Καρκίνος Του Οισοφάγου Κείμενο

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

O καρκίνος του οισοφάγου είναι ολέθρια πάθηση. Αν και μερικοί ασθενείς μπορεί να ιαθούν, η θεραπεία του καρκίνου του οισοφάγου χαρακτηρίζεται   παρατεταμένη με χαμηλή ποιότητα ζωής και με σημαντικό αριθμό περιπτώσεων να αποβαίνει θανατηφόρως.

Η ιδεώδης θεραπεία παραμένει αμφιλεγόμενη. Οι οπαδοί της χειρουργικής θεραπείας επιχειρηματολογούν ότι η χειρουργική είναι η μόνη μέθοδος που προσφέρει μία μορφή ριζικής θεραπείας. Αντίθετα, οι οπαδοί της μη χειρουργικής προσεγγίσεως υποστηρίζουν ότι η οισοφαγεκτομή  έχει απαγορευτικό δείκτη θνησιμότητος και ότι ο καρκίνος του οισοφάγου είναι ανίατος πάθηση.

Το αδενοκαρκίνωμα του οισοφάγου (το εκ του αδενικού επιθηλίου προερχόμενο) διαφέρει από τον εκ του πλακώδους επιθηλίου καρκίνο του οισοφάγου εις το ότι προσβάλλει τον περιφερικό οισοφάγο σε νέα άτομα και συνήθως αποκαλύπτεται σε πρώϊμα στάδια της νόσου. Τα γεγονότα αυτά έχουν αλλάξει την φυσική πορεία της νόσου κάνοντας τη χειρουργική θεραπεία πραγματικότητα.

Ιστορικώς ο καρκίνος του οισοφάγου έχει περιγραφεί καλώς από την αρχή του 19^ου αιώνα. Η πρώτη επιτυχής εκτομή έγινε το 1913 από τον F. Torek⁵⁰. Oι Ohsawa (Japan)³⁶ και  Marshall (USA)²⁹ ήταν οι πρώτοι που εκτέλεσαν επιτυχή, σε ένα στάδιο, χειρουργική επέμβαση (διαθωρακική οισοφαγεκτομή) με στεγανή αποκατάσταση της συνέχειας του πεπτικού σωλήνος.

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ

Η εξέλιξη της μεταπλασίας του οισοφάγου Βurrett σε αδενοκαρκίνωμα συνοδεύεται από μερικές μοριακές αλλαγές σε γονιδιακές δομές και εκφράσεις, καθώς και σε πρωτεϊνικές δομές.

Το ογκοκατασταλτικό γονίδιο p53 και διάφορα άλλα ογκογονίδια, ιδιαίτερα  το erb-b2, έχουν μελετηθεί ως πιθανοί δείκτες. Εκτός από την αναγνώριση της μεταλλάξεως στο γονίδιο p53, μεταλλάξεις στο γονίδιο p16, καθώς και ανωμαλίες του κυτταρικού κύκλου ή ανευπλοειδία φαίνεται να είναι μερικές από τις σημαντικές και καλώς αναγνωρισμένες μοριακές μεταβολές.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ - ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ

Η αιτιολογία του καρκίνου του οισοφάγου πιστεύεται ότι σχετίζεται με την έκθεση του βλεννογόνου του οισοφάγου σε επιβλαβή ή τοξικά ερεθίσματα που καταλήγουν σε διάφορα γεγονότα, εξικνούμενα μέχρι δυσπλασίας, καρκίνου in situ και αδενοκαρκινώματος.

Στις δυτικές κοινωνίες, προηγούμενα στοιχεία έχουν ενοχοποιήσει το κάπνισμα και την χρονία επίδραση της αλκοόλης ως τους συχνότερους αιτιολογικούς παράγοντες  του εκ πλακώδους επιθηλίου προερχομένου καρκίνου του οισοφάγου και την παχυσαρκία και την γαστρο-οισοφαγική παλινδρόμηση, που οδηγεί σε οισοφάγο Βurrett, ως τους σχετικούς αιτιολογικούς παράγοντες στο αδενοκαρκίνωμα του οισοφάγου. Οι διαταραχές της θρέψεως έχουν αναφερθεί ως προδιαθεσικοί παράγοντες σε περιοχές υψηλού κινδύνου (πχ βόρεια διαμερίσματα Κίνας και Ιράν). Οι υποβιταμινώσεις (πχ ριβοφλαβίνη) και η ανεπάρκεια ιχνοστοιχείων πιθανόν παίζουν κάποιο ρόλο στην αιτιοπαθογένεια.

Μία ποικιλλία άλλων παραγόντων προάγουν τον καρκίνο του οισοφάγου όπως: Κακώσεις εκ καταπόσεως καυστικών ουσιών, ορισμένες τροφές (πχ κόκκοι πιπεριάς  netel), λήψη καυτών αφεψημάτων, περιβαλλοντικοί παράγοντες (πχ νιτροζαμίνες στο έδαφος), ορισμένοι μήκυτες (μούχλα, ευρώτες και μαγιά) και διάφορες  επίκτητες καταστάσεις (πχ αχαλασία του οισοφάγου).

Σε μία γονιδιακή μελέτη⁵³ αναγνωρίσθηκαν 7 ευαίσθητα επιτόπια στα χρωμοσώματα  5q11, 6p21, 10q23, 12q24 και 21q22 υποδηλούντα την εμπλοκή πολλών γονιδιακών επιτοπίων και την αλληλεπίδραση γονιδίων και περιβάλλοντος στην ανάπτυξη του καρκίνου του οισοφάγου.  

Άτομα με τη γενετική διαταραχή της τυλώσεως παλαμών και πελμάτων θεωρούνται υψηλού κινδύνου καταστάσεις για την ανάπτυξη καρκίνου του οισοφάγου. Το σύνδρομο Plummer-Wilson, επίσης, αυξάνει τον κίνδυνο καρκίνου του οισοφάγου. 

Η χρήση διφωσφονικών μπορεί να προκαλέσει οισοφαγίτιδα, ενώ έχουν αναγνωρισθεί ως παράγοντες υψηλού κινδύνου στον καρκίνο του οισοφάγου, χωρίς να έχει επιβεβαιωθεί στατιστικώς η συχνότητα του καρκίνου του οισοφάγου ή του στομάχου μεταξύ χρηστών και μαρτύρων. Σε άλλη μελέτη κατεδείχθη η συνδυασμένη χρήση του καπνίσματος και της αλκοόλης όσον αφορά τον κίνδυνο αναπτύξεως καρκίνου εκ πλακώδους επιθηλίου του οισοφάγου, όπως ήδη αναφέρθηκε. Αντίθετα, ο κίνδυνος καρκίνου τόσον εκ πλακώδους επιθηλίου όσον και αδενοκαρκίνου ήταν αυξημένος μεταξύ ενεργών καπνιστών. Σε έτερη μελέτη έχει αναφερθεί ότι η χρήση ειδικών ομάδων φρέσκων λαχανικών και φρούτων ελαττώνει τη συχνότητα αναπτύξεως  αμφοτέρων των τύπων καρκίνου του οισοφάγου, αν και τα ευρήματα ήταν σε μη στατιστικώς σημαντικά επίπεδα.

Ο ιός HPV έχει αναγνωρισθεί ως πιθανός προδιαθεσικός παράγων στην ανάπτυξη του εκ πλακώδους επιθηλίου καρκίνου του οισοφάγου, αλλά σε περιορισμένο βαθμό και έκταση. Τα ορολογικώς προκύψαντα στοιχεία είναι περιορισμένα, πράγμα που υποδηλώνει ότι ορισμένοι HPV ορότυποι μπορεί να εμπλέκονται σε μικρή υποομάδα καρκινοπαθών, αν και δεν φαίνεται πάντως ο ιός HPV να είναι σημαντικός παράγων κινδύνου.

Το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού, το οποίο μπορεί να προκαλέσει καρκίνο του στομάχου  δεν έχει δειχθεί να συνδυάζεται με καρκίνο του οισοφάγου.

Η γαστρο-οισοφαγική παλινδρόμηση είναι ο συνηθέστερος προδιαθεσικός παράγων για αδενοκαρκίνωμα του οισοφάγου. Ο τύπος αυτός του καρκίνου μπορεί να αντιπροσωπεύει το τελικό γεγονός μίας αλληλουχίας συμβάντων που αρχίζει με ερεθισμό του βλεννογόνου, προκαλούμενο από την παλινδρόμηση οξέος και χολής, και εξελίσσεται σε εξειδικευμένη εντερική μεταπλασία (οισοφάγος Burrett), χαμηλόβαθμη δυσπλασία, υψηλόβαθμη δυσπλασία και τελικώς σε αδενοκαρκίνωμα. Κατά προσέγγιση 10-15%  των ασθενών, που υποβάλλονται σε ενδοσκόπηση για έλεγχο συμπτωμάτων γαστρο-οισοφαγικής παλινδρομήσεως, βρέθηκε να έχουν οισοφάγο Burrett. Αν και ο ετήσιος κίνδυνος αναπτύξεως καρκίνου του οισοφάγου  σε άνδρες με γαστρο-οισοφαγική παλινδρόμηση έχει αναφερθεί να είναι 0.5%, μερικές μελέτες δείχνουν χαμηλότερο κίνδυνο. Μία από τις μεγαλύτερες επιδημιολογικές μελέτες²  δείχνει ότι η κακοήθης εξέλιξη του οισοφάγoυ Burrett σε πάσχοντες ασθενείς είναι 0.22%. Με άλλα λόγια αν και είναι πιθανόν η  γαστρο-οισοφαγική παλινδρόμηση να προηγείται του οισοφάγου Burrett και ο  οισοφάγος Burrett να προηγείται του καρκίνου, μόνον λίγοι ασθενείς με οισοφάγο Burrett  καταλήγουν στην ανάπτυξη καρκίνου.

