Οξεία Παγκρεατίτις Κείμενο

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Η παγκρεατίτις είναι φλεγμονώδης διεργασία στην οποία τα παγκρεατικά ένζυμα προκαλούν αυτοπεψία του αδένα. Ο αδένας μερικές φορές αυτοϊάται χωρίς να παρακωλύεται η λειτουργία του ή να υφίσταται οποιαδήποτε μορφολογική αλλαγή. Η διεργασία αυτή είναι γνωστή ως οξεία παγκρεατίτις.

Η παγκρεατίτις μπορεί να υποτροπιάζει διαλειπόντως, γεγονός που συμβάλλει στη λειτουργική και μορφολογική απώλεια του αδένα. Οι υποτροπιάζουσες προσβολές αναφέρονται ως χρονία παγκρεατίτις.

Αμφότερες οι μορφές παρουσιάζονται ως επείγουσες περιπτώσεις με οξέα κλινικά ευρήματα. Η αναγνώριση του ασθενούς με βαρεία οξεία παγκρεατίτιδα θεωρείται κρίσιμη στην επίτευξη επιτυχούς έκβασης.

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ

Το πάγκρεας εντοπίζεται στην άνω κοιλία όπισθεν του στομάχου. Είναι υπεύθυνο για την παραγωγή ινσουλίνης (ενδοκρινής μοίρα) και την παραγωγή και έκκριση των πεπτικών ενζύμων (εξωκρινής μοίρα) που ρυθμίζει τον μεταβολισμό των υδατανθράκων, του λίπους και των πρωτεϊνών. Κατά προσέγγιση, 80% του βάρους του αδένα υποστηρίζει την εξωκρινή λειτουργία και 20% την ενδοκρινή μοίρα.

Το πάγκρεας ανέρχεται σε 0.1% του ολικού βάρους του σώματος, αλλά έχει 13 φορές μεγαλύτερη ικανότητα παραγωγής πρωτεϊνών συγκριτικά με το ήπαρ και τη μάζα του δικτυοενδοθηλιακού συστήματος (ΔΕΣ), τα οποία, μαζί, ανέρχονται στο 4% του ολικού βάρους του σώματος.

Τα παγκρεατικά ένζυμα παράγονται μέσα στα παγκρεατικά κυψελοειδή κύτταρα, όντας εναποθηκευμένα σε φυσαλίδια, καλούμενα ζυμογόνα,, τα οποία απελευθερώνονται στη συνέχεια μέσω των κυττάρων των παγκρεατικών πόρων στον αυλό του παγκρεατικού πόρου και ακολούθως στον αυλό του λεπτού εντέρου για να αρχίσουν οι μεταβολικές διεργασίες.

Σε φυσιολογική παγκρεατική λειτουργία, πάνω από 15 διαφορετικοί τύποι πεπτικών ενζύμων παρασκευάζονται στο αδρό ενδοπλασμικό δίκτυο του κυττάρου, συγκεντρώνονται στη συσκευή του Golgi και συσκευάζονται σε ζυμογόνα ως προένζυμα.

Κατά τη λήψη τροφής, τα πνευμονογαστρικά νεύρα, το αγγειενεργό εντερικό πολυπεπτίδιο (VIP), το πεπτίδιο απελευθέρωσης γαστρίνης (GRP), η σεκρετίνη, η χολοκυστοκινίνη (CCK) και οι εγκεφαλίνες διεγείρουν την απελευθέρωση των προενζύμων μέσα στο παγκρεατικό πόρο.

Τα προένζυμα αυτά ταξιδεύουν στον αυλό του εντέρου (12/λο). Εκεί το προένζυμο της θρυψίνης, το θρυψινογόνο, ενεργοποιείται μέσω υδρολύσεως εξαπεπτιδίου (N-terminal hexapeptide) από το 12/λικό ένζυμο, την εντεροκινάση. Η θρυψίνη κατόπιν διευκολύνει την μετατροπή άλλων προενζύμων σε ενεργείς μορφές.

Υπάρχει ένας μηχανισμός ανατροφοδότησης που περιορίζει την ενεργοποίηση του παγκρεατικού ενζύμου μετά την επιτέλεση της κατάλληλης λειτουργίας μεταβολισμού. Έχει διατυπωθεί η υπόθεση ότι τα αυξημένα επίπεδα θρυψίνης, έχοντα καταστεί απεριόριστα από την πεφθείσα τροφή, οδηγούν σε ελάττωση των επιπέδων της χολοκυστοκινίνης και της σεκρετίνης, περιορίζοντας έτσι την περαιτέρω παγκρεατική έκκριση.

Επειδή η πρόωρη ενεργοποίηση των παγκρεατικών ενζύμων μέσα στο πάγκρεας οδηγεί σε οργανική βλάβη του αδένα και παγκρεατίτιδα, υπάρχουν μερικοί μηχανισμοί που περιορίζουν το γεγονός αυτό. Πρώτα οι πρωτεΐνες μεταφράζονται σε αδρανή προένζυμα. Αργότερα, μετα-μεταφραστική τροποποίηση των κυττάρων του Golgi επιτρέπει την απομόνωσή τους σε μοναδικά υποκυτταρικά διαμερίσματα ζυμογόνων. Τα προένζυμα αποθηκεύονται υπό παρακρυσταλλική μορφή με αναστολείς πρωτεασών. 

Τα κοκκία ζυμογόνων έχουν όξινο Ph και χαμηλή συγκέντρωση Ca⁺⁺ , στοιχεία που συνιστούν τους φύλακες έναντι της πρόωρης ενεργοποίησης, όχι προτού συμβεί η έκκριση και οι εξωκυττάριοι παράγοντες πυροδοτήσουν τον καταρράκτη ενεργοποίησης. Κάτω από διάφορες καταστάσεις, μπορεί να συμβεί διακοπή των προστατευτικών αυτών μηχανισμών, που καταλήγει σε ενδοκυττάριο ενζυμική ενεργοποίηση, παγκρεατική αυτοπεψία και τελικά σε οξεία παγκρεατίτιδα.

ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ

Η οξεία παγκρεατίτις μπορεί να συμβεί όταν οι παράγοντες που ενέχονται στη διατήρηση της κυτταρικής ομοιόστασης είναι εκτός ισορροπίας. Το εναρκτήριο γεγονός μπορεί να είναι οτιδήποτε βλάπτει τα κυψελοειδή αδενικά κύτταρα και παρακωλύει την έκκριση των ζυμογόνων κοκκίων. Παραδείγματα η χρήση αλκοόλης, η χολολιθίαση και ορισμένα φάρμακα.

Επί του παρόντος, δεν έχει αποσαφηνισθεί ποίοι παθογενετικοί μηχανισμοί πυροδοτούν την έναρξη της οξείας παγκρεατίτιδος. Πιστεύεται, όμως, ότι αμφότεροι, εξωγενείς (πχ νευρογενής και αγγειακή αντίδραση) και ενδογενείς παράγοντες (πχ ενεργοποίηση ενδοκυττάριων πεπτικών ενζύμων, αυξημένη σηματοδότηση του ασβεστίου και πρωτεϊνική ενεργοποίηση μέσω θερμικού shock) παίζουν κάποιο ρόλο. Επιπροσθέτως, οξεία παγκρεατίτις μπορεί να αναπτυχθεί όταν κάκωση των κυττάρων του πόρου οδηγήσει σε καθυστέρηση ή απουσία έκκρισης, όπως με τη μετάλλαξη του CFTR γονιδίου (Πρωτεϊνη κωδικοποιημένη στη διαμεμβρανική μεταφορά ιόντων χλωρίου).

Άπαξ  γίνει έναρξη ενός τύπου κάκωσης, η κυκλοφορία δια μέσου της κυτταρικής μεμβράνης γίνεται χαοτική με τα ακόλουθα βλαβερά επακόλουθα:

1/ Η ενδοκυττάριος θρυψίνη πυροδοτεί όλον τον ενεργό ζυμογόνο καταρράκτη.

2/ Εκκριτικά κυστίδια εκθλίβονται δια μέσου της πλαγιο-βασικής μεμβράνης στο διάμεσο ιστό, όπου μοριακά θραύσματα δρουν χημειοτακτικώς στα φλεγμονώδη κύτταρα.

Ενεργοποιημένα ουδετερόφιλα επιδεινώνουν το πρόβλημα, απελευθερώνοντας υπεροξείδια ή πρωτεολυτικά ένζυμα (καθεψίνες Β, D και G, κολλαγενάση και ελαστάση). Τελικά, τα μακροφάγα απελευθερώνουν κυτοκίνες, οι οποίες μεσολαβούν περαιτέρω σε τοπικές (και σε σοβαρές περιπτώσεις συστηματικές) φλεγμονώδεις αντιδράσεις. Οι πρώϊμοι μεσολαβητικοί παράγοντες, που αποτελούν καθοριστικά στοιχεία σήμερα, είναι ο παράγων νεκρώσεως του όγκου-άλφα (TFN-a) και οι μεσολευκίνες (IL 6 και 8).

Οι μεσολαβητικοί αυτοί παράγοντες της φλεγμονής προκαλούν αύξηση της παγκρεατικής αγγειακής διαπερατότητας, που οδηγεί σε αιμορραγία, οίδημα και τελικά παγκρεατική νέκρωση. Καθώς οι μεσολαβητές αυτοί εκκρίνονται στη κυκλοφορία, προκύπτουν συστηματικές επιπλοκές, όπως βακτηριαιμία λόγω μετακίνησης εντερικής χλωρίδος, σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσπραγίας (ARDS), πλευριτικές συλλογές, αιμορραγία εκ του πεπτικού και νεφρική ανεπάρκεια.

Το σύνδρομο της συστηματικής φλεγμονώδους αντίδρασης (SIRS) μπορεί επίσης να αναπτυχθεί οδηγώντας στην ανάπτυξη συστηματικού Shock. Τελικά, οι μεσολαβητές της φλεγμονής γίνονται ακαταμάχητοι στον οργανισμό ώστε να επακολουθεί αιμοδυναμική αστάθεια και θάνατος.

Στην οξεία παγκρεατίτιδα, συμβαίνει πρώτα το οίδημα του παγκρεατικού παρεγχύματος και η περιπαγκρεατική νέκρωση του λίπους. Αυτό είναι γνωστόν ως οξεία οιδηματώδης παγκρεατίτις. Όταν η νέκρωση αφορά το παρέγχυμα με συνοδό αιμορραγία και δυσλειτουργία του αδένα, τότε  η φλεγμονή εξελίσσεται σε αιμορραγική ή νεκρωτική παγκρεατίτιδα. Επακόλουθη εξέλιξη αυτών είναι ο σχηματισμός ψευδοκύστεων και αποστημάτων, επειδή παγκρεατικά ένζυμα μπορεί να εγκλωβισθούν και εντοιχισθούν από κοκκιώδη ιστό (σχηματισμός ψευδοκύστεως) ή να λάβει χώρα μέσω βακτηριδιακής διασποράς στον παγκρεατικό ή περιπαγκρεατικό ιστό (σχηματισμός παγκρεατικού αποστήματος).

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ

H μακροχρόνια κατανάλωση αλκοόλης και η λιθιασική νόσος προκαλούν τις περισσότερες περιπτώσεις οξείας παγκρεατίτιδος, αλλά είναι επίσης γνωστός μεγάλος αριθμός άλλων αιτιολογικών παραγόντων. Σε 10-30% των περιπτώσεων η αιτία είναι άγνωστη, αν και μελέτες δείχνουν ότι 70% των περιπτώσεων ιδιοπαθούς παγκρεατίτιδος είναι δευτεροπαθής χολική μικρολιθίαση.

