Οισοφάγος Barrett Κείμενο

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Ο οισοφάγος Barrett είναι κατάσταση στην οποία το πλακώδες επιθήλιο του περιφερικού τμήματος του οισοφάγου αντικαθίσταται από ‘εξειδικευμένο’ εντερικού τύπου κυλινδρικό επιθήλιο. Η παρουσία βλεννοκυτάρων (goblet cells) είναι το κύριο παθολογοανατομικό στοιχείο που χαρακτηρίζει την μεταπλασία του επιθηλίου του βλεννογόνου του οισοφάγου στην πάθηση αυτή.

O οισοφάγος Barrett αναγνωρίζεται σήμερα ως επιπλοκή της γαστρο-οισοφαγικής παλινδρομήσεως (ΓΟΠ) και η σχέση τους αυτή πρωτοπεριγράφηκε από τον Barrett το 1950². Παρατεταμένη έκθεση του οισοφάγου στο γαστρικό υγρό λόγω της γαστρο-οισοφαγικής παλινδρομήσεως  διαβρώνει τον βλεννογόνο του οισοφάγου και προάγει τη φλεγμονώδη  αντίδρασή του, που τελικώς καταλήγει σε νέκρωση του επιθηλίου. Ο χρόνιος αυτός ερεθισμός πιστεύεται ότι προάγει την αντικατάσταση του υγιούς επιθηλίου του οισοφάγου από μεταπλαστικά κύτταρα κυλινδρικού επιθηλίου, χαρακτηριστικά του οισοφάγου Barrett. Γιατί ο οισοφάγος Burrett δεν ανευρίσκεται σε όλους τους ασθενείς με γαστρο-οισοφαγική παλινδρόμηση δεν έχει διευκρινισθεί ακόμη.

Σε μία υποομάδα ασθενών με οισοφάγο Barrett η μεταπλασία εξελίσσεται σε δυσπλασία, χαμηλόβαθμη και υψηλόβαθμη, και τελικώς σε αδενοκαρκίνωμα του οισοφάγου.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ-ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ

Ο οισοφάγος Barrett είναι καλώς αναγνωρισμένη επιπλοκή της γαστρο-οισοφαγικής παλινρομήσεως. Ασθενείς με γαστρο-οισοφαγική παλινδρόμηση που αναπτύσσουν οισοφάγο Barrett τείνουν να έχουν συνδυασμό κλινικών χαρακτηριστικών, περιλαμβανομένων της διαφραγματοκήλης, της χαμηλής πιέσεως του κατωτέρω οισοφαγικού σφιγκτήρος (ΚΟΣ), του καθυστερημένου χρόνου καθάρσεως του οισοφάγου από το γαστρικό οξύ ή και από άλλα υγρά γαστρο-δωδεκαδακτυλικής προελεύσεως πχ χολής κλπ.

Η κατανόηση της παθογενέσεως της γαστρο-οισοφαγικής παλινδρομήσεως είναι αναγκαία για να κατανοήσουμε τη σχέση της με τον οισοφάγο Barrett. Οι μηχανισμοί αμύνης του οισοφάγου έναντι βλαβερών ουσιών που παλινδρομούν εντός αυτού περιλαμβάνουν ένα αντιπαλινδρομικό φραγμό, ένα επαρκή μηχανισμό καθάρσεως του αυλού του οισοφάγου, καθώς  και επιθηλιακούς αμυντικούς παράγοντες.

Ο αντιπαλινδρομικός φραγμός  περιλαμβάνει μία ζώνη υψηλής πιέσεως στην γαστρο-οισοφαγική συμβολή, που γεννάται από την σύσπαση του κατωτέρου οισοφαγικού σφιγκτήρος, σε συνδυασμό με την εξωγενή συμπίεση των σκελών του διαφράγματος. Ο φρενο-οισοφαγικός σύνδεσμος, η ενδοκοιλιακή εντόπιση του κατωτέρου οισοφαγικού σφιγκτήρος και η διατήρηση της οξείας γωνίας της γαστρο-οισοφαγικής συμβολής (γωνία του Ηiss ή καρδιακή εντομή) υποβοηθούν στη διατήρηση του φραγμού αυτού. (Εικόνα 1)

Το σύστημα, όμως, αυτό είναι ατελές λόγω της υπάρξεως της φυσιολογικής χαλάσεως του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρος. Οι παροδικές αυτές χαλάσεις συμβαίνουν κυρίως μετά τα γεύματα χωρίς να προηγηθεί κατάποση. Μελέτες έχουν δείξει ότι περίπου 95% των επεισοδίων παλινδρομήσεως συμβαίνουν σε φυσιολογικά άτομα, κατά τη διάρκεια των φυσιολογικών χαλάσεων. Η πλειονότητα των παλινδρομήσεων στους ασθενείς με γαστρο-οισοφαγική παλινδρόμηση συμβαίνει μέσω του ίδιου μηχανισμού, αλλά πρέπει να αναφερθεί ότι η  διάρκεια της οξινοποιήσεως του οισοφάγου και όχι η συχνότητά των παλινδρομήσεων σχετίζεται καλύτερα με την παρουσία διαβρωτικής οισοφαγίτιδος.

Ο καθαρισμός του οισοφάγου στα υγιή άτομα επιτυγχάνεται με διάφορα μέσα,  περιλαμβανομένων της βαρύτητος, της περισταλτικότητος του οισοφάγου και της εκκρίσεως διττανθρακικών από το σίελο και από τους αδένες του οισοφάγου. Η δυσλειτουργία της κινητικότητος του οισοφάγου, λόγω ανεπαρκούς ή ασθενούς περισταλτικότητος, είναι ένας από τους παράγοντες που συμβάλλουν σε 34% - 48% των ασθενών με γαστρο-οισοφαγική παλινδρόμηση.

Ο χρόνος επαφής του γαστρικού οξέος (pH<4) για 1-2 ώρες καθημερινώς θεωρείται φυσιολογικός στον περιφερικό οισοφάγο. Η φυσιολογική αυτή παλινδρόμηση συμβαίνει σε τελείως ασυμπτωματικούς ασθενείς και συνεπώς ο οισοφάγος θα πρέπει να είναι εξοπλισμένος με επιπρόσθετα τοπικά μέσα προστασίας. 

Ο οισοφάγος συνίσταται από παχεία επιθηλιακή στιβάδα με κύτταρα συνδεόμενα μεταξύ τους με στενούς δεσμούς και πλούσιους σε λιπίδια μεσοκυττάριους χώρους. Η διάταξη αυτή ανθίσταται στη διάχυση επιβλαβών ουσιών, περιορίζοντας την είσοδο ιόντων Η⁺ μέσα στα κύτταρα και τους μεσοκυττάριους χώρους. Επιπροσθέτως, διάσπαρτοι υποβλεννογόνιοι αδένες στον περιφερικό οισοφάγο, που εκκρίνουν διττανθρακικά και έχουν επαρκή αγγείωση προς απελευθέρωση διττανθρακικών και αφαίρεση ιόντων Η⁺, βοηθούν στη διατήρηση της οξεοβασικής ισορροπίας.

Οι επιθετικοί παράγοντες στη γαστρο-οισοφαγικής παλινδρομήσεως ευρίσκονται στο παλινδρομούν υγρό και η προκαλούμενη κάκωση του βλεννογόνου εξαρτάται από το pH και από τη διάρκεια επαφής  του παλινδρομούντος υγρού με το βλεννογόνο του οισοφάγου. Χαμηλό pH και παρατεταμένη επαφή του παλινδρομούντος υγρού με τον οισοφάγο αυξάνει τον χρόνο που απαιτείται προκειμένου το pH να επανέλθει σε φυσιολογικά επίπεδα στον αυλό του οισοφάγου, αυξάνοντας έτσι τον κίνδυνο βλεννογονικής κακώσεως.

