Πολύποδες Του Παχέος Εντέρου Κείμενο

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Οι πολύποδες του παχέος εντέρου είναι βραδείας αναπτύξεως υπερπλασίες του βλεννογόνου του τοιχώματος του εντέρου, οι οποίες έχουν μικρό κίνδυνο (<1%)  κακοήθους εξαλλαγής. Όμως, επειδή η συχνότητά τους στο γενικό πληθυσμό είναι υψηλή, ιδιαίτερα προϊούσης της ηλικίας, μεταφέρουν σημαντική προδιάθεση στην ανάπτυξη καρκίνου του παχέος εντέρου και συνεπώς πρέπει να αφαιρούνται, όταν αποκαλύπτονται.

Οι μονήρεις πολύποδες είναι συνήθως ασυμπτωματικοί, αλλά μπορεί να εκδηλωθούν  με εμφανή ή αφανή αιμορραγία. Επίσης, μπορεί να εμφανισθούν ως μέρος κληρονομικών συνδρόμων, στα οποία ο αριθμός τους  και ο κίνδυνος για κακοήθη εξέλιξη  είναι κατά πολύ μεγαλύτερος συγκρινόμενος με τους μονήρεις πολύποδες του παχέος εντέρου.

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ

Οι πολύποδες του παχέος εντέρου είναι καλοήθη  νεοπλάσματα τα οποία προέρχονται από το επιθήλιο που επενδύει το κόλον. Παραδοσιακά διακρίνονται σε τρείς ομάδες: Τους υπερπλαστικούς πολύποδες, τα αδενώματα ή αδενωματώδεις πολύποδες  και τους πολύποδες των  πολυποδιασικών συνδρόμων.

ΥΠΕΡΠΛΑΣΤΙΚΟΙ ΠΟΛΥΠΟΔΕΣ

Οι υπερπλαστικοί πολύποδες συνιστούν το 90% όλων των πολυπόδων του παχέος εντέρου. Είναι καλοήθεις προσεκβολές του βλεννογόνου του εντέρου, διαμέτρου < 5 mm και απαντώνται συνήθως στην ορθοσιγμοειδική περιοχή του παχέος εντέρου.

Οι πολύποδες αυτοί, καίτοι στο παρελθόν εθεωρούντο όχι τόσο ιδιαίτερης σπουδαιότητος, σήμερα αναγνωρίζεται ότι κατέχουν ένα βαθμό κακοήθους δυναμικού, όπως στη περίπτωση του υπερπλαστικού συνδρόμου πολυποδιάσεως.

Ασθενείς που έχουν αναπτύξει υπερπλαστικούς πολύποδες κεντρικότερα του σιγμοειδούς κόλου του παχέος εντέρου μπορεί να εμφανίσουν μία από τις ακόλουθες μορφές: 1/ Δύο ή περισσότερους πολύποδες, διαμέτρου > 10 mm. 2/ Ένα σύνολο > 30 πολύποδες και 3/ Ένα  1^ου βαθμού συγγενή με το σύνδρομο αυτό.

Οι πολύποδες του συνδρόμου αυτού έχουν αδενωματώδη στοιχεία με οδοντωτή (πριονωτή) επιφανειακή παρυφή του επιθηλίου και φιλοξενούν ειδικά γονίδια στόχους, περιλαμβανομένων και των γονιδίων DNA-ΜΜR (DNA missmatch repair).

ΑΔΕΝΩΜΑΤΩΔΕΙΣ ΠΟΛΥΠΟΔΕΣ

Τα αδενώματα ή αδενωματώδεις πολύποδες είναι εξ ορισμού νεοπλάσματα. Αν και καλοήθεις, είναι οι άμεσοι πρόδρομοι των αδενοκαρκινωμάτων και ακολουθούν μία προβλέψιμη καρκινική πορεία, εκτός εάν αυτή διακοπεί με θεραπεία. Συνιστούν το 10% των πολυπόδων του παχέος εντέρου. Η πλειονότητα των πολυπόδων αυτών (>90%) είναι μικροί, διαμέτρου < 10 mm και μεταφέρουν χαμηλό δυναμικό κακοηθείας. Το υπόλοιπο (10%) περιλαμβάνει πολύποδες μεγαλύτερου μεγέθους (> 10 mm) και κατά προσέγγιση 10% από αυτούς περιέχουν καρκινικά κύτταρα (διηθητικό καρκίνο).

Τα αδενώματα παραδοσιακά διαιρούνται με βάση τα ιστολογικά τους χαρακτηριστικά σε τρείς τύπους: Σωληνώδη, σωληνολαχνωτά και λαχνωτά αδενώματα.

Με βάση τα κριτήρια του Παγκοσμίου Οργανισμού Υγείας (WHO) τα σωληνώδη αδενώματα είναι τα συχνότερα (80-86%) από τους τρείς τύπους και μπορεί να απαντηθούν οπουδήποτε στο κόλον. Τα σωληνολαχνωτά είναι λιγότερο συχνά (8-16%) και τα λαχνωτά ακόμη λιγότερο συχνά (5%). Τα λαχνωτά αδενώματα συνδέονται με μεγαλύτερου μεγέθους αδενώματα και με σοβαρότερου βαθμού κυτταρική δυσπλασία  Συμβαίνουν συνήθως στο ορθό και την ορθοσιγμοειδική περιοχή, αν και μπορεί να απαντηθούν οπουδήποτε στο κόλον. Τείνουν δε  να είναι μεγαλύτερα από τους άλλους δύο τύπους αδενωμάτων, είναι συνήθως άμισχα και χαρακτηρίζονται από  απαλής υφής βελούδινη ή ανθοκραμβοειδή επιφάνεια.

Τα λαχνωτά αδενώματα. συνοδεύονται από μεγαλύτερη νοσηρότητα και θνητότητα συγκριτικά με όλους τους άλλους πολύποδες. Χαρακτηρίζονται από υψηλή παραγωγή  βλέννης, με αποτέλεσμα υποκαλιαιμία, και μπορεί να φιλοξενούν καρκίνο in situ ή διηθητικό καρκίνο συχνότερα από τους άλλους πολύποδες.

Ο κίνδυνος εξελίξεως σε καρκίνο εξαρτάται από το μέγεθος  και την ιστολογική εικόνα του αδενώματος. Αδενώματα τα οποία έχουν μέγεθος >10 mm, περιέχουν σημαντικό λαχνωτό στοιχείο (>25%) ή παρουσιάζουν υψηλόβαθμη δυσπλασία αναφέρονται συνήθως ως προχωρημένα αδενώματα (advanced adenomas) και μεταφέρουν υψηλό καρκινικό δυναμικό.

Το σχήμα ή η δομική κατασκευή του πολύποδος έχει  επίσης μεγάλη κλινική σημασία Εκείνοι με μίσχο καλούνται έμμισχοι πολύποδες. Εκείνοι χωρίς μίσχο καλούνται άμισχοι πολύποδες. Οι τελευταίοι μας ενδιαφέρουν συγκριτικά με τους μεγάλους έμμισχους για δύο λόγους. Πρώτον, η οδός μεταναστεύσεως διηθητικών κυττάρων από τον όγκο στον υποβλεννογόνιο χιτώνα ή μακρύτερα σε άλλα όργανα είναι βραχύτερη. Δεύτερον, η πλήρης ενδοσκοπική αφαίρεση είναι εργώδης, στερούμενη της βεβαιότητας της πλήρους εξαιρέσεως αυτών.

Μερικές προκαρκινωματώδεις νεοπλασίες αναγνωρίζονται ότι είναι επίπεδες παρά προέχουσες. Τέτοιες μη πολυποειδείς νεοπλασίες είναι συνηθέστερες σε καταστάσεις, όπως η χρονία κολίτις και μπορεί να αποκαλυφθούν ευκόλως από μη συμβατικές ενδοσκοπικές απεικονιστικές μεθόδους, όπως της βλεννογονικής χρωμογραφίας ή μεγεθύνσεις  μικρών περιοχών (narrow bandwidth imaging magnification).

ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ ΠΟΛΥΠΟΔΙΑΣΕΩΣ

Τα κληρονομικά σύνδρομα πολυποδιάσεως περιλαμβάνουν: την οικογενή αδενωματώδη πολυποδίαση (σύνδρομο FAP), τον κληρονομικό μη πολυποδιακό ορθο-κολικό καρκίνο (HNPCC/Lynch syndrome), τα σύνδρομα Gardner, Turcot και  Peutz-Jeghers, τη νόσο Cowden, την οικογενή παιδική πολυποδίαση και την υπερπλαστική πολυποδίαση. (Για τις κλινικές αυτές οντότητες αναφερόμεθα λεπτομερώς σε άλλη θεματική ενότητα).

Πρόοδος έχει γίνει στη κατανόηση μερικών από τους γενετικούς παράγοντες που συμμετέχουν στην ανάπτυξη των συνδρόμων αυτών. Μερικά δε εξ αυτών παρουσιάζουν και εξωεντερικές εκδηλώσεις που διευκολύνουν τη διαφοροδιάγνωσή τους.

