Ελκώδης Κολίτις Κείμενο

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

H ελκώδης κολίτις είναι ένας από τους δύο κύριους τύπους της φλεγμονώδους νόσου του εντέρου μαζί με τη νόσο του Crohn. Αντίθετα από τη νόσο του Crohn, η οποία μπορεί να προσβάλλει οποιοδήποτε τμήμα του γαστρεντερικού σωλήνος, η ελκώδης κολίτις προσβάλλει χαρακτηριστικά το παχύ έντερο.

Η ακριβής αιτιολογία παραμένει άγνωστη, αλλά η νόσος φαίνεται να είναι πολυπαραγοντική και πολυγενής. Προτεινόμενες αιτίες εκτός από τη πιθανή γενετική προδιάθεση περιλαμβάνουν περιβαλλοντικούς και ανοσολογικούς παράγοντες. Η νόσος μπορεί επίσης να επηρεασθεί και από την δίαιτα, αν και η διαπίστωση αυτή θεωρείται ότι παίζει δευτερεύοντα ρόλο. Τροφικά ή βακτηριδιακά αντιγόνα μπορεί  να ασκούν κάποια επίδραση στον ήδη βεβλαμμένο βλεννογόνο του τοιχώματος του εντέρου, ο οποίος σημειωτέον χαρακτηρίζεται από αυξημένη διαπερατότητα.

Η ελκώδης κολίτις είναι δια βίου νόσος, με ισχυρό συναισθηματικό και κοινωνικό αντίκτυπο στους πάσχοντες  ασθενείς.

Η νόσος γενικώς εντοπίζεται στο βλεννογόνο και σε μικρότερη έκταση στον υποβλεννογόνιο χιτώνα του παχέος εντέρου. Η προσβολή του μυϊκού χιτώνος και του ορογόνου είναι σπάνια και συναντάται σε ασθενείς με βαρεία νόσο, όπως το τοξικό μεγάκολο, και αντανακλά δευτεροπαθή επίδραση της νόσου παρά πρωτοπαθή παθογένεια της ελκώδους κολίτιδος.

Τα συμπτώματα περιλαμβάνουν άλγος κοιλίας, υποσιτισμό και διάρροια συχνά αιματηρή.

Η νόσος στα πρώϊμα στάδια εκδηλώνεται ως αιμορραγική φλεγμονή με απώλεια της φυσιολογικής αγγειώσεως, με πετεχειώδεις αιμορραγίες και αιμορραγία. Το οίδημα είναι παρών  και μεγάλες περιοχές είναι απογυμνωμένες βλεννογόνου. Υποσκαφή του βλεννογόνου οδηγεί σε σχηματισμό αποστημάτων στις εντερικές κρύπτες, τα οποία είναι το παθογνωμονικό σημείο της νόσου.

Η διάγνωση της νόσου γίνεται με κολονοσκόπηση και λήψη βιοπτικού υλικού. Οι εργαστηριακές εξετάσεις βοηθούν στον αποκλεισμό άλλων αιτιολογιών και στην εκτίμηση της θρεπτικής καταστάσεως του ασθενούς, ενώ οι ορολογικοί δείκτες βοηθούν στη διάγνωση της φλεγμονώδους νόσου του εντέρου. 

Οι απεικονιστικές εξετάσεις παίζουν σημαντικό ρόλο στη διερεύνηση του ασθενούς με υποψία φλεγμονώδους νόσου του εντέρου και στη διαφοροδιάγνωση της ελκώδους κολίτιδος, κυρίως,  από την νόσο του Crohn.

Η ελκώδης κολίτις εκτείνεται από την είσοδο του πρωκτού μέχρι το τυφλό. Το ορθό προσβάλλεται σε >95% των περιπτώσεων. Μερικοί συγγραφείς πιστεύουν ότι το ορθό είναι πάντοτε  προσβεβλημένο σε όλους τους ασθενείς που δεν έχουν υποβληθεί σε καμία θεραπεία. Η προσβολή του ορθού συμβαίνει ακόμη και όταν η προσβολή φείδεται του υπόλοιπου παχέος εντέρου.

Η ελκώδης κολίτις ενίοτε προσβάλλει τον τελικό ειλεό ως αποτέλεσμα ανεπαρκούς λειτουργίας της ειλεοκολικής βαλβίδος.  Σε αυτές τις περιπτώσεις, που ανέρχονται σε περίπου 10% των ασθενών, η παλλινδρόμηση βλαβερών φλεγμονωδών ουσιών καταλήγει σε επιπολής βλεννογονική φλεγμονή του τελικού ειλεού. Συνήθως προσβάλλονται περίπου 30 εκ. τελικού ειλεού.

Ασθενείς με ελκώδη κολίτιδα έχουν αυξημένο κίνδυνο αναπτύξεως δυσπλασίας και καρκίνου του κόλου και δια τούτο χρειάζονται εφ’ όρου ζωής τακτική ενδοσκοπική παρακολούθηση. Περίπου 25-30% των ασθενών με ελκώδη κολίτιδα θα χρειασθούν κολεκτομή σε κάποιο σημείο της ζωής των, εάν η φαρμακευτική θεραπεία δεν είναι επιτυχής ή εάν διαπιστωθεί προκαρκινική κατάσταση (δυσπλασία) ή τέλος σε επείγουσες περιπτώσεις λόγω επιπλοκών της νόσου.

Οι στόχοι της θεραπείας είναι η ύφεση των συμπτωμάτων και η βελτίωση της ποιότητος ζωής των πασχόντων. Οι θεραπευτικές παρεμβάσεις αφορούν μία ή περισσότερες φαρμακευτικές αγωγές, διαιτητικές τροποποιήσεις και υποστηρικτική νοσηλευτική φροντίδα κατά τη διάρκεια εξάρσεως της νόσου. Επιπροσθέτως, πολλοί προσβεβλημένοι ασθενείς (25-30%) θα χρειασθούν σε κάποιο σημείο της ζωής τους χειρουργική επέμβαση.

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ

Ποικιλία ανοσιακών αλλαγών έχουν απομονωθεί στην ελκώδη κολίτιδα. Τ-λεμφοκυτταρικοί υποπληθυσμοί συγκεντρώνονται στη βασική μεμβράνη του πάσχοντος  τμήματος του παχέος εντέρου. Στους ασθενείς με ελκώδη κολίτιδα  τα κύτταρα αυτά είναι κυτταροτοξικά  Τ-λεμφοκύτταρα στο επιθήλιο του βλεννογόνου του κόλου. Η μεταβολή αυτή συνοδεύεται από αύξηση των βοηθητικών Τ-λεμφοκυττάρων και των πλασματοκυττάρων, τα οποία χαρακτηρίζονται από αυξημένη παραγωγή των ανοσοσφαιρινών  IgG και IgE.

Ανάπτυξη αντισωμάτων έχουν ανιχνευθεί στους ασθενείς με ελκώδη κολίτιδα. Μικρή αναλογία ασθενών έχουν αντισώματα έναντι του λείου μυϊκού ιστού και του κυτταροσκελετού. Μικροσκοπικώς παρατηρούνται οξέα και χρόνια φλεγμονώδη διηθήματα στη βασική μεμβράνη και διακλάδωση κρυπτών και ατροφία αυτών. Μικροσκοπικές αλλαγές επίσης περιλαμβάνουν φλεγμονή των αδένων ή κρυπτών του Lieberkühn και αποστήματα. Τα ευρήματα αυτά συνοδεύονται από υπερέκκριση βλέννης από  βλεννοκύτταρα (goblet cells), ο αριθμός των οποίων ελαττώνεται καθώς η νόσος εξελίσσεται. Οι ελκωτικές περιοχές καλύπτονται σύντομα από κοκκιώδη ιστό. Υπερβολική ίνωση δεν αποτελεί χαρακτηριστικό της νόσου. Η υποσκαφή του βλεννογόνου και η περίσσεια κοκκιώδους ιστού οδηγεί στο σχηματισμό πολυποειδών βλεννογονικών εκφύσεων, γνωστών ως φλεγμονωδών πολυπόδων ή ψευδοπολυπόδων.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ

Η αιτιολογία της ελκώδους κολίτιδος είναι τρεχόντως υπό εξέταση. Αν και ουδεμία απλή αιτιολογία έχει αποσαφηνισθεί, πολλές αιτίες έχουν διατυπωθεί και μελετηθεί.

Πιστεύεται ότι οι δύο μορφές της φλεγμονώδους εντερικής νόσου, η ελκώδης κολίτις και η νόσος του Crohn, αναπτύσσονται δευτερογενώς πολυπλόκων αλληλεπιδράσεων μεταξύ των οποίων προέχουν η γενετική προδιάθεση, οι περιβαλλοντικοί παράγοντες και το ανοσιακό σύστημα. Μερικά γονίδια πιθανόν παίζουν κάποιο ρόλο. Τα προϊόντα των όταν συνδυάζονται με περιβαλλοντικούς παράγοντες και δυσλειτουργούσα ανοσία, καταλήγουν σε ένα νοσολογικό φάσμα με ετερογενείς εκδηλώσεις και πολλούς μοναδικούς φαινοτύπους.

Μία θεωρία προτείνει ότι η ελκώδης κολίτις συμβαίνει ως άμεσο αποτέλεσμα μίας ασυνήθιστης ανοσοαντιδράσεως σε ένα ευαίσθητο γενετικώς ξενιστή.

Στο φυσιολογικό βλεννογόνο του κόλου, τα φαγοκύτταρα δεν αντιδρούν στα φιλοξενούμενα βακτηρίδια του ξενιστού. Σε ασθενείς με φλεγμονώδη εντερική νόσο τα φαγοκύτταρα μπορεί να αρχίσουν να αντιδρούν στην εντερική μικροβιακή χλωρίδα και να εκκρίνουν προφλεγμονώδεις ουσίες (κυτοκίνες), που ενεργοποιούν ένα ορισμένο πληθυσμό Τ-λεμφοκυττάρων. Αυτό καταλήγει σε φλεγμονή και βλάβη του βλεννογόνου.

Ιδιαίτερα, υπάρχει η εικασία ότι η μεσολευκίνη-25 (IL-25), η οποία ελέγχει ορισμένες πλευρές της αντιδράσεως των βοηθητικών Τ-λεμφοκυττάρων, μπορεί να είναι ανώμαλη ή ανεπαρκής σε ορισμένους ασθενείς με φλεγμονώδη εντερική νόσο. Αυτό παρέχει τη βάση διερευνήσεως πιθανών θεραπευτικών επιλογών με εξωγενή χορήγηση IL-25. Ειδικά, η μικροβιοτική χλωρίδα σε ασθενείς με φλεγμονώδη εντερική νόσο είναι λίγο διαφορετική από εκείνη των μη προσβεβλημένων ατόμων. Οι υγιείς έχουν περισσότερους συμβιωτικούς οργανισμούς (καλά βακτηρίδια), ενώ εκείνοι με φλεγμονώδη εντερική νόσο έχουν περισσότερα παθογόνα εντερικά βακτηρίδια.

Αν και ορισμένοι παθογόνοι μικροοργανισμοί περιλαμβανομένων των pectinatus, sutterella και fusobacterium ανευρίσκονται συχνά στην ελκώδη κολίτιδα, ουδεμία παθογενετική σύνδεση έχει βρεθεί σε σχέση με την ελκώδη κολίτιδα.

Μία άλλη υπόθεση είναι ότι σχηματίζονται αντισώματα έναντι ορισμένων βακτηριδίων και βακτηριδιακών προϊόντων στο έντερο και ότι τα αντισώματα αυτά αναπαράγουν τη μεταβαλλόμενη ανοσοαντίδραση στην φλεγμονώδη εντερική νόσο.