Η παρατεταμένη έκθεση του οισοφάγου στο παλινδρομούν υγρό μπορεί να οδηγήσει σε διάβρωση του βλεννογόνου του οισοφάγου με συνέπεια φλεγμονή και τελικώς νέκρωση των επιθηλιακών κυττάρων. Η χρονία κάκωση προάγει την αντικατάσταση του υγιούς επιθηλίου του οισοφάγου με μεταπλαστικό κυλινδρικό επιθήλιο, η κυτταρική προέλευση του οποίου παραμένει άγνωστη. Πιθανόν πρόκειται για αντίδραση προσαρμογής του οισοφάγου, η οποία εάν δεν υπήρχε ο αυξημένος κίνδυνος αναπτύξεως καρκίνου, θα ήταν ωφέλιμη. Τα συμπτώματα της γαστρο-οισοφαγικής παλινδρομήσεως και οι στενώσεις είναι λιγότερο συχνά στο τμήμα του οισοφάγου που καλύπτεται με κυλινδρικό επιθήλιο.

Περιέργως πως, τα χαρακτηριστικά της παθήσεως σε σχέση με το μήκος του οισοφάγου Barrett (> ή < 3 εκ.) είναι τελείως διαφορετικά. Ασθενείς με μήκος >3 εκ. τείνουν να έχουν μακρύτερη διάρκεια συμπτωμάτων παλινδρομήσεως. Όταν δε υποβληθούν σε 24ωρη μέτρηση του pH παρουσιάζουν σοβαρές εικόνες παλινδρομήσεως (σε ορθία και υπτία θέση), καθώς και χαμηλή πίεση του κατωτέρου οισοφαγικού σφιγκτήρος στη μανομετρία. Επίσης, είναι λιγότερο ευαίσθητοι στην άμεση έκθεση στο οξύ.

Αντίθετα, ασθενείς με βραχύ τμήμα οισοφάγου Barrett  είναι περισσότερο ευαίσθητοι στην έκθεση σε οξύ, έχουν συμπτώματα βραχύτερης διάρκειας, με φυσιολογικές πιέσεις του κατωτέρου οισοφαγικού σφιγκτήρος και παρουσία παλινδρομήσεως μόνο σε ορθία θέση σε 24ωρη μέτρηση του pH. Οι τρέχουσες πρακτικές κλινικές οδηγίες συνιστούν έλεγχο για οισοφάγο Barrett σε ασθενείς με γαστρο-οισοφαγική παλινδρόμηση, όταν οι ασθενείς αναφέρουν μακρά συμπτωματολογία (>5 χρόνια) και μάλιστα σε ασθενείς άνω της ηλικίας των 50 ετών.

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

O μέσος όρος ηλικίας των ασθενών με οισοφάγο Barrett είναι 55-65 ετών. Η κατάσταση συμβαίνει συχνότερα στους άνδρες απότι στις γυναίκες (2:1)⁶, με τους λευκούς πάσχοντες να υπερέχουν (6.1%) των ισπανοφώνων (1.7%) και των αφροαμερικανών (1.6%)¹. Μερικές μελέτες δείχνουν μεγαλύτερη επίπτωση στους καπνιστές, στους καταναλωτές αλκοόλ και στους πάσχοντες από παχυσαρκία.

Ο επιπολασμός του οισοφάγου Barrett ποικίλλει σημαντικά και κυμαίνεται από 0.9%-4.5% στον άρρενα πληθυσμό^4,11. Σε μία μελέτη, διεξαχθείσα στη Σουηδία, ο επιπολασμός της νόσου βρέθηκε να είναι 1.6% στους ενήλικες³⁰. Στις ΗΠΑ, οι πάσχοντες από οισοφάγο Barrett υπολογίζονται σε 3.000.000 ενηλίκους.   

Ο επιπολασμός στους ενδοσκοπημένους ασθενείς με μακρύ τμήμα οισοφάγου Barrett και σε οποιαδήποτε κλινική κατάσταση αναφέρεται ότι ανέρχεται σε 0.3-2%, αλλά είναι πολύ υψηλότερος (8-20%) σε ασθενείς με συμπτώματα γαστρο-οισοφαγικής παλινδρομήσεως. Σε μελέτη αυτοπτικού υλικού, που διεξήχθη στη   Mayo Clinic, ο οισοφάγος Barrett  βρέθηκε να είναι 17 φορές συχνότερος σε σύγκριση με τον κλινικώς πάσχοντα πληθυσμό, πράγμα που υποδηλώνει ότι οι περισσότεροι ασθενείς με μακρύ τμήμα προσβολής από  οισοφάγο Barrett είναι ασυμπτωματικοί με συνέπεια να μην αναγνωρίζονται. Σε ασθενείς που υποβάλλονται σε ενδοσκόπηση ο επιπολασμός στους ασθενείς με βραχύ τμήμα οισοφάγου Barrett ανέρχεται σε 35%-30%. Η συχνότητα σε ασθενείς με συνδυασμό οισοφάγου Barrett και εντερικής μεταπλασίας είναι 7-8 φορές μεγαλύτερος απότι στους ασθενείς με μακρύ τμήμα οισοφάγου Barrett, αλλά η συχνότητα δυσπλασίας και καρκίνου είναι μικρότερη.

ΠΡΟΓΝΩΣΗ

Ο  οισοφάγος  Barrett είναι σχετικώς σύνηθες ενδοσκοπικό εύρημα σε 6%-12% των ασθενών με γαστρο-οισοφαγική παλινδρόμηση και σε 1%-2% του γενικού πληθυσμού^30,36,40,42 ενώ έχει αναγνωρισθεί σαν προκαρκινική κατάσταση υπεύθυνη για >95% των ασθενών με αδενοκαρκίνωμα του οισοφάγου¹⁹. Όμως με εκτιμώμενη συχνότητα αδενοκαρκίνου του οισοφάγου να κυμαίνεται μεταξύ 0.1% και 0.5%/έτος ασθενούς η πλειονότητα των ασθενών δεν θα αναπτύξει ποτέ καρκίνο στο συγκεκριμένο σημείο, σε ασθενείς χωρίς δυσπλασία στις αρχικές βιοψίες^3,8,10,23,34.

Σε μία μελέτη³³ η συχνότητα καρκίνου σε ασθενείς με χαμηλόβαθμη δυσπλασία ήταν 0.6%/έτος, ενώ σε άλλη μελέτη³² ασθενών με υψηλόβαθμη δυσπλασία 16% ανέπτυξαν καρκίνο μετά 7.3 έτη παρακολούθησης.  Ακόμη και έτσι, η συχνότητα του αδενοκαρκινώματος του οισοφάγου σαν αιτία θανάτου αυξάνει ταχύτερα από οποιοδήποτε άλλο καρκίνο στις ΗΠΑ¹⁹ και υπολογίζεται ότι ασθενείς  με οισοφάγο Barrett έχουν 20πλάσιο κίνδυνο αναπτύξεως καρκίνου^10,12,35,39. Σε μία μεγάλη χρονική περίοδο (1926-1976) η συχνότητα του αδενοκαρκινώματος του οισοφάγου αναφέρθηκε να είναι 0.8%-3.7%, ενώ στην περίοδο 1979-1992 η συχνότητα αυξήθηκε σε 54%-68%.

