Μεσοθηλίωμα Περιτοναίου Κείμενο

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Το μεσοθηλίωμα του περιτοναίου έχει εξελιχθεί τα τελευταία 100 χρόνια από μία κλινική παραδοξότητα σε εδραιωμένη σπάνια νόσο αυξημένης σοβαρότητας και σημασίας, H σπάνια αυτή και ομοιόμορφα θανατηφόρος νόσος προσελκύει συνεχώς το επιστημονικό ενδιαφέρον.

ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ

Η συχνότητα υπολογίζεται σε 1 περίπτωση/1.000.000 πληθυσμό/έτος, με περίπου 200-400 νέες περιπτώσεις να διαγνώσκονται ετησίως στις Ηνωμένες Πολιτείες. Το μεσοθηλίωμα του περιτοναίου αντιπροσωπεύει το 1/3 όλων των μορφών του μεσοθηλιώματος του οργανισμού^1,2,31.

Ανάλογα με το μεσοθηλίωμα του υπεζωκότος, η συχνότητα της περιτοναϊκής νόσου αυξάνει συνεχώς στις αναπτυσσόμενες χώρες, προφανώς λόγω περιβαλλοντικής και επαγγελματικής έκθεσης στην άσβεστο τις τελευταίες δεκαετίες. Η συχνότητα του μεσοθηλιώματος βαίνει αυξανόμενη, αλλά η μεγίστη αύξηση παρατηρήθηκε γύρω στο 2000, σε βιομηχανικά έθνη, λόγω της μεγαλύτερης εκθέσεως στην άσβεστο μετά το 2^ο παγκόσμιο πόλεμο. Η συχνότητα της νόσου σε άλλα μέρη του κόσμου είναι επίσης υψηλή και συσσωρεύεται γύρω από λιμάνια, αποβάθρες, ναυπηγεία, ορυχεία ασβέστου και βιομηχανίες επεξεργασίας ασβέστου.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ

Ελάχιστα είναι γνωστά γύρω από την αιτιολογία της νόσου. Μερικές καρκινογόνες ουσίες έχουν αναγνωρισθεί από την πρώτη περιγραφή του μεσοθηλιώματος του υπεζωκότος,  από τον Wagner το 1960³⁴, που έχουν σχέση με την άσβεστo. Ο ιός-40 του πιθήκου έχει επίσης ενοχοποιηθεί στην παθογένεια του  μεσοθηλιώματος και μαζί με την άσβεστο μπορεί να δρα αθροιστικώς.

Έχουν αναφερθεί και άλλες πιθανές αιτίες, όπως η ακτινοβολία της κοιλίας και η χρονία περιτονίτις. Επίσης, έχει ενοχοποιηθεί η γενετική ευαισθησία στο κακόηθες μεσοθηλίωμα μετά από έκθεση σε είδη ζεολίθου, χωρίς να διαχωρίζεται η συχνότητα προσβολής του περιτοναίου από εκείνη του υπεζωκότος.

Επίσης, η μοριακή και γενετική γνώση του μεσοθηλιώματος του περιτοναίου έχει αυξηθεί σημαντικά  τα τελευταία χρόνια, όπως και οι επιλογές θεραπείας του.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Τα συχνότερα κλινικά συμπτώματα και αντικειμενικά ευρήματα είναι η διάταση της κοιλίας, η εμφάνιση κήλης και η απώλεια βάρους. Ενίοτε μπορεί να παρουσιασθεί ψηλαφητή κοιλιακή μάζα, απόφραξη του εντέρου ή διάτρηση της σκωληκοειδούς αποφύσεως, πυρετός, δύσπνοια, διάρροια και ενίοτε είναι τυχαίο εύρημα.

Το μεσοθηλίωμα του περιτοναίου ταξινομείται σε δύο κλινικούς τύπους ή εικόνες: Εικόνα με προεξάρχον το άλγος και εικόνα με προεξάρχοντα τον ασκίτη. Οι ασθενείς γενικά παρουσιάζουν ένα από τους δύο κλινικούς τύπους, αν και 14% των ασθενών δείχνουν συνδυασμό αμφοτέρων των κλινικών αυτών τύπων.

Στους ασθενείς με κοιλιακό άλγος, συνήθως εντοπισμένο, προεξάρχει η παρουσία κοιλιακής μάζας με ελάχιστο ή καθόλου ασκίτη.

Οι ασθενείς χωρίς κοιλιακό άλγος έχουν ασκίτη και διάταση της κοιλίας. Η ανεύρεση ασκίτου είναι δυσοίωνο προγνωστικό σημείο στην επιβίωση των ασθενών, σε συνδυασμό με το ανδρικό φύλο, την ηλικία (>53 ετών), την έκταση του καρκινικού φορτίου και την απώλεια βάρους.

