Χρόνιο Μεγάκολο

ΧΡΟΝΙΟ ΜΕΓΑΚΟΛΟ

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ

• ΑΙΤΙΑ ΕΠΙΚΤΗΤΟΥ ΜΕΓΑΚΟΛΟΥ

• ΑΙΤΙΑ ΣΥΓΓΕΝΟΥΣ ΜΕΓΑΚΟΛΟΥ

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

• ΙΣΤΟΡΙΚΟ

• ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

• ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

• ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

• ΔΙΑΙΤΑ

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

ΠΡΟΓΝΩΣΗ

ΠΕΡΙΛΗΨΗ

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

Οξύ Μεγάκολο Κείμενο

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ

Κατά πόσον η διάταση του κόλου είναι το αποτέλεσμα ανώμαλη κινητικότητος παραμένει αμφιλεγόμενη υπόθεση. Εκτεταμένη έρευνα έχει επιτελεσθεί στην περιοχή αυτή. Είναι γνωστές οι διατασιμότητες του εντέρου στην παρουσία περιεχομένου εντός αυτού. Για παράδειγμα, η παρουσία λιπαρών οξέων στο τυφλό φαίνεται να ελαττώνει τον όγκο του εγγύς τμήματος του παχέος εντέρου. Η χρήση οπιούχων (περιλαμβανομένων των diphenoxylate και loperamide) μπορεί να οδηγήσει σε διάταση του κόλου και να περιορίσει την ικανότητά του να συσπασθεί, όταν διατείνεται.

Πολλοί μηχανισμοί έχουν προταθεί σε μία προσπάθεια να εξηγηθεί η μεταβαλλόμενη κινητικότητα που συναντάται στο οξύ μεγάκολο και περιλαμβάνει τα ακόλουθα:

Αναστολή του κινητικού αντανακλαστικού δια μέσου των σπλαγχνικών νεύρων σε αντίδραση επιβλαβών ερεθισμάτων.

Υπερβολικός συμπαθητικός ερεθισμός (ανεπάρκεια συσπάσεως)

Υπερβολικός παρασυμπαθητικός ερεθισμός (ανεπάρκεια χαλάσεως)

Ελαττωμένος παρασυμπαθητικός ερεθισμός (ανεπάρκεια συσπάσεως)

Υπερβολικός ερεθισμός των περιφερικών υποδοχέων των οπιοειδών από ενδογενή ή εξωγενή οπιοειδή (αρχικά διέγερση ακολουθούμενη από παρατεταμένη αναστολή).

Αναστολή απελευθερώσεως νιτρικού οξειδίου από  ανασταλτικούς κινητικούς νευρώνες.

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

Σε σχέση με τη συχνότητα δεν έχουν γίνει ευρείες μελέτες για να αξιολογηθεί η συχνότητα του οξέος μεγακόλου. Η συχνότητα που συνδέεται με αυτόματη διάτρηση μη τοξικού μεγακόλου είναι 50%. Όμως, η πλειονότητα των ασθενών ανταποκρίνεται στη θεραπεία πριν συμβεί η επιπλοκή αυτή  

Σε σχέση με τη φυλή και το φύλο, δεν έχει αποδειχθεί να παίζουν κανένα ρόλο στο οξύ μεγάκολο. Όσον αφορά την ηλικία οι ασθενείς είναι μέσης ή μεγαλύτερης ηλικίας. Όμως η αυξημένη συχνότητα που συναντάται σε μεγάλης ηλικίας ασθενείς πιθανόν αντανακλά  συνυπάρχουσες νοσηρότητες (παθολογικές και χειρουργικές), παρά την ηλικία των ασθενών μόνον.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ

Οι αιτίες του οξέος μεγακόλου περιλαμβάνουν τα ακόλουθα:

Διαταραχές ηλεκτρολυτών, μεταβολικές διαταραχές (υποθυρεοειδισμός ή υπερθυρεοειδισμός), ορισμένα φάρμακα (αντιχοληνεργικά, αντιδιαρροϊκά, οπιούχα, δακτυλίτις, αντιψυχωσικά) φλεγμονώδεις παθήσεις του παχέος εντέρου (νόσος του Crohn, ελκώδης κολίτις) και λοιμώξεις που περιλαμβάνουν το κλωστηρίδιο difficile (ψευδομεμβρανώδης κολίτις), το τρυπανόσωμα Cruzi (νόσος του Chagas) και την ιστολυτική αμοιβάδα (αμοιβαδική δυσεντερία).

Σημειωτέον ότι σε οποιαδήποτε κατάσταση, μηχανικά αιτία (πχ όγκοι) και τοξικά αίτια (πχ ελκώδης κολίτις) θα πρέπει να αποκλείονται πρώτα, επειδή η θεραπεία είναι διαφορετική για τις καταστάσεις αυτές.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

ΙΣΤΟΡΙΚΟ

Ο τυπικός ασθενής είναι μεγάλης ηλικίας άτομο που νοσηλεύεται συνήθως για άσχετη αιτία (πχ μετεγχειρητική ανάνηψη) και που μπορεί να έχει αρχίσει να σιτίζεται. Η ορθοπαιδική χειρουργική, ο τοκετός με καισαρική τομή και η θωρακο-καρδιο-αγγειακή χειρουργική συνήθως προδιαθέτουν σε οξύ μεγάκολο. Επίσης μπορεί να συμβεί με την αυτή συχνότητα τόσον στις παθολογικές όσον και στις χειρουργικές κλινικές (πχ σε ασθενείς με άσχετα προβλήματα, όπως η πνευμονία, η σήψη, το έμφραγμα του μυοκαρδίου και το εγκεφαλικό επεισόδιο).

Συστηματικές παθήσεις, που προσβάλλουν τα νευρομυϊκά στοιχεία του γαστρεντερικού συστήματος, όπως η αμυλοείδωση, μπορεί να πρωτοπαρουσιασθούν με επεισόδιο ψευδοαποφράξεως του εντέρου. Η έλλειψη παρομοίου επεισοδίου στο ιστορικό του ασθενούς είναι συχνή. Κολικοειδή άλγη κοιλίας είναι συχνά, αλλά η απουσία των δεν μειώνει τη σοβαρότητα της καταστάσεως. Οι ασθενείς συχνά βιώνουν ναυτία και εμέτους, όπως επίσης δυσκοιλιότητα ή επίμονη δυσκοιλιότητα.

ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ

Τα ζωτικά σημεία μπορεί να είναι όλα φυσιολογικά. Ανάλογα με τη διάρκεια του μεγακόλου και την υδατική κατάσταση, ο ασθενής μπορεί να εμφανίζει ταχυκαρδία. Λόγω της διατάσεως της κοιλίας και της ανυψώσεως του διαφράγματος οι πνεύμονες συμπιέζονται και ο ασθενής μπορεί να εμφανίσει ταχύπνοια. Από την άποψη αυτή τα πνευμονικά πεδία μπορεί να είναι ελαττωμένα.

Η εξέταση γενικά αποκαλύπτει διάταση  της κοιλίας και ενίοτε ευαισθησία. Η τακτική μέτρηση της περιφέρειας της μέσης είναι αναξιόπιστη. Η ακρόαση της κοιλίας ποικίλλει από απουσία εντερικών ήχων μέχρι ήχους εντερικής αποφράξεως. Η δακτυλική εξέταση του ορθού είναι επιβεβλημένη προκειμένου να αποκλεισθεί η κοπρόσταση.

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Από το χρόνιο και το τοξικό μεγάκολον.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Οι εργαστηριακές εξετάσεις κατευθύνονται στην προσπάθεια εδραιώσεως της αιτιολογίας του οξέος μεγακόλου, καθώς επίσης και στον καθορισμό της υδατικής καταστάσεως του ασθενούς και περιλαμβάνουν: γενική αίματος, ηλεκτρολύτες (K, Na,  Ca⁺⁺, P^{-- -} και Mg), ουρία και κρεατινίνη αίματος, μελέτη θυρεοειδικής λειτουργίας, κοπράνων (μικροσκοπική, παρασιτολογική, τοξινών c.difficile) και καλλιέργειες αίματος.

Οι απεικονιστικές εξετάσεις γίνονται για να καθορισθεί η σοβαρότητα και να αποκλεισθεί πιθανή διάτρηση του εντέρου (ενδοπεριτοναϊκός αέρας), καθώς επίσης και άλλες αιτιολογίες (πχ εξωγενής συμπίεση) και παρακολούθηση της κλινικής πορείας.

Οι απλές α/φ κοιλίας δείχνουν μεγάλη αερώδη διάταση του εντέρου. Γενικά το λεπτό έντερο δεν απεικονίζεται. Διάταση όλων των τμημάτων του κόλου υποστηρίζει τη διάγνωση της ψευδοαποφράξεως του εντέρου.

Άλλες εξετάσεις, όπως βαριούχος υποκλυσμός (με υδροδιαλυτές αντιθετικές ουσίες), αξονική ή μαγνητική τομογραφία, μπορεί να χρησιμοποιηθούν για να αποκλεισθεί η μηχανική απόφραξη. Επίσης, η ενδοσκόπηση μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τον ίδιο διαγνωστικό σκοπό και ενίοτε και θεραπευτικώς.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

1/ Η συντηρητική θεραπεία προτιμάται όταν ο ασθενής είναι σε σταθερή κλινική κατάσταση. Η υποκείμενη αιτία διορθώνεται εάν είναι δυνατόν, όπως η διόρθωση ηλεκτρολυτικών και μεταβολικών διαταραχών, η διακοπή φαρμάκων που ελαττώνουν την κινητικότητα του εντέρου (πχ ναρκωτικών, αντιχοληνεργικών, ανταγωνιστών των ιόντων ασβεστίου). Η σίτιση διακόπτεται και ο ασθενής τίθεται σε ενδοφλέβιο χορήγηση υγρών και σε περίπτωση ναυτίας και εμέτων τοποθετείται ρινογαστρικός καθετήρας.