Σε άλλη μελέτη⁴ από τα επιδημιολογικά στοιχεία του Εθνικού Ινστιτούτου Καρκίνου των ΗΠΑ προέκυψε ότι η συχνότητα του αδενοκαρκίνου του οισοφάγου την περίοδο 1988-1990 ήταν τρεις φορές υψηλότερη της περιόδου 1976-1978.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Το κλασικό ιστορικό ενός ασθενούς με οισοφάγο Barrett είναι μέσης ηλικίας ασθενής (55 ετών), λευκός άνδρας με χρόνιο ιστορικό συμπτωματολογίας γαστρο-οισοφαγικής παλινδρομήσεως (πχ πύρωση, παλινδρόμηση και ενίοτε δυσφαγία). Αν και αυτό είναι ένα κλασικό ιστορικό, μερικοί ασθενείς αρνούνται ότι έχουν συμπτώματα. Αντικειμενικά ευρήματα χαρακτηριστικά του οισοφάγου Barrett δεν ανευρίσκονται, εκτός από εκείνα που  ανευρίσκονται στους ασθενείς με χρονία γαστρο-οισοφαγική παλινδρόμηση.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

ΕΝΔΟΣΚΟΠΗΣΗ

Η σχέση της χρονίας γαστρο-οισοφαγικής παλινδρομήσεως με τον οισοφάγο Barrett και με τον εγγενή κίνδυνο εξελίξεώς του σε αδενοκαρκίνωμα έχει εδραιωθεί. Επακολούθως, οιοσδήποτε ασθενής ηλικίας ≥ 55 ετών, άνδρας ή γυναίκα με ιστορικό χρονίας γαστρο-οισοφαγικής παλινδρομήσεως θα πρέπει να υποβάλλονται τουλάχιστον μία φορά σε ενδοσκόπηση για τον έλεγχο της πιθανότητος οισοφάγου Barrett.

Η οισοφαγογαστροσκόπηση είναι η εξέταση εκλογής, ενώ  απαιτείται λήψη βιοψιών προς αποκλεισμό της παρουσίας ειδικής εντερικής μεταπλασίας. Η ακτινολογική μελέτη του ανωτέρω πεπτικού συστήματος με διάβαση ακτινοσκιερών ουσιών δεν θέτουν τη διάγνωση με αξιοπιστία.

Δύο κριτήρια (1 ενδοσκοπικό και 1 ιστολογικό) χρειάζονται για να τεθεί η διάγνωση του οισοφάγου Barrett. Η ενδοσκόπηση θα πρέπει να δείξει μετατόπιση της συμβολής του πλακώδους με το κυλινδρικό επιθήλιο κεντρικότερα της γαστροοισοφαγικής συμβολής. Το πλακώδες επιθήλιο είναι ωχράς μαργαριτοειδούς όψεως ενώ το κυλινδρικό επιθήλιο είναι ροδοκίτρινης χροιάς. Η γραμμή συμβολής των δύο επιθηλίων καλείται γραμμή ‘’Ζ’’. Η γαστρο-οισοφαγική συμβολή είναι η γραμμή στην οποία ο οισοφάγος συναντά το στομάχι. Αυτό αναγνωρίζεται ως το επίπεδο της κεντρικότερης επέκτασης των γαστρικών πτυχών. Υπό φυσιολογικές συνθήκες η γραμμή ‘’Ζ’’ συμπίπτει με την γαστρο-οισοφαγική συμβολή. Στον οισοφάγο Barrett η γραμμή ‘’Ζ’’ μετατοπίζεται κεντρικότερα της γαστρο-οισοφαγικής συμβολής. (Εικόνα 2), (Εικόνα 3)

Στην ιστολογική εξέταση η εντερική μεταπλασία αναγνωρίζεται από την παρουσία βλεννοκυττάρων στη βιοψία του βλεννογόνου του οισοφάγου. (Εικόνα 4) Σε μελέτη βιοψιών του  οισοφάγου Barrett τρεις τύποι κυλινδρικού επιθηλίου αναγνωρίζονται: Τύπος βλεννογόνου καρδιακής μοίρας, τύπος βλεννογόνου θόλου στομάχου και  τύπος εντερικής μεταπλασίας. Ο κίνδυνος νεοπλασματικής εξελίξεως του βλεννογόνου καρδιακού τύπου ή θόλου του στομάχου δεν είναι γνωστός.

Υπάρχει σημαντική απόκλιση μεταξύ των παθολογοανατόμων στη διάγνωση του  οισοφάγου Barrett με δυσπλασία/καρκίνο, γεγονός που επιβεβαιώνει την εξέταση των δειγμάτων από λίαν έμπειρο στο αντικείμενο ιατρό ή και από εξέταση δύο εμπείρων ιατρών. (Εικόνα 5)

Η στάνταρντ ενδοσκόπηση είναι χρήσιμη στην αποκάλυψη μακροσκοπικώς ορατών βλαβών, αλλά είναι λιγότερο ευαίσθητη στην αποκάλυψη πρώϊμων ή δυσδιάκριτων βλεννογονικών αλλαγών.

Νεότερες απεικονιστικές τεχνικές μελετώνται με την ελπίδα της βελτιώσεως στην αναγνώριση της δυσπλασίας  και του καρκίνου που αρχίζουν από τον βλεννογόνο  Barrett.

Η περιορισμένης ζώνης ενδοσκοπική απεικόνιση (narrow band imaging) αφορά υψηλής αναλύσεως τεχνική που ενισχύει τη λεπτή δομή της βλεννογονικής επιφάνειας. Η αρχή στην οποία βασίζεται η τεχνική αυτή είναι ότι το βάθος διεισδύσεως του φωτός είναι κατευθείαν ανάλογο του μήκους κύματος του, που σημαίνει ότι όσο μεγαλύτερο μήκος κύματος φωτός τόσο μεγαλύτερο βάθος διεισδύσεως αυτού. Το κυανούν φως επιτρέπει τέλεια επιπολής απεικόνιση. (Εικόνα 6) Το κυανούν φως απορροφάται επίσης από την αιμοσφαιρίνη και επιτρέπει απεικόνιση της επιπολής αγγειώσεως. Σε μία μελέτη¹⁴ δειγμάτων βλεννογόνου ασθενών με οισοφάγο Barrett, περιοχές με ομαλή βλεννογονική και αγγειακή εικόνα και επίπεδο βλεννογόνο χωρίς λάχνες ή βοθρία συνοδεύθηκαν από μεταπλασία οισοφάγου Barrett, ενώ άλλες περιοχές με υψηλόβαθμη ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία παρουσίασαν τουλάχιστον ανώμαλη βλεννογονική και αγγειακή εικόνα ή ανώμαλα αιμοφόρα αγγεία.

Η χρωμοενδοσκόπηση (Chromoendoscopy) αφορά την τοπική εφαρμογή κυανού του μεθυλενίου, αλλά σε μία μετα-ανάλυση μελετών δεν παρατηρήθηκε αυξημένη αποκάλυψη της εξειδικευμένης εντερικής μεταπλασίας ή δυσπλασίας σε συγκεκριμένες τυχαίες βιοψίες.

Η οπτική τομογραφία συνοχής (Optical coherence tomography) ως εξέταση είναι παρόμοια στην αρχή με την υπερηχογραφία, αλλά χρησιμοποιεί φωτεινά κύματα αντί ακουστικών κυμάτων. Μία μελέτη¹³ έδειξε 68% ευαισθησία και 82% ειδικότητα στην αποκάλυψη δυσπλασίας. Επί του παρόντος όμως δεν χρησιμοποιείται σε καθημερινή πρακτική, αλλά για ερευνητικούς λόγους.

