Σκωληκοειδίτις Κείμενο

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

H σκωληκοειδής απόφυση είναι τυφλό όργανο εκφυόμενο από το αρχικό τμήμα του παχέος εντέρου, το τυφλό. Ως σκωληκοειδίτις εννοείται η φλεγμονή του βλεννογόνου της σκωληκοειδούς αποφύσεως η οποία διασπείρεται και σε άλλα μέρη. Η νόσος αυτή θεωρείται επείγουσα χειρουργική κατάσταση με πολύμορφες εκδηλώσεις, με ευρεία αλληλοεπικάλυψη με άλλα κλινικά σύνδρομα και με σημαντική νοσηρότητα, η οποία αυξάνεται με τη καθυστερημένη διάγνωση. Πράγματι, παρά τη διαγνωστική και θεραπευτική πρόοδο της Ιατρικής, η σκωληκοειδίτις παραμένει κλινικώς επείγουσα περίπτωση και μία από τις συνηθέστερες αιτίες οξέος κοιλιακού άλγους.

Κανένα αντικειμενικό σημείο, σύμπτωμα ή διαγνωστική εξέταση επιβεβαιώνει με ακρίβεια τη φλεγμονή της σκωληκοειδούς αποφύσεως σε όλες τις περιπτώσεις. Τα κλασσικά σημεία της ανορεξίας και του περιομφαλκού άλγους, που ακολουθούνται από ναυτία, άλγος του δεξιού λαγονίου βόθρου και εμέτους, συμβαίνουν στο ήμιση των περιπτώσεων.

Σκωληκοειδίτις μπορεί να συμβεί από διάφορες αιτίες, όπως μόλυνση της σκωληκοειδούς, αλλά ο σημαντικότερος παράγων αυτής είναι η απόφραξη του αυλού της σκωληκοειδούς αποφύσεως. Η μη αντιμετώπιση της καταστάσεως μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρές επιπλοκές, περιλαμβανομένης της διατρήσεως ή της σηψαιμίας και ακόμη μπορεί να προκαλέσει και το θάνατο του ασθενούς. Όμως, η διάγνωση της σκωληκοειδίτιδος  συνιστά συχνά διαφοροδιαγνωστικό πρόβλημα, επειδή μπορεί να μιμηθεί και άλλες ενδοκοιλιακές καταστάσεις.

Η σκωληκοειδεκτομή παραμένει η μόνη θεραπευτική αγωγή της σκωληκοειδίτιδος. Ο στόχος του χειρουργού  είναι να εκτιμήσει  ένα σχετικά μικρό πληθυσμό ασθενών που παραπέμπονται με υποψία σκωληκοειδίτιδος και να μειώσει τον αριθμό των μη αναγκαίων σκωληκοειδεκτομών, χωρίς να αυξηθεί το ποσοστό των διατρήσεων. Ο κλινικός του τμήματος επειγουσών περιπτώσεων  θα πρέπει να εκτιμήσει  μεγάλο αριθμό ασθενών, που παρουσιάζεται με άλγος οιασδήποτε αιτιολογίας, με στόχο να προσεγγίσει με ακρίβεια τη διάγνωση από απόψεως χρόνου, κόστους και ασφάλειας.

ΙΣΤΟΡΙKΑ ΣTOIXEIA

H σκωληκοειδής απόφυση παρατηρήθηκε αρχικώς στον αρχαίο αιγυπτιακό πολιτισμό (3000 π.Χ.). Κατά τη διάρκεια της μομιοποιήσεως νεκρών τα όργανα της κοιλίας αφαιρούντο και ετοποθετούντο σε ειδικώς στολισμένα βάζα (canopy Jars) με επιγραφή του περιεχομένου. Με τη διάνοιξη των βάζων αυτών αποκαλύφθηκαν επιγραφές αναφερόμενες στο ‘’σκώληκα’’ του εντέρου.

Ο Αριστοτέλης και ο Γαληνός δεν αναφέρονται στο ανατομικό αυτό στοιχείο, επειδή ανέτεμνον κατώτερα ζώα, τα οποία, ως γνωστόν, στερούνται σκωληκοειδούς αποφύσεως. Ο Kέλσος ανακάλυψε την ύπαρξη της σκωληκοειδούς αποφύσεως, επειδή του είχε παραχωρηθεί άδεια να νεκροτομεί φυλακισμένους εγκληματίες νεκρούς, που είχαν εκτελεσθεί κατόπιν εντολής του Καίσαρος. Ο Leonardo da Vinci απεικονίζει για πρώτη φορά τη σκωληκοειδή απόφυση στα ανατομικά σχεδιαγραφήματά του. Το 1521 ο Jacopo Beregari da Capri καθηγητής ανατομίας στο πανεπιστήμιο της Μπολώνια αναγνωρίζει, ως ξεχωριστή δομή, την σκωληκοειδή απόφυση. Το 1500 ο Vesalius αναφέρεται στη σκωληκοειδή απόφυση ως τυφλό και ο Phillipo Verheyen το 1710  επινόησε τον όρο  σκωληκοειδής απόφυση.

ΑΝΑΤΟΜΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ

Η σκωληκοειδής απόφυση είναι επιμήκης απόφυση του τυφλού (της αρχικής μοίρας του παχέος εντέρου), εκφυόμενη από την οπισθοπλάγια πλευρά του, περίπου 2.5 εκ. κάτωθεν της ειλεοκολικής βαλβίδος. Εμβρυολογικώς προέρχεται από το εμβρυικό μεσέντερο. Πρωτοεμφανίζεται μεταξύ 5^ης και 8^ης εμβρυϊκής εβδομάδος και ακολούθως σταθεροποιείται στο δεξιό λαγόνιο βόθρο, καθώς το μεσεντέριο αναστρέφεται για να λάβει το παχύ έντερο την οριστική του θέση εντός της περιτοναικής κοιλότητος.

Ιστολογικώς η σκωληκοειδής απόφυση περιέχει βλεννοεκκριτικά κύτταρα (goblet cells), αλλά και λεμφικό ιστό (αναπτυσσόμενο μεταξύ 14^ης και 15^ης εμβρυϊκής εβδομάδος) πράγμα που υποσημαίνει ανοσιακή λειτουργία στην αρχική ανάπτυξη του ατόμου. Παρ’όλα αυτά ουδεμία ειδική λειτουργία έχει καθορισθεί στην ενήλικο ζωή.

Η θέση της σκωληκοειδούς αποφύσεως μπορεί να αναγνωρισθεί κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επεμβάσεως ακολουθώντας τη σύγκλιση  των κολικών ταινιών του παχέος εντέρου προς το κατώτερο τμήμα του τυφλού, σχηματίζοντας μία συνοχή μυϊκού χιτώνα που περιβάλλει τη σκωληκοειδή απόφυση.

Η θέση της κορυφής της σκωληκοειδούς αποφύσεως είναι ασταθής και ανευρίσκεται σε διάφορες εντοπίσεις: Οπισθοτυφλική (65%), κατιούσα ενδοπυελική (31%), εγκαρσία οπισθοτυφλική (2.5%), ανιούσα παρατυφλική προ-ειλεϊκή (1%) ή οπισθο-ειλεϊκή (0.4%). Η ποικίλλη αυτή εντόπιση της σκωληκοειδούς αποφύσεως εξηγεί και το μεγάλο φάσμα της κλινικής εικόνας.

Το μεσεντερίδιο της σκωληκοειδούς περιέχει αγγεία και νεύρα. Η αγγειακή παροχή γίνεται από την ομώνυμο αρτηρία, η οποία προέρχεται από τον λαγόνιο κλάδο  (35%), από κλάδο της ειλεοκολικής αρτηρίας (28%), από την προσθία (20%) ή οπισθία τυφλική αρτηρία (12%), από την ειλεοκολική αρτηρία (3%) και από τον ανιόντα κολικό κλάδο (2%). Η φλεβική κυκλοφορία της σκωληκοειδούς βαίνει παραλλήλως προς την αρτηριακή κυκλοφορία.

Η πτυχή του treves: Ένα άλλο χρήσιμο ανατομικό οδηγό στοιχείο στην εντόπιση της σκωληκοειδούς κατά τη διάρκεια χειρουργικής επεμβάσεως, το οποίο δεν αντιπροσωπεύει μόνο ένα ανάγγειο όργανο, αλλά είναι η μόνη επιπλοϊκή απόφυση που εντοπίζεται στο αντιμεσεντερικό χείλος  του λεπτού εντέρου και  χρησιμοποιείται ως οδηγό σημείο αναγνωρίσεως της συμβολής του ειλεού με το τυφλό.

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ

Όπως αναφέρεται, η σκωληκοειδίτις προκαλείται από απόφραξη του αυλού της από διάφορα αίτια. Ανεξαρτήτως αιτιολογίας, η απόφραξη πιστεύεται ότι προκαλεί αύξηση της ενδαυλικής πιέσεως, λόγω συνεχούς εκκρίσεως υγρών  και βλέννης από το βλεννογόνο και λίμνασης του υλικού εντός του αυλού της σκωληκοειδούς. Την ίδια στιγμή βακτηρίδια μέσα στον αυλό της σκωληκοειδούς πολλαπλασιάζονται με συνέπεια επιστράτευση και συσσώρευση λευκών αιμοσφαιρίων, σχηματισμό πύου και επακολούθως μεγαλύτερη αύξηση της ενδαυλικής πιέσεως.

Εάν η απόφραξη επιμείνει, η ενδαυλική πίεση αυξάνει τελικά πάνω από εκείνη των φλεβών του τοιχώματος του οργάνου με αποτέλεσμα την διακοπή της ροής αίματος εντός αυτών. Επακολουθεί ισχαιμία του τοιχώματος της σκωληκοειδούς, η οποία καταλήγει σε απώλεια της ακεραιότητος του επιθηλίου του βλεννογόνου, επιτρέποντας έτσι τη διήθηση του τοιχώματος της σκωληκοειδούς από μικρόβια. Μέσα σε λίγες ώρες η τοπική κατάσταση επιδεινώνεται λόγω θρομβώσεως της αρτηρίας και των φλεβών της σκωληκοειδούς και οδηγεί σε γάγγραινα ή διάτρηση της σκωληκοειδούς. Καθώς η διεργασία αυτή εξελίσσεται, περισκωληκοειδιτικό απόστημα ή περιτονίτις είναι το επακόλουθο.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ

Οι συνηθέστερες αιτίες της αποφράξεως του αυλού της σκωληκοειδούς περιλαμβάνουν λεμφοειδή υπερπλασία δευτερογενώς λόγω φλεγμονώδους νόσου του εντέρου, μολύνσεις (συνηθέστερες στη παιδική και εφηβική ηλικία), στάση κοπράνων και κοπρολίθων (συχνότερα στη γεροντική ηλικία), παράσιτα (ιδιαίτερα στις ανατολικές χώρες) ή σπανιότερα ξένα σώματα και νεοπλάσματα.

Κοπρόλιθοι από άλατα ασβεστίου και συγκρίματα κοπράνων (35%) συνιστούν λιθογόνους πυρήνες εντοπιζόμενους στον αυλό της σκωληκοειδούς. Η λεμφοειδής υπερπλασία (60%) συνδέεται με διάφορες φλεγμονώδεις και λοιμώδεις καταστάσεις που περιλαμβάνουν: Νόσο του Crohn, γαστρεντερίτιδα, αμοιβάδωση, λοιμώξεις αναπνευστικού, ιλαρά και λοιμώδη μονοπυρήνωση.

Η απόφραξη του αυλού της σκωληκοειδούς συνδέεται, λιγότερο συχνά, με βακτηρίδια ή ιούς  (είδη  Yersinia, αδενοϊοί, μεγαλοκυτταροϊός, ακτινομηκυτίαση, είδη μυκοβακτηριδίων, είδη ιστοπλάσματος), παράσιτα (είδη σχιστοσώματος, οξύουροι, στρογγυλοείδωση), ξένα σώματα (4%), όπως σκάγια κυνηγετικών όπλων, ενεργός άνθρακας κλπ και όγκοι (1%).

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

H  σκωληκοειδίτις είναι από τις συχνότερες επείγουσες χειρουργικές περιπτώσεις και μία από τις συχνότερες αιτίες κοιλιακού άλγους. Στις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής αναφέρονται 250.000 περιπτώσεις ετησίως. Η συχνότητα βαίνει ελαττούμενη από το 1940 και η τρέχουσα ετήσια συχνότητα είναι 10 περιπτώσεις / 100.000 πληθυσμό. Σκωληκοειδίτις συμβαίνει σε 7%  του πληθυσμού στις Ηνωμένες Πολιτείες με συχνότητα 1.1 περίπτωση / 1000 κατοίκους ετησίως. Κάποιος βαθμός οικογενειακής προδιάθεσης υπάρχει.

Στις Ασιατικές και Αφρικανικές χώρες η συχνότητα είναι χαμηλότερη λόγω διαιτητικών συνηθειών των κατοίκων των γεωγραφικών αυτών περιοχών. Η συχνότητα της σκωληκοειδίτιδος είναι χαμηλότερη σε ορισμένους πολιτισμούς με πρόσληψη τροφής υψηλού περιεχομένου σε ίνες. Η διατροφή αυτή θεωρείται ότι  ελαττώνει τη γλοιότητα των κοπράνων και το χρόνο μεταφοράς τους με συνέπεια την αποφυγή σχηματισμού κοπρολίθων, οι οποίοι προδιαθέτουν σε αποφράξεις του αυλού της σκωληκοειδούς.

Τα τελευταία χρόνια έχει αναφερθεί ελάττωση της συχνότητος σκωληκοειδίτιδος στις δυτικές χώρες και το γεγονός αυτό μπορεί να σχετίζεται με αλλαγή της διατροφής με τροφές υψηλού περιεχομένου σε ίνες.

Υπάρχει ελαφρά υπεροχή στους άρρενες (αναλογία 3:2), εφήβους και νέους άνδρες.  Στους ενήλικες η συχνότητα της σκωληκοειδίτιδος είναι 1.4 μεγαλύτερη στους άνδρες συγκριτικά με τις γυναίκες, ενώ η συχνότητα σκωληκοειδεκτομής είναι ίση σε αμφότερα τα φύλα.

Η συχνότητα της σκωληκοειδίτιδος αυξάνει βαθμιαία μετά τη γέννηση, φθάνει το μέγιστο στην εφηβική ηλικία και μειώνεται βαθμιαία μέχρι τη γεροντική ηλικία. Η μέση ηλικία σκωληκοειδίτιδος στον παιδιατρικό πληθυσμό είναι τα 6-10 έτη.  Λεμφοειδής υπερπλασία παρατηρείται συχνότερα μεταξύ των νηπίων και των νέων ενηλίκων και είναι υπεύθυνη για την αυξημένη συχνότητα σκωληκοειδίτιδος σε αυτές τις ηλικιακές ομάδες. Τα μικρά παιδιά παρουσιάζουν μεγαλύτερη συχνότητα διατρήσεως (50-83%). Η μέση ηλικία σκωληκοειδεκτομής είναι τα 22 έτη. Σπανίως, έχουν αναφερθεί νηπιακές και προνηπιακές περιπτώσεις. Για το λόγο αυτό οι κλινικοί θα πρέπει να διατηρούν υψηλό βαθμό υποψίας σε όλες τις ηλικιακές ομάδες.  

