Tuesday, 2 April 2013

Στένωση Του Πρωκτού Κείμενο


ΕΙΣΑΓΩΓΗ


Η στένωση του πρωκτού συνίσταται στην αντικατάσταση του φυσιολογικού δέρματος του πρωκτού από ινώδη συνδετικό ιστό που οδηγεί σε ανωμάλως σφιγκτό και ανελαστικό πρωκτικό σωλήνα. Η στένωση μπορεί να εντοπίζεται στο εγγύς ή στο άπω τμήμα του πρωκτικού σωλήνος, αλλά συχνά είναι διάχυτη και καταλαμβάνει κυκλοτερώς όλο το πρωκτικό σωλήνα.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ


Οι στενώσεις του πρωκτού ταξινομούνται σε συγγενείς, πρωτοπαθείς και δευτεροπαθείς. Οι συγγενείς στενώσεις είναι δευτεροπαθείς διαταραχών της αναπτύξεως του εμβρύου που εξικνούνται μέχρι πλήρους ατρησίας του πρωκτού. Οι πρωτοπαθείς στενώσεις είναι εκφυλιστικής φύσεως και συναντώνται συχνότερα στη γεροντική ηλικία.
Οι δευτεροπαθείς στενώσεις του πρωκτού είναι αποτέλεσμα χειρουργικού τραύματος που έχουν σχέση με αιμορροϊδεκτομή, εκτομή περιορθικής βλάβης, εκτομή συριγγίου, σφιγκτηροπλαστική, ηλεκτροθερμοπηξία κονδυλωμάτων ή εκτομή χαμηλού πρωκτικού όγκου.
Άλλες δευτεροπαθείς αιτίες είναι: Ακτινοθεραπεία, τραυματικές κακώσεις του περινέου, χρόνιες σηπτικές ορθοπρωκτικές καταστάσεις, φλεγμονώδεις παθήσεις του εντέρου, φυματίωση, σεξουαλικώς μεταδιδόμενες παθήσεις (AIDS, αφροδίσιο λεμφοκοκκίωμα, γονόρροια), χρoνία λήψη καθαρτικών με βάση την παραφίνη, αμοιβάδωση, νόσος του paget, δυσπλασία του πρωκτικού επιθηλίου,  χρονία ραγάς δακτυλίου πρωκτού,  χρόνια διάρροια και σε μία περίπτωση σε χρόνια κατάχρηση εργοταμίνης για ημικρανίες.
Δεδομένου του αριθμού των ριζικών αιμορροϊδεκτομών που εκτελούνται παγκοσμίως και του σημαντικού τραυματισμού του βλεννογόνου  του ορθοπρωκτικού σωλήνος, η αιμορροϊδεκτομή είναι η συχνότερη αιτία στενώσεως του πρωκτού στις Ηνωμένες Πολιτείες, με τη συχνότητα να ανέρχεται σε 1.5%-3.8%8. Ο υπερβάλλων ζήλος οδηγεί ενίοτε στην απογύμνωση μεγάλων περιοχών πρωκτοδέρματος και βλεννογόνου του ορθού που επενδύει τον πρωκτικό σωλήνα και καταλήγει στην ανάπτυξη ουλώδους συνδετικού ιστού και στην προοδευτική χρονία στένωση που καθιστά τον πρωκτό ελάχιστα εύκαμπτο. Σε μία μελέτη μεγάλου αριθμού στενώσεων του πρωκτού, η αιμορροϊδεκτομή ήταν η κυρία αιτία της στενώσεως σε 87.7% των περιπτώσεων18.  Αν και οι συγγραφείς δεν μπόρεσαν να προσδιορίσουν εάν η επιθετική αιμορροϊδεκτομή ήταν η αιτία της στενώσεως, είναι γενικώς αποδεκτό, ότι η αφαίρεση μεγάλων περιοχών του δέρματος εγείρουν τον κίνδυνο στενωτικών επιπλοκών του πρωκτού. (Εικόνα 1)
Ο υποκείμενος σφιγκτηριακός μηχανισμός μπορεί επίσης να υποστεί κάκωση με την αιμορροϊδεκτομή, που καταλήγει σε σοβαρή στένωση. Η στένωση μπορεί να συμβεί μετά ανόρθωση των αιμορροΐδων σε επεμβάσεις εκτομής βλεννογόνου του ορθού με συρραπτικά εργαλεία (μέθοδος longo), ιδιαίτερα όταν επέλθει ρήξη της γραμμής συρραφής ή όταν το συρραπτικό εργαλείο τοποθετείται επιπολής στον πρωκτικό σωλήνα, γεγονός που οδηγεί σε ουλοποίηση, δευτερογενή ουλώδη ρίκνωση και στένωση.
Ασθενείς με φλεγμονώδεις παθήσεις του εντέρου, ιδιαίτερα νόσος του Crohn, συχνά αναφέρουν δυσκολίες στη κένωση με στένωση του πρωκτού. Όμως, λόγω της υδαρούς ή ημιστερεάς φύσεως των κοπράνων, μερικοί ασθενείς παραμένουν ασυμπτωματικοί, χωρίς να χρειάζονται χειρουργική θεραπεία. Δεδομένης της σοβαρής περινεϊκής μορφής της νόσου και της καθυστερημένης επουλώσεως του τραύματος, η επακολουθούσα στένωση του πρωκτού αποτελεί χειρουργική θεραπευτική πρόκληση, που συχνά οδηγεί σε εκτροπή των κοπράνων. Σε μία μελέτη 224 ασθενών17 με ορθοπρωκτικές επιπλοκές νόσου του Crohn 30,6% των ασθενών ανέπτυξαν στένωση του πρωκτού. Από το σύνολο αυτό, ένας μικρός αριθμός ασθενών  (14,7%) χρειαζόταν χειρουργική επέμβαση, που περιέλαβε εξ ημισείας είτε διαστολή του πρωκτού είτε πρωκτεκτομή και εκτροπή κοπράνων.

ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ

Φυσιολογικά ο πρωκτικός σωλήνας παριστάνει ανεστραμμένη χοάνη, η διάμετρος του οποίου είναι μικρότερη από τη διάμετρο της πρωκτικής εισόδου ή πρωκτικού χείλους. Κατά τη διάρκεια της κενώσεως, ο έσω σφιγκτήρας χαλαρώνει και διατείνεται προς τη πλευρά του δέρματος, όπου η διάμετρος είναι μεγαλύτερη και επιτρέπει την ελεύθερη δίοδο των κοπράνων.
Στη προκειμένη περίπτωση είναι βασικό να διακρίνουμε την οξεία από τη χρόνια στένωση του πρωκτού. Ως οξεία στένωση ορίζεται ο αιφνίδιος, έντονος και επώδυνος σπασμός του σφιγκτήρος (πχ οξεία ραγάς του δακτυλίου). Ο σπασμός αυτός είναι δυναμικής φύσεως και ανατάξιμος.
Η χρόνια στένωση του πρωκτού συμβαίνει μετά από χειρουργικές επεμβάσεις, φλεγμονές και ίνωση. Ο σπασμός είναι αδυναμικός και μη ανατάξιμος. Εδώ η διάμετρος του πρωκτικού σωλήνος ελαττώνεται προοδευτικώς.
Στους ασθενείς που κάνουν χρόνια χρήση καθαρτικών η φυσιολογική διαστολή του πρωκτικού σωλήνος καταργείται. Βαθμιαία μη ανατάξιμος ίνωση αναπτύσσεται στους υποδόριους χώρους του πρωκτικού σωλήνος με κατάληξη αντίθετη μορφολογική διάταξη της ανεστραμμένης χοάνης, κατά την οποία η διάμετρος του πρωκτικού σωλήνος είναι μεγαλύτερη της διαμέτρου της πρωκτικής εισόδου.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Οι ασθενείς με στένωση του πρωκτού συχνά παραπονούνται για επώδυνες κενώσεις, δυσκοιλιότητα ή επίμονη δυσκοιλιότητα, κόπρανα μικρού διαμετρήματος, διάρροια, διαφυγή κοπράνων ή αιμορραγία.
Ο πόνος κατά την κένωση είναι το συχνότερο σύμπτωμα ακολουθούμενος από δυσκοιλιότητα και αιμορραγία, αλλά συχνά υπάρχει επικάλυψη των συμπτωμάτων.  Η δυσκοιλιότητα μπορεί να είναι τόσο σοβαρή, ώστε πολλοί ασθενείς αρχίζουν να στηρίζονται σε καθαρτικά, υποκλυσμούς, υπόθετα και χειρισμούς προκειμένου να αντιμετωπίσουν τη δυσκοιλιότητα, η οποία τελικά μπορεί να οδηγήσει σε μεγαλύτερο τραύμα, που επιδεινώνει έτι περαιτέρω την κατάσταση. Η διάρροια είναι το αποτέλεσμα χρόνιας λήψεως καθαρτικών, που οδηγεί σε διαφυγή, εξ υπερχειλίσεως, κοπρανώδους υλικού, λόγω συμπιεσμένων και ενσφηνωμένων κοπράνων. Η αντικειμενική εξέταση παίζει σημαντικό ρόλο στη διάγνωση και την αναγνώριση της αιτίας της στενώσεως του πρωκτού, αλλά συχνά τα ανατομικά ευρήματα μπορεί να μη συσχετίζονται άμεσα με τη σοβαρότητα των συμπτωμάτων.
Η επισκόπηση του πρωκτικού σωλήνος αποκαλύπτει στένωση της πρωκτικής εισόδου με σχηματισμό κυκλοτερούς σχισμής, που φαίνεται μετά τη διάσταση των γλουτών. Εκτός από τη νοερή σύλληψη του ουλώδους ιστού μπορεί να αποκαλυφθούν ανθοκραμβοειδείς βλάβες παρόμοιες με εκείνες των κονδυλωμάτων ή του ακροχορδονώδους καρκινώματος.

