Η Απόφραξη Του Παχέος Εντέρου Κείμενο

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Η απόφραξη του παχέος εντέρου είναι επείγουσα κατάσταση και απαιτεί έγκαιρη διάγνωση και θεραπευτική αντιμετώπιση. Η αιτιολογία της εξαρτάται από την ηλικία των ασθενών και προέρχεται είτε από μηχανική απόφραξη της ροής του εντερικού περιεχομένου είτε από διάταση του εντέρου χωρίς να υπάρχει ανατομική αποφρακτική βλάβη και καλείται ψευδοαπόφραξη του εντέρου.

Τα αίτια της απόφραξης του παχέος εντέρου αφορούν είτε νεοπλασίες είτε διάφορες ανατομικές ανωμαλίες, όπως συστροφή του εντέρου, περιεσφιγμένη κήλη, στένωση του εντέρου, επίμονη δυσκοιλιότητα κ.α.

Το δύσκολο έργο στην αντιμετώπιση της κατάστασης αυτής είναι η διάκριση της απόφραξης του εντέρου από τον ειλεό, ο αποκλεισμός μη χειρουργικών αιτίων και ο καθορισμός της καλύτερης χειρουργικής αντιμετώπισης. Η διάκριση μεταξύ αληθούς εντερικής απόφραξης και ψευδο-απόφραξης είναι θεμελιώδης καθόσον διαφέρουν στην θεραπευτική αντιμετώπιση. H εντερική απόφραξη είναι αρκετά συχνή πάθηση στα γηραιά άτομα, λόγω αυξημένης συχνότητας νεοπλασιών και άλλων νοσημάτων, στο γενικό πληθυσμό.

Στα νεογνά η απόφραξη του εντέρου μπορεί να προέλθει από ατρησία του πρωκτού ή από άλλες ανατομικές ανωμαλίες. Δευτεροπαθώς, το αίτιο μπορεί να είναι ειλεός εκ μηκωνίου. Επίσης, η νόσος του Hirschsprung στη παιδική ηλικία μπορεί να ομοιάζει με απόφραξη του εντέρου.

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ

Η συχνότητα της μηχανικής απόφραξης του παχέος εντέρου αυξάνει με την ηλικία, όπως το ίδιο συμβαίνει και με τις κύριες αιτίες της, του καρκίνου και της εκκολπωματικής νόσου. Επίσης, η συστροφή του τυφλού και του σιγμοειδούς κόλου είναι δυνητικές αιτίες της διαταραχής αυτής.

Η μηχανική απόφραξη του εντέρου προκαλεί διάταση του εντέρου κεντρικότερα της απόφραξης, η οποία με τη σειρά της συνεπάγεται οίδημα του βλεννογόνου και παρακώλυση της αρτηριοφλεβικής κυκλοφορίας του. Το οίδημα και η ισχαιμία του εντέρου συνεπάγεται αυξημένη διαπερατότητα του βλεννογόνου του εντέρου, η οποία οδηγεί σε διαπίδυση μικροβίων και συστημική τοξικότητα, αφυδάτωση και ηλεκτρολυτικές διαταραχές. Η ισχαιμία του εντερικού τοιχώματος μπορεί να οδηγήσει σε διάτρηση του τοιχώματος και περιτοναϊκή αντίδραση από έξοδο σε αυτή εντερικού περιεχομένου.

Η παθοφυσιολογία της οξείας ψευδο-απόφραξης του παχέος εντέρου ή συνδρόμου του Ogilvie  δεν έχει πλήρως διευκρινισθεί, αλλά υπάρχει η σκέψη ότι οφείλεται σε διαταραχή του αυτόνομου νευρικού συστήματος, η οποία επιφέρει ελάττωση του παρασυμπαθητικού και αύξηση του συμπαθητικού τόνου. Η κατάσταση αυτή ισχύει για ένα ευρύ φάσμα παθολογικών ή χειρουργικών καταστάσεων. Εάν δε παραμείνει χωρίς θεραπεία επακολουθεί ισχαιμία και διάτρηση του εντέρου.

Η οξεία ψευδοαπόφραξη του παχέος εντέρου χαρακτηρίζεται από απώλεια της περισταλτικότητας του εντέρου και συσσώρευση αερίων και υγρών εντός  αυτού. Το δεξιό ημιμόριο του παχέος εντέρου (τυφλό και ανιόν κόλον) είναι το συχνότερα προσβαλλόμενο τμήμα του. Ο κίνδυνος διατρήσεως από ψευδοαπόφραξη κυμαίνεται από 3% έως 15% και η θνητότητα ανέρχεται σε 15% μετά από έγκαιρη αντιμετώπιση, ενώ αυξάνει σε 36%, εάν επέλθει ισχαιμία και διάτρηση του εντέρου.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ

Κατά προσέγγιση 60% των περιπτώσεων μηχανικής απόφραξης του παχέος εντέρου οφείλεται σε κακοήθειες, 20% σε εκκολπωματική νόσο και 5% είναι το αποτέλεσμα συστροφής του κόλου.

Οι συχνότερες αιτίες της εντερικής απόφραξης του παχέος εντέρου στους ενήλικες είναι οι ακόλουθες:

·            Νεοπλασίες (καλοήθεις-κακοήθεις).

·            Συστροφή (κόλου, τυφλού, σιγμοειδούς).

·            Περιεσφιγμένη κήλη.

·            Έπίμονη δυκοιλιότητα-κοπρόσταση.

·            Ειλεός εκ χολολίθου.

ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΑ 

Η απόφραξη του παχέος εντέρου, η προκαλούμενη από όγκους, χαρακτηρίζεται από βραδεία έναρξη και προέρχεται από την ανάπτυξη του όγκου που προκαλεί βαθμιαία στένωση του αυλού του εντέρου.

ΕΚΚΟΛΠΩΜΑΤΙΚΗ ΝΟΣΟΣ

Η εκκολπωματίτις συνοδεύεται από υπερτροφία του μυϊκού χιτώνος του τοιχώματος του εντέρου. Επανειλημμένα επεισόδια φλεγμονής καθιστούν το τοίχωμα του κόλου ινώδες και πεπαχυμένο, που οδηγεί σε απόφραξη του αυλού του.

ΣΥΣΤΡΟΦΗ

Η συστροφή του παχέος εντέρου προέρχεται από συστροφή του μεσεντερίου (μεσόκολο, μεσοσιγμοειδές) (Εικόνα 1, Εικόνα 2), η οποία παρακωλύει αρχικά τη φλεβική κυκλοφορία και στη συνέχεια την αρτηριακή κυκλοφορία. Τα συμπτώματα της καταστάσεως αυτής είναι αιφνίδια

Η συστροφή του σιγμοειδούς συμβαίνει συνήθως σε υπερήλικες και σε εξασθενημένα άτομα με ιστορικό χρονίας δυσκοιλιότητας ή σε ιδρυματικούς για διάφορες αιτίες ασθενείς.

Η συστροφή του τυφλού προκαλείται από συγγενή ανωμαλία του περιτοναίου με συνέπεια ανεπαρκή καθήλωση του τυφλού και αυξημένη κινητικότητα αυτού.

