Οξεία Λιθιασική Χολοκυστίτις Κείμενο

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Ο κολικός του ήπατος και η οξεία χολοκυστίτις ανήκουν στο φάσμα της νόσου των χοληφόρων. Το φάσμα αυτό, όπως έχουμε αναφέρει σε άλλη ενότητα, κυμαίνεται από την ασυμπτωματική χολολιθίαση μέχρι τον κολικό του ήπατος, τη χολοκυστίτιδα, τη χοληδοχολιθίαση και τη χολαγγειϊτιδα.

Οι χολόλιθοι διακρίνονται σε 2 κατηγορίες: χοληστερινικούς λίθους  (80%) και έγχρωμους λίθους (20%). Οι περισσότεροι ασθενείς με χολολιθίαση είναι ασυμπτωματικοί. Οι χολόλιθοι μπορεί προσωρινά να αποφράξουν τον κυστικό πόρο ή να διέλθουν στον κοινό χοληδόχο πόρο οδηγώντας στην δημιουργία κολικού, που παρατηρείται σε 1- 4% των ασθενών με χολολιθίαση ετησίως.

Η χολοκυστίτις συμβαίνει όταν η απόφραξη του κυστικού πόρου είναι παρατεταμένη (συνήθως μερικές ώρες), που καταλήγει σε φλεγμονή του τοιχώματος της χοληδόχου κύστεως. Οξεία χολοκυστίτις αναπτύσσεται κατά προσέγγιση σε 20% των ασθενών με ηπατικό κολικό, εάν παραμείνουν χωρίς θεραπεία. Όμως η συχνότητα της οξείας χολοκυστίτιδος έχει ελαττωθεί λόγω αυξήσεως της συχνότητος των λαπαροσκοπικών χολοκυστεκτομών στις περιπτώσεις συμπτωματικής χολολιθιάσεως.

Η χοληδοχολιθίαση συμβαίνει όταν ο λίθος ενσφηνωθεί στον κοινό χοληδόχο πόρο με τα δυνητικά επακόλουθα της χολαγγειϊτιδος και των ανιουσών μολύνσεων. Η ιλύς (λάσπη) στη χοληδόχο κύστη είναι αναστρέψιμο εναιώρημα ιζηματώδους υλικού στη χολή και συγκεκριμένα είναι σε μία γλοιοβλεννώδη κατάσταση. Τα συνήθη ιζήματα είναι κρύσταλλοι μονοϋδρικής χοληστερίνης και διάφοροι άλλοι κρύσταλλοι που περιέχουν ασβέστιο, κοκκία και άλατα.

Ένα μέρος της χολικής λάσπης περιέχει μεγάλα συγκρίματα (μεγέθους 1-3 mm) που καλούνται μικρόλιθοι, ο σχηματισμός των οποίων είναι ένα ενδιάμεσο στάδιο στον σχηματισμό χολολίθων (περίπου 4.5%).

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ

Παράγοντες κινδύνου για ηπατικό κολικό και χολοκυστίτιδα περιλαμβάνουν: Κύηση, μεγάλη ηλικία, παχυσαρκία, καταγωγή (Β. Ευρωπαίοι, Ισπανοί), απώλεια βάρους και μεταμόσχευση ήπατος. Η φράση ‘’γυναίκα, ξανθιά, παχύσαρκη, γόνιμη’’ συμπεριλαμβάνονται στους κύριους παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη χολολίθων. Αν και οι χολόλιθοι και η χολοκυστίτις είναι συχνότεροι στις γυναίκες, οι άντρες με χολολίθους είναι πιθανότερο να αναπτύξουν σοβαρότερη χολοκυστίτιδα απότι οι γυναίκες με χολολίθους.

Τα αντισυλληπτικά φάρμακα από του στόματος ή η θεραπεία υποκαταστάσεως με οιστρογόνα αυξάνουν τον κίνδυνο χολολιθιάσεως. Φάρμακα συνδεόμενα με τη χολοκυστίτιδα περιλαμβάνουν την οκτρεοτίδη και την σεφτριαξόνη. Επιπροσθέτως το ποσοστό λάσπης ή σχηματισμού λίθων κατά τη διάρκεια της κυήσεως είναι 5.1% στο 2ο τρίμηνο, 7.9% στο 3ο τρίμηνο και 10.2% στη 4η-6η εβδομάδα στη περίοδο της λοχείας.

Η ηλικία αυξάνει τη συχνότητα χολολίθων, τη χολοκυστίτιδα και τους λίθους του κοινού χοληδόχου πόρου. Η ασυμπτωματική χολολιθίαση στους ηλικιωμένους ασθενείς είναι πιθανότερο να συνοδευθεί από επιπλοκές χωρίς να παρεμβληθεί κολικός της χοληδόχου κύστεως.

Οι παράγοντες κινδύνου προκειμένου για αλιθιασική χολοκυστίτιδα περιλαμβάνουν: Σακχαρώδη διαβήτη, μόλυνση ΗΙV, αγγειακή νόσο, ολική παρεντερική διατροφή, παρατεταμένη νηστεία ή  ασθενείς νοσηλευόμενους σε ΜΕΘ. Τα παιδιά είναι πιθανότερο απότι οι ενήλικες να έχουν αλιθιασική χολοκυστίτιδα. Εάν υπάρχουν λίθοι, είναι πιθανόν να είναι έγχρωμοι προερχόμενοι από αιμολυτικές νόσους (πχ δρεπανοκυτταρική αναιμία, σφαιροκυττάρωση, ανεπάρκεια του ενζύμου G-6-PD ή χρόνια νοσήματα όπως ολική παρεντερική διατροφή, έγκαυμα και τραύμα.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΟΛΟΓΙΑ

1/ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΗΠΑΤΙΚΟΥ ΚΟΛΙΚΟΥ

Ο τυπικός κολικός των χοληφόρων περιλαμβάνει σταθερό πόνο διάρκειας 1-5 ώρες, συνήθως στο επιγάστριο ή δεξιό υποχόνδριο. Ο περιτοναϊκός ερεθισμός λόγω άμεσης επαφής του κοιλιακού τοιχώματος με τη χοληδόχο κύστη εντοπίζει τον πόνο στο δεξιό υποχόνδριο. Ο πόνος είναι σταθερός, αμβλύς και αντανακλάται στη δεξιά ωμοπλάτη ή τη ράχη. Οι ασθενείς αναζητούν ανταλγική θέση για να ανακουφισθούν από το πόνο. Η έναρξη του πόνου γίνεται ώρες μετά τη λήψη γεύματος, συμβαίνει συχνά τη νύχτα και αφυπνίζει τον ασθενή. Συνοδά συμπτώματα περιλαμβάνουν ναυτία, εμέτους, πλευριτικό πόνο και πυρετό.

2/ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΧΟΛΟΚΥΣΤΙΤΙΔΟΣ

Επίμονη απόφραξη των χοληφόρων οδηγεί σε χολοκυστίτιδα και επίμονο άλγος του δεξιού υποχονδρίου. Ο χαρακτήρας του άλγους είναι παρόμοιος με τον κολικό των χοληφόρων, είναι παρατεταμένος και διαρκεί >6 ώρες ή και ημέρες. Ναυτία, έμετοι και χαμηλός πυρετός συνοδεύουν συχνά τη χολοκυστίτιδα. Επίσης, σε >70% των ασθενών με χολοκυστίτιδα αναφέρονται άλλα παρόμοια επεισόδια στο παρελθόν, που υποχωρούσαν αυτομάτως.

3/ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΧΟΛΟΛΙΘΙΑΣΕΩΣ

Οι περισσότερες περιπτώσεις χολολιθιάσεως (60-80%) είναι ασυμπτωματικές. Μικρότερου μεγέθους λίθοι είναι πιθανόν να είναι συμπτωματικοί απότι μεγαλύτεροι λίθοι. Όμως, όλοι σχεδόν οι ασθενείς αναπτύσσουν συμπτώματα πριν από τις επιπλοκές, όπως σταθερό πόνο στο δεξιό υποχόνδριο ή επιγάστριο, ναυτία , εμέτους και πυρετό. Η εμφάνιση οξέος επεισοδίου προδιατίθεται από τη λήψη πλούσιου λιπαρού γεύματος.

Δυσπεψία, ερυγές, μετεωρισμός και δυσανεξία στις λιπαρές τροφές πιστεύεται ότι είναι τα τυπικά συμπτώματα των λίθων. Όμως τα συμπτώματα αυτά είναι εξίσου συχνά σε άτομα χωρίς χολολιθίαση και συχνά δεν θεραπεύονται με χολοκυστεκτομή.

ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ

Τα ζωτικά σημεία παραλληλίζονται με το βαθμό της ασθένειας. Ασθενείς με χολαγγειϊτιδα είναι πιθανόν να έχουν πυρετό, ταχυκαρδία και/ή υπόταση. Ασθενείς με κολικό της χοληδόχου κύστεως έχουν σχετικώς φυσιολογικά ζωτικά σημεία. Σε ανασκοπική μελέτη, μόνον 32% των ασθενών με χολοκυστίτιδα είχαν πυρετό. Ο πυρετός μπορεί να είναι απών, ιδιαίτερα σε γηραιά άτομα. Ασθενείς με χολοκυστίτιδα έχουν σοβαρότερη εμφάνιση πάσχοντος απότι ασθενείς με κολικό και συνήθως παραμένουν στο εξεταστικό κρεβάτι ακίνητοι, καθόσον οποιαδήποτε κίνηση μπορεί να επιδεινώσει οποιοδήποτε σημείο περιτοναϊσμού. Σε μεγάλης ηλικίας ασθενείς και σε εκείνους με διαβήτη, αφανής χολοκυστίτις ή χολαγγειϊτις μπορεί να είναι  πηγή πυρετού, σήψης ή αλλαγής στη ψυχολογική κατάσταση του ασθενούς..

Ο ίκτερος είναι ασυνήθης σε πρώϊμα στάδια οξείας χολοκυστίτιδος και ανευρίσκεται σε <20% των ασθενών. Πραγματικός ίκτερος θα πρέπει να εγείρει την υποψία χοληδοχολιθίασης ή του συνδρόμου Mirizzi (απόφραξη του χοληδόχου πόρου, ως αποτέλεσμα εξωτερικής πιέσεως αυτού από λίθο εντός της χοληδόχου κύστεως ή του κυστικού πόρου.

Σε όλους τους ασθενείς με κοιλιακό άλγος εκτελείται πλήρης αντικειμενική εξέταση και εξέταση της πυέλου και επί πλέον εξέταση από το ορθό στις γυναίκες.

Η εξέταση της κοιλίας στον κολικό της χοληδόχου κύστεως και της χολοκυστίτιδος είναι  αξιοσημείωτος στην ευαισθησία του επιγαστρίου και του δεξιού υποχονδρίου και στην αναπηδώσα ευαισθησία. Το σημείο Murphy (διακοπή αναπνοής στη ψηλάφηση του δεξιού υποχονδρίου) μπορεί να αποσπασθεί στην κοιλιακή εξέταση. Σε μία μελέτη το σημείο Murphy ήταν εξαιρετικά θετικό (97%) με θετική προγνωστική αξία (93%) για χολοκυστεκτομή⁴⁷. Όμως σε γηραιά άτομα, η ευαισθησία αυτή μπορεί να είναι ελαττωμένη.