 

ΔΙΑΓΝΩΣΗ


Η λήψη πλήρους ιστορικού και η αντικειμενική εξέταση βοηθούν στο να γίνει η διάγνωση, αλλά η εξέταση μπορεί να χρειάζεται να γίνει υπό γενική αναισθησία λόγω της συνοδού επώδυνης καταστάσεως και της προκαλούμενης δυσφορίας από τη δυσμορφία. Εκτός από την ανακούφιση του ασθενούς και τη δυνατότητα να πάρουμε βιοψία, ένα άλλο πλεονέκτημα της εξέτασης υπό γενική αναισθησία είναι ότι επιτρέπει τον διαφορισμό μίας ανατομικής από μία λειτουργική αιτία στενώσεως, δηλαδή στην οξεία ραγάδα ο σπασμός αίρεται και η στένωση καταλύεται, πράγμα που ουδόλως συμβαίνει στη χρόνια ίνωση, στην οποία δεν αίρεται η στένωση και έτσι δεν αυξάνει η διάμετρος του πρωκτικού σωλήνα.
Επίσης, κατά τη διάρκεια της εξετάσεως η πρωκτοσκόπηση υποβοηθεί στο καθορισμό της εκτάσεως της ουλωτικής διεργασίας. Βιοψία δεν απαιτείται, αλλά πρέπει να γίνεται, εάν υπάρχει υπόνοια δυσπλασίας ή καρκινώματος.
Βασιζόμενοι στην αντικειμενική εξέταση, η στένωση του πρωκτού ταξινομείται αναλόγως με τη βαρύτητα της στενώσεως, της δομής της στενώσεως και του επίπεδου (εκτάσεως) προσβολής του πρωκτικού σωλήνα.
Με βάση τη βαρύτητα της πρωκτικής στενώσεως διακρίνουμε: Ηπίου βαθμού στένωση, εάν ο πρωκτός επιτρέπει την ευχερή δίοδο του δείκτη της χειρός ή  του μετρίου μεγέθους Hill-Ferguson πρωκτοδιαστολέα. Μετρίου βαθμού στένωση, εάν η εξέταση με τα ανωτέρω μέσα απαιτεί  δυναμική δίοδο και σοβαρού βαθμού στένωση, εάν απαιτείται βιαία δίοδος με το μικρό δάκτυλο της χειρός ή με μικρού μεγέθους διαστολέα Hill-Ferguson.
Με βάση τη δομή οι στενώσεις του πρωκτού διακρίνονται σε διαφραγματικές δίκην λεπτής μεμβρανώδους λωρίδας (φλεγμονώδεις παθήσεις), δακτυλιοειδείς στενώσεις, μήκους <2 cm (χειρουργικές επεμβάσεις, τραυματισμοί) και σωληνώδεις στενώσεις, μήκους >2cm.
Mε βάση το επίπεδο προσβολής του πρωκτικού σωλήνος, διακρίνουμε χαμηλού επιπέδου (τουλάχιστον 0.5 cm περιφερικά της οδοντωτής γραμμής), μέσου επιπέδου (0.5 cm περιφερικά και κεντρικά της οδοντωτής γραμμής) και υψηλού επιπέδου (0.5  cm πάνω από την οδοντωτή γραμμή). Διάχυτη προσβολή όλου του μήκους του πρωκτικού σωλήνος είναι ασυνήθης και συναντάται σε εξαιρετικές περιπτώσεις.
Η μανομετρία είναι αντικειμενική μέθοδος εκτιμήσεως του μυϊκού τόνου του πρωκτού, της ενδοτικότητος του ορθού, της αισθητικότητος της περιοχής και της εξακριβώσεως της ακεραιότητος του ορθοπρωκτικού ανασταλτικού αντανακλαστικού.
Η διαφορική διάγνωση από τις βλάβες αυτές περιλαμβάνει τα κονδυλώματα, την πλακοκυτταρική δυσπλασία, τις ελκωτικές θηλωματώδεις βλάβες και τον πλακοκυτταρικό καρκίνο.

