Στενώσεις Χοληφόρων - Stents - Κείμενο

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Η διαδερμική τοποθέτηση αυτοδιατεινόμενων ενδοπροσθέσεων στα χοληφόρα πρωτοαναφέρθηκε το 1985 από τους Carasco και συν.⁹ σε πειραματόζωα και η ενδοσκοπική τοποθέτηση  αυτοδιατεινόμενων μεταλλικών stents στην απόφραξη των χοληφόρων πρωτοπεριγράφηκε το 1989⁴⁶. Την τελευταία εικοσαετία η ενδοσκοπική τοποθέτηση  έχει παραγκωνίσει την διαδερμική διηπατική τοποθέτηση των stents. Τα αυτοδιατεινόμενα μεταλλικά stents (SEMS) έχουν παραδοσιακά χρησιμοποιηθεί στην αποσυμφόρηση του αποφρακτικού ικτέρου σε ασθενείς με ανεγχείρητο όγκο στο παγκρεατο-χοληφόρο σύστημα. Όμως, τα SEMS χρησιμοποιούνται με αύξουσα πρόοδο σε ασθενείς με εγχειρήσιμους καρκίνους ή με καλοήθεις στενώσεις των χοληφόρων.

Τα μη επικαλυμένα μεταλλικά stents (uSEMS) έχει δειχθεί ότι έχουν μακροβιότερη βατότητα από τα πλαστικά stents όταν χρησιμοποιούνται σε κακοήθεις αποφράξεις των χοληφόρων και είναι πιό επικερδή, εάν το προσδόκιμο επιβιώσεως είναι βραχύτερο. Οι συνήθεις αιτίες κακοήθους αποφράξεως των χοληφόρων είναι ο παγκρεατικός καρκίνος και το χολαγγειοκαρκίνωμα.

Η παροχέτευση της χολής πριν από την χειρουργική επέμβαση είναι αμφισβητήσιμη. Μερικοί συγγραφείς υποστηρίζουν ότι είναι ωφέλιμη λόγω της βελτιωμένης μετεγχειρητικής επουλώσεως των ιστών λόγω των χαμηλωμένων επιπέδων χολερυθρίνης, αλλά άλλοι έχουν αναφέρει επιβλαβείς επιδράσεις, δευτεροπαθώς ανακύπτουσες, λόγω της επιπρόσθετης επεμβάσεως.

ΑΠΟΣΥΜΦΟΡΗΣΗ ΤΩΝ ΧΟΛΗΦΟΡΩΝ ΟΔΩΝ

(XEIΡOYΡΓIKH ή ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗ)

Πολλές τυχαιοποιημένες σχεδιασμένες, προοπτικές μη τυχαιοποιημένες και ανασκοπικές μελέτες έχουν συγκρίνει την ενδοσκοπική με την χειρουργική αποσυμφόρηση-παροχέτευση των χοληφόρων σε κακοήθεις αποφράξεις αυτών και έχουν δείξει καλύτερες εκβάσεις  με την χειρουργική παροχέτευση.

Μετα-ανάλυση 24 μελετών συνέκρινε την χειρουργική παροχέτευση με την ενδοσκοπική τοποθέτηση πλαστικών stents (uSEMS) για κακοήθη απόφραξη των χοληφόρων.  Η τοποθέτηση ενδοσκοπικού πλαστικού stent είχε την ίδια τεχνική και θεραπευτική επιτυχία με τις χειρουργικές παροχετευτικές επεμβάσεις, παρόμοια ποιότητα ζωής και γενική επιβίωση με ταυτόχρονη μείωση του αριθμού των επιπλοκών, αλλά με αυξημένο κίνδυνο υποτροπής της χολικής αποφράξεως.

Η ενδοσκοπική παροχέτευση χολής τρεχόντως είναι η standard επιλογή στην απόφραξη των χοληφόρων με ανακουφιστική πρόθεση. (Εικόνα 1), (Εικόνα 2)

Η χειρουργική προσέγγιση προτιμάται εάν η ενδοσκοπική ή η διαδερμική προσπέλαση  αποσυμφορήσεως των χοληφόρων είναι ανεπιτυχής ή μη εφικτή. Παρά την πρόοδο των απεικονιστικών τεχνικών, η μη εξαιρεσιμότητα του όγκου συχνά αναγνωρίζεται μόνον στη λαπαρατομία. Σε αυτές τις περιπτώσεις εκτελείται χειρουργική αποσυμφόρηση των χοληφόρων.

ΠΛΑΣΤΙΚΑ ή ΜΕΤΑΛΛΙΚΑ STENTS

Μεγάλος αριθμός μελετών έχει συγκρίνει τα πλαστικά με τα μεταλλικά stents στη χρήση τους για ανακουφιστικούς λόγους σε κακοήθη απόφραξη των χοληφόρων. Η μέση διάρκεια βατότητος των SEMS (6-9 μήνες) έχει δειχθεί ότι είναι ανώτερη εκείνων των πλαστικών stents (2-4 μήνες) για αμφότερες, κεντρική και περιφερική απόφραξη των χοληφόρων.

Σε τυχαιοποιημένη μελέτη συγκρίσεως των πλαστικών stents έναντι των μη επικαλυμένων μεταλλικών stents (uSEMS) βρέθηκε ότι οι ηπατικές μεταστάσεις ήταν σημαντικός προγνωστικός δείκτης επιβιώσεως και ότι η τοποθέτηση πλαστικών  stents ήταν η ορθή στρατηγική σε ασθενείς με ηπατικές μεταστάσεις, λόγω της βραχείας επιβιώσεως των ασθενών στην ομάδα αυτή.  Έτερη μελέτη συνέκρινε τα επικαλυμένα μεταλλικά (cSEMS) με τα πλαστικά stents και έδειξε σημαντικώς μακροβιότερη βατότητα στην ομάδα με τα επικαλυμένα μεταλλικά stents  (3.6 μήνες) έναντι των πλαστικών stents (1.8 μήνες). Η μέση γενική επιβίωση στη μελέτη ήταν 4.5 μήνες και στους ασθενείς με απομακρυσμένες μεταστάσεις 2.5 μήνες.

