Μετεγχειρητικός Ειλεός Κείμενο

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Ο παραλυτικός ειλεός προέρχεται από την υποκινητικότητα του γαστρεντερικού σωλήνος στην απουσία μηχανικής αποφράξεως του εντέρου. Προφανώς το τοίχωμα του εντέρου εξασθενεί παροδικά και ανεπαρκεί να μεταφέρει το εντερικό περιεχόμενο. Η έλλειψη συντονισμένων προωθητικών κινήσεων οδηγεί στη συσσώρευση αερίων και υγρών εντός του εντέρου.

Aν και οι αιτίες του παραλυτικού ειλεού είναι πολλές, οι μετεγχειρητικές καταστάσεις είναι η συνηθέστερη αιτία στην ανάπτυξη του ειλεού. Πράγματι ο ειλεός είναι αναμενόμενο επακόλουθο της χειρουργικής της κοιλίας. Ο φυσιολογικός ειλεός υποχωρεί αυτόματα μέσα σε 2-3 ημέρες, αφού η κινητικότητα του σιγμοειδούς κόλου επιστρέψει στο φυσιολογικό. Ο ειλεός ο οποίος επιμένει πέραν της 3^ης μετεγχειρητικής ημέρας ορίζεται ως μετεγχειρητικός αδυναμικός ή παραλυτικός ειλεός.

Ο ειλεός συμβαίνει συχνά μετά από ενδοπεριτοναϊκή επέμβαση, αλλά μπορεί επίσης να συμβεί μετά από οπισθοπεριτοναϊκή ή εξωπεριτοναϊκή επέμβαση. Ο μεγαλύτερης διάρκειας ειλεός συμβαίνει μετά από επέμβαση στο παχύ έντερο. Οι λαπαροσκοπικές επεμβάσεις συνοδεύονται από βραχύτερες περιόδους ειλεού απότι οι επεμβάσεις ανοικτής χειρουργικής στο παχύ έντερο. 

Τα κλινικά επακόλουθα του μετεγχειρητικού ειλεού μπορεί να είναι έντονα. Οι ασθενείς με ειλεό ακινητοποιούνται, έχουν αίσθημα δυσφορίας και πόνο και αυξημένο κίνδυνο πνευμονικών επιπλοκών. Προσέτι ο ειλεός ενισχύει τον καταβολισμό λόγω πλημελούς σιτίσεως.

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ

Σύμφωνα με μερικές υποθέσεις, ο μετεγχειρητικός ειλεός οφείλεται σε ενεργοποίηση ανασταλτικών αντανακλαστικών του νωτιαίου μυελού. Ανατομικώς ενέχονται τρία ξεχωριστά αντανακλαστικά: Υπερβραχέα αντανακλαστικά εντοπιζόμενα στο εντερικό τοίχωμα, βραχέα αντανακλαστικά αφορώντα τα προσπονδυλικά γάγγλια και μακρά αντανακλαστικά αφορώντα το νωτιαίο μυελό.  Τα μακρά αντανακλαστικά είναι τα σημαντικότερα. Η ραχιαία αναισθησία, η συμπαθεκτομή των κοιλιακών γαγγλίων και η διατομή νεύρων έχει δειχθεί ότι εμποδίζουν ή εξασθενίζουν την ανάπτυξη ειλεού.

Το μετεγχειρητικό stress οδηγεί στη συστηματική γένεση ή απελευθέρωση ενδοκρινικών ή μεσολαβητικών ουσιών που επίσης προάγουν την ανάπτυξη ειλεού. Σε πειραματικές μελέτες έχει διαπιστωθεί ότι η λαπαρατομία, η εκσπλάγχνωση και η συμπίεση του εντέρου προκαλούν αύξηση των μακροφάγων, των μονοκυττάρων, των δενδριτικών κυττάρων, των ΝΚ κυττάρων και των μαστοκυττάρων, όπως καταδεικνύεται από την ανοσοϊστοχημεία.  Τα μακροφάγα του μυϊκού τοιχώματος του εντέρου και τα μαστοκύτταρα είναι οι κύριοι ‘παίκτες’ στη μεσολάβηση του καταρράκτη της μη ειδικής ‘φλεγμονώδους’ κυτταρικής ανοσιακής αντιδράσεως.