ΠΡΟΛΗΨΗ

Η πρόληψη της πρωκτικής στενώσεως πρέπει να συζητείται πριν τη θεραπεία. Γενικά σε όλες τις επεμβάσεις στο περίνεο, ο χειρουργός θα πρέπει να είναι προσεκτικός στο διαχωρισμό των ιστών, στοχεύοντας στο να αποφεύγει υπερβολικές υποσκαφές ή εκτομές φυσιολογικού πρωκτοδέρματος ή στη βλάβη του σφιγκτήρα. Πχ κατά τη διάρκεια της αιμορροϊδεκτομής, ζωτικές βλεννοδερματικές γέφυρες θα πρέπει να διατηρούνται για να εξασφαλίσουν σωστή επούλωση του τραύματος και μικρή ουλοποίηση.
Είναι επίσης βασικό, ο χειρουργός να μην αφαιρεί όλες τις αιμορροΐδες, ιδιαίτερα στις περιπτώσεις οξείας αιμορροϊδικής νόσου. Παρόμοια προσοχή απαιτείται όταν εκτελούμε  εκτομή των δερματικών ρακών ή χαμηλών πρωκτικών βλαβών. Ευνόητο είναι, στο τέλος της επεμβάσεως να ελέγχεται η ελεύθερη και αβίαστη είσοδος στο πρωκτό ενός πρωκτοσκοπίου.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η θεραπεία της πρωκτικής στενώσεως βασίζεται στα συμπτώματα του ασθενούς και ιδιαίτερα σε εκείνα που επηρεάζουν την ποιότητα της ζωής του. Ευνόητον είναι ότι, εάν ένας ασθενής εξετάζεται για άλλες αιτίες και τυχαία σημειώνεται η παρουσία στενώσεως του πρωκτού, δεν χρειάζεται θεραπεία, αν και ο χειρουργός θα πρέπει να έχει πάντοτε κατά νου και να αποκλείει τη πιθανότητα κακοήθειας. Περαιτέρω, η μεθοδική προσέγγιση της θεραπείας, που αρχίζει με συντηρητικά μέτρα και προοδευτικά προχωρεί σε επεμβατικά μέτρα είναι η καλύτερη θεραπεία.

ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΑ ΜΕΤΡΑ

Ήπιες στενώσεις,  οφειλόμενες σε λειτουργικές ή ανατομικές καταστάσεις, μπορεί να αντιμετωπισθούν με διαιτητικές αγωγές, μαλακτικά κοπράνων και ογκο-αυξητικά κοπράνων (πχ συμπληρώματα με ίνες).
Διαστολή του πρωκτού σε ασθενείς με ήπια στένωση συμβαίνει καθημερινά, με τη δίοδο της κοπρανώδους μάζας κατά την κένωση, αλλά περαιτέρω δακτυλική ή μηχανική διαστολή χρειάζεται, εάν οι ασθενείς έχουν αρχίσει να έχουν δυσκολίες στην ομαλή κένωση. Στη περίπτωση αυτή ο ασθενής υποβάλλεται την πρώτη φορά σε διαστολή υπό γενική αναισθησία και έκτοτε σε τακτικές δακτυλικές διαστολές ή διαστολές με πλαστικό πρωκτοδιαστολέα.
Η περιγραφείσα τεχνική διαστολής του πρωκτού είναι ιδιαίτερα χρήσιμη σε ήπια και μετρίου βαθμού στένωση του πρωκτού, λόγω νόσου του Crohn, προηγηθείσας ακτινοβολίας ή σε ασθενείς υψηλού χειρουργικού κινδύνου. Αν και αναφέρονται καλά αποτελέσματα μετά τη διαστολή του πρωκτού σε μικρές σειρές ασθενών, σχεδόν το ήμισυ των ασθενών αυτών καταλήγει σε πρωκτεκτομή,  λόγω απώλειας της σφιγκτηριακής επάρκειας στους ασθενείς με νόσο του Crohn και στένωσης του πρωκτού. Επίσης πρέπει να αναφερθεί, ότι η δακτυλική διαστολή του πρωκτού μπορεί να καταλήξει σε μεγαλύτερο τραυματισμό της περιοχής, περαιτέρω ανάπτυξη ουλώδους ιστού και μεγαλύτερη στένωση ή ανεπάρκεια του σφιγκτήρος. Για το λόγο αυτό θα πρέπει να αποφεύγονται σε ασθενείς με νόσο του Crohn. Επί του παρόντος, δεν υπάρχει κανόνας που να προδικάζει την επιδείνωση της στενώσεως με μηχανική διαστολή, αλλά μία δοκιμαστική προσπάθεια είναι ένα καλό σημείο αρχής.