Συμπερασματικά,  η έρευνα και η βιβλιογραφία σήμερα δείχνουν ότι όταν η γενετική προδιάθεση συνδυασθεί με ορισμένους περιβαλλοντικούς παράγοντες, και στο εσωτερικό και στο εξωτερικό περιβάλλον, και δράσει σε μεταβαλλόμενη ανοσοαντίδραση αυτό μπορεί να καταλήξει σε φλεγμονώδη εντερική νόσο. Ουδεμία διαιτητική ή περιβαλλοντική αλλαγή έχει αναγνωρισθεί ότι μπορεί να προλάβει την φλεγμονώδη εντερική νόσο ή να βελτιώσει οριστικά την πορεία της νόσου.

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

Στις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής 1.000.000 άτομα πάσχουν από ελκώδη κολίτιδα^8,16. Η ετήσια συχνότητα είναι 10.4-12 περιπτώσεις/100.000 άτομα. Ο επιπολασμός της νόσου είναι 35-100 περιπτώσεις/100.000 πληθυσμό. Η ελκώδης κολίτις είναι τριπλασίως συχνότερη απ’ ότι η νόσος του Crohn.

Η ελκώδης κολίτις είναι συχνότερη στους λευκούς απ’ ότι στους αφρο-αμερικανούς και στους ισπανικής ή ασιατικής καταγωγής πληθυσμούς. Η συχνότητα της νόσου αναφέρεται να είναι 2-4 φορές συχνότερη στους Εβραίους Ασκενάζι. Όμως πληθυσμιακές μελέτες  στη Β. Αμερική δεν υποστηρίζουν τους  ισχυρισμούς αυτούς.

Η ελκώδης κολίτις είναι συχνότερη στις γυναίκες απ’ ότι στους άνδρες. Όσον αφορά την έναρξη της νόσου παρατηρείται διφασική περίοδος με την πρώτη και μεγαλύτερη περίοδο να εστιάζεται στην ηλικία των 15-25 ετών και την δεύτερη και μικρότερη στην ηλικία των 55-65 ετών, αν και η νόσος μπορεί να παρουσιασθεί σε οποιαδήποτε ηλικία.

Η ελκώδης κολίτις είναι ασυνήθης σε νεότερα άτομα της ηλικίας των 10 ετών. Δύο άτομα/100.000 παιδιά προσβάλλονται από τη νόσο. Όμως 20-25% όλων των περιπτώσεων με ελκώδη κολίτιδα συμβαίνει σε άτομα ηλικίας 20 ετών ή νεότερα.

Διεθνώς η ελκώδης κολίτις είναι συνήθης στο δυτικό και βόρειο ημισφαίριο, ενώ η συχνότητα είναι χαμηλή στην Ασία και την Άπω Ανατολή, αν και από το 2^ο Παγκόσμιο Πόλεμο και μετέπειτα η συχνότητα της ελκώδους κολίτιδος έχει αρχίσει να εξισορροπεί στις δυτικές χώρες και να αυξάνεται στην Ανατολική Ευρώπη, την Ασία και στις αναπτυσσόμενες χώρες.

Το κάπνισμα φαίνεται να προσφέρει κάποια προστατευτική επίδραση. Η συχνότητα της φλεγμονώδους εντερικής νόσου είναι ελαττωμένη στους καπνιστές και όταν η νόσος συμβεί τείνει να είναι μικρότερης βαρύτητος.

ΠΡΟΓΝΩΣΗ

Η θνησιμότητα από ελκώδη κολίτιδα μπορεί να είναι νοσο-εξαρτώμενη. Όμως η γενική θνησιμότητα δεν αυξάνει στους ασθενείς με ελκώδη κολίτιδα συγκριτικά με τον γενικό πληθυσμό. Αύξηση της θνησιμότητος μπορεί να παρατηρηθεί  μεταξύ ηλικιωμένων πασχόντων με τη νόσο ασθενών. Η θνησιμότητα επίσης αυξάνει σε ασθενείς που αναπτύσσουν επιπλοκές (πχ shock, υποσιτισμός, αναιμία). Στοιχεία δείχνουν ότι η θνησιμότητα αυξάνει σε ασθενείς που υποβάλλονται σε οποιασδήποτε μορφής φαρμακευτική ή χειρουργική θεραπεία.  

Η προσβολή του κυρίως μυϊκού χιτώνος στις σοβαρότερες περιπτώσεις της νόσου μπορεί να οδηγήσει σε βλάβη του νευρικού πλέγματος του κόλου με κατάληξη δυσκινησία αυτού, διάταση και τελικά έμφρακτο ή γάγγραινα, μία κατάσταση που καλείται τοξικό μεγάκολο.

Η κατάσταση αυτή  χαρακτηρίζεται από λεπτοτοιχωματικό διατεταμένο κόλον, που τελικά μπορεί να καταλήξει σε διάτρηση. Η χρονία νόσος συνοδεύεται και από σχηματισμό ψευδοπολυπόδων σε 15-20% των περιπτώσεων. Χρόνιες και σοβαρές περιπτώσεις  μπορεί να συνοδεύονται από περιοχές με προκαρκινικές αλλαγές, όπως η δυσπλασία ή ο καρκίνος  in situ.

Η συνηθέστερη αιτία θανάτου στους ασθενείς με ελκώδη κολίτιδα είναι το τοξικό μεγάκολο. Το αδενοκαρκίνωμα του κόλου αναπτύσσεται σε 3-5% των ασθενών με ελκώδη κολίτιδα, ενώ ο κίνδυνος αυξάνει με τη διάρκεια της νόσου. Ο κίνδυνος κακοήθειας είναι μεγαλύτερος σε περιπτώσεις πανκολίτιδος και σε περιπτώσεις στις οποίες η έναρξη της νόσου συμβαίνει πριν από την ηλικία των 15 ετών. Καλοήθης στένωση σπανίως προκαλεί απόφραξη του εντέρου.

Η ηλικία των ασθενών κατά τη διάγνωση, το κάπνισμα και η έκταση της νόσου αποτελούν προγνωστικούς παράγοντες όσον αφορά τη βαρύτητα και την εξέλιξη της νόσου. Επιπλοκές μπορεί να συμβούν και να διακινδυνεύσουν την ζωή των ασθενών. Αυτές περιλαμβάνουν: τοξικό μεγάκολο, διάτρηση, σήψη, πνευμονική εμβολή, διάχυτο ενδαγγειακή πήξη, αιμορραγία, υποπρωτεϊναιμία και σοβαρές ηλεκτρολυτικές διαταραχές.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΟΛΟΓΙΑ

Η ελκώδης κολίτις είναι χρονία, επεισοδιακή νόσος με υποτροπιάζουσες συμπτωματικές περιόδους που συχνά εναλλάσσονται με ελεύθερα νόσου διαστήματα. Κατά τη διάρκεια εξάρσεως ή περιοδικής δραστηριότητος της νόσου, οι ασθενείς υποφέρουν από μερικά ή όλα από τα ακόλουθα συμπτώματα:

Διάρροια πιθανόν με αίμα ή/και βλέννη στα κόπρανα, νυχτερινές διάρροιες, ακράτεια κοπράνων, δυσκοιλιότητα ή επίμονη δυσκοιλιότητα, τεινεσμό, επείγουσα έπειξη προς αφόδευση, κοιλιακά άλγη, υποθρεψία, απώλεια βάρους, ναυτία-έμετοι, πυρετός, καταβολή δυνάμεων και διάφορες εξω-εντερικές εκδηλώσεις.

Πλήρες κλινικό ιστορικό θα πρέπει να λαμβάνεται για να αποκλεισθούν άλλες πιθανές αιτίες των συμπτωμάτων αυτών. Είναι επίσης σημαντικό να αναζητούμε το ταξιδιωτικό ιστορικό του ασθενούς, την πιθανή χρήση φαρμάκων, το ιστορικό καπνίσματος, το οικογενειακό ιστορικό και ιστορικό άλλων προβλημάτων.

Σε μερικές περιπτώσεις η νόσος παρουσιάζει κεραυνοβόλο πορεία και χαρακτηρίζεται από σοβαρή διάρροια με κράμπες κοιλίας, πυρετό, λευκοκυττάρωση και κοιλιακή διάταση. Κεραυνοβόλος νόσος συμβαίνει συχνότερα στα παιδιά συγκριτικά με τους ενήλικες.

Υπολογίζεται ότι 15% των ασθενών παρουσιάζεται με οξεία προσβολή που απαιτεί νοσηλεία και χορήγηση στεροειδών. Τα παιδιά μπορεί να εμφανίσουν και συστηματικά ενοχλήματα, που περιλαμβάνουν κόπωση, αρθρίτιδα, αδυναμία αποκτήσεως βάρους και καθυστέρηση στην εμφάνιση της ήβης. Η διαφορική διάγνωση των συμπτωμάτων αυτών στον παιδιατρικό πληθυσμό περιλαμβάνει πολλές παθολογικές οντότητες και η οριστική διάγνωση μπορεί να καθυστερήσει.

Η ελκώδης κολίτις συνοδεύεται από διάφορες εξωεντερικές εκδηλώσεις. Σε μία μελέτη², 7% των ασθενών με ελκώδη κολίτιδα είχαν μία από τις 6 μεγάλες εξω-εντερικές εκδηλώσεις και 0.3% πολλαπλές εξω-εντερικές εκδηλώσεις. Τα νοσήματα αυτά είναι η πρωτοπαθής σκληρυντική χολαγγειϊτις, η αγκυλοποιητική σπονδυλίτις, η ιριδίτις, η ραγοειδίτις, η γαγγραινώδης πυοδερμία και το οζώδες ερύθημα.

Η ραγοειδίτις είναι η συνηθέστερη εκδήλωση με συχνότητα 3.8%, ακολουθούμενη από την πρωτοπαθή σκληρυντική χολαγγειϊτιδα 3%, την αγγυλοποιητική σπονδυλίτιδα 2.7%, το οζώδες ερύθημα 1.9% και τη γαγγραινώδη πυοδερμία 1.2%².

Όμως, οι διάφορες αναφορές ποικίλουν και μερικές αναφέρουν ότι η συχνότητα της αγγυλοποιητικής σπονδυλίτιδος είναι περίπου 10%. Αρθροπάθειες συμβαίνουν σε περίπου 39% των ασθενών με φλεγμονώδη νόσο του εντέρου. Περίπου 30% των ασθενών αναφέρουν φλεγμονώδη πόνο στην οσφύ, 10% ορογονίτιδα αρθρώσεων και 40% ακτινογραφικά ευρήματα ιερολαγονίτιδος⁵⁰.

Η πρωτοπαθής σκληρυντική χολαγγειϊτις είναι δυνητικώς σοβαρή συνοδός κατάσταση που καταλήγει συχνά σε αποφρακτικό ίκτερο και ηπατική ανεπάρκεια, η οποία απαιτεί μεταμόσχευση. Από τους ασθενείς με πρωτοπαθή σκληρυντική χολαγγειίτιδα, 75% των ασθενών έχουν φλεγμονώδη νόσο του εντέρου. Από τους ασθενείς με ελκώδη κολίτιδα 5% των ασθενών έχουν χολοστατική ηπατική νόσο και 40% από αυτούς έχουν πρωτοπαθή σκληρυντική χολαγγειϊτιδα. Μία ενδιαφέρουσα υπόθεση γύρω από την αιτιολογία της πρωτοπαθούς σκληρυντικής χολαγγειϊτιδος σε ασθενείς με ελκώδη κολίτιδα αφορά την απελευθέρωση προ-φλεγμονωδών παραγόντων στο κόλον και την απορρόφησή τους στην εντεροηπατική κυκλοφορία, με συνέπεια  τη συγκεντρωσή τους στο χοληφόρο σύστημα και τη βλάβη αυτού²⁷.

Ανέκδοτες αναφορές υποτροπής υποδορίων αποστημάτων, ασχέτων με την γαγγραινώδη πυοδερμία, έχουν αναφερθεί, καθώς και η πολλαπλή σκλήρυνση κατά πλάκας έχει ασθενώς συνδεθεί με την ελκώδη κολίτιδα.

ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ

Τα αντικειμενικά ευρήματα είναι φυσιολογικά σε ασθενείς με ήπια νόσο, εκτός από ήπια ευαισθησία στον αριστερό λαγόνιο βόθρο. Ασθενείς με σοβαρή νόσο έχουν σημεία αφυδατώσεως και τοξικότητος και περιλαμβάνουν πυρετό, ταχυκαρδία, ευαισθησία κοιλίας και απώλεια  βάρους. Η βαρύτητα της ελκώδους κολίτιδος μπορεί να διαβαθμισθεί ως ακολούθως:

Ήπια: Αιμορραγία από το ορθό και < 4 κενώσεις την ημέρα.

Μέτρια: Αιμορραγία από το ορθό και > 4 κενώσεις την ημέρα.

Βαρεία: Αιμορραγία από το ορθό και > 4 κενώσεις την ημέρα, με συστηματικές εκδηλώσεις και υποπρωτεϊναιμία  (<30 gr/L).

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η διαφορική διάγνωση μεταξύ της ελκώδους κολίτιδος και της νόσου του Crohn τυγχάνει μεγάλης σημασίας στην ανάπτυξη του θεραπευτικού σχεδιασμού. Επιπροσθέτως, η παρατεταμένη χρήση καθαρτικών, ειδικώς της κασκάρας επί πολλά χρόνια, οδηγεί σε μία κατάσταση γνωστή ως καθαρτικό κόλον.

Επιπροσθέτως με τον αποκλεισμό της νόσου του Crohn, οι οδηγίες του Παγκοσμίου Οργανισμού Γαστρεντερολογίας συνιστούν και τον αποκλεισμό στην διαφορική διάγνωση της ελκώδους κολίτιδος των κάτωθι νοσημάτων: Χρονία σχιστοσωμίαση, αμοιβάδωση, φυματίωση του εντέρου, ισχαιμική και μετακτινική κολίτις. 

Άλλα νοσήματα που πρέπει να ληφθούν υπόψη στη κλινική διαφοροδιαγνωστική είναι η κολίτις από πιθανές φαρμακευτικές παρενέργειες (NSAIDs), η κολίτις εξ εκτροπής, η κολίτις από το κλωστηρίδιο difficile, η κολλαγονώδης και η λεμφοκυτταρική κολίτις, καθώς και η νόσος Αδαμαντιάδη-Behçet, η εκκολπωματίτις και το σύνδρομο του ευερεθίστου εντέρου.

Σε σχέση με τη νόσο του Crohn: Μακροσκοπικώς η νόσος του Crohn χαρακτηρίζεται από ασυνεχή προσβολή του γαστρεντερικού σωλήνος με παρεμβαλλόμενες περιοχές φυσιολογικού βλεννογόνου. Οι ελκώσεις στη νόσο του Crohn τείνουν να είναι γραμμοειδείς και εγκάρσιες και οδηγούν συχνά στην κλασσική εμφάνιση του βλεννογόνου δίκην πλακοστρώτου. Η νόσος του Crohn μπορεί να προσβάλλει όλο το γαστρεντερικό σωλήνα, ενώ η ελκώδης κολίτις προσβάλλει μόνο το παχύ έντερο.

Μικροσκοπικώς η φλεγμονή στην ελκώδη κολίτιδα και τη νόσο του Crohn μπορεί να εμφανισθεί το ίδιο, αλλά μη τυροειδοποιημένα κοκκιώματα είναι παρόντα στη νόσο του Crohn. Τα κοκκιώματα είναι παρόντα σε 60% των χειρουργικών παρασκευασμάτων της νόσου του Crohn, αλλά δεν είναι ποτέ παρόντα σε παρασκευάσματα της ελκώδους  κολίτιδος. Συνεπώς η παρουσία των είναι ειδική της νόσου του Crohn. Η φλεγμονή στη νόσο του Crohn είναι ολικού πάχους δηλαδή διατοιχωματική, ενώ η φλεγμονή στην ελκώδη κολίτιδα περιορίζεται στο βλεννογόνο και τον υποβλεννογόνιο χιτώνα του κόλου.

Δυστυχώς η διαφορική διάγνωση δεν είναι πάντοτε δυνατή προεγχειρητικώς. Όλες οι μεγάλες σειρές πρωκτοκολεκτομών περιλαμβάνουν μία υποομάδα ασθενών (περίπου 10%) που προεγχειρητικώς θεωρήθηκαν να έχουν ελκώδη κολίτιδα, αλλά επακολούθως διαγνώσθηκαν με νόσο του Crohn. Η παραδοσιακή αντίληψη ότι η ελκώδης κολίτις αφορά μόνον το παχύ έντερο έχει αμφισβητηθεί. Έχουν αναφερθεί περιπτώσεις με σημαντική φλεγμονή στη γαστρο-12/λική περιοχή στα παιδιά με ελκώδη κολίτιδα. Όμως, τα αφθώδη έλκη θεωρούνται μοναδικά για τη νόσο του Crohn.

Επιπροσθέτως, η παρουσία πηδητών βλαβών στο βλεννογόνο του κόλου, που χαρακτηρίζει την νόσο του Crohn, μπορεί να παρατηρηθεί και κατά τη διάρκεια της θεραπευτικής φάσεως της ελκώδους κολίτιδος, που οδηγεί σε αμφιβολία όσον αφορά την ορθή διάγνωση. Οι περιοχές αυτές της σποραδικής φλεγμονής του βλεννογόνου συναντώνται ενδοσκοπικώς σε 38% των ασθενών με ελκώδη κολίτιδα που υφίστανται θεραπεία. Η έλλειψη παθολογικών ευρημάτων στο ορθό σε κάποιο χρονικό σημείο της φαρμακευτικής θεραπείας στην ελκώδη κολίτιδα φθάνει σε 44% των περιπτώσεων.

Κεντρικότερα εντοπιζόμενη νόσος μπορεί να συναντηθεί ακόμη μετά πρωκτοκολεκτομή. Η ενδοσκόπηση με κάψουλα έχει δείξει ανάλογα ευρήματα στο εγγύς έντερο σε ασθενείς με χρονία ληκυθίτιδα μετά πρωκτοκολεκτομή και δημιουργία ειλεϊκής ληκύθου.

Η ακτινογραφική εμφάνιση του καθαρτικού κόλου είναι παρόμοια με εκείνη της ελκώδους κολίτιδος. Στο καθαρτικό κόλον οι αλλαγές είναι πιό εκσεσημασμένες στο δεξιό ημιμόριο του παχέος εντέρου απ’ ότι στο αριστερό ημιμόριο. Το έντερο είναι διατάσιμο και υπάρχουν μεταβαλλόμενες περιοχές στενώσεως του εντερικού αυλού και απώλεια των φυσιολογικών τοιχωματικών εγκολπώσεων.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η διάγνωση της ελκώδους κολίτιδος τίθεται καλύτερα με την ενδοσκόπηση η οποία χαρακτηρίζεται από ανώμαλο ερυθηματώδη βλεννογόνο, με ή χωρίς εξελκώσεις, εκτεινόμενο σε μέρος ή σε όλη την έκταση του κόλου. Η φλεγμονή είναι ομοιόμορφη χωρίς παρεμβολή περιοχών φυσιολογικού βλεννογόνου, ενώ οι πηδητές βλάβες  τείνουν να χαρακτηρίζουν την νόσο του Crohn. Αιμορραγία εξ επαφής μπορεί επίσης να παρατηρηθεί με βλέννη αναγνωριζόμενη στον αυλό του εντέρου. Συνιστάται βιοψία του βλεννογόνου προκειμένου να αναγνωρισθεί η έκταση της νόσου.

Οι εργαστηριακές μελέτες είναι χρήσιμες κυρίως στον αποκλεισμό άλλων διαγνώσεων και στην αξιολόγηση της θρεπτικής καταστάσεως των ασθενών. Όμως οι ορολογικοί δείκτες υποβοηθούν στη διάγνωση της φλεγμονώδους νόσου του εντέρου. Τα απεικονιστικά ευρήματα είναι σημαντικά στην μελέτη των ασθενών με φλεγμονώδη εντερική νόσο και στη διαφοροδιάγνωση της ελκώδους κολίτιδος από την νόσο του Crohn.

Η απλή ακτινογραφία κοιλίας είναι χρήσιμο βοήθημα στην απεικόνιση των περιπτώσεων οξείας ενάρξεως της ελκώδους κολίτιδος. Σε σοβαρές περιπτώσεις  οι εικόνες μπορεί να δείξουν διάταση του κόλου, υποδηλούσες τοξικό μεγάκολο, ένδειξη διατρήσεως, αποφράξεως ή ειλεού. (Eικόνα 1)

Τα ακτινολογικά ευρήματα σε περιπτώσεις οξείας λοιμώδους εντεροκολίτιδος από μόλυνση με ιστολυτική αμοιβάδα, μεγαλοκυτταροϊό, ισόσπορα, σαλμονέλλα, σιγκέλλα και γερσίνια μπορεί να είναι παρόμοια με τα ευρήματα της ελκώδους κολίτιδος. Ιδιαίτερα αυτό συμβαίνει στην αξονική τομογραφία.

Ο βαριούχος υποκλυσμός διπλής αντιθέσεως  είναι ιδιαίτερα αξιόλογος τεχνική στη διάγνωση της ελκώδους κολίτιδος και της νόσου του Crohn, ακόμη και σε ασθενείς στην πρώϊμη φάση της νόσου, λόγω της δυνατότητος αποκαλύψεως λεπτών βλεννογονικών λεπτομερειών. Παραδοσιακά ο βαριούχος υποκλυσμός είναι ο ακρογωνιαίος λίθος της ακτινολογικής διερευνήσεως επί υποψίας ελκώδους κολίτιδος.

Η βιοψία του κόλου από ασθενείς πάσχοντες από ελκώδη κολίτιδα  μπορεί να δείξει αυξημένα επίπεδα του παράγοντος ενεργοποίησης των αιμοπεταλίων (PAF). Η απελευθέρωση του παράγοντος αυτού, που προκαλείται από λευκοτρίενες, ενδοτοξίνες ή άλλους παράγοντες, μπορεί να είναι υπεύθυνη για την φλεγμονή του βλεννογόνου. Όμως αυτή η διεργασία δεν έχει πλήρως διευκρινισθεί.

ΟΡΟΛΟΓΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ

Η έρευνα έχει εστιασθεί την τελευταία δεκαετία στην ανάπτυξη ορολογικών δεικτών στην φλεγμονώδη εντερική νόσο. Αντι-ουδετεροφιλικά κυτταροπλασμικά αντισώματα (ANCA) και αντισώματα έναντι του σακχαρομήκυτος sereviciae (ASCA) έχουν μελετηθεί εντατικά. Tα αντισώματα ANCA είναι τα συχνότερον συνδεόμενα με την ελκώδη κολίτιδα. Ειδικά περιπυρηνικά ANCA (pANCA) ανευρισκόμενα στο εσωτερικό της πυρηνικής μεμβράνης συνδέονται πάρα πολύ με την ελκώδη κολίτιδα. Τα αποτελέσματα των εξετάσεων ANCA είναι θετικά σε 60-80% των ασθενών με ελκώδη κολίτιδα. Η παρουσία αντισωμάτων pANCA συνδέεται με εγκαιρότερη ανάγκη χειρουργικής επεμβάσεως. Τα ευρήματα ANCA είναι περίπου 50% θετικά, 94% ειδικά και έχουν 76% θετική προγνωστική αξία στην ελκώδη κολίτιδα^19,33,48.