ΕΠΙΚΑΛΥΜΕΝΑ ή ΜΗ ΕΠΙΚΑΛΥΜΕΝΑ ΜΕΤΑΛΛΙΚΑ STENTS

Τα επικαλυμένα μεταλλικά stents εισήχθησαν προκειμένου να αυξηθεί η βατότητα των αυτοδιατεινόμενων μεταλλικών stents εμποδίζοντας την είσφρυση των ιστών, που συμβαίνει σε >20% των ασθενών στους οποίους τοποθετήθηκαν SEMS. Το υλικό επικαλύψεως συνίσταται από σιλικόνη, πολυουρεθάνη ή πολυουρεθάνη με διατεινόμενο πολυτετραφλουοροαιθυλένιο. Τα stents αυτά είναι πλήρως ή μερικώς επικαλυμένα, αφήνοντας  5-10 mm ακάλυπτο μέρος  στα άκρα τους. Οι περισσότερες μελέτες έχουν δείξει ότι τα καλυμένα (cSEMS) και μη επικαλυμένα (uSEMS) μεταλλικά  stents έχουν ίδια την τεχνική επιτυχία και αποτελεσματικότητα, αλλά τα cSEMS παρουσιάζουν υψηλότερη συχνότητα μετατοπίσεως. Όσον αφορά την βατότητα, αυτή ήταν μακροβιότερη στα cSEMS απότι στα uSEMS στην κακοήθη απόφραξη των χοληφόρων. Όσον αφορά την οδό τοποθετήσεως (διαδερμικώς ή ενδοσκοπικώς), μετα-ανάλυση έδειξε ότι τα cSEMS είναι μακροβιότερης βατότητος απότι τα uSEMS. Όσον αφορά τις επιπλοκές, τα cSEM έχουν μεγαλύτερη συχνότητα μετατοπίσεως, ενώ τα uSEMS μεγαλύτερη συχνότητα ιστικής παρεισφρύσεως.  Υπερανάπτυξη του όγκου και απόφραξη του stent από αποσπασμένα ιστοτμημάτια του νεοπλάσματος  ήταν συχνότερη στα cSEMS.

Συγκρίνοντας μερικώς και πλήρως επικαλυμένα μεταλλικά stents (cSEMS) δεν υπήρξαν σημαντικές διαφορές. Μία μελέτη²² συνέκρινε την ασφάλεια των μερικώς επικαλυμένων cSEMS και σημείωσε μετατόπιση αυτών σε 6.8%, χολοκυστίτιδα σε 3.3% και παγκρεατίτιδα σε 1% των ασθενών. Η συχνότητα χολοκυστίτιδος σε διάφορες μελέτες^26,31 με τη χρήση cSEMS κυμάνθηκε από 0%-3.8%. Σε προοπτική  πολυκεντρική ευρωπαϊκή μελέτη²² δεν παρατηρήθηκε διαφορά όσον αφορά την επιβίωση,τη  βατότητα ή τις επιπλοκές μεταξύ cSEM και uSEM στην τοποθέτησή τους για παρηγορητικούς λόγους σε κακοήθη απόφραξη των χοληφόρων. Πρόσφατη μετα-ανάλυση²⁹ δεν έδειξε διαφορά μεταξύ cSEM και uSEM στην ανάπτυξη χολοκυστίτιδος και παγκρεατίτιδος. Η προσβολή του κυστικού πόρου από τον όγκο, παρά ο καθαυτό τύπος του stent, συνοδεύθηκε από ανάπτυξη χολοκυστίτιδος σε ασθενείς που τοποθετήθηκαν cSEMS^12,29.  Σε μία μελέτη⁶⁴ η διήθηση του κυστικού πόρου από τον όγκο αύξησε στο 12πλάσιο τη συχνότητα χολοκυστίτιδος συγκριτικά με την απουσία προσβολής του κυστικού πόρου σε ασθενείς που τοποθετήθηκε uSEMS.

ΕΠΙΛΟΓΗ ΑΥΤΟΔΙΑΤΕΙΝΟΜΕΝΩΝ ΜΕΤΑΛΛΙΚΩΝ STENTS

Η επιλογή του κατάλληλου SEMS εξαρτάται από μερικούς παράγοντες όπως το μήκος, η βαρύτητα, η αιτιολογία και η εντόπιση της στενώσεως. Προσπάθεια πρέπει να γίνεται προκειμένου να τοποθετηθεί το προσιόν άκρον του stent 1-2 εκ κεντρικότερα της στενώσεως και ομοίως το απιόν άκρον 1-2 εκ περιφερικότερα της στενώσεως. Αυτό επιτρέπει τη δημιουργία μέσης στη μεσότητα του stent δίκην ‘κλεψύδρας’ με χοανοειδή διεύρυνση στα άκρα του. Το μήκος του καθετήρος επιλέγεται λαμβανομένου υπόψη του μήκους της στενώσεως και του ελεύθερου χώρου που αφήνεται ύπερθεν και κάτωθεν της στενώσεως. Παρομοίως, η διάμετρος του stent καθορίζεται από τη διάμετρο του μη εστενωμένου τμήματος του χοληδόχου πόρου. Η διάμετρος του stent δεν πρέπει να υπερβαίνει, σε υπερβολικό βαθμό, τη διάμετρο του φυσιολογικού μεγέθους του χοληδόχου πόρου καθόσον αυτό δημιουργεί δυσφορία στον ασθενή. Οι μεταστατικοί όγκοι στις πύλες του ήπατος και τα χολαγγειοκαρκινώματα είναι σταθεροί καθηλωμένοι όγκοι λόγω δεσμοπλαστικών αντιδράσεων στους γειτονικούς ιστούς. Ένας δύσκαμπτος συρμάτινος οδηγός και βαθμονομημένος διαστολέας που φέρει στο άκρο του μπαλόνι είναι αναγκαίος σε αυτές τις περιπτώσεις, για τη διαστολή της στενώσεως προκειμένου να επιτραπεί η είσοδος ενός 7.7 Fr-8.5 Fr καθετήρος. Άλλοι σημαντικοί μη κλινικοί παράμετροι των  stents είναι η ακτινοσκιερότητα, η ανιχνευσιμότητα, η προοπτική απεικόνιση και η αναληψιμότητα του stent. Παραλλαγές στο σχεδιασμό των stents ή στο υλικό δεν επηρεάζουν τη βατότητα των SEMS ή την έκβαση. Η διάμετρος του stent παρά ο σχεδιασμός (το σχήμα) ή το υλικό επηρεάζουν τη βατότητα.

