Ευμεγέθεις Κοιλιοκήλες Κείμενο

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Η αντιμετώπιση μεγάλων ελλειμμάτων του κοιλιακού τοιχώματος συνιστά μεγάλη πρόκληση για το γενικό χειρουργό και για τον επανορθωτικό πλαστικό χειρουργό από τις αρχές του τελευταίου αιώνος. Ο στόχος στην αντιμετώπιση των πολύπλοκων κοιλιακών χασμάτων είναι η δομική και η λειτουργική αποκατάσταση του τενοντομυϊκού τοιχωματικού συστήματος και η εξασφάλιση σταθεράς και παρατεταμένης λειτουργικής καλύψεως της κοιλίας.

Προτού αναλυθούν οι τρόποι προσεγγίσεως στη διόρθωση του κοιλιακού τοιχώματος βασική προϋπόθεση είναι η αξιολόγηση του προβλήματος που δημιουργήθηκε είτε από  μετεγχειρητικές κήλες είτε από άλλης αιτιολογίας ελλείμματα του κοιλιακού τοιχώματος.

Την διετία 2008-2009 έχουν αναφερθεί στις Ηνωμένες Πολιτείες περίπου 381.000 περιπτώσεις μετεγχειρητικών κηλών, με αναμενόμενη αύξηση 1-2% ετησίως¹⁰. Η αύξηση της συχνότητος αποδίδεται στην αύξηση της ηλικίας του ανθρώπινου πληθυσμού, στην αύξηση των ποσοστών παχυσαρκίας και σακαχαρώδους διαβήτου, στη βελτίωση της επιβιώσεως από τους ενδοκοιλιακούς καρκίνους, στην βελτιωμένη αντιμετώπιση και φροντίδα των σοβαρών πολυτραυματιών και στην αύξηση της επιβιώσεως των ασθενών μετά από κοιλιακή καταστροφή. Οι παράγοντες αυτοί έχουν συντελέσει στο να προκύψει μία μεγάλη υποομάδα επίπλοκων περιπτώσεων με πολύπλοκα χάσματα ή ελλείμματα του κοιλιακού τοιχώματος.

Ωθούμενοι από την αυξημένη πολυπλοκότητα των κοιλιοκηλών, μεγάλο ενδιαφέρον έχει προκύψει στην κατανόηση της παθοφυσιολογίας του σχηματισμού των κηλών. Ομοίως, οι χειρουργικές τεχνικές έχουν εξελιχθεί σε τέτοιο σημείο που να επιτυγχάνεται σε ικανό βαθμό η δομική και λειτουργική αποκατάσταση του κοιλιακού τοιχώματος.

Τα ελλείμματα του κοιλιακού τοιχώματος δεν χαρακτηρίζονται πλέον ως ‘’τρύπες’’, αλλά ως χρόνια τραύματα, τα οποία καταλήγουν μετά από πολύπλοκη νευρομυϊκή παραμόρφωση.

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ

Μηχανικοί και βιολογικοί παράγοντες έχουν ενοχοποιηθεί σε κλινικές και πειραματικές μελέτες διερευνήσεως του υποκείμενου μηχανισμού στο σχηματισμό κηλών.  Προκλινικές μελέτες έχουν δείξει επίμονη επικράτηση του τύπου ΙΙΙ κολλαγόνου στα τραύματα λαπαρατομίας, που τείνουν να σχηματίσουν κήλες. Δηλαδή, ενώ το κολλαγόνο, τύπου ΙΙΙ, ανευρίσκεται στην αρχική φάση της διαδικασίας επουλώσεως του τραύματος, η ανεπάρκεια του τύπου αυτού να αντικατασταθεί από το ώριμο, τύπου Ι, κολλαγόνο έχει οδηγήσει πολλούς στο να θεωρούν την κήλη ως ‘’χρόνιο τραύμα’’.

Σε υποστήριξη του βιολογικής αιτιολογίας του σχηματισμού κηλών, υπάρχουν προκλινικές μελέτες που δείχνουν διαφορετικές εικόνες μεταξύ των τραυμάτων λαπαρατομίας που επουλώνονται ομαλά και εκείνων που οδηγούν σε σχηματισμό κηλών. Τα ευρήματα δε αυτά είναι συμβατά με την αναγνώριση της ανευρυσματικής νόσου και των διαταραχών του συνδετικού ιστού ως σημαντικών παραγόντων στο σχηματισμό κήλης.

Από μηχανικής απόψεως, η καλύτερη κατανόηση του κοιλιακού τοιχώματος ως δυναμικού μυοτενοντώδους οργάνου έχει οδηγήσει στο χαρακτηρισμό της κοιλιοτομής κατά μήκος της λευκής γραμμής ως τενοντώδους κάκωσης, προσομοιάζουσας με εκείνη της ρήξεως τένοντος του άνω άκρου. Η λαπαρατομία ως τενοντοτομή οδηγεί στην αντικατάσταση μυοκυττάρων με ινώδη συνεκτικό ιστό και σε αποδιοργανωμένη διάταξη των σαρκομεριδίων, η οποία εκδηλώνεται με ελάττωση της ενδοτικότητος του κοιλιακού τοιχώματος, που προδιαθέτει σε περαιτέρω κάκωση αυτού.

Η έννοια ‘της ιδεώδους τάσεως’ (ideal tensile strength) έχει επεκταθεί από τη χειρουργική βιβλιογραφία  της άκρας χειρός στην κατανόηση της βιολογίας των κηλών. Η μεταστροφή ή η αλλαγή από την ‘ελευθέρα τάσεως’ στην ‘φυσιολογικής τάσεως’ διόρθωση του τοιχώματος της κήλης έχει οδηγήσει σε αλλαγές στη χειρουργική τεχνική, με μεγαλύτερη προτίμηση στη χρήση ελαφρυτέρων προσθετικών υλικών και στην ευρύτερη χρήση της τεχνικής ‘διαχωρισμού των ανατομικών στρωμάτων’ του κοιλιακού τοιχώματος, μία τεχνική σχεδιασμένη να βελτιώσει την ενδοτικότητα του κοιλιακού τοιχώματος μετά τη διόρθωση του κοιλιακού χάσματος.

ΑΝΑΤΟΜΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΚΟΙΛΙΑΚΟΥ ΤΟΙΧΩΜΑΤΟΣ

ΠΡΟΣΘΙΟ ΚΟΙΛΙΑΚΟ ΤΟΙΧΩΜΑ

Τα ανατομικά στοιχεία του προσθίου κοιλιακού τοιχώματος περιλαμβάνουν εκ των έξω προς τα έσω τα ακόλουθα στρώματα: δέρμα, υποδόριο ιστό, επιπολής περιτονία, εν τω βάθει περιτονία, μύες, εξωπεριτοναϊκή περιτονία και περιτόναιο. Η ανατομία αυτή ποικίλλει ανάλογα με τις διάφορες τοπογραφικές περιοχές της κοιλίας. Οι κοιλιακοί μύες περιλαμβάνουν σε ζεύγη τους έξω λοξούς, τους έσω λοξούς, τους εγκάρσιους κοιλιακούς και τους ορθούς κοιλιακούς μύες με τις αντίστοιχες απονευρώσεις τους, που συναρμόζονται μεταξύ τους  και παρέχουν κεντρική ισχύ και προστασία των ενδοκοιλιακών οργάνων. Η ακεραιότητα  του κοιλιακού τοιχώματος παίζει σημαντικό ρόλο όχι μόνο στην προστασία των ενδοκοιλιακών οργάνων, αλλά και στη σταθεροποίηση του κορμού, στην βάδιση και στην ορθοστασία.

Η επιπολής περιτονία του κοιλιακού τοιχώματος συνίσταται από δύο πέταλα, το επιπολής και το εν τω βάθει πέταλο. Άνωθεν του ομφαλού η επιπολής περιτονία συνίσταται από ένα πέταλο. Κάτωθεν του ομφαλού η περιτονία διαιρείται σε δύο στιβάδες. Tην περιτονία του Camper (επιπολής λιπώδης στιβάδα) και την περιτονία του Scarpa (εν τω βάθει μεμβρανώδης στιβάδα). Μεταξύ των δύο αυτών στιβάδων εντοπίζεται το επιπολής νευραγγειακό δεμάτιο. Το υποδόριο λίπος της κοιλίας, το οποίο διαχωρίζεται από τη σκαρπαία περιτονία, ποικίλλει σε πάχος. Η κλινική σπουδαιότητα της ανατομικής αυτής αναφοράς έχει σημασία στο σχεδιασμό των μυο-δερματικών μοσχευμάτων (κρημνών) που τροφοδοτούνται από την επιπολής κάτω επιγάστριο αρτηρία και τα οποία χρησιμοποιούνται ως έμμισχα μοσχεύματα στην επανορθωτική πλαστική αποκατάσταση τραυμάτων των χειρών ή του καρκίνου του μαστού. 

Η εν τω βάθει περιτονία είναι λεπτή ανθεκτική στιβάδα, η οποία περιβάλλει και συμφύεται με τους υποκείμενους κοιλιακούς μύες. Κάθε κοιλιακός μυς έχει μία απονευρωτική συνιστώσα που συμβάλλει στην εν τω βάθει περιτονία ή ‘’εν άλλαις λέξεσιν΄’ η περιτονία αυτή τελευτά κατά την έναρξη της απονευρώσεως εκάστου μυός.

Η υπορογόνιος περιτονία είναι γνωστή και ως εξωπεριτοναϊκή περιτονία και χρησιμεύει ως σύνδεσμος μεταξύ του περιτοναίου και της εν τω βάθει περιτονίας του κοιλιακού τοιχώματος ή της εξωτερικής επενδύσεως του γαστρεντερικού σωλήνος. Λαμβάνει διάφορες ονομασίες ανάλογα με την εντόπιση της (πχ εγκαρσία περιτονία όταν κείται κάτωθεν του εγκαρσίου κοιλιακού μυός, περιτονία του ψοϊτου μυός όταν κείται εγγύς του μυός αυτού, λαγόνιος περιτονία κλπ). Το περιτόναιο είναι μία λεπτή μεμβράνη (πάχους μονοκυτταρίου στιβάδος), το οποίο επενδύει την κοιλότητα της κοιλίας. Είναι δε χρήσιμο στις επανορθωτικές επεμβάσεις, επειδή παρέχει μία ενδιάμεση στιβάδα μεταξύ εντέρου και πλέγματος. Επιπρόσθετες μελέτες έχουν δείξει τη χρησιμότητα του λεπτού, ευλύγιστου και καλυπτόμενου από περιτόναιο κρημνού του ορθού κοιλιακού στις αποκαταστάσεις του κόλπου.

