Συγγενείς Διαφραγματοκήλες Κείμενο

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Το διάφραγμα είναι ο σημαντικότερος μυς της αναπνοής και ο δεύτερος σημαντικότερος  του οργανισμού μετά την καρδιά. Επειδή το σώμα στηρίζεται τόσο πολύ στο διάφραγμα από απόψεως αναπνευστικής λειτουργίας, η κατανόηση πολλών παθολογικών καταστάσεων, που καταλήγουν σε δυσλειτουργία του διαφράγματος, είναι σημαντική και αναγκαία.

Όταν επισυμβεί πτώση της διαφραγματικής λειτουργίας, συγχρόνως εμφανίζεται δυσλειτουργία του αναπνευστικού συστήματος. Το σώμα έχει πολλούς μηχανισμούς για να αντιρροπήσει την ελάττωση της διαφραγματικής λειτουργίας. Όμως, δεν διαθέτει μηχανισμούς προλήψεως επαπειλούμενης μειώσεως της λειτουργίας του διαφράγματος.

Οι κήλες του διαφράγματος διακρίνονται σε δύο μεγάλες κατηγορίες. Σε συγγενείς και σε επίκτητες διαφραγματοκήλες. Oι συγγενείς διαφραγματοκήλες οφείλονται σε ελλείμματα του διαφράγματος που καταλείπονται στην εμβρυογένεση και οι περιπτώσεις αυτές διαγνώσκονται  στην πρώϊμη παιδική ηλικία. Όμως, μία υποομάδα ασθενών διαφεύγει της διαγνώσεως στην παιδική ηλικία, παραμένει ασυμπτωματική και ανακαλύπτεται τυχαίως στην ενήλικη ζωή σε εξετάσεις ρουτίνας για άλλες αιτίες.

ΑΝΑΤΟΜΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ

Το διάφραγμα είναι ημιθολωτό μυοτενοντώδες όργανο που διαχωρίζει τη θωρακική από την περιτοναϊκή κοιλότητα. Συνίσταται από κεντρικό τενόντιο τμήμα (κεντρικός τένων) που περιβάλλεται από μυϊκή στεφάνη επιπροσθέτως  των σκελών του διαφράγματος. Τα σκέλη του διαφράγματος παριστούν δύο μυϊκές ζώνες (λωρίδες) που εκφύονται από τα οσφυϊκά σπονδυλικά σώματα O1-Ο3 εκατέρωθεν. Οι ταινίες αυτές προσφύονται στο μεσοραχιαίο διάφραγμα.

Η ανάπτυξη του διαφράγματος αρχίζει την 3^η και ολοκληρώνεται την 8^η εμβρυϊκή εβδομάδα. Ανεπάρκεια αναπτύξεως ορισμένων εμβρυϊκών συνιστώντων στοιχείων του διαφράγματος (πλευροπεριτοναϊκές πτυχές ή πόροι) καταλήγει σε συγγενή ελλείμματα του διαφράγματος.

Ένας αριθμός διαφορετικών δομικών στοιχείων διατιτραίνει το διάφραγμα, περιλαμβανομένων τριών διακριτών τρημάτων, τα οποία επιτρέπουν την δίοδο της αορτής (στο ύψος του 12^ου  θωρακικού σπονδύλου), του οισοφάγου (στο ύψος του 10^ου θωρακικού σπονδύλου) και της κάτω κοίλης φλεβός (στο ύψος μεσοσπονδυλίου δίσκου του 8^ου-9^ου θωρακικού σπονδύλου). Το όργανο αγγειώνεται κυρίως από τις φρενικές αρτηρίες, δεχόμενο επιπλέον μυοφρενικούς κλάδους από την έσω θωρακική αρτηρία και την  περικαρδιοφρενική αρτηρία. Νευρώνεται δε από το φρενικό νεύρο (4^ο αυχενική ρίζα και κλάδων της  3^ης και 5^ης αυχενικής ρίζας).