Το πεπτίδιο το σχετιζόμενο με το γονίδιο της καλσιτονίνης, το νιτρικό οξείδιο, το αγγειενεργό εντερικό πεπτίδιο και το πεπτίδιο ‘P’ λειτουργούν ως ανασταλτικοί νευρομεταβιβαστές στο νευρικό σύστημα του εντέρου. Οι αναστολείς του νιτρικού οξειδίου και του αγειενεργού εντερικού πεπτιδίου και οι ανταγωνιστές των υποδοχέων της ουσίας ‘P’ έχει δειχθεί ότι βελτιώνουν την γαστρεντερική λειτουργία.

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

Ο μετεγχειρητικός ειλεός συμβαίνει σε 50% των ασθενών που υποβάλλονται σε μεγάλες χειρουργικές επεμβάσεις κοιλίας.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ

Η πλειονότητα των περιπτώσεων ειλεού συμβαίνει μετά από ενδοκοιλιακές επεμβάσεις. Η φυσιολογική αποκατάσταση της εντερικής δραστηριότητος μετά από χειρουργική κοιλίας ακολουθεί προγνώσιμη πορεία. Το λεπτό έντερο ανακτά τη λειτουργικότητά του μέσα σε ώρες. Το στομάχι ανακτά τη δραστηριότητά του σε 1-2 ημέρες κα το παχύ έντερο σε 3-5 ημέρες.

Οι διαδοχικές λήψεις α/φ κοιλίας μετά από λήψη ακτινοσκιερών ραδιοδεικτών χαρτογραφούν την κατανομή τους μέσα στο γαστρεντερικό σωλήνα και έχουν δείξει ότι η λύση του μετεγχειρητικού ειλεού υποχωρεί φυγοκέντρως. Η επιστροφή της κινητικής δραστηριότητος στο δεξιό κόλον επέρχεται πρωϊμότερα απότι στο εγκάρσιο ή το αριστερό κόλον.

Άλλες αιτίες αδυναμικού ειλεού μπορεί να είναι οι ακόλουθες:

Σήψη, ενδοκοιλιακή φλεγμονή και περιτονίτις.

Έμφραγμα μυοκαρδίου, πνευμονία, κολικός ήπατος-νεφρών, αναιμία.

Φάρμακα (πχ οπιοειδή, αντιόξινα, βαρφαρίνη, αμινοτρυπτιλλίνη, χλωροπρο-μαζίνη).

Mεταβολικές αιτίες (πχ υπονατριαιμία, υποκαλιαιμία, υπομαγνησιαιμία, υπο-ωσμωτικότης).

Τραύμα (πχ κατάγματα πλευρών ή σπονδυλικής στήλης, οπισθο-περιτοναϊκό αιμάτωμα), κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις και νευροχειρουργικές επεμβάσεις.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Οι ασθενείς με ειλεό παρουσιάζουν ασαφή ήπια κοιλιακά άλγη και μετεωρισμό. Επίσης αναφέρονται ναυτία, έμετοι και ανορεξία. Κολικοειδή άλγη συνήθως δεν είναι παρόντα. Επίσης, ενίοτε αναφέρεται επίσχεση αερίων και κοπράνων.

Αντικειμενικώς παρατηρείται διάταση της κοιλίας, επικρουστικώς τυμπανικότης, ανάλογα με το βαθμό διατάσεως της κοιλίας και του εντέρου και ευαισθησία στη ψηλάφηση της κοιλίας. Χαρακτηριστικοί είναι οι ασθενείς εντερικοί ήχοι ή η απουσία αυτών, σε αντίθεση με τους υψηλής εντάσεως ήχους της αποφράξεως του εντέρου. Η απουσία εντερικών ήχων στον ειλεό δεν αποκαλύπτει αντιληπτό περισταλτισμό ή παφλασμό.

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η διαφορική διάγνωση του ειλεού θα γίνει από την οξεία ψευδοαπόφραξη του εντέρου (σύνδρομο Ogilvie) και από την μηχανική απόφραξη του εντέρου.