Οι μύες του προσθίου κοιλιακού τοιχώματος περιλαμβάνει 5 ζεύγη μυών (3 ζεύγη επίπεδων μυών και 2 ζεύγη καθέτων μυών). Οι επίπεδοι μύες είναι οι έξω λοξοί, οι έσω λοξοί και οι εγκάρσιοι κοιλιακοί. Η τριστιβαδωτή διάταξη των μυών σε συνδυασμό με εκτεταμένες απονευρώσεις δρα κατά τέτοιο συντονισμένο τρόπο ώστε να προστατεύει τα ενδοκοιλιακά όργανα, αλλά και να αυξάνει την ενδοκοιλιακή πίεση, διευκολύνοντας την αφόδευση, την ούρηση και τον τοκετό.

Οι δύο κάθετοι μύες είναι οι ορθοί κοιλιακοί μύες και οι πυραμοειδείς μύες. Ο ορθός κοιλιακός μυς λειτουργεί ως εντατήρας του κοιλιακού τοιχώματος και ως καμπτήρας των σπονδύλων. Επιπροσθέτως, ο μυς αυτός βοηθάει στην σταθεροποίηση της πυέλου κατά τη διάρκεια της βαδίσεως, προστατεύει τα ενδοκοιλιακά όργανα και συμμετέχει στην παρατεταμένη εκπνοή. Ο πυραμοειδής μυς βοηθάει στη σταθεροποίηση της μέσης γραμμής της κοιλίας. (Εικόνα 1)

Η ένωση των περιτονιών των μυών αυτών σχηματίζουν τρεις διακριτές γραμμές: Τη λευκή γραμμή και δύο ημισελινοειδείς γραμμές. Η λευκή γραμμή σχηματίζεται από την ένωση αμφοτέρων των θηκών (προσθίου-οπισθίου) των ορθών κοιλιακών μυών στη μέση γραμμή, ενώ οι ημισεληνοειδείς γραμμές σχηματίζονται από την ένωση των απονευρώσεων των λοξών (έσω-έξω) και εγκαρσίων κοιλιακών μυών στο έξω χείλος των ορθών κοιλιακών μυών.

Η ημικύκλιος γραμμή εντοπίζεται δύο δάκτυλα κάτωθεν του ομφαλού, στη μεσότητα μεταξύ του ομφαλού και της ηβικής συμφύσεως.

Η λευκή γραμμή εντοπίζεται στη μέση γραμμή από τη ξιφοειδή απόφυση μέχρι την ηβική σύμφυση, συνιστά τριδιάστατη ένωση τενοντίων ινών προερχομένων από τους μυς του κοιλιακού τοιχώματος.

Η ημισεληνοειδής γραμμή αντιστοίχως και κατά μήκος του έξω χείλους των ορθών κοιλιακών απεικονίζεται υπό μορφή εντυπωμάτων ορατών στα αθλητικά άτομα  και προέρχονται από την ένωση των απονευρώσεων των έξω, των έσω και των  εγκαρσίων κοιλιακών μυών. (Εικόνα 2)

ΑΓΓΕΙΩΣΗ  ΤΟΥ ΠΡΟΣΘΙΟΥ ΚΟΙΛΙΑΚΟΥ ΤΟΙΧΩΜΑΤΟΣ

Ο σχισμοειδής χώρος που καταλείπεται μεταξύ  του έσω λοξού και του εγκαρσίου κοιλιακού μυός περιέχει τα νευραγγειακά στοιχεία που τροφοδοτούν τους κοιλιακούς μύες. Τα άνω και κάτω εν τω βάθει επιγαστικά αγγεία εισέρχονται στους ορθούς κοιλιακούς μύες και πορεύονται προς τα άνω και προς τα κάτω. Διατιτραίνοντα αγγεία εισέρχονται στους ορθούς κοιλιακούς μύες στην περιομφαλική περιοχή. Το κοιλιακό τοίχωμα λαμβάνει αγγείωση από άμεσα δερματικά αγγεία και μυοδερματικά διατιτραίνοντα αγγεία. Δύο υποδιαιρέσεις διατιτραινόντων διατρέχουν προς τα έσω και πλαγίως στο κοιλιακό τοίχωμα. 

Ο πλάγιος κλάδος είναι ο προεξάρχων κλάδος  και περιέχει τους περισσότερους διατιτραίνοντες. Οι πλάγιοι περιτονο-δερματικοί διατιτραίνοντες  διαπερνούν τις απονευρώσεις των έσω και των έξω λοξών κοιλιακών μυών. Μπορεί δε να διαπεράσουν την λευκή γραμμή και να αναδυθούν στις πλάγιες πλευρές των ορθών κοιλιακών μυών. Σε μία μελέτη της αγγειακής ανατομίας του προσθίου κοιλιακού τοιχώματος διαπιστώθηκε ότι οι μυοδερματικοί διατιτραίνοντες είναι οι κύριοι αγγειακοί πάροχοι αίματος στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα. Επιπροσθέτως, τα αγγεία αυτά διακρίνονται σε δύο ομάδες ανάλογα με το μέγεθος τους, σε μεγάλους (άμεσοι) και μικρούς (έμμεσοι). Οι έμμεσοι διατιτραίνοντες έχουν γενικά διάμετρο <0.5 χιλ. και καταλήγουν στο υποδερμάτιο πλέγμα  για την αγγείωση του επιπολής υποδορίου λίπους και του δέρματος.  Η περιοχή πλαγίως και κάτωθεν του ομφαλού  είναι η πλουσιότερη περιοχή διατιτραινόντων. Το αγγειακό αυτό δίκτυο επιτρέπει το σχεδιασμό και την επιλογή πολλών δερματικών κρημνών που μπορεί να περιλαμβάνουν ένα ή περισσότερους διατιτραίνοντες.

Έτερη μελέτη¹⁷ έχει ταξινομήσει την αγγειακή παροχή του κοιλιακού τοιχώματος σε τρεις ζώνες.

ΖΩΝΗ Ι. Περιλαμβάνει την άνω κοιλία και τροφοδοτείται κυρίως από το εν τω βάθει επιγαστρικό τόξο. Καθώς η έσω θωρακική αρτηρία διελαύνει όπισθεν των πλευρικών χόνδρων για να εισέλθει στο κοιλιακό τοίχωμα μεταχωρεί στην άνω επιγαστρική αρτηρία. Το αγγείο αυτό εισέρχεται στο κοιλιακό τοίχωμα και πορεύεται κάτωθεν της επιφάνειας της οπισθίας θήκης  του ορθού κοιλιακού μυός. Η άνω επιγαστρική αρτηρία αναστομώνεται με την εν τω βάθει κάτω επιγάστριο αρτηρία  μέσω κλειστών αγγείων μέσα στον ορθό κοιλιακό μυ άνωθεν του ομφαλού.

ΖΩΝΗ ΙΙ. Καθορίζει την κάτω κοιλία και τροφοδοτείται από κλάδους του επιγάστριου τόξου  και την έξω λαγόνιο αρτηρία. Η αγγειακή παροχή άνωθεν της περιτονίας παρέχεται από την επιπολής επιγάστριο αρτηρία  και την επιπολής αιδιϊκή αρτηρία. Αμφότερες οι αρτηρίες προέρχονται από την μηριαία αρτηρία. Η εν τω βάθει περισπωμένη  λαγόνιος αρτηρία προέρχεται από την έξω λαγόνιο αρτηρία και διατρέχει κάτωθεν από τους κοιλιακούς μύες  προκειμένου να αγγειωθεί η περιοχή της προσθίας άνω λαγονίου ακάνθης. Επίσης διατιτραίνει και τους τρεις μύες του πλαγίου κοιλιακού τοιχώματος  και παρέχει ένα ικανού μεγέθους μυοδερματικό διατιτραίνοντα κλάδο.

ΖΩΝΗ ΙΙΙ. Περιλαμβάνει την πλαγία κοιλιακή χώρα και την οσφύ. Η αγγείωση στις περιοχές αυτές προέρχεται από μεσοπλεύριες, υποπλεύριες και οσφυϊκές αρτηρίες. Τα μεσοπλεύρια αγγεία εγκαταλείπουν το θωρακικό τοίχωμα και εισέρχονται στο κοιλιακό τοίχωμα μεταξύ του εγκαρσίου κοιλιακού και έσω λοξού μυός όπου αναστομώνονται με τους πλαγίους κλάδους της άνω επιγαστρίου αρτηρίας και της εν τω βάθει κάτω επιγαστρίου αρτηρίας.

ΝΕΥΡΩΣΗ ΤΟΥ ΠΡΟΣΘΙΟΥ ΚΟΙΛΙΑΚΟΥ ΤΟΙΧΩΜΑΤΟΣ

Η νεύρωση του κοιλιακού τοιχώματος προέρχεται από τις νευρικές ρίζες Θ7-Ο4. Τα νεύρα αυτά πορεύονται μεταξύ του έσω λοξού και του εγκαρσίου κοιλιακού μυός. Κινητική νεύρωση παρέχεται από τα μεσοπλεύρια και υποπλεύρια νεύρα και από το λαγονοϋπογάστριο και το λαγονοβουβωνικό νεύρο. Τα νεύρα αυτά πρέπει να διατηρηθούν κατά τη διάρκεια αποκαταστάσεως του κοιλιακού τοιχώματος προκειμένου να διατηρηθεί η αισθητικότητα και η μυϊκή λειτουργία του κοιλιακού τοιχώματος.

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Το κοιλιακό τοίχωμα χρησιμεύει για την προστασία των ενδοκοιλιακών οργάνων, για τη διατήρηση της ορθοστασίας, για την υποστήριξη της σπονδυλικής στήλης και για τη βοήθεια των σωματικών λειτουργιών που απαιτούν το αντανακλαστικό valsava, όπως ο βήχας, η ούρηση και η τάνυση. Προσέτι υπάρχει η υποψία, ότι η απουσία ακεραίου κοιλιακού τοιχώματος καταλήγει στην απώλεια του μηχανικού αποτελέσματος του κορεσμού, που οδηγεί σε ακούσια αύξηση του σωματικού βάρους.