ΛΙΘΙΑΣΗ  ΤΩΝ ΧΟΛΗΦΟΡΩΝ

Η συχνότερη αιτία οξείας παγκρεατίτιδος στις περισσότερες ανεπτυγμένες χώρες είναι η χολολιθίαση (παρατηρούμενη σε 40% των περιπτώσεων) και οφείλεται στη δίοδο λίθου στο χοληδόχο πόρο και στην ενσφήνωσή του στον σφιγκτήρα του Oddi. Ο κίνδυνος προκλήσεως παγκρεατίτιδος από λίθο είναι αντιστρόφως ανάλογος του μεγέθους του. Πιστεύεται δε ότι η κάκωση των αδενικών κυττάρων του παγκρεατικού πόρου είναι δευτεροπαθής της αύξησης της ενδαυλικής πιέσεως του πόρου, που προκαλείται από λιθιασική απόφραξη της λυκήθου του Vater, αλλά και αυτό δεν έχει αποδειχθεί οριστικά στους ανθρώπους. Αφανής μικρολιθίαση, επίσης, είναι πιθανόν υπεύθυνη στις περισσότερες περιπτώσεις ιδιοπαθούς οξείας παγκρεατίτιδος.

ΑΛΚΟΟΛΗ

Η χρήση της αλκοόλης είναι η κύρια αιτία οξείας παγκρεατίτιδος και ευθύνεται για 35% των περιπτώσεων. Σε κυτταρικό επίπεδο, η αιθανόλη οδηγεί σε ενδοκυττάρια συσσώρευση ενζύμων και στην πρόωρη ενεργοποίηση και απελευθέρωσή τους. Σε επίπεδο πόρου αυξάνει η διαπερατότητα των μικρών πόρων, επιτρέπουσα στα παγκρεατικά ένζυμα να φθάνουν στο παγκρεατικό παρέγχυμα και να προκαλούν βλάβη στο πάγκρεας. Η αιθανόλη αυξάνει το πρωτεϊνικό περιεχόμενο του παγκρεατικού υγρού και ελαττώνει τα επίπεδα των διττανθρακικών και τη συγκέντρωση του αναστολέως της θρυψίνης. Αυτό οδηγεί στη δημιουργία πρωτεϊνικών βυσμάτων που αποφράσουν και εμποδίζουν την παγκρεατική εκροή υγρού.

Συχνότερα η νόσος αναπτύσσεται σε ασθενείς με τακτική χρόνια πρόσληψη αλκοόλης,  >5-15 χρόνια. Οι αλκοολικοί συνήθως εισάγονται με οξεία παρόξυνση χρονίας παγκρεατίτιδος. Ενίοτε όμως, παγκρεατίτις μπορεί να αναπτυχθεί μετά τακτική εβδομαδιαία κραιπάλη  και μερικές αναφορές περιγράφονται μοναδικές περιπτώσεις υπερβολικής κατανάλωσης αλκοόλης, που προδιαθέτουν σε πρώτη προσβολή. Ουχ ήττον όμως, ο αλκοολικός που πίνει σε βάση ρουτίνας παραμένει ο κανόνας παρά η εξαίρεση.

Τρεχόντως, δεν υπάρχει γενικά αποδεκτή εξήγηση γιατί μερικοί αλκοολικοί προδιατίθενται στην ανάπτυξη οξείας παγκρεατίτιδος, ενώ άλλοι αλκοολικοί όχι, που λαμβάνουν παρόμοια ποσότητα αλκοόλης.

ΠΑΛΛΙΝΔΡΟΜΗ ΠΑΓΚΡΕΑΤΟ-ΧΟΛΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ (ERCP)

Παγκρεατίτις μετά ERCP είναι η 3^η σε συχνότητα αιτία σε περίπου 4% των περιπτώσεων. Ενώ αναδρομικές μελέτες δείχνουν ότι ο κίνδυνος είναι 1%, προοπτικά σχεδιασμένες μελέτες δείχνουν τον κίνδυνο να ανέρχεται σε 5%. Ο κίνδυνος της  ERCP παγκρεατίτιδος αυξάνει εάν ο ενδοσκόπος είναι άπειρος, εάν ο ασθενής έχει δυσλειτουργία του σφιγκτήρος του Oddi ή εάν εκτελείται μανομετρία του σφιγκτήρος του Oddi. Κανένα μέτρο, εκτός από την ενδοφλέβιο ενυδάτωση του ασθενούς πριν από την εξέταση, έχει δειχθεί να προλαμβάνει την παγκρεατίτιδα μετά ERCP σε τυχαιοποιημένες μελέτες.

ΤΡΑΥΜΑ

Το κοιλιακό τραύμα (κατά προσέγγιση 1.5%) προκαλεί αύξηση των επιπέδων της αμυλάσης και της λιπάσης σε 17% των περιπτώσεων και κλινική εκδήλωση παγκρεατίτιδος σε 5% των περιπτώσεων. Η παγκρεατική κάκωση συμβαίνει συχνότερα σε διατιτραίνοντα (μαχαίρι, σφαίρα) παρά σε τυφλά κοιλιακά τραύματα (πχ τιμόνι αυτοκινήτου, δίκυκλο, άλογα). Τυφλές κακώσεις της κοιλίας ή της οσφύος μπορεί να συνθλίψουν το πάγκρεας (διαμπάξ κάκωση), οδηγώντας σε κάκωση του παγκρεατικού πόρου.

ΦΑΡΜΑΚΑ

Παγκρεατίτιδα προκαλούμενη από τη λήψη φαρμάκων είναι σχετικά σπάνιο συμβάν συγκριτικά με τον μεγάλο αριθμό φαρμάκων, δυνητικώς τοξικών (ευθύνεται για κατά προσέγγιση 2%) και πιθανόν σχετίζεται με άγνωστη προδιάθεση. Ευτυχώς η προκαλούμενη παγκρεατίτις είναι ήπιας μορφής. Επιπροσθέτως υπάρχουν πολλά φάρμακα (έχουν αναφερθεί) ότι προκαλούν οξεία παγκρεατίτιδα σε μεμονωμένες ή σποραδικές περιπτώσεις. (Πίνακας 1), (Πίνακας 2)

ΑΛΛΕΣ ΑΙΤΙΕΣ

Η κάθε μία από τις ακόλουθες αιτίες ευθύνεται για <1% των περιπτώσεων οξείας παγκρεατίτιδος.

ΜΟΛΥΝΣΗ (ΛΟΙΜΩΔΗ ΝΟΣΗΜΑΤΑ)

Μερικά λοιμώδη νοσήματα μπορεί να προκαλέσουν παγκρεατίτιδα ιδιαίτερα στα παιδιά. Οι περιπτώσεις αυτές τείνουν να είναι ηπιότερες απότι σε καταστάσεις οξείας λιθιασικής ή αλκοολικής παγκρεατίτιδος.

Ιογενείς αιτίες περιλαμβάνουν διάφορους ιούς (παρωτίτιδος, coxsaki, μεγαλοκυτταροϊό, ηπατίτιδος, Epstein Barr, echo-ιό, Varicella-zoster και οστρακιάς). Βακτηρίδια περιλαμβάνουν: μυκόπλασμα της πνευμονίας, σαλμονέλλα, καμπυλοβακτηρίδιο και το μυκοβακτηρίδιο της φυματιώσεως. Η ασκαρίς είναι παγκοσμίως αναγνωρισμένη αιτία παγκρεατίτιδος που προέρχεται από την μετανάστευση των σκωλήκων έξω και μέσα από τη θηλή του 12/λου. Η παγκρεατίτις συνδέεται με το AIDS. Όμως, αυτή μπορεί να είναι το αποτέλεσμα καιροσκοπικών μολύνσεων, νεοπλάσματος, λιποδυστροφίας ή θεραπειών με φάρμακα.

ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚΗ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ

Πρόκειται για αυτοσωματική, κατά τον επικρατούντα χαρακτήρα μεταδιδόμενη, διαταραχή που σχετίζεται με μεταλλάξεις του κατιονικού γονιδίου του θρυψινογόνου (PRSS1), το οποίο έχει 80% διαπερατότητα. Μεταλλάξεις στο γονίδιο αυτό προκαλεί πρόωρη ενεργοποίηση του θρυψινογόνου σε θρυψίνη.

Επιπροσθέτως, η μετάλλαξη του ρυθμιστού της διαμεμβρανικής αγωγιμότητας της κυστικής ίνωσης (cystic fibrosis tranmembrane conductance regulator ‘CFTR’) παίζει ρόλο σε ασθενείς οξείας παγκρεατίτιδος προκαλούσα ανωμαλία στην έκκριση του παγκρεατικού πόρου. Επί του παρόντος, όμως, η φαινοτυπική μεταβλητότητα των ασθενών με CFTR μετάλλαξη δεν είναι πλήρως κατανοητή. Βέβαια, ασθενείς ομοζυγώτες στη CFTR μετάλλαξη είναι σε κίνδυνο για παγκρεατική νόσο, αλλά δεν έχει ακόμη αποσαφηνισθεί ποία από τις, περισσότερες από 800, μεταλλάξεις μεταφέρει τον μεγαλύτερο κίνδυνο. Επιπροσθέτως, ο ρόλος της CFTR ετεροζυγωτίας στην παγκρεατική νόσο είναι άγνωστη.

Μεταλλάξεις στην SPINK1(PSTI) πρωτεϊνη, η οποία δεσμεύει την ενεργό θέση δεσμεύσεως της θρυψίνης την καθιστά ανενεργό. Επίσης, πιθανόν παίζει κάποιο ρόλο στη δημιουργία προδιάθεσης της οξείας παγκρεατίτιδος.

Αυτό προφανώς εξηγεί την προδιάθεση μάλλον παρά την αιτία της οξείας παγκρεατίτιδος στους ασθενείς. Εάν αρκετά μεταλλαγμένα ένζυμα ενεργοποιηθούν ενδοκυτταρίως, μπορεί να καταβάλλουν την 1^η γραμμή άμυνας (πχ αναστολεύς της παγκρεατικής θρυψίνης) και να προκαλέσουν αντίσταση στις άμυνες υποστηρίξεως (δηλαδή πρωτεολυτική αποδόμηση με μεσοθρυψίνη, ένζυμο Υ και της ίδιας της θρυψίνης). Ενεργοποιημένη μεταλλαγμένη κατιονική θρυψίνη μπορεί να πυροδοτήσει όλο το καταρράκτη της ζυμογόνου ενεργοποιήσεως.

ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ

Η υπερασβεστιαιμία από οποιαδήποτε αιτία μπορεί να οδηγήσει σε οξεία παγκρεατίτιδα. Οι αιτίες περιλαμβάνουν: υπερπαραθυρεοειδισμό, υπερβολικές δόσεις vit D, οικογενή υποασβεστιουρική υπερασβεστιαιμία και ολική παρεντερική διατροφή (TPN). Η χρήση σε βάση ρουτίνας αυτοματοποιημένων βιοχημικών εξετάσεων επιτρέπουν πρώϊμη αποκάλυψη και μείωση της συχνότητας της υπερασβεστιαιμίας που εκδηλώνεται ως παγκρεατίτις.

ΣΥΓΓΕΝΕΙΣ ΑΝΑΤΟΜΙΚΕΣ ΑΝΩΜΑΛΙΕΣ

Το πάγκρεας αναπτύσσεται από δύο κάλυκες, που εκβλαστάνουν από τον αναπτυσσόμενο εμβρυϊκό πεπτικό σωλήνα. Υπάρχουν δύο συγγενείς ανωμαλίες ανάπτυξης που συνήθως συνοδεύονται από παγκρεατίτιδα. Το δισχιδές πάγκρεας (pancreas divisum) και το δακτυλιοειδές πάγκρεας (annular pancreas).  Πιθανόν μία παραλλαγή της φυσιολογικής ανατομίας συμβαίνει σε 5% περίπου του γενικού πληθυσμού. Στις περισσότερες περιπτώσεις μπορεί πράγματι να προστατεύσει έναντι της λιθιασικής παγκρεατίτιδος. Φαίνεται ότι η παρουσία στένωσης στις ελάσσονες θηλές και ενός αδιάτρητου πόρου του santorini είναι επιπρόσθετοι παράγοντες κινδύνου που μπορούν να συμβάλλουν μαζί στην ανάπτυξη της οξείας παγκρεατίτιδος μέσω αποφρακτικού μηχανισμού.