Ψηλαφητή πληρότητα του δεξιού υποχονδρίου μπορεί να ανευρεθεί σε 20% των περιπτώσεων μετά παρέλευση 24 ωρών από την έναρξη της συμπτωματολογίας, αλλά το εύρημα αυτό είναι σπανίως παρόν στην πρώϊμη κλινική φάση. Όταν παρατηρείται θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη σοβαρά. Οι περισσότερες μη επιπλεγμένες χολοκυστίτιδες δεν εμφανίζουν σημεία περιτοναϊκού ερεθισμού. Συνεπώς θα πρέπει να αναζητήσουμε επιπλοκές (πχ διάτρηση, γάγγραινα της χοληδόχου κύστεως) ή άλλες πηγές του άλγους.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ

Οι εργαστηριακές εξετάσεις στη περίπτωση λιθιάσεως και κολικού της χοληδόχου κύστεως είναι φυσιολογικές. Μέτρηση των λευκών αιμοσφαιρίων και της ηπατικής βιολογίας μπορεί να βοηθήσουν στη διάγνωση της χολοκυστίτιδος. Όμως, επειδή η απόφραξη των χοληφόρων περιορίζεται στη χοληδόχο κύστη σε μη επιπλεγμένη μορφή, η αύξηση στις συγκεντρώσεις της ολικής χολερυθρίνης και της αλκαλικής φωσφατάσης μπορεί να είναι παρούσα. Έτσι, η παρουσία φυσιολογικών τιμών δεν αποκλείει τη χολοκυστίτιδα. Αύξηση της αμυλάσης πάνω από το τριπλάσιο των φυσιολογικών τιμών μπορεί να ανευρεθεί στη χολοκυστίτιδα, ιδιαίτερα στη γαγγραινώδη χολοκυστίτιδα. Αρκετά αυξημένη αμυλάση θα πρέπει να εκτρέψει την προσοχή του ιατρού προς τον κοινό χοληδόχο πόρο και το πάγκρεας.

Η μέτρια αύξηση των τιμών της ηπατικής βιολογίας (AST, ALT, και ALP) δεν αποκλείει τη χολοκυστίτιδα. Σημαντική αύξηση αυτών θα πρέπει να στρέψει την προσοχή προς τη χοληδοχολιθίαση, τη χολαγγειϊτιδα και το σύνδρομο Mirizzi. Η αύξηση του Ca++  (κριτήριο Ransom), εάν υπάρχει, θέτει υποψία παγκρεατίτιδος.  Άλλες  ανωμαλίες (πχ νεφρική ανεπάρκεια) δεν σχετίζεται με τη χολοκυστίτιδα αλλά με άλλες συνυπάρχουσες παθήσεις.

Η αύξηση των λευκών αιμοσφαιρίων αναμένεται, αλλά δεν αποτελεί αξιόπιστο στοιχείο στη χολοκυστίτιδα. Σε μία μελέτη μόνον 61% των ασθενών με χολοκυστίτιδα είχαν αύξηση των λευκών αιμοσφαιρίων >11.000/ mm³. Αύξηση αυτών  >15.000/ mm³ δείχνουν διάτρηση ή γάγγραινα. Οι τιμές του χρόνου προθρομβίνης και του χρόνου μερικής θρομβοπλαστίνης  δεν αναμένονται αυξημένες, εκτός εάν υπάρχει σήψη ή κίρρωση. Το προφίλ πηκτικότητος του αίματος είναι αναγκαίο σε ασθενείς που σχεδιάζεται χειρουργική επέμβαση. Σε εμπύρετους ασθενείς συνιστάται η λήψη δύο δειγμάτων αίματος προς καλλιέργεια και απομόνωση μικροοργανισμών λόγω  βακτηριαιμίας από βακτηριδιακή επιμόλυνση. Αν και αναμένεται να είναι φυσιολογική, συνιστάται επίσης η ανάλυση ούρων προς αποκλεισμό πυελονεφρίτιδος και κολικό του νεφρού σε ασθενείς με κοιλιακό άλγος. Επίσης αναγκαίο είναι το test κυήσεως σε  γυναίκες της αναπαραγωγικής ηλικίας.

ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ

Το υπερηχογράφημα και το χολoσπινθηρογράφημα είναι οι καλύτερες απεικονιστικές μελέτες για τη διάγνωση της χολολιθίασεως και της χολοκυστίτιδος. Το υπερηχογράφημα συνιστάται ως αρχική εξέταση, ενώ το χολοσπινθηρογράφημα κρατείται για 20% των ασθενών, στους οποίους η διάγνωση δεν είναι ξεκάθαρη μετά το υπερηχογράφημα.

Η απλή α/φ, η αξονική τομογραφία και η παλλίνδρομη παγκρεατο-χολαγγειογραφία είναι επιπρόσθετες εξετάσεις που γίνονται, οσάκις είναι αναγκαίες.

ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ (ECHO)

Ανατομικά echo στοιχεία της χοληδόχου κύστεως: Η χοληδόχος κύστη εμφανίζεται ως απιοειδής (δίκην αχλαδίου) ανηχοϊκή δομή. Ηχοκύματα από την σπιροειδή βαλβίδα του αυχένα της χοληδόχου κύστεως ρίχνει ακουστική σκιά και μπορεί να μιμηθεί λίθο. Το φυσιολογικό πάχος της χοληδόχου κύστεως είναι <3 mm. Yπό τη προϋπόθεση ότι ο ασθενής είναι νήστις γιά 8-12 ώρες, η απεικόνιση της χοληδόχου κύστεως είναι πλήρης. Η μη απεικόνιση της χοληδόχου κύστεως είναι παθολογικό εύρημα σε 96% των περιπτώσεων. Ο βλεννογόνος της χοληδόχου κύστεως είναι υπερηχοϊκός. Ομοίως και ο ορογόνος. Ο υποβλεννογόνιος και ο μυϊκός χιτώνας είναι υποηχογενής.  

Το υπερηχογράφημα είναι η συνηθέστερη εξέταση στις επείγουσες περιπτώσεις για τη διάγνωση του κολικού των χοληφόρων ή της οξείας χολοκυστίτιδος. Η εξέταση αυτή βοηθάει στη διάγνωση ή τον αποκλεισμό της νόσου των χοληφόρων ή στη διάγνωση άλλων αιτίων της συμπτωματολογίας των ασθενών. Η εξέταση παρουσιάζει στη χολοκυστίτιδα ευαισθησία 90-95% και ειδικότητα 78-80%⁴⁵. Σε άλλη πιό πρόσφατη μελέτη αναφέρονται εξίσου καλά αποτελέσματα  ευαισθησίας 81-100% και ειδικότητας 60-100%⁴¹.  

Τα ευρήματα στο υπερηχογράφημα περιλαμβάνουν τα ακόλουθα:

1/ Λίθοι στη χοληδόχο κύστη σε >90% των ασθενών.Οι λίθοι είναι δύσκολο να αποκαλυφθούν στο θύλακο Hartmann και στο κυστικό πόρο. (Εικόνα 1)

2/ Πάχυνση του τοιχώματος της χοληδόχου κύστεως (>3 mm). (Εικόνα 2) Ψευδώς θετικά αποτελέσματα ανευρίσκονται σε υποπρωτεϊναιμία, ασκίτη, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια και καρκίνο. (Εικόνα 3)

3/ Διάταση της χοληδόχου κύστεως (πλάτος >5cm,  μήκος >10cm). Σε 93% των ασθενών με οξεία χολοκυστίτιδα ο όγκος της χοληδόχου κύστεως είναι >70 ml.

4/ Υποηχογενής άλω μέσα ή πέριξ του τοιχώματος ή ραβδωτό τοίχωμα της χοληδόχου κύστεως (ένδειξη οιδήματος). (Εικόνα 4)

5/ Περιχολοκυστικό υγρό από διάτρηση ή εξίδρωμα: Εικόνα υποηχοϊκής ή ανηχοϊκής περιοχής κατά μήκος της πρόσθιας επιφάνειας της χοληδόχου κύστεως μέσα στο ηπατικό παρέγχυμα. (Εικόνα 5)

6/ Αέρας στο τοίχωμα της χοληδόχου κύστεως (ένδειξη γαγγραινώδους  χολοκυστίτιδος).

7/ Δαντελωτή ή οδοντωτή εικόνα του αυλού λόγω εσχαροποίησης του βλεννογόνου της χοληδόχου κύστεως. (Εικόνα 6)

8/ Υπερηχογραφικό σημείο Murphy (πόνος εκλυόμενος, όταν η χοληδόχος κύστη ωθείται προς τα μέσα, κατά την πίεση του κοιλιακού τοιχώματος πάνω της από το όργανο εξετάσεως). Ευαισθησία: 86-92%, ειδικότητα: 35%.

9/ Μη απεικόνιση της χοληδόχου κύστεως σε νήστη ασθενή (ισχυρή ένδειξη χολοκυστοπάθειας) και σε αλιθιασική χολοκυστίτιδα (5% των περιπτώσεων δεν συνοδεύονται από λιθίαση).

 10/ Αύξηση της περιπυλαίας ηχογένειας (προφανώς αποτέλεσμα τοπικής φλεγμονώδους διηθήσεως).

11/ Απώλεια καθορισμού των ορίων  της χοληδόχου κύστεως.

12/ ‘Εγχρωμοι Doppler υπέρηχοι: Αγγειοπλήθεια του τοιχώματος της χοληδόχου κύστεως με συνοδό ή μη πάχυνση του τοιχώματος αυτής. (Εικόνα 7)

Μερικοί εξεταστές θέτουν την διάγνωση της χολοκυστίτιδος εάν το υπερηχογραφικό σημείο Murphy και οι χολόλιθοι είναι παρόντα χωρίς στοιχεία άλλης παθολογίας. Σε μία μελέτη³⁹ με υποψία οξείας χολοκυστίτιδος, η θετική προγνωστική αξία  της παρουσίας λίθων και του θετικού σημείου Murphy  ήταν 92% και εκείνη των λίθων και της παχύνσεως του τοιχώματος της χοληδόχου κύστεως 95%.

Επιπρόσθετα ευρήματα με ή χωρίς χολολιθίαση περιλαμβάνουν διάταση του κοινού χοληδόχου πόρου ή διάταση του ενδοηπατικού χοληφόρου δένδρου, το οποίο δείχνει λίθους στον κοινό χοληδόχο πόρο. Επί απουσίας λίθων, ένας χολόλιθος μπορεί να έχει ενσφηνωθεί στο κοινό χοληδόχο πόρο, εντόπιση που δύσκολα απεικονίζεται υπερηχογραφικώς. (Εικόνα 8)

Υπάρχουν μείζονα και ελάσσονα διαγνωστικά υπερηχογραφικά κριτήρια της οξείας χολοκυστίτιδος. Δύο μείζονα κριτήρια ή ένα μείζον και δύο ελάσσονα κριτήρια χρειάζεται να είναι παρόντα για να τεθεί η διάγνωση. Η ταξινόμηση αυτή είναι ιδιαίτερα χρήσιμη για την οξεία αλιθιασική χολοκυστίτιδα. (Πίνακας 1)

Τα πλεονεκτήματα του υπερηχογραφήματος περιλαμβάνουν απεικόνιση επί πλέον άλλων δομών (πχ αορτής, παγκρέατος, ήπατος), αναγνώριση επιπλοκών (πχ διάτρηση, εμπύημα, απόστημα), ικανότητα ταχείας εκτελέσεως δίπλα στη κλίνη του ασθενούς ή στο τμήμα επειγόντων, απουσία ακτινοβολίας και για τον λόγο αυτό τυγχάνει σημαντική εξέταση στη κυοφορούσα ασθενή. Τα μειονεκτήματα της εξετάσεως είναι ότι εξαρτάται από το χειριστή και τον ασθενή, υπάρχει αδυναμία απεικονίσεως του κυστικού πόρου και ελαττωμένη ευαισθησία απεικονίσεως λίθων στον κοινό χοληδόχο πόρο.

Το υπερηχογράφημα μπορεί να είναι ανακριβές στη διάγνωση της οξείας χολοκυστίτιδος σε νοσηλευόμενους ασθενείς, ιδιαίτερα στους ασθενείς με αλιθιασική οξεία χολοκυστίτιδα. Κανένα από τα κριτήρια της οξείας χολοκυστίτιδος (πχ λίθοι, πάχυνση τοιχώματος, ήχοι χωρίς σκιά, ηχοπερατές ταινίες, περιχολοκυστικό υγρό) είναι ειδικά.

Η διαφορική διάγνωση της οξείας χολοκυστίτιδος από την χρονία χολοκυστίτιδα είναι δυνατή σε 26% των ασθενών. Συνεπώς σε 74% των περιπτώσεων η δ/δ των καταστάσεων αυτών δεν είναι δυνατή με βάση τα υπερηχογραφικά ευρήματα. Η οξεία χολοκυστίτις εικάζεται ότι είναι παρούσα όταν στο υπερηχογράφημα δεν υπάρχουν άλλα εμφανή αίτια του κοιλιακού άλγους.

