Καρκίνος Του Οισοφάγου Κείμενο

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

O καρκίνος του οισοφάγου είναι ολέθρια πάθηση. Αν και μερικοί ασθενείς μπορεί να ιαθούν, η θεραπεία του καρκίνου του οισοφάγου χαρακτηρίζεται   παρατεταμένη με χαμηλή ποιότητα ζωής και με σημαντικό αριθμό περιπτώσεων να αποβαίνει θανατηφόρως.

Η ιδεώδης θεραπεία παραμένει αμφιλεγόμενη. Οι οπαδοί της χειρουργικής θεραπείας επιχειρηματολογούν ότι η χειρουργική είναι η μόνη μέθοδος που προσφέρει μία μορφή ριζικής θεραπείας. Αντίθετα, οι οπαδοί της μη χειρουργικής προσεγγίσεως υποστηρίζουν ότι η οισοφαγεκτομή  έχει απαγορευτικό δείκτη θνησιμότητος και ότι ο καρκίνος του οισοφάγου είναι ανίατος πάθηση.

Το αδενοκαρκίνωμα του οισοφάγου (το εκ του αδενικού επιθηλίου προερχόμενο) διαφέρει από τον εκ του πλακώδους επιθηλίου καρκίνο του οισοφάγου εις το ότι προσβάλλει τον περιφερικό οισοφάγο σε νέα άτομα και συνήθως αποκαλύπτεται σε πρώϊμα στάδια της νόσου. Τα γεγονότα αυτά έχουν αλλάξει την φυσική πορεία της νόσου κάνοντας τη χειρουργική θεραπεία πραγματικότητα.

Ιστορικώς ο καρκίνος του οισοφάγου έχει περιγραφεί καλώς από την αρχή του 19^ου αιώνα. Η πρώτη επιτυχής εκτομή έγινε το 1913 από τον F. Torek⁵⁰. Oι Ohsawa (Japan)³⁶ και  Marshall (USA)²⁹ ήταν οι πρώτοι που εκτέλεσαν επιτυχή, σε ένα στάδιο, χειρουργική επέμβαση (διαθωρακική οισοφαγεκτομή) με στεγανή αποκατάσταση της συνέχειας του πεπτικού σωλήνος.

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ

Η εξέλιξη της μεταπλασίας του οισοφάγου Βurrett σε αδενοκαρκίνωμα συνοδεύεται από μερικές μοριακές αλλαγές σε γονιδιακές δομές και εκφράσεις, καθώς και σε πρωτεϊνικές δομές.

Το ογκοκατασταλτικό γονίδιο p53 και διάφορα άλλα ογκογονίδια, ιδιαίτερα  το erb-b2, έχουν μελετηθεί ως πιθανοί δείκτες. Εκτός από την αναγνώριση της μεταλλάξεως στο γονίδιο p53, μεταλλάξεις στο γονίδιο p16, καθώς και ανωμαλίες του κυτταρικού κύκλου ή ανευπλοειδία φαίνεται να είναι μερικές από τις σημαντικές και καλώς αναγνωρισμένες μοριακές μεταβολές.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ - ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ

Η αιτιολογία του καρκίνου του οισοφάγου πιστεύεται ότι σχετίζεται με την έκθεση του βλεννογόνου του οισοφάγου σε επιβλαβή ή τοξικά ερεθίσματα που καταλήγουν σε διάφορα γεγονότα, εξικνούμενα μέχρι δυσπλασίας, καρκίνου in situ και αδενοκαρκινώματος.

Στις δυτικές κοινωνίες, προηγούμενα στοιχεία έχουν ενοχοποιήσει το κάπνισμα και την χρονία επίδραση της αλκοόλης ως τους συχνότερους αιτιολογικούς παράγοντες  του εκ πλακώδους επιθηλίου προερχομένου καρκίνου του οισοφάγου και την παχυσαρκία και την γαστρο-οισοφαγική παλινδρόμηση, που οδηγεί σε οισοφάγο Βurrett, ως τους σχετικούς αιτιολογικούς παράγοντες στο αδενοκαρκίνωμα του οισοφάγου. Οι διαταραχές της θρέψεως έχουν αναφερθεί ως προδιαθεσικοί παράγοντες σε περιοχές υψηλού κινδύνου (πχ βόρεια διαμερίσματα Κίνας και Ιράν). Οι υποβιταμινώσεις (πχ ριβοφλαβίνη) και η ανεπάρκεια ιχνοστοιχείων πιθανόν παίζουν κάποιο ρόλο στην αιτιοπαθογένεια.

Μία ποικιλλία άλλων παραγόντων προάγουν τον καρκίνο του οισοφάγου όπως: Κακώσεις εκ καταπόσεως καυστικών ουσιών, ορισμένες τροφές (πχ κόκκοι πιπεριάς  netel), λήψη καυτών αφεψημάτων, περιβαλλοντικοί παράγοντες (πχ νιτροζαμίνες στο έδαφος), ορισμένοι μήκυτες (μούχλα, ευρώτες και μαγιά) και διάφορες  επίκτητες καταστάσεις (πχ αχαλασία του οισοφάγου).

Σε μία γονιδιακή μελέτη⁵³ αναγνωρίσθηκαν 7 ευαίσθητα επιτόπια στα χρωμοσώματα  5q11, 6p21, 10q23, 12q24 και 21q22 υποδηλούντα την εμπλοκή πολλών γονιδιακών επιτοπίων και την αλληλεπίδραση γονιδίων και περιβάλλοντος στην ανάπτυξη του καρκίνου του οισοφάγου.  

Άτομα με τη γενετική διαταραχή της τυλώσεως παλαμών και πελμάτων θεωρούνται υψηλού κινδύνου καταστάσεις για την ανάπτυξη καρκίνου του οισοφάγου. Το σύνδρομο Plummer-Wilson, επίσης, αυξάνει τον κίνδυνο καρκίνου του οισοφάγου. 

Η χρήση διφωσφονικών μπορεί να προκαλέσει οισοφαγίτιδα, ενώ έχουν αναγνωρισθεί ως παράγοντες υψηλού κινδύνου στον καρκίνο του οισοφάγου, χωρίς να έχει επιβεβαιωθεί στατιστικώς η συχνότητα του καρκίνου του οισοφάγου ή του στομάχου μεταξύ χρηστών και μαρτύρων. Σε άλλη μελέτη κατεδείχθη η συνδυασμένη χρήση του καπνίσματος και της αλκοόλης όσον αφορά τον κίνδυνο αναπτύξεως καρκίνου εκ πλακώδους επιθηλίου του οισοφάγου, όπως ήδη αναφέρθηκε. Αντίθετα, ο κίνδυνος καρκίνου τόσον εκ πλακώδους επιθηλίου όσον και αδενοκαρκίνου ήταν αυξημένος μεταξύ ενεργών καπνιστών. Σε έτερη μελέτη έχει αναφερθεί ότι η χρήση ειδικών ομάδων φρέσκων λαχανικών και φρούτων ελαττώνει τη συχνότητα αναπτύξεως  αμφοτέρων των τύπων καρκίνου του οισοφάγου, αν και τα ευρήματα ήταν σε μη στατιστικώς σημαντικά επίπεδα.

Ο ιός HPV έχει αναγνωρισθεί ως πιθανός προδιαθεσικός παράγων στην ανάπτυξη του εκ πλακώδους επιθηλίου καρκίνου του οισοφάγου, αλλά σε περιορισμένο βαθμό και έκταση. Τα ορολογικώς προκύψαντα στοιχεία είναι περιορισμένα, πράγμα που υποδηλώνει ότι ορισμένοι HPV ορότυποι μπορεί να εμπλέκονται σε μικρή υποομάδα καρκινοπαθών, αν και δεν φαίνεται πάντως ο ιός HPV να είναι σημαντικός παράγων κινδύνου.

Το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού, το οποίο μπορεί να προκαλέσει καρκίνο του στομάχου  δεν έχει δειχθεί να συνδυάζεται με καρκίνο του οισοφάγου.

Η γαστρο-οισοφαγική παλινδρόμηση είναι ο συνηθέστερος προδιαθεσικός παράγων για αδενοκαρκίνωμα του οισοφάγου. Ο τύπος αυτός του καρκίνου μπορεί να αντιπροσωπεύει το τελικό γεγονός μίας αλληλουχίας συμβάντων που αρχίζει με ερεθισμό του βλεννογόνου, προκαλούμενο από την παλινδρόμηση οξέος και χολής, και εξελίσσεται σε εξειδικευμένη εντερική μεταπλασία (οισοφάγος Burrett), χαμηλόβαθμη δυσπλασία, υψηλόβαθμη δυσπλασία και τελικώς σε αδενοκαρκίνωμα. Κατά προσέγγιση 10-15%  των ασθενών, που υποβάλλονται σε ενδοσκόπηση για έλεγχο συμπτωμάτων γαστρο-οισοφαγικής παλινδρομήσεως, βρέθηκε να έχουν οισοφάγο Burrett. Αν και ο ετήσιος κίνδυνος αναπτύξεως καρκίνου του οισοφάγου  σε άνδρες με γαστρο-οισοφαγική παλινδρόμηση έχει αναφερθεί να είναι 0.5%, μερικές μελέτες δείχνουν χαμηλότερο κίνδυνο. Μία από τις μεγαλύτερες επιδημιολογικές μελέτες²  δείχνει ότι η κακοήθης εξέλιξη του οισοφάγoυ Burrett σε πάσχοντες ασθενείς είναι 0.22%. Με άλλα λόγια αν και είναι πιθανόν η  γαστρο-οισοφαγική παλινδρόμηση να προηγείται του οισοφάγου Burrett και ο  οισοφάγος Burrett να προηγείται του καρκίνου, μόνον λίγοι ασθενείς με οισοφάγο Burrett  καταλήγουν στην ανάπτυξη καρκίνου.

Σε άλλη μελέτη² ο σχετικός ετήσιος κίνδυνος βρέθηκε 1.2 περιπτώσεις/1000 άτομα-έτη (0.12% ετήσιος κίνδυνος) και η χαμηλόβαθμη δυσπλασία συνοδεύθηκε με συχνότητα αναπτύξεως καρκίνου σε 5.1 περιπτώσεις/1000 άτομα-έτη με 1 περίπτωση/1000 άτομα-έτη μεταξύ εκείνων που δεν έχουν δυσπλασία.

Συμπερασματικά, διάφοροι συνδυασμοί παραγόντων κινδύνου συνδέονται ή συνοδεύουν διάφορα στάδια της νόσου στην ανάπτυξη καρκίνου του οισοφάγου. Μερικοί παράγοντες προεξάρχουν στην αρχική φάση της αναπτύξεως του καρκίνου, άλλοι συνδέονται με πιό προχωρημένα στάδια της νόσου, όπως ο  οισοφάγος Burrett.

Τα ευρήματα δείχνουν ότι διάφοροι συνδυασμοί ή ατομικοί παράγοντες ποικίλλης ισχύος ελέγχουν την τελική εξέλιξη (έκβαση) απότι στην αρχή. Διαφορετικά είναι πιθανόν μία βαθμιαία προοδευτική εξέλιξη, μέσω διαφορετικών σταδίων της νόσου, να μεσολαβείται από την διαδοχική και χρονο-εξαρτώμενη δράση των διαφόρων παραγόντων κινδύνου.

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

Ο καρκίνος του οισοφάγου είναι η έβδομη συχνότερη αιτία θανάτου στους άνδρες στις ΗΠΑ με την πενταετή επιβίωση την περίοδο 2001-2007 να είναι 19%. Η συχνότητα του αδενοκαρκινώματος του οισοφάγου έδειξε ετήσια αύξηση 1.7%  στους άνδρες και 1.9% στις γυναίκες την περίοδο 1999-2008. Η συχνότητα του καρκίνου του οισοφάγου είναι περίπου 3-6 περιπτώσεις/100.000 άτομα, αν και ορισμένες ενδημικές περιοχές φαίνεται να έχουν υψηλότερη συχνότητα. Η προσαρμοσμένη σε ηλικία συχνότητα είναι 5.8 περιπτώσεις/100.000 άτομα.

Η επιδημιολογία του καρκίνου του οισοφάγου έχει αλλάξει τις τελευταίες δεκαετίες σε σημαντικό βαθμό στις ΗΠΑ. Μέχρι το  1970, ο εκ πλακώδους επιθηλίου καρκίνος ήταν ο συχνότερος καρκίνος του οισοφάγου (90-95%), εντοπιζόμενος συχνότερα στη θωρακική μοίρα του και προσβάλλων κυρίως αφρο-αμερικανούς με μακρύ ιστορικό καταχρήσεως καπνού και αλκοόλης. Τις τελευταίες 4 δεκαετίες, η συχνότητα του αδενοκαρκίνου στον περιφερικό οισοφάγο και στη γαστρο-οισοφαγική  συμβολή έχει αυξηθεί προοδευτικά. Τρεχόντως ευθύνεται για >50% όλων των νέων περιπτώσεων καρκίνου του οισοφάγου. Αντίθετα με τον εκ πλακώδους επιθηλίου καρκίνο του οισοφάγου, το αδενοκαρκίνωμα αυτού προσβάλλει κυρίως λευκούς άνδρες και η παθογένεια συνδέεται με τη γαστρο-οισοφαγική παλινδρόμηση και τον οισοφάγο Burrett.

