Εντεροστομίες Κείμενο

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Η χρήση και η αντιμετώπιση των εντεροστομιών έχει εξελιχθεί από την αρχική εφαρμογή τους το 1880. Η βελτίωση των χειρουργικών τεχνικών, η καλύτερη κατανόηση των φυσιολογικών και ψυχολογικών συνεπειών στους ασθενείς και η πρόοδος στη φροντίδα των εντεροστομιών έχουν συμβάλλει στην ορθολογικότερη χρήση των στομιών από τους χειρουργούς και στην ευρύτερη αποδοχή τους από μέρους της ιατρικής κοινότητος και γενικώς του κοινωνικού συνόλου.

Υπάρχουν μερικές διαφορές μεταξύ των εντεροστομιών των ενηλίκων και των εντεροστομιών των παιδιών. Η πλειονότητα των στομιών στους ενήλικες εγκαθίστανται στον τελικό ειλεό ή στο παχύ έντερο (κόλον) για τη θεραπεία φλεγμονωδών παθήσεων του εντέρου, νεοπλασιών και τραυματισμών. Κεντρικότερη εγκατάσταση των εντεροστομιών στους ενήλικες είναι σπάνια. Αντιθέτως, η εγκατάσταση στομίας στα νήπια και τα παιδιά μπορεί να γίνει οπουδήποτε κατά μήκος του γαστρεντερικού σωλήνος, λόγω του μεγάλου αριθμού συγγενών και επίκτητων καταστάσεων που απαιτούν την εγκατάσταση στομίας. Η επίδραση της στομίας στη σωματική και ψυχοσυναισθηματική ανάπτυξη των παιδιών αποτελεί αντικείμενο  ιδιαίτερου ενδιαφέροντος και μελέτης.

Αν και μεγάλη πρόοδος έχει σημειωθεί σε σχέση με τη δημιουργία μιας στομίας  και με την αντιμετώπιση των πρωΐμων ή οψίμων επιπλοκών της, ευτυχώς η πλειονότητα  των στομιών στα παιδιά είναι προσωρινή και πολλές από τις επιπλοκές που συνοδεύουν τις στομίες εξαλείφονται με τη σύγκλειση της στομίας. Το ίδιο βέβαια δεν ισχύει με τους ενήλικες που η εγκατάσταση στομίας είναι πολλάκις μόνιμη, ιδιαίτερα σε νεοπλασματικής αιτιολογίας παθήσεις.

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

Η ακριβής συχνότητα της χειρουργικής εφαρμογής στομιών και ο επιπολασμός αυτών είναι άγνωστος. Υπολογίζεται ότι 650-730.000 άτομα ζουν με μόνιμη στομία στις ΗΠΑ σήμερον. Ο Cooke⁶ αναφέρει ότι υπήρχαν 112.000 άτομα με δημιουργία στομίας και ο αριθμός αυτός αυξήθηκε σε 125.000 το 2002.

Πάνω από 20.000 στομίες δημιουργούνται στην Αγγλία κάθε χρόνο⁸ για ένα ευρύ φάσμα παθολογικών καταστάσεων σε όλες τις ηλικίες. Oι συχνότερα υφισταμενες αιτίες που απαιτούν στομία είναι ο κολο-ορθικός καρκίνος, ο καρκίνος της ουροδόχου κύστεως και οι φλεγμονώδεις παθήσεις του εντέρου (UC, CROHN).

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ

Πολλές παθήσεις απαιτούν τη δημιουργία μίας εντεροστομίας (πχ ειλεοστομία, κολοστομία, ειλεοαγωγός) ή την τοποθέτηση σωλήνος μέσα στο έντερο (πχ δωδεκαδακτυλοστομία, νηστιδοστομία, τυφλοστομία). Οι στομίες του εντέρου χρησιμοποιούνται σε ασθενείς με απόφραξη, διάτρηση ή ισχαιμία του εντέρου και σε περιπτώσεις προστασίας μίας αποκατάστασης της συνέχειας του εντέρου (εντεροαναστόμωση), οσάκις αυτή κριθεί επισφαλής.

Η εγκατάσταση ειλεοστομίας χρησιμοποιείται συχνά για την προστασία της εντεροαναστομώσεως μετά από ορθοκολεκτομή για οικογενή πολυποδίαση ή ελκώδη κολίτιδα. Παρομοίως, κολοστομία εγκαθίσταται πριν και μετά από επέμβαση  συγγενούς ατρησίας του πρωκτού, ελκώδους κολίτιδος ή νόσου του Hirschsprung, αν και σήμερα στις τελευταίες δύο παθήσεις η επέμβαση γίνεται χωρίς την εγκατάσταση προστατευτικής κολοστομίας .