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

ΙΣΤΟΡΙΚΟ

Η κλινική εικόνα της οξείας σκωληκοειδίτιδος είναι άκρως ασταθής. Παράγοντες που συμβάλλουν σε αυτό είναι οι παραλλαγές στην εντόπιση της σκωληκοειδούς αποφύσεως, η ηλικία του ασθενούς και η βαρύτητα της υπάρχουσας φλεγμονής.

Στατιστικές μελέτες αναφέρουν λανθασμένη διάγνωση σε μία ανά 5 περιπτώσεις. Όμως, σε 15-40% των ασθενών που υποβάλλονται σε επείγουσα σκωληκοειδεκτομή, η σκωληκοειδής απόφυση είναι φυσιολογική.

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΟΛΟΓΙΑ

Η κλασσική συμπτωματολογία ανορεξίας και περιομφαλικού άλγους συνοδεύεται από ναυτία, άλγος δεξιού λαγονίου βόθρου και εμέτους στο ήμιση περίπου των περιπτώσεων. Ναυτία είναι παρούσα σε 61-92% και ανορεξία σε 74-78% των ασθενών.  Κανένα εύρημα είναι στατιστικώς σημαντικό συγκριτικά με τα ευρήματα των ασθενών που παρουσιάζονται με κοιλιακό άλγος άλλης αιτιολογίας στο τμήμα επειγόντων των νοσοκομείων (ΤΕΠ). Σημειωτέον ότι οι έμετοι σχεδόν πάντοτε ακολουθούν την έναρξη του πόνου. Έμετοι που προηγούνται του πόνου υποδηλώνουν εντερική απόφραξη και η πιθανή διάγνωση σκωληκοειδίτιδος θα πρέπει να αναθεωρηθεί. Διάρροια ή δυσκοιλιότητα σημειώνεται σε 18% των περιπτώσεων και δεν θα πρέπει η παρουσία τους να αποκλείουν την πιθανότητα σκωληκοειδίτιδος.

Το συχνότερο σύμπτωμα της σκωληκοειδίτιδος είναι το κοιλιακό άλγος. Τυπικά τα συμπτώματα αρχίζουν ως περιομφαλικό επιγαστρικό άλγος που μεταναστεύει στο δεξιό λαγόνιο βόθρο της κοιλίας. Η μετανάστευση του άλγους είναι το χαρακτηριστικό παθολογικό σημείο στο ιστορικό του ασθενούς  με ευαισθησία και ειδικότητα που εγγίζει 80% των περιπτώσεων, με θετική σχέση πιθανότητος 3.18 και αρνητική 0.5⁴⁴.

Οι ασθενείς είναι συνήθως κλινήρεις με κάμψη των ισχίων και ανάσπαση των γονάτων προς τα άνω, προς περιορισμό των κινήσεων και περαιτέρω επιδείνωση του πόνου. Αργότερα περιγράφεται από τον ασθενή προοδευτική επιδείνωση του πόνου μαζί με ναυτία, εμέτους και ανορεξία. Πυρετός δεν είναι συνήθως παρών σε αυτό το στάδιο.

Η διάρκεια των συμπτωμάτων είναι <48 ωρών σε περίπου 80% των ενηλίκων και τείνει να είναι μακρύτερη σε μεγάλης ηλικίας άτομα και σε άτομα με διάτρηση της σκωληκοειδούς. Περίπου 2% των ασθενών αναφέρουν διάρκεια συμπτωμάτων άλγους πάνω από 2 εβδομάδες. Ιστορικό παρόμοιου επεισοδίου άλγους αναφέρεται σε περίπου 23% των περιπτώσεων, αλλά το ιστορικό του ‘’παρόμοιου επεισοδίου’’ δεν πρέπει να χρησιμοποιείται προς αποκλεισμό της πιθανότητος οξείας σκωληκοειδίτιδος.

Επιπροσθέτως προς την  αναφορά του ιστορικού του κοιλιακού άλγους,  αποκτούμε πρόσφατες πληροφορίες αναφορικά με ιστορικό παθήσεων γύρω από το γαστρεντερικό, ουρογεννητικό και αναπνευστικό σύστημα, καθώς επίσης προκειμένου για γυναίκες αναδαψιλεύουμε το γυναικολογικό ιστορικό.

Φλεγμαίνουσα σκωληκοειδής απόφυση κοντά στην ουροδόχο κύστη ή στον ουρητήρα προκαλεί ερεθισμό  στην ούρηση και αιματουρία ή πυουρία. Κυστίτις στους άρρενες είναι σπάνια επί απουσίας χρησιμοποιήσεως εργαλείων. Συνεπώς στους άρρενες ασθενείς με αυτή την κατάσταση (κυστίτιδα) ή στους παιδιατρικούς και ενήλικες ασθενείς  με οξεία κατρακράτηση ούρων καλόν είναι να καλούμε  στη σκέψη μας  την πιθανότητα υπάρξεως ενδοπυελικής φλεγμονής.

ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ

Είναι σημαντικό να ενθυμούμεθα ότι η θέση της σκωληκοειδούς ποικίλλει στην κοιλία. Από τομογραφικές μελέτες²⁵ βρέθηκε ότι η βάση της σκωληκοειδούς αντιστοιχούσε στο σημείο Mc Burney σε 4% των ασθενών, ενώ σε 36% η βάση εντοπιζόταν σε απόσταση 3 εκ. από το ανωτέρω σημείο, σε 28% των ασθενών σε απόσταση 3-5 εκ. και σε 36% των ασθενών σε απόσταση >5 εκ. από το σημείο McBurney.

Τα σημαντικότερα αντικειμενικά ευρήματα της οξείας σκωληκοειδίτιδος είναι η αναπηδώσα ευαισθησία, ο πόνος στην επίκρουση, η μυϊκή επιφυλακή και η σύσπαση του κοιλικού τοιχώματος. Αν και η ευαισθησία στο δεξιό λαγόνιο βόθρο είναι παρούσα  σε 96% των ασθενών, εν τούτοις δεν αποτελεί παθογνωμονικό σημείο. Σπανίως, ευαισθησία στον αριστερό λαγόνιο βόθρο είναι η κυρία εκδήλωση σε αναστροφή των σπλάγχνων ή σε ασθενείς με μεγάλου μήκους σκωληκοειδή απόφυση, που εκτείνεται μέχρι τον αριστερό λαγόνιο βόθρο. Ευαισθησία κατά την ψηλάφηση στο δεξιό λαγόνιο βόθρο άνωθεν του σημείου McBurney είναι το σημαντικότερο σημείο σε αυτούς τους ασθενείς.

Προσεκτική αντικειμενική εξέταση, που δεν περιορίζεται στην κοιλία, θα πρέπει να εκτελείται σε κάθε ασθενή με υποψία σκωληκοειδίτιδος. Θα πρέπει να εξετάζονται επίσης το γαστρεντερικό, το ουρογεννητικό και το αναπνευστικό σύστημα. Τα άρρενα νήπια και τα παιδιά ενίοτε παρουσιάζονται με φλεγμονή της δεξιάς πλευράς του οσχέου, λόγω μεταναστεύσεως της φλεγμαίνουσας σκωληκοειδούς ή λόγω διαρροής πύου δια μέσου ανοικτού κοινού ελυτροειδούς χιτώνος, γεγονός που μπορεί να οδηγήσει αρχικά σε λανθασμένη διάγνωση οξείας συστροφής του όρχεος.

Επιπροσθέτως, εκτελείται εξέταση του ορθού (έλεγχος δουγλασίου χώρου) σε οποιοδήποτε ασθενή που δεν έχουμε ξεκάθαρη κλινική εικόνα. Ομοίως, εκτελείται πυελική εξέταση σε όλες τις γυναίκες με κοιλιακό άλγος. Όσον αφορά την εξέταση από το ορθό δεν υπάρχουν στοιχεία στη βιβλιογραφία  που να παρέχουν χρήσιμες πληροφορίες στην αξιολόγηση των ασθενών με σκωληκοειδίτιδα.  

Σε μειονότητα ασθενών με οξεία σκωληκοειδίτιδα θα πρέπει να αναζητηθούν μερικά άλλα κλινικά σημεία. Όμως η απουσία τους δεν αποκλείουν φλεγμονή της σκωληκοειδούς. Το σημείο Rovsing (άλγος στο δεξιό λαγόνιο βόθρο μετά από ψηλάφηση του αριστερού λαγονίου βόθρου) υποδηλώνει περιτοναϊκό ερεθισμό του δεξιού λαγονίου βόθρου που προκαλείται από τη ψηλάφηση μίας απομακρυσμένης περιοχής. Το σημείο του θυρεοειδούς (άλγος δεξιού λαγονίου βόθρου μετά εσωτερική και εξωτερική στροφή του κεκαμμένου δεξιού ισχίου) υποδηλώνει ότι η φλεγμαίνουσα σκωληκοειδής  εντοπίζεται βαθειά στη πύελο δεξιά. Το σημείο του ψοϊτου μυός  (πόνος στο δεξιό λαγόνιο βόθρο μετά προκλητή αντίσταση στην έκταση ή κάμψη του δεξιού ισχίου) υποδηλώνει ότι η φλεγμαίνουσα σκωληκοειδής εντοπίζεται στη πορεία του δεξιού ψοϊτου μυός. Το σημείο Dunphy (οξύς πόνος στο δεξιό λαγόνιο βόθρο εκλυόμενος σε εκούσιο βήχα) υποδηλώνει την παρουσία εντοπισμένης περιτονίτιδος. Παρομοίως, πόνος στο δεξιό λαγόνιο βόθρο στην αντίδραση επίκρουσης σε απομακρυσμένο τεταρτημόριο του κοιλιακού τοιχώματος ή έντονη επίκρουση της πτέρνας του ασθενούς υποδηλώνουν περιτοναϊκό ερεθισμό. Το σημείο Markle (πόνος αποσπώμενος σε ορισμένη περιοχή της κοιλίας με τον ασθενή σε ορθία θέση να πίπτει από τη θέση στάσεως στα ακροδάκτυλα στις πτέρνες με τρανταχτό τρόπο) βρέθηκε να έχει ευαισθησία σε 74% των ασθενών που υποβλήθηκαν σε σκωληκοειδεκτομή.

Κατά τη διάρκεια της κυήσεως η σκωληκοειδής απόφυση μετακινείται αντιωρολογιακώς  προς το δεξιό νεφρό, εγειρόμενη άνωθεν της λαγονίου ακρολοφίας κατά τους 4.5 μήνες της κυήσεως.

Άλγος δεξιού λαγονίου βόθρου και ευαισθησία κυριαρχούν το 1^ο τρίμηνο, αλλά στον υπόλοιπο χρόνο της κυήσεως άλγος στο δεξιό υποχόνδριο ή την δεξιά οσφύ θα πρέπει να θεωρείται πιθανό κλινικό σημείο φλεγμονής της σκωληκοειδούς αποφύσεως. Ναυτία, έμετοι, ανορεξία είναι συνήθη στις ανεπίπλεκτες  κυήσεις του 1^ου τριμήνου, αλλά η εμφάνιση αργότερα  στην πορεία της κυήσεως θα πρέπει να αντιμετωπίζεται με τη δέουσα υποψία και προσοχή.

Σύμφωνα με τις οδηγίες του Αμερικανικού Κολλεγίου Επείγουσας Ιατρικής  (ACEP) του 2010, τα κλινικά σημεία και συμπτώματα θα πρέπει να χρησιμοποιούνται προκειμένου να ταξινομήσουμε τους ασθενείς υψηλού κινδύνου και να καθορίσουμε τα  περαιτέρω βήματα ελέγχου και αντιμετωπίσεως της καταστάσεως ^15,23.

Μερικοί ερευνητές έχουν δημιουργήσει βαθμονομικούς πίνακες με βάση τα συμπτώματα και ορισμένα κλινικά σημεία,  προκειμένου να προβλέψουν την πιθανότητα οξείας σκωληκοειδίτιδος. Το γνωστότερο απόλα είναι το ΜΑΝΤRELS Score³, το οποίο βαθμονομεί τα ακόλουθα: Μετακίνηση του άλγους, ναυτία ή/και εμέτους, ευαισθησία δεξιού λαγονίου βόθρου, αναπηδώσα ευαισθησία, πυρετό, λευκοκυττάρωση με αριστερή στροφή του λευκοκυτταρικού τύπου.

Οι ερευνητές βρήκαν ότι ασθενείς  με ΜΑΝΤRELS score  ≥3  είχαν σκωληκοειδίτιδα σε ποσοστό 3.6%. Ασθενείς με σκορ 4-6 είχαν συχνότητα σκωληκοειδίτιδος σε 36% και ασθενείς με σκορ 7-10 είχαν συχνότητα σκωληκοειδίτιδος σε 78%. (Η ευαισθησία και η λευκοκυττάρωση ελάμβαναν διπλάσιο βαθμό των υπολοίπων συνιστωσών)³⁵.

ΣΤΑΔΙΑ ΣΚΩΛΗΚΟΕΙΔΙΤΙΔΟΣ

1/ ΑΡΧΙΚΟ ΣΤΑΔΙΟ (Οξεία καταρροϊκή σκωληκοειδίτις)

Κατ’ αυτό η απόφραξη του αυλού της σκωληκοειδούς οδηγεί σε οίδημα του βλεννογόνου, εξέλκωση, βακτηριδιακή διαπήδυση, διάταση της σκωληκοειδούς λόγω συσσωρεύσεως υγρών και αυξήσεως  της ενδαυλικής πιέσεως. Στο στάδιο αυτό ο ασθενής αισθάνεται ήπιο περιομφαλικό ή επιγαστρικό άλγος, που συνήθως διαρκεί 4-6 ώρες.

2/ ΣΤΑΔΙΟ ΔΙΑΠΥΗΣΕΩΣ (Οξεία   πυώδης σκωληκοειδίτις)

Η αυξημένη  ενδαυλική πίεση υπερβαίνει εκείνη της ενδαγγειακής τοιχωματικής πιέσεως, η οποία συνοδεύεται από απόφραξη των φλεβικών και λεμφικών τριχοειδών και επιτρέπει βακτηριδιακή και φλεγμονώδη  διήθηση του τεταμένου τοιχώματος της σκωληκοειδούς. Η διήθηση του τοιχώματος της σκωληκοειδούς από βακτηρίδια προκαλεί οξεία διαπυητική σκωληκοειδίτιδα. Όταν δε ο φλεγμαίνων ορογόνος της σκωληκοειδούς έλθει σε επαφή με το τοιχωματικό περιτόναιο οι ασθενείς αισθάνονται την κλασσική μετακίνηση  του πόνου από την περιομφαλική περιοχή στο δεξιό λαγόνιο βόθρο. Ο πόνος είναι συνεχής και εντονώτερος απότι ήταν προηγουμένως.