ΑΛΛΟΙ ΤΥΠΟΙ

Δύο άλλοι τύποι πολυπόδων είναι οι αμαρτωματώδεις πολύποδες, συνιστάμενοι από μίγμα φυσιολογικών ιστών και οι φλεγμονώδεις πολύποδες , οι οποίοι αφορούν φλεγμονώδη αντίδραση του επιθηλίου και συναντώνται μέσα στο πλαίσιο κολιτίδων.

Τα αδενώματα πιστεύεται ότι είναι μία ανώμαλη εξέλιξη της διαδικασίας του κυτταρικού πολλαπλασιασμού και της αποπτώσεως. Η πρώτη συνιστώσα, ο κυτταρικός πολλαπλασιασμός δεν περιορίζεται στη βάση της εντερικής κρύπτης, αλλά αυξάνει στην επιφάνεια και εμπτύσσεται προς τα κάτω. Στα λαχνωτά αδενώματα ο πολλαπλασιασμός του μεσεγχύματος καταλήγει σε μεγαλύτερες επιφανειακές βλεννογονικές προβολές και μεγαλύτερους σε μέγεθος πολύποδες. (Εικόνα 1)

Κλινικές, νεκροτομικές και επιδημιολογικές μελέτες παρέχουν ενδείξεις της εξελικτικής αλληλουχίας του αδενώματος-καρκινώματος.

Ο μέσος όρος διαγνώσεως του αδενώματος είναι 10 χρόνια ενωρίτερον απ’ότι ο καρκίνος και η εξέλιξη του σε καρκίνο χρειάζεται τουλάχιστον 4 χρόνια.

Υπάρχουν πολλά στοιχεία συνηγορούντα υπέρ της εξελίξεως ενός αδενώματος σε αδενοκαρκίνωμα. Ποσοστό 30% των χειρουργικών παρασκευασμάτων με καρκίνο του παχέος εντέρου περιέχουν ένα ή περισσότερα σύγχρονα αδενώματα. Ο κίνδυνος των ορθο-κολικών καρκίνων αυξάνει με τον αριθμό των αδενωματωδών πολυπόδων. Πολλές φορές αδενωματώδης ιστός ανευρίσκεται σε άμεση συνέχεια ή συνάφεια με το καρκινωματώδη ιστό. (Εικόνα 2) Ασθενείς που αρνούνται πολυπεκτομή για αδένωμα θα αναπτύξουν καρκίνο σε συχνότητα 4% μετά 5 χρόνια και 14% μετά 10 χρόνια.

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

Η συχνότητα των αδενωμάτων στις Ηνωμένες Πολιτείες βαίνει ‘εν παραλληλία’ με τη συχνότητα του καρκίνου του παχέος εντέρου σε μία δεδομένη περιοχή. Αδενώματα ανευρίσκονται σε 30-40% των ασθενών ηλικίας ≥60 ετών. Σε μερικές περιοχές παρατηρείται μεγαλύτερη ακόμη συχνότητα ανερχόμενη σε 50%. Συγκριτικά, η συχνότητα FAP είναι περίπου 1 περίπτωση / 6.580-8.300 άτομα.

Διεθνώς, σε περιοχές χαμηλού κινδύνου για καρκίνο του παχέος εντέρου (Κοσταρίκα, Κολομβία) η συχνότητα ανέρχεται σε 12%. Σε περιοχές υψηλού κινδύνου (Ηνωμ. Πολιτείες, Καναδάς, Δυτ. Ευρώπη, Αργεντινή, Αυστραλία, Ν.Ζηλανδία) η συχνότητα ανέρχεται σε 30-40% και σε μερικές περιπτώσεις  εγγίζει ποσοστό 50%.

ΝΟΣΗΡΟΤΗΤΑ-ΘΝΗΣΙΜΟΤΗΤΑ

Οι άμεσοι κίνδυνοι των αδενωμάτων περιλαμβάνoυν αιμορραγία, απόφραξη και συστροφή. Όμως, η κύρια ανησυχία είναι η προοδευτική εξέλιξη αυτών σε αδενοκαρκίνωμα.

Μελέτες πριν από την εποχή των κολονοσκοπήσεων δείχνουν ότι ο γενικός κίνδυνος  για καρκίνο από πολύποδα μεγέθους >10mm είναι 4%, 14% και 37% μετά 5, 10 και 20 χρόνια παρακολουθήσεως αντιστοίχως. Ο κίνδυνος για άτομα με καρκίνο σε άλλες θέσεις από τη θέση του αναφερόμενου πολύποδος είναι 4 φορές μεγαλύτερος από εκείνο του γενικού πληθυσμού. Η αύξηση του μεγέθους του πολύποδος και η ιστολογική εικόνα του πολύποδος έχουν σχέση με την ανάπτυξη ορθο-κολικού (Ο-Κ) καρκίνου. Η πιθανότητα ενός αδενώματος να περιέχει λαχνωτά στοιχεία, υψηλόβαθμη δυσπλασία ή διηθητικό καρκίνο βαίνει σε αναλογία με το μέγεθος του.

Η εθνική επιτροπή μελέτης πολυπόδων των Ηνωμένων Πολιτειών, κάνοντας χρήση ‘πλήρων’ κολονοσκοπικών εξετάσεων, παρακολούθησε 1418 ασθενείς διαγνωσθέντας με ≥ 1 πολύποδες και παρατήρησε μείωση της συχνότητας του καρκίνου σε ποσοστό 76-90%, ενώ μόνον 10-24% των καρκίνων θα προβλεπόταν στον αναφερόμενο πληθυσμό. Η μελέτη έδειξε ότι οι μόνοι ανεξάρτητοι προγνωστικοί  παράγοντες εξελίξεως του αδενώματος σε καρκίνο ήταν το μέγεθος και το λαχνωτό στοιχείο του πολύποδος. Η επιτροπή αυτή καθόρισε τον τύπο του προχωρημένου αδενώματος ως εκείνων με μέγεθος > 10 mm ή εκείνων που περιέχουν λαχνωτό ιστό ή υψηλόβαθμη δυσπλασία.

Γενικά τα λαχνωτά αδενώματα έχουν κίνδυνο κακοήθειας 15-25%. Ο κίνδυνος αυτός αυξάνει σε 40% όταν το μέγεθος του πολύποδος είναι >40 mm. Ασθενείς με αδένωμα ορθοσιγμοειδούς μεγέθους >10 mm και ιστολογική εικόνα λαχνωτού πολύποδος έχουν 3.6 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου συγκριτικά με το γενικό πληθυσμό.  Η ανάπτυξη καρκίνου στα λαχνωτά αδενώματα της φατερείου περιοχής ανέρχεται σε 30-35% και εκείνη των 12/λικώ λαχνωτών αδενωμάτων σε 20-25%. Εκτός από το μέγεθος και την ιστολογική εικόνα του πολύποδος, σχέση έχει και το κληρονομικό στοιχείο. Στη οικογενή αδενωματώδη πολυποδίαση, ο καρκίνος αναπτύσσεται αναπόφευκτα 10-20 χρόνια μετά την αρχική εμφάνιση των πολυπόδων.

ΦΥΛΗ

Η φυλή δεν συνιστά  ανεξάρτητο παράγοντα στη συχνότητα των αδενωμάτων, αν και η περιοχή φαίνεται ότι παίζει κάποιο ρόλο. Αυτό διαπιστώνεται καλύτερα στον Ιαπωνικό πληθυσμό της χαβάης συγκριτικά με τον εγχώριο πληθυσμό της Ιαπωνίας. Παρόμοια κατάσταση υφίσταται μεταξύ των των αφρο-αμερικανών (υψηλότερο ποσοστό) και των νοτιο-αφρικανών μαύρων. Αυτός είναι ο λόγος που η Αμερικανική Γστρεντερολογική Εταιρεία συνιστά έναρξη του πληθυσμιακού ελέγχου των μαύρων στην ηλικία των 45 ετών παρά στην ηλικία των 50 ετών, που ισχύει για τους λευκούς.

ΦΥΛΟ

Η συχνότητα εμφάνισης πολυπόδων στους άνδρες είναι κάπως μεγαλύτερη σε σχέση με τις γυναίκες και πρωϊμότερης έναρξης. Στην Αυστρία, όπου υφίσταται πληθυσμιακός κολονοσκοπικός έλεγχος, η συχνότητα των προχωρημένων μορφών αδενωμάτων ήταν συγκρίσιμη μεταξύ ανδρών ηλικίας 45-49 ετών και γυναικών ηλικίας 55-59 ετών.