Το πλείστον των συγγενών ελλειμμάτων του διαφράγματος είναι οπισθοπλάγια, με 85%-90% αυτών να συμβαίνουν στην αριστερή πλευρά (κήλες Bochdalek). Ο όρος ‘οπισθοπλάγιος’  είναι πιθανόν λανθασμένος όρος, επειδή συχνά ελλείπουν πολύ μεγάλες περιοχές  του διαφράγματος και μόνον μία οπίσθια παρυφή μυός μπορεί να ανευρεθεί. Ο κηλικός σάκος είναι παρών σε 10%-20% των περιπτώσεων.

Το έλλειμμα Morgagni συμβαίνει πίσω από το στέρνο λόγω ανεπάρκειας των στερνικών και πλευρικών ινών να συνενωθούν στη θέση όπου η άνω επιγαστρική αρτηρία  διασχίζει το διάφραγμα. Το έλλειμμα Morgagni είναι σπάνιο και σπανίως είναι αιτία χειρουργικής στα νήπια. (Εικόνα 1)

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ

Η παθοφυσιολογία των συγγενών διαφραγματοκηλών αφορά υποπλασία των  πνευμόνων, πνευμονική υπέρταση, ανωριμότητα πνευμόνων και πιθανή ανεπάρκεια του επιφανειοδραστικού και του αντιοξειδωτικού ενζυμικού συστήματος.

Λόγω της κήλης του εντέρου μέσα στο θώρακα κατά τη διάρκεια  των κρισίμων σταδίων αναπτύξεως των πνευμόνων, οι διακλαδώσεις των αεροφόρων οδών περιορίζονται τόσον στην πιεζόμενη πνευμονική πλευρά όσον και στον ετερόπλευρο πνεύμονα. Φυσιολογικώς οι διαιρέσεις των αεροφόρων οδών ανέρχονται σε 23-35 και στη προκειμένη περίπτωση αυτές περιορίζονται σε 12-14 διαιρέσεις στην πάσχουσα πλευρά και σε 16-18 στην έτερη πλευρά. Λόγω δε περιορισμού του συστήματος αεραγωγών ανάλογος είναι και ο περιορισμός στον αεροφόρο χώρο και στην κυψελιδοποίηση.

Η ανάπτυξη του αρτηριακού συστήματος των πνευμόνων πορεύεται παραλλήλως με την ανάπτυξη του βρογχικού δένδρου και συνακολούθως παρατηρείται μικρότερος αριθμός αρτηριακών κλάδων στη συγγενή διαφραγματοκήλη. Ανώμαλη μυϊκή αρτηριακή τοιχωματική υπερτροφία παρατηρείται μέχρι τα κυψελιδικά αρτηρίδια, τα οποία παρουσιάζουν μεγάλη ευαισθησία στη αγγειοσύσπαση. Κατάληξη των αγγειακών αυτών ανωμαλιών  είναι η πνευμονική υπέρταση, που οδηγεί σε κυκλοφορική διαφυγή (shunt) από αριστερά προς τα δεξιά στο επίπεδο των κόλπων και των πόρων. Η συνεχής εμβρυϊκή κυκλοφορία οδηγεί σε υπερφόρτωση της δεξιάς κυκλοφορίας ή ανεπάρκεια  και σε φαύλο κύκλο προοδευτικής υποξίας, υπερκαπνίας, οξεώσεως και πνευμονικής υπερτάσεως, που αναγνωρίζεται  στην νεογνική περίοδο.

Το επιφανειοδραστικό ή τασιενεργό σύστημα  έχει αποδειχθεί ότι είναι ανεπαρκές σε πειραματόζωα και η χορήγηση αναλόγων ουσιών οδηγεί σε αύξηση της τριχοειδο-κυψελιδικής ανταλλαγής αερίων και της πνευμονικής ροής αίματος. Στον άνθρωπο τα υπάρχοντα ευρήματα έχουν υπάρξει αντιφατικά.