Η ομοεστιακή μικροσκοπία με Laser (laser confocal microscopy) επιτρέπει υποεπιφανειακή ανάλυση του εντερικού βλεννογόνου και in vivo ιστολογική εξέταση. Επί του παρόντος χρησιμοποιείται σε ερευνητικό επίπεδο και απαιτεί ικανή εμπειρία από μέρους του εξεταστού. Σε μία μελέτη¹⁵ δειγμάτων με οισοφάγο Barrett  και συνοδό νεοπλασία, η ευαισθησία ανήλθε σε 98.1% και 92.9% αντιστοίχως και η ειδικότητα σε 94.1% και 98.4% αντιστοίχως.

ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ

H  προτιμώμενη απεικονιστική μέθοδος στη διάγνωση του οισοφάγου Barrett είναι η διπλής αντιθέσεως οισοφαγογραφία.  Άλλες απεικονιστικές εξετάσεις που δίνουν λιγότερες πληροφορίες περιλαμβάνουν: Σπινθηρογραφικό έλεγχο, ενδοσκοπική υπερηχογραφία και αξονική τομογραφία.

ΟΙΣΟΦΑΓΟΓΡΑΦΙΑ

Η  διάγνωση  του οισοφάγου Barrett υποδηλώνεται στο οισοφαγογράφημα με μία στένωση του οισοφάγου ή διατιτραίνον έλκος ή εικόνα δικτυωτής επιφάνειας του βλεννογόνου. Η έλκωση του βλεννογόνου στον οισοφάγο Barrett αν και μπορεί να συμβεί οπουδήποτε κατά μήκος του κυλινδρικού επιθηλίου, κλασικά αφορά το εγγύτερο τμήμα, επάνω ή εγγύς της συμβολής του πλακώδους και κυλινδρικού επιθηλίου, αρκετά πάνω από την καρδιακή μοίρα και ακόμη μέχρι και το αορτικό τόξο. Αντίθετα με τα αβαθή έλκη,  που συνήθως προκαλούνται από παλίνδρομη οισοφαγίτιδα στο πλακώδες επιθήλιο, τα έλκη του οισοφάγου Barrett τείνουν να είναι βαθέα, διατιτραίνοντα και όμοια με τα πεπτικά γαστρικά έλκη. Η στένωση συνήθως συνοδεύει την έλκωση. Μερικές φορές η έλκωση δεν είναι εμφανής και μόνο λεία ομαλώς απολήγουσα στένωση είναι παρούσα.

Η στένωση σχηματίζεται στην συμβολή του πλακώδους με το κυλινδρικό επιθήλιο. Η στένωση του οισοφάγου Barrett τείνει να είναι βραχεία και στενή, τυπικά προκαλούσα έκκεντρη στένωση του αυλού, εν αντιθέσει με την λεία συμμετρική και κυκλοτερή στένωση των πεπτικών στενώσεων. (Εικόνα 7) Ένα ειδικό σημείο του οισοφάγου Barrett είναι η ανιούσα ή μεταναστεύουσα στένωση, στην οποία η προοδευτική προς τα άνω μετανάστευση αμφοτέρων της ένωσης (κυλινδρικο-πλακώδους) και του επίπεδου της στενώσεως  αναδεικνύεται σε σειριακή οισοφαγογραφία.

Μία λεπτή δικτυωτή εικόνα  εκτεινόμενη προς τα κάτω σε διάφορη απόσταση από το επίπεδο της στενώσεως έχει περιγραφεί σαν σημείο μεταπλασίας του οισοφάγου Barrett. (Εικόνα 8) Όμως η εικόνα δεν είναι ειδική και έχει παρατηρηθεί και σε άλλες καταστάσεις, όπως η καντιντίαση, η ιογενής οισοφαγίτις (HIV, CMV), το επιπολής εξαπλούμενο καρκίνωμα και γαστρικές περιοχές σε μικρές διαφραγματοκήλες.

Διαφραγματοκήλη εξ ολισθήσεως με γαστρο-οισοφαγική παλινδρόμηση συνήθως παρατηρείται στον οισοφάγο Barrett. Όμως στους περισσότερους ασθενείς διαφορετικό μήκος φυσιολογικού οισοφάγου χωρίζει κάθε φορά το έλκος από τη διαφραγματοκήλη, σε αντίθεση με την παλίνδρομη οισοφαγίτιδα στην οποία ο περιφερικός οισοφάγος είναι ανώμαλος μέχρι το επίπεδο της διαφραγματοκήλης. Ένα άλλο σημείο το οποίο εγείρει την πιθανότητα  οισοφάγου Barrett είναι το εστιακό έλλειμμα του περιγράμματος του οισοφάγου τουλάχιστον 4 εκ. κεντρικότερα της οισοφαγο-γαστρικής συμβολής. To έλλειμμα αυτό πιστεύεται ότι είναι ένα πρώϊμο στάδιο μεσο-οισοφαγικής στενώσεως, ένα κλασικό σημείο του  οισοφάγου Barrett.

Τα ακτινογραφικά ευρήματα στον βραχέος τμήματος οισοφάγο Barrett είναι λιγότερο ειδικά. Σε μία μελέτη, 70% των ασθενών με βραχύ τμήμα οισοφάγου Barrett είχαν παλίνδρομη οισοφαγίτιδα, πεπτικές ουλές ή στενώσεις ή αμφότερα σε διπλής αντιθέσεως οισοφαγογραφήματα και 30% είχαν διαφραγματοκήλη ή γαστρο-οισοφαγική παλινδρόμηση ως ακτινογραφικά ευρήματα.

ΑΞΟΝΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ

Η εξέταση αυτή δεν είναι η κατάλληλη για τη διάγνωση του οισοφάγου Barrett. Όμως εκτελούμενη για άλλους λόγους τυχαία αποκάλυψη εν τω βάθει έλκους στο κατώτερο τριτημόριο του οισοφάγου (από μεσότητα και κάτω) είναι δυνατή. Επιπροσθέτως προς το γεγονός της μεταμορφώσεως της μεταπλασίας Barrett σε αδενοκαρκίνωμα του οισοφάγου η αξονική τομογραφία μπορεί να αποκαλύψει μία εστιακή μάζα του οισοφάγου.Σε ασθενείς με τα ευρήματα αυτά η αξονική τομογραφία  είναι χρήσιμη στη σταδιοποίηση του καρκίνου και στη πρόγνωση της θεραπευτικής ανταποκρίσεως. 

ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΑ

Η εξέταση αυτή επίσης δεν είναι η μέθοδος εκλογής στη διάγνωση του οισοφάγου Barrett. Όμως η ενδοσκοπική υπερηχογραφία χρησιμοποιείται στην αποκάλυψη πρώϊμου βλεννογονικού ή υποβλεννογονίου καρκίνου στην περίοδο της κλειστής παρακολουθήσεως του οισοφάγου Barrett. Γενικά, όταν στην κλειστή επιτήρηση ενδοσκοπικώς του ασθενούς διαπιστωθεί υψηλόβαθμη δυσπλασία απαιτείται ενδοσκοπική υπερηχογραφία προκειμένου να αξιολογηθεί η χειρουργική εξαιρεσιμότητα της παθήσεως. 

ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΙΚΟΣ  ΕΛΕΓΧΟΣ

Η εξέταση αυτή, επίσης,  δεν είναι η μέθοδος εκλογής στην εξέταση του  οισοφάγου Barrett. Η πρόσληψη της ραδιενεργού ουσίας (99m Tc Pertechnate)  σε περιοχές Barrett μεταπλασίας μπορεί να παρατηρηθεί σε τυχαίες λήψεις για άλλη αιτία εκτός του  οισοφάγου Barrett. Η πρόσληψη της ουσίας παρατηρείται γενικά σε έκτοπο γαστρικό βλεννογόνο στον οισοφάγο, όπως μπορεί να παρατηρηθεί σε υπολείμματα ετερότοπου γαστρικού επιθηλίου στην υποκρικοειδή περιοχή, η οποία δεν έχει κακόηθες δυναμικό. Συνεπώς η θετική πρόσληψη της Barrett μεταπλασίας δεν θέτει τη διάγνωση μετά βεβαιότητος.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η διάγνωση του οισοφάγου Burrett δεν οδηγεί σε ειδική θεραπεία. Λίγα ενδεικτικά στοιχεία υποστηρίζουν την υπόθεση ότι οι αντιεκκριτικοί παράγοντες ή η αντιπαλινδρομική χειρουργική προλαμβάνει την ανάπτυξη αδενοκαρκινώματος ή οδηγεί σε υποχώρηση του οισοφάγου Barrett.

Στις αρχές της δεκαετίας του 1980, οι ανταγωνιστές των ισταμινικών (Η2) υποδοχέων ήταν οι συνήθεις παράγοντες για τη θεραπεία της γαστρο-οισοφαγικής παλινδρομήσεως. Όμως,  ένας αριθμός μελετών διεξήχθη με την χρήση σιμετιδίνης ή ρανιτιδίνης και ουδεμία υποχώρηση του οισοφάγου Barrett αποδείχθηκε να επιφέρει.

Στο τέλος της ίδιας δεκαετίας εισήχθη η χρήση των αναστολέων της αντλίας πρωτονίων (PPIs), η οποία αποδείχθηκε αποτελεσματικότερη από τους προηγούμενους αντιϊσταμινικούς παράγοντες στο περιορισμό της όξινης γαστρικής εκκρίσεως. Ακόμη και έτσι, παρά τις ελπίδες ότι θα μπορούσαν να προκαλέσουν υποχώρηση του οισοφάγου Barrett, από τις γενόμενες μελέτες δεν προέκυψαν σταθερά συμπεράσματα στην υποχώρηση της παθήσεως και παρά τη διαπίστωση, με pH-μετρία, της ομαλοποιήσεως του οισοφαγικού ενδαυλικού περιβάλλοντος.

Τρεχόντως, οι ενδείξεις της φαρμακευτικής θεραπείας στον οισοφάγο Barrett δηλαδή ο έλεγχος των συμπτωμάτων και η επούλωση του βλεννογόνου είναι οι ίδιες όπως στην γαστρο-οισοφαγική παλινδρόμηση. Ένα σημαντικό αλλά μη απαντημένο ερώτημα είναι κατά πόσον η πλήρης εξουδετέρωση του οξέος, με υψηλές δόσεις αναστολέων της αντλίας πρωτονίων, ελαττώνει τον κίνδυνο αδενοκαρκινώματος του οισοφάγου και δικαιολογεί το κόστος και τις πιθανές περενέργειες της θεραπείας αυτής.

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Επιπροσθέτως προς το γαστρικό οξύ,  η παλινδρόμηση στον οισοφάγο παγκρεατικών και χολικών εκκρίσεων έχει ενοχοποιηθεί στην παθογένεια  του  οισοφάγου Barrett. Επειδή τα φάρμακα είναι αποτελεσματικά στην μείωση της όξινης συνιστώσας, η χημειοθεραπεία μπορεί να έχει ένα πλεονέκτημα.

Όμως, ενώ οι μελέτες έχουν δείξει ότι η χειρουργική είναι αποτελεσματική στον έλεγχο των συμπτωμάτων της γαστρο-οισοφαγικής παλινδρομήσεως, τα αποτελέσματα στον έλεγχο των συμπτωμάτων που αφορούν την υποχώρηση του οισοφάγου Barrett δεν είναι σταθερά. Έτσι η αντιπαλινδρομική εγχείρηση, όπως η θολοπλαστική, δεν ενδείκνυται στη εκρίζωση του οισοφάγου Barrett, αλλά είναι βέβαιο ότι είναι μία λογική  ενδεδειγμένη λύση σε κατάλληλους ασθενείς, που επιθυμούν έλεγχο  των συμπτωμάτων της γαστρο-οισοφαγικής παλινδρομήσεως. ‘Οταν βρεθεί υψηλόβαθμη δυσπλασία, που να επιβεβαιώνεται και από 2^ο παθολογοανατόμο, τότε η ενδοσκοπική  καταστροφή (avulsion) του πάσχοντος βλεννογόνου είναι η στάνταρντ θεραπεία.

ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Ο σκοπός της αναίμακτης θεραπείας είναι η καταστροφή του επιθηλίου του οισοφάγου Barrett σε επαρκές βάθος προς εξάλειψη της εντερικής μεταπλασίας και επιτρέπει την εκ νέου ανάπτυξη του πλακώδους επιθηλίου. Ένας αριθμός αναιμάκτων τέτοιων τεχνικών  έχουν επιχειρηθεί συνήθως σε συνδυασμό με φαρμακευτική και χειρουργική θεραπεία επειδή η επιτυχής εκρίζωση φαίνεται να απαιτεί ένα όξινο περιβάλλον. Μελέτες έχουν γίνει στην αντιμετώπιση του οισοφάγου Barrett χρησιμοποιώντας ενδοσκοπική αφαίρεση του πάχοντος βλεννογόνου [ταινιοειδής (MBP),(ESD), κυπελλοειδής (Cap-ER) (Εικόνα 9), βρογχοειδής (Εικόνα 10) κλπ], ραδιοσυχνότητες (RFA) (Εικόνα 11), (Εικόνα 12), φωτοδυναμική θεραπεία (PDT), κρυοθεραπεία (Εικόνα 13), αφαίρεση με argon πλάσμα (APC), πολυπολική ηλεκτροπηξία και διάφορες μορφές θεραπείας με laser.

Οι θεραπείες αυτές είναι εφικτές εναλλακτικές μέθοδοι της χειρουργικής εκτομής ή οισοφαγεκτομής για ασθενείς με υψηλόβαθμη δυσπλασία στον οισοφάγο Barrett. Πράγματι στα μεγαλύτερα ιατρικά κέντρα η αναίμακτη τακτική είναι η 1^η γραμμής θεραπεία και σε μία μελέτη η 5ετής επιβίωση σε ασθενείς με υψηλόβαθμη δυσπλασία οισοφάγου Barrett που αντιμετωπίσθηκε με φωτοδυναμική θεραπεία ή ενδοσκοπική αφαίρεση του οισοφάγου Barrett ήταν συγκρίσιμη σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε οισοφαγεκτομή.

ΔΙΑΙΤΑ

Η δίαιτα για τους ασθενείς  με  οισοφάγο Barrett είναι η ίδια όπως και για τους ασθενείς με γαστρο-οισοφαγική παλινδρόμηση. Θα πρέπει δε ιδιαίτερα να αποφεύγονται:

Τηγανητές και λιπαρές τροφές, σοκολάτα, ανθρακούχα αναψυκτικά, μέντα, αλκοόλη, καφέ, μουστάρδα, ξύδι, προϊόντα με βάση την ντομάτα (κέτσαπ κλπ), ασπιρίνη και αντιφλεγμονώδη μη κορτικοειδή φάρμακα. Οι ασθενείς θα πρέπει να ελαττώσουν την ποσότητα κάθε γεύματος, να αποφεύγουν τη λήψη του τελευταίου γεύματος 3 ώρες προ της κατακλίσεως, ενώ συνιστάται ανύψωση του προσκεφάλαιου 20 εκ., απώλεια βάρους εάν είναι υπέρβαρος και διακοπή καπνίσματος.

ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ  (Κλειστή Επιτήρηση)

Το Αμερικανικό Κολέγιο των Γαστρεντερολόγων (ΑCG) συνιστά όπως οι ασθενείς με από μακρού υφιστάμενη συμπτωματολογία ΓΟΠ (>5 έτη) και ιδιαίτερα εκείνοι άνω της ηλικίας των 50 ετών υποβάλλονται σε ενδοσκόπηση του ανωτέρω πεπτικού συστήματος για την αποκάλυψη ή τον έλεγχο του οισοφάγου Barrett. Άπαξ διαγνωσθεί ασθενής με οισοφάγο Barrett θα πρέπει να υποβάλλεται σε περιοδικό έλεγχο ενδοσκοπικώς με σκοπό την αναγνώριση των ιστολογικών σημείων ή δεικτών υψηλού κινδύνου αναπτύξεως  καρκίνου (δυσπλασίας) ή καρκίνου σε πρώϊμο στάδιο που υπόκειται σε θεραπεία.

Προκαταταρτικά στοιχεία επιβεβαιώνουν ότι η στενή παρακολούθηση το επιτυγχάνει, αλλά παρόλα αυτά ο καρκίνος του οισοφάγου είναι ασυνήθης αιτία θανάτου. Σε μία μελέτη κοινωνικής ομάδας με  οισοφάγο Barrett που δεν είχαν τεθεί σε κλειστή παρακολούθηση μόνον 2.5% από 155 ασθενείς απέθαναν λόγω καρκίνου του οισοφάγου μετά  9 χρόνια μέσο χρόνο παρακολούθησης.

Οι ασθενείς με οισοφάγο Barrett θα πρέπει να θεωρούνται  υποψήφιοι για κλειστή συστηματική παρακολούθηση εάν το προσδόκιμο επιβιώσεώς τους  αναμένεται να είναι μακρύ και εάν είναι κατάλληλοι για θεραπεία, όταν αποκαλύπτεται δυσπλασία ή πρώϊμος καρκίνος. Ηλικία και συννοσηρότητες είναι σημαντικοί παράγοντες που θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη.

Ο σκοπός της συστηματικής παρακολουθήσεως είναι η αποκάλυψη δυσπλασίας ή πρωϊμου καρκίνου. Τρεχόντως,  η δυσπλασία είναι ο καλύτερος ιστολογικός δείκτης  κινδύνου αναπτύξεως καρκίνου. Η κατάλληλη χρονική παρακολούθηση βασίζεται  σε στοιχεία  της φυσικής πορείας της δυσπλασίας και πρωταρχικά του βαθμού δυσπλασίας.  Η κλειστή-συστηματική παρακολούθηση αφορά επανειλημμένες  ενδοσκοπήσεις του οισοφάγου με συστηματικές λήψεις βιοψιών ανά 2 εκ. και στα 4 τεταρτοκύκλια του αυλού καθόλο το μήκος του προσβεβλημένου τμήματος με οισοφάγο Barrett και με επιπρόσθετες βιοψίες σε οποιαδήποτε βλεννογονική ανωμαλία.

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΟΙΣΟΦΑΓΟΥ ΒΑRRETT ΧΩΡΙΣ ΔΥΣΠΛΑΣΙΑ

Η αντιμετώπιση των ασθενών με οισοφάγο Barrett περιλαμβάνει:

Αλλαγή του τρόπου ζωής με ιδιαίτερη προσοχή στη δίαιτα και στο σωματικό βάρος (ίδε ανωτέρω).

Φαρμακευτική αγωγή: Ο στόχος είναι να κρατηθεί το pH του στομάχου >4, να ελαττωθεί η διάβρωση του οισοφάγου και να επιτευχθεί ανακούφιση από τα ενοχλήματα. Πλήρης ίαση από την οισοφαγίτιδα και ανακούφιση από την καούρα επιτυγχάνεται με αναστολείς της αντλίας πρωτονίων (PPIs) και σε μικρότερο χρόνο (ήμιση) συγκριτικά με τους ανταγωνιστές των Η2 υποδοχέων (H2RAs).

Όσον αφορά τις οδηγίες παρακολουθήσεως η Αμερικανική Γαστρεντερολογική  Εταιρεία (ΑGΑ) και η ανάλογη εταιρεία Ενδοσκόπων (AGE) συνιστούν δύο ενδοσκοπήσεις  μέσα σε 1 χρόνο με λήψη βλεννογονικών βιοψιών κάθε 2 εκ. σε όλα τα 4-κύκλια του οισοφαγικού αυλού και έκτοτε ενδοσκοπική παρακολούθηση του ασθενούς κάθε τρία χρόνια. Ασθενείς με οισοφάγο Barrett στους οποίους ελλείπει η δυσπλασία  ενδοσκοπικώς για 2 διαδοχικά χρόνια θα μπορεί η παρακολούθηση να επεκτείνεται σε τρίχρονες περιόδους.

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΟΙΣΟΦΑΓΟΥ ΒΑRRETT ΜΕ ΧΑΜΗΛΟΒΑΘΜΗ ΔΥΣΠΛΑΣΙΑ

Οι ασθενείς αυτοί αντιμετωπίζονται συνήθως συντηρητικά. Αφού τεθεί η διάγνωση, επανειλημμένες ενδοσκοπήσεις θα πρέπει να γίνονται κάθε 6 μήνες για να αποκλεισθεί η παρουσία υψηλόβαθμης δυσπλασίας. Το Αμερικανικό Κολλέγιο γαστρεντερολογίας (ΑCG) συνιστά παρακολούθηση κάθε χρόνο μέχρις ότου διαπιστωθεί απουσία δυσπλασίας σε δύο διαδοχικές εξετάσεις. Η Αμερικανική Γαστρεντερολογική Εταιρεία (ΑGΑ) συνιστά επίσης ετήσια παρακολούθηση ενδοσκοπικώς, αλλά περιλαμβάνει και μία προειδοποίηση ότι εάν υπάρχουν διαφωνίες όσον αφορά την παρουσία δυσπλασίας, τότε θα πρέπει να επανεξετάζεται σε δύο χρόνια. Συμπτώματα γαστρο-οισοφαγικής παλινδρομήσεως εάν είναι παρόντα θα πρέπει να αντιμετωπίζονται με συντηρητικά μέτρα και αντιεκκριτική θεραπεία.

Ασθενείς με επίμονη χαμηλόβαθμη δυσπλασία σε επανειλημμένες ενδοσκοπήσεις  θα πρέπει να υποβάλλονται σε έλεγχο κάθε 6 μήνες για 2 κύκλους. Εάν δεν σημειωθεί πρόοδος της νόσου η παρακολούθηση επεκτείνεται σε ετήσια χρονικά διαστήματα. Η αντιμετώπιση της υψηλόβαθμης δυσπλασίας είναι περισσότερο επίμαχη.

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ  ΥΨΗΛΟΒΑΘΜΗΣ  ΔΥΣΠΛΑΣΙΑΣ

Λόγω διαγνωστικής ιστολογικής πολυγνωμίας στην διάγνωση του οισοφάγου Barrett με υψηλόβαθμη δυσπλασία, η διάγνωση θα πρέπει να επιβεβαιώνεται από έμπειρο παθολογοανατόμο του γαστεντερικού συστήματος.