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η χειρουργική θεραπεία επιφυλάσσεται γενικά για ασθενείς με μετρίου και σοβαρού βαθμού στενώσεις που απέτυχαν στις προσπάθειες συντηρητικής θεραπείας. Στην απόφαση της κατάλληλης θεραπείας ο χειρουργός θα πρέπει να εκτιμήσει το βαθμό προσβολής του πρωκτοδέρματος σε σύγκριση με τον υποκείμενο σφιγκτηριακό μηχανισμό.
Η προσπάθεια να προωθήσεως πρωκτοδέρματος εντός του πρωκτικού σωλήνος, είναι απίθανο να βοηθήσει έναν ασθενή, εάν ο υποκείμενος μυς είναι στενωτικός, εκτός και εάν συνδυασθεί με σφιγκτηροτομή. Απλή απελευθέρωση του σφιγκτήρος μπορεί να παράσχει προσωρινή ανακούφιση των συμπτωμάτων, αλλά θα πρέπει να αποφεύγεται επειδή επακόλουθος ουλοποίηση καταλήγει σε υποτροπή της στενώσεως του σφιγκτήρος.
Σε περίπτωση στενώσεως του πρωκτοδέρματος, η χειρουργική αντιμετώπιση συνίσταται στη μετακίνηση κρημνού (βλεννογονικού ή δερματικού) εντός του πρωκτικού σωλήνος, αντικαθιστώντας την απώλεια ή το πάσχον ανελαστικό πρωκτόδερμα με ελαστικό και ενδοτικό νεο-πρωκτόδερμα. Η αγγείωση των κρημνών εξασφαλίζεται από διατιτραίνοντες κλάδους του υποβλεννογονίου ή υποδερματικού αγγειακού πλέγματος ή των υποδορίων ιστών.
Οι κρηνοί  ταξινομούνται σε προωθητικούς, περιστροφικούς και γειτονικούς.
Σε περίπτωση  ινώδους μυϊκής στενώσεως του πρωκτού με υγιές πρωκτόδερμα, η γενική πρακτική είναι η  έσω σφικτηροτομή (ετερόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη). Η απελευθέρωση του κυκλοτερούς ουλώδους ιστού του έσω σφιγκτήρος είναι  χρήσιμη και αποτελεσματική μέθοδος που συνεπάγεται μείωση των συμπτωμάτων. Στους ασθενείς με στένωση του πρωκτοδέρματος και ουλοποίηση των σφιγκτήρων, η τοποθέτηση του κρημνού συνδυάζεται με την εκτέλεση έσω σφιγκτηροτομής.

ΠΡΟΩΘΗΤΙΚΟΣ ΒΛΕΝΝΟΓΟΝΙΚΟΣ ΚΡΗΜΝΟΣ
Οι βλεννογονικοί προωθητικοί κρηνοί συνίστανται στη μετακίνηση βλεννογόνου σε στενώσεις που εντοπίζονται  από τη μεσότητα και άνω του πρωκτικού σωλήνος. (Εικόνα 2)
Ο κρημνός κατασκευάζεται αφού εκταμεί ή διαταμεί ο ουλώδης ιστός και συμπληρωθεί από ετερόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη σφιγκτηροτομή στη παρουσία ουλώδους στενώσεως αυτού. Η τεχνική συνοδεύεται από ελάχιστο μετεγχειρητικό πόνο, αλλά υπάρχει μικρός κίνδυνος δημιουργίας εκτρόπιου του πρωκτού, εάν ο κρημνός  προωθηθεί πέραν της οδοντωτής γραμμής και οδηγεί σε ρύση, εφύγρανση της περιοχής και ακράτεια. Γενικά, αναφέρονται καλά αποτελέσματα από τη τεχνική αυτή.