Διεθνώς, ο καρκίνος του οισοφάγου είναι η 7^η αιτία θανάτου σε όλο τον κόσμο. Σε ορισμένες περιοχές, όπως βόρειο Ιράν, ορισμένες περιοχές της Ρωσίας και της βόρειας Κίνα, η συχνότητα του καρκίνου του οισοφάγου φθάνει μέχρι 800 περιπτώσεις/100.000 κατοίκους. Αντίθετα με τις ΗΠΑ, ο καρκίνος εκ πλακώδους επιθηλίου είναι υπεύθυνος για 95% όλων των καρκίνων οισοφάγου παγκοσμίως.

Σε σχέση με το φύλο ο καρκίνος του οισοφάγου είναι συχνότερος στους άνδρες (σχέση ανδρών-γυναικών 3-4:1). Σε σχέση με την ηλικία συμβαίνει συχνότερα στη διάρκεια της 6^ης-7^ης δεκαετίας της ζωής και ιδιαίτερα σε άτομα  ηλικίας >65 ετών.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Η δυσφαγία είναι το συνηθέστερο σύμπτωμα, αρχικώς στις στερεές τροφές και τελικώς και στις υγρές. Η δυσφαγία σε ένα ενήλικα  θα πρέπει πάντοτε να διεγείρει την υποψία και να παροτρύνει στην εκτέλεση ενδοσκοπήσεως προκειμένου να αποκλεισθεί η παρουσία καρκίνου. Επίσης στις περιπτώσεις αυτές ενδείκνυται οισοφαγογραφία με σκιαγραφικές ουσίες.

Άλλα συμπτώματα περιλαμβάνουν: Απώλεια βάρους σε >50% των πασχόντων, αιμορραγία και επιγαστρικό ή οπισθοστερνικό καύσο. Πόνος στα οστά είναι ένδειξη μεταστατικής νόσου. Βράγχος της φωνής, λόγω διηθήσεως του κάτω λαρυγγικού νεύρου, είναι σημείο ενδεικτικό επεκτάσεως της νόσου πέραν των ορίων εξαιρεσιμότητος του όγκου. Επίμονος βήχας και αναπνευστικά προβλήματα μπορεί να προκληθούν από εισρόφηση τροφών ή από άμεση επέκταση και διήθηση του τραχειο-βρογχικού δένδρου. Το τελευταίο είναι σημείο ανεγχείρητου καρκίνου του οισοφάγου.

Τα ευρήματα εκ της αντικειμενικής εξετάσεως είναι φυσιολογικά εκτός εάν ο καρκίνος έχει μεταστεί στους τραχηλικούς λεμφαδένες ή στο ήπαρ. Λεμφαδενοπάθεια της πλαγίας τραχηλικής χώρας ή της υπερκλειδίου περιοχής ή παρουσία ηπατομεγαλίας συχνά δείχνει ανεγχείρητο καρκίνο.

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Αχαλασία του οισοφάγου, στένωση του οισοφάγου και  γαστρικός καρκίνος.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Ο σκοπός των εξετάσεων είναι να τεθεί η διάγνωση και να γίνει η σταδιοποίηση της νόσου. Η ενδοσκόπηση επιτρέπει την άμεση εικόνα της καταστάσεως και την λήψη βιοψιών. Οι εργαστηριακές εξετάσεις εστιάζονται αρχικώς στους παράγοντες εκείνους που μπορεί να επηρεάζουν τη θεραπεία. Επίσης γίνεται αξιολόγηση της θρεπτικής καταστάσεως του ασθενούς με δυσφαγία. Μελέτη της ηπατικής λειτουργίας θα πρέπει να ακολουθείται στους αλκοολικούς ασθενείς.

ΟΙΣΟΦΑΓΟΣΚΟΠΗΣΗ

Στόχος  της εξετάσεως αυτής είναι ο καθορισμός της παρουσίας και της εντοπίσεως του οισοφαγικού καρκίνου και η βιοψία οποιασδήποτε υπόπτου βλάβης. Η εντόπιση και η μέτρηση της αποστάσεως του άνω και του κάτω ορίου του όγκου από το έρκος των οδόντων, το μήκος του όγκου, η έκταση προσβολής της περιφερείας του τοιχώματος και ο βαθμός αποφράξεως του αυλού του οργάνου θα πρέπει να σημειώνονται. (Εικόνα 1) Επίσης θα πρέπει να λαμβάνονται περισσότερες από μία βιοψίες προς απόκτηση αρκετού βιοπτικού υλικού για ιστολογική ανάλυση. Οι ανωτέρω πληροφορίες συμβάλλουν στον καθορισμό της προσβολής του συγκεκριμένου τμήματος του οισοφάγου από τον όγκο. (Εικόνα 2)

ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΑ (EUS)

Ο καρκίνος του οισοφάγου στην εξέταση αυτή εμφανίζεται ως υποηχογενής βλάβη που προκαλεί ρήξη των φυσιολογικών κυκλοτερών στιβάδων του τοιχώματος του οισοφάγου ήτοι: βλεννογόνος και υποβλεννογόνιος (υπερηχογενής), μυϊκό τοίχωμα (υποηχογενής) και περιοισοφαγική περιοχή (υπερηχογενής). Οι λεμφαδένες θεωρούνται κακοήθεις εάν είναι στρογγύλοι, καλώς περιγεγραμμένοι και υποηχογενείς, με τον βραχύτερο άξονά τους να είναι διαμέτρου >1 cm., εκτός των υποτροπιδικών λεμφαδένων (δ.>1.4 cm). Οι φυσιολογικοί λεμφαδένες απεικονίζονται ως υπερηχογενείς και ασθενώς αφοριζόμενοι αδένες.

Η ενδοσκοπική υπερηχογραφία είναι η περισσότερο ευαίσθητη εξέταση στον καθορισμό του βάθους της νεοπλασματικής διηθήσεως του όγκου  (στάδιο ‘Τ’) και της παρουσίας διογκωμένων περιοισοφαγικών λεμφαδένων (στάδιο ‘Ν’). Η εξέταση αυτή, με τον προσδιορισμό της επιχωριο-περιοχικής επεκτάσεως της νόσου, είναι ιδιαίτερα χρήσιμη στους ασθενείς που κρίνονται κατάλληλοι για χειρουργική θεραπεία. (Εικόνα 3), (Εικόνα 4) Αντίθετα, η μέθοδος  κρίνεται αναξιόπιστη  στη διάγνωση του επιπολής καρκίνου του οισοφάγου, όπου η διαγνωστική ενδοσκόπηση και η εκτομή του βλεννογόνου θεωρείται πιο αξιόπιση και ακριβής διαγνωστική μέθοδος.

Από μελέτες προκύπτει ότι η ακρίβεια στη σταδιοποίηση του όγκου ανέρχεται σε 79-94% και είναι καλύτερη για βλάβες Τ3-Τ4 απότι για βλάβες Τ1-Τ2. Η ακρίβεια στη λεμφαδενική αξιολόγηση ανέρχεται σε 60-90%.

ΑΞΟΝΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ (CT Scan)

H ενισχυμένη αξονική τομογραφία παίζει σημαντικό ρόλο στη σταδιοποίηση του καρκίνου του οισοφάγου. Η προσοχή εστιάζεται στον καθορισμό της τοπικής εκτάσεως του όγκου, στη διήθηση οργάνων του μεσοπνευμονίου, στις λεμφαδενικές μεταστάσεις (τραχηλικοί/υπερκλείδιοι, μεσοπνευμόνιοι, άνω κοιλίας)  και στις απομακρυσμένες μεταστάσεις. Τα στοιχεία αυτά είναι χρήσιμα στη διάκριση μεταξύ Τ3 και Τ4 βλαβών (στάδιο ‘Τ’), στην αναζήτηση μεταστάσεων στους επιχωριο-περιοχικούς λεμφαδένες (στάδιο ‘Ν’) και μεταστάσεων  σε γειτονικά όργανα, όπως οι πνεύμονες και το ήπαρ ή σε άλλα απομακρυσμένα όργανα, όπως οστά, επινεφρίδια, εγκέφαλος, περιτόναιο κλπ  (στάδιο ‘Μ’). (Εικόνα 5), (Εικόνα 6)

ΜΑΓΝΗΤΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ (MRI)

Η μαγνητική τομογραφία παρουσιάζει τα πλεονεκτήματα της άμεσης πολυεπίπεδης απεικονίσεως, η οποία τυγχάνει ιδιαίτερης χρησιμότητος στην αξιολόγηση τραχειοβρογχικής, αορτικής και περικαρδιακής διηθήσεως από τον όγκο. Τρεχόντως η εξέταση αυτή έχει δείξει σημαντικά πλεονεκτήματα σε σύγκριση με την αξονική τομογραφία όσον αφορά τον καρκίνο του οισοφάγου.

Πρόσφατες ερευνητικές μελέτες δείχνουν ότι τα Τ2 βαρύτητος σήματα στην μαγνητική τομογραφάι με τη χρήση ενδαυλικού σπειράματος αποκαλύπτουν 7 τοιχώματα: Επιθηλιακή στιβάδα, βασική μεμβράνη και βλεννογόνιο μυϊκή στιβάδα, υποβλεννογόνιος, κυκλοτερής μυϊκή στιβάδα, επιμήκης μυϊκή στιβάδα και υπορογόνιες δομές. Προκαταρτικές μελέτες έχουν δείξει ότι η ευαισθησία και η ειδικότητα της μαγνητικής τομογραφίας στο καθορισμό της διηθήσεως από τον όγκο είναι ισοδύναμες με εκείνες της αξονικής τομογραφίας.

ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ ΕΚΠΟΜΠΗΣ ΠΟΖΙΤΡΟΝΙΩΝ (PET Scan)

H εξέταση αυτή έχει καθιερωθεί με το χρόνο ως μία από τις περισσότερο απαραίτητες διαγνωστικές εξετάσεις στον καρκίνο του οισοφάγου. Η τεχνική αυτή είναι χρήσιμη όχι μόνον στην αποκάλυψη του πρωτοπαθούς όγκου και των μεταστατικών εστιών, αλλά και στον περαιτέρω χαρακτηρισμό ανωμαλιών που αποκαλύπτονται με τη χρήση άλλων εξετάσεων. Οι ραδιοσημασμένες ουσίες της γλυκόζης [(2-¹⁸Fluorine-fluoro-2-deoxy-D-glucose) ή ‘FDG’ με ημιπερίοδο ζωής 110’] και της χολίνης [¹¹C-choline με ημιπερίοδο ζωής 20’] χρησιμοποιούνται στην εξέταση αυτή. Η πρόσληψη της γλυκόζης εξαρτάται από το βαθμό υποξίας του όγκου, η οποία αναλόγως του υφισταμένου βαθμού προάγει την αναερόβιο διάσπαση της γλυκόζης (γλυκόλυση) προς παροχή ενέργειας στον υποξικό όγκο. Η πρόσληψη της χολίνης, η οποία τυγχάνει συστατικό μέρος της κυτταρικής μεμβράνης, εξαρτάται από την παρουσία ενεργού κυτταρικής διαιρέσεως, δηλαδή αυξημένη ενεργός διαίρεση συνεπάγεται αυξημένη πρόσληψη της ουσίας.

Θα πρέπει να σημειωθεί κατά την εξέταση ότι η αυξημένη πρόσληψη της γλυκόζης (FDG) από τον καρδιακό μύ, λόγω αυξημένων ενεργειακών απαιτήσεων,  επισκιάζει και συνακολούθως εμποδίζει την ερμηνεία των υπόλοιπων ευρημάτων από το μεσοπνευμόνιο, σε αντίθεση με τη χολίνη η πρόσληψη της οποίας από τον καρδιακό μύ δεν είναι σημαντική και συνεπώς η χρήση της διευκολύνει στην αποκάλυψη πιθανών κακοήθων λεμφαδενικών μεταστάσεων στο μεσοπνευμόνιο, ακόμη και σε μεταστάσεις μεγέθους 4 mm.

Αντίθετα, η χολίνη δεν χρησιμεύει στη μελέτη πιθανών λεμφαδενικών μεταστάσεων στην κοιλία, λόγω υψηλής προσλήψεώς της από τα ηπατικά κύτταρα και συνεπώς η χρήση της ραδιοσημασμένης γλυκόζης (FDG) παραμένει η εξέταση εκλογής στην αποκάλυψη μεταστάσεων στους κοιλιακούς λεμφαδένες.

Σε συγκριτική μελέτη της αξονικής τομογραφίας και της ενδοσκοπικής υπερηχογραφίας με την FDG-PET Scan, η τελευταία έδειξε 95% ευαισθησία όσον αφορά τη σταδιοποίηση του όγκου, με ιδιαίτερη επιτυχία σημειωθείσα σε προχωρημένα στάδια (Τ4) του όγκου και όσον αφορά στον καθορισμό του σταδίου ‘Ν’ η ευαισθησία ανήλθε σε 33%-83% και γενικά ήταν σαφώς ανώτερη των άλλων δύο διαγνωστικών μέσων. Επίσης, η FDG-PET Scan ήταν περισσότερο ευαίσθητη της αξονικής τομογραφίας στην αποκάλυψη απομακρυσμένων μεταστάσεων. 

