Thursday 16 August 2012

Εκκολπωμάτωση Λεπτού Εντέρου

ΕΚΚΟΛΠΩΜΑΤΩΣΗ ΤΟΥ ΛΕΠΤΟΥ ΕΝΤΕΡΟΥ


Η εκκολπωμάτωση του λεπτού εντέρου (ΕΛΕ) αναφέρεται στην ανάπτυξη σακοειδών βλεννογονικών ανευρύνσεων δια μέσου σημείων ήσσονος αντιστάσεως του εντερικού τοιχώματος.(1,2,3) Παρουσιάζεται  υπό μονήρη ή πολλαπλή μορφή και είναι νόσος λιγότερο συχνή από την αντίστοιχη του παχέος εντέρου.

ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ

Είναι αγνώστου αιτιολογίας. Ως παθογενετικοί παράγοντες ενοχοποιούνται διαταραχές της κινητικότητας του εντέρου και τμηματική κατά τόπους αύξηση της ενδαυλικής πιέσεως αυτού. Εμφανίζονται στο μεσεντερικό χείλος του εντέρου, δηλαδή στα σημεία εισόδου των τροφοφόρων αγγείων αυτού.

Ταξινομούνται σε αληθή ή γνήσια και σε ψευδή. Τα πρώτα αποτελούνται από όλους τους χιτώνες του τοιχώματος του εντέρου, ενώ τα ψευδή απαρτίζονται από τον βλεννογόνο και τον υποβλεννογόνιο χιτώνα, που προβάλλουν δια μέσου του μυϊκού χιτώνος και καλύπτονται από τον ορογόνο χιτώνα αυτού. Η Μεκκέλειος απόφυση αντιπροσωπεύει γνήσιο εκκόλπωμα του ΛΕ. Άλλη ταξινόμηση αναφέρεται σε ενδοαυλικά και εξωαυλικά εκκολπώματα. Τα ενδοαυλικά εκκολπώματα και η Μεκκέλειος απόφυση είναι συγγενούς αρχής. Ανάλογα με την εντόπιση τους, τα εκκολπώματα διακρίνονται σε 12/λικά, νηστιδικά, ειλεϊκά και νηστιδο-ειλεϊκά.

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

Η συχνότητα των εκκολπωμάτων του ΛΕ δεν είναι γνωστή καθ’όσον οι βλάβες αυτές είναι συνήθως ασυμπτωματικές. Από μελέτες σε νεκροτομικό υλικό στις Ηνωμένες Πολιτείες, η συχνότητα των 12/λικών εκκολπωμάτων κυμαίνεται από 6%-22% και της νήστιδος από 0.3%-1.3%. Η δε συχνότητα των τελευταίων σαν τυχαίο ακτινολογικό εύρημα  ανέρχεται σε 0.5%.

Σε σχέση με τη φυλή δεν υπάρχει φυλετική προδιάθεση.
Σε σχέση με το φύλο η αναλογία είναι 1:1 προκειμένου για τα 12/λικά εκκολπώματα, ενώ μικρή υπεροχή παρατηρείται στους άνδρες προκειμένου για τα εκκολπώματα των υπολοίπων μοιρών του ΛΕ.
Σε σχέση με την ηλικία, τα 12/λικά εκκολπώματα είναι συχνότερα σε άτομα ηλικίας >50 ετών, ενώ των υπολοίπων μοιρών του ΛΕ σε άτομα ηλικίας > 60-70 ετών. Σποραδικές όμως περιπτώσεις αναφέρονται και σε νεότερες ηλικίες.