Η ψευδοαπόφραξη του εντέρου καθορίζεται ως οξεία και εκσεσημασμένη διάταση του παχέος εντέρου. Όπως ισχύει και με τον ειλεό, συμβαίνει στην απουσία καθορίσιμης μηχανικής αποφράξεως. Μερικά βιβλία και άρθρα τείνουν να χρησιμοποιούν τον όρο ‘ειλεός’ συνωνύμως με την ψευδοαπόφραξη ή αναφέρεται ως ειλεός του κόλου. Όμως, οι δύο καταστάσεις αποτελούν ξεχωριστές κλινικές οντότητες. Η ψευδοαπόφραξη εντοπίζεται στο κόλον μόνον, ενώ ο ειλεός αφορά αμφότερα λεπτό και παχύ έντερο. (Εικόνα 1), (Εικόνα 2) Το δεξιό κόλον ενέχεται στην κλασσική ψευδοαπόφραξη, ενώ τυπικώς συμβαίνει σε μεγάλη ηλικία, σε κατακεκλιμένους ασθενείς με σοβαρή εξωεντερική ασθένεια ή σε τραματιολογικούς ασθενείς. Φαρμακολογικοί παράγοντες, αεροφαγία, σήψη και ηλεκτρολυτικές διαταραχές μπορεί να συμβάλλουν στην κατάσταση αυτή.

Η κατάσταση αυτή οριζόμενη ως χρονία εντερική ψευδοαπόφραξη, παρατηρείται επίσης σε ασθενείς με νόσο του κολλαγόνου ή σε αγγειακές νόσους και σπλαγχνική μυοπάθεια ή νευροπάθεια. Η χρονία μορφή της ψευδοαποφράξεως αφορά δυσκινησία αμφοτέρων λεπτού και παχέος εντέρου. Η δυσκινησία οφείλεται σε απώλεια του μεταναστευτικού κινητικού συμπλέγματος και σε βακτηριδιακό πολλαπλασιασμό. Η οντότητα αυτή εκδηλώνεται ως κλινική απόφραξη του λεπτού εντέρου.

Η αντικειμενική εξέταση συνήθως αποκαλύπτει εκσεσημασμένη διάταση της κοιλίας χωρίς πόνο ή ευαισθησία. Όμως οι ασθενείς μπορεί να έχουν συμπτώματα που μιμούνται απόφραξη. Η απλή α/φ κοιλίας αποκαλύπτει απομονωμένη διάταση του εγγύς κόλου και οι αντιθετικές εικόνες  διακρίνουν αυτή από τη μηχανική απόφραξη.

Η διάταση του κόλου μπορεί να οδηγήσει σε διάταση του τυφλού, ιδιαίτερα εάν η διάμετρος του τυφλού υπερβαίνει τα 12 cm. Η θνησιμότητα εγγίζει το 50% των ασθενών εάν η κατάσταση  εξελιχθεί σε ισχαιμική νέκρωση του τοιχώματος και διάτρηση.

Η αρχική θεραπεία περιλαμβάνει αποκατάσταση των διαταραχών του ύδατος και των ηλεκτρολυτών, διακοπή των φαρμάκων που παρεμποδίζουν την κινητικότητα του εντέρου, τοποθέτηση ρινογαστρικού καθετήρος και σωλήνος ‘αερίων’ στον πρωκτό του ασθενούς. Η αποσυμφόρηση του εντέρου μέσω κολονοσκοπήσεως είναι αρκετά αποτελεσματική στην ανακούφιση από την ψευδο-απόφραξη. Η ενδοφλέβιος χορήγηση νεοστιγμίνης μπορεί να είναι αποτελεσματική και καταλήγει στη λύση της ψευδο-αποφράξεως μέσα σε 10-14’.  Δόση 2.5 mg νεοστιγμίνης ενίεται βραδέως σε χρόνο >3’, υπό ταυτόχρονη καρδιακή παρακολούθηση για πιθανή εμφάνιση βραδυκαρδίας. Εάν συμβεί, θα πρέπει να χορηγηθεί ατροπίνη. Τελικά καταφεύγουμε στην λαπαρατομία με δημιουργία κολοστομίας και εντερεκτομή για ισχαιμία και περιτονίτιδα, εάν συμβούν (βλπ λεπτομέρειες σε ιδιαίτερο κεφάλαιο).

