Εχινοκοκκίαση Κείμενο

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Η ανθρώπειος εχινοκοκκίαση είναι νόσος οφειλόμενη σε μόλυνση που προέρχεται από ζωϊκά παράσιτα και συγκεκριμένα την ταινία του γένους εχινοκόκκου. Από τα τέσσερα γνωστά  γένη εχινοκόκκου τρία τυγχάνουν ιατρικού ενδιαφέροντος στους ανθρώπους. Αυτά είναι ο κοκκιώδης εχινόκοκκος (granulosus echinococcus) που προκαλεί την κυστική εχινoκοκκίαση, ο πολύχωρος εχινόκοκκος (multilocularis echinococcus ή alveococcus) που προκαλεί την κυψελιδική εχινοκοκκίαση και ο εχινόκοκκος vogeli.  O πρώτος τύπος είναι ο συνηθέστερος, ο δεύτερος τύπος είναι σπανιότερος, αλλά λίαν λοιμογόνος και ο τρίτος είναι ο σπανιότερος όλων.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ

Η εχινοκοκκίαση προκαλείται από τις νύμφες των κεστωδών της φυλής των  πλατυελμίνθων (tapeworms). Ο κύκλος ζωής τους αφορά δύο μόνον ξενιστές, τον αρχικό και τον ενδιάμεσο ξενιστή. Οι άνθρωποι λειτουργούν ως ‘τυχαίοι’ ενδιάμεσοι ξενιστές.

Ο κύκλος ζωής του παρασίτου  παρουσιάζει  3 στάδια αναπτύξεως: 1/ Eνήλιξ σκώληξ στον αρχικό ξενιστή, 2/ αβγά στο εξωτερικό περιβάλλον και 3/ μετακεστώδη (έμβρυα-προνύμφες) στον ενδιάμεσο ξενιστή.

Αναλυτικότερα στον τυπικό κύκλο ζωής οι πλατυέλμινθες του κοκκιώδους εχινοκόκκου  ζουν στο έντερο του κυνός ή άλλων κυνοειδών (οριστικός ξενιστής), τα δε αβγά τους αποβάλλονται με τα κόπρανά τους και διασπείρονται ευρέως στο περιβάλλον,  όπου  και επιβιώνουν για 1 τουλάχιστον χρόνο.

Άπαξ τα αβγά προσληφθούν από ένα κατάλληλο ενδιάμεσο ξενιστή (συνήθως φυτοφάγα ζώα, όπως αιγοπρόβατα, χοίροι, βοοειδή, ιπποειδή, καμήλες), αυτά εκκολάπτονται στο έντερό τους σε έμβρυα (εξάκανθα έμβρυα), τα οποία στη συνέχεια προσκολλώνται και διατρυπούν το τοίχωμα του εντέρου και διασπείρονται δια μέσου του αίματος στην πυλαία κυκλοφορία και ακολούθως καθηλώνονται στους ιστούς του ήπατος πρωτευόντως και στους πνεύμονες δευτερευόντως, όργανα τα οποία επέχουν λειτουργική θέση φίλτρων.

Αφού τα αναπτυχθέντα έμβρυα περιορισθούν σε ένα όργανο ή θέση, στη συνέχεια μεταμορφώνονται σε κυστικές προνύμφες (μετακεστώδη) στις οποίες παράγεται μεγάλος αριθμός  μικροσκοπικών σκωληκοκεφαλών, καλουμένων πρωτοσκωλήκων,  μέσω ασεξουαλικής αναπαραγωγής.

Οι  σκωληκοκεφαλές μολύνουν τους αρχικούς ξενιστές, όταν τους χορηγηθούν  σπλάγχνα σφαγίων ζώων που περιέχουν εχινοκόκκους κύστεις (με σκωληκοκεφαλές μέσα). Αυτό δε παρατηρείται κυρίως σε ενδημικές περιοχές, λόγω της κακής συνήθειας των ανθρώπων να τρέφουν τους οικόσιτους σκύλους  με σπλάγχνα ζώων, τα οποία σφαγιάζονται κατ’οίκον και  όχι  σε επίσημα και κτηνιατρικώς ελεγχόμενα κέντρα σφαγίων.

Στη συνέχεια οι σκωληκοκεφαλές προσκολλώνται στο εντερικό τοίχωμα του αρχικού ξενιστού (σαρκοφάγο ζώο: σκύλος κλπ) και σε 40-50 ημέρες περίπου αναπτύσσονται σε ώριμους ενήλικες σκώληκες, οι οποίοι παράγουν αβγά, τα οποία  στη συνέχεια αποβάλλονται με τα κόπρανα του ξενιστού στο εξωτερικό περιβάλλον (έδαφος βοσκής), όπου και προσλαμβάνονται από τα βόσκοντα εις αυτό φυτοφάγα ζώα. (Εικόνα 1)

Οι άνθρωποι λειτουργούν ως ‘τυχαίοι’ ενδιάμεσοι ξενιστές δια της προσλήψεως  μολυσμένων  με αβγά τροφών ή υγρών, τα οποία κατά τον προειρημένο μηχανισμό αναπτύσσονται σε μεγάλες κύστεις χρόνια μετά τη μόλυνση.

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ

Στη πρωτοπαθή εχινοκοκκίαση μετακεστώδη σχηματίζονται από ογκοσφαιρίδια μετά την πρόσληψη (βρώση) τροφών μολυσμένων  με αβγά κοκκιώδους εχινικόκκου . Στη δευτεροπαθή εχινοκοκκίαση προνυμφικός ιστός πολλαπλασιάζεται μετά διασπορά από την πρωτοπαθή θέση του μετακεστώδους. Αυτό μπορεί να συμβεί μετά  αυτόματη ρήξη ή τραυματισμό της εχινοκόκκου κύστεως,  όπως  πχ κατά τη διάρκεια μίας χειρουργικής επεμβάσεως.

Στη πρωτοπαθή εχινοκοκκίαση κύστεις προνυμφών μπορεί να αναπτυχθούν σε οποιοδήποτε όργανο. Η πλειονότητα των ασθενών (μέχρι 80%) έχουν προσβολή ενός οργάνου και φιλοξενούν μία μονήρη κύστη. Κατά προσέγγιση 2/3 των ασθενών έχουν εχινόκοκκο εντοπιζόμενο του ήπατος. Το δεύτερο κατά σειρά προσβαλλόμενο όργανο είναι ο πνεύμων.

Σε κάθε ανατομική θέση οι πρωτοπαθείς  κύστεις συνίστανται από μία κοιλότητα πλήρη καθαρού υγρού, που περιβάλλεται από τρεις στιβάδες: Την περικύστη, η οποία είναι προέλευσης ξενιστού συνιστάμενη από συμπτωκότα ηπατικό ή  πνευμονικό ή άλλο, αναλόγως  με  το προσβεβλημένο  όργανο, παρεγχυματικό ιστό και συνοδό φλεγμονώδη αντίδραση των πέριξ ιστών, που προκαλείται από το παράσιτο και την ίνωση. Η εξωκύστη, πεταλιοειδής στιβάδα ή υαλοειδής μεμβράνη προνυμφικής προελεύσεως  και η ενδοκύστη ή γεννητική στιβάδα (Εικόνα 2). Πρωτοσκώληκες εντοπιζόμενοι στην γεννητική στιβάδα εναποτίθενται σαν ίζημα (υδατιδική άμμος) ή σχηματίζουν θυγατέρες κύστεις. Οι θυγατρικές κύστεις είναι ποικίλλου μεγέθους. Ο ρυθμός αναπτύξεώς τους ποικίλλει ευρέως και εξαρτάται από το είδος ή το στέλεχος του εχινοκόκκου. Εκτιμήσεις του μέσου όρου αυξήσεως της διαμέτρου αυτών ποικίλλει και είναι περίπου 1-1.5 cm/έτος.

Όταν οι κύστεις ραγούν αυτομάτως τραυματικώς ή κατά τη διάρκεια χειρουργικής επεμβάσεως, πρωτοσκώληκες περιεχόμενοι στο κυστικό υγρό μπορεί να διασπαρούν αναπτύσσοντας δευτερογενείς κύστεις στους περιβάλλοντες ιστούς.

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

Δύο βιολογικές μορφές του κοκκιώδους εχινοκόκκου έχουν αναγνωρισθεί με βάση τη γεωγραφική κατανομή και τον ενδιάμεσο ξενιστή. Ο βόρειος τύπος και ο ευρωπαϊκός τύπος.

Ο βόρειος τύπος στηρίζεται στη σχέση θηρευτού-θηράματος στις τούντρες μεταξύ λύκου και μεγάλου ελαφιού, αλλά και οι κύνες και τα κογιότ μπορεί επίσης να μολυνθούν. Οι άνθρωποι μολύνονται σε περιοχές που οι τάρανδοι  εξημερώνονται ως κατοικίδια ζώα.

Στον ευρωπαϊκό τύπο ο αρχικός ξενιστής  στην πλειονότητα αφορά τον κύνα, αλλ’ επίσης συμβαίνει και στις ύαινες, τα τσακάλια  και τις αλεπούδες. Οι ενδιάμεσοι ξενιστές στον ευρωπαϊκό τύπο περιλαμβάνουν αιγοπρόβατα, βοοειδή, χοίρους, ίππους, καμήλες, και πολλά άλλα ζώα.

Το ενήλικο στάδιο ωριμάνσεως του πολύχωρου εχινοκόκκου συμβαίνει κυρίως στις αλεπούδες και σπανιότερο στους λύκους, τα κογιότ, τα αιλουροειδή (γαλή, λύγκας) και τις μαύρες αρκούδες. Οι ενδιάμεσοι ξενιστές είναι 8 οικογένειες τρωκτικών, περιλαμβανομένων ποντικών, αρουραίων, ινδικών χοιριδίων, ζερβίλλων και σκιούρων.

Ο εχινόκοκκος vogeli είναι είδος της κεντρικής και νότιας Αμερικής και διατηρείται από ορισμένα είδη,  όπως ο θαμνώδης σκύλος (Βushdog) και τα τρωκτικά Paca, τα οποία μπορεί να μολύνουν άλλα θηλαστικά  που εκτίθενται στα κόπρανά τους. Είναι η σπανιότερη μορφή εχινοκόκκου.

ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ

Δυστυχώς  πραγματικές  εθνικές ή διεθνείς στατιστικές δεν υπάρχουν όσον αφορά τον ολικό αριθμό περιπτώσεων της κυστικής εχινοκοκκιάσεως. Το πρόβλημα είναι ότι μέχρι πρόσφατα η μόνη βάση διαγνώσεως ήταν η χειρουργική και πολύ λίγες χώρες αναφέρονται συστηματικώς σε αυτό το θέμα. Οι ομάδες που είναι σε μεγαλύτερο κίνδυνο είναι συνήθως  εκείνες που υποστηρίζονται ανεπαρκώς από υγειονομικές υπηρεσίες.

Όμως, ο αυξημένος πληθυσμιακός έλεγχος με υπερήχους  στις ενδημικές χώρες  έχει προσφέρει σημαντικά επιδημιολογικά στοιχεία, καθώς τα διάφορα  κυστικά στάδια έχουν ταξινομηθεί συμφώνως με τα υπερηχογραφικά ευρήματα. Προσπάθεια γίνεται  να διασταυρωθούν τα μορφολογικά χαρακτηριστικά της κύστεως με τη φυσική της εξέλιξη. Αυτό καθίσταται εμφανές με τη τυποποιημένη ταξινόμηση του Παγκοσμίου Οργανισμού Υγείας (WHO), όπως θα αναλύσουμε πιό κάτω. Σε κοινοτικό επίπεδο οι σχετικές αναλογίες των κυστικών τύπων μπορεί να παράσχουν επιδημιολογικές πληροφορίες στη μετάδοση της νόσου και να βοηθήσουν στο σχεδιασμό αποτελεσματικού προγραμματικού ελέγχου²⁵.

Στις ΗΠΑ παρά την αύξηση των κρουσμάτων, η εχινοκοκκίαση παραμένει αρκετά σπάνια περίπτωση (1 περίπτωση/1.000.000 κατοίκους). Η βόρειος Αλάσκα έχει ενδημικές περιοχές κυστικής εχινοκοκκιάσεως, παρ’ όλα αυτά όμως, η συχνότητα μολύνσεως παραμένει χαμηλή (<1 περίπτωση/100.000 κατοίκους).