Το μεσοθηλίωμα του περιτοναίου είναι νόσος η οποία προκαλεί συμπτώματα και προξενεί το θάνατο του ασθενούς, ως αποτέλεσμα εξελίξεως της νόσου που περιορίζεται στις επιφάνειες της κοιλίας και της πυέλου. Μερικές φορές  διηθεί τους υποδιαφραγματικούς θόλους και προσβάλλει τους υπεζωκότες, προκαλώντας έτσι και αναπνευστικά προβλήματα. Όμως, στις περισσότερες περιπτώσεις δεν συμβαίνει μετάσταση σε άλλες θέσεις. Ο θάνατος συνήθως προέρχεται από απόφραξη του εντέρου ή από σχηματισμό ντερικών συριγγίων με κατάληξη την ασιτία.

Η νόσος πιστεύεται ότι προέρχεται από ‘επιτόπιο έλλειμμα’ των περιτοναϊκών επιφανειών με πολλαπλές θέσεις αναπτύξεως.

Στον κλινικό τύπο που προεξάρχει το κοιλιακό άλγος, πολλαπλές θέσεις καρκινικής εξελίξεως είναι εμφανείς, αν και κλινικά προεξάρχει η κοιλιακή μάζα. Χαρακτηριστικώς, οι ασθενείς στα πρώϊμα στάδια της νόσου δείχνουν περιορισμένο αριθμό συμπαγών μαζών του όγκου που αφορούν ταυτόχρονα διάφορες περιτοναϊκές επιφάνειες στην απουσία μεγάλου βαθμού ασκίτη.

Στον κλινικό τύπο που επικρατεί ο ασκίτης, η παρουσία άφθονου ενδοπεριτοναϊκού υγρού διασπείρει ευρέως καρκινικά κύτταρα σε τρόπον ώστε καμία περιτοναϊκή επιφάνεια  είναι ελεύθερη εμφυτεύσεων.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η  διάγνωση του μεσοθηλιώματος του περιτοναίου είναι δύσκολη λόγω της σπανιότητος της νόσου, αλλά και επειδή η διάκριση μεταξύ κακοήθους μεσοθηλιώματος και μετασταστικού αδενοκαρκινώματος στο περιτόναιο δεν είναι ξεκαθαρισμένη.  Επιπροσθέτως, η κλινική εικόνα δεν είναι ειδική. Η οριστική διάγνωση μπορεί να απαιτήσει πολλαπλή ιατρική προσέγγιση, που αφορά κλινικούς, ακτινολόγους (Εικόνα 1), (Εικόνα 2) και παθολογοανατόμους (Εικόνα 3) με τη χρήση ιδιαίτερα της ανοσοϊστοχημείας και ενίοτε της ηλεκτρονικής μικροσκοπίας. (Εικόνα 4)

ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Οι όγκοι ιστολογικώς διαχωρίζονται σε επιθηλιακούς και σαρκωματώδεις όγκους, σύμφωνα με την ταξινόμηση του παγκοσμίου οργανισμού υγείας (WHO). Πυρηνική ταξινόμηση (NG): NG-1= Μικροί πυρήνες, ομοιόμορφη εικόνα χρωματίνης και μικρά πυρήνια. NG-2= Μεγαλύτεροι πυρήνες με κάποια χρωματινική ανωμαλία και περισσότερο προέχοντα πυρήνια. NG-3= Μεγάλοι πυρήνες με ανώμαλο χρωματινικό δίκτυο και προέχοντα πυρήνια. Οι μιτώσεις μετρούνται ανά 50 Μ.Ο.Π.. Ιστολογικώς η θετική ανοσοϊστοχημική χρώση με καλρετίνη έχει αυξήσει σημαντικά τη διαγνωστική της ακρίβεια.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Αν και το μεσοθηλίωμα του περιτοναίου είναι σπάνιο, έχει υπάρξει εξέλιξη στην αντιμετώπισή του. Η επιβίωση έχει αυξηθεί και έχουν καθορισθεί οι παράγοντες επιλογής, με τους οποίους οι ασθενείς κατανέμονται σε επιθετικές στρατηγικές αντιμετωπίσεως.

ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η πρόοδος στην αξιολόγηση των χημειοθεραπευτικών σχημάτων παρεμποδίζεται από την σπανιότητα της νόσου. Η χημειοθεραπεία με τη χορήγηση ενός η περισσοτέρων φαρμάκων δεν έχει επιτύχει κανένα όφελος, με ανταπόκριση μόνον 20-30% των ασθενών². Η δοξορουβικίνη θεωρείται το πλέον δραστικό φάρμακο. Όμως σε μία ανασκοπική μελέτη, η εμπειρία από τη χρήση μόνον της δοξορουβικίνης, όσον αφορά την ανταπόκριση των ασθενών, ήταν 14%¹⁷.

Προεγχειρητικώς, η ενδοπεριτοναϊκή χημειοθεραπεία έχει χρησιμοποιηθεί για να συρρικνώσει τον όγκο ή να υποσταδιοποιήσει προχωρημένους όγκους και να τους καταστήσει εξαιρέσιμους.

Μετεγχειρητική ενδοπεριτοναϊκή χημειοθεραπεία, μετά ογκομειωτική χειρουργική επέμβαση, θεωρείται λογική θεραπευτική επιλογή, λόγω του ότι  οι όγκοι αυτοί περιορίζονται στην περιτοναϊκή κοιλότητα  για τις περισσότερες των περιπτώσεων.

ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ

Ολική ακτινοθεραπεία κοιλίας έχει χρησιμοποιηθεί σε συνδυασμό με ενστάλλαξη εντός της περιτοναϊκής κοιλότητος διαφόρων παραγόντων ή σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία. Αν και η θεραπεία αυτή είναι χρήσιμη στην ανακούφιση από τον πόνο, η επίδρασή της είναι συχνά βραχεία. Πολυπαραγοντικές προσεγγίσεις συνήθως περιλαμβάνουν ακτινοθεραπεία, ως επικουρική θεραπεία, μετά χειρουργική θεραπεία με ή χωρίς χημειοθεραπεία.

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

ΚΥΤΤΑΡΟΜΕΙΩΤΙΚΗ  ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ  ΚΑΙ  ΕΝΔΟΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΗ  ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η νόσος πιστεύεται ότι είναι πολυεστιακής αρχής από την μεσοθηλιακή επένδυση της κοιλίας και της πυέλου. Μία απλή θέση της νόσου, η οποία διασπείρεται σε όλη την έκταση της κοιλίας και της πυέλου, όπως στη καρκινωμάτωση, δεν φαίνεται να συμβαίνει εδώ. Η διάχυτη φύση της νόσου μέσα στη κοιλία και την πύελο, τα συμπτώματά της και η εξέλιξη της νόσου,  που προκαλεί απόφραξη του γαστρεντερικού σωλήνος, έχει οδηγήσει στο να ακολουθούνται επιλεκτικώς επιχώριο-περιοχικές επιθετικές θεραπευτικές στρατηγικές  σε ασθενείς με μεσοθηλίωμα του περιτοναίου. Ακολουθούνται επεμβάσεις εκτομής του περιτοναίου σε συνδυασμό με διεγχειρητικούς, πρώϊμους μετεγχειρητικούς ή όψιμους μετεγχειρητικούς κύκλους ενδοπεριτοναϊκής χημειοθεραπείας. Επίσης, σε ασθενείς με καλή γενική κατάσταση, που ανταποκρίνονται καλώς στη χημειοθεραπεία, συνιστάται χειρουργικός επανέλεγχος της κοιλίας (second look οperation).

Ένας επιθετικός συνδυασμός προσέγγισης εκτεταμένης κυτταρομειωτικής χειρουργικής   εκτομής του περιτοναίου και ενδοπεριτοναϊκής περιεγχειρητικής χημειοθεραπείας μπορεί να βελτιώσει την ποιότητα ζωής και να παρατείνει την ελέυθερη νόσου επιβίωση των ασθενών αυτών.

ΟΓΚΟΜΕΙΩΤΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ

Υπάρχουν διαφορετικές επεμβάσεις περιτοναιο-εκτομής, οι οποίες χρησιμοποιούνται στην εκτομή της νόσου από την επιφάνεια των ενδοκοιλιακών σπλάγχνων ή στην αποψίλωση της νόσου από τις τοιχωματικές επιφάνειες του περιτοναίου. Μία ή όλες των επεμβάσεων αυτών μπορεί να απαιτηθούν ανάλογα με την κατανομή και τον όγκο της περιτοναϊκής νόσου και περιλαμβάνει τις ακόλουθες:

1/ Εκτομή μείζονος επιπλόου και σπληνεκτομή

2/ Αποψίλωση περιτοναίου αριστερού ημιδιαφράγματος

3/ Αποψίλωση περιτοναίου δεξιού ημιδιαφράγματος

4/ Αποκόλληση του όγκου από την γλισσώνειο κάψα του ήπατος

5/ Αφαίρεση όγκου από το δεξιό υποδιάφραγμα, το δεξιό υφηπατικό χώρο και την επιφάνεια (κάψα) του ήπατος

