Περιπτωκτική Νόσος Του Crohn Κείμενο

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Η νόσος του Crohn παρουσιάζεται συχνά με εκδηλώσεις από την ορθοπρωκτική περιοχή. Οι εκδηλώσεις αυτές περιλαμβάνουν: Δερματικά ράκη, ραγάδες, έλκη, στενώσεις, αποστήματα και συρίγγια.

Η θεραπεία των καταστάσεων αυτών μπορεί να είναι περίπλοκη και η πλήρης κατανόηση της αιτιολογίας  και όλων  των δυνητικών θεραπευτικών επιλογών είναι ουσιώδης στη θεραπευτική επιτυχία των καταστάσεων αυτών.

Για λόγους ιστορικούς, ο πρωτος περιγράψας  τη νόσο αυτή, ως τελική ειλεΐτιδα, ήταν ο Barrill Crohn το 1932¹² και έκτοτε  η νόσος αναφέρεται υπό την επωνυμία του. Οι συνοδές εκδηλώσεις της νόσου από την ορθοπρωκτική περιοχή περιγράφησαν από τον  Bissel to 1934⁸, για να επιβεβαιωθούν αργότερα από τον ίδιον τον Crohn το 1938⁵⁹. Τα ευρήματα της εκδηλώσεως της νόσου στη συγκεκριμένη περιοχή ήταν, όμως, ήδη γνωστά, αλλά αποδίδονταν στη φυματίωση του εντέρου και 17 χρόνια  νωρίτερα είχαν περιγραφεί από τον Gabriel από το  St Mark’s Hospital του Λονδίνου σε ασθενείς με κοκκιωματώδη περινεΐκή νόσο χωρίς σημεία φυματιώσεως²³.

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

Η συχνότητα της νόσου στην περιπρωκτική περιοχή ποικίλλει ευρέως, αλλά στις  πλέον σύγχρονες πληθυσμιακές μελέτες έχει βρεθεί ότι κυμαίνεται από 14%-38%^30,67,74 και υπό μορφή μονήρους εντοπισμένης νόσου σε 5%⁴⁰.

Η νόσος του Crohn ταξινομείται σε τρεις κατηγορίες ανάλογα με το τμήμα του εντέρου που έχει προσβληθεί: Τελικός ειλεός 30%, ειλεο-κολική εντόπιση 50% και εντόπιση στο κόλον 20%⁵⁰.

Η συχνότητα των περιπρωκτικών εκδηλώσεων αυξάνει όσον η νόσος επεκτείνεται περιφερικότερα στο έντερο. Σε ασθενείς με ειλεο-κολική εντόπιση, μόνο 15% των περιπτώσεων αναπτύσσουν συρίγγια, ενώ σε εντόπιση της νόσου στο κόλον και το ορθό συρίγγια αναπτύσσονται σε 92% των ασθενών⁷⁴. Στη πλειονότητα των περιπτώσεων η εντερική μορφή προηγείται της περιπρωκτικής μορφής, αλλά σε σημαντικό αριθμό περιπτώσεων παρουσιάζονται κάποια συμπτώματα από τη περιπρωκτική χώρα, προτού ακόμη εκδηλωθεί η εντερική προσβολή.

Η ηλικία δεν προδιαθέτει στην εμφάνιση περιπρωκτικών εκδηλώσεων, αλλά ποσοστό 13%-62% παιδιών και εφήβων με νόσο του Crohn παρουσιάζει περινεϊκές εκδηλώσεις^47,56,67, όπως, επίσης, όσο νωρίτερα εμφανίζεται η νόσος τόσον μεγαλύτερες οι πιθανότητες αναπτύξεως περιπρωκτικής νόσου.

Σε σχέση με το φύλο, η ενδοκοιλιακή νόσος είναι συχνότερη στους λευκούς με λιγότερες, όμως, περιπρωκτικές εκδηλώσεις σε σύγκριση με τους ισπανούς και τους αφρο-αμερικανούς.

Η παρουσία της περιπρωκτικής νόσου συνοδεύεται με περισσότερο επιβαρυμένη φυσική πορεία, με αυξημένες εξωεντερικές εκδηλώσεις και μεγαλύτερη αντίσταση στα στεροειδή. Η περιπρωκτική νόσος του Crohn είναι υποτροπιάζουσα, με 35%-59% των περιπτώσεων να υποτροπιάζει μέσα σε δύο χρόνια⁴⁴ και με >80% των ασθενών να χρειάζονται χειρουργική θεραπεία και 20% πρωκτεκτομή^30,74.

Είναι γνωστόν, ότι ασθενείς με νόσο του Crohn έχουν αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου του κόλου. Σε μεγάλες μελέτες δεν έχει διαπιστωθεί ότι η προσβολή του ορθού είναι μεγαλύτερη απ’ότι στο γενικό πληθυσμό, αλλά έχει παρατηρηθεί αυξημένος κίνδυνος ανάπτυξης πλακοκυτταρικού καρκίνου και αδενοκαρκινώματος του πρωκτού στους ασθενείς με ορθοπρωκτική προσβολή από τη νόσο^38,78. Επίσης, ενεργός νόσος και μακρά πορεία της νόσου συνιστούν παράγοντες κινδύνου αναπτύξεως καρκίνου που, αν και οι όγκοι αυτοί είναι επιθετικότεροι απ’ότι οι καρκίνοι σε ασθενείς χωρίς νόσο του Crohn, είναι πιθανόν να διαγνωσθούν σε προχωρημένο στάδιο. Κατά συνέπεια, μερικοί συνιστούν ότι ασθενείς υψηλού κινδύνου (περιλαμβανομένων εκείνων με εκτεταμένη κολίτιδα, με παρακαμπτήριες επεμβάσεις ή εκτροπή του εντερικού περιεχομένου, με ανθεκτική νόσο, με στενώσεις και πρωτοπαθή σκληρυντική χολαγγειΐτιδα) πρέπει να είναι σε στενή παρακολούθηση για το φόβο της ανάπτυξης καρκίνου, αρχίζοντας 15 χρόνια μετά τη διάγνωση της νόσου⁷⁸.

ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ

Ο τύπος των ορθοπρωκτικών βλαβών με τις οποίες ένας ασθενής παρουσιάζεται ποικίλλει και περιλαμβάνει:

ΔΕΡΜΑΤΙΚΑ ΡΑΚΗ (Skin Tags)

Η παρουσία πρωκτικών δερματικών κρημνών στη νόσο του Crohn κυμαίνεται από 40-70%^12,35. Τα ράκη ποικίλλουν σε μεγεθος, σχήμα και χαρακτήρες. Συνοδεύονται συχνά από λεμφοίδημα, ραγάδες και συρίγγια. Είναι συνήθως ασυμπτωματικά, μαλακά και κινητά, αλλά μπορεί να φλεγμανθούν και να καταστούν επώδυνα κατά τη φάση εξάρσεως της νόσου. Η αντικειμενική εξέταση πρέπει να είναι προσεκτική, επειδή λανθασμένη διάγνωση οδηγεί σε λανθασμένη αντιμετώπιση πχ αιμορροϊδεκτομή. Η χειρουργική εκτομή πρέπει να αποφεύγεται, εκτός εάν παρεμποδίζεται η τοπική υγιεινή ή είναι επίμονα συμπτωματικά, και τούτο διότι υπάρχει αυξημένος κίνδυνος καθυστερημένης επουλώσεως του τραύματος.

ΑΙΜΟΡΡΟΪΔΕΣ

Η συχνότητα των αιμορροΐδων στη νόσο του Crohn είναι μικρότερη (4%)³⁵ από εκείνη που παρατηρείται στο γενικό πληθυσμό (24%)⁵². Είναι συνήθως ασυμπτωματικές. Εάν υπάρχουν συμπτώματα αυτά επιδεινώνονται κατά τη διάρκεια σοβαρής διάρροιας της νόσου. Η χειρουργική επέμβαση αποφεύγεται γενικά λόγω καθυστερημένης επουλώσεως του τραύματος, μολύνσεως, φλεγμονής και στενώσεως. Σε εκλεκτικές περιπτώσεις, χωρίς εκδηλώσεις ενεργού νόσου, η αιμορροϊδεκτομή, απλή⁹⁵ ή με ελαστική περίδεση⁶⁷ είναι επιτυχής στη πλειονότητα των περιπτώσεων (>88% των ασθενών).

ΡΑΓΑΔΕΣ

Οι ραγάδες είναι παρούσες σε 19% των περιπτώσεων με νόσο του Crohn³⁵.  Aντίθετα από τις ιδιοπαθείς ραγάδες, που εντοπίζονται σχεδόν πάντοτε στη μέση γραμμή, οι ραγάδες στους ασθενείς με νόσο του Crohn εντοπίζονται έκκεντρα σε >20% των περιπτώσεων^12,84. Οι ραγάδες σε μεγάλο ποσοστό, που κυμαίνεται από 40%-85%, είναι επώδυνες²². Παρ’ όλα αυτά όμως, η παρουσία πόνου πρέπει πάντοτε να εγείρει την υπόνοια υποκείμενου αποστήματος ή συριγγίου, αν και συχνά οι εξετάσεις αποτυγχάνουν στη εντόπιση της σηπτικής εστίας. 

Η αντιμετώπιση των ραγάδων είναι δύσκολο έργο. Πρώτης γραμμής θεραπεία θα πρέπει να είναι η συντηρητική θεραπεία με κρέμα νιτρογλυκερίνης, αποκλειστές ιόντων ασβεστίου και τοξίνη αλλαντιάσεως. Η θεραπεία με τα μέτρα αυτά αποβαίνει επιτυχής σε >80% των περιπτώσεων⁸². Σε περίπτωση επώδυνης ραγάδος, που δεν επουλώνεται, θα πρέπει να αποκλεισθεί η παρουσία πρωκτίτιδος.

Σε μία μελέτη στη περίπτωση επίμονων ραγάδων χωρίς συνοδό πρωκτίτιδα, η σφιγκτηροτομή συνέβαλλε στην επούλωση της ραγάδος στη πλειονότητα των περιπτώσεων (88%)²². Αντίθετα σε αυτούς που ακολουθήθηκε συντηρητική θεραπεία, παρατηρήθηκε ανάπτυξη αποστημάτων ή συριγγίων. Γενικά όμως, στη παρουσία πρωκτίτιδος η χειρουργική θεραπεία θα πρέπει να αποφεύγεται.

 

ΠΡΩΚΤΙΚΟ ΕΛΚΟΣ

Σε  μικρό ποσοστό ασθενών με νόσο του Crohn παρουσιάζονται μεγάλα βαθειά ορθο-πρωκτικά έλκη. Ο πόνος είναι σύνηθες σύμπτωμα υπό τη μορφή έντονου ή ανυποχώρητου πόνου (56%) ή υπό τη μορφή δυσχεσίας (35%)⁴³. Η θεραπεία περιλαμβάνει τοπικό καθαρισμό των ελκών και τοπική διήθηση με κορτιζόνη, η οποία σε κάποιο βαθμό είναι αποτελεσματική, αλλά συνήθως οι πάσχοντες ασθενείς χρειάζονται πρωκτεκτομή⁸³.

OΡΘΟ-ΠΡΩΚΤΙΚΗ ΣΤΕΝΩΣΗ

Η στένωση πιστεύεται ότι είναι επακόλουθο χρονίας φλεγμονής ή συριγγίου είτε στο πρωκτό (34%) είτε στο ορθό (50%). Εμφανίζεται υπό δακτυλιοειδή μορφή στο πρωκτό ή σωληνοειδή μορφή στο ορθό³⁹.Τα συμπτώματα είναι λειτουργικά: Δυσκολία στη κένωση, τεινεσμός, ακράτεια ή επείγουσα ανάγκη προς αφόδευση (έπειξη προς αφόδευση).

Επί απουσίας συμπτωμάτων δεν χρειάζεται καμία θεραπεία. Αντίθετα, εάν υπάρχουν συμπτώματα η δακτυλική διαστολή του πρωκτού ή η διαστολή με ομοαξονικό μπαλόνι είναι αποτελεσματική², αλλά μπορεί να επιπλακεί με καθυστερημένη επούλωση του τραύματος  (47%) των ασθενών.

Οι περισσότεροι ασθενείς με πρωκτικά ή ορθικά έλκη έχουν συγχρόνως πρωκτίτιδα και σχεδόν το ήμισυ των ασθενών (43%) χρειάζεται πρωκτεκτομή³⁹. Η παρουσία στενώσεων είναι αποδεδειγμένος παράγων κινδύνου για πρωκτεκτομή και εκτροπή των κοπράνων. Όμως, η εκτροπή των κοπράνων μπορεί να καταλήξει σε προοδευτική στένωση και κατακράτηση υγρών του ορθού με συνέπεια περαιτέρω επιδείνωση της καταστάσεως.