Το δακτυλιοειδές πάγκρεας είναι ασυνήθης συγγενής ανωμαλία στην οποία μία ταινία παγκρεατικού ιστού περιβάλλει τη 2^η μοίρα του 12/λου. Συνήθως δεν προκαλεί συμπτώματα ενωρίς, αλλά αργότερα στη ζωή. Η κατάσταση είναι σπάνια αιτία οξείας παγκρεατίτιδος πιθανόν μέσω αποφρακτικού μηχανισμού. Η δυσλειτουργία του σφιγκτήρος του Oddi μπορεί να οδηγήσει σε παγκρεατίτιδα προκαλώντας αύξηση της πίεσης εντός του παγρεατικού πόρου. Όμως, ο ρόλος της παγκρεατίτιδος, που προκαλείται από τέτοια δυσλειτουργία σε ασθενείς χωρίς αυξημένες σφιγκτηριακές πιέσεις στη μανομετρία, παραμένει αμφιλεγόμενη.

ΥΠΕΡΤΡΙΓΛΥΚΕΡΙΔAIMΙΑ

Κλινικώς συστηματική παγκρεατίτις συνήθως δεν συμβαίνει μέχρις ότου τα επίπεδα των τριγλυκεριδίων φθάσουν τα 1000μg/dL. Συνοδεύεται δε με τύπου Ι και τύπου IV υπερλιπιδαιμία. Αν και αυτή η άποψη είναι αμφιλεγόμενη, οι περισσότεροι συγγραφείς πιστεύουν ότι η συνοδεία αυτή προκαλείται από την υποκείμενη διαταραχή στο μεταβολισμό των λιπιδίων μάλλον παρά από παγκρεατίτιδα που προκαλεί υπερλιπιδαιμία. Ο τύπος αυτός της παγκρεατίτιδος τείνει να είναι σοβαρότερος από την προκαλούμενη από αλκοόλη και λιθίαση.

ΟΓΚΟΙ

Η απόφραξη του εκφορητικού συστήματος του παγκρέατος από πορογενή παγκρεατικό καρκίνο, καρκίνο του φύματος του Vater, νησιδιακό όγκο, συμπαγή ψευδοόγκο του παγκρέατος, σάρκωμα, λέμφωμα, χολαγγειοκαρκίνωμα ή μεταστατικό καρκίνο μπορεί να προκαλέσει οξεία παγκρεατίτιδα. Η πιθανότητα παγκρεατίτιδος που συμβαίνει, όταν είναι παρούσα, είναι περίπου 14%. Το παγκρεατικό κυστικό νεόπλασμα, όπως το ενδοπορικό θηλώδες-βλεννώδες νεόπλασμα (IPMN), το βλεννώδες κυσταδένωμα ή το ορώδες κυσταδένωμα μπορεί να προκαλέσει παγκρεατίτιδα.

ΤΟΞΙΝΕΣ

Η έκθεση σε οργανοφωσφορικά εντομοκτόνα μπορεί να προκαλέσουν παγκρεατίτιδα. Δήγματα από σκορπιό ή άλλους όφεις μπορεί να είναι αιτιολογικοί παράγοντες της οξείας παγκρεατίτιδος. Η υπερδιέγερση της εξωκρινούς μοίρας του παγκρέατος φαίνεται να είναι ο μηχανισμός δράσεως σε αμφότερες τις περιπτώσεις.

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ

Η οξεία παγκρεατίτις μπορεί να συμβεί στην μετεγχειρητική περίοδο διαφόρων χειρουργικών επεμβάσεων (πχ κοιλίας, καρδιοπνευμονική χειρουργική, by pass, που μπορεί να προσβάλλει τον αδένα προκαλώντας ισχαιμία). Η μετεγχειρητική οξεία παγκρεατίτις είναι δύσκολο πολλές φορές να διαγνωσθεί και συνοδεύεται από υψηλότερη νοσηρότητα από άλλες αιτίες παγκρεατίτιδος.

ΑΓΓΕΙΑΚΕΣ ΑΝΩΜΑΛΙΕΣ

Αγγειακοί παράγοντες, όπως ισχαιμία ή αγγειϊτις, μπορεί να παίζουν κάποιο ρόλο στην αιτιολογία της οξείας παγκρεατίτιδος. Η αγγειϊτις προδιαθέτει τους ασθενείς σε ισχαιμία του οργάνου, ιδιαίτερα εκείνων με πολυοζώδη παγκρεατίτιδα και ερυθηματώδη λύκο.

ΑΥΤΟΑΝΟΣΗ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ

Είναι σχετικά καινούργια, στη περιγραφή της, κλινική οντότητα και αποτελεί εξαιρετικά σπάνια αιτία οξείας παγκρεατίτιδος (επιπολασμός 0.82/ 100.000 άτομα). Όταν προκαλείται οξεία παγκρεατίτιδα παρατηρείται συνήθως σε νέα άτομα (κατά προσέγγιση 40 ετών) που επίσης πάσχουν από φλεγμονώδεις παθήσεις του εντέρου. Η παθογένεση δεν έχει διασαφηνισθεί.

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

Στις Ηνωμένες Πολιτείες η συχνότητα της οξείας παγκρεατίτιδος είναι περίπου 40/100.000 ενήλικες²¹. Το έτος 2007, 220.000 ασθενείς αναμενόταν να εισαχθούν με οξεία παγκρεατίτιδα, ενώ το 1998, 183.000 ασθενείς εισήχθησαν με οξεία παγκρεατίτιδα. Η τάση αυξήσεως της συχνότητας έχει αναγνωρισθεί τις τελευταίες δεκαετίες⁴⁵. Διεθνώς παρατηρούνται 5-80 περιπτώσεις/100.000 πληθυσμού, με υψηλή συχνότητα να παρατηρείται ιδιαίτερα στις Ηνωμένες Πολιτείες και στην Φινλανδία⁷. Στη Γερμανία η συχνότητα ανέρχεται σε 17.5 περιπτώσεις /100.000 πληθυσμό. Στη Φινλανδία η συχνότητα είναι 73.4 περιπτώσεις/100.000 πληθυσμό, με παρόμοια συχνότητα στην Αυστραλία. Στην Ευρώπη και άλλες ανεπτυγμένες χώρες (Ηοng Kong) οι περισσότεροι ασθενείς έχουν λιθιασική παγκρεατίτιδα, ενώ στις Ηνωμένες Πολιτείες προεξάρχει η αλκοολική παγκρεατίτιδα.

Σε σχέση με την ηλικία, η μέση ηλικία έναρξης εξαρτάται από την αιτιολογία³⁴. Τα ακόλουθα είναι μέσες ηλικίες έναρξης για διάφορες αιτιολογίες: Αλκοόλη - 39 χρόνια, χοληφόρο σύστημα - 69 χρόνια, τραύμα - 66 χρόνια, φάρμακα - 42 χρόνια, ERCP - 58 χρόνια, ΑΙDS - 31 χρόνια, αγγειϊτις - 36 χρόνια.

Η νόσηση αυξάνει με την ηλικία. Για άτομα ηλικίας 35-75 ετών οι τιμές παγκρεατίτιδος είναι διπλές για τους άρρενες και τετραπλές για τις γυναίκες.

Σε σχέση με το φύλο οι άρρενες προσβάλλονται συχνότερα από τις γυναίκες. Στους άρρενες η αιτιολογία σχετίζεται περισσότερο με το αλκοόλ. Στις γυναίκες σχετίζεται περισσότερο με τους λίθους. Η ιδιοπαθής παγκρεατίτις δεν έχει καθαρή προδιάθεση για κάθε φύλο.

Σχετικά με τη φυλή η νοσοκομειακή νοσηλεία για τους ασθενείς με οξεία παγκρεατίτιδα ανά 100.000 πληθυσμό είναι τρεις φορές υψηλότερη στους έγχρωμους απότι στους λευκούς. Οι αφρο-αμερικανοί διατρέχουν υψηλότερο κίνδυνο απότι οι λευκοί της ίδιας ηλικίας. Η ετήσια συχνότητα οξείας παγκρεατίτιδος στους ιθαγενείς αμερικανούς (ινδιάνοι) είναι 4/100.000 πληθυσμό, στους λευκούς 5.7/100.000 και στους έγχρωμους 20.7/100.000 πληθυσμό².

ΠΡΟΓΝΩΣΗ

Η γενική θνησιμότητα σε ασθενείς με οξεία παγκρεατίτιδα είναι 10-15 %. Ασθενείς με παγκρεατίτιδα λιθιασικής αιτιολογίας τείνουν να έχουν υψηλότερη θνησιμότητα από εκείνη της αλκοολικής αιτιολογίας. Η θνησιμότητα παρουσιάζει κάμψη τις τελευταίες δύο δεκαετίες λόγω βελτίωσης των μέσων υποστήριξης. Σε ασθενείς με σοβαρή νόσο (οργανική ανεπάρκεια) που ανέρχεται σε 20% των περιπτώσεων, η θνησιμότητα είναι περίπου 30%⁵¹. Ο αριθμός αυτός δεν έχει ελαττωθεί την τελευταία δεκαετία. Σε ασθενείς με νέκρωση χωρίς οργανική ανεπάρκεια η θνητότητα πλησιάζει 0%.

Την πρώτη εβδομάδα της νόσου, οι περισσότεροι θάνατοι προέρχονται από πολυοργανική ανεπάρκεια. Στις επόμενες εβδομάδες η λοίμωξη παίζει σημαντικό ρόλο, αλλά η οργανική ανεπάρκεια παίζει το σημαντικότερο ρόλο στην αιτία θανάτου. Η οξεία αναπνευστική δυσπραγία (ARDS), η οξεία νεφρική ανεπάρκεια, η καρδιακή καταστολή, η αιμορραγία και το  shock, όλα μπορεί να είναι συστηματικές εκδηλώσεις οξείας παγκρεατίτιδος σε βαρύτερες μορφές.

Συνιστάται η αναγνώριση των ασθενών που είναι στη μέγιστη ανάγκη επιθετικής  θεραπείας διαφοροποιώντας τη σοβαρότητα της νόσου σε ήπιες και σοβαρές μορφές. Στις ήπιες μορφές το πάγκρεας παρουσιάζει, οίδημα, φλεγμονώδη διήθηση χωρίς αιμορραγία ή νέκρωση και ελάχιστη ή καθόλου οργανική δυσλειτουργία. Σε σοβαρές μορφές η φλεγμονώδης διήθηση είναι βαρειά, συνοδευόμενη από νέκρωση του παρεγχύματος που συχνά ακολουθείται επίσης από σοβαρή δυσλειτουργία του αδένα και μπορεί να συνοδεύεται από πολυοργανική ανεπάρκεια.

Διάφορες στρατηγικές έχουν χρησιμοποιηθεί προκειμένου να εκτιμηθεί η σοβαρότητα της οξείας παγκρεατίτιδος και η πρόβλεψη της εξέλιξης. Υπάρχουν μερικά κλινικά συστήματα βαθμονομήσεως (Πίνακας 3), (Πίνακας 4) στη διάθεση μας. Το APACHE ΙΙ σύστημα (Πίνακας 5), αν και βαρύ και ογκώδες, φαίνεται να είναι το καλύτερα τεκμηριωμένο σύστημα. Βιολογικοί δείκτες έχουν επίσης χρησιμοποιηθεί προς τούτο. Γενετικοί δείκτες μελετώνται προς το παρόν και δεν έχουν μπεί σε κλινική εφαρμογή. Η περιτοναϊκή έκπλυση έχει υψηλή ειδικότητα (93%). Όμως, έχει χαμηλή ευαισθησία (54%). Η δυναμική αξονική τομογραφία είναι ευρέως σε χρήση και χρησιμεύει στη πρόβλεψη της έκβασης της οξείας παγκρεατίτιδος. Όταν τα Balthazar κριτήρια χρησιμοποιούνται η ευαισθησία είναι  87% και η ειδικότητα 88%.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Δεν υπάρχουν παθογνωμονικά συμπτώματα και σημεία στην οξεία παγκρεατίτιδα, αλλά το άλγος είναι το προεξάρχων σύμπτωμα. Το άλγος αναπτύσσεται ταχέως φθάνοντας την μεγίστη ένταση μέσα σε ολίγα λεπτά παρά σε ώρες. Η ένταση του άλγους ποικίλλει.  Πόνος δυνατός έως αγωνιώδης, που επιμένει στη χρήση συνήθων δόσεων αναλγητικών και παραμένει σταθερός στους χαρακτήρες και την έντασή του. Το άλγος εντοπίζεται στο επιγάστριο και στα υποχόνδρια αρχικά ή καθίσταται διάχυτο σε όλη την κοιλία. Στο ήμισυ των περιπτώσεων το άλγος αντανακλά στη ράχη και μερικοί ασθενείς ανακουφίζονται καθήμενοι ή γέρνωντας προς τα εμπρός. Πλαγιάζοντας ο ασθενής στο ένα πλευρό και λαμβάνοντας στάση ‘εμβρύου’,  το άλγος υφίεται μερικές φορές.