Επίσης, παρατηρείται διαταραχή του αντιοξειδωτικού ενζυμικού συστήματος, το οποίο είναι περισσότερο ευαίσθητο στην κάκωση την προκαλούμενη από υποξία. Επιπροσθέτως, παρατηρείται υποπλασία της αριστερής κοιλίας σε ασθενείς με συγγενή διαφραγματοκήλη. Πιστεύεται δε ότι προκαλείται στην εμβρυϊκή ζωή από ελαττωμένη ροή αίματος στην αριστερή κοιλία, από την ασκούμενη συμπίεση του προβάλλοντος οργάνου, που είναι ανάλογος με εκείνη που προκαλείται στους πνεύμονες ή και ακόμη από ένα μη αναγνωρισμένο έλλειμμα αναπτύξεως, που προκαλεί συγχρόνως διαφραγματικά και πνευμονικά προβλήματα.

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

Συγγενής διαφραγματοκήλη συμβαίνει σε 1/3000 νήπια. Η νοσηρότητα και η θνησιμότητα οφείλεται στο βαθμό της πνευμονικής υποπλασίας, στην ανταπόκριση ή όχι στην εξωσωματική κυκλοφορία αίματος (ΕCMO), ως μέτρου άμεσης οξυγονώσεως και διασώσεως του νεογνού ή νηπίου, και στην παρουσία ανθεκτικής στη θεραπεία πνευμονικής υπερτάσεως. Η επιβίωση κυμαίνεται από 55%-65%¹⁶. Η συχνότητα της οψίμου εμφανίσεως των συγγενών διαφραγματοκηλών και συγκεκριμένα της κήλης Bochdalek δεν έχει καθορισθεί, αν και αναφέρεται ότι κυμαίνεται σε 0.17%-12.7% ^12,19. Φαίνεται δε να είναι συχνότερη στους άνδρες και λιγότερο συχνή στους μαύρους.

AITIOΛΟΓΙΑ

Η συγγενής διαφραγματοκήλη συμβαίνει όταν τα μυϊκά στοιχεία του διαφράγματος ανεπαρκούν να αναπτυχθούν φυσιολογικά με κατάληξη τη μετατόπιση κοιλιακών στοιχείων μέσα στο θώρακα.

Οι κήλες Bochdalek συνιστούν την μεγίστη πλειονότητα των συγγενών διαφραγματοκηλών. Το κύριο πρόβλημα στις κήλες αυτές  είναι τα οπισθοπλάγια ελλείμματα  του διαφράγματος που καταλήγoυν λόγω ανεπαρκούς συγκλείσεως  των πλευροπεριτοναϊκών πτυχών ή πόρων, πρωτόγονων επικοινωνιών των υπεζωκοκικών και κοιλιακών κοιλοτήτων, κατά την 8^η εμβρυϊκή εβδομάδα. Σύμφωνα με τη βιβλιογραφία οι κήλες Bochdalek συνοδεύονται από άλλες συγγενείς ανωμαλίες σε 25%-57% των περιπτώσεων και από χρωμοσωμιακές ανωμαλίες σε 10%-20% των περιπτώσεων.

Περίπου 90% των περιπτώσεων με συγγενή διαφραγματοκήλη παρουσιάζονται στη νεογνική περίοδο ή στο 1^ο έτος της ζωής. Οι περιπτώσεις αυτές παρουσιάζουν θνησιμότητα 45%-50%. Η πλειονότητα της νοσηρότητος και θνησιμότητος σχετίζεται με την υποπλασία του πιεζόμενου πνεύμονος και την πνευμονική υπέρταση στην προσβεβλημένη περιοχή. Έτσι η έγκαιρη διάγνωση και η κατάλληλη αντιμετώπιση παραμένει το κλειδί της επιβιώσεως.

Οι κήλες Bochdalek είναι σπάνιες, αλλά παρ’όλα αυτά είναι η συνηθέστερη εκδοχή συγγενούς διαφραγματοκήλης. Συμβαίνουν συνήθως κατα προσέγγιση σε 1 περίπτωση ανά 2200 γεννήσεις και είναι πενταπλασίως συχνότερες στην αριστερή απότι στη δεξιά πλευρά, ενώ 62%-90% των περιπτώσεων στερούνται κηλικού σάκου.