Οι επιλογές στην αντιμετώπιση των ασθενών με υψηλόβαθμη δυσπλασία είναι: Ενδοσκοπική θεραπεία, χειρουσγική θεραπεία ή εντατική κλειστή παρακολούθηση μέχρις ότου οι βιοψίες αποκαλύψουν αδενοκαρκίνωμα. Το πρωτόκολλο βιοψίας του Seattle με βιοψίες απόλες τις ορατές ανωμαλίες και  από τυχαίες σε κάθε τεταρτοκύκλιο βιοψίες κάθε 1 εκ., αρχίζοντας από την κορυφή των γαστρικών πτυχών μέχρι τη συμβολή του πλακώδους με το κυλινδρικό επιθήλιο, είναι ανώτερες από τυχαίες βιοψίες ή βιοψίες κάθε 2 εκ. στην αποκάλυψη του πρώϊμου καρκίνου που ξεκινάει από οισοφάγο Barrett με υψηλόβαθμη δυσπλασία. Σε μία μελέτη²⁸ με οισοφάγο Barrett και υψηλόβαθμη δυσπλασία, το πρωτόκολλο των βιοψιών των 2 εκ. απώλεσε 50% των καρκίνων διαγνωστικώς, οι οποίοι αποκαλύφθηκαν ακολουθώντας το πρωτόκολλο βιοψιών του 1 εκ..

Το πρώτο βήμα στην αντιμετώπιση ασθενών με υψηλόβαθμη δυσπλασία είναι πάντοτε η επιβεβαίωση της διαγνώσεως από  παθολογοανατόμο λίαν έμπειρο στη μελέτη των βιοψιών του οισοφάγου. Η χειρουργική βιβλιογραφία  δείχνει ότι 40% των ασθενών που υφίσταται οισοφαγεκτομή για υψηλόβαθμη δυσπλασία έχουν ταυτόχρονα καρκίνο στο εξαιρεθέν χειρουργικό παρασκεύασμα.Τρεχόντως υπάρχουν τρεις επιλογές στην αντιμετώπιση της υψηλόβαθμης δυσπλασίας: Η πρώτη είναι η κλειστή-συστηματική ενδοσκόπηση με βιοψία σε βάθος ανά τριμηνιαία διαστήματα μέχρις ότου αποκαλυφθεί καρκίνος. Η 2^η επιλογή είναι η ενδοσκοπική αφαίρεση-καταστροφή και η 3^η επιλογή η χειρουργική αφαίρεση.

Επειδή η δυσπλασία και ο καρκίνος είναι ανομοιγενή και δεν μποούν να αναγνωρισθούν ενδοσκοπικώς, η διάγνωση είναι δύσκολη ακόμη και με την πιό εντατική παρακολούθηση. Η τρέχουσα έρευνα εστιάζεται στην ανάπτυξη ενδοσκοπικών τεχνικών που επισημαίνουν τον δυσπλαστικό ιστό για να επιτραπεί κατευθυνόμενη βιοψία  και επίσης στην ανεύρεση αντιπροσωπευτικών κυτταρικών δεικτών, ώστε να προβλέπεται ποίοι ασθενείς θα αναπτύξουν καρκίνο επί απουσίας αποδεδειγμένης βιοπτικής δυσπλασίας.

ΠΕΡΙΛΗΨΗ

Τα τελευταία 10 χρόνια η αντιμετώπιση της πρώϊμης Barrett νεοπλασίας έχει αλλάξει σημαντικά. Λόγω του υψηλού κινδύνου της χειρουργικής θεραπείας (οισοφαγεκτομή) η ενδαυλική ενδοσκοπική θεραπεία έχει καταστεί η θεραπεία εκλογής λόγω του χαμηλού κινδύνου μεταστάσεων, όταν η νόσος περιορίζεται στο βλεννογόνο του οισοφάγου. Έχει καταστεί ξεκάθαρο ότι η υψηλόβαθμη ενδοεπιθηλιακή δυσπλασία ή ο βλεννογονικός καρκίνος, κάτω από ορισμένες καταστάσεις, δεν αποτελεί ένδειξη χειρουργικής θεραπείας, αλλά ενδαυλικής θεραπείας ως πρώτη γραμμή θεραπείας. (Εικόνα 14) Όμως, ο κίνδυνος υποτροπής της νόσου είναι σημαντικά υψηλός και καθιστά αναγκαία την κλειστή και ενδελεχή παρακολούθηση του ασθενούς ή επιπρόσθετες, περαιτέρω, ενδοσκοπικές εκριζώσεις της νόσου.

Η εισαγωγή των ραδιοσυχνοτήτων, ως τεχνικής εκριζώσεως της νόσου, είναι ασφαλέστερη συγκριτικά με την φωτοδυναμική θεραπεία ή την θερμοπηξία με άργκον-πλάσμα και αποτελεσματικότερη από την τελευταία. Όμως, η εντερική μεταπλασία δεν ξεριζώνεται 100%  και φαίνεται να υποτροπιάζει συχνά.  Δια τούτο επιβάλλεται σταθερή και συνεχής παρακολούθηση των ασθενών αυτών,  ενδοσκοπική εκτομή όλων των ορατών ανωμαλιών και συμπληρωματική καταστροφή της υπολειμματικής νόσου με ραδιοσυχνότητες.

Οι ραδιοσυχνότητες είναι νέα τεχνική με 98% ακρίβεια στην εκρίζωση της εντερικής μεταπλασίας. Είναι ασφαλέστερη και πιθανόν αποτελεσματικότερη απόλες τις άλλες τεχνικές εκριζώσεως της νόσου. Τρεχόντως ενδείκνυται ως πρωταρχική θεραπεία  επίπεδων υψηλόβαθμων ενδοεπιθηλιακών νεοπλασιών ή συμπληρωματικώς της ενδοσκοπικής εκτομής των ορατών βλεννογονικών βλαβών της νόσου. Σε περίπτωση που δεν υπάρχουν ορατές βλεννογονικές βλάβες η εκρίζωση με  ραδιοσυχνότητες είναι η καλύτερη στη διάθεση μας τεχνική αντιμετωπίσεως.

Συμπερασματικά, οι περισσότερες οδηγίες συνιστούν ενδοσκοπική επιτήρηση, καθε 2-5 χρόνια, των ασθενών  με οισοφάγο Barrett προκειμένου να αποκαλυφθεί πρώϊμη αντιμετωπίσιμη νεοπλασία και πρώϊμα σημεία υψηλόβαθμης δυσπλασίας. Εάν η εξέλιξη σε χαμηλόβαθμη δυσπλασία, υψηλόβαθμη δυσπλασία και αδενοκαρκίνωμα του οισοφάγου μπορεί να αποκαλυφθεί σε πρώϊμο στάδιο, ο καρκίνος μπορεί να προληφθεί ή και να θεραπευθεί σε ιάσιμο στάδιο.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Abrams, J.A., Fields, S., Lightdale, C.J. and Neugut, A.I. Racial and ethnic disparities in the prevalence of Barrett's esophagus among patients who undergo upper endoscopy. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008; 6:30-34.

2. Barrett N.R. Chronic peptic ulcer of the oesophagus and oesophagitis. Br J Surg 1950;38:175-182.

3. Bhat S., Coleman H.G., Yousef F., et al. Risk of malignant progression in Barrett's esophagus patients: results from a large population-based study. J Natl Cancer Inst. 2011;103:1-9.

4. Blot W.J., Devesa S.S., Kneller R.W., Fraumeni J.F. Jr. Rising incidence of adenocarcinoma of the esophagus and gastric cardia. JAMA. 1991;265:1287-1289.

5. Cameron A.J., Zinsmeister A.R., Ballard D.J. and Carney J.A. Prevalence of columnar-lined (Barrett's) esophagus. Comparison of populationbased clinical and autopsy findings. Gastroenterology 1990;99:918-922.

6. Cook M.B., Wild C.P. and Forman D. A systematic review and meta-analysis of the sex ratio for Barrett's esophagus, erosive reflux disease, and nonerosive reflux disease. Am J Epidemiol. 2005;162:1050-1061.

