Διαπυητική Υδραδενίτις Κείμενο

ΕΙΣΑΓΩΓΗ  

Η διαπυητική υδραδενίτις είναι χρονία, υποτροπιάζουσα νόσος του δέρματος που εκδηλώνεται με αποστήματα, σχηματισμό συριγγωδών πόρων και ουλών. Συνώνυμα αυτής είναι: η αποκρινίτις, η ανάστροφη ακμή και η συριγγοποιός δερματίτις.

 

Πρόκειται για βασανιστική και εξουθενωτική πάθηση του δέρματος, που εκδηλώνεται με ποικίλλα κλινικά χαρακτηριστικά και μπορεί να προσβάλλει πολλές περιοχές του δέρματος. Εμφανίζεται σε δέρμα που υπάρχουν αποκρινείς αδένες. Οι μασχάλες είναι οι συχνότερα προσβαλλόμενες περιοχές και ακολουθεί η πρωκτογεννητική περιοχή. Ασυνήθεις θέσεις περιλαμβάνουν την θηλαία άλω των μαστών, τις δερματικές πτυχές κάτωθεν των μαστών (υπομαζικές περιοχές), το περιομφαλικό δέρμα, το τριχωτό της κεφαλής, τις ζυγωματικές και τις παρειακές περιοχές του προσώπου, τους γλουτούς, τους μηρούς και τους ιγνυακούς βόθρους των κάτω άκρων.

 

Οι πάσχοντες ασθενείς αναζητούν ιατρική συμβουλή στους οικογενειακούς ιατρούς, τους γυναικολόγους, τους ουρολόγους, τους λοιμωξιολόγους, τους δερματολόγους, τους γενικούς και τους πλαστικούς χειρουργούς.

ΙΣΤΟΡΙΚΟ 

Η νόσος πρωτοπεριγράφηκε το 1833 από το γάλλο χειρουργό Velpeau¹⁶⁵ με τον όρο: οζώδης φλέγμων (phlegmon tuberiforme) και αργότερα ερυσιπελατοειδής φλέγμων (phlegmon erysipelatoux). Επιστεύετο δε ότι οφειλόταν σε συχνό τρίψιμο του δέρματος και ερεθισμό των σμηγματογόνων θυλακίων λόγω κακής υγιεινής. To 1854 ένας άλλος γάλλος χειρουργός, o Verneuil¹⁶⁶ εντόπισε τη νόσο στους ιδρωτοποιούς αδένες του δέρματος και το 1864 της προσέδωσε τον όρο ‘φλεγμονώδης υδραδενίτις’. Μέχρι σήμερα η διαπυητική υδραδενίτις αναφέρεται και ως νόσος του Verneuil για τη συμβολή του στην επί μακρόν παραμέλημενη αυτή νόσο.

Ένας άλλος γάλλος ιατρός, ο Bartélémy¹⁵, αμφισβήτησε την άποψη των ιδρωτοποιών αδένων ως αρχής της νόσου  και η αμφισβήτηση αυτή συνεχίζει ακόμη μέχρι σήμερα. H Αμερικανική βιβλιογραφία δεν κάνει αναφορά στη νόσο μέχρι το 1892, όταν ο Pollitzer¹³² κάνει μνεία του όρου hydradenitis destruens suppurativa. Ως αποτέλεσμα της συμβολής του έχει ορισθεί και ως διαπυητική υδραδενίτις του Pollitzer.

Το 1955 ο Shelley¹⁵³ μετά από πειραματική απόφραξη του μασχαλιαίου δέρματος συμπέρανε ότι η πάθηση οφειλόταν σε απόφραξη με κερατινοποιημένα κύτταρα του αποκρινούς ιδρωτοποιού πόρου. Αργότερα ο Υu¹⁷⁷ έδειξε ότι η θυλακιώδης απόφραξη ήταν το κύριο χαρακτηριστικό της διαπυητικής υδραδενίτιδας και πιθανόν το πρωταρχικό συμβάν. Οι Plewig και Kligman¹³⁰ ήδη είχαν θεωρήσει ότι η θυλακιώδης απόφραξη ήταν το κύριο συμβάν και συνήγαγαν το συμπέρασμα αυτό ομαδοποιώντας την διαπυητική υδραδενίτιδα με την ακμή conglobata, τη διαχωριστική κυτταρίτιδα του τριχωτού της κεφαλής και, αργότερα, την κύστη κόκκυγος, ονομάζωντας τη σχέση αυτή "Θυλακιώδη τετράδα" και επονομάζοντας την διαπυητική υδραδενίτιδα "ανάστροφη ακμή".

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

Η ακριβής συχνότητα της υδραδενίτιδας δεν είναι γνωστή, αλλά η βιβλιογραφία αναφέρει 1:300-600 ανθρώπους στο γενικό πληθυσμό. Σε άλλες μελέτες υπολογίζεται ότι συμβαίνει κατά προσέγγιση σε 0.3% - 4% του γενικού πληθυσμού.  Η έναρξη της παθήσεως σημειώνεται μεταξύ των ηλικιών 11 και 30 ετών, ενώ στις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες είναι ασυνήθης έως σπάνια. Τυπικά η νόσος ‘εξαντλείται’ μετά από πολλά χρόνια φλεγμονής, αλλά μπορεί να παραμείνει ενεργός σε μεγαλύτερα άτομα. Πρώϊμη έναρξη σε νεογέννητα ή νήπια υποδηλώνει σχετικά υπερανδρογεννητική κατάσταση στο πρώτο έτος της ζωής ή είναι αρχικό σύμπτωμα πρόωρης αδρεναρχής.  Γενικά είναι ασυνήθης στα παιδιά μέχρι και πριν από την ήβη.

H πάθηση συμβαίνει σε αμφότερα τα φύλα, αλλά οι γυναίκες φαίνεται να προσβάλλονται τρεις φορές συχνότερα απ’ότι οι άνδρες (3.3:1). Άλλες αναφορές αμφισβητούν την εικασία αυτή, της προδιαθέσεως εξαρτώμενης από την εντόπιση προσβολής. Για παράδειγμα η μασχαλιαία εντόπιση επικρατεί στις γυναίκες, ενώ η περιπρωκτική εντόπιση επικρατεί στους άνδρες συχνότερα. Περαιτέρω, σχετικά με τη φυλή σε μερικές μελέτες διατυπώνεται η άποψη, ότι η πάθηση είναι συχνότερη  στους μαύρους απ’ότι στους λευκούς.

ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ

Το ανθρώπινο σώμα έχει δύο διαφορετικούς τύπους ιδρωτοποιών αδένων. Τους εκκρινείς και τους αποκρινείς αδένες. Οι εκκρινείς αδένες, οι οποίοι είναι μικρότεροι σε μέγεθος απ’ότι οι αποκρινείς αδένες, είναι κατανεμημένοι σε όλο το σώμα. Η κύρια λειτουργία τους είναι η ρύθμιση της θερμοκρασίας του σώματος. Οι εκκρινείς αδένες, επενδυμένοι  από απλό επιθήλιο, συνίστανται από το εκκριτικό τους τμήμα και από ένα απλό εκφορητικό πόρο. Οι αποκρινείς ιδρωτοποιοί αδένες κατανέμονται κυρίως στη μασχάλη και την πρωκτογεννητική περιοχή. Οι αδένες αυτοί παριστάνουν υπολείμματα ενός οργάνου που παράγει οσμές και είναι ιδιαίτερα αναπτυγμένο στα κατώτερα ζώα. Οι αποκρινείς αδένες εκτείνονται δια μέσου του χορίου του δέρματος στον υποδόριο ιστό. Κάθε αδένας συνίσταται από ένα βαθειά εντοπιζόμενο ελικοειδές εκκριτικό στοιχείο, το οποίο παροχετεύει μέσω ενός ευθέος αγωγού, συνήθως μέσα στο τριχοθυλάκιο.

H ακριβής παθογένεια της υδραδενίτιδας δεν είναι γνωστή. Η ανατομική κατανομή της παθήσεως υποδηλώνει ότι αρχικά είναι διαταραχή των αποκρινών αδένων. Η πλέον αποδεκτή υπόθεση είναι ότι  πρωταρχικό συμβάν είναι η απόφραξη του αποκρινούς ή θυλακιώδους πόρου με κερατινοποιημένα κύτταρα, η οποία οδηγεί σε διάταση του πόρου και στάση του εκκριτικού προϊόντος του αδένος. Βακτηρίδια καταφθάνουν μέσω του τριχοθυλακίου, τα οποία παγιδεύονται από το κερατινοποιημένο βύσμα με συνέπεια τον ταχύ πολλαπλασιασμό τους χάρις στο υπάρχον εντός θρεπτικό υλικό. Τελικά, ο αδένας υφίσταται ρήξη και οδηγεί σε φλεγμονή, που επεκτείνεται  στους γύρω ιστούς και τους γειτονικούς αδένες. Η βακτηριδιακή μόλυνση με σταφυλοκόκκους και στρεπτοκόκκους καταλήγει σε περαιτέρω τοπική φλεγμονή, ιστική καταστροφή και βλάβη του δέρματος.

H θεωρία της θυλακιώδους αποφράξεως διερευνήθηκε το 1955 από τους Shelley και Cahn¹⁵³ πειραματικά. Όμως, αποφρακτικές βλάβες επετεύχθησαν μόνον σε 25% των περιπτώσεων με εξέλιξη στην τυπική μορφή διαπυητικής υδραδενίτιδας.

Τα ιστολογικά ευρήματα  του δέρματος πασχόντων έδειξαν, ότι η πάθηση είναι νόσος του θυλακιώδους επιθηλίου παρά νόσος των αποκρινών αδένων. Συγκεκριμένα οι δομές που επενδύονται από πλακώδες επιθήλιο παίρνουν τη μορφή κύστεων ή συριγγίων, τα οποία τυγχάνουν σταθερότερο εύρημα στην υδραδενίτιδα απ’ότι η φλεγμονή των αποκρινών αδένων.

Η παρουσία στελεχών  τριχών μέσα σε αυτές τις δομές  στηρίζουν την άποψη ότι είναι ανωμάλως διατεταμένα τριχοθυλάκια και αυτό είναι επίσης πιό σταθερό διαγνωστικό χαρακτηριστικό της υδραδενίτιδας απ’ ότι η φλεγμονή των αποκρινών αδένων, που φαίνεται να αποτελεί δευτερογενές φαινόμενο. 

Με βάση τα ιστολογικά ευρήματα, η υδραδενίτιδα, τρεχόντως, θεωρείται φλεγμονώδης νόσος που αρχίζει από το τριχοθυλάκιο. Η σπουδαιότητα της βακτηριδιακής φλεγμονής είναι αμφισβητήσιμη. Τα βακτηρίδια πιθανόν συμμετέχουν στην παθογένεια δευτερογενώς, όπως συμβαίνει στην ακμή. Αν και η βακτηριδιακή επιμόλυνση με σταφυλοκόκκους και στρεπτοκόκκους θεωρείται μέρος της παθογένειας, οι καλλιέργειες από τις βλάβες αυτές είναι συχνά στείρες. Όταν υπάρχει εκτεταμένη νόσος μπορεί να βρεθούν διάφορα παθογόνα, περιλαμβανομένων αρνητικών στην κοαγκουλάση σταφυλοκόκκων, χρυσίζοντος σταφυλοκόκκου, στρεπτοκόκκου milleri,  προπιονοβακτηριδίου της ακμής, και  χλαμύδιας trachomatis. Στην περιπρωκτική νόσο υπάρχει αυξημένη συχνότητα κολοβακτηριδίων, ειδών κλεμπψιέλλας, πρωτέως και αναεροβίων μικροβίων, όπως πεπτοστρεπτοκόκκου.