Αν και η κατάσταση αυτή παρουσιάζεται στη νεογνική περίοδο με σοβαρή δυσπραγία του αναπνευστικού, λίγες περιπτώσεις (5%) αποκαλύπτονται κατά τη διάρκεια της ενηλίκου ζωής. (Eικόνα 2)

H κήλη του Morgagni είναι προβολή δια μέσου του τρήματος του Morgagni. Μία σπάνια μορφή διαφραγματοκήλης που πρωτοπεριγράφηκε από τον Morgagni το 1761 ως νεκροτομικό εύρημα. Το τρήμα Morgagni είναι τριγωνικού σχήματος περιοχή όπισθεν της ξιφοειδούς αποφύσεως. Το τοίχωμα του ελλείμματος αυτού σχηματίζεται από τους μυς του διαφράγματος και το στερνο-πλευρικό χείλος. Η κήλη δια μέσου του χώρου αυτού καλείται και κήλη του Larrey. Η μεγίστη πλειονότητα των κηλών αυτών συμβαίνει δεξιά και στο 90% των περιπτώσεων η κήλη έχει σάκο.

Οι κήλες Morgagni είναι συχνά ασυμπτωματικές και ανευρίσκονται τυχαίως στους ενήλικες και ευθύνονται για 3%-5% όλων των διαφραγματοκηλών. Αν και κατά κύριο λόγο πρόκειται για παιδιατρική κατάσταση, πολλές περιπτώσεις και μικρές σειρές κηλών Morgagni σχετίζονται με ενήλικες, δηλαδή 5%-10% των κηλών αυτών ανακαλύπτονται στην ενήλικη ζωή. (Eικόνα 3)

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Η κλινική εικόνα ποικίλλει. Αν και σχεδόν κανένα οπισθοπεριτοναϊκό όργανο ανευρίσκεται σε συγγενή διαφραγματοκήλη, τα προβάλλοντα όργανα είναι ως επί το πλείστον το μείζον επίπλουν, το στομάχι, το εγκάρσιο κόλον και το λεπτό έντερο. (Εικόνα 4) Το φάσμα των συμπτωμάτων είναι ευρύ και περιλαμβάνει δύσπνοια, βήχα, απόφραξη εντέρου, πόνο, δυσφαγία, αιμορραγία, γαστρο-οισοφαγική παλινδρόμηση, εμέτους, αίσθημα πληρότητος κ.α. Η έναρξη των συμπτωμάτων περιλαμβάνει: 1/ Στα νεογνά: Αναπνευστική δυσπραγία και/ή κυάνωση συμβαίνουν μέσα στις πρώτες 24 ώρες της ζωής. Η συγγενής διαφραγματοκήλη  μπορεί να μη διαγνωσθεί για χρόνια εάν το έλλειμμα είναι μικρό και δεν προκαλεί σημαντική πνευμονική δυσλειτουργία.

2/ Στα παιδιά και τους ενήλικες:  Αποφρακτικά φαινόμενα λόγω προβολής του κόλου, θωρακικός πόνος, συσφιγκτικό άλγος ή αίσθημα πληρότητος στο θώρακα, σήψη μετά από στραγγαλισμό ή διάτρηση και πολλά άλλα αναπνευστικά συμπτώματα μπορεί να επισυμβούν.

Αντικειμενικώς: Η πρώϊμη διάγνωση περιλαμβάνει: Δεξιοκαρδία, ελαττωμένους πνευμονικούς ήχους στην προσβεβλημένη πλευρά, σκαφοειδή κοιλία (Εικόνα 5) και παρουσία εντερικών ήχων στο θώρακα, που επιβεβαιώνεται με απλή ακτινογραφία (Εικόνα 6), αναπνευστική δυσπραγία και/ή κυάνωση. Η όψιμη διάγνωση περιλαμβάνει: Πνευμονική μάζα στην απλή ακτινογραφία, συστροφή στομάχου, συστροφή σπληνός και/ή απόφραξη εντέρου.