Σε άλλη μελέτη² ο σχετικός ετήσιος κίνδυνος βρέθηκε 1.2 περιπτώσεις/1000 άτομα-έτη (0.12% ετήσιος κίνδυνος) και η χαμηλόβαθμη δυσπλασία συνοδεύθηκε με συχνότητα αναπτύξεως καρκίνου σε 5.1 περιπτώσεις/1000 άτομα-έτη με 1 περίπτωση/1000 άτομα-έτη μεταξύ εκείνων που δεν έχουν δυσπλασία.

Συμπερασματικά, διάφοροι συνδυασμοί παραγόντων κινδύνου συνδέονται ή συνοδεύουν διάφορα στάδια της νόσου στην ανάπτυξη καρκίνου του οισοφάγου. Μερικοί παράγοντες προεξάρχουν στην αρχική φάση της αναπτύξεως του καρκίνου, άλλοι συνδέονται με πιό προχωρημένα στάδια της νόσου, όπως ο  οισοφάγος Burrett.

Τα ευρήματα δείχνουν ότι διάφοροι συνδυασμοί ή ατομικοί παράγοντες ποικίλλης ισχύος ελέγχουν την τελική εξέλιξη (έκβαση) απότι στην αρχή. Διαφορετικά είναι πιθανόν μία βαθμιαία προοδευτική εξέλιξη, μέσω διαφορετικών σταδίων της νόσου, να μεσολαβείται από την διαδοχική και χρονο-εξαρτώμενη δράση των διαφόρων παραγόντων κινδύνου.

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

Ο καρκίνος του οισοφάγου είναι η έβδομη συχνότερη αιτία θανάτου στους άνδρες στις ΗΠΑ με την πενταετή επιβίωση την περίοδο 2001-2007 να είναι 19%. Η συχνότητα του αδενοκαρκινώματος του οισοφάγου έδειξε ετήσια αύξηση 1.7%  στους άνδρες και 1.9% στις γυναίκες την περίοδο 1999-2008. Η συχνότητα του καρκίνου του οισοφάγου είναι περίπου 3-6 περιπτώσεις/100.000 άτομα, αν και ορισμένες ενδημικές περιοχές φαίνεται να έχουν υψηλότερη συχνότητα. Η προσαρμοσμένη σε ηλικία συχνότητα είναι 5.8 περιπτώσεις/100.000 άτομα.

Η επιδημιολογία του καρκίνου του οισοφάγου έχει αλλάξει τις τελευταίες δεκαετίες σε σημαντικό βαθμό στις ΗΠΑ. Μέχρι το  1970, ο εκ πλακώδους επιθηλίου καρκίνος ήταν ο συχνότερος καρκίνος του οισοφάγου (90-95%), εντοπιζόμενος συχνότερα στη θωρακική μοίρα του και προσβάλλων κυρίως αφρο-αμερικανούς με μακρύ ιστορικό καταχρήσεως καπνού και αλκοόλης. Τις τελευταίες 4 δεκαετίες, η συχνότητα του αδενοκαρκίνου στον περιφερικό οισοφάγο και στη γαστρο-οισοφαγική  συμβολή έχει αυξηθεί προοδευτικά. Τρεχόντως ευθύνεται για >50% όλων των νέων περιπτώσεων καρκίνου του οισοφάγου. Αντίθετα με τον εκ πλακώδους επιθηλίου καρκίνο του οισοφάγου, το αδενοκαρκίνωμα αυτού προσβάλλει κυρίως λευκούς άνδρες και η παθογένεια συνδέεται με τη γαστρο-οισοφαγική παλινδρόμηση και τον οισοφάγο Burrett.

Διεθνώς, ο καρκίνος του οισοφάγου είναι η 7^η αιτία θανάτου σε όλο τον κόσμο. Σε ορισμένες περιοχές, όπως βόρειο Ιράν, ορισμένες περιοχές της Ρωσίας και της βόρειας Κίνα, η συχνότητα του καρκίνου του οισοφάγου φθάνει μέχρι 800 περιπτώσεις/100.000 κατοίκους. Αντίθετα με τις ΗΠΑ, ο καρκίνος εκ πλακώδους επιθηλίου είναι υπεύθυνος για 95% όλων των καρκίνων οισοφάγου παγκοσμίως.

Σε σχέση με το φύλο ο καρκίνος του οισοφάγου είναι συχνότερος στους άνδρες (σχέση ανδρών-γυναικών 3-4:1). Σε σχέση με την ηλικία συμβαίνει συχνότερα στη διάρκεια της 6^ης-7^ης δεκαετίας της ζωής και ιδιαίτερα σε άτομα  ηλικίας >65 ετών.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Η δυσφαγία είναι το συνηθέστερο σύμπτωμα, αρχικώς στις στερεές τροφές και τελικώς και στις υγρές. Η δυσφαγία σε ένα ενήλικα  θα πρέπει πάντοτε να διεγείρει την υποψία και να παροτρύνει στην εκτέλεση ενδοσκοπήσεως προκειμένου να αποκλεισθεί η παρουσία καρκίνου. Επίσης στις περιπτώσεις αυτές ενδείκνυται οισοφαγογραφία με σκιαγραφικές ουσίες.

Άλλα συμπτώματα περιλαμβάνουν: Απώλεια βάρους σε >50% των πασχόντων, αιμορραγία και επιγαστρικό ή οπισθοστερνικό καύσο. Πόνος στα οστά είναι ένδειξη μεταστατικής νόσου. Βράγχος της φωνής, λόγω διηθήσεως του κάτω λαρυγγικού νεύρου, είναι σημείο ενδεικτικό επεκτάσεως της νόσου πέραν των ορίων εξαιρεσιμότητος του όγκου. Επίμονος βήχας και αναπνευστικά προβλήματα μπορεί να προκληθούν από εισρόφηση τροφών ή από άμεση επέκταση και διήθηση του τραχειο-βρογχικού δένδρου. Το τελευταίο είναι σημείο ανεγχείρητου καρκίνου του οισοφάγου.

Τα ευρήματα εκ της αντικειμενικής εξετάσεως είναι φυσιολογικά εκτός εάν ο καρκίνος έχει μεταστεί στους τραχηλικούς λεμφαδένες ή στο ήπαρ. Λεμφαδενοπάθεια της πλαγίας τραχηλικής χώρας ή της υπερκλειδίου περιοχής ή παρουσία ηπατομεγαλίας συχνά δείχνει ανεγχείρητο καρκίνο.

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Αχαλασία του οισοφάγου, στένωση του οισοφάγου και  γαστρικός καρκίνος.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Ο σκοπός των εξετάσεων είναι να τεθεί η διάγνωση και να γίνει η σταδιοποίηση της νόσου. Η ενδοσκόπηση επιτρέπει την άμεση εικόνα της καταστάσεως και την λήψη βιοψιών. Οι εργαστηριακές εξετάσεις εστιάζονται αρχικώς στους παράγοντες εκείνους που μπορεί να επηρεάζουν τη θεραπεία. Επίσης γίνεται αξιολόγηση της θρεπτικής καταστάσεως του ασθενούς με δυσφαγία. Μελέτη της ηπατικής λειτουργίας θα πρέπει να ακολουθείται στους αλκοολικούς ασθενείς.

ΟΙΣΟΦΑΓΟΣΚΟΠΗΣΗ

Στόχος  της εξετάσεως αυτής είναι ο καθορισμός της παρουσίας και της εντοπίσεως του οισοφαγικού καρκίνου και η βιοψία οποιασδήποτε υπόπτου βλάβης. Η εντόπιση και η μέτρηση της αποστάσεως του άνω και του κάτω ορίου του όγκου από το έρκος των οδόντων, το μήκος του όγκου, η έκταση προσβολής της περιφερείας του τοιχώματος και ο βαθμός αποφράξεως του αυλού του οργάνου θα πρέπει να σημειώνονται. (Εικόνα 1) Επίσης θα πρέπει να λαμβάνονται περισσότερες από μία βιοψίες προς απόκτηση αρκετού βιοπτικού υλικού για ιστολογική ανάλυση. Οι ανωτέρω πληροφορίες συμβάλλουν στον καθορισμό της προσβολής του συγκεκριμένου τμήματος του οισοφάγου από τον όγκο. (Εικόνα 2)

ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΑ (EUS)

Ο καρκίνος του οισοφάγου στην εξέταση αυτή εμφανίζεται ως υποηχογενής βλάβη που προκαλεί ρήξη των φυσιολογικών κυκλοτερών στιβάδων του τοιχώματος του οισοφάγου ήτοι: βλεννογόνος και υποβλεννογόνιος (υπερηχογενής), μυϊκό τοίχωμα (υποηχογενής) και περιοισοφαγική περιοχή (υπερηχογενής). Οι λεμφαδένες θεωρούνται κακοήθεις εάν είναι στρογγύλοι, καλώς περιγεγραμμένοι και υποηχογενείς, με τον βραχύτερο άξονά τους να είναι διαμέτρου >1 cm., εκτός των υποτροπιδικών λεμφαδένων (δ.>1.4 cm). Οι φυσιολογικοί λεμφαδένες απεικονίζονται ως υπερηχογενείς και ασθενώς αφοριζόμενοι αδένες.