TEXNIKH TOΠΟΘΕΤΗΣΕΩΣ STENTS

Πολλοί συγγραφείς υποστηρίζουν  όπως πριν από την εισαγωγή του stent προηγείται σφιγκτηροτομή. Η εκτέλεση σφικτηροτομής πριν την τοποθέτηση του stent παραμένει αμφισβητήσιμη. Οι υπέρμαχοι της σφιγκτηροτομής υποστηρίζουν ότι έτσι αποφεύγεται η συμπίεση του παγκρεατικού πόρου. Σε μία προσχεδιασμένη μελέτη³ έγινε σύγκριση των cSEMS με ή χωρίς σφιγκτηροτομή και αύξηση των επιπλοκών παρατηρήθηκε στο σκέλος των ασθενών που προηγήθηκε η σφιγκτηροτομή (μετατόπιση του stent, αιμορραγία, διάτρηση και παγκρεατίτις), χωρίς να σημειωθεί παγκρεατίτις σε καμία από τις δύο ομάδες. Σε άλλη μελέτη²⁷, σε ασθενείς με μη διατεταμένο παγκρεατικό πόρο η συχνότητα της παγκρεατίτιδος ήταν 37.5% μετά την τοποθέτηση του SEMS σε σύγκριση με 0%,  όταν προστέθηκε σφιγκτηροτομή.

ΜΕΤΑΛΛΙΚΑ STENTS ΚΑΙ ΕΞΑΙΡΕΣΙΜΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ

Ασθενείς σε πρώϊμο στάδιο παγκρεατικού καρκίνου με αποφρακτικό ίκτερο είναι υποψήφιοι για εκτομή. Η προεγχειρητική αποσυμφόρηση του χοληφόρου δένδρου και η παροχέτευση της χολής έχει τύχει μεγάλου ενδιαφέροντος τελευταία. Η προεγχειρητική τοποθέτηση πλαστικού stent και η παροχέτευση της χολής σε εξαιρέσιμο καρκίνο της χοληδοχο-παγκρεατικής περιοχής έχει δειχθεί ότι μειώνει την νοσηρότητα και θνητότητα στα ζώα και στους ανθρώπους όπως προκύπτει από ανασκοπικές κλινικές μελέτες. Όμως, μετα-ανάλυση κλινικών μελετών έδειξε αυξημένο κίνδυνο επιπλοκών χωρίς βελτίωση στη νοσηρότητα και θνησιμότητα και πρόσφατη τυχαιοποιημένη μελέτη επιβεβαίωσε τα αποτελέσματα της μετα-αναλύσεως. Στη μελέτη αυτή²⁰ ασθενείς με εξαιρέσιμο παγκρεατικό καρκίνο υποβλήθηκαν είτε σε άμεση εκτομή του καρκίνου είτε σε προεγχειρητική αποσυμφόρηση του χοληδόχου πόρου με πλαστικό stent. Η μελέτη ανέφερε απόφραξη του stent σε 30% των περιπτώσεων και ανάγκη για επανάληψη της  ERCP σε 26% των ασθενών. Όμως τα αυξημένα ποσοστά αποφράξεως και επί πλέον οι επιπλοκές που έχουν σχέση με την τοποθέτηση του stent σε αυτή τη μελέτη αποδόθηκαν στη χρήση των πλαστικών stents. Σε εξαιρέσιμους καρκίνους, η προεγχειρητική παροχέτευση θα πρέπει να βασίζεται σε πολλούς παράγοντες:

1/ Ο παρεμβαλλόμενος χρόνος από την κλινική παρουσία μέχρι την εγχείρηση. Πχ εάν ο ασθενής πρόκειται να υποστεί παγκρεατο-12/λεκτομη (Whipple) μέσα σε λίγες ημέρες από την παρουσία του, δεν χρειάζεται τοποθέτηση stent προηγουμένως.

2/ Η παρουσία επείγουσας ένδειξης για χολική παροχέτευση: κυρίως χολαγγειϊτις, έντονος κνησμός ή σοβαρή απόφραξη με υψηλά επίπεδα χολερυθρίνης.

3/ Επαρκής σταδιοποίηση πριν από την ERCP: Σε μερικούς ασθενείς επαρκής σταδιοποίηση δεν είναι δυνατή και η τοποθέτηση stent προεγχειρητικώς κρίνεται αναγκαία πριν από την επέμβαση.

4/ Γενική κατάσταση του ασθενούς. Μερικοί ασθενείς είναι σε κακή θρεπτική κατάσταση λόγω του αποφρακτικού ικτέρου, που μπορεί να βελτιωθεί με παροχέτεση πριν από την χειρουργική επέμβαση.

5/ Σχεδιασμός για προεγχειρητική χημειοθεραπεία σε τοπικώς εκτεταμένο ή οριακά εξαιρέσιμο παγκρεατικό καρκίνο. Η παροχέτευση σε αυτή την περίπτωση προλαμβάνει την ηπατοτοξικότητα την προκαλούμενη από χημειοθεραπευτικές ουσίες.

Η τοποθέτηση stents μειώνει τον αριθμό των ERCPs και των επεισοδίων χολαγγειϊτιδος, ιδιαίτερα σε ασθενείς που έχουν υποστεί προεγχειρητική χημειοθεραπεία. Περαιτέρω, όταν SEMS τοποθετηθούν στο χοληδόχο πόρο αφήνοντας  2 εκ. του κοινού ηπατικού πόρου, κάτωθι του διχασμού, ακέραιο, δεν υπήρξαν επιπλοκές που να σχετίζονται με το SEM, είτε κατά τη διάρκεια της παραμονής του εντός του πόρου είτε μετεγχειρητικώς μετά από παγκρεατο-12λεκτομή.

Σε σχέση με την τοποθέτηση μεταλλικών ή πλαστικών stents πριν από  προεγχειρητική ακτινοχημειοθεραπεία σε ασθενείς που μπορεί να είναι υποψήφιοι για Whipple συμπέραναν ότι η τοποθέτηση για βραχεία περίοδο SEMS ήταν πιό επωφελής και επικερδής (cost effectiveness) απότι η τοποθέτηση πλαστικού stent. Συνεπώς τα SEMS φαίνεται να είναι προτιμητέα κάτω από αυτές τις συνθήκες.

Η τοποθέτηση SEMS στους κακοήθεις όγκους των πυλών του ήπατος είναι προκλητική για τον ενδοσκόπο. Συγκρίνοντας την επάρκεια των SEMS σε απόφραξη από υψηλής διαφοροποιήσεως (low grade) πυλαίους όγκους (βλάβες Bismuth I) και χαμηλής διαφοροποιήσεως (high grade) αποφράξεις (βλάβες Bismuth II, III και IV) δείχθηκε μεγάλη συχνότητα χολαγγειϊτιδος στη ομάδα με στενώσεις από high grade όγκο.

Σημαντικό πρώτο βήμα είναι να αποφασίσουμε κατά πόσον χρειάζεται η τοποθέτηση ετερόπλευρου ή αμφοτερόπλευρου stent. Μελέτες που συγκρίνουν τις τοποθετήσεις αυτές (έτερο ή άμφω) έδειξαν συγκρουόμενα αποτελέσματα. Η ετερόπλευρος τοποθέτηση stent κατέληξε σε σημαντική βελτίωση του ικτέρου, αλλά υψηλότερα % χολαγγειϊτιδος.