Το υπερηχογραφικό σημείο Murphy είναι παρόν σε 33% των ασθενών με οξεία γαγγραινώδη χολοκυστίτιδα. Όταν προεξάρχει ο αέρας στην εμφυσηματώδη χολοκυστίτιδα, η χοληδόχος κύστη μπορεί να εκληφθεί κατά λάθος σαν εντερική έλικα λόγω αυξημένης ηχογένειας και σκιάσεως.

Διαφορική διάγνωση με βάση την πάχυνση του τοιχώματος της χοληδόχου κύστεως. (Πίνακας 2)

Διαφορική διάγνωση με βάση τις παθήσεις που μιμούνται τη χολολιθίαση. (Πίνακας 3)

Διαφορική διάγνωση με βάση την παρουσία κινητών μαζών εντός της χοληδόχου κύστεως. (Πίνακας 4)

Aίτια περιχολοκυστικού υγρού. (Πίνακας 5)

Η συμπύκνωμενη χολή στους νήστεις ασθενείς μπορεί να δώσει έγερση στο σχηματισμό λάσπης. Αυτή είναι ελαφρώς ηχογενής και δεν προκαλεί σκίαση, αλλά μπορεί να σχηματίσει στρωματικό επίπεδο χολής / λάσπης.

Η βιοχημική σύνθεση της λάσπης έχει αναγνωρισθεί, όπως αναφέρθηκε πιό πάνω, ότι συνίσταται από συγκεντρώσεις χοληστερινικών κρυστάλλων και υγρά κρυσταλλικά σταγονίδια. Σε μερικές περιπτώσεις αποφρακτικού ικτέρου και συμπτωματολογίας ηπατικής νόσου, η λάσπη συνίσταται από κοκκία χολερυθρίνης εμβυθισμένα σε γέλη από βλεννώδεις γλυκοπρωτεϊνες.

Η λάσπη της χολής συνοδεύεται συχνά από στάση χολής σε συνδυασμό με παρεντερική διατροφή, νηστεία, κύηση και υπερέκκριση βλέννης (πχ βλεννοεκκριτικοί όγκοι των χοληφόρων).

Στους περισσότερους ασθενείς η παρουσία λάσπης είναι παροδικό φαινόμενο. Καθώς η κατάσταση του ασθενούς βελτιώνεται, η λάσπη διαλύεται. Εάν η κοιλότητα της χοληδόχου κύστεως γεμίσει με λάσπη, η οποία έχει ηχογένεια παρόμοια με εκείνη του ήπατος, η χοληδόχος κύστη μπορεί να μην απεικονισθεί. Η διεργασία αυτή καλείται ηπάτωση. 

ΑΞΟΝΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ (CT Scanning)

Η αξονική τομογραφία είναι η εξέταση εκλογής και συνιστάται για την εκτίμηση του κοιλιακού άλγους, εάν η αιτιολογία είναι αβέβαιη. Η αξονική τομογραφία μπορεί να δείξει οίδημα του τοιχώματος της χοληδόχου κύστεως, περιχολοκυστικό υγρό ή περίγραμμα και υψηλής εξασθενήσεως χολή. Η ελικοειδής αξονική τομογραφία με λεπτές τομές του χοληφόρου συστήματος δεν έχει μελετηθεί επαρκώς, αλλά μπορεί να είναι χρήσιμη.

Η αξονική τομογραφία δεν παρέχει μόνον καλύτερη πληροφορία των περιβαλλουσών δομών απότι το υπερηχογράφημα και το χολοσπινθηρογράφημα, αλλά είναι επίσης επεμβατική εξέταση. Για τις επιπλοκές της χολοκυστίτιδος και της χολαγγειϊτιδος, της διατρήσεως της χοληδόχου κύστεως, του περιχολοκυστικού υγρού και της ενδοηπατικής διατάσεως του χοληφόρου δένδρου η αξονική τομογραφία είναι επαρκής.

Όμως, η αξονική τομογραφία χάνει 20% των χολολίθων, επειδή οι λίθοι μπορεί να έχουν την ίδια ραδιογραφική πυκνότητα με τη χολή. Επί πλέον, η αξονική τομογραφία είναι πιό ακριβή εξέταση, διαρκεί περισσότερο χρόνο (λήψη από του στόματος της σκιογόνου ουσίας) και λαμβάνει ο ασθενής ακτινοβολία, η οποία δεν είναι ιδεώδης για εγκυμονούσα ασθενή.

Για τις περιπτώσεις της οξείας χολοκυσίτιδος τα ευρήματα περιλαμβάνουν τα ακόλουθα: Λίθοι μέσα στη χοληδόχο κύστη, το κυστικό πόρο ή σε αμφότερα. Πάνω από 3 mm εστιακή ή διάχυτη πάχυνση του τοιχώματος σε μη συνεσπασμένη χοληδόχο κύστη. (Εικόνα 9) Ασάφεια του ορίου ήπατος-κύστεως. Υγρό στο χολοκυστικό βόθρο εν απουσία ασκίτου. Διόγκωση της χοληδόχου κύστεως με εγκαρσία διάμετρο >5 mm. Διήθηση του περιχολοκυστικού λίπους, αύξηση της εξασθενήσεως της χολής που οφείλεται στη παρουσία χολικής λάσπης και στη νέκρωση του βλεννογόνου της χοληδόχου κύστεως.

Χαμηλής εντάσεως δακτύλιος που περιβάλλει τη χοληδόχο κύστη μπορεί να είναι ένδειξη οιδήματος της εξωτερικής στοιβάδος αυτής ή μπορεί να υποδηλώνει τη συσσώρευση υγρού στο χολοκυστικό βόθρο. Στην αιμορραγική χολοκυστίτιδα οι τιμές εξασθενήσεως του περιεχομένου της χοληδόχου κύστεως μπορεί να είναι ανωμάλως αυξημένη. Η χορήγηση σκιαγραφικής ουσίας δείχνει αύξηση της εντάσεως του τοιχώματος της κύστεως και του ηπατικού παρεγχύματος.

Η φλεγμονώδης αντίδραση του περιχολοκυστικού λίπους αναγνωρίζεται ως γραμμοειδής ή ταινιοειδής περιοχή εξασθενήσεως μαλακού ιστού που εκτείνεται από το τοίχωμα της χοληδόχου κύστεως προς το περιβάλλον λίπος. (Εικόνα 10)

Στη διάγνωση της οξείας χολκυστίτιδος τα κριτήρια της αξονικής τομογραφίας διακρίνονται σε μείζονα και ελάσσονα. Η παρουσία δύο μειζόνων ή 1 μείζονος και 2 ελασσόνων κριτηρίων θέτει τη διάγνωση. (Πίνακας 6)

Η εσχαροποίηση του βλεννογόνου και ο ενδοτοιχωματικός αέρας είναι ειδικά σημεία της οξείας χολοκυστίτιδος, αλλά δεν συναντώνται συχνά. Η αναφερόμενη ευαισθησία και ειδικότητα των ευρημάτων της αξονικής είναι 90-95%. Τα ευρήματα της αξονικής είναι περισσότερο ευαίσθητα από τα υπερηχογραφικά ευρήματα στην ανάδειξη της περιχολοκυστικής φλεγμονώδους αντιδράσεως και στην εντόπιση των περιχολοκυστικών αποστημάτων, αέρος και λίθων έξω από τη κοιλότητα της χοληδόχου κύστεως.

Σε περιπτώσεις επιπλεγμένης οξείας χολοκυστίτιδος, μερικά από χαρακτηριστικά της αξονικής τομογραφίας μπορεί να μιμηθούν εκείνα του καρκίνου της χοληδόχου κύστεως και περιλαμβάνουν διάχυτη ή εστιακή πάχυνση του τοιχώματός της  και φλεγμονώδη διήθηση του περιβάλλοντος λίπους.

ΜΑΓΝΗΤΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ ΚΟΙΛΙΑΣ (MRI)

Σε περιπτώσεις οξείας χολοκυστίτιδος η μαγνητική τομογραφία δείχνει τα ίδια ακριβώς ευρήματα της αξονικής τομογραφίας. Η αύξηση της ροής του αίματος και η τριχοειδική διαφυγή που καταλήγει από τις φλεγμονώδεις αλλαγές φαίνονται περισσότερο στην ενίσχυση της εικόνος με τη χρήση παραμαγνητικής ουσίας (παράγωγα γαδολινίου) και ιδιαίτερα με τις τεχνικές καταστολής λίπους.

Στις εικόνες βαρύτητας Τ1 με ενίσχυση γαδολινίου, η αύξηση της εντάσεως του σήματος φαίνεται στο βλεννογόνο της χοληδόχου κύστεως. Σε καθυστερημένη λήψη εικόνων, η αύξηση της εντάσεως του σήματος προχωράει σε όλο το τοίχωμα. Ο μεγαλύτερος απότι φυσιολογικά βαθμός αυξήσεως του τοιχώματος της χοληδόχου κύστεως σχετίζεται με την παρουσία της οξείας χολοκυστίτιδος.

Η πάχυνση του τοιχώματος αναδεικύεται στις βαρύτητας Τ1 και Τ2 εικόνες. Παροδική αύξηση της εντάσεως του ηπατικού παρεγχύματος φαίνεται στις εικόνες αμέσως μετά τη χορήγηση γαδολινίου, ιδιαίτερα στις βαρύτητας Τ1 και καταστολής του λίπους εικόνες στο χολοκυστικό βόθρο.

Οι λίθοι της χοληδόχου κύστεως φαίνονται καλώς στις εικόνες βαρύτητας Τ2, όπως επίσης είναι το περιχολοκυστικό υγρό. Ενδοτοιχωματικά αποστήματα φαίνονται ως περιοχές υψηλού σήματος εστίες στις εικόνες Τ2 και καταστολής λίπους.

Η μαγνητική χολαγγειογραφία (MRCP) μπορεί να δείξει λίθους στη χοληδόχο κύστη, στον κυστικό πόρο και στον κοινό χοληδόχο πόρο.

Για τη διάγνωση της οξείας χολοκυστίτιδος η ευαισθησία και η ακρίβεια της ΜRI, με τις τεχνικές ενισχύσεως με παραμαγνητική ουσία, είναι μεγαλύτερες απότι με τις υπερηχολογικές τεχνικές. Οι MRI τεχνικές μπορεί να αποκαλύψουν την παρουσία περιχολοκυστικού  υγρού με μεγαλύτερη ακρίβεια απότι είναι με την υπέρηχογραφία.

ΠΥΡΗΝΙΚΗ ΙΑΤΡΙΚΗ

ΧΟΛΟΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΗΜΑ

Οι χολοσπινθηρογραφικές εξετάσεις  HIDA (Hepatic 2,6-dimethyliminodiacetic acid) και DISIDA (diisopropyl iminodiacetic acid) είναι λειτουργικές μελέτες της χοληδόχου κύστεως. Οι ανωτέρω ουσίες (IDA-DISIDA) ραδιοσεσημασμένες με τεχνήτιο χορηγούνται ενδιφλεβίως και εκκρίνονται από τα ηπατοκύτταρα στη χολή επιτυγχάνοντας την απεικόνιση του ήπατος και του χοληφόρου δένδρου. Σε απόφραξη του κυστικού πόρου (χολοκυστίτις), το χολοσπινθηρογράφημα (HIDA) δεν απεικονίζει τη χοληδόχο κύστη (δηλαδή θεωρείται θετικό) στα 60΄και η ουσία αποβάλλεται στο έντερο καθώς η χολή εκκρίνεται κατ’ ευθείαν στο 12/λο. Το εύρημα αυτό έχει ευαισθησία 80-90% στην οξεία χολοκυστίτιδα. Απόφραξη του κοινού χοληδόχου πόρου προκαλεί μη απεικόνιση του λεπτού εντέρου. Έτερο εύρημα είναι το σημείο της εξωτερικής στεφάνης, οφειλόμενο σε περιχολοκυστική εκπομπή ραδιενέργειας και είναι παρόν σε 30% των ασθενών με οξεία χολοκυστίτιδα και σε 60% των περιπτώσεων με οξεία γαγγραινώδη χολοκυστίτιδα. Η HIDA έχει ευαισθησία 94% και ειδικότητα 65-85% στην οξεία χολοκυστίτιδα, ενώ στη χρονία χολοκυστίτιδα ανέρχεται σε 65% και 6% αντιστοίχως.