Τυφλοστομία ή σκωληκοειδο-τυφλοστομία με τη βοήθεια σωλήνος εφαρμόζεται για την έκπλυση του εντέρου σε παιδιά με επίμονη δυσκοιλιότητα, καθώς επίσης και σε  διάφορες παθολογικές καταστάσεις, τόσο στα παιδιά όσο και στους ενήλικες (Εικόνα 1). Παιδιά με σοβαρά εγκαύματα  ή τραυματισμό της περινεϊκής χώρας έχουν συχνά ανάγκη προσωρινής κολοστομίας για να διευκολυνθεί η επούλωση της κακώσεως. Ασθενείς, ανάλογα με την ηλικία τους, μπορεί να χρειασθούν εγκατάσταση στομίας στις ακόλουθες καταστάσεις. (Πίνακας 1), (Πίνακας 2).

Η παθοφυσιολογία και η κλινική εικόνα εξαρτάται εκάστοτε από την υποκείμενη παθολογική κατάσταση. Οι ενδείξεις χρησιμοποιούνται σε καταστάσεις που απαιτείται εκτροπή, αποσυμπίεση ή πρόσβαση στον αυλό του εντέρου.

ΕΙΔΗ ΕΝΤΕΡΟΣΤΟΜΙΩΝ

Υπάρχουν διάφοροι τύποι εντεροστομιών. Η εκάστοτε κλινική περίπτωση υπαγορεύει την επιλογή του τμήματος του εντέρου, τον τύπο και την εξωτερική εντόπιση της στομίας.  Οι συνηθέστεροι τύποι  είναι η τελική εντεροστομία και η τύπου ‘βρόγχου’ εντεροστομία. (Εικόνα 2) Όμως ο χειρουργός θα πρέπει να είναι εξοικειωμένος με πολλές δυνητικές εναλλακτικές μορφές στομίας.

Η τύπου Roux-n-Y  διαμόρφωση  μπορεί να γίνει για στομίες, όπως η νηστιδοστομία σιτίσεως. Στην τελική κολοστομία το έντερο διατέμνεται και το κεντρικό άκρο εκστομώνεται στο κοιλιακό τοίχωμα. Το περιφερικό εκτός λειτουργίας έντερο είτε εκστομώνεται μαζί με το κεντρικό, δίκην δικάνου όπλου (Εικόνα 3), είτε εκστομώνεται σε διαφορετική θέση του κοιλιακού τοιχώματος και λειτουργεί σαν βλεννώδες συρίγγιο (Εικόνα 4) ή συγκλείεται και παραμένει ανενεργές εντός της περιτοναϊκής κοιλότητος (τύπου  Hartmann). Ιδιαίτερα, το τελευταίο στερεώνεται πλησίον της αρχικής στομίας ή παραμένει ελεύθερο εντός της περιτοναϊκής κοιλότητος, ενώ επισημαίνεται με μη απορροφήσιμο ράμμα  σε τρόπον ώστε να αναγνωρίζεται εύκολα, όταν αποφασισθεί, σε μεθύστερο χρόνο, η αποκατάσταση της συνέχειας του εντέρου (Εικόνα 5).

Η τύπου ΄βρόγχου’ αμφίστομη στομία δεν αφορά πλήρη διατομή του εντέρου, αλλά μόνο του αντιμεσεντερικού χείλους αυτού. Οι δίκην ‘βρόγχου’ στομίες επιτυγχάνουν εξαιρετική αποσυμφόρηση και έχουν το πλεονέκτημα της εύκολης συγκλείσεως χωρίς την ανάγκη χωριστής λαπαρατομίας  στις περισσότερες περιπτώσεις. Όμως, οι στομίες αυτές δεν εκτρέπουν τελείως το περιεχόμενο του εντέρου, επειδή μέρος του περιεχομένου μπορεί να ‘εισπηδήσει’ στο περιφερικό εντερικό σκέλος της στομίας. (Εικόνα 6) Συνεπώς πρέπει να χρησιμοποιούνται με προσοχή σε ασθενείς στους οποίους το εντερικό περιεχόμενο μπορεί να καταστεί προβληματικό στο απιόν σκέλος της εντεροστομίας.

Στομία  αποσυμφορήσεως δίκην ‘φυσητήρος’ (Blowhole) εφαρμόζεται σε ασθενείς με ασταθή ή κακή γενική κατάσταση διανοίγοντας το αντιμεσεντερικό όριο χωρίς κινητοποίηση ολόκληρου του εντέρου (Εικόνα 7). Οι στομίες αυτές επινοήθηκαν αρχικά για τη θεραπεία νηπίων με ειλεό εκ μηκωνίου, αλλά έχουν υιοθετηθεί και για πολλούς άλλους σκοπούς. Στα παιδιά με νεκρωτική εντεροκολίτιδα, πολλαπλή εντερική ατρησία ή συστροφή του μεσέντερου, καταστάσεις στις οποίες η εφαρμογή πολλαπλών εντερικών αναστομώσεων μπορεί να είναι επισφαλείς και στις οποίες είναι επιθυμητή η διατήρηση, όσο το δυνατόν, μεγαλύτερου μήκους εντέρου, ένα ή περισσότερα τμήματα αυτού μπορεί να εξωτερικευθούν και ο χειρουργός οφείλει να σημειώνει σχεδιαγραμματικά στο βιβλίο των πρακτικών σημειώσεων  του χειρουργείου τη θέση και το είδος της στομίας.