Όμως, η χολαγγειϊτις στις μελέτες που αξιολογούσαν την ετερόπλευρη τοποθέτηση μεταλλικού ή πλαστικού stent συνοδεύθηκε με έγχυση σκιεράς αντιθετικής ουσίας σε ένα σύστημα αναπόφευκτα χωρίς επακόλουθη παροχέτευση. Μία άλλη μελέτη συγκρίνουσα ετερόπλευρη και αμφοτερόπλευρη τοποθέτηση SEMS ανέφερε παρόμοιες τεχνικές και κλινικές επιτυχίες με συγκρίσιμες πρώϊμες και απώτερες  επιπλοκές, αλλά η διάρκεια βατότητος ήταν καλύτερη στην αμφοτερόπλευρη τοποθέτηση παρά στην ετερόπλευρη τοποθέτηση, ιδιαίτερα στους ασθενείς με χολαγγειοκαρκίνωμα. (Εικόνα 3)

Μία προοπτική μελέτη συνέκρινε την ετερόπλευρη με την αμφοτερόπλευρη τοποθέτηση πλαστικών stents και έδειξε υψηλότερη επιτυχία με την ετερόπλευρη  τοποθέτηση του stent, με σημαντικώς χαμηλότερα % πρώϊμων επιπλοκών, χωρίς να σημειωθεί καμία διαφορά όσον αφορά την θνησιμότητα που έχει σχέση με την επέμβαση, τις επιπλοκές και τη μέση επιβίωση.

Πριν από την εκτέλεση ERCP επιβάλλεται η εκτέλεση MRCP προκειμένου να σχεδιασθεί ένας χάρτης και να αναγνωρισθεί πόσα και ποία τμήματα του ήπατος πρόκειται να παροχετευθούν. Κατ’ αυτόν τον τρόπο η παροχέτευση >50% του όγκου του ήπατος συνοδεύεται με αποτελεσματική παροχέτευση και μεγαλύτερη μέση επιβίωση. Δεν σημειώθηκε διαφορά όσον αφορά την επιτυχή παροχέτευση, την χολαγγειϊτιδα και την επιβίωση μεταξύ των στενώσεων II III IV (ταξινόμηση Bismuth). Συνεπώς η διασωλήνωση μέσα σε τμήματα που δεν είναι παροχετεύσιμα, θα πρέπει να αποφεύγεται για να ελαχιστοποιηθεί ο κίνδυνος χολαγγειϊτιδος.

Η ενδοσκοπική τοποθέτηση 2 SEMS είναι αναγκαία ενίοτε και θεωρείται περισσότερο φυσιολογική, αν και τεχνικώς είναι δυσκολότερη. Τα stents θα πρέπει να τοποθετηθούν σε διάταξη δίκην ‘Υ’ ή εν παραλλήλω. Όταν τοποθετηθούν σε διάταξη ‘Υ’ πρώτα εισάγεται το stent στο τμήμα που παροχετεύεται ευκολότερα και στη συνέχεια διαπεράται οδηγός προς το έτερο προς παροχέτευση τμήμα. Ο οδηγός διαπεράται δια μέσου μίας οπής του προηγηθέντος δικτυωτού SEM και εφιππεύοντας τον οδηγό διαπεράται δια της οπής το έτερο SEM. Σε δύσκολη περίπτωση εκτελείται διαστολή του ανοίγματος από όπου έχει διαπερασθεί ο οδηγός. Η όλη διαδικασία μπορεί να είναι δυσκολότερη, αλλά υπάρχουν SEMS που ευκόλως εξυπηρετούν τον σκοπό αυτό (laser nitinol stents). Τελευταία, έχουν παραχθεί ευκόλως διατεινόμενα δικτυωτά πλέγματα στη μεσότητά τους, για τον σκοπό της αντιμετωπίσεως των πυλαίων στενώσεων.

Όταν σχεδιάζεται παράλληλη τοποθέτηση stent, μετά την τοποθέτηση οδηγών σε αμφότερες  τις πλευρές, πρώτα τοποθετείται ένα πλαστικό stent στη μία πλευρά και κατόπιν ένα SEM στην έτερη πλευρά. Στη συνέχεια αφαιρείται το πλαστικό stent αφήνοντας στη θέση του οδηγό κατά μήκος του SEMS και τοποθετείται έτερο SEMS κατά μήκος του οδηγού. Τελευταία έχει επιτευxθεί η τοποθέτηση ταυτόχρονα δύο SEMS με πολύ καλή τεχνική (100%) και κλινική (88%) επιτυχία^4,58.  Ο συνδυασμός αμφοτερόπλευρης τοποθετήσεως SEMS και φωτοδυναμικής θεραπείας έχει βελτιώσει τις τιμές βατότητος  και της μέσης επιβιώσεως για μη εξαιρέσιμο χολαγγειοκαρκίνωμα.

METAΛΛIKA STENTS ΚΑΙ ΣΥΝΟΔΕΣ 12/ΛΙΚΕΣ ΣΤΕΝΩΣΕΙΣ

Οι στενώσεις του 12/λου επιπλέκουν ενίοτε την τοποθέτηση του stent σε 10-20% των ασθενών με απόφραξη του περιφερικού χοληδόχου πόρου λόγω παγκρεατικού καρκίνου. Οι αρχικές μελέτες έδειξαν ότι η ενδοσκοπική ανακούφιση της γαστρο-12/λικής αποφράξεως με SEMS κατέληξε σε μεγαλύτερη βελτίωση των συμπτωμάτων  και μικρότερη νοσηρότητα και θνησιμότητα σε σύγκριση με γαστροεντεροαναστόμωση (ΓΕΑ) με ή χωρίς παράκαμψη των χοληφόρων. Συστηματικές ανασκοπήσεις όμως αναφέρουν όχι σημαντικές διαφορές  όσον αφορά τις επιπλοκές, τη θνησιμότητα ή την επιβίωση μεταξύ των δύο ομάδων.  Συγκεντρωτικά στοιχεία από ανασκοπικές και προοπτικές μελέτες επίσης έδειξαν βελτίωση των βραχυπρόσθεσμων εκβάσεων με SEMS και μακροπρόσθεσμες εκβάσεις με ΓΕΑ.  

Μία πρόσφατη πολυκεντρική τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη όμως έδειξε βελτιωμένες τεχνικές και κλινικές εκβάσεις με ΓΕΑ συγκριτικώς με SEMS σε κατάλληλα επιλεγμένους χειρουργικούς υποψήφιους.