Η μηχανική απόφραξη του εντέρου μπορεί να προκληθεί από συμφύσεις, συστροφή εντερικής έλικος, κήλη, εγκολεασμό, ξένα σώματα ή νεοπλάσματα. Οι ασθενείς παρουσιάζουν έντονα κολικοειδή άλγη παροξυσμικής φύσεως. Η αντικειμενική εξέταση αποκαλύπτει βορβορυγμούς συμπίπτοντες με τα κολικοειδή άλγη. Σε λεπτόσωμους  ασθενείς μπορεί να είναι ορατές οι περισταλτικές κινήσεις του εντέρου. Στην ακρόαση υψηλοί αντηχήσεως ήχοι συνοδευόμενοι με βορβορυγμούς και έντονη κινητική δραστηριότητα είναι σε ευθεία αντίθεση με την ελαττωμένη κινητικότητα ή τους απόντες ήχους του παραλυτικού ειλεού.  Εάν η απόφραξη είναι πλήρης, οι ασθενείς αναφέρουν δυσκοιλιότητα ή επίμονη δυσκοιλιότητα. Έμεσις μπορεί να συμβεί, μπορεί και όχι, εάν η ειλεο-κολική βαλβίδα είναι επαρκής και εμποδίζει την παλλινδρόμηση του εντερικού περιεχομένου. Περιτοναϊκά σημεία εκδηλώνονται, εάν οι ασθενείς αναπτύξουν απόφραξη από στραγγαλισμό του εντέρου ή διάτρηση.

Η ενδοσκόπηση και οι αντιθετικές απεικονιστικές εξετάσεις υποβοηθούν στη διάγνωση της μηχανικής αποφράξεως του εντέρου. Οι αντιθετικές α/φ εξετάσεις δείχνουν τοξοειδείς διατεταμένες έλικες του εντέρου με κλιμακωτά υδραερικά επίπεδα. Το κόλον μπορεί να δείξει πάυση της απεικονίσεως αέρος περιφερικώς της βλάβης στις απλές ακτινογραφίες. (Εικόνα 3), (Εικόνα 4)

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Οι εργαστηριακές και βιοχημικές εξετάσεις στοχεύουν στην αξιολόγηση λοιμωδών, ηλεκτρολυτικών και μεταβολικών διαταραχών.

Οι απεικονιστικές εξετάσεις, οι απλές α/φ εμφανίζουν αερώδεις διατάσεις του λεπτού και του παχέος εντέρου. Στην εντερόκλυση η αντιθετική ουσία, σε ασθενείς με παραλυτικό ειλεό, φθάνει στο τυφλό σε 4 ώρες. Εάν η αντιθετική ουσία καθυστερήσει να φθάσει πέραν των 4 ωρών, τότε υποδηλώνεται μηχανική απόφραξη του εντέρου.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η πλειονότητα των περιπτώσεων του μετεγχειρητικού ειλεού υποχωρούν με παρακολούθηση και υποστηρικτική θεραπεία. Οι ασθενείς λαμβάνουν υδρική δίαιτα. Για την αντιμετώπιση του εμέτου και της διατάσεως της κοιλίας, η χρήση ρινογαστρικού καθετήρος παρέχει ανακούφιση από τα συμπτώματα. Όμως, ουδεμία μελέτη στη βιβλιογραφία υποστηρίζει τη χρήση ρινογαστρικού καθετήρος προκειμένου να διευκολυνθεί η υποχώρηση του ειλεού. Οι μακρείς εντερικοί σωλήνες αποσυμφορήσεως δεν έχουν κανένα πλεονέκτημα έναντι των ρινογαστρικών καθετήρων.