6/ Αποψίλωση επιπλοϊκών θυλάκων

7/ Εκτομή του περιτοναίου από την πύελο

ΥΠΕΡΘΕΡΜΙΚΗ  ΔΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ  ΕΝΔΟΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΗ  ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ (Coliseum technique)

Μετά κυτταρομειωτική χειρουργική επακολουθεί η τοποθέτηση ορισμένων  παροχετέυσεων που θα εξασφαλίσουν σταθερή Τ^ο (42^o-43^ο C) εντός της κοιλίας για 90΄, καθ’όν χρόνον εξασφαλίζεται ομότιμος και ομοιογενής διάχυση του χημειοθεραπευτικού σχήματος  με cisplatin και doxorubicin.

Η λογική της χημειοθεραπείας στην περιεγχειρητική περίοδο είναι εμφανής. Αν και η ογκομειωτική περιτοναιο-εκτομή αφαιρεί 90-99% του καρκινικού φορτίου, εν τούτοις παραμένει ορατή νόσος. Ο μεγαλύτερος όγκος παραμένει στις ορογονικές επιφάνειες του λεπτού εντέρου και του μεσεντερίου του.  Απαιτείται ομοιόμορφη θεραπεία της κοιλίας και της κοιλότητος της πυέλου για να προλάβει τη διάχυτη εμφύτευση των κυττάρων στις  νωπές ιστικές επιφάνειες.

ΠΡΩΪΜΗ ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΕΝΔΟΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΗ  ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ

Αρχίζει την 1^η μετεγχειρητική ημέρα. Η διάχυση του φαρμάκου μέσα στη περιτοναϊκή κοιλότητα και την πύελο διευκολύνεται με την μετακίνηση του ασθενούς από την μία πλευρά στην άλλη. Η κάθαρση του φαρμάκου από την περιτοναϊκή κοιλότητα είναι τόσο βραδεία, που σπανίως χρειάζεται  χορήγηση αντιεμετικού.

ΜΑΚΡΟΠΡΟΘΕΣΜΗ ΕΝΔΟΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΗ ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ

Εκτός από μερικούς ασθενείς με μεσοθηλίωμα του περιτοναίου επώδυνου τύπου, ορατή νόσος παραμένει εντός της κοιλίας ακόμη και στη πιό προσεκτική κυτταρομειωτική επέμβαση. Για να συνεχισθεί η επιθετική αυτή στρατηγική  επακολουθούν 6 κύκλοι ενδοπεριτοναϊκής χορήγησης πακλιταξόλης, 6-8 εβδομάδες μετά την έξοδο από το νοσοκομείο.

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΣ ΕΠΑΝΕΛΕΓΧΟΣ ΚΟΙΛΙΑΣ  (second look operation)

Κατά προσέγγιση 6 εβδομάδες μετά την τελευταία θεραπεία με μακροπρόθεσμη ενδοπεριτοναϊκή χημειοθεραπεία, ο ασθενής είναι υποψήφιος για χειρουργικό επανέλεγχο της κοιλίας. Εάν υπάρχουν στοιχεία επιμονής της νόσου, τότε εφαρμόζεται τελική θεραπεία με υπερθερμική ενδοπεριτοναϊκή χημειοθεραπεία.

Τα κλειδιά σε αυτές τις θεραπευτικές στρατηγικές είναι η χρήση της ενδοπεριτοναϊκής οδού χημειοθεραπείας στην περιεγχειρητική περίοδο, αφού προηγουμένως έχει επιτευχθεί η μεγίστη κυτταρομειωτική χειρουργική θεραπεία. Η μεγίστη δυνατή επαφή και διήθηση του υπολειπόμενου καρκίνου από τη χημειοθεραπεία θα πρέπει να είναι δυνατή κατ’ αυτόν τον χρόνο, επειδή η απουσία συμφύσεων συμβάλλει στην ομότιμη κατανομή του χημειοθεραπευτικού φαρμάκου σε όλες τις περιτοναϊκές επιφάνειες. Ο σκοπός της θεραπείας είναι η χρήση της χειρουργικής  και της τοπικής χημειοθεραπείας στο μέγιστο δυνατό σε κάθε ασθενή μέχρι τα όρια ανοχής του. Πρόσφατες φαρμακολογικές μελέτες στον άνθρωπο με πακλιταξόλη δείχνουν ότι πρόκειται για ιδεώδες φάρμακο για ενδοπεριτοναϊκή χρήση. Επακολούθως, το φάρμακο αυτό χρησιμοποιείται και στην πρώϊμη μετεγχειρητική  και ως επικουρική χημειοθεραπεία (adjuvant) για 6 μήνες μετεγχειρητικώς. Χειρουργικός επανέλεγχος και ένας κύκλος ενδοπεριτοναϊκής υπερθερμικής χημειοθεραπείας συμπληρώνει την επιχωριο-περιοχική προσέγγιση.