ΕΓΚΟΛΕΑΣΜΟΣ

Πρόκειται περί νόσου της παιδικής ηλικίας. Όμως, εκτιμαται ότι 5%-10% όλων των περιπτώσεων εγκολεασμού συμβαίνει σε ενήλικες στο δυτικό κόσμο. Από αυτές τα 2/3 οφείλονται σε όγκους. Οι εντερο-κολικοί εγκολεασμοί αφορούν  και το λεπτό και το παχύ έντερο: Είναι δε ο ειλεο-κολικός και ο ειλεο-τυφλικός εγκολεασμός, ανάλογα με την εντόπιση του κορυφαίου τμήματος του εγκολεαζόμενου εντέρου. Ο κολο-κολικός εγκολεασμός συμβαίνει μόνο στο κόλον και διακρίνεται σε κολο-κολικό και σιγμοειδο-ορθικό εγκολεασμό.

ΟΞΕΙΑ ΨΕΥΔΟ-ΑΠΟΦΡΑΞΗ ΤΟΥ ΚΟΛΟΥ (ΣΥΝΔΡΟΜΟ OGILVIE)

To σύνδρομο Ogilvie έχει πολλές αιτιολογίες. Συναντάται σε γηραιά άτομα, τα οποία νοσηλεύονται για σοβαρές ασθένειες. Σε μία  μεγάλη μελέτη 1400 περιπτώσεων οξείας ψευδοαπόφραξης του παχέος εντέρου, οι συχνότεροι προδιαθεσικοί παράγοντες ήταν το εγχειρητικό και μη τραύμα (11%), οι φλεγμονές (10%) και η καρδια-αγγειακή νόσος (10-18%)^1,7 . (Εικόνα 3)

ΠΡΟΓΝΩΣΗ

Η απόφραξη του παχέος εντέρου είναι χειρουργική πάθηση. Πριν τη χειρουργική αποσυμφόρηση του εντέρου, θα πρέπει να αξιολογηθεί η γενική κατάσταση του ασθενούς καθώς και συνυπάρχοντα νοσήματα που καθορίζουν το χειρουργικό κίνδυνο του ασθενούς και επέκεινα την πρόγνωση. Εάν η απόφραξη αντιμετωπισθεί εγκαίρως, η έκβαση είναι καλή γενικώς.

Μετά τη χειρουργική αποσυμφόρηση, η πρόγνωση καθορίζεται από την υποκείμενη νόσο. Εάν η απόφραξη είναι δευτεροπαθής καρκίνου, η πρόγνωση εξαρτάται από τη πρόγνωση της νεοπλασματικής νόσου.

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

Η νοσηρότητα και η θνητότητα της απόφραξης του παχέος εντέρου σχετίζεται με την χειρουργική επέμβαση αποσυμφόρησης του εντέρου και μακροπρόθεσμα με την νόσο που προκάλεσε την απόφραξη.

Οι επιπλοκές της απόφραξης του παχέος εντέρου παριλαμβάνουν:

· Διάτρηση. (Εικόνα 4)

· Περιτονίτιδα από διάτρηση του εντέρου, δευτερογενώς λόγω υπερπροσπαθειών στην ανάταξη της συστροφής ή του εγκολεασμού του εντέρου ή λόγω άκριτων προσπαθειών να διαστείλουμε ή διασωληνώσουμε απρόσφορη προς τούτο στένωση του εντέρου.

· Σήψη, επακόλουθος καθυστερημένης θεραπείας , λόγω λανθασμένης διάγνωσης και δευτερογενώς ενδοκοιλιακής φλεγμονής από την οποία προκαλείται  απόφραξη του εντέρου.

· Πνευμονία εξ εισροφήσεως (λόγω εμέτων).

· Αφυδάτωση.

· Ηλεκτρολυτικές διαταραχές.

· Θάνατος.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

ΙΣΤΟΡΙΚΟ

Λήψη ιστορικού αποβολής αερίων και κοπράνων, παρουσίας δυσκοιλιότητας ή διακοπής αποβολής αερίων και κοπράνων. Προσπάθεια να διακρίνουμε πλήρη από μερική εντερική απόφραξη, η οποία συνοδεύεται από μερική αποβολή αερίων και κοπράνων και ειλεό. Επίσης, διερεύνηση παρόντος και παρελθόντος ιστορικού σε μία προσπάθεια να καθορίσουμε την πιθανότερη αιτία.

Τα κύρια ενοχλήματα της απόφραξης του παχέος εντέρου περιλαμβάνουν: Κοιλιακή διάταση, ναυτία, εμέτους και διάχυτα κωλικοειδή άλγη. Απότομη έναρξη των συμπτωμάτων μπορεί να οφείλεται σε οξύ αποφρακτικό επεισόδιο (π.χ. συστροφή κόλου, τυφλού ή σιγμοειδούς). Ιστορικό χρονίας δυσκοιλιότητας, μακροχρόνια χρήση καθαρτικών και τεινεσμός στις κενώσεις υποδηλώνει εκκολπωμάτωση ή καρκίνο.

Αλλαγή του διαμετρήματος των κοπράνων, αποβολή κενώσεων ερυθρομέλαινας χροιάς υποδηλώνουν καρκίνο. Όταν συνοδεύονται με απώλεια βάρους, η πιθανότητα απόφραξης νεοπλασματικής αιτιολογίας αυξάνει.

Ιστορικό υποτροπής επώδυνων επεισοδίων αριστερού λαγονίου βόθρου τα τελευταία χρόνια υποδηλώνουν εκκολπωματίτιδα, εκκολπωματική στένωση ή παρόμοια προβλήματα.

Ιστορικό αορτικής χειρουργικής, υποδηλώνουν την πιθανότητα οξείας ισχαιμικής στενώσεως.

 

ΑΤΕΛΗΣ ΑΠΟΦΡΑΞΗ-ΠΛΗΡΗΣ ΑΠΟΦΡΑΞΗ-ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΟΣ ΕΙΛΕΟΣ

Η πλήρης απόφραξη χαρακτηρίζεται από αδυναμία του ασθενούς να αποβάλλει αέρια ή κόπρανα και από την παρουσία κενής ληκύθου του ορθού στη δακτυλική εξέταση, εκτός της περιπτώσεως που η απόφραξη εντοπίζεται στο ορθό. Μερική απόφραξη στην οποία ο ασθενής έχει έντονη δυσκοιλιότητα, αλλά συνεχίζει να αποβάλλει λίγα αέρια ή κόπρανα, είναι λιγότερο επείγουσα κατάσταση.

Σημαντικό είναι να διακρίνουμε την οργανική απόφραξη από τον ειλεό. Το κύριο χαρακτηριστικό του ειλεού στην αντικειμενική εξέταση είναι το κοιλιακό άλγος, σημεία περιτοναϊσμού ερεθισμού, παρουσία πυρετού και λευκοκυττάρωση.

Η απόφραξη του παχέος εντέρου από ανατομική ανωμαλία συνεπάγεται διάταση του εντέρου και συνοδεύεται από κοιλιακό άλγος, ανορεξία και αργότερα από εμέτους κοπρανώδους οσμής. Επίμονοι έμετοι καταλήγουν σε αφυδάτωση και ηλεκτρολυτικές διαταραχές του ασθενούς.

Πνευματουρία, βλεννουρία ή κοπρανουρία μπορεί να συμβεί σε  επικοινωνία του σιγμοειδούς με την ουροδόχο κύστη λόγω εκκολπωματίτιδος ή καρκίνου.

Οι βλάβες στο δεξιό ημιμόριο του παχέος εντέρου μπορεί να λάβουν μεγάλες διαστάσεις προτού συμβεί απόφραξη του εντέρου λόγω μεγάλης χωρητικότητας του τυφλού  και μαλθακής σύστασης του εντερικού περιεχομένου στη εν λόγω περιοχή.