Το χολοσπινθηρογράφημα με τεχνήτιο (^99mTc-IDA) χρησιμοποιείται σε βάση ρουτίνας. Μετά την ενδοφλέβιο χορήγηση των ραδιοϊσοτοπικών ανιχνευτικών παραγόντων, οι ουσίες αυτές δεσμεύονται ταχέως από πρωτεϊνες του πλάσματος και μεταφέρονται στο ήπαρ. Εκεί αποσυνδέονται από τις πρωτεϊνες και προσλαμβάνονται από τα ηπατοκύτταρα με τη μεσολάβηση  μηχανισμού ανάλογου με εκείνου της προσλήψεως της χολερυθρίνης. Συνεπώς όταν η χολερυθρίνη του ορού είναι αυξημένη υπάρχει ανταγωνισμός προς τα μεταφορικά μόρια και η χολική απέκκριση των ενώσεων IDA ελαττώνονται.

Αντίθετα με τη χολερυθρίνη, οι ενώσεις IDA δεν υφίστανται σύζευξη στα ηπατοκύτταρα και απεκκρίνονται ταχέως στη χολή. Οι ενώσεις αυτές καθιστούν έξοχη την απεικόνιση των χοληφόρων οδών και της χοληδόχου κύστεως μέσα σε 30-60΄. Επειδή η οξεία χολοκυστίτις αρχίζει με απόφραξη του κυστικού πόρου, η μη απεικόνιση της χοληδόχου κύστεως μετά τη χορήγηση της ^99mTc-IDA σχετίζεται καλύτερα με την οξεία χολοκυστίτιδα απότι με την αποκάλυψη χολολίθων.

Φυσιολογικά η χοληδόχος κύστη απεικονίζεται μέσα σε 60΄ από την ενδοφλέβιο χορήγηση της ραδιενεργού ουσίας. (Εικόνα 11) Η απεικόνιση της χοληδόχου κύστεως εδραιώνει την ομαλή βατότητα του κυστικού πόρου και αποκλείει την οξεία χολοκυστίτιδα με σπάνιες μόνον εξαιρέσεις. Μή απεικόνιση της χοληδόχου κύστεως 3-4 ώρες μετά την ένεση λόγω αποφράξεως του κυστικού είναι χαρακτηριστική της οξείας χολοκυστίτιδος. (Εικόνα 12)

Εναλλακτικώς, η ένεση μορφίνης μπορεί να χρησιμοποιηθεί προκειμένου να βραχύνουμε το χρόνο εξετάσεως. Η μορφίνη αυξάνει τον τόνο του σφιγκτήρος του Oddi, αυξάνει την πίεση στο κοινό χοληδόχο πόρο και καταλήγει σε διαφορική πίεση (gradient) μεταξύ κοινού χοληδόχου πόρου και χοληδόχου κύστεως. Αυτό προάγει την είσοδο της ραδιενεργού ουσίας στη χοληδόχο κύστη.

Η μη απεικόνιση της χοληδόχου κύστεως 30΄μετά τη χορήγηση της μορφίνης υποδηλώνει οξεία χολοκυστίτιδα στην κατάλληλη κλινική περίπτωση. Το σημείο του περιγράμματος ή της στεφάνης δείχνει διάχυτη φλεγμονή στο γειτονικό ηπατικό παρέγχυμα. Σε περίπτωση οξείας χολοκυστίτιδος το σημείο αυτό δείχνει ότι έχει εγκατασταθεί γάγγραινα στη χοληδόχο κύστη, με ή χωρίς διάτρηση.

Το χολοσπιμθηρογράφημα είναι άκρως ευαίσθητη μέθοδος στη διάγνωση της οξείας χολοκυστίτιδος και ίσης αξιολόγησης με τα υπερηχογραφικά ευρήματα. Η (-) προγνωστική αξία του φυσιολογικού σπινθηρογραφήματος είναι >98%. To σημείο της παρυφής (rim sign) δεν είναι ευαίσθητο (ευαισθησία 35%), αλλά είναι λογικά ειδικό σε περιπτώσεις επιπλεγμένης χολοκυστίτιδος. Όμως, η ειδικότητα δεν είναι αρκετά υψηλή για να καταστήσει περιττές τη λήψη καθυστερημένων ή μετά τη χορήγηση μορφίνης εικόνων. Σε μία μελέτη μετα-ανάλυσης το χολοσπινθηρογράφημα έδειξε ευαισθησία 97% και ειδικότητα 90% στην οξεία χολοκυστίτιδα σε σύγκριση με τα υπερηχογραφικά ευρήματα που έδειξαν τιμές 91% και 78% αντιστοίχως²⁴.

Αν και το χολοσπινθηρογράφημα είναι ακριβέστερο απότι το υπερηχογράφημα, το τελευταίο πλεονεκτεί στην εξέταση όλων των οργάνων της περιτοναϊκής κοιλότητας, που πιθανόν καθιστά δυνατή τη διαφορική διάγνωση σε ασθενείς με άλγος του δεξιού υποχονδρίου που δεν έχουν οξεία χολοκυστίτιδα. Σε ασθενείς που έχουν οξεία χολοκυστίτιδα, το υπερηχογράφημα παρέχει ανατομικές πληροφορίες που αφορούν το μέγεθος της χοληδόχου κύστεως, το μέγεθος των λίθων, τη πάχυνση του τοιχώματος της χοληδόχου κύστεως και του μεγέθους του χοληδόχου πόρου.

Το χολοσπινθηρογράφημα είναι λιγότερο ακριβές στη διάγνωση της αλιθιασικής χολοκυστίτιδος απότι είναι στη διάγνωση της λιθιασικής χολοκυστίτιδος. Η ευαισθησία ανέρχεται σε 68-100% και η ειδικότητα σε 38-100%. Η χορήγηση μορφίνης μπορεί να είναι ιδιαίτερα χρήσιμη στην πρόληψη ψευδώς (+) αποτελεσμάτων σε ασθενείς με υποψία αλιθιασικής χολοκυστίτιδος. Η χορήγηση της χολοκυστοκινίνης πριν από την μελέτη προκαλεί κένωση της γλοιώδους χολής από τη χοληδόχο κύστη και βοηθάει στην πρόληψη ψευδώς (+) αποτελεσμάτων. Αν και το ραδιενεργό ⁶⁷Ga είναι μη επεμβατική εξέταση δεν έχει τύχει γενικής αποδοχής στην οξεία χολοκυστίτιδα.

Αυτόματη υποχώρηση της οξείας χολοκυστίτιδος μπορεί να συμβεί 5-7 ημέρες μετά την έναρξη των συμπτωμάτων λόγω αποκατάστασης της βατότητος του κυστικού πόρου. Σε τέτοιες περιπτώσεις η χοληδόχος κύστη μπορεί να εμφανίζεται φυσιολογική στο χολοσπινθηρογράφημα. Σε μικρό αριθμό ασθενών με αλιθιασική οξεία χολοκυστίτιδα όμως υπάρχει λειτουργική απόφραξη του κυστικού πόρου, ως αποτέλεσμα αγγειϊτιδος ή οιδήματος. Σε αυτές τις περιπτώσεις η απεικόνιση της χοληδόχου κύστεως είναι ασυνήθης. Η παρουσία της ραδιενεργού ουσίας στο 12/λο, η διάταση του κυστικού πόρου ή ένα εκκόλπωμα του 12/λου μπορεί να περερμηνευθεί ως έλλειμμα της χοληδόχου κύστεως. Σε εμφάνιση, η οξεία και η χρόνια χολοκυστίτις μπορεί να μην διακρίνονται. Σε μόνο 4-8% των περιπτώσεων δεν απεικονίζεται η χοληδόχος κύστη. Ιδιαίτερα σε ασθενείς με συμπτώματα χρονίας χολοκυστίτιδος δεν απεικονίζεται η χοληδόχος κύστη.

Ψευδώς (+) αποτελέσματα με HIDA-σπινθηρογράφημα (δηλαδή έλλειψη της απεικονίσεως της χοληδόχου κύστεως) είναι δυνατόν να συνδυασθούν με τις ακόλουθες περιπτώσεις. (Πίνακας 7)

Το σπινθηρογράφημα με ⁶⁷Ga χρειάζεται για να αποκλεισθεί η συσσώρευση του ραδιενεργού ουσίας στη δεξιά κολική καμπή, η οποία είναι δυνητική αιτία ψευδώς (+) αποτελέσματος. Συσσώρευση ⁶⁷Ga έχει επίσης αναφερθεί σε περιπτώσεις χρονίας χολοκυστίτιδος.

Τα πλεονεκτήματα του χολοσπινθηρογραφήματος  (HIDA/DISIDA) περιλαμβάνουν εκτίμηση της λειτουργίας της χοληδόχου κύστεως και ταυτόχρονα των χοληφόρων. Επιπροσθέτως, αν και η χοληδόχος κύστη φαίνεται φυσιολογική με υπερηχογράφημα, η  DISIDA μπορεί να αναδείξει απόφραξη του κυστικού πόρου.

Υψηλά επίπεδα χολερυθρίνης (>4.4 mg/dL) πιθανόν να ελαττώσουν την ευαισθησία των HIDA/DISIDA, καθώς επίσης και  πρόσφατη νηστεία ή  λήψη τροφής μπορεί να επηρεάσει τα ευρήματα. Επιπροσθέτως, τα σπινθηρογραφήματα δεν απεικονίζουν άλλες δομές στην περιοχή.

Ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα (πλήρωση σε 30΄) ανευρίσκονται σε 0.5% των περιπτώσεων και η πλήρωση της χοληδόχου κύστεως μεταξύ 30΄- 60΄ συνοδεύεται με ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα σε 15-20% των περιπτώσεων. Ψευδώς θετικά αποτελέσματα (10-20% των περιπτώσεων) συμβαίνει όταν η χοληδόχος κύστη δεν απεικονίζεται παρότι ο κυστικός πόρος δεν είναι αποφραγμένος. Οι αιτίες περιλαμβάνουν: νηστεία των ασθενών (ολική παρεντερική διατροφή), σοβαρή ηπατική νόσος, που οδηγεί σε ανώμαλη πρόσληψη της ραδιενεργού ουσίας, απόφραξη του κυστικού πόρου προκαλούμενη από χρόνια φλεγμονή, σφιγκτηροτομή, η οποία ελαττώνει την αντίσταση στη ροή της χολής και οδηγεί σε ταχεία απέκκριση της ραδιενεργού ουσίας στο 12/λο. Η ειδικότητα της δοκιμασίας βελτιώνεται με την ενδοφλέβιο χορήγηση μορφίνης, η οποία προκαλεί σπασμό του σφιγκτήρος του Oddi αυξάνοντας έτσι την πίεση εντός του κοινού χοληδόχου πόρου, ώστε να πληρωθεί η  χοληδόχος κύστη.

ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ

AKΤΙΝΟΛΟΓΙΑ ΚΟΙΛΙΑΣ

Τα πλεονεκτήματα της ακτινολογίας κοιλίας περιλαμβάνουν εύκολη διαθεσιμότητα και χαμηλό κόστος. Όμως παρουσιάζουν χαμηλή ευαισθησία και ειδικότητα στην αξιολόγηση της παθολογίας του χοληφόρου συστήματος, αλλά μπορεί να βοηθήσουν στον αποκλεισμό άλλων παθολογικών καραστάσεων, όπως κολικό του νεφρού, απόφραξη του εντέρου, διάτρηση κοίλου σπλάγχνου κλπ. Μεταξύ 10% και 30% των περιπτώσεων οι λίθοι έχουν κυκλική παρυφή ασβεστίου και συνεπώς είναι ακτινοσκιεροί. Η πορσελανοειδής χοληδόχος κύστη μπορεί επίσης να απεικονισθεί στις απλές ακτινογραφίες. Η εμφυσηματώδης χολοκυστίτις, η χολαγγειϊτις , το χολοκυστο-εντερικό συρίγγιο ή οι χειρισμοί μετά ενδοσκόπηση μπορεί να δείξουν αέρα στο χοληφόρο δένδρο. Αέρας στο τοίχωμα της χοληδόχου κύστεως δείχνει εμφυσηματώδη χολοκυστίτιδα οφειλόμενη σε βακτηριογενή αέρια, όπως τα κλωστηρίδια και το κολοβακτηρίδιο.