Διεθνώς, η εχινοκοκκίαση είναι ασυνήθης στη βόρεια Ευρώπη. Τουναντίον ενδημεί στις μεσογειακές χώρες, σε χώρες της μέσης Ανατολής, σε νότιες περιοχές της Ν. Αφρικής, στις  χώρες της Ν. Αμερικής, στην Ισλανδία,  στην Αυστραλία και στη Νέα Ζηλανδία. Η κεντρική Ασία, ιδιαίτερα η Κίνα είναι επίσης ενδημική περιοχή^42,50.

Η συχνότητα της κυστικής εχινοκοκκιάσεως στις ενδημικές περιοχές  κυμαίνεται από 1-220 περιπτώσεις /100.000 κατοίκους

Για παράδειγμα αναφέρονται ενδεικτικές τιμές σε ορισμένες χώρες:

Ελλάδα: 13 περιπτώσεις /100.000 κατοίκους

Αγροτικές περιοχές Παραγουάης: 75 περιπτώσεις /100.000 κατοίκους

Αγροτικές περιοχές Αργεντινής: 143 περιπτώσεις/ 100.000   κατοίκους (επαρχία Ρίο-Νέγκρο)

Κίνα: 197 περιπτώσεις /100.000 κατοίκους  (επαρχία Ξινγκγιάνγκ)

Κένυα: 220 περιπτώσεις /100.000  κατοίκους (επαρχία Τουρκάνα)

Η συχνότητα της κυψελιδικής μορφής κυμαίνεται από 0.03-1.2 περιπτώσεις /100.000 κατοίκους  κάνοντας την, έτσι, κατά πολύ σπανιότερη μορφή  εχινοκοκκιάσεως.

ΝΟΣΗΡΟΤΗΤΑ-ΘΝΗΣΙΜΟΤΗΤΑ

Η κυστική εχινοκοκκίαση δεν προκαλεί μόνο νοσηρότητα, αλλά έχει μεγάλες κοινωνικές επιπτώσεις στις ενδημικές περιοχές στον  ανθρώπινο και στον αγροτο-ζωϊκό πληθυσμό. Έρευνες διεξάγονται προς εκτίμηση του νοσογόνου φορτίου περιλαμβανομένου και του νοσογόνου κόστους.

Η νοσηρότης είναι δευτερογενής οφειλομένη σε αναφυλαξία, σε συστηματικές επιπλοκές της κύστεως/ων (πχ σήψη, κίρρωση, αναπνευστική ανεπάρκεια) ή σε χειρουργικές επιπλοκές.

Σπάνιες εντοπίσεις της κύστεως (καρδιά, οστά, εγκέφαλος, οφθαλμοί, μαστός, επινεφρίδια κλπ) μπορεί να προκαλέσουν δραματικά συμπτώματα με κατάληξη διάφορες αναπηρίες (πχ τύφλωση, παράλυση κλπ)^{5,7,9,34,43,45,46,53}.

Η κυστική εχινοκοκκίαση είναι σπανίως θανατηφόρα. Ενίοτε θάνατοι συμβαίνουν λόγω αναφυλακτικού shock ή καρδιακού επιπωματισμού στην εχινόκοκκο καρδίας⁶.

Σε κλινικές περιπτώσεις κυψελιδικής μορφής η θνησιμότητα κυμαίνεται από 50-60%.  Ο αριθμός αυτός φθάνει και 100% σε αθεράπευτες ή ελλειπούς αντιμετωπίσεως περιπτώσεις. Αιφνίδιοι θάνατοι έχουν αναφερθεί στη κυψελιδική εχινοκοκκίαση (αυτοπτικό υλικό).

ΦΥΛΟ

Δεν υπάρχει προτίμηση της νόσου όσον αφορά το φύλο. Σε μερικές ενδημικές χώρες, οι γυναίκες προσβάλλονται συχνότερα από τους άνδρες  λόγω των συνηθειών και πρακτικών του τρόπου ζωής, που φέρει αυτές σε επαφή με το παράσιτο.  Επίσης, σε μερικές ενδημικές  χώρες τα παιδιά μολύνονται συχνότερα επειδή είναι πιθανόν παίζουν περισσότερο με τα σκυλιά.

ΦΥΛΗ

Λόγω της περιορισμένης γεωγραφικής κατανομής της εχινοκόκκου ταινίας άτομα ορισμένων φυλών προσβάλλονται συχνότερα από άλλα. Όμως το παράσιτο έχει την ικανότητα προσβολής όλων των φυλών εξ ίσου.

ΗΛΙΚΙΑ

Οι κύστεις αναπτύσσονται βραδέως και για το λόγο αυτό σπανίως διαγιγνώσκονται κατά τη παιδική ή εφηβική ηλικία, ει μη μόνο εάν το όργανο προσβολής είναι ο εγκέφαλος.

Γενικά η κυστική εχινοκοκκίαση είναι νόσος των νεαρών ενηλίκων, με μέσο όρο την ηλικία των 30-40 ετών, ενώ η κυψελιδική μορφή είναι νόσος  μεγαλυτέρων ηλικιών κατά το χρόνο της διαγνώσεως, πάνω από την ηλικία των 50 ετών. 

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

ΙΣΤΟΡΙΚΟ

Πολλές υδατίδες κύστεις παραμένουν ασυμπτωματικές, ακόμη και σε προχωρημένη ηλικία. Το παρασιτικό φορτίο, η εντόπιση και το μέγεθος των κύστεων καθορίζει το βαθμό των συμπτωμάτων. Ιστορικό διαβιώσεως ή επίσκεψης σε ενδημικές περιοχές θα πρέπει να προσδιορισθεί. Επίσης, έκθεση στο παράσιτο μέσω προσλήψεως τροφών ή ύδατος μολυνθέντων με κόπρανα ενός επιβεβαιωμένου ξενιστού.

Θεωρητικώς η εχινοκοκκίαση μπορεί να προσβάλλει οποιοδήποτε όργανο. Το ήπαρ είναι το συνηθέστερο προσβαλλόμενο όργανο ακολουθούμενο από τους πνεύμονες. Τα δύο αυτά όργανα συμποσούνται σε 90% των περιπτώσεων εχινοκοκκιάσεως.

Στην κυστική μορφή τα συμπτώματα είναι αποτέλεσμα  προκαλούμενο από τη μάζα ή από επιπλοκές της κύστεως. Συμπτώματα οφειλόμενα σε πίεση από τη κύστη απαιτούν μεγάλο χρονικό διάστημα, εκτός μόνον εάν συμβούν στον εγκέφαλο ή στους οφθαλμούς.  Οι περισσότερες συμπτωματικές κύστεις  είναι μεγαλύτερες από 5 cm σε διάμετρο. Όργανα προσβαλλόμενα από τον κοκκιώδη εχινόκοκκο είνα τα ακόλουθα: ήπαρ (63%), πνεύμονες (25%), μύες (5%), οστά (3%), νεφροί (2%), εγκέφαλος (1%) και σπλήν (1%).

Τα εκ πιέσεως συμπτώματα είναι ασαφή στην αρχή και περιλαμβάνουν ακαθόριστο πόνο, βήχα, πυρέτιο και αίσθημα πληρότητος της κοιλίας. Μεγεθυνόμενης της κύστεως με το χρόνο, τα συμπτώματα καθίστανται σαφέστερα επειδή η μάζα πιέζει ή αποφράσσει ειδικά όργανα ως ακολούθως:

Στο ήπαρ η άσκηση πιεστικών φαινομένων από μέρους της κύστεως προκαλεί αποφρακτικό ίκτερο και κοιλιακό άλγος. Επί ρήξεως δε αυτής στα χοληφόρα παρατηρείται η κλασσική τριάδα: κωλικός ήπατος, ίκτερος και αναφυλακτικά φαινόμενα. Η δίοδος υδατίδων μεμβρανών  στα εμέσματα (υδατιδεμεσία) και στα κόπρανα (υδατιδεντερία) μπορεί να συμβεί σπανίως.

Η προσβολή των πνευμόνων προκαλεί χρόνιο βήχα, δύσπνοια, πλευριτικό πόνο και αιμόπτυση. Σε περίπτωση ρήξεως της κύστεως  στο βρογχικό δένδρο  παρατηρείται αποβολή τμήματος μεμβρανών και υγρών με το βήχα.

Πονοκέφαλος, ζάλη και μειωμένο επίπεδο συνειδήσεως σημαίνει εγκεφαλική προσβολή. Ειδικές νευρολογικές εκδηλώσεις  συμβαίνουν ανάλογα με την εντόπιση της κύστεως και την περιοχή του εγκεφάλου.

Δευτεροπαθείς επιπλοκές μπορεί να συμβούν ως αποτέλεσμα επιμολύνσεως της κύστεως ή διαφυγής υγρού προερχομένης από αυτήν ως ακολούθως:

Μικρές διαφυγές καταλήγουν σε αύξηση του πόνου και σε ήπια λειτουργική αντίδραση, χαρακτηριζόμενη από ερυθρότητα και αναφυλαξία. Ενδοηπατική ρήξη στα χοληφόρα οδηγεί σε απόφραξη από θυγατέρες κύστεις προκαλώντας χολαγγειϊτιδα. Ρήξη στο βρογχικό δένδρο ακολουθείται από απόγχρεμψη κυστικού υγρού.

Επιμόλυνση της κύστεως  επέρχεται πρωτοπαθώς ή δευτεροπαθώς μετά από επεισόδιο διαφυγής στο ενδοηπατικό χοληφόρο δένδρο (χοληφορο-κυστικό συρίγγιο). Τα συμπτώματα ποικίλλουν από ήπιο πυρετό μέχρι κεραυνοβόλο σηψαιμία.

Άλγος των άκρων με ή χωρίς νευρολογικά σημεία είναι ένδειξη μυϊκής ή σκελετικής προσβολής.

Στην κυψελιδική μορφή το ήπαρ είναι η πρωτοπαθής εστία μολύνσεως και μιμείται εικόνα κιρρώσεως ή καρκίνου. Η συμπτωματολογία είναι εκείνη της προοδευτικής ηπατικής δυσπραγίας, η οποία τελικώς οδηγεί σε ηπατική ανεπάρκεια. Η εξέλιξη της διαδικασίας αυτής διαρκεί εβδομάδες-μήνες-χρόνια. Απομακρυσμένες μεταστάσεις είναι δυνατές και προσβολή άλλων οργάνων (πχ πνεύμονες, εγκέφαλος, οστά) μπορεί να συμβεί σε 13% των ασθενών.

ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ

Τα ευρήματα από την αντικειμενική εξέταση σε ασθενείς με εχινόκοκκο δεν είναι ειδικά. Τα ευρήματα εξαρτώνται από την επίδραση της κύστεως στην ανατομία ή την λειτουργία των προσβαλλομένων οργάνων.

ΔΕΡΜΑ: Ίκτερος: σημείο αποφράξεως των χοληφόρων, επίφλεβος: σημείο κιρρώσεως του ήπατος. Επίσης κνίδωση και ερύθημα.

ΖΩΤΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ: Πυρετός: σημείο πρωτοπαθούς ή δευτεροπαθούς επιμόλυνσης  ή αλλεργικής αντιδράσεως. Υπόταση παρατηρείται σε αναφυλαξία ή λόγω δευτεροπαθούς κυστικής διαφυγής.

ΠΝΕΥΜΟΝΕΣ: Ελάττωση του αναπνευστικού ψιθυρίσματος ύπερθεν της προσβαλλόμενης περιοχής  είναι σημείο αποφράξεως της αεροφόρου οδού με ατελεκτασία του προσβεβλημένου τμήματος, λοβιδίου, λοβού ή πνεύμονος.

ΚΟΙΛΙΑ: Το συνηθέστερο σημείο είναι η ευαισθησία της κοιλίας. Επίσης μπορεί να υπάρχει ηπατομεγαλία ή ψηλαφητή μάζα στο ήπαρ. Ηπατική ευαισθησία είναι σημείο δευτεροπαθούς επιμολύνσεως της κύστεως, ιδιαίτερα όταν συνδυάζεται με πυρετό και ρίγος. Ασκίτης είναι σπάνιος. Σπληνομεγαλία μπορεί να είναι το αποτέλεσμα σπληνικής εχινοκοκκιάσεως ή πυλαίας υπερτάσεως.