2/ Για την αποσυμφόρηση του εντέρου  τοποθετείται σωλήν αερίων στο ορθό, ο οποίος βοηθάει μόνο στην περίπτωση που είναι διατεταμένο το σιγμοειδές κόλον. Η συχνή μετακίνηση της θέσεως αυτών μπορεί να βοηθήσει τον ασθενή στην αποσυμφόρηση του εντέρου. Οι επιπλοκές με τους σωλήνες αυτούς περιλαμβάνουν απόφραξη και εξέλκωση του ορθού ή του κόλου.

3/ Η νεοστιγμίνη (αδρενεργικός ανταγωνιστής) έχει αποδειχθεί ότι βελτιώνει το οξύ μεγάκολο. Κατά πόσον νεοστιγμίνη  θα πρέπει να χορηγείται πριν ή μετά από κολονοσκόπηση αποσυμφορήσεως δεν έχει διευκρινισθεί.

Η κύρια ένδειξη της είναι η αποτυχία  της συντηρητικής θεραπείας μετά πάροδ 72 ωρών. Η αποτυχία της θεραπείας γενικά καθορίζεται από διάμετρο του τυφλού >9 εκ..

Aντενδείξεις περιλαμβάνουν: Βραδυκαρδία, Α.Π. <90mmHg, ενεργός βρογχόσπασμος, επίπεδο κρεατινίνης > 3mg/dl και κλινιικά σημεία διατρήσεως του εντέρου.

Οι παρενέργειες περιλαμβάνουν: Κράμπες κοιλίας (17%), σιαλόρροια (13%), παροδική βραδυκαρδία (6%), εφιδρώσεις (4%), ναυτία και εμέτους (4%). Βασιζόμενοι στη εμπειρία, δόση ενάρξεως 1 mg μπορεί να μειώσει την πιθανότητα της βραδυκαρδίας.

Η ηλεκτρονική παρακολούθηση της καρδιακής λειτουργίας κατά τη διάρκεια της θεραπείας με νεοστιγμίνη συνιστάται γενικά και ταυτόχρονα θα πρέπει να υπάρχει διαθέσιμη ατροπίνη δίπλα στη κλίνη του ασθενούς.

Μία δεύτερη δόση νεοστιγμίνης μπορεί να χορηγηθεί, εάν υπάρχει μερική ή ελάχιστη ανταπόκριση στην αρχική χορήγηση. Αξιοσημείωτον ότι, αν και η νεοστιγμίνη συχνά επιφέρει αποσυμφόρηση του εντέρου, η αποσυμφόρηση αυτή δεν έχει δειχθεί να μειώνει τη συχνότητα διατρήσεως και θνησιμότητος.

4/ Εάν η διάταση επιμένει ή επιβαρύνεται, θα πρέπει να θεωρείται αναγκαία η αποσυμφόρηση με κολονοσκόπηση, με ή χωρίς τοποθέτηση σωλήνος αποσυμφορήσεως μέχρι το δεξιό κόλον. Αν και η τοποθέτηση σωλήνος αποσυμφορήσεως στο ορθό ενδείκνυται γενικά, μερικοί συγγραφείς πιστεύουν ότι ο σωλήνας αποφράσσεται από κόπρανα και παύει να λειτουργεί μετά από βραχύ χρονικό διάστημα.

Τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες ελλείπουν, όσον αφορά την επάρκεια της κολονοσκοπήσεως. Η λύση του ειλεού, η διάτρηση και οι τιμές θνησιμότητος είναι παρόμοιες μεταξύ ενδοσκοπικής και συντηρητικής αντιμετωπίσεως.

Το επείγον της αντιμετωπίσεως συχνά εξαρτάται από το μέγεθος του κόλου και από το ρυθμό αλλαγής της διαμέτρου του τυφλού. Μερικοί πιστεύουν ότι άσχετα με τα κριτήρια που χρησιμοποιείκανείς για τον καθορισμό του οξέος μεγακόλου, η διάμετρος του τυφλού είναι το βασικότερο κριτήριο, επειδή το τυφλό θεωρείται γενικά η πλέον ευένδοτη περιοχή διατρήσεως. Ενώ η διάμετρος  διατρήσεως στο τυφλό ποικίλλει, η εμπειρία δείχνει ότι το τυφλό σπανίως υφίσταται διάτρηση <12 εκ..

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Λόγω της μεγάλης πιθανότητος υποτροπής της διατάσεως του κόλου μετά από συντηρητική και κολονοσκοπική θεραπεία, προτείνονται άλλοι θεραπευτικοί τρόποι: Η διαδερμική τυφλοστομία μπορεί να επιτύχει αποσυμφόρηση του εντέρου, αλλά οι επιπλοκές με τη μέθοδο αυτή παραμένουν υψηλές. Χειρουργικές επιλογές που περιλαμβάνουν τυφλοστομία, κολοστομία ή κολεκτομή, αν και  χειρουργικές θεραπείες , συνοδεύονται από φτωχές εκβάσεις. Η κολεκτομή ενδείκνυται στην παρουσία διατρήσεως ή εντερικής ισχαιμίας.

ΔΙΑΙΤΑ-ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑ

Οι περισσότεροι ασθενείς είναι νοσηλευόμενοι, όταν διαγνώσκεται ψευδοαπόφραξη του εντέρου,  και το εντέρο τίθεται σε ηρεμία ακόμη και με ολική παρεντερική διατροφή, που εξαρτάται από τη θρεπτική κατάσταση του ασθενούς. Επειδή συχνότερα συμβαίνει μετεγχειρητικώς και οι ασθενείς τείνουν να είναι κλινήρεις, να έχουμε κατά νουν ότι η προφύλαξη από εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση είναι βασική. Όμως, εάν δεν πάσχει ο ασθενής σοβαρά, δεν υπάρχει πόνος και η κατάσταση είναι σταθερή, δεν υπάρχει λόγος ο ασθενής να παραμείνει σε κλινόσταση.

Μετεγχειρητικώς άπαξ αποσυμφορηθεί το έντερο, η κλειστή παρακολούθηση περιλαμβάνει κλινική εξέταση, διατήρηση της ηλεκτρολυτικής και υδατικής ισορροπίας και αποφυγή της μεταβολής του χρόνου διελεύσεως του εντερικού περιεχομένου (πχ αποφυγή χρήσης οπιούχων και τα αντιχοληνεργικών).

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

Η σοβαρότερη επιπλοκή είναι η διάτρηση που συνοδεύεται από θνησιμότητα που εγγίζει ποσοστό 50%. Σε μία μελέτη⁵ η συχνότητα διατρήσεως ήταν 0% για διάμετρο τυφλού <12 εκ., 7% για διάμετρο τυφλού 12-14% και 23% για διάμετρο τυφλού >14 εκ.. Η θνησιμότητα φάνηκε να αυξάνει με την καθυστέρηση της θεραπείας αποσυμφορήσεως. Εάν απαιτείται χειρουργική θεραπεία η θνησιμότητα αυξάνει με την ηλικία, με συννοσηρότητες και ανάλογα με τη λειτουργική κατάσταση του εντέρου.

ΠΡΟΓΝΩΣΗ

Η πρόγνωση καθορίζεται εν μέρει από την υποκείμενη αιτία του μεγακόλου, από συνυπάρχουσες παθήσεις και από την ανάπτυξη επιπλοκών.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Antonopoulos P., Almyroudi M., Kolonia V., et al. Toxic Megacolon and Acute Ischemia of the Colon due to Sigmoid Stenosis Related to Diverticulitis. Case Rep Gastroenterol. 2013;7(3):409-413.

2. Frasko R., Uchytil Z., Sváb J., et al. Treatment Outcomes in Patients with Toxic Megacolon. Rozhl Chir. 2011;90(6):339-342.

3. Moulin V., Dellon P., Laurent O., et al. Toxic Megacolon in Patients with Severe Acute Colitis: Computed Tomographic Features. Clin Imaging. 2011;35(6):431-436.

4. Tan C.B., Rajan D., Shah M., et al. Toxic Megacolon from Fulminant Clostridium Difficile Infection Induced by Topical Silver Sulphadiazine. BMJ Case Rep. 2012;2012.

5. Vanek V.W., Al-Salti M. Acute pseudo-obstruction of the colon (Ogilvie's syndrome). An Analysis of 400 Cases. Dis Colon Rectum. 1986;29(3):203-210.

Οξύ Μεγάκολο

ΟΞΥ ΜΕΓΑΚΟΛΟ

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

• ΙΣΤΟΡΙΚΟ

• ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

• ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

• ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

• ΔΙΑΙΤΑ-ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑ

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

ΠΡΟΓΝΩΣΗ

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

Μεγάκολο Εισαγωγή Κείμενο

ΜΕΓΑΚΟΛΟ

Το μεγάκολο, όπως και το μεγα-ορθό, είναι περιγραφικός όρος που δείχνει διάταση του κόλου του παχέος εντέρου που δεν οφείλεται σε μηχανική απόφραξη.

Ενώ ο όρος του μεγακόλου ποικίλλει στη βιβλιογραφία, οι περισσότεροι συγγραφείς χρησιμοποιούν την μέτρηση της διαμέτρου του τυφλού (>12 εκ.) για να καθορίσουν το μεγάκολο. Επιπροσθέτως προς τον όρο αυτό, επειδή η διάμετρος του παχέος εντέρου ποικίλλει στις διάφορες μοίρες του, μετρήσεις >6.5 εκ.  στην ορθοσιγμοειδική περιοχή και 8 εκ. στο ανιόν κόλο μπορεί επίσης να είναι σημαντική.

Σύμφωνα με την οξύτητα ενάρξεως του, το μεγάκολο διακρίνεται σε 3 κατηγορίες, οι οποίες θα αναφερθούν αναλυτικά: 1/ Οξύ μεγάκολο, 2/ Χρόνιο μεγάκολο, το οποίο οφείλεται σε επίκτητες, συγγενείς ή ιδιοπαθείς αιτίες και 3/ Τοξικό μεγάκολο.