3/ ΣΤΑΔΙΟ ΓΑΓΓΡΑΙΝΗΣ (Γαγγραινώδης σκωληκοειδίτις)

Η επακολουθούσα ενδοτοιχωματική θρόμβωση των αρτηριδίων και φλεβιδίων της αποφύσεως καταλήγει σε γαγραινώδη σκωληκοειδίτιδα.

4/ ΣΤΑΔΙΟ ΔΙΑΤΡΗΣΕΩΣ (Διάτρηση οξείας σκωληκοειδίτιδος)

Η επιμένουσα ιστική ισχαιμία καταλήγει σε έμφρακτο του τοιχώματος και διάτρηση, η οποία οδηγεί σε εντοπισμένη ή διάχυτη περιτονίτιδα.

5/ ΣΤΑΔΙΟ ΦΛΕΓΜΩΝΟΣ- ΑΠΟΣΤΗΜΑΤΟΣ

Μία φλεγμονώδης ή διατρηθείσα  σκωληκοειδής εντοιχίζεται από το εγγύς μείζον επίπλουν ή τις γειτονικές έλικες του λεπτού εντέρου και καταλήγει στη δημιουργία φλέγμωνος (plastron) ή αποστήματος.

6/ ΣΤΑΔΙΟ ΑΥΤΟΜΑΤΗΣ ΥΠΟΧΩΡΗΣΗΣ ΣΚΩΛΗΚΟΕΙΔΟΥΣ

Εάν η απόφραξη του αυλού της σκωληκοειδούς υποχωρήσει, η σκωληκοειδίτις  μπορεί να υποχωρήσει αυτομάτως. Αυτό συμβαίνει εάν η αιτία των συμπτωμάτων είναι η λεμφοειδής υπερπλασία ή όταν ένας κοπρόλιθος εκθλίβεται από τον αυλό της σκωληκοειδούς στον αντίστοιχο αυλό του τυφλού.

7/ ΥΠΟΤΡΟΠΙΑΖΟΥΣΑ ΣΚΩΛΗΚΟΕΙΔΙΤΙΣ

Η συχνότητα υποτροπής της  σκωληκοειδίτιδος είναι 10%. Η διάγνωση γίνεται αποδεκτή, εάν ο ασθενής έχει υποστεί παρόμοια επώδυνα επεισόδια στο δεξιό λαγόνιο βόθρο σε διαφορετικούς χρόνους, ώστε μετά σκωληκοειδεκτομή να αποδειχθεί ότι ήταν αποτέλεσμα φλεγμονής της σκωληκοειδούς αποφύσεως.

8/ ΧΡΟΝΙΑ ΣΚΩΛΗΚΟΕΙΔΙΤΙΣ

Συμβαίνει με συχνότητα 1% και ορίζεται από τα ακόλουθα: Ι/ Ο ασθενής να έχει ιστορικό άλγους δεξιού λαγονίου βόθρου διάρκειας τουλάχιστον 3 εβδομάδων, χωρίς να τεθεί άλλη διάγνωση. ΙΙ/ Μετά σκωληκοειδεκτομή ο ασθενής να αναφέρει πλήρη υποχώρηση των συμπτωμάτων και ΙΙΙ/ Τα ευρήματα αποδεικνύονται ιστολογικώς να είναι το αποτέλεσμα χρονίας ενεργού φλεγμονής ή ίνωσης του τοιχώματος της σκωληκοειδούς αποφύσεως.

ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Εις τα αρχικά στάδια της σκωληκοειδίτιδος η απόφυση εμφανίζεται οιδηματώδης με ένεση των ορογονικών αγγείων. Μικροσκοπικώς παρατηρείται διήθηση του βλεννογόνου και του μυϊκού χιτώνος από πολυμορφοπύρηνα ουδετερόφιλα με επέκταση στον αυλό του οργάνου. Στη συνέχεια το τοίχωμα παχύνεται, ο αυλός διατείνεται και ο ορογόνος καλύπτεται από ινιδώδες ή πυοϊνιδώδες εξίδρωμα σχηματίζοντας αδρά κοκκίωση στην επιφάνεια του. Στο στάδιο αυτό παρατηρείται νέκρωση του βλεννογόνου μικροσκοπικώς.

Σε προχωρημένα στάδια της νόσου, η σκωληκοειδής εμφανίζει εκσεσημασμένα σημεία βλεννογονικής νεκρώσεως που επεκτείνεται στις εξωτερικές στιβάδες του τοιχώματος και καταλήγει σε γάγγραινα αυτής. Μερικές φορές η σκωληκοειδής ανευρίσκεται εντός συλλογής πύου. Σε αυτό το στάδιο της σκωληκοειδίτιδος η μικροσκοπική εξέταση δείχνει πολλαπλά μικροαποστημάτια του τοιχώματος και σοβαρή νέκρωση όλων των στιβάδων.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Ασθενείς με σκωληκοειδίτιδα μπορεί να μην παρουσιάζουν την κλασσική κλινική εικόνα σε ποσοστό 37-45%, ιδιαίτερα όταν η σκωληκοειδής απόφυση εντοπίζεται σε ασυνήθη ανατομική θέση. Σε τέτοιες περιπτώσεις οι απεικονιστικές μελέτες είναι σημαντικές, αλλά όχι πάντοτε διαθέσιμες. Όμως, στους ασθενείς με σκωληκοειδίτιδα συνήθως συνυπάρχουν βοηθητικά κλινικά σημεία, τα οποία μπορεί να χρησιμεύσουν στη διάγνωση. Πχ το σημείο του θυρεοειδούς  είναι παρόν, όταν η έσω στροφή του ισχίου εκλύει πόνο (πυελική σκωληκοειδίτις) ή το σημείο του ψοϊτου μυός, όταν η έκταση του δεξιού ισχίου εκλύει πόνο (οπισθο-περιτοναϊκή ή οπισθοτυφλική σκωληκοειδίτις).

Οι εργαστηριακές εξετάσεις αίματος δεν είναι ειδικές της σκωληκοειδίτιδος αλλά δρούν επικουρικώς στην επιβεβαίωση της διαγνώσεως του ασθενούς με άτυπη κλινική εικόνα. Πχ οι εξετάσεις της ηπατικής και παγκρεατικής λειτουργίας (λχ τρανσαμινάσες, αλκαλική φωσφατάση, λιπάση και αμυλάση ορού) υποβοηθούν στη διάγνωση ασθενών με ασαφή κλινική εικόνα. Για τις γυναίκες της αναπαραγωγικής ηλικίας, το επίπεδο της β–hCG στον ορό είναι χρήσιμη εξέταση στη διαφορική διάγνωση της σκωληκοειδίτιδος από την εξωμήτριο κύηση.

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΑΙΜΑΤΟΣ

Γενική αίματος

Μελέτες δείχνουν ότι 80-85% των ενηλίκων με σκωληκοειδίτιδα έχουν >10.500 λευκά/ mm³. Ουδετεροφιλία >75% συμβαίνει σε 78% των ασθενών. Λιγότερο από 4% των ασθενών με σκωληκοειδίτιδα έχουν μικρότερες από τις αναφερόμενες πιό πάνω τιμές. Οι απαιτούμενες εξετάσεις αίματος είναι φθηνές, ταχείας εκτελέσεως και ευρέως διαθέσιμες. Όμως τα ευρήματα δεν είναι ειδικά. Στα νήπια και τα άτομα μεγάλης ηλικίας η μέτρηση των λευκών αιμοσφαιρίων είναι αναξιόπιστη, επειδή οι ασθενείς αυτοί μπορεί να μην εμφανίζουν φυσιολογική αντίδραση στη μόλυνση. Σε εγκύους γυναίκες, η φυσιολογική λευκοκυττάρωση καθιστά τη μέτρησή τους όχι χρήσιμη στη διάγνωση της σκωληκοειδίτιδος.

C- αντιδρώσα πρωτεϊνη (CRP)

Η CRP ανήκει στις οξείας φάσεως πρωτεϊνες, η οποία συντίθεται στο ήπαρ σε αντίδραση μολύνσεως ή φλεγμονής και η οποία ταχέως αυξάνει μέσα στις πρώτες 12 ώρες. Η εξέταση αυτή έχει αναφερθεί ότι είναι χρήσιμη στη διάγνωση της σκωληκοειδίτιδος. Όμως στερείται ειδικότητος και δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί προκειμένου να διευκρινισθεί η θέση της μολύνσεως.

Επίπεδα CRP >1 mg/dL αναφέρονται σε ασθενείς με σκωληκοειδίτιδα, αλλά πολύ υψηλά επίπεδα CRP δείχνουν γαγγραινώδη εξέλιξη της νόσου, ιδιαίτερα εάν συνοδεύεται από λευκοκυττάρωση και ουδετεροφιλία. Όμως, η επιστροφή στα φυσιολογικά επίπεδα συμβαίνει  12 ώρες μετά την έναρξη των συμπτωμάτων. Μερικές σχεδιασμένες μελέτες^2,39 έδειξαν ότι ενήλικες που είχαν συμπτώματα για >24 ώρες, η φυσιολογική τιμή της CRP έχει αρνητική προγνωστική αξία σε 97-100%  των περιπτώσεων σκωληκοειδίτιδος. Σε μία μελέτη³⁹ αναφέρεται ότι φυσιολογικά επίπεδα CRP μετά 12ωρη συμπτωματολογία ήταν 100% προγνωστική καλοήθους αυτοπεριοριζόμενης ασθένειας.

Γενικά από πολλές μελέτες προκύπτει ότι ο συνδυασμός της λευκοκυτταρώσεως (>10 500 λευκά /mm³) μετά πολυμορφοπυρηνώσεως (>75%) και αυξημένης CRP συνιστά υψηλό δείκτη ευαισθησίας στη διάγνωση της σκωληκοειδίτιδος.

Γενική ούρων

H εξέταση αυτή είναι χρήσιμη στη διαφοροδιάγνωση της σκωληκοειδίτιδος από άλλες καταστάσεις μολύνσεως των ούρων. Ήπια πυουρία μπορεί να συμβεί  σε ασθενείς με οξεία σκωληκοειδίτιδα λόγω της τοπογραφικής σχέσεώς της με τον δεξιό ουρητήρα. Σοβαρή πυουρία είναι το συχνότερο εύρημα μολύνσεως του ουροποιητικού συστήματος. Πρωτεϊνουρία ή αιματουρία υποδηλώνουν νόσημα του ουροποιητικού ή διαταραχές της πηκτικότητος του αίματος. Σε μία μελέτη⁴⁰ αναφέρεται  ότι στο 1/3 των ασθενών με σκωληκοειδίτιδα, που είχαν συμπτώματα εκ του ουροποιητικού, παρατηρήθηκε συχνότερα ήπια πυουρία και άλγος δεξιάς οσφύος. Επίσης ένας στους 7 ασθενείς με πυουρία είχαν >10 λευκά αιμοσφαίρια/ΜΟΠ και ένας στους 6 ασθενείς είχαν >3 ερυθρά/ΜΟΠ. Έτσι η διάγνωση της σκωληκοειδίτιδος δεν πρέπει να απορρίπτεται στην παρουσία ουρολογικών συμπτωμάτων επί παθολογικής εξετάσεως γενικής ούρων.

5-Υδροξυ-ινδολο-οξικό οξύ ούρων (U-5-HIAA)

Η μέτρηση του 5-υδροξυ-ινδολο-οξικού οξέος των ούρων είναι πρώϊμος διαγνωστικός  δείκτης  της σκωληκοειδίτιδος.

Η λογική τέτοιας μετρήσεως  σχετίζεται με την παρουσία μεγάλης ποσότητος εκκριτικών κυττάρων σεροτονίνης στη σκωληκοειδή απόφυση. Παρατηρήθηκε ότι τα επίπεδα της U-5-HIAA αυξάνουν σημαντικά στην οξεία σκωληκοειδίτιδα, βαίνοντα ελαττούμενα όταν η φλεγμονή εξελίσσεται σε νέκρωση της σκωληκοειδούς. Συνεπώς, τέτοια ελάττωση θα μπορούσε να είναι πρώϊμο προειδοποιητικό σημείο διατρήσεως της σκωληκοειδούς.

ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ

Αντιπαράθεση υπάρχει κατά πόσο απαιτούνται ακτινολογικές μελέτες σε ασθενείς με κλασσικό ιστορικό και αντικειμενικά ευρήματα οξείας σκωληκοειδίτιδος. Οι γνώμες διϊστανται κατά πόσο οι τεχνικές αυτές θα πρέπει να εκτελούνται σε όλους τους ασθενείς με υποψία σκωληκοειδίτιδος ή θα πρέπει να επιφυλάσσονται για επιλεκτικές περιπτώσεις  με άτυπες ή συγκεχυμένες κλινικές εικόνες.

Κριτήρια ενδείξεων έχουν δημοσιευθεί από το Αμερικανικό Kολλέγιο Ακτινολογίας (ACR)³³ για το άλγος του δεξιού λαγονίου βόθρου με υπόνοια σκωληκοειδίτιδος.

Σύμφωνα με αυτό η αξονική τομογραφία είναι η ακριβέστερη εξέταση στην αξιολόγηση υποψίας οξείας σκωληκοειδίτιδος ή άλλων αιτιολογιών  άλγους του δεξιού λαγονίου βόθρου. Στα παιδιά το υπερηχογράφημα είναι η αρχικά προτιμώμενη εξέταση, επειδή είναι εξίσου ακριβής με την αξονική τομογραφία για τη διάγνωση της οξείας σκωληκοειδίτιδος σε αυτόν τον πληθυσμό χωρίς την χρήση ιονίζουσας ακτινοβολίας. Στις εγκύους γυναίκες το υπερηχογράφημα είναι η προτιμώμενη αρχικά εξέταση με την μαγνητική τομογραφία να προτείνεται ως εξέταση 2^ης  επιλογής σε μη διευκρινισμένες διαγνωστικά περιπτώσεις.

Η χρήση νεότερης γενεάς τομογράφων (MDCT) και διαβαθμισμένης συμπιέσεως Doppler υπερηχογράφων είναι ισχυρά διαγνωστικά εργαλεία, τα οποία βελτιώνουν την διαγνωστική ακρίβεια στους ασθενείς με αμφισβητούμενη διάγνωση σκωληκοειδίτιδος. Τις τελευταίες δεκαετίες η αξονική τομογραφία έχει τύχει μεγάλης αποδοχής ως πρωταρχική απεικονιστική τεχνική στην οξεία σκωληκοειδίτιδα,  λόγω της ικανότητος άμεσης απεικονίσεως της σκωληκοειδούς αποφύσεως, του γειτονικού λίπους και του εντέρου.