Όταν σχεδιάζεται διπλή τοποθέτηση SEMS (12/λου και χοληφόρων) η τοποθέτηση του stent στα χοληφόρα γίνεται είτε πριν είτε μετά από την τοποθέτηση του 12/λικού stent. (Εικόνα 4)  

Η 12/λική στένωση έχει ταξινομηθεί σε τρεις τύπους σε σχέση με την προσβολή της θηλής: Ο τύπος Ι αφορά τον βολβό μόνον, ο τύπος ΙΙ αφορά την 2η μοίρα και τη θηλή και ο τύπος ΙΙΙ προσβάλλει μόνον την 3η μοίρα του 12/λου. Στην στένωση τύπου Ι, η 12/λική στένωση ίσως χρειασθεί διαστολή με μπαλόνι (με προσοχή λόγω κινδύνου διατρήσεως) για την κατάλληλη τοποθέτηση του 12/σκοπίου, την τοποθέτηση πρώτα stent στο χοληδόχο πόρο και τελικά την τοποθέτηση stent στο 12/λο. Εάν αυτό δεν είναι δυνατόν λόγω σημαντικής 12/λικής στενώσεως, πρώτον, ένα βραχύ 12/λικό stent τοποθετείται κεντρικότερα της θηλής. Άπαξ διαταθεί το stent γίνεται προσπάθεια να περάσει ένα πλαγίας οράσεως ενδοσκόπιο για να γίνει  ERCP.

Οι στενώσεις τύπου ΙΙ είναι οι δυσκολότερες λόγω αδυναμίας να αναγνωρισθεί η θηλή. (Εικόνα 5) Ιδανικώς, πρώτον επιχειρείται η τοποθέτηση του stent στα χοληφόρα  και αν είναι επιτυχής  τοποθετείται στη συνέχεια το 12/λικό stent. Εάν η προσπάθεια είναι ανεπιτυχής στην τοποθέτηση του χοληφόρου stent, τότε τοποθετείται πρώτα το 12/λικό stent και μετά δια μέσου της οπής του δικτυωτού stent τοποθετείται το χοληφόρο stent. Πρόσφατα 12/λικά μη επικαλυμένα μεταλλικά stents (uSEMS) με διατεινόμενο δίκτυο στη μεσότητα τους έχουν περιγραφεί προκειμένου να διευκολυνθεί η αναγνώριση της θηλής και να επιτευχθεί η εισαγωγή του stent στο χοληδόχο πόρο δια μέσου του 12/λικού δικτύου του stent με καλά αποτελέσματα.

ΜΕΤΑΛΛΙΚΑ STENTS ΚΑΙ ΚΑΛΟΗΘΕΙΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΧΟΛΗΦΟΡΩΝ

Τα επικαλυμένα μεταλλικά stents (cSEMS) χρησιμοποιούνται προοδευτικά περισσότερο σε καλοήθεις παθήσεις των χοληφόρων. Παραδοσιακώς, τα πλαστικά stents έχουν προτιμηθεί από τα μη επικαλυμένα μεταλλικά stents (uSEMS) για καλοήθεις καταστάσεις λόγω της ευκολίας στην αφαίρεση τους και λόγω των προβλημάτων με την είσφρυση ιστών που συνοδεύουν τα μη επικαλυμένα stents (uSEMS). Τα cSEMS χρησιμοποιούνται τώρα με μεγαλύτερη συχνότητα  στη θεραπεία των καλοήθων στενώσεων των χοληφόρων λόγω χρονίας παγκρεατίτιδος, διαφυγής χολής και μετα-μεταμοσχευτικών στενώσεων.

Τα cSEMS έχουν το επιπρόσθετο πλεονέκτημα ότι δεν απαιτούν ενδοσκοπική διαστολή, πράγμα το οποίο απαιτείται πριν από την τοποθέτηση σε καλοήθεις στενώσεις, και ανάγκη διαδοχικής τοποθετήσεως αυξανόμενου αριθμού stents για να διαστείλουμε την στένωση, καθόσον αυτό επιτυγχάνεται λόγω της εγγενούς ικανότητος διατάσεως των cSEMS. Αντιολισθητικές ‘πατούρες’  έχουν ενσωματωθεί στις πλάγιες πλευρές των cSEMS, πράγμα το οποίο εμποδίζει την μετακίνησή τους σε σύγκριση με cSEMS που φέρουν ανάλογες αγκιστρώσεις στα άκρα τους.

Η χρήση των cSEMS έχει αναφερθεί ότι επιτυγχάνει καθαρότητα των χοληφόρων σε ασθενείς με λιθίαση, η θεραπεία των οποίων έχει αποτύχει με συμβατική ενδοσκοπική θεραπεία και τοποθέτηση πλαστικών stents.

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

Εκτός από τις συνήθεις επιπλοκές όλων των ενδοσκοπικών εξετάσεων, όπως: διάτρηση, αιμορραγία και επιπλοκές σχετιζόμενες με παρατεινόμενη, μετρίου βαθμού, ύπνωση, οι επιπλοκές των SEMS περιλαμβάνουν απόφραξη του stent, μετατόπιση, χολοκυστίτιδα και παγκρεατίτιδα. Η απόφραξη των SEMS οφείλεται στη συλλογή νεκρωμένων ιστών και λάσπης ή στην είσφρυση ιστών. Για την αντιμέτωπιση νεκρωμάτων και λάσπης ή κάθαρση με καθετήρες (balloon sweeps) είναι αποτελεσματική. Όταν τα μη επικαλυμένα μεταλλικά stents (uSEMS) αποφραχθούν από την είσφρυση ιστών εκτελείται εισαγωγή νέου stent εντός του προηγουμένου, δίκην τηλεσκοπίου. Η τοποθέτηση ενός νέου επικαλυμένου μεταλλικού stent (cSEMS) εντός του προηγούμενου παρέχει καλύτερη και μακροβιότερη βατότητα απότι τα uSEMS ή τα πλαστικά stents.

H παγκρεατίτις και χολοκυστίτις είναι πιθανές επιπλοκές μετά τοποθέτηση με ERCP των μεταλλικών stents. Η συχνότητα της παγκρεατίτιδος φαίνεται να είναι χαμηλότερη σε ασθενείς με διατεταμένο παγκρεατικό πόρο, απότι σε ασθενείς χωρίς διάταση του παγκρεατικού πόρου.  Ίσως αυτό οφείλεται στο γεγονός, ότι οι ασθενείς με διατεταμένο παγκρεατικού πόρου είναι κάπως συνηθισμένοι στην απόφραξη του χοληδόχου πόρο.