Οι ενδείξεις θεραπείας της κήλης διακρίνονται σε συμπτωματικές και σε δομικές, με στόχο που αποσκοπεί  στην ανακούφιση του πόνου μέχρι την αποφυγή περισφίγξεως της κήλης. Σημειωτέον ότι τα μεγάλα ελλείμματα του κοιλιακού τοιχώματος συνοδεύονται από σημαντική προβολή των ενδοκοιλιακών οργάνων, αλλά συγχρόνως και από χαμηλό κίνδυνο περισφίγξεως. Ελλείματα τα οποία τελικά χρήζουν αποκαταστάσεως προέρχονται από τραύμα, ριζική εξαίρεση όγκων, προηγούμενες χειρουργικές επεμβάσεις και χειρουργική αντιμετώπιση σοβαρής μολύνσεως του κοιλιακού τοιχώματος.

Τα ποσοστά μετεγχειρητικής κήλης μετά από επεμβάσεις κοιλίας κυμαίνονται από 3%-20%. Οι παράγοντες που συνδέονται με το σχηματισμό κήλης περιλαμβάνουν: μόλυνση, ανοσοκαταστολή, υποθρεψία, παχυσαρκία, προηγούμενη χειρουργική επέμβαση, ηλικία του ασθενούς και παθολογικές καταστάσεις (πχ παθήσεις προστάτου), που συνεπάγονται αύξηση της ενδοκοιλιακής πιέσεως μετεγχειρητικώς. Άλλοι βιολογικοί παράγοντες κινδύνου περιλαμβάνουν παθήσεις του συνδετικού ιστού [σύνδρομο Ehlers-Danlos, ατομικό ή οικογενειακό ιστορικό ανευρυσματικής νόσου και ο λαθυρισμός, μία επίκτητη νευρολογική πάθηση των ανθρώπων και των οικόσιτων ζώων, που οφείλεται σε διαταραχή της διασταυρούμενης συνδέσεως του κολλαγόνου, της πρωτεϊνης του συνδετικού ιστού, λόγω διαιτολογίου υψηλού σε περιεχόμενο οσπρίων (ερεβίνθων)].

Από τους διάφορους καλοήθεις όγκους του κοιλιακού τοιχώματος οι δεσμοειδείς όγκοι  είναι οι συνηθέστεροι. Πρόκειται για καλοήθεις όγκους με αυξημένη τοπική διηθητική ικανότητα. Η θεραπεία τους συνίσταται σε ολικού πάχους εκτομή του κοιλιακού τοιχώματος. Η τοπική υποτροπή εγγίζει το 40% και συμβαίνει εντός διετίας παρά την επιθετική θεραπεία. Όταν τα χείλη εκτομής του όγκου είναι ανεπαρκή ίσως απαιτηθεί επικουρική  ακτινοθεραπεία.

Η θεραπεία των κακοήθων όγκων του κοιλιακού τοιχώματος απαιτεί επιθετική εκτομή του προσβεβλημένου δέρματος και του υποδορίου ιστού, καθώς επίσης και των διηθημένων μυών και περιτονιών. Τα σαρκώματα είναι οι συνηθέστεροι όγκοι και απαιτούν ριζική χειρουργική εκτομή και ακτινοθεραπεία. Οι ενδοκοιλιακοί όγκοι προσβάλλουν το κοιλιακό τοίχωμα είτε κατά συνέχεια ιστού είτε αιματογενώς. Η αποκατάσταση του κοιλιακού τοιχώματος σε αυτές τις περιπτώσεις καθορίζεται από την έκταση εκτομής και από τη δυνατότητα χειρουργικής επεμβάσεως.

Ελλείμματα του κοιλιακού τοιχώματος από κακώσεις είναι συνήθως το αποτέλεσμα διατιτραίνουσας κακώσεως αυτού. Τα τραύματα αυτά συνήθως μολύνονται λόγω συγχρόνου κακώσεως του εντέρου και απαιτούν συχνά καθυστερημένη αποκατάσταση του τοιχώματος και ενίοτε σε πολλά στάδια.

Οι μολύνσεις των μαλακών ιστών του κοιλιακού τοιχώματος είναι σπάνιες εκτός από προηγούμενη αποκατάσταση με πλέγμα της κοιλιακής περιτονίας. Όμως, έχουν αναφερθεί περιπτώσεις νεκρώσεως των περιτονιών μετά από ακούσια κάκωση του εντέρου κατά τη διάρκεια λιπαναρροφήσεως της κοιλίας. Μολύνσεις των πλεγμάτων του κοιλιακού τοιχώματος συνήθως παρουσιάζονται ως δυσίατοι συριγγώδεις πόροι στο κοιλιακό τοίχωμα. Οι μολύνσεις αυτές είναι δύσκολες στην αντιμετώπιση τους λόγω αναπτύξεως ανθεκτικότητας των μικροβίων στην χορήγηση αντιβιώσεως. Συχνά η επιτυχής θεραπεία απαιτεί αφαίρεση του μολυνθέντος πλέγματος και σταδιοποιημένη αποκατάσταση του κοιλιακού τοιχώματος. (Εικόνα 3)

Ασχέτως των ενδείξεων χειρουργικής διορθώσεως του κοιλιακού τοιχώματος, είναι σημαντικό να καθορισθούν οι επιδιώξεις και οι στόχοι αποκατατάσεως του κοιλιακού τοιχώματος. Σε μερικές περιπτώσεις η πολυπλοκότητα του τοιχωματικού ελλείμματος  και η παρουσία μολύνσεως μπορεί να αποκλείσει την οριστική θεραπεία σε ένα στάδιο. Σε αυτές τις περιπτώσεις μπορεί να είναι σωστό να καλύψουμε ή να κλείσουμε το τραύμα πρώτα και να αναβάλλουμε την αντιμετώπιση του τοιχωματικού ελλείμματος μέχρις ότου η γενική κατάσταση του ασθενούς επιτρέψει τη λήψη οριστικών μέτρων. Προσπάθεια αντιμετωπίσεως αμφοτέρων, τραύματος και τοιχωματικού ελλείμματος, μπορεί να διακινδυνεύσει τη μακροβιότητα της επιτυχούς αποκαταστάσεως του κοιλιακού τοιχώματος ή αδικαιολόγητα να εκθέσει τους ασθενείς σε επιπλοκές, όπως η μόλυνση ή ο σχηματισμός συριγγίων.

ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Πραγματικές αντενδείξεις στη διόρθωση μίας κήλης είναι σπάνιες. Μερικές περιπτώσεις ελάχιστα συμπτωματικές ή ασυμπτωματικές με μεγάλες κήλες και μικρό κίνδυνο περισφίγξεως μπορεί να ωφεληθούν μάλλον από την παρακολούθηση παρά από την χειρουργική επέμβαση. Επιπροσθέτως σε μερικούς ασθενείς, το καρδιοαναπνευστικό στρες ή ο κίνδυνος αιμορραγίας που συνδέεται με μεγάλη επέμβαση ίσως αποκλείουν την χειρουργική αντιμετώπιση των ελλειμμάτων του κοιλιακού τοιχώματος.

Δεδομένων των παραγόντων κινδύνου που συνοδεύουν την αντιμετώπιση των κοιλιοκηλών, πολλοί από τους δυνητικούς υποψήφιους για χειρουργική επέμβαση έχουν συνυπάρχουσες παθήσεις. Συνεπώς είναι επιβεβλημένο ο χειρουργός να είναι ενημερωμένος για τις συνυπάρχουσες παθήσεις, καθώς επίσης και για τις μεταβολές στη φυσιολογία που προκαλούνται από το έλλειμμα του τοιχώματος ή τη διόρθωση του ελλείμματος.

Ασθενείς με καταστάσεις όπως χρονία αποφρακτική πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ), καρδιακή νόσο ή ηπατική ανεπάρκεια θα πρέπει να ελέγχονται προεγχειρητικώς. Ασθενείς με ΧΑΠ μπορεί να είναι δύσκολον ή αδύνατον να αποσυνδεθούν  από τον αναπνευστήρα μετεγχειρητικώς. (Eικόνα 4) Οι ενδοκοιλιακές επεμβάσεις συνεπάγονται μεγάλες μετακινήσεις υγρών που μπορεί να προκαλέσουν σημαντική καρδιαγγειακή επιβάρυνση, διεγχειρητικώς και μετεγχειρητικώς, με μετακίνηση υγρών από τον τρίτο χώρο  στον πρώτο χώρο (ενδαγγειακό χώρο) στην αρχική μετεγχειρητική περίοδο. (Εικόνα 5)

Επιπροσθέτως, ασθενείς με ηπατική ανεπάρκεια έχουν αυξημένη νοσηρότητα και θνησιμότητα σε επεμβάσεις που απαιτούν γενική αναισθησία  και  εν προκειμένω σε χειρουργική διόρθωση της κήλης. Ο κίνδυνος της επεμβάσεως σε ασθενείς με τις ανωτέρω συνυπάρχουσες καταστάσεις θα πρέπει να καθορίζεται, καθόσον μπορεί να υπερβαίνει τα οφέλη της χειρουργικής αποκαταστάσεως του κοιλιακού τοιχώματος.

Σχετικές αντενδείξεις σε προγραμματισμένες χειρουργικές επεμβάσεις διορθώσεως των ελλειμμάτων του κοιλιακού τοιχώματος ή των κοιλιοκηλών περιλαμβάνουν προϋπάρχουσες καταστάσεις που μπορεί να αυξάνουν τον κίνδυνο υποτροπής της κήλης, δηλαδή κάπνισμα, μετρίου βαθμού χρονία αποφρακτική πνευμονοπάθεια, παχυσαρκία, διαβήτης, ασκίτης, καρκίνος, πολλαπλές υποτροπές ή απειθάρχητος ασθενής.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΠΡΟΕΤΟΙΜΑΣΙΑ

Η προεγxειρητική προετοιμασία, όπως με όλες τις άλλες χειρουργικές επεμβάσεις, αφορά την λήψη πλήρους ιστορικού του ασθενούς και την αντικειμενική εξέταση. Οι κατάλληλες εργαστηριακές εξετάσεις θα πρέπει να αξιολογηθούν, καθώς επίσης και η λήψη α/φ θώρακος και ΗΚΓ για ασθενείς ηλικίας >35 ετών. Περαιτέρω, ασθενείς με ιστορικό πνευμονικών προβλημάτων όπως η ΧΑΠ θα πρέπει να υποβληθούν σε πλήρη έλεγχο των πνευμόνων (σπιρομέτρηση και ανάλυση αερίων αίματος). Ασθενείς με ιστορικό διαβήτου ή θωρακικού πόνου θα πρέπει να υποβάλλονται σε πλήρη έλεγχο καρδιάς και τεστ κοπώσεως (stress testing).