Τα αντισώματα ASCA συνδέονται περισσότερο με τη νόσο του Crohn και είναι παρόντα σε 60% των περιπτώσεων, εν αντιθέσει με την ελκώδη κολίτιδα που είναι παρόντα μόνο σε 12% των περιπτώσεων. Αντισώματα ANCA είναι παρόντα σε περίπου 40% των ασθενών με νόσο του Crohn. Οι τίτλοι αντισωμάτων ANCA και ASCA δεν σχετίζονται με τη δραστηριότητα της νόσου.

Στα παιδιά με ασαφή και ήπια ενοχλήματα, στα οποία η ελκώδης κολίτις είναι μέρος της διαφορικής διαγνώσεως, έχει προταθεί η χρήση αλγορίθμων στους οποίους η παρουσία ANCA χρησιμοποιείται για να αναγνωρισθούν εκείνο οι ασθενείς που έχουν ανάγκη περισσοτέρων διαγνωστικών εξετάσεων. Προσπάθειες έχουν γίνει για να συσχετισθούν οι τίτλοι ANCA με μετεγχειρητικές επιπλοκές, αν και η συσχέτιση αυτή δεν έχει αποδειχθεί.

ΕΞΕΤΑΣΗ ΓΕΝΙΚΗΣ  ΑΙΜΑΤΟΣ

Τα ευρήματα της γενικής αίματος περιλαμβάνει τα ακόλουθα: Αναιμία: (Hb <14g/dL στους άνδρες και <12g/dL στις γυναίκες). Θρομβοκυττάρωση: Αριθμός αιμοπεταλίων: >350.000 /μL.

ΒΙΟΧΗΜΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ

Υποπρωτεϊναιμία (αλβουμίνες: <3.5 g/dL), υποκαλιαιμία (K⁺⁺ <3.5 mEq/L), υπομαγνησιαιμία (Mg⁺⁺ <1.5 mg/dL), αύξηση αλκαλικής φωσφατάσης >125 U/L υποδηλώνει πρωτοπαθή σκληρυντική χολαγγειϊτιδα (συνήθως >3 φορές από το άνω όριο των αναφερομένων φυσιολογικών τιμών).

ΔΕΙΚΤΕΣ ΦΛΕΓΜΟΝΗΣ

Αύξηση ΤΚΕ (συνήθεις τιμές: 0-33 mm/h), CRP (>100mg/L) σχετίζεται με τη δραστηριότητα της νόσου.

ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΚΟΠΡΑΝΩΝ

Χρησιμοποιούνται για να αποκλείσουμε άλλες αιτιολογίες και περιλαμβάνουν: Προσδιορισμό λευκών αιμοσφαιρίων, παρασιτολογική εξέταση και καλλιέργεια για παθογόνα μικρόβια και προσδιορισμός τίτλου κλωστηριδίου difficile.

ΕΝΔΟΣΚΟΠΗΣΗ-ΒΙΟΨΙΑ

Άπαξ υπάρχει υποψία ελκώδους κολίτιδος, θα πρέπει να γίνεται ενδοσκόπηση. Η  εύκαμπτη σιγμοειδοσκόπηση προσφέρεται εάν τα συμπτώματα είναι ήπια και ο κλινικός  αρχίσει θεραπεία με βάση τα αποκτηθέντα αποτελέσματα. Όμως, οι περισσότεροι κλινικοί εκτελούν πλήρη κολονοσκόπηση, εάν ανευρεθεί φλεγμονή με εύκαμπτη σιγμοειδοσκόπηση. Συνεπώς τις περισσότερες φορές στις οποίες υπάρχει υποψία ελκώδους κολίτιδος συμφέρει να προχωρήσει κανείς σε πλήρη κολονοσκόπηση.

Η πρακτική αυτή είναι εφαρμόσιμη σε νέα παιδιά, στα οποία η εύκαμπτη σιγμοειδοσκόπηση είναι πιθανόν να απαιτήσει τον ίδιο βαθμό υπνώσεως, όπως εκείνη της κολονοσκοπήσεως.

Πολλαπλά δείγματα βιοψίας θα πρέπει να αποκτηθούν και από φλεγμαίνοντα και από μη φλεγμαίνοντα βλεννογόνο. Παρά τα αναφερόμενα ότι τα αποτελέσματα των βιοψιών είναι ευαίσθητα και ειδικά στη διάγνωση της ελκώδους κολίτιδος, όμως εγγενή προβλήματα λανθασμένης διαγνώσεως δεν πρέπει να αποκλείονται και η περίπτωση να αφορά νόσο του Crohn ή ακαθόριστη κολίτιδα. Παρά ταύτα η διάγνωση της νόσου του Crohn  με βάση την παρουσία κοκκιώματος είναι αξιόπιστη.

Τα ευρήματα της κολονοσκοπήσεως με λήψη βιοψίας επιβεβαιώνουν τη διάγνωση (Εικόνα 2). Επίσης η εξέταση είναι χρήσιμη στην εκτίμηση της δραστηριότητος της νόσου και στην παρακολούθηση για πιθανή παρουσία δυσπλασίας ή καρκίνου. Η έκταση της νόσου καθορίζεται από τα ακόλουθα:

Εκτεταμένη νόσος: Ένδειξη ελκώδους κολίτιδος κεντρικότερα της αριστερής κολικής καμπής.

Νόσος αριστερού ημιμορίου παχέος εντέρου: Ελκώδης κολίτις εντοπιζόμενη στο κατιόν κόλον μέχρι αλλά όχι πέραν του σιγμοειδούς κόλου.

Πρωκτοσιγμοειδίτις: Νόσος περιοριζόμενη στο ορθό, με ή χωρίς προσβολή του

σιγμοειδούς κόλου.

ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Η ελκώδης κολίτις περιορίζεται στο κόλον. Τυπικά η νόσος αρχίζει στο ορθό και στη συνεχεία προσβάλλει κατά τμήματα όλο το κόλον. Η μετάβαση σε φυσιολογικές περιοχές μπορεί να είναι άλλοτε απότομη και άλλοτε βαθμιαία και μπορεί να συμβεί οπουδήποτε από το τυφλό μέχρι το ορθό. Σε μερικές περιπτώσεις προσβάλλεται μόνο το ορθό και η κατάσταση καλείται ελκωτική πρωκτίτις.

Λιγότερο συχνά, απομονωμένα ή διακεκκομένα κεντρικότερα τμήματα της νόσου μπορεί να παρουσιασθούν στην αρχή και η νόσος καλείται τμηματική κολίτις. Παρομοίως, η σκωληκοειδής απόφυση μπορεί να προσβληθεί με διακεκομμένο τρόπο, φειδόμενη η νόσος όλου του τμήματος του τυφλού.

Αν και οι περισσότερες περιπτώσεις της ελκώδους κολίτιδος έχουν φλεγμονή η οποία περιορίζεται  στο κόλον, μερικοί ασθενείς με βαρεία νόσο μπορεί να έχουν ανεπαρκή ειλεο-κολική βαλβίδα, η οποία επιτρέπει παλλίνδρομη ροή εντερικού περιεχομένου στον ειλεό. Η καταλήγουσα φλεγμονή στον τελικό ειλεό καλείται ‘’ανάρρους’’ κολίτις (backwash colitis).

Επιπροσθέτως, υπάρχουν λίγες αναφορές φλεγμονώδους μεταβολής στο λεπτό έντερο σε μερικούς ασθενείς με ελκώδη κολίτιδα.

Στην κλασσική εικόνα της ελκώδους κολίτιδος τα μακροσκοπικά ευρήματα δείχνουν συνεχή εικόνα αλλαγών που αρχίζουν από το ορθό και προχωρούν προοδευτικώς κεντρικότερα μέχρι την ειλεοκολική βαλβίδα. Ο βλεννογόνος είναι υπεραιμικός με απώλεια της φυσιολογικής εικόνας του αγγειακού δικτύου, εύθρυπτος και κοκκιώδης. Διαβρώσεις και εξελκώσεις μπορεί να απαντηθούν. Τα έλκη είναι ευρείας βάσεως ή γραμμοειδή ή γεωγραφικά. Συχνά εξελκώσεις ευρείας βάσεως συντελούν στην εμφάνιση του γειτονικού βλεννογόνου υπό πολυποειδή μορφή, που οδηγεί στην εισαγωγή του όρου της ψευδοπολυποδιάσεως. (Εικόνα 3), (Εικόνα 4)

Αίμα, πύο ή βλέννη υπέρκειται του βλεννογόνου. Το εντερικό τοίχωμα είναι λεπτού ή φυσιολογικού πάχους, αλλά το οίδημα, η συσσώρευση λίπους και η υπερτροφία του μυϊκού χιτώνος δίδουν την εντύπωση πεπαχυμένου μεσεντερικού τοιχώματος.

Σε ορισμένες περιπτώσεις η νόσος φείδεται του ορθού ή υπάρχει τμηματική προσβολή αυτού, πράγμα που υποδηλώνει ότι η νόσος έχει αποκατασταθεί στις περιοχές αυτές. Η μετάβαση από το προσβεβλημένο στο φυσιολογικό κόλον μπορεί να είναι απότομη ή βαθμιαία.

Θα πρέπει να έχουμε υπόψη ότι o τρόπος προσβολής και η μακροσκοπική εικόνα μπορεί να μεταβάλλεται με τη θεραπεία. Πχ η χρήση υποκλυσμών με στεροειδή μπορεί να οδηγήσει σε ψευδείς εικόνες μη προσβολής του ορθού.

Ιστολογικώς τα περισσότερα ευρήματα περιορίζονται στο βλεννογόνο και υποβλεννογόνιο χιτώνα. Σε οξείες καταστάσεις μπορεί να προσβληθεί και ο κύριος μυϊκός χιτώνας. Τα ιστολογικά χαρακτηριστικά περιλαμβάνουν έντονη διήθηση του βλεννογόνου και του υποβλεννογονίου από ουδετερόφιλα πολυμορφοπύρηνα και αποστήματα των κρυπτών με λεμφοζιδιακές συγκεντρώσεις στη βασική μεμβράνη, (Εικόνα 5) όπως επίσης πλασματο-κύτταρα, ηωσινόφιλα, μαστοκύτταρα (Εικόνα 6)   και βράχυνση και διακλάδωση των κρυπτών. (Εικόνα 7) Τα χαρακτηριστικά δεν είναι ειδικά της ελκώδους κολίτιδος. Εκτός από την παραμόρφωση των κρυπτών, η ίδια κυτταρική αντίδραση παρατηρείται στην οξεία λοιμώδη κολίτιδα και στη νόσο του Crohn.

ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ

Oι απλές ακτινογραφίες κοιλίας είναι χρήσιμες εξετάσεις στην απεικόνιση των περιπτώσεων με οξεία έναρξη ελκώδους κολίτιδος. Σε σοβαρές περιπτώσεις οι εικόνες μπορεί να δείξουν διάταση του κόλου που υποδηλώνει τοξικό μεγάκολο, στοιχεία διατρήσεως, απόφραξη ή ειλεό.

Οι ακτινογραφικές μελέτες παίζουν σημαντικό ρόλο στη διάγνωση των ασθενών με υποψία φλεγμονώδους εντερικής νόσου και στη διαφοροποίηση της ελκώδους κολίτιδος από τη νόσο του Crohn. Λόγω της ικανότητος αποκαλύψεως λεπτών βλεννογονικών λεπτομερειών ο βαριούχος υποκλυσμός διπλής αντιθέσεως είναι αξιόλογος τεχνική στη διάγνωση της ελκώδους κολίτιδος και της νόσου του  Crohn, ακόμη και σε ασθενείς στην πρώϊμη φάση της νόσου. Παραδοσιακά ο βαριούχος υποκλυσμός αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο στην ακτινολογική διερεύνηση επί υποψίας ελκώδους κολίτιδος.

Το υπερηχογράφημα κοιλίας είναι μη επεμβατική τεχνική, η οποία βοηθά στη διάγνωση της φλεγμονώδους εντερικής νόσου, αλλά δεν μπορεί να βοηθήσει στη διαφοροδιάγνωση της ελκώδους κολίτιδος από τη νόσο του Crohn. Επίσης, η ως άνω τεχνική είναι χρήσιμη στη διερεύνηση των επιπλοκών της νόσου από τα χοληφόρα.