ΑΠΟΣΤΗΜΑ - ΣΥΡΙΓΓΙA

Το απόστημα και τα συρίγγια είναι οι συχνότερες εκδηλώσεις της νόσου του Crohn  στην περινεϊκή περιοχή σε ποσοστά ανερχόμενα σε 26% για το απόστημα και 29% για τα συρίγγια³⁵. Συνεπώς, προτού εφαρμοσθεί οιαδήποτε θεραπεία επιβάλλεται  λεπτομερής αντικειμενική εξέταση προς αποκλεισμό πιθανής φλεγμονής του ορθού. Κάθε συλλογή πρέπει να παροχετεύεται. Πέραν αυτού υπάρχουν διάφορες επιλογές για την αντιμετώπιση του συριγγίου.

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΣΥΡΙΓΓΙΩΝ

Τα συρίγγια ταξινομούνται σε απλά (επιπολής, μεσο- και δια-σφιγκτήρια κάτωθεν της οδοντωτής γραμμής με ένα ‘έξω’ στόμιο και χωρίς συνοδό στένωση) ή σύνθετα (δια-, υπερ- και εξω-σφιγκτήρια άνωθεν της οδοντωτής γραμμής ή συρίγγια με πολλαπλά ‘έξω’ στόμια, συνοδό απόστημα ή στένωση ή ορθοκολπικό συρίγγιο)  Ο συνδυασμός φαρμακευτικής και χειρουργικής θεραπείας προσφέρουν την μεγαλύτερη ευκαιρία για επιτυχία.

 

ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΣΥΡΙΓΓΙΩΝ

Πολλές εκδηλώσεις της ορθοπρωκτικής νόσου του Crohn ευκόλως ανευρίσκονται στην αντικειμενική εξέταση, ώστε η ιστική βιοψία προς αποκλεισμό τυροειδοποιημένων κοκκιωμάτων να μην είναι απαραίτητη πάντοτε.

Συρίγγια συνοδευόμενα από νόσο του Crohn απαιτούν περισσότερες από μία δακτυλική εξέταση, προκειμένου να προσδιορισθεί με ακρίβεια η έκταση της περινεϊκής νόσου.

Η δακτυλική εξέταση, υπό γενική νάρκωση, θεωρείται παραδοσιακά ο χρυσός κανόνας με επιτυχή αποτελέσματα 90% ⁷⁵, που εγγίζουν 100%, όταν συνδυασθεί με ενδοσκοπική υπερηχογραφία (ΕUS) ή μαγνητική τομογραφία της περιοχής (MRI).

Η διαγνωστική ακρίβεια της συριγγογραφίας κυμαίνεται σε 16%-50%^37,91 και δια το λόγο αυτό δεν συνιστάται σε βάση ρουτίνας.

Η διαφορική διάγνωση των συριγγίων από άλλα προβλήματα της περιοχής με αξονική τομογραφία είναι αμφίβολη, με διαγνωστική ευαισθησία να ανέρχεται σε 24% και για το λόγο δεν συνιστάται η χρήση της σε βάση ρουτίνας για παθήσεις της ορθοπρωκτικής περιοχής⁷⁷.

Η EUS είναι αρκετά χρήσιμη διαγνωστική μέθοδος στη περιοχή, αν και θεωρείται από πολλούς κατώτερη από τη MRI. Η ανασύνθεση, όμως, των διδιάστατων εικόνων της EUS σε τριδιάστατες απoδίδει παρόμοια αποτελέσματα διαγνωστικής ακρίβειας  με την MRI^92,93. H έγχυση Η₂Ο₂  εντός του συριγγίου κατά τη διάρκεια της EUS βελτιώνει σημαντικά τη διαγνωστική ακρίβεια⁶⁰. Η EUS χρησιμοποιείται επίσης στη διάλυση και βελτίωση του συριγγίου μετά τη θεραπεία.

Η MRI της πυέλου είναι η προτιμώμενη διαγνωστική εξέταση στην ταξινόμηση των περιπρωκτικών νοσημάτων που συνοδεύονται από δημιουργία συριγγίων. Η διαγνωστική ακρίβεια ανέρχεται σε 90% στην ταξινόμηση σύνθετων  συριγγίων και 97% στη σκιαγράφηση σύνθετων αποστημάτων^10,71. Περαιτέρω, η χειρουργική αντιμετώπιση μπορεί να  μεταβληθεί σε 10%-20% των ασθενών με την προσθήκη της EUS και της MRI και αυτό αυξάνει σε πάνω από 40% στους ασθενείς με νόσο του Crohn^4,9.

Κατά συνέπεια στους ασθενείς με σύνθετη νόσο του Crohn στη περινεΐκή περιοχή οι συγγραφείς συνιστούν το συνδυασμό ΜRI , EUS και πρωκτοσκόπησης με άκαμπτο πρωκτοσκόπιο στην αξιολόγηση  φλεγμονής του ορθού.

Άπαξ η ορθοπρωκτική νόσος σκιαγραφηθεί, θα πρέπει να αναζητηθεί και να αξιολογηθεί η παρoυσία ενδοκοιλιακής νόσου του Crohn με ακτινολογική και ενδοσκοπική μελέτη. Σε μία μεγάλη μελέτη⁶⁶ σε 5491 ασθενείς με νόσο του Crohn βρέθηκε ότι υπάρχει σχέση μεταξύ ενδοκοιλιακής  και ορθοπρωκτικής νόσου. Η δε θεραπεία της ενδοκοιλιακής νόσου μπορεί να βοηθήσει στη υποχώρηση των ορθοπρωκτικών συμπτωμάτων, αν και το τελευταίο δεν  αποτελεί γενική διαπίστωση.  Οι περισσότεροι δε ειδήμονες περί το θέμα δεν συνιστούν χειρουργική παρέμβαση στην ενδοκοιλιακή νόσο, προκειμένου να βελτιωθεί η ορθοπρωκτική νόσος.

ΑΠΟΣΤΗΜΑ-ΠΕΡΙΝΕΪΚΗ ΣΗΨΗ

Το απόστημα παρουσιάζεται με πόνο, οίδημα και κλυδάζουσα συλλογή στην εξέταση του ορθού και πιστεύεται ότι σχηματίζεται από την επέκταση φλεγμονής «κρυπτοαδενικής» αρχής ή από την απόφραξη προϋπάρχοντος περιεδρικού συριγγίου.