ΝΟΣΗΡΟΤΗΤΑ – ΘΝΗΣΙΜΟΤΗΤΑ

Τα εκκολπώματα του ΛΕ είναι γενικώς ασυμπτωματικά, με εξαίρεση τη Μεκκέλειο απόφυση. Κύριες επιπλοκές είναι η εκκολπωματίτις, η αιμορραγία, η απόφραξη του εντέρου, η διάτρηση και οι επιπλοκές από τα χοληφόρα.
Η θνησιμότητα επηρεάζεται από την ηλικία των ασθενών, από τη φύση των επιπλοκών και από το χρόνο αντιμετωπίσεως των.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΚΑΙ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΟΡΕΙΑ

Η πλειονότητα των ασθενών με εκκολπώματα του ΛΕ είναι ασυμπτωματικοί. Τα αναφερόμενα συμπτώματα σχετίζονται με την εμφάνιση επιπλοκών. Τα συχνότερα ενοχλήματα είναι: επιγαστρικό άλγος και αίσθημα μετεωρισμού της κοιλίας.
Η συχνότητα των επιπλοκών  κυμαίνεται από 10% - 12% για τα 12/λικά εκκολπώματα και  46% για τα νηστιδικά εκκολπώματα.
Οι εκδηλώσεις των επιπλοκών περιλαμβάνουν: Κοιλιακό άλγος χωρίς έτερα ενοχλήματα, αιμορραγία (οξεία μαζική ή διαλείπουσα και χρόνια), πυρετό και τοπική ευαισθησία λόγω φλεγμονής, πυρετό και άλγος με ή χωρίς σημεία περιτονίτιδος λόγω διατρήσεως ή σχηματισμού αποστήματος, διάρροια, μετεωρισμό κοιλίας και απώλεια βάρους λόγω εντερικής δυσαπορροφήσεως, αναιμία, εύκολη κόπωση και οίδημα κάτω άκρων λόγω χρόνιας ακαθόριστης αιμορραγίας, κωλικό ήπατος, εντερική απόφραξη λόγω συστροφής ή μετακίνησης εντερόλιθου, χρόνιο μετεωρισμό κοιλίας λόγω βακτηριδιακού πολλαπλασιασμού της εντερικής χλωρίδος.

Τα κλινικά ευρήματα έχουν σχέση με τις αναφερόμενες πιό πάνω επιπλοκές και περιλαμβάνουν: Διάταση της κοιλίας, εντοπισμένη ή διάχυτη ευαισθησία κοιλίας, μέλαινα κένωση ή αιμορραγία από το ορθό.
Δεν υπάρχει παθογνωμονικό σημείο στην εκκολπωμάτωση του ΛΕ. Επί απουσίας επιπλοκών, το ιστορικό και τα αντικειμενικά ευρήματα είναι αρνητικά.
Ενίοτε, μερικά από τα συμπτώματα αυτά αποτελούν εκδηλώσεις άλλων συνυπαρχουσών καταστάσεων. Η συχνότητά τους είναι δύσκολο να εκτιμηθεί. Έχει αναφερθεί ότι κυμαίνεται από 10%-40%. Η αιμορραγία και η νοσολογία της περιοχής του φύματος του Vater αποτελούν τις πλέον συχνές επιπλοκές του 12/λικού εκκολπώματος, ενώ η εκκολπωματίτις και η διάτρηση είναι οι πλέον συχνές επιπλοκές των υπολοίπων μοιρών του ΛΕ. Η εντερική απόφραξη είναι χαρακτηρηστική των ενδοαυλικών εκκολπωμάτων του 12/λου, ενώ η φλεγμονή πεπτικού έλκους (από έκτοπο γαστρικό ιστό) και η εντερική απόφραξη συνιστούν επιπλοκές της Μεκκελείου αποφύσεως, η οποία στο πλείστον των περιπτώσεων ανευρίσκεται τυχαίως. (Εικόνα 1)
ΕΙΔΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΕΚΚΟΛΠΩΜΑΤΩΝ ΛΕ – ΑΝΑΤΟΜΙΚΗ ΕΝΤΟΠΙΣΗ

Δωδεκαδακτυλικα εκκολπώματα: Το μέγεθος τους κυμαίνεται από ολίγα χιλιοστά μέχρι μερικά εκατοστά. Mπορεί δε να είναι πολλαπλά. Τα 2/3 εξ αυτών συμβαίνουν σε απόσταση 2 cm από την φατέρειο περιοχή. Η εντόπιση αυτή έχει μεγάλη κλινική σημασία καθότι συνοδεύεται από αυξημένο ποσοστό χολολιθιάσεως, αποφρακτικού ικτέρου (πχ Lemmel syndrome), παγκρεατίτιδος και ανωμαλιών της εγγύς χολοπαγκρεατικής περιοχής. Η συχνότητα αυξάνει με την ηλικία. Περίπου το ήμισυ των περιπτώσεων συνοδεύεται από εκκολπωματική νόσο του παχέος εντέρου. (Εικόνα 2, Εικόνα 3)