Η ενδοσκοπική υπερηχογραφία είναι η περισσότερο ευαίσθητη εξέταση στον καθορισμό του βάθους της νεοπλασματικής διηθήσεως του όγκου  (στάδιο ‘Τ’) και της παρουσίας διογκωμένων περιοισοφαγικών λεμφαδένων (στάδιο ‘Ν’). Η εξέταση αυτή, με τον προσδιορισμό της επιχωριο-περιοχικής επεκτάσεως της νόσου, είναι ιδιαίτερα χρήσιμη στους ασθενείς που κρίνονται κατάλληλοι για χειρουργική θεραπεία. (Εικόνα 3), (Εικόνα 4) Αντίθετα, η μέθοδος  κρίνεται αναξιόπιστη  στη διάγνωση του επιπολής καρκίνου του οισοφάγου, όπου η διαγνωστική ενδοσκόπηση και η εκτομή του βλεννογόνου θεωρείται πιο αξιόπιση και ακριβής διαγνωστική μέθοδος.

Από μελέτες προκύπτει ότι η ακρίβεια στη σταδιοποίηση του όγκου ανέρχεται σε 79-94% και είναι καλύτερη για βλάβες Τ3-Τ4 απότι για βλάβες Τ1-Τ2. Η ακρίβεια στη λεμφαδενική αξιολόγηση ανέρχεται σε 60-90%.

ΑΞΟΝΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ (CT Scan)

H ενισχυμένη αξονική τομογραφία παίζει σημαντικό ρόλο στη σταδιοποίηση του καρκίνου του οισοφάγου. Η προσοχή εστιάζεται στον καθορισμό της τοπικής εκτάσεως του όγκου, στη διήθηση οργάνων του μεσοπνευμονίου, στις λεμφαδενικές μεταστάσεις (τραχηλικοί/υπερκλείδιοι, μεσοπνευμόνιοι, άνω κοιλίας)  και στις απομακρυσμένες μεταστάσεις. Τα στοιχεία αυτά είναι χρήσιμα στη διάκριση μεταξύ Τ3 και Τ4 βλαβών (στάδιο ‘Τ’), στην αναζήτηση μεταστάσεων στους επιχωριο-περιοχικούς λεμφαδένες (στάδιο ‘Ν’) και μεταστάσεων  σε γειτονικά όργανα, όπως οι πνεύμονες και το ήπαρ ή σε άλλα απομακρυσμένα όργανα, όπως οστά, επινεφρίδια, εγκέφαλος, περιτόναιο κλπ  (στάδιο ‘Μ’). (Εικόνα 5), (Εικόνα 6)

ΜΑΓΝΗΤΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ (MRI)

Η μαγνητική τομογραφία παρουσιάζει τα πλεονεκτήματα της άμεσης πολυεπίπεδης απεικονίσεως, η οποία τυγχάνει ιδιαίτερης χρησιμότητος στην αξιολόγηση τραχειοβρογχικής, αορτικής και περικαρδιακής διηθήσεως από τον όγκο. Τρεχόντως η εξέταση αυτή έχει δείξει σημαντικά πλεονεκτήματα σε σύγκριση με την αξονική τομογραφία όσον αφορά τον καρκίνο του οισοφάγου.

Πρόσφατες ερευνητικές μελέτες δείχνουν ότι τα Τ2 βαρύτητος σήματα στην μαγνητική τομογραφάι με τη χρήση ενδαυλικού σπειράματος αποκαλύπτουν 7 τοιχώματα: Επιθηλιακή στιβάδα, βασική μεμβράνη και βλεννογόνιο μυϊκή στιβάδα, υποβλεννογόνιος, κυκλοτερής μυϊκή στιβάδα, επιμήκης μυϊκή στιβάδα και υπορογόνιες δομές. Προκαταρτικές μελέτες έχουν δείξει ότι η ευαισθησία και η ειδικότητα της μαγνητικής τομογραφίας στο καθορισμό της διηθήσεως από τον όγκο είναι ισοδύναμες με εκείνες της αξονικής τομογραφίας.

ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ ΕΚΠΟΜΠΗΣ ΠΟΖΙΤΡΟΝΙΩΝ (PET Scan)

H εξέταση αυτή έχει καθιερωθεί με το χρόνο ως μία από τις περισσότερο απαραίτητες διαγνωστικές εξετάσεις στον καρκίνο του οισοφάγου. Η τεχνική αυτή είναι χρήσιμη όχι μόνον στην αποκάλυψη του πρωτοπαθούς όγκου και των μεταστατικών εστιών, αλλά και στον περαιτέρω χαρακτηρισμό ανωμαλιών που αποκαλύπτονται με τη χρήση άλλων εξετάσεων. Οι ραδιοσημασμένες ουσίες της γλυκόζης [(2-¹⁸Fluorine-fluoro-2-deoxy-D-glucose) ή ‘FDG’ με ημιπερίοδο ζωής 110’] και της χολίνης [¹¹C-choline με ημιπερίοδο ζωής 20’] χρησιμοποιούνται στην εξέταση αυτή. Η πρόσληψη της γλυκόζης εξαρτάται από το βαθμό υποξίας του όγκου, η οποία αναλόγως του υφισταμένου βαθμού προάγει την αναερόβιο διάσπαση της γλυκόζης (γλυκόλυση) προς παροχή ενέργειας στον υποξικό όγκο. Η πρόσληψη της χολίνης, η οποία τυγχάνει συστατικό μέρος της κυτταρικής μεμβράνης, εξαρτάται από την παρουσία ενεργού κυτταρικής διαιρέσεως, δηλαδή αυξημένη ενεργός διαίρεση συνεπάγεται αυξημένη πρόσληψη της ουσίας.

Θα πρέπει να σημειωθεί κατά την εξέταση ότι η αυξημένη πρόσληψη της γλυκόζης (FDG) από τον καρδιακό μύ, λόγω αυξημένων ενεργειακών απαιτήσεων,  επισκιάζει και συνακολούθως εμποδίζει την ερμηνεία των υπόλοιπων ευρημάτων από το μεσοπνευμόνιο, σε αντίθεση με τη χολίνη η πρόσληψη της οποίας από τον καρδιακό μύ δεν είναι σημαντική και συνεπώς η χρήση της διευκολύνει στην αποκάλυψη πιθανών κακοήθων λεμφαδενικών μεταστάσεων στο μεσοπνευμόνιο, ακόμη και σε μεταστάσεις μεγέθους 4 mm.

Αντίθετα, η χολίνη δεν χρησιμεύει στη μελέτη πιθανών λεμφαδενικών μεταστάσεων στην κοιλία, λόγω υψηλής προσλήψεώς της από τα ηπατικά κύτταρα και συνεπώς η χρήση της ραδιοσημασμένης γλυκόζης (FDG) παραμένει η εξέταση εκλογής στην αποκάλυψη μεταστάσεων στους κοιλιακούς λεμφαδένες.

Σε συγκριτική μελέτη της αξονικής τομογραφίας και της ενδοσκοπικής υπερηχογραφίας με την FDG-PET Scan, η τελευταία έδειξε 95% ευαισθησία όσον αφορά τη σταδιοποίηση του όγκου, με ιδιαίτερη επιτυχία σημειωθείσα σε προχωρημένα στάδια (Τ4) του όγκου και όσον αφορά στον καθορισμό του σταδίου ‘Ν’ η ευαισθησία ανήλθε σε 33%-83% και γενικά ήταν σαφώς ανώτερη των άλλων δύο διαγνωστικών μέσων. Επίσης, η FDG-PET Scan ήταν περισσότερο ευαίσθητη της αξονικής τομογραφίας στην αποκάλυψη απομακρυσμένων μεταστάσεων. 