Διάφορες μελέτες δείχνουν συστηματική προσέγγιση στο μεσοθηλίωμα του περιτοναίου με ογκομειωτική χειρουργική και συστηματική χημειοθεραπεία, που περιλαμβάνει τον συνδυασμό paclitaxel και cisplatin ή  doxorubicin

Ο σκοπός της κυτταρομειωτικής χειρουργικής είναι η αφαίρεση όλου του μακροσκοπικώς ορατού όγκου που περιλαμβάνει την εκτομή του περίτονου και του περισπλάγxνιου πετάλου του περιτοναίου μαζί με το μείζον και το έλασσον επίπλουν. Ανάλογα με την προσβολή της νόσου εκτελούνται πολυοργανικές εκτομές που περιλαμβάνουν χολοκυστεκτομή, σπληνεκτομή, σιγμοειδεκτομή, δεξιά ή αριστερή κολεκτομή (Εικόνα 5) και υστερεκτομή με συναφαίρεση των εξαρτημάτων στις γυναίκες.

Πριν την κυτταρομείωση, η έκταση της νόσου βαθμονομείται σε 13 πυελο-κοιλιακές περιοχές, σύμφωνα με τον δείκτη περιτοναϊκού καρκίνου (PCI), όπως φαίνεται στον Πίνακα 1. Σε κάθε περιοχή χρησιμοποιείται μία ημιποσοτική κλίμακα που καθορίζει, λαπαροσκοπικώς ή/και διεγχειρητικώς το μέγεθος της βλάβης (Εικόνα 6), (Εικόνα 7), (Εικόνα 8)  δηλαδή τη μεγαλύτερη διάμετρο της νεοπλασματικής εναποθέσεως: LS-0: 0 όγκος, LS-1: όγκος δ. ≤5 mm, LS-2: όγκος δ. >5 mm και ≤50mm  και LS-3: όγκος δ. >50mm.

Η πληρότητα της κυτταρομειώσεως μετρείται σε κάθε ανατομική περιοχή σύμφωνα με τον Sugarbaker¹⁶ ως πλήρης [CC-0= μη ορατή νόσος], σχεδόν πλήρης [CC-1= υπολειμματική νόσος ≤2.5mm] ή ατελής  [CC-2= υπολειμματική νόσος >2.5 mm και ≤25 mm, CC-3= υπολειμματική νόσος >25mm].

Η υπερθερμική ενδοπεριτοναϊκή χημειοθεραπεία εκτελείται σύμφωνα με την τεχνική κλειστής κοιλίας σε T^o = 42.5^o C. Ο όγκος του εγχύματος είναι 4-6 L με μ.ο. ροής 700ml/min. Το φαρμακευτικό σχήμα είναι cisplatin (25mg/m2/L) + mitomycin-C (3.3 mg/m2/L) για 60 min ή  cisplatin (43mg/L) + doxorubicin (15.25mg/L) για 90’.

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

Σε μία μελέτη αναφέρεται θνησιμότητα (1.8%) και νοσηρότητα με συχνότερες επιπλοκές τις περιπαγκρεατικές επιπλοκές (7.1%) και τα συρίγγια (4.7%). Μετά από τις επιθετικές αυτές θεραπείες, οι ασθενείς είναι σε ολική παρεντερική διατροφή για 3 εβδομάδες ή και μεγαλύτερο χρονικό διάστημα ανάλογα με την βαρύτητα και την έκταση των επεμβάσεων.

ΠΡΟΓΝΩΣΗ - FOLLOW UP

Η πρόγνωση είναι δυσοίωνη μετά τη διάγνωση του μεσοθηλιώματος του περιτοναίου. Η μέση επιβίωση κυμαίνεται από 7-13.5 μήνες και μόνον ολίγες περιπτώσεις έχουν σημειώσει μακρύτερη επιβίωση.