Άπαξ ληφθεί απόφαση να προχωρήσουμε σε χειρουργική επέμβαση, είναι επωφελές για τον ασθενή να υποβληθεί σε προετοιμασία εντέρου, τόσο για την περίπτωση που προκύψει θέμα εντερεκτομής όσον και για την περίπτωση αποσυμφορήσεως του εντέρου, προκειμένου να διευκολυνθεί ο διεγχειρητικός χειρισμός των ενδοκοιλιακών οργάνων και η σύγκλειση του κοιλιακού τοιχώματος.

Για τις περισσότερες κοιλιοκήλες συνιστάται προεγχειρητικός  ακτινολογικός έλεγχος του εντέρου για λόγους προεγχειρητικού σχεδιασμού της επεμβάσεως. Η λήψη αξονικής τομογραφίας με χορήγηση αντιθετικής ουσίας  διευκολύνει τον καθορισμό του μεγέθους και της εντοπίσεως του χάσματος του κοιλιακού τοιχώματος. Περαιτέρω σε ασθενείς που υποβάλλονται σε επανεγχείρηση λόγω υποτροπής, ενδείκνυται προεγχειρητικός α/φ έλεγχος για να καθορισθεί η εντόπιση οποιουδήποτε προσθετικού υλικού που χρησιμοποιήθηκε στο παρελθόν ή/και συνοδών ουλών. Τελικώς, σε ασθενείς με πολύπλοκα ιστορικά κοιλίας που περιλαμβάνουν στομίες (κολοστομία, ειλεοστομία) ή/και δυσκινησία του εντέρου, η λήψη προεγχειρητικής αξονικής τομογραφίας είναι ανεκτίμητη σε προγραμματισμό ή  πιθανολόγηση εντερικών επεμβάσεων ταυτοχρόνως με τη διόρθωση του κοιλιακού τοιχώματος.

Οι ασθενείς θα πρέπει να προετοιμάζονται προεγχειρητικώς με προφυλακτική αντιβίωση και μηχανική και φαρμακευτική προφύλαξη για πιθανό θρομβοεμβολικό επεισόδιο, ιδιαίτερα στους υψηλού κινδύνου ασθενείς.

Η αρχική αξιολόγηση  ενός ασθενούς με πολύπλοκο έλλειμμα του κοιλιακού τοιχώματος θα πρέπει να εστιάζεται στην εντόπιση των ανατομικών στοιχείων του κοιλιακού τοιχώματος που ελλείπουν ή έχουν παραμορφωθεί σε σχέση με κάθε ανατομική στιβάδα του κοιλιακού τοιχώματος. Επίσης, προηγούμενες ουλές του δέρματος θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη κατά τη διάρκεια του προεγχειρητικού σχεδιασμού.  Ο σχεδιασμός των τομών και η γνώση της αγγειακής παροχής του δέρματος και των μαλακών ιστών, όπως εκτέθηκε ανωτέρω, είναι σημαντική, ιδιαίτερα σε ασθενείς στους οποίους έχουν προηγηθεί πολλαπλές χειρουργικές επεμβάσεις. Για παράδειγμα, η ένδεια αγγειώσεως του δέρματος και των υποκείμενων ιστών μπορεί να διακινδυνεύσει την έκβαση της επανορθωτικής επεμβάσεως. Αυτό έχει ιδιαίτερη σημασία, εάν απαιτούνται προσθετικά υλικά για να αντικαταστήσουν ή ενισχύσουν μία περιοχή περιτονομυϊκής στιβάδος. Ασθενείς με ενεργό μόλυνση ή/και συστηματική μόλυνση είναι κακοί υποψήφιοι για αποκατάσταση του τοιχώματος με προσθετικά υλικά.

Τονίζεται ιδιαίτερα η σημασία ακριβούς αξιολογήσεως του κινδύνου αναπτύξεως μετεγχειρητικών σηπτικών επιπλοκών. Αυξημένες  επανεισαγωγές σημειώθηκαν σε ασθενείς με πολλαπλές προηγούμενες επεμβάσεις, ενεργό φλεγμονή κατά το χρόνο της χειρουργικής επεμβάσεως ή/και παρουσία εντεροδερματικού συριγγίου. Σε σχέση με τη φλεγμονή του τραύματος, η χρονία αποφρακτική πνευμονοπάθεια, η χρήση στεροειδών, το κάπνισμα, τα χαμηλά επίπεδα λευκωματινών (<2 gr/dl) και η στεφανιαία νόσος έχουν δείξει ότι αποτελούν ανεξάρτητους παράγοντες κινδύνου στην ανάπτυξη μετεγχειρητικών σηπτικών επιπλοκών. Οι σηπτικές επιπλοκές του τραύματος δεν προκαλούν μόνον δυσφορία στον ασθενή, αύξηση του κόστους νοσηλείας ή αύξηση της συχνότητος επανεισαγωγών και νοσηλειών, αλλά συνοδεύονται με αυξημένα ποσοστά μακροπρόθεσμης υποτροπής της κήλης.

Προκειμένου ο χειρουργός να υποβοηθηθεί στο καθορισμό του προεγχειρητικού κινδύνου πιθανής αναπτύξεως επιπλοκών στη θέση διορθώσεως των κοιλιοκηλών, οι κήλες έχουν ταξινομηθεί σε τέσσερις κατηγορίες (Working Ventral Hernia Group)³ (Πίνακας 1) Η χρήση της WVHG ταξινομήσεως αναγνωρίζει τους υψηλού κινδύνου ασθενείς, καθώς και εκείνους  που θα μπορούσαν να θεωρηθούν υποψήφιοι για χρήση βιολογικού πλέγματος. Υπάρχει και η Eυρωπαϊκή Eταιρεία Kήλης (EUS)²⁴, η οποία έχει εκδώσει τη δική της ταξινόμηση και  η οποία περιλαμβάνει την εντόπιση και το μέγεθος του ελλείμμματος της κήλης. Όμως, ο κίνδυνος  επιμολύνσεως και νοσήσεως από την μόλυνση δεν υπενθυμίζεται. Πάντως, ο συνδυασμός των δύο ταξινομήσεων παρέχει την δυνατότητα πλήρους περιγραφής μίας κήλης.

Ο χρόνος διορθώσεως της κήλης εξαρτάται από μερικούς παράγοντες. Οίδημα του εντέρου, μεγάλη μόλυνση του τραύματος, ασταθής γενική κατάσταση του ασθενούς, η προετοιμασία του τραύματος και ο έλεγχος της μολύνσεως θεωρούνται βασικά κλειδιά στην επιτυχή αποκατάσταση του κοιλιακού τοιχωματικού ελλείμματος.

Εάν ο ασθενής έχει μόλυνση του τραύματος με νεκρωμένους ιστούς, η έκπλυση και ο καθαρισμός του τραύματος, με αφαίρεση των νεκρωμάτων, θα πρέπει να είναι η πρώτη γραμμή θεραπείας. Άπαξ επιτευχθεί καθαρότητα του τραύματος, ως προσωρινή λύση καλύψεως του τραύματος χρησιμοποιούνται διάφορες επινοήσεις, όπως γάζες επικαλύψεως, αναρροφητικές συσκευές αρνητικής πιέσεως, αναρροφήσιμα προσθετικά υλικά ή μερικού πάχους δερματικά μοσχεύματα. Η μέθοδος αυτή καλύψεως του τραύματος με καθυστερημένη αποκατάσταση των περιτονιών επιτρέπει την σταθεροποίηση του ασθενούς μέχρι την οριστική διόρθωση του κοιλιακού χάσματος.

Παρόμοια προσεκτική αντιμετώπιση ισχύει και για οξέα τραύματα του κοιλιακού τοιχώματος ή διάσπαση του εγχειρητικού τραύματος. Προσπάθειες καταβάλλονται προκειμένου να καταστεί το τραύμα ‘’ψυχρό’’ (πχ με απορροφήσιμα δικτυωτά υλικά ακολουθούμενα αργότερον από δερματικό μόσχευμα, πριν προχωρήσουμε σε οριστική επέμβαση.

Προσπάθειες  σχεδιασμού αλγοριθμικής προσεγγίσεως στην αποκατάσταση του κοιλιακού τοιχώματος έχουν αποδειχθεί δύσκολες. Οδηγίες βασιζόμενες σε στοιχεία, όσον αφορά αφορά την ιδεώδη προσέγγιση στην αποκατάσταση του κοιλιακού τοιχώματος, ελλείπουν λόγω της μεγάλης ποικιλλίας εγχειρητικών τεχνικών, προσθετικών υλικών, χαρακτηριστικών του ασθενούς και ελλείψεως μακροπρόθεσμης παρακολουθήσεως στη βιβλιογραφία.

Γενικά, οι λαπαροσκοπικές τεχνικές έχουν δείξει λιγότερες τοπικές και γενικές επιπλοκές συγκριτικά με τις ανοιχτές επεμβάσεις. Επίσης χαρακτηρίζονται από βραχύτερο χρόνο νοσηλείας και ποσοστών υποτροπής. Όμως οι λαπαροσκοπικές επεμβάσεις συνοδεύονται από μεγαλύτερα ποσοστά απροσδόκητων εντερεκτομών, όπως επίσης υπάρχει έλλειψη πληροφοριών περί του τι μπορεί να διορθωθεί λαπαροσκοπικώς.

Τονίζοντας τον ρόλο της ενδοτικότητος του κοιλιακού τοιχώματος στην αντιμετώπιση της κήλης, τεχνικές διαχωρισμού των συνιστωσών στιβάδων του κοιλιακού τοιχώματος έχουν κερδίσει έδαφος στα πρόσφατα χρόνια. Παρά τις διϊστάμενες γνώμες τρεχόντως στη βιβλιογραφία, υπάρχει ένα σημείο απόλυτης ομοφωνίας, ότι τα ποσοστά υποτροπών αυξάνουν σημαντικά σε κάθε προσπάθεια επιδιορθώσεως της κήλης, που κυμαίνονται σε 10-20% σε κάθε νέα προσπάθεια.  Αυτό και μόνο τονίζει τη σημασία της αναπτύξεως επιμελούς χειρουργικού πλάνου με στόχο την επίτευξη ισχυρής και οριστικής διορθώσεως της κήλης.