Ψευδοαπόφραξη Εντέρου Κείμενο

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Ο όρος ψευδοαπόφραξη του εντέρου υποδηλώνει σύνδρομο χαρακτηριζόμενο από κλινική εικόνα μηχανικής αποφράξεως του εντέρου, με απουσία όμως οποιουδήποτε ευαπόδεικτου στοιχείου που επιβεβαιώνει την απόφραξη του εντέρου. Με βάση την κλινική εικόνα, το σύνδρομο ψευδοαποφράξεως του εντέρου διακρίνεται σε οξεία και χρόνια μορφή. Στην οξεία ψευδοαπόφραξη του κόλου (ΟΨΕ), που επίσης αναφέρεται και ως σύνδρομο του Ogilvie, η διάταση του εντέρου μπορεί να προσλάβει μεγάλες διαστάσεις και εάν δεν αποσυμφορηθεί εγκαίρως υπάρχει ο κίνδυνος διατρήσεως, περιτονίτιδος και θανάτου. Όταν επισυμβεί διάτρηση η θνησιμότητα ανέρχεται σε 40%.

Κάθε προσπάθεια θα πρέπει να καταβάλλεται για να προληφθεί η οξεία ψευδοαπάφραξη του εντέρου σε νοσηλευόμενους και  μετεγχειρητικούς ασθενείς, με συνυπάρχουσες σοβαρές παθολογικές ή χειρουργικές καταστάσεις. Η έγκαιρη κινητοποίηση των νοσηλευομένων ασθενών θεωρείται σημαντική προληπτική στρατηγική από αυτή την άποψη. Περαιτέρω, η πρόληψη της διατάσεως του παχέος εντέρου μέσω επιθετικών μέτρων και η αποφυγή επίμονης δυσκοιλιότητος είναι άκρως σημαντική στους νοσηλευόμενους ασθενείς, οι οποίοι είναι ιδιαίτερα ευαίσθητοι στην κλινική αυτή κατάσταση.

Η ανάπτυξη νέων και αποτελεσματικών φαρμάκων στη θεραπεία της οξείας ψευδοαποφράξεως του εντέρου θα μειώσει σημαντικά την ανάγκη χειρουργικής παρεμβάσεως, η οποία συνοδεύεται με σημαντική νοσηρότητα και θνησιμότητα.

Επειδή η κατάσταση αυτή μπορεί να υποτροπιάσει, οι ασθενείς και οι συγγενείς τους θα πρέπει να ενημερώνονται για τη νοσηρή αυτή κατάσταση, όσον αφορά τα κλινικά σημεία και τα συμπτώματα της υποτροπής της ψευδοαποφράξεως, τονίζοντας ιδιαίτερα, ότι η υποτροπή χρήζει ταχείας ιατρικής φροντίδας.

Υπάρχει, επίσης, η χρονία μορφή, η οποία θα πρέπει να διακρίνεται από την οξεία μορφή. Τα κριτήρια της χρονίας μορφής περιλαμβάνουν υποτροπή της εντερικής αποφράξεως τους τελευταίους 6 μήνες, διάταση ή/και πόνο της κοιλίας τους τελευταίους 3 μήνες, στοιχεία εντερικής αποφράξεως στην ακτινογραφική απεικόνιση και απουσία  ανατομικής οργανικής ανωμαλίας.

ΑΝΑΤΟΜΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ

Το παχύ έντερο επιμερίζεται στις ακόλουθες μοίρες: Τυφλό, ανιόν κόλον, εγκάρσιο κόλον, κατιόν κόλον, σιγμοειδές κόλον και  ορθό ή απευθυσμένο. Το τυφλό εντοπίζεται στο δεξιό λαγόνιο βόθρο. Το τυφλό και το ανιόν κόλον σε σύγκριση με το κατιόν κόλον, το σιγμοειδές κόλον και το ορθό, είναι σακκοειδή, μεγαλύτερης διαμέτρου και λεπτότερου τοιχώματος. Στην οξεία ψευδοαπόφραξη του εντέρου μεγαλύτερες διατάσεις αναπτύσσονται συνήθως στο τυφλό. 
Σύμφωνα με το νόμο του Laplace, η ενδαυλική πίεση η απαιτούμενη για να διατείνει το τοίχωμα ενός σωλήνος είναι αντιστρόφως ανάλογη της διαμέτρου του. Συνεπώς, το τυφλό με τη μεγαλύτερη διάμετρο απαιτεί λιγότερη πίεση για να αυξηθεί το μέγεθος  και  η τάση του τοιχώματός του. Καθώς η τάση του τοιχώματος αυξάνει, μπορεί να επισυμβεί ισχαιμία του τοιχώματος και ακολούθως ρήξη του ορογόνου χιτώνος του τυφλού και προβολή δια μέσου της ρήξεως  του υποκείμενου βλεννογόνου του και κήλη, με τελική κατάληξη τη διάτρηση του τυφλού (συμπεριλαμβανομένης και της ιατρογενούς διατρήσεως κατά την διάρκεια κολονοσκοπήσεως).

Το πνευμονογαστρικό νεύρο παρέχει παρασυμπαθητικό τόνο στο γαστρεντερικό σωλήνα μέχρι την αριστερή κολική καμπή (σπληνική καμπή), ενώ το υπόλοιπο παχύ έντερο (κατιόν, σιγμοειδές και ορθό) νευρώνεται από τα παρασυμπαθητικά ιερά νεύρα (S2-S5). Όσον αφορά τη συμπαθητική νεύρωση του εντέρου, τα κατώτερα έξι θωρακικά τμήματα παρέχουν συμπαθητικό τόνο στο δεξιό κόλον, ενώ τα οσφυϊκά τμήματα 1-3 νευρώνουν το αριστερό κόλον. Ερεθίσματα του συμπαθητικού νευρικού συστήματος καταλήγουν σε αναστολή της κινητικότητος του εντέρου και σε σύσπαση των σφιγκτήρων.

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ

Ο ακριβής παθοφυσιολογικός μηχανισμός της οξείας ψευδοαποφράξεως του εντέρου δεν έχει διευκρινισθεί. Οι τρέχουσες θεωρίες διατυπώνουν την άποψη  της διαταραχής της ισορροπίας του αυτόνομου νευρικού συστήματος. Οι θεωρίες αυτές εστιάζονται στην αύξηση του τόνου του συμπαθητικού συστήματος, στην ελάττωση του τόνου του παρασυμπαθητικού συστήματος ή στο συνδυασμό αμφοτέρων, ως αιτία της ψευδοαποφράξεως του εντέρου.

Μία θεωρία που έχει διατυπωθεί είναι ότι η αύξηση του τόνου του συμπαθητικού στο κόλον καταλήγει σε αναστολή της κινητικότητος του κόλου. Χρησιμοποιώντας επισκληρίδιο αναισθησία, προς αποκλεισμό των σπλαγχνικών συμπαθητικών νεύρων, έχει επιτευχθεί επιτυχής θεραπεία σε μερικούς ασθενείς στους οποίους η  οξεία ψευδοαπόφραξη του εντέρου δεν ανταποκρίθηκε σε συντηρητική θεραπεία.

Μία άλλη θεωρία εστιάζεται στον τόνο του παρασυμπαθητικού συστήματος. Σύμφωνα με τη θεωρία αυτή, η χρήση της παρασυμπαθητικής νευρικής κατανομής υποδηλώνει ότι η διακοπή της ιεράς νευρώσεως μπορεί να αφήσει το περιφερικό  τμήμα του κόλου άτονο, καταλήγωντας έτσι σε λειτουργική απόφραξη. Η θεωρία αυτή είναι συμβατή με μελέτες που δείχνουν την παρουσία μίας μεταβατικής ζώνης, μεταξύ ενός διατεταμένου κεντρικώς και ενός συμπεπτωκότος περιφερικώς τμήματος του εντέρου, η οποία συνήθως εντοπίζεται εγγύς ή στην αριστερή κολική καμπή (σπληνική καμπή) του παχέος εντέρου.

Άλλοι ερευνητές πιστεύουν ότι η διαταραχή αυτή είναι το αποτέλεσμα αυξημένου συμπαθητικού και ελαττωμένου παρασυμπαθητικού τόνου. Η χρήση του συμπαθητικού αδρενεργικού αποκλειστού, της γουανεθιδίνης, ακολουθούμενη  από τον αναστολέα της χοληνεστεράσης, τη νεοστιγμίνη, είχε επιτυχές αποτέλεσμα σε ασθενείς με ψευδοαπόφραξη του κόλου.

Η παθοφυσιολογία της οξείας ψευδοαποφράξεως του εντέρου έχει, επίσης,  μελετηθεί πειραματικώς και έχει βρεθεί ότι η μηχανική διάταση στην απόφραξη του εντέρου προκαλεί εκσεσημασμένη έκφραση της κυκλοοξυγενάσης-2, (COX-2)  η οποία παίζει σημαντικό ρόλο στην καταστολή της συσταλτότητος του λείου μυϊκού χιτώνος του εντέρου.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ

Η αιτιολογία της οξείας ψευδοαποφράξεως του εντέρου είναι πολλαπλή. Οι συνηθέστερες αιτίες είναι οι ακόλουθες: Τραύμα, σοβαρή λοίμωξη και καρδιακή νόσος, ιδιαίτερα το έμφραγμα και η συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια.

Άλλες καταστάσεις που συνήθως απαντώνται είναι:

Πρόσφατη χειρουργική επέμβαση (κοιλίας, ουρολογική, γυναικολογική, ορθοπεδική, καρδιο και νευροχειρουργική).

Κάκωση νωτιαίου μυελού, νευρολογικές διαταραχές, υποθυρεοειδισμός, μεγάλη ηλικία.

Ηλεκτρολυτικές διαταραχές (υπονατριαιμία, υποκαλιαιμία, υπομαγνησιαιμία, υπασβεστιαιμία).

Αναπνευστικές διαταραχές (σοβαρή πνευμονική νόσος), νεφρική ανεπάρκεια.

Φάρμακα (πχ ναρκωτικά, τρικυκλικά, αντιπαρκινσονικά, αναισθητικά, κορτικοειδή, φαινοθειαζίδες, αντιχοληνεργικά, αμφεταμίνες).