Όμως, η καινοτόμος προσέγγιση  από τον Sugabaker της κυτταρομειωτικής χειρουργικής επεμβάσεως και της υπερθερμικής επιχώριο-περιοχικής χημειοθεραπείας έχει καταλήξει σε αύξηση της επιβιώσεως, που κυμαίνεται κατά μ.ο. σε 52-92 μήνες, συγκριτικά με τη χειρουργική επέμβαση και τη συστηματική ή ενδοπεριτοναϊκή χημειοθεραπεία. Παρά όμως τα ενθαρρυντικά αποτελέσματα, κατά προσέγγιση σε 40-80% των ασθενών η νόσος εξελίσσεται και οι ασθενείς αποθνήσκουν από διάχυτο ενδοπεριτοναϊκή νόσο μετά από ανάλογη θεραπεία^{9,11,13,18,33,36}.

Γενικά η πρόγνωση, όπως καθορίζεται από την κλινική εικόνα, την πληρότητα της κυτταρομείωσης και το φύλο (οι άνδρες επιβιώνουν περισσότερο από τις γυναίκες) φαίνεται να βελτιώνεται περισσότερο με τη χρήση της υπερθερμικής ενδοπεριτοναϊκής χημειοθεραπείας. Το μεσοθηλίωμα του περιτοναίου είναι ‘ορφανή νόσος’ με δυνατότητα θεραπείας σε μικρό αριθμό ασθενών, εάν διαγνωσθεί και αντιμετωπισθεί με οριστικές τοπικές/περιοχικές θεραπείες. Επίτευξη καλής ποιότητος ζωής είναι δυνατή στη πλειονότητα των ασθενών.

Όσον αφορά την παρακολούθηση των ασθενών αυτών συνιστάται αξονική τομογραφία πνευμόνων, κοιλίας και πυέλου. CA 125/3 μήνες για τα πρώτα 2 χρόνια και κάθε 6 μήνες μετά ταύτα.

ΠΕΡΙΛΗΨΗ

Το μεσοθηλίωμα του περιτοναίου είναι συνήθως μία ταχεία θανατηφόρος πρωτοπαθής κακοήθεια του περιτοναίου με μέσο χρόνο επιβιώσεως λιγότερο από ένα χρόνο, κυρίως λόγω ελλείψεως αποτελεσματικής θεραπείας.

Η συχνότητα είναι κατά προσέγγιση 1/1.000.000. Περίπου 1/5-1/3 όλων των μεσοθηλιωμάτων είναι νόσος του περιτοναίου. Λόγω της ασυνήθους φύσεώς της, η νόσος δεν έχει πλήρως καθορισθεί υπό την έννοια της φυσικής πορείας, της διαγνώσεως και της αντιμετωπίσεώς της.

Οι θεραπευτικές επιλογές με την ενδοφλέβιο χημειοθεραπεία είναι μακράν από ικανοποιητική. Όμως, επειδή το κακόηθες μεσοθηλίωμα του περιτοναίου συνήθως παραμένει περιορισμένο στην περιτοναϊκή κοιλότητα για το πλείστον της φυσικής του πορείας, η περιοχική χημειοθεραπεία είναι μία ελκυστική επιλογή. Από θεωρητικής απόψεως είναι πολύ πιθανόν να επιτύχει σε επιλεκτικούς ασθενείς με μικρό όγκο υπολειμματικής νόσου μετά από κυτταρομειωτική χειρουργική επέμβαση.

Τα πλεονεκτήματα της ενδοπεριτοναϊκής χημειοθεραπείας περιλαμβάνουν μεγάλη συγκέντρωση των χορηγουμένων φαρμάκων ενδοπεριτοναϊκώς στην αντιμετώπιση του μεσοθηλιώματος του περιτοναίου και στη μείωση της συστηματικής τοξικότητος. Στο σχεδιασμό της ενδοπεριτοναϊκής θεραπευτικής στρατηγικής στην αντιμετώπιση του μεσοθηλιώματος του περιτοναίου, ο περιορισμένος αριθμός των ενεργών κυτταροτοξικών φαρμάκων και ο χρονισμός της απελευθερώσεως των φαρμάκων αποτελούν πρόβλημα.

Η πρόγνωση όπως καθορίζεται από την κλινική εικόνα, την πληρότητα της κυτταρομειωτικής χειρουργικής επεμβάσεως και το φύλο (οι θήλεις επιβιώνουν περισσότερο από τους άρρενες) φαίνεται να βελτιώνεται με την χρήση της ενδοπεριτοναϊκής χημειοθεραπείας.