Όταν το SEMS δεν είναι στη θέση του μπορεί να επανατοποθετηθεί αμέσως. Η αφαίρεση των cSEMS είναι ευκολότερη απότι των uSEMS, επειδή η είσφρυση ιστών παρεμποδίζει το τελευταίο. Σε μία μελέτη¹⁸ η αφαίρεση των cSEMS ήταν επιτυχής σε 92% των περιπτώσεων συγκριτικά με 38% σε ασθενείς με uSEMS. Όταν αφαιρείται το uSEMS θα πρέπει να είναι κανείς προσεκτικός στη βίαιη απόσυρση του stent, λόγω του φόβου της διάτρησης του χοληδόχου πόρου κατά την βίαιη έλξη.

ΠΡΟΟΔΟΙ ΣΤΗΝ ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΑ ΤΩΝ STENTS

Η αναζήτηση ιδανικών  SEMS συνεχίζεται μέσω της εξελισσόμενης  τεχνολογίας. Τα υλικά των stents επίσης εξελίσσονται με συνέπεια τη βελτίωση των φυσικών ιδιοτήτων και ίσως τη βελτίωση των εκβάσεων. Stents εμβαπτισμένα και απελευθερώνοντα φάρμακα έχουν εισαχθεί αλλά η δοκιμή των σε πειραματόζωα βρέθηκε να προκαλεί ιστική υπερπλασία (paclitaxel eluting stent).

Mία άλλη περιοχή ενδιαφέροντος είναι η χρήση βιοδιασπώμενων stents των χοληφόρων και η χρήση βιοδιασπώμενων πολυμερών για τοπική απελευθέρωση φαρμάκων, τα οποία έχει δειχθεί ότι είναι ασφαλή στον οισοφάγο.

Συνοψίζοντες, οι κακοήθεις στενώσεις των χοληφόρων αντιμετωπίζονται αποτελεσματικά με ενδοσκοπική προσέγγιση.  Tα μη επικαλυμένα μεταλικά stents (uSEMs) υπερέχουν αποτελεσματικά σε κακοήθη στένωση των χοληφόρων, αλλά η βατότητά τους επηρεάζεται από την είσφρυση του νεοπλάσματος.

Τα επικαλυμένα μεταλλικά stents (cSEMS) παρέχουν την μακρύτερη βατότητα απότι τα  μη επικαλυμένα (uSEMS) στις κακοήθεις στενώσεις των χοληφόρων. Σε ασθενείς με παγκρεατικό καρκίνο, οι στενώσεις του 12/λου επιπλέκουν την τοποθέτηση του stent στα χοληφόρα σε 10-20% των περιπτώσεων. Τα συμπτώματα των 12/λικών στενώσεων μπορεί να μετριασθούν τοποθετώντας mesh στη 12/λική στένωση. Η τοποθέτηση του χοληφόρου stent  μπορεί να γίνει είτε πρίν είτε μετά την τοποθέτηση του 12/λικού stent.

ΠΕΡΙΛΗΨΗ

Η κακοήθης απόφραξη των χοληφόρων οφείλεται σε άμεση διήθηση ή εξωγενή συμπίεση από όγκο, σε γειτονική φλεγμονή και δεσμοπλαστική αντίδραση από όγκο ή σε συνδυασμό των ανωτέρω. Ο παγκρεατικός καρκίνος είναι η συνηθέστερη αιτία αποφράξεως των χοληφόρων με ίκτερο να παρατηρείται σε 70-90% των ασθενών κατά την πορεία της νόσου. Σε σύγκριση με τα μη επικαλυμένα μεταλλικά stents, τα επικαλυμένα έχουν μακροβιότερη βατότητα και χαμηλότερη  συχνότητα είσφρυσης του όγκου στο δικτυωτό τοίχωμά τους, αλλά παρατηρείται μεγαλύτερη συχνότητα μετατόπισης από τη θέση τους.

Προκειμένου να καταπολεμηθούν τα μειονεκτήματα των stents, όσον αφορά την είσφρυση του όγκου στο τοίχωμα τους και την απόφραξη τους, έχουν επινοηθεί  stents που αντιμετωπίζουν το πρόβλημα αυτό με τη βοήθεια φαρμάκων.

Πολλές φορές η στένωση του 12/λου επιπλέκει την τοποθέτηση του stent σε 10-20% των ασθενών με περιφερική απόφραξη των χοληφόρων λόγω παγκρεατικoύ καρκίνου. Θεωρουμένων αμφοτέρων των στενώσεων, το stent στα χοληφόρα τοποθετείται είτε πριν είτε μετά την τοποθέτηση του 12/κού stent. Οι επιπλοκές των αυτοδιατεινόμενων stents περιλαμβάνουν: απόφραξη, μετατόπιση, χολοκυστίτιδα και παγκρεατίτιδα.

 BIBΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Arguedas R., Heudebert G.H., Stinnett A.A., Wilcox C.M. Biliary stents in malignant obstructive jaundice due to pancreatic carcinoma: a cost–effectiveness analysis. Am J Gastroenterol. 2002;97:898-904.

2. Artifon E.L., Sakai P., Cunha J.E., et al. Surgery or endoscopy for palliation of biliary obstruction due to metastatic pancreatic cancer. Am J Gastroenterol. 2006;101:2031-2037.

3. Artifon E.L.A., Sakai P., Ishioka S., et al. Endoscopic sphincterotomy before deployment of covered metal stent is associated with greater complication rate: a prospective randomized control trial. J Clin Gastroenterol. 2008;42:815-819.

4. Atif S., Todd H.B., Christopher J.G. Large-diameter therapeutic channel duodenoscope to facilitate simultaneous deployment of side-by-side self-expandable metal stents in hilar cholangiocarcinoma. Gastrointest Endosc. 2010;72:628-631.

5. Baron T.H., Kozarek R.A. Preoperative biliary stents in pancreatic cancer - proceed with caution. N Engl J Med. 2010;362:170-172.

6. Bismuth H., Nakache R., Diamond T. Management strategies in resection for hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg. 1992;215:31-38.

7. Blom D., Schwartz S.I. Surgical treatment and outcomes in carcinoma of the extrahepatic bile ducts: the University of Rochester experience. Arch Surg. 2001;136:209-225.

8. Carr-Locke D.L., Ball T.J., Connors P.J., et al. Multicenter, randomized trial of Wallstent biliary endoprosthesis versus plastic stents. Gastrointest Endosc. 1993;39:310-310.

9. Carrasco C.H., Wallace S., Charnsangavej C., et al. Expandable biliary endoprosthesis: an experimental study. AJR Am J Roentgenol. 1985;145:1279-1281.