Ο συνδυασμός των δύο ραδιοφαρμάκων  συμβάλλει στην αποκάλυψη της λεμφαδενικής νόσου σε ποσοστό 85% των περιπτώσεων.  Η FDG-PET Scan εξέταση μπορεί να αποτύχει σε μικρού σταδίου (Τ1) όγκους, ενώ παρατηρείται αυξημένη πρόσληψη του ραδιοφαρμάκου σε άλλες υπερμεταβολικές καταστάσεις.      
Γενικά η εξέταση αυτή χρησιμοποιείται ως σημείο αναφοράς και η χρήση της αυξάνεται καθημερινώς στη σταδιοποίηση του καρκίνου του οισοφάγου, ενώ είναι ιδιαίτερα χρήσιμη στην αποκάλυψη απομακρυσμένων λεμφαδενικών ή οστικών μεταστάσεων. Επιπροσθέτως, η ένταση  της προσλήψεως του  ραδιο- φαρμάκου μπορεί να αντικατοπτρίζει την βιολογία του καρκίνου και από την άποψη αυτή τυγχάνει και προγνωστικής αξίας. (Εικόνα 7)

ΒΡΟΓΧΟΣΚΟΠΗΣΗ - ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΗΣΗ - ΘΩΡΑΚΟΣΚΟΠΗΣΗ

Η βρογχοσκόπηση ενδείκνυται σε καρκίνο του μέσου και του άνω τριτημορίου  της θωρακικής μοίρας του οισοφάγου προκειμένου να αποκλεισθεί  διήθηση της τραχείας και των βρόγχων. Η λαπαροσκόπηση (Εικόνα 8) και η θωρακοσκόπηση έχουν μεγαλύτερη ακρίβεια (> 92%) στη σταδιοποίηση των επιχωρίων λεμφαδένων.

ΟΙΣΟΦΑΓΟΓΡΑΦΙΑ

Η βαριούχος οισοφαγογραφία είναι μοναδική μεταξύ των διαγνωστικών εξετάσεων του οισοφάγου στην αξιολόγηση της μορφολογίας και της κινητικότητος του οργάνου. Η βαριούχος οισοφαγογραφία παραμένει η εξέταση εκλογής στην αξιολόγηση των στενώσεων του οισοφάγου. Ο καρκίνος του οισοφάγου μπορεί να δείξει ποικιλία ακτινολογικών εκφάνσεων, όπως δακτυλιοειδείς, ενδαυλικές, πολυποειδείς ή δίκην μάζας, διηθητικές, ελκωτικές ή κιρσοειδείς βλάβες. (Εικόνα 9), (Εικόνα 10)

Πρόκειται για πολύ ευαίσθητη εξέταση  στην αποκάλυψη στενώσεων και ενδαυλικών μαζών, αλλά δεν επιτρέπει σταδιοποίηση και βιοψία της νόσου. Σήμερα σπανίως χρησιμοποιείται, αλλά βοηθάει στη μελέτη της ανατομίας του περιφερικού οισοφάγου σε αποφρακτικούς όγκους, οι οποίοι δεν είναι προσβάσιμοι στην ενδοσκόπηση.

ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ

Η σταδιοποίηση του καρκίνου του οισοφάγου ακολουθεί το ΤΝΜ σύστημα της Αμερικανικής Αντικαρκινικής Εταιρείας (AJCC/UICC), όπως τροποποιήθηκε και ακολουθείται από το 2010 (7^η έκδοση). (Πίνακας 1)

Δεν υπάρχει απολύτως ικανοποιητική μέθοδος στη διαθεσή μας για την κλινική σταδιοποίηση του καρκίνου του οισοφάγου. Η δυσκολία στην κλινική αξιολόγηση  της νόσου αντικατοπτρίζεται από αλλαγές κάθε φορά από την AJCC συστηματική σταδιοποίηση. Το 1983 το σύστημα βασιζόταν στο μήκος του ενδαυλικώς εκτεινόμενου οισοφαγικού καρκίνου, στην παρουσία αποφράξεως του οισοφάγου και στην προσβολή λεμφαδένων. Καμία από τις παραμέτρους αυτές αξιολογούνται εύκολα σε κλινική βάση. Έτσι προτάθηκε η ενσωμάτωση του αριθμού των προσβεβλημένων λεμφαδένων των εντοπιζομένων τόσον στην επιχώριο όσον και στην εξωχώριο περιοχή. (Πίνακας 2)

Η τροποποίηση αυτή υιοθετήθηκε στην σταδιοποίηση του καρκίνου του οισοφάγου, η οποία φαίνεται απλούστερης και καλύτερης προγνωστικής αξίας σε μακροπρόθεσμη βάση. (Πίνακας 3), (Εικόνα 11) Όλοι οι όγκοι του οισοφάγου καθώς και εκείνοι που εντοπίζονται στο στομάχι, σε απόσταση 5 εκ. από την γαστρο-οισοφαγική συμβολή και εκτείνονται μέσα στον οισοφάγο, ταξινομούνται και σταδιοποιούνται σύμφωνα με την AJCC/UICC ταξινόμηση του καρκίνου του οισοφάγου. Όγκοι με επίκεντρο στο στομάχι οι οποίοι είναι σε μεγαλύτερη απόσταση από 5 εκ. από την γαστρο-οισοφαγική συμβολή ή εκείνοι της ιδίας εντοπίσεως ως προηγουμένως χωρίς επέκταση στον οισοφάγο σταδιοποιούνται σύμφωνα με την ταξινόμηση και σταδιοποίηση του γαστρικού καρκίνου.

Άλλες ταξινομήσεις, όπως της Ιαπωνικής Εταιρείας για οισοφαγικές παθήσεις (JSED), χρησιμοποιούνται ευρέως στην Ασία και διαφέρουν από εκείνη της AJCC/UICC ειδικά όσον αφορά την λεμφαδενική κατανομή και την ορολογία.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η θεραπεία του καρκίνου του οισοφάγου εξαρτάται από το στάδιο της νόσου.  Ασθενείς με στάδιο Ι της νόσου, ιδιαίτερα Tis και T1aN0, αντιμετωπίζονται με ενδοσκοπική θεραπεία, όπως ενδοσκοπική εκτομή του βλεννογόνου ή και του υποβλεννογονίου, που εκτελείται σε κέντρα με μεγάλη εμπειρία στις τεχνικές αυτές.

Σε ασθενείς με στάδιο  T1b και οιοδήποτε λεμφαδενικό στάδιο (Ν), η χειρουργική μπορεί να είναι η αρχική θεραπεία. Όμως ασθενείς με στάδια πέραν του σταδίου T1b θα πρέπει να υποβάλλονται σε ογκολογική αξιολόγηση, με τη συνδυασμένη βοήθεια πολλών ειδικοτήτων, και στη συνέχεια σε ανάλογη θεραπεία. Τριμερής θεραπεία (χημειο-ακτινοθεραπεία ακολουθούμενη από χειρουργική θεραπεία) είναι η συνιστώμενη θεραπεία για ασθενείς που μπορούν να ανεχθούν το θεραπευτικό αυτό σχήμα. Πράγματι, 15-30% των ασθενών που υποβάλλονται σε προεγχειρητική χημειο-ακτινοθεραπεία έχουν πλήρη θεραπευτική ανταπόκριση, υπό την έννοια ότι ο όγκος έχει εξαφανισθεί πλήρως στην εξέταση του χειρουργικού παρασκευάσματος του εκταμέντος τμήματος του οισοφάγου. Στους ασθενείς με πλήρη ιστολογική ανταπόκριση, η τριετής επιβίωση εγγίζει 50% των περιπτώσεων σε αντίθεση με 27% των ασθενών χωρίς ανταπόκριση.

Προεγχειρητική χημειοθεραπεία ακολουθούμενη από χειρουργική είναι μία άλλη θεραπευτική επιλογή. Όμως τα υπάρχοντα στοιχεία της επιλογής αυτής είναι ασθενή. Η δυνατότητα διετούς γενικής επιβιώσεως είναι <6% σε σύγκριση με περίπου 13% μετά τριμερή θεραπεία.

Το στάδιο IV της νόσου αντιμετωπίζεται με χημειοθεραπεία ή συμπτωματική και υποστηρικτική θεραπεία ανάλογα με τις ενδείξεις. Σε ασθενείς οι οποίοι λόγω της γενικής καταστάσεως ή λόγω προχωρημένης νόσου δεν είναι κατάλληλοι για ριζική θεραπεία, ο στόχος της θεραπείας είναι η ανακούφιση από τη δυσφαγία, ούτως ώστε οι ασθενείς αυτοί να μπορούν να σιτισθούν από το στόμα. Καμία απλή ανακουφιστική μέθοδος είναι η καλύτερη για κάθε κατάσταση. Οι περισσότεροι ασθενείς χρειάζονται περισσότερα από ένα είδος ανακουφιστικής θεραπείας προκειμένου να επιτευχθεί η βατότητα του οισοφάγου κατα τη διάρκεια της πορείας της νόσου.

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η χειρουργική παραμένει ο βασικός πυλώνας της θεραπείας του καρκίνου του οισοφάγου. Οι ενδείξεις χειρουργικής θεραπείας περιλαμβάνουν τις ακόλουθες καταστάσεις:

Καρκίνος οισοφάγου σε ασθενείς κατάλληλους για χειρουργική θεραπεία.

Υψηλόβαθμη δυσπλασία σε ασθενείς με οισοφάγο Burrett, που δεν μπορεί να αντιμετωπισθεί επαρκώς με ενδοσκόπηση.