Άσχετα με την χρησιμοποιούμενη τεχνική και το χρησιμοποιούμενο υλικό, η χειρουργική προσέγγιση στην αποκατάσταση του κοιλιακού τοιχώματος θα πρέπει να λάβει υπόψη της τα ακόλουθα:  Εδραίωση της διαγνώσεως, αξιολόγηση της περιεγχειρητικής καταστάσεως των ασθενών και καθορισμό του ελλείμματος και της σχετικής ανατομίας. Γνώση και ενδείξεις της χρήσεως συνθετικών προσθετικών και βιοπροσθετικών υλικών. Προπαρασκευή του τραύματος και έλεγχος της μολύνσεως. Χρόνος επεμβάσεως, τεχνική επάρκεια, γνώση παθοφυσιολογίας αντιδράσεως ξένου σώματος  και αντιμετώπιση των επιπλοκών της επεμβάσεως και των προσθετικών υλικών.

ΔΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΕΣ ΛΕΠΤΟΜΕΡΕΙΕΣ

ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΑ

Το μόσχευμα μπορεί να χρησιμοποιηθεί στην αποκατάσταση της περιτονίας όταν υπάρχει αρκετό υπερκείμενο δέρμα και υποδόριος ιστός. Αυτογενή μη αγγειούμενα (ελεύθερα) μοσχεύματα περιτονιών έχουν χρησιμοποιηθεί  με συχνότητα υποτροπής περίπου 6.4%¹⁶. Τα μοσχεύματα αυτά έχει δειχθεί ότι διατηρούν την δομική τους ακεραιότητα. Περαιτέρω εάν υπάρχει επικάλυψη μαλακών ιστών, μόσχευμα ελεύθερης πλατείας (μηριαίας) περιτονίας μπορεί να χρησιμοποιηθεί στη θέση ενός έμμισχου μοσχεύματος πλατείας περιτονίας, επειδή η περιφερική στήριξη στο χάσμα του κοιλιακού τοιχώματος παρεμποδίζει την αγγείωση και συνεπώς την τροφοδοσία του μοσχεύματος από το μίσχο του. Οι ίνες των μοσχευμάτων αυτών οδεύουν προς μία κατεύθυνση, με επακόλουθο τη δυνατότητα διαχωρισμού και εξασθενήσεως του μοσχεύματος. Η χρήση αυτού έχει αντικατασταθεί σήμερα από βιοπροσθετικά υλικά.

Tα μυοδερματικά μοσχεύματα (κρημνοί) παρέχουν δέρμα, μαλακούς ιστούς και περιτονίες στην αποκατάσταση ολικού πάχους ελλειμμάτων του κοιλιακού τοιχώματος. Οι κρημνοί αυτοί προτιμώνται ως επανορθωτική επιλογή σε επιμολυσμένα τραύματα, στα οποία η χρήση  μη απορροφησίμων προσθετικών πλεγμάτων δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί με ασφάλεια. Περαιτέρω, η χρήση τους ενδείκνυται στην αποκατάσταση καθαρών τραυμάτων μετά από αφαίρεση όγκων, παρέχοντας δέρμα και υποδόριο προς κάλυψη του πλέγματος μετά τη διόρθωση του κοιλιακού χάσματος.

Ο ορθός κοιλιακός μυς φέρει το άχθος στην αποκατάσταση του κοιλιακού τοιχώματος. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί με ή  χωρίς τμήμα δέρματος στα άνω και κάτω τεταρτημόρια της κοιλίας, καθώς επίσης στην υπερηβική και ομφαλική περιοχή. Η μόνη περιοχή για την οποία δεν προσφέρεται ο κρημνός αυτός είναι το επιγάστριο. Η περιτονία του πλατέος μηριαίου μυός (TFL) είναι η επόμενη επιλογή στην αποκατάσταση της ομφαλικής, υπερηβικής περιοχής και των κατωτέρω τεταρτημορίων της κοιλίας.

 Εκτός των ανωτέρω έχουν αναφερθεί και άλλοι κρημνοί στην αποκατάσταση των κοιλιακών ελλειμμάτων, η αναφορά των οποίων εκφεύγει του παρόντος.

ΠΡΟΣΘΕΤΙΚΑ ΥΛΙΚΑ - ΠΛΕΓΜΑΤΑ

Η αποκατάσταση του τοιχώματος σε επιμολυνθέν ή δυνητικά μολυσμένο τοίχωμα (βαθμού ΙΙΙ και IV σύμφωνα με την WVHG ταξινόμηση) αποτελεί πρόκληση λόγω του υψηλού κινδύνου μολύνσεως  και υποτροπής της κήλης.

Έχουν αναπτυχθεί χειρουργικές τεχνικές, συνθετικά πλέγματα και βιοσυνθετικά υλικά  προς μόσχευση τα οποία επιτρέπουν σύγκλειση της μέσης γραμμής που βελτιώνουν στους ασθενείς αυτούς.

Η αποκατάσταση της μέσης γραμμής αποτελεί σημαντικό βήμα στην πλαστική αποκατάσταση του κοιλιακού τοιχώματος και στη μείωση υποτροπής της  κήλης. Μία ποικιλλία τεχνικών έχει περιγραφεί στη βιβλιογραφία. Πάντως γενικά πιστεύεται ότι το σημαντικότερο βήμα για να μειωθεί η υποτροπή της κήλης είναι η επίτευξη συγκλείσεως της μέσης γραμμής, ενώ η ενίσχυση της αποκαταστάσεως με πλέγμα έχει δειχθεί ότι μειώνει τα ποσοστά υποτροπής.  

Για παράδειγμα συγκρίνοντας την απλή συρραφή με την χρήση πλέγματος μετά από μακρά παρακολούθηση, η χρήση πλέγματος κατέληξε σε χαμηλή υποτροπή, λιγότερο πόνο και γενικά σε όχι περισσότερες επιπλοκές απότι η απλή συρραφή.

Υπάρχουν  διάφοροι τύποι πλέγματος που διακρίνονται σε συνθετικά πλέγματα  και σε βιολογικά ή βιοσυνθετικά πλέγματα. Περαιτέρω διακρίνονται σε απορροφήσιμα και μη απορροφήσιμα πλέγματα. Τα δε βιολογικά πλέγματα σε ανθρώπινης ή ζωϊκής προελεύσεως.

Τα συνθετικά πλέγματα έχουν χρησιμοποιηθεί  επιτυχώς για πολλές δεκαετίες και οι επιπλοκές είναι συνήθεις συνοδευόμενες από συμφύσεις, διάβρωση, επίμονη μόλυνση και φλεγμονή, σχηματισμό συριγγίου, ύγρωμα και αιμάτωμα. Η χρήση τους αντενδείκνυται σε βαθμού III και IV κήλες λόγω κινδύνου μολύνσεως. Σε μία μελέτη¹⁸ αναφέρεται σχηματισμός υγρώματος - αιματώματος σε  8% των περιτώσεων και σχηματισμός συμφύσεων σε 35% των περιπτώσεων μετά από λαπαροσκοπική τοποθέτηση πλέγματος εκ πολυπροπυλενίου.

Τα βιολογικά ή βιοσυνθετικά πλέγματα εισήχθησαν στην αγορά σε μία προσπάθεια να ελαττωθούν οι επιπλοκές που συνοδεύουν τα συνθετικά υλικά. Τα πλέγματα αυτά είναι επεξεργασμένα  προκειμένου να ελαττωθεί η αντιγονικότητα τους και να είναι ευπροσάρμοστα σε περίπτωση μολύνσεως.

Τα βιολογικά πλέγματα ενώ δεν ενδείκνυνται ειδικώς και αποκλειστικώς σε βαθμού III και IV κήλες, εν τούτοις ελαχιστοποιούν τις παρενέργειες των συνθετικών υλικών. Τα προσομοιάζοντα με φυσιολογικούς ιστούς πλέγματα επεξεργάζονται έτσι ώστε να ενσωματώνονται με τους ιστούς των ασθενών, να διευκολύνουν την ταχεία αγγειογένεση που επιτρέπει στον οργανισμό να αντιμετωπίσει την μόλυνση και να διεγείρει την εναπόθεση  επιπρόσθετου συνδετικού ιστού, τελειοποιώντας έτσι την ιστική αποκατάσταση, κατά τρόπο που τα συνθετικά πλέγματα ανεπαρκούν να ανταποκριθούν. Επιπροσθέτως, σε μολυσμένες κοιλίες πολλά από τα βιολογικά πλέγματα  δεν είναι ανάγκη να αφαιρεθούν στην παρουσία μολύνσεως.

Το πλέγμα μπορεί να τοποθετηθεί ενδοκοιλιακώς (sublay), υποπεριτοναϊκώς ή προπεριτοναϊκώς, και ενδοτοιχωματικώς (inlay) ή υποδορίως (onlay).

Η sublay τεχνική περιγράφηκε από τον Rives το 1973 ως προπεριτοναϊκή ή οπισθομύϊος τοποθέτηση του πλέγματος²⁹ και είναι η προτιμώμενη μέθοδος λόγω μειώσεως των επιπλοκών από το τραύμα και λόγω χαμηλών ποσοστών υποτροπής. (Εικόνα 6) Επίσης, ενδείκνυται σε ασθενείς που έχουν υποστεί πολλαπλές χειρουργικές επεμβάσεις, επειδή πολλές φορές δεν υπάρχει αρκετός χώρος για την τοποθέτηση του πλέγματος προπεριτοναϊκώς.

Εάν η μέση γραμμή μπορεί να συγκλεισθεί το πλέγμα μπορεί να τοποθετηθεί υποδορίως  με καλό αποτέλεσμα και υποτροπή ανερχόμενη σε μία μελέτη σε 18.5% μετά 10ετή παρακολούθηση³⁰. Γενικά πιστεύεται ότι η μείωση των ποσοστών υποτροπής στηρίζεται στη σύγκλειση της μέσης γραμμής ανεξαρτήτως της εντοπίσεως του προς ενίσχυση πλέγματος. (Εικόνα 7)

 Η ενδοτοιχωματική τοποθέτηση του πλέγματος   (inlay technique ή bridging mesh) θα πρέπει να αποφεύγεται λόγω σοβαρών επιπλοκών όπως σχηματισμός συμφύσεων, συριγγίων και υποτροπής.