ΑΚΡΑ: Οστική προσβολή καταλήγει σε ευαισθησία της προσβληθείσης περιοχής, ενώ σπανίως ψηλαφάται μάζα. Η προσβολή μυών συνήθως χαρακτηρίζεται από ψηλαφητή μάζα. Πίεση περιφερικών νεύρων μπορεί να συμβεί, αν και είναι σπάνιο και έχει ως αποτέλεσμα αισθητικές ή/και κινητικές διαταραχές.

ΕΓΚΕΦΑΛΟΣ: Τα ευρήματα από τη νευρολογική εξέταση δεν είναι ειδικά και εξαρτώνται από την προσβολή της εγκεφαλικής περιοχής. Κυμαίνονται δε από πολύ ήπιο έως βαρύ κώμα και εγκεφαλοκήλη.

ΟΦΘΑΛΜΟΙ: Η προσβολή των οφθαλμών είναι σπάνια. Ανώμαλα ευρήματα από την οφθαλμολογική εξέταση περιλαμβάνουν ελάττωση της οπτικής οξύτητος, τύφλωση και εξώφθαλμο.

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η διαφορική διάγνωση γίνεται από πλειάδα παθολογικών καταστάσων (Πίνακας 1).

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ

ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΑΙΜΑΤΟΣ

Η αύξηση των ηωσινοφίλων είναι σπάνιο χαρακτηριστικό της νόσου (<10%). Λεμφοπενία αναπτύσσεται σε 45% των περιπτώσεων. Η αύξηση των επιπέδων των Ιg-σφαιρινών είναι συνήθης που καταλήγει πρωτογενώς σε αύξηση του επιπέδου της  IgG και σε μικρό βαθμό των επιπέδων  IgA και  IgM. Η αύξηση της ΙgΕ είνα ασυνήθης. Η ηπατική λειτουργία είναι φυσιολογική σε ασυμπτωματικές περιπτώσεις.  Τα επίπεδα της γ-GT συνήθως αυξάνουν προτού αναπτυχθεί συμπτωματολογία. Η γ-GT επίσης αυξάνει εάν τα χοληφόρα αποφραχθούν και τα επίπεδα ενίοτε φθάνουν μέχρι το 20-πλάσιο των τιμών αναφοράς. Τα επίπεδα της αλκαλικής φωσφατάσης αυξάνουν αργότερα απ’ ότι τα επίπεδα της γ-GT  και παρατηρούνται μόνον σε συμπτωματικούς ασθενείς. Τα επίπεδα της άμεσης χολερυθρίνης αυξάνουν σε συμπτωματικούς ασθενείς, οι οποίοι παρουσιάζουν ίκτερο. Τα επίπεδα της αμινοτρασφεράσης αυξάνουν μόνον όταν συνοδεύονται από νέκρωση. Η τρανσαμινάση AST είναι ίση με την ALT. Ο χρόνος προθρομβίνης ελαττώνεται λόγω χολοστάσεως, αλλά συνήθως διορθώνεται με συμπλήρωμα Vit. Κ. Ο παράγων V της πήξεως αίματος ελαττώνεται σε σπάνιες περιπτώσεις ηπατικής ανεπάρκειας (πχ δευτεροπαθής χολική κίρρωση, σύνδρομο Budd-Chiari).

ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΕΙΣ ΠΡΩΤΕΪΝΕΣ

Οι εξετάσεις δείχνουν αυξημένα επίπεδα της απτοσφαιρίνης, της α-1 όξινης γλυκοπρωτεϊνης,  των παραγόντων του συμπληρώματος C3 και  C4 και της σερουλοπλασμίνης παρά την απουσία αυξημένων επιπέδων C-RP. Τα επίπεδα  C-RP αυξάνουν σε περιπτώσεις βακτηριδιακής επιμολύνσεως.

ΕΙΔΙΚΕΣ ΟΡΟΛΟΓΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ

Οι ορολογικές εξετάσεις επιβεβαιώνουν τις διαγνωστικές υποψίες των απεικονιστικών ευρημάτων (ECHO, CT) που αποκτήθηκαν μέσα στο κλινικό πλαίσιο διερευνήσεως ενός ασθενούς. Οι εξετάσεις αυτές μπορεί να χρησιμοποιηθούν και για πληθυσμιακό έλεγχο.

Δοκιμασίες ανίχνευσης αντιεχινοκοκκικών αντισωμάτων με τη χρήση ανοσοενζυμικών εξετάσεων  (ELISA) δηλαδή  χρησιμοποιώντας ετερόλογο αντιγόνο  (πχ υγρό υδατίδος κύστεως) είναι θετικές σε 97% των περιπτώσεων, θετικές σε εκτρωτικές μορφές περιπτώσεων και θετικές σε περιπτώσεις οι οποίες υποτροπιάζουν μετά ριζική χειρουργική ή μεταμόσχευση.

Τα αποτελέσματα των δοκιμασιών αυτών μπορεί να είναι θετικά και σε άλλα είδη κεστωδών μολύνσεων, ιδιαίτερα της κυστικερκώσεως (ταινία solium στους ανθρώπους) και, αν και λιγότερο συχνή, σε λοιμώξεις ελμινθιάσεως.

Οι εξετάσεις έχουν ως ακολούθως:

Εξετάσεις ELISA χρησιμοποιώντας ομόλογο αντιγόνο (εκχύλισμα πολύχωρου εχινοκόκκου) είναι (+) σε 95% των περιπτώσεων, αλλά μπορεί να είναι (+) και σε άλλες κεστώδεις μολύνσεις.

Εξετάσεις ELISA  χρησιμοποιώντας  ανασυνδυασμένα και κεκαθαρμένα αντιγόνα πολύχωρου εχινοκόκκου (Em2+ ή ανασυνδυασμένο Em18) είναι (+) σε 95% των περιπτώσεων και έχουν καλύτερη ειδικότητα. Η δοκιμασία Em2+ είναι διαθέσιμη στο εμπόριο. Συνδυασμένη ELISA  εξέταση  στη διάγνωση της εχινοκοκκιάσεως και στη διαφοροδιάγνωση μεταξύ κοκκώδους και πολύχωρου εχινοκκόκου σαν ταχείας μορφή διαδικασία, όπου δεν απαιτούνται εργαστηριακές διευκολύνσεις, είναι διαθέσιμη εμπορικά στη λαϊκή δημοκρατία της Κίνας.

Εξέταση ELISA, χρησιμοποιώντας κεκαθαρμένη αλκαλική φωσφατάση του πολύχωρου εχινοκόκκου είναι υψηλής ευαισθησίας και ειδικότητος (σχεδόν 100%), αλλά δεν είναι εμπορικά διαθέσιμη.

Γενικά περιγράφεται στη βιβλιογραφία χαμηλή ευαισθησία των ορολογικών αντιδράσεων στη  πνευμονική κυστική εχινοκοκκίαση συγκριτικά με την αντίστοιχη ηπατική εντόπιση²⁰.

ΚΥΤΤΑΡΙΚΗ ΑΝΟΣΙΑ

Οι δοκιμασίες ελέγχου της κυτταρικής ανοσίας γίνονται κυρίως για ερευνητικούς σκοπούς. Η απελευθέρωση ειδικής ισταμίνης από τα βασεόφιλα λευκοκύτταρα, χρησιμοποιώντας ομόλογο αντιγόνο παρατηρείται σε όλες τις περιπτώσεις. Πολλαπλασιασμός των λεμφοκυττάρων του περιφερικού αίματος μπορεί να προκληθεί χρησιμοποιώντας ειδικά ομόλογα εκχυλίσματα αλλά δεν χρησιμοποιείται σε βάση ρουτίνας. Αυτόματη έκκριση IL-10 από τα περιφερικά λεμφοκύτταρα σε καλλιέργειες παρατηρείται στους περισσότερους ασθενείς με εξελισσόμενη νόσο

Casoni test: Ιστορικώς χρησιμοποιήθηκε η ενδοδερμική δοκιμασία δέρματος, η οποία είχε ευαισθησία 70%. Σήμερα έχει ευρέως εγκαταλειφθεί λόγω χαμηλής ευαισθησίας και ακρίβειας  και δυνητικών σοβαρών αλλεργικών αντιδράσεων.

ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ

ΑΠΛΕΣ ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΕΣ

Γενικά: Στην κυστική εχινοκοκκίαση οι ακτινογραφίες θώρακος, κοιλίας ή οποιασδήποτε άλλης προσβεβλημένης περιοχής  είναι μη ειδικές και κατά το πλείστον  μη αποκαλυπτικές. Ένα λεπτό περίγραμμα ασβεστίου που σκιαγραφεί την κύστη είναι δηλωτική μίας εχινοκόκκου κύστεως. (Εικόνα 3) Στην κυψελιδική εχινοκοκκίαση  τα ευρήματα των ακτινογραφιών  είναι φυσιολογικά.

Η ακτινογραφία θώρακος είναι η συχνότερον χρησιμοποιούμενη εξέταση. Το πρωταρχικό βήμα στην αποκάλυψη και αξιολόγηση της κυστικής πνευμονικής εχινοκοκκιάσεως. Είναι η αρχική εξέταση στην εκτίμηση της παρουσίας πνευμονικών κύστεων, οι οποίες μπορεί να είναι μονήρεις ή πολλαπλές, που εμφανίζονται υπό οζώδη μορφή και που ομοιάζουν με πρωτοπαθείς ή μεταστατικούς όγκους. (Εικόνα 4)

Η μονήρης κύστη εμφανίζεται ως σαφώς αφοριζόμενη  στρογγύλη μάζα ομοιόμορφης πυκνότητας, η οποία καταλαμβάνει τμήμα  του ενός ή αμφοτέρων των ημιθωρακίων.  Όταν η κύστη έχει ραγεί, η αποκόλληση της ενδοκύστεως φαίνεται ως επιπλέουσα μεμβράνη μέσα στη κύστη. Το σημείο αυτό της επιπλέουσας ‘νυμφαίας’ ή ‘μηνίσκου’ υποδηλώνει είσοδο αέρος μεταξύ της περικύστεως και της πεταλιοειδούς μεμβράνης μέσω βρογχοπερικυστικού συριγγίου και παρατηρείται ως μία λεπτή διαφανής ημισεληνοειδής σκίαση στο ανώτερο τμήμα της κύστεως στην απλή ακτινογραφία. (Εικόνα 5)

ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ

Η εξέταση αυτή βοηθάει στη διάγνωση των υδατίδων  κύστεων όταν αναδεικνύονται εντός θυγατρικές κύστεις και υδατιδική ψάμμος. (Εικόνα 6) Η ακρίβεια των υπερηχογραφικών ευρημάτων είναι υποκειμενική.

Το υπερηχογράφημα χρησιμοποιείται προς αξιολόγηση της μορφολογίας της κυψελιδικής μορφής τόσο σε νοσοκομειακό επίπεδο όσο και σε πληθυσμιακό έλεγχο. Πρέπει να είναι η πρώτης γραμμής τεχνική εξέταση. Στις περισσότερες περιπτώσεις τα ευρήματα είναι: ψευδονεοπλασματική μάζα με ετερογενή δομή, κυρίως υπερηχοϊκή με περιεχόμενο διάσπαρτες αποτιτανώσεις και ανώμαλα ασαφώς αφοριζόμενα όρια. (Εικόνα 7) Κεντρική νεκρωτική περιοχή και ελικοειδή όρια ή χείλη.

Η αποκάλυψη οζωδών ή διασπάρτων ασβεστοποιημένων βλαβών εις το ήπαρ είναι συνήθης σε μεγάλες έρευνες και μπορεί να παρατηρηθούν σε νοσοκομειακές περιπτώσεις ενδημικών περιοχών. Εάν οι αποτιτανώσεις συνοδεύονται με θετικά ορολογικά αποτελέσματα, αυτά μπορεί να αντιπροσωπεύουν εκτρωτικές μορφές της νόσου.