΄Ογκοι του σιγμοειδούς και του ορθού προκαλούν απόφραξη του κόλου ενωρίτερον συγκριτικά με το δεξιό ημιμόριο, επειδή ο αυλός του εντέρου είναι στενότερος και το κοπρανώδες περιεχόμενο σκληρότερο.

ΑΠΟΦΡΑΞΗ ΠΑΧΕΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ ΠΡΙΝ ΤΗΝ ΔΙΑΤΡΗΣΗ

H απόφραξη η οποία διατείνει το έντερο προκαλεί ήπια κωλικοειδή άλγη του εντέρου. Οι τάσεοϋποδοχείς εντοπίζουν την διάταση ή την σύσπαση. Περιτονίτις επακολουθεί.  Η απόφραξη του εντέρου και η δυσκοιλιότητα μπορεί να συνοδεύονται από κάποιο βαθμό πυρετού ή λευκοκυττάρωσης.

Παρομοίως, βασιζόμενοι σε περιτοναϊκά σημεία, η διάκριση ενός πληρωμένου από αέρια ή κόπρανα εντέρου που οφείλεται σε οργανική απόφραξη, από την ευαισθησία της κοιλίας που οφείλεται σε περιτονίτιδα είναι δύσκολη. Η επέμβαση κρίνεται αναγκαία προκειμένου να προλάβουμε τη διάτρηση.

ΑΠΟΦΡΑΞΗ ΔΕΥΤΕΡΟΓΕΝΩΣ ΕΓΚΟΛΕΑΣΜΟΥ

Οι ασθενείς  περιγράφουν διαλείποντα κωλικοειδή άλγη κοιλίας, τα οποία υφίενται σε θέση ανάλογης  εκείνης του εμβρύου. Απώλεια βάρους και κόπωση είναι συνήθη.

ΑΠΟΦΡΑΞΗ ΔΕΥΤΕΡΟΓΕΝΩΣ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ OGILVIE

Τα συμπτώματα της ψευδοαπόφραξης είναι ανάλογα με εκείνα της οργανικής απόφραξης του εντέρου και αναπτύσσονται μέσα σε 3-7 ημέρες ή το λιγότερο σε 24-48 ώρες. Περίπου 80% των ασθενών παραπονούνται για ήπιο ή μέτριο κοιλιακό  άλγος, το οποίο είναι διάχυτο και κωλικοειδούς χαρακτήρα. Ναυτία και έμετοι είναι τα προεξάρχοντα ενοχλήματα, ενώ ο πυρετός μπορεί να είναι παρών σε περίπτωση εντερικής ισχαιμίας ή διάτρησης του κόλου.

ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ

Αν και η πλήρης αντικειμενική εξέταση είναι αναγκαία, τα βασικά σημεία θα πρέπει να εστιάζονται στην εξέταση της κοιλίας, των βουβωνικών περιοχών και του ορθού.

ΕΞΕΤΑΣΗ ΚΟΙΛΙΑΣ

Η εξέταση της κοιλίας περιλαμβάνει τον συνήθη τρόπο εξέτασης δηλαδή την επισκόπηση, την ακρόαση, την επίκρουση και την ψηλάφηση.

Η διάταση του εντέρου μπορεί να είναι σημαντική σε ασθενείς με απόφραξη του παχέος εντέρου. Οι εντερικοί ήχοι είναι φυσιολογικοί στην αρχή, αλλά μετέπειτα επακολουθεί σιγή, ενώ χαρακτηριστική είναι η τυμπανικότητα στην επίκρουση. Η ψηλάφηση της κοιλίας αποκαλύπτει ευαισθησία και πυρετό. Έντονη ευαισθησία και σύσπαση των κοιλιακών τοιχωμάτων είναι δυσοίωνα σημεία, τα οποία υποδηλούν περιτονίτιδα δευτερογενώς διατρήσεως. Το τυφλό είναι η πλέον ευαίσθητη περιοχή στη διάτρηση, ακολουθώντας το νόμο του Laplace, ο οποίος διατυπώνει ότι σε ένα μακρύ εύκαμπτο σωλήνα η θέση της μεγαλύτερης διαμέτρου απαιτεί την ελαχίστη πίεση για να διαταθεί.

Έτσι, σε απόφραξη του παχέος εντέρου στο περιφερικό τμήμα αυτού, το τυφλό, με επαρκή ειλεοκολική βαλβίδα, είναι η  συνηθέστερη θέση   διάτρησης.

Η παρουσία ακούσιας αληθούς μυϊκής επιφυλακής ή περιτοναϊσμού θα πρέπει να εγείρουν την υποψία άλλης ενδοκοιλιακής διεργασίας, όπως εκείνης του αποστήματος.

Η συνήθης πρακτική αναζήτησης αναπηδώσας ευαισθησίας είναι παραπλανητική και δυνητικά βασανιστική. Πολλοί ασθενείς χωρίς περιτοναϊκά σημεία παραπονούνται έντονα μετά από βίαιο χειρισμό αναζήτησης αναπηδώσας ευαισθησίας.  Η αναζήτηση ευαισθησίας  και πόνου μετά από βήχα ή μετακίνηση της κοιλιάς του ασθενούς πιθανώς είναι περισσότερο χρήσιμη.

Η εκκολπωματίτις του σιγμοειδούς και η διάτρηση δευτερογενώς από καρκίνο, είναι δύσκολο να διαφοροδιαγνωσθούν. Η αναζήτηση Hb στα κόπρανα μπορεί να είναι θετική τόσο την εκκολπωματίτιδα όσο και στο καρκίνο. Μία μάζα στο ορθό μπορεί να ψηλαφηθεί στη δακτυλική εξέταση. Κοιλιακή μάζα ή πληρότητα μπορεί να ψηλαφηθεί, εάν ο όγκος εντοπίζεται στο τυφλό.

ΕΞΕΤΑΣΗ ΜΗΡΟ-ΒΟΥΒΩΝΙΚΩΝ ΠΕΡΙΟΧΩΝ

Η εξέταση των περιοχών αυτών είναι αναπόσπαστο  μέρος της εξετάσεως των ασθενών με υποψία απόφραξης του παχέος εντέρου. Η περίσφιγξη κηλών διαφεύγει συχνά σαν αιτίας απόφραξης του παχέος εντέρου. Ιδιαίτερα η απόφραξη του κόλου προκαλείται από αριστερά εντοπιζόμενη κήλη με περιεχόμενο μη ανατασσόμενο σιγμοειδές κόλον.

ΔΑΚΤΥΛΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ

Απαραίτητη εξέταση προκειμένου εξακριβώσουμε τη βατότητα του πρωκτού. Η εξέταση εστιάζεται στην αναζήτηση παθολογίας στο ορθό που μπορεί να προκαλεί απόφραξη αυτού. (Εικόνα 5)

Επίσης, καθορίζει το περιεχόμενο. Τα σκληρά κόπρανα υποδηλώνουν κοπρόσταση. Μαλακά κόπρανα επίμονη δυσκοιλιότητα. Κενό ορθό υποδηλώνει απόφραξη κεντρικότερα του μήκους του εξετάζοντος δακτύλου. Η αναζήτηση Hb στα κόπρανα είναι βασική. Η θετική αντίδραση είναι υπέρ της πιθανής παρουσίας νεοπλάσματος εντοπιζόμενου κεντρικότερα.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΑΙΜΑΤΟΣ

Οι εργαστηριακές εξετάσεις αίματος έχουν σκοπό την αξιολόγηση της αφυδάτωσης και των ηλεκτρολυτικών διαταραχών, που μπορεί να συμβούν σαν επακόλουθο της απόφραξης του παχέος εντέρου και τον αποκλεισμό διαγνωστικά του ειλεού.