Σήμερα γίνεται συζήτηση όσον αφορά το όνομα της νόσου. Μερικοί συγγραφείς χρησιμοποιούν το επιχείρημα ότι σε κεντρικό στάδιο υπάρχει φλεγμονή του αποκρινούς αδένος μετά από απόφραξη του τριχοθυλακίου και κατά συνέπεια ο όρος ανάστροφη ακμή (inverse acne) είναι καταλληλότερος. Διαφορετικά, ο όρος διαπυητική υδραδενίτιδα αναφέρεται στη λανθασμένη παθογενετική αντίληψη στην οποία το πρωταρχικό συμβάν επικεντρώνεται στους αποκρινείς ιδρωτοποιούς αδένες. Παρά ταύτα, ο όρος της διαπυητικής υδραδενίτιδας έχει επικρατήσει και είνα σε ευρεία χρήση σήμερα  στη  βιβλιογραφία.

Γενικά, η συζήτηση γύρω από την παθογένεια της νόσου εξακολουθεί από την πρώτη περιγραφή της από τον Verneuil¹⁶⁶, δηλαδή της προσβολής των ιδρωτοποιών αδένων και της ανατροπής της θεωρίας από τον Bartélémy¹⁵, ο οποίος εισήγαγε τη θεωρία των θυλακίων. H πλέον αποδεκτή άποψη φαίνεται να είναι η θυλακιώδης αποφρακτική νόσος (δηλαδή η υπερκεράτωση του θυλακιώδους κώνου που οδηγεί σε σχηματισμό μακρο-φαγέσωρος, ο οποίος προκαλεί διόγκωση του θυλακίου της τριχός, με συνέπεια τη ρήξη, τη φλεγμονή, το σχηματισμό αποστήματος και συριγγώδους πόρου και τελικά την ουλοποίηση). (Εικόνα 1) Η φλεγμονή των αποκρινών αδένων (υδραδενίτις) μπορεί να είναι δευτερογενές συμβάν στο άκρως φλεγμονώδες περιβάλλον, αν και η ανώμαλη έκκριση μιάς ουσίας, η οποία είναι παρούσα στην έκκκριση του αποκρινούς αδένος, κάτω από φυσιολογικές καταστάσεις, μπορεί να συνιστά πυρροδοτικό παράγοντα για τη πάθηση.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ

Αν και η απόφραξη των τριχοθυλακίων είναι η πρωταρχική αιτία, όμως, υπάρχουν και πολλοί επίκτητοι και γενετικοί προδιαθεσικοί παράγοντες.

Η πάθηση σπανίως συμβαίνει πριν από την ήβη και σε <2% των ασθενών παρατηρείται  πριν από την ηλικία των 11 ετών. Στις γυναίκες η νόσος μπορεί να επιμείνει μέχρι την εμμηνόπαυση, αλλά η έναρξη μετά ταύτα είναι σπάνια. Οι παρατηρήσεις αυτές υποδηλώνουν μία σχέση μεταξύ υδραδενίτιδας και επιπέδων ανδρογόνων ορμονών. Μερικοί συγγραφείς υποστηρίζουν ότι πρόκειται για ανδρογονο-εξαρτώμενη νόσο των ενηλίκων.

Προεμμηνορροϊκή έξαρση της νόσου έχει παρατηρηθεί σε γυναίκες με δυσλειτουργία του υποθαλαμο-υποφυσεϊκού συστήματος, αλλά άμεση συσχέτιση δεν έχει αποδειχθεί. Σε μερικές γυναίκες η υδραδενίτις αναπτύσσεται μετά την έναρξη λήψεως του χαπιού οιστρογόνων-προγεστερόνης. Αλλάζοντας το χάπι σε per-os (από το στόμα) αντισυλληπτικό, με περισσότερη οιστρογονική ιδιότητα, προκαλείται εξαφάνιση των συμπτωμάτων.

Γενικά, δεν υπάρχουν στοιχεία που να υποστηρίζουν υπερανδρογεννητισμό στις γυναίκες, όταν συγκρίνονται με την ηλικία, το βάρος και την τριχοφυΐα  ομάδος μαρτύρων. Περαιτέρω, υπήρξαν μερικές αναφορές περί της συνέχειας ή της πρωτοπαθούς αναπτύξεως υδραδενίτιδας στις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες. Επίσης, εναντίον του ρόλου των ανδρογόνων είναι η παρατήρηση, ότι η κύηση και η εμμηνόρροια δεν έχουν σταθερή επίδραση στη νόσο και αν και η ακμή είναι επικρατέστερη στους άνδρες, η υδραδενίτιδα προεξάρχει στις γυναίκες.   Επιπροσθέτως, η νόσος έχει αντιμετωπισθεί επιτυχώς με τεστοστερόνη σε ορισμένες περιπτώσεις, ενώ πολλές γυναίκες με υδραδενίτιδα έχουν φυσιολογικά επίπεδα ανδρογόνων.  Επομένως, ο αιτιολογικός παράγων μεταξύ επιπέδων ανδρογόνων και παθήσεως παραμένει υπό συζήτηση.

Μερικές δημοσιεύσεις έχουν υποστηρίξει την ύπαρξη οικογενούς μορφής υδραδενίτιδας κληρονομούμενης κατά τον αυτοσωματικό επικρατούντα χαρακτήρα. H γενετική προδιάθεση εντοπίζεται στο χρωμόσωμα 1p 21.1-1q 25.3, αν και αυτή δεν έχει επιβεβαιωθεί σε άλλες μελέτες. Για παράδειγμα, υπάρχει έλλειψη συνδέσεως μεταξύ υδραδενίτιδας και CARD 15 γονιδιακού πολυμορφισμού, ενώ δεν υπάρχουν HLA-A,B,DR σχέσεις στο μείζον σύστημα ιστοσυμβατότητος. Πρόσφατα μεταλλάξεις στα γονίδια της γ-σεκρετάσης έχει δειχθεί ότι είναι παρούσες στην υδραδενίτιδα.

Η χρήση χημικών ερεθιστικών, όπως αντιϊδρωτικών ουσιών, αποσμητικών ουσιών, talc, ο μηχανικός ερεθισμός και το ξύρισμα έχουν ενοχοποιηθεί ως προδιαθεσικοί παράγοντες. Όμως, συγκρίνοντας πάσχοντες ασθενείς με ομάδα  μαρτύρων, αναλόγου ηλικίας, δεν παρατηρείται σημαντική διαφορά στη χρήση των ανωτέρω. Τα στενά ρούχα  δημιουργούν ατμόσφαιρα σωματικής δυσανεξίας.

Το κάπνισμα και ιδιαίτερα το βαρύ κάπνισμα θεωρείται ότι συμμετέχει στον πυρροδοτικό μηχανισμό της εμφάνισης της νόσου και μάλιστα σε 90% των περιπτώσεων, ενώ, αντίθετα με τη διακοπή του καπνίσματος, παρατηρείται ελάττωση ή/και εξαφάνιση της νόσου. Ένας πιθανός παράγων είναι η δράση της νικοτίνης στους εξωκρινείς αδένες. Συγκεκριμένα η νικοτίνη αρχικά διεγείρει την έκκριση, αλλά τελικά αναστέλλει τη φυσιολογική λειτουργία του αδένος. Αυτό παρέχει ένα μηχανισμό που προδιαθέτει στην απόφραξη των πόρων των αδένων, που τελικά οδηγεί σε φλεγμονώδη αντίδραση.

Ανοσολογικοί παράγοντες έχουν λάβει ιδιαίτερη προσοχή τα τελευταία χρόνια λόγω της θεραπευτικής επιτυχίας που επιτεύχθηκε με τον αντι-ογκογενετικό παράγοντα ιστικής νεκρώσεως-άλφα (anti-TNF-a). Οι αντιδράσεις της συγγενούς και της επίκτητης ανοσίας μεταβάλλονται στους ασθενείς με υδραδενίτιδα. Έχουν βρεθεί υψηλές τιμές  TNF-a, ιντερλευκίνης (IL) 1β και 10 και χαμηλές τιμές IL-22 σε ασθενείς με υδραδενίτιδα.

Μία άλλη υπόθεση είναι η μεταβαλλόμενη χημειοταξία των πολυμορφοπυρήνων ουδετεροφίλων των λευκών αιμοσφαιρίων, όπως μαρτυρείται από την υψηλή παραγωγή ελευθέρων ριζών μετά κατάλληλη διέγερση (με Phorbol myristate acetate), φαίνεται ότι παίζει κάποιο ρόλο στην παθογένεια, όπως έχει υποστηριχθεί στην πελματο-παλαμιαία φλυκταινοποίηση. Περαιτέρω, παρόμοια με την ακμή Vulgaris,  υψηλή έκφραση του toll-like-2 υποδοχέα έχει βρεθεί ότι είναι υψηλότερη στους ιστούς ατόμων με υδραδενίτιδα.

Μία πρόσφατη ανοσοϊστοχημική μελέτη έχει αναγνωρίσει ένα αιτιολογικό παράγοντα στο μη νευρωνικό χοληνεργικό σύστημα, που προάγει την επιθηλιακή δυσπλασία του κώνου και επακολούθως την απόφραξη των θυλάκων των τριχών.

Υδραδενίτις έχει παρατηρηθεί και σε ορισμένες ενδοκρινοπάθειες, όπως ο διαβήτης, η νόσος Cushing, η ακρομεγαλία, χωρίς, όμως, να έχει βρεθεί αιτιολογική συσχέτιση. To λίθιο έχει επίσης ενοχοποιηθεί σε μερικές μελέτες.

ΙΣΤΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑ

Οι πρώϊμες βλάβες της υδραδενίτιδας δείχνουν υπερκεράτωση του τελικού τριχοθυλακίου με επακόλουθο την απόφραξη του, τη διάταση και τη στάση στους αποκρινείς και εξωκρινείς αδένες. Καθώς η νόσος προοδεύει, εμφανίζεται εκτεταμένη περιθυλακίτις και σπογγιόμορφος κωδωνοθυλακίτις σε συνδυασμό με κυστικές, επενδυμένες με επιθήλιο, δομές που περιέχουν στελέχη τριχών.

Το τελικό στάδιο χαρακτηρίζεται από χόριο με φλεγμονώδες κυτταρικό διήθημα, κοκκιώδη ιστό, γιγαντοκύτταρα, υποδόριο απόστημα και συριγγώδεις πόρους. Τα ανοσοϊστοχημικά ευρήματα δείχνουν ότι η αρχική βλάβη είναι η αποφρακτική σπογγιόμορφος κωδωνοθυλακίτις.

Οι φλεγμονώδεις αλλαγές αφορούν την κυτταρική ανοσία που ανάγονται στα ουδετερόφιλα πολυμορφοπύρηνα, τα Τ-λεμφοκύτταρα και τα ιστιοκύτταρα. Ιστολογικώς, η ομοιογένεια είναι χαρακτηριστική των πασχόντων. Τα περισότερα παρασκευάσματα δείχνουν απόφραξη των πόρων με σχηματισμό συριγγωδών πόρων ή κύστεων. Πρωτοπαθής προσβολή των αποκρινών αδένων ενίοτε φαίνεται, ενώ συνήθης είναι η ίνωση. Για το λόγο αυτό η υδραδενίτιδα θα πρέπει να αναταξινομηθεί ως νόσος των τριχοθυλακίων, καθώς η απόφραξη των πόρων φαίνεται συνηθέστερη απ’ ότι η πρωτοπαθής αποκρινίτις. Στην υδραδενίτιδα του αιδοίου οι εκκρινείς αδένες είναι παρόντες επί το πλέιστον, ενώ οι αποκρινείς αδένες είναι μακρυά από την ενεργό φλεγμονή. Η φλεγμονή και η τελική καταστροφή των αδένων φαίνεται να είναι δευτερογενής στη διεργασία της νόσου.  Μερικοί συγγραφείς έχουν διερευνήσει την ανοσιακή κατάσταση των πασχόντων και δεν έχουν διαπιστώσει πρωτογενή διαταραχή της κυτταρικής ή χυμικής ανοσίας.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

H χρονιότητα είναι το χαρακτηριστικό γνώρισμα της υδραδενίτιδας. Η έναρξη της νόσου είναι μετά την ήβη, συνήθως κατά την διάρκεια της 2^ης ή 3^ης δεκαετίας της ζωής (μέση ηλικία ± SD:22 έτη ±8.2). Σε ασθενείς με προϋπάρχουσα ακμή, η πάθηση αρχίζει αφού έχει εξαφανισθεί η ακμή. Η νόσος αρχίζει νωρίτερα σε ασθενείς με οικογενές ιστορικό. Η νόσος τείνει να απενεργοποιηθεί στις γυναίκες στη ηλικία των 50 ετών και υποχωρεί τελείως μετά την εμμηνόπαυση. Προεμμηνορροϊκές εξάρσεις αναφέρονται συχνά. Η κύηση και η γαλουχία είναι συνήθως περίοδοι μερικής ή πλήρους υποχωρήσεως της νόσου.