Γενικά για ασθενείς με παρατεινόμενο ειλεό θα πρέπει να αποκλείονται με α/φ αντιθετικές μελέτες η περίπτωση μηχανικής αποφράξεως του εντέρου. Υποκείμενη σήψη και ηλεκτρολυτικές διαταραχές, όπως υποκαλιαιμία, υπονατριαιμία και υπομαγνησιαιμία μπορεί να επιβαρύνουν τον ειλεό. Οι παράγοντες αυτοί διαγνώσκονται ευκόλως και διορθώνονται.

Διακοπή των φαρμάκων τα οποία προκαλούν ειλεό (πχ οπιούχων).  Σε μία μελέτη⁵ συσχετίσθηκε η ποσότητα της μορφίνης που χορηγήθηκε αμέσως μετεγχειρητικώς  με το χρονικό διάστημα που παρήλθε έως την επιστροφή των εντερικών ήχων και την αποβολή αερίων και κοπράνων.

Η χορήγηση ναρκωτικών ουσιών μετεγχειρητικώς μπορεί να μειωθεί με την χρήση μη στερινοειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων (NSAIDS). Επιπροσθέτως προς τη μείωση της χορηγήσεως ναρκωτικών για την ανακούφιση από τον πόνο, τα NSAIDS βελτιώνουν τον ειλεό μειώνοντας την τοπική φλεγμονή. Η καταγραφή και μελέτη της μυοηλεκτρικής δραστηριότητος του κόλου έχει αποκαλύψει ταχύτερη υποχώρηση του ειλεού στους ασθενείς που χορηγήθηκε ketorolac έναντι εκείνων που έλαβαν μορφίνη. Όμως τα μειονεκτήματα της χρήσεως των NSAIDS περιλαμβάνουν δυσλειτουργία των αιμοπεταλίων και ελκώσεις στο βλεννογόνο του γαστρεντερικού σωλήνος. H χρήση των αναστολέων της κυκλοοξυγενάσης-2 (COX-2), όπως η σελεκοξίμπη απαλλάσσει από τις παρενέργειες αυτές.

Ουδεμία αντικειμενική μεταβλητή μπορεί να προγνώσει με ακρίβεια την υποχώρηση του ειλεού. Ο κλινικός πρέπει να σταθμίζει τη γενική κατάσταση του ασθενούς και να αποτιμά την επαρκή πρόσληψη από του στόματος και την καλή λειτουργία του εντέρου. Η αναφορά από μέρους του ασθενούς όσον αφορά τους εντερικούς ήχους και την αποβολή αερίων και κοπράνων μπορεί να είναι παραπλανητική και οι κλινικοί δεν πρέπει να βασίζονται στην αναφορά αυτή.

ΔΙΑΙΤΑ

Γενικά,  είναι σκόπιμο να καθυστερείται η σίτιση από του στόματος μέχρις ότου υποχωρήσει ο ειλεός κλινικά. Όμως η παρουσία του δεν αποκλείει την εντερική σίτιση. Η μεταπυλωρική σίτιση μέσα στο λεπτό έντερο μπορεί να εφαρμοσθεί με προσοχή. Η διατροφή αρχίζει με ¼-1/2 της αρχικής ποσότητος με βραδύ ρυθμό που βαθμιαίως αυξάνει.

Η χρήση μαστίχης έχει προταθεί ως μέσο που προάγει την ανάρρωση από το μετεγχειρητικό ειλεό. Στην ουσία η χρήση της μπορεί να παριστά εικονική σίτιση που διεγείρει την κινητικότητα του γαστρεντερικού σωλήνος. Μετα-αναλύσεις μελετών έχουν δείξει ότι η μάσηση μαστίχης  μειώνει το χρόνο αποβολής  αερίων και κοπράνων, αλλά ο χρόνος νοσηλείας στις επεμβάσεις κοιλίας μειώνεται ελάχιστα.

ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑ

Η εμπειρία και η καθημερινή πρακτική καλλιεργούν την εντύπωση ότι η πρόωρη κινητοποίηση των ασθενών διεγείρει την λειτουργία του εντέρου και βελτιώνει τον μετεγχειρητικό ειλεό, αν και αυτό δεν έχει αποδειχθεί. Συνεπώς η μετεγχειρητική κινητοποίηση παραμένει ωφέλιμη για την αποφυγή πνευμονικής ατελεκτασίας, εν τω βάθει φλεβικής θρομβώσεως και πνευμονίας, αλλά δεν έχει ρόλο στην θεραπεία του ειλεού.