Ο συνδυασμός των δύο ραδιοφαρμάκων  συμβάλλει στην αποκάλυψη της λεμφαδενικής νόσου σε ποσοστό 85% των περιπτώσεων.  Η FDG-PET Scan εξέταση μπορεί να αποτύχει σε μικρού σταδίου (Τ1) όγκους, ενώ παρατηρείται αυξημένη πρόσληψη του ραδιοφαρμάκου σε άλλες υπερμεταβολικές καταστάσεις.      
Γενικά η εξέταση αυτή χρησιμοποιείται ως σημείο αναφοράς και η χρήση της αυξάνεται καθημερινώς στη σταδιοποίηση του καρκίνου του οισοφάγου, ενώ είναι ιδιαίτερα χρήσιμη στην αποκάλυψη απομακρυσμένων λεμφαδενικών ή οστικών μεταστάσεων. Επιπροσθέτως, η ένταση  της προσλήψεως του  ραδιο- φαρμάκου μπορεί να αντικατοπτρίζει την βιολογία του καρκίνου και από την άποψη αυτή τυγχάνει και προγνωστικής αξίας. (Εικόνα 7)

ΒΡΟΓΧΟΣΚΟΠΗΣΗ - ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΗΣΗ - ΘΩΡΑΚΟΣΚΟΠΗΣΗ

Η βρογχοσκόπηση ενδείκνυται σε καρκίνο του μέσου και του άνω τριτημορίου  της θωρακικής μοίρας του οισοφάγου προκειμένου να αποκλεισθεί  διήθηση της τραχείας και των βρόγχων. Η λαπαροσκόπηση (Εικόνα 8) και η θωρακοσκόπηση έχουν μεγαλύτερη ακρίβεια (> 92%) στη σταδιοποίηση των επιχωρίων λεμφαδένων.

ΟΙΣΟΦΑΓΟΓΡΑΦΙΑ

Η βαριούχος οισοφαγογραφία είναι μοναδική μεταξύ των διαγνωστικών εξετάσεων του οισοφάγου στην αξιολόγηση της μορφολογίας και της κινητικότητος του οργάνου. Η βαριούχος οισοφαγογραφία παραμένει η εξέταση εκλογής στην αξιολόγηση των στενώσεων του οισοφάγου. Ο καρκίνος του οισοφάγου μπορεί να δείξει ποικιλία ακτινολογικών εκφάνσεων, όπως δακτυλιοειδείς, ενδαυλικές, πολυποειδείς ή δίκην μάζας, διηθητικές, ελκωτικές ή κιρσοειδείς βλάβες. (Εικόνα 9), (Εικόνα 10)

Πρόκειται για πολύ ευαίσθητη εξέταση  στην αποκάλυψη στενώσεων και ενδαυλικών μαζών, αλλά δεν επιτρέπει σταδιοποίηση και βιοψία της νόσου. Σήμερα σπανίως χρησιμοποιείται, αλλά βοηθάει στη μελέτη της ανατομίας του περιφερικού οισοφάγου σε αποφρακτικούς όγκους, οι οποίοι δεν είναι προσβάσιμοι στην ενδοσκόπηση.

ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ

Η σταδιοποίηση του καρκίνου του οισοφάγου ακολουθεί το ΤΝΜ σύστημα της Αμερικανικής Αντικαρκινικής Εταιρείας (AJCC/UICC), όπως τροποποιήθηκε και ακολουθείται από το 2010 (7^η έκδοση). (Πίνακας 1)

Δεν υπάρχει απολύτως ικανοποιητική μέθοδος στη διαθεσή μας για την κλινική σταδιοποίηση του καρκίνου του οισοφάγου. Η δυσκολία στην κλινική αξιολόγηση  της νόσου αντικατοπτρίζεται από αλλαγές κάθε φορά από την AJCC συστηματική σταδιοποίηση. Το 1983 το σύστημα βασιζόταν στο μήκος του ενδαυλικώς εκτεινόμενου οισοφαγικού καρκίνου, στην παρουσία αποφράξεως του οισοφάγου και στην προσβολή λεμφαδένων. Καμία από τις παραμέτρους αυτές αξιολογούνται εύκολα σε κλινική βάση. Έτσι προτάθηκε η ενσωμάτωση του αριθμού των προσβεβλημένων λεμφαδένων των εντοπιζομένων τόσον στην επιχώριο όσον και στην εξωχώριο περιοχή. (Πίνακας 2)

Η τροποποίηση αυτή υιοθετήθηκε στην σταδιοποίηση του καρκίνου του οισοφάγου, η οποία φαίνεται απλούστερης και καλύτερης προγνωστικής αξίας σε μακροπρόθεσμη βάση. (Πίνακας 3), (Εικόνα 11) Όλοι οι όγκοι του οισοφάγου καθώς και εκείνοι που εντοπίζονται στο στομάχι, σε απόσταση 5 εκ. από την γαστρο-οισοφαγική συμβολή και εκτείνονται μέσα στον οισοφάγο, ταξινομούνται και σταδιοποιούνται σύμφωνα με την AJCC/UICC ταξινόμηση του καρκίνου του οισοφάγου. Όγκοι με επίκεντρο στο στομάχι οι οποίοι είναι σε μεγαλύτερη απόσταση από 5 εκ. από την γαστρο-οισοφαγική συμβολή ή εκείνοι της ιδίας εντοπίσεως ως προηγουμένως χωρίς επέκταση στον οισοφάγο σταδιοποιούνται σύμφωνα με την ταξινόμηση και σταδιοποίηση του γαστρικού καρκίνου.

Άλλες ταξινομήσεις, όπως της Ιαπωνικής Εταιρείας για οισοφαγικές παθήσεις (JSED), χρησιμοποιούνται ευρέως στην Ασία και διαφέρουν από εκείνη της AJCC/UICC ειδικά όσον αφορά την λεμφαδενική κατανομή και την ορολογία.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η θεραπεία του καρκίνου του οισοφάγου εξαρτάται από το στάδιο της νόσου.  Ασθενείς με στάδιο Ι της νόσου, ιδιαίτερα Tis και T1aN0, αντιμετωπίζονται με ενδοσκοπική θεραπεία, όπως ενδοσκοπική εκτομή του βλεννογόνου ή και του υποβλεννογονίου, που εκτελείται σε κέντρα με μεγάλη εμπειρία στις τεχνικές αυτές.

Σε ασθενείς με στάδιο  T1b και οιοδήποτε λεμφαδενικό στάδιο (Ν), η χειρουργική μπορεί να είναι η αρχική θεραπεία. Όμως ασθενείς με στάδια πέραν του σταδίου T1b θα πρέπει να υποβάλλονται σε ογκολογική αξιολόγηση, με τη συνδυασμένη βοήθεια πολλών ειδικοτήτων, και στη συνέχεια σε ανάλογη θεραπεία. Τριμερής θεραπεία (χημειο-ακτινοθεραπεία ακολουθούμενη από χειρουργική θεραπεία) είναι η συνιστώμενη θεραπεία για ασθενείς που μπορούν να ανεχθούν το θεραπευτικό αυτό σχήμα. Πράγματι, 15-30% των ασθενών που υποβάλλονται σε προεγχειρητική χημειο-ακτινοθεραπεία έχουν πλήρη θεραπευτική ανταπόκριση, υπό την έννοια ότι ο όγκος έχει εξαφανισθεί πλήρως στην εξέταση του χειρουργικού παρασκευάσματος του εκταμέντος τμήματος του οισοφάγου. Στους ασθενείς με πλήρη ιστολογική ανταπόκριση, η τριετής επιβίωση εγγίζει 50% των περιπτώσεων σε αντίθεση με 27% των ασθενών χωρίς ανταπόκριση.

Προεγχειρητική χημειοθεραπεία ακολουθούμενη από χειρουργική είναι μία άλλη θεραπευτική επιλογή. Όμως τα υπάρχοντα στοιχεία της επιλογής αυτής είναι ασθενή. Η δυνατότητα διετούς γενικής επιβιώσεως είναι <6% σε σύγκριση με περίπου 13% μετά τριμερή θεραπεία.

Το στάδιο IV της νόσου αντιμετωπίζεται με χημειοθεραπεία ή συμπτωματική και υποστηρικτική θεραπεία ανάλογα με τις ενδείξεις. Σε ασθενείς οι οποίοι λόγω της γενικής καταστάσεως ή λόγω προχωρημένης νόσου δεν είναι κατάλληλοι για ριζική θεραπεία, ο στόχος της θεραπείας είναι η ανακούφιση από τη δυσφαγία, ούτως ώστε οι ασθενείς αυτοί να μπορούν να σιτισθούν από το στόμα. Καμία απλή ανακουφιστική μέθοδος είναι η καλύτερη για κάθε κατάσταση. Οι περισσότεροι ασθενείς χρειάζονται περισσότερα από ένα είδος ανακουφιστικής θεραπείας προκειμένου να επιτευχθεί η βατότητα του οισοφάγου κατα τη διάρκεια της πορείας της νόσου.

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η χειρουργική παραμένει ο βασικός πυλώνας της θεραπείας του καρκίνου του οισοφάγου. Οι ενδείξεις χειρουργικής θεραπείας περιλαμβάνουν τις ακόλουθες καταστάσεις:

Καρκίνος οισοφάγου σε ασθενείς κατάλληλους για χειρουργική θεραπεία.

Υψηλόβαθμη δυσπλασία σε ασθενείς με οισοφάγο Burrett, που δεν μπορεί να αντιμετωπισθεί επαρκώς με ενδοσκόπηση.

Οι αντενδείξεις της χειρουργικής θεραπείας περιλαμβάνεουν:

Λεμφαδενικές μεταστάσεις στο επίπεδο Ν2 (τραχηλικοί, υπερκλείδιοι λεμφαδένες) ή μεταστάσεις σε συμπαγή όργανα (πχ ήπαρ, πνεύμονες). Η θεραπεία των ασθενών με μεταστάσεις στους κοιλιακούς λεμφαδένες παραμένει αμφιλεγόμενη.

Διήθηση γειτονικών οργάνων (πχ κάτω λαρυγγικό νεύρο, τραχειοβρογχικό δένδρο, αορτή, περικάρδιο).

Η παρουσία σοβαρών παθολογικών καταστάσεων (πχ καρδιαγγειακή νόσος, αναπνευστική νόσος) μπορεί να ελαττώσει τις πιθανότητες του ασθενούς να επιβιώσει μίας οισοφαγεκτομής. Συνεπώς η καρδιοαναπνευστική λειτουργία θα πρέπει να αξιολογείται  προσεκτικά προεγχειρητικώς. Τελικός εκπνευστικός όγκος <1.2 L σε 1’’ και κλάσμα εξωθήσεως αριστερής κοιλίας <0.4 συνιστά σχετική αντένδειξη για χειρουργική επέμβαση.

Η οισοφαγεκτομή παραμένει αποφασιστικής σημασίας συνιστώσα της πολλαπλής θεραπευτικής αγωγής σε ασθενείς με όγκους οποιουδήποτε σταδίου. Η ενδοσκοπική εκτομή βλεννογόνου είναι πειραματική προσέγγιση σε ασθενείς με στάδιο νόσου Τ1a ή υψηλόβαθμη δυσπλασία, που εκτελείται σε ορισμένα κέντρα κάτω από καθορισμένο πρωτόκολλο.

Η οισοφαγεκτομή δεν χρησιμοποιείται πλέον προς ανακούφιση από τα συμπτώματα, λόγω άλλων θεραπευτικών μέσων που υπάρχουν στη διάθεση μας για την ανακούφιση της δυσφαγίας.

Η οισοφαγεκτομή διακρίνεται αναλόγως της οδού προσπελάσεως σε δια-διαφραγματική και σε διαθωρακική. Η πρώτη περιλαμβάνει τραχηλική τομή και λαπαρατομία με τυφλή κινητοποίηση του οισοφάγου δια του οισοφαγείου στομίου του διαφράγματος και αποκατάσταση της συνέχειας του πεπτικού σωλήνος στο ύψος του τραχήλου (τεχνική Οrringer). (Εικόνα 12) Η διαθωρακική προσπέλαση αφορά αριστερή θωρακοτομή (τεχνική Torek-Sweet), λαπαρατομία και δεξιά θωρακοτομή με λεμφαδενικό καθαρισμό σε δύο πεδία (τεχνική Ivor Lewis), δεξιά θωρακοτομή, λαπαρατομία και τραχηλική τομή με λεμφαδενικό καθαρισμό σε τρία πεδία (τεχνική McKeown). Η αποκατάσταση της συνέχειας του πεπτικού σωλήνος γίνεται μέσα στο θώρακα ή στον τράχηλο. (Εικόνα 13)

Η τεχνική Orringer προσφέρει το πλεονέκτημα της αποφυγής της θωρακοτομής, η οποία συνεπάγεται παρατεταμένη μετεγχειρητική δυσφορία και ενίοτε  επιβάρυνση της αναπνευστικής λειτουργίας. Μετά την εξαίρεση του οισοφάγου  η αποκατάσταση της συνέχειας του πεπτικού σωλήνος γίνεται με στομάχι ή  έντερο.

Μερικοί συγγραφείς έχουν αμφισβητήσει την εγκυρότητα της τεχνικής αυτής ως αντικαρκινικής επέμβασης, επειδή μέρος της επεμβάσεως δεν εκτελείται υπό άμεση όραση και ο λεμφαδενικός καθαρισμός είναι περιορισμένης εκτάσεως. Άλλες μελέτες έχουν δείξει, ότι δεν υπάρχει διαφορά στην επιβίωση όσον αφορά τον τύπο της επεμβάσεως, αλλά όσον αφορά το στάδιο της νόσου κατά το χρόνο που εκτελείται η επέμβαση.