Στους άνδρες η υδραδενίτιδα συνεχίζει να είναι ενεργός στις μεγάλες ηλικίες. Συνήθως παρατηρείται μικρή καθυστέρηση προτού τεθεί η διάγνωση, ιδιαίτερα σε ήπιες διαλείπουσες μορφές: Ένας όζος ή ένα απόστημα διανοίγεται χειρουργικώς και η χρονία και υποτροπιάζουσα φύση της νόσου δεν λαμβάνεται υπόψη περαιτέρω και έτσι υπάρχει μία παύση γνώσεως της νόσου μεταξύ των γενικών ιατρών, των χειρουργών και ακόμη και των δερματολόγων.

ΠΡΩΤΟΓΕΝΕΙΣ ΒΛΑΒΕΣ

Οι πρώϊμες βλάβες είναι επώδυνοι όζοι, οι οποίοι επιμένουν για εβδομάδες ή μήνες χωρίς καμία αλλαγή ή ενίοτε με επεισόδια φλεγμονής.

Οι πρωτοπαθείς βλάβες δεν είναι χαρακτηριστικές και εκλαμβάνονται ως δοθιήνες ή ως συνήθη αποστήματα. (Εικόνα 2) Αυτό εξηγεί γιατί καθυστερεί η αρχική διάγνωση. Το σχήμα των όζων είναι στρογγύλο παρά οξυκόρυφο, χωρίς στικτή ή κεντρική νέκρωση (αντίθετα με τη σταφυλοκοκκική δοθιήνωση, αλλά παρόμοια με τους φαγέσωρες της ακμής) και η εντόπισή τους υποβοηθεί στο να  διαφορησθούν από τους συνήθεις δοθιήνες και να οδηγηθούμε στη σωστή διάγνωση. (Eικόνα 3) Η εν τω βάθει εντόπισή τους τους καθιστά ενίοτε δύσκολα ορατούς. Είναι εξαιρετικά επώδυνοι. Κατά προσέγγιση, το ήμισυ των ασθενών βιώνουν  πρόδρομα συμπτώματα, όπως καυστικό νυγμώδη πόνο, κνησμό, αίσθημα καύσου και/ή υπεριδρωσία 24-48 ώρες προτού ο όζος καταστεί εμφανής. Η μέση διάρκεια ενός απλού όζου είναι 7-15 ημέρες. Οι όζοι μπορεί να παραμείνουν ‘τυφλοί’ (ανεπαρκούν να ανοίξουν) ή μπορεί να υποχωρήσουν αυτομάτως ή να επιμείνουν σαν ένας σιωπηρός όζος με φλεγμονώδεις υποτροπές. Η συχνότερη εξέλιξη, τουλάχιστον σε σοβαρές περιπτώσεις, είναι η  δημιουργία αποστήματος, η ρήξη αυτού (αυτόματη ή μετά διάνοιξη) και η παροχέτευση πυώδους υλικού. Σπανίως λαμβάνει χώρα ρήξη σε γειτονικούς ιστούς. (Εικόνα 4)

ΔΕΥΤΕΡΟΓΕΝΕΙΣ ΒΛΑΒΕΣ

Η επανάληψη των προσβολών μπορεί να οδηγήσει σε σχηματισμό χρόνιων συριγγωδών πόρων με διαλείπουσα ρύση ορώδους, πυώδους ή οροαιματηρού υγρού, συχνά λίαν δυσόσμου λόγω ανάπτυξης αναεροβίων μικροβίων. (Εικόνα 5)

Επιμένουν για μήνες, μερικές βλάβες για χρόνια, εκτός εάν εκταμούν. Μερικές φορές συμβαίνουν ελκώσεις και πυογενή κοκκιώματα. Μία χαρακτηριστική δευτεροπαθής βλάβη συνίσταται από υπερτροφικές ουλές. Η επούλωση συμβαίνει με πυκνή ίνωση, η οποία εμφανίζεται με τη μορφή σκληρών πλακών ή γραμμοειδών σχοινοειδών ταινιών. (Εικόνα 6)

Φαγέσωροι, δίκην "ανοικτών επιτύμβιων πλακών" με μονήρη ή πολλαπλά στόμια παρατηρούνται συχνά σαν τριτογενείς βλάβες σε περιοχές που έχουν υποχωρήσει οι βλάβες. (Εικόνα 7) Κλειστοί φαγέσωροι δε παρατηρούνται στη υδραδενίτιδα. Δε υπάρχει επιχώριος λεμφαδενοπάθεια. Ιστολογικά δείγματα συνήθως δεν λαμβάνονται για ασθενείς με υδραδενίτιδα, καθόσον η ιστολογική εξέταση δεν παρέχει καμία βοήθεια για διαγνωστικούς ή/και θεραπευτικούς σκοπούς.

ΣΥΝΟΔΕΣ ΒΛΑΒΕΣ

Θυλακιώδεις βλατίδες και φλύκταινες είναι συχνές σε περιοχές με υδραδενίτιδα. Αυτές δεν συνιστούν διαγνωστικό κλειδί για την υδραδενίτιδα. Στους γλουτούς η θυλακίτις καταλείπει  ελαφρώς πεπιεσμένες ουλές. Επιδερμικές κύστεις προέχουν σε μερικούς ασθενείς, ως στρογγύλα λεία ελαστικά οζίδια, διαμέτρου 1-6 cm, εντοπιζόμενα στα έξω γεννητικά όργανα, στο πρόσωπο και στο θώρακα.

ΤΟΠΟΓΡΑΦΙΑ

Οι προσβαλλόμενες περιοχές κατά σειρά συχνότητας περιλαμβάνουν τις μηροβουβωνικές περιοχές, το εφήβαιο, το όσχεο, το αιδοίο, τις μασχάλες, την περιπρωκτική και περινεϊκή περιοχή, τις μεσο- και υπομαζικές πτυχές και τους γλουτούς.

Οι εντοπίσεις αυτές είναι κατά μήκος της ‘γραμμής γάλακτος’ των αποκρινών και των μαζικών ιστών, οι οποίοι έχουν την ίδια εμβρυολογική αρχή.

Οι βουβώνες και οι υπομαζικές περιοχές είναι οι συχνότερα προσβαλλόμενες περιοχές στις γυναίκες. Οι γλουτοί και οι περιπρωκτικές περιοχές είναι συχνότερες στους άνδρες. Ο πρωκτός φείδεται της προσβολής.

Άτυπες εντοπίσεις περιλαμβάνουν: Οσφυϊκή χώρα, αυχένα, έσω επιφάνειες μηρών, περιομφαλική περιοχή και ο θώρακας. Στις οπισθο-ωτιαίες περιοχές υπάρχουν συχνά επιδερμικές κύστεις, συχνά μη φλεγμονώδεις.

Οι βλάβες, όπως αναφέραμε πιό πάνω, χαρακτηρίζονται από επώδυνες φλεγμονώδεις βλατίδες, φλύκταινες , εν τω βάθει όζους, συρίγγια , ελκώσεις, και κοκκιώδη ιστό με τελική κατάληξη ουλοποίηση και ίνωση των βλαβών, η οποία προκαλεί δυσμορφία των περιοχών προσβολής.

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ

Το 1989, ο Ηurley⁷⁸ περιέγραψε ένα σύστημα ταξινομήσεως για τη διαπυητική υδραδενίτιδα, το οποίο χρησιμοποιείται μέχρι σήμερα. Tαξινόμησε την κατάσταση σε 3 ομάδες ανάλογα με τη βαρύτητα. (Πίνακας 1) Οι Sartorius και συν.¹⁴⁶ πρότειναν εκτενέστερο σύστημα το 2003, το οποίο περιλαμβάνει 4 παράγοντες: Ανατομική περιοχή προσβολής, αριθμός και βαρύτητα βλαβών, μεγαλύτερη απόσταση μεταξύ δύο βλαβών και διαχωρισμός των βλαβών από φυσιολογικό δέρμα. Οι ίδιοι συγγραφείς¹⁴⁷ προσφάτως απλοποίησαν το σύστημα. (Πίνακας 2) Το σύστημα Ηurley, όντας πιό απλό σύστημα, χρησιμοποιείται ως ένα αξιόλογο εργαλείο στην αντιμετώπιση των ασθενών και στον καθορισμό της θεραπείας, ενώ το σύστημα Sartorius χρησιμοποιείται ευρύτερα στις μετρήσεις των εκβάσεων σε κλινικές μελέτες.

Η σοβαρότητα και η πορεία της νόσου ποικίλλει:

Διαλείπουσα καλοήθης πορεία: Ήπια νόσος (Hurley στάδιο Ι). Η πορεία μπορεί να είναι   προοδευτική ή με περιόδους εξάρσεων, συχνά προεμμηνορροϊκών εξάρσεων, και υφέσεων. Οι  ασθενείς συχνά βιώνουν αυτόματη υποχώρηση, διάρκειας ολίγων εβδομάδων ή ακόμη μηνών. Συχνά διαγνώσκονται ως πάσχοντες από δοθιήνωση και αντιμετωπίζονται αναλόγως, χωρίς να έχει τεθεί η σωστή διάγνωση. Η σοβαρότητα των περιπτώσεων αυτών αξιολογείται από τον αριθμό, την ένταση και τη διάρκεια των επώδυνων επεισοδίων ανά έτος.

Συνεχής ενδιάμεση πορεία: (Hurley στάδιο Ι ή ΙΙ) Η νόσος είναι συνεχής. Ο αριθμός των εντοπίσεων, η έκταση των βλαβών σε κάθε περιοχή, η ένταση του πόνου, ο αριθμός των ημερών/μήνα με πόνο και η διαπύηση είναι οι κύριοι παράγοντες της σοβαρότητας της παθήσεως. Εδώ υπάρχει μεγάλο εύρος κλινικών εκδηλώσεων.

Βαρεία πορεία: Δύο τύποι σοβαρής νόσου μπορεί να παρατηρήθούν:

1. Μόνιμη προσβολή μίας περιοχής, η οποία σχηματίζει διηθημένη, επώδυνη, διαπυημένη μάζα με συρρέοντα οζίδια, συρίγγια, αποστήματα, παροχετεύοντες πόρους και ουλές. Δεν υπάρχει φυσιολογικό δέρμα μεταξύ των βλαβών. Ο ασθενής παραπονείται για πόνο, δυσανεξία, οίδημα, κακοσμία και ο περιορισμός της κινητικότητας είναι η τυπική μορφή Hurley σταδίου ΙΙΙ. (Εικόνα 8) Η ριζική χειρουργική είναι η μόνη λύση.