ΗΛΙΚΙΑ

Η συχνότητα  και η κατανομή των αδενωματωδών πολυπόδων ποικίλλει με την ηλικία των ασθενών. Η συχνότητα αυτών αυξάνει προϊόντος του χρόνου και στην ηλικία των 50 ετών είναι 30%, των 60 ετών 40-50% και των 70 ετών 50-65%. Γενικά η εμφάνιση τους συνδέεται με τις ώριμες ηλικίες (τυπικά μετά την ηλικία των 40 ετών), αλλά προκειμένου για κληρονομικά πολυποδιασικά σύνδρομα η εμφάνιση τους παρατηρείται σε πρωϊμότερες ηλικίες ή σε ασθενείς ηλικίας 20-40 ετών με κληρονομικό μη πολυποδιακό Ο-Κ καρκίνο (HNPCC).

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ

ΓΕΝΕΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ

Μοριακές γενετικές μελέτες περιγράφουν την αλληλουχία αδενώματος –καρκινώματος μέσω της συσσωρεύσεως βλαβών σε ποικιλλία γονιδίων με ενεργοποίηση ογκογονιδίων και αδρανοποίηση κατασταλτικών ογκογονιδίων. Οι γενετικές αυτές μεταλλάξεις οδηγούν σε μία προοδευτική αποδιοργάνωση τοπικών τμημάτων αντιγραφής DNA.

Η προοδευτική συσσώρευση πολλαπλών γενετικών μεταλλάξεων καταλήγει σε διαδοχικά γεγονότα που απαρτίζουν την αλληλουχία: φυσιολογικός βλεννογόνος-αδένωμα-βαρεία δυσπλασία-καρκίνος.

Το K-ras ογκογονίδιο περιγράφεται σε 9% των μικρών αδενωμάτων, σε 58% των αδενωμάτων μεγέθους >10 mm και σε 46% των ορθο-κολικών καρκίνων. Αδρανοποίηση των κατασταλτικών ογκογονιδίων στα σκέλη 5q ,18q και 17p θεωρούνται ως βάση προαγωγής της ογκογενέσεως. Το APC γονίδιο στη θέση 5q παίζει σημαντικό ρόλο στο σχηματισμό αδενώματος. Το γονίδιο μεταλλάσσεται σε 30-60% των ατόμων με σποραδικούς πολύποδες και καρκίνο. Μεταλλάξεις στο ΑFP γονίδιο εμφανίζονται πρωϊμως στην ανάπτυξη των αδενωμάτων και ανευρίσκονται συχνά σε ασυνήθεις εστίες κρυπτών και αποτελούν το πλέον πρώϊμο σημείο αναγνώρισης των δυσπλαστικών κρυπτών.

Μετάλλαξη στο p53 ογκογονίδιο, στο σκέλος 17p, καταλήγει σε μετάλλαξη των αδενωμάτων. Η απώλεια του γονιδίου αυτού είναι συχνή στους ασθενείς με αδενώματα (50%) και συμβαίνει συχνότερα στους ασθενείς με καρκίνο του παχέος εντέρου (75%). Η απώλεια του γονιδίου DCC (deleted in colon cancer gene) στο σκέλος 18q συμβαίνει σε 50% των ασθενών με αδενώματα και σε 70% των ασθενών με καρκίνους. Η απώλεια του γονιδίου αυτού έχει σχέση με την εξέλιξη ενός αδενώματος από ένα ενδιάμεσο στάδιο σε ένα βαρύτερο στάδιο. Μετάλλαξη στο PTEN γονίδιο συνεπάγεται νόσο του Cowden (phosphatase and tensin homology on chrom.10 protein phosphatase).

Συγγενείς ασθενών με πολύποδες έχουν αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου και περιλαμβάνει αμφιθαλείς αδελφούς με αδενώματα που διεγνώσθησαν πριν την ηλικία των 60 ετών ή αμφιθαλή αδέλφια ασθενών με αδενώματα διαγνωσθέντα σε οποιαδήποτε ηλικία, εάν ένας εκ των γονέων είχε Ο-Κ καρκίνο. Στις περιπτώσεις αυτές συνιστάται κολονοσκόπηση μετά την ηλικία των 40 ετών.

ΕΞΕΙΣ ΚΑΙ ΤΡΟΠΟΣ ΤΟΥ ΖΗΝ

Οι τροφές και οι βιταμίνες, που ασκούν προστατευτική δράση έναντι των αδενωμάτων, περιλαμβάνουν τροφές πλούσιες σε ίνες, χορταρικά, υδατάνθρακες και συμπληρώματα φυλλικού οξέος. Υπερβολική κατανάλωση ερυθρού κρέατος, λιπαρών ουσιών και αλκοόλης σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο αναπτύξεως αδενωμάτων. Επίσης, υπάρχουν ισχυρές συσχετίσεις καπνίσματος και μεγέθους πολυπόδων. Συμπληρώματα βιταμινών C και Ε δεν θεωρούνται προστατευτικά.

ΜΕΓΑΛΑΚΡΙΑ

Ασθενείς με ακρομεγαλία έχουν αυξημένο κίνδυνο αναπτύξεως αδενωμάτων και καρκίνου. Η αναφερόμενη συχνότητα για αδενωματώδεις πολύποδες κυμαίνεται από 14-35%. Ο μηχανισμός γενέσεως δεν είναι γνωστός.

ΒΑΚΤΗΡΙΑΙΜΙΑ ΚΑΙ ΒΟΕΙΟΣ ΣΤΡΕΠΤΟΚΟΚΚΟΣ

Ενέχεται ως αίτιο αυξημένου κινδύνου αναπτύξεως αδενωμάτων, καρκίνου και  οικογενούς κληρονομικής πολυποδιάσεως. Οι ασθενείς θα πρέπει να υποστούν κολονοσκόπηση. Επίσης, ασθενείς  με ενδοκαρδίτιδα από  στρεπτόκοκκο agalactiae, αναφέρεται ότι έχουν αυξημένο κίνδυνο αναπτύξεως λαχνωτών αδενωμάτων στο ορθό και θα πρέπει να διερευνώνται.

ΟΥΡΗΤΗΡΟ-ΣΙΓΜΟΕΙΔΟΣΤΟΜΙΑ

Ασθενείς, που υφίστανται επεμβάσεις εκτροπής της ουροφόρου οδού στο σιγμοειδές κόλον, ευρίσκονται σε αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης πολυπόδων ή καρκίνου στο σημείο συνενώσεως ουρητήρος και σιγμοειδούς μέχρι και 38 χρόνια αργότερον. Η συχνότητα αναφέρεται να είναι 29%.

ΑΡΤΗΡΙΟΣΚΛΗΡΩΣΗ ΚΑΙ ΧΟΛΗΣΤΕΡΟΛΗ

Νεκροτομικές μελέτες δείχνουν συσχέτιση μεταξύ του βαθμού αθηρωσκληρώσεως και του αριθμού, του μεγέθους και του βαθμού δυσπλασίας των αδενωμάτων.

ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΕΙΣ  ΠΑΘΗΣΕΙΣ  ΤΟΥ ΕΝΤΕΡΟΥ

Σε ασθενείς με φλεγμονώδεις παθήσεις του παχέος εντέρου που αναπτύσσουν καρκίνο, 50% των βλαβών ανευρίσκονται να είναι σε άμεση συνάφεια με οδοντωτά ή λαχνωτά θηλώματα. Προφανώς από αυτές τις βλάβες ξεκινάει ο καρκίνος. Όμως, μία βλάβη που συνοδεύεται από δυσπλασία  αναφέρεται ότι είναι η προκαρκινική βλάβη στο καρκίνο της ελκώδους κολίτιδος.

ΑΛΛΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ

Ιστορικώς, μερικές καταστάσεις έχουν αναφερθεί ότι σχετίζονται με αυξημένη συχνότητα πολυπόδων. Οι καταστάσεις αυτές περιλαμβάνουν ακροχορδόνες (skin tags), καρκίνο του μαστού και η χολοκυστεκτομή, για την οποία δεν υπάρχει καμία ένδειξη αυξημένου κινδύνου ανάπτυξης αδενωμάτων.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΠΑΡΟΥΣΑΣ ΝΟΣΟΥ

H πλειονότητα των ασθενών με πολύποδες του παχέος εντέρου είναι ασυμπτωματικοί και έχουν φυσιολογικά εργαστηριακά ευρήματα αίματος. Η παρουσία οποιουδήποτε μη ειδικού εντερικού συμπτώματος το πιθανότερον είναι καθαρή σύμπτωση. Για παράδειγμα  η παρουσία  ζωηρώς ερυθρού χρώματος σε ασθενή στον οποίο βρέθηκε ένας μικρός πολύπους διαμέτρου < 10 mm, το πιθανότερο είναι η αιμορραγία να είναι αιμορροϊδικής προελεύσεως. Χρόνια αιμορραγία από πολύποδες καταλήγει σε χρονία σιδηροπενική αναιμία.