Ενίοτε η έναρξη του άλγους είναι αιφνίδια και δραματική, μιμούμενη διάτρηση πεπτικού έλκους, ενώ ο κολικός του ήπατος ή της οξείας χολοκυστίτιδος είναι παρόμοιος εάν εντοπίζεται στο δεξιό υποχόνδριο. Αντανάκλαση του άλγους στο θώρακα προσομοιάζει με εκείνο του εμφράγματος, της πνευμονίας ή της πλευριτικής συλλογής. Στη πραγματικότητα η οξεία παγκρεατίτιδα μπορεί να μιμηθεί οιποιοδήποτε αιτία οξείας χειρουργικής κοιλίας. Για το λόγο αυτό πρέπει να λαμβάνεται υπόψη στη διαφοροδιάγνωση των οξέων παθολογικών καταστάσεων της κοιλίας. Επίσης, η οξεία παγκρεατίτις ενίοτε είναι άπονος και η μη έγκαιρη διάγνωσή της μπορεί να αποβεί θανατηφόρος.

Έτσι τονίζεται ότι θα πρέπει να τίθεται η υποψία οξείας παγκρεατίτιδος σε περιπτώσεις που ο ασθενής:

1/ Εμφανίζει αιφνίδιο shock και/ή ανουρία άσχετα με τη παρουσία άλγους.

2/ Παρουσιάζει έντονο πόνο, πυρετό και ανεξήγητο shock  μετά από χειρουργική επέμβαση, ιδιαίτερα του χοληφόρου δένδρου, του στομάχου ή του 12/λου.

3/ Ασθενείς με εμφανές διαβητικό κώμα και shock.

4/ Ασθενείς που παρουσιάζουν κλινικά σημεία εμφράγματος του μυοκαρδίου.

5/ Ασθενείς που δεν αισθάνονται καλά μετά από διαγνωστική ή θεραπευτική ΕRCP και ασθενείς που αναπτύσσουν κοιλιακή σημειολογία και συμπτωματολογία μετά από επεμβάσεις bypass.

Έτερα συμπτώματα περιλαμβάνουν: ναυτία, εμέτους (συχνοί, επίμονοι) και προσπάθεια έμεσης παρά το ότι ο στόμαχος είναι κενός με ρινογαστρικό καθετήρα. Ενοχλητικός λόξυγγας οφειλόμενος σε διάταση του στομάχου και ερεθισμό του διαφράγματος από την οπισθοπεριτοναϊκή φλεγμονή. Ανάπτυξη ειλεού.

ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ

Τα αντικειμενικά ευρήματα ποικίλλουν από  τη φυσιολογική εμφάνιση του ασθενούς μέχρι την εικόνα βαρέως πάσχοντος ασθενούς ή εικόνας ασθενούς σε βαθύ shock, τοξικότητα και σύγχυση. Επίσης ταχύπνοια (συνοδευόμενη ενίοτε με πλευριτικό πόνο), ταχυκαρδία και υπέρταση. Η θερμοκρασία είναι φυσιολογική ή αντίθετα υπάρχει υποθερμία στην εισαγωγή για να ανέλθει αργότερα  καθώς αναπτύσσεται η φλεγμονή ή επιπλοκές αυτής.

Ήπιος ίκτερος συνοδευόμενος από απόφραξη των χοληφόρων και πυρετό, με υφέσεις και εξάρσεις, υποδηλώνει οξεία χολαγγειϊτιδα. Η ερυθρότητα του προσώπου είναι  παροδική. Ενίοτε η βαρειά παγκρεατίτις προκαλεί κυανωτικούς χρωματικούς κυματισμούς του κοιλιακού τοιχώματος και οιδηματώδη εντυπώματα των οσφύων. Αιμορραγία στις μυϊκές περιτονίες προκαλούν εκχυμώσεις της οσφύος ή του ομφαλού (σημεία: Grey-Turner ή Cullen). Κανένα σημείο δεν είναι παθογνωμονικό, καθόσον το σημείο Cullen πρωτοπεριγράφηκε σε εξωμήτριο κύηση. Υποδόριος λιπώδης νέκρωση οδηγεί στην παρουσία επώδυνων οζιδίων, τα οποία προσβάλλουν συχνά τα άκρα. Οι βλάβες αυτές εκλαμβάνονται ως οζώδες ερύθημα και έχουν αναφερθεί στον παγκρεατικό καρκίνο και στην οξεία παγκρεατίτιδα.Ενίοτε η λιπώδης νέκρωση αφορά αρθρώσεις και προκαλεί θυλακίτιδα. Η εξέταση της κοιλίας αποκαλύπτει διάταση λόγω ειλεού ή σπανίως ασκίτου με μετακινούμενη αμβλύτητα. Ενδοκοιλιακή μάζα σπανίως ψηλαφάται στην αρχή, αλλά μπορεί να γίνει αισθητή με την πρόοδο της παγκρεατικής και περιπαγκρεατικής φλεγμονής. Η παρουσία ευαισθησίας στο επιγάστριο είναι συνήθης, αλλά υποβαθμίζεται σε σύγκριση με τον έντονο πόνο και την κατάπτωση του ασθενούς. Μυϊκή επιφυλακή σημειώνεται ύπερθεν της πάσχουσας περιοχής, αλλά σύσπαση των κοιλιακών τοιχωμάτων είναι ασυνήθης. Ηπατομεγαλία και σπληνομεγαλία είναι ασυνήθης, εκτός εάν υφίσταται υποκείμενη ηπατική νόσος, ως επί αλκοολικής παγκρεατίτιδος.

Πλευριτική συλλογή είναι παρούσα σε 10-20% των πασχόντων, εντοπιζόμενη αριστερά, αν και μπορεί να εντοπίζεται αμφοτερόπλευρα. Η συλλογή προκαλείται από επινέμηση της υποκείμενης οπισθοπεριτοναϊκής φλεγμονής ή από ρήξη του παγκρεατικού πόρου και δημιουργία παγκρεατο-υπεζωκοκικού συριγγίου, όπως σε ασθενείς με αλκοολικής αιτιολογίας παγκρεατίτιδα. Πνευμονικό οίδημα και πνευμονία μπορεί να περουσιασθούν. Αρτηριακή υποξαιμία και σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσπραγίας (ARDS) μπορεί να αναπτυχθεί παρά την απουσία κλινικών ή ακτινογραφικών ευρημάτων κατά το χρόνο της εισαγωγής.

Νευρολογικά σημεία αναφερόμενα με την επωνυμία της παγκρεατικής εγκεφαλοπάθειας μπορεί να εμφανισθούν οφειλόμενα στην κυκλοφορία παγκρεατικών ενζύμων, τοξινών, αγγειοδραστικών ουσιών και σε υποξαιμία. Συνήθως παρατηρούνται στην αλκοολικής αιτιολογίας παγκρεατίτιδα, χωρίς να αποκλείεται η πρόκλησή της από απόσυρση ή απότομη διακοπή της λήψεως αλκοόλης.

Η υπασβεστιαιμία αν και είναι χαρακτηριστική στη βαρειά παγκρεατίτιδα, η τετανία είναι σπάνια και είναι ασύνηθες να αποσπασθούν κλινικά σημεία νευρομυϊκής διέγερσης, όπως τα σημεία Trousseou ή Chvostek.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ

H αύξηση του αιματοκρίτου και της αιμοσφαιρίνης αντανακλά την εικόνα της αιμοσυμπύκνωσης λόγω μεγάλης απώλειας υγρών στους ιστούς της φλεγμαίνουσας περιοχής, της αποκαλούμενης και οπισθίου εγκαύματος. Για τον ίδιο λόγο παρατηρείται αύξηση της ουρίας του ορού. Διαταραχές της ηπατικής λειτουργίας δεν είναι το άμεσο αποτέλεσμα της οξείας παγκρεατίτιδος καθ’ εαυτής, αλλά είναι αποτέλεσμα της λιθιασικής αιτιολογίας  παγκρεατίτιδος.

Παροδική υπεργλυκαιμία είναι συνήθης στη βαρειά παγκρεατίτιδα. Τα επίπεδα του ασβεστίου του ορού ελαττώνονται σε 25% των περιπτώσεων και τιμή < 2 mmol/L υποδηλώνει βαρειά παγκρεατίτιδα. Όμως, νευρομυϊκή διέγερση και τετανία παρατηρούνται σπανίως. Στην πλειονότητα δε των περιπτώσεων η παρατηρούμενη υπασβεστιαιμία είναι φαινομενική παρά πραγματική. Οι περισσότεροι ασθενείς έχουν φυσιολογικά επίπεδα ιονισμένου Ca⁺⁺. Όταν συμβαίνει υπασβεστιαιμία αυτή οφείλεται στην εναπόθεση και σαπωνοποίηση του νεκρωμένου περιπαγκρεατικού και λιπώδους ιστού. Παράγοντες ενεχόμενοι είναι η αύξηση του γλυκαγόνου, η έκκριση της καλσιτονίνης και η μείωση της κυκλοφορούσας παραθορμόνης.

Η αμυλάση του ορού αυξάνει ταχέως τις πρώτες 24 ώρες από την έναρξη του επεισοδίου και υποχωρεί μετά από ολίγες ημέρες. Η ταχεία υποχώρηση των επιπέδων της αμυλάσης του ορού αντανακλά είτε ταχεία υποχώρηση μετρίου βαθμού φλεγμονή ή το αντίθετο ολοκληρωτική καταστροφή του αδένα. Δεν υπάρχουν σταθεροποιημένες τιμές καθορισμού των φυσιολογικών τιμών της αμυλάσης, ούτε των ουδών πέραν των οποίων τίθεται η διάγνωση της οξείας παγκρεατίτιδος. Στη Βρετανία που προεξάρχει η λιθιασικής αιτιολογίας παγκρεατίτιδα, τα διαγνωστικά επίπεδα έχουν τεθεί στις 1000 U/L, ενώ στις Ηνωμένες Πολιτείες που προεξάρχει η αλκοολικής αιτιολογίας παγκρεατίτιδα τα διαγνωστικά επίπεδα κυμαίνονται από 200-1000 Somogyi units/dl.

Πολλές άλλες ενδοκοιλιακές και μη παθολογικές καταστάσεις χαρακτηρίζονται από υπεραμυλασαιμία και γενικά τα επίπεδα είναι χαμηλότερα από εκείνα της οξείας παγκρεατίτιδος. Όταν γίνεται προσδιορισμός των ισοενζύμων της αμυλάσης, περίπου 1/3 των ασθενών που θεωρούνται ότι έχουν οξεία παγκρεατίτιδα στην πραγματικότητα υποφέρουν από άλλη νόσο. Όμως, ένας αριθμός κοιλιακών καταστάσεων (διάτρηση πεπτικού έλκους, έμφρακτο μεσεντερίων αγγείων κλπ) συνοδεύεται από αυξημένα επίπεδα του παγκρεατικού ισοενζύμου. Πάντως ο διαχωρισμός των ισοένζυμων της αμυλάσης επιτρέπει τον προσδιορισμό του σιελογόνου ισοένζυμου.