ΦΑΡΜΑΚΑ

Η θωρακική επισκληρίδιος αναισθησία έχει δειχθεί ότι είναι ωφέλιμη τόσο στην ενδοσκόπηση όσον και στην ανοικτή χειρουργική του παχέος εντέρου. Η επισκληρίδιος αναισθησία με τοπικά αναισθητικά βελτιώνει τον μετεγχειρητικό ειλεό, δεσμέυοντας τα ανασταλτικά αντανακλαστικά και την απαγωγό οδό του συμπαθητικού νευρικού συστήματος. Μελέτες έχουν δείξει ότι οι συνδυασμοί της θωρακικής επισκληριδίου αναισθησίας που περιέχει bupivacaine (Mercaine) μόνον ή σε συνδυασμό με οπιοειδή βελτιώνουν το μετεγχειρητικό ειλεό^12,15.  Συνεχής ενδοφλέβιος χορήγηση λιδοκαϊνης διεγχειρητικώς και μετεγχειρητικώς ελαττώνει τη διάρκεια του μετεγχειρητικού ειλεού¹⁷.

Μία επιλογή στη θεραπεία του μετεγχειρητικού ειλεού είναι οι περιφερικώς δρώντες εκλεκτικοί ανταγωνιστές του οπίου.   Η μεθυλ-νατρεξόνη  (Methylnatrexone) και η  αλβιμοπάνη (alvimopan) είναι παράγοντες, οι οποίοι αναστέλλουν τους περιφερικούς (μ)-οπιοειδείς υποδοχείς, οι οποίοι καταργούν τις δυσμενείς επιδράσεις των οπιοειδών στο γαστρεντερικό σωλήνα. Όμως, επειδή οι παράγοντες αυτοί δεν διέρχονται τον φραγμό του αίματος-εγκεφάλου δεν παρακωλύουν την αναλγητική δράση των οπιοειδών.

H μεθυλ-νατρεξόνη ενδείκνυται στην δυσκοιλιότητα που προκαλείται από τα οπιοειδή σε ασθενείς με προχωρημένη νόσο,  που λαμβάνουν παρηγορητική-ανακουφιστική αγωγή, όταν η ανταπόκριση στα καθαρτικά δεν είναι επαρκής.  Όμως επειδή πρόκειται για καινούργιο φάρμακο απαιτείται η απόκτηση μεγαλύτερης εμπειρίας στη χρήση του.

Η αλβιμοπάνη ενδείκνυται στη πρόληψη του μετεγχειρητικού ειλεού μετά εντερεκτομή. Έχει μεγαλύτερη χρονική διάρκεια δράσεως απότι η  μεθυλ-νατρεξόνη. Σε μία μελέτη συγκρίνοντας την αλβιμοπάνη με placebo σε χειρουργικές επεμβάσεις (κολεκτομή και υστερεκτομή, απλή ή ριζική) ο χρόνος κινητοποιήσεως του εντέρου, ενάρξεως σιτίσεως  και νοσηλείας των ασθενών  ήταν βραχύτερος στους ασθενείς που έλαβαν το φάρμακο, με αποκατάσταση της γαστρεντερικής λειτουργίας ενωρίτερον μετά εντερεκτομή, ασχέτως ηλικίας, φύλου, φυλής ή συγχρόνου λήψεως φαρμάκων.

Η χρήση προκινητικών παραγόντων έχει αποφέρει ανάμικτα αποτελέσματα. Η χρήση του καθαρτικού βισακοδίλης έχει προσφέρει κάποια οφέλη στη θεραπεία του ειλεού.  

Η ερυθρομυκίνη, αγωνιστής των υποδοχέων της μοτιλίνης, έχει χρησιμοποιηθεί στη μετεγχειρητική γαστροπάρεση, αλλά δεν έχει βοηθήσει στη θεραπεία του ειλεού.  Η μετοκλοπραμίδη, ντοπαμινεργικός ανταγωνιστής, έχει αντιεμετική και προκινητική δράση, αλλά τα στοιχεία έχουν δείξει ότι επιβαρύνουν τον ειλεό. Σε άλλη μελέτη³² η περιεγχειρητική χορήγηση, σε χαμηλές δόσεις  σελεκοξίμπης μείωσε σημαντικά τον μετεγχειρητικό παραλυτικό ειλεό σε σύγκριση με τη δικλοφαινάκη.