Η αξονική τομογραφία έχει περιορισμένο ρόλο στη διάγνωση της μη επιπλακείσης ελκώδους κολίτιδος. Όμως, παίζει σημαντικό ρόλο στη διαφοροδιάγνωση των επιπλοκών που συνοδεύουν τη νόσο. Η διάταση των χοληφόρων υποδηλώνει πρωτοπαθή σκληρυντική χολαγγειϊτιδα.

Οι απεικονιστικές εξετάσεις CT, MRI και US είναι χρήσιμες τεχνικές στην ανάδειξη των επιδράσεων της νόσου στο τοίχωμα του εντέρου και στην αποκάλυψη ενδοκοιλιακών αποστημάτων και άλλων εξωαυλικών ευρημάτων σε ασθενείς με περισσότερο προχωρημένη νόσο.

Έτσι, οι βαριούχες και οι απεικονιστικές μελέτες αλληλοσυμπληρώνονται στην αξιολόγηση της ελκώδους κολίτιδος.

Οι ραδιοϊσοτοπικές μελέτες είναι χρήσιμες στην οξεία κεραυνοβόλο κολίτιδα με την κολονοσκόπηση και το βαριούχο υποκλυσμό να αντενδείκνυνται. Οι ραδιοϊσοτοπικές μελέτες είναι χρήσιμες στον προσδιορισμό  της δραστηριότητος  και της έκτασης της νόσου, όπως και στην καταγραφή της ανταποκρίσεως στη θεραπεία της νόσου (Εικόνα 8).

Τα ραδιολογικά ευρήματα σε περιπτώσεις οξείας εντεροκολίτιδος από μολύνσεις προκαλούμενες από την ιστολυτική αμοιβάδα, το μεγαλοκυτταροϊό, τα ισόσπορα, τη σαλμονέλλα, τη σιγκέλλα και τη γερσίνια μπορεί να είναι παρόμοια με εκείνα που ανευρίσκονται στην ελκώδη κολίτιδα. Αυτό είναι ιδιαίτερα αληθές όσον αφορά την αξονική τομογραφία.

Η αγγειογραφία μπορεί να φανεί χρήσιμη επειδή υπάρχουν στοιχεία που δείχνουν ότι διαταραχές της μικροκυκλοφορίας παίζουν σημαντικό ρόλο στην παθοφυσιολογία της ελκώδους κολίτιδος.

Όλες οι απεικονιστικές τεχνικές στερούνται ειδικότητος. Οι εξελκώσεις του βλεννογόνου στις βαριούχες μελέτες δεν είναι ειδικές και συναντώνται σε ποικιλία κολίτιδων. Σε σοβαρές περιπτώσεις ο βαριούχος υποκλυσμός  προδιαθέτει σε τοξικό μεγάκολο. Γενικώς οι βαριούχες μελέτες συνιστώνται σε ήπιες περιπτώσεις. Η πάχυνση του τοιχώματος όπως αποκαλύπτεται στις εγκάρσιες τομές των απεικονιστικών τεχνικών (CT,MRI,US) δεν είναι ειδικές και συναντώνται και σε άλλες καταστάσεις εκτός από την φλεγμονώδη εντερική νόσο. Αυξημένη ραδιοϊσοτοπική εστιακή δραστηριότητα μπορεί να σχετίζεται με φάσμα φυσιολογικών και παθολογικών καταστάσεων ασχέτων με την ελκώδη κολίτιδα. Τεχνικά κινητικά σφάλματα μπορεί να παρεμποδίζουν τη σωστή απεικόνιση, αν και τα προβλήματα αυτά υπερνικώνται με τους νέους τομογράφους. Παρά ταύτα πολλοί ακτινολόγοι χρησιμοποιούν ακόμη υποτονικούς παράγοντες με σκοπό την ελάττωση της περισταλτικότητος του εντέρου.

ΑΠΛΗ ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΑ ΚΟΙΛΙΑΣ

Οι απλές ακτινογραφίες  συχνά παρέχουν χρήσιμες πληροφορίες που χρησιμεύουν ως οδηγός για περαιτέρω αξιολόγηση και απεικόνιση.

Ο ενδοαυλικός αέρας δείχνει ψευδοπολυποδίαση και βαθέα έλκη. (Εικόνα 9) Το κόλον εμφανίζεται βραχύτερο με απώλεια των φυσιολογικών τοιχωματικών  εγκολπώσεων. Σε παρουσία τοξικού μεγακόλου παρατηρείται μεγάλη διάταση του κόλου με ανώμαλο βλεννογονικό περίγραμμα. Η διάταση του κόλου είναι περισσότερο εκσεσημασμένη στο εγκάρσιο κόλον. (Εικόνα 10) Η διάτρηση του κόλου είναι μία άλλη επιπλοκή, η οποία μπορεί να συμβεί είτε ως επακόλουθο τοξικού μεγακόλου είτε χωρίς. Το πνευμοπεριτόναιο που συνοδεύει τη διάτρηση του κόλου είναι συνήθως μεγάλο.

ΒΑΡΙΟΥΧΟΣ ΥΠΟΚΛΥΣΜΟΣ

Τα ευρήματα του βαριούχου υποκλυσμού ποικίλουν ανάλογα με το στάδιο και τη βαρύτητα της νόσου. Τα ευρήματα μπορούν να αφορούν όλο το κόλον ή μέρος αυτού και συνήθως αφορούν το αριστερό κόλον. Το ορθό σπανίως φείδεται της νόσου. Πηδητές βλάβες είναι ασυνήθεις. Το κόλον εμφανίζεται εστενωμένο. Τέτοια στένωση συνοδεύεται από ατελή πλήρωση προκαλούμενη από σπασμό του κόλου και ευερεθιστότητα.

Οι πρώϊμες βλεννογονικές αλλαγές απεικονίζονται καλύτερα σε βαριούχο υποκλυσμό διπλής αντιθέσεως. Πριν από την εμφάνιση των ελκών, το οίδημα του βλεννογόνου εμφανίζει λεπτοκοκκώδη όψη (Εικόνα 11), η οποία γίνεται αδρότερη όταν τα έλκη γίνονται βαθύτερα και συρρέοντα (Εικόνα 12).

Συμμετρική πάχυνση  των τοιχωματικών εγκολπώσεων συνεπάγεται την εμφάνιση της εικόνας δακτυλικών αποτυπωμάτων. Η παρουσία ψευδοπολυπόδων είναι επακόλουθο σοβαρής βλεννογονικής βλάβης και εμφανίζονται ως πολλαπλά τοιχωματικά ελλείμματα διαφόρου μεγέθους. (Εικόνα 13)

Αυξανομένης της βαρύτητος και της διάρκειας της νόσου το προσβεβλημένο κόλον γίνεται στενότερο, με απώλεια της χαλαρότητος και των τοιχωματικών εγκολπώσεων. Η στένωση του ορθού καταλήγει σε εμφανή αύξηση του οπισθο-ορθικού χώρου. (Εικόνα 14)

Όταν ολόκληρο το κόλον προσβληθεί μπορεί να παρατηρηθεί αλλαγή στον τελικό ειλεό σε μήκος 4-25 cm, με την ειλεο-κολική βαλβίδα να είναι μονίμως χαίνουσα, ενώ ο βλεννογόνος είναι κοκκιώδης με απώλεια της περισταλτικότητος του εντέρου.

Καλοήθεις στενώσεις παρατηρούνται σε 1%-11% των ασθενών με από μακρού υφιστάμενη νόσο. Τέτοιες στενώσεις συναντώνται συνήθως στο αριστερό κόλον (Εικόνα 15), (Εικόνα 16), (Εικόνα 17). Καρκινώματα τα οποία επιπλέκουν την ελκώδη κολίτιδα είναι συνήθως δακτυλιοειδή και είναι δύσκολο να διαφοροδιαγνωσθούν από τις καλοήθεις στενώσεις. Όμως, συχνά τα καρκινώματα είναι έκκεντρα με οζώδη στένωση και υπεγερμένα χείλη.

Πολλαπλά καρκινώματα δεν είναι σπάνια στο πλαίσιο της ελκώδους κολίτιδος. Περίπου 50% των όγκων αυτών δεν αποκαλύπτονται κλινικώς ή ακτινογραφικώς, αλλά διαγνώσκονται στην κολεκτομή ή σε αυτοπτικό υλικό.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

ΓΕΝΙΚΑ

Η θεραπεία της ελκώδους κολίτιδος βασίζεται στην αρχική ιατρική αντιμετώπιση με κορτικοειδή και αντιφλεγμονώδη, όπως η σουλφασαλαζίνη, σε συνδυασμό με συμπτωματική θεραπεία με αντιδιαρροϊκά φάρμακα και ενυδάτωση. Η χειρουργική θεραπεία υπολογίζεται όταν η συντηρητική θεραπεία ανεπαρκεί ή όταν απαιτείται επείγουσα χειρουργική επέμβαση (πχ διάτρηση του κόλου). Οι χειρουργικές επιλογές περιλαμβάνουν: Ολική κολεκτομή (παν-πρωκτοκολεκτομή) (Εικόνα 18), (Εικόνα 19) με ειλεοστομία, ολική κολεκτομή και ειλεο-πρωκτική αναστόμωση με νεο-λήκυθο ή ειλεο-ορθική αναστόμωση. Σε επείγουσες περιπτώσεις  συνιστάται υφολική κολεκτομή με τελική ειλεοστομία.

Η χρονία ελκώδης κολίτις συνοδεύεται από αυξημένο κίνδυνο αναπτύξεως καρκίνου και ένας καρκίνος του κόλου μπορεί εύκολα να χαθεί στο πλαίσιο της ελκώδους κολίτιδος. Οι ασθενείς πρέπει να είναι ενήμεροι για τον αυξημένο κίνδυνο καρκίνου του κόλου και η χειρουργική επέμβαση σε μη οξείες καταστάσεις θα πρέπει να συνιστάται  μετά από 10 χρόνια νοσήσεως ή όταν τα συμπτώματα είναι επίμονα και μη ανταποκρινόμενα στη θεραπεία ή εξαρτώμενα από τα κορτικοειδή.

Μέχρι τώρα ουδένα στοιχείο υποστηρίζει ότι η συστηματική ενδοσκοπική παρακολούθηση των ασθενών με ελκώδη κολίτιδα βελτιώνει την επιβίωση. Όμως η τρέχουσα πρακτική είναι η συνέχιση της τακτικής παρακολουθήσεως κατά διαστήματα λόγω του κινδύνου αναπτύξεως καρκίνου και της αποφυγής των νομικών επιπτώσεων εάν διαφύγει της διαγνώσεως.

ΘEΡΑΠΕΙΑ ΗΠΙΑΣ ΜΟΡΦΗΣ ΝΟΣΟΥ

Σε ήπια νόσο που περιορίζεται στο ορθό, η τοπική εφαρμογή μεσαλαζίνης (Asacol) σε υπόθετα είναι η προτιμώμενη θεραπεία. Οι υποκλυσμοί είναι λιγότερο αποτελεσματικοί, επειδή η συγκέντρωση του φαρμάκου στο ορθό ελαττώνεται ταχέως. Νόσος εντοπιζόμενη στο αριστερό ημιμόριο του παχέος εντέρου αντιμετωπίζεται καλύτερα με συνδυασμό μεσαλαζίνης και αμινοσαλικυλικού οξέος από το στόμα. Ο συνδυασμός αυτός είναι καλύτερος από τη χωριστή χορήγησή τους μόνον.