Σε μία κατάσταση, καλούμενη μακροαμυλασαιμία , παρατηρείται υπεραμυλασαιμία λόγω δέσμευσης της αμυλάσης με ανώμαλη πρωτεϊνη, μεγάλου ΜΒ, με συνέπεια το προκύπτον σύμπλεγμα να μην αποβάλλεται από τα ούρα και έτσι συνοδεύεται από φυσιολογικά ή χαμηλά επίπεδα αμυλάσης των ούρων. Η κατάσταση αυτή ανευρίσκεται σε 3% των ασθενών με οξεία παγκρεατίτιδα, χωρίς να αποτελεί πρόβλημα. Το πρόβλημα είναι ότι 1-2% του φυσιολογικού πληθυσμού έχουν επίμονη ή παροδική μακροαμυλασαιμία και ευθύνεται για 10-20% όλων των περιπτώσεων ανεξήγητης υπεραμυλασαιμίας.

Στις περιπτώσεις που υπάρχει υποψία για τη κατάσταση αυτή, το πρόβλημα λύνεται μετρώντας τη σχέση κάθαρσης αμυλάσης/κρεατινίνης, η οποία είναι <1% στη μακροαμυλασαιμία και  >6% στην οξεία παγκρεατίτιδα. Αλλά και το τελευταίο δεν είναι απόλυτο εύρημα, καθότι αυξημένες τιμές παρατηρούνται σε εγκαύματα, στη νεφρική ανεπάρκεια, στη διάτρηση πεπτικού έλκους και σε χειρουργικές επεμβάσεις. Για το λόγο αυτό σπανίως χρησιμοποιείται. Εναλλακτικός τρόπος είναι η μέτρηση της λιπάσης, η οποία αυξάνει στην οξεία παγκρεατίτιδα, αλλά όχι σε μη παγκρεατική νόσο.

Τα επίπεδα της αμυλάσης στα ούρα βαίνουν παραλλήλως με τα επίπεδα της στο αίμα και υπόκεινται στους ίδιους περιορισμούς στη διάγνωση.

Η παγκρεατική φλεγμονή παράγει υψηλά επίπεδα λιπάσης. Αν και η λιπάση παράγεται από μη παγκρεατικές πηγές, όπως ο στόμαχος, εν τούτοις πρόκειται για πολύ αξιόπιστο δείκτη με ειδικότητα 90% στην οξεία παγκρεατίτιδα. Η λιπάση παραμένει αυξημένη για μεγαλύτερο χρόνο απότι η αμυλάση του ορού, δεν αυξάνει στις περιπτώσεις με σιαλική υπεραμυλασαιμία και είναι φυσιολογική σε ασθενείς με μακροαμυλασαιμία.  Λόγω τροποποιήσεως των μεθόδων ανιχνεύσεώς της επιτρέπει την ευρεία χρήση της στην καθημερινή πρακτική.

Αν και τα επίπεδα άλλων παγκρεατικών ενζύμων, όπως: θρυψίνη, ελαστάση 1, φωσφολιπάση Α2, καρβοξυλικός εστέρας υδρολάσης και RNAse αυξάνουν στην οξεία παγκρεατίτιδα, καμία δεν προσφέρει κάποιο πλεονέκτημα έναντι των μετρήσεων της αμυλάσης και της λιπάσης για διαγνωστικούς σκοπούς. Η μέτρηση του θρυψινογόνου-2 των ούρων (ΤΑP), η οποία αντανακλά τη βαρύτητα της νόσου, έδειξε ειδικότητα 90%, αλλά ο προσδιορισμός της είναι αρκετά δύσκολος ως εξέταση. Η μεθαιμοσφαιρίνη είναι προϊόν ενδαγγειακής αιμόλυσης και είναι χρήσιμη στην οξεία αιμορραγική παγκρεατίτιδα. Η δοκιμασία περιτοναϊκής έκπλυσης δεν χρησιμοποιείται πλέον σε βάση ρουτίνας. 

ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ

Η ενισχυμένης αντίθεσης αξονική τομογραφία (CECT) είναι η βασική εξέταση για την αξιολόγηση της οξείας παγκρεατίτιδος και των επιπλοκών της. Χρησιμοποιώντας μη ενισχυμένη CT, ο κλινικός μπορεί να θέσει τη διάγνωση και να δείξει την παρουσία συλλογών, αλλά δεν μπορεί να αξιολογήσει την παγκρεατική νέκρωση ή τις αγγειακές επιπλοκές.

Η εξέταση επιτρέπει την απεικόνιση του παγκρέατος και του οπισθοπεριτοναίου ακόμη και στη παρουσία ειλεού ή συμφύσεων από πρόσφατη χειρουργική επέμβαση. Η εξέταση αυτή (CECT) μπορεί να αποκαλύψει σχεδόν όλες τις κοιλιακές επιπλοκές της οξείας παγκρεατίτιδος, όπως συλλογές υγρών, ψευδοκύστεις, αποστήματα, φλεβική θρόμβωση και ψευτοανευρύσματα. Επιπροσθέτως, η CECT μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να κατευθύνει διαδερμικά επεμβάσεις όπως η FNA ή η τοποθέτηση καθετήρων. Η CECT χρησιμοποιείται σε βαρειά πάσχοντες ασθενείς περιλαμβανομένων των διασωληνωμένων ασθενών. Τελευταία η  CECT  χρησιμοποιείται ως προγνωστικός δείκτης της βαρύτητας της οξείας παγκρεατίτιδος.

Άλλες επιπρόσθετες απεικονιστικές μέθοδοι περιλαμβάνουν τις US, MRI και αγγειογραφία. Η υπερηχογραφία (US) είναι ιδιαίτερα χρήσιμη στη διάγνωση των χολολίθων και στη παρακολούθηση της πορείας και εξέλιξης των ψευδοκύστεων, όπως επίσης μπορεί να χρησιμεύσει στη διάγνωση των ψευδοανευρυσμάτων.

Η διαγνωστική αποτελεσματικότητα της  MRI είναι συγκρίσιμη εκείνης της  CECT, αν και η MRI είναι περισσότερο χρονοβόρος και υψηλού κόστους. Η αγγειογραφία χρησιμοποιείται πρωταρχικώς στη διάγνωση των αγγειακών επιπλοκών της οξείας παγκρεατίτιδος.

Οι CT και  US είναι οι καθοδηγητικές εξετάσεις επιλογής στην εκτέλεση διαγνωστικής  FNA, η οποία εκτελείται για να διακρίνουμε μία  επιμολυνθείσα από μη επιμολυνθείσα νέκρωση. Το αναρροφούμενο υγρό υποβάλλεται σε   Gram χρώση και επακολούθως σε καλλιέργεια για αερόβια - αναερόβια μικρόβια και για  μήκυτες. Τα θεραπευτικά σχήματα των καταστάσεων αυτών διαφέρουν.

Η χρησιμότητα της CECT περιορίζεται σε ασθενείς με αλλεργία στην iv χορήγηση αντιθετικής ουσίας ή εάν έχουν χρόνια νεφρική ανεπάρκεια. Ασθενείς που έχουν βαρειά οξεία παγκρεατική ανεπάρκεια συχνά απαιτούν πολλές  CECT προκειμένου να αξιολογηθεί η εξέλιξη ή/και οι επιπλοκές της πάθησης. Αυτό καθιστά αναγκαία τη λήψη μεγάλης δόσης ακτινοβολίας.

Επιπροσθέτως, η  CECT είναι λιγότερο ευαίσθητη της US στην αποκάλυψη χολόλιθων ή χοληδοχόλιθου, διότι η US είναι αναγκαία για να στοιχειοθετήσει την παρουσία ή απουσία των χολόλιθων.

ΚΛΑΣΣΙΚΗ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΑ

Οι απλές α/φ είναι μέρος του αρχικού ελέγχου ενός οξέος κοιλιακού άλγους. Τα ευρήματα στην απλή  α/φ δεν είναι ειδικά, αλλά υποδηλωτικά οξείας παγκρεατίτιδος. Τα συχνότερα αναγνωριζόμενα συνοδά σημεία με οξεία παγκρεατίτιδα είναι τα ακόλουθα:

1/ Αέρας στη αγγύλη του 12/λου.

2/ Το σημείο της έλικας φρουρού, που αντιπροσωπεύει τμήμα έλικος της εγγύς νήστιδος στο αριστερό υποχόνδριο

3/ Σημείο διακοπής του κόλου, με διάταση του προσιόντος της στένωσης κόλου και  απουσίας αέρος στο απιόν κόλον δηλαδή το πέραν της στένωσης κόλον , το οποίο συνήθως είναι η αριστερή κολική καμπή.

4/ Άλλα ευρήματα περιλαμβάνουν: ασαφοποίηση του ορίου του ψοϊτου μυός, αύξηση της πυκνότητος του επιγαστρικού μαλακού ιστού, παραμόρφωση του μείζονος τόξου του στομάχου, αποτιτανώσεις στο πάγκρεας, πλευριτική συλλογή (συνήθως αριστερά). Σημειωτέον ότι η απλή α/φ κοιλίας μπορεί να είναι φυσιολογική σε ασθενείς με οξεία παγκρεατίτιδα. (Εικόνα 1)

5/ Η α/φ μελέτη με βάριο, ιδιαίτερα του ανωτέρω πεπτικού, επιβεβαιώνει πολλά από τα αναφερόμενα ευρήματα και ιδιαίτερα στην παρουσία ψευδοκύστεως του παγκρέατος. (Εικόνα 2)

ΑΞΟΝΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ (CT)

Eίναι βασική εξέταση στην αξιολόγηση της οξείας παγκρεατίτιδος και των επιπλοκών της. Συνιστάται δε στις ακόλουθες περιπτώσεις:

1/ ασθενείς με αμφίβολη κλινική διάγνωση

2/ ασθενείς με υπεραμυλασαιμία και βαρειά κλινική παγκρεατίτιδα, διάταση κοιλίας, ευαισθησία, υψηλό πυρετό και λευκοκυττάρωση

3/ ασθενείς με κλίμακα  Ranson >3 ή APACHE >8

4/ ασθενείς που δεν παρουσιάζουν ταχεία κλινική βελτίωση μέσα σε 72 ώρες από την έναρξη της συντηρητικής θεραπείας

5/ ασθενείς που δείχνουν κλινική βελτίωση κατά τη διάρκεια της συντηρητικής θεραπείας, αλλά κατόπιν εκδηλώνουν απότομη αλλαγή σε κλινικό επίπεδο που δείχνει ανάπτυξη επιπλοκής.

Τα τυπικά ευρήματα στην οξεία παγκρεατίτιδα περιλαμβάνουν εστιακή (Εικόνα 3)  ή διάχυτη διόγκωση, ετερογενή ενίσχυση του αδένα, ανώμαλο περίγραμμα του παγκρέατος, ασάφεια των πλάνων του περιπαγκρεατικού λίπους με γραμμοειδείς εκ μαλακού ιστού πλοκαμοειδείς πυκνότητες, πάχυνση των ενδιάμεσων περιτονιών και την παρουσία ενδοπεριτοναϊκών ή οπισθοπεριτοναϊκων συλλογών. Οι συλλογές ανευρίσκονται πολύ συχνά στους περιπαγκρεατικούς και πρόσθιους παρανεφρικούς χώρους, αλλά μπορεί να εκτείνεται από το μεσοθωράκιο μέχρι τη πύελο.

Οι επιπλοκές της οξείας παγκρεατίτιδος, όπως ψευδοκύστεις, αποστήματα, νέκρωση, φλεβική θρόμβωση, ψευδοανεύρυσμα και αιμορραγία μπορεί να αναγνωρισθούν με CECT.