Τα αποστήματα παρουσιάζονται σε οποιοδήποτε επίπεδο (επιπολής, μεσοσφιγκτήριο, ευθυϊσχιακό, υπερανελκτήριο), αλλά ασχέτως της εντοπίσεως απαιτούν άμεση διάνοιξη και παροχέτευση και χορήγηση ευρέως φάσματος αντιβιώσεως για την αντιμετώπιση των γενικών συμπτωμάτων. Πολλοί συγγραφείς συνιστούν την εισαγωγή παροχετεύσεως ή την μερική διατομή των σφιγκτήρων, για να διευκολυνθεί η παροχέτευση, αλλά οι τρόποι αυτοί δενέχουν δείξει βελτίωση στην έκβαση. Η EUS έχει χρησιμοποιηθεί προκειμένου να καθοδηγηθεί ο παροχετευτικός σωλήνας με επιτυχία σε βαθειά ή σύνθετα αποστήματα⁷⁷.

 Η χρήση μη τέμνοντος νήματος (seton), που είναι φτιαγμένο από αδρανές υλικό, μπορεί να προλάβει υποτροπή και να διευκολύνει την παροχέτευση, με επούλωση ή βελτίωση να σημειώνεται σε  79%-100% των ασθενών^11,18,86. Τα νήματα μπορεί να παραμείνουν επί μακρόν χωρίς συνέπεια, ενώ η αφαίρεσή των χωρίς να έχει επέλθει οριστική θεραπεία οδηγεί σε υποτροπή σε 20%-80% των περιπτώσεων^11,18,20. Σε ασθενείς με επίμονη σήψη, η προσωρινή εκτροπή των κοπράνων με κολοστομία είναι αποτελεσματική σε >80% των ασθενών. Όμως, οι στομίες σπανίως συγκλείονται, λόγω προτιμήσεως της παραμονής αυτών έναντι ριζικότερων επεμβάσεων¹⁹.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Άπαξ οι χαρακτήρες του συριγγίου προσδιορισθούν και το απόστημα ελεγχθεί θα πρέπει να αρχίσει ο συνδυασμός φαρμακευτικής αγωγής και χειρουργικής θεραπείας.

Η φαρμακευτική αγωγή περιλαμβάνει αντιβιοτικά (όπως μετρονιδαζόλη και σιπροφλοξασίνη), ανοσοκατασταλτικά (6-μερκαπτοπουρίνη και αζαθειοπρίνη, κυκλοσπορίνη και τακρόλιμους) και ανοσορυθμιστικά (ινφλιξιμάμπη και αδαλιμουμάμπη) φάρμακα.

Τα αντιβιοτικά δρουν αποτελεσματικά σαν προγεφύρωμα στη δράση της ανοσοκατασταλτικής θεραπείας με 70%-95% των ασθενών να παρουσιάζουν θετική ανταπόκριση μέσα σε 6-8 εβδομάδες^6,87. Τα συμπτώματα επιδεινώνονται, όταν διακόπτεται ή μειώνεται η δόση των αντιβιοτικών. Όμως, λιγότερο από 50% των ασθενών έχουν επούλωση των συριγγίων μόνον με αντιβίωση³³.

Η οριστική θεραπεία πρέπει να περιλαμβάνει ανοσοθεραπεία ή ανοσορρύθμιση. Σε πρόσφατη μετα-ανάλυση προσχεδιασμένων μελετών εξετάσθηκε η αποτελεσματικότητα της 6-μερκαπτοπουρίνης (6ΜP) και της αζαθειοπρίνης και βρέθηκε ότι 54% των νοσηλευθέντων ασθενών είχαν επούλωση του συριγγίου έναντι 21% των μαρτύρων⁵⁸. Η κυκλοσπορίνη, ΙV χορηγούμενη, βρέθηκε να έχει ταχεία επίδραση σε >83% των ασθενών²⁸. Το ανοσοκατασταλτικό τακρόλιμους είχε αποτέλεσμα σε 43% των ασθενών έναντι  8% της ομάδος placebo⁶⁸.

To μονοκλωνικό αντίσωμα στον παράγοντα ιστικής νεκρώσεως, η ινφλιξιμάμπη, έχει αποδειχθεί ιδιαίτερα αποτελεσματικό στη θεραπεία των περιπρωκτικών συριγγίων της νόσου του Crohn. Σε διάφορες μελέτες παρατηρήθηκε άμεση ανταπόκριση με την εισαγωγή στη θεραπεία, με την έννοια της μειώσεως του αριθμού των πυορροούντων συριγγίων, της παρατάσεως του χρόνου υποτροπής της νόσου, της ανάγκης προσφυγής σε χειρουργικές επεμβάσεις (μείωση του αριθμού) και της ελαττώσεως του αριθμού επανειλημμένων νοσηλειών.  Τα ορθοκολπικά συρίγγια είχαν μικρότερη ανταπόκριση στη θεραπεία με ινφλιξιμάμπη, σε ποσοστό 14%-30% των ασθενών^57,61,63.

Ανάλογη εικόνα και αποτελέσματα, με την ινφλιξιμάμπη, παρουσίασε η αδαλιμουμάμπη σε προσχεδιασμένες μελέτες⁷². Πλήρης σύγκλειση του συριγγίου παρατηρήθηκε σε 39% των ασθενών που θεραπεύθηκαν με αδαλιμουμάμπη έναντι 13% των ασθενών που έλαβαν θεραπεία placebo¹⁶. Τα δε αποτελέσματα διήρκεσαν περισσότερο από δύο χρόνια.

 

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η διάνοιξη των συριγγίων προσφέρει τη μεγαλύτερη πιθανότητα για οριστική θεραπεία των περιπρωκτικών συριγγίων. Προκειμένου για χαμηλά συρίγγια αναφέρονται επιτυχή αποτελέσματα που κυμαίνονται από 80%-100%⁶⁷. Τα αποτελέσματα είναι καλύτερα όταν δεν υπάρχει  φλεγμονή στο ορθό, με επούλωση να σημειώνεται σε 95% των ασθενών και με περιορισμό της υποτροπής σε 15% των ασθενών^31,51,68. Όταν, όμως, κατά το χρόνο της χειρουργικής επεμβάσεως υπάρχει ενεργός πρωκτίτις, τότε το ποσοστό επουλώσεως είναι 27%⁵³.

Αν και η διάνοιξη του συριγγίου μπορεί να εφαρμοσθεί σε ασθενείς με απλά συρίγγια, ασθενείς με σύνθετα συρίγγια ή συρίγγια που εμπλέκουν σημαντική μάζα του σφιγκτηριακού συστήματος ευρίσκονται σε υψηλό κίνδυνο ιατρογενούς κακώσεως του σφιγκτήρος. Στην προσπάθεια αποφυγής τέτοιων κακώσεων έχουν αναπτυχθεί νεότερες θεραπείες που περιλαμβάνουν συγκολλητικές ουσίες και επιπωματισμό του συριγγίου.