Η διαβαθμισμένης συμπιέσεως υπερηχογραφία  στο δεξιό λαγόνιο βόθρο έχει δειχθεί ότι είναι χρήσιμη εξέταση λόγω της υψηλής διαγνωστικής ακρίβειας (περίπου 90%) στην οξεία σκωληκοειδίτιδα. Τα πλεονεκτήματα της εξετάσεως είναι η έλλειψη εκθέσεως σε ακτινοβολία και επεμβατικότητος, η εύκολη διαθεσιμότητα και η δυνατότητα διαγνώσεως και άλλων αιτιολογιών κοιλιακού άλγους. Μερικοί συγγραφείς  συνιστούν όπως είναι η  1^η απεικονιστική μέθοδος εκλογής στις εγκύους γυναίκες και στους παιδιατρικούς ασθενείς, επειδή είναι ανεπιθύμητη η έκθεση σε ακτινοβολία στις ομάδες αυτές.

Η δυναμική λεπτοτομική (0.5 mm) αξονική τομογραφία έχει γίνει η εξέταση εκλογής στη διάγνωση της οξείας σκωληκοειδίτιδος και των επιπλοκών της με υψηλή διαγνωστική ακρίβεια (95-98%). Η βιβλιογραφία προτείνει ότι η ελικοειδής αξονική τομογραφία με υποκλυσμό σκιαγραφικής ουσίας είναι υψηλής διαγνωστικής ακρίβειας στην αξιολόγηση ασθενών με αμφισβητούμενη κλινική εικόνα σκωληκοειδίτιδος. Ιδιαίτερα προτιμάται σε ασθενείς  με υποψία διατρήσεως της σκωληκοειδούς, επειδή η διαγνωστική ακρίβεια παραμένει υψηλή και επειδή η εξέταση αυτή χρησιμεύει στο χαρακτηρισμό περισκωληκοειδιτικών φλεγμονωδών μαζών.

Άλλες προχωρημένες εξετάσεις, όπως ο σπινθηρογραφικός έλεγχος και το έγχρωμο  Doppler υπερηχογράφημα, έχουν χρησιμοποιηθεί στη διάγνωση της οξείας σκωληκοειδίτιδος με διαγνωστική ακρίβεια 91-95%. Τρεχόντως δεν υπάρχει ρόλος στη μαγνητική τομογραφία και στον σπινθηρογραφικό έλεγχο της οξείας σκωληκοειδίτιδος.

Η απόφαση στην απόκτηση υπερηχογραφήματος ή αξονικής τομογραφίας εξαρτάται από τις προτιμήσεις και τις ευκολίες του νοσηλευτικού κέντρου και από την εμπειρία του χειριστού-εξεταστού, αν και η ηλικία, το φύλο και η σωματοδομή του ασθενούς είναι επίσης σημαντικοί παράγοντες που επηρεάζουν στην λήψη της αποφάσεως. Το υπερηχογράφημα και η αξονική τομογραφία έχουν παρόμοια διαγνωστική αξία στη διάγνωση και άλλων αιτιολογιών, όταν αξιολογείται ασθενής με υποψία οξεία σκωληκοειδίτιδος. Σε μετα-ανάλυση 6 μελετών³⁰ η αξονική τομογραφία έδειξε ανώτερη ευαισθησία (91%) και ειδικότητα (90%) έναντι του υπερηχογραφήματος (78% και 83% αντιστοίχως).

Αξονική τομογραφία κοιλίας (CT Scanning)

Η αξονική τομογραφία κοιλίας με λήψη σκιαγραφικής ουσίας από το στόμα ή εντερικό υποκλυσμό έχει καταστεί η σημαντικότερη απεικονιστική μελέτη στην αξιολόγηση ασθενών με άτυπη κλινική εικόνα. Η ενδοφλέβιος χορήγηση σκιαγραφικού δεν είναι αναγκαία. Η εξέταση αυτή έχει συμβάλλει στη μείωση των αρνητικών ευρημάτων της λαπαροτομίας σε επιλεγμένες περιπτώσεις με υποψία σκωληκοειδίτιδος.

Η χρήση της αξονικής τομογραφίας έχει αυξηθεί δραματικά μετά την εισαγωγή των νεότερης γενεάς τομογράφων (MDET), ιδιαίτερα όσον αφορά την ευαισθησία και την ειδικότητα (98.5% και 98% αντιστοίχως) στη διάγνωση της οξείας σκωληκοειδίτιδος.   

Ανησυχίες έχουν προκύψει όσον αφορά τις παρενέργειες στους ασθενείς από την έκθεση στην ακτινοβολία της αξονικής τομογραφίας. Οι χαμηλής δόσεως αξονικοί τομογράφοι επιτρέπουν μείωση 78% της χορηγούμενης ακτινοβολίας σε σύγκριση με τους συμβατικούς τομογράφους και μπορεί να είναι προτιμότεροι στη διάγνωση παιδιών και εφήβων στου οποίους η έκθεση στην ακτινοβολία της αξονικής τομογραφίας χρήζει ιδιαίτερης προσοχής.

Η αξονική μπορεί να χρησιμοποιηθεί στην αξιολόγηση μίας ανώμαλης σκωληκοειδούς καθώς και στη φύση, τη σοβαρότητα και την έκταση της συνοδού φλεγμονώδους διεργασίας. (Εικόνα 1)

Τα πλεονεκτήματα της αξονικής τομογραφίας περιλαμβάνουν: Υψηλή ευαισθησία και ειδικότητα σε σύγκριση με άλλες απεικονιστικές τεχνικές, εύκολη διαθεσιμότητα, μη επεμβατικότητα και δυνατότητα αποκαλύψεως και άλλων παθήσεων. Τα μειονεκτήματα περιλαμβάνουν: έκθεση στην ακτινοβολία, αλλεργικές αντιδράσεις σε ενδοφλέβιο χορήγηση σκιαγραφικής ουσίας, χρονοβόρος εξέταση μετά per os λήψη σκιαγραφικής ουσίας και δυσανεξία του ασθενούς μετά τη χορήγηση  της σκιαγραφικής ουσίας με βαριούχο υποκλυσμό.

Η φυσιολογική σκωληκοειδής απεικονίζεται περίπου σε 50% των ασθενών χωρίς σκωληκοειδίτιδα. (Εικόνα 2) Η απόφυση  απεικονίζεται σε επίπεδη διατομή ή δίκην δακτυλίου σε εγκάρσια διατομή. Η σκωληκοειδής ενίοτε περιέχει αέρα ή βάριο, αλλά μπορεί και να συμπίπτουν τα τοιχώματά της. Το τοίχωμα είναι λεπτό και η εξωτερική διάμετρος είναι <6 mm, αν και μπορεί να είναι μεγαλύτερη σε ασθενείς με επιμηκυσμένη οπισθοτυφλική σκωληκοειδίτιδα.

Τα ευρήματα της οξείας σκωληκοειδίτιδος περιλαμβάνουν: (Εικόνα 3) Διόγκωση της σκωληκοειδούς (εξωτερ. διάμετρος >10 mm) με πάχυνση του τοιχώματος  (>3 mm), έλλειψη θολερότητος της διατεταμένης σκωληκοειδούς, αυξημένο ενδαυλικό υγρό, εξάλειψη του περισκωληκοειδιτικού λίπους και παρουσία λίθου εντός της σκωληκοειδούς. Ο λίθος μπορεί να παρατηρείται εκτός του αυλού της σκωληκοειδούς μέσα σε μία φλεγμονώδη μάζα ή συλλογή. Διάμετρος σκωληκοειδούς 6-10 mm είναι συνήθως αμφίσημη και χρειάζονται τα άλλα εκτεθέντα ανωτέρω ευρήματα για να επιβεβαιώσουν τη διάγνωση της σκωληκοειδίτιδος.

Μερικά συνοδά ευρήματα της οξείας σκωληκοειδίτιδος περιλαμβάνουν εστιακή πάχυνση του τοιχώματος του τυφλού. Η φλεγμονώδης διεργασία μπορεί να παρατηρηθεί  ότι διαχωρίζει  τον αυλό του τυφλού από τη βάση της σκωληκοειδούς ή το ίδιο φαινόμενο να παρατηρηθεί από λίθο της σκωληκοειδούς, που παρίσταται ως εγκάρσια ράβδος διαχωρισμού του τυφλού από τη βάση της σκωληκοειδούς. Η γαγγραινώδης σκωληκοειδίτις αναγνωρίζεται ως διόγκωση της σκωληκοειδούς με συνοδό υγρό και εκλωβισμένο αέρα στον αυλό της σκωληκοειδούς. (Εικόνα 4)

Φλεγμονή του περιφερικού τμήματος της σκωληκοειδούς (Εικόνα 5) διαγνώσκεται με αξονική τομογραφία που αποκαλύπτει το κεντρικό της τμήμα να είναι φυσιολογικό. Η αποκάλυψη φλέγμωνος, αποστήματος και φλεγμονώδους διεργασίας του δεξιού λαγονίου βόθρου γειτονικά προς το τυφλό είναι υποδηλωτικό αλλά όχι παθογνωμονικό της οξείας σκωληκοειδίτιδος. Η διάτρηση της σκωληκοειδίτιδος  συνοδεύεται από περιτυφλικό φλέγμωνα ή σχηματισμό αποστήματος. (Εικόνα 6) Σε περίπτωση διατρήσεως μπορεί να παρατηρηθεί ελεύθερος αέρας είτε κάτω από το δεξιό ημιδιάφραγμα είτε οπισθοπεριτοναϊκώς. Συνοδά ευρήματα είναι ο εξωαυλικός αέρας, η εκσεσημασμένη ειλεοτυφλική τοιχωματική πάχυνση, η εντοπισμένη λεμφαδενοπάθεια, η περιτονίτιδα και η απόφραξη του λεπτού εντέρου.

Η αξονική τομογραφία έχει υψηλή διαγνωστική ακρίβεια στην αποκάλυψη επιπλοκών ιδιαίτερα στους ασθενείς στους οποίους υπάρχει υποψία διατρήσεως. Η τεχνική αυτή μπορεί να βοηθήσει τον κλινικό στην διαφορική διάγνωση ήπιας φλεγμονής από φλέγμωνα και απόστημα, καθώς επίσης στην αναγνώριση της εκτάσεως της βλάβης. Επίσης η αξονική μπορεί να χρησιμοποιηθεί στην καθοδήγηση της παροχέτευσης ενδοκοιλιακού ή υποδορίου αποστήματος.

Υπερηχογραφία (ECHO)

Λόγω των ανησυχιών γύρω από την έκθεση στην ακτινοβολία κατά τη διάρκεια των αξονικών τομογραφιών, το υπερηχογράφημα έχει προταθεί ως ασφαλέστερη πρωταρχική διαγνωστική εξέταση στην οξεία σκωληκοειδίτιδα,  με την αξονική τομογραφία να επιφυλάσσεται στις περιπτώσεις που τα ευρήματα του υπερηχογραφήματος είναι αρνητικά ή δεν οδηγούν σε ασφαλές συμπέρασμα.

Η υγιής σκωληκοειδής απόφυση συνήθως δεν μπορεί να απεικονισθεί με υπερηχογράφημα. Όταν υπάρχει σκωληκοειδίτις το υπερηχογράφημα τυπικά απεικονίζει ένα ασυμπίεστο σωληνώδες όργανο διαμέτρου 7-9 mm. Στους παιδιατρικούς ασθενείς το Αμερικανικό Κολλέγιο Επείγουσας Ιατρικής (ACEP) το 2010 αναβάθμισε την πολιτική της κλινικής πρακτικής στην χρήση της υπερηχογραφίας προς επιβεβαίωση και όχι προς αποκλεισμό της οξείας σκωληκοειδίτιδος. Προκειμένου να αποκλεισθεί οριστικά η οξεία σκωληκοειδίτις συνιστάται η αξονική τομογραφία.

Το υπερηχογράφημα ακολουθούμενο από μαγνητική τομογραφία φαίνεται να αποτελεί αποτελεσματικό συνδυασμό στην ακριβή διάγνωση της οξείας σκωληκοειδίτιδος στα παιδιά και ιδιαίτερα στην αναγνώριση επιπλεγμένων περιπτώσεων. Το κολπικό υπερηχογράφημα  από μόνο του ή σε συνδυασμό με υπερηχογράφημα κοιλίας είναι χρήσιμο στη διάγνωση στις γυναίκες της αναπαραγωγικής ηλικίας. Το υπερηχογράφημα διαβαθμισμένης συμπιέσεως έχει ευαισθησία 66% και ειδικότητα 95%.

Το υπερηχογράφημα είναι ευρέως διαθέσιμο και όχι κοστοβόρος εξέταση με υψηλή  απόδοση στους  ασθενείς  με υποψία οξείας σκωληκοειδίτιδας. Με την εισαγωγή της διαβαθμισμένης συμπιέσεως τεχνικής, η διαγνωστική αξία της μεθόδου έχει αυξηθεί σημαντικά. Τα πλεονεκτήματα είναι η έλλειψη επεμβατικότητος και χρονικής επιβαρύνσεως, η έλλειψη ακτινοβολίας και η δυνατότητα διαγνώσεως και άλλων παθολογικών καταστάσεων που προκαλούν κοιλιακό άλγος, ιδιαίτερα στις γυναίκες της αναπαραγωγικής ηλικίας. Οι περισσότεροι συγγραφείς συνιστούν ως εξέταση εκλογής το υπερηχογράφημα ιδιαίτερα στις εγκύους και στην παιδική ηλικία, όπου η ακτινοβολία είναι ανεπιθύμητη.

Το σημαντικότερο μειονέκτημα του υπερηχογραφήματος είναι η εξάρτηση  από τον χειριστή-εξεταστή. Η εξέταση με υπερηχογράφημα θα πρέπει να περιλαμβάνει πλήρη εξέταση της κοιλίας. Στις γυναίκες με ευαισθησία της πυέλου στις οποίες η σκωληκοειδής  δεν απεικονίζεται στο υπερηχογράφημα ή στις οποίες η διάγνωση δεν είναι εμφανής μετά από αντικειμενική εξέταση της κοιλίας και της πυέλου προσθέτουμε και ενδοκολπική υπερηχογραφική εξέταση, όπου η πυελική οξεία σκωληκοειδίτιδα απεικονίζεται καλύτερα.