Οι αιματολογικές και βιοχημικές εξετάσεις θα πρέπει να αξιολογηθούν. Η πτώση του Ht, ιδιαίτερα με στοιχεία χρονίας σιδηροπενικής αναιμίας, μπορεί να υποδηλώνει χρονία αιμορραγία εκ του κατωτέρου πεπτικού συστήματος, κυρίως οφειλομένου σε καρκίνο του παχέος εντέρου. Επίσης, η αναζήτηση αιμοσφαιρίνης στα κόπρανα, guaiac test, θα πρέπει να εκτελείται για παρόμοιους λόγους. Αναγκαία κρίνεται η εξέταση του χρόνου προθρομβίνης και της ομάδας αίματος.

Η απόφραξη του εντέρου ή ακόμη και η δυσκοιλιότητα μπορεί να προκαλέσει μετρία αύξηση των λευκών αιμοσφαιρίων. Σημαντική, όμως, αύξηση των λευκών θα πρέπει να μας οδηγήσει σε αναθεώρηση της αρχικής διάγνωσης. Ειλεός δευτερογενής ενδοκοιλιακής ή εξωκοιλιακής φλεγμονής ή άλλης παθολογίας είναι μία πιθανότητα.

Έλλειμμα ανιόντων θα πρέπει να μας οδηγήσει στη λήψη αερίων αίματος και γαλακτικού οξέος του ορού.

ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ

Α/Φ ΘΩΡΑΚΟΣ-ΚΟΙΛΙΑΣ

Η α/φ θώρακος σε ορθία θέση παρέχει πληροφορίες εάν υπάρχει ελεύθερος αέρας κάτωθεν των διαφραγμάτων, ο οποίος υποδηλώνει διάτρηση κοίλου οργάνου και ειλεό παρά οργανική απόφραξη.

Η α/φ κοιλίας σε ορθία και κατακεκλιμένη θέση αναζητά διάταση του λεπτού και παχέος εντέρου, καθώς και υδραερικά επίπεδα.  Η εξέταση αυτή μπορεί να είναι διαγνωστική συστροφής του τυφλού ή του σιγμοειδούς (φασιολοειδής απεικόνιση). (Εικόνα 6, Εικόνα 7) Η παρουσία ενδοτοιχωματικού αέρα αποτελεί δυσοίωνο σημείο, δηλωτικό ισχαιμίας του κόλου. Η απουσία ελεύθερου αέρα δεν αποκλείει τη ύπαρξη διατρήσεως. Αυτό το εύρημα είναι απόν στο ήμισυ των περιπτώσεων με διάτρηση.

Ιχνηλατώντας την παρουσία αέρος γύρω από το τοίχωμα του κόλου στην αριστερή παρακολική αύλακα και κάτω προς το ορθό η ανάδειξη απότομης διακοπής του αέρα  δηλώνει την εντόπιση της αποφράξεως.

Διατεταμένο έντερο χωρίς αέρα στο ορθό είναι συμβατό με απόφραξη. Η παρουσία αέρα στο ορθό είναι συμβατή με επίμονη δυσκοιλιότητα, ειλεό ή μερική απόφραξη. Όμως το εύρημα αυτό μπορεί να είναι παραπλανητικό, ιδιαίτερα εάν ο ασθενής έχει υποστεί εξέταση από το ορθό ή υποκλυσμούς.

ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ  ΜΕ ΑΝΤΙΘΕΤΙΚΕΣ ΟΥΣΙΕΣ

Η μελέτη αυτή περιλαμβάνει υποκλυσμό με υδατοδιαλυτές αντιθετικές ουσίες (π.χ. γαστρογραφίνη) ή αξονική τομογραφία με τη χορήγηση της αντιθετικής ουσίας ενδοφλεβίως και από του στόματος ή από το ορθό. Μελέτη που αποκαλύπτει μία στήλη με την αντιθετική ουσία να διαμορφώνει εικόνα ράμφους πτηνού είναι δηλωτική συστροφής του κόλου.

Η χορήγηση ακτινοσκιερού υλικού χορηγείται στις ακόλουθες περιπτώσεις:

1. Εάν υπάρχει υποψία διατρήσεως του κόλου, αλλά είναι ακόμη αναπόδεικτη.

2. Προς διαφοροδιάγνωση μεταξύ επίμονης δυσκοιλιότητας και απόφραξης του εντέρου.

3. Εντόπιση της απόφραξης προκειμένου να γίνει χειρουργική επέμβαση.

Η χρήση υδατοδιαλυτής σκιαγραφικής ουσίας (γαστρογραφίνης) έχει πλεονεκτήματα έναντι του βαρίου και γενικώς θα πρέπει να χρησιμοποιείται αρχικά. Η γαστρογραφίνη δεν προκαλεί συνήθως χημική περιτονίτιδα, εάν ο ασθενής έχει διάτρηση του κόλου και επί πλέον ασκεί ωσμωτική καθαρτική επίδραση, η οποία μπορεί να ξεπλύνει το δυσκοίλιο κόλον.

Εάν η διάτρηση του κόλου αποκλεισθεί με τη χρήση της γαστρογραφίνης και απαιτείται μία πιό λεπτομερης ανατομική μελέτη του εντέρου, τότε μπορεί να εκτελεσθεί εξέταση με βαριούχο υποκλυσμό.

ΑΞΟΝΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ

Αν και η αξονική τομογραφία είναι χρήσιμη προς αποκλεισμό ενδοκοιλιακού αποστήματος ή άλλων αιτίων ειλεού, η εξέταση αυτή γενικά δεν χρησιμοποιείται  σε ασθενείς με απόφραξη του εντέρου, εκτός εάν η διάγνωση είναι αμφισβητούμενη.

Η αξονική τομογραφία με υποκλυσμό αντιθετικής ουσίας μπορεί να δείξει μία μάζα ή στοιχεία μεταστατικής νόσου. Γενικά, τα ευρήματα της αξονικής τομογραφίας δεν μεταβάλλουν την αντιμετώπιση των ασθενών οι οποίοι ούτως ή άλλως θα διερευνηθούν χειρουργικώς ασχέτως των ευρημάτων της εξετάσεως. Η αξονική κολονογραφία μπορεί να είναι χρήσιμη όχι μόνον  στην απεικόνιση της πηγής της απόφραξης, αλλά επίσης προκειμένου να αποκλείσουμε σύγχρονες βλάβες εντοπιζόμενες σε κεντρικότερα τμήματα του εντέρου, που μπορεί να συμβούν σε 1% των ασθενών και οι οποίες συνιστούν κίνητρο για μεγαλύτερες εκτομές, εάν αναγνωρισθούν και εάν η κατάσταση του  ασθενούς μπορεί να ανεχθεί τέτοιας βαρύτητας επέμβαση.