ΑΠΛΗ ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΑ ΚΟΙΛΙΑΣ

Στους ασθενείς με οξεία χολοκυστίτιδα ευθύς εξ αρχής αποκτώνται α/φ κοιλίας προκειμένου να αποκλεισθούν άλλες διαγνώσεις. Διαταραχές, όπως εμπύημα της χοληδόχου κύστεως και ειλεός εκ χολολίθου μπορεί να υποδηλώνονται με τα ευρήματα της απλής ακτινογραφίας. Επίσης, η πορσελανοειδής χοληδόχος κύστη και η  ασβεστούχος χολή έχουν χαρακτηριστικά ευρήματα.

H απλή ακτινογραφία μπορεί να αποκαλύψει διατεταμένες έλικες του λεπτού εντέρου στο δεξιό υποχόνδριο. Τα ευρήματα αυτά μπορεί να μιμηθούν εκείνα της αποφράξεως του εντέρου. (Εικόνα 13) Σπανίως η χοληδόχος κύστη αναγνωρίζεται σαν μάζα μαλακού ιστού.

Στις απλές ακτινογραφίες τα ακόλουθα σημεία θα πρέπει να αξιολογούνται. (Πίνακας 8)

Οι απλές ακτινογραφίες μπορεί να αποκαλύψουν λίθους, οι οποίοι είναι ακτινοσκιεροί σε 15-20% των ασθενών. Οι χολόλιθοι απεικονίζονται ως απλοί ή πολλαπλοί πυραμοειδείς, πολυγωνικοί ή κυβοειδείς ασβεστώσεις εντοπιζόμενοι στο δεξιό υποχόνδριο. Η ασβέστωση μπορεί να είναι κεντρική, ομογενής ή δίκην περιγράμματος. Όταν υπάρχουν πολλαπλοί λίθοι, οι λίθοι συσσωρεύονται και είναι συνήθως πολυγωνικού σχήματος. Σε ορθία θέση οι λίθοι στοιβάζονται στο πλέον εξαρτώμενο τμήμα της χοληδόχου κύστεως. (Εικόνα 14)

Ενίοτε αστεροειδείς ακτινοδιαπερατότητες σημειώνονται στη χοληδόχο κύστη. Αυτές αντιπροσωπεύουν σχισμές πλήρεις αέρος μέσα στους λίθους και αναφέρονται ως σημείο του σήματος της Mercedes-Benz. Aέρια στο τοίχωμα της χοληδόχου κύστεως ή στη κοιλότητά της είναι χαρακτηριστική της εμφυσηματώδους χολοκυστίτιδος. (Εικόνα 15) Ασβέστωση του τοιχώματος της χοληδόχου κύστεως ή πορσελανοειδής χοληδόχος κύστη είναι δείκτης της χρονίας χολοκυστίτιδος.

Η υψηλού περιεχομένου σε ασβέστιο χολική λάσπη (limy bile) είναι επίσης χαρακτηριστικό της χρονίας χολοκυστίτιδος. Αέρας μπορεί να απεικονισθεί στους χοληφόρους πόρους σε κυστοδερματικό ή κυστοεντερικό συρίγγιο, απότοκο επιπλοκής οξείας χολκυστίτιδος. Λίθοι μπορεί να διέλθουν δια μέσου τέτοιων συριγγίων και να προκαλέσουν ειλεό εκ χολολίθου. Ο λίθος είναι ανάγκη να είναι διαμέτρου ≥ 2.5 cm για να προκαλέσει ειλεό. Η απόφραξη του εντέρου πλησίον της ειλεοκολικής βαλβίδος είναι η συχνότερη εντόπιση. (Εικόνα 16)

Για ασθενείς με νόσο της χοληδόχου κύστεως τα ευρήματα της απλής α/φ δεν είναι ειδικά και δεν είναι χρήσιμα στη διαφορική διάγνωση μεταξύ κολικού και οξεία χολοκυστίτιδος. Η απλή α/φ έχει αντικατασταθεί από το υπερηχογράφημα για τέτοιους ασθενείς. Όμως η αξία της παραμένει στις περιπτώσεις που η χοληδόχος κύστη δεν αναγνωρίζεται οριστικά από το υπερηχογράφημα. Η εμφυσηματώδης χολοκυστίτις αναγνωρίζεται ευκόλως στις απλές α/φ.

Στις απλές α/φ όμως η διάταση του λεπτού εντέρου στο δεξιό υποχόνδριο που προκαλείται από οξεία χολοκυστίτιδα μπορεί να συγχυσθεί με εντερική απόφραξη. Η διαφορική διάγνωση της χολολιθιάσεως περιλαμβάνει λίθους των νεφρών που σχετίζονται με το νεφρικό περίγραμμα το οποίο διαχωρίζεται στις λοξές εικόνες, εάν είναι αναγκαίο. Μόνον 50% των έγχρωμων λίθων και 20% των χοληστερινικών λίθων περιέχουν επαρκή ποσότητα ασβεστίου για να είναι ορατοί στις απλές α/φ. Η παρουσία αέρος στο χοληφόρο σύστημα θα πρέπει να διαφοροδιαγνωσθεί από το απόστημα ή από συλλογές που περιέχουν αέρα στο χολοκυστικό βόθρο.Το υπερηχογράφημα μπορεί να αποδειχθεί χρήσιμο σε τέτοιες περιπτώσεις.

Η πορσελανοειδής χοληδόχος κύστη έχει χαρακτηριστική εμφάνιση, όμοια με εκείνη του φλοιού αυγού, στο δεξιό υποχόνδριο. Άλλες αποτιτανώσεις σημειούμενες στο δεξιό υποχόνδριο, όπως ηπατικά κοκκιώματα, αποτιτανώσεις όγκων ή πλευρικών χόνδρων ή μεσεντερίων λεμφαδένων και ανευρύσματα της ηπατικής ή νεφρικής αρτηρίας σπανίως συγχέονται με λίθους της χοληδόχου κύστεως.

ΧΟΛΟΚΥΣΤΟΓΡΑΦΙΑ

Η χολοκυστογραφία με λήψη σκιαγραφικής ουσίας από του στόματος εφαρμόσθηκε στο παρελθόν, αλλά δεν έχει κανένα ρόλο στη διάγνωση της οξείας χολοκυστίτιδος. Στις περιπτώσεις στις οποίες ο κυστικός πόρος είναι αποφραγμένος, η χοληδόχος κύστη δεν μπορεί να απεικονισθεί. Σε ασθενείς που έχουν αναρρώσει από ένα επεισόδιο οξείας χολκυστίτιδος, η χολοκυστογραφία από του στόματος μπορεί να δείξει απλά ή πολλαπλά διαφανή ελλείμματα πληρώσεως προκαλούμενα από λίθους σε αδιαφανή χοληδόχο κύστη. Οι λίθοι είναι εξαρτώμενοι από τη βαρύτητα. Όμως λίθοι υψηλού περιεχομένου σε χοληστερίνη και εκείνοι που περιέχουν αέρα μπορεί να επιπλεύσουν. Η κινητικότητα αναδεικνύεται από τη θέση του ασθενούς σε όρθιες ή πρηνείς εικόνες. Εικόνες συμπιέσεως μπορεί να είναι αναγκαίες για να αποκαλύψουν αέρα.

H χολοκυστογραφία από του στόματος δεν έχει ρόλο στη διάγνωση της οξείας χολοκυστίτιδος. Όμως σε χρονιότερες καταστάσεις (πχ σε περιπτώσεις που αφορά χολολίθους) ορισμένα ευρήματα είναι χαρακτηριστικά. Όταν τέτοια ευρήματα είναι παρόντα, δεν απαιτείται περαιτέρω απεικόνιση. Η χολοκυστογραφική απεικόνιση του αριθμού και του μεγέθους των χολολίθων είναι περισσότερο ακριβής απότι του υπερηχογραφήματος. (Εικόνα 17) Σε παλαιότερες εποχές που δεν υπήρχαν στη διάθεση μας οι σύχρονες απεικονιστικές τεχνικές η χολαγγειοτομογραφία είχε να προσφέρει πολλές πληροφορίες ιδιαίτερα σε περιπτώσεις χοληδοχολιθιάσεως. (Εικόνα 18) Η ακρίβεια στην αποκάλυψη λίθων ανέρχεται σε 85-90%⁴.

Ακίνητο έλλειμμα πληρώσεως στην κλασσική χολοκυστογραφία μπορεί να οφείλεται σε λίθο συμπεφυμένο στο τοίχωμα της χοληδόχου κύστεως και θα πρέπει να διαφοροδιαγνωσθεί από πολύποδες και αδενομυώματα. Πρωτοπαθής ή μεταστατικός όγκος, έκτοπος γαστρικός ή παγκρεατικός βλεννογόνος είναι περισσότερο ασυνήθεις περιπτώσεις που μπορεί να έχουν παρόμοια εμφάνιση. Αποτιτανωμένοι χολόλιθοι μπορεί να επικαλυφθούν από την σκιαγραφική ουσία στη χοληδόχο κύστη. Μη απεικόνιση της χοληδόχου κύστεως μπορεί να οφείλεται σε διάφορες αιτίες, όπως ανεπαρκής ποσότητα σκιεράς ουσίας, αλλαγή των φαρμάκων, εντερεκτομές, ηπατοπάθειες, κακός χρονικός συντονισμός, χολόσταση, οξεία παγκρεατίτις. 

ΗΚΓ, ERCP

ΗΛΕΚΤΡΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΗΜΑ (ΗΚΓ)

Η ανάσπαση των ST διαστημάτων στο ΗΚΓ είναι ασύνηθες εύρημα της οξείας χολοκυστίτιδος. Ο παθοφυσιολογικός μηχανισμός των ΗΚΓ αλλαγών δεν έχει διευκρινισθεί, αλλά έχει δειχθεί ότι διορθώνεται μετά κατάλληλη αντιμετώπιση του ηπατοχοληφόρου στστήματος. Έγκαιρη αναγνώριση της χολοκυστίτιδος προλαμβάνει περαιτέρω μη αναγακαίους διαγνωστικούς και θεραπευτικούς χειρισμούς στη καρδιά.

ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗ ΠΑΛΛΙΝΔΡΟΜΗ ΠΑΓΚΡΕΑΤΟ-ΧΟΛΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ (ERCP)

Η εξέταση αυτή παρέχει ταυτόχρονη ενδοσκοπική και ακτινογραφική απεικόνιση του χοληφόρου συστήματος. Η μέθοδος αυτή είναι διαγνωστική και θεραπευτική με άμεση αφαίρεση λίθων από τον κοινό χοληδόχο πόρο.

Το υπερηχογράφημα είναι ευαίσθητο 50-75% στη χοληδοχολιθίαση. Η αξονική τομογραφία και το χολοσπινθηρογράφημα δεν είναι καλύτερες εξετάσεις στη διερεύνηση της χοληδοχολιθιάσεως. Συνεπώς, όταν ανευρεθεί διατεταμένος κοινός χοληδόχος πόρος ή αύξηση της ηπατικής βιολογίας θα πρέπει να θέτει υποψία παρουσίας λίθων στον κοινό χοληδόχο πόρο και από την άποψη αυτή ενδείκνυται ΕRCP. Δεν υπάρχει ομοφωνία πότε θα πρέπει να γίνεται ERCP.

Γενικά, επειδή η χολοκυστίτις προκαλείται από απόφραξη των πόρων, ο κίνδυνος λίθων στον κοινό χοληδόχο πόρο είναι10%.