Οι αντενδείξεις της χειρουργικής θεραπείας περιλαμβάνεουν:

Λεμφαδενικές μεταστάσεις στο επίπεδο Ν2 (τραχηλικοί, υπερκλείδιοι λεμφαδένες) ή μεταστάσεις σε συμπαγή όργανα (πχ ήπαρ, πνεύμονες). Η θεραπεία των ασθενών με μεταστάσεις στους κοιλιακούς λεμφαδένες παραμένει αμφιλεγόμενη.

Διήθηση γειτονικών οργάνων (πχ κάτω λαρυγγικό νεύρο, τραχειοβρογχικό δένδρο, αορτή, περικάρδιο).

Η παρουσία σοβαρών παθολογικών καταστάσεων (πχ καρδιαγγειακή νόσος, αναπνευστική νόσος) μπορεί να ελαττώσει τις πιθανότητες του ασθενούς να επιβιώσει μίας οισοφαγεκτομής. Συνεπώς η καρδιοαναπνευστική λειτουργία θα πρέπει να αξιολογείται  προσεκτικά προεγχειρητικώς. Τελικός εκπνευστικός όγκος <1.2 L σε 1’’ και κλάσμα εξωθήσεως αριστερής κοιλίας <0.4 συνιστά σχετική αντένδειξη για χειρουργική επέμβαση.

Η οισοφαγεκτομή παραμένει αποφασιστικής σημασίας συνιστώσα της πολλαπλής θεραπευτικής αγωγής σε ασθενείς με όγκους οποιουδήποτε σταδίου. Η ενδοσκοπική εκτομή βλεννογόνου είναι πειραματική προσέγγιση σε ασθενείς με στάδιο νόσου Τ1a ή υψηλόβαθμη δυσπλασία, που εκτελείται σε ορισμένα κέντρα κάτω από καθορισμένο πρωτόκολλο.

Η οισοφαγεκτομή δεν χρησιμοποιείται πλέον προς ανακούφιση από τα συμπτώματα, λόγω άλλων θεραπευτικών μέσων που υπάρχουν στη διάθεση μας για την ανακούφιση της δυσφαγίας.

Η οισοφαγεκτομή διακρίνεται αναλόγως της οδού προσπελάσεως σε δια-διαφραγματική και σε διαθωρακική. Η πρώτη περιλαμβάνει τραχηλική τομή και λαπαρατομία με τυφλή κινητοποίηση του οισοφάγου δια του οισοφαγείου στομίου του διαφράγματος και αποκατάσταση της συνέχειας του πεπτικού σωλήνος στο ύψος του τραχήλου (τεχνική Οrringer). (Εικόνα 12) Η διαθωρακική προσπέλαση αφορά αριστερή θωρακοτομή (τεχνική Torek-Sweet), λαπαρατομία και δεξιά θωρακοτομή με λεμφαδενικό καθαρισμό σε δύο πεδία (τεχνική Ivor Lewis), δεξιά θωρακοτομή, λαπαρατομία και τραχηλική τομή με λεμφαδενικό καθαρισμό σε τρία πεδία (τεχνική McKeown). Η αποκατάσταση της συνέχειας του πεπτικού σωλήνος γίνεται μέσα στο θώρακα ή στον τράχηλο. (Εικόνα 13)

Η τεχνική Orringer προσφέρει το πλεονέκτημα της αποφυγής της θωρακοτομής, η οποία συνεπάγεται παρατεταμένη μετεγχειρητική δυσφορία και ενίοτε  επιβάρυνση της αναπνευστικής λειτουργίας. Μετά την εξαίρεση του οισοφάγου  η αποκατάσταση της συνέχειας του πεπτικού σωλήνος γίνεται με στομάχι ή  έντερο.

Μερικοί συγγραφείς έχουν αμφισβητήσει την εγκυρότητα της τεχνικής αυτής ως αντικαρκινικής επέμβασης, επειδή μέρος της επεμβάσεως δεν εκτελείται υπό άμεση όραση και ο λεμφαδενικός καθαρισμός είναι περιορισμένης εκτάσεως. Άλλες μελέτες έχουν δείξει, ότι δεν υπάρχει διαφορά στην επιβίωση όσον αφορά τον τύπο της επεμβάσεως, αλλά όσον αφορά το στάδιο της νόσου κατά το χρόνο που εκτελείται η επέμβαση.

Tα δυνητικά πλεονεκτήματα της τεχνικής Ivor Lewis είναι: χαμηλά ποσοστά στενώσεων, αναστομωτικής διαφυγής και αναρροφήσεων, ενώ εκείνα της τεχνικής McKeown είναι, συγκριτικά με την προηγούμενη τεχνική, μικρότερος αριθμός υποτροπών, μικρότερη θωρακοτομή, ευκολότερη αναστόμωση στον τράχηλο και ευκολότερη αντιμετώπιση πιθανής αναστομωτικής διαφυγής.

Οι επιπλοκές από την οισοφαγεκτομή συμβαίνουν σε 40% των ασθενών περίπου. Η νοσηρότητα που συνδέεται με τη χειρουργική έχει σχέση κυρίως με καρδιοαναπνευστικές και σηπτικές επιπλοκές  και περιλαμβάνει τις ακόλουθες:

Αναπνευστικές επιπλοκές (15-20%): Ατελεκτασίες, πλευριτική συλλογή και πνευμονία.

Καρδιακές επιπλοκές (15-20%): Καρδιακές αρρυθμίες και έμφραγμα του μυοκαρδίου.

Σηπτικές επιπλοκές (10%): Μόλυνση τραύματος, διαφυγή αναστομώσεως (διάσπαση) και πνευμονία.

Οι αναστομωτικές διαφυγές και οι στενώσεις πιθανόν να  χρειασθούν διαστολές (20%). Οι διαφυγές αντιμετωπίζονται με ενδοσκοπική τοποθέτηση αυτοδιατεινόμενων πλαστικών stents. Η συχνότητα των διαφυγών εξαρτάται από το κατά πόσο η αναστόμωση εντοπίζεται στο θώρακα (3-12%) ή στον τράχηλο (10-25%).

Η επιλογή της θέσεως της αναστομώσεως  εξαρτάται από την εντόπιση του όγκου και από την εκτίμηση του χειρουργού όσον αφορά τους κινδύνους και τα οφέλη της θωρακικής αναστομώσεως. Τέτοιες αναστομώσεις έχουν χαμηλότερη συχνότητα  διαφυγής  αλλά οι ενδοθωρακικές διαφυγές μετά από οισοφαγεκτομή οδηγούν σε σήψη και θάνατο.

Σε μία ανασκοπική μελέτη 1223 οισοφαγεκτομών βρέθηκε ότι η χειρουργική αντιμετώπιση  των ενδοθωρακικών διαφυγών δεν αύξησε τη θνητότητα των ασθενών ούτε τη μακροπρόθεσμη  επιβίωση.

Όπως συμβαίνει με άλλες πολύπλοκες χειρουργικές επεμβάσεις  (λχ παγκρεατεκτομές, ηπατεκτομές, επεμβάσεις καρδίας) μικρότερη θνητότητα επιτυγχάνεται όταν οι επεμβάσεις στον οισοφάγο εκτελούνται σε τριτοβάθμια νοσηλευτικά κέντρα  με υψηλή χειρουργική εμπειρία στο πεδίο αυτό. Συγκρινόμενη δε η θνητότητα των τριτοβάθμιων κέντρων με εκείνη των δευτεροβάθμιων κέντρων ανέρχεται σε 5% και 18% αντιστοίχως. Τα καλά αποτελέσματα σε υψηλής εξειδικεύσεως κέντρα οφείλονται στην ομαδική προσέγγιση του προβλήματος δηλαδή στη συνεργασία εξειδικευμένων χειρουργών με εντατικολόγους, καρδιολόγους, πνευμονολόγους, ακτινολόγους και νοσηλευτικό προσωπικό με ειδικότητα και εμπειρία στο πεδίο αυτό της χειρουργικής.

Εκτός από τις ανοικτές χειρουργικές επεμβάσεις (διαθωρακικές και διακοιλιακές) ελάχιστα επεμβατικές χειρουργικές τεχνικές (λαπαροσκοπική και θωρακοσκοπική προσέγγιση) με το χρόνο αποκτούν έδαφος στην αντιμετώπιση του καρκίνου του οισοφάγου, λόγω των δυνητικών πλεονεκτημάτων της βραχείας νοσηλείας, της μικρότερης αναπνευστικής δυσφορίας και της ταχύτερης αναρρώσεως.

Η ενδοσκοπική εκτομή βλεννογόνου είναι μοντέρνα ελκυστική επιλογή στη θεραπεία του επιπολής καρκίνου του οισοφάγου. Υψηλόβαθμη δυσπλασία και νεοπλασματική εντόπιση στο βλεννογόνο θεωρείται υποψήφια για την τεχνική αυτή, επειδή ο κίνδυνος λεμφαδενικών μεταστάσεων είναι μικρός σε αυτές τις περιπτώσεις.