Με την εφαρμογή της τεχνικής διαβαθμιζόμενης συμπιέσεως εφαρμόζεται ήπια βαθμιαία και σταθερή  συμπίεση του μορφομετατροπέα  επί του τοιχώματος του δεξιού λαγονίου βόθρου για να μετατοπισθεί ο παρεντιθέμενος εντερικός αέρας και για να ελαττωθεί η απόσταση μεταξύ του εξετάζοντος οργάνου και της σκωληκοειδούς αποφύσεως, αυξάνοντας έτσι την απεικονιστική ποιότητα του οργάνου. Εξωτερική διάμετρος >6 mm, ασυμπίεστος σκωληκοειδής, έλλειψη περισταλτικότητος ή περισκωληκοειδιτική συλλογή υγρού χαρακτηρίζουν την φλεγμαίνουσα σκωληκοειδή. Η φυσιολογική σκωληκοειδής δεν απεικονίζεται συνήθως στις περισσότερες περιπτώσεις.

Το υπερηχογράφημα διαβαθμιζόμενης συμπιέσεως επιτρέπει επιτυχή εξέταση του ασθενούς, ο οποίος παρουσιάζει περιτοναϊσμό και ευαισθησία. Κατά τη διάρκεια της συμπιέσεως η μέγιστη ευαισθησία  στο κοιλιακό σημείο μπορεί να παράσχει ένα σημαντικό διαγνωστικό στοιχείο, το οποίο είναι χρήσιμο στον εστιασμό της εξετάσεως στη σωστή περιοχή σε ασθενή με υποψία σκωληκοειδίτιδος.

Τα κύρια ευρήματα της οξείας σκωληκοειδίτιδος είναι η απερισταλτική, μη συμπιέσιμη, τυφλώς απολήγουσα, δίκην λουκάνικου, δομή, η οποία αρχίζει από την βάση του τυφλού. Διαχωρισμός των στιβάδων του τοιχώματος της σκωληκοειδούς. Εξωτερική διάμετρος >6 mm, εικόνα δίκην στόχου, περισκωληκοειδιτική συλλογή υγρού. Ηχογενές εμφανές περιτυφλικό λίπος ή λίθος εντός της σκωληκοειδούς. (Εικόνα 7), (Εικόνα 8)

Η φυσιολογική σκωληκοειδής δεν απεικονίζεται συνήθως στην κλίμακα–γκρι υπερηχογραφικώς, αλλά μπορεί να απεικονισθεί ως τυφλώς απολήγουσα σωληνοειδής συμπιεζόμενη έλικα που συνέχεται με το τυφλό, έχει διάμετρο > 6 mm, ιδιαίτερα σε λεπτούς ασθενείς. (Εικόνα 9)

Το υπερηχογράφημα της πυώδους σκωληκοειδίτιδος χαρακτηρίζεται από έλλειψη περισταλτικότητος, ασυμπίεστο σωληνώδη κατασκευή με πολυστρωματικό τοίχωμα που αρχίζει από τη βάση του τυφλού. Όταν η φλεγμονή είναι ήπια και η απεικόνιση ιδεώδης διακρίνονται 5 στιβάδες σε επιμήκη απεικόνιση. (Εικόνα 10) Σε εγκάρσια τομή απεικονίζεται εικόνα  δίκην στόχου και εξωτερική διάμετρος >6 mm.  Πάχος τοιχώματος >3 mm χαρακτηρίζεται παθολογικός. Λίθος εντός του αυλού της σκωληκοειδούς απεικονίζεται ως ηχογενής εστία με οπίσθια ακουστική σκιά  σε περίπου 30% των ασθενών με οξεία σκωληκοειδίτιδα.

Γενική ή εστιακή απώλεια της ηχογενούς υποβλεννογονίου στιβάδος του τοιχώματος της σκωληκοειδούς καθώς και εμφανές περιβάλλον  ηχογενές λίπος  χαρακτηρίζει τη γαγγραινώδη σκωληκοειδίτιδα. (Εικόνα 11)

Ανώμαλο τοίχωμα με βλάβη του τοιχώματος, με παρουσία συλλογής υγρού περιξ της σκωληκοειδούς και υπερηχογενές περιβάλλον λίπος είναι διαγνωστικά σημεία της διατρήσεως. (Εικόνα 12)  Φυσσαλίδες αέρος στη συλλογή υγρού αναγνωρίζονται σε περίπτωση διατρήσεως ή λόγω αναπτύξεως μικροβίων. Εντετοπισμένη διάτρηση της κορυφής της μπορεί να δείξει θύλακες αέρος στο σημείο της διατρήσεως.

Ο φλέγμων εμφανίζεται ως εντοπισμένη συλλογή υγρού, το οποίο εντοιχίζεται από γειτονικά όργανα, όπως το μείζον επίπλουν και οι έλικες λεπτού εντέρου. Το απόστημα εμφανίζεται ως σύνθετη υπόηχος μάζα γειτονικά προς την πύελο και την σκωληκοειδή. Στους ασθενείς αυτούς η φλεγμαίνουσα σκωληκοειδής μπορεί να μην απεικονισθεί. (Εικόνα 13)

Η υπερηχογραφία είναι χρήσιμη, επίσης, στην αποκάλυψη άλλων παθολογιών όπως του σαλπιγγο-ωοθηκικού αποστήματος, της συστροφής ωοθήκης ή κύστεως και της μεσεντερίου αδενίτιδος, ιδιαίτερα σε γυναίκες της αναπαραγωγικής ηλικίας. Η διάγνωση άλλης παθήσεως δεν αποκλείει την σκωληκοειδίτιδα. Όμως είναι διπλό όφελος, όταν η σκωληκοειδής μπορεί να αποκλεισθεί με υπερήχους και μία άλλη πάθηση να διαγνωσθεί.

Το έγχρωμο Doppler υπερηχογράφημα, σύμφωνα με πολλούς συγγραφείς, είναι χρήσιμη επικουρική εξέταση του συμβατικού υπερηχογραφήματος  στην αξιολόγηση της οξείας σκωληκοειδίτιδας.

Η περισταλτικότητα του εντέρου, οι αρτηριακές σφύξεις της κοινής λαγονίου αρτηρίας (όταν είναι εγγύς της σκωληκοειδούς), οι βαθειές αναπνευστικές κινήσεις σε μη συνεργάσιμους ασθενείς  και η αδυναμία διατηρήσεως στην ίδια θέση του μορφομετατροπέα για αρκετή ώρα είναι μειονεκτήματα του έγχρωμου Doppler υπερηχογραφήματος στην αποκάλυψη αυξημένης αγγειώσεως της σκωληκοειδούς.

Τα ευρήματα  της φυσιολογικής σκωληκοειδούς στην ανωτέρω εξέταση δείχνει ήπια υπεραιμία. Όμως, σε διαχύτως φλεγμαίνουσα σκωληκοειδή απόφυση η υπεραιμία είναι μεγάλη και η περιμετρική έγχρωμη σκιαγράφηση του τοιχώματος της φλεγμαίνουσας σκωληκοειδούς, είναι ισχυρή ένδειξη της οξείας σκωληκοειδίτιδος. Η υπεραιμική εμφάνιση υποδηλώνει παθολογική σκωληκοειδή, αλλά η απουσία υπεραιμίας (αυξημένη αιματική ροή) δεν διαφοροποιεί μία φυσιολογική από μία παθολογική σκωληκοειδή. (Εικόνα 14)

Περιφερική υπεραιμία του φλεγμαίνοντος μεσεντερίου ή του μείζονος επιπλόου μπορεί να εμφανισθεί. Όμως η αποκάλυψη υπεραιμίας στο τοίχωμα της σκωληκοειδούς δεν είναι δυνατή σε ασθενείς με γαγγραινώδη σκωληκοειδίτιδα λόγω τοιχωματικής αγγειακής νεκρώσεως εξαιτίας της φλεγμονής.

Μερικοί σκόπελοι εμπλέκονται στη διάγνωση της οξείας σκωληκοειδίτιδος με τη χρήση του έγχρωμου Doppler υπερηχογραφήματος και περιλαμβάνουν  λανθασμένη ερμηνεία του τελικού ειλεού ως σκωληκοειδούς και λανθασμένη ερμηνεία της φυσιολογικής σκωληκοειδούς ως παθολογικής.

Η σκωληκοειδής μπορεί να φλεγμαίνει δευτερογενώς ως αποτέλεσμα διαφόρων φλεγμονωδών διεργασιών. Σε περίπτωση εγγενούς νεοπλασίας η σκωληκοειδής είναι διογκωμένη και ασυμπίεστη. Έλικες εντέρου πληρωμένες από υγρά, κοπρανώδες περιεχόμενο και αέρια παρακωλύουν την επαρκή απεικόνιση της περιοχής της σκωληκοειδούς. Σε 30% των περιπτώσεων η σκωληκοειδής δεν απεικονίζεται λόγω οπισθοτυφλικής θέσεως. Σκωληκοειδής απόφυση πεπληρωμένη από αέρια  παρουσιάζουν διαγνωστικές δυσκολίες και εκ λάθους μπορεί να εκληφθούν ως έλικες λεπτού εντέρου ή αέρος εντός περισκωληκοειδιτικού αποστήματος. Επίσης ψευδώς θετικά αποτελέσματα συμβαίνουν σε ασθενείς με νόσο του Crohn.

Απλή ακτινογραφία

Η απλή α/φ κοιλίας χρησιμοποιείται τυπικά προκειμένου να σκιαγραφιθεί ένας λίθος στον αυλό της σκωληκοειδούς σε ασθενή με συμπτώματα συμβατά με σκωληκοειδίτιδα. Το εύρημα αυτό είναι άκρως δηλωτικό της σκωληκοειδίτιδος, αλλά τέτοιοι λίθοι συμβαίνουν σε <10% των περιπτώσεων. Η επικρατούσα άποψη είναι ότι η απλή α/φ κοιλίας στερείται ευαισθησίας και ειδικότητος.

Η απλή α/φ κοιλίας είναι φυσιολογική σε πολλούς ασθενείς με οξεία σκωληκοειδίτιδα. Συνεπώς οι απλές α/φ σπανίως προσθέτουν στη διάγνωση. Σε μία μελέτη³¹ τα συμβατά με οξεία σκωληκοειδίτιδα ευρήματα της απλής α/φ κοιλίας παρατηρήθηκαν μόνο  σε 20% των ασθενών με οξεία σκωληκοειδίτιδα.

Άλλα ευρήματα περιλαμβάνουν κυφοσκολίωση οσφυϊκής μοίρας, εξάλειψη του χείλους του δεξιού ψοϊτου μυός, υδραερικά επίπεδα στο δεξιό λαγόνιο βόθρο, αέρα στη σκωληκοειδή και πνευμοπεριτόναιο.

Βαριούχος υποκλυσμός

Στο παρελθόν ο βαριούχος υποκλυσμός εχρησιμοποιείτο για να διαγνωσθεί  η οξεία σκωληκοειδίτις. Στην εποχή των νέων απεικονιστικών τεχνικών (Echo-CT Scanning) η εξέταση αυτή δεν παίζει κανένα σημαντικό ρόλο στη διάγνωση της οξείας σκωληκοειδίτιδος.

Ο βαριούχος υποκλυσμός μπορεί να γίνει ταχέως σε απροπαρασκεύαστο έντερο  και με ασφάλεια χρησιμοποιώντας την απλής αντιθέσεως τεχνική. Η ολοκληρωμένη πλήρωση (Εικόνα 15) του αυλού της σκωληκοειδούς αποκλείει τη διάγνωση της οξείας σκωληκοειδίτιδος. Όμως η μη πλήρωση ή η ατελής πλήρωση της σκωληκοειδούς σε συνδυασμό με πιεστικό εντύπωμα ή σπασμό του τυφλού υποδηλώνει σκωληκοειδίτιδα. Η σκωληκοειδής απόφυση δεν μπορεί να απεικονισθεί σε 50% των υγιών ατόμων. Συνεπώς, λόγω του υψηλού ποσοστού διαγνωστικής αποτυχίας, της εκθέσεως σε ακτινοβολία, της ανεπαρκούς ευαισθησίας και της επεμβατικότητος της τεχνικής ο βαριούχος υποκλυσμός στερείται ρόλου και αξιοπιστίας σήμερα.

Σπινθηρογραφικός έλεγχος

Δεν υπάρχει πρακτικός ρόλος στη χρήση της ραδιοϊσοτοπικής απεικονίσεως σε ασθενείς με οξεία σκωληκοειδίτιδα. Η χρήση ραδιοσεσημασμένων λευκοκυττάρων με Indium-111 (¹¹¹In) είναι πολύ ευαίσθητη και ειδική τεχνική στην αποκάλυψη φλεγμαίνουσας σκωληκοειδούς με ακρίβεια 91-95%. Όμως, πρόκειται για υψηλού κόστους εξέταση, με απαιτούμενο  χρόνο απεικονίσεως 17-24 ώρες μετά την ένεση του ραδιοφαρμάκου,  ενώ η τεχνική δεν είναι πάντοτε διαθέσιμη. (Εικόνα 16)

Η χρήση του ραδιοϊσοτόπου Tc 99m (⁹⁹Tc) είναι χαμηλού κόστους και εύκολης διαθέσεως. Ο δε απαιτούμενος χρόνος απεικονίσεως μετά την έγχυση του φαρμάκου είναι 5 ώρες. Η ακρίβεια της μεθόδου ανέρχεται σε 89%. Ανάλογης ακρίβειας  και ευαισθησίας είναι και η χρήση της Tc 99mm (⁹⁹Tc) ανθρωπείου ανοσοσφαιρίνης.

Γενικά, η χρήση του ραδιοϊσοτοπικού ελέγχου συνεπάγεται χρονική καθυστέρηση περίπου 5 ωρών, χρονικό διάστημα που αποβαίνει σε βάρος της σχεδιαζόμενης χειρουργικής θεραπείας συγκριτικά με την άμεση χρήση του υπερηχογραφήματος και της αξονικής τομογραφίας.

Η χορήγηση ραδιοσημασμένων λευκών αιμοσφαιρίων (ουδετεροφίλων και μακροφάγων) με Tc 99m (^99mTc) δείχνει εντοπισμένη πρόσληψη στο δεξιό λαγόνιο βόθρο, δηλωτική φλεγμονής της σκωληκοειδούς αποφύσεως.

Μαγνητική τομογραφία (MRI)

Παραδοσιακά η εξέταση αυτή έχει παίξει μικρό ρόλο στη διάγνωση της οξείας σκωληκοειδίτιδος λόγω του υψηλού κόστους, του χρονοβόρου της εξετάσεως και της περιορισμένης διαθέσεως της. Όμως, η έλλειψη ιονίζουσας ακτινοβολίας καθιστά ελκυστική την εξέταση αυτή στις εγκύους γυναίκες. Συγκριτικά με το υπερηχογράφημα η εξέταση  είναι κατά πολύ ανώτερη στην αξιολόγηση της εγκύου γυναικός με υποψία οξείας σκωληκοειδίτιδος.