Μη ειδικά συμπτώματα περιλαμβάνουν: Διάρροια, δυσκοιλιότητα και μετεωρισμό. Αλλαγή του διαμετρήματος των κοπράνων (το κλασσικό σημείο του «μολυβδοκόνδυλου», που περιγράφεται στα παλαιά κλασσικά βιβλία) είναι μη ειδικό και εντελώς αναξιόπιστο σύμπτωμα. Εάν κάτι τέτοιο συνέβαινε, θα οφειλόταν σε περιφερικώς εντοπιζόμενο ευμεγέθη πολύποδα ή καρκίνωμα. Έντονα και επίμονα κωλικοειδή άλγη κοιλίας θα πρέπει να μας εμβάλλουν στην υπόνοια συστροφής ή εγκολεασμού ευμεγέθους πολύποδος. (Εικόνα 3, Εικόνα 4)

Τα λαχνωτά αδενώματα σπανίως προκαλούν σύνδρομο εκκριτικής διάρροιας. Ο πολύπους συνήθως εντοπίζεται στο ορθοσιγμοειδές ή το ορθό και συχνά είναι διαμέτρου 3-4 cm. Αναφέρεται όγκος κοπράνων της τάξεως 350-3.000 mL που μπορεί να προκαλέσει υποβολαιμία και μεταβολικές διαταραχές (διαταραχή ύδατος και ηλεκτρολυτών).

ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ

Ασθενείς μπορεί να έχουν οικογενειακό ιστορικό πολυπόδων και καρκίνου. Σε μία μελέτη ασθενών που προηγήθηκε  ενδοσκόπηση, σε μία 20ετή χρονική περίοδο, βρέθηκε ότι το οικογενειακό ιστορικό Ο-Κ καρκίνου συνδέεται με προχωρημένο στάδιο πολύποδος, που καθορίζεται από το μέγεθος (>10 mm), την ιστολογική εικόνα  λαχνωτού αδενώματος ή καρκίνου και τον αριθμό των αδενωμάτων.  Τα ευρήματα έδειξαν ότι 21% από 3.881 ασθενείς με πολύποδες (αδενώματα) και 13.9% από 24.959 άτομα χωρίς πολύποδες είχαν 1^ου βαθμού συγγενή με Ο-Κ καρκίνο.

Αν και οι πολύποδες του παχέος εντέρου είναι νόσος της μεγάλης ηλικίας, η ύπαρξη οικογενειακού ιστορικού πολυποδιάσεως θα πρέπει να μας παρακινεί στην παραπομπή προς διερεύνηση νεοτέρων ατόμων και σε μερικές περιπτώσεις σε συχνότερα χρονικά διαστήματα. Συνήθης πρακτική είναι να αρχίζει η διερεύνηση στους ασθενείς 5 χρόνια νωρίτερα από την ηλικία κατά την οποία διαγνώσκεται πολύπους σε 1^ου βαθμού συγγενείας ασθενείς.

ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ

Οι ασθενείς δεν έχουν ευρήματα. Ενίοτε ψηλαφάται μάζα στη δακτυλική εξέταση από το ορθό.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ

Καμία εργαστηριακή εξέταση μπορεί να καθορίσει οριστικά κατά πόσον ένας ασθενής έχει πολύποδα στο παχύ έντερο.

Η ανίχνευση Hb στα κόπρανα μπορεί να αποκαλύψει ένα κλάσμα (20-40%) των πολυπόδων του παχέος εντέρου, τα οποία είναι μεγέθους >10 mm, αλλ’ επίσης μπορεί να αντιπροσωπεύει και άλλες αιτίες απώλειας αίματος από τον εντερικό σωλήνα. Από τους ασθενείς με αφανή παρουσία αίματος στα κόπρανα, 5-10% έχουν Ο-Κ καρκίνο. Ετήσιος έλεγχος των κοπράνων για αναζήτηση Hb μειώνει την θνησιμότητα από Ο-Κ καρκίνο.

Η αναιμία δεν είναι ειδική των πολυπόδων, αλλά μπορεί να είναι ένδειξη της παρουσίας αυτών. Χαμηλό επίπεδο Hb στο αίμα με χαμηλό μέσο κυτταρικό όγκο (MCV) υποδηλώνουν σιδηροπενική αναιμία, αλλά οι τιμές αυτές μπορεί να είναι μέσα στα φυσιολογικά όρια ή μπορεί να θεωρηθούν μη ειδικά ευρήματα, εάν είναι παρόντες μικροί πολύποδες. Επίσης, επιβάλλεται ο προσδιορισμός των επιπέδων σιδήρου, φερριτίνης και των τιμών κορεσμού τρανσφερρίνης.

Γενετικές μελέτες δεν εκτελούνται σε βάση ρουτίνας στην αξιολόγηση σποραδικών πολυπόδων.

Γενετικές εξετάσεις αίματος μπορεί να αποκαλύψουν  πολλές περιπτώσεις κληρονομικού μη πολυποδιακού συνδρόμου (HNPCC / Lynch syndrome). Ο τελευταίος όρος είναι λανθασμένος όρος. Παρά το όνομα, οι ασθενείς έχουν πολύποδες, αλλά αρκετά λιγότερους απ’ότι στη FAP.

Ένας ασθενής με οικογενή αδενωματώδη πολυποδίαση (FAP) μπορεί να κληρονομήσει  μετάλλαξη στο APC γονίδιο. Η  εξέταση αίματος μπορεί να αποκαλύψει ετεροζυγωτία. Επειδή δε οι περισσότερες μεταλλάξεις του APC γονιδίου αφορούν ακρωτηριασμούς πρωτεϊνης, έχει αναπτυχθεί μία δοκιμασία in vitro, το θετικό της οποίας υποδηλώνει ευαισθητοποίηση, αλλά όχι και παρουσία πολύποδος.

Γενετικές μελέτες κοπράνων: Μεταλλαγμένο, αποκομμένο και/η μεθυλιωμένο DNA από αποφολιδωμένα κύτταρα καρκίνου του κόλου χύνεται στα κόπρανα σε μεγαλύτερες ποσότητες από το DNA του βλεννογόνου του παχέος εντέρου. Μελέτες εκτελούνται τρεχόντως για την ανεύρεση μίας δοκιμασίας για την ανίχνευση κοινών μεταλλάξεων, περιλαμβανομένων των APC, p53, K-ras και  BAT-26 γονιδιακών μεταλλάξεων. Δυστυχώς οι περισσότερες περιπτώσεις είναι προχωρημένοι όγκοι. Η τελευταία αυτή εξέταση έχει το πλεονέκτημα της μη επεμβατικής και εύκολης στη χρήση εξετάσεως, αλλά είναι δαπανηρή και λιγότερο ευαίσθητη απ’ ότι η κολονοσκόπηση.

ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ

ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ  ΚΑΘΑΡΙΣΜΟΣ  ΤΟΥ  ΕΝΤΕΡΟΥ

Ο επαρκής μηχανικός καθαρισμός του εντέρου είναι αναγκαίος για όλες τις επεμβατικές εξετάσεις που αναφέρονται κατωτέρω.

Μερικά φαρμακευτικά προϊόντα υπάρχουν στη διάθεση μας για τον  καθαρισμό του εντέρου (πολυαιθυλενογλυκόλη 3350, κιτρικό μαγνήσιο, σέννα κλπ) στη βαριούχο ακτινολογική μελέτη του εντέρου. Το ίδιο ισχύει και για την ενδοσκοπική μελέτη του παχέος εντέρου.

Πρόσφατη εμπειρία έχει δείξει, ότι χωρίζοντας την προπαρασκευή του μηχανικού καθαρισμού του εντέρου σε δύο μέρη, με το ένα μέρος να λαμβάνεται την παραμονή της εξετάσεως και το 2^ο μέρος την ημέρα της εξετάσεως, που συμπληρώνεται 4-6 ώρες πριν την εξέταση, αποδίδει καλύτερα αποτελέσματα καθαρισμού, ιδιαίτερα του δεξιού ημιμορίου του παχέος εντέρου.

Τα προπαρασκευαστικά καθαρτικά του εντέρου μπορεί να χορηγούνται με ορισμένα διαιτητικά προπαρασκευαστικά προϊόντα (υδρική δίαιτα την παραμονή της εξετάσεως) και μάλιστα σε εξωτερική βάση. Όμως, η δυσφορία που προκαλούν στη γεύση αποτελούν το κύριο ενόχλημα των ασθενών με τα παρασκευάσματα αυτά.

ΒΑΡΙΟΥΧΟΣ ΥΠΟΚΛΥΣΜΟΣ ΔΙΠΛΗΣ ΑΝΤΙΘΕΣΕΩΣ

Η εξέταση αυτή αποκαλύπτει μεγάλους πολύποδες, αλλά διαφεύγουν οι μικρού μεγέθους πολύποδες. Επίσης, η εξέταση αυτή έχει μεγαλύτερη ευαισθησία συγκρινόμενη με τον απλής αντιθέσεως βαριούχο υποκλυσμό. Η ευαισθησία αυξάνει με το μέγεθος του πολύποδος.