ΠΡΩΚΤΟΠΛΑΣΤΙΚΗ
Οι δερματικοί προωθητικοί κρημνοί είναι καταλληλότεροι για στενώσεις εντοπιζόμενες περιφερικά στο κατώτερο επίπεδο του πρωκτικού σωλήνος. Η μέθοδος της μεταθέσεως του κρηνού είναι αρκετά απλή, με καλή αποκάλυψη και ελάχιστο κίνδυνο ισχαιμίας ή νεκρώσεως του κρημνού. Έχουν ελάχιστα μετεγχειρητικά προβλήματα με πολύ καλή έκβαση.
Υπάρχουν πολλά είδη δερματικών κρημνών. Μία επιλογή είναι ο τύπου "Υ-V" προωθητικός δερματικός κρημνός. (Εικόνα 3Α) Ο τύπος αυτός επιφυλάσσεται γενικά για στενώσεις εντοπιζόμενες κάτωθεν της οδοντωτής γραμμής. Ανεπαρκής κινητοποίηση του κρημνού οδηγεί σε μετεγειρητική τάση του κρημνού, ισχαιμία και νέκρωση της κορυφής του κρημνού. Η κατάλληλη τεχνική εφαρμογή αποδίδει εξαιρετικά αποτελέσματα.
Ο τύπου "V-Y" δερματικός προωθητικός κρημνός (Εικόνα 3Β) αναπτύχθηκε αρχικά για την θεραπεία του εκτρόπιου του πρωκτού, αλλά είναι μία άλλη επιλογή για τη θεραπεία της στενώσεως του πρωκτού. Η παραλλαγή αυτή είναι καταλληλότερη για τη διεύρυνση του πρωκτικού σωλήνα σε ασθενείς με σοβαρή χαμηλή στένωση. (Εικόνα 4)
Ο δίκην σχήματος "αδάντος" προωθητικός δερματικός κρημνός (Εικόνα 5) παρουσιάζει ορισμένα πλεονεκτήματα: Εύκολη παρασκευή, διατήρηση της αγγειώσεως, ελάχιστη τάση των ιστών και άμεση σύγκλειση της δότριας δερματικής περιοχής. Έχουν αναφερθεί ικανοποιητικά αποτελέσματα στις περιπτώσεις που εφαρμόσθηκε.
Ο δίκην σχήματος "U" προωθητικός δερματικός κρημνός με ευρεία βάση έχει χρησιμοποιηθεί σε στένωση ή εκτρόπιο του πρωκτού. (Εικόνα 6) Ο τύπος αυτός είναι κατάλληλη επιλογή με ευρεία βάση υγιούς ιστού χωρίς τόσο μεγάλο κίνδυνο ισχαιμίας του άκρου, όπως στο Υ-V προωθητικό δερματικό κρημνό.
Ο δίκην σχήματος "οικίας" προωθητικός δερματικός κρημνός  είναι τροποποίηση του V-Y κρημνού για κεντρικότερες στενώσεις ή εκτεταμένες στενώσεις από την οδοντωτή γραμμή μέχρι το περιεδρικό δέρμα. (Εικόνα 7) Οι κρημνοί αυτοί έχουν ευρεία βάση και οι δυνητικές ισχαιμικές επιπλοκές, που προκύπτουν από τη στενή κορυφή του Y-V κρημνού, αποφεύγονται. Η τεχνική αυτή μπορεί να εφαρμοσθεί αμφοτεροπλεύρως σε σοβαρές στενώσεις με καλά αποτελέσματα, χωρίς να αναφέρεται νέκρωση του κρημνού, υποτροπή της στενώσεως ή του εκτρόπιου.
Ο τύπου "S" περιστροφικός δερματικός κρημνός (Εικόνα 8) είναι ολικού πάχους κρημνός, ο οποίος περιστρέφεται γύρω από το κεντρικό πρωκτικό σωλήνα. Ο κρημνός αυτός είναι κατάλληλος για την κάλυψη μεγάλων περιοχών.
Επίσης, σε λίγες ή μεμονωμένες περιπτώσεις έχουν περιγραφεί και άλλοι κρημνοί, δερματικός κρημνός δίκην ‘C’, δερματικός κρημνός από πόσθη ή με αγγειακό μίσχο έσω αιδοιϊκής αρτηρίας, η περιγραφή των οποίων πλεονάζει του παρόντος.