Σοβαρή δυσκοιλιότητα.

Η κατάσταση μπορεί επίσης να παρατηρηθεί στις ακόλουθες περιπτώσεις:

Σύνδρομο εντερικού υποπερισταλτισμού.

Σύνδρομο Guillain-Barre.

Mεγακύστη μεγάκολον.

Πολλαπλούν μυέλωμα, αμυλοείδωση, καρκίνος γαστρεντερικού σωλήνος.

Κατάχρηση οινοπνεύματος.

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

Η πραγματική συχνότητα της καταστάσεως αυτής παραμένει άγνωστη λόγω της δυνατότητος αυτόματης υποχωρήσεώς της. Η οξεία ψευδοαπόφραξη του εντέρου γενικά αναπτύσσεται σε νοσηλευόμενους ασθενείς και συνοδέυεται από ποικιλλία παθολογικών και χειρουργικών καταστάσεων. Μελέτες έχουν δείξει ότι 95% των περιπτώσεων με οξεία ψευδοαπόφραξη του εντέρου συνοδεύονται από παθολογικές ή χειρουργικές καταστάσεις με τις υπόλοιπες να χαρακτηρίζονται ως ιδιοπαθείς.

Οι συνηθέστερες καταστάσεις περιλαμβάνουν τραύμα, κύηση, τοκετό με καισαρική τομή, σοβαρές μολύνσεις, καρδιοθωρακικές, ενδοπυελικές ή ορθοπεδικές επεμβάσεις.  Σε μελέτες μεγάλου αριθμού ορθοπεδικών ασθενών και εγκαυματιών η συχνότητα της οξείας ψευδοαποφράξεως του εντέρου ήταν 29%.^19,39  Οι δε ασθενείς με μεγάλες ορθοπεδικές επεμβάσεις έχουν υψηλότερη συχνότητα του συνδρόμου, που κυμαίνεται από 0.65%-1.3%⁵³.

Όσον αφορά την ηλικία, αν και μπορεί να συμβεί σε νεότερα άτομα, ιδιαίτερα σε εκείνα με διαταραχές του νωτιαίου μυελού, είναι γενικά νόσος των ηλικιωμένων. Πράγματι η μέση ηλικία των ασθενών με οξεία ψευδοαπόφραξη του εντέρου φαίνεται να αυξάνει. Ο μέσος όρος ηλικίας την περίοδο 1970-1985 ήταν 56.5 έτη για τις γυναίκες και 60 έτη για τους άνδρες. Αργότερα ο μέσος όρος ανήλθε στην 6η δεκαετία και σήμερα στην 8η και 9η δεκαετία της ζωής.

Όσον αφορά το φύλο, αντίθετα με την κατανομή της ηλικίας, η σχέση ανδρών-γυναικών έχει παραμείνει σταθερή τα τελευταία χρόνια. Όμως, μερικοί συγγραφείς υποστηρίζουν ότι η ψευδοαπόφραξη του εντέρου είναι, κατ’επικράτηση, νόσος των ανδρών και μάλιστα σε σχέση 1.5:1 ή ακόμη υψηλότερη 4:1^28,46,73,74. 
Όσον αφορά τη φυλή δεν υφίστανται φυλετικές προτιμήσεις.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

ΙΣΤΟΡΙΚΟ

Η ψευδοαπόφραξη του εντέρου (επίσης αναφερόμενη ως οξεία ψευδοαπόφραξη του κόλου (ΟΨΕ ή σύνδρομο Ogilvie) συμβαίνει συχνότερα σε εξασθενημένα και νοσηλευόμενα άτομα, με πολλά ιατρικά προβλήματα, και συνοδεύεται με διάφορες παθολογικές και χειρουργικές καταστάσεις. Οι χειρουργικοί ασθενείς αρχίζουν να αναπτύσσουν συμπτώματα, κατά μέσο όρο 3-5 ημέρες μετεγχειρητικώς.  Ασχέτως με το εάν η κατάσταση συνοδεύεται με παθολογικό ή χειρουργικό πρόβλημα, τα κλινικά σημεία και συμπτώματα είναι παρόμοια. Τα συμπτώματα περιλαμβάνουν: Κοιλιακό άλγος (80%), ναυτία-εμέτους (80%), πυρετό (37%) και επίμονη δυσκοιλιότητα (40%), αν και 40% των ασθενών μπορεί να έχουν πρόσφατη αποβολή αερίων και κοπράνων.

ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ

Τα ευρήματα από την αντικειμενική εξέταση περιλαμβάνουν:

Διάταση της κοιλίας (90-100%)

Ευαισθησία κοιλίας (64%).

Φυσιολογικούς ή έντονους εντερικούς ήχους (40%)

Κενή λήκυθο στην δακτυλική εξέταση από το ορθό.

Σχεδόν σε όλους τους ασθενείς είναι παρούσα η διάταση της κοιλίας με εντερική ψευδοαπόφραξη, η οποία αρχίζει αιφνίδια, έχει προοδευτική πορεία και μπορεί να επιδεινωθεί. Ευαισθησία της κοιλίας σημειώνεται σε ασθενείς με ισχαιμία ή διάτρηση του εντέρου και σε ασθενείς με βιώσιμο έντερο. Κατά κανόνα δεν παρατηρείται διαφορά στους ασθενείς με ισχαιμία ή διάτρηση του εντέρου σε σύγκριση με τους ασθενείς με βιώσιμο έντερο, εκτός από πυρετό.

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Το σύνδρομο αυτό θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη σε καταστάσεις με διάταση του εντέρου.

Η συστροφή του κόλου θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη, διότι μπορεί να εκδηλωθεί κατά παρόμοιο τρόπο.

Άλλες καταστάσεις περιλαμβάνουν:

Οξύ, χρόνιο και τοξικό μεγάκολον

Οξεία και χρόνια ισχαιμία των μεσεντερίων αγγείων

Μηχανική απόφραξη εντέρου, αδενοκαρκίνωμα παχέος εντέρου

Νόσος του Hirschsprung, χρονία δυσκοιλιότης, ηλεκτρολυτικές διαταραχές

Εκκολπωματίτις, περιτονίτις, ψευδομεμβρανώδης φαρμακευτική κολίτις

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ

Οι εργαστηριακές εξετάσεις  γενικά είναι μικρής διαγνωστικής αξίας. Η διάγνωση βασίζεται στα κλινικά σημεία και τα συμπτώματα, στην φυσική πορεία της καταστάσεως και στα ευρήματα από τις ακτινολογικές εξετάσεις.  Προς τούτο απαιτείται πλήρης γενική αίματος. Η παρουσία λευκοκυτταρώσεως θα πρέπει να εγείρει την υποψία επικείμενης ή αληθούς διατρήσεως. Όμως θα πρέπει να έχουμε κατά νουν ότι η λευκοκυττάρωση ανευρίσκεται τόσον στην παρουσία βιώσιμου όσον και ισχαιμικού εντέρου και συνεπώς δεν είναι διαγνωστική της εντερικής ψευδοαποφράξεως. Ήπιες ηλεκτρολυτικές διαταραχές είναι συχνά παρούσες και υποδηλώνουν αφυδάτωση. Υπονατριαιμία και υποκαλιαιμία μπορεί να είναι παρούσες και αντιπροσωπεύουν επακόλουθο παθολογικής καταστάσεως παρά αιτιολογικό παράγοντα. Οι ασθενείς συχνά παρουσιάζουν εξωνεφρική αζωθαιμία ή νεφρική ανεπάρκεια. Η ηπατική βιολογία είναι ενίοτε χρήσιμη.

ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ

Η απλή α/φ κοιλίας είναι το χρησιμότερο διαγνωστικό εργαλείο σε αυτή την κατάσταση. Εάν η απλή α/φ αποτύχει στη διάγνωση, εκτελείται α/φ μελέτη με αντιθετικές ουσίες, εξέταση η οποία θα πρέπει να χρησιμοποιείται σε περιπτώσεις αποκλεισμού μηχανικής αποφράξεως του κόλου.

Η αξονική τομογραφία, αν και δεν απαιτείται για την επισφράγιση της διαγνώσεως, μπορεί να είναι χρήσιμη στον αποκλεισμό της παρουσίας αληθούς διατρήσεως ή της αποφράξεως του εντέρου, όπως επίσης και του τοξικού μεγακόλου.

ΑΠΛΗ Α/Φ ΚΟΙΛΙΑΣ

Εκτός από την αντικειμενική εξέταση της κοιλίας, η χρησιμότερη διαγνωστική εξέταση είναι η απλή α/φ κοιλίας. Η εξέταση δείχνει διάταση του κόλου που εκτείνεται από το τυφλό μέχρι την αριστερή κολική καμπή και ενίοτε μεχρι το ορθό. (Εικόνα 1) Διαδοχικές λήψεις μπορεί να χρησιμοποιηθούν για να παρακολουθήσουμε την κλινική πορεία και την ανταπόκριση στη θεραπεία. Το συχνότερο εύρημα είναι η μεγάλη διάταση του κόλου που αφορά το τυφλό, το ανιόν και το εγκάρσιο κόλον. (Εικόνα 2)  Η προοδευτική διάταση του κόλου μπορεί να οδηγήσει σε εκσεσημασμένη διάταση του τυφλού και, όπως έχουμε αναφέρει προηγουμένως, σύμφωνα με το νόμο του Laplace, η δύναμη τάσεως του εντερικού τοιχώματος θα υπερβληθεί στο τμήμα εκείνο του κόλου, το οποίο έχει τη μεγαλύτερη διάμετρο δηλαδή το τυφλό. Έτσι το τυφλό είναι η συνηθέστερη θέση διατρήσεως επί ψευδοαποφράξεως του εντέρου. Αν και δεν υπάρχει ομοφωνία, όσον αφορά την απόλυτη διάμετρο του τυφλού που καταλήγει σε διάτρηση, οι περισσότεροι συγγραφείς συμφωνούν ότι ο κίνδυνος διατρήσεως είναι χαρακτηριστικά αυξημένος σε διάμετρο κυμαινόμενη από 12-14 cm. Συνεπώς είναι χρήσιμες οι συχνές α/φ κοιλίας, προκειμένου να εκτιμηθεί η διάμετρος του τυφλού στη αντιμετώπιση των ασθενών αυτών. (Εικόνα 3), (Εικόνα 4)  

Η αλλαγή (μετάβαση) μεταξύ διατεταμένου και συμπεπτωκότος τμήματος του εντέρου εντοπίζεται εγγύς ή στην σπληνική καμπή, αλλά ενίοτε συμβαίνει περιφερικότερα ή στο σιγμοειδές κόλον.  Υδραερικά επίπεδα ενίοτε παρατηρούνται. Μικρή διάταση του λεπτού εντέρου μπορεί να συμβεί, αλλά αυτό βασίζεται στην επάρκεια ή μη της ειλεοκολικής βαλβίδος. Άλλα α/φ χαρακτηριστικά περιλαμβάνουν: καλώς αφοριζόμενα διαφραγμάτια του κόλου, λείο περίγραμμα της εσωτερικής επιφάνειας του αυλού και διατήρηση των κολικών κυψελών.