Σε σύγκριση με τη κολονοσκόπηση, η εξέταση αυτή αποκαλύπτει 32% των πολυπόδων, μεγέθους <6 mm, 53% των πολυπόδων μεγέθους μεταξύ 6 mm και 10 mm και 48% των πολυπόδων μεγέθους >10 mm. Ψευδώς θετικές εικόνες ανευρίσκονται  σε 5-10% των περιπτώσεων, λόγω ακατάλληλης προετοιμασίας του εντέρου.

Η εκκολπωμάτωση ή το δολιχόκολον καταλήγει σε 10% των περιπτώσεων σε ψευδώς αρνητικές εικόνες, ιδιαίτερα σε πολύποδες εντοπιζόμενους στο ορθοσιγμοειδές. Επίσης, η ακρίβεια της εξετάσεως εξαρτάται και από τον χειριστή της εξετάσεως.

ΑΞΟΝΙΚΗ  ΚΟΛΟΝΟΓΡΑΦΙΑ  ( ΕΙΚΟΝΙΚΗ  ΚΟΛΟΝΟΣΚΟΠΗΣΗ )

Η εξέταση αυτή επιτελείται με CT ή MRI και έχει δείξει θετικά αποτελέσματα σε ερευνητικές μελέτες, αποκαλύπτοντας >80% των μεγάλου μεγέθους πολυπόδων. Σε μία μεγάλη πολυκεντρική μελέτη, η ευαισθησία ήταν απογοητευτική αποκαλύπτωντας μόνον 55% των πολυπόδων μεγέθους ≥10 mm. Μία άλλη μελέτη έδειξε ίδια ευαισθησία με την κολονοσκόπηση, αν και μερικά μεθοδολογικά θέματα ερεύνης έχουν ανακύψει σε αυτή τη μελέτη.

Η εικονική κολονοσκόπηση  έχει αρχίσει να χρησιμοποιείται, εκτός ερευνητικών πεδίων, σε πληθυσμιακό έλεγχο μικρού αριθμού ασθενών. Πρόσφατα δεδομένα έδειξαν ότι καταλήγει στην αφαίρεση πολύ μικρού αριθμού πολυπόδων μεγέθους <10 mm απ’ότι η κλασσική κολονοσκόπηση. Οι περισσότεροι μικροί πολύποδες είναι καλοήθεις και όχι μεγάλης κλινικής σημασίας. Όμως, μερικοί πολύποδες, όπως αναμενόταν, ήταν προχωρημένης μορφής. Συνεπώς, η κλινική σημασία της εξετάσεως, ιδιαίτερα σε πληθυσμιακούς ελέγχους,  χρειάζεται καλύτερο προσδιορισμό.

Το κύριο μειονέκτημα της εξετάσεως είναι ότι μία δεύτερη εξέταση, με ενδοσκόπηση, απαιτείται για την αφαίρεση των πολυπόδων. Κατά πόσον η ακτινοβολία από την εξέταση έχει σημαντική επίδραση στον οργανισμό συζητείται.  Έτερο σχετικό μειονέκτημα είναι  ότι απαιτείται πλήρης προπαρασκευή του εντέρου, αν και τρεχόντως μελετώνται μέθοδοι επικαλύψεως των κοπράνων με διάφορα ειδικά βαριούχα γεύματα, ώστε να μη χρειάζεται καθαρτικός καθαρισμός του εντέρου.

Σε σύγκριση με τη κολονοσκόπηση, η ευαισθησία της εξέτασης αυτής κυμάνθηκε σε 55-93.8% για πολύποδες μεγέθους >10 mm, 71-88% για πολύποδες 5-9 mm  και μόνον 39% για πολύποδες <6 mm. Περισσότερες μελέτες σύγκρισης μεταξύ των δύο μεθόδων απαιτούνται προτού γίνουν οι πρώτες εισηγήσεις γύρω από το ρόλο της εικονικής κολονοσκοπήσεως στη διερεύνηση για πολύποδες του παχέος εντέρου.

ΕΝΔΟΣΚΟΠΗΣΗ ΜΕ ΚΑΨΟΥΛΑ

Η μέθοδος αυτή αποδεικνύεται αποτελεσματική στην αξιολόγηση του λεπτού εντέρου. Η εξέταση αυτή δεν χρησιμοποιείται σαν διαγνωστικό εργαλείο στην αποκάλυψη πολυπόδων του παχέος εντέρου.

Παρ’ όλα αυτά σε μία μελέτη έγινε σύγκριση της επάρκειας της μεθόδου αυτής με την κολονοσκόπηση στην αποκάλυψη πολυπόδων του κόλου, προχωρημένων αδενωμάτων και καρκίνου.  Οι συγγραφείς βρήκαν ότι η ευαισθησία και η ειδικότητα ανήλθε σε 64% και 84% αντιστοίχως στην αποκάλυψη πολυπόδων διαμέτρου ≥ 6 mm. Η ευαισθησία και η ειδικότητα για προχωρημένα αδενώματα ήταν 73% και 79% αντιστοίχως και 73% για τους καρκίνους. Οι συγγραφείς τονίζουν ότι σε ασθενείς με καλή προπαρασκευή, η ευαισθησία της μεθόδου ήταν υψηλότερη για όλες τις βλάβες συγκριτικά με περιπτώσεις που ο καθαρισμός του εντέρου ήταν μέτριος. Σε σύγκριση με την κολονοσκόπηση η ενδοσκοπική κάψουλα έχει χαμηλότερη ευαισθησία στην αποκάλυψη των πολυπόδων του εντέρου.

ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ

Η ενδοσκόπηση είναι η περισσότερο ευαίσθητη μέθοδος στην αποκάλυψη πολυπόδων του παχέος εντέρου. Έχει δε το πλεονέκτημα της ταυτόχρονης θεραπευτικής  αντιμετώπισης αυτών.

ΕΥΚΑΜΠΤΗ ΣΙΓΜΟΕΙΔΟΣΚΟΠΗΣΗ

Η εξέταση αυτή είναι η μόνη τεκμηριωμένη επεμβατική ή απεικονιστική μέθοδος που έχει συμβάλλει στην ελάττωση της θνησιμότητας του Ο-Κ καρκίνου. Έχει όμως το μειονέκτημα, λόγω μήκους, ότι δεν εξετάζει όλο το παχύ έντερο. Η εξέταση δεν απαιτεί προπαρασκευή του εντέρου.

Η εύκαμπτη σιγμοειδοσκόπηση επιτρέπει εξέταση μέχρι 60 cm του εντέρου από την είσοδο στον πρωκτό. Συγκρινόμενη με την αντίστοιχη εξέταση με άκαμπτο σιγμοειδοσκόπιο μπορεί να αποκαλύψει  τριπλάσιο αριθμό αδενωμάτων, προφανώς διότι μπορεί να προωθηθεί σε μεγαλύτερη απόσταση εντός του εντέρου.

Μελέτες δείχνουν ότι η πλειονότητα των μεγάλων αδενωματωδών πολυπόδων στις γυναίκες θα διαφύγουν της διαγνώσεως με την μέθοδο αυτή μόνον. Προσχεδιασμένες τυχαιοποιημένες μελέτες  έχουν δείξει  σε πληθυσμιακό έλεγχο με εύκαμπτη σιγμοειδοσκόπηση ελάττωση της συχνότητος του Ο-Κ καρκίνου. Όμως, άλλες μελέτες έχουν δείξει, ότι 40% των υψηλού κινδύνου και κεντρικώς εντοπιζομένων αδενωμάτων δεν αποκαλύπτονται, όταν χρησιμοποιείται μόνον η διαγνωστική αυτή εξέταση. Γενικά, ο ρόλος της εξετάσεως βαίνει μειούμενος με την πάροδο του χρόνου στο πληθυσμιακό έλεγχο του Ο-Κ καρκίνου. Οδηγίες συνιστούν τη μέθοδο αυτή να αρχίζει μετά την ηλικία των 50 ετών και να εκτελείται κάθε 3-5 χρόνια  με ταυτόχρονη αναζήτηση Ηb στα κόπρανα.

ΚΟΛΟΝΟΣΚΟΠΗΣΗ

Είναι η προτιμώμενη μέθοδος για την αποκάλυψη πολυπόδων, την απόκτηση βιοψιών και/η την εκτέλεση πολυπεκτομών. Η ευαισθησία για μεγάλους πολύποδες ανέρχεται σε 80-90%.

Αν και η εύκαμπτη σιγμοειδοσκόπηση και η εξέταση κοπράνων, για αφανή παρουσία αίματος στα κόπρανα, αποτελούν τους στυλοβάτες στον πληθυσμιακό έλεγχο έναντι του καρκίνου, μερικοί κλινικοί προτάσσουν την κολονοσκόπηση σαν πρωταρχική βασική εξέταση.

Είναι η πλέον ακριβής μέθοδος στην αποκάλυψη πολυπόδων και θεωρείται ως 1^ης γραμμής εξέταση. Η ευαισθησία της συγκριτικά με τον διπλής αντιθέσεως βαριούχο υποκλυσμό είναι 94% έναντι 67% αντιστοίχως. Αν και η ακρίβεια της εξετάσεως είναι εξαρτώμενη από τον χειριστή, εν τούτοις η κολονοσκόπηση θεωρείται η βασικότερη εξέταση.