Δεδομένων των δυνητικών επιπλοκών της ERCP, η εξέταση αυτή θα πρέπει να χρησιμοποιείται μόνον όταν υπάρχει ανάγκη περαιτέρω επεμβάσεως και όχι απλώς ως διαγνωστική μέθοδος. Μερικές μελέτες έχουν ταξινομήσει τους ασθενείς σε χαμηλού κινδύνου όσον αφορά τη συχνότητα εμφανίσεως λίθων στον κοινό χοληδόχο πόρο με βάση την έλλειψη ικτέρου, την αύξηση των τρανσαμινασών και τη διάμετρο του κοινού χοληδόχου πόρου < 8 mm. Στον πληθυσμό αυτό, ο κίνδυνος λίθων στον κοινό χοληδόχο πόρο είναι <1%. Σε ασθενείς με οποιοδήποτε από τους παράγοντες κινδύνου, η συχνότητα λίθων ήταν 39%. Συνεπώς, ασθενείς με οποιοδήποτε από τους παράγοντες κινδύνου για λίθους στον κοινό χοληδόχο πόρο θα πρέπει να υποβάλλονται σε διερεύνηση του κοινού χοληδόχου πόρου είτε με ERCP είτε με χειρουργική επέμβαση. Οι επιπλοκές της περιλαμβάνουν παγκρεατίτιδα και χολαγγειϊτιδα.

ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ

Ασθενείς με οξεία χολοκυστίτιδα σπανίως υποβάλλονται σε αγγειογραφία. Ιστορικώς τα ευρήματα της αγγειογραφίας στην οξεία χολοκυστίτιδα έχουν περιγραφεί: Μπορεί να παρατηρηθεί εκσεσημασμένη υπεραγγείωση με διάταση της κυστικής αρτηρίας, αλλά και η φλεγμονώδης διεργασία καταλήγει σε υπεραγγείωση από αύξηση της δεξιάς αρτηριακής ηπατικής παροχής. Αρτηριακό νέφος είναι παρόν σε συνδυασμό με τη συσσώρευση αντιθετικού σκιαγραφικού υλικού στη χοληδόχο κύστη, στο χολοκυστικό βόθρο και στη συνοδό φλεγμονώδη μάζα.

Στην υποξεία φάση της νόσου η υπεραγγείωση επιμένει, αλλά παρεγχυματική συσσώρευση σκιαγραφικού υλικού μπορεί να συμβεί πρώϊμα και να είναι εμφανής. Σε τέτοιες περιπτώσεις η πάχυνση του τοιχώματος της χοληδόχου κύστεως σπανίως φαίνεται όταν η χοληδόχος κύστη είναι φυσιολογική αλλά στο ύποξυ στάδιο της οξείας χολοκυστίτιδος οι φλέβες είναι ιδιαίτερα εμφανείς (πληροφορίες ιδιαίτερα χρήσιμες για τους χειρουργούς ).

Η αγγειογραφία δεν έχει ρόλο στη διάγνωση της οξείας χολοκυστίτιδος. Η αγγειογραφία είναι επεμβατική μέθοδος και υπάρχουν κίνδυνοι που προέρχονται από την χρήση αντιθετικής σκιεράς ουσίας, από την έκθεση στην ακτινοβολία και από άλλους παράγοντες. Επιπροσθέτως το εμπύημα της χοληδόχου κύστεως αρχίζει αφ’εαυτού ή σαν επιπλοκή της οξείας χολοκυστίτιδος. Τα αγγειογραφικά ευρήματα μπορεί να είναι παρόμοια με εκείνα που συναντώνται σε περίπτωση υποξείας χολοκυστίτιδος.

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Όταν υπάρχει υποψία χολοκυστίτιδος και ηπατικού κολικού, οι ακόλουθες καταστάσεις θα πρέπει επίσης να ληφθούν υπόψη: Ανεύρυσμα κοιλίας - μεσεντέριος ισχαιμία και έμφραγμα μυοκαρδίου. Λιθίαση χοληδόχου κύστεως ή νεφρών και φλεγμονές του ουροποιητικού συστήματος. Χολαγγειϊτις - παγκρεατίτις - ηπατίτις και γαστρενερίτις. Εκκολπωματική νόσος - φλεγμονώδεις παθήσεις εντέρου και απόφραξη εντέρου. Κύηση, κύηση και εκλαμψία.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

ΠΡΟΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΤΗΣ ΧΟΛΟΚΥΣΤΙΤΙΔΟΣ

Οι ασθενείς με κολικό της χοληδόχου κύστεως ή χολοκυστίτιδα συνήθως παρουσιάζονται προνοσοκομεικώς με σοβαρό κοιλιακό άλγος. Μετέφερε τους ασθενείς με ήπια συμπτώματα στο νοσοκομείο με τοποθέτηση IV γραμμής και παρακολούθησέ τον. Όμως η διάγνωση της χολοκυστίτιδος δεν τίθεται προτού εισαχθεί. Σε ασθενή με σοβαρό πόνο (π.χ. η δ/δ περιλαμβάνει ανεύρυσμα της κοιλιακής αορτής, έμφραγμα μυοκαρδίου) και σε ασθενείς με υπόταση και/ή πυρετό μπορεί να έχει χολοκυστίτιδα ή χολαγγειϊτιδα, η προνοσοκομειακή φροντίδα περιλαμβάνει τα ακόλουθα: 1/ Ιεράρχηση της καταστάσεως και άμεση αξιολόγηση της αεροφόρου οδού, αναπνοής και κυκλοφορίας (ΑΒCs) όπως με όλες τις επείγουσες καταστάσεις.

2/ Συστηματική παρακολούθηση και εγγραφή: παλμικής οξυμετρίας, ηλεκροκαρδιογρά-φημα, αρτηριακή πίεση και μέτρηση σακχάρου αίματος.

3/ Σταθεροποίηση Ο_{­2 ­}, τοποθέτηση δύο IV γραμμών και χορήγηση υγρών.

4/ Ταχεία μεταφορά.

ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

Ο πρωταρχικός σκοπός στο τμήμα επειγόντων είναι η σταθεροποίηση του ασθενούς και η επίσπευση της διαγνώσεως. Υποψία κολικού της χοληδόχου κύστεως τίθεται σε ασθενείς με λιγότερο από 4-6 ώρες επώδυνο επεισόδιο στο δεξιό υποχόνδριο που αντανακλά στη ράχη. Πιθανολογείται οξεία μη επιπλεγμένη χολοκυστίτιδα σε ασθενείς με πόνο μεγαλύτερης διάρκειας και με ή χωρίς χαμηλόβαθμο πυρετό. Bαρειά χολοκυστίτις μπορεί να εξελιχθεί σε σήψη ή χολαγειϊτιδα, ιδιαίτερα σε ασθενείς με διαβήτη ή μεγάλης ηλικίας, στους οποίους η διάγνωση μπορεί να καθυστερήσει.

Μετά την εκτίμηση των ζωτικών σημείων  λαμβάνονται τα συνήθη μέτρα (τοποθέτηση IV γραμμής, μέτρηση οξυμετρίας, χορήγηση Ο₂, ΗΚΓ παρακολούθηση, αποστολή εργαστηριακών εξετάσεων και λήψη καλλιεργειών, εάν ο ασθενής πυρέσσει). Γίνεται αποκατάσταση του όγκου υγρών, χωρίς καμία λήψη από το στόμα και τοποθετείται ρινογαστρικός καθετήρας, εάν ο ασθενής εμέσσει ή έχει διάταση της κοιλίας. Σε ασθενείς με αιμοδυναμική αστάθεια ή σοβαρό πόνο, εκτελείται υπερηχογράφημα εγγύς της κλίνης προκειμένου να βοηθήσει στη διάγνωση της χολοκυστίτιδος ή να αποκλείσει ανεύρυσμα της κοιλιακής αορτής. Τα στοιχεία του υπερηχογραφήματος περιλαμβάνουν την παρουσία λίθων, υπερηχολογικό σημείο Murphy, πάχυνση του τοιχώματος της χοληδόχου κύστεως και περιχολοκυστικό υγρό.

 Βάσει των οδηγιών του Τόκιο, ασθενείς που παρουσιάζουν ένα από τα τοπικά σημεία φλεγμονής, όπως σημείο Murphy ή μάζα-πόνο-ευαισθησία του δεξιού υποχονδρίου, καθώς επίσης και ένα από τα συστηματικά σημεία φλεγμονής, όπως πυρετό, λευκοκυττάρωση και CRP, διαγνώσκονται ως οξεία χολοκυστίτιδα.  Τα απεικονιστικά ευρήματα τα χαρακτηριστικά της οξείας χολοκυστίτιδος επιβεβαιώνουν τη διάγνωση.

ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Ανάμεσα στις άλλες οδηγίες εγκαθιστούμε αντιμικροβιακή θεραπεία σε υποψία μολύνσεως βασιζόμενοι στα εργαστηριακά και κλινικά ευρήματα (Λευκά > 12.500/μL, Τ⁰ 38.5⁰ C), καθώς επίσης και στα ακτινολογικά ευρήματα (πχ αέρας στη χοληδοχο κύστη ή στο τοίχωμα της). Συνιστώνται επίσης αντιβιοτικά σε βάση ρουτίνας σε γηραιούς ασθενείς ή σε ασθενείς που πάσχουν από διαβήτη ή ανοσοανεπάρκεια και για προφύλαξη σε ασθενείς που υφίστανται χολοκυστεκτομή για να μειωθούν οι σηπτικές επιπλοκές ακόμη και αν δεν υποπτευόμεθα μόλυνση.

ΑΝΑΛΓΗΣΙΑ

Μερικές μελέτες έχουν δείξει ότι η πρώϊμη αντιμετώπιση του πόνου στο τμήμα επειγόντων  των ασθενών με κοιλιακό άλγος δεν επικαλύπτει την κλινική εικόνα. Κατά συνέπεια μπορεί να χορηγήσουμε παυσίπονα χωρίς να περιμένουμε την οριστική διάγνωση. Όμως δεοντολογικά επιβάλλεται η εξέταση πριν την χορήγηση παυσίπονων ναρκωτικών, τα οποία επηρεάζουν την αντίσταση του κοιλιακού τοιχώματος κατά την ώρα της εξέτασης.

Ο έλεγχος του πόνου επιτυγχάνεται με οπιούχα αναλγητικά, όπως η μεπεριδίνη. Η μορφίνη δεν συνιστάται επειδή αυξάνει τον τόνο του σφιγκτήρος του Oddi. Αντιχοληνεργικά, αντισπασμωδικά συνιστώνται επίσης στην αρχική αντιμετώπιση του κολικού της χοληδόχου κύστεως ή της χολοκυστίτιδος.

ΑΝΤΙΦΛΕΓΜΟΝΩΔΕΙΣ - ΑΝΤΙΕΜΕΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ

Τα αντιφλεγμονώδη φάρμακα έχει αναφερθεί ότι είναι αποτελεσματικά στην ανακούφιση από τον πόνο λόγω διατάσεως της χοληδόχου κύστεως. Επειδή η απελευθέρωση των προσταγλανδινών καταλήγει σε διάταση της χοληδόχου κύστεως, η αναστολή των προσταγλανδινών μπορεί να ανακουφίσει από μερικά συμπτώματα. Όμως, οι παράγοντες αυτοί δεν είναι τόσο αποτελεσματικοί όταν παρεμβαίνει  κολικός και μόλυνση. Αντιεμετικά του τύπου της μετοχλωπραμίδης χρησιμοποιούνται επίσης.

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Ιστορικώς η χολοκυστεκτομή εκτελούμενη  επειγόντως καταλήγει σε αυξημένη θνησιμότητα. Η τρέχουσα τάση είναι η ‘’ψύχρανση’’ της χοληδόχου κύστεως και η εκτέλεση της χολοκυστεκτομής σε μερικές ημέρες ή αργότερα μετά την επανεισαγωγή του ασθενούς. Ενδείξεις για επείγουσα επέμβαση περιλαμβάνει ασθενείς με επιπλοκές όπως εμπύημα, εμφυσηματώδη χολοκυστίτιδα ή διάτρηση. Επείγουσα χολοκυστεκτομή εκετελείται συνήθως σε 20% των περιπτώσεων.