ΕΝΔΟΣΚΟΠΗΣΗ

Η ενδοσκόπηση με εύκαμπτο σιγμοειδοσκόπιο προπορεύεται του βαριούχου υποκλυσμού και μπορεί να είναι χρήσιμη στην αξιολόγηση της απόφραξης του αριστερού ημιμορίου του παχέος εντέρου, περιλαμβανομένης της ανατομικής εντοπίσεως και της παθολογίας της βλάβης. Επειδή το τυφλό δεν είναι προσιτό σε αυτή την εξέταση, ο ενδοσκόπος θα πρέπει να είναι σε επαγρύπνηση για τη πιθανότητα λάθους στην αναγνώριση ανατομικών τοπογραφικών οδηγών σημείων και στην εντόπιση της απόφραξης.

Η α/φ κοιλίας με το άκρο του ενδοσκοπίου στη θέση της αποφράξεως είναι άκρως υποβοηθητική στην αναγνώριση και στην εντόπιση της αποφράξεως του παχέος εντέρου.

Αν και η εύκαμπτη σιγμοειδοσκόπηση είναι ανεκτή εξέταση για τον ασθενή και παρέχει καλύτερη εικόνα της άκαμπτης, εν τούτοις η τελευταία μπορεί να χρησιμοποιηθεί ανάλογα με τη διαθεσιμότητα των πηγών και την εμπειρία του προσωπικού.

Η απόφραξη η εντοπιζόμενη στο δεξιό ημιμόριο του παχέος εντέρου είναι δυσκολότερη στην αξιολόγησή της χωρίς την χορήγηση αρχικά ενός προπαρασκευαστικού υγρού του εντέρου, το οποίο αντενδείκνυται στην περίπτωση εντερικής αποφράξεως.

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Θα πρέπει να υπάρχει υποψία διατρήσεως σε ασθενείς με επίμονη ανεξήγητη ταχυκαρδία, πυρετό ή κοιλιακό άλγος. Επίσης, κακοήθειες όπως ο ορθο-κολικός καρκίνος, θα πρέπει να θεωρούνται για όλους τους ασθενείς που παρουσιάζονται με απόφραξη του παχέος εντέρου.

Άλλες καταστάσεις που θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη για πιθανή απόφραξη του παχέος εντέρου είναι: δυσκοιλιότητα (Εικόνα 8), συστροφή του τυφλού και του σιγμοειδούς, εγκολεασμός, διάτρηση εντέρου, σύνδρομο Ogilvie, απόφραξη μεσεντερίων αγγείων, περιεσφιγμένες κήλες, ιδιαίτερα εντοπιζόμενες αριστερά με εγκλωβισμό του σιγμοειδούς κόλου. Επίσης, κοιλιακό άλγος στους υπερήλικες, σκωληκοειδίτις, χρόνιο μεγάκολο (Εικόνα 9), τοξικό μεγάκολο, ψευδομεμβρανώδης κολίτις, απόφραξη λεπτού εντέρου, ισχαιμική κολίτις (Εικόνα 10), εκκολπωματίτις και οι πολύποδες του παχέος εντέρου.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η συντηρητική θεραπεία σε ασθενείς με απόφραξη του παχέος εντέρου αποσκοπεί πρωταρχικώς στην υποστήριξη του ασθενούς και στη θεραπευτική αντιμετώπιση συνυπαρχουσών παθήσεων. Αυτό αφορά : ανάνηψη, διόρθωση ύδατος και ηλεκτρολυτών, τοποθέτηση ρινογαστρικού καθετήρος (Levin) προς αποσυμφόρηση της στάσεως υγρών λόγω της αποφράξεως και για να προλάβουμε εμέτους και εισρόφηση υγρών. Φάρμακα τα οποία επιβραδύνουν την κινητικότητα του εντέρου (π.χ. ναρκωτικά, αντιχοληνεργικά) θα πρέπει να διακόπτονται εάν είναι δυνατόν.

Εάν το άλγος των ασθενών είναι αρκούντως έντονο που χρειάζεται χρήση ισχυρών αναλγητικών, σαν πρώτη διάγνωση θα πρέπει να θεωρηθεί η περιτονίτις παρά η απόφραξη του εντέρου.

Σε μικρή υποομάδα ασθενών, στους οποίους η απόφραξη δεν είναι μόνο κακοήθης, αλλά αντιπροσωπεύει στην ουσία διάχυτη ή ανεγχείρητη κατάσταση, τότε θα πρέπει να συγκεντρώνεται η σκέψη μας σε συντηρητική ανακουφιστική θεραπεία. Αυτό θα μπορούσε να περιλαμβάνει τη χορήγηση σωματοστατίνης και την εφαρμογή ή μη ρινογαστρικής αποσυμφόρησης.

Για την οξεία ψευδοαπόφραξη θα πρέπει να αναγνωρισθούν οι υποκείμενοι προδιαθεσικοί παράγοντες και να διορθωθούν. Εάν δεν συνυπάρχει διάτρηση, η ψευδοαπόφραξη αντιμετωπίζεται με συντηρητικά μέτρα μέσα  σε 24 ώρες. Αυτό περιλαμβάνει κλινόσταση του ασθενούς, ενυδάτωση και αντιμετώπιση των υποκείμενων διαταραχών. Φαρμακολογική αντιμετώπιση της ψευδοαποφράξεως με νεοστιγμίνη ή ενδοσκοπική αποσυμφόρηση μπορεί να είναι αποτελεσματική σε περίπτωση που δεν αντιμετωπίζεται με συντηρητικά μέτρα. Η ενδοσκοπική αποσυμφόρηση είναι επιτυχής σε 80% των ασθενών με ψευδοαπόφραξη του παχέος εντέρου.  Η χειρουργική αποσυμφόρηση της ψευδοαπόφραξης συνοδεύεται από υψηλή νοσηρότητα και θνητότητα. Η θεραπεία αυτή κρατείται για ανθεκτικές περιπτώσεις ή επιπλακείσες από διάτρηση περιπτώσεις.

ΚΑΘΑΡΤΙΚΟΙ ΥΠΟΚΛΥΣΜΟΙ

Οι καθαρτικοί υποκλυσμοί έχουν θέση σε περίπτωση επίμονης δυκοιλιότητας παρά σε αληθή εντερική απόφραξη του παχέος εντέρου. Επίσης μπορεί να εφαρμοσθούν προκειμένου να παρασκευάσουμε το περιφερικό της απόφραξης τμήμα του εντέρου για ενδοσκοπική εξέταση και αξιολόγηση.

ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗ ΑΝΑΤΑΞΗ ΣΥΣΤΡΟΦΗΣ ΕΝΤΕΡΟΥ

Ενδοσκοπική ανάταξη της συστροφής του σιγμοειδούς ενδείκνυται όταν απουσιάζουν  περιτοναϊκά σημεία, που θα σήμαινε νέκρωση ή διάτρηση του εντέρου. Η μέθοδος αυτή ενδείκνυται όταν απουσιάζουν στοιχεία βλεννογονικής ισχαιμίας στην ενδοσκόπηση. Η ενδοσκοπική ανάταξη δεν ενδείκνυται για τις ολιγότερο συχνές περιπτώσεις συστροφής του τυφλού και του εγκαρσίου κόλου.

Ένα άκαμπτο σιγμοειδοσκόπιο μπορεί να χρησιμοποιηθεί, όταν δεν έχουμε στη διάθεση μας εύκαμπτο όργανο. Ο ενδοσκόπος θα πρέπει να είναι αρκούντως πεπειραμένος με την διαδικασία αυτή.

Ανάταξη της συστροφής δεν σημαίνει οριστική θεραπεία. Το έντερο συστρέφεται εκ νέου όταν δεν εκτελεσθεί οριστική θεραπεία.