ΕΠΙΛΟΓΗ ΚΑΤΑΛΛΗΛΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΤΕΧΝΙΚΗΣ

Καμία από τις αναφερόμενες επεμβάσεις είναι ιδεώδης για όλες τις περιπτώσεις στενώσεως του πρωκτικού σωλήνος. Προσχεδιασμένες μελέτες συγκρίσεως μεταξύ των διαφόρων τεχνικών ελλείπουν. Έτσι η επιλογή μιας τεχνικής εξαρτάται από το βαθμό εμπειρίας και οικειότητος του χειρουργού με την τεχνική και από τα ανατομικά ευρήματα της στενώσεως.
Πριν όμως ληφθεί οποιαδήποτε απόφαση, ο χειρουργός θα πρέπει να έχει πλήρη αντίληψη της συμβολής του σφιγκτηριακού μηχανισμού και του πρωκτοδέρματος στη στένωση.
Όπως αναφέρθηκε προηγουμένως, η έσω σφιγκτηροτομή, για να μειωθεί η ίνωση του υποκείμενου μυός, είναι πιθανόν να αποτύχει, εάν ο ασθενής είχε υπερκείμενη ουλοποίηση του δέρματος, όπως θα συνέβαινε το ίδιο με την προώθηση εντός υγιούς ιστού πρωκτοδέρματος και ο υποκείμενος μυς είχε σοβαρή ίνωση.
Όταν η στένωση είναι κάτωθεν της οδοντωτής γραμμής, ο προωθητικός δερματικός κρημνός τύπου Υ-V ή  τύπου ‘οικίας’ θεωρείται η κατάλληλη επιλογή, ενώ ο κρημνός  τύπου V-Y είναι καταλληλότερος για μέσου επιπέδου στενώσεις του πρωκτικού σωλήνος. Μεγαλύτερου μήκους στενώσεις αντιμετωπίζονται καλύτερα με κρημνούς τύπου ‘οικίας’ ή αδάμαντος, ενώ μεγαλύτερα ελλείμματα χρειάζονται πρωκτοπλαστική με περιστροφικό δερματικό κρημνό τύπου ‘S’. Υπάρχουν και άλλοι σύνθετοι κρημνοί, η ονομασία των οποίων βασίζεται στον αγγειακό τους μίσχο.
Είναι ευνόητον, όπως αναφέραμε παραπάνω, ότι η επιλογή του κατάλληλου κρημνού εξαρτάται από το χειρουργό, την ευχέρεια στην εκτέλεση της επιλεγείσας τεχνικής και την προσωπική του εμπειρία.
Μετά τη χειρουργική επέμβαση, το τραύμα πρέπει να διατηρείται στεγνό και ο ασθενής να λαμβάνει κατάλληλη αναλγησία. Στην άμεση μετεγχειρητική περίοδο, όλοι οι ασθενείς χρειάζονται κάποια αγωγή προς διευκόλυνση των κενώσεων τους και για την αποφυγή δυσκοιλιότητος ή ενσφηνώσεως των κοπράνων (λήψη συμπλρωματων σε ίνες). Λίγες επιπλοκές έχουν αναφερθεί με τις περισσότερες από τις τεχνικές αυτές. Φλεγμονή, υποτροπή στενώσεως, νέκρωση του κρημνού και ενίοτε ακράτεια έχουν περιγραφεί. Δυσκοιλιότητα και ενσφήνωση κοπράνων είναι πιθανές επιπλοκές.