Η χρήση υπερήχων στους πνεύμονες είναι τελείως περιορισμένη. Μπορεί να παράσχει καλή απεικόνιση σε βλάβες κοντά στο θωρακικό τοίχωμα. Κυρίως όμως η εξέταση με υπερήχους του ήπατος μπορεί να αποκαλύψει σύγχρονη ηπατική προσβολή σε >15% των ατόμων με πνευμονική εχινόκοκκο κύστη^1,3.

ΑΞΟΝΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ

Η ακρίβεια της εξετάσεως ανέρχεται σε 98% και η ευαισθησία που αποκαλύπτει τις θυγατρικές κύστεις (Εικόνα 8).  Είναι η καλύτερη εξέταση στη διαφορική διάγνωση της υδατίδος από τις αμοιβαδικές και πυογενείς κύστεις του ήπατος.

Στην κυψελιδική εχινοκοκκίαση τα ευρήματα της αξονικής τομογραφίας είναι μερικώς μη διακρίσιμα  από εκείνα του ηπατοκυτταρικού καρκινώματος.

Ενώ η αξονική τομογραφία δεν απαιτείται στην εδραίωση  μίας πιθανολογούμενης διαγνώσεως, αυτή αναγνωρίζει καλύτερα ορισμένες λεπτομέρειες των βλαβών και των πέριξ ιστών, υποβοηθώντας να αποκλεισθούν άλλες παθολογίες και επίσης να αποκαλύψει άλλες μικρότερες κύστεις που δεν αποκαλύφθηκαν στην συμβατική ακτινογραφία. Η καλύτερη απεικονιστική προσφορά της αξονικής τομογραφίας είναι η περίπτωση επιπλακεισών κύστεων, όπως για παράδειγμα η αποκάλυψη ελλείμματος του κυστικού τοιχώματος  σε μία ραγείσα κύστη (Εικόνα 9).

Επιμολυνθείσες κύστεις φαίνονται στην αξονική τομογραφία ως ασθενώς καθοριζόμενες μάζες με αυξημένη εσωτερική πυκνότητα  και αντιθετική ενίσχυση γύρω από το κυστικό τοίχωμα (σημείο ενισχυμένου δακτυλίου) μετά από τη  χορήγηση της  αντιθετικής σκιαγραφικής ουσίας^45,54.

Η αξονική τομογραφία κοιλίας αποκαλύπτει τη μορφολογία των βλαβών. Είναι η καλύτερη εξέταση για την αποκάλυψη τυπικών ασβεστώσεων μέσα στις βλάβες και είναι ιδιαίτερα χρήσιμη για συγκεκριμένες αποτιτανωμένες βλάβες που είναι δύσκολο να καθορισθούν στην υπερηχογραφία  λόγω προκαλουμένων σκιάσεων (Εικόνα 10).

Η αξονική τομογραφία είναι επίσης χρήσιμη στην προεγχειρητική αξιολόγηση και εκτίμηση μίας αγγειακής προσβολής ή/και επέκτασης της νόσου σε γειτονικά όργανα και ιστούς (πχ διάφραγμα, πνεύμονες, στομάχι, σπλήνα, αριστερό νεφρό και επινεφρίδιο).

Επίσης εκτελείται αξονική τομογραφία πνευμόνων και εγκεφάλου πριν από κάθε ριζική χειρουργική επέμβαση, ειδικά σε μεταμόσχευση ήπατος. Μεταστατικές βλάβες φαίνονται ως ογκοτικές δομές, μονήρεις ή πολλαπλές στον πνεύμονα ή/ και τον εγκέφαλο.

ΜΑΓΝΗΤΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ

Η εξέταση αυτή απεικονίζει επαρκώς τις κύστεις χωρίς να υπερέχει της αξονικής τομογραφίας (Εικόνα 11).

Όμως, η μαγνητική τομογραφία αποκαλύπτει παθογνωμονικώς την εικόνα των βλαβών κυψελιδικής εχινοκοκκιάσεως, δηλαδή μικροκύστεις που ομοιάζουν με τσαμπί σταφυλιών ή μελικηρύθρα. Οι βλάβες αυτές απεικονίζονται σε υψηλής εντάσεως, Τ2 βαρύτητος, σήματα και συνίστανται από πολυάριθμες στρογγύλες κοιλότητες διαμέτρου <1 cm.

Η τεχνική αυτή δεν είναι αποτελεσματική στην αποκάλυψη τυπικών ασβεστώσεων, αλλά είναι η καλύτερη τεχνική, όταν υπάρχει στη διάθεση μας, προκειμένου να διαφοροδιαγνωσθεί μία πρώϊμη μη ομοιογενής υπερηχοϊκή παρασιτική βλάβη από το συνηθέστερο αιμαγγείωμα. Όταν υπάρχει στη διάθεση μας, η τεχνική αυτή χρησιμοποιείται για προεγχειρητική αξιολόγηση, ιδιαίτερα στην αποκάλυψη διηθήσεως αγγείων και γειτονικών οργάνων και ιστών.

ΧΟΛΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ

Η μαγνητική χολαγγειοπαγκρετογραφία (MRCP) έχει γενικά αντικαταστήσει τη διαδερμική χολαγγειογραφία ως τεχνική μελέτης της σχέσης μεταξύ της κυψελιδικής εχινοκοκκιάσεως και του χοληφόρου δένδρου.

Η χολαγγειογραφία μπορεί να δείξει το ακριβές επίπεδο της αποφράξεως των χοληφόρων ή/και να αξιολογήσει την επικοινωνία μεταξύ χοληφόρων και κεντρικής νεκρωτικής περιοχής των βλαβών ή/και να αποκαλύψει την επικοινωνία μεταξύ χοληφόρων και βρογχικού δένδρου. Η διαδερμική διηπατική χολαγγειογραφία μπορεί να είναι το πρώτο στάδιο ενδοηπατικής εισαγωγής καθετήρος (stent)⁴⁰.

ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ

Η μαγνητική τομογραφία, το υπερηχογράφημα με Doppler και η αξονική τομογραφία έχουν αντικαταστήσει την αγγειογραφία στις περισσότερες περιπτώσεις, αλλά ενδείκνυται σε μερικές σπάνιες περιπτώσεις πριν από τη χειρουργική επέμβαση. Η αγγειογραφία μπορεί να αποκαλύψει προσβολή των ηπατικών αρτηριών, απόφραξη ή θρόμβωση της πυλαίας φλεβός ή των ηπατικών φλεβών και της κάτω κοίλης φλεβός.

ΑΛΛΕΣ  ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ

Η ποζιτρονική τομογραφία (PET Scanning) και η μορφο-ποζιτρονική τομογραφία (PET/CT Ιmage Fusion Scanning) μπορεί να χρησιμοποιηθεί προκειμένου να αξιολογηθεί η ζωτικότης των παρασιτικών βλαβών και το επίπεδο της περιπαρασιτικής κυτταρικής φλεγμονής.

‘Ετσι ‘θερμές περιοχές’ μπορεί να αποκαλυφθούν, εάν οι βλάβες είναι ματαβολικώς ενεργείς (δραστήριες). Η τεχνική αυτή μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως follow up σε αποτιτανωμένες βλάβες που δεν προσλαμβάνουν fluorodeoxyglucose (¹⁸F-FDG).  Καθυστερημένη εμφάνιση των εικόνων στην  PET εξέταση αυξάνει την ευαισθησία της εξετάσεως και συνιστάται πριν από οποιαδήποτε απόφαση διακοπής της χορηγούμενης χημειοθεραπείας¹¹.

Η παρουσία μικροκύστεων στην MRI, όπως  εκτιμάται βάσει της ταξινομήσεως Kodama¹² (Πίνακας 2), συσχετίζεται καλώς με τη μεταβολική δραστηριότητα στο PET Scan⁴.

ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ

H οισοφαγο-γαστρο-12/σκόπηση μπορεί να δείξει κιρσούς οισοφάγου σε περιπτώσεις πυλαίας υπερτάσεως.

Επεμβατική παλλίνδρομη χολαγγειοενδοσκόπηση (ERCP): Η εξέταση αυτή είναι και διαγνωστική και θεραπευτική σε ασθενείς με ρήξη  στα ενδοηπατικά χοληφόρα της υδατίδος κύστεως στην οποία μπορεί να εκετελεσθεί παροχέτευση (σφιγκτηροτομή) και/ή καθετηριασμός

Η βρογχοσκόπηση είναι χρήσιμη σε περιπτώσεις πνευμονικής προσβολής ή μεταστάσεων.

ΠΑΡΑΚΕΝΤΗΣΗ ΜΕ ΛΕΠΤΗ ΒΕΛΟΝΑ (FNA)

Η FNA ήπατος αποφεύγεται, εάν η διάγνωση έχει αξιολογηθεί σε επιδημιολογική βάση χρησιμοποιώντας  υπερηχογράφημα, αξονική ή μαγνητική τομογραφία και επιβεβαιωθεί με ορολογικές εξετάσεις.

Η FNA ήπατος μεταφέρει τον κίνδυνο διασποράς της νόσου και επακολούθως αναπτύξεως παρασιτικών κυττάρων. Θα πρέπει δε να ακολουθείται  θεραπεία με αλβενδαζόλη, εάν επιβεβαιωθεί η παρουσία κυψελιδικής εχινοκοκκιάσεως.

Η χρήση της FNA και ο  καθορισμός στη συνέχεια κυψελιδικής εχινοκοκκιάσεως  μπορεί να γίνει με PCR τεχνική, εάν οι άλλες τεχνικές έχουν αποτύχει να επιβεβαιώσουν την νόσο. Όμως το αρνητικό αποτέλεσμα ενός FNA δείγματος δεν αποκλείει τη νόσο.

ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ

H βιοψία ήπατος δείχνει παρασιτικά κυστίδια, το τοίχωμα των οποίων συνίσταται από υμενώδη κάψα περιβαλλόμενη από κοκκιωματώδες διήθημα είτε κυττάρων προκειμένου για νεαρές βλάβες ή κυρίως ινωτικές και ακυτταρικές προκειμένου για παλαιές βλάβες. Πρωτοσκώληκες παρατηρούνται σε 15% των βλαβών.

Από το κέντρο προς την περιφέρεια το περιπαρασιτικό κοκκίωμα συνίσταται από επιθηλιακά κύτταρα που επενδύουν τις παρασιτικές κύστεις, μακροφάγα, ινοβλάστες και μυοϊνοβλάστες, γιγάντια πολυπύρηνα κύτταρα και ποικίλλα κύτταρα μη ειδικής ανοσοαπαντήσεως. Κολλαγόνο και άλλες εξωκυττάριες πρωτεϊνικές εναποθέσεις είναι επίσης παρόντα. Το κοκκίωμα συνήθως περιβάλλεται από λεμφοκύτταρα, υποπληθυσμού  κυρίως CD8+.

ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ ΗΠΑΤΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ

Η σταδιοποίηση της νόσου είναι ουσιώδης για να επιτραπούν συγκρίσεις σειρών ασθενών και για να επιτευχθούν πολυκεντρικές κλινικές μελέτες. Μέχρι πρόσφατα δεν υπήρχε διαθέσιμο διεθνές σύστημα σταδιοποιήσεως της νόσου. Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (WHO) έχει αναπτύξει ένα τέτοιο σύστημα σταδιοποιήσεως. Το  PNM σύστημα (παράσιτο, ιστική διήθηση και γειτονικά όργανα, μεταστάσεις) έχει αξιολογηθεί προοπτικώς σε 220 περιπτώσεις από 4 συνολικώς κέντρα: Γαλλία, Γερμανία, Κίνα και Ιαπωνία.

Η ηπατική εντόπιση του παρασίτου σταδιοποιείται ως ακολούθως (Πίνακας 3).

Η εξωηπατική προσβολή γειτονικών οργάνων περιλαμβάνει τα ακόλουθα όργανα: Διάφραγμα, πνεύμονες, υπεζωκός, περικάρδιο-καρδία, γαστρο-12/λικό τοίχωμα, επινεφρίδιο, περιτόναιο-οπισθοπεριτόναιο, τοίχωμα (μυς, δέρμα), οστά, πάγκρεας, επιχώριοι αδένες, σύνδεσμοι ήπατος και νεφροί (Πίνακας 4).  