Η ψευδοκύστη εμφανίζεται σαν ωοειδής ή στρογγύλη συλλογή, πυκνότητος ύδατος με λεπτό ή παχύ τοίχωμα, το οποίο ενισχύεται στη χορήγηση αντιθετικής ουσίας. (Εικόνα 4) Το κύριο ευαίσθητο σημείο της CT είναι η διαφορική διάγνωση μίας ψευδοκύστεως από τα κυστικά νεοπλάσματα του παγκρέατος, ιδιαίτερα τα MCNs και IPMNs. Το βασικό διαγνωστικό σημείο είναι το κλινικό ιστορικό του ασθενούς, δηλαδή εάν ο ασθενής δεν έχει ιστορικό παγκρεατίτιδος, αλλά έχει μία κυστική μάζα που συνδέεται με το πάγκρεας, θα πρέπει να γίνει διαφορική διάγνωση από άλλες παθολογίες.

Το παγκρεατικό απόστημα εκδηλώνεται ως παχέος τοιχώματος χαμηλής ενίσχυσης συλλογή με φυσαλίδες αέρος ή ασθενώς καθοριζόμενη συλλογή υγρού με ανάμεικτες εξασθενήσεις και ενισχύσεις. Η παρουσία φυσαλίδων δεν είναι ειδική των φλεγμονών και η διάγνωση παγκρεατικού αποστήματος συνήθως απαιτεί διαδερμική παρακέντηση (FNA) προς επιβεβαίωση της παρουσίας πύου. (Εικόνα 5)

Ο νεκρωτικός παγκρεατικός ιστός αναγνωρίζεται από την ανεπάρκεια ενισχύσεως μετά iv χορήγηση σκιαγραφικής ουσίας. (Εικόνα 6)  Ο Balthazar και συν.⁵ τονίζουν ότι το φυσιολογικό μη ενισχυμένο πάγκρεας έχει τιμές εξασθένησης που μετρούν 30-50 μονάδες  Hounsfield (HU) και εκείνο μετά  iv χορήγηση αντιθετικής ουσίας  δείχνει εξασθένηση 100-150 μονάδες Hounsfield (HU).  Η εστιακή ή διάχυτη σαφώς αφοριζόμενη ζώνη παγκρέατος με ενίσχυση (>3 cm σε διάμετρο ή >30% παγκρεατικού περιεχόμενου) θεωρείται αξιόπιστο  CT εύρημα για τη διάγνωση της νέκρωσης. (Εικόνα 7) Θα πρέπει να σημειωθεί ότι η παγκρεατική νέκρωση μπορεί να είναι δυσδιάκριτη από παγκρεατικό απόστημα.

Η φλεβική θρόμβωση αναγνωρίζεται μέσω ανεπαρκούς ενίσχυσης της φλεβός (πχ ΣΦ, ΠΦ) ή ως ενδαυλικό έλλειμμα πληρώσεως. Μπορεί επίσης να παρατηρηθεί η παρουσία συνοδών κιρσών  του στομάχου.

Το ψευδοανεύρυσμα συνήθως εμφανίζεται ως ασθενής στρογγύλη δομή με εικόνα ενισχυμένης αντίθεσης παρόμοιας εκείνης της αορτής ή άλλων αρτηριών. (Eικόνα 8)

Η  αιμορραγία εμφανίζεται ως συλλογή υψηλής εξασθένησης. Η ενεργός αιμορραγία εμφανίζεται ως εξαγγείωση αντιθετικής ουσίας. (Eικόνα 9)

Η CECT χρησιμοποιείται για να αξιολογηθεί η βαρύτητα της οξείας παγκρεατίτιδος και για να εκτιμηθεί η πρόγνωση. Ο Balthazar και συν⁵. ανέπτυξαν ένα σύστημα βαθμονομήσεως στο οποίο οι ασθενείς με παγκρεατίτιδα ταξινομήθηκαν από 1-5 βαθμούς.   

Grade A: Φυσιολογική απεικόνιση παγκρέατος.

Grade B: Εστιακή ή διάχυτη διόγκωση παγκρέατος

Grade C: Ανώμαλος παγκρεατικός αδένας που συνοδεύεται από περιπαγκρεατική λιπώδη διήθηση.

Grade D: Απλή συλλογή υγρού.

Grade E: ≥ 2 συλλογές.

Σε ασθενείς Grade Α και Β η νόσος ακολουθεί ήπια, μη επιπλεγμένη κλινική πορεία. Οι περισσότερες επιπλοκές συμβαίνουν σε ασθενείς  με παγκρεατίτιδα  Grade D ή E. Ο Balthazar⁵ περαιτέρω κατασκεύασε ένα πίνακα βαρύτητας της CΤ στην οξεία παγκρεατίτιδα (CTSI) που συνδέει το βαθμό της παγκρεατίτιδος με την έκταση της παγκρεατικής νεκρώσεως. Ο πίνακας ή ο δείκτης κατανέμει μόρια, ανάλογα με τη βαθμίδα της οξείας παγκρεατίτιδος και το βαθμό παγκρεατικής νεκρώσεως. Τα περισσότερα μόρια δίδονται στους ασθενείς με υψηλή βαρύτητα παγκρεατίτιδος και υψηλό βαθμό παγκρεατικής νεκρώσεως.

Ασθενείς με CTSI  0-3 είχαν    3% θνητότητα  και   8% νοσηρότητα

Ασθενείς με CTSI  4-6  είχαν   6%          ‘’              35%        ‘’

Ασθενείς με CTSI  7-10  είχαν 17%       ‘’               92%        ‘’

Ο βαθμός οξείας παγκρεατίτιδος και τα σημεία κατανομής ανά βαθμό έχουν ως εξής:

Βαθμός A - 0 μόρια

Βαθμός B - 1 μόρια

Βαθμός Γ - 2 μόρια

Βαθμός Δ - 3 μόρια

Βαθμός E - 4 μόρια

O βαθμός νεκρώσεως και τα σημεία κατανομής ανά βαθμό έχουν ως εξής:

Κανένας - 0 μόρια

Βαθμός 0.33 - 2 μόρια

Βαθμός 0.5 - 4 μόρια

Βαθμός >0.5 - 6 μόρια

Σε μία μελέτη¹³ αναφερόμενη σε 202 ασθενείς, η CECT έδειξε 92% ευαισθησία και 100% ειδικότητα στη διάγνωση της οξείας παγκρεατίτιδος. O Balthazar⁵ αναφέρει γενική ακρίβεια  80-90% στην αποκάλυψη παγκρεατικής νέκρωσης.  Μικρές περιοχές νέκρωσης που αφορά <30% μπορεί να διαφύγουν της διάγνωσης. Όμως, η έκταση της παγκρεατικής νέκρωσης έχει βρεθεί ότι σχετίζεται με τα εγχειρητικά ευρήματα και την κλινική βαρύτητα. Σε μία μελέτη⁸, η προγνωστική αξία της CECT στη παγκρεατική νέκρωση βρέθηκε να είναι 92%.

ΜΑΓΝΗΤΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ (MRI)

Αν και η  CT είναι ο βασικός πυλώνας  στην απεικόνιση της οξείας παγκρεατίτιδος και των επιπλοκών της, η MRI είναι εξαιρετική εναλλακτική απεικονιστική τεχνική.  Η MRI είναι εφικτή εναλλακτική μέθοδος σε περιπτώσεις στις οποίες η CECT αντενδείκνυται, όπως σε ασθενείς με αλλεργίες στη σκιαγραφική ουσία και στη νεφρική ανεπάρκεια.

Οι μορφολογικές αλλαγές στην οξεία παγκρεατίτιδα είναι παρόμοιες στη CT και στην MRI. Το πάγκρεας μπορεί να είναι διογκωμένο εστιακώς (συνήθως η κεφαλή) ή διαχύτως. Οξείες φλεγμονώδεις αλλαγές εμφανίζονται σαν κλώνος χαμηλής εντάσεως σήματος στο περιβάλλον παγκρεατικό λίπος.

Οι επιπλοκές της οξείας παγκρεατίτιδος μπορεί επίσης να αναγνωρισθούν. Η αιμορραγία χαρακτηρίζεται ως υψηλής εντάσεως σήμα στις Τ1 ακολουθίες με λιπώδη καταστολή. Οι περιπαγκρεατικές συλλογές, οι ψευδοκύστεις, τα αποστήματα εμφανίζουν υψηλής εντάσεως σήματα στις Τ2 ακολουθίες. Απαγγειωμένα ή ισχαιμικά ή νεκρωτικά τμήματα του παγκρέατος εμφανίζουν ανεπαρκή ενίσχυση στη χορήγηση γαδολινίου. Η  MRΙ μπορεί να είναι καλύτερη της CT στην αποκάλυψη περιοχών σε ασθενείς με άσηπτη παγκρεατική νέκρωση, η οποία εμφανίζεται να είναι απλή ψευδοκύστη στη CT.

Η χορήγηση αντιθετικής ουσίας που έχει ως βάση το γαδολίνιο έχει συνδεθεί πρόσφατα με την ανάπτυξη νεφρογενούς συστηματικής ίνωσης και νεφρωτικής ινωτικής δερματοπάθειας. Η νόσος συμβαίνει σε ασθενείς με μέτριου προς τελικού σταδίου νεφρική ανεπάρκεια, μετά χορήγηση γαδολινίου για ενίσχυση MRI ή MRA απεικονιστικών εξετάσεων.

Η νόσος χαρακτηρίζεται από εξασθένηση, η οποία πολλάκις αποβαίνει θανατηφόρως. Περιλαμβάνουν δε ερυθρές ή σκοτεινές κηλίδες δέρματος, καύσο, κνησμό, οίδημα και σύσφιγξη του δέρματος. Κίτρινες κηλίδες στο σκληρό των οφθαλμών, δυσκαμψία αρθρώσεων και έντονη δυσχέρεια κινήσεων ή ευθειασμού άνω και κάτω άκρων, άλγος στα ισχία και τα πλευρά και μυϊκή εξασθένηση.

Από μελέτες διαπιστώνεται ότι, η MRI είναι ισοδύναμη της  CT στην αξιολόγηση της εντόπισης και της έκτασης των περιπαγκρεατικών φλεγμονωδών αλλαγών και στις συλλογές.

Επιπροσθέτως, η MRI είναι ισοδύναμη με τη CT στην αξιολόγηση του βαθμού παγκρεατικής νέκρωσης. Σε μελέτη διαπιστώθηκε ότι η MRI ή η MRCP είναι αποτελεσματικότερη της CT στο χαρακτηρισμό του περιεχομένου υγρού μίας συλλογής και στην κατάδειξη χολολίθων. (Εικόνα 10) Όμως δεν πλεονεκτεί έναντι της CT στη διαφορική διάγνωση των ψευδoκύστεων από άλλα κυστικά νεοπλάσματα. Το κλινικό ιστορικό παίζει το μεγαλύτερο ρόλο.  Η ΜRΙ περιορίζεται από την παρουσία αερίων και αποτιτανώσεων.

ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ (US)

Ο υπερηχικός έλεγχος του παγκρέατος και των περιπαγκρεατικών διαμερισμάτων όπως του ελάσσονος επιπλοϊκού θυλάκου, των προσθίων παρανεφρικών χώρων, του εγκαρσίου μεσοκόλου σαρώνονται σε διάφορα επίπεδα Όμως περιοχές του παγκρέατος μπορεί να μην είναι ορατές λόγω υπερκείμενων εντερικών αερίων. Ο σπλήν μπορεί να χρησιμοποιηθεί σαν ακουστικό παράθυρο για να απεικονίσουμε την ουρά του παγκρέατος. Πάντοτε είναι απαραίτητος ο έλεγχος του κάτωθεν του παγκρέατος χώρου και ιδιαίτερα του κοινού χοληδόχου πόρου προσεκτικά για χολόλιθους.