Οι ασθενείς αυτοί εισάγονται γενικά στο νοσοκομείο, υποβαλλόμενοι σε μηχανική προπαρασκευή του εντέρου και χειρουργική σιγμοειδεκτομή, εκτός εάν υπάρχουν αντενδείξεις.

ΑΝΑΤΑΞΗ ΣΥΣΤΡΟΦΗΣ ΕΝΤΕΡΟΥ ΜΕ ΒΑΡΙΟΥΧΟ ΥΠΟΚΛΥΣΜΟ

Ο βαριούχος υποκλυσμός είναι χρήσιμη μέθοδος στην ανάταξη του εγκολεασμού και συχνά στα παιδιά, στα οποία ένα παθολογικό οδηγό σημείο δεν είναι πιθανό. Η διαδικασία αυτή θα πρέπει να εκτελείται από πεπειραμένο ακτινολόγο, λόγω του ότι ο κίνδυνος διατρήσεως είναι σημαντικός. Αντίθετα, στους ενήλικες το παθολογικό οδηγό σημείο είναι παρόν. Η επιτυχία είναι λιγότερο πιθανή και οι ασθενείς ακόμη χρειάζονται χειρουργική αντιμετώπιση προκειμένου να αντιμετωπισθεί η παθολογία της.

ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗ ΔΙΑΣΤΟΛΗ-ΔΙΑΣΩΛΗΝΩΣΗ ΑΠΟΦΡΑΞΕΩΣ

Η ενδοσκοπική διαστολή και διασωλήνωση της αποφράξεως του παχέος εντέρου ενδείκνυται σε περιπτώσεις με πλήρη σχεδόν απόφραξη του εντέρου, όπου ένα πολύ μικρό μέρος του αυλού παραμένει ανοικτό. Η διαδικασία είναι ανακουφιστική σε υψηλού κινδύνου ασθενείς με μη εξαιρέσιμη κακοήθεια, αποδεχόμενοι τον κίνδυνο της επαναπόφραξης του σωληνωτού νάρθηκος (stent) ή προπαρασκευαστικά για χειρουργική επέμβαση.

Σε περίπτωση στην οποία το stent τοποθετείται πριν την χειρουργική επέμβαση, η διαδικασία αυτή επιφέρει ανακούφιση από την απόφραξη, ανάνηψη του ασθενούς και μηχανική προπαρασκευή του εντέρου με σκοπό την χειρουργική εκτομή και την αποκατάσταση της συνέχειάς του σε ένα στάδιο, αποφεύγοντας έτσι τη δημιουργία προσωρινής ή μόνιμης κολοστομίας.

Η ενδοσκοπική διαστολή και η διασωλήνωση της αποφράξεως θα πρέπει να εκτελείται από πεπειραμένο ενδοσκόπο σε τέτοιες διαδικασίες.

Χειρουργική υποστήριξη και συμβολή θα πρέπει να υπάρχουν στη διάθεση μας, καθόσον ο κίνδυνος διάτρησης αυξάνει κατά τη διάρκεια των προσπαθειών με τέτοιες μεθόδους με δυνητικώς καταστρεπτικά αποτελέσματα.

Αν και κάποια εμπειρία στη διασωλήνωση των στενώσεων υπήρξε ωφέλιμη,  με κάποια αναδρομική προτίμηση στο είδος του stent (ultraflex έναντι του wallstent) λόγω ευκολότερης τοποθετήσεως, μία πολυκεντρική δοκιμή ενδοσκοπικής διασωλήνωσης με τοποθέτηση του wallstent έναντι της χειρουργικής επέμβασης, για καρκίνο σταδίου ΙΙΙ του αριστερού ημιμορίου του παχέος εντέρου, διακόπηκε, λόγω απαράδεκτου υψηλού ποσοστού επιπλοκών.  Κατά πόσο το εύρημα αυτό αντανακλά τις τεχνικές απόψεις της μεθόδου, δηλαδή ότι ευθύνεται το συγκεκριμένο stent, ή αντιπροσωπεύει ένα μη αποδεκτό υψηλό ποσοστό επικίνδυνων επιπλοκών, αναμένεται περαιτέρω μελέτη. 

ΔΙΑΙΤΗΤΙΚΕΣ ΑΠΟΨΕΙΣ

Ασθενείς με πλήρη απόφραξη του παχέος εντέρου δεν πρέπει να λαμβάνουν τίποτε από το στόμα. Ασθενείς με μερική απόφραξη του εντέρου μπορεί να ανεχθούν μικρά υγρά γεύματα, φάρμακα από το στόμα και υγρά για  βαθμιαία προπαρασκευή του εντέρου.

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η χειρουργική επέμβαση αποσκοπεί στην ανακούφιση από την απόφραξη.

Η εγκαρσιοστομία είναι η λιγότερο επεμβατική μέθοδος για βαρειά πάσχοντες, σταδίου IV, ασθενείς με απόφραξη του αριστερού ημιμορίου του παχέος εντέρου. Επιτρέπει αποσυμφόρηση του εντέρου και περαιτέρω ανάνηψη του ασθενούς χωρίς να διακινδυνεύεται επακόλουθη κολεκτομή. Σε ορισμένες περιπτώσεις εκτελείται χειρουργικός εξελκυσμός του εγκαρσίου κόλου δεξιά, ακόμη και υπό τοπική αναισθησία, χωρίς να προηγηθεί λαπαρατομία, παρέχοντας το πλεονέκτημα της άμεσης αποσυμφορήσεως του εντέρου και της εν συνεχεία προπαρασκευαστικής διαδικασίας για την κυρία επέμβαση. (Εικόνα 11)

Η σιγμοειδοστομία χωρίς εκτομή του εντέρου εφαρμόζεται σε ασθενείς με απόφραξη του ορθού που δεν μπορούν να αντιμετωπισθούν χωρίς συνδυασμένη κοιλιοπερινεϊκή εκτομή. Τυφλοστομία δεν πρέπει να εκτελείται, επειδή η εκτροπή των κοπράνων είναι ανεπαρκής.

Σε νεότερα άτομα χωρίς συνυπάρχουσες παθήσεις προτιμάται η εκτομή του εντέρου και η αποκατάσταση της συνέχειάς σε ένα στάδιο προκειμένου για εντόπιση της απόφραξης στο δεξιό ημιμόριο του παχέος εντέρου αντί ειλεοστομίας και επανένωσης του εντέρου σε δεύτερο στάδιο

Εάν γίνει εκτομή του εντέρου με εκστόμωση του προσιόντος άκρου υπό μορφή τελικής κολοστομίας  ή ειλεοστομίας, το απιόν άκρο εκστομώνεται στην κάτω γωνία του τραύματος υπό μορφή βλεννώδους συριγγίου ή συγκλείεται, εάν η στένωση εντοπίζεται στο ορθοσιγμοειδές, εντός της ελάσσονος πυέλου (χαμηλή Hartmann) και αφήνεται να παροχετευθεί διαπρωκτικά. Σε ορισμένες περιπτώσεις εφόσον η γενική κατάσταση του ασθενούς το επιτρέπει μπορεί να εκτελεσθεί άμεση διεγχειρητική αποσυμφόρηση του εντέρου (Εικόνα 12), κολεκτομή και αποκατάσταση της συνέχειας του εντέρου σε ένα στάδιο. Η εκτέλεση σύγχρονης προστατευτικής κολοστομίας ευρίσκεται στη διακριτική ευχέρεια του πεπειραμένου χειρουργού για αυτές τις επεμβάσεις. Η σύγκλειση της κολοστομίας γίνεται μετά 6 εβδομάδες, ακόμη και υπό τοπική αναισθησία.