Γενικά η στομία είναι ευκολότερο να αντιμετωπισθεί στους χειρισμούς, όταν είναι ευθυγραμμισμένη με τη δερματική επιφάνεια. Αναστρέφοντας το έντερο πριν από την καθήλωση του στο δέρμα (τεχνική Βrooke) διαμορφώνεται σωληνωτή προσαρμογή του εντέρου, που διευκολύνει τη στεγανή εφαρμογή του σάκου της στομίας και εμποδίζει τη διαφυγή περιεχομένου και τη δημιουργία δερματίτιδος (Εικόνα 8). Εκστροφή του χείλους του εντέρου στο δερματικό χείλος δεν είναι πάντοτε δυνατή στα νήπια (ασθενής αιματική παροχή, λεπτό τοίχωμα) και σε καταστάσεις στις οποίες το έντερο είναι εντόνως οιδηματώδες. Σε αυτές τις περιπτώσεις το έντερο αφήνεται να προβάλλει δια μέσου του δερματικού ανοίγματος χωρίς αναστροφή και η στομία ωριμάζει  από μόνη της καθώς ο βλεννογόνος αναπτύσσεται ταχέως πάνω στην εκτεθειμένη και προβάλλουσα  ορογονική επιφάνεια του εντέρου.

ΕΝΤΟΠΙΣΗ ΕΝΤΕΡΟΣΤΟΜΙΩΝ

Οι εντεροστομίες μπορεί να εκστομωθούν στον τράχηλο, το θώρακα και την κοιλία. Το κοιλιακό τοίχωμα είναι κατά πολύ η συνηθέστερη  θέση των εντεροστομιών. Το έντερο φέρεται και καθηλώνεται είτε δια μέσου της τομής λαπαροτομίας είτε δια μέσου ξεχωριστής τομής. Θεωρητικά, τα μειονεκτήματα της πρώτης περιπτώσεως δηλαδή της καθήλωσης στην τομή της λαπαροτομίας είναι ο κίνδυνος μολύνσεως του τραύματος, η διάσπαση του τραύματος και η εκσπλάγχνωση. Παρ’ όλα αυτά όμως, οι στομίες συχνά ενσωματώνονται στην τομή, ιδιαίτερα όταν ο μόνος σκοπός της επεμβάσεως είναι η δημιουργία της εντεροστομίας. Οσάκις είναι κλινικώς εφικτό, η αρχική θέση της στομίας, όπως και oι εναλλακτικές θέσεις της, θα πρέπει να επιλέγονται πριν από την χειρουργική επέμβαση. Η βέλτιστη θέση της στομίας στο κοιλιακό τοίχωμα είναι παρόμοια στα μεγαλύτερα παιδιά, τους εφήβους και τους ενήλικες. Το στόμιο  θα πρέπει να ευρίσκεται σε απόσταση από την κοιλιοτομή, να διεκβάλλεται δια μέσου του ορθού κοιλιακού μυός, κατόπιν διϊνίσεως αυτού, μακρυά από  δερματικές πτυχές (πχ βουβώνες, οσφύ) ή προέχουσες οστικές περιοχές (πλευρά, λαγόνιες ακρολοφίες) και από τον ομφαλό.

Η εντόπιση της στομίας στα νεογνά και στα νήπια ακολουθεί τις ίδιες αρχές οποτεδήποτε είναι δυνατόν. Όμως, το μικρό μέγεθος του κοιλιακού τοιχώματος στα νήπια  και το βραχύ μεσεντέριο του επιλεγέντος τμήματος του εντέρου για τη στομία συχνά περιορίζει τις επιλογές. Σε προσωρινές στομίες στα νήπια, το έντερο μπορεί να εκστομωθεί κατευθείαν δια μέσου ή γειτονικά προς τον ομφαλό (Εικόνα 9). Η θέση αυτή προσφέρεται για την καλύτερη εφαρμογή του στομιακού σάκου συλλογής του εντερικού περιεχομένου και καταλήγει σε καλύτερα κοσμητικά αποτελέσματα, όταν τελικά η στομία θα συγκλεισθεί.

ΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΕΣ ΛΕΠΤΟΜΕΡΕΙΕΣ

ΠΡΟΕΤΟΙΜΑΣΙΑ

Οι στομίες δημιουργούνται τόσο σε χρόνιες προγραμματισμένες επεμβάσεις όσο και σε επείγουσες περιπτώσεις. Η προεγχειρητική προετοιμασία μειώνει το άγχος του ασθενούς και καθιστά τη μετεγχειρητική αντιμετώπιση καλύτερη. Το έντερο προπαρασκευάζεται μηχανικώς και φαρμακευτικώς. Όμως, η προπαρασκευή θα πρέπει να αποφεύγεται σε περίπτωση αποφράξεως του εντέρου.