Τεχνικές Doppler θα πρέπει να αξιολογούνται προς αξιολόγηση αγγειακών επιπλοκών της οξείας παγκρεατίτιδος, όπως των φλεβικών θρομβώσεων και του σχηματισμού ψευδοανευρύσματος. H US είναι η περισσότερο ευαίσθητη εξέταση στον έλεγχο της χοληδόχου κύστεως και των εξωηπατικών χοληφόρων. Τα πλέον καθοριστικά ευρήματα περιλαμβάνουν διάχυτα διογκωμένο υπόηχο αδένα. Μπορεί επίσης να δούμε εστιακή διόγκωση  της κεφαλής και του σώματος. Επίσης, επιπλοκές της οξείας παγκρεατίτιδος μπορεί να αναγνωρισθούν. Οι περιπαγκρεατικές συλλογές αναγνωρίζονται ως ασθενώς καθοριζόμενες ανηχοϊκές συλλογές. Οι συλλογές υγρού μπορεί να δείξουν εσωτερικούς ήχους ή συγκρίματα ή διαφράγματα, εάν υπάρχει αιμορραγία ή βακτηριδιακή επιμόλυνση. (Εικόνα 11) Εξωπαγκρεατική διασπορά της οξείας παγκρεατίτιδος μπορεί να είναι η μοναδική υπερηχολογική εκδήλωση της οξείας παγκρεατίτιδος σε μερικούς ασθενείς. Οι ψευδοκύστεις εμφανίζονται ως ασθενώς αφοριζόμενες στρογγύλες ή ωοειδείς ανηχοϊκές συλλογές υγρού με διαμπάξ μετάδοση. (Εικόνα 12) Επιμολυσμένες και μη ψευδοκύστεις είναι δυσδιάκριτες η μία από την άλλη στην υπερηχογραφία. Ο υπέρηχος ενίοτε χρησιμοποιείται για να καταγράψουμε την ανάλυση των παγκρεατικών ψευδοκύστεων. Η ευαισθησία κυμαίνεται σε 75-90% και είναι ελαφρώς κατώτερη της CT, της οποίας η ευαισθησία είναι 90-100%³⁷.

H EUS βοηθάει στη διαφορική διάγνωση των διαφόρων παγκρεατικών συλλογών. Είναι περισσότερο ευαίσθητη από την διακοιλιακή US στην ανάδειξη της εσωτερικής αρχιτεκτονικής των βλαβών αυτών.

Το παγκρεατικό απόστημα μπορεί να εμφανισθεί ως σύνθετη κυστική δομή με εσωτερικά νεκρώματα, διαφράγματα και πιθανόν ηχογενείς φυσαλίδες αέρος. Το ψευδοανεύρυσμα εμφανίζεται ως κυστική μάζα με στροβιλώδη αρτηριακή ροή μέσα στη μάζα. Η οξεία αιμορραγία μπορεί να αναγνωρισθεί ως υποηχοϊκή συλλογή υγρού. Η φλεβική θρόμβωση αναγνωρίζεται ως ενδαυλικό έλλειμμα πληρώσεως.

 Ο κύριος περιορισμός της  US του παγκρέατος είναι η αδυναμία απεικονίσεως στην παρουσία υπερκειμένων εντερικών αερίων. Αναφέρεται ευαισθησία 67% και ειδικότητα 100% στη διάγνωση της οξείας παγκρεατίτιδος³⁶.

ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ

Οι αγγειακές επιπλοκές της οξείας παγκρεατίτιδος προέρχονται από τη δράση των πρωτεολυτικών παγκρεατικών ενζύμων που προκαλούν διάβρωση των αιμοφόρων αγγείων, τα οποία καταλήγουν σε σχηματισμό ψευδοανευρύσματος ή ελεύθερης ρήξης. Η σπληνική αρτηρία ακολουθούμενη από την παγκρεατο-12/λική και την γαστρο-12/λική αρτηρία είναι οι συχνότερα προσβαλλόμενες. Η αριστερή γαστρική, η ηπατική και οι μικρές ενδοπαγκρεατικές αρτηρίες προσβάλλονται λιγότερο συχνά.

Εάν υπάρχει υποψία οξείας αιμορραγίας ή ψευδοανευρύσματος στην US  ή στη CECT ενδείκνυται αρτηριογραφία του κοιλιακού άξονα προς τελική αξιολόγηση της εκτάσεως της αγγειακής προσβολής. Επιπροσθέτως, μπορεί να εκτελεσθεί μόνιμος ή προσωρινός θεραπευτικός εμβολισμός. Η κύρια αντένδειξη της επέμβασης εμβολισμού είναι ο αιμοδυναμικώς ασταθής ασθενής. Το ακριβές αιμορραγικό σημείο προσδιορίζεται με την εξαγγείωση αντιθετικής σκιεράς ουσίας σε κάποιο σημείο. Άπαξ αναγνωρισθεί η θέση του ψευδοανευρύσματος ή το σημείο της ενεργού αιμορραγίας, μπορεί να αντιμετωπισθεί με εμβολισμό, χρησιμοποιώντας προς τούτο διάφορα αφρώδη υλικά (gelfoam), μικροσπειράματα (coils) ή ιστικές συγκολλητικές ουσίες (bucrylate). Διάχυτη αιμορραγία στον αδένα εμφανίζεται ως εμφανής συνεφώδης εικόνα.

Ο εμβολισμός μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως προσωρινό θεραπευτικό μέτρο για να επιβραδύνει την αιμορραγία, ώστε ο ασθενής να χειρουργηθεί προγραμματισμένα.  Η προσωρινή αυτή επέμβαση αφορά εκλεκτικό ή μη εκλεκτικό εμβολισμό με αφρώδες υλικό ή με μπαλόνι του κύριου κοιλιακού κορμού (ΚΑ). Επιπλοκές της ΚΑ ή της ΑΜΑ μετά από αρτηριογραφία ή μετά από εμβολισμό περιλαμβάνουν αρτηριακή κάκωση, διαχωρισμό ή ρήξη του τοιχώματος της αρτηρίας, περιφερικό εμβολισμό, ισχαιμία κοιλιακού οργάνου, όπως του σπληνός και του εντέρου, μετακίνηση του υλικού εμβολισμού (coils) και υποτροπή της αιμορραγίας. Η φλεβική θρόμβωση της σπληνικής φλεβός ή των παράπλευρων κλάδων της μπορεί να διαγνωσθεί μέσω της αγγειογραφίας.

Η ακριβής αναγνώριση του ψευδοανευρύσματος ή της αιμορραγίας είναι κρίσιμη για μιά αποτελεσματική θεραπεία. Αναφέρεται ευαισθησία κυμαινόμενη σε 93-96%  στην αναγνώριση της αιμορραγικής εστίας^9,20 και επιτυχής αντιμετώπιση στον εμβολισμό παγκρεατικού ψευδοανευρύσματος 78-79%^9,30. Η αποτυχία αναγνώρισης της αιμορραγικής εστίας μπορεί να συμβεί σε διαλείπουσα αιμορραγία, σε αιμορραγία από μεγάλη επιφανειακή περιοχή και σε φλεβική αιμορραγία. Άλλες αιτίες περιλαμβάνουν μη αναγνώριση της αιμορραγούσας αρτηρίας, αδυναμία εκλεκτικού καθετηριασμού του αιμορραγούντος αγγείου και απειρία του εκτελούντος την αγγειογραφία.

ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΗΜΑ

Ο σπινθηρογραφικός έλεγχος σπανίως χρησιμοποιείται στην διάγνωση των παγκρεατικών ψευδοκύστεων. Θεωρείται φτωχή επιλογή στη διάγνωση των ψευδοκύστεων, οι δε παρεχόμενες πληροφορίες είναι αποτέλεσμα πιέσεως ή διηθήσεως γειτονικών οργάνων, χωρίς να παρέχεται καμία πληροφορία με την ακριβή διάγνωση. Τα ραδιοϊσότοπα στοιχεία που έχουν χρησιμοποιηθεί κατά καιρούς είναι τα: gallium-67 citrate, selenium-75 selenomethinine και technetium -77 sulfur colloid.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Οι ασθενείς παρουσιάζονται στα επείγοντα τμήματα των νοσοκομείων με οξεία παγκρεατίτιδα, στην οποία το πάγκρεας μπορεί να αυτοϊαθεί χωρίς διαταραχή της λειτουργίας ή οποιαδήποτε μορφολογική αλλαγή ή παρουσιάζονται με τη μορφή της χρονίας παγκρεατίτιδος, στην οποία οι ασθενείς υποφέρουν από υποτροπιάζουσες διαλείπουσες προσβολές που συμβάλλουν σε λειτουργικές και μορφολογικές απώλειες του αδένα.

Η πλειονότητα των περιπτώσεων οξείας παγκρεατίτιδος που παρουσιάζονται στο τμήμα επειγόντων αντιμετωπίζεται συντηρητικά και περιλαμβάνει ενυδάτωση του ασθενούς, αντιμετώπιση του πόνου και έλεγχο της σήψης. Κατά προσέγγιση 80% των ασθενών με παγκρεατίτιδα απαντούν σε τέτοια θεραπεία.

H υδατική αποκατάσταση περιλαμβάνει:

1/ Καταγραφή της πρόσληψης και αποβολής των υγρών και αποκατάσταση των ηλεκτρολυτικών διαταραχών.

2/ Χορήγηση κρυσταλλοειδών υγρών ή άλλων υγρών, όπως συμπυκνωμένων ερυθρών αιμοσφαιρίων, ιδιαίτερα σε περίπτωση αιμορραγικής παγκρεατίτιδος.

3/ Εγκατάσταση κεντρικών φλεβικών γραμμών (υποκλειδίου, έσω σφαγίτιδος και πνευμονικής αρτηρίας- καθετήρας Swan-Ganz) σε ασθενείς με απώλεια υγρών και χαμηλή αρτηριακή πίεση.

4/ Εάν ο ασθενής δεν εμέσσει αρκετά, η τοποθέτηση ρινογαστρικού καθετήρα δεν είναι αναγκαία, αλλά εάν ο ασθενής εμέσσει συνεχώς, τότε επιβάλλεται η τοποθέτηση  καθετήρος προς συμπτωματική ανακούφιση και προς αποφυγή εισροφήσεως των εμεσμάτων με όλα τα δυσμενή επακόλουθα.

Αναλγησία και Αντιβίωση:

Τα αναλγητικά χρησιμοποιούνται προς ανακούφιση από τον πόνο. Προτιμάται η μεπεριδίνη έναντι της μορφίνης προς αποφυγή συσπάσεως του σφιγκτήρος του Oddi.

Αντιβιοτικά χρησιμοποιούνται σε σοβαρές περιπτώσεις που συνοδεύονται από σηπτικό Shock ή όταν η CT δείχνει την παρουσία παγκρεατικού φλέγμονος εν εξελίξει. Άλλες καταστάσεις, όπως λιθιασική παγκρεατίτις που συνοδεύεται με χολαγγειϊτιδα, χρειάζονται επίσης αντιβιοτική κάλυψη. Τα προτιμώμενα αντιβιοτικά είναι εκείνα που αποβάλλονται από το χοληφόρο σύστημα, όπως η αμπικιλλίνη και οι 3^ης γενεάς κεφαλοσπορίνες.

Παρακολούθηση αναπνευστικού συστήματος:

Συνεχής καταγραφή του κορεσμού Ο2 με παλμική οξυμετρία. Η οξέωση θα πρέπει να διορθωθεί. Όταν αναπτυχθεί ταχύπνοια και επικρέμαται αναπνευστική ανεπάρκεια, επιβάλλεται η διασωλήνωση του ασθενούς.

Μεταφορά του ασθενούς στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ)

Ο ασθενής μεταφέρεται  στο Νοσοκομείο με τιμές  Ranson 0-2

Ο ασθενής μεταφέρεται στη ΜΕΘ με τιμές Ranson 3-5

Ο ασθενής με τιμές Ranson >3  μεταφέρεται στη ΜΕΘ και παραμένει σε ετοιμότητα για χειρουργική επέμβαση, που εξαρτάται από την πρόοδο της νόσου και από τα ευρήματα της αξονικής τομογραφίας.