ΠΕΡΙΛΗΨΗ

Όπως αναφέρθηκε λεπτομερώς προηγουμένως, η στένωση του πρωκτού συνιστά δύσκολο πρόβλημα για τους ασθενείς και συμβαίνει συνήθως ως μετεγχειρητική επιπλοκή. Ο χειρουργός πρέπει να ακολουθεί σχολαστική τεχνική για την πρόληψη επιπλοκών, διατηρώντας νησίδες υγιούς πρωκτοδέρματος και αποφεύγοντας τη χρήση ηλεκτροθερμοπηξίας. Αν και τα συντηρητικά μέτρα ελαττώνουν τα συμπτώματα, η χειρουργική θεραπεία είναι σχεδόν αναπόφευκτη, ιδιαίτερα όταν η στένωση καταστεί σοβαρότερη με έντονη και εξουθενωτική συμπτωματολογία. Καλή έκβαση επιτυγχάνεται με οποιαδήποτε από τις χειρουργικές επιλογές που μεταφέρει υγιή ιστό στον πρωκτικό σωλήνα.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Alver O., Ersoy Y.E., Aydemir I., et al. Use of ‘‘house’’ advancement flap in anorectal diseases. World J Surg 2008;32:2281-2286.
2. Angelchik P.D., Harms B.A., Starling J.R. Repair of anal stricture and mucosal ectropion with Y-V or pedicle flap anoplasty. Am J Surg 1993;166:55-59.
3. Brisinda G., Vanella S., Cadeddu F., et al. Surgical treatment of anal stenosis. World J Gastroenterol 2009;15:1921-1928.
4. Caplin D.A., Kodner I.J. Repair of anal stricture and mucosal ectropion by simple flap procedures. Dis Colon Rectum 1986;29:92-94.
5. Carditello A., Milone A., Stilo F., et al. Surgical treatment of anal stenosis following hemorrhoid surgery. Results of 150 combined mucosal advancement and internal sphincterotomy. Chir Ital 2002;54:841-844.
6. Christensen M.A., Pitsch R.M. Jr., Cali R.L., et al. ‘‘House’’ advancement pedicle flap for anal stenosis. Dis Colon Rectum 1992;35:201-203.
7. Crapp A.R., Alexander-Williams J. Fissure-in-ano and anal stenosis. Part I: conservative management. Clin Gastroenterol 1975;4:619-628.
8. Eu K.W., Teoh T.A., Seow-Choen F., et al. Anal stricture following haemorrhoidectomy: early diagnosis and treatment. Aust N Z J Surg 1995;65:101-103.
9. Ferguson J. Repair of the ‘‘Whitehead deformity’’ of the anus. Surg Gynecol Obstet 1959;108(1):115-6.
10. Gingold B.S., Arvanitis M. Y-V anoplasty for treatment of anal stricture. Surg Gynecol Obstet 1986;162:241-242.
11. Khubchandani I.T. Anal stenosis. Surg Clin North Am 1994;74:1353-1360.
12. Lagares-Garcia J.A., Nogueras J.J. Anal stenosis and mucosal ectropion. Surg Clin North Am 2002;82:1225-1231.
13. Liberman H., Thorson A.G. How I do it. Anal stenosis. Am J Surg 2000;179:325-329.
14. Linares L., Moreira L.F., Andrews H., et al. Natural history and treatment of anorectal strictures complicating Crohn’s disease. Br J Surg 1988;75:653-655.
15. Maria G., Brisinda G., Civello I.M. Anoplasty for the treatment of anal stenosis. Am J Surg 1998;175:158-160.
16. MacDonald A., Smith A., McNeill A.D., et al. Manual dilatation of the anus. Br J Surg 1992;79:1381-1382.
17. Michelassi F., Melis M., Rubin M., et al. Surgical treatment of anorectal complications in Crohn’s disease. Surgery 2000;128:597-603.
18. Milsom J.W., MAzier W.P. Classification and management of postsurgical anal stenosis. Surg Gynecol Obstet 1986;163:60-64.
19. Pearl R.K., Hooks V.H. 3rd, Abcarian H., et al. Island flap anoplasty for the treatment of anal stricture and mucosal ectropion. Dis Colon Rectum 1990;33:581-583.
20. Pidala M.J., Slezak F.A., Porter J.A. Island flap anoplasty for anal canal stenosis and mucosal ectropion. Am Surg 1994;60:194-196.
21. Rakhmanine M., Rosen L., Khubchandani I., et al. Lateral mucosal advancement anoplasty for anal stricture. Br J Surg 2002;89:1423-1424.
22. Ramajunan P.S. Y-V anoplasty for severe anal stenosis. Contemp Surg 1988;33:62-68.
23. Rosen L. V-Y advancement for anal ectropion. Dis Colon Rectum 1986;29:596-598.
24. Sayfan J. Ergotamine-induced anorectal strictures: report of five cases. Dis Colon Rectum 2002; 45: 271-272.
25. Sentovich S.M., Falk P.M., Christensen M.A., et al. Operative results of house advancement anoplasty. Br J Surg 1993;83:1242-1244.