Η δυνητική θέση της στομίας θα πρέπει να σημειώνεται προεγχειρητικώς.  Η θέση θα πρέπει  να σημειώνεται με τον ασθενή τόσο σε ορθία όσο και σε υπτία θέση. (Εικόνα 10) Η επιλογή της θέσεως της στομίας  θα πρέπει να αποφεύγει δερματικές πτυχές, ουλές και οστικές ακρολοφίες. Ασφαλής τεχνική επιλογής  είναι ο σχεδιασμός κάθετης γραμμής  από τον ομφαλό έως την ηβική σύμφυση και εγκαρσίας γραμμής φερομένης κατ' εφαπτομένη του κάτω χείλους του ομφαλού. Ένας δίσκος του μεγέθους της σχεδιαζομένης στομίας τοποθετείται επί του κοιλιακού τοιχώματος προκειμένου να καθορισθεί η εντόπιση. Όταν ανευρεθεί η κατάλληλη θέση σημειώνεται με μελάνι. Μετά την εισαγωγή του ασθενούς στη γενική αναισθησία, τον καθαρισμό και την απομόνωση του χειρουργικού πεδίου, χρησιμοποιείται στο χειρουργείο  μία λεπτή βελόνη προκειμένου να δερματοστιχθεί η θέση της στομίας πριν από την  έναρξη της χειρουργικής επεμβάσεως.

ΕΓΧΕΙΡHΣΗ

Η κατασκευή της στομίας απαιτεί όπως το επιλεγέν τμήμα του εντέρου είναι ευκίνητο, προκειμένου να ανελκυσθεί στην επιφάνεια του κοιλιακού τοιχώματος με ευκολία, ιδιαίτερης προσοχής λαμβανομένης της αποφυγής τάσεως του μεσεντερίου. Ιδεωδώς η στομία πρέπει  να εγκαθίσταται δια μέσου χωριστής δερματικής τομής, αλλά η γενική κατάσταση του ασθενούς υπαγορεύει τελικώς την επιλογή της θέσεως. Σημειωτέον ότι το έντερο εκστομώνεται δια μέσου του ορθού κοιλιακού μυός προς αποφυγή αναπτύξεως παραστομιακής κήλης μετεγχειρητικώς. Μετά τη σύγκλειση της κοιλιοτομής το εκστομωθέν έντερο διανοίγεται και καθηλώνεται  στο δέρμα με απορροφήσιμα ράμματα. (Εικόνα 11) Μετά ταύτα δε εφαρμόζεται η συσκευή του στομιακού σάκου συλλογής του εντερικού περιεχομένου. Στα νεογνά και στα νήπια η στομία καλύπτεται με γάζα βαζελίνης μέχρις ότου επανέλθει η εντερική λειτουργία. Σε μεγαλύτερα παιδιά και στους ενήλικες εφαρμόζεται κατευθείαν στο χειρουργείο απλός στομιακός σάκος, προσαρμοζόμενος καταλλήλως στο άνοιγμα ανάλογα με τη διάμετρο του εκστομωθέντος εντέρου.

ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΩΣ

Η αποκατάσταση της εντερικής λειτουργίας ποικίλλει και εξαρτάται από την κλινική περίπτωση. Οι ειλεοστομίες και οι κολοστομίες αρχίζουν να λειτουργούν την 4^η-5^η μετεγχειρητική ημέρα. Τις πρώτες ημέρες μπορεί να παρατηρηθεί καθαρό ή οροαιματηρό υγρό εντός του σάκου. Το εύρημα αυτό δεν θα πρέπει να εκλαμβάνεται κατά λάθος ως έναρξη λειτουργίας του εντέρου.

ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ

Οι στομίες του λεπτού εντέρου (νηστιδοστομίες, ειλεοστομίες) και οι κεντρικές στομίες του παχέος εντέρου (εγκαρσιοστομίες) έχουν υγρό εντερικό περιεχόμενο μεγάλου όγκου και το υγρό μπορεί  να ερεθίσει το δέρμα. Η χρήση κατάλληλων στομιακών σάκων (πχ της εταιρείας Hollister κ.ά.) είναι ουσιώδης και απαραίτητη. Διαφορετικά το αποτέλεσμα είναι διαφυγή του εντερικού περιεχομένου και δημιουργία περισσοτέρων επιπλοκών.

Τοπικός ερεθισμός, εκδορές και μηκυτιασικές μολύνσεις  αντιμετωπίζονται με κατάλληλη τοπική εφαρμογή φαρμάκων και υγιεινή του δέρματος. Ήπια αιμορραγία της στομίας δεν είναι ασυνήθης, αλλά συνήθως σταματάει αυτομάτως. Σε παιδιά με υψηλό όγκο εντερικού περιεχομένου απαιτείται κλειστή παρακολούθηση  λόγω του κινδύνου αφυδατώσεως και ηλεκτρολυτικών διαταραχών.