2. Εναλλακτικώς, ο ασθενής μπορεί να εμφανίζει πλήθος οζιδίων και αποστημάτων, που διαχωρίζονται από φυσιολογικό δέρμα. Κάθε βλάβη διαρκεί 10-30 ημέρες, αλλά με επικαλυπτόμενη εξέλιξη και νέες βλάβες να εμφανίζονται σε περιοχές που δεν υπήρχαν προηγουμένως. Στη περίπτωση αυτή η χειρουργική είναι απρόσφορος και θα πρέπει να χορηγείται φαρμακευτική αγωγή.

Όταν αξιολογείται η σοβαρότητα της καταστάσεως ενός ασθενούς θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη τα ακόλουθα:

1. Η σοβαρότητα προσβολής δεν βαίνει παραλλήλως μεταξύ των διαφόρων εντοπίσεων: πχ βουβώνες σταδίου ΙΙΙ και μασχάλη ελεύθερη νόσου.

2. Η εξέλιξη από ένα βαθμό σε άλλο (πχ από στάδιο Ι σε ΙΙ σε ΙΙΙ) σπανίως παρατηρείται. Ασθενείς με ήπια νόσο παραμένει ήπια, ενώ οι σοβαρές περιπτώσεις φαίνονται να είναι σοβαρές από την  αρχή.

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

Οι επιπλοκές σε παραμελημένη νόσο περιλαμβάνει: ουλοποίηση και συνολκή των μυών που προκαλεί λειτουργικές ανωμαλίες, αναιμία, υπολευκωματαιμία, αμυλοείδωση, συρίγγια, αντανακλαστική συμπαθητική δυστροφία, λεμφαγγειακή απόφραξη (Εικόνα 9) και ελεφαντίαση του οσχέου σε μακράν υφιστάμενη φλεγμονή,  σύνδρομο τοξικού shock, ψυχολογικές διαταραχές και κακοήθειες. O πλακοκυτταρικός καρκίνος είναι η πλέον επίφοβη επιπλοκή (Εικόνα 10) που προέρχεται από βλάβες του περινέου ή των γλουτών, παρατηρούμενη ιδιαίτερα στους άνδρες μετά από δεκαετίες εξέλιξης.

Άλλες επιπλοκές σε χρόνιες παραμελημένες αθεράπευτες περιπτώσεις καταλήγουν σε σχηματισμό συριγγίων στην ουρήθρα, την ουροδόχο κύστη, το ορθό και το περιτόναιο. Όσον αφορά τις ψυχολογικές και τις σωματικές διαταραχές έχει δειχθεί ότι η νόσος συνοδεύεται από σοβαρό βαθμό νοσηρότητας λόγω του πόνου και της έκπτωσης της ποιότητας ζωής ανάλογα με το αριθμό των βλαβών. Ο πόνος δεν επηρεάζει τη νοσηρότητα, ενώ η ποιότητα ζωής είναι συγκριτικά χαμηλότερη από εκείνη των ασθενών με χρόνια αναφυλαξία, ψωρίαση, ατοπική δερματίτιδα και νευρινωμάτωση. Επίσης, έχει αναφερθεί κατάθλιψη, εύκολος κόπωση, ελάττωση της δραστηριότητας και κοινωνικός στιγματισμός. Κυρίως η εντόπιση στην περινεϊκή χώρα επηρεάζει τα μέγιστα την ποιότητα ζωής.  Ο φόβος του στιγματισμού, η αιδημοσύνη και η κακή ποιότητα ζωής οδηγεί σε απομόνωση  και σε αποχή από την εργασία. Γενικά όλα αυτά τονίζουν την τεράστια ψυχολογική επίδραση της νόσου στον πάσχοντα, γεγονός που επιβάλλει την εφαρμογή έγκαιρης θεραπείας.

ΣΥΝΟΔΕΣ ΑΛΛΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ

Η πάθηση συνοδεύεται και με άλλες παθήσεις όπως: βαρεία κυστική ακμή, διαχωριστική κυτταρίτιδα του τριχωτού της κεφαλής, τριχοφωλεακή κύστη και ακμή vulgaris^39,116, νόσο του Crohn^30,107, γαγγραινώδη πυοδερμία^3,75, σπονδυλαρθροπάθεια^20,71,140, σύνδρομο ακμής, αρθρο-ορογονίτιδας, φλυκταινοποίησης, υπεροστώσεως και οστεϊτιδος (SAPHO syndrome)¹⁵⁶, σύνδρομο ακμής, πυογενούς αρθρίτιδος και γαγγραινώδους πυοδερμίας (PAPA syndrome)¹⁰³, δικτυωτές υπερχρώσεις στις καμπτικές επιφάνειες, στους βουβώνες και τις μασχάλες (νόσος των Dowling-Degos-Kitamura)^18,43,52, συγγενή παχυονυχία^126,163, νόσος των Fox-Fordyce¹⁵⁵, σύνδρομο κερατίτιδος, ιχθύωσης και κωφώσεως¹⁰⁵, διάμεσος κερατίτιδα^2,21, σύνδρομο Bazex-Dupre-Christol¹⁷⁸, νόσος  των Αδαμαντιάδη-Bechcet¹⁴⁵και νεφρωσικό σύνδρομο^32,162. Όσον αφορά τη νόσο του Crohn, πραγματική σχέση μεταξύ αυτής και της υδραδενίτιδας υπάρχει όχι μόνον στην περιπρωκτική μορφή αμφοτέρων των νόσων, αλλά και στην υδραδενίτιδα των μασχαλών. Η αποτελεσματικότητα της anti-TNF-a στην υδραδενίτιδα βρέθηκε τυχαίως λόγω της σχέσεως αυτής με τη νόσο του Crohn. Αμφότερες οι παθήσεις μπορεί να είναι το αποτέλεσμα μίας ανώμαλης αλληλεπίδρασης μεταξύ ξενιστού και μικροβίων, που αφορά τον τύπο αναγνωρίσεως των υποδοχέων, όπως των Toll-like και των NODs υποδοχέων.  

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η διάγνωση βασίζεται κυρίως στο ιστορικό και στην αντικειμενική εξέταση. Η έγκαιρη αναγνώριση είναι ουσιώδης καθώς οι περισσότεροι ασθενείς μπορεί να θεραπευθούν αποτελεσματικά, όταν διαγνώσκεται σε πρώϊμο στάδιο.

Αν και ειδικά διαγνωστικά κριτήρια δεν υπάρχουν, μερικά κλινικά κριτήρια είναι τυπικά της πρώϊμης υδραδενίτιδας: Υποτροπιάζοντες εν τω βάθει δοθιήνες, διάρκειας >6 μηνών, στις καμπτικές, με αποκρινείς αδένες, επιφάνειες, με φτωχή ανταπόκριση στα συμβατικά αντιβιοτικά και τάση προς υποτροπή. Επίσης, η έναρξη μετά την ήβη με φαγέσωρες σε περιοχές που υπάρχουν αποκρινείς αδένες, σε συνδυασμό με προσωπικό ή οικογενειακό ιστορικό ακμής, υδραδενίτιδας ή τριχοφωλεακού συριγγίου. Γυναίκες προσβάλλονται κυρίως σε γόνιμη περίοδο που είναι καπνίστριες.

Η διάγνωση σπανίως χρειάζεται βιοψία, ιδιαίτερα όταν υπάρχουν καλά ανπτυγμένες βλάβες, καθώς καμία άλλη διεργασία δεν προκαλεί υποτροπιάζοντα αποστήματα και σχηματισμό συριγγωδών πόρων με χαρακτηριστική κατανομή στο δέρμα  που φέρει αποκρινείς αδένες.

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Στην υδραδενίτιδα της μασχάλης η διαφορική διάγνωση θα πρέπει να γίνει από τη σηπτική δοθιήνωση, τις φλεγμαίνουσες επιδερμικές κύστεις, το ψευδάνθρακα, τη θυλακίτιδα, την κοκκιοματώδη νόσο, τη φυματίωση του δέρματος (χοιράδωση), την ακτινομυκητίαση και το καρκίνωμα.

Η διαφορική διάγνωση της υδραδενίτιδας της περιπρωκτικής και της μηροβουβωνικής περιοχής είναι δυσκολότερη και θα πρέπει να γίνει από το βουβωνικό κοκκίωμα, το οποίο, αντίθετα με την υδραδενίτιδα, μπορεί να προσβάλλει το κόλπο και το τράχηλο της μήτρας, τη φλεγμονή των βαρθολινείων αδένων, τα περιεδρικά συρίγγια κρυπτοαδενικής αρχής, τη νόσο του Crohn, τη κύστη κόκκυγος, το περιορθικό απόστημα, τη φυματίωση, την ακτινομυκητίαση και το αφροδίσιο λεμφοκοκκίωμα (σεξουαλικώς μεταδιδόμενη νόσος).

Η νόσος του Crohn μπορεί να είναι πηγή συγχύσεως με την υδραδενίτιδα στην πρωκτογεννητική περιοχή, καθώς η κλινική εικόνα μπορεί να είναι παρόμοια και οι δύο καταστάσεις να συνδέονται. Κατά προσέγγιση 20% των ασθενών με νόσο του Crohn έχουν δερματικές εκδηλώσεις. Οι εκδηλώσεις αυτές επί το πλείστον συμβαίνουν σε σοβαρή νόσο και επιπλέκεται μάλλον, παρά προηγείται της εντερικής νόσου. Οι περινεϊκές βλάβες αποτελούν τις πρώτες κλινικές εκδηλώσεις σε 5% όλων των ασθενών με νόσο του Crohn και σαν επακόλουθο η διάκριση από την περινεϊκή υδραδενίτιδα μπορεί να είναι βασανιστική. Τα κλινικά και ιστολογικά χαρακτηριστικά της περινεϊκής υδραδενίτιδας και της δερματικής νόσου του Crohn μπορεί να είναι παρόμοια.

Μερικοί συγγραφείς, βασιζόμενοι σε μονοπεριπτωσιακές μελέτες, έχουν υποστηρίξει ότι υπάρχει σχέση μεταξύ νόσου του Crohn και υδραδενίτιδας. Έχουν υπάρξει αναφορές συνυπάρξεως μέχρι 39% των ασθενών με υδραδενίτιδα³⁷. Έχει υποστηριχθεί ότι το τοπικό οίδημα και η φλεγμονή της νόσου του Crohn προδιαθέτει στην ανάπτυξη περιεδρικής υδραδενίδας, σε ασθενείς ήδη επιρρεπείς στη παθολογία αυτή. Από την άλλη πλευρά, όμως, δεν εξηγεί την παρουσία της νόσου στις μασχάλες, τους βουβώνες και τους γλουτούς.

Ένας άλλος πιθανός παθογενετικός μηχανισμός, που υποστηρίζεται από μερικούς, είναι η τοξίκωση του οργανισμού, η οποία μπορεί να καταλήξει από την απορρόφηση τοξινών από το έντερο και είναι μία πιθανή εξήγηση της συνδέσεως της πάθησης με τη νόσο του Crohn. Μικρά ελλείμματα στο λειτουργικό βλεννογονικό φραγμό του εντέρου μπορεί να καταλήξει σε ανεπάρκεια της εντερικής ανοσοσφαιρίνης IgA, που αδρανοποιεί βακτηριδιακά και διαιτητικά αντιγόνα. Τα σχηματιζόμενα IgA ανοσοσυμπλέγματα εναποτίθενται στο δέρμα. Απόδειξη της θεωρίας αυτής είναι η παρουσία των IgA ανοσοσυμπλεγμάτων στην ερπητοειδή δερματίτιδα.