Οι μεταστατικές εντοπίσεις περιλαμβάνουν: Πνεύμονες, απομακρυσμένοι λεμφαδένες, σπλήν, ΚΝΣ, οφθαλμός, οστά, δέρμα, μυς, νεφροί, περιτόναιο και οπισθοπεριτόναιο.

Άπαξ το παράσιτο (Ρ), η προσβολή γειτονικών οργάνων ή ιστών (Ν) και οι μεταστάσεις (Μ) καθορισθούν, συνδυάζοντάς τα προκύπτουν τα ακόλουθα στάδια (Πίνακας 5).

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Α/ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΗΠΑΤΙΚΗΣ ΕΧΙΝΟΚΟΚΚΙΑΣΕΩΣ

Η θεραπεία είναι διαφορετική στη κυστική από την κυψελιδική εχινοκοκκίαση. Στην κυστική εχινοκοκκίαση η χειρουργική παραμένει η πρωταρχική θεραπεία  και η μόνη ελπίδα για πλήρη θεραπεία. Καλύτερες μορφές χημειοθεραπείας και νεότερες  τεχνικές μέθοδοι, όπως η διαδερμική παρακέντηση, αναρρόφηση, έγχυση και επαναρρόφηση (PAIR) είναι τώρα διαθέσιμες, αλλά επί του παρόντος απαιτείται η απόκτηση ικανής χρονικής εμπειρίας. Τρεχόντως οι ενδείξεις για αυτούς τους νέους τρόπους αντιμετωπίσεως  είναι περιορισμένες.

 Στη κυψελιδική μορφή  η χειρουργική  συνδυάζεται με χημειοθεραπεία στις εγχειρητικώς εξαιρέσιμες περιπτώσεις και μακροχρόνια επιθετική χημειοθεραπεία στις μερικώς εξαιρέσιμες  ή ανεγχείρητες βλάβες.

Στη κυστική μορφή θα πρέπει κανείς να σκεφθεί τους κινδύνους και τα οφέλη, τις ενδείξεις και τις αντενδείξεις  κάθε περιπτώσεως πριν λάβει  τις οριστικές αποφάσεις, όσον αφορά τον τύπο και τον κατάλληλο χρόνο της χειρουργικής επεμβάσεως.

Ι/ ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ

1/ ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΚΥΣΤΙΚΗΣ ΕΧΙΝOΚΟΚΚΙΑΣΕΩΣ

Η χημειοθεραπεία ενδείκνυται στις πρωτοπαθείς κύστεις του ήπατος και των πνευμόνων, οι οποίες κρίνονται ανεγχείρητες, είτε λόγω εντοπίσεως της κύστεως είτε λόγω κακής γενικής καταστάσεως του ασθενούς. Επίσης, ενδείκνυται σε  ασθενείς με κύστεις  εντοπιζόμενες σε δύο ή περισσότερα όργανα και σε περιτοναϊκές κύστεις.

Αντενδείκνυται στα αρχικά στάδια της εγκυμοσύνης,  σε μυελοκαταστολή, σε χρονία ηπατική ανεπάρκεια, σε μεγάλες κύστεις με κίνδυνο ρήξεως (επαπειλούμενη ρήξη) και σε ανενεργείς ή αποτιτανωμένες κύστεις. Σχετική αντένδειξη είναι οι οστικές κύστεις λόγω ελαττωμένης ανταποκρίσεως στη χημειοθεραπεία.

Ως χημειοθεραπευτικοί παράγοντες χρησιμοποιούνται δύο βενζιμιδαζόλια: Η αλβενδαζόλη και η μεβενδαζόλη. Η πρώτη χορηγείται σε μηνιαίους κύκλους (10-15 mg/Kgr ημερησίως από του στόματος) διακοπτόμενους  από 14ήμερα διαστήματα ηρεμίας. Το σχήμα αυτό δεν ακολουθείται πλέον, δοθείσης της παρασιτοστατικής  δραστηριότητος των βενζιμιδαζολίων και της ασφάλειας τους, όπως φαίνεται από τα συγκεντρωτικά στοιχεία σε μερικές ανασκοπικές μελέτες. Νέα στοιχεία για συνεχιζόμενη θεραπεία  έχουν αναφανεί από την Κίνα. Προτιμάται η συνεχής θεραπεία, που έχει ακόμη χορηγηθεί και για περίοδο άνω των 2 ετών χωρίς σημαντικές παρενέργειες.

Η βέλτιστη περίοδος θεραπείας με αλβενδαζόλη  κυμαίνεται από 3 έως 6 μήνες,  χωρίς να παρατηρείται  επιδείνωση ή αύξηση της συχνότητος των παρενεργειών, εάν η περίοδος παραταθεί. Η μεβενδαζόλη επίσης χορηγείται για περίοδο 3-6 μηνών από του στόματος σε δοσολογία  40-50 mg/Kgr ημερησίως.

Περιορισμένα στοιχεία υπάρχουν στην εβδομαδιαία χρήση της πραζικουαντέλης (praziquantel), ενός παραγώγου της ισοκινολόνης, σε δόση 40mg/Kgr εβδομαδιαίως, ιδιαίτερα σε περιπτώσεις στις οποίες έχουν συμβεί διεγχειρητικές διαφυγές. Η αλβενδαζόλη δεν έχει βρεθεί  αποτελεσματική στη θεραπεία των πρωτοπαθών κύστεων του ήπατος σε ασθενείς που είναι υποψήφιοι προς χειρουργείο²³.

Οι ασθενείς ελέγχονται για παρενέργειες των χορηγουμένων χημειο-θεραπευτικών παραγόντων κάθε 2 εβδομάδες, υποβαλλόμενοι σε έλεγχο  αίματος  και ηπατικής βιολογίας τους πρώτους τρεις μήνες  και έκτοτε μηνιαίως. Η παρακολούθηση των επιπέδων της αλβενδαζόλης  και της μεβενδαζόλης είναι επιθυμητή, αλλά λίγα εργαστήρια εκτελούν τις δοκιμασίες αυτές. Επίσης απαιτούνται απεικονιστικές μελέτες προς παρακολούθηση της μορφολογικής καταστάσεως της κύστεως.

Όσον αφορά την έκβαση από τη φαρμακευτική θεραπεία, σε 30% των περιπτώσεων έχει παρατηρηθεί εξαφάνιση της κύστεως (ίαση), σε 30%-50% σμίκρυνση της κύστεως (βελτίωση) και σε 20%-40% καμία αλλαγή. Επίσης, αναφέρεται ότι οι νεότερες ηλικίες ανταποκρίνονται καλύτερα στη θεραπεία συγκριτικά με τις μεγαλύτερες ηλικίες.

2/ ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΚΥΨΕΛΙΔΙΚΗΣ ΕΧΙΝΟΚΟΚΚΙΑΣΕΩΣ

Η χημειοθεραπεία με βενζιμιδαζόλες χρησιμοποιείται περιεγχειρητικώς για 2 χρόνια σε ασθενείς στους οποίους ριζική εκτομή είναι δυνατή πιθανόν λόγω μη αποκαλύψιμου υπολειμματικού παρασιτικού ιστού. Σε ασθενείς που υφίστανται μερική εκτομή, ασθενείς που είναι ανεγχείρητοι ή ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε μεταμόσχευση ήπατος απαιτείται μακροχρόνια θεραπεία (3-10 χρόνια).

 Επειδή σε ορισμένες περιπτώσεις η χημειοθεραπεία είναι η μόνη θεραπεία, οι αντενδείξεις περιορίζονται στην εγκυμοσύνη (αρχικά στάδια) και σε σοβαρή λευκοπενία. Χημειοθεραπευτικοί παράγοντες και παρακολούθηση του ασθενούς είναι η ίδια με τη κυστική εχινοκοκκίαση, αλλά ο θεραπευτικός χρόνος  είναι διαφορετικός.

Σχετικά με την έκβαση σημαντική αύξηση της 10ετούς επιβιώσεως  παρατηρείται σε ασθενείς που λαμβάνουν χημειοθεραπεία  σε σύγκριση με ασθενείς  που δεν έχουν υποβληθεί σε θεραπεία (85%-90% έναντι 10% αντιστοίχως).

ΙΙ/ ΕΛΑΧΙΣΤΑ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΕΣ ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΕΣ

1/  ΚΥΣΤΙΚΗ  ΕΧΙΝΟΚΟΚΚΙΑΣΗ

Η παρακέντηση της εχινοκόκκου κύστεως είχε για πολύ καιρό αποφευχθεί λόγω των κινδύνων αναφυλακτικού shock και διαρροής κυστικού υγρού. Όμως, όσο η εμπειρία, με τη βοήθεια και καθοδήγηση των υπερηχο-επεμβατικών τεχνικών, μεγαλώνει, από τα μέσα της δεκαετίας του 1980 ένας διαρκώς αυξανόμενος αριθμός μελετών αναφέρεται στην ασφαλή και αποτελεσματική αντιμετώπιση των εντοπιζομένων στην κοιλία και ιδιαίτερα στο ήπαρ κύστεων εχινοκόκκου. Πρόσφατη συστηματική ανασκόπηση της βιβλιογραφίας δείχνει ότι η ολική θνητότητα λόγω θανατηφόρου αναφυλαξίας από παρακέντηση ήταν 0.03%  για επεμβάσεις και 0.04%  για κύστεις αντιστοίχως²⁹.

Οι κύστεις παρακεντούνται υπό την καθοδήγηση υπερηχογράφου ή αξονικού τομογράφου είτε με βελόνη είτε με καθετήρα ανάλογα με το μέγεθος της κύστεως. Η παρουσία αναισθησιολόγου, ο οποίος παρεμβαίνει σε περίπτωση αλλεργικών εκδηλώσεων ή αναφυλακτικού shock είναι αναγκαία. Συνήθως μία ποσότητα υγρού αναρροφάται αρχικώς και εξετάζεται στο μικροσκόπιο για τυχόν παρουσία πρωτοσκωλήκων και εάν είναι παρόντες η κύστη αναρροφάται πλήρως.

Στο σημείο αυτό αποκλείεται πιθανή επικοινωνία της κύστεως με τα χοληφόρα δια μέσου εγχύσεως σκιαγραφικού υλικού στην κοιλότητα της κύστεως. Εάν δεν υπάρχουν τέτοιες επικοινωνίες, ένας σκωληκοκτόνος παράγων (υπέρτονο διάλυμα χλωριούχου νατρίου ή αιθανόλη) εγχέεται και αφήνεται για χρονικό διάστημα 5’-30’ και στη συνέχεια αναρροφάται. Αυτό συνεχίζεται έως ότου αποκτηθεί καθαρό περιεχόμενο. Η περιεγχειρητική θεραπεία με βενζιμιδαζόλη είναι απαραίτητη (4 ημέρες πριν την εφαρμογή της τεχνικής  και 1-3 μήνες μετά).

Η καταστροφή των πρωτοσκωλήκων μπορεί να παρατηρηθεί στο αναρροφούμενο υγρό. Η αλληλουχία της διαδικασίας αυτής συντομογραφείται ως PAIR (ελληνιστί  ΠΑΕΕ: παρακέντηση-αναρρόφηση-έγχυση-επαναρρόφηση). Όπως συμβαίνει με τη φαρμακευτική θεραπεία, η θετική ανταπόκριση περιλαμβάνει και ελάττωση του μεγέθους της κύστεως και προοδευτική αλλαγή των υπερηχογραφικών ευρημάτων^15,32,33.

Από διαγνωστικής απόψεως είναι η μόνη μέθοδος που παρέχει άμεση διάγνωση όσον αφορά την παρασιτική φύση της κύστεως. Ούτε οι απεικονιστικές μελέτες ούτε οι ορολογικές εξετάσεις είναι επαρκείς στον αποκλεισμό της διαγνώσεως. Η ΠΑΕΕ είναι επίσης αποτελεσματική εναλλακτική στη χημειοθεραπεία μόνο επειδή έχει μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα και αποφεύγεται το πρόβλημα αναπτύξεως αντιστάσεως στο φάρμακο. Επίσης βραχύνει το χρόνο θεραπείας και τελικής αναρρώσεως, είναι δε αξιόλογη εναλλακτική λύση της χειρουργικής υπό την έννοια του περιορισμού του κόστους και του χρόνου νοσηλείας^{22,24,27,36,38,48}.