7. Curvers W., Baak L., Kiesslich R., et al. Chromoendoscopy and narrow-band imaging compared with high-resolution magnification endoscopy in Barrett's esophagus. Gastroenterology. 2008;134:670-679.

8. Drewitz D.J., Sampliner R.E. and Garewal, H.S. The incidence of adenocarcinoma in Barrett's esophagus: a prospective study of 170 patients followed 4.8 years. Am J Gastroenterol 1997;92:212-215.

9. Haag S., Nandurkar S., Talley N.J. Regression of Barrett's esophagus: the role of acid suppression, surgery, and ablative methods. Gastrointest Endosc. 1999;50:229-240.

10. Hvid-Jensen F., Pedersen L., Drewes A.M., et al. Incidence of adenocarcinoma among patients with Barrett's esophagus. N Engl J Med 2011;365:1375-1383.

11. Hirota, W.K., Loughney, T.M., Lazas, D.J., et al. Specialized intestinal metaplasia, dysplasia, and cancer of the esophagus and esophagogastric junction: prevalence and clinical data. Gastroenterology 1999;116:277-285.

12. Jung K.W., Talley N.J., Romero Y., et al. Epidemiology and natural history of intestinal metaplasia of the gastroesophageal junction and Barrett's esophagus: a population-based study. Am J Gastroenterol 2011;106:1447-1455.

13. Isenberg G., Sivak Jr. M.V., Chak A., et al. Accuracy of endoscopic optical coherence tomography in the detection of dysplasia in Barrett's esophagus: a prospective, double-blinded study. Gastrointest Endosc 2005;62:825-831.

14. Kara M.A., Ennahachi M., Fockens P., et al. Detection and classification of the mucosal and vascular patterns (mucosal morphology) in Barrett's esophagus by using narrow band imaging. Gastrointest Endosc 2006;64:155-166.

15. Kiesslich R., Gossner L., Goetz M., et al. In vivo histology of Barrett's esophagus and associated neoplasia by confocal laser endomicroscopy. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:979-987.

16. Levine M.S. Radiology of esophagitis: a pattern approach. Radiology. 1991;179:1-7.

17. Li Y., Woodall C., Wo J.M., Zheng H., et al. The use of dynamic positron emission tomography imaging for evaluating the carcinogenic progression of intestinal metaplasia to esophageal adenocarcinoma. Cancer Invest. 2008;26:278-85.

18. Montgomery E., Bronner M.P., Goldblum J.R., et al. Reproducibility of the diagnosis of dysplasia in Barrett esophagus: a reaffirmation. Hum Pathol 2001;32: 368-378.

19. Naef A.P., Savary M., Ozzello L. Columnar-lined lower esophagus - acquired lesion with malignant predisposition - report on 140 cases of Barretts esophagus with 12 adenocarcinomas. J Thorac Cardiov Sur 1975;70:826-835.

20. National Cancer Institute.Faststats: esophaguscancer.2008. Available from http:// seer.cancer.gov/faststats/selections.php. Accessed May 15, 2011.

21. Ngamruengphong, S., Sharma, V.K. and Das, A. Diagnostic yield of methylene blue chromoendoscopy for detecting specialized intestinal metaplasia and dysplasia in Barrett's esophagus: a meta-analysis. Gastrointest Endosc 2009;69:1021-1028.

22. Noh H.M., Fishman E.K., Forastiere A.A. CT of the esophagus: spectrum of disease with emphasis on esophageal carcinoma. Radiographics. 1995;15:1113-1134.

23. O'Connor, J.B., Falk, G.W. and Richter, J.E. The incidence of adenocarcinoma and dysplasia in Barrett's esophagus: report on the Cleveland Clinic Barrett's Esophagus Registry. Am J Gastroenterol 1999;94:2037-2042.

24. Odegaard S. Searching a role for endoscopic ultrasonography in Barrett's esophageus and other acid-related or gastrointestinal motility disorders. Minerva Med. 2007;98:409-415.

25. Paull A., Trier J.S., Dalton M.D., et al. The histologic spectrum of Barrett's esophagus. N Engl J Med 1976;295:476-480.

26. Pouw R.E., Wirths K., Eisendrath P., et al. Efficacy of radiofrequency ablation combined with endoscopic resection for Barrett's esophagus with early neoplasia. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2010;8:23-29.

27. Prasad G.A., Bansal A., Sharma P., et al. Predictors of progression in Barrett's esophagus: current knowledge and future directions. Am J Gastroenterol 2010;105:1490-1502.

28. Reid, B.J., Blount, P.L., Feng, Z. and Levine, D.S. Optimizing endoscopic biopsy detection of early cancers in Barrett's high-grade dysplasia. Am J Gastroenterol 2000; 95:3089-3096.

29. Reid B.J., Li X., Galipeau P.C., et al. Barrett's oesophagus and oesophageal adenocarcinoma: time for a new synthesis. Nat Rev Cancer 2010;10:87-101.

30. Ronkainen J., Aro P., Storskrubb T., et al. Prevalence of Barrett's esophagus in the general population: an endoscopic study. Gastroenterology 2005;129:1825-31.

31. Savoy A.D., Wolfsen H.C., Raimondo M., et al. The role of surveillance endoscopy and endosonography after endoscopic ablation of high-grade dysplasia and carcinoma of the esophagus. Dis Esophagus. 2008;21:108-113.

32. Schnell T.G., Sontag S.J., Chejfec G., et al. Long-term nonsurgical management of Barrett's esophagus with high-grade dysplasia. Gastroenterology 2001;120:1607-1619.

33. Sharma P., Mcquaid K., Dent J., et al. A critical review of the diagnosis and management of Barrett's esophagus: the AGA Chicago Workshop. Gastroenterology 2004;127:310-330.

34. Sikkema M., de Jonge P.J.F., Steyerberg E.W., et al. Risk of esophageal adenocarcinoma and mortality in patients with Barrett's esophagus: a systematic review and meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2010;8:235-44.

35. Solaymani-Dodaran M., Logan R.F., West J., et al. Risk of .oesophageal cancer in Barrett's oesophagus and gastro-oesophageal reflux. Gut 2004;53:1070-1074.

36. Spechler S.J., Goyal R.K. The columnarlined esophagus, intestinal metaplasia, and Norman Barrett.Gastroenterology 1996;110:614-21.

37. Spechler S.J., Sharma P., Souza R.F., et al. American Gastroenterological Association medical position state menton the management of Barrett's esophagus. Gastroenterology 2011;140:1084-1091.

38. Spechler S.J., Sharma P., Souza R.F., et al. American Gastroenterological Association technical review on the management of Barrett's esophagus. Gastroenterology 2011;140:e18-e52.

39. Spechler S.J. Barrett's esophagus: clinical issues. Gastrointest Endosc Clin N Am 2011;21:1-7.

40. Taylor J.B., Rubenstein J.H. Meta-analyses of the effect of symptoms of gastroesophageal reflux on the risk of Barrett's esophagus. Am J Gastroenterol 2010;105:1730-1737.

41. Wang K., Sampliner R. Updated guidelines 2008 for the diagnosis, surveillance and therapy of Barrett's esophagus. Am J Gastroenterol 2008;103:788-797.

42. Wang A., Mattek N.C., Holub J.L., et al. Prevalence of complicated gastro-esopha geal reflux disease and Barrett's esophagus among racial groups in a multi-center consortium. Dig Dis Sci 2009;54:964-971.

43. Yamamoto A.J., Levine M.S., Katzka D.A. Short-segment Barrett's esophagus: findings on double-contrast esophagography in 20 patients. AJR Am J Roentgenol. 2001;176:1173-1178.