Ιδιαίτερης μνείας χρήζει η αναφορά στους όγκους τους εντοπιζόμενους στην καρδιο-οισοφαγική συμβολή. Η ταξινόμηση Siewert⁴⁵ διαφοροποιεί τους όγκους της περιοχής αυτής βασιζόμενη στην εντόπιση του όγκου σε σχέση με τη γαστρο-οισοφαγική συμβολή. (Εικόνα 14) Οι τύπου Ι και ΙΙ όγκοι αντιμετωπίζονται με οισοφαγεκτομή ή οισοφαγο-γαστρεκτομή. Οι τύπου ΙΙΙ όγκοι αποτελούν πρόβλημα στην αντιμετώπιση τους. Παλαιότερα οι όγκοι αυτοί αντιμετωπίζοντο με περιορισμένη εκτομή του περιφερικού οισοφάγου και του εγγύς στομάχου μέσω αριστερής θωρακοκοιλιακής προσπελάσεως. Οι όγκοι τύπου ΙΙΙ μπορεί να εκταμούν μέσω ολικής γαστρεκτομής, η οποία καταλήγει σε οισοφαγικό χείλος εκτομής  εντοπιζόμενο εγγύς του όγκου και σε εκτεταμένη εκτομή φυσιολογικού περιφερικού στομάχου. Η ολική γαστρεκτομή συνοδεύεται επίσης από αυξημένη νοσηρότητα και θνησιμότητα. Σε μία προσπάθεια ελαττώσεως των συνεπειών αυτών η αντιμετώπιση των όγκων της καρδιο-οισοφαγικής συμβολής μέσω λαπαροσκοπικής προσεγγίσεως ίσως μειώσει τους αναμενόμενους κινδύνους της ανοικτής προσπελάσεως. Οι τύπου Ι αντιμετωπίζονται με δια-διαφραγματική οισοφαγεκτομή και λεμφαδενικό καθαρισμό του κατωτέρω οπισθίου μεσαυλίου και του αλληρείου τρίποδος. Οι τύπου ΙΙ και ΙΙΙ όγκοι αντιμετωπίζονται με περιορισμένη εκτομή του περιφερικού οισοφάγου για στάδιο όγκου Τ1Ν0 ή με συνδυασμό προεγχειρητικής χημειοθεραπείας και χειρουργικής επεμβάσεως σε στάδιο Τ3/ Τ4 όγκους.

ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΠΡΟΕΤΟΙΜΑΣΙΑ

Κατά τη διάρκεια της προεγχειρητικής αξιολογήσεως, η εκτίμηση της θρεπτικής καταστάσεως του ασθενούς τυγχάνει θεμελιώδους σημασίας. Χαμηλά επίπεδα λευκωματινών συνοδεύονται από επιπλοκές μετά οισοφαγεκτομή.

Η σημασία της επαρκούς θρεπτικής καταστάσεως φαίνεται επίσης στους ασθενείς που υφίστανται χημειο-ακτινοθεραπεία για καρκίνο της γαστρο-οισοφαγικής συμβολής.

Σε όλους σχεδόν τους ασθενείς επαρκής σίτιση μπορεί να παρασχεθεί μέσω της φυσιολογικής από του στόματος οδού. Εάν ο ασθενής βιώνει σημαντική δυσφαγία λόγω αποφρακτικού όγκου της γαστρο-οισοφαγικής συμβολής, η τοποθέτηση σωληνωτού ενδαυλικού νάρθηκος (stent) ανακουφίζει από τη δυσφαγία και επιτρέπει τη σίτιση του ασθενούς από το στόμα.

Εάν η τοποθέτηση  του stent δεν είναι δυνατή, τότε εγκαθίσταται νηστιδοστομία. Σε ασθενείς οι οποίοι είναι υποψήφιοι για χειρουργική εκτομή των όγκων τους, η εγκατάσταση νηστιδοστομίας θα πρέπει να αποφεύγεται προεγχειρητικώς, επειδή οι σωλήνες αυτοί εμποδίζουν την εις το άμεσο μέλλον κατασκευή της αναστομώσεως  μεταξύ οισοφάγου και στομάχου μετά οισοφαγογαστρεκτομή.  

ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΚΑΙ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ

Ο μέσος χρόνος μετεγχειρητικής νοσοκομειακής νοσηλείας είναι 9-14 ημέρες. Οι ασθενείς νοσηλεύονται στη ΜΕΘ την 1^η μετεγχειρητική ημέρα, ενώ αποσωληνώνονται την ημέρα του χειρουργείου και συνεχίζεται οι πνεύμονες του ασθενούς να αερίζονται μηχανικώς, εάν υπάρχει ανησυχία γύρω από την κατάσταση της αναπνευστικής λειτουργίας του ασθενούς. Επιπλοκές εκ του αναπνευστικού (πχ ατελεκτασία, πλευριτική συλλογή, πνευμονία) και καρδιακές επιπλοκές (πχ αρρυθμίες) συνήθως συμβαίνουν τις πρώτες μετεγχειρητικές ημέρες. Οι ασθενείς μεταφέρονται από τη ΜΕΘ σε κανονικό χειρουργικό θάλαμο, όταν η κατάσταση του ασθενούς εκ του καρδιο-αναπνευστικού είναι σταθερή.

Η σίτιση μέσω νηστιδοστομίας αρχίζει την 1^η μετεγχειρητική ημέρα. Την 6^η μετεγχειρητική ημέρα ο ασθενής υποβάλλεται σε ακτινοσκοπική διάβαση με   σκιαγράφιση της αναστομώσεως προς έλεγχο της ομαλής βατότητος και της στεγανότητος αυτής. Εάν δεν υπάρχει διαφυγή σκιεράς ουσίας από την αναστόμωση, ο ασθενής αρχίζει να σιτίζεται από του στόματος. Εάν υπάρχει διαφυγή η παροχέτευση παραμένει στη θέση της και η σίτιση συνεχίζεται μέσω της νηστιδοστομίας μέχρις ότου η διαφυγή σταματήσει αυτομάτως.

Κατά προσέγγιση 85-90% των ασθενών πηγαίνουν στο σπίτι τους μετά την λήψη εξιτηρίου από το νοσοκομειακό κέντρο. Το υπόλοιπο των ασθενών κατευθύνονται σε κέντρα αναρρώσεως, εάν ζουν οι ασθενείς μόνοι τους ή δεν μπορούν να φροντίσουν τον εαυτό τους. Οι ασθενείς επανέρχονται στις φυσιολογικές τους δραστηριότητες μετά δύο μήνες από την επέμβαση.

ΧΗΜΕΙΟ-ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ

Χημειο-ακτινοθεραπεία χορηγείται στον καρκίνο του οισοφάγου προεγχειρητικως. Δεν παρέχει κανένα όφελος η μετεγχειρητική χορήγησή της, ενώ η συνέχιση της προεγχειρητικής χημειοθεραπείας μετεγχειρητικώς μπορεί να ωφελήσει.

Ο σκοπός της προεγχειρητικής  χορηγήσεως είναι η σμίκρυνση του νεοπλασματικού όγκου, ώστε να διευκολυνθεί η ριζικότητα της επεμβάσεως και ο περιορισμός ή η καθυστέρηση της εμφανίσεως απομακρυσμένων μεταστάσεων.

Η εφαρμογή της χημειο-ακτινο-θεραπείας προσφέρει σημαντικά οφέλη έναντι της χειρουργικής μόνον σε επιλεγμένους ασθενείς με καρκίνο του οισοφάγου ή καρκίνο της γαστρο-οισοφαγικής συμβολής (στάδιο Τ1Ν1 ή Τ2/Τ3 με οποιοδήποτε στάδιο Ν). Η μέση επιβίωση της συνδυασμένης θεραπείας ανήλθε σε μία μελέτη σε 49,4 μήνες  έναντι 24 μηνών της χειρουργικής μόνον θεραπείας. 

Η προεγχειρητική χημειο-ακτινο-θεραπεία συνίσταται στο συνδυασμό ραδιοθεραπείας (περίπου 45 GY) και χημειοθεραπείας (Cisplatin+5FU). Σημειωτέον ότι η ραδιοθεραπεία δρα τοπικώς στη θέση του όγκου, ενώ η χημειοθεραπεία δρα στα καρκινικά κύτταρα, τα οποία έχουν ήδη επεκταθεί. Η συνδυασμένη αυτή θεραπεία χορηγείται σε περίοδο 6 εβδομάδων και η χειρουργική θεραπεία εφαρμόζεται μετά παρέλευση περίπου 4 εβδομάδων από τη χημειο-ακτινοθεραπεία.

Σημειωτέον ότι μετά τη συμπλήρωση της προεγχειρητικής χημειο-ακτινοθεραπείας  εκτελείται διαγνωστική αξονική τομογραφία (θώρακος-κοιλίας-λεκάνης) ή τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων προκειμένου να εκτιμηθεί και αποκλεισθεί η πιθανή ανάπτυξη μεταστατικής νόσου κατά το μεσολαβούν χρονικό διάστημα  μεταξύ χημειο-ακτινοθεραπείας και χειρουργικής επεμβάσεως. Πριν από την εγχείρηση  επιβάλλεται η αφαίρεση ενδοσκοπικώς του προθύστερα πιθανώς τοποθετηθέντος stent.