Εάν η αιτία της απόφραξης μπορεί να αντιμετωπισθεί με μη χειρουργικές μεθόδους, όπως ανάταξη της συστροφής, ή εάν η απόφραξη είναι μερική, η χειρουργική επέμβαση αναβάλλεται ‘εν ευθέτω χρόνω’ και ο ασθενής υποστηρίζεται ζωτικά, ενώ το έντερο καθαρίζεται μηχανικά, ώστε η επακολουθούσα μετά την εκτομή του εντέρου αναστόμωση να επιτευχθεί με ασφάλεια.

Η βραδεία προεγχειρητική μηχανική προπαρασκευή του εντέρου ενδείκνυται για ασθενείς με ατελή απόφραξη του εντέρου, υπό την προϋπόθεση ότι ο ασθενής μπορεί να το ανεχθεί. Μερικοί συγγραφείς προτιμούν διαλύματα πολυαιθυλενογλυκόλης προς αποφυγή υπερωσμωτικής δράσης και διαταραχής του ύδατος και των ηλεκτρολυτών του ασθενούς.  Το καθαρτικό υγρό πρέπει να χορηγείται βραδέως στο συνήθη τρόπο δηλαδή 1gal/4ωρο και ο ασθενής πρέπει να παρακολουθείται για κοιλιακές κράμπες και δυσανεξία στο υγρό.

ΚΑΡΚΙΝΟΣ

Στους περισσότερους ασθενείς η αποφράσσουσα αιτία εκτέμνεται. Επειδή το έντερο δεν έχει καθαρισθεί, η αναστόμωσή του  σε ένα στάδιο είναι επικίνδυνη. Μετά την εκτομή, οι περισσότεροι χειρουργοί εφαρμόζουν προστατευτική κολοστομία, εάν η απόφραξη εντοπίζεται στο αριστερό ημιμόριο ή ειλεοστομία εάν η απόφραξη εντοπίζεται στο δεξιό ημιμόριο του παχέος εντέρου.

Σε ασθενείς με συνυπάρχουσες νόσους ή υψηλού εγχειρητικού κινδύνου ή παρουσίας ανεγχείρητου όγκου εκτελείται παρηγορητική-ανακουφιστική κολοστομία ή ειλεοστομία χωρίς εκτομή της στενωτικής βλάβης.

Η χειρουργική θεραπεία της αποφράξεως του αριστερού ημιμορίου περιλαμβάνει εκτομή και άμεση αναστόμωση ή εκτομή χωρίς άμεση αποκατάσταση της συνέχειας του εντέρου. (Εικόνα 13, Εικόνα 14, Εικόνα 15)

Ενδοσκοπικώς τοποθετούμενα μεταλλικά διατεινόμενα stents μπορεί να χρησιμοποιηθούν προκειμένου ο ασθενής να ανακουφισθεί από την απόφραξη, επιτρέποντας την προπαρασκευή του εντέρου και περαιτέρω την άμεση σε ένα στάδιο κολεκτομή. Αποφράξεις του δεξιού ημιμορίου αντιμετωπίζονται με δεξιά ημικολεκτομή και άμεση αναστόμωση μεταξύ ειλεού και εγκαρσίου κόλου. (Εικόνα 16) Ασθενείς υψηλού εγχειρητικού κινδύνου (προχωρημένη ηλικία, πλήρης απόφραξη ή σοβαρά συνυπάρχοντα νοσήματα) μπορεί να ωφεληθούν από την τοποθέτηση stent μέχρις ότου ο ασθενής προετοιμασθεί καταλλήλως για τη χειρουργική επέμβαση. Παρηγορητικά stents είναι μία επιλογή σε ασθενείς υψηλού εγχειρητικού κινδύνου ή προχωρημένης νόσου.

ΕΚΚΟΛΠΩΜΑΤΙΤΙΣ

Ασθενείς με επίμονη απόφραξη δευτερογενώς λόγω νόσου των εκκολπωμάτων, παρά την κατάλληλη συντηρητική θεραπεία, αντιμετωπίζεται χειρουργικώς. (Εικόνα 17)

Η χειρουργική εκτομή ακολουθεί τις ίδιες αρχές όπως στη θεραπεία του καρκίνου. Εκλεκτική επέμβαση κολεκτομής επιφυλάσσεται για ασθενείς με υποτροπιάζουσα νόσο.

ΣΥΣΤΡΟΦΗ ΕΝΤΕΡΟΥ

Η θεραπεία εκλογής της συστροφή του σιγμοειδούς είναι η σιγμοειδοσκόπηση. Η αρχική θεραπεία της συστροφής του τυφλού είναι επίσης χειρουργική. Η τυφλοπηξία είναι αναγκαία προκειμένου να αποφευχθούν υποτροπές. Δεύτερη επιλογή είναι η κολονοσκόπηση, λόγω αυξημένου κινδύνου διατρήσεως του κόλου.

ΕΓΚΟΛΕΑΣΜΟΣ

Ο εγκολεασμός του κόλου αντιμετωπίζεται ευθύς εξ αρχής με κολεκτομή χωρίς προσπάθεια συντηρητικής ανάταξης του εντέρου. (Εικόνα 18, Εικόνα 19)

ΜΑΚΡΟΧΡΟΝΙΑ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΚΑΙ ΠΡΟΛΗΨΗ

Η φροντίδα μετά τη χειρουργική θεραπεία της απόφραξης του παχέος εντέρου εστιάζεται στην ανάρρωση και ει δυνατόν στη φροντίδα για τη νόσο που προκάλεσε την απόφραξη. Ο αποφρακτικός καρκίνος του παχέος εντέρου ίσως χρειασθεί μετεγχειρητική θεραπεία ανάλογα με το στάδιο της νόσου. Ο ασθενής με χρόνια δυσκοιλιότητα ίσως χρειασθεί ηπακτικά φάρμακα ή κυτταρινούχες τροφές.

Ο επιθετικός πληθυσμιακός έλεγχος του Ο-Κ καρκίνου σε άτομα ηλικίας >50 ετών ή σε άτομα με οικογενειακό ιστορικό Ο-Κ καρκίνου, όπως υποδεικνύεται από τις τρέχουσες επίσημες οδηγίες, θα πρέπει να μειώσει τη συχνότητα της κακοήθους απόφραξης του εντέρου στο μέλλον.

Εάν ο ασθενής που έτυχε κολοστομίας ή ειλεοστομίας, κατά πόσον αυτές θα είναι προσωρινές ή μόνιμες θα αποφασισθεί κατά την έξοδο από το νοσοκομείο, τούτου εξαρτώμενου από τη διάγνωση, τις συνυπάρχουσες παθήσεις και τη μετεγχειρητική ανάρρωση.

Οι περισσότεροι ασθενείς στους οποίους διατηρείται το ορθό, τουλάχιστον σε βάση αρχών, είναι υποψήφιοι για επανένωση του εντέρου σε επακόλουθο στάδιο. Γενικά, η επανένωση εκτελείται  2-3 μήνες μετά την αρχική επέμβαση. Προσεκτική ιατρική συμβουλή και μελέτη απαιτείται πριν την δεύτερη επέμβαση.