Η διαφορική διάγνωση της  υδραδενίτιδας από τη νόσο του Crohn εξαρτάται από το ιστορικό της προσβολής του γαστρεντερικού σωλήνος, από την επισκόπηση της περιοχής, που έχουν αποκρινείς αδένες, και από την ενδοσκόπηση. Η υδραδενίτις σπανίως προσβάλλει τον πρωκτικό σωλήνα και εάν συμβεί ακολουθεί υποδόριο και όχι διασφιγκτηριακή πορεία. Ποτέ δεν ακολουθεί πορεία πάνω από την οδοντωτή γραμμή. Η συνδυασμένη περινεϊκή νόσος αποτελεί σοβαρό πρόβλημα και οι ασθενείς μπορεί να χρειασθούν εκτροπή των κοπράνων, μέσω κολοστομίας, ή ακόμη και πρωκτεκτομή. Τελευταία αναφέρονται επιτυχή θεραπευτικά αποτελέσματα της συνδυασμένης νόσου με anti-TNF-a αντίσωμα, την ινφλιξιμάμπη.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η θεραπεία της υδραδενίτιδας έχει αποδειχθεί δύσκολη και όχι ικανοποιητική. Η αντιμετώπιση θα πρέπει να εξατομικευθεί σύμφωνα με τη θέση και την έκταση της νόσου και όλες οι θεραπευτικές επιλογές θα πρέπει να συζητούνται προτού εφαρμοσθούν.

ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η υδραδενίτις στα πρώϊμα στάδια θεραπεύεται συχνά με αντιβιοτικά, αντισηπτικές κομπρέσσες και άλλα απλά μέτρα προκειμένου να μειώσουμε την πίεση στις προσβεβλημένες περιοχές. Σε αυτό πρέπει να προστεθεί και η διακοπή του καπνίσματος. Μερικοί ασθενείς αποκτούν συμπτωματική ανακούφιση με μακροχρόνια λήψη αντιβιοτικών και ιδιαίτερα εκείνων της ακμής.

Τοπικά εφαρμοζόμενη ή η από του στόματος λήψη κλινδαμυκίνης έχει κάποια επίδραση στη μείωση του αριθμού των αποστημάτων, των φλεγμονωδών όζων ή των φλυκταινών  μετά τη χορήγηση του αντιβιοτικού αυτού.

Επίσης, παρατηρήθηκε ότι η συστηματική θεραπεία με τετρακυκλίνες (500 mg x2 για 3 μήνες) είχε σημαντική θεραπευτική ανταπόκριση, όπως η τοπική κλινδαμυκίνη. Επίσης, ο συνδυασμός κλινδαμυκίνης και ριμφαμυκίνης είναι αποτελεσματικός. Εάν ειδικά παθογόνα απομονωθούν τότε ακολουθείται  η κατάλληλη θεραπεία.

Αν και τα αντιβιοτικά επιφέρουν ύφεση της καταστάσεως, εν τούτοις, μετά από ορισμένο χρόνο είναι πιθανόν η νόσος να υποτροπιάσει. Δεν υπάρχουν αποδείξεις ότι η μακροχρόνιος χορήγηση αντιβιοτικών μεταβάλλει την φυσική πορεία της παθήσεως. Ακόμη και αν δεν δράσουν θεραπευτικώς τα αντιβιοτικά, εν τούτοις μειώνουν την οσμή, τη ρύση και τον πόνο.

H Ορμονοθεραπεία με αντιανδρογόνα έχει παράξει ανάμεικτα αποτελέσματα στις πάσχουσες γυναίκες. Η χρήση της οιστραδιόλης σε συνδυασμό με τη σιπροτερόνη έχει αποδειχθεί ωφέλιμη, αλλά η μακροχρόνιος χορήγηση θέτει θέματα ασφάλειας.  

Μία άλλη προσέγγιση στη θεραπεία, βασιζόμενοι στη σχέση μεταξύ υδραδενίτιδας και ακμής, είναι η χρήση των ρετινοειδών. Παρά την επιτυχή χρήση τους στην ακμή, τα αποτελέσματα στην υδραδενίτιδα είναι λιγότερο ενθαρρυντικά. Σε ηπιότερες περιπτώσεις της νόσου, η χρήση της isotetrinoin έχει αποδειχθεί περισσότερο επιτυχής, πιθανόν με τη διόρθωση της θυλακιώδους ανωμαλίας που πυρροδοτεί τις διεργασίες της νόσου. Όμως, μερικοί συγγραφείς θεωρούν τον παράγοντα αυτόν σαν προσάρτημα στη μείωση της φλεγμονής, της διαπυήσεως και του οιδήματος, πριν και μετά τη χειρουργική.

Η χρήση ανοσοκατασταλτικών παραγόντων, όπως η κυκλοσπορίνη, έχει επιφέρει μέτρια βελτίωση σε μερικές περιπτώσεις. Αν και μερικά οφέλη μπορεί να παρατηρηθούν, λόγω μη ειδικών αντιφλεγμονωδών επιδράσεων, η χρήση τέτοιων φαρμάκων είναι περιορισμένης αξίας στη θεραπεία της υδραδενίτιδας.

Η σχέση της υδραδενίτιδας με τις φλεγμονώδεις παθήσεις του εντέρου έχει επιτρέψει τη χρήση της ινφλιξιμάμπης (anti-TNF-a παράγοντος) με επιτυχή αποτελέσματα. Περαιτέρω, καλά αποτελέσματα έχουν αναφερθεί με τη χρήση ινφλιξιμάμπης και etanercept σε ασθενείς χωρίς νόσο του Crohn. Η χρήση δε του τελευταίου συνοδεύθηκε (μετά υποδόριο χορήγηση) από μείωση της εκτάσεως της νόσου και βελτίωση της ποιότητας ζωής.

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η βασική θεραπεία της χρονίας υποτροπιάζουσας και της βαρείας μορφής υδραδενίτιδας είναι η χειρουργική εκτομή, αν και  ιάση παρατηρείται μόνο στη θέση της εκτομής. Διαφωνίες ακόμη υφίστανται όσον αφορά την καλύτερη χειρουργική προσέγγιση. Διάφοροι παράγοντες μπορεί να επηρεάσουν τη λήψη αποφάσεων, όπως τη θέση προσβολής, την έκταση της νόσου και την οξεία ή χρόνια φύση κατά το χρόνο της παρουσίας της.

Η απλή εκτομή και η παροχέτευση των όζων και των αποστημάτων βοηθά στην ταχεία ανακούφιση από τα συμπτώματα, αλλά αυτό θα πρέπει να συνοδευθεί από εκτεταμένη εκτομή προκειμένου να προληφθούν νέα επεισόδια υποτροπής της φλεγμονής.

Η παροχέτευση μόνον συνοδεύεται από 100% υποτροπή με μεσολαβούν διάστημα  τριών μηνών. Εάν η έκταση προσβολής του δέρματος είναι περιορισμένη, η τοπική εκτομή και η συρραφή είναι ιδεώδης. Αφ’ ετέρου, μελέτες δείχνουν ότι τέτοιες θεραπείες μεταφέρουν υψηλό κίνδυνο υποτροπών με μικρό ποσοστό ασθενών να θεραπεύονται. Εν περιλήψει, η υποτροπή γενικά είναι >50% και είναι ανάλογη με τη έκταση εκτομής.

Ευρεία εκτομή, και σε βάθος και κατ’επιφάνεια, μέχρι ανευρέσεως υγιών ιστών θεωρείται η αποτελεσματικότερη θεραπεία. To block των ιστών που θα πρέπει να εξαιρεθεί περιλαμβάνει την πάσχουσα περιοχή μαζί με τη γειτονική ζώνη αποκρινών αδένων (2 cm περιφερικά επί υγιούς εδάφους και 5 mm βάθος στο υποδόριο λίπος). Η μέθοδος αυτή ελαχιστοποιεί την πιθανότητα υποτροπής. Η δε περιοχή που φέρει αποκρινείς αδένες καθορίζεται με τη μέθοδο του ιωδίου-αμύλου¹²⁵.

Γενικά, η επαρκής εκτομή της βλάβης είναι το σημαντικότερο θέμα στη θεραπεία της υδραδενίτιδας. Η χειρουργική μέθοδος προκειμένου να καλυφθεί η καταλειπόμενη ή απογυμνούμενη δερματική επιφάνεια εξαρτάται από το μέγεθος και την έκταση του προκύπτοντος δερματικού ελλείμματος. Η άμεση συρραφή του δέρματος έχει αποδώσει καλά αποτελέσματα, ιδιαίτερα εάν κινητοποιούνται ευκόλως οι παρακείμενοι δερματικοί ιστοί (πχ επί εκτομής παθήσεως στη μασχάλη), αν και μερικοί διαφωνούν στην άμεση συρραφή. Κατά δε την άμεση συρραφή εγκλείεται στο τραύμα κολλαγονώδης σπόγγος γενταμυσίνης προς αποφυγή φλεγμονώδους επιπλοκής.

Άλλοι τρόποι επουλώσεως του τραύματος είναι είτε κατά δεύτερο σκοπό είτε με τη χρήση διαφόρων δερματικών κρημνών ή μοσχευμάτων.

Η επούλωση κατά 2^ο σκοπό συνοδεύεται από καλύτερα αποτελέσματα συγκριτικά με τη χρήση δερματικού μοσχεύματος. Η σύγκλειση κατά δεύτερο σκοπό, όπου χρησιμοποιήθηκε, συνοδεύθηκε από μικρή μείωση των εργασιακών δραστηριοτήτων των ασθενών, με ομαλή πορεία, αποδεκτά κοσμητικά αποτελέσματα και ελάχιστο περιορισμό της φυσιολογικής κινητικότητας. Βέβαια, ο χρόνος επουλώσεως, συγκριτικά, με τη χρήση μοσχεύματος είναι μακρύτερος. Εάν δε η καταληφθείσα γυμνή δερματική επιφάνεια είναι μεγάλη, μπορεί να χρειασθεί και μήνες. Υπάρχουν βέβαια μερικές τεχνικές που διευκολύνουν την επούλωση του τραύματος, όπως η χρήση αρνητικής πιέσεως αλλαγών.

H χρήση μοσχευμάτων ή κρημνών έχει τους υποστηρικτές της και αναφέρονται καλά αποτελέσματα με τη χρήση μερικού πάχους μοσχευμάτων. Αν και γενικά είναι αποτελεσματικά, θεωρούνται ακατάλληλα για τη μηρο-βουβωνική περιοχή και όταν χρησιμοποιούνται έχουν υψηλά ποσοστά αποτυχίας. Η χρήση τους στην περινεϊκή περιοχή έχει συνοδευθεί από στένωση του πρωκτού. Περαιτέρω, η χρήση δερματικού μοσχεύματος συνοδεύεται από παρατεταμένη νοσοκομειακή νοσηλεία, πόνο, δυσφορία της μοσχευθείσας περιοχής και ακινητοποίηση του προσβελημένου μέλους.

Η χρήση Laser είναι σχετικώς νέα μορφή θεραπείας. Η μέθοδος εκτελείται υπό τοπική αναισθησία, είναι γρήγορη, επαρκής και οικονομική για μέτριες προς βαρείες περιπτώσεις. Περαιτέρω, είναι αποδεκτή μέθοδος από τους ασθενείς, επειδή η ουλοποίηση και ο πόνος είναι συγκριτικά μικρότερος σε σχέση με τη συμβατική χειρουργική.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ

Το σημαντικότερο και αποτελεσματικότερο βήμα στη θεραπεία της υδραδενίτιδας είναι η απόλυτη παύση του καπνίσματος.

Άλλα γενικά μέτρα, τα οποία ίσως αποδειχθούν αποτελεσματικά, είναι η απώλεια βάρους, η αποφυγή ερεθισμού και η χρήση αντιβακτηριδιακών σαπουνιών.

Η τοπική χρήση της κλινδαμυκίνης μπορεί να ωφελήσει και εν ανάγκη να συνδυασθεί με συστηματική χορήγηση αντιβιοτικών (κλινδαμυκίνη ή ριμφαμυκίνη). Σε επίμονες περιπτώσεις τα ρετινοειδή, τα αντιανδρογόνα και οι anti-TNF-a παράγοντες μπορεί να χρησιμοποιηθούν λογικά.