Από τα χορηγούμενα από το στόμα αμινο-σαλικυλικά φάρμακα, η σουλφασαλαζίνη έχει τη μακρύτερη ιστορία. Η σουλφασαλαζίνη είναι το άλας του 5-αμινοσαλικυλικού οξέος (5-ASA) συνδεδεμένο με τη σουλφαπυριδίνη. Απορροφάται ασθενώς στο εγγύς έντερο και τα βακτηρίδια στο κόλον αποσυνδέουν το 5-ΑSA από το έτερο ήμιση του, επιτρέποντας έτσι την αντιφλεγμονώδη δράση στο βλεννογόνο του κόλου αναστέλλοντας την συνθεση των προσταγλανδινών.

Η μεσαλαζίνη, ένα άλλο φάρμακο που περιέχει 5-ASA είναι καλύτερα ανεκτό χορηγούμενο από του στόματος απότι η σουλφασαλαζίνη και είναι το προτιμώμενο φάρμακο. Μετα-ανάλυση¹³ δείχνει ότι δόσεις 5-ASΑ τουλάχιστον 2 gr ημερησίως είναι περισσότερο αποτελεσματικές στην πρόκληση υφέσεως και στην πρόληψη υποτροπής. Όμως μεγαλύτερη δόση των 2.5 gr ημερησίως δεν έχει κανένα επιπρόσθετο όφελος.

Η συστηματική χορήγηση κορτικοειδών ενδείκνυται όταν η νόσος ανεπαρκεί να ανταποκριθεί γρήγορα στα αμινοσαλικυλικά.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΟΞΕΙΑΣ-ΒΑΡΕΙΑΣ ΜΟΡΦΗΣ ΝΟΣΟΥ

Οξεία βαρεία ελκώδης κολίτις,  δηλαδή > 6 αιματηρές κενώσεις ημερησίως με ένα από τα κάτωθι  T^o >38^ο C, Hb<10.5 g/dL, καρδιακός ρυθμός 90 σφύξεις/ min, ΤΚΕ >30mm/h, και CRP>30, απαιτεί άμεση νοσηλεία και θεραπεία με υψηλές δόσεις κορτικοειδών (υδροκορτιζόνη: 400 mg ημερησίως ή μεθυλ-πρεδνιζολόνη: 60 mg ημερησίως). Μετα-ανάλυση υποστηρίζει τη χρήση γλυκοκορτικοειδών στην πρόκληση υφέσεως σε οξεία βαρεία ελκώδη κολίτιδα¹⁴.

Εναλλακτικές φαρμακευτικές αγωγές έχουν αξιολογηθεί. Η κυκλοσπορίνη, και τα tacrolimus, infliximab adalimubab είναι συχνά αποτελεσματικά στον έλεγχο ανθεκτικών περιπτώσεων στη χορήγηση στεροειδών. Το Infliximab έχει δειχθεί ότι είναι ανώτερο, συγκριτικά με μάρτυρες, στην επίτευξη υφέσεως της μέτριας και σοβαρής μορφής ελκώδους κολίτιδος¹⁵.

Βέβαια τα ανωτέρω φάρμακα δεν έχουν ελεγχθεί σε τυφλές τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές και συνεπώς δεν μπορεί να προταχθεί η σύσταση αυτών συγκριτικά με άλλα φάρμακα. Όλες οι περιπτώσεις συνοδευόντουσαν με κεραυνοβόλο σηψαιμία. Η κυκλοσπορίνη και το tacrolimus είναι νεφροτοξικά φάρμακα και δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται επί μακρόν. Το Infliximab απαιτεί τη συνοδό χορήγηση ενός αντιμεταβολίτου για να περιορίσουμε την ανάπτυξη αντισωμάτων (human anti-mouse antibody ‘’HAMA’’).

To φάρμακο Adalimubab εγκρίθηκε από τον Οργανισμό Τροφίμων και Φαρμάκων (FDA) των Ηνωμένων Πολιτειών της Αμερικής για τις ανθεκτικές περιπτώσεις ελκώδους κολίτιδος στη χορήγηση ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων. Συγκεκριμένα χρησιμοποιήθηκε σε δύο κλινικές μελέτες^34,38, φάσεως ΙΙ, σε μέτριες προς σοβαρές περιπτώσεις ενεργού νόσου παρά τη σύγχρονη ή την προηγούμενη θεραπεία με ανοσοκατασταλτικά φάρμακα, δηλαδή κορτικοειδή, αζαθειοπρίνη και 6- μερκαπτοπουρίνη (6-ΜP). Κλινική ύφεση επετεύχθη μετά δίμηνο από την έναρξη θεραπείας και διατηρήθηκε επί μακρόν, μετά πέραν της τετραετούς παρακολουθήσεως.

Ως εισαγωγική θεραπεία έχουν προταθεί άλλες θεραπείες χωρίς να είναι σταθερές στην επιλογή: Αντιβιοτικά έχουν χρησιμοποιηθεί ως προσάρτημα στη θεραπεία με στεροειδή χωρίς να έχουν επηρεάσει τις εκβάσεις. Όμως συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση²³ έχει δείξει ότι η αντιβίωση μπορεί να επιφέρει ύφεση σε ενεργό ελκώδη κολίτιδα.

Η ηπαρίνη μπορεί να προαγάγει την αποκατάσταση του επιθηλίου, αλλά δεν είναι αποτελεσματική στην τρέχουσα θεραπεία.

Η λευκοκυτταροαφαίρεση έχει κάποια ενθαρρυντικά αποτελέσματα στην πρόκληση υφέσεως και στην μετεγχειρητική πρόληψη σηπτικών επιπλοκών. Πάντως παραμένει ένα βοήθημα εντατικής θεραπείας.

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΩΣ

Ιστορικώς η χειρουργική έχει κριθεί σαν οριστική θεραπεία για την ελκώδη κολίτιδα. Οι ενδείξεις της χειρουργικής ποικίλουν. Η συχνότερη ένδειξη είναι η αποτυχία της φαρμακευτικής αντιμετωπίσεως της νόσου. Αναλυτικότερα οι ενδείξεις για επείγουσα χειρουργική περιλαμβάνουν: 1/ τοξικό μεγάκολο ανθεκτικό στη συντηρητική θεραπεία, 2/ κεραυνοβόλος προσβολή ανθεκτική επίσης στη συντηρητική θεραπεία και 3/ μη ελεγχόμενη εντερορραγία. Οι ενδείξεις επιλεκτικής χειρουργικής περιλαμβάνουν: 1/ Εξάρτηση επί μακρόν στα στεροειδή, 2/ δυσπλασία ή αδενοκαρκίνωμα αποκαλυφθέν σε βιοψία παρακολουθήσεως της νόσου και 3/ διάρκεια νόσου 7-10 χρόνια.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΥΝΤΗΡΗΣΕΩΣ

Άπαξ επιτευχθεί ύφεση, συνιστάται θεραπεία συντηρήσεως για όλους τους ασθενείς προς πρόληψη υποτροπής της νόσου. Η χορήγηση αμινοσαλικυλικών ενδείκνυται για νόσο ανταποκρινόμενη στα αμινοσαλικυλικά ή στα στεροειδή. Ασθενείς που αποτυγχάνουν να συνεχίσουν ανοσοκατασταλτική θεραπεία βιώνουν υψηλά ποσοστά υποτροπής. Μερικοί ασθενείς ανεπαρκούν να διατηρηθούν σε ύφεση ή εμφανίζουν δυσανεξία στα αμινοσαλικυλικά. Η αζαθειοπρίνη με την 6-μερκαπτοπουρίνη είναι εναλλακτική αποτελεσματική θεραπεία. Για τους ασθενείς στους οποίους επετεύχθη ύφεση με infliximab η θεραπεία συντηρήσεως συνεχίζεται με infliximab ή αζαθειοπρίνη.

Τα προβιοτικά φαίνεται να είναι αποτελεσματικά στη διατήρηση της υφέσεως. Στελέχη κολοβακτηριδίου έχουν συγκριθεί με τη μεσαλαμίνη και αποδείχθηκε να είναι παρόμοια τα αποτελέσματα.

Το συμπλήρωμα Bio-3, ένα εμπορικώς διαθέσιμο προβιοτικό (enterococcus T110, C butiricum TO-A, B mesentericus TO-A), προκαλεί ύφεση σε 45% των ασθενών με ήπια προς μέτρια ελκώδη κολίτιδα. Η χρήση ιχθυελαίου δεν έχει αποτέλεσμα στην εισαγωγή ή διατήρηση της υφέσεως. Κανένας διαιτητικός περιορισμός χρειάζεται για ασθενείς με ελκώδη κολίτιδα. Όμως, πολλοί ασθενείς με ελκώδη κολίτιδα έχουν σύγχρονη δυσανεξία στη λακτόζη. Ουδεμία δίαιτα διατηρεί την ύφεση της νόσου. Στοιχειώδης σίτιση ή παρεντερική σίτιση δεν έχουν κανένα θεραπευτικό αποτέλεσμα στην ελκώδη κολίτιδα, αν και η παρεντερική σίτιση χρησιμοποιείται συχνά σε σοβαρά πάσχοντες ασθενείς ως υποστηρικτική θεραπεία θρέψεως.

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

ΤΟΞΙΚΟ ΜΕΓΑΚΟΛΟ

Το τοξικό μεγάκολο συμβαίνει σε <2% των περιπτώσεων και μπορεί να προκληθεί από υποκαλιαιμία, οπιούχα, αντιχοληνεργικά και βαριούχο υποκλυσμό. Οι ασθενείς είναι βαρέως πάσχοντες. Συντηρητική θεραπεία μπορεί να επιχειρηθεί για 24-48 ώρες με ενδοφλέβιο χορήγηση υγρών, κορτικοειδών, αντιβιώσεως και κυκλοσπορίνης. Ενίοτε οι ασθενείς μπορεί να χρειασθούν ολική κολεκτομή.

ΚΑΡΚΙΝΟΣ

Ο καρκίνος είναι γνωστή επιπλοκή της ελκώδους κολίτιδος σε υποομάδα ασθενών οι οποίοι έχουν νόσο για περίπου 10 χρόνια. Ο καρκίνος τείνει να είναι πολυκεντρικός, άτυπος στην εμφάνισή του και ταχέως μεθιστάμενος. Ο κίνδυνος κολο-ορθικού καρκίνου αυξάνει με ρυθμό 0.5-1% ανά έτος και γι’ αυτό χρειάζεται επαγρύπνηση και τακτική παρακολούθηση. Αν και η συχνότητα του καρκίνου μειώνεται σημαντικά μετά ολική πρωκτο-κολεκτομή και ειλεοπρωκτική αναστόμωση εν τούτοις δεν είναι μηδενική. Υπολειπόμενος βλεννογόνος του κόλου είναι σε κίνδυνο για δυσπλασία και νεοπλασματική μεταμόρφωση⁷.

ΔΥΣΠΛΑΣΊΑ ΚΑΙ ΚΑΡΚΙΝΟΣ

Περίπου 3-5% των ασθενών με ελκώδη κολίτιδα θα αναπτύξουν κολο-ορθικό καρκίνο και η έκβαση θεωρείται να είναι το αποτέλεσμα εξελίξεως μίας πρόδρομης δυσπλαστικής βλάβης στις περισσότερες περιπτώσεις. Συνεπώς η ενδοσκοπική παρακολούθηση στους ασθενείς με ελκώδη κολίτιδα εστιάζεται στη δυσπλασία, μία βλάβη η οποία μπορεί να είναι εντελώς εστιακή στην αρχική της εμφάνιση παρ’ ότι φαίνεται να είναι κλωνική υπερανάπτυξη των χρωμοσωμιακώς ασταθών κυτταρικών πληθυσμών που τελικά παρουσιάζει δυσπλαστική ιστολογία.