10. Cerefice M., Sauer B., Javaid M., et al. Complex biliary stones: treatment with removable self-expandable metal stents: a new approach (with videos). Gastrointest

Endosc. 2011;74:520-526.

11. Chen V.K., Arguedas M.R., Baron T.H. Expandable metal biliary stents before pancreaticoduodenectomy for pancreatic cancer: a Monte-Carlo decision analysis.

Clin. Gastroenterol Hepatol 2005;3:1229-1237.

12. Chen J.H., Sun C.K., Liao C.S., Chua C.S. Self-expandable metallic stents for malignant biliary obstruction: efficacy on proximal and distal tumors. World J Gastroenterol. 2006;12:119-122.

13. Cote G.A., Kumar N., Ansstas M., et al. Risk of post-ERCP pancreatitis with placement of self-expandable metallic stents. Gastrointest Endosc. 2010;72:748-754.

14. Davids P.H.P., Groen A.K., Rauws E.A.J., et al. Randomised trial of self-expanding metal stents versus polyethylene stents for distal malignant biliary obstruction. Lancet 1992;340:1488-1492.

15. Deviere J., Baize M., de Toeuf J., Cremer M. Long-term follow-up of patients with hilar malignant stricture treated by endoscopic internal biliary drainage.Gastrointest  Endosc. 1988;34:95-101.

16. Dolan R., Pinkas H., Brady P.G. Acute cholecystitis after palliative stent placement for malignant obstruction of the biliary tree. Gastrointest Endosc. 1993;39:447-449.

17. Dumonceau J.M., Cremer M., Auroux J., Delhaye M., Deviere J. A comparison of Ultraflex Diamond stents and Wallstents for palliation of distal malignant biliary strictures. Am J Gastroenterol. 2000;9:670-667.

18. Familiari P., Bulajic M., Mutignani M., et al. Endoscopic removal of malfunctioning biliary self-expandable metallic stents. Gastrointest. Endosc. 2005;62:903-910.

19. van der Gaag N.A., Kloek J.J., de Castro S.M., et al. Preoperative biliary drainage in patients with obstructive jaundice: history and current status. J Gastrointest Surg. 2009;13:814-820.

20. van der Gaag N.A., Rauws E.A., van Eijck C.H., et al. Preoperative biliary drainage for cancer of the head of the pancreas. N Engl Med. 2010;362:129-137.

21. Gerhardt T., Rings D., Hoblinger A., et al. Combination of bilateral metal stent placement and trans-stent photodynamic therapy for palliative treatment of hilar cholangiocarcinoma. Z. Gastroenterol. 2010;48:28-32.

22. Ho H., Mahajan A., Gosain S., et al. Management of complications associated with partially covered biliary metal stents. Dig Dis Sci. 2010;55:516-522.

23. Hu B., Gao D.J., Yu F.H., et al. Endoscopic stenting for post-transplant biliary stricture: usefulness of a novel removable covered metal stent. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2011;18:640-645.

24. Huibregtse K., Cheng J., Coene P.P., et al. Endoscopic placement of expandable metal stents for biliary strictures - a preliminary report on experience with 33 patients. Endoscopy 1989;21:280-282.

25. Jeurnink S.M., van Eijck C., Steyerberg E.W., et al. Stent versus gastrojejunostomy for the palliation of gastric outlet obstruction: a systematic review. BMC Gastroenterol. 2007;8:18.

26. Isayama H., Komatsu Y., Tsujino T., et al. A prospective randomised study of 'covered' versus 'uncovered' Diamond stents for the management of distal malignant biliary obstruction. Gut 2004;53:729-734.

27. Isayama H., Kawabe T., Nakai Y., et al. Covered metallic stents for management of distal malignant biliary obstruction. Dig Endoscopy 2004;16:S104-S106.

28. Isayama H., Kawabe T., Nakai Y., et al. Cholecystitis after metallic stent placement in patients with malignant distal biliary obstruction. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006;4:1148-1153.

29. Isayama H., Nakai Y., Togawa O., et al. Covered metallic stents in the management of malignant and benign pancreatobiliary strictures. J. Hepatobiliary Pancreat Surg. 2009;16:624-627.

30. Kaassis M., Boyer J., Dumas R., et al. Plastic or metal stents for malignant stricture of the common bile duct? Results of a randomized prospective study. Gastrointest. Endosc. 2003;57:178-182.

31. Kahaleh M., Tokar J., Conaway M.R., et al. Efficacy and complications of covered Wallstents in malignant distal biliary obstruction. Gastrointest Endosc. 2005;61:528-533.

32. Kimmings A.N., van Deventer S.J., Obertop H., et al. Endotoxin, cytokines, and endotoxin binding proteins in obstructive jaundice and after preoperative biliary drainage. Gut 2000;46:725-731.

33. Klinkenbijl J.H., Jeekel J., Schmitz P.I., et al. Carcinoma of the pancreas and periampullary region: palliation versus cure. Br. J. Surg. 1993;80:1575-1578.

34. Knyrim K., Wagner H.J., Pausch J., Vakil N. A prospective, randomized, controlled trial of metal stents for malignant obstruction of the common bile duct. Endoscopy 1993;25:207-212.

35. Lee S.S., Shin J.H., Han J.M., et al. Histologic influence of paclitaxel-eluting covered metallic stents in a canine biliary model. Gastrointest Endosc. 2009;69:1140-1147.

36. Leung J.W., Liu Y.L., Chan R.C., et al. Effects of adherence factors and human bile on bacterial attachment and biliary stent blockage: an in vitro study. Gastrointest  Endosc. 2002;56:72-77.

37. Ly J., O'Grady G., Mittal A., et al. A systematic review of methods to palliate malignant gastric outlet obstruction. Surg  Endosc. 2010;24:290-297.

38. Maetani I., Tada T., Ukita T., et al. Comparison of duodenal stent placement with surgical gastrojejunostomy for palliation in patients with duodenal obstructions

caused by pancreaticobiliary malignancies. Endoscopy 2004;36:73-78.

39. Maosheng D., Ohtsuka T., Ohuchida J., et al. Bypass versus metallic stent for unresectable pancreatic cancer. J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. 2001;8:367-373.

40. Miyayama S., Matsui O., Akakura Y., et al. Efficacy of covered metallic stents in the treatment of unresectable malignant biliary obstruction. Cardiovas  Intervent

Radiol. 2004;27:349-354.

41. Moss A.C., Morris E., Leyden J., MacMathuna P. Malignant distal biliary obstruction: a systematic review and meta-analysis of endoscopic and surgical bypass results. Cancer Treat. Rev. 2007;33:213-221.