Tα δυνητικά πλεονεκτήματα της τεχνικής Ivor Lewis είναι: χαμηλά ποσοστά στενώσεων, αναστομωτικής διαφυγής και αναρροφήσεων, ενώ εκείνα της τεχνικής McKeown είναι, συγκριτικά με την προηγούμενη τεχνική, μικρότερος αριθμός υποτροπών, μικρότερη θωρακοτομή, ευκολότερη αναστόμωση στον τράχηλο και ευκολότερη αντιμετώπιση πιθανής αναστομωτικής διαφυγής.

Οι επιπλοκές από την οισοφαγεκτομή συμβαίνουν σε 40% των ασθενών περίπου. Η νοσηρότητα που συνδέεται με τη χειρουργική έχει σχέση κυρίως με καρδιοαναπνευστικές και σηπτικές επιπλοκές  και περιλαμβάνει τις ακόλουθες:

Αναπνευστικές επιπλοκές (15-20%): Ατελεκτασίες, πλευριτική συλλογή και πνευμονία.

Καρδιακές επιπλοκές (15-20%): Καρδιακές αρρυθμίες και έμφραγμα του μυοκαρδίου.

Σηπτικές επιπλοκές (10%): Μόλυνση τραύματος, διαφυγή αναστομώσεως (διάσπαση) και πνευμονία.

Οι αναστομωτικές διαφυγές και οι στενώσεις πιθανόν να  χρειασθούν διαστολές (20%). Οι διαφυγές αντιμετωπίζονται με ενδοσκοπική τοποθέτηση αυτοδιατεινόμενων πλαστικών stents. Η συχνότητα των διαφυγών εξαρτάται από το κατά πόσο η αναστόμωση εντοπίζεται στο θώρακα (3-12%) ή στον τράχηλο (10-25%).

Η επιλογή της θέσεως της αναστομώσεως  εξαρτάται από την εντόπιση του όγκου και από την εκτίμηση του χειρουργού όσον αφορά τους κινδύνους και τα οφέλη της θωρακικής αναστομώσεως. Τέτοιες αναστομώσεις έχουν χαμηλότερη συχνότητα  διαφυγής  αλλά οι ενδοθωρακικές διαφυγές μετά από οισοφαγεκτομή οδηγούν σε σήψη και θάνατο.

Σε μία ανασκοπική μελέτη 1223 οισοφαγεκτομών βρέθηκε ότι η χειρουργική αντιμετώπιση  των ενδοθωρακικών διαφυγών δεν αύξησε τη θνητότητα των ασθενών ούτε τη μακροπρόθεσμη  επιβίωση.

Όπως συμβαίνει με άλλες πολύπλοκες χειρουργικές επεμβάσεις  (λχ παγκρεατεκτομές, ηπατεκτομές, επεμβάσεις καρδίας) μικρότερη θνητότητα επιτυγχάνεται όταν οι επεμβάσεις στον οισοφάγο εκτελούνται σε τριτοβάθμια νοσηλευτικά κέντρα  με υψηλή χειρουργική εμπειρία στο πεδίο αυτό. Συγκρινόμενη δε η θνητότητα των τριτοβάθμιων κέντρων με εκείνη των δευτεροβάθμιων κέντρων ανέρχεται σε 5% και 18% αντιστοίχως. Τα καλά αποτελέσματα σε υψηλής εξειδικεύσεως κέντρα οφείλονται στην ομαδική προσέγγιση του προβλήματος δηλαδή στη συνεργασία εξειδικευμένων χειρουργών με εντατικολόγους, καρδιολόγους, πνευμονολόγους, ακτινολόγους και νοσηλευτικό προσωπικό με ειδικότητα και εμπειρία στο πεδίο αυτό της χειρουργικής.

Εκτός από τις ανοικτές χειρουργικές επεμβάσεις (διαθωρακικές και διακοιλιακές) ελάχιστα επεμβατικές χειρουργικές τεχνικές (λαπαροσκοπική και θωρακοσκοπική προσέγγιση) με το χρόνο αποκτούν έδαφος στην αντιμετώπιση του καρκίνου του οισοφάγου, λόγω των δυνητικών πλεονεκτημάτων της βραχείας νοσηλείας, της μικρότερης αναπνευστικής δυσφορίας και της ταχύτερης αναρρώσεως.

Η ενδοσκοπική εκτομή βλεννογόνου είναι μοντέρνα ελκυστική επιλογή στη θεραπεία του επιπολής καρκίνου του οισοφάγου. Υψηλόβαθμη δυσπλασία και νεοπλασματική εντόπιση στο βλεννογόνο θεωρείται υποψήφια για την τεχνική αυτή, επειδή ο κίνδυνος λεμφαδενικών μεταστάσεων είναι μικρός σε αυτές τις περιπτώσεις.

Ιδιαίτερης μνείας χρήζει η αναφορά στους όγκους τους εντοπιζόμενους στην καρδιο-οισοφαγική συμβολή. Η ταξινόμηση Siewert⁴⁵ διαφοροποιεί τους όγκους της περιοχής αυτής βασιζόμενη στην εντόπιση του όγκου σε σχέση με τη γαστρο-οισοφαγική συμβολή. (Εικόνα 14) Οι τύπου Ι και ΙΙ όγκοι αντιμετωπίζονται με οισοφαγεκτομή ή οισοφαγο-γαστρεκτομή. Οι τύπου ΙΙΙ όγκοι αποτελούν πρόβλημα στην αντιμετώπιση τους. Παλαιότερα οι όγκοι αυτοί αντιμετωπίζοντο με περιορισμένη εκτομή του περιφερικού οισοφάγου και του εγγύς στομάχου μέσω αριστερής θωρακοκοιλιακής προσπελάσεως. Οι όγκοι τύπου ΙΙΙ μπορεί να εκταμούν μέσω ολικής γαστρεκτομής, η οποία καταλήγει σε οισοφαγικό χείλος εκτομής  εντοπιζόμενο εγγύς του όγκου και σε εκτεταμένη εκτομή φυσιολογικού περιφερικού στομάχου. Η ολική γαστρεκτομή συνοδεύεται επίσης από αυξημένη νοσηρότητα και θνησιμότητα. Σε μία προσπάθεια ελαττώσεως των συνεπειών αυτών η αντιμετώπιση των όγκων της καρδιο-οισοφαγικής συμβολής μέσω λαπαροσκοπικής προσεγγίσεως ίσως μειώσει τους αναμενόμενους κινδύνους της ανοικτής προσπελάσεως. Οι τύπου Ι αντιμετωπίζονται με δια-διαφραγματική οισοφαγεκτομή και λεμφαδενικό καθαρισμό του κατωτέρω οπισθίου μεσαυλίου και του αλληρείου τρίποδος. Οι τύπου ΙΙ και ΙΙΙ όγκοι αντιμετωπίζονται με περιορισμένη εκτομή του περιφερικού οισοφάγου για στάδιο όγκου Τ1Ν0 ή με συνδυασμό προεγχειρητικής χημειοθεραπείας και χειρουργικής επεμβάσεως σε στάδιο Τ3/ Τ4 όγκους.

ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΠΡΟΕΤΟΙΜΑΣΙΑ

Κατά τη διάρκεια της προεγχειρητικής αξιολογήσεως, η εκτίμηση της θρεπτικής καταστάσεως του ασθενούς τυγχάνει θεμελιώδους σημασίας. Χαμηλά επίπεδα λευκωματινών συνοδεύονται από επιπλοκές μετά οισοφαγεκτομή.

Η σημασία της επαρκούς θρεπτικής καταστάσεως φαίνεται επίσης στους ασθενείς που υφίστανται χημειο-ακτινοθεραπεία για καρκίνο της γαστρο-οισοφαγικής συμβολής.

Σε όλους σχεδόν τους ασθενείς επαρκής σίτιση μπορεί να παρασχεθεί μέσω της φυσιολογικής από του στόματος οδού. Εάν ο ασθενής βιώνει σημαντική δυσφαγία λόγω αποφρακτικού όγκου της γαστρο-οισοφαγικής συμβολής, η τοποθέτηση σωληνωτού ενδαυλικού νάρθηκος (stent) ανακουφίζει από τη δυσφαγία και επιτρέπει τη σίτιση του ασθενούς από το στόμα.

Εάν η τοποθέτηση  του stent δεν είναι δυνατή, τότε εγκαθίσταται νηστιδοστομία. Σε ασθενείς οι οποίοι είναι υποψήφιοι για χειρουργική εκτομή των όγκων τους, η εγκατάσταση νηστιδοστομίας θα πρέπει να αποφεύγεται προεγχειρητικώς, επειδή οι σωλήνες αυτοί εμποδίζουν την εις το άμεσο μέλλον κατασκευή της αναστομώσεως  μεταξύ οισοφάγου και στομάχου μετά οισοφαγογαστρεκτομή.  

ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΚΑΙ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ

Ο μέσος χρόνος μετεγχειρητικής νοσοκομειακής νοσηλείας είναι 9-14 ημέρες. Οι ασθενείς νοσηλεύονται στη ΜΕΘ την 1^η μετεγχειρητική ημέρα, ενώ αποσωληνώνονται την ημέρα του χειρουργείου και συνεχίζεται οι πνεύμονες του ασθενούς να αερίζονται μηχανικώς, εάν υπάρχει ανησυχία γύρω από την κατάσταση της αναπνευστικής λειτουργίας του ασθενούς. Επιπλοκές εκ του αναπνευστικού (πχ ατελεκτασία, πλευριτική συλλογή, πνευμονία) και καρδιακές επιπλοκές (πχ αρρυθμίες) συνήθως συμβαίνουν τις πρώτες μετεγχειρητικές ημέρες. Οι ασθενείς μεταφέρονται από τη ΜΕΘ σε κανονικό χειρουργικό θάλαμο, όταν η κατάσταση του ασθενούς εκ του καρδιο-αναπνευστικού είναι σταθερή.

Η σίτιση μέσω νηστιδοστομίας αρχίζει την 1^η μετεγχειρητική ημέρα. Την 6^η μετεγχειρητική ημέρα ο ασθενής υποβάλλεται σε ακτινοσκοπική διάβαση με   σκιαγράφιση της αναστομώσεως προς έλεγχο της ομαλής βατότητος και της στεγανότητος αυτής. Εάν δεν υπάρχει διαφυγή σκιεράς ουσίας από την αναστόμωση, ο ασθενής αρχίζει να σιτίζεται από του στόματος. Εάν υπάρχει διαφυγή η παροχέτευση παραμένει στη θέση της και η σίτιση συνεχίζεται μέσω της νηστιδοστομίας μέχρις ότου η διαφυγή σταματήσει αυτομάτως.

Κατά προσέγγιση 85-90% των ασθενών πηγαίνουν στο σπίτι τους μετά την λήψη εξιτηρίου από το νοσοκομειακό κέντρο. Το υπόλοιπο των ασθενών κατευθύνονται σε κέντρα αναρρώσεως, εάν ζουν οι ασθενείς μόνοι τους ή δεν μπορούν να φροντίσουν τον εαυτό τους. Οι ασθενείς επανέρχονται στις φυσιολογικές τους δραστηριότητες μετά δύο μήνες από την επέμβαση.

ΧΗΜΕΙΟ-ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ

Χημειο-ακτινοθεραπεία χορηγείται στον καρκίνο του οισοφάγου προεγχειρητικως. Δεν παρέχει κανένα όφελος η μετεγχειρητική χορήγησή της, ενώ η συνέχιση της προεγχειρητικής χημειοθεραπείας μετεγχειρητικώς μπορεί να ωφελήσει.

Ο σκοπός της προεγχειρητικής  χορηγήσεως είναι η σμίκρυνση του νεοπλασματικού όγκου, ώστε να διευκολυνθεί η ριζικότητα της επεμβάσεως και ο περιορισμός ή η καθυστέρηση της εμφανίσεως απομακρυσμένων μεταστάσεων.

Η εφαρμογή της χημειο-ακτινο-θεραπείας προσφέρει σημαντικά οφέλη έναντι της χειρουργικής μόνον σε επιλεγμένους ασθενείς με καρκίνο του οισοφάγου ή καρκίνο της γαστρο-οισοφαγικής συμβολής (στάδιο Τ1Ν1 ή Τ2/Τ3 με οποιοδήποτε στάδιο Ν). Η μέση επιβίωση της συνδυασμένης θεραπείας ανήλθε σε μία μελέτη σε 49,4 μήνες  έναντι 24 μηνών της χειρουργικής μόνον θεραπείας. 

Η προεγχειρητική χημειο-ακτινο-θεραπεία συνίσταται στο συνδυασμό ραδιοθεραπείας (περίπου 45 GY) και χημειοθεραπείας (Cisplatin+5FU). Σημειωτέον ότι η ραδιοθεραπεία δρα τοπικώς στη θέση του όγκου, ενώ η χημειοθεραπεία δρα στα καρκινικά κύτταρα, τα οποία έχουν ήδη επεκταθεί. Η συνδυασμένη αυτή θεραπεία χορηγείται σε περίοδο 6 εβδομάδων και η χειρουργική θεραπεία εφαρμόζεται μετά παρέλευση περίπου 4 εβδομάδων από τη χημειο-ακτινοθεραπεία.