Συνεπώς ασθενείς με ελκώδη κολίτιδα χρειάζονται τακτικότερες κολονοσκοπήσεις απ’ ότι ασθενείς χωρίς φλεγμονώδη εντερική νόσο. Ο κίνδυνος αναπτύξεως καρκίνου στην ελκώδη κολίτιδα είναι οριστικά μεγαλύτερος απ’ ότι σε ασθενείς χωρίς φλεγμονώδη εντερική νόσο και επίσης φαίνεται να είναι υψηλότερος σε ασθενείς  χωρίς φλεγμονώδη εντερική νόσο, οι οποίοι όμως είχαν πολλαπλά αδενώματα, αδενώματα με υψηλόβαθμη δυσπλασία ή προηγούμενη κακοήθεια στο κόλον.

Το Αμερικανικό Κολλέγίο Γαστρεντερολογίας (ACG) αναβάθμισε τις οδηγίες του το 2010 και συνιστά ετήσια ή διετή ενδοσκοπική παρακολούθηση μετά από ελκώδη κολίτιδα, διάρκειας 8-10 ετών²⁶. 

Ασθενείς με πρωτοπαθή σκληρυντική χολαγγειϊτιδα αναγνωρίζεται ότι είναι σε μεγαλύτερο κίνδυνο αναπτύξεως νεοπλασίας του κόλου απ’ ότι άλλοι ασθενείς με ελκώδη κολίτιδα και έτσι θα πρέπει να γίνεται αμέσως κολονοσκόπηση με τη διάγνωση της πρωτοπαθούς σκληρυντικής χολαγγειϊτιδος και μετά ταύτα ετησίως.

Συνιστάται επίσης όπως ο ενδοσκόπος παίρνει 4 βιοψίες σε κάθε επίπεδο ανά 10 cm  στο κόλον και ανά 5 cm στο ορθό με πρόσθετη δειγματοληψία οποιασδήποτε άλλης  πολυποειδούς ή υπεγερμένης βλάβης.

ΣΠΟΡΑΔΙΚΑ ΑΔΕΝΩΜΑΤΑ ΚΑΙ  ΣΥΝΟΔΕΣ ΔΥΣΠΛΑΣΤΙΚΕΣ ΒΛΑΒΕΣ 

Ασθενείς με ελκώδη κολίτιδα μπορεί να έχουν αδενώματα, τα οποία θα πρέπει να διακρίνονται από τη δυσπλασία τη συνδεόμενη με την ελκώδη κολίτιδα, επειδή τα σποραδικά αυτά αδενώματα δεν μεταφέρουν τις ίδιες επιπτώσεις αναπτύξεως καρκίνου σε αυτούς τους ασθενείς. Eίναι δε βοήθεια για τον ενδοσκόπο να λαμβάνει ξεχωριστά δείγματα βιοπτικού υλικού από την περιφέρεια της υπεγερμένης βλάβης στο σημείο μεταπτώσεώς της στον επίπεδο βλενογόνο.

Η απουσία επίπεδης δυσπλασίας κοντά σε πολυποειδή δυσπλασία βοηθάει στη διάκριση του σποραδικού αδενώματος από τη δυσπλασία που μπορεί να αφορά ενδοσκοπικώς επίπεδο βλεννογόνο. Εάν φαίνεται δυσπλασία σε περιοχή ενεργού νόσου και είναι επίπεδη, κανείς θα ευνοούσε την πιθανότητα τωνσυνοδών της δυσπλασίας βλαβών (dysplasia associated lesions or masses ‘’DALMs’’). Όμως εάν ο ασθενής είναι σε ύφεση ή εάν μία πολυποειδής βλάβη φαίνεται σε μη φλεγμαίνουσα περιοχή χωρίς γειτονική επίπεδη δυσπλασία θα μπορούσε κανείς να διαγνώσει σποραδικό αδένωμα, ιδιαίτερα σε ηλικιωμένους ασθενείς και μάλιστα με προηγούμενο ιστορικό αδενωμάτων³⁶.

Δυστυχώς συχνά δεν είναι δυνατόν για τον παθολογοανατόμο να κάνει εύκολα τη διάκριση και ειδικά εάν το βιοπτικό δείγμα του επίπεδου βλεννογόνου κοντά στον πολύποδα είναι ανεπαρκές ή εάν ο παθολογοανατόμος δεν έχει προηγουμένως επαρκείς ενδοσκοπικές ή κλινικές πληροφορίες.

Εάν διαγνωσθεί χαμηλόβαθμη δυσπλασία στην ελκώδη κολίτιδα (Εικόνα 20) τότε μελετάται η σκέψη για κολεκτομή. Εάν ανευρεθεί υψηλόβαθμη δυσπλασία ή καρκίνος, τότε εκτελείται συνήθως κολεκτομή. (Εικόνα 21)   

Σημειωτέον ότι το αδενοκαρκίνωμα στην ελκώδη κολίτιδα τείνει να διηθεί ενωρίτερον απ’ ότι τα σποραδικά αδενοκαρκινώματα και μερικά μπορεί να μην είναι ορατά ως μία πολυποειδής βλάβη.

Θα πρέπει να τονισθεί ότι σχετικά με τη δυσπλασία δεν υπάρχει ταυτότητα απόψεων μεταξύ των παθολογοανατόμων, όσον αφορά τον προσδιορισμό της. Κυρίως δε αφορά τις περιπτώσεις της ακαθόριστης ή της χαμηλόβαθμης δυσπλασίας.

Δεδομένων των προβλημάτων που δυνατόν να προκύψουν όσον αφορά τις κλινικές επιπτώσεις της διαγνώσεως της δυσπλασίας στην ελκώδη κολίτιδα, η Αμερικανική Εταιρεία Γαστρεντερολογίας (ACG) συνιστά όπως η διάγνωση της δυσπλασίας επιβεβαιώνεται και από έτερο πεπειραμένο παθολογοανατόμο όταν αξιολογείται η παρουσία δυσπλασίας στις φλεγμονώδεις νόσους του εντέρου²⁶.

ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

Μερικές επιπλοκές έχουν αναφερθεί σε επεμβάσεις μετά ειλεοπρωκτική αναστόμωση και παρένθεση νεο-ληκύθου. Η διαφυγή από την αναστόμωση κυμαίνεται από 7-9%⁴⁴.

Εάν επισυμβεί τέτοια διαφυγή απαιτείται εκτροπή του εντερικού περιεχομένου (κοπράνων), διαδερμική παροχέτευση ή επανεπέμβαση ή ανακατασκευή της νεοληκύθου. Πυελικό απόστημα το οποίο συχνά συνοδεύει την αναστομωτική διαφυγή συμβαίνει περίπου σε 5% των περιπτώσεων (εύρος 0-25%). Μεταξύ των ασθενών με πυελικό απόστημα, 26% των ασθενών χρειάζονται εκτομή της ληκύθου. Μόνον 5.9% των ασθενών χωρίς απόστημα έχουν ανεπάρκεια της νεο-ληκύθου, η οποία χρειάζεται αφαίρεση. Εάν το απόστημα αντιμετωπισθεί με εκτροπή του εντερικού περιεχομένου και παροχέτευση, η νεο-λήκυθος μπορεί να αποφύγει την αφαίρεση. Όμως οι ασθενείς παρουσιάζουν υψηλότερες τιμές ακράτειας και πόνου συγκριτικά με εκείνους χωρίς αποστήματα.

Οι ασθενείς που χρειάζονται εκτομή της νεο-ληκύθου λόγω αποστήματος η παρένθεση μοσχεύματος μυός (ραπτικός μυς) χρησιμοποιείται για να ενισχυθεί ο πρωκτικός σωλήνας, επιτρέποντας τη δυνατότητα μελλοντικών προσθέτων επεμβάσεων στη νεο-λήκυθο.

Η συχνότητα επικοινωνίας της νεο-ληκύθου με την ουροδόχο κύστη, τον κόλπο, τον πρωκτό και το δέρμα ανέρχεται σε περίπου 1% δι’ έκαστο όργανο.

Οι εκβάσεις των νεο-ληκύθων ταξινομούνται από καλές έως εξαίρετες σε 90% των ασθενών. Η συχνότητα των κενώσεων είναι <5 ημερησίως σε 74% των περιπτώσεων. Δυσκολίες με την κένωση της νεο-ληκύθου συμβαίνει σε 20% των περιπτώσεων. Περίπου 77% των ασθενών δεν χρειάζονται διαιτητικούς περιορισμούς. Το υπόλοιπο των ασθενών έχουν χαμηλότερη συχνότητα κενώσεων με δίαιτα χαμηλού περιεχομένου σε λίπος. Πλήρης ανεπάρκεια αναφέρεται σε 2% των περιπτώσεων. Μαλακτικοί ογκωτικοί παράγοντες κοπράνων απαιτούνται σε 30% περίπου των περιπτώσεων.

Σεξουαλική δυσλειτουργία εκδηλούμενη με παλλίνδρομη εκσπερμάτιση ή ανικανότητα συμβαίνει σε 3% των ανδρών. Αν και σε μία μελέτη³² αναφέρεται σεξουαλική δυσλειτουργία σε 6% στις γυναίκες, σε έτερη μελέτη²⁸ αναφέρεται ότι 47% των γυναικών παρουσιάζουν χαμηλό σεξουαλικό δείκτη (FSFI) που δείχνει σεξουαλική δυσλειτουργία. Επίσης,  αναφέρεται στειρότητα από 8% προεγχειρητικώς σε 26% των περιπτώσεων μετεγχειρητικώς.

Η ληκυθίτις καθορίζεται ως κλινικό σύνδρομο κατά το οποίο ο ασθενής έχει αυξημένη συχνότητα κενώσεων, καταβολή δυνάμεων, πυρετό ή ακράτεια. (Εικόνα 22) Το σύνδρομο αυτό ανταποκρίνεται σε θεραπευτική αντιβίωση. Το συχνότερα χρησιμοποιούμενα αντιβιοτικά είναι η σιπροφλοξασίνη, η μετρονιδαζόλη και η ριφαξιμίνη συνήθως σε συνδυασμό. Η συχνότητα αναφέρεται ότι κυμαίνεται από 40-60%. Ο κίνδυνος αυξάνεται με την πάροδο του χρόνου: 18% των ασθενών έχουν ληκυθίτιδα τον 1^ο χρόνο και 48% των ασθενών στα 10 χρόνια²⁸.

Διάταση της ληκύθου και στένωση της ληκυθο-πρωκτικής αναστομώσεως μπορεί να οδηγήσει σε στάση κοπράνων και να προδιαθέσει τον ασθενή σε ληκυθίτιδα. Ασθενείς χωρίς νεο-λήκυθο σπανίως παρουσιάζουν φλεγμονή και έχουν συγκρίσιμη συχνότητα κενώσεων με την πάροδο του χρόνου. Τα κλωστηρίδια difficile και perfringens έχουν δυσαναλόγως βρεθεί σε ασθενείς με ελκώδη κολίτιδα μετά ληκυθο-πρωκτική αναστόμωση. Η θεραπεία των μολύνσεων αυτών έχει οδηγήσει σε ελάττωση της φλεγμονής.

FOLLOW UP

Σε ασθενείς με χρονία ληκυθίτιδα υπερτροφία των λαχνών και δυσπλασία του βλεννογόνου μπορεί να συμβεί. Αν και δυσπλασία δεν έχει βρεθεί ποτέ μέσα στη λήκυθο παιδιατρικών ασθενών, χρόνιες φλεγμονώδεις αλλοιώσεις έχουν βρεθεί, οδηγώντας στο συμπέρασμα ότι δυσπλασία μπορεί να αναπτυχθεί. Γι’ αυτό συνιστάται ετήσια ενδοσκόπηση τα πρώτα 5 χρόνια μετά την επέμβαση. Εάν υπάρχουν χρόνιες φλεγμονώδεις αλλοιώσεις συνιστάται ενδοσκόπηση κάθε δύο χρόνια.