ΧΟΛΟΚΥΣΤΕΚΤΟΜΗ

Κατά προσέγγιση σε 30% των ασθενών με μη επιπλεγμένη χολοκυστίτιδα η συντηρητική θεραπεία δεν είναι επαρκής και οι ασθενείς συνήθως χρειάζονται χολοκυστεκτομή μέσα σε 24-72 ώρες. Η χολοκυστεκτομή μπορεί να εκτελεσθεί μετά τις πρώτες 48 ώρες ή αφού η φλεγμονή έχει υποχωρήσει. Ασταθείς ασθενείς μπορεί να χρειάζονται επείγουσα επέμβαση με ERCP ή διαδερμική παροχέτευση ή χολοκυστεκτομή.

Η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή είναι αποτελεσματική και έχει λίγες επιπλοκές. Κατά προσέγγιση 5% των περιπτώσεων θα πρέπει να μετατραπούν σε ανοιχτή επέμβαση. Στην οξεία χολοκυστίτιδα η μετατροπή της λαπαροσκοπικής σε ανοιχτή  είναι περίπου 30%. Η συχνότητα μετατροπής είναι συχνότερη στην οξεία χολοκυστίτιδα συγκρινόμενη με την μη επιπλεγμένη χολολιθίαση, σε άμεση ή καθυστερημένη επέμβαση.

Προγνωστικοί δείκτες για την ανάγκη μετατροπής της λαπαροσκοπικής σε ανοιχτή επέμβαση περιλαμβάνουν: Λευκά >18.000 /mm³ κατά το χρόνο της παρουσίας του ασθενούς, διάρκεια συμπτωμάτων >72-96 ώρες και ηλικία >60 έτη.

Άμεση λαπαροσκοπική εκτομή, μέσα σε 24 ώρες, εκτελείται με αύξουσα συχνότητα από τους γενικούς χειρουργούς, επειδή έχει δειχθεί ότι είναι ασφαλής, δεν είναι δυσκολότερη από την λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή σε μεθύστερο χρόνο και βραχύνει το χρόνο ενδονοσοκομειακής ή ενδοκλινικής νοσηλείας.

ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ

Ασθενείς υψηλού εγχειρητικού κινδύνου και τοξικοί δεν προσφέρονται για οριστική χειρουργική εκτομή, αλλά για διαδερμική παροχέτευση της χοληδόχου κύστεως, τοποθέτηση σωλήνος παροχέτευσης (χολοκυστοστομία) ή ακόμη και σωλήνος ‘Τ’ στον κοινό χοληδόχο πόρο, εάν υπαρχει υποψία λίθων εντός αυτού. Η εναλλακτική λύση είναι η ERCP στην προσπάθεια διανοίξεως του κοινού χοληδόχου πόρου ή του κυστικού πόρου.

Καθυστερημένη χειρουργική επέμβαση εκτελείται σε ασθενείς υψηλού εγχειρητικού κινδύνου λόγω άλλων παθολογικών καταστάσεων και που είναι ασταθείς για να υποστούν χειρουργική επέμβαση και σε ασθενείς με αμφισβητούμενη διάγνωση. Η θνησιμότητα μπορεί να είναι >15% σε ασθενείς με οξεία χολοκυστίτιδα και υψηλού εγχειρητικού κινδύνου σύμφωνα με τα κριτήρια APACHE. Σε ασθενείς <60 ετών η θνησιμότητα για επείγουσα χολοκυστεκτομή είναι κατά προσέγγιση 3%, ενώ σε πρώϊμη ή προγραμματισμένη (εκλεκτική) χολοκυστεκτομή εγγίζει 0.5%.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΕ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ ΒΑΣΗ ΩΣ ΕΞΩΤΕΡΙΚΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ

Σε μερικούς ασθενείς με οξεία χολοκυστίτιδα που θεραπεύονται σε εξωτερική νοσοκομειακή βάση θα πρέπει να υφίστανται τα ακόλουθα κριτήρια:

1/ Απυρεξία και φυσιολογικά ζωτικά σημεία

2/ Ελάχιστος πόνος και ευαισθησία

3/ Παθολογικές τιμές ηπατικής βιολογίας χαμηλές, φυσιολογικός κοινός χοληδόχος πόρος στο υπερηχογράφημα, απουσία περιχολοκυστικού υγρού και αέρα στα χοληφόρα

4/ Απουσία παθολογικών προβλημάτων (πχ διαβήτης, κίρρωση, αγγειακή κατάσταση, στεροειδή), προχωρημένη ηλικίας και κύησης.

Χορηγούνται αντιβιοτικά από του στόματος και ήπια παυσίπονα. Σε περίπτωση κυήσεως επειδή υπάρχει κίνδυνος υποτροπών παραπέμπουμε την ασθενή στο γυναικολόγο και ζητούμε τη συμβουλή του χειρουργού. Το 2^ο τρίμηνο είναι η καλύτερη περίοδος, επειδή ο κίνδυνος προώρου κυήσεως είναι χαμηλότερος και η μήτρα δεν πιέζει την χοληδόχο κύστη.

ΗΠΑΤΙΚΟΣ ΚΟΛΙΚΟΣ

Για απλό κολικό της χοληδόχου κύστεως άλλες θεραπείες σπανίως εκτελούνται, επειδή απαιτούν μακροπρόθεσμες θεραπείες (λήψη από του στόματος θεραπειών διαλύσεως των λίθων), προκαλούν επιπλοκές (θεραπεία με υπερήχους) και τελικώς δεν προλαμβάνουν την υποτροπή λίθων.

Η θεραπεία λήψεως ουσιών για τη διάλυση των λίθων συνίσταται στη θεραπεία με χολικά οξέα και δη με UDCA και μερικές φορές σε συνδυασμό με χηνοδεοξυχολικό οξύ. Με τη θεραπεία αυτή, ο κορεσμός της χοληστερίνης της χολής ελαττώνεται και η διάλυση μικρών λίθων ( <5mm) είναι δυνατή με θεραπεία 6-12 μηνών. Όμως 50% των περιπτώσεων υποτροπιάζουν. Η διάλυση των λίθων με θεραπεία από το στόμα έχει μερικά μειονεκτήματα , περιλαμβανομένου και του χρόνου θεραπείας που είναι άνω των δύο ετών.Λιγότερο από 10% των ασθενών με συμπτωματικούς λίθους είναι υποψήφιοι για θεραπεία.

Η εξωσωματική λιθοτριψία με υπερήχους έναι μία άλλη ελάχιστα χρησιμοποιούμενη μέθοδος λόγω υποτροπής των λίθων. Η θεραπεία αυτή δεν είναι δημοφιλής, επειδή μόνον μικροί (<2cm) λίθοι μπορεί να θρυματισθούν με παρατηρούμενη υποτροπή σε >30% των ασθενών σε περίοδο διάρκειας 5 ετών.

Η διαδερμική ενδοκυστική διάλυση λίθων με ένεση της ουσίας  tert-butyl-ether (ΜΤΒΕ) για τη διάλυση λίθων σπανίως χρησιμοποιείται.

Υπάρχουν στοιχεία που υποστηρίζουν πρώϊμη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή (<24 ώρες από την διάγνωση του κολικού) που ελαττώνουν τη νοσηρότητα κατά τη διάρκεια της περιόδου αναμονής για λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή επιπροσθέτως προς την ελάττωση του ρυθμού μετατροπής της επεμβάσεως σε ανοιχτή  και του νοσοκομειακού χρόνου νοσηλείας.

Όσον αφορά την πρόληψη του κολικού, η βιβλιογραφία συνιστά αλλαγή των διαιτητικών συνηθειών προκειμένου να ελαττωθεί η πρόληψη του ηπατικού κολικού. Έτσι συνιστάται η αποφυγή λιπαρών τροφών πλουσίων σε καρυκεύματα.

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

Η γάγγραινα της χοληδόχου κύστεως συμβαίνει σαν επιπλοκή σε >20% των περιπτώσεων χολοκυστίτιδος και συνήθως παρατηρείται σε διαβητικούς, μεγάλης ηλικίας ή ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς.

Οι επιπλοκές της χολοκυστίτιδος και/ή του ηπατικού κολικού περιλαμβάνουν: χολαγγειίτιδα, σήψη, παγκρεατίτιδα, ηπατίτιδα και χοληδοχολιθίαση (10%). Επιπροσθέτως, διάτρηση της χοληδόχου κύστεως συμβαίνει σε 10% των ασθενών με χολοκυστίτιδα.

Όταν η διάτρηση είναι εντοπισμένη, τότε αναδεικνύεται περιχολοκυστικό υγρό στο υπερηχογράφημα. Ο σχηματισμός αποστήματος είναι συχνός. Ελεύθερη διάτρηση μπορεί να συμβεί και η απελευθέρωση χολής και φλεγμονώδους υγρού ενδοπεριτοναϊκώς προκαλούν περιτονίτιδα.

Όταν η διάτρηση συμβεί δίπλα σε κοίλο όργανο μπορεί να σχηματισθεί συρίγγιο μεταξύ χοληδόχου κύστεως και λεπτού εντέρου (συνήθως 12/λου). Όταν οι λίθοι διέλθουν δια του συριγγίου στο 12/λο, εάν είναι  >2.5 cm μπορεί να αποφράξει την ειλεοκολική βαλβίδα, η οποία προκαλεί ειλεό εκ χολολίθου. Η θνησιμότητα σε αυτές τις περιπτώσεις είναι > 20%, επειδή η διάγνωση είναι δύσκολη. Η θεραπεία περιλαμβάνει χολοκυστεκτομή, διερεύνηση του κοινού χοληδόχου πόρου και σύγκλειση του συριγγώδους πόρου.

ΕΚΒΑΣΗ

Σε ασθενείς με ηπατικό κολικό και διαβήτη, η οξεία χολοκυστίτις συμβαίνει συχνότερα σε σύγκριση με το μη διαβητικό πληθυσμό. Περαιτέρω, οι διαβητικοί ασθενείς με οξεία χολοκυστίτιδα αναπτύσσουν περισσότερες επιπλοκές. Μη επιπλεγμένη χολοκυστίτις έχει χαμηλή θνησιμότητα, η οποία όμως ανέρχεται σε 15% στους ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς. Αντίθετα επιπλεγμένες χολοκυστίτιδες έχει >25% θνησιμότητα. Διάτρηση της χοληδόχου κύστεως συμβαίνει σε 3-15% των ασθενών με χολοκυστίτιδα και συνοδεύεται με 60% θνησιμότητα.

ΕΙΔΙΚΕΣ ΘΕΩΡΗΣΕΙΣ

Η καθυστέρηση στη διάγνωση της οξείας χολοκυστίτιδος καταλήγει σε επιπλοκές, όπως γάγγραινα και διάτρηση με τελική κατάληξη την αύξηση της νοσηρότητος και θνησιμότητος. Αυτό θα πρέπει να λαμβάνεται ιδιαίτερα  υπόψη σε ασθενείς με άτυπες εικόνες όπως σε διαβήτη, μεγάλη ηλικία και παιδιά. Γενικά, όλοι οι ασθενείς με διάγνωση οξείας χολοκυστίτιδος θα πρέπει να τυγχάνουν ενδονοσοκομειακής νοσηλείας με ενδοφλέβιο κάλυψη αντιβιοτικών και προγραμματισμό για χειρουργική επέμβαση σε 24-72 ώρες.

Οι χολόλιθοι είναι πιθανότερο να είναι συμπτωματικοί όταν συντρέχει κύηση. Για κολικούς της χοληδόχου κύστεως στη κύηση επειδή τα συμπτώματα μπορεί να υποτροπιάσουν, οι ασθενείς πρέπει να παραπέμπονται προς συμβουλή στο γυναικολόγο τους και στο γενικό χειρουργό. Η χολοκυστεκτομή στο 2ο τρίμηνο είναι ασφαλής επειδή ο κίνδυνος πρόωρου τοκετού είναι χαμηλός και η μήτρα δεν πιέζει την χοληδόχο κύστη.