Η διαφορική διάγνωση της ψευδοαποφράξεως του εντέρου από την πραγματική απόφραξη είναι ενίοτε δύσκολη. Μία μελέτη πρότεινε την λήψη α/φ πλαγίας όψεως του ορθού σε πρηνή θέση, προκειμένου να επιβεβαιωθεί η διάγνωση. Τοποθέτηση του ασθενή σε δεξιά πλαγία κατακεκλιμένη θέση για μερικά λεπτά επιτρέπει τη μετακίνηση του αέρος στο περιφερικό τμήμα του παχέος εντέρου και την πλήρωση του ορθού με αέρα, όταν ο ασθενής τοποθετείται σε πρηνή πλαγία θέση της πυέλου. Η προσέγγιση αυτή έχει 75% επιτυχία στον αποκλεισμό της μηχανικής αποφράξεως του εντέρου.

Α/Φ ΜΕ ΑΝΤΙΘΕΤΙΚΕΣ ΟΥΣΙΕΣ

Εάν η διάγνωση δεν μπορεί να επιβεβαιωθεί με απλές α/φ ή με την αντικειμενική εξέταση του ασθενούς, χρησιμοποιείται η α/φ με τη χρήση αντιθετικών σκιαγραφικών ουσιών, που περιλαμβάνουν υποκλυσμό με βάριο ή γαστρογραφίνη (diatrizoate meglumine). Αμφότερες οι σκιαγραφικές αυτές ουσίες αντενδείκνυνται στην παρουσία διατρήσεως. Λόγω δε του κινδύνου διατρήσεως, η σκιαγραφική ουσία θα πρέπει να εισάγεται υπό χαμηλή πίεση. Προσέτι, δεν απαιτείται αέρας και η εξέταση τελειώνει όταν το σκιαγραφικό φθάσει το διατεταμένο κόλον.

Η γαστρογραφίνη έχει πλεονεκτήματα έναντι του βαρίου στο ότι είναι διαυγής και υδροδιαλυτή. Μπορεί εύκολα να βγεί κατά το χρόνο της κολονοσκοπήσεως και συχνά δρα θεραπευτικώς, λόγω της υπερωσμωτικής δράσεως της, που καταλήγει σε μετακίνηση υγρών εντός του αυλού του εντέρου και ακολούθως αυξάνει την κινητικότητα του κόλου. Περαιτέρω, απομακρύνει τον κίνδυνο βακτηριδιακής περιτοναϊκής μολύνσεως με βάριο, εάν επισυμβεί διάτρηση ή η λαπαρατομία καταστεί αναγκαία.

ΚΟΛΟΝΟΣΚΟΠΗΣΗ

Η εύκαμπτη κολονοσκόπηση μπορεί να διαφοροδιαγνώσει τη μηχανική απόφραξη από την ψευδοαπόφραξη του εντέρου και επιδρά θεραπευτικώς όταν εκτελείται αποσυμφόρηση του κόλου. Εάν διαγνωσθεί μηχανική απόφραξη του εντέρου κατά τη διάρκεια της εξετάσεως, εκτελείται βιοψία της ανιχνευθείσας αιτίας. Η εξέταση καθαυτό παρουσιάζει ενίοτε πρόβλημα στην εκτέλεσή της, λόγω ατελούς προπαρασκευής του εντέρου.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η διάγνωση και η θεραπεία της καταστάσεως αυτής απαιτεί όπως αποκλεισθεί η μηχανική απόφραξη του εντέρου.  Μέχρι τέλους είναι βασικό να εξασφαλίσουμε ότι ο αέρας ανευρίσκεται σε όλα τα τμήματα του κόλου, συμπεριλαβανομένου του ορθοσιγμοειδούς, προτού σκεφθούμε να χορηγήσουμε φαρμακευτική αγωγή (πχ νεοστιγμίνη).  Εάν αέρας δεν φαίνεται στις απλές α/φ, η μηχανική απόφραξη θα πρέπει να αποκλεισθεί μέσω αντιθετικής σκιαγραφήσεως.

Η θεραπεία θα πρέπει να αρχίσει εγκαίρως, άπαξ η διάγνωση επιβεβαιωθεί. Η αρχική αντιμετώπιση απαιτεί αξιολόγηση των σημείων εντερικής ισχαιμίας ή διατρήσεως. Εάν είναι παρόντα, τα προβλήματα αυτά θα πρέπει να εξετασθούν αμέσως.

ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ (ΥΠΟΣΤΗΡΙΚΤΙΚΗ ΦΡΟΝΤΙΔΑ)

Είναι σημαντικό να εξετάζονται βασικά θέματα υποστηρικτικής φροντίδος πριν από την έναρξη ειδικής φαρμακευτικής θεραπείας. Οποιαδήποτε υποκείμενη παθολογική κατάσταση (πχ αναπνευστική ανεπάρκεια, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια ή συστηματική μόλυνση) θα πρέπει να αντιμετωπίζεται επιθετικά. Ανάλογης αντιμετωπίσεως χρήζει οποιαδήποτε συνυπάρχουσα διαταραχή ή έλλειμμα ύδατος και ηλεκτρολυτών.

Η τοποθέτηση ρινογαστρικού καθετήρος και σωλήνος ‘αερίων’ στο ορθό, η σιγμοειδοσκόπηση με άκαμπτο εργαλείο και οι επανειλημμένοι υποκλυσμοί μπορεί να βοηθήσουν και ενίοτε να δράσουν θεραπευτικώς. Προκλητή σπιρομετρία και διαλείπουσα, θετικής πιέσεως, αναπνοή μπορεί να επιδεινώσει τη διάταση του κόλου και θα πρέπει να αποφεύγεται ή να διακόπτεται, εάν είναι δυνατόν. Οποιαδήποτε φαρμακευτική αγωγή, η οποία προδιαθέτει ή επιτείνει το πρόβλημα της διατάσεως του εντέρου (πχ ναρκωτικά ή αντιχοληνεργικά) θα πρέπει να διακοπεί αμέσως. Η διάρκεια της συντηρητικής θεραπείας κυμαίνεται από 3 έως 6.5 ημέρες ή και περισσότερο, εάν δεν υπάρχουν κλινικά σημεία διατρήσεως και η διάμετρος του τυφλού είναι < 9 cm. H επιτυχία της συντηρητικής αντιμετωπίσεως ποικίλλει μεγάλως και σε ορισμένες μελέτες ανέρχεται μέχρι 96%⁶⁶  με λίγες επιπλοκές και εντυπωσιακή αποτελεσματικότητα. Άλλες μελέτες αναφέρουν φτωχά αποτελέσματα, των διαφορών αυτών αποδιδομένων στις διαφορές επιλογής ασθενών, διαγνωστικών κριτηρίων, πρωτοκόλλων μελέτης και πιθανών προκαταλήψεων, ως προς τις θεραπευτικές παρεμβάσεις μεταξύ των διαφόρων μελετών. Παρά τις αναφερόμενες διαφορές, η συντηρητική θεραπεία είναι δικαιολογημένη, υπό την προϋπόθεση της απουσίας κλινικών σημείων περιτονίτιδος ή αυξήσεως της διατάσεως της κοιλίας.

Ένα σημαντικό στοιχείο της  συντηρητικής φαρμακευτικής αγωγής είναι η διατήρηση αγωγής του εντέρου προς αποφυγή δυσκοιλιότητος ή επίμονης δυσκοιλιότητος και η βελτίωση της κινητικότητος του εντέρου. 

Μικρού όγκου καθαρτικοί παράγοντες, όπως η λακτουλόζη ή η αιθυλενογλυκόλη (αμφότεροι των οποίων είναι μη απορροφήσιμοι και μη μεταβολιζόμενοι ωσμωτικοί παράγοντες) και καθημερινώς υπόθετα βισακοδύλης  για προκλητή κένωση του εντέρου, μπορεί να διευκολύνει τη θεραπεία της οξείας ψευδοαποφράξεως του εντέρου και να προλάβει τις υποτροπές. Σε ανασκοπική μελέτη η χρήση υποκλυσμού με γαστρογραφίνη ήταν επιτυχής, καθώς επίσης βοήθησε στον αποκλεισμό μηχανικής αποφράξεως του εντέρου.  Όμως απαιτείται η απόκτηση μεγαλύτερης εμπειρίας προτού προταθεί ως επίσημη θεραπεία. 