Περαιτέρω, η ευαισθησία και ειδικότητά της στην οξεία σκωληκοειδίτιδα  φαίνεται να είναι παρόμοια με τα αποτελέσματα που παρέχει η αξονική τομογραφία. Ουχ ήττον όμως, όταν εκτιμούμε εγκύους γυναίκες με υποψία οξείας σκωληκοειδίτιδος, το διαβαθμιζόμενης συμπιέσεως υπερηχογράφημα θα πρέπει να είναι η 1^η εξέταση εκλογής. Εάν η εξέταση αυτή δείξει φλεγμονή της σκωληκοειδούς θα πρέπει να επακολουθήσει σκωληκοειδεκτομή. Εάν όμως υπάρχει αμφιβολία  στη διάγνωση θα πρέπει να επακολουθήσει μαγνητική τομογραφία κοιλίας και πυέλου. (Εικόνα 17)

Όταν εκτιμούμε παιδιατρικούς ασθενείς η μαγνητική τομογραφία έχει υψηλότερη ευαισθησία απότι έχει το υπερηχογράφημα (100% έναντι 76% αντιστοίχως). Η ανοχή στην εξέταση είναι συγκρίσιμη και στις δύο εξετάσεις.

Επίσης πρέπει να αναφερθεί ότι φλεγμονώδεις παθήσεις του εντέρου, όπως η εκκολπωματική νόσος  του ειλεού ή η νόσος του Crohn μπορεί να μιμηθούν την σκωληκοειδίτιδα και έχουν αναφερθεί ψευδώς (+) αποτελέσματα σε ενισχυμένη μαγνητική τομογραφία.
Συμπερασματικά, τα πλεονεκτήματα της μαγνητικής τομογραφίας περιλαμβάνουν: Καλύτερη απεικόνιση ανωμάλων αποφύσεων και γειτονικών φλεγμονωδών διεργασιών, απεικόνιση σκωληκοειδούς αποφύσεως σε άτυπες θέσεις, σκιαγράφηση των παθολογικών καταστάσεων, εύκολη εξέταση των παχυσάρκων ασθενών και, παρομοίως με τη δυναμική αξονική τομογραφία, μπορεί να δείξει την έκταση της φλεγμονώδους διηθήσεως.

Τα μειονεκτήματα της μαγνητικής τομογραφίας περιλαμβάνουν: Υψηλό κόστος, ενδοφλέβιος χορήγηση σκιαγραφικής ουσίας, υψηλό βαθμό συνεργασιμότητος, η κλειστοφοβία, αδυναμία αποκαλύψεως λίθου στον αυλό της σκωληκοειδούς και η  αδυναμία διακρίσεως μεταξύ αέρος και λίθου στη θέση διατρήσεως.

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η διαφορική διάγνωση της σκωληκοειδίτιδος συνιστά συχνά διαγνωστικό δίλημμα, επειδή η κατάσταση αυτή μπορεί να μιμηθεί άλλες ενδοκοιλιακές παθολογικές καταστάσεις. Ασθενείς με πολλές άλλες διαταραχές παρουσιάζονται με συμπτώματα παρόμοια με εκείνα της σκωληκοειδίτιδος, όπως:

1/ Ενδοπυελική φλεγμονώδης επεξεργασία, σαλπιγγο-ωοθηκικό απόστημα ή κύστη, συστροφή κύστεως ωοθηκών, εκφυλιστικά λειομυώματα μήτρας, ενδομητρίωση, εξωμήτριος κύηση.

2/ Παγκρεατίτις, (Εικόνα 18) διάτρηση 12/λικού έλκους, χολοκυστίτις, συστροφή μείζονος επιπλόου.

3/ Γερσινίωση, μεσεντέριος λεμφαδενίτις, γαστεντερίτις, εντεροκολίτις.

4/ Φλεγμονή σκωληκοειδιτικού κολοβώματος ή επιπλοϊκής αποφύσεως.

5/ Εγκολεασμός, μεκκελίτις, τυφλίτις, ισχαιμία εντέρου, δυσκοιλιότητα.

6/ Κολικός ήπατος ή νεφρού, λοίμωξη ουροποητικού (κύστεως κλπ)

7/ Νόσο Crohn, (Εικόνα 19) καρκίνος παχέος εντέρου.

Λανθασμένη διάγνωση σκωληκοειδίτιδος παρατηρείται σε 33% των μη εγκύων γυναικών κατά την αναπαραγωγική ηλικία. Οι συχνότερες λανθασμένες διαγνώσεις αφορούν ενδοπυελική φλεγμονή, ακολουθούμενη από γαστρεντερίτιδα και μόλυνση του ουροποιητικού συστήματος.

Στη διαφοροδιάγνωση του άλγους της σκωληκοειδίτιδος από την ενδοπυελική φλεγμονή, η ανορεξία και η έναρξη του πόνου πάνω από 14 ημέρες μετά την έμμηνο περίοδο υποδηλώνει σκωληκοειδίτιδα. Προηγούμενη ενδοπυελική φλεγμονή, κολπική ρύση ή συμπτωματολογία εκ του ουροποιητικού δείχνει ενδοπυελική φλεγμονώδη νόσο.

Αν και η ‘’ψυχρή’’ σκωληκοειδεκτομή δεν φαίνεται να επηρεάζει αρνητικά την υγεία της εγκύου μητρός ή του κυήματος, καθυστέρηση στη διάγνωση και μάλιστα με διάτρηση της σκωληκοειδούς επηρεάζει τη νοσηρότητα αμφοτέρων κυήματος και μητρός. Συνεπώς η ‘επιθετική’ αξιολόγηση και αντιμετώπιση στις εγκύους γυναίκες είναι δικαιολογημένη και επιβεβλημένη.

Ο προσδιορισμός των επιπέδων της β-χοριακής γοναδοτροπίνης (β -hCG) στα ούρα είναι χρήσιμος στη διαφοροδιάγνωση της σκωληκοειδίτιδος από την εξωμήτριο κύηση. Όμως, σε σχέση με τον αριθμό των  λευκών αιμοσφαιρίων οι φυσιολογικές τιμές αυτών κατά τη διάρκεια της κυήσεως καθιστούν την εξέταση αυτή λιγότερο χρήσιμη  στη διάγνωση απότι σε άλλους χρόνους.

Λανθασμένη διάγνωση σκωληκοειδίτιδος παρατηρείται σε 25-30% των παιδιών και ο ρυθμός της αρχικής κακής διαγνώσεως σχετίζεται αντιστρόφως ανάλογα με την ηλικία του ασθενούς. Η συχνότερα λανθασμένη διάγνωση  είναι η γαστρεντερίτις ακολουθούμενη από μόλυνση του ανωτέρου και του κατωτέρου αναπνευστικού συστήματος.

Παιδιά με λανθασμένη διάγνωση σκωληκοειδίτιδος είναι πιθανότερο να εμφανίσουν εμέτους πριν την έναρξη πόνου, διάρροια, δυσκοιλιότητα, δυσουρία, συμπτώματα και ευρήματα από το ανώτερο αναπνευστικό σύστημα, λήθαργο ή αντίθετα ευερεθιστότητα. Λιγότερο  πιθανόν να τεκμηριωθούν σε παιδιά με λανθασμένη διάγνωση  απότι σε άλλα παιδιά με άλλη νόσο περιλαμβάνουν: εντερικούς ήχους, σημεία περιτοναϊσμού, ευρήματα από τη δακτυλική εξέταση από το ορθό και ΩΡΛ ευρήματα.

Σχετικά με άτομα μεγάλης ηλικίας, η σκωληκοειδίτις σε άτομα ηλικίας >60 ετών ευθύνεται για 10% όλων των σκωληκοειδεκτομών. Η συχνότητα λανθασμένης διάγνωσης αυξάνει με την ηλικία. Τα γηραιά άτομα αναζητούν ιατρική συμβουλή αργότερα στην πορεία της νόσου. Συνεπώς, όταν η διάρκεια των συμπτωμάτων υπερβαίνει τις 24-48 ώρες  δεν θα πρέπει να απομακρύνει τον κλινικό από τη διαγνωστική σκέψη της πιθανής σκωληκοειδίτιδος. Σε ασθενείς με συνυπάρχουσες καταστάσεις η καθυστέρηση στη διάγνωση σχετίζεται με αυξημένη νοσηρότητα και θνησιμότητα.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Δεδομένου ότι οι ασθενείς με πιθανή σκωληκοειδίτιδα μπορεί να έχουν ασαφές ιστορικό και ακαθόριστα αντικειμενικά ευρήματα, όπως επίσης οι διαγνωστικές εξετάσεις να μην οδηγούν σε ασφαλές συμπέρασμα, τα ακολουθούμενα μέτρα  αποτελούν το κλειδί στην αξιολόγηση και στο σχεδιασμό της θεραπείας.

Ανακουφίζουμε τον ασθενή από τον πόνο και τη δυσφορία εγκαίρως και σταθερά. Ενημερώνουμε τον ασθενή και τους γονείς (προκειμένου για παιδιά) γύρω από τους σχεδιασμούς στην ακολουθητέα αγωγή. Εκτελούμε επανειλημμένες συχνές εξετάσεις και κρατούμε τον ασθενή υπό κλειστή παρακολούθηση, εάν δεν έχει  εδραιωθεί η διάγνωση.

Λόγω του κινδύνου διατρήσεως της σκωληκοειδούς από την στιγμή της αποφράξεως, 20% -35% των ασθενών,  κατά το χρόνο που προσέρχονται για εξέταση,  έχουν ήδη υποστεί διάτρηση της σκωληκοειδούς. Εκτιμήσεις υποδηλώνουν ότι εάν ο ασθενής παρουσιασθεί πέραν των 72 ωρών  από την έναρξη των συμπτωμάτων, η διάτρηση είναι το πιθανότερο συμβάν. Όμως, εάν ο ασθενής παρουσιασθεί  με συμπτώματα  σκωληκοειδίτιδος >72 ωρών και δεν έχει διατρηθεί η σκωληκοειδής, τότε η διάγνωση θα πρέπει να απομακρυνθεί από την οξεία σκωληκοειδίτιδα.

Η χορήγηση αναλγητικών για ακαθόριστης αιτιολογίας πόνο, υπήρξε αντικείμενο ιστορικών διαφωνιών και κριτικής, υπό την έννοια της συγκαλύψεως της κλινικής εικόνας του ασθενούς.  Όμως, από πολλές τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες έχει δειχθεί ότι η χορήγηση οπιοειδών αναλγητικών στους ενήλικες και τους παιδιατρικούς ασθενείς για οξύ αδιάγνωστο κοιλιακό άλγος είναι ασφαλής και  ουδεμία μελέτη έδειξε ότι τα αναλγητικά επηρεάζουν αντιστρόφως ανάλογα την ακρίβεια της αντικειμενικής εξετάσεως. Ο παράγων που συντείνει στη χορήγηση οποιασδήποτε αναλγησίας  είναι η μεγάλη ηλικία.

Σε ασθενείς με κλασσική εικόνα οξείας σκωληκοειδίτιδος απαιτείται ταχεία χειρουργική κλινική εκτίμηση. Πλήρης περιορισμός λήψεως υγρών από το στόμα και έναρξη χορηγήσεως υγρών ενδοφλεβίως προς αποκατάσταση του ενδαγγειακού όγκου. Αντιβίωση θα πρέπει να αρχίζει αμέσως με τη διάγνωση της σκωληκοειδίτιδος, καθώς και αντιεμετική αγωγή.

Η τοποθέτηση ρινογαστρικού καθετήρος  (όταν είναι αναγκαία), η εγκατάσταση ενδοφλεβίου γραμμής και η τοποθέτηση καθετήρος (όταν επίσης είναι αναγκαία), η χορήγηση αντιβιώσεως, αντιεμετικών και αντιπυρετικών, καθώς και αναλγησίας θα πρέπει να είναι μέρος του πρωτοκόλλου του τμήματος επειγουσών περιπτώσεων στην προεγχειρητική αντιμετώπιση των ασθενών.

Όσον αφορά τα παιδιά γίνεται προεγχειρητική εκτίμηση της υδατικής καταστάσεως με σκοπό την ενυδάτωσή τους, επειδή συνήθως τα παιδιά αποφεύγουν την λήψη υγρών και έτσι υφίσταται ένας βαθμός αφυδατώσεως. Εάν η κλινική κατάσταση είναι ασαφής, η μέτρηση του όγκου των ούρων (όχι κάτω από 0.5 ml/Kgr/h) με την τοποθέτηση καθετήρος ούρων είναι το καλύτερο μέσο μετρήσεως και αξιολογήσεως της υδατικής αποκατάστασης του ασθενούς.

Αν και υπάρχουν αμφιγνωμίες γύρω από την εγχειρητική αντιμετώπιση της οξείας σκωληκοειδίτιδος, η αντιβίωση παίζει σημαντικό ρόλο στην αντιμετώπιση των ασθενών με αυτή την κατάσταση. Η χορήγηση αντιβιώσεως αρχίζει αμέσως άπαξ τεθεί η διάγνωση της οξείας σκωληκοειδίτιδος και θα πρέπει να κατευθύνεται εναντίον των gram^- αεροβίων και αναεροβίων μικροβίων, όπως το κολοβακτηρίδιο και διάφορα είδη βακτηριοειδών. Η απαιτούμενη διάρκεια θεραπείας  εξαρτάται από το στάδιο της νόσου κατά το χρόνο της διαγνώσεως, λαμβάνοντας υπόψη στη συνέχεια τα εγχειρητικά ευρήματα και την μετεγχειρητική εξέλιξη.

Σε καταρροϊκή σκωληκοειδίτιδα δεν ενδείκνυται η χορήγηση αντιβιώσεως  μετεγχειρητικώς. Σε περίπτωση γαγγραινώδους σκωληκοειδίτιδος η αντιβίωση συνεχίζεται μετεγχειρητικώς 1-3 ημέρες ανάλογα με την βελτίωση της κλινικής εικόνας και τη χρώση gram, εάν αποκτηθεί δείγμα υγρού κατά τη διάρκεια της επεμβάσεως. Σε περίπτωση ρήξεως  της σκωληκοειδούς η αντιβίωση συνεχίζεται κατ’ ελάχιστον για 7-10 ημέρες ή και περισσότερο αναλόγως των αναγκών. Αντιβίωση από του στόματος συνεχίζεται, εάν κριθεί κατάλληλη η έξοδος του ασθενούς από το νοσηλευτικό κέντρο. Οι αναστολείς της β-λακταμάσης και οι 2^ης γενεάς κεφαλοσπορίνες είναι από τις καλύτερες επιλογές. Σε αλλεργικές αντιδράσεις των ανωτέρω καταφεύγουμε στις καρβαπενέμες. Γενικά η χορήγηση αντιβιώσεως είναι απαραίτητη σε όλες τις παριπτώσεις με σηπτικά κλινικά σημεία και στις περιπτώσεις που θα επακολουθήσει λαπαρατομία.