42. Moon J.H., Choi H.J., Ko B.M., et al. Combined endoscopic stent-in-stent placement for malignant biliary and duodenal obstruction by using a new duodenal metal stent (with videos). Gastrointest  Endosc. 2009;70:772-777.

43. Moss A.C., Morris E., Leyden J., MacMathuna P. Do the benefits of metal stents justify the costs? A systematic review and meta-analysis of trials comparing endoscopic stents for malignant biliary obstruction. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2007;19:1119-1124.

44. Naitoh I., Ohara H., Nakazawa T. et al. Unilateral versus bilateral endoscopic metal stenting for malignant hilar biliary obstruction. J Gastroenterol Hepatol. 2009;24:552-557.

45. Nakamura T., Hirai R., Kitagawa M., et al. Treatment of common bile duct obstruction by pancreatic cancer using various stents: single-center experience. Cardiovasc Intervent  Radiol. 2002;25:373-380.

46. Neuhaus H., Hagenmuller F., Classen M. Self-expanding biliary stents: preliminary clinical experience. Endoscopy 1989;21:225-228.

47. Ortner M.E.J., Caca K., Berr F., et al. Successful photodynamic therapy for nonresectable cholangiocarcinoma: a randomized prospective study. Gastroenterology 2003;125:1355-1363.

48. De Palma G.D., Galloro G., Siciliano S., et al. Unilateral versus bilateral endoscopic hepatic duct drainage in patients with malignant hilar biliary obstruction: results of a prospective, randomized, and controlled study. Gastrointest Endosc. 2001;53:547-553.

49. De Palma G.D., Pezzullo A., Rega M., et al. Unilateral placement of metallic stents for malignant hilar obstruction: a prospective study. Gastrointest Endosc. 2003;58:50-53.

50. Park do H., Kim M.H., Choi J.S., et al. Covered versus uncovered wallstent for malignant extrahepatic biliary obstruction: a cohort comparative analysis. Clin Gastroenterol  Hepatol. 2006;4:790-796.

51. Park do H., Lee S.S., Moon J.H., et al. Newly designed stent for endoscopic bilateral stent-in-stent placement of metallic stents in patients with malignant hilar biliary strictures: multicenter prospective feasibility study (with videos). Gastrointest Endosc. 2009;69:1357-1360.

52. Park do H., Lee S.S., Lee T.H., et al. Anchoring flap versus flared end, fully covered self-expandable metal stents to prevent migration in patients with benign biliary strictures: a multicenter, prospective, comparative pilot study (with videos). Gastrointest  Endosc. 2011;73:64-70.

53. Prat F., Chapat O., Ducot B., et al. Randomized trial of endoscopic drainage methods for inoperable malignant strictures of the common bile duct. Gastrointest Endosc. 1998;47:1-7.

54. Raikar G.V., Melin M.M., Ress A., et al. Cost-effective analysis of surgical palliation versus endoscopic stenting in the management of unresectable pancreatic cancer. Ann Surg  Oncol. 1996;3:470-475.

55. Rerknimitr R., Kongkam P., Kullavanijaya P. Outcome of self-expandable metallic stents in low-grade versus advanced hilar obstruction. J Gastroenterol  Hepatol. 2008;23:1695-1701.

56. Rosewicz S., Wiedenmann B. Pancreatic carcinoma. Lancet 1997;349:485-489.

57. Shah R.J., Howell D.A., Desilets D.J. et al. Multicenter randomized trial of the spiral Z-stent compared with the Wallstent for malignant biliary obstruction. Gastrointest Endosc. 2003;57:830-836.

58. Shah R.J., Bakis G., Slivka A., et al. Self-expanding metal stent (SEMS) with a 6Fr diameter introducer permits simultaneous deployment of bilateral Zilver (R) stents for palliation of malignant hilar obstruction: a preliminary multi-center experience. Gastrointest Endosc. 2010;71:AB163-AB163.

59. Shim C.S., Lee Y.H., Cho Y.D., et al. Preliminary results of a new covered biliary metal stent for malignant biliary obstruction. Endoscopy 1998;30:345-350.

60. Smith A.C., Dowsett J.F., Russell R.C., et al. Randomised trial of endoscopic stenting versus surgical bypass in malignant low bileduct obstruction. Lancet 1994;344:1655-1660.

61. Smits M.E., Rauws E.A.J., Groen A.K., et al. Preliminary results of a prospective randomized study of partially covered Wallstents vs noncovered Wallstents. Gastrointest Endosc. 1995;41:416-416.

62. Soderlund C., Linder S. Covered metal versus plastic stents for malignant common bile duct stenosis: a prospective, randomized, controlled trial. Gastrointest Endosc. 2006;63:986-995.

63. Stivaros S.M., Williams L.R., Senger C., et al. Woven polydioxanone biodegradable stents: a new treatment option for benign and malignant oesophageal strictures. Eur Radiol. 2010;20:1069-1072.

64. Suk K.T., Kim H.S., Kim J.W., et al. Risk factors for cholecystitis after metal stent placement in malignant biliary obstruction. Gastrointest Endosc. 2006;64:522-529.

65. Togawa O., Kawabe T., Isayama H., et al. Management of occluded uncovered metallic stents in patients with malignant distal biliary obstructions using covered metallic stents. J Clin  Gastroenterol. 2008;42:546-549.

66. Vienne A., Hobeika E., Gouya H., et al. Prediction of drainage effectiveness during endoscopic stenting of malignant hilar strictures: the role of liver volume assessment. Gastrointest Endosc. 2010;72:728-735.

67. Wasan S.M., Ross W.A., Staerkel G.A., Lee J.H. Use of expandable metallic biliary stents in resectable pancreatic cancer. Am. J. Gastroenterol. 2005;100:2056-2061.

68. Wong Y.T., Brams D.M., Munson L., et al. Gastric outlet obstruction secondary to pancreatic cancer: surgical vs endoscopic palliation. Surg. Endosc. 2002;16:310-312.

69. Yang K.Y., Ryu J.K., Seo J.K., et al. A comparison of the Niti-D biliary uncovered stent and the uncovered Wallstent in malignant biliary obstruction. Gastrointest Endosc. 2009;70:45-51.

70. Yeoh K.G., Zimmerman M.J., Cunningham J.T., Cotton P.B. Comparative costs of metal versus plastic biliary stent strategies for malignant obstructive jaundice by decision analysis. Gastrointest Endosc. 1999;49:466-471.

71. Yoon W.J., Lee J.K., Lee K.H., et al. A comparison of covered and uncovered Wallstents for the management of distal malignant biliary obstruction. Gastrointest Endosc. 2006;63:996-1000.