Επακολούθως, η αξιολόγηση της επιδράσεως της πολυαιθυλενογλυκόλης, ενός ισορροπημένου ηλεκτρολυτικώς διαλύματος, στην υποτροπή του συνδρόμου, μετά από αρχική ανάταξη με νεοστιγμίνη ή ενδοσκοπική αποσυμφόρηση σε ασθενείς με διάταση του τυφλού και διάμετρο ≥10 cm, είχε επιτυχή αποτελέσματα σε υψηλό ποσοστό μετά χορήγηση νεοστιγμίνης (88%), ενώ το υπόλοιπο μετά ενδοσκοπική αποσυμφόρηση.  Επίσης, η θεραπεία με πολυαιθυλενογλυκόζη κατέληξε σε αποβολή αερίων και κοπράνων. Η μελέτη αυτή έδειξε ότι η πολυαιθυλενογλυκόλη σε ασθενείς με οξεία ψευδοαπόφραξη του εντέρου, μετά την αρχική υποχώρηση της διατάσεως του εντέρου, επιτυγχάνει παράταση της θεραπευτικής ανταποκρίσεως και εμποδίζει την υποτροπή.

Εάν η συντηρητική θεραπεία δεν προσφέρει καμία βελτίωση και η διάμετρος του τυφλού συνεχίζει να αυξάνει, θα πρέπει να ληφθούν υπόψη επιπρόσθετες θεραπευτικές επιλογές, με απώτερο σκοπό να αποφευχθεί η διάτρηση του τυφλού, η οποία συνοδεύεται με υψηλότερη θνησιμότητα.

ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Μία άλλη θεραπευτική επιλογή είναι η χρήση φαρμακευτικών παραγόντων για να αυξήσουν την κινητικότητα του εντέρου. Για το σκοπό αυτό έχουν χρησιμοποιηθεί η ερυθρομυκίνη, η σισαπρίδη, η μετοκλοπραμίδη με επιτυχή αποτελέσματα σε σποραδικές μόνον περιπτώσεις,  καθώς επίσης και αναστολείς της χοληνεστεράσης (πχ νεοστιγμίνη και πυριδοστιγμίνη).

Ο συνδυασμός αποκλειστών του συμπαθητικού ακολουθούμενος από αναστολείς της χοληνεστεράσης (νεοστιγμίνη) εφαρμόσθηκε αρχικά προ τεσσαρακονταετίας. Αργότερα, αναφέρθηκε  σε μία μελέτη βελτίωση σε 73% των ασθενών  με οξεία ψευδοαπόφραξη του εντέρου μετά τη χορήγηση γουανεθιδίνης (20 mg iv) και στη συνέχεια νεοστιγμίνης (2.5 mg iv σε χρόνο >1΄)³⁸.  Τα αποτελέσματα αυτά επιβεβαιώθηκαν και σε άλλες μη τυχαιοποιημένες μελέτες  ή και τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες  με τη χρήση μόνον νεοστιγμίνης.  Ο μέσος χρόνος ανταποκρίσεως στη χορήγηση νεοστιγμίνης είναι 4΄.

Παρενέργειες των αναστολέων της χοληνεστεράσης περιλαμβάνουν: σιαλόρροια, ναυτία, κοιλιακό άλγος, βραδυκαρδία, υπόταση και βρογχόσπασμο.  Για το λόγο αυτό, οι ασθενείς κατά τη διάρκεια της χορηγήσεως της νεοστιγμίνης θα πρέπει να είναι υπό συνεχή ΗΚΓ έλεγχο, ενώ θα πρέπει να είναι διαθέσιμη  έτοιμη και ατροπίνη. Η βραδεία χορήγηση της νεοστιγμίνης συνεπάγεται χαμηλότερο κίνδυνο βραδυκαρδικών επεισοδίων απότι η ενδοφλέβιος bolus χορήγησή της. Καλά αποτελέσματα έχουν αναφερθεί με τη χορήγησή της σε βαρείες περιπτώσεις σε ασθενείς νοσηλευόμενους σε ΜΕΘ με πολυοργανική ανεπάρκεια. Η νεοστιγμίνη χορηγείται σε συνεχή έγχυση σε δόση 0.4-0.8 mg/ώρα πέραν των 24 ωρών⁷⁶.

Η χρήση της νεοστιγμίνης δεν πρέπει να σχεδιάζεται παρά μόνον εάν έχει αποκλεισθεί η μηχανική απόφραξη του παχέος εντέρου. Αντενδείξεις στη χορήγησή της περιλαμβάνουν: Βασικό καρδιακό ρυθμό <60 παλμών/λεπτό, συστολική ΑΠ <90 mm Hg και ενεργό βρογχόσπασμο, που καθιστά αναγκαία την χορήγηση φαρμάκων.

Νεοστιγμίνη δεν θα πρέπει να χορηγείται, εάν υπάρχει πιθανότητα πρόσφατης αυτοεπουλούμενης διατρήσεως, διότι μπορεί να υποτροπιάσει η κατάσταση στις έντονες περισταλτικές κινήσεις. Η νεοστιγμίνη θα πρέπει να χορηγείται δίπλα στο κρεββάτι του ασθενούς, ο οποίος πρέπει να παραμένει ύπτιος, με συνεχή ΗΚΓ παρακολούθηση και πλήρη ιατρική αξιολόγηση της καταστάσεως του ασθενούς κάθε 15-30 λεπτά. Επίσης, η χορήγηση της πυριδοστιγμίνης επιφέρει κάποια βελτίωση των συμπτωμάτων σε ασθενείς με ψευδοαπόφραξη του εντέρου, ενώ δεν έχει παρατηρηθεί  μείωση των συμπτωμάτων σε ασθενείς με δυσκοιλιότητα συνεπεία βραδείας κινητικότητος του εντέρου.

Η έρευνα νέων κινητικών παραγόντων του παχέος εντέρου έχουν δοκιμασθεί στην εντερική ψευδοαπόφραξη, περιλαμβανομένων των αγωνιστών των υποδοχέων της 5-υδροξυτρυπταμίνης και της μοτιλίνης. Η σισαπρίδη αγωνιστής του υποδοχέος 5ΗΤ4 έχει χρησιμοποιηθεί με κάποια επιτυχία, αλλά δεν είναι πλέον διαθέσιμη λόγω των τάξεως ΙΙΙ αντιαρρυθμικών ιδιοτήτων. Η μεθυλνατρεξόνη, περιφερικώς δρων ανταγωνιστής των οπιοειδών, έχει δοκιμασθεί αποτελεσματικώς σε ασθενείς που λαμβάνουν οπιοειδή μετά από χειρουργική επέμβαση, αφού οι προσπάθειες αποσυμφορήσεως του εντέρου με νεοστιγμίνη έχουν αποτύχει. Όμως, απαιτείται απόκτηση μεγαλύτερης εμπειρίας στη χρήση της.

EΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗ ΑΠΟΣΥΜΦΟΡΗΣΗ

Μία άλλη επιλογή για τη θεραπεία της οξείας ψευδοαποφράξεως του εντέρου είναι η κολονοσκόπηση αποσυμπίεσης. Η μέθοδος αυτή έχει αποδειχθεί ασφαλής και αποτελεσματική τεχνική στη θεραπεία της. Τα επιτυχή αποτελέσματα κυμαίνονται από 77-86%, με νοσηρότητα κυμαινόμενη από 0.2-2%^33,71,72,77. Σε μία ανασκοπική μελέτη τονίζεται ότι η μέθοδος αυτή είναι ανώτερη της χορηγήσεως νεοστιγμίνης και θα πρέπει να θεωρείται σαν πρώτης γραμμής θεραπεία.  Αν και έχει επιτυχή αποτελέσματα, η μέθοδος αυτή είναι δύσκολη και απαιτητική, συγκρινόμενη με την προγραμματισμένη εκλεκτική κολονοσκόπηση και απαιτεί 45΄-60΄ για να ολοκληρωθεί. Οι κύριες αιτίες  της σχετικής δυσκολίας έχουν ως ακολούθως:

1/ Λόγω της φύσεως της νόσου, το κόλον δεν μπορεί να υποστεί πλήρη μηχανικό καθαρισμό. Επανειλημμένοι ήπιοι υδρικοί υποκλυσμοί μπορεί να βελτιώσουν την ορατότητα, αλλά δεν είναι και ιδεώδες το τελικό αποτέλεσμα.

2/ Λόγω του κινδύνου διατρήσεως ενός ήδη διατεταμένου τυφλού, απαιτείται ελάχιστη εμφύσηση αέρος για να διαστείλει το περιφερικό κόλον.

3/ Λόγω του πλημελούς ή ατελούς μηχανικού καθαρισμού του εντέρου παρεμποδίζεται η δυνατότητα του εξεταστού να εκτιμήσει τον βλεννογόνο του εντέρου για σημαντική ισχαιμία. Οποιοδήποτε σημείο ισχαιμίας του βλεννογόνου (δηλαδή ελκώσεις του βλεννογόνου, υποβλεννογόνιος αιμορραγία ή εύθρυπτος βλεννογόνος με εξιδρώματα) υποδηλώνει την ανάγκη επείγουσας λαπαρατομίας. Η επίδραση της κολονοσκοπήσεως στη διάμετρο του τυφλού (που μετρείται σε απλή α/φ κοιλίας ληφθείσης σε ύπτια θέση του ασθενούς) είναι μικρού βαθμού στους ασθενείς με οξεία ψευδοαπόφραξη του εντέρου. Aξιοσημείωτον είναι ότι οι μορφές διατάσεως του τυφλού και του εγαρσίου κόλου έχουν παρόμοια σχέση, γεγονός που υποστηρίζει, ότι ο ίδιος παθογενετικός μηχανισμός δρά στα δύο αυτά τμήματα του κόλου. Η υποτροπή μετά από κολονοσκόπηση αποσυμφορήσεως αναφέρεται ότι κυμαίνεται σε 18-85%^31,34,45,77. Βελτίωση της συχνότητος υποτροπής μπορεί να επιτευχθεί με την τοποθέτηση διορθικού σωλήνος αποσυμφορήσεως στο εγγύς κόλον. Με τον τρόπο αυτό η υποτροπή μηδενίζεται (0%) συγκριτικά με του ασθενείς που δεν τοποθετείται σωλήνας αποσυμφορήσεως (44%)³⁷. Δυστυχώς οι σωλήνες αποσυμφορήσεως αερίων αποφράσσονται. Εναλλακτικός τρόπος είναι οι επανειλημμένες κολονοσκοπήσεις.