ΣΚΩΛΗΚΟΕΙΔΕΚΤΟΜΗ

Η οριστική θεραπεία της σκωληκοειδίτιδος είναι η σκωληκοειδεκτομή. Ιστορικώς, άμεση  σκωληκοειδεκτομή προτεινόταν για όλους τους ασθενείς με σκωληκοειδίτιδα, διατρηθείσα και μη. Νεότερες κλινικές παρατηρήσεις υποδηλώνουν ότι  ασθενείς με διατρηθείσα σκωληκοειδίτιδα, ήπια συμπτωματολογία και εντοπισμένο απόστημα ή φλέγμωνα στην αξονική τομογραφία μπορεί να αντιμετωπισθεί με ενδοφλέβιο αντιβίωση και υποδόριο ή διορθική παροχέτευση του εντοπισμένου αποστήματος. Εάν τα συμπτώματα του ασθενούς, η λευκοκυττάρωση και ο πυρετός υποχωρήσουν ικανοποιητικά, τότε η ενδοφλέβιος αντιβίωση αλλάζεί σε αντιβίωση από του στόματος και ο ασθενής εξέρχεται του νοσηλευτικού κέντρου, ενώ γίνεται προγραμματισμός χειρουργικής επμβάσεως σε 2^ο χρόνο εντός 4-8 εβδομάδων.

Η ανωτέρω προσέγγιση είναι επιτυχής  στη μεγίστη πλειονότητα των περιπτώσεων διατρήσεως της σκωληκοειδούς και εντοπισμένων συμπτωμάτων. Μερικοί συγγραφείς προτείνουν ότι η σκωληκοειδεκτομή σε 2^ο χρόνο δεν είναι αναγκαία, εκτός εάν ο ασθενής παρουσιάσει υποτροπή συμπτωμάτων.

Ασθενείς με διάτρηση της σκωληκοειδούς διαχωρίζονται σε 2 ομάδες. Η μία ομάδα περιλαμβάνει ασθενείς στους οποίους η διάτρηση αναγνωρίζεται κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επεμβάσεως και η έτερη ομάδα ασθενείς με προεγχειρητικά απεικονιστικά στοιχεία (CT, Echo)  διατρήσεως. Προϊόντος του χρόνου η προσέγγιση στην τελευταία ομάδα, με μεγαλύτερη συχνότητα, γίνεται συντηρητική με υποδόριο παροχέτευση, εάν είναι δυνατόν, και χειρουργική επέμβαση (σκωληκοειδεκτομή) σε 2^ο χρόνο μετά 8-12 εβδομάδες.

Ασθενείς με διατρηθείσα σκωληκοειδίτιδα, που αποκαλύπτεται κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επεμβάσεως, αντιμετωπίζονται με τον ίδιο τρόπο όπως στη μη διατρηθείσα σκωληκοειδίτιδα δηλαδή με εκτέλεση σκωληκοειδεκτομής.

Εάν εκτελείται λαπαροσκοπική προσέγγιση του προβλήματος, η παρουσία διατρήσεως της σκωληκοειδούς δεν αποτελεί λόγο μετατροπής της επεμβάσεως σε ανοικτή. Όμως, όταν συναντηθεί απόστημα και παροχετευθεί, τότε μετά την εκτομή της σκωληκοειδούς  καταλείπεται παροχετευτικός σωλήν εντός της αποστηματικής κοιλότητος. Επιπροσθέτως όταν εκτελείται σκωληκοειδεκτομή με ανοικτή προσπέλαση σε διατρηθείσα σκωληκοειδή θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η υψηλή συχνότητα μολύνσεως του τραύματος, όσον αφορά τη σύγκλειση του τραύματος. 

Σε σπάνιες περιπτώσεις η φλεγμονή είναι τόσο έντονη ώστε να μη δύναται να αναγνωρισθεί η σκωληκοειδής και να εκταμεί. Προς αποφυγή ανεπιθύμητης νοσηρότητος, παροχέτευση της περιοχής και στη συνέχεια σκωληκοειδεκτομή σε 2^ο χρόνο είναι αποδεκτή αντιμετώπιση.

Σε μελέτη⁶ βρέθηκε ότι ο κίνδυνος ρήξεως της σκωληκοειδούς σε ασθενείς με συμπτωματολογία οξείας σκωληκοειδίτιδος κάτω των 24-36 ωρών είναι  ελάχιστος, όπως επίσης σκωληκοειδεκτομή μέσα σε 12-24 ώρες από την εισαγωγή δεν συνοδέυεται από αύξηση του χρόνου νοσηλείας του ασθενούς, του χρόνου χειρουργικής επεμβάσεως, της εξελίξεως ή των επιπλοκών από τη νόσο. Επίσης, παρόμοιες εκβάσεις παρατηρήθηκαν μεταξύ σκωληκοειδεκτομών (ανοικτών ή λαπαροσκοπικών) που έγιναν μέσα σε 24 ώρες και εκτομών μεταξύ 24-48 ωρών. Η υπέρβαση του χρόνου αυτού συνεπάγεται διπλασιασμό  των σηπτικών επιπλοκών.

ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΣΚΩΛΗΚΟΕΙΔΕΚΤΟΜΗ

Η λαπαροσκοπική σκωληκοειδεκτομή πρωτοεκτελέσθηκε το 1987. Έκτοτε χιλιάδες ασθενείς έχουν υποβληθεί σε αυτή την μορφή επεμβάσεως με 90-94% επιτυχία. Επίσης έχει δειχθεί ότι η λαπαροσκοπική σκωληκοειδεκτομή είναι επιτυχής σε 90% των περιπτώσεων με διάτρηση σκωληκοειδούς. Όμως η επέμβαση αντενδείκνυται σε ασθενείς με σημαντικές ενδοκοιλιακές συμφύσεις.

Σύμφωνα με τις οδηγίες της Αμερικανικής Εταιρείας Γαστρεντερολόγων και Ενδοσκόπων Χειρουργών (SAGES)¹⁸ οι ενδείξεις της λαπαροσκοπικής σκωληκοειδεκτομής είναι οι ίδιες με της ανοικτής.

Οι ακόλουθες καταστάσεις είναι κατάλληλες: Μη επιπλακείσες μορφές, σκωληκοειδίτιδες σε παιδιατρικούς ασθενείς και υποψία σκωληκοειδίτιδος σε εγκύους γυναίκες. Προτιμώμενη η λαπαροσκοπική προσέγγιση είναι στις ακόλουθες καταστάσεις: Διατρηθείσα σκωληκοειδίτις, σκωληκοειδίτις παχυσάρκων και ηλικιωμένων ασθενών και υποψία σκωληκοειδίτιδος σε γυναίκες της αναπαραγωγικής ηλικίας.

Η διαγνωστική λαπαροσκόπηση είναι χρήσιμη σε εκλεκτικές περιπτώσεις (πχ νήπια, ηλικιωμένα άτομα, γυναίκες) προκειμένου να επιβεβαιωθεί η διάγνωση της σκωληκοειδίτιδος. Η επέμβαση αυτή έχει προταθεί στις εγκύους  γυναίκες στο 1^ο τρίμηνο της κυήσεως με υποψία σκωληκοειδίτιδος. Εάν τα ευρήματα είναι θετικά, τότε θα πρέπει να επακολουθήσει άμεση σκωληκοειδεκτομή. Αν και η σκωληκοειδεκτομή με αρνητικά ευρήματα δεν φαίνεται να επηρεάζει την υγεία της κυοφορούσης ή του κυήματος, καθυστέρηση στη διάγνωση διατρηθείσης σκωληκοειδούς αυξάνει τη νοσηρότητα αμφοτέρων. Συνεπώς επιθετική αξιολόγηση είναι δικαιολογημένη σε αυτή την ομάδα των ασθενών.

Σε μετα-ανάλυση 11 μελετών⁴³ στη λαπαροσκοπική έναντι της ανοικτής σκωληκοειδεκτομής για υποψία σκωληκοειδίτιδος κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης βρέθηκε ότι η λαπαροσκοπική σκωληκοειδεκτομή είχε σημαντικά μεγαλύτερο κίνδυνο  απώλειας του κυήματος.

Σύμφωνα με τις οδηγίες SAGES εάν τα ευρήματα είναι αρνητικά (φυσιολογική σκωληκοειδής) στη λαπαροσκοπκή προσέγγιση, η σκέψη περαιτέρω σκωληκοειδεκτομής θα πρέπει να βασίζεται στην κλινική κατάσταση της ασθενούς.

Τα πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής σκωληκοειδεκτομής περιλαμβάνουν καλύτερα κοσμητικά αποτελέσματα, ελάττωση της μετεγχειρητικής μολύνσεως του τραύματος, βραχύτερη νοσηλεία και περίοδος αναρρώσεως και ταχύτερη επάνοδος στις δραστηριότητες του ασθενούς συγκριτικά με την ανοικτή σκωληκοειδεκτομή. Τα μειονεκτήματα περιλαμβάνουν αυξημένο κόστος και μεγαλύτερο χειρουργικό χρόνο (20’) συγκριτικά με την ανοικτή σκωληκοειδεκτομή. Όμως το τελευταίο, προϊόντος του χρόνου, μπορεί να ελαχιστοποιηθεί με την αυξανόμενη εμπειρία στη λαπαροσκοπική τεχνική.

Όσον αφορά τη δίαιτα και την εντερική λειτουργία μετεγχειρητικώς, ασθενείς χωρίς διάτρηση της σκωληκοειδούς αρχίζουν να λαμβάνουν υγρά μετεγχειρητικώς και η δίαιτα προχωρεί ανάλογα με την ανοχή του ασθενούς. Ασθενείς που μπορούν να ανεχθούν κανονική δίαιτα λαμβάνουν εξιτήριο. Οι ασθενείς αυτοί έχουν ελάχιστη καθυστέρηση στην εντερική λειτουργία και δεν χρειάζεται να έχουν κένωση προτού εξέλθουν του νοσοκομείου.

Ασθενείς με διάτρηση της σκωληκοειδούς που έχουν άμεση σκωληκοειδεκτομή παραμένουν εκτός σιτίσεως μέχρις  ότου επανέλθει η εντερική λειτουργία. Κατόπιν αρχίζουν να λαμβάνουν υγρά  και η δίαιτα προχωρά ανάλογα επίσης με την ανοχή του ασθενούς. Ολική παρεντερική διατροφή μπορεί να χρειασθεί σε παιδιά με παρατεινόμενη νοσηλεία από διατρηθείσα σκωληκοειδίτιδα.

ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η συντηρητική θεραπεία είναι χρήσιμη όταν η σκωληκοειδεκτομή δεν είναι δυνατή (λόγοι προσβασιμότητος σε ιατρικά κέντρα) ή όταν προσωρινά η φλεγμονή δεν θεωρείται υψηλού κινδύνου. Ανέκδοτες περιπτώσεις περιγράφουν επιτυχή θεραπεία οξείας σκωληκοειδίτιδος μετά από ενδοφλέβιο θεραπεία με αντιβίωση σε ασθενείς χωρίς δυνατότητα εκτελέσεως σκωληκοειδεκτομής (πχ ναύτες υποβρυχίων, εμπορικών πλοίων κλπ). Σε μία σχεδιασμένη μελέτη¹² ασθενών με υπερηχογραφικά ευρήματα οξείας σκωληκοειδίτιδος, 95% των ασθενών είχαν υποχώρηση των συμπτωμάτων μόνο με αντιβίωση, αλλά 37% από αυτούς είχαν υποτροπή σε διάστημα 14 μηνών.

Σε μελέτη³⁴ συγκρίσεως ανεπίπλεκτων περιπτώσεων οξείας σκωληκοειδίτιδος, διαγνωσθεισών με αξονική τομογραφία και αντιμετωπισθεισών είτε συντηρητικώς με αντιβίωση είτε με σκωληκοειδεκτομή δεν διαπιστώθηκαν ευρήματα κατωτερότητος της μίας έναντι της άλλης θεραπευτικής προσεγγίσεως.

Σε έτερη μελέτη⁸ συγκρίσεως επιπλεγμένων περιπτώσεων (διάτρηση) οξείας σκωληκοειδίτιδος αντιμετωπισθέντων είτε συντηρητικώς  είτε με πρώϊμη χειρουργική επέμβαση διαπιστώθηκε ότι οι χειρουργηθέντες ασθενείς είχαν ασυγκρίτως καλύτερη έκβαση συγκριτικά με εκείνους που υποβλήθηκαν  σε συντηρητική θεραπεία όσον αφορά  τις επιπλοκές, το χρόνο νοσηλείας, τις επανεισαγωγές, την αντιβίωση, τις απεικονιστικές εξετάσεις και τις επεμβατικές ακτινολογικές εξετάσεις προς αντιμετώπιση των επιπλοκών.

Η αυξημένη χρήση, όμως, της τεχνολογίας σε συνδυασμό με τη βελτίωση στα αντιβιοτικά καθιστούν την συντηρητική αγωγή πιό ελκυστική και λιγότερο επικίνδυνη επιλογή, υπό την έννοια της λανθασμένης διαγνώσεως ή ανεπαρκούς θεραπείας. Η χρήση των απεικονιστικών τεχνικών (CT, Echo) σε επείγουσες περιπτώσεις έχουν συμβάλλει στην ελάττωση λανθασμένης διαγνώσεως. Οι τεχνικές αυτές επιβεβαιώνουν τη διάγνωση μίας μάζας της σκωληκοειδούς και καθοδηγούν τις δυνατόν να απαιτηθούν παροχετευτικές παρεμβάσεις.

Ιστορικώς ένας ασθενής  με διάτρηση σκωληκοειδούς  μεταφερόταν επειγόντως στο χειρουργείο για σκωληκοειδεκτομή. Όμως, δεν έχουν τα πράγματα έτσι σήμερα. Τρεχόντως συνιστάται συντηρητική θεραπεία και σκωληκοειδεκτομή σε 2^ο χρόνο, που μάλιστα μπορεί να εκτελεσθεί, προκειμένου και για παιδιά, με ασφάλεια σε βάση θεραπείας εξωτερικών ασθενών.

Η συντηρητική αγωγή αρχίζει με χορήγηση φαρμακευτικής θεραπείας. Εάν ο ασθενής βρεθεί να έχει διάτρηση σκωληκοειδούς, με βάση τα απεικονιστικά του ευρήματα, ο ασθενής εισάγεται  προς νοσηλεία στερούμενος λήψεως τροφής και εγκαθιστώντας ενδοφλέβιο γραμμή.

Εάν ο ασθενής είναι αιμοδυναμικώς ασταθής ή τα ούρα δεν μπορεί να μετρηθούν, τοποθετείται καθετήρ Foley. Αρχίζουμε χορήγηση αντιβιοτικών, τα οποία γενικά στοχοποιούν την εντερική χλωρίδα (2^ης γενεάς κεφαλοσπορίνες, γενταμυσίνη, μετρονιδαζόλη). Εάν ο ασθενής έχει απόστημα το οποίο είναι προσπελάσιμο, εκτελείται υποδόριος παροχέτευση. Η χορήγηση εξιτηρίου βασίζεται στη έλλειψη πυρετού, στην ανοχή του πόνου μετά από λήψη παυσιπόνων από του στόματος και στην επαρκή σίτιση του ασθενούς.