Κατά την τελευταία 20ετία η αντιμετώπιση των ασθενών αυτών έχει εξελιχθεί παρόμοια με την θεραπεία του καρκίνου των ωοθηκών με ενδοπεριτοναϊκή χημειοθεραπεία με cisplatin και  doxorubicin και πρώϊμη μετεγχειρητική χημειοθεραπεία με paclitaxel. Οι περιεγχειρητικές αυτές θεραπευτικές ακολουθούνται από επικουρική ενδοπεριτοναϊκή χορήγηση paclitaxel και (κυτταρομειωτικό) χειρουργικό επανέλεγχο. Παρατεινόμενη ελεύθερη νόσου επιβίωση με μείωση των παρενεργειών με την τρέχουσα θεραπευτική αντιμετώπιση επιβεβαιώνεται από το υψηλό βαθμό ανταποκρίσεως της νόσου, όπως αξιολογούνται από τα αρνητικά ευρήματα της δεύτερης ερευνητικής λαπαροτομίας.

Η συνδυασμένη θεραπευτική προσέγγιση με κυτταρομειωτική χειρουργική επέμβαση και ενδοπεριτοναϊκή υπερθερμική χημειοθεραπεία έχει καταλήξει σε μέση επιβίωση 4-5 ετών. Το μεσοθηλίωμα του περιτοναίου θεωρείται ‘ορφανή νόσος’ η οποία αντιμετωπίζεται με την προσδοκία δυνητικής θεραπείας σε μικρό αριθμό ασθενών που διαγνώσκονται και αντιμετωπίζονται εγκαίρως με επιτοπιο-περιοχικές θεραπείες. Παράταση της ποιότητος ζωής είναι δυνατή στην πλειονότητα των ασθενών.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Antman K., Shemin R., Ryan L., et al.: Malignant mesothelioma: prognostic variables in a registry of 180 patients, the Dana-Farber Cancer Institute and Brigham and Women’s Hospital experience over two decades, 1965-1985. J Clin Oncol 1988,6:147-153.

2. Asensio J.A., Goldblatt P., Thomford N.R.: Primary malignant peritoneal mesothelioma: a report of seven cases and a review of the literature. Arch Surg 1990,125:477-481.

3. Attanoos R.L., Gibbs A.R.: Pathology of malignant mesothelioma. Histopathology 1997,30:403-418.

4. Averbach A.M., Sugarbaker P.H.: Peritoneal mesothelioma treatment approach based on natural history. Cancer Treat Res 1996,81:193-211.

5. Battifora H., McCaughey W.T.E. Tumors of the Serosal Membranes. Washington, DC: Armed Forces Institute of Pathology; 1994. Atlas of Tumor Pathology; 3rd series, fascicle 15.

6. Bocchetta M., Di Resta I., Powers A., et al.: Human mesothelial cells are unusually susceptible to simian virus 40-mediated transformation and asbestos cocarcinogenicity. Proc Natl Acad Sci U S A 2000,97:10214-10219.

7. Boffetta P. Epidemiology of peritoneal mesothelioma: a review. Ann Oncol. 2007;18:985-990.

8. Borczuk A.C., Cappellini G.C.A., Kim H.K., et al. Molecular profiling of malignant peritoneal mesothelioma identifies the ubiquitin- proteasome pathway as a therapeutic target in poor prognosis tumor. Oncogene. 2007;26:610-617.

9. Brigand C., Monneuse O., Mohamed F., et al. Malignant peritoneal mesothelioma treated by cytoreductive surgery and intraperitoneal chemohyperthermia: results of a prospective study. Ann Surg Oncol. 2006;13:405-412.

10. Gilks B., Hegedus C., Freeman H., et al.: Malignant peritoneal mesothelioma after remote abdominal radiation. Cancer 1988, 61:2019-2021.

11. Deraco M., Nonaka D., Baratti D., et al. Prognostic analysis of clinicopathologic factors in 49 patients with diffuse malignant peritoneal mesothelioma treated with cytoreductive surgery and intraperitoneal hyperthermic perfusion. Ann Surg Oncol. 2006;13:229-237.

12. Eltabbakh G.H., Piver M.S., Hempling R.E., et al. Clinical picture, response to therapy, and survival of women with diffuse malig- nant peritoneal mesothelioma. J Surg Oncol. 1999;70:6-12.

13. Feldman A.L., Libutti S.K., Pingpank J.F., et al. Analysis of factors associated with outcome in patients with malignant peritoneal mesothelioma undergoing surgical debulking and intraperitoneal chemotherapy. J Clin Oncol. 2003;21:4560-4567.

14. Hassan R., Alexander R., Antman K., et al. Current treatment options and biology of peritoneal mesothelioma: meeting summary of the first NIH peritoneal mesothelioma conference. Ann Oncol. 2006;17:1615-1619.

