εξακολουθεί να είναι ακόμη  2ος  σε συχνότητα αιτία θανάτων παγκοσμίως και είναι δύσκολο να θεραπευθεί στις δυτικές χώρες, κυρίως λόγω του ότι η πλειονότητα των ασθενών παρουσιάζεται με προχωρημένη νόσο. Ακόμη, ασθενείς που παρουσιάζονται κάτω από τις ευνοϊκότερες  συνθήκες και που υποβάλλονται σε ριζικές χειρουργικές επεμβάσεις συχνά πεθαίνουν από υποτροπή της νόσου. Όμως, δύο μελέτες  έχουν δείξει βελτιωμένη επιβίωση με την εφαρμογή επικουρικής θεραπείας. Μία αμερικανική μελέτη28  που χρησιμοποιεί μετεγχειρητική χημειο-ακτινο-θεραπεία και μία ευρωπαϊκή μελέτη11 που χρησιμοποιεί προεγχειρητική και μετεγχειρητική χημειοθεραπεία.

ΑΝΑΤΟΜΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ

Το στομάχι εκτείνεται μεταξύ του οισοφάγου (γαστρο-οισοφαγική συμβολή) και του 12/λου. Διαιρείται σε τρία τμήματα: Το άνω ή καρδιακή περιοχή, το μέσο ή σώμα-θόλος και το κάτω ή πυλωρός. Οι ανατομικές αυτές ζώνες έχουν διακριτά ιστολογικά χαρακτηριστικά. Η καρδιακή περιοχή περιέχει  προεξαρχόντως κύτταρα εκκρίνοντα βλέννη. Ο θόλος και το σώμα περιέχει βλεννώδη κύτταρα, βασικά ή κύρια κύτταρα και τοιχωματικά κύτταρα. Ο πυλωρός συνίσταται από κύτταρα παράγοντα βλέννη και από ενδοκρινικά κύτταρα.
Η θέση του καρκίνου του στομάχου ταξινομείται με βάση τον επιμήκη άξονα του οργάνου. Κατά προσέγγιση 40% των καρκίνων αναπτύσσεται στο κατώτερο τμήμα, 40% στο μέσο τμήμα και 15% στο άνω τμήμα του στομάχουσ. Ποσοστό 10% των περιπτώσεων αφορούν περισσότερα από ένα τμήμα του οργάνου. Η μεγαλύτερη μείωση της συχνότητος του καρκίνου και της θνησιμότητος στις ΗΠΑ αφορά τον καρκίνο του κατωτέρου τμήματος του στομάχου. Τουναντίον, η συχνότητα του αδενοκαρκίνου στην καρδιακή περιοχή έχει δείξει στην πραγματικότητα βαθμιαία άνοδο.

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ

H απορρύθμιση τριών ογκογενών διαδρομών (πολλαπλασιασμός/ΣΚ, ΝF-kappaβ και  Wnt/catenin) έχουν αναγνωρισθεί στην ογκογένεση του γαστρικού καρκίνου. Η μελέτη τους υποδηλώνει ότι οι αλληλεπιδράσεις μεταξύ τους παίζουν σημαντικό ρόλο στον επηρεσμό της συμπεριφοράς της νόσου και στην επιβίωση των ασθενών.
Η κατανόηση της αγγειακής παροχής του στομάχου επηρεάζει την κατανόηση των οδών της αιματογενούς διασποράς της νόσου. Η αγγειακή παροχή του στομάχου προέρχεται από την κοιλιακή αρτηρία (αλλήρειος τρίπους). Η αριστερή γαστρική αρτηρία αρδεύει το άνω δεξιό τμήμα του στομάχου. Η κοινή ηπατική αρτηρία παραχωρεί τη δεξιά γαστρική αρτηρία, η οποία αρδεύει το δεξιό τμήμα του στομάχου και η δεξιά γαστροεπιπλοϊκή αρτηρία (κλάδος της γαστρο-12/λικής αρτηρίας)  αγγειώνει το κατώτερο τμήμα του μείζονος τόξου.
Η κατανόηση της λεμφικής αποχετεύεσεως του στομάχου διαφωτίζει τις περιοχές κινδύνου λεμφαδενικών προσβολών από τον καρκίνο. Η λεμφική αποχέτευση του στομάχου είναι πολύπλοκη. Η κύρια λεμφική αποχέτευση είναι κατά μήκος του κοιλιακού άξονος.  Μικρότερες αποχετεύσεις γίνονται κατά μήκος των περιοχών της πύλης του σπληνός, του πυλαίου ηπατικού άξονος, των υπερπαγκρεατικών και της γαστρο-12/λικής αρτηρίας.

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

Η Αμερικανική Αντικαρκινική Εταιρεία  υπολογίζει ότι η ετήσια διάγνωση γαστρικού καρκίνου ανέρχεται σε 21.130 νέες περιπτώσεις και οι θάνατοι σε 10.620 περιπτώσεις. Ο γαστρικός καρκίνος είναι η 7η αιτία θανάτου από καρκίνο στις ΗΠΑ.
Διεθνώς, ενώ ο καρκίνος στομάχου ήταν κάποτε ο 2ος σε συχνότητα καρκίνος, σήμερα έχει μειωθεί και ευρίσκεται στην τέταρτη βαθμίδα κατά σειρά συχνότητος  μετά το καρκίνο των πνευμόνων, του μαστού, του κόλου και του ορθού. Όμως, παραμένει η 2η αιτία θανάτου από καρκίνο. Η Αμερικανική Αντικαρκινική Εταιρεία  υπολογίζει ότι το 2007 υπήρξαν περίπου 1.000.000 νέες περιπτώσεις καρκίνου του στομάχου, με 70% περίπου από αυτές στις αναπτυσσόμενες χώρες, και 800.000 θάνατοι από τη νόσο.
Μεγάλες γεωγραφικές διαφορές έχουν παρατηρηθεί στη συχνότητα της νόσου σε διάφορες περιοχές του κόσμου. Υψηλότερες τιμές παρατηρήθηκαν στην Ασία και τη Ν. Αμερική και χαμηλότερες στη Β. Αμερική. Υψηλές τιμές θανάτων καταγράφηκαν στη Χιλή, την Ιαπωνία, την Ν. Αμερική και την πρώην Σοβιετική Ένωση.
Σε σχέση με τη φυλή, η συχνότητα του γαστρικού καρκίνου είναι μεγαλύτερη στην Ασία και τις χώρες της Ν. Αμερικής. Η Ιαπωνία, η Χιλή και η Βενεζουέλα έχουν εφαρμόσει μεγάλα προγράμματα προληπτικού πληθυσμιακού ελέγχου και ανακαλύπτουν ασθενείς στα αρχικά στάδια της νόσου (δηλαδή με χαμηλό νεοπλασματικό φορτίο). Οι ασθενείς αυτοί φαίνεται να πηγαίνουν καλά. Πράγματι σε πολλές ασιατικές μελέτες χειρουργημένοι ασθενείς  με στάδιο ΙΙ και ΙΙΙ της νόσου τείνουν να έχουν καλύτερη έκβαση απότι παρόμοιοι ασθενείς στις δυτικές χώρες. Μερικοί, όμως, συγγραφείς υποστηρίζουν ότι αυτό αντανακλά τις βασικές βιολογικές διαφορές της νόσου από εκείνες που εκδηλώνονται στις δυτικές χώρες.
Στις ΗΠΑ, την Ασία και τις νησιωτικές περιοχές του ειρηνικού ωκεανού, οι άνδρες και οι  γυναίκες έχουν υψηλότερη συχνότητα  γαστρικού καρκίνου ακολουθούμενοι από τους εγχρώμους, τους ισπανόφωνους, τους λευκούς, τους ερυθρόδερμους ινδιάνους και τους λάπωνες.  
Σε σχέση με το φύλο, ο γαστρικός καρκίνος στις ΗΠΑ είναι συχνότερος στους άνδρες απότι στις γυναίκες. Διεθνώς, η συχνότητα του γαστρικού καρκίνου είναι σε αναλογία 2:1 συχνότερος στους άνδρες.
Σε σχέση με την ηλικία, οι περισσότεροι ασθενείς είναι μεγάλης ηλικίας κατά το χρόνο  της διαγνώσεως. Ο μέσος όρος ηλικίας των ασθενών με γαστρικό καρκίνο στις ΗΠΑ είναι τα 70 έτη για τους άνδρες και τα 74 έτη για τις γυναίκες. Η παρουσία της νόσου σε νεότερης ηλικίας ασθενείς μπορεί να αντιπροσωπεύει επιθετικότερη εκδοχή καρκίνου ή να υποδηλώνει γενικότερη προδιάθεση στην ανάπτυξη της νόσου.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ