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

Η δημιουργία μίας εντεροστομίας (συνήθως ειλεοστομία ή κολοστομία) επιφέρει ένα ευρύ φάσμα σωματικών και ψυχολογικών προβλημάτων.

Επιπλοκές που σχετίζονται ευθέως με τη στομία έχουν αναφερθεί στη βιβλιογραφία  και συχνά απoδίδονται σε ανεπιτυχείς στομίες (πχ δυσκολία στην εφαρμογή της σωστής στομίας, διαφυγή εντερικού περιεχομένου, αλλαγή στη σωματική εικόνα λόγω παραστομιακής κήλης, κ.ά.) Περαιτέρω, προβλήματα που αντιμετωπίζονται από τους εντεροστομιακούς φροντιστές δεν φθάνουν στην αντίληψη των χειρουργών, με συνέπεια η αναφερόμενη συχνότητα, όσον αφορά τις επιπλοκές, να μην ανταποκρίνεται στην πραγματικώς υφιστάμενη.

Η συχνότητα σοβαρών επιπλοκών από τις στομίες κυμαίνεται από 20-60%, με μέσο όρο 46,4%4.  Η αναφερόμενη συχνότητα παραστομιακής κήλης κυμαίνεται από 0.8%-30.6%.

Μερικές ανασκοπικές μελέτες αναφέρουν στομιακές επιπλοκές σε μεγάλες κοινωνικές ομάδες.  Όμως, μόνον δύο μελέτες^7,17 έχουν προσπαθήσει να καθορίσουν τους παράγοντες κινδύνου που συμβάλλουν στην ανάπτυξη επιπλοκών χρησιμοποιώντας κατάλληλη στατιστική μεθοδολογία. Αυτές τονίζουν την σημαντική συμβολή των εντεροστομιακών  φροντιστών στην πρόληψη των επιπλοκών, ενώ επισημαίνεται ότι η δίκην βρόγχου στομία, η χειρουργική των φλεγμονωδών παθήσεων του εντέρου και η παχυσαρκία (ΒΜΙ >30 Kgr/m²) είναι παράγοντες κινδύνου, που συμβάλλουν στην  αυξημένη νοσηρότητα των στομιακών επιπλοκών. Επίσης, οι μυοσκελετικές συννοσηρότητες, η κακή γενική κλινική κατάσταση, μετά από αναισθησιολογική εκτίμηση, και η καρκινική χειρουργική είναι ανεξάρτητοι παράγοντες κινδύνου στην ανάπτυξη στομιακών επιπλοκών, ενώ η προεγχειρητική σήμανση της θέσεως της στομίας στις χρόνιες προγραμματισμένες επεμβάσεις μειώνει τις στομιακές επιπλοκές.

Συννοσηρότητες εκ του αναπνευστικού συστήματος, ο σακχαρώδης διαβήτης και η τελική κολοστομία, επιπροσθέτως της καρκινικής χειρουργικής, βρέθηκαν να είναι παράγοντες κινδύνου που συμβάλλουν στην ανάπτυξη παραστομιακής κήλης.

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΕΣ ΜΕ ΤΙΣ ΣΤΟΜΙΕΣ

Πολλές επιπλοκές έχουν αναγνωρισθεί σε σχέση με τις στομίες. Ο ερεθισμός του δέρματος και η φλεγμονή είναι οι συνηθέστερες επιπλοκές  στις παιδιατρικές στομίες. Η εκδορά του δέρματος από το εκρέον εντερικό περιεχόμενο, η μόλυνση με candida και γενικά οι δερματίτιδες είναι συχνές (Εικόνα 12). Λανθασμένη θέση, τρόπος κατασκευής της στομίας  και ανεπαρκής φροντίδα είναι συχνά τα υπεύθυνα αίτια. Η τοπική φροντίδα του τραύματος και η εκπαίδευση του ασθενούς και των στομιακών φροντιστών συχνά διορθώνουν το πρόβλημα. Ενίοτε απαιτείται χειρουργική διόρθωση της στομίας. Μόλυνση του τραύματος (Εικόνα 13), βλεννογονο-δερματικός διαχωρισμός (Εικόνα 14), διάσπαση και σήψη μπορεί να συμβούν μετά την εγκατάσταση μίας στομίας (Εικόνα 15), ιδιαίτερα όταν το έντερο εκστομώνεται δια μέσου της λαπαροτομής.