Mετά τις πρώτες τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες που συγκρίνουν την απλή συρραφή με την ενίσχυση με πλέγμα των μετεγχειρητικών κηλών, η στάνταρ αγωγή είναι η χρήση πλεγμάτων προς ενίσχυση όλων των κοιλιακών χασμάτων. Από το 2000 έχει παρατηρηθεί βελτίωση στα συνθετικά πλέγματα και ανάπτυξη βιοσυνθετικών πλεγμάτων, ιδιαίτερα μετά την ανάπτυξη της λαπαροσκοπικής αντιμετωπίσεως της κήλης, η οποία εγγενώς χρειάζεται το πλέγμα να τοποθετηθεί πάνω στο έντερο.

Γενικά τα πλεονεκτήματα χρησιμοποιήσεως προσθετικών υλικών περιλαμβάνει διαθεσιμότητα υλικών, απουσία νοσηρότητος από μέρους του δότου και επιπρόσθετη ανθεκτικότητα. Τα εμφανή μειονεκτήματα είναι η ευαισθησία στη μόλυνση, ο σχηματισμός συριγγίων δευτερογενώς λόγω διαβρώσεως του εντέρου, ο σχηματισμός συμφύσεων, η εξώθηση του πλέγματος και ο σχηματισμός υγρώματος.

Δεδομένης της προτιμήσεως του εκάστοτε χειρουργού για ένα συγκεκριμένο πλέγμα υπάρχουν πολύ λίγες κλινικές μελέτες που συγκρίνουν τα διάφορα πλέγματα κατά ένα αυστηρά επιστημονικό τρόπο. Έτσι αφήνεται στην κρίση του χειρουργού ο υπολογισμός των πλεονεκτημάτων και μειονεκτημάτων του κάθε πλέγματος που προέρχεται από ένα μεγάλο όγκο ανασκοπικών μελετών, προκλινικών μελετών σε ζώα και διαφημιζομένων πληροφοριών των βιομηχανιών παραγωγής αυτών. Eυτυχώς η κλινική απόδοση αυτών μπορεί να συναχθεί από τη δομή και τη σύστασή τους.

Το πολυπροπυλένιο λόγω του χαμηλού κόστους, της ευχρηστίας του και της διαθεσιμότητός του στην αγορά από το 1950, είναι το συχνότερα χρησιμοποιούμενο συνθετικό προσθετικό υλικό για την αποκατάσταση του κοιλιακού ελλείμματος. Οι τελευταίοι δομικοί σχεδιασμοί του είναι πορώδους υφής, που διευκολύνουν την ενσωμάτωσή τους και ελαχιστοποιούν την αντίδραση ξένου σώματος από μέρους του ξενιστού. Τα πλέγματα αυτά είναι κατάλληλα προς κάλυψη σε καθαρά τραύματα με επαρκείς ιστούς, καθόσον ο σχηματισμός συριγγίων ή η εξώθηση του πλέγματος  προέρχεται από την χρήση τους σε ολικού πάχους ελλείμματα με φτωχή ιστική υπερκάλυψη του πλέγματος.

Η ανωτερότητα της αντοχής τανύσεως (tensille strength) που παρέχεται από το πλέγμα πολυπροπυλενίου προέρχεται από την ευχερή ενσωμάτωσή του στους περιβάλλοντες ιστούς. Όμως, η ιδιότητα αυτή χρησιμεύει σαν βάση στο σχηματισμό συμφύσεων. Εξαιτίας του γεγονότος αυτού, η άμεση ενδοπεριτοναϊκή ένθεση αποθαρρύνεται επάνω σε ακάλυπτο έντερο. Όμως, ενώ η θεωρία αυτή φαίνεται ισχυρή, η πλειονότητα της βιβλιογραφίας που υποστηρίζει το θέμα του σχηματισμού συριγγίων και της συμφυτικής εντερικής νόσου είναι αμφιβόλου αξιοπιστίας. (Εικόνα 8)

Προκειμένου να αντιμετωπισθούν οι ανησυχίες γύρω από τις συμφύσεις που παρατηρήθηκαν με την χρήση του πολυπροπυλενίου σχεδιάσθηκε το πλέγμα εκ πολυτετραφλουοροαιθυλενίου (ePTFE-Gore tex) με μοναδικές φυσικές ιδιότητες και μικροπορώδη δομή με στόχο την ελαχιστοποίηση του σχηματισμού συμφύσεων. Αρχικές μελέτες σε ζώα δεν έδειξαν οξεία φλεγμονώδη αντίδραση του οργανισμού στο ανωτέρω υλικό. ΄Ομως η έλλειψη συμφύσεων ακολουθήθηκε από φτωχή ενσωμάτωση του υλικού, καταλήγωντας σε σχηματισμό ουλής δίκην πλακός, σε υψηλά ποσοστά μολύνσεως και σε σχηματισμό υγρωμάτων. Η τάση δε του υλικού αυτού να εγκαψώνεται οδηγεί σε  ανεπαρκή καθήλωση του πλέγματος και σε υψηλά ποσοστά υποτροπών.

Παρά το ότι, το υλικό αυτό χρησιμοποιήθηκε ως μέρος ενός σύνθετου πλέγματος, εν τούτοις το ePTFE έχει εκπέσει της προτιμήσεώς του  στην αποκατάσταση των ελλειμμάτων του κοιλιακού τοιχώματος. Πρόσφατα χρησιμοποιήθηκε μία παραλλαγή του ανωτέρω υλικού (MotifMESH), το οποίο προκαλεί ελάχιστη φλεγμονώδη αντίδραση, καλύτερη ενσωμάτωση συγκριτικά με προηγούμενα υλικά και μικρότερο βαθμό συρρικνώσεως του πλέγματος και σχηματισμού υγρώματος.

Απορροφήσιμα  υλικά εκ πολυγλυκολικού οξέος (polyglactin 910 ή Vicryl) έχει βρεθεί ότι είναι αδρανή, μη αντιγονικά ή πυρογενή, έχουν υψηλή δύναμη τάσεως, είναι εύκαμπτα, ικανού πάχους, αλλά όχι ελαστικά. Η διατήρηση του πλέγματος ανέρχεται σε 60% την 7η μετεγχειρητική ημέρα (ΜΗ), 35% την 14η ΜΗ και 5% την 28 ΜΗ. Έχει δε τελείως υδρολυθεί σε 90-120 ημέρες.

Σε επιμολυσμένα τραύματα η τοποθέτηση απορροφήσιμου προσθετικού υλικού παρέχει προσωρινή κάλυψη και υποστήριξη του κοιλιακού τοιχώματος μέχρις ότου υποχωρήσει η μόλυνση του τραύματος. Απορροφήσιμο υλικό χρησιμοποιείται σε σταδιοποιημένες επεμβάσεις.

Τα μερικού πάχους δερματικά μοσχεύματα  μπορεί να τοποθετηθούν επάνω στην κοκκιώδη βάση του προσθετικού υλικού με σκοπό την προσωρινή σύγκλειση. Μετά την απορρόφηση του υλικού αναμένεται η δημιουργία της κήλης. Έτσι ο ρόλος του απορροφήσιμου πλέγματος είναι περιορισμένος στην οριστική αποκατάσταση μεγάλων κοιλιακών χασμάτων. Πάντως επί του παρόντος παρατηρούνται έντονες βιομηχανικές πρωτοβουλίες, που σκοπό έχουν την δημιουργία πλεγμάτων που συνδυάζουν τα οφέλη των συνθετικών και των  βιολογικών προσθετικών υλικών (Bio-A, TigR matrix).

ΠΡΟΣΘΕΤΙΚΑ ΥΛΙΚΑ ΚΑΙ ΜΟΛΥΝΣΗ

Ωθούμενοι από την λαπαροσκοπική προσέγγιση στην αντιμετώπιση των χασμάτων του κοιλιακού τοιχώματος και από τις επιπλοκές που συναντώνται με τη χρήση των κλασικών συνθετικών υλικών έχουν σχεδιασθεί συνθετικά υλικά μη απορροφήσιμα, αλλά με απορροφήσιμες επικαλύψεις που στερούνται συμφυτικών ιδιοτήτων. Μεγάλος αριθμός τέτοιων υλικών ευρίσκονται στην καθημερινή πρακτική (Composix, Sepramesh, Ultrapro, Vipro I/II).

Ασχέτως του χρησιμοποιούμενου υλικού ή του δομικού σχεδιασμού του, τα προκύπτοντα μηχανικά στοιχεία στο κοιλιακό τοίχωμα από την εμφύτευση του πλέγματος έχουν εγείρει το ενδιαφέρον στην ανάπτυξη προσθετικών υλικών τα οποία μιμούνται τους φυσιολογικούς ιστούς των κοιλιακών τοιχωμάτων. Όπως αναφέρθηκε παραπάνω, κανένα από τα υλικά αυτά έχουν δείξει κλινικώς σημαντικά και αναπαράξιμα πλεονεκτήματα έναντι των άλλων κοινώς χρησιμοποιουμένων προσθετικών υλικών.

Ενώ, όμως, τα συνθετικά υλικά έχουν βελτιώσει σε ικανό βαθμό το πρόβλημα της υποτροπής της κήλης, όταν χρησιμοποιούνται σε επιμολυσμένες ή επείγουσες περιπτώσεις μαστίζονται από υψηλά ποσοστά μόλυνσης. Βασιζόμενοι στην επιτυχία των αυτόλογων μοσχευμάτων, όπως η πλατεία  περιτονία (TFL), η έρευνα για ένα ισχυρό, ανθεκτικό στη μόλυνση υλικό συνέβαλλε στην εισαγωγή των βιοπροσθετικών υλικών. Τα βιολογικά αυτά πλέγματα  προέρχονται από ανθρώπινες ή ζωϊκές πηγές και όλα συνίστανται από διατηρημένο εξωκυττάριο σκελετό (matrix), που έχει υποστεί αποκυττάρωση προκειμένου να αμβλυνθεί η ανοσιακή αντίδραση του οργανισμού (ξενιστού) και να διευκολυνθεί η αποίκισή του στη συνέχεια με αυτόλογα κύτταρα. Ο τελικός στόχος του βιοπροσθετικού υλικού είναι  να προαχθεί η αναγέννηση και η αναδιάπλαση πάνω στη φλεγμονή και στην αντίδραση ξένου σώματος.

Η αποκατάσταση του κοιλιακού τοιχώματος με βιοπροσθετικό υλικό έχει τύχει μεγάλης αποδοχής τα τελευταία χρόνια, λόγω ευρείας εφαρμογής τους σε μολυσμένα χειρουργικά πεδία ή σε περιπτώσεις συνδυασμού με επεμβάσεις του εντέρου.