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η διαφορική διάγνωση θα γίνει από την ατροφία του ημιδιαφράγματος (μερική ή ολική) με τη μορφή κυπελοειδούς μετατόπισης αυτού προς τα άνω (eventration) που ακολουθείται και από μετακίνηση των συναφών ενδοκοιλιακών οργάνων. Στην περίπτωση αυτή δεν υφίσταται συγγενές έλλειμμα ή ρήξη του διαφράγματος, όπως στην κήλη Bochdalek.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Οι συγγενείς διαφραγματοκήλες διαγνώσκονται συχνά στην εμβρυϊκή περίοδο με υπερηχογράφημα ή μαγνητική τομογραφία ή και τα δύο.

ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΑ ΘΩΡΑΚΟΣ ΚΑΙ ΚΟΙΛΙΑΣ

Η ακτινογραφία θώρακος και κοιλίας είναι η συνηθέστερη και ταχύτερη διαγνωστική εξέταση για τους ασθενείς  με πνευμονικά συμπτώματα, όπως δύσπνοια και βήχας. Η εξέταση δεν είναι επεμβατική και στις περισσότερες περιπτώσεις απεικονίζει την κήλη. Συνεπώς η ακτινογραφία θώρακος και κοιλίας είναι χρήσιμη στη διάγνωση των περιπτώσεων αυτών. (Εικόνα 7), (Εικόνα 8).

ΑΞΟΝΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ

Η εξέταση αυτή παρέχει την καλύτερη απεικόνιση της διαφραγματοκήλης. Δεν επιβεβαιώνει μόνον την διάγνωση, αλλά επίσης σκιαγραφεί το τμήμα του διαφράγματος, το μέγεθος του ελλείμματος και τα εμπλεκόμενα όργανα. Η προεγχειρητική αυτή πληροφορία είναι αναγκαία στην παρεχόμενη βοήθεια όσον αφορά στο χειρουργικό σχεδιασμό των περιπτώσεων αυτών. (Εικόνα 9), (Εικόνα 10).

ΒΑΡΙΟΥΧΟ ΓΕΥΜΑ

Η ακτινογραφική μελέτη με τη χορήγηση σκιαγραφικών ουσιών δίνει πληροφορίες γύρω από την ανατομία (μορφολογία) και λειτουργία του συστήματος. Η μελέτη αυτή αποκαλύπτει τις διάφορες μορφές διαφραγματοκήλης, γαστρο-οισοφαγική παλινδρόμηση και εκκολπώματα του οισοφάγου. Η εξέταση αυτή δεν είναι αναγκαία, αλλά συχνά εκτελείται σε ασθενείς με συμπτώματα εκ του ανωτέρου πεπτικού συστήματος πριν η διάγνωση είναι γνωστή. (Εικόνα 11)

ΕΝΔΟΣΚΟΠΗΣΗ

Η ενδοσκόπηση, όπως το βαριούχο γεύμα δεν είναι απαραίτητες εξετάσεις, αλλά επιτρέπει την ενδαυλική μελέτη του οισοφάγου, στομάχου και 12/λου με ελάχιστο κίνδυνο. Παρέχεται ο άμεσος οπτικός έλεγχος του τοιχώματος και των ιστών του ανωτέρου πεπτικού συστήματος, επιτρέποντας στον κλινικό την αποκάλυψη και τον αποκλεισμό άλλων διαταραχών, όπως στενώσεων, διαφραγματοκηλών, ελκών, όγκων και γαστρο-οισοφαγικής παλινδρομήσεως.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Γενική πεποίθηση είναι ότι η θεραπεία της συμπτωματικής κήλης Morgagni  θα πρέπει να είναι χειρουργική, με εξαίρεση  μικρές ασυμπτωματικές κήλες σε μεγάλης ηλικίας και γενικώς πάσχοντες ασθενείς.

Διαφορετικές, όμως, απόψεις υπάρχουν όσον αφορά την καλύτερη χειρουργική προσέγγιση της κήλης Bochdalek. Παραδοσιακά οι κήλες αυτές προσεγγίζονται μέσω οπισθοπλαγίας θωρακοτομής και ενίοτε μέσω λαπαροτομίας. Προσφάτως πρόοδοι στην ελάχιστα επεμβατική χειρουργική έχουν οδηγήσει στο συμπέρασμα ότι η λαπαροσκοπική και η θωρακοσκοπική προσέγγιση  της κήλης πρέπει να θεωρούνται εφικτές επιλογές στη θεραπεία της συγγενούς διαφραγματοκήλης των ενηλίκων. Μερικοί συγγραφείς έχουν αναφέρει ότι σε παχύσαρκους ασθενείς το καλύτερο οπτικό πεδίο, κατά τη διάρκεια λύσεως των υπεζωκοκικών και περικαρδιακών συμφύσεων του σάκου, προσφέρεται μέσω θωρακοσκοπικής επεμβάσεως ή μέσω ανοικτής θωρακοτομής.