15. Janne P.A., Wozniak A.J., Belani C.P., et al. Open-label study of pemetrexed alone or in combination with cisplatin for the treatment of patients with peritoneal mesothelioma: outcomes of an expanded access program. Clin Lung Cancer. 2005;7:40-46.

16. Jaquet P., Sugarbaker P.H. Current methodologies for clinical assessment of patients with peritoneal carcinomatosis. J Exp Clin Cancer Res. 1996;15:49-58.

17. Lerner H.J., Schoenfeld D.A., Martin A., et al.: Malignant mesothelioma: the Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) experience. Cancer 1983,52:1981-1985.

18. Loggie B.W., Fleming R.A., McQuellon R.P., et al. Prospective trial for the treatment of malignant peritoneal mesothelioma, Am Surg. 2001;67:999-1003.

19. Markman M, Rowinsky E., Hakes T., et al. Phase1trial of intraperitoneal Taxol: a Gynecologic Oncology Group study. J Clin Oncol 1992, 10:1485-1491.

20. Markman M., Kelsen D. Efficacy of cisplatin-based intraperitoneal chemotherapy as treatment of malignant peritoneal mesothelioma. J Cancer Res Clin Oncol 1992,118:547-550.

21. Markman M., Kelsen D. Efficacy of cisplatin-based intraperitoneal chemotherapy as treatment of malignant peritoneal mesothelioma. J Cancer Res Clin Oncol. 1992;118:547-550.

22. Markman M. Intraperitoneal therapy in the management of peritoneal mesothelioma. J Infusional Chemother 1993,3:50-52.

23. Markman M., Francis P., Rowisky E., et al.: Intraperitoneal Taxol (paclitaxel) in the management of ovarian cancer. Ann Oncol 1994, 5:S55-S58.

24. Neumann V., Muller K.M., Fischer M. Peritoneal mesothelioma - incidence and aetiology. Pathologe. 1999;20:169-176.

25. Park B.J., Alexander H.R., Libutti S.K., et al.: Treatment of primary peritoneal mesothelioma by continuous hyperthermic peritoneal perfusion (CHPP). Ann Surg Oncol 1999,6:582-590.

26. Peterson J.T., Greenberg S.D., Buffler P.A. Non-asbestos related malignant mesothelioma. Cancer 1984,54:951-960.

27. Price B. Analysis of current trends in United States mesothelioma incidence. Am J Epidemiol 1997,145:211-218.

28. Robinson B.W., Lake R.A. Advances in malignant mesothelioma. N Engl J Med. 2005;353:1591-1603.

29. Roushdy-Hammady I., Siegel J., Emri S., et al.: Genetic susceptibility factor and malignant mesothelioma in the Cappadocian region of Turkey. Lancet 2001, 357:444-445.

30. Rossi C.R., Foletto M., Mocellin S., et al. Hyperthermic intraoperative intraperitoneal chemotherapy with cisplatin and doxorubicin in patients who undergo cytoreductive surgery for peritoneal carcinomatosis and sarcomatosis: phase I study. Cancer. 2002;94:492-499.

31. Sridhar K.S., Doria R., Raub W.A. Jr., et al.: New strategies are needed in diffuse malignant mesothelioma. Cancer 1992, 70:2969-2979.

32. Sugarbaker P.H., Yan H., Grazi R., et al.: Early localized peritoneal mesothelioma as an incidental finding at laparoscopy: report of a case and implications regarding natural history of the disease. Cancer 2000, 89:1279-1284.

33. Sugarbaker P.H., Welch L.S., Mohamed F., et al. A review of peritoneal mesothelioma at the Washington Cancer Institute. Surg Oncol Clin North Am. 2003;12:605-621.

34. Wagner J.C., Sleegs C.A., Marchand P. Diffuse pleural mesothelioma and asbestos exposure in the North Western Cape Province. Br J Ind Med 1960, 17:260-271.

35. Vidal-Jove J., Sweatman T.W., Israel M., et al. A curative approach to abdominal mesothelioma: case report and review of the literature. Reg Cancer Treat 1991, 3:269-274.

36. Yan T.D., Brun E.A., Cerruto C.A., et al. Prognostic indicators for patients undergoing cytoreductive surgery and perioperative intraperitoneal chemotherapy for diffuse malignant peritoneal mesothelioma. Ann Surg Oncol. 2007;14:41-49.

37. Zidar B.L., Pugh R.P., Schieffer L.M., et al.: Treatment of six cases of mesothelioma with 
doxorubicin and cisplatin. Cancer 1983, 52:1788-1791.