Η τεχνική ΠΑΕΕ μπορεί να εφαρμοσθεί σε κύστεις του ήπατος, των οστών, των νεφρών. Οι κύστεις θα πρέπει να είναι μεγάλες, >5 cm σε διάμετρο, και τύπου Ι και ΙΙ (ταξινόμηση Gharbi)¹⁷, CE1 και CE3a (ταξινόμηση WHO-IWGE)⁵¹ και CE3b (κύστεις εχινοκόκκου χωρίς ή ανεπαρκή ανταπόκριση στη θεραπεία). (Πίνακας 6)

Η ΠΑΕΕ είναι αποτελεσματικό θεραπευτικό εργαλείο στην αντιμετώπιση της κυστικής εχινοκοκκιάσεως. Αυξανόμενα στοιχεία, όμως, δείχνουν ότι CE2 κύστεις (πολυκυστικές τύπου Ι ‘’ταξινόμηση Gharbi’’) και  CE3b (προεξαρχόντως συμπαγείς κύστεις με θυγατέρες κύστεις)⁸ τείνουν να υποτροπιάσουν μετά ΠΑΕΕ αντιμετώπιση¹⁸. Έτσι άλλες διαδερμικές τεχνικές θα πρέπει να επιλεγούν εάν ενδείκνυνται για τον τύπο της κύστεως.

Μερικοί συγγραφείς  έχουν αντιμετωπίσει κύστεις  τύπου CE2 και CE3b με καθετήρα μεγαλύτερου αυλού, αλλά απαιτούνται μελέτες σε μεγαλύτερο αριθμό ασθενών, προκειμένου να εξαχθούν ασφαλή συμπεράσματα^28,52.

Η τεχνική της ΠΑΕΕ ενδείκνυται σε ανεγχείρητες περιπτώσεις, σε  ασθενείς που αρνούνται χειρουργική επέμβαση, σε ασθενείς με πολλαπλές κύστεις στα τμήματα Ι, ΙΙ και ΙΙΙ του ήπατος και σε υποτροπή μετά από χειρουργική επέμβαση ή χημειοθεραπεία.

Αντενδείκνυται στην εγκυμοσύνη (αρχικά στάδια), σε κύστεις πνευμόνων, εγκεφάλου ή/και καρδιάς, σε μη προσβάσιμες κύστεις, σε επιπολής εντοπιζόμενες κύστεις (κίνδυνος διαφυγής), σε τύπου ΙΙ κυψελιδικές κύστεις, σε τύπου IV κύστεις και σε κύστεις επικοινωνούσες με το χοληφόρο δένδρο (κίνδυνος σκληρυντικής χολαγγειϊτιδος από σκωληκοκτόνους παράγοντες), την κοιλία, τους πνεύμονες και την ουροδόχο κύστη.

Όσον αφορά την έκβαση, το μειωμένο κόστος και η βραχεία διάρκεια νοσηλείας  που συνοδεύει την ΠΑΕΕ, σε σύγκριση με τη χειρουργική επέμβαση, καθιστά επιθυμητή την τεχνική αυτή. Ο κίνδυνος διαφυγής και αναφυλαξίας είναι σημαντικός,  ιδιαίτερα σε επιπολής εντοπιζόμενες κύστεις.  Σκληρυντική χολαγγειϊτις (χημική) και χολικά συρίγγια  είναι άλλοι δυνητικοί κίνδυνοι. Γενικά η εμπειρία είναι περιορισμένη, αλλά πρώϊμες αναφορές υποστηρίζουν την τεχνική αυτή, εφ’ όσον τηρούνται οι κατάλληλες ενδείξεις.

2/ ΚΥΨΕΛΙΔΙΚΗ  ΕΧΙΝΟΚΟΚΚΙΑΣΗ

Ασθενείς με κυψελιδική εχινοκοκκίαση απαιτούν άλλες επεμβατικές διαδικασίες όταν δεν είναι δυνατή η ριζική και πλήρης εκτομή της νόσου. Τοπικές επιπλοκές μπορεί να συμβούν. Αυτές παρεμποδίζουν την λειτουργία του οργάνου και μπορεί να μειωθούν με ορισμένες επεμβατικές διαδικασίες.

Οι διαδικασίες αυτές  εκτελούνται ενδοσκοπικώς ή κάτω από υπερηχογραφική ή αξονο-τομογραφική καθοδήγηση και περιλαμβάνουν τις ακόλουθες ενδείξεις: υπερχολερυθριναιμία, θρόμβωση της κάτω κοίλης και της πυλαίας φλεβός, νεκρωτικές συλλογές και αιμορραγία κιρσών οισοφάγου.

Χημειοθεραπεία δεν είναι δυνατή μετά την επέμβαση και ο κίνδυνος διασποράς του παρασίτου είναι υψηλός.

ΙΙΙ/ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η χειρουργική θεραπεία της κυστικής εχινοκοκκιάσεως είναι διαφορετική από την εκείνη της κυψελιδικής εχινοκοκκιάσεως.

1/ ΚΥΣΤΙΚΗ ΕΧΙΝΟΚΟΚΚΙΑΣΗ

Η χειρουργική θεραπεία ενδείκνυται σε ευμεγέθεις κύστεις με πολλές θυγατέρες κύστεις, σε επιπολής εντοπιζόμενες μονήρεις κύστεις ήπατος που μπορεί να ραγούν (τραυματικώς ή αυτομάτως) και σε κύστεις ήπατος που επικοινωνούν με τα χοληφόρα ή ασκούν πιεστικά φαινόμενα σε ζωτικά όργανα ή δομές. Επιμολυσμένες κύστεις  και κύστεις στους πνεύμονες, εγκέφαλο, νεφρούς, οφθαλμούς, οστά και άλλα όργανα είναι ένδειξη για χειρουργική θεραπεία.

Αντενδείκνυται γενικά στις περιπτώσεις που αντενδείκνυνται οι χειρουργικές επεμβάσεις (πχ μεγάλη ηλικία, εγκυμοσύνη, σοβαρές συννοσηρότητες). Επίσης, πολλαπλές κύστεις σε πολλά όργανα, κύστεις δύσκολα προσβάσιμες, νεκρές και αποτιτανωμένες κύστεις και πολύ μικρές κύστεις.

Επιλογή Χειρουργικής Τεχνικής: Ριζική χειρουργική (ολική περικυστεκτομή ή εκτομή μερικώς προσβεβλημένου οργάνου, εάν είναι δυνατόν), συντηρητική χειρουργική (ανοικτή κυστική εκτομή: μερική-υφολική καψεκτομή) (Εικόνα 12), (Εικόνα 13) ή απλή παροχέτευση επιμολυσμένων και επικοινωνουσών κύστεων συνιστούν χειρουργικές επιλογές. Όσο πιό ριζική είναι η επέμβαση, τόσο χαμηλότερος ο κίνδυνος υποτροπής της νόσου, αλλά εξ ίσου μεγαλύτερος ο κίνδυνος επιπλοκών. Συνεπώς κάθε περίπτωση θα πρέπει να εξατομικεύεται ακολούθως.

 Τα βασικά βήματα της χειρουργικής επεμβάσεως είναι η εκκρίζωση του παρασίτου με μηχανική αφαίρεση, η αποστείρωση της κοιλότητος της κύστεως δι΄ εγχύσεως σκωληκοκτόνου παράγοντος και η προστασία των γύρωθεν ιστών και κοιλοτήτων.

Οι σκωληκοκτόνοι παράγοντες περιλαμβάνουν: φορμαλίνη, Η₂Ο₂, υπέρτονα διαλύματα, χλωρεξιδίνη, απόλυτο οινόπνευμα και σετριμίδη. Πλήθος επιπλοκών έχουν αναφερθεί με όλους τους παρασιτοκτόνους παράγοντες, αλλά ο παράγων με τις λιγότερες επιπλοκές φαίνεται να είναι το διάλυμα 0.5% σετριμίδης. Άλλοι παράγοντες είναι διαλύματα 70-95% αιθανόλης και 15%-20% υπερτόνων διαλυμάτων. Τα νευροπαραλυτικό παρασιτοκτόνο η ιβερμεκτίνη, έχει δοκιμασθεί στην εχινοκοκκίαση μικρών τρωκτικών γερβίλλων (gerbils) με καλά αποτελέσματα, χωρίς να υπάρχει όμως  εμπειρία στον άνθρωπο³¹.

Στην χειρουργική επέμβαση η εντόπιση των κύστεων συσχετίζεται με τα απεικονιστικά ευρήματα. Οι περιβάλλοντες ιστοί προστατέυονται γύρωθεν με μεγάλες γάζες εμποτισμένες με το αντισηπτικό σετριμίδη. Η κύστη κενώνεται με συσκευή ισχυρής αναρροφήσεως  και στη συνέχεια εγχέεται διάλυμα σετριμίδης στην κοιλότητα της κύστεως. Η διαδικασία αυτή επαναλαμβάνεται μέχρις ότου το αναλαμβανόμενο υγρό να είναι τελείως καθαρό.

Η σετριμίδη εγχέεται εντός της κοιλότητος και αναμένουμε 10’, μετά την παρέλευση των οποίων το υγρό κενώνεται και η κοιλότητα διαποτίζεται με ισότονο διάλυμα χλωριούχου νατρίου. Αυτό εξασφαλίζει και μηχανική και χημική εξουδετέρωση και καταστροφή όλου του κυστικού περιεχομένου. Καθ’ όλη τη διάρκεια της διαδικασίας αυτής λαμβάνεται πρόνοια αποφυγής διαφυγής του υγρού, ώστε να προληφθεί τυχόν διασπορά και δευτεροπαθής επιμόλυνση με παράσιτα.

Η κοιλότητα πληρούται στη συνέχεια με ισότονο διάλυμα χλωριούχου νατρίου και συγκλείεται. Σπανίως χρειάζεται η πλήρωση της κοιλότητος με επίπλουν (επιπλοοπλαστική). Το κυστικό υγρό στο τέλος της κενώσεως της κοιλότητος ελέγχεται για αλλαγή χροιάς (χολοβαφούς αποχρώσεως). Η εσωτερική επιφάνεια της κύστεως, αντιστοίχως προς τη ‘χιτινώδη’ κάψα, επιθεωρείται και οποιοδήποτε ανοικτό χολαγγειακό στόμιο συρράπτεται. Σε περίπτωση επιμολυνθεισών κύστεων και επικοινωνίας με τα χοληφόρα απαιτείται αναρρόφηση με τη χρήση κλειστής παροχετέυσεως. Ασχέτως ανοικτής ή λαπαροσκοπικής προσεγγίσεως, θα πρέπει να ακολουθούνται οι βασικές αρχές της χειρουργικής προκειμένου να εξασφαλισθεί η διαδικασία αυτή. Η περαιτέρω αντιμετώπιση της υπολειματικής κοιλότητος (εξωτερική ή εσωτερική παροχέτευση, μαρσιποποίηση και capitonnage) είναι αντικείμενο χειρουργικών λεπτομερειών, που εκφεύγει του παρόντος.

Το ιατρικό προσωπικό θα πρέπει να είναι πεπειραμένο στην αντιμετώπιση της κυστικής εχινοκοκκιάσεως. Ταυτόχρονη θεραπεία με βενζιμιδαζόλες έχει αναφερθεί να ελαττώνει τον κίνδυνο δευτεροπαθούς εχινοκοκκιάσεως. Η θεραπεία αρχίζει 4 ημέρες προεγχειρητικώς και διαρκεί 1 μήνα.

2/  ΚΥΨΕΛΙΔΙΚΗ  ΕΧΙΝΟΚΟΚΚΙΑΣΗ

Η ένδειξη είναι η εξαιρεσιμότητα της ηπατικής βλάβης όπως αξιολογείται από τις απεικονιστικές τεχνικές προεγχειρητικώς.

Οι αντενδείξεις περιλαμβάνουν ανεγχείρητες βλάβες, εκτεταμένες βλάβες και βλάβες που εκτείνονται εκτός του ήπατος και αφορούν άλλα όργανα.