Ο ασθενής που δεν παρουσιάζει βελτίωση κατά την εισαγωγή και την ενδοφλέβιο χορήγηση αντιβιώσεως θα πρέπει να υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση για παροχέτευση της φλεγμονής και σε σκωληκοειδεκτομή, εάν αυτή είναι τεχνικά εφικτή.

Παράγοντες που υποδηλώνουν αποτυχία της συντηρητικής θεραπείας  περιλαμβάνουν βακτηριαιμία κατά την εισαγωγή, λευκοκυττάρωση, πυρετός >38.3^ο C μετά 24ωρο από τη θεραπεία. Η φαρμακευτική θεραπεία θεωρείται ότι έχει αποτύχει κατά μέσο όρο σε 3 ημέρες. Η συντηρητική θεραπεία  αποτυγχάνει σε 38% των παιδιατρικών ασθενών με διάτρηση της σκωληκοειδούς.

Στους παιδιατρικούς ασθενείς που αναρρωνύουν μετά συντηρητική θεραπεία, εναλλακτική της σε 2^ο χρόνο σκωληκοειδεκτομής  είναι η επ’ αόριστον αναβολή  της χειρουργικής θεραπείας. Σε μία μετα-ανάλυση μελετών⁴, υποτροπή της σκωληκοειδίτιδος κυμάνθηκε από 0%-20%  με μέσο όρο 8.9%.

Υψηλή συχνότητα υποτροπής (72%) συναντάται στους παιδιατρικούς ασθενείς, εάν υπάρχει παρουσία κοπρόλιθου στο αρχικό οξύ επεισόδιο. Συνακολούθως, πολλοί ειδικοί συνιστούν ότι μπορεί να χρειασθεί σκωληκοειδεκτομή σε 2^ο χρόνο μόνο σε ασθενείς με κοπρόλιθο.

Πολλοί ασθενείς που βιώνουν υποτροπή σκωληκοειδίτιδος αυτό συμβαίνει τους πρωτους 6 μήνες από το αρχικό επεισόδιο. Η μεγαλύτερη παρακολούθηση μέχρι σήμερα ανέρχεται σε 13 χρόνια. Όμως, δεν είναι γνωστό κατά πόσο οι παιδιατρικοί ασθενείς, που αντιμετωπίζονται συντηρητικώς  για σκωληκοειδίτιδα, είναι σε κίνδυνο υποτροπής στην ενήλικο ζωή. Λόγω της αβεβαιότητος αυτής πολλοί παιδοχειρουσγοί προτιμούν να εκτελούν σκωληκοειδεκτομή σε 2^ο χρόνο.

Συχνά ασθενείς με γαγγραινώδη ή διατρηθείσα σκωληκοειδίτιδα αναπτύσσουν ενδοκοιλιακά αποστήματα, το οποία μπορεί να εμφανισθούν στην εισαγωγή ή να αναπτυχθούν μετά την χειρουργική επέμβαση ή κατά τη διάρκεια νοσηλείας όταν σχεδιάζεται σκωληκοειδεκτομή σε 2^ο χρόνο. Συνήθως ένας ασθενής που έχει παρατεινόμενο ειλεό ή πυρετό για > 5 ημέρες μετεγχειρητικώς έχει ενδοκοιλιακό απόστημα.

Η συνήθης προσέγγιση είναι να εκτελείται αξονική τομογραφία κοιλίας  και πυέλου με χορήγηση σκιαγραφικής ουσίας, ενδοφλεβίως ή από του στόματος, προς καθορισμό της παρουσίας του αποστήματος. Η διαπίστωσή του επιβάλλει υποδόριο παροχέτευση αυτού. Ο παροχετευτικός σωλήνας παραμένει εντός της αποστηματικής κοιλότητος και παρακολουθείται η παροχή αυτού. Αφαιρείται δε μετά την ελάττωση του παροχετευόμενου υγρού.

ΠΡΟΓΝΩΣΗ

Η οξεία σκωληκοειδίτις είναι η συχνότερη επείγουσα χειρουργική πάθηση, η οποία μεταφέρει νοσηρότητα 4-15%. Συνεπώς ο στόχος του χειρουργού είναι η ακριβής διάγνωση το ενωρίτερον δυνατόν. Καθυστερημένη διάγνωση και θεραπεία ευθύνονται για την πλειονότητα των περιπτώσεων νοσηρότητος και θνησιμότητος που συνοδεύουν την οξεία σκωληκοειδίτιδα.

Η γενική θνησιμότητα, της τάξεως 0.2-0.8%, αποδίδεται σε επιπλοκές της νόσου, παρά στη χειρουργική επέμβαση. Η θνησιμότητα στα παιδιά είναι 0.1-1%. Σε ασθενείς ηλικίας άνω των 70 ετών η θνησιμότητα ανέρχεται σε 20%, κυρίως λόγω της διαγνωστικής και θεραπευτικής καθυστερήσεως. Η διάτρηση της σκωληκοειδούς συνοδεύεται από αυξημένη νοσηρότητα και θνησιμότητα  σε σύγκριση με τις ανεπίπλεκτες διατρήσεως περιπτώσεις. Ο κίνδυνος θνησιμότητος της οξείας μη γαγγραινώδους σκωληκοειδίτιδος είναι <0.1% ενώ της γαγγραινώδους 0.6%. Η συχνότητα διατρήσεως ποικίλλει από 10-40%, με υψηλότερη συχνότητα να παρατηρείται στις νεότερες ηλικιακές ομάδες (40-57%) και σε ασθενείς ηλικίας >50 ετών (55-70%), στους οποίους είναι συνήθης η λανθασμένη ή η καθυστερημένη διάγνωση.  Επιπλοκές συμβαίνουν σε 1-5% των ασθενών με σκωληκοειδίτιδα με μετεγχειρητική μόλυνση του τραύματος να ευθύνεται για το 30% της παρατηρούμενης νοσηρότητος.

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

Περιλαμβάνουν: Μόλυνση τραύματος, διάσπαση τραύματος, εντερική απόφραξη, μετεγχειρητικές συμφύσεις, διάτρηση, ενδοκοιλιακό ή ενδοπυελικό απόστημα, σήψη, Shock και σπανίως θάνατο. Σκωληκοειδίτις του σκωληκοειδικού κολοβώματος επίσης συμβαίνει, αλλά σπανίως.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Abou-Nukta F., Bakhos C., Arroyo K., et al. Effects of delaying appendectomy for acute appendicitis for 12 to 24 hours. Arch Surg. 2006;141:504-506; discussion 506-507.

2. Albu E., Miller B.M., Choi Y., et al. Diagnostic value of C-reactive protein in acute appendicitis. Dis Colon Rectum. 1994;37:49-51.

3. Alvarado A. A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis. Ann Emerg Med. 1986;15:557-564.

4. Andersson R.E., Petzold M.G. Nonsurgical treatment of appendiceal abscess or phlegmon: a systematic review and meta-analysis. Ann Surg. 2007;246:741-748.

5. Barloon T.J., Brown B.P., Abu-Yousef M.M., et al. Sonography of acute appendicitis in pregnancy. Abdom Imaging. 1995;20:149-151.

6. Bickell N.A., Aufses A.H. Jr, Rojas M., Bodian C. How time affects the risk of rupture in appendicitis. J Am Coll Surg. 2006;202:401-406.

7. Bolandparvaz S., Vasei M., Owji A.A., et al. Urinary 5-hydroxy indole acetic acid as a test for early diagnosis of acute appendicitis. Clin Biochem.  2004;37:985-989.

8. Bonadio W., Rebillot K., Ukwoma O., et al. Management of pediatric perforated appendicitis: Comparing outcomes using early appendectomy vs solely medical management. Pediatr Infect Dis J. 2015 (Epub ahead in print)[Medline].

9. Boomer L.A., Cooper J.N., Anadalwak S., et al. Delaying appendectomy does not lead to higher rates of surgical sites infections: a multi-institutional analysis of children with appendicitis. Ann Surg  Dec 2015 (Epub ahead of print) [Medline].

10. Cobben L.P., de Van Otterloo A.M., Puylaert J.B. Spontaneously resolving appendicitis: frequency and natural history in 60 patients. Radiology. 2000;215:349-352.

11. Cobben L.P., Groot I., Haans L., Blickman J.G., Puylaert J. MRI for clinically suspected appendicitis during pregnancy. AJR Am J Roentgenol. 2004;183:671-675.

12. Eriksson S., Granström L. Randomized controlled trial of appendicectomy versus antibiotic therapy for acute appendicitis. Br J Surg. 1995;82:166-169.

13. Fair B.A., Kubasiak J.C., Janssen I., et al. The impact of operative time on outcomes of appendicitis: a National Surgical Quality Improvement Projecct Analysis. Am J Surg 2015;209:498-502.

14. Henneman P.L., Marcus C.S., Butler J.A., et al. Appendicitis: evaluation by Tc-99m leukocyte scan. Ann Emerg Med. 1988; 17:111-116.

15. Howell J.M., Eddy O.L., Lukens T.W., et a. Clinical policy: Critical issues in the evaluation and management of emergency department patients with suspected appendicitis. Ann Emerg Med. 2010;55:71-116.

16. Kim K., Kim Y.H., Kim S.Y., et al. Low-dose abdominal CT for evaluating suspected appendicitis. N Engl J Med. 2012;366:1596-1605.

17. Kipper S.L. The role of radiolabeled leukocyte imaging in the management of patients with acute appendicitis. Q J Nucl Med. 1999;43:83-92.

18. Korndorffer J.R. Jr., Fellinger E., Reed W. SAGES guideline for laparoscopic appendectomy. Surg Endosc. 2010;24:757-761.

19. Liang M.K., Lo H.G., Marks J.L. Stump appendicitis: a comprehensive review of literature. Am Surg. 2006;72(2):162-166.

20. Markle G.B. 4th. Heel-drop jarring test for appendicitis. Arch Surg. 1985;120:243.

21. Manterola C., Vial M., Moraga J., Astudillo P. Analgesia in patients with acute abdominal pain. Cochrane Database Syst Rev. 2011;1:CD005660.[Medline]

22. Migraine S., Atri M., Bret P.M., et al. Spontaneously resolving acute appendicitis: clinical and sonographic documentation. Radiology. 1997;205:55-58.

23. National Guideline Clearinghouse (NGC). Guideline summary: Clinical policy: critical issues in the evaluation and management of emergency department patients with suspected appendicitis. National Guideline Clearinghouse (NGC), Rockville (MD). Available at http://guideline.gov/content.aspx?id=15598. Accessed November 18, 2013.

24. Narsule C.K., Kahle E.J., Kim D.S., et al. Effect of delay in presentation on rate of perforation in children with appendicitis. Am J Emerg Med. 2011;29:890-893.

25. Oto A., Ernst R.D., Mileski W.J., et al. Localization of appendix with MDCT and influence of findings on choice of appendectomy incision. AJR Am J Roentgenol. 2006;187:987-990.

26. Patriquin H.B., Garcier J.M., Lafortune M., et al. Appendicitis in children and young adults: Doppler sonographic-pathologic correlation. AJR Am J Roentgenol. 1996; 166:629-633.

27. Pickhardt P.J., Lawrence E.M., Pooler B.D., Bruce R.J. Diagnostic performance of multidetector computed tomography for suspected acute appendicitis. Ann Intern Med. 2011;154:789-796.

28. Place R.C. Acute urinary retention in a 9-year-old child: an atypical presentation of acute appendicitis. J Emerg Med. 2006;31:173-175.

29. Quillin S.P., Siegel M.J. Appendicitis: efficacy of color Doppler sonography. Radiology. 1994; 191:557-560.

30. van Randen A., Bipat S., Zwinderman A.H., et al. Acute appendicitis: meta-analysis of diagnostic performance of CT and graded compression US related to prevalence of disease. Radiology. 2008; 249:97-106.

31. Rao P.M., Rhea J.T., Rao J.A., Conn A.K. Plain abdominal radiography in clinically suspected appendicitis: diagnostic yield, resource use, and comparison with CT. Am J Emerg Med. 1999; 17:325-328.

32. Repplinger M.D., Levy J.F., Peethumnongsin E., et al. Systematic review and meta-analysis of the accuracy of MRI to diagnose appendicitiw in the general population. J Magn Reson Imaging. 2015 (Epub ahead of print) [Medline].

33. Rosen M.P., Ding A., Blake M.A., et al. ACR Appropriateness Criteria® right lower quadrant pain--suspected appendicitis. J Am Coll Radiol. 2011;8:749-755.

34. Salminen P., Paajamen H., Rautio T., et al. Antibiotic Therapy vs Appendectomy for Treatment of Uncomplicated Acute Appendicitis. The APPAC Randomized Clinical Trial. JAMA 2015;313:2340-2348.

35. Schneider C., Kharbanda A., Bachur R. Evaluating appendicitis scoring systems using a prospective pediatric cohort. Ann Emerg Med. 2007;49:778-84, 784.e1.

36. Sedlak M., Wagner O.J., Wild B., et al. Is there still a role for rectal examination in suspected appendicitis in adults?. Am J Emerg Med. 2008;26:359-360.

37. Singer D.D., Thode H.C.,Jr, Singer A.J. Effect of pain severity and CT imaging on analgesia prescription in acute appendicitis. Am J Emerg Med. 2016;34:36-39.

38. Thieme M.E., Leeuwenburgh M.M., Valdehueza Z.D., et al. Diagnostic accuracy and patient acceptance of MRI in children with suspected appendicitis. Eur Radiol. 2014;24:631-637.

39. Thimsen D.A., Tong G.K., Gruenberg J.C. Prospective evaluation of C-reactive protein in patients suspected to have acute appendicitis. Am Surg. 1989;55:466-468.

40. Tundidor Bermudez A.M., Amado Dieguez J.A., Montes de Oca Mastrapa J.L. Urological manifestations of acute appendicitis. Arch Esp Urol. 2005;58:207-212.

41. Varoglu E., Polat K.Y., Tastekin G., et al. Diagnostic value of Tc-99m HIG scintigraphy in the detection of acute appendicitis. Clin Nucl Med. 1996; 21:645-647.

42. Whitley S., Sookur P., McLean A., Power N. The appendix on CT. Clin Radiol. 2009; 64:190-199.

43. Wilasrusmee C., Sukrat B., McEvoy M., et al. Systematic review and meta-analysis of safety of laparoscopic versus open appendicectomy for suspected appendicitis in pregnancy. Br J Surg. 2012;99:1470-1478.

44. Yeh B. Evidence-based emergency medicine/rational clinical examination abstract. Does this adult patient have appendicitis?. Ann Emerg Med. 2008;52:301-303.