Τα αποτελέσματα από τη χρήση των συγκολλητικών ουσιών είναι ανάμεικτα, με την επούλωση των απλών συριγγίων να κυμαίνεται από 60%-78% και των σύνθετων συριγγίων από 14%-50% σε ασθενείς χωρίς νόσο του Crohn, ενώ σε ασθενείς με νόσο του Crohn η επούλωση των συριγγίων κυμαίνεται από 31% μέχρι 57%^41,89.  Αντίθετα, o επιπωματισμός του συριγγίου (πώμα εκ κολλαγόνου) παρέχει ευοίωνες ενδείξεις., με επούλωση του συριγγίου σε 80% των ασθενών με νόσο του Crohn και 85% σε ασθενείς χωρίς νόσο του Crohn¹³.

Ο συνδυασμός χειρουργικής θεραπείας με προσωρινή τοποθέτηση χαλαρού νήματος κατά το χρόνο εισαγωγής κατέληξε σε επούλωση του συριγγίου σε 47%-67% των περιπτώσεων^85,94.

Συριγγιοτομία δεν συνιστάται σε ασθενείς με σύνθετα περιπρωκτικά συρίγγια λόγω αδυναμίας επουλώσεως του τραύματος και ακράτειας σε 40%-60% των ασθενών, πολλοί από τους οποίους χρειάζονται πρωκτεκτομή^53,49. Η τοποθέτηση χαλαρού νήματος μπορεί να αφεθεί επ’ αόριστον χωρίς σημαντικό αντίκτυπο στην ακράτεια²⁶.  Επί απουσίας πρωκτίτιδος η χρήση διορθικού προωθητικού κρημνού μπορεί να θεωρηθεί καλή επιλογή. Αναφέρονται επιτυχή αποτελέσματα σε 89% των ασθενών αλλά με εξίσου υψηλή υποτροπή μέχρι 50%^34,45,65.

Η χρήση προωθητικού κρημνού, δίκην περιχειρίδος, έδειξε επιτυχή επούλωση του συριγγίου σε 62% των περιπτώσεων με υποτροπή σε 38% των περιπτώσεων⁴⁶. Η συνδυασμένη χρήση ινφλιξιμάμπης και προωθητικού κρημνού έδειξε βελτίωση της επουλώσεως  και ελάττωση του χρόνου επουλώσεως. Στη παρουσία πρωκτίτιδος δεν συνιστάται  χειρουργική παρέμβαση. Η φαρμακευτική αγωγή θα πρέπει να συνεχίζεται μέχρις ότου υποχωρήσει η πρωκτίτις.

Η  νόσος του Crohn είναι η 2^η συχνότερη αιτία ορθοκολπικού συριγγίου.  Η αρχική θεραπεία δεν διαφέρει από άλλα σύνθετα συρίγγια, αν και, όπως αναφέρθηκε προηγουμένως, η ινφλιξιμάμπη δεν έχει τον ίδιο βαθμό ανταποκρίσεως σε αυτό τον πληθυσμό. Οι προωθητικοί κρημνοί του ορθού είναι αποτελεσματικοί με επούλωση κυμαινόμενη από 54%-71%^5,32. Παρόμοια αποτελέσματα έχουν σημειωθεί και στους δίκην χειροκτίου προωθητικούς κρημνούς^32,36.

Επίσης, εδώ πρέπει να αναφερθεί ότι, αν και οι περισσότεροι συγγραφείς διορθώνουν το συρίγγιο από την πλευρά της υψηλής πιέσεως (ορθό), άλλοι έχουν επιτύχει παρόμοια αποτελέσματα με κολπικό προωθητικό κρημνό⁷⁷.

ΕΙΔΙΚΕΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΙΣ

ΠΡΩΚΤΕΚΤΟΜΗ

Σε ασθενείς, που η συντηρητική και η χειρουργική θεραπεία αποτυγχάνει ή στη παρουσία επιθετικής ή ανθεκτικής ορθίτιδος, η πρωκτεκτομή ίσως είναι η σωστή θεραπευτική αντιμετώπιση.  Σε αναφερόμενες μελέτες η πρωκτεκτομή ενδείκνυται σε 10%-20% των ασθενών με περιπρωκτική νόσο⁶⁷. Η πρωκτεκτομή μπορεί να επιπλακεί από φτωχή επούλωση και δημιουργία συριγγίων  στο περίνεο σε 25%-50% των ασθενών^14,97. Κρημνός ισχνού προσαγωγού μυός⁶⁴ ή  εκτροπή των κοπράνων^97,98 μπορεί να χρησιμοποιηθούν δια να καταπολεμηθούν οι επιπλοκές αυτές.

ΠΕΡΙΠΡΩΚΤΙΚΗ ΝΟΣΟΣ ΜΕΤΑ ΠΡΩΚΤΕΚΤΟΜΗ

Η δημιουργία ειλεΐκής νεολυκήθου και αναστομώσεως με το πρωκτό (ΙΡΑΑ) είναι η θεραπεία εκλογής στην ελκώδη κολίτιδα μετά πρωκτοκολεκτομή. Όμως, η επέμβαση αυτή αποδίδει φτωχά αποτελέσματα σε ασθενείς με νόσο του Crohn. Oι νεολύκηθοι αποτυγχάνουν σε 36%-55% των περιπτώσεων με νόσο του Crohn, οι περισσότερες λόγω διαφυγών από τις αναστομώσεις^21,42.  

Η διαφορική διάγνωση μεταξύ της ελκώδους κολίτιδος και της νόσου του Crohn είναι μερικές φορές αμφισβητήσιμη. Σε μία σειρά 551 ασθενών που υπέστησαν ΙΡΑΑ για ελκώδη κολίτιδα  τελικά  αποδείχθηκε ότι σε 3% των ασθενών επρόκειτο για νόσο του Crohn⁴².

Οι ασθενείς τυπικώς παρουσιάζονται με συμπτώματα δυσλειτουργίας της λυκήθου ή λυκηθίτιδος ή αργότερα με την παρουσία συριγγίων στην πύελο ή το περίνεο. Η ενδοσκόπηση, που δείχνει ελκώσεις στην προσαγωγό έλικα, ενισχύει τη διάγνωση^76,95.

Η αζαθειοπρίνη σε συνδυασμό με την ινφλιξιμάμπη βελτίωσε τα λυκηθο-περινεϊκά συρίγγια σε 85% των περιπτώσεων σε μικρή σειρά ασθενών⁹⁰ και υπόσχεται πολλά σαν μονοθεραπεία^7,15.