Όσον αφορά την επιλογή χειρουργικής τεχνικής, η ριζική χειρουργική με πλήρη εκτομή της βλάβης είναι η μόνη ευκαιρία για ίαση. Σε ορισμένες περιπτώσεις έχει εκτελεσθεί ολική ηπατεκτομή με μεταμόσχευση ήπατος, εφ’ όσον δεν συνυπήρχε εξωηπατική βλάβη. Επανεμφάνιση του παρασίτου στο μεταμοσχευθέν ήπαρ και απομακρυσμένες μεταστάσεις συμβαίνουν κάτω από συνθήκες ανοσοκαταστολής. Μερικές εκτομές μη εξαιρεσίμων μαζών θεωρούνται ότι  ελαττώνουν το παρασιτικό φορτίο, που βοηθούν τη δράση των χημειοθεραπευτικών παρασιτοκτόνων²⁶.

IV/ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ

Παρά την αναφερόμενη επιτυχή θεραπευτική αντιμετώπιση μίας περιπτώσεως με κυστική εχινοκοκκίαση του στέρνου, όπου η χειρουργική και φαρμακευτική θεραπεία είχαν αποτύχει⁴⁷, εν τούτοις κάτω από το φως των υπαρχόντων στοιχείων η ακτινοβολία δεν συνιστάται ως εναλλακτική της χειρουργικής θεραπείας στην εχινοκοκκίαση των οστών και ιδιαίτερα στις περιπτώσεις εκείνες που είναι δυνατή η χειρουργική εκτομή του προσβεβλημένου οστού και συνεπώς η δυνητική θεραπεία της νόσου³⁰.

Β/ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗΣ ΕΧΙΝΟΚΟΚΚΙΑΣΕΩΣ

Η πλειονότητα των ασθενών με πνευμονική κυστική εχινοκοκκίαση έρχονται προς θεραπεία πολλά χρόνια μετά τη μόλυνση και περίπου το ήμιση από αυτούς παρουσιάζονται με επιπλοκές, κυρίως επιμολύνσεις. Η χειρουργική είναι η κύρια θεραπευτική προσέγγιση. Η χειρουργική θεραπεία έχει τους ακόλουθους στόχους: Την ασφαλή αφαίρεση του παρασίτου, την πρόληψη διεγχειρητικής διασποράς και την θεραπεία της βρογχοπερικυστικής παθολογίας και άλλων πιθανών συνοδών βλαβών^21,46.

Η χειρουργική αφορά εκτομή της κύστεως ή αφαίρεση της κύστεως και του αμέσως περιβάλλοντος πνευμονικού παρεγχύματος. Παρά την έλλειψη ομογνωμίας  η πλέον αποδεκτή τρεχόντως χειρουργική θεραπεία για την κυστική εχινοκοκκίαση του πνεύμονος είναι η πλήρης εκτομή με διατήρηση του πνευμονικού παρεγχύματος, όπως κυστεοστομία, εκπυρήνιση ή ‘’τοκετό’’ ακεραίας της κύστεως (μέθοδος THOREK) (Εικόνα 14)  ή η αφαίρεση μετά αναρρόφηση με βελόνη διατηρώντας όσο το δυνατόν περισσότερο πνευμονικό παρέγχυμα^13,49.

Τεχνικές εκτομής, όπως η πνευμονεκτομή και η τμηματεκτομή θα πρέπει να επιφυλάσσονται για κύστεις που αφορούν όλο το ημιθωράκιο ή ολόκληρο τμήμα αντιστοίχως, ενώ λοβεκτομή θα πρέπει να εκτελείται μόνον σε μεγάλες διαπυημένες κύστεις. Προς αποφυγή υποτροπής, η χρήση προεγχειρητικής χημειοθεραπείας μειώνει την πιθανή διασπορά και υποτροπή της νόσου¹⁴.   Οι περισσότεροι χειρουργοί χρησιμοποιούν μεγάλες γάζες εμβαπτισμένες σε υπέρτονο διάλυμα για να προστατέψουν το χειρουργικό πεδίο από διαφυγή και επακόλουθο διασπορά  νέων κύστεων

Μετά την αφαίρεση της κύστεως η εναπομένουσα κοιλότης θα πρέπει να αντιμετωπισθεί με τη σύγκλειση  συριγγίων είτε με μαρσιποποίηση είτε αφήνοντας παροχέτευση προκειμένου να επιτραπεί η επανέκπτυξη του πνευμονικού παρεγχύματος και να αποφραχθεί η κοιλότης. Υπάρχοντα στοιχεία υποδηλώνουν ότι η μαρσιποποίηση καταλήγει σε ελαχιστοποίηση της συχνότητος υπολειμματικών αποστημάτων.

Οι οδηγίες του Παγκοσμίου Οραγανισμού Υγείας (WHO) για την υδατιδική νόσο είναι ότι η χημειοθεραπεία, χρησιμοποιώντας βενζιμιδαζόλες, είναι η προτιμώμενη θεραπεία  όταν η χειρουργική δεν είναι διαθέσιμη ή η πλήρης αφαίρεση της κύστεως δεν είναι εφικτή. Η φαρμακευτική θεραπεία μπορεί να καταλήξει σε μείωση του μεγέθους της κύστεως.

Μακροχρόνιες θεραπείες  (μερικούς μήνες) με αλβενδαζόλη (400 mg δίς ημερησίως) είναι σχετικά αποτελεσματικές για τις πνευμονικές κύστεις. Η χημική ένωση μεβενδαζόλη χρησιμοποιείται αρχικώς αλλά η αλβενδαζόλη έχει καλύτερη βιοδιαθεσιμότητα^8,39. Μία νεότερη βενζιμιδαζολική χημική ένωση η οξφενδαζόλη έχει μελετηθεί σε πειραματόζωα και προκαταρτικά στοιχεία υποδηλώνουν ότι μπορεί να είναι αποτελεσματική στη δράση της¹⁶.

Ο συνδυασμός αλβενδαζόλης και πρανζικουατέλης (ΑΒΖ-PZQ) έχει συνεργική δράση και καλύτερη αποτελεσματικότητα. Η ανταπόκριση σε μεγάλες βλάβες είναι πενιχρή^10,19.

Οι παρενέργειες των βενζιμιδαζολών περιλαμβάνουν ήπια ηπατοτοξικότητα, λευκοπενία, αλωπεκία και γαστρεντερικές διαταραχές.

ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ

Η παρακολούθηση σκοπεύει στα ακόλουθα:

1/ Xημειοθεραπεία: Η μετεγχειρητική θεραπεία με βενζιμιδαζόλες συνεχίζεται για 1 μήνα σε ασθενείς με κυστική εχινοκοκκίαση που έχουν υποστεί πλήρη εκτομή ή ΠΑΕΕ επιτυχώς. Η θεραπεία συνεχίζεται για 3-6 μήνες σε ασθενείς με εκτεταμένη κυψελιδική εχινοκοκκίαση, σε ατελώς εκταμείσα κυστική εχινοκοκκίαση, σε διεγχειρητική ή σε ΠΑΕΕ διαφυγή και σε μεταστατικές βλάβες.

Η χημειοθεραπεία χρειάζεται για 3-10 έτη σε ασθενείς με μερικώς εκταμείσα ή ανεγχείρητη κυψελιδική εχινοκοκκίαση ή μεταμόσχευση ήπατος για κυψελιδική εχινοκοκκίαση.

Η μέτρηση των συγκεντρώσεων του φαρμάκου στο πλάσμα ενδείκνυται στην αρχή της θεραπείας (μετά 4 εβδομάδες συνεχούς θεραπείας) και κάθε 6 μήνες κατά τη διάρκεια μακροχρόνιας θεραπείας, ιδιαίτερα σε ασθενείς με χολόσταση ή ηπατοκυτταρικές διαταραχές.

Μετά από μερικά χρόνια θεραπείας, εάν τα ορολογικά ευρήματα, χρησιμοποιώντας πολύ ειδικά αντιγόνα (πχ  Em2+, EM18),  έχουν καταστεί αρνητικά και τα ευρήματα της αξονικής τομογραφίας δείξουν μεγάλη αποτιτάνωση των βλαβών, μπορεί τότε να ληφθεί  απόφαση διακοπής της χορηγήσεως του χημειοθεραπευτικού φαρμάκου.

Η τελική απόφαση βασίζεται στη μορφο-ποζιτρονική τομογραφική απεικόνιση (PET-CT ή PET-MRI) της καταστάσεως της νόσου. H απουσία οποιασδήποτε προσλήψεως της  ¹⁸F-FDG (φλουορο-δεοξυ-γλυκόζης) 3 ώρες μετά τη χορήγησή της  υποστηρίζει τη διακοπή του φαρμάκου. Η προσεκτική παρακολούθηση είναι αναγκαία επειδή μπορεί να συμβεί υποτροπή, παρά την προφανή παρουσία ανενεργών βλαβών. Η επιμονή αρνητικών ευρημάτων της PET εξετάσεως θα πρέπει να επιβεβαιωθεί 3 μήνες μετά την διακοπή του φαρμάκου και κατόπιν ετησίως για  10 χρόνια.

2/ Εργαστηριακές εξετάσεις:  Ασθενείς που λαμβάνουν βενζιμιδαζόλες θα πρέπει να ελέγχονται με εξετάσεις γενικής αίματος και ηπατικές δοκιμασίες σε δισεβδομαδιαία διαστήματα για 3 μήνες και στη συνέχεια μηνιαίως προς αποκλεισμό πιθανής τοξικότητος των φαρμάκων αυτών. Δοκιμασίες ELIZA ή έμμεσης αιμοσυγκολλήσεως γίνονται συνήθως σε διαστήματα 3-,6-, 12- και 24 μηνών προς έλεγχο υποτροπής της εξαιρεθείσης νόσου ή προς έλεγχο επιδείνωσης υπάρχουσας νόσου.

3/ Απεικονιστικός έλεγχος: Εκτελείται στα ίδια χρονικά διαστήματα με τις εργαστηριακές εξετάσεις αίματος ή αναλόγως των κλινικών ενδείξεων.

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

1/ Επιπλοκές που έχουν σχέση με την απόφραξη των χοληφόρων ή των ηπατικών αγγείων:

Αποφρακτικός ίκτερος – χολλαγγειϊτις- ενδοηπατική λιθίαση.

Δευτεροπαθής χολική κίρρωση – πυλαία υπέρταση – θρόμβωση πυλαίας φλεβός.

Κιρσοί οισοφάγου – υπερσπληνισμός με αναιμία και θρομβοπενία.

Σύνδρομο Budd-Chiari – απόφραξη κάτω μεσεντερίου φλεβός.

2/ Επιπλοκές που έχουν σχέση με προσβολή γειτονικών οργάνων και ιστών:

Επινεφριδιακή ή νεφρική δυσλειτουργία – χολοβρογχικό συρίγγιο.

Απόφραξη λεπτού εντέρου–διάτρηση στομάχου – ογκόμορφες βλάβες δέρματος.

Παρασιτική θρόμβωση δεξιού κόλπου καρδίας – πνευμονική εμβολή.

3/ Επιπλοκές σχετιζόμενες με απομακρυσμένες μεταστάσεις:

Αναπνευστική δυσλειτουργία (πολλαπλές μεταστάσεις στους πνεύμονες).

Εστιακές εγκεφαλικές διαταραχές (πχ σπασμοί, ημιπάρεση, αφασία).

Ογκόμορφες οστικές βλάβες και κατάγματα.

Διάφορες ενέκδοτες επιπλοκές σχετιζόμενες με σπάνιες εντοπίσεις.

ΠΡΟΓΝΩΣΗ

Η πρόγνωση της εχινοκοκκιάσεως  έχει βελτιωθεί σημαντικά τα τελευταία 20 χρόνια λόγω έγκαιρης διαγνώσεως, καλύτερης αντιμετωπίσεως και θεραπείας με βενζιμιδαζόλες. Ασθενείς υφιστάμενοι ριζική χειρουργική τυπικά έχουν καλύτερη έκβαση, με τις νεότερες ηλικίες να έχουν καλύτερη έκβαση έναντι  μεγαλυτέρων ηλικιών.

Η θνητότητα η σχετιζόμενη με κυψελιδική εχινοκοκκίαση παρατηρείται περισσότερο τα πρώτα δύο χρόνια μετά τη διάγνωση και σε συμπτωματικούς ασθενείς³⁵. Σε ασθενείς που μεταμοσχέυονται, η 5ετής επιβίωση ανέρχεται σε 46%. Η επιβίωση σε 1/6 μεταμοσχευθέντες υπερβαίνει τα 20 χρόνια.