Όταν το πρόβλημα γίνει χρόνιο ή σοβαρό, η ριζική εκτομή είναι η μόνη οριστική θεραπεία. Σε προχωρημένη μορφή, σχηματίζονται τυφλοί πόροι και συρίγγια (συριγγώδης λαβύρινθος) και δεν υπάρχει συντηρητική θεραπεία που να παρέχει ελπίδα ιάσεως.

Παράγοντες που καθορίζουν τον τύπο της χειρουργικής θεραπείας είναι  η θέση και η έκταση της προσβεβλημένης περιοχής και η χρονιότητα της νόσου. Αντιβιοτικά και ρετινοειδή μπορεί να χρησιμοποιηθούν προκειμένου να ελέγξουν τη νόσο πριν τη χειρουργική.

Η διάνοιξη και η παροχέτευση προσφέρει προσωρινή ανακούφιση. Η μαρσιποποίηση μπορεί να βοηθήσει στον τοπικό έλεγχο πριν την εφαρμογή της οριστικής χειρουργικής θεραπείας.

Όταν η νόσος εντοπίζεται στη μασχάλη ή τις μηροβουβωνικές περιοχές εκτελείται εκτομή με άμεση συρραφή του τραύματος. Περιορισμένη προσβολή του περινέου ή της περιπρωκτικής περιοχής αντιμετωπίζεται με εκτομή μόνον και επούλωση του τραύματος κατά δεύτερο σκοπό.

Σε εκτεταμένη νόσο έμφαση τοποθετείται στην επαρκή εκτομή των χειλέων παρά στην τεχνική που θα χρησιμοποιηθεί για την κάλυψη του δερματικού ελλείμματος. Εκτεταμένη προσβολή της μασχάλης ή των βουβωνικών περιοχών αντιμετωπίζεται με ευρεία τοπική εκτομή και δερματικό μόσχευμα μερικού πάχους. Σε εκτεταμένη περινεϊκή ή περιπρωκτική νόσο συνιστάται ευρεία εκτομή με καθυστερημένη τοποθέτηση δερματικού μοσχεύματος.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Adams D.R., Gordon K.B., Devenyi A.G., Ioffreda M.D. Severe hidradenitis suppurativa treated with infliximab infusion. Arch Dermatol 2003;139:1540-1542.

2. Alzaga Fernandez A.G., Demirci H., Darnley-Fisch D.A., et al. Interstitial keratitis secondary to severe hidradenitis suppurativa: a case report and literature review. Cornea 2010;29:1189-1191.

3. Ah-Weng A., Langtry J.A., Velangi S., et al. Pyoderma gangrenosum associated with hidradenitis suppurativa. Clin Exp Dermatol 2005;30:669-671.

4. Aithal  V., Appaih  P. Lithium induced hidradenitis suppurativa and acne conglobata. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2004;70:307-309.

5. Al-Ali F.M., Ratnamala U., Mehta T.Y., et al. Hidradenitis suppurativa (or Acne inversa) with autosomal dominant inheritance is not linked to chromosome 1p21.1-1q25.3 region. Exp Dermatol 2010;19:851-853.

6. Alexander-Williams J. Perianal Crohn’s disease. In Crohn’s Disease and Ulcerative Colitis. Surgical Management, Kumar D, Alexander-Williams J. (eds). Springer: London, 1993;135-154.

7. Alikhan A., Lynch P.J., Eisen D.B. Hidradenitis suppurativa: a comprehensive review. J Am Acad Dermatol 2009;60:539-561; quiz 62–63.

8. Alzaga Fernandez A.G., Demirci H., Darnley-Fisch D.A., et al. Interstitial keratitis secondary to severe hidradenitis suppurativa: a case report and literature review. Cornea 2010;29:1189-1191.

9. Anderson M.J. Jr., Dockerty M.B. Perianal hidradenitis suppurativa; a clinical and pathologic study. Dis Colon Rectum 1958;1:23-31.

10. Anderson B.B., Cadogan C.A., Gangadharam D. Hidradenitis suppurativa of the perineum, scrotum, and gluteal area: presentation, complications, and treatment. J Natl Med Assoc 1982;74:999-1003.

11. Attanoos R.L., Appleton M.A., Hughes L.E., et al. Granulomatous hidradenitis suppurativa and cutaneous Crohn’s disease. Histopathology 1993;23:111-115.

12. Attanoos R.L., Appleton M.A., Douglas-Jones A.G. The pathogenesis of hidradenitis suppurativa: a closer look at apocrine and apoeccrine glands. Br J Dermatol 1995;133:254-258.

13. Balabanova  S., Buhler G., Schneider E.,et al. [Nicotine excretion by the apocrine and eccrine sweat in smokers and passive smokers.] Hautartz 1992;43:73-76.

14. Banerjee A.K. Surgical treatment of hidradenitis suppurativa. Br J Surg 1992;79:863-866.

15. Barthelemy T. De l’acnitis ou d’une variete speciale de folliculites et perifolliculites disseminees et generalises. Ann Dermatol Syphiligr 1891;2:1.

16. Barth J.H., Layton A.M., Cunliffe W.J. Endocrine factors in pre- and postmenopausal women with hidradenitis suppurativa. Br J Dermatol 1996;134:1057-1059.

17. Bassukas I.D., Hundeiker M. Acne inversa (pyodermia fistulans significa) and smoking. J Am Acad Dermatol 1997;35:1029.

18. Bedlow A.J., Mortimer P.S. Dowling-Degos disease associated with hidradenitis suppurativa. Clin Exp Dermatol 1996;21:305-306.

19. Bendahan J., Paran H., Kolman S., et al. The possible role of Chlamydia trachomatis in perineal suppurative hidradenitis. Eur J Surg 1992;158:213-215.

20. Bennett R.E., Wilke W.S., Murphy D.P. Spondyloarthropathy and hidradenitis suppurativa. Ann Intern Med 1983;98:112.

21. Bergeron J.R., Stone O.J. Interstitial keratitis associated with hidradenitis suppurativa. Arch Dermatol 1967;95:473-475.

22. Boer J., Weltevreden E.F. Hidradenitis suppurativa or acne inversa. A clinicopathological study of early lesions. Br J Dermatol 1996;135:721-725.

23. Boer J., van Gemert M.J. Long-term results of isotretinoin in the treatment of 68 patients with hidradenitis suppurativa. J Am Acad Dermatol 1999;40:73-76.

24. Breitkopf C., Bockhorst J., Lippold A. Pyoderma fistulans significa (Akne inversa) und Rauchgwohnheiten. Z Hautkr 1995;70:332-334.

25. Brown S.C., Kazzazi N., Lord P.H. Surgical treatment of perineal hidradenitis suppurativa with special reference to recognition of the perianal form. Br J Surg 1986; 73:978-980.

26. Brown T.J., Rosen T., Orengo I.F. Hidradenitis suppurativa. South Med J 1998;91:1107-1114.

27. Buckley C, Sarkany I. Urethral fistula and sinus formation in hidradenitis suppurativa. Clin Exp Dermatol 1989;14:158-160.

28. Buckley D.A., Rogers S. Cyclosporin-responsive hidradenitis suppurativa. J R Soc Med 1995;88:289-290.

29. Buimer M.G., Ankersmit M.F.,Wobbes T., Klinkenbijl J.H. Surgical treatment of hidradenitis suppurativa with gentamicin sulfate: a prospective randomized study. Dermatol Surg 2008;34:224-227.

30. Burrows N.P., Jones R.R. Crohn’s disease in association with hidradenitis suppurativa. Br J Dermatol 1992;126:523.

31. Buyukasik O., Hasdemir A.O., Kahramansoy N., et al. Surgical approach to extensive hidradenitis suppurativa. Dermatol Surg 2011;37:835-842.

32. Caliskan Y., Yazici H., Kucuk M., et al. Nephrotic syndrome associated with hidradenitis suppurativa. Clin Nephrol 2005;63:171-172.

33. Camisa C., Sexton C., Friedman C. Treatment of hidradenitis suppurativa with combinationhypothalamic–pituitary–ovarian and adrenal suppression. J Reprod Med 1989;34:543-546.

34. Canoui-Poitrine F., Revuz J., Wolkenstein P. et al. Clinical characteristics of a series of 302 French patients suffering from hidradenitis suppurativa, with an analysis of factors associated with disease severity. J Am Acad Dermatol 2009;61:51-57.

35. Cario E., Podolsky D.K. Differential alteration in intestinal epithelial cell expression of toll-like receptor 3 (TLR3) and TLR4 in inflammatory bowel disease. Infect Immun 2000;68:7010-7017.

36. Chalmers R.J., Ead R.D., Beck M.H., Dewis P., Anderson D.C. Acne vulgaris and hidradenitis suppurativa as presenting features of acromegaly. Br Med J (Clin Res Ed) 1983;287:1346-1347.

37. Church J.M., Fazio V.W., Lavery I.C.,et al The differential diagnosis and comorbidity of hidradenitis suppurativa and perianal Crohn’s disease. Int J Colorectal Dis 1993;8:117-119.

38. Clemmensen O.J. Topical treatment of hidradenitis suppurativa with clindamycin. Int J Dermatol 1983;22:325-328.

39. Conway H., Stark R.B., Climo S., et al. The surgical treatment of chronic hidradenitis suppurativa. Surg Obstet Gynecol 1952;95:455-64.

40. Cosman B.C., Al-Refaie W.B. Mammillary fistula as a manifestation of acne inversa (hidradenitis suppurativa): report of two cases. J Am Coll Surg 2002;194:829-833.

41. Culp C.E. Chronic hidradenitis suppurativa of the anal canal. A surgical skin disease. Dis Colon Rectum 1983;26:669-676.

42. Dicken C.H., Powell S.T., Spear K.L. Evaluation of isotretinoin treatment of hidradenitis suppurativa. J Am Acad Dermatol 1984;11:500-502.

43. Dixit R., George R., Jacob M., et al. Dowling-Degos disease, hidradenitis suppurativa and arthritis in mother and daughter. Clin Exp Dermatol 2006;31:454-456.

44. Ebling F.J.G. Hidradenitis suppurativa: an androgendependent disorder. Br J Dermatol 1986;115:259-262.

45. Ebling F.J.G. Apocrine glands in health and disorder. Int J Dermatol 1989;28:508-511.

46. Edlich R.F., Silloway K.A., Rodeheaver G.T., Cooper P.H. Epidemiology, pathology, and treatment of axillary hidradenitis suppurativa. J EmergMed 1986;4:369-378.

47. Elwood E.T., Bolitho D.G. Negative-pressure dressings in the treatment of hidradenitis suppurativa. Ann Plast Surg 2001;46:49-51.

48. Endo Y., Tamura A., Ishikawa O., Miyachi Y. Perianal hidradenitis suppurativa: early surgical treatment gives good results in chronic or recurrent cases. Br J Dermatol 1998;139:906-910.

49. Esmann S., Jemec G.B. Psychosocial impact of hidradenitis suppurativa: a qualitative study. Acta Derm Venereol 2011;91:328-332.

50. Faye O., Petit F., Poli F. et al. Lymphedema as a complication of hidradenitis suppurativa in three patients. Ann Dermatol Venereol 2007;134:567-569.

51. Fazio V.W., Tjandra J.J. The management of perianal diseases. Adv Surg 1996;29:59-78.

52. Fenske N.A., Groover C.E., Lober C.W., et al. Dowling-Degos disease, hidradenitis suppurativa, and multiple keratoacanthomas. A disorder that may be caused by a single underlying defect in pilosebaceous epithelial proliferation. J Am Acad Dermatol 1991;24:888-892.

53. Finley E.M., Ratz J.L. Treatment of hidradenitis suppurativa with carbon dioxide laser excision and second-intention healing. J Am Acad Dermatol 1996;34:465-469.