Η κολονοσκόπηση μέχρι το τυφλό δεν είναι αναγκαία. Επαρκής αποσυμφόρηση του εντέρου επιτυγχάνεται με προώθηση του ενδοσκοπίου μέχρι το εγκάρσιο κόλον, αν και είναι πιθανότερο να επιτευχθεί ο σκοπός, όταν το ενδοσκόπιο προωθείται μέχρι το ανιόν κόλον.

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η χειρουργική επέμβαση συνιστάται όταν η συντηρητική ιατρική θεραπεία και η κολονοσκόπηση αποτύχουν ή όταν κλινικά σημεία ισχαιμίας, διατρήσεως ή κοιλιακής σήψεως είναι παρόντα. Η έγκαιρη διάγνωση και η ταχεία κατάλληλη συντηρητική θεραπεία θα μπορούσε να ελαττώσει τη νοσηρότητα και θνησιμότητα και θα μπορούσε να μειώσει τις περιπτώσεις χειρουργικής επεμβάσεως. Σε περιπτώσεις οξείας διατάσεως του κόλου, χωρίς διάτρηση ή ισχαιμία, θα πρέπει να εκτελείται τυφλοστομία με σωλήνα παροχετεύσεως.  Η μέθοδος αυτή επιτυγχάνεται με διαδερμική, ανοιχτή ή λαπαροσκοπική προσέγγιση. Σε μερικές περιπτώσεις η μέθοδος αυτή είναι θεραπευτική και ο σωλήνας τυφλοστομίας μπορεί να αφαιρεθεί χωρίς την ανάγκη δεύτερης χειρουργικής επεμβάσεως.

Αν και οι επιπλοκές είναι σπάνιες, σε μερικές περιπτώσεις η τυφλοστομία μπορεί να συνοδεύεται από σημαντικές επιπλοκές σε ασθενείς με μεγαλύτερη διάταση του τυφλού και λεπτό τοίχωμα αυτού. Σε αυτές τις περιπτώσεις ενδείκνυται εκτομή του τυφλού ή και του ανιόντος κόλου.

Επείγουσα λαπαρατομία ενδείκνυται, εάν είναι παρόντα σημεία και συμπτώματα ισχαιμίας ή διατρήσεως του εντέρου. Η επιλογή της μεθόδου υπαγορεύεται από την κατάσταση του τυφλού και του ανιόντος κόλου. Εάν η νέκρωση ή η ισχαιμία είναι εμφανής, το τυφλό πρέπει να αφαιρείται. Κατά πόσον θα πρέπει να εκτελείται άμεση αναστόμωση ή εκτροπή της ροής του εντερικού περιεχομένου εξαρτάται από την παρουσία διατρήσεως και από την έκταση της περιτοναϊκής μολύνσεως. Το υπόλοιπο παχύ έντερο πρέπει να εξετάζεται προκειμένου να αποκλεισθούν άλλες περιοχές ισχαιμίας, νέκρωσης ή διατρήσεως.

Η διάταση του εντέρου μπορεί να αφορά είτε όλη την έκταση του παχέος εντέρου χωρίς μεταβατική ζώνη ή μέχρι το κατιόν κόλον με διακριτή μεταβατική ζώνη.  Σε μία μελέτη, η ανάλυση 25 ασθενών που υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση, 19 (76%) ασθενείς είχαν εικόνα εντερικής ψευδοαποφράξεως και διακριτή μεταβατική ζώνη και 6 ασθενείς (24%) καθολική διάταση του κόλου χωρίς μεταβατική ζώνη. Όλοι οι ασθενείς χωρίς μεταβατική ζώνη και 17 ασθενείς με μεταβατική ζώνη υποβλήθηκαν σε ολική κολεκτομή και ειλεο-ορθική αναστόμωση¹⁶. Η μετεγχειρητική παρακολούθηση δεν αποκάλυψε υποτροπή στους ασθενείς με μεταβατική ζώνη, ενώ παρατηρήθηκε υποτροπή σε μικρό ασθενών με μεταβατική ζώνη. Συνεπώς ολική κολεκτομή συνιστάται σε ασθενείς με χρονία δυσκοιλιότητα, ψευδοαπόφραξη του εντέρου και αριστερή μεταβατική ζώνη. Υφολική κολεκτομή συνιστάται σε μερικούς ασθενείς με διάτρηση.

ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΦΡΟΝΤΙΔΑ

Στους ασθενείς με οξεία ψευδοαπόφραξη του εντέρου που απαιτείται χειρουργική επέμβαση απαραίτητη είναι η  διόρθωση του ελλείμματος  ύδατος και ηλεκτρολυτών και η βελτίωση του καρδιαγγειακού συστήματος του ασθενούς.  Τα μέτρα αυτά διευκολύνουν την αξιολόγηση της ζωτικότητος του εντέρου κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επεμβάσεως και  τον καθορισμό της καλύτερης χειρουργικής μεθόδου που θα ακολουθήσει με βάση τα εγχειρητικά ευρήματα. Λόγω της υψηλής συχνότητος σηπτικών επιπλοκών στις επείγουσες χειρουργικές επεμβάσεις της κοιλίας, χορηγείται ενδοφλέβιος αντιβίωση αμέσως πριν από την έναρξη της χειρουργικής επεμβάσεως.

Η υδατική αποκατάσταση, η οποία συνεχίζεται και διεγχειρητικώς, είναι αναγκαία στους ασθενείς με οξεία ψευδοαπόφραξη του εντέρου προς εξασφάλιση της αιματώσεως του εντέρου,  λόγω μεγάλων απωλειών υγρών μέσα στον αυλό του εντέρου καθώς και λόγω του διαμέσου οιδήματος του εντερικού τοιχώματος. Εάν κριθεί αναγκαία η κολεκτομή  εκτελείται αποσυμφόρηση του εντέρου, λαμβανομένων υπόψη των προληπτικών εκείνων μέτρων της αποφυγής περιτοναϊκής μολύνσεως. Αυτά πρέπει να γίνουν προτού εκτελεσθεί η εντερική αναστόμωση.

Οι ασθενείς με οξεία ψευδοαπόφραξη του εντέρου έχουν υψηλό κίνδυνο αναπτύξεως συνδρόμου διαμερισματοποιήσεως της κοιλίας. Εάν η σύγκλειση του κοιλιακού τοιχώματος είναι δύσκολη στο τέλος της επεμβάσεως, εκτελείται προσωρινή σύγκλειση του τοιχώματος της κοιλίας για να προληφθεί η ανάπτυξη του συνδρόμου και αργότερον όταν υποχωρήσει το οίδημα των ενδοκοιλιακών οργάνων εκτελείται η κανονική σύγκλειση του κοιλιακού τοιχώματος. Ο ασθενής μετεγχειρητικώς στερείται λήψεως υγρών  ή σιτίσεως από το στόμα μέχρις ότου επανέλθει η εντερική λειτουργία, καθώς επίσης για τον ίδιο λόγο παραμένει ο ρινογαστρικός καθετήρας.

ΠΡΟΓΝΩΣΗ

Γενικά η γενική κατάσταση των ασθενών με οξεία ψευδοαπόφραξη του εντέρουείναι φτωχή. Η πρόγνωση στους ασθενείς που αντιμετωπίζονται επιτυχώς σχετίζεται κατ’ ευθείαν με τη σοβαρότητα της υποκείμενης καταστάσεως (παθολογικής ή χειρουργικής) που έθεσε σε κίνδυνο για την έναρξη της εντερικής ψευδοαποφράξεως. Λόγω δε των συνοδών αυτών καταστάσεων, η νοσηρότητα και η θνησιμότητα παραμένει υψηλή. Η θνησιμότητα έχει βρεθεί να είναι 14% στους παθολογικούς ασθενείς και 30% στους χειρουργικούς ασθενείς⁷⁷. Όμως με μεγαλύτερη ενημέρωση, καλύτερα διαγνωστικά μέσα και ταχύτερη αντιμετώπιση της διαταραχής, η θνησιμότητα βαίνει ελαττούμενη. Η σοβαρότερη επιπλοκή είναι η διάτρηση του τυφλού. Η αναφερόμενη συχνότητα κυμαίνεται σε 3-40% και η συνοδός θνησιμότητα σε 40-50%^2,24,31. Διάμετρος τυφλού >14 cm, καθυστέρηση στην αποσυμφό- ρηση του κόλου και προχωρημένη ηλικία, είναι όλα προγνωστικά σημεία διατρήσεως του κόλου.

Η νεοστιγμίνη θα πρέπει να χορηγείται σε ασθενείς χωρίς μηχανική απόφραξη του εντέρου. Η διάταση του κόλου μπορεί να υποστροπιάσει και να καταστεί αναγκαία η χορήγηση νεοστιγμίνης αρκετές φορές. Η χορήγηση μίας δόσεως νεοστιγμίνης δρα σε 1-2 ώρες. Είναι δε αποτελεσματική σαν θεραπεία σε 85-90% των ασθενών. Υποτροπή επίμονης διατάσεως του κόλου, μπορεί να προκαλέσει ισχαιμία και διάτρηση του κόλου.

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

Οι επιπλοκές που έχουν σχέση με τη χειρουργική θεραπεία της οξείας ψευδοαποφράξεως του εντέρου περιλαμβάνουν σηπτικές επιπλοκές, διαφυγή ή ρήξη της αναστομώσεως, εντερικό συρίγγιο και σύνδρομο διαμερισματοποιήσεως της κοιλίας. Επιπλοκές που έχουν σχέση με το τραύμα περιλαμβάνουν: μόλυνση του τραύματος, ρήξη του κοιλιακού τοιχώματος και μετεγχειρητική κήλη.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Abeyta B.J., Albrecht R.M., Schermer C.R. Retrospective study of neostigmine for the treatment of acute colonic pseudo-obstruction. Am Surg. 2001;67:265-268; discussion 268-269.