ΠΑΡΗΓΟΡΗΤΙΚΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ

Σε ασθενείς οι οποίοι δεν είναι κατάλληλοι για χειρουργική θεραπεία λόγω κακής γενικής καταστάσεως ή λόγω προχωρημένης νόσου, η θεραπεία εστιάζεται στον έλεγχο της δυσφαγίας. Η κατάλληλη μέθοδος ελέγχου της δυσφαγίας θα πρέπει να εξατομικεύεται ανάλογα με τη περίπτωση, τα χαρακτηριστικά του όγκου, τη προτίμηση του ασθενούς και την εμπειρία του ιατρού. Οι ακόλουθες θεραπευτικές επιλογές  υπάρχουν για το σκοπό αυτό: Χημειοθεραπεία, ακτινοθεραπεία, θεραπεία με Laser και τοποθέτηση  stents.

ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ

Ως μοναδική επιλογή έχει περιορισμένη χρήση. Μόλις σε λίγους ασθενείς επιτυγχάνεται μέτρια και βραχείας διάρκειας ανταπόκριση. Τα φάρμακα Cisplatin, 5-FU, paclitaxel και anthracyclines έχουν δείξει ενθαρρυντικά αποτελέσματα ανταποκρίσεως και ανεκτή τοξικότητα.

ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η ακτινοθεραπεία είναι επιτυχής  στην αντιμετώπιση της δυσφαγίας σε 50% των ασθενών. Σε ασθενείς με προχωρημένη νόσο ο προεγχειρηριτικός συνδυασμός  της χημειοθεραπείας και της ακτινοθεραπείας έχουν δείξει καλά αποτελέσματα.

LASER

Η χρήση laser (Nd:YAG laser) βοηθούν στην προσωρινή ανακούφιση της δυσφαγίας σε 70% των ασθενών. Προς τούτο απαιτούνται πολλές συνεδρίες προκειμένου ο αυλός του οισοφάγου να διατηρηθεί ανοικτός. Σε περιπτώσεις που η χρήση των  laser δεν είναι ικανοποιητική, έχει εγκριθεί  η χρήση φωτοευαισθητοποιών ουσιών που προάγουν τη δράση των ακτίνων  laser.

STENTS

Οι ασθενείς μπορεί να αντιμετωπισθούν με ενδοσκοπική τοποθέτηση αυτοδιατεινόμενων μεταλλικών δικτυωτών σωλήνων (stents) και με ακτινοσκοπικό έλεγχο που σκοπό έχει να ελεγχθεί η ορθή τοποθέτηση και η  διατήρηση του αυλού του οισοφάγου ανοικτού. Η μέθοδος αυτή είναι ιδιαίτερα χρήσιμη στην περίπτωση αντιμετωπίσεως τραχειοβρογχικού συριγγίου.

ΠΡΟΛΗΨΗ

Για τον καρκίνο εκ πλακώδους επιθηλίου του οισοφάγου η πρόληψη συνίσταται στη διακοπή του καπνίσματος, στην αποφυγή καταχρήσεως αλκοόλης,  στην κατανάλωση τροφών υψηλής περιεκτικότητος σε βιταμίνες και στη λήψη φρούτων και λαχανικών.

Για το αδενοκαρκίνωμα του οισοφάγου η πρόληψη περιλαμβάνει τη διακοπή της αλληλουχίας των γεγονότων που οδηγούν σε γαστρο-οισοφαγική  παλινδρόμηση, οισοφάγο Βurrett και αδενοκαρκίνωμα. Ο καλύτερος έλεγχος της γαστρο-οισοφαγικής παλινδρομήσεως μπορεί να προλάβει την ανάπτυξη της Β-μεταπλασίας του βλεννογόνου του οισοφάγου και να αποθαρρύνει τη μετάπτωση της μεταπλασίας σε υψηλόβαθμη δυσπλασία. Η ενδοσκοπική παρακολούθηση κάθε 1-2 χρόνια επιτρέπει  την αποκάλυψη της δυσπλασίας επιτρέποντας έτσι την παρέμβαση πριν αναπτυχθεί αδενοκαρκίνωμα.

Η δυσπλασία στον οισοφάγο Βurrett αντιμετωπίζεται με ενδοσκοπική ξερίζωση των βλαβών με ραδιοσυχνότητες, φωτοδυναμική θεραπεία και κρυοθεραπεία (πρβλ ιδιαίτερο κεφάλαιο).

Εάν αναπτυχθεί υψηλόβαθμη δυσπλασία ενδείκνυται οισοφαγεκτομή. Η χειρουργική επέμβαση πρέπει να εκτελείται σε κέντρα με υψηλό όγκο αντιμετωπίσεως τέτοιων περιπτώσεων προκειμένου να διατηρηθεί χαμηλή

μετεγχειρητική θνησιμότητα (5%).

ΠΡΟΓΝΩΣΗ

Η επιβίωση σε ασθενείς με καρκίνο του οισοφάγου εξαρτάται από το στάδιο της νόσου. Ο καρκίνος εκ πλακώδους επιθηλίου και το αδενοκαρκίνωμα του οισοφάγου φαίνεται να έχουν τις ίδιες τιμές επιβιώσεως στα αντίστοιχα στάδια της νόσου. Οι λεμφαδενικές μεταστάσεις και οι μεταστάσεις σε συμπαγή όργανα  συνοδεύονται από χαμηλές τιμές επιβιώσεως. Την περίοδο 2001-2007 η πενταετής επιβίωση  ήταν 19%. Ασθενείς χωρίς λεμφαδενικές μεταστάσεις έχουν καλύτερη πρόγνωση και πενταετή επιβίωση απότι οι ασθενείς με λεμφαδενικές μεταστάσεις.

Συμπερασματικά, οι ασθενείς με πρώϊμο στάδιο καρκίνου του οισοφάγου ωφελούνται από την χειρουργική επέμβαση, ενώ οι ασθενείς με προχωρημένο στάδιο ωφελούνται αφού προηγηθεί της χειρουργικής επεμβάσεως ακτινο-χημειο-θεραπεία.  Συνεπώς η ενδελεχής προεγχειρητική σταδιοποίηση της νόσου, αν και χρονοβόρα πρακτική, είναι θεμελιώδους σημασίας στη λήψη της κατάλληλης θεραπευτικής αποφάσεως και αντιμετωπίσεως του προβλήματος, πάντοτε σε εξατομικευμένη βάση.

BIBΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. American Cancer Society. Cancer Facts & Figures 2013. Available at http://www. cancer.org/acs/groups/content/@epidemiologysurveilance/documents/document/acspc-036845.pdf. Accessed February 6, 2013.

2. Bhat S., Coleman H.G., Yousef F., et al. Risk of malignant progression in Barrett's esophagus patients: results from a large population-based study. J Natl Cancer Inst. 2011;103:1049-1057.

3. Casson A.G., Manolopoulos B., Troster M., et al. Clinical implications of p53 gene mutation in the progression of Barrett's epithelium to invasive esophageal cancer. Am J Surg.  1994;167:52-57.

4. Cardwell C.R., Abnet C.C., Cantwell M.M., Murray L.J. Exposure to oral bisphosphonates and risk of esophageal cancer. JAMA. 2010;304:657-663.

5. Chang A.C., Ji H., Birkmeyer N.J., et al. Outcomes after transhiatal and transthoracic esophagectomy for cancer. Ann Thorac Surg.2008;85:424-429.

6. Chu K.M., Law S.Y., Fok M., et al. A prospective randomized comparison of transhiatal and transthoracic resection for lower-third esophageal carcinoma. Am J Surg. 1997;174:320-324.

7. Cooper J.S., Guo M.D., Herskovic A., et al. Chemoradiotherapy of locally advanced esophageal cancer: long-term follow-up of a prospective randomized trial (RTOG 85-01). Radiation Therapy Oncology Group. JAMA.1999;281:1623-1627.

8. Cunningham D., Allum W.H., Stenning S.P., et al. Perioperative chemotherapy versus surgery alone for resectable gastroesophageal cancer. N Engl J Med. 2006;355:11-20.

9. Dai Y., Chopra S.S., Kneif S., Hunerbein M. Management of esophageal anastomotic leaks, perforations, and fistulae with self-expanding plastic stents. J Thorac Cardiovasc Surg.  2011;141:1213-1217.

10. Dittler H.J., Siewert J.R. Role of endoscopic ultrasonography in esophageal carcinoma. Endoscopy.  1993;25:156-161.

11. Edwards M.J., Gable D.R., Lentsch A.B., et al. The rationale for esophagectomy as the optimal therapy for Barrett's esophagus with high-grade dysplasia. Ann Surg. 1996;223:585-9; discussion 589-591.

12. Ferguson M.K., Durkin A. Long-term survival after esophagectomy for Barrett's adenocarcinoma in endoscopically surveyed and nonsurveyed patients. J Gastrointest Surg. 2002;6:29-35; discussion 36.