Σε μία ανασκοπική μελέτη³⁴ μετα-αναλύσεων και κλινικών δοκιμών μόνον η μαστίχη και η αλβιμοπάνη υπήρξαν αποτελεσματικές  στην πρόληψη ειλεού, αλλά για λόγους ασφαλείας και κόστους της αλβιμοπάνης προτιμάται σαν πρώτης γραμμής θεραπεία η χρήση μαστίχης, η οποία έχει χρησιμοποιηθεί στην ανάρρωση γυναικών μετά καισαρική τομή, με πολύ καλή ανταπόκριση συγκρινόμενη με συνήθεις αγωγές.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Abd-El-Maeboud K.H., Ibrahim M.I., Shalaby D.A., Fikry M.F. Gum chewing stimulates early return of bowel motility after caesarean section. BJOG. 2009;116:1334-1339.

2. Becker G., Blum H.E. Novel opioid antagonists for opioid-induced bowel dysfunction and postoperative ileus. Lancet. 2009;373:1198-1206.

3. Boeckxstaens G.E., de Jonge W.J. Neuroimmune mechanisms in post-operative ileus. Gut. 2009;58:1300-1311.

4. Cameron J.L., ed. Current Surgical Therapy. 7th ed. Chicago: Mosby; 2001.

5. Cali R.L., Meade P.G., Swanson M.S., Freeman C. Effect of Morphine and incision length on bowel function after colectomy. Dis Colon Rectum. 2000;43:163-168.

6. Candy B., Jones L., Goodman M.L., et al. Laxatives or methylnaltrexone for the management of constipation in palliative care patients. Cochrane Database Syst Rev. 2011;CD003448.

7. Espat N.J., Cheng G., Kelley M.C., et al. Vasoactive intestinal peptide and substance P receptor antagonists improve postoperative ileus. J Surg Res. 1995;58:719-723.

8. Ferraz A.A., Cowles V.E., Condon R.E., et al. Nonopioid analgesics shorten the duration of postoperative ileus. Am Surg. 1995;61:1079-1083.

9. Holte K., Kehlet H. Postoperative ileus: a preventable event. Br J Surg.  2000;87:1480-1493.

10. Kalff J.C., Schraut W.H., Simmons R.L., Bauer A.J. Surgical manipulation of the gut elicits an intestinal muscularis inflammatory response resulting in postsurgical ileus. Ann Surg. 1998;228:652-63.

11. Kalff J.C., Schraut W.H., Billiar T.R., et al. Role of inducible nitric oxide synthase in postoperative intestinal smooth muscle dysfunction in rodents. Gastroenterology.  2000;118:316-327.

12. Liu S.S., Carpenter R.L., Mackey D.C., et al. Effects of perioperative analgesic technique on rate of recovery after colon surgery. Anesthesiology. 1995;83:757-765.

13. Livingston E.H., Passaro E.P. Jr. Postoperative ileus. Dig Dis Sci. 1990;35:121-132.

14. Loftus C.G., Harewood G.C., Baron T.H. Assessment of predictors of response to neostigmine for acute colonic pseudo-obstruction. Am J Gastroenterol. 2002;97:3118-3122.

15. Mann C., Pouzeratte Y., Boccara G., et al. Comparison of intravenous or epidural patient-controlled analgesia in the elderly after major abdominal surgery. Anesthesiology. 2000;92:433-441.

16. Maron D.J., Fry R.D. New therapies in the treatment of postoperative ileus after gastrointestinal surgery. Am J Ther. 2008;15:59-65.

17. Marret E., Rolin M., Beaussier M., Bonnet F. Meta-analysis of intravenous lidocaine and postoperative recovery after abdominal surgery. Br J Surg. 2008;95:1331-1338.