Οι τοπικοί προωθητικοί κρημνοί μπορεί να βελτιώσουν μέχρι 50% τις περιπτώσεις με περινεϊκά συρίγγια⁵⁵, αλλά 3%-6% χρειάζεται εκτομή της λυκήθου και μόνιμη ειλεοστομία, η οποία μπορεί να έχει επιτυχή μακροπρόθεσμη έκβαση¹.

ΠΕΡΙΛΗΨΗ

Η νόσος του Crohn παραμένει μία αθεράπευτη χρονία νόσος με συχνές υποτροπές. Η αντιμετώπιση των ορθοπρωκτικών εκδηλώσεων αποτελεί δύσκολο έργο, όπως εμφαίνεται από τον αριθμό των εφαρμοζομένων θεραπειών.

Η λεπτομερής προεγχειρητική μελέτη στον καθορισμό της φύσεως της νόσου είναι  απαραίτητη και ο συνδυασμός φαρμακευτικής και χειρουργικής θεραπείας προσφέρουν μεγάλη βοήθεια σε διαρκή ύφεση της νόσου. Οι χειρουργοί πρέπει, όσο το δυνατόν, να αποφεύγουν τις επεμβάσεις, αν και αναγνωρίζεται το πραγματικό όφελος που απορρέει από την οριστική χειρουργική θεραπεία σε προσεκτικά επιλεγμένες περιπτώσεις. Όμως, >20% των ασθενών με πρωκτική νόσο του Crohn  θα χρειασθούν τελικά πρωκτεκτομή.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Alexander F. Complications of ileal pouch anal anastomosis. Semin Pediatr Surg 2007;16:200-204.

2. Alexander-Williams J., Allan A., Morel P., et al. The therapeutic dilatation of enteric strictures due to Crohn’s disease. Ann R Coll Surg Engl 1986;68:95-97.

3. Andreani S.M., Dang H.H., Grondona P., et al. Rectovaginal fistula in Crohn’s disease. Dis Colon Rectum 2007;50:2215-2222.

4. Beets-Tan R.G., Beets G.L., van der Hoop A.G., et al. Preoperative MR imaging of anal fistulas: does it really help the surgeon? Radiology 2001;218:75-84.

5. Berman I.R. Sleeve advancement anorectoplasty for complicated anorectal/ vaginal fistula. Dis Colon Rectum 1991;34:1032-1037.

6. Bernstein L.H., Frank M.S., Brandt L.J., et al. Healing of perineal Crohn’s disease with metronidazole. Gastroenterology 1980;79:599.

7. Berrebi W., Chaussade S., Bruhl A.L., et al. Treatment of Crohn’s disease recurrence after ileoanal anastomosis by azathioprine. Dig Dis Sci 1993;38:1558-1560.

8. Bissell A.D. Localized chronic ulcerative ileitis. Ann Surg 1934;99:957-966.

9. Buchanan G.N., Halligan S., Williams A.B., et al. Magnetic resonance imaging for primary fistula in ano. Br J Surg 2003;90:877-881.

10. Buchanan G.N., Owen H.A., Torkington J., et al. Long-term outcome following loose-seton technique for external sphincter preservation in complex anal fistula. Br J Surg 2004;91:476-480.

11. Buchanan G.N., Halligan S., Bartram C.I., et al. Clinical examination, endosonography, and MR imaging in preoperative assessment of fistula in ano: comparison with outcome-based reference standard. Radiology 2004;233:674-681.

12. Buchmann P., Keighley M.R., Allan R.N., et al. Natural history of perianal Crohn’s disease. Ten year follow-up: a plea for conservatism. Am J Surg 1980;140: 642-644.

13. Champagne B.J., O’Connor L.M., Ferguson M., et al. Efficacy of anal fistula plug in closure of cryptoglandular fistulas: long-term follow-up. Dis Colon Rectum 2006; 49:1817-1821.

14. Cohen J.L., Stricker J.W., Schoetz D.J. Jr., et al. Rectovaginal fistula in Crohn’s disease. Dis Colon Rectum 1989;32:825-828.

15. Colombel J.F., Ricart E., Loftus E.V. Jr., et al. Management of Crohn’s disease of the ileoanal pouch with infliximab. Am J Gastroenterol 2003;98:2239-2244.

16. Colombel J.F., Sandborn W.J., Rutgeerts P., et al. Adalimumab for maintenance of clinical response and remission in patients with Crohn’s disease: the CHARM trial. Gastroenterology 2007;132:52-65.

17. Crohn B.B., Ginzberg L., Oppenheimer G.D. Regional ileitis: a pathologic and clinical entity. JAMA 1932;99:1323.

18. Edwards C.M., George B.D., Jewell D.P., et al. Role of a defunctioning stoma in the management of large bowel Crohn’s disease. Br J Surg 2000;87:1063-1066.

19. Eitan A., Koliada M., Bickel A. The use of the loose seton technique as a definitive treatment for recurrent and persistent high trans-sphincteric anal fistulas: a long- term outcome. J Gastrointest Surg 2009;13:1116-1119.

20. Faucheron J.L., Saint-Marc O., Guibert L., et al. Long-term seton drainage for high anal fistulas in Crohn’s disease–a sphincter-saving operation? Dis Colon Rectum 1996;39:208-211.

21. Fazio V.W., Tekkis P.P., Remzi F., et al. Quantification of risk for pouch failure after ileal pouch anal anastomosis surgery. Ann Surg 2003;238:605-614 [discussion: 614-617].

22. Fleshner P.R., Schoetz D.J. Jr., Roberts P.L., et al. Anal fissure in Crohn’s disease: a plea for aggressive management. Dis Colon Rectum 1995;38(11):1137-1143.

23. Gabriel W.B. Results of an experimental and histological investigation in seventy-five cases of rectal fistulae. Proc R Soc Med 1921;14:156-161.

24. Gaertner W.B., Decanini A., Mellgren A., et al. Does infliximab infusion impact results of operative treatment for Crohn’s perianal fistulas? Dis Colon Rectum 2007;50:1754-1760.

25. Galandiuk S., Kimberling J., Al-Mishlab T.G., et al. Perianal Crohn’s disease: predictors of need for permanent diversion. Ann Surg 2005;241:796-801[discussion: 801-802].

26. Galis-Rozen E., Tulchinsky H., Rosen A., et al. Long-term outcome of loose-seton for complex anal fistula: a two-centre study of patients with and without Crohn’s disease. Colorectal Dis 2010;12:358-362.

27. Giovannini M., Bories E., Moutardier V., et al. Drainage of deep pelvic abscesses using therapeutic echo endoscopy. Endoscopy 2003;35:511-514.

28. Gurudu S.R., Griffel L.H., Gialanella R.J., et al. Cyclosporine therapy in inflammatory bow el disease: short-term and long-term results. J Clin Gastroenterol 1999; 29:151-154.