54. Fitzsimmons J.S., Fitzsimmons E.M., Gilbert G. Familial hidradenitis suppurativa: evidence in favour of single gene transmission. J Med Genet 1984;21:281-285.

55. Fitzsimmons J.S., Guilbert P.R., Fitzsimmons E.M. Evidence of genetic factors in hidradenitis suppurativa. Br J Dermatol 1985;113:1-8.

56. Fitzsimmons J.S., Guilbert P.R. A familial study of hidradenitis suppurativa. J Med Genet 1985;22:367-373.

57. Gao M., Wang P.G., Cui Y., et al. Inversa acne (hidradenitis suppurativa): a case report and identification of the locus at chromosome 1p21.1-1q25.3. J Invest Dermatol 2006;126:1302-1306.

58. Geh J.L., Niranjan N.S. Perforator-based fasciocutaneous island flaps for the reconstruction of axillary defects following excision of hidradenitis suppurativa. Br J Plast Chir 2002;55:124-128.

59. Giamarellos-Bourboulis E.J., Antonopoulou A., Petropoulou C., et al. Altered innate and adaptive immune responses in patients with hidradenitis suppurativa. Br J Dermatol 2007;156:51-56.

60. Giamarellos-Bourboulis E.J., Pelekanou E., Antonopoulou A., et al. An open-label phase II study of the safety and efficacy of etanercept for the therapy of hidradenitis suppurativa. Br J Dermatol 2008;158:567-572.

61. Giovannini U.M., Giannasi S. Fasciocutaneous flap to treat verneuil disease (hidradenitis suppurativa) in the axillary region. Ann Plast Surg 2003;50:108-109.

62. Good L.M., Francis S.O., High W.A. Scrotal elephantiasis secondary to hidradenitis suppurativa. J Am Acad Dermatol 2011;64:993-4.

63. Gregory B., Ho V.C. Cutaneous manifestations of gastrointestinal disorders. Part II. J Am Acad Dermatol 1992;26:371-383.

64. Gronau E., Pannek J. Urethral fistula caused by acne inversa (hidradenitis suppurativa): a case report. Int Urol Nephrol 2002;34:377-378.

65. Gupta A.K., Ellis C.N., Nickoloff B.J. et al. Oral cyclosporine in the treatment of inflammatory and noninflammatory dermatoses. A clinical and immunopathologic analysis. Arch Dermatol 1990;126:339-350.

66. Gupta A.K., Knowles S.R., Gupta M.A., et al. Lithium therapy associated with hidradenitis suppurativa: case report and a review of the dermatologic side effects of lithium. J Am Acad Dermatol 1995;32:382-386.

67. Hana A., Booken D., Henrich C., et al. Functional significance of non-neuronal acetylcholine in skin epithelia. Life Sci 2007;80:2214-2220.

68. Harrison B.J., Mudge M., Hughes L.E. Recurrence after surgical treatment of hidradenitis suppurativa. Br Med J (Clin Res Ed) 1987;294:487-489.

69. Harrison B.J, Read G.F., Hughes L.E. Endocrine basis for the clinical presentation of hidradenitis suppurativa. Br J Surg 1988;75:972-975.

70. Heller D.S., Haefner H.K., Hameed M., Lieberman R.W. Vulvular hidradenitis suppurativa. Immunohistochemical evaluation of apocrine and eccrine involvement. J Reprod Med 2002;47:695-700.

71. Hellmann D.B. Spondyloarthropathy with hidradenitis uppurativa. JAMA 1992;267:2363-2365.

72. Hermanson A. Surgical treatment of axillary hidradenitis suppurativa. Scand J Plast Reconstr Surg 1982;16:163-165.

73. Highet A.S., Warren R.E., Staughton R.C., Roberts S.O. Streptococcus milleri causing treatable infection in perineal hidradenitis suppurativa. Br J Dermatol 1980;103:375-382.

74. Highet A.S., Warren R.E., Weekes A.J. Bacteriology and antibiotic treatment of perineal suppurative hidradenitis. Arch Dermatol 1988;124:1047-1051.

75. Hsiao J.L., Antaya R.J., Berger T.,et al. Hidradenitis suppurativa and concomitant pyoderma gangrenosum: a case series and literature review. Arch Dermatol 2010;146:1265-1270.

76. Hughes L.E., Harrison B.J., Mudge M. Surgical management of hidradenitis – principles and results. In Acne and Related Disorders: International Symposium Proceedings, Marks R.,Plewig G. (eds). Taylor & Francis: London, 1990;367-370.

77. Hunger R.E., Surovy A.M., Hassan A.S., et al. Toll-like receptor 2 is highly expressed in lesions of acne inversa and colocalizes with C-type lectin receptor. Br J Dermatol 2008;158:691-697.

78. Hurley H. Dermatologic surgery, principles and practice. New York: Marcel Dekker, 1989; pp. 729-739.

79. Hurley H.J. Apocrine glands. In Dermatology in General Medicine (4th edn), Fitzpatrick T.B., Eisen A.Z.,Wolff K., Wolff K., Freedburg I.M., Austen K.F. (eds). McGraw-Hill: New York, 1993;753-766.

80. Hynes P.J., Earely M.J., Lawlor D. Split-thickness skin grafts and negative-pressure dressings in the treatment of axillary hidradenitis suppurativa. Br J Plast Surg 2002;55:507-509.

81. Jackman R.J. Hidradenitis suppurativa: diagnosis and surgical management of perianal manifestations. Proc R Soc Med 1959;52(Suppl):110-112.

82. Jemec G.B. Effect of localized surgical excisions in hidradenitis suppurativa. J Am Acad Dermatol 1988;18:1103-1107.

83. Jemec G.B. The symptomatology of hidradenitis suppurativa in women. Br J Dermatol 1988;119:345-350.

84. Jemec G.B., Heidenheim M., Nielsen N.H. The prevalence of hidradenitis suppurativa and its potential precursor lesions. J Am Acad Dermatol 1996;35:191-194.

85. Jemec G.B., Heidenheim M., Nielsen N.H. Hidradenitis suppurativa - characteristics and consequences. Clin Exp Dermatol 1996;21:419-423.

86. Jemec G.B., Gniadecka M. Sebum excretion in hidradenitis suppurativa. Dermatology 1997;194:325-328.

87. Jemec G.B., Thomsen B.M., Hansen U. The homogeneity of hidradenitis suppurativa lesions. A histological study of intra-individual variation. APMIS 1997;105:378-383.

88. Jemec G.B., Wendelboe P. Topical clindamycin versus systemic tetracycline in the treatment of hidradenitis suppurativa. J Am Acad Dermatol 1998;39:971-974.

89. Katsanos K.H., Christodoulou D.K., Tsianos E.V. Axillary hidradenitis suppurativa successfully treated with infliximab in a Crohn’s disease patient. Am J Gastroenterol 2002;97:2155-2156.

90. Kelleher R.J. 3rd, Shen J. Genetics. Gamma-secretase and human disease. Science 2010;330:1055-1056.

91. Konety B.R., Cooper T., Flood H.D., Futrell J.W. Scrotal elephantiasis associated with hidradenitis suppurativa. Plast Reconstr Surg 1996;97:1243-1245.

92. Konig A., Lehmann C., Rompel R., Happle R. Cigarette smoking as a triggering factor of hidradenitis suppurativa. Dermatology 1999;198:261-264.

93. Kuo H.W., Ohara K. Surgical treatment of chronic gluteal hidradenitis suppurativa: reused skin graft technique. Dermatol Surg 2003;29:173-178.

94. Kurzen H., Jung E.G., Hartschuh W.,et al. Forms of epithelial differentiation of draining sinus in acne inversa (hidradenitis suppurativa). Br J Dermatol 1999;141:231-239.

95. Lapins J., Marcusson J.A., Emtestan L. Surgical treatment of chronic hidradenitis suppurativa: CO2 laser stripping–secondary intention technique. Br J Dermatol 1994;131:551-556.

96. Lapins J., Jarstrand C., Emtestam L. Coagulase-negative staphylococci are the most common bacteria found in cultures from the deep portions of hidradenitis suppurativa lesions, as obtained by carbon dioxide laser surgery. Br J Dermatol 1999;140:90-95.

97. Lapins J., Asman B., Gustafsson A.,et al. Neutrophil-related host response in hidradenitis suppurativa: a pilot study in patients with inactive disease. Acta Derm Venereol 2001;81:96-99.

98. Lapins J., Olerup O., Emtestam L. No human leukocyte antigen-A, -B or -DR association in Swedish patients with hidradenitis suppurativa. Acta Derm Venereol 2001;81:28-30.

99. Lapins J., Ye W., Nyren O., Emtestam L. Incidence of cancer among patients with hidradenitis suppurativa. Arch Dermatol 2001;137:730-734.

100. Lapins J., Sartorius K., Emtestam L. Scanner-assisted carbon dioxide laser surgery: a retrospective follow-up study of patients with hidradenitis suppurativa. J Am Acad Dermatol 2002;47:280-285.

101. Lewis F., Messenger A.G., Wales J.K. Hidradenitis suppurativa as a presenting feature of premature adrenarche. Br J Dermatol 1993;129:447-448.

102. Li C.R., Jiang M.J., Shen D.B., et al. Two noval mutations of nicastrin gene in Chinese patients with Acne inversa. Br J Dermatol 2011;165:415-418.

103. Lindor N.M., Arsenault T.M., Solomon H., Seidman C.E., et al. A new autosomal dominant disorder of pyogenic sterile arthritis, pyoderma gangrenosum, and acne: PAPA syndrome. Mayo Clin Proc 1997;72:611-615.

104. Liu Y., Gao M., Lv Y.M., Yang X., et al. Confirmation by exome sequencing of the pathogenic role of NCSTN mutations in acne inversa (Hidradenitis suppurativa). J Invest Dermatol 2011;131:1570-1572.

105. Maintz L., Betz R.C., Allam J.P., et al. Keratitis- ichthyosis-deafness syndrome in association with follicular occlusion triad. Eur J Dermatol 2005;15:347-352.

106. Marinella M.A. Lithium therapy associated with hidradenitis suppurativa. Acta Derm Venereol 1997;77:483.

107. Martinez F., Nos P., Benlloch S., et al. Hidradenitis suppurativa and Crohn’s disease: response to treatment with infliximab. Inflamm Bowel Dis 2001;7:323-326.

108. Matusiak L., Bieniek A., Szepietowski J.C. Psychophysical aspects of hidradenitis suppurativa. Acta Derm Venereol 2010;90:264-268.

109. Mengesha Y.M., Holcombe T.C., Hansen R.C. Prepubertal hidradenitis suppurativa: two case reports and review of the literature. Pediatr Dermatol 1999;16:292-296.

110. Montes-Romero J.A., Callejas-Rubio J.L., Sanchez-Cano D.et al. Amyloidosis secondary to hidradenitis suppurativa. Exceptional response to infliximab. Eur J Intern Med 2008;19:e32-33.

111. Moosa H.H., McAuley C.E., Ramasastry S.S. Surgical management of severe mammary hidradenitis suppurativa. Ann Plast Surg1988;20:82-85.

112. Morgan W.P., Harding K.G., Richardson G., Hughes L.E. The use of Silastic foam dressing in the treatment of advanced hidradenitis suppurativa. Br J Surg 1980;67:277-280.

113. Morgan W.P., Leicester G. The role of depilation and deodorants in hidradenitis suppurativa. Arch Dermatol 1982;118:101-102.

114. Morgan W.P., Harding K.G., Hughes L.E. A comparison ofskin grafting and healing by granulation, following axillary excision for hidradenitis suppurativa. Ann R Coll Surg Engl 1983;65:235-236.

115. Moroz A., Lee M.H., Clark J. Reflex sympathetic dystrophy with hidradenitis suppurativa exacerbation: a case report. Arch Phys Med Rehabil 2001;82:412-414.