Πρόσφατα αναφορές της βιντεο-υποβοηθούμενης θωρακοσκοπικής προσεγγίσεως της παθήσεως εστιάζουν τα πλεονεκτήματα στη μικρότερη επεμβατικότητα, στο καλύτερο οπτικό πεδίο, καθιστώντας έτσι ευκολότερη και απλούστερη την επέμβαση.  Όμως, ποσοστό 10% των κηλών Morgagni είναι αμφοτερόπλευρες και 30%-50% των περιπτώσεων συνοδέυονται με απουσία καρδιακών ανωμαλιών, όπως ατελής στροφή, συμφύσεις ή συγγενείς ταινίες και οξύ έμφρακτο του οργάνου. Όλοι οι παράγοντες αυτοί και η πιθανότητα εκτεταμένων υπεζωκοκικών και περικαρδιακών συμφύσεων κάνουν την προσέγγιση αυτή δυσκολότερη.

Μερικοί χειρουργοί αναφέρουν ότι χάρις στο πνευμοπεριτόναιο της λαπαροσκοπικής χειρουργικής η επερχόμενη διάταση της περιτοναϊκής κοιλότητος (Εικόνα 12) διευκολύνει τον χειρισμό των χειρουργικών εργαλείων, την εξέταση του ετέρου ημιδιαφράγματος για άλλα ελλείμματα (8%) και τις διορθώσεις τυχόν ενδοκοιλιακών παθολογιών, όπως η περίσφιγξη ή ο στραγγαλισμός του περιεχομένου της κήλης. Σε σύγκριση με άλλες τεχνικές η λαπαροσκοπική χειρουργική θεωρείται από τους υποστηρικτές της τεχνικής ανώτερη ως προς τα ακόλουθα: Καλύτερα κοσμητικά αποτελέσματα, βραχύτερη νοσηλεία και συντομότερη σίτιση του ασθενούς, μικρότερη μετεγχειρητική αναλγησία, βραχύτερος χειρουργικός χρόνος και ταχύτερη μετεγχειρητική ανάνηψη.

H χειρουργική τεχνική αφορά μετά την ανάταξη του περιεχομένου της κήλης την συρραφή του χάσματος του διαφράγματος με μη απορροφήσιμα ράμματα και με την χρήση πλέγματος είτε προς ενίσχυση του συρραφέντος ελλείμματος είτε σε μεγάλου μεγέθους κήλες.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Brown S.R., Horton J.D., Trivette E., et al. Bochdalek hernia in the adult: demographics, presentation, and surgical management. Hernia. 2011;15:23-30.

2. Campos L.I., Sipes E.K. Laparoscopic repair of diaphragmatic hernia. J Laparoendosc Surg. 1991;1:369-373.

3. Durak E., Gur S., Cokmez A., et al. Laparoscopic repair of Morgagni hernia. Hernia. 2007;11:265-270.

4. Fell S.C. Surgical anatomy of the diaphragm and the phrenic nerve. Chest Surg Clin N Am. 1998;8:281-94.

5. Glick P.L., Pohlson E.C., Resta R., et al. Maternal serum alpha-fetoprotein is a marker for fetal anomalies in pediatric surgery. J Pediatr Surg. Jan 1988;23(1 Pt 2):16-20.

6. Greca G., Fisichella P., Greco L., et al. A new simple laparoscopic-extracorporeal technique for the repair of a Morgagni diaphragmatic hernia. Surg Endosc. 2001;15:99.

7. Horton J.D., Hofmann L.J., Hetz S.P. Presentation and management of Morgagni hernias in adults: a review of 298 cases. Surg Endosc. 2008;22:1413-1420.