Τα λαχνωτά αδενώματα είναι ογκώδη, άμισχα, μαλθακής και εύθρυπτης συστάσεως με λεία βελούδινη επιφάνεια. Όμως, η ενδοσκοπική εικόνα δεν είναι διαγνωστική της ιστολογίας του πολύποδος.

Η χρωμοενδοσκόπηση και οι μεγεθυντικές ενδοσκοπικές τεχνικές χρησιμοποιούν χρωστική ή μεγένθυσηαντιστοίχως  προκειμένου να αναγνωρίσουν και ταξινομήσουν την βοθριοειδή εικόνα (pit pattern) των μικρών βλαβών.

Οι δυσκολίες της κολονοσκοπήσεως περιλαμβάνουν δυσφορία του ασθενούς,  ανάγκη υπνώσεως του ασθενούς και επιπλοκές (αιμορραγία, διάτρηση). Η κολονοσκόπηση είναι δαπανηρότερη του βαριούχου  υποκλυσμού.

Σημειωτέον ότι η διαγνωστική ακρίβεια εξαρτάται από το χειριστή, με αναφορές διαγνωστικής αποτυχίας >15% των πολυπόδων μεγέθους <8 mm. Ο κίνδυνος διατρήσεως είναι < 0.1%. Μετά κολονοσκοπική πολυπεκτομή, ο κίνδυνος διατρήσεως και αιμορραγίας είναι 0.8% και 1% αντιστοίχως. 

IΣΤΟΛΟΓΙΑ

Το αδενωματώδες επιθήλιο  παρουσιάζει ανώμαλη κυτταρική διαφοροποίηση με κυτταροπλήθεια και υπερπαραγωγή βλέννης. Ο προεξάρχων κυτταρικός τύπος  είναι  κυλινδρικό επιθήλιο και ανώριμα βλεννοκύτταρα (goblet cells). Τα δυσπλαστικά κύτταρα παρουσιάζουν επιμηκυσμένους υπερχρωματικούς πυρήνες με πασσαλοειδή διάταξη.

Η ιστολογική εικόνα των λαχνωτών αδενωμάτων χαρακτηρίζεται από αδένες δίκην δακτύλων ή θηλών, καταδυομένων στο υπόστρωμα με ελάχιστη ή καμία διακλάδωση.

Η δυσπλασία διακρίνεται σε ήπια, μέτρια και σοβαρή ή βαρεία δυσπλασία.

Η ήπια δυσπλασία χαρακτηρίζεται από ομοιόμορφη απώλεια βλέννης και υπερχρωματικούς επιμηκυσμένους πυρήνες. Οι αδένες εμφανίζουν διακλαδώσεις και  δημιουργία νέων αδένων εντός (budding).

Η μέτρια δυσπλασία χαρακτηρίζεται από εκσεσημασμένα πυρήνια και αυξημένη κυτταροβρίθεια.

Η βαρεία δυσπλασία χαρακτηρίζεται από πλειομορφία των πυρήνων, εκσεσημασμένα και πολυάριθμα πυρήνια και αύξηση της πυρηνο-πλασματικής αναλογίας. Με συνεχιζόμενο κυτταρικό πολλαπλασιασμό αδένες φαίνεται να σχηματίζονται εντός των αδένων με αποδιοργανωμένη ηθμοειδή εμφάνιση που ομοιάζει με καρκίνο in situ.

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Οικογενής αδενωματώδης πολυποδίαση (FAP)

Σύνδρομο Gardner

Σύνδρομο Peutz-Jeghers

Φλεγμονώδεις παθήσεις του εντέρου

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

1/  ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ: ΠΟΛΥΠΕΚΤΟΜΗ

Η πλήρης κολονοσκόπηση είναι η αποδεκτή μέθοδος εκλογής στη Βόρειο Αμερική για τον έλεγχο ή τη διερεύνηση πιθανών αδενωμάτων. Εάν είναι δυνατόν πρέπει να αφαιρούνται όλοι οι πολύποδες στην κολονοσκόπηση. Στη συνέχεια οι εξαιρεθέντες πολύποδες αποστέλλονται για παθολογοανατομική εξέταση προς καθορισμό του ιστολογικού τύπου, του βαθμού δυσπλασίας και της πιθανής παρουσίας καρκίνου. Επίσης, γίνεται καταγραφή της μορφολογίας, της εντόπισης  και του μεγέθους κάθε πολύποδος.

Εάν προηγηθεί σιγμοειδοσκόπηση και αποκαλυφθεί αδένωμα του ορθοσιγμοειδούς, θα πρέπει να γίνεται πλήρης κολονοσκόπηση. Από τους ασθενείς με αδένωμα στο ορθοσιγμοειδές, 40-50% έχουν επιπρόσθετους κεντρικά εντοπιζόμενους πολύποδες. Ασθενείς με πολύποδες στο αριστερό ημιμόριο έχουν σχεδόν τριπλάσιο κίνδυνο (2.9) να έχουν πολύποδες στο δεξιό ημιμόριο συγκριτικά με ασθενείς που δεν έχουν πολύποδες στο αριστερό ημιμόριο. Ασθενείς με ένα υπερπλαστικό πολύποδα στο ορθοσιγμοειδές δεν χρειάζονται πλήρη κολονοσκόπηση.

Η χρήση βρόγχου διαθερμίας συνιστάται για ευμεγέθεις πολύποδες. Σε μεγάλους άμισχους πολύποδες, που ο κίνδυνος διατρήσεως είναι μεγάλος, ενίεται ≥1ml φυσιολογικού ορού υποβλεννογονίως  κατ’ ευθείαν στη βάση του πολύποδος. Αυτό υπεγείρει τον πολύποδα και δημιουργεί μία εικόνα προσομοιάζουσα με έμμισχο πολύποδα. Μία-δύο σταγόνες κυανού του μεθυλενίου προστιθέμενες στον ορό επιτρέπει στο χειριστή να βεβαιωθεί, εάν έχει επισυμβεί διάτρηση του μυϊκού χιτώνα, η  οποία θα φαινόταν  σαν μία ρωγμή στο τοίχωμα. Μικρότεροι άμισχοι πολύποδες θα πρέπει να αφαιρούνται ή να λαμβάνεται βιοπτικό υλικό και να καίγονται με λαβίδα ή μικρό βρόγχο διαθερμίας. (Εικόνα 5)

Υψηλού κινδύνου πολύποδες (μεγάλου μεγέθους, επιθετική ιστολογική εικόνα) στιγματίζονται με μελάνι (tattooing), ώστε να εντοπισθεί η θέση τους κατά τη διάρκεια νέας κολονοσκοπήσεως , για λόγους παρακολουθήσεως, βιοψίας,  εκτομής ή για λόγους χειρουργικής επεμβάσεως.

Μετά την αφαίρεση ενός μεγάλου (>20 mm) άμισχου πολύποδος ή εάν υπάρχει η αβεβαιότητα πλήρους αφαιρέσεως αυτού, τότε ο ασθενής θα πρέπει να υποβάλλεται σε κολονοσκόπηση εντός 3-4 μηνών.

Η συχνότητα υποτροπής πολύποδος σε ένα χρόνο μετά πολυπεκτομή είναι μικρή και η υποτροπή στη πραγματικότητα μπορεί να αντιπροσωπεύει σύγχρονους, διαφυγόντες της προσοχής, πολύποδες κατά την αρχική εξέταση. Συνεπώς και από την άποψη αυτή επαναλαμβανόμενες ενδοσκοπήσεις συνιστώνται ανά τακτά χρονικά διαστήματα (3-12 μήνες), εάν υπάρχουν αμφιβολίες κατά πόσον ένας πολύπους έχει πλήρως εξαιρεθεί και/η περιέχει στοιχεία υψηλόβαθμης δυσπλασίας.

Στη περίπτωση κακοήθων πολυπόδων δεν απαιτείται περαιτέρω θεραπεία, εάν πληρούνται ορισμένα κριτήρια:

• Πλήρης αφαίρεση του πολύποδος  στην ενδοσκόπηση
• Ο πολύπους μονιμοποιείται και τεμαχίζεται, ώστε να καθορισθεί επακριβώς το βάθος διηθήσεως, ο βαθμός διαφοροποιήσεως και η πλήρης έκταση του καρκίνου.
• Ο καρκίνος δεν είναι χαμηλής διαφοροποιήσεως
• Δεν υπάρχει ένδειξη αγγειακής ή λεμφαγγειακής προσβολής.
• Τα χείλη εκτομής είναι ελεύθερα.

2/  ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η  χειρουργική θεραπεία απαιτείται οσάκις ο πολύπους  έχει μέγεθος >20-30 mm και είναι άμισχος, όπως συνήθως συμβαίνει με τα λαχνωτά αδενώματα. Επίσης, πολύποδες που περικλείουν δύο πτυχές του κόλου χρειάζονται χειρουργική εκτομή. Σε τέτοιες περιπτώσεις το τοίχωμα του εντέρου στιγματίζεται με ινδική μελάνι, όπως αναφέρθηκε, για την εντόπιση του τμήματος του εντέρου κατά την χειρουργική επέμβαση.