29. van der Hagen S.J., Baeten C.G., Soeters P.B., et al. Anti-TNF-alpha (infliximab) used as induction treatment in case of active proctitis in a multistep strategy followed by definitive surgery of complex anal fistulas in Crohn’s disease: a preliminary report. Dis Colon Rectum 2005;48:758-767.

30. Hellers G., Bergstrand O., Ewerth S., et al. Occurrence and outcome after primary treatment of anal fistulae in Crohn’s disease. Gut 1980;21:525-527.

31. Hobbiss J.H., Schofield P.F. Management of perianal Crohn’s disease. J R Soc Med 1982;75:414-417.

32. Hull T.L., Fazio V.W. Surgical approaches to low anovaginal fistula in Crohn’s disease. Am J Surg 1997;173:95-98.

33. Jakobovits J., Schuster M.M. Metronidazole therapy for Crohn’s disease and associated fistulae. Am J Gastroenterol 1984;79:533-540.

34. Joo J.S., Weiss E.G., Nogueras J.J., et al. Endorectal advancement flap in perianal Crohn’s disease. Am Surg 1998;64:147-150.

35. Keighley M.R., Allan R.N. Current status and influence of operation on perianal Crohn’s disease. Int J Colorectal Dis 1986;1:104-107.

36. Kodner I.J., Mazor A., Shemesh E.I., et al. Endorectal advancement flap repair of rectovaginal and other complicated anorectal fistulas. Surgery 1993;114:682-689 [discussion: 689-90].

37. Kuijpers H.C., Schulpen T. Fistulography for fistula-in-ano. Is it useful? Dis Colon Rectum 1985;28(2):103-104.

38. Ky A., Sohn N., Weinstein M.A., et al. Carcinoma arising in anorectal fistulas of Crohn’s disease. Dis Colon Rectum 1998;41:992-996.

39. Linares L., Moreira L.F., Andrews H., et al. Natural history and treatment of anorectal strictures complicating Crohn’s disease. Br J Surg 1988;75:653-655.

40. Lockhart-Mummery H.E. Symposium. Crohn’s disease: anal lesions. Dis Colon Rectum 1975;18:200-202.

41. Loungnarath R., Dietz D.W., Mutch M.G., et al. Fibrin glue treatment of complex anal fistulas has low success rate. Dis Colon Rectum 2004;47:432-436.

42. MacRae H.M., McLeod R.S., Cohen Z., et al. Risk factors for pelvic pouch failure. Dis Colon Rectum 1997;40:257-262.

43. Madoff R.D., Fleshman J.W. AGA technical review on the diagnosis and care of patients with anal fissure. Gastroenterology 2003;124:235-245.

44. Makowiec F., Jehle E.C., Starlinger M. Clinical course of perianal fistulas in Crohn’s disease. Gut 1995;37:696-701.

45. Makowiec F., Jehle E.C., Becker H.D., et al. Clinical course after transanal advancement flap repair of perianal fistula in patients with Crohn’s disease. Br J Surg 1995;82:603-606.

46. Marchesa P., Hull T.L., Fazio V.W. Advancement sleeve flaps for treatment of severe perianal Crohn’s disease. Br J Surg 1998;85:1695-1698.

47. Markowitz J., Daum F., Aiges H., et al. Perianal disease in children and adolescents with Crohn’s disease. Gastroenterology 1984;86(5 Pt 1):829-833.

48. Marks C.G., Ritchie J.K., Lockhart-Mummery H.E. Anal fistulas in Crohn’s disease. Br J Surg 1981;68:525-527.

49. Matos D., Lunniss P.J., Phillips R.K. Total sphincter conservation in high fistula in ano: results of a new approach. Br J Surg 1993;80:802-804.

50. McClane S.J., Rombeau J.L. Anorectal Crohn’s disease. Surg Clin North Am 2001;81:169-183.

51. Morrison J.G., Gathright J.B. Jr., Ray JE, et al. Surgical management of anorectal fistulas in Crohn’s disease. Dis Colon Rectum 1989;32:492-496.

52. Nelson R.L., Abcarian H., Davis F.G., et al. Prevalence of benign anorectal disease in a randomly selected population. Dis Colon Rectum 1995;38:341-344.

53. Nordgren S., Fasth S., Hulten L. Anal fistulas in Crohn’s disease: incidence and outcome of surgical treatment. Int J Colorectal Dis 1992;7:214-218.

54. Orkin B.A., Telander R.L. The effect of intra-abdominal resection or fecal diversion on perianal disease in pediatric Crohn’s disease. J Pediatr Surg 1985;20:343-347.

55. Ozuner G., Hull T., Lee P., et al. What happens to a pelvic pouch when a fistula develops? Dis Colon Rectum 1997;40:543-547.

56. Palder S.B., Shandling B., Bilik R., et al. Perianal complications of pediatric Crohn’s disease. J Pediatr Surg 1991;26:513-515.

57. Parsi M.A., Lashner B.A., Achkar J.P., et al. Type of fistula determines response to infliximab in patients with fistulous Crohn’s disease. Am J Gastroenterol 2004; 99:445-449.

58. Pearson D.C., May G.R., Fick G.H., et al. Azathioprine and 6-mercaptopurine in Crohn disease. A meta-analysis. Ann Intern Med 1995;123:132-142.

59. Penner A, Crohn BB. Perianal fistulae as a complication of regional ileitis. Ann Surg 1938;108:867-873.

60. Poen A.C., Felt-Bersma R.J., Eijsbouts Q.A., et al. Hydrogen peroxide-enhanced transanal ultrasound in the assessment of fistula-in-ano. Dis Colon Rectum 1998;41:1147-1152.

61. Present D.H., Rutgeerts P., Targan S., et al. Infliximab for the treatment of fistulas in patients with Crohn’s disease. N Engl J Med 1999;340:1398-1405.

62. Pritchard T.J., Schoetz D.J. Jr., Roberts PL, et al. Perirectal abscess in Crohn’s disease. Drainage and outcome. Dis Colon Rectum 1990;33:933-937.

63. Ricart E, Panaccione R, Loftus EV, et al. Infliximab for Crohn’s disease in clinical practice at the Mayo Clinic: the first 100 patients. Am J Gastroenterol 2001; 96:722-729.

64. Rius J., Nessim A., Nogueras J.J., et al. Gracilis transposition in complicated peria- nal fistula and unhealed perineal wounds in Crohn’s disease. Eur J Surg 2000; 166:218-222.