Χειρουργική εκτίμηση

Η κατευθυνόμενη με αξονικό τομογράφο βιοψία (CT-FNA) νεκρωτικών περιοχών μπορεί να είναι αναγκαία. Η ERCP ενδείκνυται για την αφαίρεση λίθου από το κοινό χοληδόχο πόρο.

Αναζήτηση χειρουργικής συμβουλής γίνεται στις ακόλουθες περιπτώσεις:

1/ Σε περιπτώσεις φλέγμονος του παγκρέατος, η χειρουργική επιτυγχάνεται με τη παροχέτευση οιουδήποτε αποστήματος και καθαρισμού των νεκρωτικών ιστών. Αυτό ακολουθείται από μετεγχειρητική έκπλυση της παγκρεατικής περιοχής μετά την αφαίρεση των νεκρωμάτων.

2/ Σε ασθενείς με αιμορραγική παγκρεατίτιδα, η χειρουργική ενδείκνυται προκειμένου να επιτευχθεί αιμόσταση, ιδιαίτερα επειδή μεγάλα αγγεία μπορεί να διαβρωθούν στην οξεία παγκρεατίτιδα.

3/ Ασθενείς των οποίων η κατάσταση ανεπαρκεί να βελτιωθεί, παρά την ιδεώδη συντηρητική θεραπεία ή οι ασθενείς με επιβάρυνση της κλίμακας βαρύτητας Ranson οδηγούνται στο χειρουργείο. Η χειρουργική σε αυτές τις παριπτώσεις μπορεί να οδηγήσει σε βελτίωση της έκβασης ή να επιβεβαιώσει μία διαφορετική διάγνωση. Μία μελέτη δείχνει ότι μία ελάχιστα επεμβατική προσέγγιση (ενδοσκοπική ή λαπαροσκοπική)  συνοδέυεται από μικρότερη νοσηρότητα, αν και η θνητότητα είναι παρόμοια με τη κλασσική ανοιχτή προσέγγιση.

4/ Στη λιθιασική παγκρεατίτιδα, η σφιγκτηροτομή (δηλαδή η χειρουργική κένωση του κοινού χοληδόχου πόρου) μπορεί να ανακουφίσει από την απόφραξη. Η χολοκυστεκτομή  εκτελείται για να καθαρίσει το σύστημα από οποιαδήποτε πηγή χολολίθων.

5/ Σε περιπτώσεις ήπιας λιθιασικής παγκρεατίτιδος, η πρώϊμη αφαίρεση της χοληδόχου κύστεως είναι ασφαλής και συνοδεύεται από βραχύτερη νοσηλεία.  

BΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Aboulian A., Chan T., Yaghoubian A., Kaji A.H., et al. Early cholecystectomy safely decreases hospital stay in patients with mild gallstone pancreatitis: a randomized prospective study. Ann Surg. 2010;251:615-619.

2. Akhtar A.J., Shaheen M. Extrapancreatic manifestations of acute pancreatitis in African-American and Hispanic patients. Pancreas.  2004;29:291-297.

3. Amman R. Acute pancreatitis. In Bockus H.L. (ed.). Gastroenterology, 3^rd ed. W.B.Sawnders, ch,13.7,p. 1020.

4. Ardengh J.C., Malheiros C.A., Rahal F., et al. Microlithiasis of the gallbladder: role of endoscopic ultrasonography in patients with idiopathic acute pancreatitis. Rev Assoc Med Bras. J. 2010;56:27-31.

5. Balthazar E.J., Robinson D.L., Megibow A.J., Ranson J.H. Acute pancreatitis: value of CT in establishing prognosis. Radiology. 1990;174:331-336.

6. Balthazar E.J., Freeny P.C., vanSonnenberg E. Imaging and intervention in acute pancreatitis. Radiology. 1994;193:297-306.

7. Banks P.A. Epidemiology, natural history, and predictors of disease outcome in acute and chronic pancreatitis. Gastrointest Endosc.  2002;56(6 Suppl):S226-230.

8. Block S., Maier W., Bittner R., et al. Identification of pancreas necrosis in severe acute pancreatitis: imaging procedures versus clinical staging. Gut. 1986;27:1035-1042.

9. Boudghene F., L'Hermine C., Bigot J.M. Arterial complications of pancreatitis: diagnostic and therapeutic aspects in 104 cases. J Vasc Interv Radiol. 1993;4:551-558.

10. Brugge WR. The role of endoscopic ultrasound in pancreatic disorders. Int J Pancreatol. 1996;20:1-10.

11. Carter R. Percutaneous management of necrotizing pancreatitis. HPB (Oxford).2007;9:235-239.

12. Chalmers A.G. The role of imaging in acute pancreatitis. Eur J Gastroenterol Hepatol. 1997;9:106-116.

13. Clavien P.A., Hauser H., Meyer P., Rohner A. Value of contrast-enhanced computerized tomography in the early diagnosis and prognosis of acute pancreatitis. A prospective study of 202 patients. Am J Surg. 1988;155:457-466.

14. Cooperman AM. An overview of pancreatic pseudocysts: the emperor's new clothes revisited. Surg Clin North Am. 2001;81:391-397.

15. Cullen T.S. A new sign in rupture extrauterine pregnancy. Am J Obst Gynecol 1918;78:457.

16. Dalzell D.P., Scharling E.S., Ott D.J., Wolfman N.T. Acute pancreatitis: the role of diagnostic imaging. Crit Rev Diagn Imaging. 1998;39:339-363.

17. Dani R., Cundari A.M., Nogueira C.E., et al. Magnetic resonance cholangiopancreatography in cystic lesions of the pancreas. Pancreas.  2000;20:313-318.

18. Freeny P.C. Incremental dynamic bolus computed tomography of acute pancreatitis. Int J Pancreatol. 1993;13:147-158.

19. Golzarian J., Nicaise N., Deviere J. Transcatheter embolization of pseudoaneurysms complicating pancreatitis. Cardiovasc Intervent Radiol. 1997;20:435-440.

20. Gambiez L.P., Ernst O.J., Merlier O.A. Arterial embolization for bleeding pseudocysts complicating chronic pancreatitis. Arch Surg.  1997;132:1016-1021.

21. Granger J., Remick D. Acute pancreatitis: models, markers, and mediators. Shock. 2005;24 Suppl 1:45-51.

22. Higgins E., IVE F.A. Subcutaneous fat necrosis in pancreatic disease. Brit J Surg 1990;77:532-533.

23. Jeffrey R.B. Jr. Sonography in acute pancreatitis. Radiol Clin North Am.  1989;27:5-17.

24. Imrie C.W., Benzamin I.S., Ferguson J.C., et al. A single centre double blind trial of Trasylol therapy in primary acute pancreatitis. Brit J Surg 1978;65:337-341.

25. Knaus W.A., Draper E.A., Wagner D.P., Zimmerman J.E. APACHE II: a severity of disease classification . Critical Care Medicine  1985;13:818-829.

26. Koehler P.R., Nelson J.A., Berenson M.M. Massive extra-enteric gastrointestinal bleeding: angiographic diagnosis. Radiology.  1976;119:41-44.

27. Koo B.C., Chinogureyi A., Shaw A.S. Imaging acute pancreatitis. Br J Radiol. 2010;83:104-112.

28. Laing F.C., Jeffrey R.B., Wing V.W. Improved visualization of choledocholithiasis by sonography. AJR Am J Roentgenol. 1984;143:949-952.

29. Lankisch P.G., Schirren C.A., Kunze E. Undetected fatal acute pacreatitis:Why is the disease so frequently overlooked? Am J Gastroenter 1991;86:322-326.

30. Mandel S.R., Jaques P.F., Sanofsky S. Nonoperative management of peripancreatic arterial aneurysms. A 10-year experience. Ann Surg. 1987;205:126-128.

31. Megibow A.J., Lavelle M.T., Rofsky N.M. MR imaging of the pancreas. Surg Clin North Am. 2001;81:307-320.

32. Mitchell D.G., Shapiro M., Schuricht A., et al. Pancreatic disease: findings on state-of-the-art MR images. AJR Am J Roentgenol.  1992;159:533-538.

33. Morgan D.E., Baron T.H., Smith J.K., et al. Pancreatic fluid collections prior to intervention: evaluation with MR imaging compared with CT and US. Radiology. 1997;203:773-778.

34. Morinville V.D., Barmada M.M., Lowe M.E. Increasing incidence of acute pancreatitis at an American pediatric tertiary care center: is greater awareness among physicians responsible?. Pancreas. 2010;39:5-8.

35. Munoz A., Katerndahl D.A. Diagnosis and management of acute pancreatitis. Am Fam Physician. 2000;62:164-174.

36. Neoptolemos JP, Hall AW, Finlay DF, et al. The urgent diagnosis of gallstones in acute pancreatitis: a prospective study of three methods. Br J Surg. 1984;71:230-233.

37. Pitchumoni CS, Agarwal N. Pancreatic pseudocysts. When and how should drainage be performed?.Gastroenterol Clin North Am. 1999;28:615-639.

38. Ranson J.H., Rifkid K.M., Roses D.F., et al. Prognostic signs and the role of operative management in acute pancreatitis. Surg Gynecol obst 1974;139:69-81.

39. Ranson J.H. Diagnostic standards for acute pancreatitis. World J Surg. 1997;21:136-42.

40. Read G., Bragamza J.M., Howat H.T. Pancreatitiw-a retrospective study. Gut 1976; 17:945-952.

41. Rifkind K.M., Lawrence L.R., Ranson J.H. Acute pancreatitis. Initial roentgenographic signs. N Y State J Med.  1976;76:1968-1972.

42. Saifuddin A., Ward J., Ridgway J. Comparison of MR and CT scanning in severe acute pancreatitis: initial experiences. Clin Radiol.  1993;48:111-116.

43. van Santvoort H.C., Besselink M.G., Bakker O.J., et al. A step-up approach or open necrosectomy for necrotizing pancreatitis. N Engl J Med. 2010;362:1491-1502.

44. Seicean A., Badea R., Stan-Iuga R.,et al. The added value of real-time harmonics

contrast-enhanced endoscopic ultrasonography for the characterisation of pancreatic diseases in routine practice. J Gastrointestin Liver Dis. 2010;19:99-104.

45. Singla A., Csikesz N.G., Simons J.P., et al. National hospital volume in acute pancreatitis: analysis of the Nationwide Inpatient Sample 1998-2006. HPB (Oxford). 2009;11:391-397.

46. vanSonnenberg E., Casola G., Varney R.R., Wittich G.R. Imaging and interventional radiology for pancreatitis and its complications. Radiol Clin North Am. 1989;27:65-72.

47. Thoeni R.F., Blankenberg F. Pancreatic imaging. Computed tomography and magnetic resonance imaging. Radiol Clin North Am.  1993;31:1085-1113.

48. Vujic I., Andersen B.L., Stanley J.H. Pancreatic and peripancreatic vessels: embolization for control of bleeding in pancreatitis. Radiology.  1984;150:51-55.

49. Ward J., Chalmers A.G., Guthrie A.J. T2-weighted and dynamic enhanced MRI in acute pancreatitis comparison with contrast enhanced CT. Clin Radiol.  1997;52:109-114.

50. Wada K, Takada T, Hirata K, et al. Treatment strategy for acute pancreatitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci.  2010;17:79-86.

51. Whitcomb DC. Clinical practice. Acute pancreatitis. N Engl J Med. 2006;354:2142-2150.

52. Whitcomb DC, Yadav D, Adam S, et al. Multicenter approach to recurrent acute and chronic pancreatitis in the United States: the North American Pancreatitis Study 2 (NAPS2). Pancreatology. 2008;8:520-531.

53. Wu SD, Zhang ZH, Jin JZ, et al. Effects of narcotic analgesic drugs on human Oddi's sphincter motility. World J Gastroenterol.  2004;10:2901-2904.

54. Xiao B., Zhang X.M., Tang W., et al. Magnetic resonance imaging for local complications of acute pancreatitis: a pictorial review. World J Gastroenterol.  2010;16:2735-2742.