Η πρόπτωση της στομίας είναι επίσης συνήθης τόσο στα παιδιά όσο και στους ενήλικες. Πρόπτωση συμβαίνει είτε σε τελική κολοστομία είτε σε αμφίστομη, δίκην βρόγχου, στομία. Αμφότερα, προσιόν και απιόν τμήμα του εντέρου μπορεί να προβάλλουν αρκετά εκατοστόμετρα, αν και η επιπλοκή αυτή είναι συνηθέστερη στο απιόν σκέλος της στομίας (Εικόνα 16). Ποικιλία χειρουργικών τεχνικών έχουν χρησιμοποιηθεί με ανάμεικτα αποτελέσματα με σκοπό τη μείωση της συχνότητος της προπτώσεως των στομιών. Άπαξ συμβεί, η πρόπτωση αποτελεί συχνά χρόνιο πρόβλημα, που είναι δύσκολο να διορθωθεί. Στις περισσότερες περιπτώσεις πρόκειται για δυσάρεστη κατάσταση, αλλά είναι καλώς ανεκτή. Η χειρουργική διόρθωση ενδείκνυται σε περιπτώσεις ισχαιμίας, αποφράξεως, ελκώσεως ή χρονίας αιμορραγίας της στομίας. Ιδεώδης και επιθυμητή θεραπεία είναι η κατάργηση της στομίας.

Εισολκή της στομίας, ιδιαίτερα σε ομοεπίπεδη με τη δερματική επιφάνεια στομία, καταλήγει σε δυσκολία ελέγχου του εκρέοντος εντερικού περιεχομένου με αποτέλεσμα τη διάσπαση της βλεννογονο-δερματικής συμβολής. (Εικόνα 17) Εισολκή της δίκην ‘βρόγχου’ στομίας καταλήγει σε δίκην ΄φυσητήρος΄ στομία με συνέπεια  εισροή περιεχομένου υγρού από την προσιούσα έλικα στην απιούσα. Η διόρθωση της στομίας είναι αναγκαία εάν η στομία είναι μόνιμη. Διαφορετικά, εάν είναι βραχυπρόθεσμη, τότε απαιτείται  η λήψη ορισμένων μέτρων, προκειμένου να αντιμετωπισθούν τρέχοντα προβλήματα. Ενίοτε παρατηρείται αυτόματη ανάταξη της εισολκής της στομίας.

Η στένωση της στομίας μπορεί να συμβεί στο επίπεδο του δέρματος και των υποκείμενων περιτονιών ή σε αμφότερα. (Εικόνα 18) Εάν υπάρχει υποψία στενώσεως, το μέγεθος του ανοίγματος καθορίζεται χρησιμοποιώντας μεταλλικά κηρία (διαστολείς). Προσπάθεια διαστολής του στομίου καταλήγει συνήθως σε αποτυχία και μπορεί να προκαλέσει διάτρηση του εντέρου. Δίοδος μαλακού καθετήρος μπορεί να παράσχει προσωρινή αποσυμπίεση. Η πλειονότητα των περιπτώσεων απαιτεί χειρουργική διόρθωση. Η τοπική διόρθωση, με ελάχιστη νοσηρότητα, είναι συχνάκις  δυνατή.

Οι  παραστομιακές κήλες (Εικόνα 19) συνήθως απαιτούν χειρουργική επέμβαση (ίδε: Παρα-Εντεροστομιακές κήλες στο κεφάλαιο Κήλες).

Άλλες αιτίες αποφράξεως περιλαμβάνουν ενδαυλική απόφραξη από πεφθείσες τροφές, εντερικές συμφύσεις, εσωτερική κήλη και συστροφή του εντέρου. Η απόφραξη είναι συνήθως εμφανής και η διάγνωση βασίζεται στο ιστορικό του ασθενούς, στα ευρήματα από την αντικειμενική εξέταση και στην απλή α/φ κοιλίας.

Σε όλους τους ασθενείς με εντερική απόφραξη θα πρέπει να τοποθετείται ρινογαστρικός καθετήρας για την αποσυμφόρηση του εντέρου και ο ασθενής να ενυδατώνεται μέσω ενδοφλεβίου χορηγήσεως υγρών. Η μελέτη με έγχυση υδατοδιαλυτής σκιαγραφικής ουσίας δια μέσου της στομίας παρέχει διαγνωστική πληροφορία, ενώ στις περισσότερες περιπτώσεις  εντερικής αποφράξεως είναι θεραπευτική. Οι περισσότερες αποφράξεις, συμφυτικής αιτιολογίας, βελτιώνονται με την τοποθέτηση ρινογαστρικού καθετήρος και αποσυμφόρηση και ηρεμία του εντέρου. Επείγουσα χειρουργική επέμβαση απαιτείται σε ασθενείς με ισχαιμικό ή γαγγραινώδες έντερο, σε επιδείνωση της κλινικής καταστάσεως του ασθενούς ή σε απόφραξη, η οποία δεν υποχωρεί ταχέως με συντηρητική αγωγή.

Τέλος δεν πρέπει να παραβλέπουμε τις ψυχολογικές επιπτώσεις οι οποίες είναι σημαντικές στα νέα άτομα (παιδιά) και στην οικογένεια τους. Οι επιπτώσεις αυτές είναι ιδιαίτερα σημαντικές στην εφηβική ηλικία του ασθενούς,  που έχουν σχέση με τη σωματική του εικόνα  και τη σεξουαλικότητα. Για το λόγο αυτό η ηλικία του ασθενούς και η κατανόηση των ψυχικών και σωματικών αλλαγών, που βιώνουν νεαρά άτομα με εντεροστομία, θα πρέπει να τυγχάνουν ιδιαίτερης προσοχής και μεταχειρίσεως.