116. Mortimer P.S., Dawber R.P., Gales M.A., Moore R.A. Mediation of hidradenitis suppurativa by androgens. Br Med J (Clin Res Ed) 1986;292:245-248.

117. Mortimer P.S., Dawber R.P., Gales M.A., Moore R.A. A double-blind controlled cross-over trial of cyproterone acetate in females with hidradenitis suppurativa. Br J Dermatol 1986;115:263-268.

118. Mortimer P.S., Lunniss P.J. Hidradenitis suppurativa. J R Soc Med 2000;93:420-422.

119. Nadgir R., Rubesin S.E., Levine M.S. Perirectal sinus tracks and fistulas caused by hidradenitis suppurativa. AJR Am J Roentgenol            2001;177:476-477.

120. Nassar D., Hugot J.P., Wolkenstein P., Revuz J. Lack of association between CARD15 gene polymorphisms and hidradenitis suppurativa: a pilot study. Dermatology 2007;215:359.

121. Norris J.F., Cunliffe W.J. Failure of treatment of familial widespread hidradenitis suppurativa with isotretinoin. Clin Exp Dermatol 1986;11:579-583.

122. O’Loughlin S., Woods R., Kirke P.N.,et al. Hidradenitis suppurativa. Glucose tolerance, clinical, microbiologic, and immunologic features and HLA frequencies in 27 patients. Arch Dermatol 1988;124:1043-1046.

123. Paletta C., Jurkiewicz M.J.. Hidradenitis suppurativa. Clin Plast Surg 1987;14:383-390.

124. Palmer R.A., Keefe M. Early-onset hidradenitis suppurativa. Clin Exp Dermatol 2001;26:501-503.

125. Parks R.W., Parks T.G. Pathogenesis, clinical features and management of hidradenitis suppurativa. Ann R Coll Surg Engl 1997;79:83-89.

126. Pedraz J., Penas P.F., Garcia-Diez A. Pachyonychia congenita and hidradenitis suppurativa: no response to infliximab therapy. J Eur Acad Dermatol Venereol 2008;22:1500-1501.

127. Perez-Diaz D., Calvo-Serrano M., Martinez-Hijosa E.,et al. Squamous cell carcinoma complicating perianal hidradenitis suppurativa. Int J Colorectal Dis 1995;10:225-228.

128. Person J.R., Bernhard J.D. Autointoxication revisited. J Am Acad Dermatol 1986;15:559-563.

129. Pink A.E., Simpson M.A., Brice G.W., et al. PSENEN and NCSTN mutations in familial hidradenitis suppurativa (acne inversa). J Invest Dermatol 2011;131:1568-1570.

130. Plewig G., Kligman A.M. Acne, Morphogenesis and Treatment. Springer, 30 Berlin, 1975:192-193.

131. Plewig G., Steger M. Acne inversa (alias acne triad, acne tetrad or hidradenitis suppurativa). In Acne and Related Disorders: International Symposium Proceedings, Marks R., Plewig G. (eds). Taylor & Francis: London, 1990;345-357.

132. Pollitzer S. Hydradenitis destruens suppurativa. J Cutan Genito Urinary Dis 1892;X:9-24.

133. Ramasastry S.S., Conklin W.T., Granick M.S., Futrell J.W. Surgical management of massive perianal hidradenitis suppurativa. Ann Plast Surg 1985;15:218-223.

134. Ramon H.J., Ramirez-Rivera J. Axillary hydroadenitis; an unusual cause of toxic shock syndrome. Bol Asoc Med P R 2003;95:7-10.

135. Rasker S.P., Welvaart K. Hidradenitis suppurativa. Ned Tijdschr Geneeskd 1997;141:1484-1487.

136. Revuz J.E., Canoui-Poitrine F., Wolkenstein P., et al. Prevalence and factors associated with hidradenitis suppurativa: results from two case-control studies. J Am Acad Dermatol 2008;59:596-601.

137. Revuz J. Hidradenitis suppurativa. J Eur Acad Dermatol Venereol 2009;23:985-98.

138. Revuz J. Hidradenitis suppurativa. Presse Med 2010;39:1254-64.

139. Rompel R., Petres J. Long-term results of wide surgical excision in 106 patients with hidradenitis suppurativa. Dermatol Surg 2000;26:638-643.

140. Rosner I.A., Burg C.G., Wisnieski J.J., et al. The clinical spectrum of the arthropathy associated with hidradenitis suppurativa and acne conglobata. J Rheumatol 1993;20:684-7.

141. Rosi Y.L., Lowe L., Kang S. Treatment of hidradenitis suppurativa with infliximab in a patient with Crohn’s disease. J Dermatolog Treat 2005;16:58-61.

142. Roussomoustakaki M., Dimoulios P., Chatzicostas C.,et al. Hidradenitis suppurativa associated with Crohn’s disease and spondyloarthropathy: response to anti-TNF therapy. J Gastroenterol 2003;38:1000-1004.

143. Rubin R.J., Chinn B.T. Perianal hidradenitis suppurativa. Surg ClinNorthAm 1994;74:1317-1325.

144. Roy M.K., Appleton M.A., Delicata R.J.,et al. Probable association between hidradenitis suppurativa and Crohn’s disease: significance of epithelioid granuloma. Br J Surg 1997; 84:375-376.

145. Sahin M.T., Ozturkcan S., Turel-Ermertcan A.,et al. Behcet’s disease associated with hidradenitis suppurativa. J Eur Acad Dermatol Venereol 2007;21:428-429.

146. Sartorius K., Lapins J., Emtestam L.,et al. Suggestions for uniform outcome variables when reporting treatment effects in hidradenitis suppurativa. Br J Dermatol 2003;149:211-213.

147. Sartorius K., Emtestam L., Jemec G.B., et al. Objective scoring of hidradenitis suppurativa reflecting the role of tobacco smoking and obesity. Br J Dermatol 2009;161:831-839.

148. Sato K., Kang W.H., Saga K., Sato K. Biology of sweat glands and its disorders. I. Normal sweat gland function. J Am Acad Dermatol 1989;20:537-563.

149. Sawers R.S., Randall V.A., Ebling F.J. Control of hidradenitis suppurativa in women using combined antiandrogen (cyproterone acetate) and oestrogen therapy. Br J Dermatol 1986;115:269-274.

150. Schwabegger A.H., Herczeg E, Piza H. The lateral thoracic fasciocutaneous island flap for treatment of recurrent hidradenitis axillaris suppurativa and other axillary skin defects. Br J Plast Surg 2000;53:676-678.

151. Sellheyer K., Krahl D. ‘Hidradenitis suppurativa’ is acne inversa! An appeal to (finally) abandon a misnomer. Int J Dermatol 2005;44:535-540.

152. Sellheyer K., Krahl D.. What causes acne inversa (or hidradenitis suppurativa)?-the debate continues. J Cutan Pathol 2008;35:795-797.

153. Shelley W.B., Cahn M.M. The pathogenesis of hidradenitis suppurativa in man; experimental and histologic observations. AMA Arch Derm1955;2:562-565.

154. Silverberg B., Smoot C.E., Landa S.J., Parsons R.W. Hidradenitis suppurativa: patient satisfaction with wound healing by secondary intention. Plast Reconstr Surg 1987;79:555-559.

155. Spiller R.F., Knox J.M. Fox-Fordyce disease with hidradenitis suppurativa. J Invest Dermatol 1958;31:127-135.

156. Steinhoff J.P., Cilursu A., Falasca G.F., et al. A study of musculoskeletal manifestations in 12 patients with SAPHO syndrome. J Clin Rheumatol 2002;8:13-22.

157. Stellon A.J., Wakeling M. Hidradenitis suppurativa associated with the use of oral contraceptives. BMJ 1989;298:28-29.

158. Sullivan T.P., Welsh E., Kerdel F.A., et al Infliximab for hidradenitis suppurativa. Br J Dermatol 2003;149:1046-1049.

159. Tanaka A., Hatoko M., Tada H.,et al. Experience with surgical treatment of hidradenitis suppurativa. Ann Plast Surg 2001;47:636-642.

160. Tennant F. Jr, Bergeron J.R., Stone O.J., et al. Anemia associated with hidradenitis suppurativa. Arch Dermatol 1968;98:138-140.

161. Tilles G. Verneuil and Verneuil’s disease: an historical overview. In: Jemec GB, Revuz J, Leyden JJ, editors. Hidradenitis suppurativa. Heidelberg: Springer; 2006. pp. 4-10.

162. Titze J., Schneider M., Krause H., et al. Diarrhea, nephrotic syndrome and hidradenitis suppurativa: an unusual case. Nephrol Dial Transplant 2003;18:192-194.

163. Todd P., Garioch J., Rademaker M.,et al. Pachyonychia congenita complicated by hidradenitis suppurativa: a family study. Br J Dermatol 1990;123:663-666.

164. Tsianos E.V., Dalekos G.N., Tzermias C.,et al. Hidradenitis suppurativa in Crohn’s disease. A further support to this association. J Clin Gastroenterol 1995;20:151-153.

165. Velpeau A. Aisselle, phlegmons, abce`s. In: Adelon N., editor. Dictionnaire de Medecine ou repertoire general des sciences medicales (2^nd ed). Bechet,Paris:Libraire de la Faculte Medecine; 1833. pp. 91-101.

166. Verneuil A. Etudes sur les tumeurs de la peau et quelques maladies de glandes sudoripares. Arch Gen Med 1854;94:693-705.

167. Verneuil A. De l’ hidrosade nite phlegmoneuse et des abce`s sudoripares. Arch Gen Med 1864;115:327-337.

168. Wang B., Yang W., Wen W., et al.Gamma-secretase gene mutations in familial acne inversa. Science 2010;330:1065.

169. Watson J.D. Hidradenitis suppurativa - a clinical review. Br J Plast Chir 1985;38:567-569.

170. Webster G.F. Acne vulgaris: state of science. Arch Dermatol 1999;135:1101-1102.

171. Von Der Werth J.M., Williams H.C., Raeburn J.A.. The clinical genetics of hidradenitis suppurativa revisited. Br J Dermatol 2000;142:947-953.

172. von der Werth J.M., Jemec G.B. Morbidity in patients with hidradenitis suppurativa. Br J Dermatol 2001;144:809-813.

173. Williams S.T., Busby R.C., DeMuth R.J., Nelson H. Perineal hidradenitis suppurativa: presentation of two unusual complications and a review. Ann Plast Surg 1991;26:456-462.

174. Wiltz O., Schoetz D.J. Jr., Murray J.J., et al. Perianal hidradenitis suppurativa. The Lahey Clinic experience. Dis Colon Rectum 1990;33:731-734.

175. Wolk K., Warszawska K., Hoeflich C., et al. Deficiency of IL-22 contributes to a chronic inflammatory disease: pathogenetic mechanisms in acne inversa. J Immunol 2011;186:1228-1239.

176. Wolkenstein P., Loundou A., Barrau K., Auquier P., et al. Quality of life impairment in hidradenitis suppurativa: a study of 61 cases. J Am Acad Dermatol 2007;56:621-623.

177. Yu C.C., Cook M.G. Hidradenitis suppurativa: a disease of follicular epithelium, rather than apocrine glands. Br J Dermatol 1990;122:763-769.

178. Yung A, Newton-Bishop JA. A case of Bazex-Dupre-Christol syndrome associated with multiple genital trichoepitheliomas. Br J Dermatol 2005;153:682-4.

179. van der Zee H.H., de Ruiter L., van den Broecke D.G., et al. Elevated levels of TNF-alpha, IL-1beta and IL-10 in hidradenitis suppurativa skin; a rationale for targeting TNF-alpha and IL-1beta. Br J Dermatol 2011;164:1292-1928.

180. Zone J.J., LaSalle B.A., Provost T.T. Induction of IgA circulating immune complexes after wheat feeding in dermatitis herpetiformis patients. J Invest Dermatol 1982;78:375-380.