8. Huntington T.R. Laparoscopic transabdominal preperitoneal repair of a hernia of Morgagni. J Laparoendosc Surg.1996; 6:131-133.

9. Janssen D.J., Tibboel D., Carnielli V.P., et al. Surfactant phosphatidylcholine pool size in human neonates with congenital diaphragmatic hernia requiring ECMO. J Pediatr. 2003;142:247-52.

10. Ipek T., Altinli E., Yuceyar S., et al. Laparoscopic repair of a Morgagni-Larrey hernia: report of three cases. Surg Today. 2002;32:902-905.

11. Khanna A., Finch G. Paraesophageal herniation: A review. Surgeon. 2011;9:104-111.

12. Kinoshita F., Ishiyama M., Honda S., et al. Late-presenting posterior transdiaphragmatic (Bochdalek) hernia in adults: prevalence and MDCT characteristics. J Thorac Imaging. 2009;24:17-22.

13. Koivusalo A.I., Pakarinen M.P., Lindahl H.G., Rintala R.J. The cumulative incidence of significant gastroesophageal reflux in patients with congenital diaphragmatic hernia-a systematic clinical, pH-metric, and endoscopic follow-up study. J Pediatr Surg.  2008;43:279-82.

14. Kylyç D., Nadir A., Döner E., et al. Transthoracic approach in surgical management of Morgagni hernia. Eur J Cardiothorac Surg. 2001;20:1016-1019.

15. Laituri C.A., Garey C.L., Ostlie D.J., et al. Morgagni hernia repair in children: comparison of laparoscopic and open results. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2011;21:89-91.

16. van Loenhout R.B., Tibboel D., Post M., Keijzer R. Congenital Diaphragmatic Hernia: Comparison of Animal Models and Relevance to the Human Situation. Neonatology.  2009;96:137-149.

17. Lotze A., Knight G.R., Anderson K.D., et al. Surfactant (beractant) therapy for infants with congenital diaphragmatic hernia on ECMO: evidence of persistent surfactant deficiency. J Pediatr Surg. 1994;29:407-12.

18. Mousa A., Sanusi M., Lowery R.C., et al. Hand-assisted thoracoscopic repair of a Bochdalek hernia in an adult. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2006;16:54-58.

19. Mullins M.E., Stein J., Saini S.S., Mueller P.R. Prevalence of incidental Bochdalek’s hernia in a large adult population. AJR Am J Roentgenol. 2001;177:363-366.

20. Nakashima S., Watanabe A., Hashimoto M., et al. Advantages of video-assisted thoracoscopic surgery for adult congenital hernia with severe adhesion: report of two cases. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2011;17:185-189.

21. Naunheim K.S. Adult presentation of unusual diaphragmatic hernias. Chest Surg Clin N Am. 1998;8:359-369.

22. Palanivelu C., Rangarajan M., Rajapandian S., et al. Laparoscopic repair of adult diaphragmatic hernias and eventration with primary sutured closure and prosthetic reinforcement: a retrospective study. Surg Endosc. 2009;23:978-985.

23. Schumacher L., Gilbert S. Congenital diaphragmatic hernia in the adult. Thorac Surg Clin. 2009;19:469-472.

24. Taskin M., Zengin K., Unal E., et al. Laparoscopic repair of congenital diaphragmatic hernias. Surg Endosc. 2002;16:869. Epub 2002.

25. Thoman D.S., Hui T., Phillips E.H. Laparoscopic diaphragmatic hernia repair. Surg Endosc. 2002;16:1345-1349.

26. Torfs C.P., Curry C.J., Bateson T.F., Honore L.H. A population-based study of congenital diaphragmatic hernia. Teratology 1992,46:555-565.

27. Wiseman N.E., MacPherson R.I. "Acquired" congenital diaphragmatic hernia. J Pediatr Surg. 1977;12:657-65.

28. Yang W., Carmichael S.L., Harris J.A., Shaw G.M. Epidermiologic characteristics of congenital diaphragmatic hernia among 2.5 million California births, 1989–1997. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol 2006, 76:170-174.