Συμπερασματικά, τα δυνητικώς σχετιζόμενα με τις στομίες προβλήματα είναι τα ακόλουθα:

Δερματίτις (χημική, μηχανική, αλλεργική)

Οίδημα της στομίας (Εικόνα 20)

Εντερική απόφραξη (συμφύσεις, συστροφή, εσωτερική κήλη)

Επιπλοκές τραύματος (μόλυνση, διάσπαση, διαχωρισμός)

Πρόπτωση

Εισολκή

Συρίγγιο

Στένωση

Εξέλκωση

Αιμορραγία (Εικόνα 21)

Διαφυγή

Παραστομιακή κήλη

Ψυχολογικό τραύμα

Ηλεκτρολυτικές διαταραχές

ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΥΔΑΤΟΣ ΚΑΙ ΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΩΝ

Φυσιολογικές ανωμαλίες που έχουν σχέση με την απώλεια υγρών και ηλεκτρολυτών είναι συνήθως σημαντικές σε νεαρούς ασθενείς με στομίες και κυρίως όσο η στομία εντοπίζεται κεντρικότερα στο γαστρεντερικό σωλήνα. Η απώλεια ύδατος και ηλεκτρολυτών  από οποιαδήποτε στομία μπορεί να είναι σημαντική και απαιτείται αντικατατάσταση αυτών. Η σύσταση των εντερικών υγρών παρατίθεται στον (Πίνακα 3).

Οι 12/στομίες είναι σπάνιες, αλλά τα 12/λικά συρίγγια μπορεί να συμβούν μετά από τραύμα ή χειρουργική επέμβαση. Τα 12/λικά συρίγγια τυπικά χαρακτηρίζονται από απώλεια μεγάλου όγκου υγρών, που συνεπώς είναι δύσκολο να ελεγχθούν. Παρομοίως, στομίες εντοπιζόμενες στη νήστιδα έχουν υψηλές απώλειες υγρών και ηλεκτρολυτών εκτός από μικρότερη απώλεια νατρίου. Τα χολο-παγκρεατικά υγρά εκκενώνονται στο 12/λο και η παραγωγή και έκκριση αυτών αυξάνει, όταν αρχίσει η σίτιση του ασθενούς. Συχνά το λεπτό έντερο που εντοπίζεται κεντρικότερα  της στομίας  προσαρμόζεται στις απώλειες ύδατος και ηλεκτρολυτών. Μετά από μία περίοδο προσαρμογής, η απορροφητική ικανότητα του λεπτού εντέρου κεντρικότερα της στομίας (πχ ειλεοστομία) αυξάνει και το έντερο μειώνει τις ηλεκτρολυτικές απώλειες,  περίπου στα 2/3 των αρχικών απωλειών. Η προσαρμογή στην απορρόφηση του ύδατος  τυγχάνει βραδεία διαδικασία. Κατά μέσο όρο, ο όγκος υγρών από μία ειλεοστομία κυμαίνεται από 10-15 ml/Kgr/ημέρα. Διπλάσια απώλεια της αναφερόμενης τιμής θα πρέπει να θεωρείται ανώμαλη. Ο φυσιολογικός όγκος της ειλεοστομίας καταλήγει σε διπλάσια με τριπλάσια απώλεια νατρίου και ύδατος και τα παιδιά και οι μεγάλης ηλικίας ασθενείς  με τέτοιου είδους στομίες  είναι επιρρεπείς σε αφυδάτωση. Στα νήπια οι απώλειες σε νάτριο και διττανθρακικά μπορεί να υπερβαίνουν τους αντιρροπιστικούς μηχανισμούς των νεφρών. Τα νήπια είναι επιρρεπή σε αφυδάτωση και έτσι μπορεί να μην αποκτούν κανονικό βάρος, εκτός εάν τροφοδοτούνται με επαρκή συμπληρώματα σε νάτριο και διττανθρακικά.

Ασθενείς με από μακρού υφιστάμενη ειλεοστομία συχνά παρουσιάζουν υπομαγνησιαιμία  και ελαττωμένη απορρόφηση της βιταμίνης Β-12 και του φιλλικού οξέος. Επίσης παρουσιάζουν υψηλή συχνότητα λιθογενέσεως στους νεφρούς και τη χοληδόχο κύστη συγκριτικά με το γενικό πληθυσμό. Επίσης, μπορεί να παρουσιάσουν σιδηροπενία και δυσαπορρόφηση λίπους.