Στη περίπτωση πολλαπλών εντερικών πολυπόδων, που συνδέονται με κληρονομική αδενωματώδη πολυποδίαση (FAP), η εκτομή παραμένει η μόνη εφικτή επιλογή. Κολεκτομή, επίσης, συνιστάται και για ασθενείς με μακροχρονίως υφιστάμενη ελκώδη κολίτιδα που έχει αναπτύξει υψηλόβαθμη δυσπλασία ή δυσπλασία συνδεόμενη με βλάβη ή μάζα.

Μερικές χειρουργικές επιλογές θα πρέπει να συζ6τούνται με τον ασθενή  και περιλαμβάνουν: ολική κολεκτομή, υφολική κολεκτομή με διατήρηση του ορθού και τμηματική κολεκτομή. (Εικόνα 6) 

Σε περιπτώσεις εντοπίσεως ευμεγέθους πολύποδος στο ορθό υπάρχει η δυνατότητα αφαιρέσεως αυτού διαπρωκτικώς μετά κατάλληλη προετοιμασία και διαστολή του σφιγκτήρος του πρωκτού.  Απαραίτητη προϋπόθεση η εξασφάλιση αφαιρέσεως αυτού επί υγιούς εδάφους, πράγμα το οποίο επιτυγχάνεται ευκόλως σε έμμισχους πολύποδες. (Εικόνα 7) Σε άλλες περιπτώσεις χαμηλά εντοπιζόμενοι στο ορθό έμμισχοι πολύποδες μπορεί να αφαιρεθούν ευκόλως μετά από τοκετό του πολύποδος. (Εικόνα 8) Σε άμισχους ευμεγέθεις πολύποδες απαραίτητος είναι ο άμεσος έλεγχος της εξαιρέσεως του πολύποδος επί υγιούς  βάσεως, πράγμα το οποίο επιτυγχάνεται σύμφωνα με την τήρηση ορισμένων τεχνικών  χειρουργικών κανόνων, η ανάλυση των οποίων εκφεύγουν του παρόντος. (Εικόνα 9)

Η συμβουλή του χειρουργού είναι βασική στις περιπτώσεις ασθενών με πολλαπλούς πολύποδες, περιλαμβανομένων και των ασθενών με FAP. Όπως ,επίσης, ο χειρουργός οφείλει να εξηγήσει το είδος και το κατάλληλο χρόνο χειρουργικής επεμβάσεως του ασθενούς.

ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

1/  ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η βιβλιογραφία υποστηρίζει τη χρήση μη στερινοειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων (NSAIDs) στο σύνδρομο FAP με δυνατότητα υποχώρησης των ήδη υπαρχόντων πολυπόδων. Ο ρόλος των φαρμάκων αυτών περιλαμβανομένων και των νεοτέρων αναστολέων της κυκλοοξυγενάσης, των cox-2 (celecoxib), στον κληρονομικό μη πολυποδιακό Ο-Κ καρκίνο (HNPCC) δεν έχει διευκρινισθεί. Όμως, η χρήση των αναστολέων cox-2 σε βάση ρουτίνας δεν δικαιολογείται, ιδιαίτερα κάτω από το φως των προσφάτων στοιχείων καρδιοτοξικότητος του φαρμάκου. O μηχανισμός δράσεως των cox-2 δεν είναι γνωστός, αλλά πιθανόν αναστέλλουν τη δράση της κυκλοοξυγενάσης και τη σύνθεση των προσταγλανδινών. Άλλοι μηχανισμοί που μπορεί να ενέχονται είναι: αναστολή της συνθέσεως λευκοτριενών, απελευθέρωση λυσοσωματικών ενζύμων, αναστολή της δραστηριότητος της λιποοξυγενάσης, συσσώρευση ουδετεροφίλων-πολυμορφοπυρήνων και διαφορες άλλες λειτουργίες της κυτταρικής μεμβράνης. 

Για τους σποραδικούς πολύποδες δεν έχει αποδειχθεί ότι προκαλούν υποχώρηση των ήδη αναπτυγμένων πολυπόδων, αν και υπάρχουν στοιχεία που δείχνουν ελάττωση του αριθμού και του μεγέθους των πολυπόδων σε άτομα που ήδη παίρνουν NSAIDs, όπως το sulindac (clinoril). Συνεπώς ένας πιθανός ρόλος για τα φάρμακα αυτά είναι ο προφυλακτικός ρόλος. Το φάρμακο αυτό μεταβολίζεται σε αντιφλεγμονώδη σουλφιδικό μεταβολίτη και σε σουλφονικό μεταβολίτη. Ο σουλφιδικός μεταβολίτης είναι τώρα γνωστόν ότι ασκεί αντιαποπτωτική δράση στα επιθηλιακά κύτταρα του κόλου και εικάζεται ότι είναι ο υπεύθυνος λόγος  για την υποχώρηση των πολυπόδων.

Επίσης, μία μελέτη δείχνει, ότι η ασπιρίνη μπορεί να είναι ωφέλιμη στη μείωση της συχνότητος υποτροπής πολυπόδων, ιδιαίτερα  προχωρημένων πολυπόδων, στην ομάδα ασθενών με υψηλό κίνδυνο αναπτύξεως καρκίνου και αποδεκτό χαμηλό κίνδυνο εγκεφαλικής ή γαστρεντερικής αιμορραγίας.

Σε ασθενείς που υπάρχει ιστορικό καρκίνου, ασθενείς που υφίστανται θεραπεία με ασπιρίνη (325 mg ημερησίως) έχουν λιγότερους πολύποδες από ασθενείς που λαμβάνουν εικονικό φάρμακο. Σε ασθενείς με ιστορικό πολυπόδων του παχέος εντέρου, η λήψη χαμηλής δόσεως ασπιρίνης (81 mg ημερησίως) μπορεί να έχει κάποιο όφελος στηνπρόληψη  υποτροπής των πολυπόδων.

2/  ΔΙΑΙΤΑ

Δεδομένης της γνωστής αλληλουχίας πολύποδος-καρκίνου, οι ίδιες διαιτητικές συστάσεις που ισχύουν για το καρκίνο ισχύουν και για τα αδενώματα.

• Λήψη λίπους: Περιορισμός του λίπους σε 25-30% της προσλαμβανόμενης ενέργειας. Η λιπαρή τροφή αυξάνει τις χολικές στερόλες, οι οποίες είναι βλαπτικές.
• Φρούτα και δίαιτα υψηλού περιεχομένου σε ίνες: Αύξηση των ανωτέρω σε πέντε λήψεις ημερησίως. Η αύξηση της λήψεως τροφών υψηλού περιεχομένου σε ίνες (δημητριακά κλπ), 20-30 gr ημερησίως,  διαλύει (αραιώνει) το εντερικό περιεχόμενο και ελαττώνει την επαφή καρκινογόνων με το τοίχωμα του εντέρου. Επίσης, οι ίνες αναστέλλουν την ανάπτυξη μερικών επιβλαβών βακτηριδίων και εμποδίζουν την βλαβερή επίδραση των χολικών οξέων. Τα φρούτα και τα λαχανικά  περιέχουν, επίσης, άλατα και βιταμίνες που παρεμποδίζουν την καρκινογένεση.
• Προτείνονται διατροφικά συμπληρώματα με ανθρακικό ασβέστιο (3 gr) και φυλλικό οξύ. Το ασβέστιο μπορεί να είναι μετρίως προστατευτικό.

3/  ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΕΣ

1. Διατήρηση κανονικού σωματικού βάρους
2. Καθημερινή άσκηση: Η άσκηση ελαττώνει το χρόνο μεταφοράς του εντερικού περιεχομένου και συνεπώς και την επαφή με επικίνδυνες ουσίες του εντερικού περιεχομένου με το τοίχωμα του εντέρου.
3. Αποφυγή καπνίσματος και υπερβολικής καταναλώσεως αλκοόλης.

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

• Πολυπόδων: Αιμορραγία, διάτρηση, διάρροια, ανάπτυξη καρκίνου

• Πολυπεκτομής: Αιμορραγία και σπανίως διάτρηση

ΠΡΟΓΝΩΣΗ

Οι πολύποδες εάν αφαιρεθούν εγκαίρως προσφέρουν πλήρη ίαση. Εάν δεν αντιμετωπισθούν εγκαίρως τότε μπορεί να εμφανισθούν επιπλοκές, όπως αιμορραγία, και η κατάσταση μπορεί να αποβεί θανατηφόρος, εάν επέλθει κακοήθης μετάλλαξη. Ευτυχώς πρόκειται για βραδέως αναπτυσσόμενους όγκους και η ανάπτυξη καρκίνου χρειάζεται >10 χρόνια από το σχηματισμό ενός μικρού πολύποδος.