18. Purkayastha S., Tilney H.S., Darzi A.W., Tekkis P.P. Meta-analysis of randomized studies evaluating chewing gum to enhance postoperative recovery following colectomy. Arch Surg.  2008;143:788-793.

19. Resnick J., Greenwald D.A., Brandt L.J. Delayed gastric emptying and postoperative ileus after nongastric abdominal surgery: part I. Am J Gastroenterol.  1997;92:751-762.

20. Resnick J., Greenwald D.A., Brandt L.J. Delayed gastric emptying and postoperative ileus after nongastric abdominal surgery: part II. Am J Gastroenterol.  1997;92:934-940.

21. Schwartz S.I., ed. Principles of Surgery. 7th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 1999.

22. Senagore A.J. Pathogenesis and clinical and economic consequences of postoperative ileus. Am J Health Syst Pharm. 2007;64(20 Suppl 13):S3-7.

23. Senagore A.J., Bauer J.J., Du W., Techner L. Alvimopan accelerates gastrointestinal recovery after bowel resection regardless of age, gender, race, or concomitant medication use. Surgery. 2007;142:478- 486.

24. Shang H., Yang Y., Tong X., et al. Gum chewing slightly enhances early recovery from postoperative ileus after cesarean section: results of a prospective, randomized, controlled trial. Am J Perinatol. 2009;27:387-391.

25. Shibata Y., Toyoda S., Nimura Y., Miyati M. Patterns of intestinal motility recovery during the early stage following abdominal surgery: clinical and manometric study. World J Surg. 1997;21:806-9; discussion 809-810.

26. Tan E.K., Cornish J., Darzi A.W., Tekkis P.P. Meta-analysis: Alvimopan vs. placebo in the treatment of post-operative ileus. Aliment Pharmacol Ther.  2007;25:47-57.

27. Taguchi A., Sharma N., Saleem R.M., et al. Selective postoperative inhibition of gastrointestinal opioid receptors. N Engl J Med.  2001;345:935-940.

28. Tollesson P.O., Cassuto J., Rimbäck G. Patterns of propulsive motility in the human colon after abdominal operations. Eur J Surg. 1992;158:233-236.

29. Traut U., Brügger L., Kunz R., et al. Systemic prokinetic pharmacologic treatment for postoperative adynamic ileus following abdominal surgery in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2008;CD004930.

30. Vasquez W., Hernandez A.V., Garcia-Sabrido J.L. Is gum chewing useful for ileus after elective colorectal surgery? A systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. J Gastrointest Surg.  2009;13:649-656.

31. Waldhausen J.H., Schirmer B.D. The effect of ambulation on recovery from postoperative ileus. Ann Surg. 1990;212:671-677.

32. Wattchow D.A., De Fontgalland D., Bampton P.A., et al. Clinical trial: the impact of cyclooxygenase inhibitors on gastrointestinal recovery after major surgery - a randomized double blind controlled trial of celecoxib or diclofenac vs. placebo. Aliment Pharmacol Ther.  2009;30:987-998.

33. Wiriyakosol S., Kongdan Y., Euanorasetr C., et al. Randomized controlled trial of bisacodyl suppository versus placebo for postoperative ileus after elective colectomy for colon cancer. Asian J Surg. 2007;30:167-172.

34. Yeh Y.C., Klinger E.V., Reddy P. Pharmacologic options to prevent postoperative ileus. Ann Pharmacother. 2009;43:1474-1485.

35. Yuan C.S., Foss J.F., Osinski J., et al. The safety and efficacy of oral methylnaltrexone in preventing morphine-induced delay in oral-cecal transit time. Clin Pharmacol Ther. 1997;61:467-475.

36. Zingg U., Miskovic D., Pasternak I., et al. Effect of bisacodyl on postoperative bowel motility in elective colorectal surgery: a prospective, randomized trial. Int J Colorectal Dis. 2008;23:1175-1183.

37. Zingg U., Miskovic D., Hamel C.T., et al. Influence of thoracic epidural analgesia on postoperative pain relief and ileus after laparoscopic colorectal resection: Benefit with epidural analgesia. Surg Endosc. 2009;23:276-282.