Σημειωτέον ότι μετά τη συμπλήρωση της προεγχειρητικής χημειο-ακτινοθεραπείας  εκτελείται διαγνωστική αξονική τομογραφία (θώρακος-κοιλίας-λεκάνης) ή τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων προκειμένου να εκτιμηθεί και αποκλεισθεί η πιθανή ανάπτυξη μεταστατικής νόσου κατά το μεσολαβούν χρονικό διάστημα  μεταξύ χημειο-ακτινοθεραπείας και χειρουργικής επεμβάσεως. Πριν από την εγχείρηση  επιβάλλεται η αφαίρεση ενδοσκοπικώς του προθύστερα πιθανώς τοποθετηθέντος stent.

ΠΑΡΗΓΟΡΗΤΙΚΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ

Σε ασθενείς οι οποίοι δεν είναι κατάλληλοι για χειρουργική θεραπεία λόγω κακής γενικής καταστάσεως ή λόγω προχωρημένης νόσου, η θεραπεία εστιάζεται στον έλεγχο της δυσφαγίας. Η κατάλληλη μέθοδος ελέγχου της δυσφαγίας θα πρέπει να εξατομικεύεται ανάλογα με τη περίπτωση, τα χαρακτηριστικά του όγκου, τη προτίμηση του ασθενούς και την εμπειρία του ιατρού. Οι ακόλουθες θεραπευτικές επιλογές  υπάρχουν για το σκοπό αυτό: Χημειοθεραπεία, ακτινοθεραπεία, θεραπεία με Laser και τοποθέτηση  stents.

ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ

Ως μοναδική επιλογή έχει περιορισμένη χρήση. Μόλις σε λίγους ασθενείς επιτυγχάνεται μέτρια και βραχείας διάρκειας ανταπόκριση. Τα φάρμακα Cisplatin, 5-FU, paclitaxel και anthracyclines έχουν δείξει ενθαρρυντικά αποτελέσματα ανταποκρίσεως και ανεκτή τοξικότητα.

ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η ακτινοθεραπεία είναι επιτυχής  στην αντιμετώπιση της δυσφαγίας σε 50% των ασθενών. Σε ασθενείς με προχωρημένη νόσο ο προεγχειρηριτικός συνδυασμός  της χημειοθεραπείας και της ακτινοθεραπείας έχουν δείξει καλά αποτελέσματα.

LASER

Η χρήση laser (Nd:YAG laser) βοηθούν στην προσωρινή ανακούφιση της δυσφαγίας σε 70% των ασθενών. Προς τούτο απαιτούνται πολλές συνεδρίες προκειμένου ο αυλός του οισοφάγου να διατηρηθεί ανοικτός. Σε περιπτώσεις που η χρήση των  laser δεν είναι ικανοποιητική, έχει εγκριθεί  η χρήση φωτοευαισθητοποιών ουσιών που προάγουν τη δράση των ακτίνων  laser.

STENTS

Οι ασθενείς μπορεί να αντιμετωπισθούν με ενδοσκοπική τοποθέτηση αυτοδιατεινόμενων μεταλλικών δικτυωτών σωλήνων (stents) και με ακτινοσκοπικό έλεγχο που σκοπό έχει να ελεγχθεί η ορθή τοποθέτηση και η  διατήρηση του αυλού του οισοφάγου ανοικτού. Η μέθοδος αυτή είναι ιδιαίτερα χρήσιμη στην περίπτωση αντιμετωπίσεως τραχειοβρογχικού συριγγίου.

ΠΡΟΛΗΨΗ

Για τον καρκίνο εκ πλακώδους επιθηλίου του οισοφάγου η πρόληψη συνίσταται στη διακοπή του καπνίσματος, στην αποφυγή καταχρήσεως αλκοόλης,  στην κατανάλωση τροφών υψηλής περιεκτικότητος σε βιταμίνες και στη λήψη φρούτων και λαχανικών.

Για το αδενοκαρκίνωμα του οισοφάγου η πρόληψη περιλαμβάνει τη διακοπή της αλληλουχίας των γεγονότων που οδηγούν σε γαστρο-οισοφαγική  παλινδρόμηση, οισοφάγο Βurrett και αδενοκαρκίνωμα. Ο καλύτερος έλεγχος της γαστρο-οισοφαγικής παλινδρομήσεως μπορεί να προλάβει την ανάπτυξη της Β-μεταπλασίας του βλεννογόνου του οισοφάγου και να αποθαρρύνει τη μετάπτωση της μεταπλασίας σε υψηλόβαθμη δυσπλασία. Η ενδοσκοπική παρακολούθηση κάθε 1-2 χρόνια επιτρέπει  την αποκάλυψη της δυσπλασίας επιτρέποντας έτσι την παρέμβαση πριν αναπτυχθεί αδενοκαρκίνωμα.

Η δυσπλασία στον οισοφάγο Βurrett αντιμετωπίζεται με ενδοσκοπική ξερίζωση των βλαβών με ραδιοσυχνότητες, φωτοδυναμική θεραπεία και κρυοθεραπεία (πρβλ ιδιαίτερο κεφάλαιο).

Εάν αναπτυχθεί υψηλόβαθμη δυσπλασία ενδείκνυται οισοφαγεκτομή. Η χειρουργική επέμβαση πρέπει να εκτελείται σε κέντρα με υψηλό όγκο αντιμετωπίσεως τέτοιων περιπτώσεων προκειμένου να διατηρηθεί χαμηλή

μετεγχειρητική θνησιμότητα (5%).

ΠΡΟΓΝΩΣΗ

Η επιβίωση σε ασθενείς με καρκίνο του οισοφάγου εξαρτάται από το στάδιο της νόσου. Ο καρκίνος εκ πλακώδους επιθηλίου και το αδενοκαρκίνωμα του οισοφάγου φαίνεται να έχουν τις ίδιες τιμές επιβιώσεως στα αντίστοιχα στάδια της νόσου. Οι λεμφαδενικές μεταστάσεις και οι μεταστάσεις σε συμπαγή όργανα  συνοδεύονται από χαμηλές τιμές επιβιώσεως. Την περίοδο 2001-2007 η πενταετής επιβίωση  ήταν 19%. Ασθενείς χωρίς λεμφαδενικές μεταστάσεις έχουν καλύτερη πρόγνωση και πενταετή επιβίωση απότι οι ασθενείς με λεμφαδενικές μεταστάσεις.

Συμπερασματικά, οι ασθενείς με πρώϊμο στάδιο καρκίνου του οισοφάγου ωφελούνται από την χειρουργική επέμβαση, ενώ οι ασθενείς με προχωρημένο στάδιο ωφελούνται αφού προηγηθεί της χειρουργικής επεμβάσεως ακτινο-χημειο-θεραπεία.  Συνεπώς η ενδελεχής προεγχειρητική σταδιοποίηση της νόσου, αν και χρονοβόρα πρακτική, είναι θεμελιώδους σημασίας στη λήψη της κατάλληλης θεραπευτικής αποφάσεως και αντιμετωπίσεως του προβλήματος, πάντοτε σε εξατομικευμένη βάση.

BIBΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. American Cancer Society. Cancer Facts & Figures 2013. Available at http://www. cancer.org/acs/groups/content/@epidemiologysurveilance/documents/document/acspc-036845.pdf. Accessed February 6, 2013.

2. Bhat S., Coleman H.G., Yousef F., et al. Risk of malignant progression in Barrett's esophagus patients: results from a large population-based study. J Natl Cancer Inst. 2011;103:1049-1057.

3. Casson A.G., Manolopoulos B., Troster M., et al. Clinical implications of p53 gene mutation in the progression of Barrett's epithelium to invasive esophageal cancer. Am J Surg.  1994;167:52-57.

4. Cardwell C.R., Abnet C.C., Cantwell M.M., Murray L.J. Exposure to oral bisphosphonates and risk of esophageal cancer. JAMA. 2010;304:657-663.

5. Chang A.C., Ji H., Birkmeyer N.J., et al. Outcomes after transhiatal and transthoracic esophagectomy for cancer. Ann Thorac Surg.2008;85:424-429.

6. Chu K.M., Law S.Y., Fok M., et al. A prospective randomized comparison of transhiatal and transthoracic resection for lower-third esophageal carcinoma. Am J Surg. 1997;174:320-324.

7. Cooper J.S., Guo M.D., Herskovic A., et al. Chemoradiotherapy of locally advanced esophageal cancer: long-term follow-up of a prospective randomized trial (RTOG 85-01). Radiation Therapy Oncology Group. JAMA.1999;281:1623-1627.

8. Cunningham D., Allum W.H., Stenning S.P., et al. Perioperative chemotherapy versus surgery alone for resectable gastroesophageal cancer. N Engl J Med. 2006;355:11-20.

9. Dai Y., Chopra S.S., Kneif S., Hunerbein M. Management of esophageal anastomotic leaks, perforations, and fistulae with self-expanding plastic stents. J Thorac Cardiovasc Surg.  2011;141:1213-1217.

10. Dittler H.J., Siewert J.R. Role of endoscopic ultrasonography in esophageal carcinoma. Endoscopy.  1993;25:156-161.

11. Edwards M.J., Gable D.R., Lentsch A.B., et al. The rationale for esophagectomy as the optimal therapy for Barrett's esophagus with high-grade dysplasia. Ann Surg. 1996;223:585-9; discussion 589-591.

12. Ferguson M.K., Durkin A. Long-term survival after esophagectomy for Barrett's adenocarcinoma in endoscopically surveyed and nonsurveyed patients. J Gastrointest Surg. 2002;6:29-35; discussion 36.

13. Flanagan F.L., Dehdashti F., Siegel B.A., et al. Staging of esophageal cancer with 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography. AJR Am J Roentgenol.  1997;168:417-424.

14. Flamen P., Lerut A., Van Cutsem E., et al. Utility of positron emission tomography for the staging of patients with potentially operable esophageal carcinoma. J Clin Oncol. 2000;18:3202-3210.

15. Forastiere A.A., Orringer M.B., Perez-Tamayo C., et al. Preoperative chemoradiation followed by transhiatal esophagectomy for carcinoma of the esophagus: final report. J Clin Oncol.  1993;11:1118-1123.

16. Goh S.L., De Silva R.P., Dhital K., Gett R.M. Is low serum albumin associated with postoperative complications in patients undergoing oesophagectomy for oesophageal malignancies? Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2015;20:107-113.

17. Goldminc M., Maddern G., Le Prise E., et al. Oesophagectomy by a transhiatal approach or thoracotomy: a prospective randomized trial. Br J Surg.1993;80:367-370.

18. Gluch L., Smith R.C., Bambach C.P., et al. Comparison of outcomes following transhiatal or Ivor Lewis esophagectomy for esophageal carcinoma. World J Surg.  1999;23:271-275, discussion 275-276.

19. Hankins J.R., Attar S., Coughlin T.R., Jr., et al. Carcinoma of the esophagus: a comparison of the results of transhiatal versus transthoracic resection. Ann Thorac Surg. 1989;47:700-705.

20. Herbella F.A., Del Grande J.C., Colleoni R. Japanese Society for Disease of the Esophagus. Anatomical analysis of the mediastinal lymph nodes of normal Brazilian subjects according to the classification of the Japanese Society for Diseases of the Esophagus. Surg Today. 2003;33:249-253.

21. Hofstetter W., Correa A.M., Bekele N., et al. Proposed modification of nodal status in AJCC esophageal cancer staging system. Ann Thorac Surg. 2007;84:365-373; discussion 374-375.

22. Jankowski J.A., Wright N.A., Meltzer S.J., et al. Molecular evolution of the metaplasia-dysplasiaadenocarcinoma sequence in the esophagus. Am J Pathol. 1999;154(4):965-973.

23. Kirby T.J., Rice T.W. The epidemiology of esophageal carcinoma. The changing face of a disease. Chest Surg Clin N Am.  1994;4:217-225.

24. Kobori O., Kirihara Y., Kosaka N., Hara T. Positron emission tomography of esophageal carcinoma using (11)C-choline and (18)F-fluorodeoxyglucose: a novel method of preoperative lymph node staging. Cancer. 1999;86:1638-1648.

25. Koppert L.B., Wijnhoven B.P., van Dekken H., et al. The molecular biology of esophageal adenocarcinoma. J Surg Oncol. 2005;92:169-190.

26. Lagergren J., Bergstrom R., Lindgren A., et al. Symptomatic gastroesophageal reflux as a risk factor for esophageal adenocarcinoma. N Engl J Med. 1999;340:825-831.

27. Leichman L., Steiger Z., Seydel H.G., et al. Preoperative chemotherapy and radiation therapy for patients with cancer of the esophagus: a potentially curative approach. J Clin Oncol.  1984;2:75-79.

28. Le Prise E., Etienne P.L., Meunier B., et al. A randomized study of chemotherapy, radiation therapy, and surgery versus surgery for localized squamous cell carcinoma of the esophagus. Cancer. 1994;73:1779-1784.

29. Marshall S.F. Carcinoma of the esophagus: successful resection of lower end of esophagus with reestablishment of esophageal gastric continuity. Surg Clin North Amer. 1938;18:643.

30. Martin L.W., Swisher S.G., Hofstetter W., et al. Intrathoracic leaks following esophagectomy are no longer associated with increased mortality. Ann Surg.  2005;242:392-399; discussion 399-402.

31. Massari M., Cioffi U., De Simone M., et al. Endoscopic ultrasonography for preoperative staging of esophageal carcinoma. Surg Laparosc Endosc. 1997;7:162-165.

32. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Esophageal and Esophagogastric Junction Cancers (Excluding the proximal 5 cm of the stomach). Available at http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/esophageal.pdf. Accessed May 14, 2012.

33. Nguyen N.T., Roberts P., Follette D.M., et al. Thoracoscopic and laparoscopic esophagectomy for benign and malignant disease: lessons learned from 46 consecutive procedures. J Am Coll Surg. 2003;197:902-913.

34. Nygaard K., Hagen S., Hansen H.S., et al. Pre-operative radiotherapy prolongs survival in operable esophageal carcinoma: a randomized, multicenter study of pre-operative radiotherapy and chemotherapy. The second Scandinavian trial in esophageal cancer. World J Surg. 1992;16:1104-1109;discussion 1110.

35. O'Donovan P.B.. The radiographic evaluation of the patient with esophageal carcinoma. Chest Surg Clin N Am.1994;4:241-256.

36. Ohsawa T. Surgery of the esophagus. Arch Jpn Chir. 1933;10:605-608.

37. Ozawa S., Imai Y., Suwa T., Kitajima M. What's new in imaging? New magnetic resonance imaging of esophageal cancer using an endoluminal surface coil and antibody-coated magnetite particles. Recent Results Cancer Res. 2000;155:73-87.

38. Rasanen J.V., Sihvo E.I., Knuuti M.J., et al. Prospective analysis of accuracy of positron emission tomography, computed tomography, and endoscopic ultrasonography in staging of adenocarcinoma of the esophagus and the esophagogastric junction. Ann Surg Oncol. 2003;10:954-960.

39. Reynolds J.V., Muldoon C., Hollywood D., et al. Long-term outcomes following neoadjuvant chemoradiotherapy for esophageal cancer. Ann Surg. 2007;245:707-716.

40. Rice T.W., Rusch V.W., Ishwaran H., Blackstone E.H. Cancer of the esophagus and esophagogastric junction: data-driven staging for the seventh edition of the American Joint Committee on Cancer/International Union Against Cancer Cancer Staging Manuals. Cancer. 2010;116:3763-3773.

41. Schomas D.A., Quevedo J.F., Donahue J.M., et al. The prognostic importance of pathologically involved celiac node metastases in node-positive patients with carcinoma of the distal esophagus or gastroesophageal junction: a surgical series from the Mayo Clinic. Dis Esophagus.  2010;23:232-239.

42. Sjoquist K.M., Burmeister B.H., Smithers B.M., et al. Survival after neoadjuvant chemotherapy or chemoradiotherapy for resectable oesophageal carcinoma: an updated meta-analysis. Lancet Oncol.  2011;12:681-692.

43. Siegel R., Naishadham D., Jemal A. Cancer statistics, 2012. CA Cancer J Clin. 2012;62:10-29.

44. Sitas F., Egger S., Urban M.I., et al. InterSCOPE study: associations between esophageal squamous cell carcinoma and human papillomavirus serological markers. J Natl Cancer Inst. 2012;104:147-158.

45. Stein H.J., Feith M., Siewert J.R. Cancer of the esophagogastric junction. Surg Oncol 2000;9:35-41.

46. Steevens J., Schouten L.J., Goldbohm R.A., van den Brandt P.A. Alcohol consumption, cigarette smoking and risk of subtypes of oesophageal and gastric cancer: a prospective cohort study. Gut.  2010;59:39-48.

47. Steevens J., Schouten L.J., Goldbohm R.A., van den Brandt P.A. Vegetables and fruits consumption and risk of esophageal and gastric cancer subtypes in the Netherlands Cohort Study. Int J Cancer. 2011;129:2681-2693.

48. Suzuki A., Xiao L., Hayashi Y., et al. Prognostic significance of baseline positron emission tomography and importance of clinical complete response in patients with esophageal or gastroesophageal junction cancer treated with definitive chemoradiothera py. Cancer. 2011;117:4823-4833.

49. Stiles B.M., Altorki N.K. Traditional techniques of esophagectomy. Surg Clin North Am. 2012;92:1249-1263.

50. Torek F. The first successful resection of the thoracic portion of the esophagus for carcinoma. Surg Gynecol Obstet. 1913;16:614-617.

51. Tilanus H.W. Changing patterns in the treatment of carcinoma of the esophagus. Scand J Gastroenterol Suppl. 1995;212:38-42.

52. Vargese T.K. Jr., Hofstetter W.L., Pizk N.P., et al. The Society of Thoracic Surgeons Guidelines Diagnosis and Staging of Patient with Esophageal Cancer, Ann Thorac Surg 2013;96:346-356.

53. Wu C., Hu Z., He Z., et al. Genome-wide association study identifies three new susceptibility loci for esophageal squamous-cell carcinoma in Chinese populations. Nat Genet. 2011;43:679-684.

54. Zemanova M., Novak F., Vitek P., et al. Outcomes of patients with oesophageal cancer treated with preoperative chemoradiotherapy, followed by tumor resection: influence of nutritional factors. J BUON.2012;17:310-316.

Αχαλασία Του Οισοφάγου Κείμενο

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

H πρωτοπαθής αχαλασία του οισοφάγου είναι διαταραχή της κινητικότητος του τοιχώματος του οισοφάγου χαρακτηριζόμενη από απουσία περισταλτικών κινήσεων του οισοφάγου και από ανεπαρκή χαλάρωση του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρος με αποτέλεσμα την παρακώλυση της μεταφοράς του βλωμού και τη στάση της τροφής στον οισοφάγο μετά από κατάποση. 

Πρόκειται για ασυνήθη (σπάνια) διαταραχή της καταπόσεως με συχνότητα 1-3 περιπτώσεις/100.000 άτομα και επιπολασμό, κατά προσέγγιση, 1 περίπτωση /10.000 άτομα. Το κύριο σύμπτωμα είναι  η δυσκολία καταπόσεως. Οι περισσότεροι ασθενείς διαγνώσκονται μεταξύ της ηλικίας των 25 και των 65 ετών. Αν και η κατάσταση είναι ανίατη τα συμπτώματα μπορεί να ελεγχθούν με θεραπεία.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ-ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ

Τα νευρικά κύτταρα στην αχαλασία του οισοφάγου εκφυλίζονται για λόγους που δεν είναι γνωστοί. Γενικά πιστεύεται ότι η απώλεια των γαγγλιακών κυττάρων του μυεντερικού πλέγματος, ιδιαίτερα των νευρώνων εκείνων που απελευθερώνουν νιτρικό οξείδιο, είναι υπεύθυνη για την έλλειψη των περισταλτικών κινήσεων  του οισοφάγου και για την διαταραχή της χαλαρώσεως του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρος  κατά τη διάρκεια της καταπόσεως. Η απώλεια των νευρικών κυττάρων προκαλεί δύο μεγάλα προβλήματα που παρεμποδίζουν την κατάποση: 1/ Το μυϊκό τοίχωμα του οισοφάγου δεν συσπάται φυσιολογικά, ούτως ώστε να μη προωθείται σωστά η τροφή δια μέσου του οισοφάγου στο στομάχι και 2/ Ο κατώτερος σφιγκτήρας του οισοφάγου δεν λειτουργεί σωστά.

Φυσιολογικώς ο κατώτερος σφιγκτήρας του οισοφάγου χαλαρώνει όταν καταπίνουμε την τροφή για να εισέλθει στο στομάχι. Όταν η τροφή περάσει στο στομάχι, ο κατώτερος σφιγκτήρας του οισοφάγου συσπάται προκειμένου να κλείσει το κάτω άκρο του και έτσι εμποδίζει  το περιεχόμενο του στομάχου να παλινδρομήσει προς τον οισοφάγο.

Στα άτομα με αχαλασία ο κατώτερος σφιγκτήρας του οισοφάγου ανεπαρκεί να χαλαρώσει φυσιολογικά με την κατάποση. Αντ’ αυτού συνεχίζει να συσφίγγει το άκρο του οισοφάγου δημιουργώντας ένα φραγμό που εμποδίζει τα υγρά και τις τροφές να περάσουν στο στομάχι. Με την πάροδο  του χρόνου ο οισοφάγος πάνω από τον επίμονα συνεσπασμένο κατώτερο σφιγκτήρα του οισοφάγου διατείνεται και μεγάλοι όγκοι τροφών και σιέλου συσσωρεύονται στο διατεταμένο οισοφάγο. (Εικόνα 1)

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΟΛΟΓΙΑ

Το συνηθέστερο σύμπτωμα της αχαλασίας του οισοφάγου είναι η δυσκολία καταπόσεως. Οι ασθενείς συχνά αναφέρουν αίσθημα καθηλώσεως των τροφών, στερεών και υγρών, στο θώρακα. Το σύμπτωμα αυτό αρχίζει προοδευτικά και με την πάροδο του χρόνου επιδεινώνεται. Πολλοί ασθενείς δεν αναζητούν ιατρική συμβουλή ή μη μόνον όταν τα συμπτώματα έχουν προχωρήσει. Μερικοί ασθενείς αντιρροπούν την κατάσταση τρώγοντας βραδύτερα ή χρησιμοποιώντας χειρισμούς, όπως ανύψωση του τραχήλου ή ρίχνοντας τους ώμους προς τα πίσω, προκειμένου να διευκολύνουν  την κένωση του οισοφάγου.

Άλλα συμπτώματα περιλαμβάνουν θωρακικό άλγος, παλινδρόμηση καταποθέντων τροφών και υγρών, οπισθοστερνικό καύσο, δυσκολία ερευγμών (ρεψίματος), αίσθημα πληρότητος ή στάση του βλωμού στο φάρυγγα, λόξυγγα, πνευμονία εξ εισροφήσεως και απώλεια βάρους.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η διάγνωση της αχαλασίας βασίζεται στα συμπτώματα, αλλά απαιτεί επιβεβαίωση της διαγνώσεως με ορισμένες εξετάσεις. Η εξέταση εκλογής είναι το βαριούχο οισοφαγογράφημα υπό ακτινοσκοπική καθοδήγηση. Η διάγνωση της αχαλασίας μετά από ακτινολογική μελέτη θα πρέπει να επιβεβαιώνεται με ενδοσκόπηση και μανομετρία του οισοφάγου. Οι εξετάσεις αυτές επιτρέπουν την άμεση οπτική αξιολόγηση του βλεννογόνου του οισοφάγου και την αντικειμενική μελέτη της περισταλτικότητος του οισοφάγου.

ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΑ ΘΩΡΑΚΟΣ

Η απλή ακτινογραφία θώρακος παρέχει, πολλές φορές, βασικές πληροφορίες. Διπλή απεικόνιση των περιφερικών ορίων του μεσοπνευμονίου, υδραερικό επίπεδο στον οισοφάγο οπισθοκαρδιακώς και μικρή γαστρική φυσσαλίδα ή απουσία αυτής, λόγω παρεμποδίσεως της διελεύσεως αέρος προς τα κάτω, από τον υπέρτονο κάτω σφιγκτήρα του οισοφάγου. Γενικά, η ακτινογραφία θώρακος έχει χαμηλή διαγνωστική ευαισθησία και ειδικότητα και θα πρέπει να συμπληρώνεται με τις υπόλοιπες εξετάσεις.

ΟΙΣΟΦΑΓΟΓΡΑΦΙΑ

Η εξέταση αυτή γίνεται με κατάποση εναιωρήματος άλατος βαριούχου σκιαγραφικής ουσίας (θειϊκού βαρίου) υπό ακτινοσκοπική καθοδήγηση και περιλαμβάνει τα ακόλουθα χαρακτηριστικά ευρήματα: 1/ Αδυναμία καθάρσεως του οισοφάγου από τη σκιαγραφική ουσία λόγω ασθενούς περισταλτικότητος του οισοφάγου, σε κατακεκλιμέμη ή ημικαθεστηκυϊα θέση του ασθενούς. (Εικόνα 2) 2/ Αμφίδρομη μετακίνηση της βαριούχου στήλης μέσα στον οισοφάγο λόγω ασυντόνιστων μη προωθητικών τριτογενών συσπάσεων του τοιχώματος του οισοφάγου. 3/ Λίμναση ή στάση του βαρίου στον οισοφάγο, όταν το τοίχωμα έχει καταστεί άτονο και πλαδαρό, γεγονός το οποίο συμβαίνει στα τελικά στάδια της παθήσεως. (Εικόνα 3) 4/ Ατελής χάλαση του κατωτέρου οισοφαγικού σφιγκτήρος και έλλειψη συντονισμού με τον περισταλτισμό του υπολοίπου οισοφάγου. 5/ Διάταση του οισοφάγου, η οποία είναι πλέον εκσεσημασμένη στο περιφερικό τμήμα αυτού. 6/ Οξεία απόληξη της βαριούχου στήλης αντιστοίχως προς τον συνεσπασμένον κατώτερο σφιγκτήρα του οισοφάγου, που καταλήγει στην εμφάνιση του ακτινολογικού σημείου του ‘’ράμφους πτηνού’’. (Εικόνα 4), (Εικόνα 5) 7/ Στην ακτινοσκόπηση η κατάποση βαριούχου σκιαγραφικής ουσίας μπορεί να αποκαλύψει συσπάσεις πάνω από τον κατώτερο σφιγκτήρα του οισοφάγου, μία κατάσταση  καλούμενη ‘’δραστήρια αχαλασία’’.