Τρεις κυρίως τύποι βιοπροσθετικών υλικών χρησιμοποιούνται σήμερον: Ακυτταρικό ανθρώπειο δέρμα, ακυτταρικό χοίρειο δέρμα και χοίρειος υποβλεννογόνιος ιστός λεπτού εντέρου. Παρά την αποτελεσματική εναλλακτική χρησιμότητά του σε επιμολυσμένες περιπτώσεις σε σύγκριση με τα συνθετικά πλέγματα, όμως, το υψηλό κόστος τους καθιστά την χρήση τους σχεδόν απαγορευτική σε εκλεκτικές προγραμματισμένες  περιπτώσεις. Επίσης, πρέπει να αναφερθεί ότι σε σύγκριση με τα συνθετικά υλικά εμφανίζουν υψηλά ποσοστά υποτροπής, όταν χρησιμοποιούνται υποστηρικτικώς ή σε περιπτώσεις εκσπλαγχνώσεως, όταν χρησιμοποιούνται σε αντικατάσταση περιτονιών (Bridged technique).

ΣΤΡΩΜΑΤΙΚΟΣ ΔΙΑΧΩΡΙΣΜΟΣ ΚΟΙΛΙΑΚΟΥ ΤΟΙΧΩΜΑΤΟΣ

Η τεχνική αυτή από την  πρώτη της περιγραφή, από τον Ramirez το 1990²⁸, έχει αρχίσει να χρησιμοποιείται προοδευτικά με σκοπό την αποκατάσταση των δυναμικών ιδιοτήτων του κοιλιακού τοιχώματος. Η τεχνική συνίσταται στην απελευθέρωση των έξω λοξών μυών και στη δημιουργία δύο μυοαπονευρωτικών κρημνών που επιτρέπει τη συμπλησίαση των ορθών κοιλιακών μυών στη μέση γραμμή. (Εικόνα 9) Αντιθέτως  με τη γεφύρωση χάσματος με τη χρήση πλέγματος ή άλλων αυτογενών τεχνικών, η χρήση της τεχνικής αυτής δημιουργεί σύμμορφο κοιλιακό τοίχωμα, Μεγάλες κοιλιοκήλες εγκαρσίας διαμέτρου >35-40 εκ. έχουν επιτυχώς διορθωθεί με την μέθοδο αυτή. Η υποτροπή κυμαίνεται από 10-20%²⁶.

Σε μερικές μελέτες έχουν αναφερθεί υψηλές τιμές μετεγχειρητικής μολύνσεως και διασπάσεως του τοιχώματος, αλλά οι επιπλοκές αυτές μειώνονται σημαντικά με τη διατήρηση των περιομφαλικών διατιτραινόντων κλάδων του ορθού κοιλιακού μυός.

Μερικοί ερευνητές προτιμούν τη χρήση πλέγματος ενδοκοιλιακώς προς υποστήριξη της μέσης γραμμής, ενώ άλλοι προτιμούν μόνον τη χρήση αυτογενούς ιστού χωρίς την προσθήκη άλλου προσθετικού ή βιοπροσθετικού υλικού. Η ενίσχυση της τεχνικής αυτής με ενδοκοιλιακή τοποθέτηση πλέγματος είναι υπό συζήτηση. Η χρήση ως ενισχυτικού στην τεχνική διαχωρισμού των μυϊκών στιβάδων  με πολυπροπυλένιο  είχε υποτροπή 0%. Υψηλότερη υποτροπή παρατηρήθηκε μετά τη χρήση βιοπροσθετικού υλικού (33%) παρά χωρίς τη χρήση του (23%), που οδηγεί στη σκέψη, όπως τα βιοπροσθετικά υλικά χρησιμοποιούνται μόνον σε μολυνθείσες περιπτώσεις, στις οποίες η χρήση πλέγματος καλύτερα να αποφεύγεται¹⁹.

ΔΙΑΤΑΣΗ ΙΣΤΩΝ

Η διάταση των ιστών έχει χρησιμοποιηθεί ευρέως προκειμένου να επικαλύψουμε διορθώσεις κηλών, στις οποίες το δέρμα είναι ανεπαρκές ή μη ζωτικό και ουλώδες.  Όμως, η τεχνική αυτή δεν εφαρμόζεται συχνά. Η ιστική διάταση του δέρματος έχει μερικά πλεονεκτήματα που έχουν σχέση με το χρώμα, το περίγραμμα και την  δυσμορφία. Όμως η ιστική διάταση απαιτεί μία επί πλέον επέμβαση και πιθανόν ακόμη και περισσότερες, εάν επισυμβούν  επιπλοκές, όπως η εξώθηση του διαστέλλοντος στοιχείου.

ΤΕΧΝΙΚΗ ΑΝΑΡΡΟΦΗΣΕΩΣ ΚΑΙ ΔΗΜΙΟΥΡΓΙΑ ΚΕΝΟΥ

Η χρήση συσκευών αναρροφήσεως και δημιουργίας αρνητικής πιέσεως (κενού) έχει επιφέρει επανάσταση την τελευταία δεκαετία στην αντιμετώπιση τραυμάτων. Η χρήση τους έχει δείξει ότι ελαττώνει την φλεγμονή, την μόλυνση, το οίδημα και διεγείρει των νεοαγγείωση.

Σε ένα συνήθως χρησιμοποιούμενο αλγόριθμο για την αντιμετώπιση οξέων κοιλιακών χασμάτων, απορροφήσιμο πλέγμα μπορεί να χρησιμοποιηθεί προκειμένου να παρέλθουν τα οξέα φλεγμονώδη φαινόμενα και να ψυχρανθεί το τραύμα. Μετά ταύτα η χρήση συσκευών δημιουργίας κενού διευκολύνει την ανάπτυξη κοκκιώδους ιστού επάνω στο απορροφήσιμο πλέγμα, μετά από το οποίο μερικού πάχους δερματικό μόσχευμα μπορεί να χρησιμοποιηθεί. Μετά μερικούς μήνες, αφού έχει σταθεροποιηθεί το τοιχωματικό έλλειμμα επιχειρείται η διόρθωση του κοιλιακού τοιχώματος με τη τεχνική του ανατομικού διαχωρισμού των μυϊκών στρωμάτων αυτού. Η Συσκευή αρνητικής πιέσεως (VAC) έχει επίσης χρησιμοποιηθεί σε συνύπαρξη εντεροδερματικών συριγγίων.

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

Μεγάλος ο αριθμός των επιπλοκών μετά από τη διόρθωση και την αποκατάσταση ελλειμμάτων του κοιλιακού τοιχώματος και περιλαμβάνουν: Υποτροπή της κήλης, μόλυνση, διάσπαση, επιπλοκές από την πλευρά του δότου, ειλεό, εντεροτομή, απώλεια του ομφαλού, νεφρική ανεπάρκεια, αναπνευστική ανεπάρκεια και αποτυχία του εμφυτευθέντος προσθετικού ή βιοπροσθετικού υλικού.

Μία σημαντική επιπλοκή μετά από την οριστική διόρθωση του τοιχωματικού ελλείμματος είναι η αιφνίδια και απότομη αύξηση της ενδοκοιλιακής πιέσεως μετά την τοποθέτηση (επιστροφή) των ενδοκοιλιακών οργάνων εντός της περιτοναϊκής κοιλότητος. Ενδοκοιλιακή πίεση > 20 mmHg συνιστά ενδοκοιλιακή υπέρταση.

Η ενδοκοιλιακή υπέρταση συνεπάγεται σοβαρά επακόλουθα που περιλαμβάνει ελάττωση του όγκου παλμού συνεπεία συμπιέσεως της κάτω κοίλης φλεβός, αύξηση της ενδοθωρακικής πιέσεως με σοβαρά αναπνευστικά επακόλουθα (αναπνευστικές δυσκολίες), μείωση της ηπατονεφρικής κυκλοφορίας με λειτουργική ανεπάρκεια και αύξηση της ενδοκρανιακής πιέσεως με κίνδυνο εγκεφαλικής ισχαιμίας. Στις σοβαρότερες μορφές η κατάσταση αυτή δίδει γένεση στο σύνδρομο διαμερισματοποιήσεως της κοιλίας, καταστάσεως που απαιτεί άμεση και επείγουσα αποσυμφόρηση της κοιλίας. Αυτό γενικά συμβαίνει όταν η ενδοκοιλιακή πίεση είναι >25 mmHg και μπορεί να οδηγήσει σε πολυοργανική ανεπάρκεια και θάνατο, εάν δεν αναγνωρισθεί και αντιμετωπισθεί εγκαίρως.

Ο κίνδυνος του συνδρόμου διαμερισματοποιήσεως της κοιλίας  παραμένει σημαντικός μετά την οριστική διόρθωση του κοιλιακού ελλείμματος για τους ασθενείς εκείνους με ιστορικό επανειλλημμένων επεισοδίων αποφρακτικού ειλεού του λεπτού εντέρου.

Οι κοιλιοκήλες μπορεί να προκαλέσουν επεισόδια μηχανικής αποφράξεως, έκαστο των  οποίων μπορεί να χρειασθεί ημέρες, εάν όχι εβδομάδες, για να υποχωρήσει με συντηρητικά μέτρα. Με τον καιρό αναπτύσσεται χρόνια διαταραχή της κινητικότητος του εντέρου. Αυτό συνεπάγεται αύξηση της ενδοκοιλιακής πιέσεως με κατάληξη διάταση του λείου μυϊκού ιστού του εντέρου, παρακώλυση τη μικροκυκλοφορίας, οίδημα του εντερικού τοιχώματος, βακτηριδιακό πολλαπλασιασμό με κίνδυνο διαπήδησης μικροβίων και σηψαιμία.

Όλες αυτές οι επιδράσεις συνοδεύονται γενικά από αύξηση της ενδοκοιλιακής πιέσεως. Αυτό σημαίνει ότι οποιαδήποτε χειρουργική προσπάθεια να μειωθεί το μέγεθος της περιτοναϊκής κοιλότητος ίσως προκαλέσει περαιτέρω αύξηση της ενδοκοιλιακής πιέσεως και καταλήξει σε φαύλο κύκλο που οδηγεί στο σύνδρομο της διαμερισματοποιήσεως της κοιλίας. Η εκτομή του αδυναμικού λεπτού εντέρου σε συνδυασμό με τον διαχωρισμό των ανατομικών στοιχείων του κοιλιακού τοιχώματος είναι μία εφικτή στρατηγική για να προλάβει το σύνδρομο και να αποκαταστήσει την εντερική λειτουργία.