Νηστιδο-ειλεϊκά εκκολπώματα: Εντοπίζονται συχνότερα στη νήστιδα. Είναι συνήθως πολλαπλά και το μέγεθος τους κυμαίνεται από ολίγα χιλιοστά μέχρι 10 cm. Εντοπίζονται στο μεσεντερικό χείλος και συνοδεύονται από διαταραχές της κινητικότητας του εντέρου, όπως συστηματική σκλήρυνση, σπλαγχνική μυοπάθεια και σπλαγχνικές νευροπάθειες.(Εικόνα 4)

Ενδαυλικά εκκολπώματα: Συγγενούς προελεύσεως καταλήγουν από ελαττωματική επανασηράγγωση του 12/λικού αυλού κατά την διάρκεια της εμβρυϊκής ανάπτυξης. Αρχίζουν σαν θυριδωτό διάφραγμα, το οποίο με το χρόνο μετατρέπεται, με τις περισταλτικές κινήσεις, σε εκκόλπωμα. Είναι μονήρες και εμφανίζει βλεννογόνο σε αμφότερες τις πλευρές του. Εντοπίζονται συνήθως στη 2α μοίρα του 12/λου και εκδηλώνονται σε οποιαδήποτε ηλικία.

Μεκκέλειος απόφυση: Οφείλεται σε ατελή σύγκλειση του λεκιθικού πόρου κατά την εμβρυϊκή ανάπτυξη. Είναι το συχνότερο γνήσιο εκκόλπωμα. Από μελέτη σε νεκροτομικό υλικό συναντάται σε συχνότητα 25%. Είναι ασυμπτωματικό και εκδηλώνεται μόνον σε 2% των ενηλίκων. Ο βλεννογόνος ενίοτε περιέχει έκτοπο γαστρικό βλεννογόνο, υπεύθυνο για την ανάπτυξη έλκους και αιμορραγίας, αλλά και έκτοπο παγκρεατικό ιστό.(Εικόνα 5)

ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΤΩΝ ΕΠΙΚΤΗΤΩΝ ΕΚΚΟΛΠΩΜΑΤΩΝ

Διατροφή φτωχή σε φυτικές ίνες και πλούσια σε ίνες, προχωρημένη ηλικία, σπλαγχνική μυοπάθεια και σπλαγχνικές νευροπάθειες.

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Απόφραξη ΛΕ, παγκρεατίτις  και αιμορραγία πεπτικού.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Ο εργαστηριακός αιματολογικός και βιοχημικός έλεγχος έχει περιορισμένη αξία στη διάγνωση της εκκολπωματικής νόσου του ΛΕ, όπως αύξηση των λευκών αιμοσφαιρίων στην οξεία εκκολπωματίτιδα,  πτώση του Ht  μετά από σοβαρή αιμορραγία. Η καλλιέργεια αίματος είναι χρήσιμη σε περιπτώσεις πυρετού, φλεγμονής, εντερικής διατρήσεως και αποστήματος προκειμένου να αποκλεισθεί η σηψαιμία.
Ο βιοχημικός έλεγχος είναι χρήσιμος προκειμένου να αποκλεισθούν άλλες παθήσεις. Επίσης, η ανάλυση ούρων προκειμένου να αποκλεισθεί μόλυνση του ουροποιητικού.