Ο σχηματισμός χολολίθων στα παιδιά είναι ασυνήθης. Η προσβολή αυτών οφείλεται πιθανότερον σε συγγενείς ανωμαλίες, ανωμαλίες χοληφόρων ή σε αιμολυτικούς λίθους.

Η συχνότητα της χολολιθιάσεως αυξάνει με την ηλικία. Ασθενείς μεγάλης ηλικίας με χολολιθίαση είναι δυνατόν να μεταβούν από ασυμπτωματική κατάσταση κατευθείαν σε σοβαρές επιπλοκές των λίθων, χωρίς να προηγηθεί κολικός της χοληδόχου κύστεως. Καθυστέρηση στη διάγνωση είναι συνήθης, καθώς τα συμπτώματα μπορεί να είναι περιορισμένα. Η αντικειμενική εξέταση και τα εργαστηριακά ευρήματα  μπορεί να είναι φυσιολογικά.

Αλιθιασική χολοκυστίτις συμβαίνει σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς και εντοπισμένος πόνος και ευαισθησία μπορεί να μην είναι παρόντα μερικές φορές. Ασθενείς με εγκαύματα ή σήψη, μετεγχειρητικοί ασθενείς και τραυματίες ευρίσκονται όλοι σε κίνδυνο αναπτύξεως αλιθιασικής χολοκυστίτιδος.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Adam A, Roddie M.E. Acute cholecystitis: radiological management. Baillieres Clin Gastroenterol. 1991;5(4):787-816.

2. Adedeji O.A., McAdam W.A., Murphy’s sign, acute cholecystitis and elderly people. J R Coll Surg Edinb 1996;41(2):88-89.

3. Barakos J.A., Ralls P.W., Lapin S.A., et al. Cholelithiasis: evaluation with CT. Radiology.  1987;162(2):415-418.

4. Berk R.N. Oral Cholecystography. In: Berk RN, Ferrucci JT and Leopold GR. Radiology of the Gallbladder and Bile Ducts: Diagnosis and Intervention. First Ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co; 1983:83-162.

5. Bilgin M., Balci N.C., Erdogan A.,et al. Hepatobiliary and pancreatic MRI and MRCP findings in patients with HIV infection. AJR Am J Roentgenol. 2008;191(1):228-232.

6. Brodsky A., Matter I., Sabo E., et al. Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: Can the need for conversion and the propability of complications be predicted? Surg Endosc 2000;14(8):755-760.

7. Bortoff G.A., Chen M.Y., Ott D.J., et al. Gallbladder stones: imaging and intervention. Radiographics. 2000;20(3):751-766.

8. Chang C.W., Liao W.S., Shih S.C., et al. Vomiting and a target sign on abdominal CT. Gut. 2008;57(5):663-694.

9. Draghi F., Ferrozzi G., Calliada F., et al. Power Doppler ultrasound of gallbladder wall vascularization in inflammation: clinical implications. Eur Radiol. 2000;10(10):1587-1590.

10. Duning S.J., Nasir J.M., Sweet M., Cation L.J. Chest pain and ST segment elevation attributable to cholecystitis: a case report and review of the literature. Mil Med 2006;171(12):1255-1258.

11. Eiberg J.P., Grantcharov T.P., Eriksen J.R., et al. Ultrasound of the acute abdomen performed by surgeons in training. Minerva Chir. 2008;63(1):17-22.

12. Fried J.M., Barkum J,S., Sigman H.H., et al. Factors determining conversion to laparotomy in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg 1994;167(1): 35-39.

13. Famulari C., Macri A., Galipo S., et al. The role of ultrasonographic percutaneous cholecystostomy in treatment of acute cholecystitis. Hepatogastroenterology. 1996;43(9):538-541.

14. Gruber P.J., Silverman R.A., Gottesfeld S., Flaster E. Presense of fever and leukocytosis in acute cholecystitis. Ann Emerg Med 1996; 28(3):273-277.

15. Gurusamy K.S., Samraj K. Early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Cochrane Database Syst Rev 2006;CD005440.

16. Gurusamy K.S., Samraj K., Fusai G., Davidson B.R. Early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for biliary colic. Cochrane Database Syst Rev 2006;CD007196.

17. Hadzidakis A.A., Prassopoulos P., Petinarakis I., et al. Acute cholecystitis in high risk patients: percutaneous cholecystectomy vs conservative treatment. Eur Radiol 2002;12(7):1778-1784.

18. Hakansson K., Leander P., Ekberg O., Hakansson H.O. MR imaging in clinically suspected acute cholecystitis. A comparison with ultrasonography. Acta Radiol.l 2000;41(4):322-328.

19. Hickman M.S., Schweisinger W.H., Page C.P. Acute cholecystitis in the diabetic. A case-control study of outcome. Arch Surg 1988;123(4):409-411.

20. Hirota M., Takada T., Kawarada Y., et al. Diagnostic criteria and severity assessment of acute cholecystitis: Tokyo Guidelines J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007;14(1):78-82.

21. Janowitz P., Kratzer W., Zemmler T., et al. Gallbladder sludge: spontaneous course and incidence of complications in patients without stones. Hepatology 1994;20(2):291-294.

22. Jhaveri K.S., Harisinghani M.G., Wittenberg J. Right-sided colonic diverticulitis: CT findings. J Comput Assist Tomogr. 2002;26(1):84-89.

23. Jüngst C., Kullak-Ublick G.A., Jungst D. Gallstone disease: Microlithiasis and sludge. Best Pract Res Clin Gastrenterol 2006; 20(6):1053-1062.

24. Kalimi R., Gecelter G.R., Caplin D., et al. Diagnosis of acute cholecystitis: sensitivity of sonography, cholescintigraphy, and combined sonography-cholescintigraphy. J Am Coll Surg. 2001;193(6):609-613.

25. Kim C.K., Tse K.K., Juweid M., et al. Cholescintigraphy in the diagnosis of acute cholecystitis: morphine augmentation is superior to delayed imaging. J Nucl Med. 1993;34(11):1866-1870.

26. Ko C.W., Beresford S.A., Schulte S.J., et al. Incidence, natural history, and risk factors for biliary sludge and stones during pregnancy. Hepatology. 2005;41(2):359-365.

27. Konno K., Ishida H., Naganuma H., et al. Emphysematous cholecystitis: sonographic findings. Abdom Imaging.  2002;27(2):191-195.

28. Lim S.T., Sohn M.H. Rim sign in acute cholecystitis correlative images between hepatobiliary scintigraphy and helical computed tomography. Clin Nucl Med. 2002;27(1):67-68.

29. Lin E.C., Kuni C.C. Radionuclide imaging of hepatic and biliary disease. Semin Liver Dis. 2001;21(2):179-194.

30. Loud P.A., Semelka R.C., Kettritz U., et al. MRI of acute cholecystitis: comparison with the normal gallbladder and other entities. Magn Reson Imaging. 1996;14(4):349-355.

31. McHale P.M., LoVecchio F. Narcotic analgesia in the acute abdomen--a review of prospective trials. Eur J Emerg Med. 2001;8(2):131-136.

32. Montini M., Gianola D., Pagani M.D., et al. Cholelithiasis and acromegaly: therapeutic strategies. Clin Endocrinol (Oxf). 1994;40(3):401-406.

33. Morrow D.J., Thompson J., Wilson S.E. Acute cholecystitis in the elderly: a surgical emergency. Arch Surg. 1978;113(10):1149-1452.

34. Muttarak M., Na Chiangmai W. Clinics in diagnostic imaging (62). Gallstones with acute cholecystitis. Singapore Med J.  2001;42(6):280-285.

35. Park H.Z., Lee S.P., Schy A.L. Ceftriaxone-associated gallbladder sludge. Identification of calciumceftriaxone salt as a major component of gallbladder precipitate. Gastroenterology. 1991;100(6):1665-1670.

36. Park M.S., Yu J.S., Kim Y.H., et al. Acute cholecystitis: comparison of MR cholangiography and US. Radiology. 1998;209(3):781-785.

37. Paulson E.K. Acute cholecystitis: CT findings. Semin Ultrasound CT MR. 2000;21(1):56-63.

38. Pu Y., Yamamoto F., Igimi H., et al. A comparative study usefulness of magnetic resonance imaging in the diagnosis of acute cholecystitis. J Gastroenterol. 1994;29(2):192-198.

39. Ralls P.W., Colletti P.M., Lapin S.A., et al. Real-time sonography in suspected acute cholecystitis. Prospective evaluation of primary and secondary signs. Radiology. 1985;155(3):767-771.

40. Regan F., Schaefer D.C., Smith D.P., et al. The diagnostic utility of HASTE MRI in the evaluation of acute cholecystitis. Half-Fourier acquisition single-shot turbo SE. J Comput Assist Tomogr. 1998;22(4):638-642.

41. Rosen C.L., Brown D.F., Chang Y.,et al. Ultrasonography by emergency physicians in patients with suspected cholecystitis. Am J Emerg Med. 2001;19(1):32-36.

42. Sanabria J.R., Gallinger S., Croxford R., Strasberg S.M. Risk factors in elective laparoscopic cholecystectomy for conversion to open cholecystectomy. J Am Coll Surg.  1994;179(6):696-704.

43. Schiller V.L., Turner R.R., Sarti D.A. Color doppler imaging of the gallbladder wall in acute cholecystitis: sonographic-pathologic correlation. Abdom Imaging. 1996;21(3):23323-7.

44. Seow V.K., Lin C.M., Wang T.L., et al. Acute emphysematous cholecystitis with initial normal radiological evaluation: a fatal diagnostic pitfall in the ED. Am J Emerg Med. 2007;25(4):488.e3- 488.e5.

45. Shea J.A., Berlin J.A., Escarce J.J., et al. Revised estimates of diagnostic test sensitivity and specificity in suspected biliary tract disease. Arch Intern Med.  1994;154(22):2573-2581.

46. Sheng R, Ramirez CB, Zajko AB, Campbell WL. Biliary stones and sludge in liver transplant patients: a 13-year experience. Radiology. 1996;198(1):243-247.

47. Singer A.J., McCracken G., Henry M.C., et al. Correlation among clinical, laboratory,

and hepatobiliary scanning findings in patients with suspected acute cholecystitis. Ann Emerg Med 1996;28(3):267-272.

48. Solomkin J.S., Mazuski J.E., Baron E.J., et al. Guidelines for the selection of anti-infective agents for complicated intra-abdominal infections. Clin Infect Dis. 2003;37(8):997-1005.

49. Stevens K.A., Chi A., Lucas L.C., Porter J.M., Williams M.D. Immediate laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: no need to wait. Am J Surg. 2006;192(6):756-61.

50. Strasberg SM. Clinical practice. Acute calculous cholecystitis. N Engl J Med. 2008;358(26):2804-2811.

51. Swisher S.G., Schmit P.J., Hunt K.K., et al. Biliary disease during pregnancy. Am J Surg. 1994;168(6):576-579; discussion 580-581.

52. Thomas S.H., Silen W. Effect on diagnostic efficiency of analgesia for undifferentiated abdominal pain. Br J Surg. 2003;90(1):5-9.

53. Thomas S.H., Silen W., Cheema F., et al. Effects of morphine analgesia on diagnostic accuracy in Emergency Department patients with abdominal pain: a prospective, randomized trial. J Am Coll Surg. 2003;196(1):18-31.

54. Tsimoyiannis E.C., Antoniou N.C., Tsaboulas C., Papanikolaou N. Cholelithiasis during pregnancy and lactation. Prospective study. Eur J Surg. 1994;160(11):627-631.

55. Urbach D.R., Stukel T.A. Rate of elective cholecystectomy and the incidence of severe gallstone disease. CMAJ. 2005;172(8):1015-1119.

56. Uggowitzer M., Kugler C., Schramayer G., et al. Sonography of acute cholecystitis: comparison of color and power Doppler sonography in detecting a hypervascularized gallbladder wall. AJR Am J Roentgenol. 1997;168(3):707-712.

57. Waxman A.D., Siemsen J.K. Gallium gallbladder scanning in cholecystitis. J Nucl Med. 1975;16(2):148-150.

58. Yeatman T.J. Emphysematous cholecystitis: an insidious variant of acute cholecystitis. Am J Emerg Med. 1986;4(2):163-166.