Ο γαστρικός καρκίνος είναι συχνά πολυπαραγοντικής προελεύσεως και ανάγεται τόσο σε κληρονομική προδιάθεση όσο και σε περιβαλλοντικούς παράγοντες.
1/ ΓΕΝΕΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ
Περίπου 10% των περιπτώσεων με γαστρικό καρκίνο είναι οικογενούς αρχής. Οι γενετικοί παράγοντες που εμπλέκονται  στο γαστρικό καρκίνο δεν έχουν πλήρως διευκρινισθεί, αν και έχουν αναγνωρισθεί μερικές μεταλλάξεις σε μία υποομάδα ασθενών με γαστρικό καρκίνο. Μεταλλάξεις του γονιδίου  της Ε-Cadherin (CDH1) αποκαλύπτεται σε 50% των διαχύτου τύπου γαστρικών καρκίνων και οικογένειες που φιλοξενούν τις μεταλλάξεις αυτές παρουσιάζουν ένα επικρατούν αυτοσωματικό πρότυπο κληρονομικότητος με υψηλή διεισδυτικότητα.
Άλλα σύνδρομα κληρονομικότητος με προδιάθεση αναπτύξεως γαστρικού καρκίνου περιλαμβάνουν τον κληρονομικό μη πολυποδιασικό κολο-ορθικό καρκίνο, το σύνδρομο Li-Fraumeni, την οικογενενή αδενωματώδη πολυποδίαση και το σύνδρομο  Peutz-Jeghers. (Αναπτύσσονται αναλυτικότερον σε άλλο κεφάλαιο. ίδε παθήσεις παχέος εντέρου: κληρονομικός καρκίνος του παχέος εντέρου).
2/ ΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ
Δίαιτα πλούσια σε τουρσιά, παστά ψάρια, αλάτι και καπνιστές τροφές σχετίζονται με αυξημένη συχνότητα γαστρικού καρκίνου. Δίαιτα πλούσια σε φρούτα και λαχανικά ή πλούσια σε βιταμίνη C μπορεί να ασκήσει προστατευτική δράση.
Το κάπνισμα συνοδεύεται από αυξημένη συχνότητα καρκίνου του στομάχου κατά δοσο-εξηρτημένο τρόπο, που αφορά τόσο τον αριθμό των σιγαρέττων όσο και τη διάρκεια του καπνίσματος.
Η διακοπή του καπνίσματος μειώνει τον κίνδυνο. Μετα-ανάλυση 40 μελετών έδειξε ότι ο κίνδυνος αυξάνει 1.5-1.6 φορές και είναι μεγαλύτερος στους άνδρες.
Η χρονία μόλυνση από ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού είναι ο ισχυρότερος παράγων κινδύνου αναπτύξεως γαστρικού καρκίνου. Το ελικοβακτηρίδιο  μολύνει το ήμισυ του παγκοσμίου πληθυσμού, αλλά <5% των μολυνθέντων ατόμων πάσχει από γαστρικό καρκίνο και αυτό μπορεί να οφείλεται σε ιδιαίτερο στέλεχος του βακτηριδίου, που πιθανόν μπορεί να προκαλέσει την μεγίστη δυνατή φλεγμονή. Επιπροσθέτως, η πλήρης κακοήθης μεταμόρφωση των προσβεβλημένων μοιρών του στομάχου φαίνεται να προϋποθέτει ότι ο ξενιστής διαθέτει ένα ιδιαίτερο γονότυπο μίας πρωτεϊνης, της ιντερλευκίνης, που προκαλεί αυξημένη φλεγμονή και αυξημένη καταστολή της γαστρικής εκκρίσεως. Για παράδειγμα, οι ιντερλευκίνες IL-17Α και IL-17F είναι φλεγμονώδεις κυτοκίνες που παίζουν βασικό ρόλο στη φλεγμονή. Σε μία μελέτη48 βρέθηκε ότι η μεταφορά της IL-17 7488 GA και GG γονότυπου συνοδεύεται από αυξημένο κίνδυνο γαστρικού καρκίνου.
Η μόλυνση με το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού συνοδεύεται από χρονία ατροφική γαστρίτιδα και οι ασθενείς με μακρύ ιστορικό γαστρίτιδος έχουν εξαπλάσιο κίνδυνο αναπτύξεως γαστρικού καρκίνου. Αυτό που είναι ενδιαφέρον είναι, ότι η σχέση  είναι ιδιαίτερα ισχυρή σε όγκους που εντοπίζονται στο πυλωρικό άντρο, το σώμα και το θόλο του στομάχου, αλλά δεν φαίνεται να ισχύει το ίδιο για όγκους που εντοπίζονται στην καρδιακή περιοχή.
Προηγούμενες χειρουργικές επεμβάσεις στο στομάχι ενοχοποιούνται ως παράγοντες κινδύνου αναπτύξεως γαστρικού καρκίνου. Η εξήγηση είναι ότι η χειρουργική επέμβαση μεταβάλλει το φυσιολογικό pH του στομάχου, το οποίο με τη σειρά του μπορεί να οδηγήσει σε μεταπλαστικές και δυσπλαστικές αλλαγές  των κυττάρων του βλεννογόνου του στομάχου.
Ανασκοπικές μελέτες δείχνουν ότι μικρό ποσοστό ασθενών που υφίστανται αφαίρεση γαστρικού πολύποδος έχουν στοιχεία διηθητικού καρκινώματος μέσα στο πολύποδα. Αυτή η διαπίστωση έχει οδηγήσει μερικούς ερευνητές να συμπεράνουν ότι οι πολύποδες του στομάχου ίσως αντιπροσωπεύουν προκαρκινικές καταστάσεις.
O ιός EPSTEIN-BARR μπορεί να συνοδεύεται από μία ασυνήθη μορφή (<1%) γαστρικού καρκίνου, του λεμφοεπιθηλιωματοειδούς καρκίνου.
Η κακοήθης αναιμία συνοδεύεται με προχωρημένη ατροφική γαστρίτιδα και ανεπάρκεια παραγωγής του ενδογενούς παράγοντος και συνεπώς θεωρείται παράγων υψηλού κινδύνου αναπτύξεως γαστρικού καρκίνου.
Γαστρικός καρκίνος μπορεί να αναπτυχθεί στο εναπομένον τμήμα του στομάχου (γαστρικό κολόβωμα) μετά από υφολική γαστρεκτομή για γαστρικό έλκος. Καλοήθη γαστρικά έλκη μπορεί καθαυτό να εξελιχθούν σε κακοήθη.
Η παχυσαρκία ενοχοποιείται στην ανάπτυξη γαστρικού καρκίνου στην περιοχή της καρδίας του στομάχου. Η έκθεση σε ακτινοβολία αυξάνει τον κίνδυνο αναπτύξεως καρκίνου του στομάχου. Επίσης, η λήψη διφωσφωνικών από το στόμα συνοδεύεται από αυξημένο κίνδυνο  αναπτύξεως καρκίνου του οισοφάγου και του στομάχου.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

ΙΣΤΟΡΙΚΟ
Στις ΗΠΑ, περίπου 25% των ασθενών με γαστρικό καρκίνο παρουσιάζονται με εντοπισμένη νόσο, 31% με περιοχική νόσο, 32% με απομακρυσμένη μεταστατική νόσο και ένα υπόλοιπο ποσοστό ως μη σταδιοποιημένος καρκίνος.
Η νόσος στα αρχικά στάδια δεν συνοδεύεται από συμπτώματα. Όμως, μερικοί ασθενείς με τυχαία συμπτώματα διαγνώσκονται με πρώϊμο γαστρικό καρκίνο. Τα περισσότερα συμπτώματα του γαστρικού καρκίνου αντανακλούν προχωρημένη νόσο. Οι ασθενείς μπορεί να παραπονούνται για δυσπεψία, ναυτία, εμέτους, δυσφαγία, μεταγευματική πληρότητα, απώλεια ορέξεως, μέλαινα, αιματέμεση και απώλεια βάρους.
Όψιμες εκδηλώσεις περιλαμβάνουν περιτοναϊκές και πλευριτικές συλλογές, απόφραξη του πυλωρού,  της γαστρο-οισοφαγικής συμβολής ή του λεπτού εντέρου. Αιμορραγία στο στομάχι από κιρσούς οισοφάγου ή την αναστόμωση μετά από χειρουργική, ενδοηπατικός ή εξωηπατικός ίκτερος  και εξάντληση από ασιτία ή καχεξία.
ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ
Όλα τα αντικειμενικά ευρήματα εμφανίζονται οψίμως. Κατά το χρόνο που εμφανίζεται η νόσος είναι σχεδόν κατά κανόνα τόσο προχωρημένη που δεν προσφέρεται για ριζικές επεμβάσεις.
Τα ευρήματα περιλαμβάνουν διογκωμένο ψηλαφητό στομάχι με παφλασμό, ηπατομεγαλία, περιομφαλική μετάσταση (όζος της sister Mary Joseph) (Εικόνα 1), διογκωμένους λεμφαδένες, όπως ο αδήν του Virchow στην αριστερή υπερκλείδιο χώρα και ο Ιρλανδικός αδένας (πρόσθιος μασχαλιαίος), όγκο  στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα (σημείο Blummer Shelf). Επίσης, απώλεια βάρους, μέλαινα κένωση, ωχρότητα  δέρματος.
Παρανεοπλασματικά σύνδρομα, όπως δερματομυοσίτις, ακανθοκυτταρική μελάνωση και γυροειδές ερύθημα είναι κακά προγνωστικά σημεία της νόσου. Άλλες εκδηλώσεις περιλαμβάνουν περιφερική θρομβοφλεβίτιδα και μικροαγγειοπαθητική αιμολυτική αναιμία.

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Παθήσεις οισοφάγου: καρκίνος, στένωση, φλεγμονή.
Παθήσεις στομάχου: Οξεία, χρονία και ατροφική γαστρίτις.
Βακτηριδιακή και ιογενής γαστρεντερίτις, λέμφωμα, κακοήθης νεοπλασία λεπτού εντέρου.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ

Η γενική εξέταση αίματος μπορεί να αποκαλύψει αναιμία λόγω αιμορραγίας, ηπατικής δυσλειτουργίας ή κακής σιτίσεως. Περίπου 30% των ασθενών έχουν αναιμία. Ο προσδιορισμός των ηλεκτρολυτών και των ηπατικών δοκιμασιών είναι βασικής σημασίας προκειμένου να προσδιορισθεί η κλινική κατάσταση του ασθενούς. Το CEA είναι αυξημένο σε 40%-50% των περιπτώσεων και το CA 19.9 σε 20% των περιπτώσεων. Ο προσδιορισμός των επιπέδων των γλυκανών του ορού μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως δείκτης  για τον κίνδυνο αναπτύξεως γαστρικού καρκίνου. Σε μία μελέτη βρέθηκαν ανώμαλοι τύποι γλυκανών (σάκχαρα προσκολλημένα σε πρωτεϊνες) που θα μπορούσαν να χρησιμοποιηθούν ως διαγνωστικό εργαλείο στην αναγνώριση ασθενών με μόλυνση από ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού, που εναι σε κίνδυνο αναπτύξεως γαστρικού καρκίνου. Ανώμαλοι τύποι γλυκανών, όμως, έχουν βρεθεί και σε ασθενείς με γαστρικό έλκος.

ΠΑΡΑΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ

Η ενδοσκόπηση έχει διαγνωστική ακρίβεια 95%. Είναι σχετικώς απλή και ασφαλής εξέταση και παρέχει την ευχέρεια λήψεως πολλαπλών ιστικών δειγμάτων (τουλάχιστον 6) γύρω από τη βλάβη λόγω  ποικίλλης κακοήθους μεταμορφώσεως. Σε επιλεγμένες περιπτώσεις η ενδοσκοπική υπερηχογραφία  μπορεί να βοηθήσει στην αξιολόγηση του βάθους διηθήσεως  του όγκου ή στην προσβολή γειτονικών οργάνων ή δομών.
Η διπλής σκιαγραφικής αντιθέσεως βαριούχος ακτινολογική μελέτη του ανωτέρου πεπτικού συστήματος είναι χρήσιμη στη σκιαγράφηση της εκτάσεως της νόσου όταν υπάρχουν συμπτώματα αποφράξεως ή όταν η ογκόμορφη μάζα εμποδίζει  την δίοδο του ενδοσκοπίου προκειμένου να ελεγχθεί ο πέραν της αποφράξεως στόμαχος (συνηθέστερα σε όγκους  εντοπιζόμενους στην γαστρο-οισοφαγική συμβολή).
Η απλής αντιθέσεως βαριούχος μελέτη του στομάχου έχει 75% ευαισθησία στην αποκάλυψη του γαστρικού καρκίνου, ενώ η διπλής αντιθέσεως εξέταση έχει 90%-95% ευαισθησία και είναι συγκρίσιμη με εκείνη της ενδοσκοπήσεως.
Οι εξετάσεις αυτές είναι ακριβείς  σε 75% περίπου των περιπτώσεων και για το λόγο αυτό θα πρέπει να χρησιμοποιούνται στην πλειονότητα των ασθενών που η ενδοσκόπηση δεν είναι εφικτή. Η απλή α/φ θώρακος γίνεται προς αξιολόγηση μεταστατικών βλαβών. Η αξονική ή η μαγνητική τομογραφία θώρακος, κοιλίας και πυέλου αξιολογούν τη διεργασία της τοπικής νόσου, καθώς επίσης και δυνητικές περιοχές διασποράς, δηλαδή διογκωμένους λεμφαδένες και πιθανές ηπατικές μεταστάσεις.
Οι απεικονιστικές εξετάσεις (CT, MRI και EUS)  δεν χρησιμοποιούνται συνήθως στην αρχική διάγνωση της νόσου του γαστρικού καρκίνου, αλλά στην σταδιοποίηση της νόσου.  
Η ενδοσκοπική υπερηχογραφία επιτρέπει ακριβέστερη προεγχειρητική αξιολόγηση του σταδίου του όγκου. Η εξέταση αυτή, προϊόντος του χρόνου, γίνεται χρησιμότερη σαν εργαλείο σταδιοποιήσεως, όταν η αξονική τομογραφία ανεπαρκεί να αποκαλύψει στοιχεία βλαβών σταδίου Τ3, Τ4 ή μεταστατικής νόσου. Κέντρα τα οποία ευνοούν την προεγχειρητική χημειο-ακτινο-θεραπεία για ασθενείς με τοπικώς εκτεταμένη νόσο βασίζονται σε στοιχεία ενδοσκοπικής υπερηχογραφίας, προκειμένου να βελτιωθεί η σταδιοποίση των ασθενών.

ΚΛΑΣΣΙΚΗ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΑ
Τα ευρήματα της κλασσικής ακτινολογίας διακρίνονται σε εκείνα του πρώϊμου γαστρικού καρκίνου και σε εκείνα του προχωρημένου γαστρικού καρκίνου.
ΠΡΩΪΜΟΣ ΓΑΣΤΡΙΚΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ
Η διπλής αντιθέσεως βαριούχος μελέτη του στομάχου ευρέως αναγνωρίζεται ως η εξέταση εκλογής στη διάγνωση του γαστρικού καρκίνου. Οι βλάβες περιορίζονται στον βλεννογόνο και τον υποβλεννογόνιο χιτώνα και ταξινομούνται σε τρείς τύπους.
Τύπος Ι: Υπεγερμένες βλάβες διαμέτρου >5 mm προέχουσες στον αυλό του στομάχου.
Τύπος ΙΙ: Επιπολής βλάβες υπερυψωμένες (ΙIa), επίπεδες (IIb) ή εντυπωμένες (IΙc).
Τύπος ΙΙΙ: Αβαθή ανώμαλα έλκη περιβαλλόμενα από οζώδεις δίκην πλήκτρων βλεννογονικές πτυχές.
ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ
Ο γαστρικός καρκίνος ενίοτε αναγνωρίζεται στην απλή α/φ ως ανωμαλία του γαστρικού περιγράμματος ή ως μάζα που προκαλεί οδόντωση του γαστρικού περιγράμματος. Σπανίως ο βλεννοπαραγωγός καρκίνος μπορεί να δείξει εικόνα διάστικτης ασβεστώσεως.
Στη βαριούχο μελέτη ο γαστρικός καρκίνος εμφανίζεται υπό τη μορφή πολυποειδών, ελκωτικών ή διηθητικών βλαβών. Οι πολυποειδείς βλάβες είναι πολυλοβώδεις μάζες που προβάλλουν μέσα στον αυλό του στομάχου και οι οποίες μπορεί να εμφανίζουν στην επιφάνειά τους  μία ή περισσότερες περιοχές ελκώσεως. (Εικόνα 2)
Οι ελκωτικοί καρκίνοι εμφανίζουν ανώμαλο κρατήρα εντοπιζόμενο στην επιφάνεια του κακοήθους ιστού. Σε προσθιοπισθία θέση (face) φαίνονται όζοι στις γειτονικές βλεννογονικές πτυχές. Οι πτυχές που συρρέουν στο χείλος του έλκους μπορεί να είναι αμβλείς, οζώδεις ή δίκην πλήκτρου, λόγω διηθήσεως του τοιχώματος από τον όγκο. Σε πλαγία θέση (profile) οι βλάβες αυτές είναι ενδαυλικές, εν αντιθέσει με τα καλοήθη έλκη που προβάλλουν πέραν του περιγράμματος του στομάχου. Οι ακτινωτές πτυχές που συνοδεύουν τα καλοήθη έλκη είναι ομαλές και εκτείνονται εγγύς των χειλέων του έλκους. (Εικόνα 3) Εδώ βέβαια χρειάζεται ενδοσκόπηση και λήψη βιοπτικού υλικού προκειμένου να επιβεβαιωθεί ή αποκλεισθεί η κακοήθεια στις περισσότερες περιπτώσεις των γαστρικών ελκών.
Οι διηθητικοί καρκίνοι καταλήγουν σε ανώμαλη στένωση του στομάχου με οζιδιοποίηση  ή ακιδωτή εμφάνιση του βλεννογόνου. (Εικόνα 4)
Οι σκίρροι καρκίνοι προκαλούν στένωση και δυσκαμψία του στομάχου δίδοντας έγερση στην εικόνα της πλαστικής  πλαστικής λινίτιδος. (Εικόνα 5) Αν και μερικές  βλάβες είναι λοβιώδεις στο θόλο ή στο σώμα, άλλες συνίστανται από πεπαχυμένες ανώμαλες βλεννογονικές πτυχές και οζιδιοποίηση χωρίς σημαντική στένωση.
Οι καρκίνοι στη καρδιακή περιοχή χάνονται σε απλής αντιθέσεως βαριούχο μελέτη. (Εικόνα 6) Σε διπλής αντιθέσεως μελέτες τα φυσιολογικά ανατομικά οδηγά σημεία εξαλείφονται και αντικαθίστανται από μία βλάβη δίκην πλακός με όζους και ελκώσεις. Ο περιφερικός οισοφάγος επίσης προσβάλλεται.
Η υποβλεννογόνιος διασπορά των όγκων μπορεί να καταλήξει σε ψευδοαχαλασία ή δευτεροπαθή αχαλασία με οξέως απολήγουσα δίκην ράμφους στένωση του περιφερικού οισοφάγου και διήθηση της καρδίας. (Εικόνα 7)
Η εμφάνιση του γαστρικού καρκίνου στη βαριούχο μελέτη  θα πρέπει να διαφορισθεί από τα καλοήθη γαστρικά έλκη και τους πολύποδες, τα λεμφώματα (Εικόνα 8) και την εστιακή γαστρίτιδα. Οι κακοήθεις στρωματικοί όγκοι επιφέρουν σύγχυση. (Εικόνα 9) Αν και η πλαστική λινίτις προκαλείται από γαστρικό καρκίνο, μπορεί να προκληθεί και από μεταστατικό καρκίνο του στομάχου.
Σε σπάνιες περιπτώσεις η ακτινοβολία, η νόσος του Crohn, η φυματίωση, η σαρκοείδωση και η σύφιλη μπορεί να ομοιάζουν με γαστρικό καρκίνο και το πρωτοπαθές αδενοκαρκίνωμα του οισοφάγου μπορεί επίσης να διηθεί το στομάχι. Οι κιρσοί του στομάχου και η ανεπαρκής διάταση αυτού μπορεί να μιμηθεί όγκους του θόλου του στομάχου.

ΑΞΟΝΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ
H αξονική τομογραφία χρησιμοποιείται προεγχειρητικώς για να καθορισθεί το στάδιο και η εξωγαστρική διασπορά του καρκίνου του στομάχου. Η πληροφορία αυτή τυγχάνει ζωτική στήν απόφαση μεταξύ ριζικής και παρηγορητικής χειρουργικής επεμβάσεως, δηλαδή στην αναγνώριση ποιός ασθενής θα ωφεληθεί από τη ριζική χειρουργική επέμβαση. Επιπροσθέτως η αξονική τομογραφία χρησιμοποιείται για να παρακολουθήσουμε την ανταπόκριση των ασθενών στη  εφαρμοζόμενη θεραπεία.
Τα ευρήματα της αξονικής τομογραφίας  μπορεί να δείξουν: Πολυποειδή μάζα με ή χωρίς έλκωση. Εστιακή πάχυνση του τοιχώματος με απουσία φυσιολογικών βλεννογονικών πτυχών (διηθητικές βλάβες). (Εικόνα 10) Ποικίλλη πάχυνση του τοιχώματος με εκσεσημασμένη αντιθετική ενίσχυση (τυπική του σκίρρου καρκίνου). Τα βλεννώδη καρκινώματα, τα οποία παρουσιάζουν χαμηλή εξασθένηση λόγω υψηλού περιεχομένου σε βλέννη μπορεί να περιέχουν αποτιτανώσεις.
Το βάθος διηθήσεως του όγκου δεν αξιολογείται με ακρίβεια στην αξονική τομογραφία. Η διήθηση του περιγαστρικού λίπους φαίνεται σαν κλώνισμα  (stranding) μαλακού ιστού. Αυτά μπορεί να συρρεύσουν μέσα σε στρώματα του όγκου σε προχωρημένες περιπτώσεις.
Άμεση επέκταση του όγκου είναι σχετικά συνήθης. Το πάγκρεας διηθείται δια μέσου του ελάσσονος επιπλοϊκού θυλάκου, το εγκάρσιο κόλο μέσω του γαστρο-κολικού συνδέσμου.
Επέκταση κατά τον επιμήκη άξονα στον περιφερικό οισοφάγο γίνεται σε 60% των ασθενών με καρκίνο της καρδίας. (Εικόνα 11) Tο 12/λο προσβάλλεται σε 5%-20% των περιπτώσεων γαστρικού καρκίνου που εντοπίζεται στο άντρο. Γενικώς, η διαγνωστική ακρίβεια στη σταδιοποίηση του όγκου είναι 66%.
Μεταστάσεις στους λεμφαδένες συμβαίνουν σε 80% των ασθενών με γαστρικό καρκίνο. Η συχνότητα σχετίζεται με το μέγεθος και το βάθος του όγκου. Αρχικά προσβάλλονται οι επιτόπιοι λεμφαδένες, ακολουθούμενοι από επιχώριους  (κοιλιακοί, ηπατικής, αριστεράς γαστρικής, σπληνικοί) και απομακρυσμένους λεμφαδένες (αριστεροί υπερκλέιδιοι και μασχαλιαίοι).
Η αξονική τομογραφία απεικονίζει 75% των λεμφαδένων διαμέτρου ≥5 mm. Η αξονική τομογραφία δεν είναι χρήσιμη στη διάκριση μεταξύ διογκωμένων λεμφαδένων  λόγω αντιδραστικής φλεγμονής και εκείνων λόγω όγκου. Οι επιτόπιοι λεμφαδένες (Ν1) εντοπίζονται στην προπυλωρική περιοχή,  στο γαστρο-κολικό και το γαστρο-ηπατικό σύνδεσμο. Οι λεμφαδένες αυτοί αφαιρούνται με την τυπική επέμβαση της γαστρεκτομής. Οι επιχώριοι λεμφαδένες (Ν2) που εντοπίζονται στις πύλες του ήπατος, στον ηπατο-12/λικό σύνδεσμο και στην περιπαγκρεατική περιοχή δεν αφαιρούνται με την συνήθη επέμβαση γαστρεκτομής. Επομένως η αποκάλυψή τους είναι περισσότερο σημαντική.
Επειδή η πυλαία φλέβα παροχετεύει το στομάχι, το ήπαρ είναι η συνηθέστερη οδός αιματογενούς διασποράς. Λιγότερο συχνές θέσεις είναι οι πνεύμονες, (Εικόνα 12) τα επινεφρίδια και οι νεφροί. Οστικές και εγκεφαλικές μεταστάσεις στο μείζον επίπλουν είναι συνήθεις σε προχωρημένο γαστρικό καρκίνο και συνίστανται από όζους, τοπικές συλλογές υγρών και ανώμαλη πάχυνση και  εξάλειψη του λίπους του μεσεντερίου και του μείζονος επιπλόου. (Εικόνα 13) Επίσης, μπορεί να συμβεί ασκίτης και απόφραξη του λεπτού εντέρου. Ο γαστρικός καρκίνος είναι ο συνηθέστερος όγκος που μεθίσταται στις ωοθήκες. Οι μεταστάσεις αυτές είναι αμφοτερόπλευρες και καλούνται όγκοι του Krunkenberg.
H αξονική τομογραφία έχει ορισμένα μειονεκτήματα. Φυσιολογική γαστρο-οισοφαγική συμβολή μπορεί να εμφανισθεί ως ψευδομάζα. Ανεπαρκής διάταση του στομάχου προσομοιάζει με τοιχωματική πάχυνση και βλάβες σταδίου Τ2 και Τ3 μπορεί δύσκολα να διακριθούν. Περαιτέρω απώλεια του λίπους μεταξύ του γαστρικού τοιχώματος και του αριστερού λοβού του ήπατος μπορεί να συμβεί. Ομοίως, η απώλεια του λίπους μεταξύ στομάχου και παγκρέατος μπορεί να οφείλεται σε φλεγμονώδη αντίδραση. Σε καχεκτικά άτομα η απώλεια του λίπους μεταξύ στομάχου και πέριξ οργάνων προσομοιάζει με άμεση διήθηση των πέριξ οργάνων.
Μικροί αδένες μπορεί να είναι διηθημένοι από όγκο και μεγάλοι αδένες να καταλήγουν έτσι από φλεγμονώδη αίτια. Οι περιγαστρικοί λεμφαδένες μπορεί να μη αναγνωρίζονται εάν ο στόμαχος είναι  καλώς διατεταμένος. Η αξονική τομογραφία επίσης αδυνατεί να απεικονίσει μικροσκοπικές εναποθέσεις στο περιτόναιο και το μείζον επίπλουν. Ομοίως, μικρές ενδοπυελικές εναποθέσεις μπορεί να παροραθούν.

ΜΑΓΝΗΤΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ
Η εξέταση αυτή δείχνει ακρίβεια ευρημάτων ανάλογη με εκείνη της ελικοειδούς διφασικής αξονικής τομογραφίας. Η τεχνική ταχείας απεικονίσεως είναι ανώτερη της αξονικής τομογραφίας στην απεικόνιση ορογονικών διηθήσεων. Η ακρίβεια στο προσδιορισμό του σταδίου ‘’Τ’’ είναι 73% σε σύγκριση με 67% της αξονικής τομογραφίας, ενώ σε σχέση με το στάδιο ‘’Ν’’ η ακρίβεια της μαγνητικής είναι 55% σε σύγκριση με την αξονική τομογραφία που είναι 59%. Η μαγνητική τομογραφία υπέχει της αξονικής ως προς τα τεχνικά σφάλματα (artifacts) από το αναπνευστικό σύστημα και τον περισταλτισμό του εντέρου, από την έλλειψη της κατάλληλης σκιαγραφικής ουσίας από του στόματος και από το υψηλό κόστος.

ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΑ
Το γαστρικό τοίχωμα απεικονίζεται υπό τη μορφή 5 ομοκέντρων ταινιών: Ηχογενής βλεννογόνος, υποηχογενής βλεννογόνιος μυϊκή στιβάδα, ηχογενής υποβλεννογό- νιος, υποηχογενής κυρίως μυϊκός χιτώνας, ηχογενής ορογόνος.
Ο γαστρικός όγκος απεικονίζεται ως υποηχογενής μάζα με ποικίλλο βαθμό τοιχωματικής διηθήσεως. Το βάθος διηθήσεως μπορεί να υπερεκτιμηθεί λόγω της φλεγμονώδους αντιδράσεως γύρω από τον όγκο ή να υποεκτιμηθεί λόγω μικροσκοπικής διασποράς. Με όγκους σταδίου Τ1 η πάχυνση του τοιχώματος περιορίζεται στο βλεννογόνο και τον υποβλεννογόνιο. Άσχετα με το στάδιο ‘’Ν’’ οι προσβεβλημένοι λεμφαδένες είναι στρογγύλλοι και περισσότερο υποηχογενείς απότι οι φυσιολογικοί λεμφαδένες.
Ο πρωταρχικός ρόλος της κοιλιακής υπερηχογραφίας είναι η αναζήτηση και η αποκάλυψη ηπατικών μεταστάσεων. Οι μεταστάσεις αυτές εμφανίζονται ως υπερηχογενείς εστίες, αλλά μπορεί να είναι και υποηχογενείς.
Η ευαισθησία στην αποκάλυψη των ηπατικών μεταστάσεων ανέρχεται σε 85%. Υπερσταδιοποίηση των ευρημάτων μπορεί να οφείλεται σε περινεοπλασματική φλεγμονώδη αντίδραση.
Η αξονική τομογραφία και η ενδοσκοπική υπερηχογραφία είναι συμπληρωματικές εξετάσεις. Η αξονική τομογραφία χρησιμοποιείται αρχικά στην σταδιοποίηση του γαστρικού όγκου. Εάν δεν ευρεθούν μεταστάσεις ή τοπική διήθηση οργάνων, η ενδοσκοπική υπερηχογραφία χρησιμοποιείται προς λεπτομερέστερη εξέταση του τοπικού σταδίου. Το βάθος διηθήσεως του όγκου δεν αξιολογείται με ακρίβεια στην αξονική τομογραφία και η εξέταση εκλογής για αυτή την περίπτωση είναι η ενδοσκοπική υπερηχογραφία.
Tα γαστρικά καρκινώματα ενίοτε αναγνωρίζονται κατά τη διάρκεια της απλής υπερηχογραφίας της άνω κοιλίας. Η ενδοσκοπική υπερηχογραφία έχει βελτιώσει την ακρίβεια της τoπικής σταδιοποιήσεως του γαστρικού καρκίνου. Αντίθετα με την  αξονική και την  μαγνητική τομογραφία, η  ενδοσκοπική υπερηχογραφία μπορεί να απεικονίσει τις επιμέρους στιβάδες του γαστρικού τοιχώματος. Η εξέταση αυτή περιορίζεται σε περιοχή εκτάσεως 5 cm από τον ανιχνευτή (probe). Δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί στην αξιολόγηση απομακρυσμένων μεταστάσεων ή αδένων σε απόσταση >5 cm από το όργανο εξετάσεως.
Η ακρίβεια της ενδοσκοπικής υπερηχογραφίας  στη αξιολόγηση του σταδίου ‘’Τ’’  του όγκου είναι 89%-92% και της αξονικής τομογραφίας 43%-65%. Όμως, η ακρίβεια της αξονικής αυξάνει με τη χρήση της ελικοειδούς διφασικής τεχνικής.
Στη σταδιοποίηση των λεμφαδένων η ακρίβεια της ενδοσκοπικής υπερηχογραφίας και της αξονικής τομογραφίας ανέρχεται σε 60%-85% και 48%-70% αντιστοίχως. Η φλεγμονή μπορεί να προκαλέσει διόγκωση των λεμφαδένων. H ενδοσκοπική υπερηχογραφία έχει υψηλή ειδικότητα  (90%) αλλά χαμηλή ευαισθησία (53%-80%) επειδή έχει ένα εύρος 5 cm από το γαστρικό τοίχωμα για αδένες φυσιολογικού μεγέθους. Έτσι,  δεν επιτρέπει αξιολόγηση σε πλήρη έκταση της λεμφαδενοπάθειας. Προσβεβλημένοι μικροί αδένες δεν αποκαλύπτονται.
Η διεγχειρητική υπερηχογραφία και η λαπαροσκόπηση έχουν ακρίβεια 81% στην αξιολόγηση του σταδίου ‘’Τ’’ και 93% στη αξιολόγηση του σταδίου ‘’Ν’’. Όμως τα αναγκαία όργανα και η εμπειρία δεν είναι ευρέως διαθέσιμα παντού.

ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ ΕΚΠΟΜΠΗΣ ΠΟΖΙΤΡΟΝΙΩΝ
Η τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων (FDG-PET Scan) είναι χρήσιμη στη σταδιοποίηση και στη μετεγχειρητική αξιολόγηση του γαστρικού καρκίνου. Η εξέταση απεικονίζει τον πρωτοπαθή όγκο, αλλά προσβεβλημένοι περιγαστρικοί λεμφαδένες δεν αναγνωρίζονται χωριστά από τον πρωτοπαθή όγκο. Έτσι ο ρόλος της είναι περιορισμένος. Η συνδυασμένη χρήση της  με αξονική τομογραφία PET-CT Scan ίσως βελτιώσει τη διαγνωστική ακρίβεια.
Ραδιοσημασμένο μονοκλωνικό αντίσωμα με 111In έχει χρησιμοποιηθεί στη διεγχειρητική αποκάλυψη αδένων με ακρίβεια 72%.
Η FDG-PET Scan είναι χρήσιμη στην αξιολόγηση ασθενών με υποτροπιάζοντα γαστρικό καρκίνο. Τα ευρήματα μπορεί να βοηθήσουν στην εντόπιση της νόσου, όταν τα εκ της αξονικής τομογραφίας ευρήματα δεν είναι διαγνωστικά. Η απεικονιστική αξιολόγηση με FDG-PET Scan επηρεάζει τις αποφάσεις στην κλινική αντιμετώπιση των ασθενών με υποτροπιάζοντα γαστρικό καρκίνο.

ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ
Το αδενοκαρκίνωμα του στομάχου συνιστά 90%-95% των γαστρικών κακοηθειών. Δεύτερο σε συχνότητα είναι τα λεμφώματα. Οι στρωματικοί όγκοι του γαστρεντερικού σωλήνος ευθύνονται για 2% των γαστρικών νεοπλασιών. Οι υπόλοιποι ιστολογικοί τύποι αφορούν τα καρκινοειδή (1%), τα αδενοακανθώματα (1%), και τα πλακοκυτταρικά καρκινώματα (1%). Τα αδενοκαρκινώματα του στομάχου υποδιαιρούνται σύμφωνα με την ιστολογική περιγραφή σε σωληνώδη, θηλώδη, βλεννώδη ή δίκην σφραγιστήρος δακτυλίου και σε αδιαφοροποίητα καρκινώματα. Αναλόγως με τη μακροσκοπική εικόνα διακρίνονται σε ελκωτικούς, πολυποειδείς, σκίρρους (διάχυτη πλαστική λινίτις), επιπολής διάχυτους, πολυεστιακούς ή έκτοπους αδενοκαρκίνους τύπου Barrett.
Οι ερευνητές χρησιμοποιούν ποικιλλία άλλων μορφών ταξινομήσεως. Το σύστημα Lauren ταξινομεί τους γαστρικούς καρκίνους ιστολογικώς είτε ως τύπου Ι (εντερικού τύπου) είτε ως τύπου ΙΙ (διάχυτου τύπου). Η διάκριση αυτή έχει σχετικές διαφορές στην κλινική πράξη.
O εντερικού τύπου γαστρικός καρκίνος συνοδεύεται με χρονία ατροφική γαστρίτιδα και χαρακτηρίζεται από διατήρηση της αδενικής δομής, μικρή διηθητικότητα και οξέα χείλη. Ταξινομείται ως επιδημικός τύπος από το σύστημα Lauren, συνδέεται με τους περισσότερους περιβαλλοντικούς παράγοντες κινδύνου και έχει καλύτερη πρόγνωση, χωρίς να παρατηρείται στο ιστορικό οικογενής προδιάθεση. Προσβάλλει δε συνήθως το περιφερικό τμήμα του στομάχου.
Ο διαχύτου τύπου, ενδημικός, διηθητικός καρκίνος συνίσταται από διάσπαρτες κυτταρικές ομάδες με χαμηλή διαφοροποίηση και ασαφώς καθοριζόμενα χείλη, τα οποία ενώ στο χειρουργείο φαίνονται ελεύθερα διηθήσεως αποδεικνύεται αργότερα  στην ιστολογική εξέταση να είναι διηθημένα. Ο ενδημικός τύπος όγκου διηθεί μεγάλες περιοχές στομάχου. Ο τύπος αυτός δεν έχει αναγνωρισθεί ότι επηρεάζεται από το περιβάλλον ή την δίαιτα, είναι επιθετικότερος, κυρίως στις γυναίκες, και προσβάλλει νεότερης ηλικίας ασθενείς. Ο τύπος αυτός συνδέεται με γενετικούς  παράγοντες (E-Cadherin), με τις oμάδες αίματος και με το οικογενειακό ιστορικό. Προσβάλλει οποιοδήποτε μέρος του στομάχου, ιδιαίτερα την καρδία και έχει χειρότερη πρόγνωση από τους καρκίνους τύπου Ι.
Το 2013 οι ερευνητές αναγνώρισαν πιθανόν και 3ο τύπο γαστρικού αδενοκαρκίνου6. Ο τύπος αυτός, ο οποίος κλήθηκε και μεταβολικός τύπος (οι άλλοι δύο τύποι είναι ο μεσεγχυματικός και ο υπερπλαστικός), ανταποκρίνεται κατά προτίμηση στη θεραπεία με φθοριο-ουρακίλη (5-FU). Πιστεύεται δε ότι η ευαισθησία αυτή πιθανόν οφείλεται στην χαμηλότερη έκφραση της θυμιδιλικής συνθετάσης  και της δεϋδρογενάσης της διϋδροπυριμιδίνης, πρωτεϊνες οι οποίες σχετίζονται με τους άλλους δύο υπότυπους.

ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ
Το 2010, η Αμερικανική Αντικαρκινική Εταιρεία (AJCC)44 παρουσίασε το ακόλουθο σύστημα σταδιοποιήσεως του γαστρικού καρκίνου, όσον αφορά το τοίχωμα του οργάνου (Πίνακας 1), τις λεμφαδενικές και τις απομακρυσμένες μεταστάσεις. (Πίνακας 2) Φέρεται δε με τη διεθνή επωνυμία ΤΝΜ σύστημα σταδιοποιήσεως. (Πίνακας 3)
ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ
Δύο σημαντικοί παράγοντες επηρεάζουν την επιβίωση στην εξαιρεσιμότητα του γαστρικού καρκίνου. Το βάθος διηθήσεως του καρκίνου δια μέσου του γαστρικού τοιχώματος και η παρουσία ή η απουσία προσβολής εσπιχωρίων λεμφαδένων.
Σε περίπου 5% των πρωτοπαθών περιπτώσεων γαστρικού καρκίνου μία ευρεία περιοχή του γαστρικού τοιχώματος ή ακόμη και όλο το στομάχι είναι διηθημένο από την κακοήθεια που καταλήγει σε άκαμπτη πάχυνση του τοιχώματος του στομάχου δίκην δέρματος και καλείται πλαστική λινίτις. Είναι δε πολύ κακής προγνώσεως.
Θετικά χείλη εκτομής του στομάχου συνοδεύονται από κακή πρόγνωση. Όσο μεγαλύτερος ο αριθμός των προσβεβλημένων λεμφαδένων τόσο πιθανότερο ο ασθενής να αναπτύξει τοπική η συστηματική υποτροπή μετά τη χειρουργική θεραπεία.
Σε μία μελέτη το βάθος διηθήσεως του όγκου, η μακροσκοπική εικόνα, το μέγεθος και η εντόπιση του όγκου ήταν 4 ανεξάρτητοι παράγοντες που συσχετίσθηκαν με τον αριθμό των λεμφαδενικών μεταστάσεων που συνοδεύουν το γαστρικό καρκίνο.
Σε έτερη μελέτη27 βρέθηκε ότι το εγχειρητικό στάδιο κατά τη διάρκεια της επεμβάσεως συμπληρώνει την ιστολογική εικόνα όσον αφορά την πρόγνωση. Η επιβίωση ήταν σημαντικά χειρότερη μεταξύ ασθενών με στάδια ΙΙ, ΙΙΙα και ΙΙΙβ της νόσου στην οποία η διεγχειρητική σταδιοποίηση υπερεκτίμησε την έκταση του παθολογικού σταδίου.  (Πίνακας 4)
ΤΡΟΠΟΙ ΔΙΑΣΠΟΡΑΣ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ
Ο καρκίνος του στομάχου διασπείρεται κατά συνέχεια ιστού, λεμφογενώς και αιματογενώς,
Η άμεση διασπορά κατά συνέχεια ιστού γίνεται στο μείζον επίπλουν, το πάγκρεας, το διάφραγμα, το εγκάρσιο κόλον ή μεσόκολο και το 12/λο. Εάν η βλάβη επεκτείνεται πέραν του γαστρικού τοιχώματος στην ελευθέρα περιτοναϊκή κοιλότητα (δηλαδή ορογονικές εναποθέσεις) η περιτοναϊκή προσβολή είναι συχνή. Οι μακροσκοπικές βλάβες συχνά υποεκτιμούν την πραγματική έκταση της βλάβης. Τό άφθονο φλεβικό δίκτυο, στον υποβλεννογόνιο και στον υπορογόνιο χώρο, επιτρέπουν εύκολη μικροσκοπική διασπορά. Το υποβλεννογόνιο πλέγμα προέχει στον οισοφάγο και το υπορογόνιο πλέγμα στο 12/λο επιτρέποντας έτσι την διασπορά κεντρικώς και περιφερικώς της βλάβης. Η λεμφική αποχέτευση του στομάχου γίνεται μέσω μεγάλου αριθμού λεμφικών οδών και αφορά πολλαπλές λεμφαδενικές ομάδες (δηλαδή γαστρικοί, γαστροεπιπλοϊκοί, κοιλιακοί, πυλών ήπατος, σπληνικοί, υπερπαγκρεατικοί, παγκρέατο-12/λικοί, παραοισοφαγικοί και παρααορτικοί). Η αιματογενής διασπορά συνήθως καταλήγει σε ηπατικές μεταστάσεις.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Γενικώς στις περισσότερες περιπτώσεις εκτελείται ολική γαστρεκτομή (εάν απαιτούνται αρνητικά χείλη), οισοφαγο-γαστρεκτομή για όγκους της καρδιακής περιοχής και της γαστρο-οισοφαγικής συμβολής και υφολική γαστρεκτομή  για όγκους του περιφερικού στομάχου. Σε μία τυχαιοποιημένη σχεδιασμένη μελέτη5 η σύγκριση της υφολικής με την ολική γαστρεκτομή για περιφερικώς εντοπιζόμενους γαστρικούς καρκίνους έδειξε παρόμοια νοσηρότητα, θνητότητα και τιμές 5ετούς επιβιώσεως.
Λόγω του εκτεταμένου λεμφικού δικτύου γύρω από το στομάχι και της τάσεως του όγκου αυτού να επεκτείνεται μικροσκοπικώς ο κανόνας είναι να διατηρούνται ελεύθερα χείλη εκτομής σε απόσταση 5 εκ. περιφερικώς και κεντρικώς της γαστρικής βλάβης.
Η έκταση της λεμφαδενεκτομής παραμένει αμφιλεγόμενη. Πολλές μελέτες δείχνουν ότι η λεμφαδενική προσβολή δείχνει κακή πρόγνωση και επιθετικότερες προσεγγίσεις σε μία προσπάθεια αφαιρέσεως των προσβεβλημένων λεμφαδένων κερδίζει καθημερινώς έδαφος.
Δύο τυχαιοποιημένες μελέτες4,21 συγκρίνοντας την D1 (αφαίρεση περιγαστρικών λεμφαδένων) με την  D2 (αφαίρεση λεμφαδένων ηπατικής, αριστεράς γαστρικής, κοιλιακής και σπληνικής αρτηρίας, καθώς και των λεμφαδένων των πυλών του σπληνός) λεμφαδενεκτομής σε ασθενείς που αντιμετωπίσθηκαν με πρόθεση ιάσεως, η μετεγχειρητική νοσηρότητα (43% έναντι 25%) και θνησιμότητα (10% έναντι 4%) ήταν υψηλότερη στην ομάδα D2.
Σε άλλη μελέτη12 η νοσηρότητα ήταν 17.9% και 12% με  D2 και  D1 λεμφαδενεκτομή και η θνησιμότητα 2.3% και 3% αντιστοίχως.
Οι  D2  λεμφαδενεκτομές συνιστώνται από το ενιαίο εθνικό αντικαρκινικό δίκτυο των ΗΠΑ έναντι των D1 λεμφαδενεκτομών. Η λεμφαδενεκτομή των αδένων του παγκρέατος και του σπληνός με διατήρηση των οργάνων αυτών συνιστάται καθόσον παρέχει μεγαλύτερες πληροφορίες σταδιοποιήσεως και καλύτερης επιβιώσεως, ενώ αποφεύγεται η υπερβολική νοσηρότητα οσάκις είναι δυνατόν. 
ΕΚΒΑΣΗ
Η πενταετής επιβίωση μετά ριζική γαστρεκτομή ανέρχεται σε 60%-90% για ασθενείς με στάδιο Ι, 30%-50% για ασθενείς με στάδιο ΙΙ και 10%-25% για ασθενείς με στάδιο ΙΙΙ της νόσου.  Επειδή οι ασθενείς αυτοί έχουν μεγάλη πιθανότητα τοπικής και συστηματικής υποτροπής της νόσου μερικοί συγγραφείς προτείνουν επικουρική θεραπεία. Η D1 γαστρεκτομή συνοδεύεται με μικρότερο αριθμό  αναστομωτικών διαφυγών, μικρότερη μετεγχειρητική νοσηρότητα, λιγότερες επανεγχειρήσεις, βραχύτερη νοσηλεία και μικρότερη θνησιμότητα. Η πενταετής επιβίωση σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε  D1 γαστρεκτομή είναι παρόμοια της D2 γαστρεκτομής29. Σε μία μελέτη3 βρέθηκε ότι η επικουρική θεραπεία με capecitabine και oxaliplatin με ριζική D2 γαστρεκτομή θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη  μεταξύ ασθενών με χειρουργημένο γαστρικό καρκίνο. Πάντως η D2 γαστρεκτομή δεν είναι συνήθης στις ΗΠΑ  λόγω της νοσηρότητος και της ελλείψεως στοιχείων ως προς τα πλεονεκτήματα επιβιώσεως από την επέμβαση αυτή.
ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ
H άμεση μετεγχειρητική θνησιμότητα (εντός 30 ημερών) μετά από χειρουργική επέμβαση για γαστρικό καρκίνο έχει μειωθεί σημαντικά τα τελευταία 40 χρόνια. Τα μεγαλύτερα κέντρα αναφέρουν άμεση θνησιμότητα 1%-2%.
Άμεσες μετεγχειρητικές επιπλοκές περιλαμβάνουν ανεπάρκεια αναστομώσεως, αιμορραγία, ειλεό, καθυστερημένη διάβαση της αναστομώσεως, χολοκυστίτιδα (συχνά αφανής σήψη με τοπικά σημεία), παγκρεατίτιδα, πνευμονική μόλυνση και εμβολικά επεισόδια. Περαιτέρω χειρουργική επέμβαση μπορεί να απαιτηθεί σε περίπτωση αναστομωτικής διαφυγής.
Όψιμες επιπλοκές περιλαμβάνουν: σύνδρομο dumping, ανεπάρκεια βιταμίνης Β- 12, οισοφαγίτιδα εκ παλινδρομήσεως και οστικές διαταραχές, ιδιαίτερα οστοπώρωση. Οι ασθενείς μετά γαστρεκτομή είναι ανοσοανεπαρκείς, όπως διαπιστώνεται από τις επιβραδυνομένου τύπου δερμοανατιδράσεις και τις λειτουργικές δοκιμασίες βλαστογενέσεως.
ΠΡΟΓΝΩΣΗ
Δυστυχώς μόνον μία μειονότητα ασθενών με γαστρικό καρκίνο που υφίσταται γαστρεκτομή θα θεραπευθεί από τη νόσο. Οι περισσότεροι ασθενείς έχουν υποτροπή της νόσου. Οι τρόποι υποτροπής  αφορούν κατά σειρά συχνότητος: επιχωριο-περιοχική διασπορά (67%), τοπική στη θέση εξαιρέσεως του όγκου (54%), επιχώριο διασπορά (42%) και απομακρυσμένες διασπορές (26%), δηλαδή αιματογενής και ενδοπεριτοναϊκή διασπορά. Πρωτοπαθείς όγκοι της γαστρο-οισοφαγικής συμβολής διασπείρονται στο ήπαρ και τους πνεύμονες. Βλάβες αφορώσες τον οισοφάγο διασπείρονται στο ήπαρ.

ΕΠΙΚΟΥΡΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Οι τρόποι διασποράς της νόσου ώθησαν μερικούς ερευνητές στη χρήση επικουρικής θεραπείας. Η λογική της ραδιοθεραπείας βασίζεται στην τοπική αποστείρωση της περιοχής εξαιρέσεως του όγκου. Η επιχώριος χημειοθεραπεία αποβλέπει στην ευαισθητοποίηση της περιοχής, στη δράση της ακτινοβολίας ή στην αντιμετώπιση πιθανολογούμενων συστηματικών μεταστάσεων.
ΕΠΙΚΟΥΡΙΚΗ ΡΑΔΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ
Η μετεγχειρητική ακτινοβολία (40 GY) ή ο συνδυασμός ακτινοβολίας (40GY) και χημειοθεραπείας (5-FU), ως ραδιοευαισθητοποιού ουσίας, έδειξε βελτίωση των τιμών επιβιώσεως των ασθενών, ενώ μειώθηκαν και οι τιμές τοπικής υποτροπης της νόσου σε σύγκριση με τη χειρουργική επέμβαση μόνο.
Η μετεγχειρητική επικουρική ακτινοβολία συνοδεύεται με βελτίωση και στην ολική και στην ελεύθερη υποτροπής περίοδο, καθώς επίσης και στη μείωση της επιχωριο-περιοχικής υποτροπής. Μερικοί συγγραφείς συνιστούν τη χορήγηση μίας δόσεως διεγχειρητικής ακτινοβολίας (20 GY). H τοπική υποτροπή ήταν καθυστερημένη (21 μήνες έναντι 8 μηνών), όπως και η μέση επιβίωση (21 μήνες έναντι 10 μηνών), αν και σε μη στατιστικώς σημαντικά επίπεδα.
ΕΠΙΚΟΥΡΙΚΗ ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ
Μεγάλος αριθμός τυχαιοποιημένων μελετών συγκρίνουν διαφορα μετεγχειρητικά χημειοθεραπευτικά σχήματα με την χειρουργική θεραπεία μόνον χωρίς να δείχνουν σταθερό όφελος επιβιώσεως.
ΕΠΙΚΟΥΡΙΚΗ ΧΗΜΕΙΟ-ΡΑΔΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ
Μία  τυχαιοποιημένη φάσεως ΙΙΙ μελέτη28  στις ΗΠΑ έδειξε  όφελος με τη χρήση χημειο-ακτινο-θεραπείας σε σύγκριση με τη χειρουργική επέμβαση μόνο.
Στη μελέτη αυτή οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε ‘’en block’’  χειρουργική εκτομή του όγκου. Ασθενείς με όγκο σταδίου Τ3 και/ή λεμφαδένες (Ν+) του στομάχου ή της γαστρο-οισοφαγικής συμβολής κατενεμήθησαν στη λήψη bolus δόσεως 5-FU, λευκοβορίνης και ακτινοβολίας ή σε απλή παρακολούθηση. Τα αποτελέσματα ήταν βελτίωση της ελεύθερης νόσου περιόδου από 32% σε 49% και της ολικής επιβιώσεως από 41% σε 52% σε σύγκριση με εκείνους που τέθηκαν σε απλή παρακολούθηση. Το σχήμα αυτό θεωρείται η στάνταρντ θεραπεία στις ΗΠΑ σήμερα.
ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ
Η προεγχειρητική χημειοθεραπεία  αποβλέπει στην υποσταδιοποίηση της νόσου με σκοπό την αύξηση της εξαιρεσιμότητος του όγκου, την ελάττωση του μικρομεταστατικού φορτίου της νόσου πριν την χειρουργική, την αύξηση της ανοχής στη χειρουργική, τον καθορισμό της ευαισθησίας στη χημειοθεραπεία, τη μείωση τοπικών και απομακρυσμένων υποτροπών και τελικώς τη βελτίωση της επιβιώσεως.
Μία ευρωπαϊκή τυχαιοποιημένη μελέτη11 έδειξε καλύτερη επιβίωση σε ασθενείς που αντιμετωπίσθηκαν με 3 κύκλους προεγχειρητικής χημειοθεραπείας (epirubicin, cisplatin, 5-FU) και ακολούθως 3 κύκλους μετεγχειρητικώς σε σύγκριση με τη χειρουργική επέμβαση μόνον. Τα οφέλη του πρωτοκόλλου αυτού ήταν συγκρίσιμα με εκείνα που αποκτήθηκαν με μετεγχειρητική χημειο-ακτινο-θεραπεία στις ΗΠΑ.
Αντίθετα τα αποτελέσματα της Ιαπωνικής ομάδος για τη χημειοθεραπεία του γαστρικού καρκίνου δεν έδειξαν ιδιαίτερα οφέλη με την προεγχειρητική χορήγηση αυτής.
Η επιλογή της προεγχειρητικής και μετεγχειρητικής χημειοθεραπείας έναντι της μετεγειρητικής χημειο-ακτινο-θεραπείας παραμένει αμφίσημα, ενώ τρεχόντως διεξάγονται μελέτες επί του αντικειμένου.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΗΣ ΝΟΣΟΥ