Ασθενείς με εκτεταμένη κολίτιδα ή αριστερή κολίτιδα με αρνητικά ευρήματα σε ερευνητική κολονοσκόπηση θα πρέπει να γίνεται ενδοσκόπηση κάθε 1-2 χρόνια. Σε ασθενείς με ελκώδη κολίτιδα και πρωτοπαθή σκληρυντική χολαγγειϊτιδα έλεγχος και επακολούθως ενδοσκόπηση θα πρέπει να γίνεται σε ετήσια βάση κατά τον χρόνο έναρξης της πρωτοπαθούς σκληρυντικής χολαγγειϊτιδος.

Ασθενείς με πρωκτοσιγμοειδίτιδα έχουν αυξημένο κίνδυνο κολο-ορθικού καρκίνου συγκριτικά με το γενικό πληθυσμό. Όμως, οι ασθενείς αυτοί θα πρέπει να αντιμετωπίζονται σύμφωνα με τις τρέχουσες οδηγίες του πληθυσμιακού ελέγχου του κολο-ορθικού καρκίνου. Εάν ανευρεθεί υψηλόβαθμη δυσπλασία ή καρκίνος εκτελείται κολεκτομή. Η αντιμετώπιση υψηλόβαθμης δυσπλασίας είναι αμφιλεγόμενη.  Όμως οι περισσότεροι ειδικοί συνιστούν κολεκτομή.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Baumgart D.C. What's new in inflammatory bowel disease in 2008? World J Gastroenterol. 2008;14:329-330.

2. Bernstein C.N., Blanchard J.F., Rawsthorne P., Yu N. The prevalence of extraintestinal diseases in inflammatory bowel disease: a population-based study. Am J Gastroenterol. 2001;96:1116-1122.

3. Brain O., Travis S.P. Therapy of ulcerative colitis: state of the art. Curr Opin Gastroenterol. 2008;24:469-474.

4. van den Broek F.J., Fockens P., Dekker E. Review article: New developments in colonic imaging. Aliment Pharmacol Ther. 2007;26 Suppl 2:91-99.

5. Calabrese C., Fabbri A., Gionchetti P., et al. Controlled study using wireless capsule endoscopy for the evaluation of the small intestine in chronic refractory pouchitis. Aliment Pharmacol Ther. 2007;25:1311-1316.

6. Carucci L.R., Levine M.S. Radiographic imaging of inflammatory bowel disease. Gastroenterol Clin North Am. 2002;31:93-117, ix.

7. Chia C.S., Chew M.H., Chau Y.P., et al. Adenocarcinoma of the anal transitional zone after double stapled ileal pouch-anal anastomosis for ulcerative colitis. Colorectal Dis. 2008;10:621-623.

8. Cotran R.S., Collins T., Robbins S.L., Kumar V. Pathologic Basis of Disease. Philadelphia, Pa: WB Saunders; 1998.

9. Dubinsky M.C., Ofman J.J., Urman M., et al. Clinical utility of serodiagnostic testing in suspected pediatric inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol.  2001;96:758-765.

10. El-Kawy O.A., Ibrahim I.T., Farah K. Technetium-99 m labeling and evaluation of olsalazine: a novel agent for ulcerative colitis imaging. J Labelled Comp Radiopharm. 2015;58:336-341.

11. Falk A., Olsson C., Ahrné S., et al. Ileal pelvic pouch microbiota from two former ulcerative colitis patients, analysed by DNA-based methods, were unstable over time and showed the presence of Clostridium perfringens. Scand J Gastroenterol.  2007;42:973-985.

12. Farouk R., Dozois R.R., Pemberton J.H., Larson D. Incidence and subsequent impact of pelvic abscess after ileal pouch-anal anastomosis for chronic ulcerative colitis. Dis Colon Rectum. 1998;41:1239-1243.

13. Ford A.C., Achkar J.P., Khan K.J., et al. Efficacy of 5-aminosalicylates in ulcerative colitis: systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol.  2011;106:601-616.

14. Ford A.C., Bernstein C.N., Khan K.J., et al. Glucocorticosteroid therapy in inflammatory bowel disease: systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol. 2011;106:590-599.

15. Ford A.C., Sandborn W.J., Khan K.J., et al. Efficacy of biological therapies in inflammatory bowel disease: systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol. 2011;106:644-659, quiz 660.

16. Garland C.F., Lilienfeld A.M., Mendeloff A.I., et al. Incidence rates of ulcerative colitis and Crohn's disease in fifteen areas of the United States. Gastroenterology.1981;81:1115-1124.

17. Heuschen U.A., Hinz U., Allemeyer E.H., et al. Backwash ileitis is strongly associated with colorectal carcinoma in ulcerative colitis. Gastroenterology. 2001;120:841-847.

18. Himmel M.E., Hardenberg G., Piccirillo C.A., et al. The role of T-regulatory cells and Toll-like receptors in the pathogenesis of human inflammatory bowel disease. Immunology. 2008;125:145-153.

19. Hoffenberg E.J., Fidanza S., Sauaia A. Serologic testing for inflammatory bowel disease. J Pediatr. 1999;134:447-452.

20. Jang E.S., Lee D.H., Kim J., et al. Age as a clinical predictor of relapse after induction therapy in ulcerative colitis. Hepatogastroenterology. 2009;56:1304-1309.

21. Kaditis A.G., Perrault J., Sandborn W.J. Antineutrophil cytoplasmic antibody subtypes in children and adolescents after ileal pouch-anal anastomosis for ulcerative colitis. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1998;26:386-392.

22. Karlbom U., Raab Y., Ejerblad S., et al. Factors influencing the functional outcome of restorative proctocolectomy in ulcerative colitis. Br J Surg. 2000;87:1401-1408.

23. Khan K.J., Ullman T.A., Ford A.C., et al. Antibiotic therapy in inflammatory bowel disease: a systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol. 2011;106:661-673.

24. Kim B., Barnett J.L., Kleer C.G., Appelman H.D. Endoscopic and histological patchiness in treated ulcerative colitis. Am J Gastroenterol. 1999;94:3258-3262.

25. Kimura K., Hunter S.F., Thollander M.S., et al. Concurrence of inflammatory bowel disease and multiple sclerosis. Mayo Clin Proc. 2000;75:802-80s6.

26. Kornbluth A., Sachar D.B. Ulcerative colitis practice guidelines in adults: American College Of Gastroenterology, Practice Parameters Committee. Am J Gastroenterol. 2010;105:501-523; quiz 524.

27. Marchesa P., Lashner B.A., Lavery I.C., et al. The risk of cancer and dysplasia among ulcerative colitis patients with primary sclerosing cholangitis. Am J Gastroenterol. 1997;92:1285-1288.

28. Meagher A.P., Farouk R., Dozois R.R., et al. J ileal pouch-anal anastomosis for chronic ulcerative colitis: complications and long-term outcome in 1310 patients. Br J Surg. 1998;85:800-803.

29. Miki C., Okita Y., Yoshiyama S., et al. Early postoperative application of extracorporeal leukocyte apheresis in ulcerative colitis patients: results of a pilot trial to prevent postoperative septic complications. J Gastroenterol. 2007;42:508-509.

30. Morson B.C. Precancer and cancer in inflammatory bowel disease. Pathology.  1985;17:173-180.

31. Murata I., Satoh K., Yoshikawa I., et al. Recurrent subcutaneous abscess of the sternal region in ulcerative colitis. Am J Gastroenterol. 1999;94:844-845.

32. Ogilvie J.W. Jr., Goetz L., Baxter N.N., et al. Female sexual dysfunction after ileal pouch-anal anastomosis. Br J Surg. 2008;95:887-892.

33. Peeters M., Joossens S., Vermeire S., et al. Diagnostic value of anti- Saccharomyces cerevisiae and antineutrophil cytoplasmic autoantibodies in inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol. 2001;96:730-734.

34. Reinisch W., Sandborn W.J., Hommes D.W., et al. Adalimumab for induction of clinical remission in moderately to severely active ulcerative colitis: results of a randomised controlled trial. Gut. 2011;60:780-787.

35. Rembacken B.J., Snelling A.M., Hawkey P.M., et al. Non-pathogenic Escherichia coli versus mesalazine for the treatment of ulcerative colitis: a randomised trial. Lancet. 1999;354(9179):635-639.

36. Riddell R.H., Goldman H., Ransohoff D.F., et al. Dysplasia in inflammatory bowel disease: standardized classification with provisional clinical applications. Hum Pathol. 1983;14:931-968.

37. Sakuraba A., Sato T., Naganuma M., et al. A pilot open-labeled prospective randomized study between weekly and intensive treatment of granulocyte and monocyte adsorption apheresis for active ulcerative colitis. J Gastroenterol. 2008;43:51-36.

38. Sandborn W.J., van Assche G., Reinisch W., et al. Adalimumab induces and maintains clinical remission in patients with moderate-to-severe ulcerative colitis. Gastroenterology. 2012;142:257-265.e1-3.

39. Sarigol S., Wyllie R., Gramlich T., et al. Incidence of dysplasia in pelvic pouches in pediatric patients after ileal pouch-anal anastomosis for ulcerative colitis. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1999;28:429-434.

40. Shamberger R.C., Hergrueter C.A., Lillehei C.W. Use of a gracilis muscle flap to facilitate delayed ileal pouch-anal anastomosis. Dis Colon Rectum. 2000;43:1628-1631.

41. Seksik P., Sokol H., Lepage P., Vasquez N., et al. Review article: the role of bacteria in onset and perpetuation of inflammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther. 2006;24 Suppl 3:11-18.

42. Shen B.O., Jiang Z.D., Fazio V.W., et al. Clostridium difficile infection in patients with ileal pouch-anal anastomosis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008;6:782-788.

43. Shih D.Q., Targan S.R. Immunopathogenesis of inflammatory bowel disease. World J Gastroenterol. 2008;14:390-400.

44. Simchuk E.J., Thirlby R.C. Risk factors and true incidence of pouchitis in patients after ileal pouch-anal anastomoses. World J Surg. 2000;24:851-856.

45. Tsuda Y., Yoshimatsu Y., Aoki H., et al. Clinical effectiveness of probiotics therapy (BIO-THREE) in patients with ulcerative colitis refractory to conventional therapy. Scand J Gastroenterol. 2007;42:1306-1311.

46. Ullman T., Odze R., Farraye F.A. Diagnosis and management of dysplasia in patients with ulcerative colitis and Crohn's disease of the colon. Inflamm Bowel Dis. 2009;15:630-638.

47. Valdez R., Appelman H.D., Bronner M.P., Greenson J.K. Diffuse duodenitis associated with ulcerative colitis. Am J Surg Pathol. 2000;24:1407-1413.

48. Vasiliauskas E. Serum immune markers in inflammatory bowel disease. Gastroenterology and Endoscopy News. Available at http://www.gastroendonews.com.

49. Vermeire S. Review article: genetic susceptibility and application of genetic testing in clinical management of inflammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther. 2006;24 Suppl 3:2-10.

50. de Vlam K., Mielants H., Cuvelier C., et al. Spondyloarthropathy is underestimated in inflammatory bowel disease: prevalence and HLA association. J Rheumatol. 2000;27:2860-2865.

51. Wiesner W., Steinbrich W. [Imaging diagnosis of inflammatory bowel disease]. Ther Umsch. 2003;60:137-144.

52. Yantiss R.K., Odze R.D. Pitfalls in the interpretation of nonneoplastic mucosal biopsies in inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol. 2007;102:890-904.

53. Yu L.L., Yang H.S., Zhang B.T., et al. Diffusion-weighted magnetic resonance imaging without bowel preparation for detection of ulcerative colitis. World J Gastroenterol. 2015; 21:9785-9792.

54. Ziech M.L., Hummel T.Z., Smets A.M., Nievelstein R.A., Lavini C., Caan M.W., et al. Accuracy of abdominal ultrasound and MRI for detection of Crohn disease and ulcerative colitis in children. Pediatr Radiol. 2014;44:1370-8.