Όσον αφορά την πνευμονική εχινοκοκκίαση εφαρμόζοντας χειρουργική θεραπεία η πρόγνωση έχει αλλάξει τα τελευταία χρόνια και τα αποτελέσματα είναι τρεχόντως συνήθως ικανοποιητικά. Οι συχνότερες επιπλοκές είναι  υπεζωκοκική μόλυνση και η παρατεταμένη διαφυγή αέρος. Η εγχειρητική θνητότητα δεν υπερβαίνει το 1%-2%^14,37.

Υποτροπή της κυστικής πνευμονικής εχινοκοκκιάσεως παρατηρείται στις περιπτώσεις εκείνες όπου υπάρχει διεγχειρητική διαφυγή κυστικού περιεχομένου. Για να μειωθεί το φαινόμενο αυτό συνιστάται η χρήση παρασιτοκτόνων κατά τη διάρκεια της κενώσεως της κύστεως και η χρήση προεγχειρητικώς και μετεγχειρητικώς βενζιμιδαζολικών χημικών ενώσεων σε επιπλεγμένες ή γιγαντιαίες κύστεις².

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1/ Ahmadi N.A., Hamidi M. A retrospective analysis of human cystic echinococcosis in Hamedan province, an endemic region of Iran. Ann Trop Med Parasitol. 2008;102: 603–609.

2/ Arinc S., Alpay L., Okur E., et al. Recurrent pulmonary hydatid disease: analysis of ten cases. Surg Today. 2008;38:983–986.

3/ Arinc S., Kosif A., Ertugrul M., et al. Evaluation of pulmonary hydatid cyst cases. Int J Surg. 2009;7:192–195.

4/ Azizi A., Blagosklonov O., Lounis A., et al. Alveolar echinococcosis: correlation between hepatic MRI findings and FDG-PET/CT metabolic activity. Abdom Imaging. 2015;40:56-63.

5/ Biyik I., Acar S., Ergene O. Left atrial mobile hydatid cyst mimicking left atrial myxoma and mitral stenosis and causing heart failure and arrhythmia. Int J Cardiovasc Imaging. 2007;23:193-195.

6/ Bouraoui H., Trimeche B., Mahdhaoui A., et al. Echinococcosis of the heart: clinical and echocardiographic features in 12 patients. Acta Cardiol. 2005;60:39-41.

7/ Bron J.L., van Kemenade F.J., Verhoof O.J., Wuisman P.I. Long term follow-up of a patient with disseminated spinal hydatidosis. Acta Orthop Belg. 2007;73:678-682.

8/ Brunetti E., Kern P., Vuitton D.A. Expert consensus for the diagnosis and treatment of cystic and alveolar echinococcosis in humans. Acta Trop. 2010;114:1-16.

9/ Bulman W., Coyle C.M., Brentjens T.E., et al. Severe pulmonary hypertension due to chronic echinococcal pulmonary emboli treated with targeted pulmonary vascular therapy and hepatic resection. Chest. 2007;132:1356-1358.

10/ Bygott J.M., Chiodini P.L. Praziquantel: neglected drug? Ineffective treatment? Or therapeutic choice in cystic hydatid disease? Acta Trop. 2009;111:95-101.

11/ Caoduro C., Porot C., Vuitton D.A., et al. The role of delayed 18F-FDG PET imaging in the follow-up of patients with alveolar echinococcosis. J Nucl Med. 2013; 54:358-363.

12/ Codama Y., Fujita N., Shimiza T., et al. Alveolar echinococcosis: MR finding in the liver. Radiology 2003;228:172-177.

13/ Dakak M., Caylak H., Kavakli K., et al. Parenchyma-saving surgical treatment of giant pulmonary hydatid cysts. Thorac Cardiovasc Surg. 2009;57:165–168.

14/ Dziri C., Haouet K., Fingerhut A., Zaouche A. Management of cystic echinococcosis complications and dissemination: where is the evidence? World J Surg. 2009;33:1266–1273.

15/ Filice C, Pirola F, Brunetti E,  et al. A new therapeutic approach for hydatid liver cysts. Aspiration and alcohol injection under sonographic guidance. Gastroenterology. 1990;98(5 Pt 1):1366-1368.

16/ Gavidia C.M., Gonzalez A.E., Lopera L., et al. Evaluation of nitazoxanide and oxfendazole efficacy against cystic echinococcosis in naturally infected sheep. Am J Trop Med Hyg. 2009;80:367–372.

17/ Gharbi H.A., Hassine W., Braune M.W., Dupuch K. Ultrasound examination of the hydatid liver.Radiology 1981;139:459-463.

18/ Golemanov B., Grigorov N., Mitova R., et al. Efficacy and safety of PAIR for cystic echinococcosis: experience on a large series of patients from Bulgaria. Am J Trop Med Hyg. 2011;84:48-51.

19/ Haralabidis S., Diakou A., Frydas S., et al. Long-term evaluation of patients with hydatidosis treated with albendazole and praziquantel. Int J Immunopathol Pharmacol. 2008;21:429–435.

20/ Hernandez-Gonzalez A., Muro A., Barrera I., et al. Usefulness of four different Echinococcus granulosus recombinant antigens for serodiagnosis of unilocular hydatid disease (UHD) and postsurgical follow-up of patients treated for UHD. Clin Vaccine Immunol. 2008;15:147–153.

21/ Junghanss T., da Silva A.M., Horton J., et al. Clinical management of cystic echinococcosis: state of the art, problems, and perspectives. Am J Trop Med Hyg. 2008;79:301–311.

22/ Kapan S., Turhan A.N., Kalayci M.U., et al. Albendazole is not effective for primary treatment of hepatic hydatid cysts. J Gastrointest Surg. 2008;12:867-871.

23/ Kabaalioglu A., Ceken K., Alimoglu E., Apaydin A. Percutaneous imaging-guided treatment of hydatid liver cysts: do long-term results make it a first choice?. Eur J Radiol. 2006;59:65-73.

24/ Khuroo MS, Wani NA, Javid G, et al. Percutaneous drainage compared with surgery for hepatic hydatid cysts. N Engl J Med. 1997;337:881-887.

25/ Larrieu E., Del Carpio M., Mercapide C.H., et al. Programme for ultrasound diagnoses and treatment with albendazole of cystic echinococcosis in asymptomatic carriers: 10 years of follow-up of cases. Acta Trop. 2011;117:1-5.

26/ Mamarajabov S., Kodera Y., Karimov S., et al. Surgical Alternatives for Hepatic Hydatid Disease. Hepatogastroenterology. 2011;58:1859-1861

27/ Men S., Yucesoy C., Edguer T.R., Hekimoglu B. Percutaneous treatment of giant abdominal hydatid cysts: long-term results. Surg Endosc. 2006;20:1600-1606.

28/ Mohan S., Garg S.K., Kathuria M., Baijal S.S. Mechanical suction through wide bore catheters for nonsurgical management of Gharbi type III hepatic hydatid cysts. Trop Gastroenterol. 2011;32:189-195.

29/ Neumayr A., Troia G., de Bernardis C., et al. Justified concern or exaggerated fear: the risk of anaphylaxis in percutaneous treatment of cystic echinococcosis-a systematic literature review. PLoS Negl Trop Dis. 2011;5:e1154.

30/ Neumayr A. Radiotherapy of osseous echinococcosis: where is the evidence? Int J Infect Dis. 2015;33:75-78.

31/ Ochieng'-Mitula P.J., Burt M.D. The effects of ivermectin on the hydatid cyst of Echinococcus granulosus after direct injection at laparotomy. J Parasitol. 1996;82: 155-157.

32/ Paksoy Y., Odev K., Sahin M., et al. Percutaneous sonographically guided treatment of hydatid cysts in sheep: direct injection of mebendazole and albendazole. J Ultrasound Med. 2003;22:797-803.

33/ Paksoy Y., Odev K., Sahin M., et al. Percutaneous treatment of liver hydatid cysts: comparison of direct injection of albendazole and hypertonic saline solution. AJR Am J Roentgenol. 2005;185:727-734.

34/ Pamir M.N., Ozduman K., Elmaci I. Spinal hydatid disease. Spinal Cord. 2002;40:153-160.

35/ Piarroux M., Piarroux R., Knapp J., et al. Populations at risk for alveolar echinococcosis, France. Emerg Infect Dis. 2013;19:721-728.  

36/ Schipper H.G., Laméris J.S., van Delden O.M., et al. Percutaneous evacuation (PEVAC) of multivesicular echinococcal cysts with or without cystobiliary fistulas which contain non-drainable material: first results of a modified PAIR method. Gut. 2002;50:718-723.

37/ Shehatha J., Alizzi A., Alward M., Konstantinov I. Thoracic hydatid disease; a review of 763 cases. Heart Lung Circ. 2008;17:502–504.

38/ Smego R.A. Jr., Bhatti S., Khaliq A.A., Beg M.A. Percutaneous aspiration-injection-reaspiration drainage plus albendazole or mebendazole for hepatic cystic echinococcosis: a meta-analysis. Clin Infect Dis. 2003;37:1073-1083.

39/ Stamatakos M., Sargedi C., Stefanaki C., et al. Anthelminthic treatment: an adjuvant therapeutic strategy against Echinococcus granulosus. Parasitol Int. 2009;58: 115–120.

40/ Tsaroucha A.K., Polychronidis A.C., Laftsidis P.A., et al. Primary adrenal hydatid cyst: a case report. Acta Chir Iugosl. 2007;54:115-117.

41/ Türkmen C., Unal S.N., Berberoglu K., et al. Acute pulmonary embolism due to hydatid cyst. Clin Nucl Med. 2004;29:760-761.  

42/ Tutar N., Cakir B., Geyik E., et al. Hydatid cysts in breast: mammography and ultrasound findings. Br J Radiol. 2006;79(946):e114-116.

43/ Tamarozzi F., Vuitton L., Brunetti E., et al. Non-surgical and non-chemical attempts to treat echinococcosis: do they work? Parasite. 2014;21:75.

44/ Tatar D., Senol G., Gunes E., et al. Diagnosis and treatment of pulmonary cystic hydatidosis. Indian J Pediatr. 2008;75:1003–1007.

45/ Torgerson P.R. The emergence of echinococcosis in central Asia. Parasitology. 2013;140:1667-1673.

46/ Turgut A.T., Altinok T., Topcu S., Kosar U. Local complications of hydatid disease involving thoracic cavity: imaging findings. Eur J Radiol. 2009;70:49–56.

47/ Ulger S., Barut H., Tunc M., et al. Radiation therapy for resistant sternal hydatid disease. Strahlenther Onkol. 2013;189:508-509.

48/ Ustunsoz B., Ugurel M.S., Uzar A.I., Duru N.K. Percutaneous treatment of hepatic hydatid cyst in pregnancy: long-term results. Arch Gynecol Obstet. 2008; 277:547-550.

49/ Vasquez J.C., Montesinos E., Peralta J., et al. Need for lung resection in patients with intact or ruptured hydatid cysts. Thorac Cardiovasc Surg. 2009;57:295–302.

50/ Wang K., Zhang X., Jin Z., et al. Modelling and analysis of the transmission of echinococcosis with application to Xinjiang Uygur Autonomous Region of China. J Theor Biol. 2013;333:78-90.

51/ WHO Informal Working Group: International classification of ultrasound images in cystic echinococcosis for application in clinical and field epidemiological settings. Acta Trop, 2003;85:253-261.

52/ Yasawy M.I., Mohammed A.E., Bassam S., et al. Percutaneous aspiration and drainage with adjuvant medical therapy for treatment of hepatic hydatid cysts. World J Gastroenterol. 2011;17:646-650.

53/ Yuksel B.C., Ozel H., Akin T., et al. Primary hydatid cyst of the breast with elevated CA 19-9 level. Am J Trop Med Hyg. 2005;73:368-370.

54/ Zeyrek D., Savas R., Gulen F., et al. “Air-bubble” signs in the CT diagnosis of perforated pulmonary hydatid cyst: three case reports. Minerva Pediatr. 2008;60:361–364.