Πολλοί ασθενείς παρουσιάζονται με απομακρυσμένη μεταστατική καρκινωμάτωση, με μη εξαιρέσιμες ηπατικές μεταστάσεις ή με άμεση διήθηση σε γειτονικά όργανα, τα οποία δεν μπορεί να εκταμούν πλήρως.
Σε ανακουφιστικό παρηγορητικό επίπεδο, η ακτινοθεραπεία παρέχει ανακούφιση από αιμορραγία, απόφραξη και πόνο σε 50%-70% των ασθενών. Η μέση διάρκεια ανακουφίσεως είναι 4-18 μήνες.
Χειρουργικές επεμβάσεις, όπως ευρεία τοπική εκτομή, μερική γαστρεκτομή, ολική γαστρεκτομή, απλή λαπαροτομία, γαστρο-εντερο-αναστόμωση και παρακαμπτήριες επεμβάσεις εκτελούνται με σκοπό τη σίτιση και την ανακούφιση από τον πόνο.
Χημειοθεραπεία με βάση την πλατίνα εν συνδυασμώ όπως, epirubicin+cisplatin+5-FU ή docetaxel+cisplatin+5-FU αντιπροσωπεύουν την τρέχουσα 1ης γραμμής θεραπεία. Άλλα τρέχοντα σχήματα περιλαμβάνουν  irrinotecan και cisplatin ή άλλους συνδυασμούς με   oxaliplatin και  irrinotecan.
Αποτελέσματα της χημειοθεραπείας  με βάση τη cisplatin υπήρξαν σε μεγάλο βάθμο απογοητευτικά με μέσο χρόνο προόδου 3-4 μήνες και γενική επιβίωση 6-9 μήνες, παρά τις αναφερόμενες τιμές ανταποκρίσεως σε >45% των περιπτώσεων. Πρώϊμα αποτελέσματα, αναφερόμενα από την Ιαπωνία, έδειξαν κάποια βελτίωση τόσο στην ανταπόκριση όσο και στην επιβίωση με την χρήση από του στόματος της φλουορο-πυριμιδίνης S-1 (DIF) είτε μόνης είτε σε συνδυασμό με cisplatin. (To S-1  είναι βιοχημικός τροποποιητής της  5-FU. Περιέχει υπό διερεύνηση 4 φάρμακα: tegafur πρόδομο φάρμακο της 5-FU, gimeracil αναστολεύς της αποδομήσεως της  5-FU και  oteracil ή potassium oxanate (oxo) τροποποιητικό των παρενεργειών του γαστρεντερικού συστήματος)33.
Το μονοκλωνικό αντίσωμα Bevacizumab (VEGF) αξιολογείται τρεχόντως στον προχωρημένο γαστρικό καρκίνο.
Νέες θεραπευτικές στρατηγικές δοκιμάζονται με τον έλεγχο γονιδιακών χαρακτηριστικών. Η συνδυασμένη υπερέκφραση των  MYK, EGFR, FGFR2 γονιδίων προβλέπει φτωχή ανταπόκριση του μεταστατικού γαστρικού καρκίνου στη χημειοθεραπεία με  cisplatin και 5-FU.
Η λήψη S-1 χημειοθεραπείας μετά γαστρεκτομή σε ασθενείς με προχωρημένο γαστρικό καρκίνο ή mRNA νεοπλασματική έκφραση της θυμιδιλικής συνθετάσης (TS) είναι ανεξάρτητος προγνωστικός παράγων στην ανταπόκριση της χημειοθεραπείας. Η ελεύθερη υποτροπής επιβίωση και η γενική επιβίωση ήταν μακρύτερη σε ασθενείς με χαμηλή TS έκφραση απότι σε εκείνους με υψηλή ΤS έκφραση, ενώ στους ασθενείς αντιμετωπισθέντες μόνο με χειρουργική, η TS έκφραση δεν συσχετίσθηκε με την επιβίωση.
Η υπερέκφραση του υποδοχέως 2 του ανθρώπινου επιδερμικού αυξητικού παράγοντος (HER2) είναι σημαντικός αρνητικός προγνωστικός παράγων για το γαστρικό καρκίνο. Η χρήση του στον HER2(+) προχωρημένο γαστρικό καρκίνο δεν πέτυχε σημαντική βελτίωση όσον αφορά την ελεύθερη περίοδο νόσου και την γενική επιβίωση (2.7 μήνες). Παρά ταύτα το μονοκλωνικό αντίσωμα transtuzumab (herceptin) έχει εγκριθεί στη θεραπεία του προχωρημένου μεταστατικού γαστρικού καρκίνου με υπερέκφραση του υποδοχέως HER2 ή του αδενοκαρκινώματος της γαστρο-οισοφαγικής συμβολής και χορηγείται σε συνδυασμό με Cisplatin και capecitabine ή 5-FU σε ασθενείς που δεν έχουν λάβει θεραπεία για μεταστατικό καρκίνο.
Τέλος η χρήση του αντι-αγγειογενετικού παράγοντος ramucirumab είτε ως μονοθεραπεία είτε σε συνδυασμό με paclitaxel έχει επιτύχει στατιστικώς σημαντική παράταση της γενικής επιβιώσεως.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Ahn H.S., Kim S.H., Kodera Y., Yang H.K. Gastric cancer staging with radiologic imaging modalities and UICC staging system. Dig Surg. 2013;30:142-149.
2. American Cancer Society. Cancer Facts & Figures 2009. Available at http://www.cancer.org/downloads/STT/500809web.pdf. Accessed October 19, 2009.
3. Bang Y.J., Kim Y.W., Yang H.K., et al. Adjuvant capecitabine and oxaliplatin for gastric cancer after D2 gastrectomy (CLASSIC): a phase 3 open-label, randomised controlled trial. Lancet. 2012;379(9813):315-321.
4. Bonenkamp J. J., Hermans J., Sasako M., et al. Extended lymph node dissection for gastric cancer. N Engl J Med. 1999;340:908-914.
5. Bozzetti F., Marubini E., Bonfanti G., et al. Subtotal versus total gastrectomy for gastric cancer: five-year survival rates in a multicenter randomized Italian trial. Italian Gastrointestinal Tumor Study Group. Ann Surg.1999;230:170-178.
6. Brooks M. A new gastric cancer subtype responds to 5-FU. Medscape Medical News [serial online]. September 4, 2013; Accessed September 9, 2013. Available at http://www.medscape.com/viewarticle/810425.
7. Buiatti E., Palli D., Decarli A., et al. A case-control study of gastric cancer and diet in Italy. Int J Cancer. 1989;44:611-616.
8. Cardwell C.R., Abnet C.C., Cantwell M.M., Murray L.J. Exposure to oral bisphosphonates and risk of esophageal cancer. JAMA. 2010;304:657-663.
9. Chin B.B., Chang P.P. Gastrointestinal malignancies evaluated with (18)F-fluoro-2-deoxyglucose positron emission tomography. Best Pract Res Clin Gastroenterol.  2006;20:3-21.
10. Correa P. Diet modification and gastric cancer prevention. J Natl Cancer Inst Monogr. 1992;75-78.
11. Cunningham D., Allum W.H., Stenning S.P., et al. Perioperative chemotherapy versus surgery alone for resectable gastroesophageal cancer. N Engl J Med. 2006;355:11-20.
12. Degiuli M., Sasako M., Ponti A. Morbidity and mortality in the Italian Gastric Cancer Study Group randomized clinical trial of D1 versus D2 resection for gastric cancer. Br J Surg. 2010;97:643-649.
13. Fujiwara M., Kodera Y., Satake H., et al. Navigation for laparoscopic gastrectomy with 3-dimensional computed tomography (3D-CT). Hepatogastroenterology. 2008;55:1201-1205.
14. Garcia M., Jemal A., Ward E.M., et al. Global Cancer Facts & Figures 2007. American Cancer Society. Available at http://www.cancer.org/downloads/STT/Global_Facts_and_ Figures_ 2007_rev2.pdf. Accessed October 19, 2009.
15. Ge M.Y., Yin H.B., Wan K.M., et al. Computed tomography of gastrohepatic ligament involvement by gastric carcinoma. Abdom Imaging. 2013;38:697-704.
16. González C.A., Pera G., Agudo A., et al. Smoking and the risk of gastric cancer in the European Prospective Investigation Into Cancer and Nutrition (EPIC). Int J Cancer. 2003;107:629-634.
17. Gunderson L.L., Sosin H. Adenocarcinoma of the stomach: areas of failure in a re-operation series (second or symptomatic look) clinicopathologic correlation and implications for adjuvant therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1982;8:1-11.
18. Guilford P., Hopkins J., Harraway J., et al. E-cadherin germline mutations in familial gastric cancer. Nature. 1998;392:402-405.
19. Hallinan J.T., Venkatesh S.K. Gastric carcinoma: imaging diagnosis, staging and assessment of treatment response. Cancer Imaging. 2013;13:212-227.
20. Hallissey M.T., Dunn J.A., Ward L.C., Allum W.H. The second British Stomach Cancer Group trial of adjuvant radiotherapy or chemotherapy in resectable gastric cancer: five-year follow-up. Lancet. 1994;343(8909):1309-1312.
21. Hartgrink H.H., Jansen E.P., van Grieken N.C., van de Velde C.J. Gastric cancer. Lancet. 2009;374(9688):477-90.
22. IARC Working Group on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans, Schistosom. Vol 61 of IARC monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans. International Agency for Research on Cancer, Lyon, 1994. J Clin Oncol. 2004;22:2069.
23. Ingram M., Arregui M.E. Endoscopic ultrasonography. Surg Clin North Am.  2004;84:1035-59, vi.
24.  Ishido K., Azuma M., Koizumi W., et al. Evaluation of prognostic factors for the response to S-1 in patients with stage II or III advanced gastric cancer who underwent gastrectomy. Pharmacogenet Genomics. 2009;19:955-964.
25. Kim Y.H., Lee K.H., Park S.H., Kim H.H., et al. Staging of T3 and T4 Gastric Carcinoma with Multidetector CT: Added Value of Multiplanar Reformations for Prediction of Adjacent Organ Invasion. Radiology. 2009;250:767-775.
26. Kim H.K., Choi I.J., Kim C.G., et al. Gene expression signatures to predict the response of gastric cancer to cisplatin and fluorouracil. J Clin Oncol. 2009;05:27.
27. Lee S.E., Ryu K.W., Nam B.H., et al. Prognostic significance of intraoperatively estimated surgical stage in curatively resected gastric cancer patients. J Am Coll Surg. 2009;209:461-467.
28. Macdonald J.S., Smalley S.R., Benedetti J., et al. Chemoradiotherapy after surgery compared with surgery alone for adenocarcinoma of the stomach or gastroesophageal junction. N Engl J Med. 2001;345:725-730.
29. Memon M.A., Subramanya M.S., Khan S., et al. Meta-analysis of D1 versus D2 gastrectomy for gastric adenocarcinoma. Ann Surg. 2011;253:900-911.
30. Moertel C.G., Childs D.S., Reitemeier R.J., et al. Combined 5-fluorouracil and supervoltage radiation therapy of locally unresectable gastrointestinal cancer. Lancet. 1969;2(7626):865-867.
31. Moertel C.G., Childs D.S., O'Fallon J.R., et al. Combined 5-fluorouracil and radiation therapy as a surgical adjuvant for poor prognosis gastric carcinoma. J Clin Oncol. 1984;2:1249-1254.
32. Nakamura M., Nishikawa J., Goto A., et al. Usefulness of ultraslim endoscopy with flexible spectral imaging color enhancement for detection of gastric neoplasm: a preliminary study. J Gastrointest Cancer. 2013;44:325-328.
33. Narahara H., Koizumi T., Hara A., et al. Randomized phase III study of S-1 alone versus S-1+cisplatin in the treatment for advanced gastric cancer. J Clin Oncol.  2007;25:201s.
34. Najam A.A., Yao J.C., Lenzi R., et al. Linitis plastica is common in women and in poorly differentiated and signet ring cell histologies: an analysis of 217 patients (abstract). Proc Am Soc Clin Oncol. 2002;21:166a.
35. Neugut A.I., Hayek M., Howe G. Epidemiology of gastric cancer. Semin Oncol.  1996;23:281-291.
36. Ooi C.H., Ivanova T., Wu J., et al. Oncogenic pathway combinations predict clinical prognosis in gastric cancer. PLoS Genet. 2009;5:e1000676.
37. Ozcan S., Barkauskas D.A., Ruhaak L.R., et al. Serum glycan signatures of gastric cancer. Cancer Prev Res (Phila). Dec 10, 2013.
38. Pan Z., Pang L., Ding B., et al. Gastric cancer staging with dual energy spectral CT imaging. PLoS One. 2013;8:e53651.
39. Park J.M., Jang Y.J., Kim J.H., et al. Gastric cancer histology: clinicopathologic characteristics and prognostic value. J Surg Oncol. 2008;98:520-525.
40. Shah M.A., Ramanathan R.K., WIlson D., et al. Final results of a multicenter phase II study of irinotecan (CPT), cisplatin (CIS), and bevacizumab (BEV) in patients with metastatic gastric or gastroesophageal (GEJ) adenocarcinoma (NCI #6447). ASCO Annual Meeting Proceedings. Journal of Clinical Oncology. 2006; Vol.24 No 18S (June 20 Supplement):4020.
41. Shen K.H., Wu C.W., Lo S.S., et al. Factors correlated with number of metastatic lymph nodes in gastric cancer. Am J Gastroenterol. 1999;94:104-108.
42. Smalley S.R., Benedetti J.K., Haller D.G., et al. Updated Analysis of SWOG-Directed Intergroup Study 0116: A Phase III Trial of Adjuvant Radiochemotherapy Versus Observation After Curative Gastric Cancer Resection. J Clin Oncol. 2012;30:2327-2333.
43. Steevens J., Schouten L.J., Goldbohm R.A., van den Brandt P.A. Alcohol consumption, cigarette smoking and risk of subtypes of oesophageal and gastric cancer: a prospective cohort study. Gut. 2010;59:39-48.
44. Stomach. In: Edge S.B., Byrd D.R., Compton C.C., et al. AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New YOrk: Springer; 2002:120.
45. Suzuki H., Hasegawa Y., Terada A., et al. Limitations of FDG-PET and FDG- PET with computed tomography for detecting synchronous cancer in pharyngeal cancer. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2008;134:1191-1195.
46. Waknine Y. Researchers Discover 'Glycan Fingerprint' for Gastric Cancer. Medscape [serial online]. Available at http://www.medscape.com/viewarticle/818637. Accessed January 13, 2014.
47. Wilke H., Van Cutsem E., Oh S.C., et al. RAINBOW: a global, phase III, randomized, double-blind study of ramucirumab plus paclitaxel versus placebo plus paclitaxel in the treatment of metastatic gastroesophageal junction (GEJ) and gastric adenocarcinoma following disease progression on first-line platinum- and fluoropyrimidine-containing combination therapy rainbow IMCL CP12-0922 (I4T-IE-JVBE). Program and abstracts of the 2014 Gastrointestinal Cancers Symposium Annual Meeting; January 16-18, 2014; San Francisco, California. Abstract LBA7.
48. Wu X., Zeng Z., Chen B., et al. Association between polymorphisms in interleukin-17A and interleukin-17F genes and risks of gastric cancer. Int J Cancer. 2010;127:86-92.