Οι συμβουλές αναφέρονται στους κινδύνους γύρω από τη δεύτερη επέμβαση. Ο ασθενής πρέπει να κατανοήσει ότι η επέμβαση αυτή είναι προγραμματισμένη (εκλεκτική, προαιρετική καιπρογραμματισμένη  και όχι επείγουσα) και ότι η ειλεοστομία ή η κολοστομία είναι συμβατή με ένα λογικό τρόπο ζωής. Σε αυτή τη περίοδο η συγκέντρωση καθ’ομάδας ατόμων με στομίες υποβοηθεί τα μέγιστα ψυχολογικά.

Ασθενείς οι οποίοι είχαν ακράτεια πριν την αρχική επέμβαση, με υψηλούς χειρουργικούς κινδύνους και  χαμηλό πνευματικό επίπεδο, που φροντίζονται σε ιδιωτικά θεραπευτήρια, κλινικές, γηροκομεία κλπ, μπορεί να έχουν καλύτερη ποιοτική ζωή χωρίς επανένωση του εντέρου.

Επιπρόσθετα, το παραμένον προσιόν και απιόν τμήμα του εντέρου μετά την εκτομή θα πρέπει να διερευνηθεί ακτινολογικώς ή ενδοσκοπικώς για να αποκλεισθούν σύγχρονες βλάβες του κόλου, όπως νεόπλασμα, επειδή η παρουσία της απόφραξης του εντέρου εμπόδισε να γίνει η κατάλληλη μελέτη πριν από την πρώτη επέμβαση.

Ασθενείς με ενδοσκοπική ανάταξη της συστροφής του σιγμοειδούς θα πρέπει να υποβάλλονται σε χειρουργική επέμβαση περιλαμβανομένης της σιγμοειδεκτομής ή της καθήλωσης του σιγμοειδούς μεσοκόλου λόγω αυξημένου κινδύνου υποτροπής.

ΓΕΝΙΚΕΣ ΣΥΜΒΟΥΛΕΣ

Η αρχική θεραπεία σε ασθενείς με υποψία απόφραξης του παχέος εντέρου περιλαμβάνει υδατική αποκατάσταση του όγκου, κατάλληλη προεγχειρητική αντιβίωση, γαστρική αποσυμφόρηση και έγκαιρη χειρουργική εκτίμηση.

Τοποθέτηση ρινογαστρικού καθετήρα, εάν ο ασθενής έχει εμέτους. Ο ενδαγγειακός όγκος του ασθενούς είναι ελαττωμένος και η έγκαιρη αποκατάσταση του ύδατος και των ηλεκτρολυτών με ισότονο φυσιολογικό ορό ή  Ringer lactate είναι αναγκαίος.

Περαιτέρω εκτίμηση και αντιμετώπιση της εντερικής απόφραξης περιλαμβάνει τα ακόλουθα:

·            Ανατομικό και ει δυνατόν παθολογικό καθορισμό της αιτίας της απόφραξης.

·            Μηχανικό καθαρισμό του εντέρου εάν η απόφραξη είναι ατελής.

·            Χειρουργική ανακούφιση της απόφραξης.

Απόκτηση έγκαιρης χειρουργικής συμβουλής. Συχνά ενδείκνυται χειρουργική επέμβαση ανάλογα με την αιτία της απόφραξης.

Μεταφορά του ασθενούς σε άλλο κέντρο, εάν δεν διατίθεται κατάλληλη χειρουργική υποστήριξη. Πριν την μεταφορά ο ασθενής πρέπει να ενυδατωθεί και τύχει της κατάλληλης ανανήψεως.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Batke M., Cappell M.S. Adynamic ileus and acute colonic pseudo-obstruction. Med Clin North Am. 2008; 92:649-670.

2. Deen K.I., Madoff R.D., Goldberg S.M., Rothenberger D.A. Surgical management of left colon obstruction: the University of Minnesota experience. J Am Coll Surg. 1998; 187:573-576.

3. Díte P., Lata J., Novotny I. Intestinal obstruction and perforation--the role of the gastroenterologist. Dig Dis. 2003; 21:63-67.

4. Fan Y.B., Cheng Y.S., Chen N.W., et al. Clinical application of self-expanding metallic stent in the management of acute left-sided colorectal malignant obstruction. World J Gastroenterol. 2006; 12:755-759.

5. Fazel A., Verne G.N. New solutions to an old problem: acute colonic pseudo-obstruction. J Clin Gastroenterol. 2005; 39:17-20.

6. Flasar M.H., Goldberg E. Acute abdominal pain. Med Clin North Am. 2006; 90:481-503.

7. De Giorgio R., Knowles C.H. Acute colonic pseudo-obstruction. Br J Surg. 2009; 96:229-239.

8. Yeh E.L., McNamara RM. Abdominal pain. Clin Geriatr Med. 2007; 23:255-270.

9. van Hooft J.E., Fockens P., Marinelli A.W., et al. Early closure of a multicenter randomized clinical trial of endoscopic stenting versus surgery for stage IV left-sided colorectal cancer. Endoscopy. 2008; 40:184-191.

10. Kahi C.J., Rex D.K. Bowel obstruction and pseudo-obstruction. Gastroenterol Clin North Am. 2003; 32:1229-47.

11. Nagata K., Ota Y., Okawa T., et al. PET/CT colonography for the preoperative evaluation of the colon proximal to the obstructive colorectal cancer. Dis Colon Rectum. 2008; 51:882-890.

12. Rabinovici R., Simansky D.A., Kaplan O., et al. Cecal volvulus. Dis Colon Rectum. 1990; 33:765-769.

13. Repici A., Adler D.G., Gibbs C.M., et al. Stenting of the proximal colon in patients with malignant large bowel obstruction: techniques and outcomes. Gastrointest Endosc. 2007; 66:940-944.

14. Ripamonti C.I., Easson A.M., Gerdes H. Management of malignant bowel obstruction. Eur J Cancer. 2008; 44:1105-1115.

15. Sakorafas G.H., Peros G. Obstructing sigmoid cancer in a patient with a large, tender, non-reducible inguinal hernia: the obvious diagnosis is not always the correct one. Eur J Cancer Care (Engl). 2008; 17:72-73.

16. Saunders M.D. Acute colonic pseudoobstruction. Curr Gastroenterol Rep. 2004; 6:410-6.

17. Saunders M.D., Kimmey M.B. Systematic review: acute colonic pseudo-obstruction. Aliment Pharmacol Ther. 2005; 22:917-925.

18. Sgouros S.N., Vlachogiannakos J., Vassiliadis K., et al. Effect of polyethylene glycol electrolyte balanced solution on patients with acute colonic pseudo obstruction after resolution of colonic dilation: a prospective, randomised, placebo controlled trial. Gut.  2006; 55:638-642.

19. Slam K.D., Calkins S., Cason F.D. LaPlace's law revisited: cecal perforation as an unusual presentation of pancreatic carcinoma. World J Surg Oncol. 2007; 5:14.

20. Small A.J., Baron T.H. Comparison of Wallstent and Ultraflex stents for palliation of malignant left-sided colon obstruction: a retrospective, case-matched analysis. Gastrointest Endosc. 2008; 67:478-88.

21. Trompetas V. Emergency management of malignant acute left-sided colonic obstruction. Ann R Coll Surg Engl. 2008; 90:181-186.

--> 22. Gençosmanoglu R., Sad O., Koç D., Inceoglu R. Hemorrhoidectomy: open or closed technique? A prospective, randomized clinical trial. Dis Colon Rectum. 2002;45:70-5.