Εξαίρεση αποτελεί ο κληρονομικός μη πολυποδιακός Ο-Κ καρκίνος (HNPCC), ο οποίος εξελίσσεται ταχύτερον λόγω αυξημένης γενετικής αστάθειας της βλάβης. Συνεπώς οι ασθενείς αυτοί θα πρέπει να υφίστανται έλεγχο σε συχνότερα χρονικά διαστήματα (κολονοσκόπηση / 1-2 χρόνια).

Προκειμένου για λαχνωτό αδένωμα, η κακοήθης μετάπλαση είναι το πρωταρχικό μέλημα. Ο κίνδυνος κακοήθους μεταπλάσεως ανέρχεται σε 15-25%. Ο κίνδυνος αδενοκαρκινώματος εγγίζει το 40% σε λαχνωτά αδενώματα διαμέτρου >40 mm.

ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ (FOLLOW UP)

Μετά την αρχική κολονοσκόπηση και την αφαίρεση πολύποδος, προτείνονται:

• Ασθενείς με μικρούς υπερπλαστικούς πολύποδες του ορθού θα πρέπει να θεωρούνται ότι έχουν φυσιολογικές κολονοσκοπήσεις. Το διάστημα για την επόμενη κολονοσκόπηση μπορεί να είναι 10 χρόνια.
• Ασθενείς με 3-10 αδενώματα, οιοδήποτε αδένωμα μεγέθους  >10 mm, οιοσδήποτε πολύπους με χαρακτηριστικά λαχνωτού αδενώματος ή υψηλόβαθμης δυσπλασίας θα πρέπει να έχουν την επόμενη κολονοσκόπηση μέσα στα επόμενα 3 χρόνια.
• Ασθενείς με >10 αδενώματα θα πρέπει να επανεξετασθούν σε διάστημα <3 ετών, τούτου εξαρτωμένου από την κρίση του κλινικού ιατρού. Ο εξεταστής θα πρέπει να έχει κατά νου την πιθανότητα υπάρξεως ενός κληρονομικού συνδρόμου.
• Ασθενείς με 1-2 μικρά (<10 mm) σωληνώδη αδενώματα με χαμηλού βαθμού δυσπλασία θα πρέπει να έχουν την επόμενη κολονοσκόπηση στα επόμενα 5 χρόνια.
• Ασθενείς με άμισχα αδενώματα, τα οποία αφαιρούνται τεμαχηδόν, θα πρέπει να επανεξετάζονται σε βραχέα  χρονικά διαστήματα (2-6 μήνες), προκειμένου να επιβεβαιωθεί η πλήρης αφαίρεση αυτών. 
•  Ενδείκνυται η χορήγηση ασπιρίνης σε επιλεκτικές περιπτώσεις με υψηλό κίνδυνο καρκίνου του παχέος εντέρου (και στεφανιαίας νόσου) και χαμηλό κίνδυνο αιμορραγίας από τον γαστρεντερικό σωλήνα και τον εγκέφαλο.

ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ

• Ασθενείς με οικογενειακό ιστορικό πολυπόδων θα πρέπει να ενημερώνονται για τα δυνητικά οφέλη του ελέγχου για πολύποδες.
• Ασθενείς με οικογενή αδενωματώδη πολυποδίαση (AFP) θα πρέπει να ενημερώνονται για τα δυνητικά οφέλη ελέγχου του ΑΠΣ και του ελέγχου των υπολοίπων μελών της οικογένειας, αρχίζοντας από την ήβη, σε αναζήτηση μεταλλαγμένου APC γονιδίου. Ο έλεγχος είναι ιδιαίτερα σημαντικός λόγω του αναπόφευκτου κινδύνου αναπτύξεως καρκίνου και του οφέλους που προκύπτει από την κολεκτομή.
• Ασθενείς με κληρονομικό μη πολυποδιακό καρκίνο (HNPCC) πρέπει να ελέγχωνται σε τακτά χρονικά διαστήματα και να γνωρίζουν ότι ευρίσκονται σε αυξημένο κίνδυνο αναπτύξεως καρκίνου σε άλλες θέσεις εκτός του εντέρου, συμπεριλαμβανομένων της μήτρας και των ωοθηκών στις γυναίκες. Οι ασθενείς αυτοί θα πρέπει να υφίστανται έλεγχο και να είναι ενήμεροι  για την πιθανότητα ανάπτυξης καρκίνου σε τέτοιες θέσεις ή ακόμη να σκέπτονται και  προφυλακτικές εκτομές.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Benson M., Dureja P., Gopal D.,et al. A Comparison of Optical Colonoscopy and CT Colonography Screening Strategies in the Detection and Recovery of Subcentimeter Adenomas. Am J Gastroenterol. 2010;105:2578-2585.

2. Bokemeyer B., Bock H., Huppe D., et al. Screening colonoscopy for colorectal cancer prevention: results from a German online registry on 269000 cases. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2009;21:650-655.

3. Liedenbaum M.H., van Rijn A.F., de Vries A.H., et al. Using CT colonography as a triage technique after a positive faecal occult blood test in colorectal cancer screening. Gut. 2009;58:1242-1249.

4. Denis B., Peters C., Chapelain C., et al. Diagnostic accuracy of community pathologists in the interpretation of colorectal polyps. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2009;epub ahead of print.

5. Ferlitsch M., Reinhart K., Pramhas S., et al. Sex-specific prevalence of

adenomas, advanced adenomas, and colorectal cancer in individuals undergoing screening colonoscopy. JAMA.  2011;306:1352-1358.

6. Fu Z., Shrubsole M.J., Smalley W.E., et al Lifestyle Factors and Their Combined Impact on the Risk of Colorectal Polyps Am J Epidemiol. 2012;176:766-776.

7. Van Gossum A., Munoz-Navas M., Fernandez-Urien I., et al. Capsule endoscopy versus colonoscopy for the detection of polyps and cancer. N Engl J Med.  2009;361:264-270.

8. Hawkins N.J., Ward R.L. Sporadic colorectal cancers with microsatellite instability and their possible origin in hyperplastic polyps and serrated adenomas. J Natl Cancer Inst 2001;93:1307–1313.

9. Heresbach D., Chauvin P., Hess-Migliorretti A.,et al. Cost-effectiveness of colorectal cancer screening with computed tomography colonography according to a polyp size threshold for polypectomy. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2010;22: 716-723.

10. de Jonge V., Sint Nicolaas J., van Leerdam M.E., et al. Systematic literature review and pooled analyses of risk factors for finding adenomas at surveillance colonoscopy. Endoscopy. 2011;43:560-572.

11. Itzkowitz S.H., Jandorf L., Brand R., et al. Improved fecal DNA test for colorectal cancer screening. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007;5:111-117.

12. Kiesslich R., Goetz M., Lammersdorf K., et al. Chromoscopy-guided endomicroscopy increases the diagnostic yield of intraepithelial neoplasia in ulcerative colitis. Gastroenterology. 2007;132:874-882.

13. Kim D.H., Pickhardt P.J., Taylor A.J., et al. CT colonography versus colonoscopy for the detection of advanced neoplasia. N Engl J Med. 2007;357:1403-1412.

14. Leggett B., Whitehall V. Role of the serrated pathway in colorectal cancer pathogenesis. Gastroenterology 2010;138:2088–2100.

15. Liedenbaum M.H., van Rijn A.F., de Vries A.H.,et al. Using CT colonography as a triage technique after a positive faecal occult blood test in colorectal cancer screening.Gut.  2009;58:1242-1249.

16. Martinez M.E., Baron J.A., Lieberman D.A., et al. A pooled analysis of advanced colorectal neoplasia diagnoses after colonoscopic polypectomy. Gastroenterology.  2009;136:832-841.

17. Powell S.M. Direct analysis for familial adenomatous polyposis mutations. Mol Biotechnol. 2002;20:197-207.

18. Cole B.F., Logan R.F., Halabi S., et al. Aspirin for the chemoprevention of colorectal adenomas: metaanalysis of the randomized trials. J Natl Cancer Inst. 2009;101:256-266.

19. Shah J.P., Hynan L.S., Rockey D.C. Management of small polyps detected by screening CT colonography: patient and physician preferences. Am J Med.  2009;122:687.e1-9.

20. Tanaka S., Oka S., Hirata M., et al. Pit pattern diagnosis for colorectal neoplasia using narrow band imaging magnification. Dig Endsc. 2006; 18(suppl. 1): S52-S56

21. Terhaar Sive Droste J.S., Craanen M.E., van der Hulst R.W., et al. Colonoscopic yield of colorectal neoplasia in daily clinical practice. World J Gastroenterol. 2009;15:1085-1092.

22. Wark P.A., Wu K., van 't Veer P., et al. Family history of colorectal cancer: a determinant of advanced adenoma stage or adenoma multiplicity?. Int J Cancer. 2009;125:413-420.

23. Zafar A., Mustafa M., Chapman M. Colorectal polyps: when should we tattoo?. Surg Endosc. 2012;26:3264-3266.