Το περιεχόμενο του εντέρου συμπυκνώνεται καθώς προχωρεί από την αρχική μοίρα του παχέος εντέρου προς το ορθό. Το περιεχόμενο του λεπτού εντέρου και του τυφλού είναι υγρό που διαβρώνει το δέρμα (+++). Το περιεχόμενο των στομιών του εγκαρσίου κόλου είναι ημίρευστο και λιγότερο διαβρωτικό (++), ενώ εκείνο του κατιόντος κόλου τείνει να είναι στερεό και μη αντιδραστικό στο δέρμα (+). Οι γενικεύσεις αυτές ισχύουν εφ’όσον το κεντρικότερα της στομίας εντοπιζόμενο έντερο έχει επαρκές μήκος για να επιτρέπει την απορρόφηση θρεπτικών ουσιών και υγρών. Στα παιδιά με σύνδρομο βραχέος εντέρου, οι απώλειες υγρών και ηλεκτρολυτών μπορεί να είναι μεγάλες, ακόμη και με περιφερικώς εντοπιζόμενες στομίες. Όσον αφορά την έκβαση των εντεροστομιών, αυτό εξαρτάται από την υποκείμενη εκάστοτε νόσο.
Συμπερασματικά, ο σωστός σχεδιασμός και η ορθή τοποθέτηση μίας στομίας συνεπέγεται ελαχιστοποίηση των μετεγχειρητικών στομιακών επιπλοκών, η δε σωστή φροντίδα της στομίας με τα κατάλληλα υλικά εξασφαλίζει σαφώς καλύτερη ποιότηυτα ζωής τόσο από σωματικής και αισθητικής όσο και από ψυχοσυναισθηματικής απόψεως. (Εικόνα 22)

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Andivot T., Bail J.P., Chio F., et al. Complications of colostomies. Follow-up study of 500 colostomized patients. Ann Chir 1996;50:252-257.

2. Brown H., Randle J. Living with a stoma: a review of the literature. J Clin Nurs. 2005;14:74-81.

3. Cameron G.S., Lau G.Y. The umbilicus as a site for temporary colostomy in infants. J Pediatr Surg. 1982;17:362-364.

4. Caricato M., Ausania F., Ripetti V., et al. Retrospective analysis of long-term defunctioning stoma complications after colorectal surgery. Colorectal Dis 2007;9:559-561.

5. Chen F., Stuart M. The morbidity of defunctioning stoma. Aust NZ J Surg 1996;66: 218-221.

6. Cooke, C. American ostomy census: Counting surgeries and ostomy patients in the US. The Phoenix 2009:5;28-29,63,67.

7. Duchesne J.C., Wang Y.Z., Weintraub S.L., et al. Stoma complications: a multivariate analysis. Am Surg 2002;68:961-966.

8. Harris D.A., Egbeare D., Jones S., et al. Complications and mortality following stoma formation. Ann R Coll Surg Engl 2005;87:427-431.

9. Hoogwerf B.J. Postoperative management of the diabetic patient. Med Clin N Am 2001;85:1213-1228.

10. Jacob R.A., Pace W.G., Thomford N.R. The hazard of a permanent ileostomy. Arch Surg 1969;99:549-552.

11. Kootstra G., Kamann H.L., Okken A. The Bishop-Koop anastomosis-a find in pediatric surgery. Neth J Surg. 1980;32:92-96.

12. Leenen L.P., Kuypers J.H. Some factors influencing the outcome of stoma surgery. Dis Colon Rectum 1989;32:500-504.

13. Leong A.P.K., Londono-Schimmer E.E., Phillips R.K.S. Life-table analysis of stomal complications following ileostomy. Br J Surg 1994;81:727-729.

14. Levitt M.A., Mathis K.L., Pemberton J.H. Surgical treatment for constipation in children and adults. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2011;25:167-79.

15. Londono-Schimmer E.E., Leong A.P., Phillips R.K. Life table analysis of stomal complications following colostomy. Dis Colon Rect. 1994;37:916-920.

16. Miles R.M., Greene R.S. Review of colostomy in a community hospital. Am Surg 1983;49:182-186.

17. Park J.J., Del Pino A., Orsay C.P. et al. Stoma complications: the Cook Hospital experience. Dis Colon Rectum 1999;42:1575-1580.

18. Pearl R.K., Prasad M.L., Orsay C.P. Early local complications from intestinal stomas. Arch Surg. 1985;120:1145-1147.

19. Porter J.A., Salvati E.P., Rubin R.J., Eisenstat T.E. Complications of colostomies. Dis Colon Rectum 1989;32:299-303.

20. Ratliff C.R., Scarano K.A., Donovan A.M. Descriptive study of peristomal complications. J Wound Ostomy Continence Nurs 2005;32:33-37.

21. Shellito P.C. Complications of abdominal stoma surgery. Dis Colon Rectum 1998; 41:1562-1572.

22. Takahashi K., Funayama Y., Fukushima K., et al. Stoma-related complications in inflammatory bowel disease. Dig Surg 2008;25:16-20.

23. Wara P., Sørensen K., Berg V. Proximal fecal defecation: review of 10 years’ experience. Dis Colon Rectum 1981;24:114-119.