Ο ακτινολογικός έλεγχος περιλαμβάνει διάφορες εξετάσεις:
Απλή α/φ κοιλίας σε όρθια θέση και  α/φ υποδιαφραγμάτων: Παρουσία αέρος υποδιαφραγματικά, ελεύθερος αέρας στην περιτοναϊκή κοιλότητα, στοιχεία εντερικής αποφράξεως ή ένδειξη ειλεού με πολλαπλά υδραερικά επίπεδα και διάταση εντερικών ελίκων.
Βαριούχο γεύμα διπλής αντίθεσης και εντερόκλυση: Λίαν χρήσιμη εξέταση. Αντενδείκνυται στην παρουσία οξείας φλεγμονής ή διατρήσεως.
Αξονική τομογραφία κοιλίας είναι χρήσιμη εξέταση τόσο σε χρόνιες όσο και σε επιπλακείσες περιπτώσεις. Η αναγνώριση φλέγμονος, ιδιαίτερα στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο παρέχει την υποψία εκκολπωματώσεως του ΛΕ.(4,5)

Η ενδοσκόπιση περιλαμβάνει γαστρο/12σκόπηση, ERCP και εντεροσκόπηση με εντεροσκόπιο διαφόρων τύπων. Χρησιμοποιείται είτε για διαγνωστικούς είτε και για θεραπευτικούς λόγους σε περίπτωση αιμορραγούντος εκκολπώματος. Αντενδείκνυνται σε περίπτωση οξείας εκκολπωματίτιδος.

 Η ασύρματη ενδοσκοπική κάψουλα προσφέρει σημαντικά διαγνωστικά οφέλη είτε υπό τη μορφή τυχαίων ευρημάτων είτε υπό τη μορφή διαφoροδιαγνωστικής επιβεβαιώσεως της παρουσίας εκκολπωματώσεως.(6) Αντενδείκνυται σε περιπτώσεις οξείας εκκολπωματίτιδος, διατρήσεως ή αποφράξεως του εντέρου, ενώ σε περιπτώσεις ατελούς εντερικής αποφράξεως ή στενώσεως  οι υφιστάμενοι περιορισμοί χρήσεως της κάψουλας εξακολουθούν να αποτελούν αντικείμενο ευρείας συζητήσεως και διαφωνιών.(6)
Γενικά ο έλεγχος του λεπτού εντέρου με εντεροσκόπιο διπλού μπαλονιού και η ενδοσκοπική κάψουλα αποτελούν δύο μοντέρνες εξετάσεις που συμβάλλουν στην διαφοροδιαγνωστική αρκετών παθολογιών του λεπτού εντέρου μεταξύ των οποίων και η εκκολπωμάτωση, ιδιαίτερα μάλιστα, όταν οι συνθήκες δεν απόλυτα ιδανικές, όπως στη  περίπτωση  αιμορραγίας αφανούς αιτιολογίας ή προελεύσεως.(7,8)

Το σπινθηρογράφημα βοηθάει στην εντόπιση μίας αιμορραγικής εστίας με απώλεια αίματος τουλάχιστον 0.5 ml/min, αλλά σε αιμοδυναμικώς σταθερούς ασθενείς.

Η αγγειογραφία χρησιμοποιείται σε ζωηρές αιμορραγίες, με απώλεια αίματος > 1ml/min,  τόσο για την αναγνώριση της αιμορραγικής εστίας όσο και για την δυνατότητα απόφασης περί της ακολουθητέας θεραπευτικής αγωγής. Επίσης είναι δυνατόν ο αγγειοκαθετήρας να παραμείνει in situ, εφόσον σχεδιάζεται άμεση χειρουργική επέμβαση, προς διευκόλυνση του εντοπισμού της αιτίας.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ
 
Η θεραπεία της ασυμπτωματικής νόσου είναι συντηρητική. Οι βλάβες αυτές παραμένουν ανεπηρέαστες εκτός εάν σχετίζονται με νόσους.
Το χαμηλό ποσοστό επιπλοκών που συνοδεύουν τα 12/λικά εκκολπώματα επιβάλλουν τη συντηρητική αντιμετώπιση τους.(9) Σε ορισμένες εντοπίσεις τα 12/λικά εκκολπώματα συνδέονται με ορισμένες επιπλοκές. πχ, εκκολπώματα στη περιφατέρειο περιοχή συνοδεύονται από παγκρεατίτιδα, χολαγγειϊτιδα ή υποτροπιάζουσα χοληδοχολιθίαση μετά χολοκυστεκτομή.
Ενδοαυλικά εκκολπώματα του 12/λου επιπλέκονται με εντερική απόφραξη και παθήσεις των χοληφόρων και του παγκρέατος.
Μεγαλύτερα ποσοστά επιπλοκών παρατηρούνται επί εντοπίσεως της νόσου στο νηστιδο-ειλεϊκό τμήμα του ΛΕ και ως εκ τούτου δικαιολογείται πιό επιθετική αντιμετώπιση.(9)