Φυσιολογικά ευρήματα στην οισοφαγογραφία δεν αποκλείουν παντελώς  την ύπαρξη αχαλασίας, ιδιαίτερα στα αρχικά στάδια της παθήσεως. Αυτός είναι ένας λόγος που ενισχύει την αξία της μανομετρίας του οισοφάγου, καθότι τα ευρήματα της μανομετρίας προηγούνται της αποκαλύψεως εμφανών ακτινολογικών ανατομικών ανωμαλιών της παθήσως στο βαριούχο γεύμα.

ΜΑΝΟΜΕΤΡΙΑ ΟΙΣΟΦΑΓΟΥ

Είναι η εξέταση η οποία μετράει αλλαγές της πιέσεως μέσα στον οισοφάγο που προκαλούνται από τις συσπάσεις του μυϊκού τοιχώματος του οισοφάγου. Η μανομετρία αποκαλύπτει τις υφιστάμενες λειτουργικές ανωμαλίες στα άτομα με αχαλασία του οισοφάγου και που είναι η υπέρταση του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρος κατά τη φάση ηρεμίας (εν απουσία καταπόσεως), η αδυναμία χαλαρώσεως του  κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρος μετά από κατάποση και η απουσία των χρησίμων περισταλτικών κινήσεων στον κατώτερο οισοφάγο. Τα δύο τελευταία χαρακτηριστικά είναι τα πλέον σημαντικά και τα οποία απαιτούνται προκειμένου να τεθεί η διάγνωση.

Πρόσφατα, πρόοδος στις διαγνωστικές μεθόδους θεωρείται η υψηλής αναλύσεως μανομετρία, η οποία επιτρέπει ακριβέστερη  ταξινόμηση των διαφόρων υποτύπων της αχαλασίας, οι οποίοι μπορεί να προβλέψουν την ανταπόκριση της παθήσεως στην εφαρμοζόμενη θεραπεία.

Τρεις  διακριτοί μανομετρικοί τύποι αχαλασίας του οισοφάγου έχουν αναγνωρισθεί με βάση τον καταλειπόμενο τύπο κύματος του οισοφάγου στην κατάποση.

Τύπος Ι (Κλασική αχαλασία), στον οποίο ο οισοφάγος δείχνει ελάχιστη περισταλτικότητα, δηλαδή απουσία περιφερικής συμπιέσεως (<30 mm Hg) σε 8-10 τουλάχιστον καταπόσεις.

Τύπος ΙΙ (Αχαλασία με συμπίεση), στον οποίο δεν υπάρχει περισταλτισμός εκτός από κατά περιόδους τμηματικές συμπιέσεις, δηλαδή τουλάχιστον δύο καταπόσεις  συνοδεύονται με καθολική συμπίεση του οισοφάγου (>30 mm Hg).

Τύπος ΙΙΙ (Σπαστική αχαλασία), στον οποίο υπάρχουν σπαστικές συσπάσεις  στον περιφερικό οισοφάγο, δηλαδή δύο ή περισσότερες σπαστικές συσπάσεις, με ή χωρίς διαμερισματοποιημένη συμπίεση.

Αν και οι τρείς τύποι αφορούν διαταραχές της χαλάσεως του κατωτέρου οισοφαγικού σφιγκτήρος στην γαστρο-οισοφαγική συμβολή και έλλειψη ομαλής περισταλτικότητος του οισοφάγου, κάθε τύπος αντιπροσωπεύει διακριτή παθοφυσιολογική διαταραχή και πιθανόν αποτελεί εξήγηση για κάποιες από τις παρατηρούμενες διακυμάνσεις στη θεραπευτική ανταπόκριση της παθήσεως.

ΟΙΣΟΦΑΓΟΣΚΟΠΗΣΗ

Η ενδοσκόπηση επιτρέπει στον εξεταστή να αποκλείσει άλλες αιτίες δυσφαγίας, όπως ο συγγενής δακτύλιος ή συγγενής μεμβράνη, η στένωση και ο καρκίνος της καρδιακής περιοχής. Στην αχαλασία η ενδοσκόπηση αποκαλύπτει διατεταμένο οισοφάγο, ο οποίος περιέχει κατακρατημένες τροφές,  φλεγμονώδη φαινόμενα ή μικρά τοιχωματικά έλκη, που προκαλούνται από υπολείμματα τροφών ή φαρμάκων, και μηκυτιασικές μολύνσεις από candida. (Εικόνα 6)

Το ενδοσκόπιο μπορεί να προωθηθεί δια μέσου του κατωτέρου σφιγκτήρος του οισοφάγου στο στομάχι για τον έλεγχο πιθανής παρουσίας  καρκίνου. Ο καρκίνος στο άνω τμήμα του στομάχου μπορεί να προκαλέσει συμπτώματα και ανώμαλα μανομετρικά ευρήματα, τα οποία είναι παρόμοια με εκείνα της αχαλασίας. Η κατάσταση αυτή καλείται ψευδοαχαλασία ή δευτεροπαθής αχαλασία. Βιοψίες λαμβάνονται αρκετά συχνά στο κατώτερο τμήμα του οισοφάγου προς αναζήτηση καρκινικών κυττάρων.

ΑΛΛΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ

Η αξονική τομογραφία μπορεί να αποκαλύψει αδρές οργανικές τοιχωματικές ανωμαλίες του οισοφάγου που συνοδεύουν την αχαλασία, ιδιαίτερα την διάταση του οισοφάγου που απεικονίζεται στα τελικά στάδια εξελίξεως της παθήσεως. Όμως, τα ευρήματα δεν είναι ειδικά και η διάγνωση της αχαλασίας δεν μπορεί να γίνει μόνο με την αξονική τομογραφία. Αντίθετα, η αξονική τομογραφία κρίνεται χρήσιμη στη διερεύνηση ασθενών με ψευδοαχαλασία.

Το υπερηχογράφημα δεν είναι χρήσιμο στην αρχική διάγνωση της αχαλασίας. Όμως, χρησιμεύει  στη διαφορική διάγνωση της αχαλασίας από την ψευδοαχαλασία (πχ καρκίνος της καρδιακής περιοχής). Σε μία μελέτη αναφέρεται η χρήση του ενδο-οισοφάγειου υπερηχογραφήματος σε διάφορες κινητικές διαταραχές του οισοφάγου, όπως αχαλασία, διάχυτος σπασμός του οισοφάγου, υπερτασικός σπασμός του οισοφάγου (οισοφάγος ‘καρυοθραύστης’). Υπερτροφία και ασυγχρονισμός της επιμήκους και κυκλοτερούς μυϊκής στιβάδος μπορεί να αναγνωρισθούν. Επίμονη και συνεχής σύσπαση της επιμήκους μυϊκής στιβάδος έχει δειχθεί ότι σχετίζεται με τα συμπτώματα, όπως πόνος στο θώρακα και οπισθοστερνικός καύσος. Γενικά, η εξέταση αυτή δεν έχει επικρατήσει στην καθημερινή πρακτική.

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η διαφορική διάγνωση γίνεται από την ψευδοαχαλασία του οισοφάγου. Είναι σχετικά ασυνήθης και υπάρχει στις περιπτώσεις που υπεισέρχονται άλλης αιτιολογίας διεργασίες εκτός από την ενδογενή προσβολή του μυεντερικού πλέγματος του οισοφάγου, όπως ο καρκίνος του οισοφάγου, ο καρκίνος  του στομάχου, ο καρκίνος του κόλου, ο καρκίνος του πνεύμονος (μη μικροκυτταρικός), η σκληροδερμία, η αμυλοείδωση, η τρυπανοσωμίαση (νόσος του  Chagas), οι νόσοι του κολλαγόνου, το λέμφωμα  και ο σακχαρώδης διαβήτης. (Εικόνα 7)

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Επειδή η ακριβής αιτιολογία της παθήσεως είναι άγνωστη, οι τρέχουσες θεραπευτικές επιλογές της αχαλασίας του οισοφάγου αποσκοπούν μόνον στην χαλάρωση της λειτουργικής αποφράξεως του κατωτέρου σφιγκτήρος του οισοφάγου και συνίσταται στην εφαρμογή συντηρητικών ή επεμβατικών μέτρων.

Υπάρχουν μερικές επιλογές στη διάθεση μας.  Δυστυχώς καμία μέθοδος δεν μπορεί να σταματήσει ή αναστρέψει την υφιστάμενη απώλεια των νευρικών κυττάρων  στον οισοφάγο των ασθενών με αχαλασία του οισοφάγου. Όμως, οι θεραπείες είναι συνήθως αποτελεσματικές στην βελτίωση των συμπτωμάτων. Ο κατώτερος οισοφαγικός σφιγκτήρας μπορεί να εξασθενήσει με φάρμακα και τεχνικές που σχίζουν ή διατέμνουν τον κατώτερο οισοφαγικό σφιγκτήρα.

ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Δύο κατηγορίες φαρμάκων, τα νιτρώδη και οι αποκλειστές των διαύλων του ιόντος ασβεστίου, επιτυγχάνουν χαλάρωση του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα. Τα φάρμακα αυτά, τα οποία λαμβάνονται υπογλωσσίως  10’-30’ πριν από τα γεύματα, ελαττώνουν τα συμπτώματα της παθήσεως. Η φαρμακευτική θεραπεία  είναι η λιγότερο επεμβατική  και η ασφαλέστερη επιλογή στη θεραπεία της αχαλασίας. Όμως, τα περισσότερα άτομα ευρίσκουν την  θεραπεία μακροπρόθεσμη, απρόσφορη, αναποτελεσματική, που συχνά συνοδεύεται με δυσάρεστες παρενέργειες, όπως κεφαλαλγία και πτώση της αρτηριακής πιέσεως. Περαιτέρω, τα φάρμακα αυτά τείνουν να γίνουν λιγότερο αποτελεσματικά  με την πάροδο του χρόνου. Για τους λόγους αυτούς  η φαρμακευτική αγωγή συνιστάται  πρωταρχικώς σε ασθενείς που δεν ενδιαφέρονται  ή δεν είναι αρκετά  υγιείς και κατάλληλοι για άλλες θεραπευτικές επιλογές, όπως οι διαστολές ή η χειρουργική θεραπεία.

ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η ενδοσκοπική θεραπεία στην αχαλασία του οισοφάγου αποσκοπεί στη διάρρηξη ή εξασθένηση του κατωτέρου οισοφαγικού σφιγκτήρος. Οι δύο συχνότερον χρησιμοποιούμενες ενδοσκοπικές επεμβάσεις  είναι οι διαστολές με πεπιεσμένο αέρα και οι ενέσεις αλλαντιασικής τοξίνης στον σφιγκτήρα. Οι μέθοδοι αυτές έχουν σε μεγάλη έκταση εφαρμοσθεί και συγκριθεί μεταξύ τους και με την χειρουργική, επίσης, μυοτομία του κατωτέρου οισοφαγικού σφιγκτήρος.

Η διαστολή είναι γενικώς  αποτελεσματικότερη στη βελτίωση της δυσφαγίας απότι με τη χρήση της ενδοτοιχωματικής εγχύσεως αλλαντιασικής τοξίνης, της τελευταίας επιφυλασσομένης για γηραιότερους ασθενείς. Όμως, σε περίπτωση διαστολής  του κατωτέρου οισοφαγικού σφιγκτήρος μπορεί να χρειασθούν επανειλημμένες συνεδρίες.

Μία νεότερη τεχνική, για την οποία απαιτείται αρκετή εκπαίδευση και απόκτηση εμπειρίας, είναι η από του στόματος ενδοσκοπική μυοτομία ή ο συνδυασμός ενδοσκοπικής μυοτομίας και τοποθετήσεως αυτοδιαστελλόμενου stent προς μονιμοποίηση του επιτυγχανόμενου αποτελέσματος. Αναμένονται σε οριστικότερα αποτελέσματα από τη χρήση της τεχνικής αυτής. (Eικόνα 8)

ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΕΣ ΜΗΧΑΝΙΚΕΣ ΔΙΑΣΤΟΛΕΣ

Η διαστολή του κατωτέρου οισοφαγικού σφιγκτήρος επιτυγχάνεται με βίαιη μηχανική διάταση του του σφιγκτήρος, με πνευματικό διαστολέα, σε σημείο που επέρχεται ρήξη αυτού. Η μέθοδος είναι αποτελεσματική στην ανακούφιση από τη δυσκολία καταπόσεως  στα 2/3 των περιπτώσεων με αχαλασία, αν και ο θωρακικός πόνος παραμένει σε μερικούς των ασθενών. Οι ασθενείς συχνά χρειάζονται περισσότερες από μία διαστολή  για ικανοποιητικά αποτελέσματα.

Όσον αφορά τα αποτελέσματα, μία απλή διαστολή ανακουφίζει από τα συμπτώματα της αχαλασίας σε 60% των περιπτώσεων για ένα έτος μετά τη διαστολή και σε 25% των ασθενών για 5 χρόνια μετά την εφαρμογή διαστολών. Αναφέρονται και καλύτερα αποτελέσματα  σε μερικές μελέτες, ενώ μερικοί ασθενείς έχουν  παραμείνει ελεύθεροι συμπτωμάτων μέχρι και 25 χρόνια.