13. Flanagan F.L., Dehdashti F., Siegel B.A., et al. Staging of esophageal cancer with 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography. AJR Am J Roentgenol.  1997;168:417-424.

14. Flamen P., Lerut A., Van Cutsem E., et al. Utility of positron emission tomography for the staging of patients with potentially operable esophageal carcinoma. J Clin Oncol. 2000;18:3202-3210.

15. Forastiere A.A., Orringer M.B., Perez-Tamayo C., et al. Preoperative chemoradiation followed by transhiatal esophagectomy for carcinoma of the esophagus: final report. J Clin Oncol.  1993;11:1118-1123.

16. Goh S.L., De Silva R.P., Dhital K., Gett R.M. Is low serum albumin associated with postoperative complications in patients undergoing oesophagectomy for oesophageal malignancies? Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2015;20:107-113.

17. Goldminc M., Maddern G., Le Prise E., et al. Oesophagectomy by a transhiatal approach or thoracotomy: a prospective randomized trial. Br J Surg.1993;80:367-370.

18. Gluch L., Smith R.C., Bambach C.P., et al. Comparison of outcomes following transhiatal or Ivor Lewis esophagectomy for esophageal carcinoma. World J Surg.  1999;23:271-275, discussion 275-276.

19. Hankins J.R., Attar S., Coughlin T.R., Jr., et al. Carcinoma of the esophagus: a comparison of the results of transhiatal versus transthoracic resection. Ann Thorac Surg. 1989;47:700-705.

20. Herbella F.A., Del Grande J.C., Colleoni R. Japanese Society for Disease of the Esophagus. Anatomical analysis of the mediastinal lymph nodes of normal Brazilian subjects according to the classification of the Japanese Society for Diseases of the Esophagus. Surg Today. 2003;33:249-253.

21. Hofstetter W., Correa A.M., Bekele N., et al. Proposed modification of nodal status in AJCC esophageal cancer staging system. Ann Thorac Surg. 2007;84:365-373; discussion 374-375.

22. Jankowski J.A., Wright N.A., Meltzer S.J., et al. Molecular evolution of the metaplasia-dysplasiaadenocarcinoma sequence in the esophagus. Am J Pathol. 1999;154(4):965-973.

23. Kirby T.J., Rice T.W. The epidemiology of esophageal carcinoma. The changing face of a disease. Chest Surg Clin N Am.  1994;4:217-225.

24. Kobori O., Kirihara Y., Kosaka N., Hara T. Positron emission tomography of esophageal carcinoma using (11)C-choline and (18)F-fluorodeoxyglucose: a novel method of preoperative lymph node staging. Cancer. 1999;86:1638-1648.

25. Koppert L.B., Wijnhoven B.P., van Dekken H., et al. The molecular biology of esophageal adenocarcinoma. J Surg Oncol. 2005;92:169-190.

26. Lagergren J., Bergstrom R., Lindgren A., et al. Symptomatic gastroesophageal reflux as a risk factor for esophageal adenocarcinoma. N Engl J Med. 1999;340:825-831.

27. Leichman L., Steiger Z., Seydel H.G., et al. Preoperative chemotherapy and radiation therapy for patients with cancer of the esophagus: a potentially curative approach. J Clin Oncol.  1984;2:75-79.

28. Le Prise E., Etienne P.L., Meunier B., et al. A randomized study of chemotherapy, radiation therapy, and surgery versus surgery for localized squamous cell carcinoma of the esophagus. Cancer. 1994;73:1779-1784.

29. Marshall S.F. Carcinoma of the esophagus: successful resection of lower end of esophagus with reestablishment of esophageal gastric continuity. Surg Clin North Amer. 1938;18:643.

30. Martin L.W., Swisher S.G., Hofstetter W., et al. Intrathoracic leaks following esophagectomy are no longer associated with increased mortality. Ann Surg.  2005;242:392-399; discussion 399-402.

31. Massari M., Cioffi U., De Simone M., et al. Endoscopic ultrasonography for preoperative staging of esophageal carcinoma. Surg Laparosc Endosc. 1997;7:162-165.

32. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Esophageal and Esophagogastric Junction Cancers (Excluding the proximal 5 cm of the stomach). Available at http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/esophageal.pdf. Accessed May 14, 2012.

33. Nguyen N.T., Roberts P., Follette D.M., et al. Thoracoscopic and laparoscopic esophagectomy for benign and malignant disease: lessons learned from 46 consecutive procedures. J Am Coll Surg. 2003;197:902-913.

34. Nygaard K., Hagen S., Hansen H.S., et al. Pre-operative radiotherapy prolongs survival in operable esophageal carcinoma: a randomized, multicenter study of pre-operative radiotherapy and chemotherapy. The second Scandinavian trial in esophageal cancer. World J Surg. 1992;16:1104-1109;discussion 1110.

35. O'Donovan P.B.. The radiographic evaluation of the patient with esophageal carcinoma. Chest Surg Clin N Am.1994;4:241-256.

36. Ohsawa T. Surgery of the esophagus. Arch Jpn Chir. 1933;10:605-608.

37. Ozawa S., Imai Y., Suwa T., Kitajima M. What's new in imaging? New magnetic resonance imaging of esophageal cancer using an endoluminal surface coil and antibody-coated magnetite particles. Recent Results Cancer Res. 2000;155:73-87.

38. Rasanen J.V., Sihvo E.I., Knuuti M.J., et al. Prospective analysis of accuracy of positron emission tomography, computed tomography, and endoscopic ultrasonography in staging of adenocarcinoma of the esophagus and the esophagogastric junction. Ann Surg Oncol. 2003;10:954-960.

39. Reynolds J.V., Muldoon C., Hollywood D., et al. Long-term outcomes following neoadjuvant chemoradiotherapy for esophageal cancer. Ann Surg. 2007;245:707-716.

40. Rice T.W., Rusch V.W., Ishwaran H., Blackstone E.H. Cancer of the esophagus and esophagogastric junction: data-driven staging for the seventh edition of the American Joint Committee on Cancer/International Union Against Cancer Cancer Staging Manuals. Cancer. 2010;116:3763-3773.

41. Schomas D.A., Quevedo J.F., Donahue J.M., et al. The prognostic importance of pathologically involved celiac node metastases in node-positive patients with carcinoma of the distal esophagus or gastroesophageal junction: a surgical series from the Mayo Clinic. Dis Esophagus.  2010;23:232-239.

42. Sjoquist K.M., Burmeister B.H., Smithers B.M., et al. Survival after neoadjuvant chemotherapy or chemoradiotherapy for resectable oesophageal carcinoma: an updated meta-analysis. Lancet Oncol.  2011;12:681-692.

43. Siegel R., Naishadham D., Jemal A. Cancer statistics, 2012. CA Cancer J Clin. 2012;62:10-29.

44. Sitas F., Egger S., Urban M.I., et al. InterSCOPE study: associations between esophageal squamous cell carcinoma and human papillomavirus serological markers. J Natl Cancer Inst. 2012;104:147-158.

45. Stein H.J., Feith M., Siewert J.R. Cancer of the esophagogastric junction. Surg Oncol 2000;9:35-41.

46. Steevens J., Schouten L.J., Goldbohm R.A., van den Brandt P.A. Alcohol consumption, cigarette smoking and risk of subtypes of oesophageal and gastric cancer: a prospective cohort study. Gut.  2010;59:39-48.

47. Steevens J., Schouten L.J., Goldbohm R.A., van den Brandt P.A. Vegetables and fruits consumption and risk of esophageal and gastric cancer subtypes in the Netherlands Cohort Study. Int J Cancer. 2011;129:2681-2693.

48. Suzuki A., Xiao L., Hayashi Y., et al. Prognostic significance of baseline positron emission tomography and importance of clinical complete response in patients with esophageal or gastroesophageal junction cancer treated with definitive chemoradiothera py. Cancer. 2011;117:4823-4833.

49. Stiles B.M., Altorki N.K. Traditional techniques of esophagectomy. Surg Clin North Am. 2012;92:1249-1263.

50. Torek F. The first successful resection of the thoracic portion of the esophagus for carcinoma. Surg Gynecol Obstet. 1913;16:614-617.

51. Tilanus H.W. Changing patterns in the treatment of carcinoma of the esophagus. Scand J Gastroenterol Suppl. 1995;212:38-42.

52. Vargese T.K. Jr., Hofstetter W.L., Pizk N.P., et al. The Society of Thoracic Surgeons Guidelines Diagnosis and Staging of Patient with Esophageal Cancer, Ann Thorac Surg 2013;96:346-356.

53. Wu C., Hu Z., He Z., et al. Genome-wide association study identifies three new susceptibility loci for esophageal squamous-cell carcinoma in Chinese populations. Nat Genet. 2011;43:679-684.

54. Zemanova M., Novak F., Vitek P., et al. Outcomes of patients with oesophageal cancer treated with preoperative chemoradiotherapy, followed by tumor resection: influence of nutritional factors. J BUON.2012;17:310-316.