Η ενδοσκόπηση με κάψουλα εάν είναι διαθέσιμη χρησιμοποιείται προς αναγνώριση τυχόν αιμορραγικής εστίας και η προωθητική εντεροσκόπιση (push enteroscopy) ή εκείνη με εντεροσκόπιο διπλού μπαλονιού (double balloon enteroscopy) ενδείκνυται για μία βλάβη που προσφέρεται για θεραπευτική αντιμετώπιση, εάν βεβαίως έχει αναγνωρισθεί.

Κοιλιακό άλγος χωρίς συνοδά σημεία οξείας εκκολπωματίτιδος ή εντερικής αποφράξεως δεν απαιτεί ειδική θεραπεία παρά μόνο δίαιτα πλούσια σε κυτταρίνη με σκοπό την αύξηση του όγκου των κοπράνων.

Επίμονο κοιλιακό άλγος και αναιμία με απεικόνιση διατεταμένης έλικας νήστιδος πρέπει να εγείρει την υποψία της πιθανής παρουσίας εκκολπωμάτων στη νήστιδα.
Σε δευτερογενή νόσο λόγω διαταραχής της κινητικότητας του ΛΕ δεν απαιτείται καμία παρέμβαση, ει μη μόνον εάν επισυμβούν επιπλοκές.

Η αντιμετώπιση ανεπίπλεκτης οξείας εκκολπωματίτιδος του ΛΕ είναι, ευθύς εξ αρχής, συντηρητική και μόνον εάν υπάρχει υποψία διατρήσεως, αποστήματος ή νεοπλάσματος συνιστάται άμεση χειρουργική αντιμετώπιση.

Η ανάπτυξη έντονου μετεωρισμού και συνδρόμου δυσαπορροφήσεως, οφειλομένης σε υπερανάπτυξη βακτηριδίων, αντιμετωπίζεται συντηρητικά με αντιβίωση. Ομοίως, η ψευδοαπόφραξη του εντέρου αντιμετωπίζεται συντηρητικά στην αρχική φάση.

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Οι επιπλοκές της εκκολπωματώσεως του ΛΕ, όπως μεγάλη αιμορραγία ή φλεγμονή συνοδευόμενη από διάτρηση απαιτούν χειρουργική αντιμετώπιση.
Επείγουσα χειρουργική θεραπεία ενδείκνυται επίσης σε περιπτώσεις οξείας εκκολπωματίτιδος, εντερικής διατρήσεως, εντερικής αποφράξεως και αιμορραγίας, που απέτυχε αρχικώς η εφαρμογή συντηρητικών μέτρων.