Επιπλοκές αναφέρονται περίπου σε 15% των ασθενών και περιλαμβάνουν: Διάτρηση σε 2%-5% των ασθενών. Συμπτώματα με επίμονο ή επιδεινούμενο πόνο τις επόμενες ώρες μετά τη διαστολή υποδηλώνει διάτρηση. Οι διατρήσεις στον οισοφάγο μετά από μηχανική διαστολή είναι συνήθως μικρές και αντιμετωπίζονται συντηρητικώς (παρεντερική διατροφή, αντιβίωση) με βραχεία νοσηλεία για μία εβδομάδα. Μεγάλες διατρήσεις απαιτούν επείγουσα χειρουργική επέμβαση. Σε μερικές περιπτώσεις  ακόμη και μικρή διάτρηση μπορεί να αντιμετωπισθεί με χειρουργική επέμβαση ή τοποθέτηση stent. To stent εμποδίζει τη διαφυγή υλικού δια μέσου της διατρήσεως και κατευθύνει αυτό μόνον στο στομάχι, δίδοντας έτσι την ευκαιρία αυτοεπουλώσεως της διατρήσεως. (Εικόνα 9) Το κλειδί στην αντιμετώπιση των διατρήσεων είναι η έγκαιρη διάγνωση και η ταχεία αντιμετώπισή τους. Έτσι,  επίμονο άλγος μετά από διαστολή ή και  πυρετός με ρίγη επιβάλλει την άμεση ιατρική ενημέρωσηκαι εξέταση.

Η αιμορραγία είναι άλλη ασυνήθης επιπλοκή, η οποία ανάλογα με τη βαρύτητα εκδηλώνεται από το ανώτερο (ζάλη, λιποθυμία,γαστροπληγία,  αιματέμεση) ή από το κατώτερο (αιματηρή ή μέλαινα κένωση)  πεπτικό σύστημα. Άλλη επιπλοκή είναι η γαστρο-οισοφαγική παλινδρόμηση, η οποία συμβαίνει σε 2% των περιπτώσεων και συνήθως ελέγχεται με αναστολείς της γαστρικής οξύτητος.

ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΕΣ ΕΓΧΥΣΕΙΣ ΑΛΛΑΝΤΙΑΣΙΚΗΣ ΤΟΞΙΝΗΣ

Οι εγχύσεις της τοξίνης της αλλαντιάσεως παραλύουν προσωρινά τον κατώτερο οισοφαγικό σφιγκτήρα και συνεπώς βοηθάει στην ανακούφιση απο την απόφραξη. Οι τοξίνες της αλλαντιάσεως χρησιμεύουν επίσης ως διαγνωστικό test  για τους ασθενείς με πιθανή αχαλασία, στην οποία οι άλλες δοκιμασίες δεν έχουν οδηγήσει σε οριστικά συμπεράσματα.

Η απλή συνεδρία οδηγεί σε βραχυπρόθεσμη (3-12  μήνες) ύφεση των συμπτωμάτων σε 65%-90% των περιπτώσεων. Επιπρόσθετες συνεδρίες ίσως απαιτηθούν σε ασθενείς στους οποίους επανακάμπτουν τα συμπτώματα. Η ένεση  της αλλαντιασικής τοξίνης είναι πιθανότερο να είναι αποτελεσματική σε άτομα ηλικίας > 50 ετών και σε ανθρώπους που έχουν  ενεργητική μορφή αχαλασίας ‘’vigorous achalasia’’.

Συγκρίνοντας τις εγχύσεις αλλαντιασικής τοξίνης  με τις μηχανικές διαστολές έχουμε τα ίδια αποτελέσματα όσον αφορά την ύφεση των συμπτωμάτων τα πρώτα 1-2 χρόνια, μετά την εφαρμογή της μεθόδου. Περισσότερο παρατεταμένα αποτελέσματα  απαιτούν περισσότερες  εγχύσεις,  επειδή τα παραλυτικά αποτελέσματα της δράσεως  της τοξίνης είναι προσωρινά. Η μακροχρόνια ασφάλεια και αποτελεσματικότητα  της εγχύσεως τοξίνης παραμένει άγνωστη. Όσον αφορά τις επιπλοκές, περίπου 25% των ασθενών έχουν θωρακικό πόνο για λίγες ώρες  μετά την εφαρμογή της μεθόδου και περίπου 5% των ασθενών αναπτύσσουν οπισθοστερνικό καύσο. Η βλάβη στο τοίχωμα του οισοφάγου είναι σπάνια.

Η βραχυπρόθεσμη ασφάλεια με την τοξίνη είναι μεγαλύτερη από την βραχυπρόθεσμη ασφάλεια  των υπολοίπων δύο μεθόδων (διαστολές και μυοτομία). Επιπροσθέτως  δε η μεγαλύτερη βραχυπρόσθετη ασφάλεια μετά από έγχυση της αλλαντιασικής τοξίνης  αποτελεί καλύτερη επιλογή για ασθενείς με συνυπάρχοντα προβλήματα, όπως σοβαρά καρδιο-πνευμονικά προβλήματα ή η προχωρημένη ηλικία, που δεν μπορούν να γίνουν καλώς ανεκτά  μετά από μηχανική διαστολή ή μυοτομία.

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η μυοτομία είναι εγχείρηση με την οποία τέμνονται οι ίνες του κατωτέρου οισοφαγικού σφιγκτήρος. Η συνηθέστερη τεχνική είναι η μυοτομία Heller στην οποία διατέμνονται οι ίνες στον κατώτερο οισοφάγο και στη κορυφή του στομάχου. Στο παρελθόν η επέμβαση εκτελείτο δια μέσου ανοικτής θωρακοτομής ή λαπαρατομίας. Σήμερα εκτελείται στο πλείστον των περιπτώσεων η λαπαροσκοπική προσέγγιση του προβλήματος. Η χειρουργική θεραπεία επιτυγχάνει βελτίωση των συμπτωμάτων σε 70%-90% των περιπτώσεων. Η ανακούφιση από τα συμπτώματα διατηρείται για πάνω από 10 χρόνια σε 85% των περιπτώσεων και πάνω από 20 χρόνια σε 65% των περιπτώσεων. Έτσι, η χειρουργική θεωρείται οριστικότερη θεραπεία για την αχαλασία απότι η μηχανική διαστολή ή οι ενέσεις αλλαντιασικής τοξίνης.

Οι επιπλοκές ανάγονται σε μετεγχειρητικό πόνο που αντιμετωπίζονται με συνήθη παυσίπονα. Η γαστρο-οισοφαγική παλινδρόμηση είναι άλλη επιπλοκή η οποία μπορεί να προκαλέσει  βλάβη του οισοφάγου με την πάροδο του χρόνου. Για το λόγο αυτό, η προσθία μυοτομία Heller μπορεί να συμπληρωθεί με προσθία θολοπλαστική (τεχνική Dor) προς πρόληψη από τα επακόλουθα παλινδρομήσεως. Όμως, η θολοπλαστική δεν προλαμβάνει πάντοτε τη γαστρο-οισοφαγική παλινδρόμηση, προκαλούσα επιπρόσθετες επιπλοκές, όπως δυσκολία στη κατάποση, τυμπανισμό, μετεωρισμό, αέρια και διάρροια.

Με βάση τους μανομετρικούς  υπότυπους της αχαλασίας η αποτελεσματικότητα της θεραπείας εξαρτάται κυρίως από τον μανομετρικό τύπο είτε εφαρμόζονται ενδοσκοπικές διαστολές είτε χειρουργική μυοτομία (λαπαροσκοπική προσθία Heller μυοτομία). Εφαρμόζοντας μηχανικές διαστολές τα αποτελέσματα ήταν καλύτερα για τον τύπο Ι (96%) σε σύγκριση με τον τύπο ΙΙ (56%) και τον τύπο ΙΙΙ (29%). Στους ασθενείς που εφαρμόσθηκε λαπαροσκοπική μυοτομία τα επιτυχή αποτελέσματα ανήλθαν σε 85%, 90% και 70% αντιστοίχως. Όμως τα αποτελέσματα αυτά προέρχονται από μελέτες με διαφορετικό θεραπευτικό ορισμό επιτυχίας χωρίς προορατικό σχεδιασμό και παρακολούθηση με συνέπεια η σύγκριση των μεθόδων να καθίσταται αδύνατη.

Πρόσφατα, η αποτελεσματικότητα των δύο μεθόδων συγκρίθηκε προοπτικά σε μεγάλη ευρωπαϊκή μελέτη με παρακολούθηση > 2 χρόνια (μ.ο. 43 μήνες). Η μελέτη έδειξε ότι η μυοτομία δεν ήταν ανώτερη των διαστολών και η επιτυχία κυμάνθηκε μεταξύ 85%-90% σε αμφότερς τις θεραπείες.

Συμπερασματικά, υψηλότερα ποσοστά ασθενών με τύπου ΙΙ αχαλασία  αντιμετωπίζονται επιτυχώς με διαστολές ή χειρουργική μυοτομία απότι  ασθενείς με τύπου Ι και ΙΙΙ αχαλασία του οισοφάγου. Η επιτυχία στον τύπο ΙΙ είναι υψηλή σε αμφότερες τις μεθόδους, αλλά είναι υψηλότερη με τις διαστολές. Ασθενείς με τύπο ΙΙΙ αχαλασίας αντιμετωπίζονται καλύτερα με λαπαροσκοπική μυοτομία.  Στις ελάχιστες επίμονες,  υποτροπιάζουσες και μη ανταποκρινόμενες σε καμία από τις ανωτέρω θεραπείες  περιπτώσεις το λόγο ίσως έχει η οισοφαγεκτομή.

FOLLOW UP

Αφού καμία από τις θεραπείες στην αχαλασία του οισοφάγου είναι οριστική, απαιτείται τακτική παρακολούθηση. Ο στόχος είναι η αναγνώριση και η θεραπεία των συμπτωμάτων της παθήσεως ή των επιπλοκών της θεραπείας (πχ γαστρο-οισοφαγική παλινδρόμηση) εγκαίρως. Η αναγνώριση και η αντιμετώπιση των προβλημάτων μπορεί να βοηθήσει να προλάβουμε την ανάπτυξη σοβαρών διαταραχών του οισοφάγου (μεγα-οισοφάγος) και καρκίνου (αυξημένος κίνδυνος) που θα μπορούσαν να απαιτήσουν  χειρουργική αφαίρεση του οισοφάγου.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Boeckxstaens G.E. The lower oesophageal sphincter. Neurogastroenterol Motil 2005;17(Suppl 1):13-21.

2. Boeckxstaens G.E., Annese V., des Varannes S.B., et al. Pneumatic dilation versus laparoscopic Heller's myotomy for idiopathic achalasia. N Engl J Med 2011;364:1807-1816.

3. Goyal R.K., Hirano I. The enteric nervous system. N Engl J Med 1996;334:1106-1115.

4. Inoue H., Tianle K.M., Hosoya T., et al. Peroral endoscopic myotomy for esophageal achalasia: Technique, indication, and outcome. Thorac Surg Clin 2011;21:519-525.

5. Mayberry, J. Epidemiology and demographics of achalasia. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2001;11:235-248.

6. Mearin F., Mourelle M., Guarner F., et al. Patients with achalasia lack nitric oxide synthase in the gastro-oesophageal junction. Eur J Clin Invest 1993;23:724-728.

7. Mittal R.K. Motor and sensory function of the esophagus: revelations through ultrasound imaging. J Clin Gastroenterol. 2005;39(4 Suppl 2):S42-48.

8. Pandolfino J.E., Kwiatek M.A., Nealis T., et al. Achalasia: a new clinically relevant classification by high-resolution manometry. Gastroenterology 2008;135:1526-1533.

10. Patti M.G., Pellegrini C.A., Horgan S., et al. Minimally invasive surgery for achalasia: an 8-year experience with 168 patients. Ann Surg 1999;230:587-593.

11. Pratap N., Kalapala R., Darisetty S., et al. Achalasia cardia subtyping by high-resolution manometry predicts the therapeutic outcome of pneumatic balloon dilatation. J Neurogastroenterol Motil 2011;17:48-53.

12. Richter J.E. Modern management of achalasia. Curr Treat Options Gastroenterol 2005; 8: 275-283.

13. Richter J.E., Boeckxstaens G.E. Management of achalasia: surgery or pneumatic dilation. Gut 2011;60:869-876.

14. Salvador R., Costantini M., Zaninotto G., et al. The preoperative manometric pattern predicts the outcome of surgical treatment for esophageal achalasia. J Gastrointest Surg 2010;14:1635-1645.

15. Sioulas A.D., Malli C., Dimitriadis G.D., Triantafyllou K. Self-expanadable metal stents for achalasia: Thinking out of the box. World J Gastrointest Endosc. 2015;7:45-52.

16. Stavropoulos S.N., Friedel D., Modayil R., et al. Endoscopic approaches to treatment of achalasia. Ther Adv Gastroenterol 2013;6:115-135.

17. Swinnem P., Eisendrath P., Rigaux J., et al. Self-expandable metral stents for the treatment of upper GI leaks and perforations. May 2011;73:890-899.

18. Vaezi M.F., Richter J.E., Wilcox C.M., et al. Botulinum toxin versus pneumatic dilatation in the treatment of achalasia: a randomized trial. Gut 1999;44:231-239.

19. Woodfield C.A., Levine M.S., Rubesin S.E., et al. Diagnosis of primary versus secondary achalasia: reassessment of clinical and radiographic criteria. AJR Am J Roentgenol. 2000;175:727-731.

20. Zaninotto G., Costantini M., Rizzetto C., et al. Four hundred laparoscopic myotomies for esophageal achalasia: a single centre experience. Ann Surg 2008;248:986-993.