ΜΕΛΛΟΝ ΚΑΙ ΑΝΤΙΠΑΡΑΘΕΣΕΙΣ

Η αντιμετώπιση των πολύπλοκων ελλειμμάτων του κοιλιακού τοιχώματος συνεχίζει να εξελίσσεται. Η επιτυχής διόρθωση του κοιλιακού χάσματος βασίζεται στον προσεκτικό προεγχειρητικό σχεδιασμό, στην τέλεια τεχνική εκτέλεση, στην κλειστή παρακολούθηση και στην κατάλληλη επιλογή του συνθετικού ή βιοσυνθετικού υλικού, οσάκις ενδείκνυται.

Μικρά χάσματα μπορεί να διορθωθούν με τεχνικές τοπικής ή περιοχικής επαναδιευθέτησης των ιστών. Μεγαλύτερα κοιλιακά χάσματα τα οποία έχουν προέλθει από τραύμα ή εκτομή όγκων μπορεί να χρειασθούν μυοδερματικούς κρημνούς ή συνθετικό ή βιοσυνθετικό υλικό ή συνδυασμό αυτών. Οι διορθώσεις αυτές εκτελούνται σε ένα ή δύο στάδια. Μετατραυματική διόρθωση του κοιλιακού τοιχώματος μπορεί να απαιτήσει αποκατάσταση του τοιχώματος σε δύο στάδια.

Ο χειρουργός οφείλει να είναι ενήμερος γύρω από τις ενδείξεις, ιδιότητες και επιπλοκές που συνοδεύουν την χρήση των σημαντικών βιοϊατρικών αυτών εργαλείων προκειμένου να βελτιώσουν την ποιότητα ζωής των ασθενών που αντιμετωπίζονται για τα σύνθετα αυτά ελλείμματα.

Το μέγεθος, η εντόπιση, το βάθος προσβολής, η μόλυνση και οι συννοσηρότητες, όλα που είναι παράμετροι που πρέπει να λαμβάνονται υπόψη στην αντιμετώπιση των ελλειμμάτων (Εικόνα 10), (Εικόνα 11). Επειδή, συνεπώς, η δυνατότητα επιπλοκών με την αποκατάσταση των σύνθετων τοιχωματικών ελλειμμάτων είναι σημαντική, οι ασθενείς με συνυπάρχουσες παθήσεις θα πρέπει να αξιολογηθούν καταλλήλως και να διερευνηθούν σωστά. Όμως, με προσεκτικό σχεδιασμό, εφαρμογή εγχειρητικών τεχνικών που περιλαμβάνουν τις αρχές αποκαταστάσεως με κατάλληλη τάση (Εικόνα 12), (Εικόνα 13) και επιμελή μετεγχειρητική παρακολούθηση, η αποκατάσταση του κοιλιακού τοιχώματος μπορεί να επιτευχθεί με λογικές και κοσμητικές εκβάσεις (Εικόνα 14), ικανοποίηση των ασθενών και αποδεκτά ποσοστά επιπλοκών.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Bauer J.J., Salky B.A., Gelernt I.M., Kreel I. Repair of large abdominal wall defects with expanded polytetrafluoroethylene (PTFE). Ann Surg. 1987;206:765-769.

2. Berri R.N., Baumann D.P., Madewell J.E., et al. Desmoid tumor: current multidisciplinary approaches. Ann Plast Surg. 2011;67:551-564.

3. Breuing K., Butler C.E., Ferzoco S., et al. Incisional ventral hernias: review of the literature and recommendations regarding the grading and technique of repair. Surgery. 2010;148:544-558.

4. Burger J.W., Luijendijk R.W., Hop W.C., et al. Long-term follow-up of a randomized controlled trial of suture versus mesh repair of incisional hernia. Ann Surg 2004, 240:578-583. discussion 583-585.

5. Byrd H.S., Hobar P.C. Abdominal wall expansion in congenital defects. Plast Reconstr Surg. 1989;84:347-352.

6. Candage R., Jones K., Luchette F.A., et al. Use of human acellular dermal matrix for hernia repair: friend or foe?. Surgery. 2008;144:703-9; discussion 709-711.

7. Crawford J.S. Nature of fascia lata and its fate after implantation. Am J Ophthalmol. 1969;67:900-907.

8. Dumanian G.A. Discussion: Adipose tissue-derived stem cells enhance bioprosthetic mesh repair of ventral hernias. Plast Reconstr Surg. 2010;126:855-857.

9. Engelsman A.F., van der Mei H.C., Busscher H.J., Ploeg R.J. Morphological aspects of surgical meshes as a risk factor for bacterial colonization. Br J Surg. 2008;95:1051-1059.

10. Ferzoco S. Abdominal Wall Defects: The Magnitude of the Problem. Presentation to the Abdominal Wall Reconstruction 2011 Consortium. Washington DC; June, 2011.

11. de Franzo A.J., Pitzer K., Molnar J.A., et al. Vacuum-assisted closure for defects of the abdominal wall. Plast Reconstr Surg. 2008;121:832-839.

12. Franz M.G. The biology of hernia formation. Surg Clin North Am. 2008;88:1-15, vii.

13. Franz M.G. The Biological Principles of Hernia Formation. Presentation to the Abdominal Wall Reconstruction 2011 Meeting. Washington DC; June, 2011.

14. Geerts W.H., Bergqvist D., Pineo G.F., et al. Prevention of venous thromboembolism: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest.  2008;133(6 Suppl):381S-453S.

15. Hadad I., Small W., Dumanian G.A. Repair of massive ventral hernias with the separation of parts technique: reversal of the 'lost domain'. Am Surg. 2009;75:301-306.

16. Hamilton J.E. The repair of large or difficult hernias with mattressed onlay grafts of fascia lata: a 21-year experience. Ann Surg. 1968;167:85-90.

17. Huger W.E. Jr. The anatomic rationale for abdominal lipectomy. Am Surg.  1979;45:612-617.

18. Kapiris S.A., Brough W.A., Royston C.M., et al.  Laparoscopic transabdominal preperitoneal (TAPP) hernia repair. A 7-year two-center experience in 3017 patients. Surg Endosc 2001;15:972-975.

19. Ko J.H., Salvay D.M., Paul B.C., et al. Soft polypropylene mesh, but not cadaveric dermis, significantly improves outcomes in midline hernia repairs using the components separation technique. Plast Reconstr Surg. 2009;124:836-847.

20. Luijendijk R.W., Hop W.C., van den Tol M.P., et al. A comparison of suture repair with mesh repair for incisional hernia. N Engl J Med. 2000;343:392-398.

21. Madl C., Druml W. Gastrointestinal disorders of the critically ill. Systemic consequences of ileus. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2003;17:445-56.

22. Matloub H.S., Jensen P., Grunert B.K., et al. Characteristics of prosthetic mesh and autogenous fascia in abdominal wall reconstruction after prolonged implantation. Ann Plast Surg. 1992;29:508-511.

23. el-Mrakby H.H., Milner R.H. The vascular anatomy of the lower anterior abdominal wall: a microdissection study on the deep inferior epigastric vessels and the perforator branches. Plast Reconstr Surg.  2002;109:539-543; discussion 544-547.

24. Muysoms F.E., Miserez M., Berrevoet F., et al. Classification of primary and incisional abdominal wall hernias. Hernia 2009, 13:407-414.

25. Nahai F., Brown R.G., Vasconez L.O. Blood supply to the abdominal wall as related to planning abdominal incisions. Am Surg. 1976;42:691-695.

26. Nguyen V., Shestak K.C. Separation of anatomic components method of abdominal wall reconstruction - clinical outcome analysis and an update of surgical modifications using the technique. Clin Plast Surg. 2006;33:247-257.

27. Pierce R.A., Spitler J.A., Frisella M.M., et al. Pooled data analysis of laparoscopic vs. open ventral hernia repair: 14 years of patient data accrual. Surg Endosc.  2007;21:378-386.

28. Ramirez O.M., Ruas E., Dellon A.L. "Components separation" method for closure of abdominal-wall defects: an anatomic and clinical study. Plast Reconstr Surg 1990, 86:519-526.

29. Rives J., Lardennois B., Pire J.C., Hibon J. Large incisional hernias. The importance of flail abdomen and of subsequent respiratory disorders. Chirurgie 1973, 99:547-563.

30. Sailes F.C., Walls J., Guelig D., et al. Synthetic and biological mesh in component separation: A 10-year single institution review. Ann Plast Surg 2010, 64:696-698.

31. de Santis L., Frigo F., Bruttocao A., Terranova O. Pathophysiology of giant incisional hernias with loss of abdominal wall substance. Acta Biomed. 2003;74 Suppl 2:34-37.

32. Saulis A.S., Dumanian G.A. Periumbilical rectus abdominis perforator preservation significantly reduces superficial wound complications in "separation of parts" hernia repairs. Plast Reconstr Surg. 2002;109:2275-2280; discussion 2281-2282.

33. Stone H.H., Fabian T.C., Turkleson M.L., Jurkiewicz M.J. Management of acute full-thickness losses of the abdominal wall. Ann Surg. 1981;193:612-618.

34. Sukkar S.M., Dumanian G.A., Szczerba S.M., Tellez M.G. Challenging abdominal wall defects. Am J Surg. 2001;181:115-121.

35. Taylor G.I. The angiosomes of the body and their supply to perforator flaps. Clin Plast Surg. 2003;30:331-42.

36. Τimmerman L., de Goede B., van Dijk S.M. et al. Meta-analysis of sublay versus onlay mesh in incisional hernia surgery. Am J Sur. 2014;207:908-988.

37. Voskerician G., Gingras P.H., Anderson J.M. Macroporous condensed poly(tetrafluoroethylene). I. In vivo inflammatory response and healing characteristics. J Biomed Mater Res A. 2006;76:234-242.

38. Voskerician G., Rodriguez A., Gingras P.H. Macroporous condensed poly(tetrafluoro-ethylene). II. In vivo effect on adhesion formation and tissue integration. J Biomed Mater Res A.2007;82:426-435.

39. Vrijland W.W., Jeekel J., Steyerberg E.W., et al. Intraperitoneal polypropylene mesh repair of incisional hernia is not associated with enterocutaneous fistula. Br J Surg. 2000;87:348-352.

40. Voyles C.R., Richardson J.D., Bland K.I., et al. Emergency abdominal wall reconstruction with polypropylene mesh: short-term benefits versus long-term complications. Ann Surg. 1981;194:219-223.