Υπάρχουν διάφορες χειρουργικές τεχνικές, η επιλογή εκάστης των οποίων εξαρτάται από τον τύπο του εκκολπώματος, τη φύση και τη θέση της επιπλοκής.
Η απλή εκτομή του εκκολπώματος, όπως πχ η εκτομή της μεκκελείου αποφύσεως.
Ιδιαίτερης μνείας χρήζει η αντιμετώπιση των 12/λικών εκκολπωματων:
1/ Η εκτομή του εκκολπώματος είναι η συχνότερον εφαρμοζόμενη τεχνική για συμπτωματικές μορφές. Μετά την εκτομή το τοίχωμα του 12/λου συγκλείεται στον εγκάρσιο ή επιμήκη άξονα προς εξασφάλιση της ελαχίστης δυνατής στένωσης του αυλού του.
2/ Η τεχνική τροποποιείται σε περιπτώσεις εισχωρήσεως στην κεφαλή του παγκρέατος ή ευρίσκεται εγγύς του φύματος του Vater ή διατρήσεως ή ενδοαυλικής εντοπίσεως. Δυνατόν να συνυπάρχει και στένωση του ΚΧΠ. Σε αυτές τις περιπτώσεις προτιμότερη είναι η παρακαμπτήριος χοληδοχο-12/λική αναστόμωση.
3/ Διατρηθέντα 12/λικά εκκολπώματα χρήζουν ιδιαίτερης προσεγγίσεως. Η απλή εκτομή και συρραφή του τοιχώματος μπορεί να συνοδευθεί από στένωση του αυλού του 12/λου. Εδώ κρίνεται σκόπιμη η πλήρης παράκαμψη του 12/λου με γαστρεκτομή τύπου Billroth II (ΣΒ-αντρεκτομή-ΓΕΑ).(10)
Για εκκολπώματα εντοπιζόμενα στο υπόλοιπο ΛΕ, ασχέτως εντοπίσες ή συνοδού επιπλοκής, η εκτομή και η Τ-Τ αναστόμωση του εντέρου είναι απαραίτητη.(11)
Η εντεροτομή επιφυλάσσεται στις περιπτώσεις εντερόλιθου αποσπασθέντος από τον αυλό του εκκολπώματος και προκαλέσαντος εντερική απόφραξη.

ΠΡΟΓΝΩΣΗ

Η πρόγνωση είναι καλή, ακόμη και στις περιπτώσεις που εμφανίζουν επιπλοκές. Οι ασθενείς οφείλουν να κατανοήσουν την καλοήθη φύση της παθήσεως και να αναζητούν βοήθεια οσάκις παρουσιάζονται επιπλοκές, επιβεβαιώνοντας ότι υπάρχει οριστική θεραπεία γι’ αυτή την κλινική οντότητα.


ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Hardford V.H. Diverticula. In: Feldman M., Scharsmidt B.F., Zorab R., Sleisenger M.H., eds Sleisenger and Fortran’s Gastrointestinal and Liver Disease: Pathophysiology/Diagnosis? Management. 6th ed. Philadelfia, Pa: WB Saunders; 1998

2. Isselbacher K.J., Ebstein A. Diverticular, Vascular and other Disorders of the Intestine and Peritoneum. In: Fauci A.S., Braunwald E., Isselbacher K.J. et al, eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 14th ed. New York, NY: Mc Graw-Hill Inc; 1998:1648-1649

3. Mark B. Small Intestine. In: Seymur I., Schwartz G. eds. Principles of Surgery. New York: Mac Gaw-Hill Inc; 1999:1247-1249

4. Wiesner W., Beglinger Ch., Oertli D., Steinbrich W. Juxtapapillary Duodenal Diverticula: MDCT findings in 1010 patients and proposal for a new classification. JBR-BTR. 2009; 92:191-194

5. Olson D.E., Kim X.W., Donnelly L.F. CT Findings in Children with Meckel Diverticulum. Pediatr  Radiol. 2009; 39:659-663

6. Yang X.Y., Chen C.X., Zhang B.L. et al. Diagnostic Effect of Capsule Endoscopy in 31 Cases of Subacute Small Bowel Obstraction. World J Gastroenterol. 2009; 15:2401-2405

7. Carey E.J., Fleisher D.E., Investigation of the small Bowel in Gastrointestinal Bleeding-enteroscopy and capsule endoscopy. Gastroenterol Clin Nosth Am. 2005; 34:719-734

8. Hartmann D., Schmidt H., Bolz G. A Prospective Two-Center Study Comparing Wireless Capsule Endoscopy with Intraoperative Enteroscopy in Patients with Obscure GI Bleeding. Gastrointest Endosc. 2005; 61:826-832

9. Akhrass R., Yaffe M.B., Fischer C. Small Bowel Diverticulosis: perceptions and reality. J Am Coll Surg. 1997;184:383-388

10. Donald J. Major Complications of Small Bowel Diverticula. Ann Surg 1979; 190: 183-188

11. Eckhauser F.E., Zelenock J.B., Freier D. T. Acute Complications of Jejuni-Ileal Pseudodiverticulosis: surgical implications and management. Am J Surg. 1979; 138: 320-323