65. Robertson W.G., Mangione J.S. Cutaneous advancement flap closure: alternative method for treatment of complicated anal fistulas. Dis Colon Rectum 1998;41:884-886[discussion: 886-887].

66. Sachar D.B., Bodian C.A., Goldstein E.S., et al. Is perianal Crohn’s disease associated with intestinal fistulization? Am J Gastroenterol 2005;100:1547-1549.

67. Sandborn W.J., Present D.H., Isaacs K.L., et al. Tacrolimus for the treatment of fistulas in patients with Crohn’s disease: a randomized, placebo-controlled trial. Gastroenterology 2003;125:380-388.

68. Sandborn W.J., Fazio V.W., Feagan B.G., et al. AGA technical review on perianal Crohn’s disease. Gastroenterology 2003;125:1508-1530.

69. Sands B.E., Anderson F.H., Bernstein C.N., et al. Infliximab maintenance therapy for fistulizing Crohn’s disease. N Engl J Med 2004;350:876-885.

70. Sands B.E., Blank M.A., Patel K., et al. Long-term treatment of rectovaginal fistulas in Crohn’s disease: response to infliximab in the ACCENT II Study. Clin Gastroenterol Hepatol 2004;2:912-920.

71. Schaefer O., Lohrmann C., Langer M. Assessment of anal fistulas with high-resolution subtraction MR-fistulography: comparison with surgical findings. J Magn Reson Imaging 2004;19:91-98.

72. Schiff M.H., Burmester G.R., Kent J.D., et al. Safety analyses of adalimumab (HU-MIRA) in global clinical trials and US postmarketing surveillance of patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2006;65:889-894.

73. Schratter-Sehn A.U., Lochs H., Vogelsang H., et al. Endoscopic ultrasonography versus computed tomography in the differential diagnosis of perianorectal complications in Crohn’s disease. Endoscopy 1993;25:582-586.

74. Schwartz D.A, Wiersema M.J., Dudiak K.M., et al. A comparison of endoscopic ultrasound, magnetic resonance imaging, and exam under anesthesia for evaluation of Crohn’s perianal fistulas. Gastroenterology 2001;121:1064-1072.

75. Schwartz D.A., Loftus E.V. Jr., Tremaine W.J., et al. The natural history of fistulizing Crohn’s disease in Olmsted County, Minnesota. Gastroenterology 2002;122:875-880.

76. Shen B., Remzi F.H., Brzezinski A., et al. Risk factors for pouch failure in patients with different phenotypes of Crohn’s disease of the pouch. Inflamm Bowel Dis 2008;14:942-948.

77. Sher M.E., Bauer J.J., Gelernt I. Surgical repair of rectovaginal fistulas in patients with Crohn’s disease: transvaginal approach. Dis Colon Rectum 1991;34:641-648.

78. Sjodahl RI, Myrelid P, Soderholm JD. Anal and rectal cancer in Crohn’s disease. Colorectal Dis 2003;5:490-495.

79. Singh B, McC Mortensen NJ, Jewell DP, et al. Perianal Crohn’s disease. Br J Surg 2004;91:801-14.

80. Singh B., George B.D., Mortensen N.J. Surgical therapy of perianal Crohn’s disease. Dig Liver Dis 2007;39:988-992.

81. Sohn N., Korelitz B.I., Weinstein M.A. Anorectal Crohn’s disease: definitive surgery for fistulas and recurrent abscesses. Am J Surg 1980;139:394-397.

82. Steele SR. Operative management of Crohn’s disease of the colon including anorectal disease. Surg Clin North Am 2007;87:611-631.

83. Strong S.A. Perianal Crohn’s disease. Semin Pediatr Surg 2007;16:185-193.

84. Sweeney J.L., Ritchie J.K., Nicholls R.J. Anal fissure in Crohn’s disease. Br J Surg 1988;75:56-57.

85. Talbot C, Sagar PM, Johnston MJ, et al. Infliximab in the surgical management of

complex fistulating anal Crohn’s disease. Colorectal Dis 2005;7:164-168.

86. Thornton M., Solomon M.J. Long-term indwelling seton for complex anal fistulas in Crohn’s disease. Dis Colon Rectum 2005;48:459-463.

87. Turunen U.M., Farkkila M.A., Hakala K., et al. Long-term treatment of ulcerative colitis with ciprofloxacin: a prospective, double-blind, placebo-controlled study. Gastroenterology 1998;115:1072-1078.

88. Vermeire S., Van Assche G., Rutgeerts P. Perianal Crohn’s disease: classification and clinical evaluation. Dig Liver Dis 2007;39:959-962.

89. Vitton V., Gasmi M., Barthet M., et al. Long-term healing of Crohn’s anal fistulas with fibrin glue injection. Aliment Pharmacol Ther 2005;21:1453-1457.

90. Viscido A., Habib F.I., Kohn A., et al. Infliximab in refractory pouchitis complicated by fistulae following ileo-anal pouch for ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther 2003;17:1263-1271.

91. Weisman R.I., Orsay C.P., Pearl R.K., et al. The role of fistulography in fistula-in-ano. Report of five cases. Dis Colon Rectum 1991;34:181-184.

92. West R.L., Zimmerman D.D., Dwarkasing S., et al. Prospective comparison of hydrogen peroxide-enhanced three-dimensional endoanal ultrasonography and endoanal magnetic resonance imaging of perianal fistulas. Dis Colon Rectum 2003;46:1407-1415.

93. West R.L., Dwarkasing S., Felt-Bersma R.J., et al. Hydrogen peroxide-enhanced three-dimensional endoanal ultrasonography and endoanal magnetic resonance imaging in evaluating perianal fistulas: agreement and patient preference. Eur J Gastroenterol Hepatol 2004;16:1319-1324.

94. Williamson ME, Hughes LE. Bowel diversion should be used with caution in stenosing anal Crohn’s disease. Gut 1994;35:1139-1140.

95. Wolf J.M., Achkar J., Lashner B.A., et al. Afferent limb ulcers predict Crohn’s disease in patients with ileal pouch-anal anastomosis. Gastroenterology 2004; 126:1686-1691.

96. Wolkomir A.F., Luchtefeld M.A. Surgery for symptomatic hemorrhoids and anal fissures in Crohn’s disease. Dis Colon Rectum 1993;36:545-547.

97. Yamamoto T., Bain I.M., Allan R.N., et al. Persistent perineal sinus after proctocolectomy for Crohn’s disease. Dis Colon Rectum 1999;42:96-101.

98. Yamamoto T., Allan R.N., Keighley M.R. Effect of fecal diversion alone on perianal Crohn’s disease. World J Surg 2000;24:1258-1262 [discussion: 1262-1263].