2. Alwan M.H., van Rij A.M. Acute colonic pseudo-obstruction. Aust N Z J Surg. Feb 1998;68:129-132.

3. Anuras S., Shirazi S.S. Colonic pseudoobstruction. Am J Gastroenterol. 1984;79:525-532.

4. Anuras S., Baker C.R. Jr. The colon in the pseudoobstructive syndrome. Clin Gastroenterol. 1986;15:745-762.

5. Attar A., Lémann M., Ferguson A., et al. Comparison of a low dose polyethylene glycol electrolyte solution with lactulose for treatment of chronic constipation. Gut. 1999;44:226-230.

6. Bachulis B.L., Smith P.E. Pseudoobstruction of the colon. Am J Surg. 1978;136:66-72.

7. Bernton E., Myers R., Reyna T. Pseudoobstruction of the colon: case report including a new endoscopic treatment. Gastrointest Endosc. 1982;28:90-92.

8. Bjorgen J., Bonella F. Gravity treatment of pseudo-obstruction of the colon. Minn Med. 1987;70:623.

9. Bode W.E., Beart R.W. Jr., Spencer R.J., et al. Colonoscopic decompression for acute pseudoobstruction of the colon (Ogilvie's syndrome). Report of 22 cases and review of the literature. Am J Surg. 1984;147:243-245.

10. Bonacini M., Smith O.J., Pritchard T. Erythromycin as therapy for acute colonic pseudo-obstruction (Ogilvie's syndrome). J Clin Gastroenterol. 1991;13:475-476.

11. Breccia M., Girmenia C., Mecarocci S., Cartoni C., et al. Ogilvie's syndrome in acute myeloid leukemia: pharmacological approach with neostigmine. Ann Hematol.  2001;80:614-616.

12. Burke G., Shellito P.C. Treatment of recurrent colonic pseudo-obstruction by endoscopic placement of a fenestrated overtube. Report of a case. Dis Colon Rectum. 1987;30:615-619.

13. Cakir E., Baykal S., Usul H., et al. Ogilvie's syndrome after cervical discectomy. Clin Neurol Neurosurg. 2001;103:232-233.

14. Carcoforo P., Jorizzo E.F., Maestroni U., et al. A new approach to the cure of the Ogilvie's syndrome. Ann Ital Chir. 2005;76:65-70.

15. Catchpole B.N. Ileus: use of sympathetic blocking agents in its treatment. Surgery.  1969;66:811-820.

16. Choe E.K., Park S.H., Park K.J. Colonic pseudo-obstruction with distinct transitional zone in adult constipation patients: pathological analysis and results of surgical treatment. Am Surg. 2011;77:736-742.

17. Choi J.S., Lim J.S., Kim H., et al. Colonic pseudoobstruction: CT findings. AJR Am J Roentgenol. 2008;190:1521-1526.

18. Christensen J. Intestinal motor physiology. In: Sleisenger MH, Fordtran JS, eds. Gastrointestinal Disease: Pathophysiology, Diagnosis, Management. 6th ed. Philadelphia: WB Saunders Co. 1998:1437-1450.

19. Clarke H.D., Berry D.J., Larson D.R. Acute pseudo-obstruction of the colon as a postoperative complication of hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 1997;79:1642-1647.

20. Coulie B., Camilleri M. Intestinal pseudo-obstruction. Annu Rev Med. 1999;50:37-55.

21. De Giorgio R., Barbara G., Stanghellini V., et al. Review article: the pharmacological treatment of acute colonic pseudo-obstruction. Aliment Pharmacol Ther. 2001;15:1717-1727.

22. De Giorgio R., Knowles C.H. Acute colonic pseudo-obstruction. Br J Surg.  2009;96:229-239.

23. De Giorgio R., Cogliandro R.F., Barbara G., et al. Chronic intestinal pseudo- obstruction: clinical features, diagnosis, and therapy. Gastroenterol Clin North Am.  2011;40:787-807.

24. Dorudi S., Berry A.R., Kettlewell M.G. Acute colonic pseudo-obstruction. Br J Surg.  1992;79:99-103.

25. Duh Q.Y., Way L.W. Diagnostic laparoscopy and laparoscopic cecostomy for colonic pseudo-obstruction. Dis Colon Rectum. 1993;36:65-70.

26. Ellis H. Pseudo-obstruction of the colon. In: Ellis H, ed. Intestinal Obstruction. NY: Appleton-Century-Crofts. 1982;81-86.

27. Edelman D.A., Antaki F., Basson M.D., et al. Ogilvie syndrome and herpes zoster: case report and review of the literature. J Emerg Med. 2010;39:696-700.

28. Fausel C.S., Goff J.S. Nonoperative management of acute idiopathic colonic pseudo-obstruction (Ogilvie's syndrome). West J Med. 1985;143:50-54.

29. Finan P.J., Stewart J., Brennan T.G. Pseudo-obstruction. Br Med J (Clin Res Ed). 1986;292:1594-1595.

30. Fiorito J.J., Schoen R.E., Brandt L.J. Pseudo-obstruction associated with colonic ischemia: successful management with colonoscopic decompression. Am J Gastroenterol. 1991;86:1472-1476.

31. Geller A., Petersen B.T., Gostout C.J. Endoscopic decompression for acute colonic pseudo-obstruction. Gastrointest Endosc. 1996;44:144-150.

32. Georgescu S., Dubei L., Zaharia M., et al. Ogilvie's syndrome--acute colonic pseudo-obstruction. Case report and review of the literature. Rom J Gastroenterol. 2003;12:51-55.

33. Gilchrist A.M., Mills J.O., Russell C.G. Acute large-bowel pseudo-obstruction. Clin Radiol. 1985;36:401-404.

34. Gosche J.R., Sharpe J.N., Larson G.M. Colonoscopic decompression for pseudo-obstruction of the colon. Am Surg.1989;55:111-115.

35. Grassi R., Cappabianca S., Porto A., et al. Ogilvie's syndrome (acute colonic pseudo-obstruction): review of the literature and report of 6 additional cases. Radiol Med.  2005;109:370-375.

36. Geelhoed G.W. Colonic pseudo-obstruction in surgical patients. Am J Surg.  1985;149:258-265.

37. Harig J.M., Fumo D.E., Loo F.D., et al. Treatment of acute nontoxic megacolon during colonoscopy: tube placement versus simple decompression. Gastrointest Endosc. 1988;34:23-27.

38. Hutchinson R., Griffiths C. Acute colonic pseudo-obstruction: a pharmacological approach. Ann R Coll Surg Engl. 1992;74:364-367.

39. Kadesky K., Purdue G.F., Hunt J.L. Acute pseudo-obstruction in critically ill patients with burns. J Burn Care Rehabil. 1995;16(2 Pt 1):132-135.

40. Koruth N.M., Koruth A., Matheson N.A. The place of contrast enema in the management of large bowel obstruction. J R Coll Surg Edinb. 1985;30:258-260.

41. Kukora J.S., Dent T.L. Colonoscopic decompression of massive nonobstructive cecal dilation. Arch Surg. 1977;112:512-517.

42. Laine L. Management of acute colonic pseudo-obstruction. N Engl J Med. 1999;341:192-193.

43. Lee J.T., Taylor B.M., Singleton B.C. Epidural anesthesia for acute pseudo-obstruction of the colon (Ogilvie's syndrome). Dis Colon Rectum.1988;31:686-691.

44. Low V.H. Colonic pseudo-obstruction: value of prone lateral view of the rectum. Abdom Imaging. 1995;20:531-533.

45. Manten H.D. Pseudo-obstruction. In: Haubrich W.S., Schaffner F., Berk J.E. eds. Bockus Gastroenterology. Vol 2. Philadelphia: WB Saunders Co. 1995:1249-1267.

46. Marinella M.A. Acute colonic pseudo-obstruction complicated by cecal perforation in a patient with Parkinson's disease. South Med J. 1997;90:1023-1026.

47. Mashour G.A., Peterfreund R.A. Spinal anesthesia and Ogilvie's syndrome. J Clin Anesth. 2005;17:122-123.

48. Mazloum B.W., Barnes J.B., Lee M. Cisapride as a successful treatment for acute intestinal pseudo- obstruction. South Med J. 1996;89:828-830.

49. McNamara R., Mihalakis M.J. Acute colonic pseudo-obstruction: rapid correction with neostigmine in the emergency department. J Emerg Med. 2008;35:167-170.

50. Messmer J.M., Wolper J.C., Loewe C.J. Endoscopic-assisted tube placement for decompression of acute colonic pseudo-obstruction. Endoscopy. 1984;16:135-136.

51. Nanni G., Garbini A., Luchetti P., et al. Ogilvie's syndrome (acute colonic pseudo-obstruction): review of the literature (October 1948 to March 1980) and report of four additional cases. Dis Colon Rectum. 1982;25:157-166.

52. Nivatvongs S., Vermeulen F.D., Fang D.T. Colonoscopic decompression of acute pseudo-obstruction of the colon. Ann Surg. 1982;196:598-600.

53. Norwood M.G., Lykostratis H., Garcea G., Berry D.P. Acute colonic pseudo-obstruction following major orthopaedic surgery. Colorectal Dis. 2005;7:496-199.

54. O'Dea C.J., Brookes J.H., Wattchow D.A. The efficacy of treatment of patients with severe 

constipation or recurrent pseudo-obstruction with pyridostigmine. Colorectal Dis. 2010;12:540-548.

55. Ohkubo H., Iida H., Takahashi H., et al. An epidemiologic survey of chronic intestinal pseudo-obstruction and evaluation of the newly proposed diagnostic criteria. Digestion. 2012;86:12-19.

56. Ogilvie H. Large-intestine colic due to sympathetic deprivation; a new clinical syndrome. Br Med J. 1948;2:671-673.

57. Paran H., Silverberg D., Mayo A., et al. Treatment of acute colonic pseudo- obstruction with neostigmine. J Am Coll Surg. 2000;190:315-318.

58. Pham T.N., Cosman B.C., Chu P., Savides T.J. Radiographic changes after colonoscopic decompression for acute pseudo-obstruction. Dis Colon Rectum.  1999;42:1586-1591.

59. Phillips S., Pemberton J.H. Acute megacolon. In: Sleisenger MH, Fordtran JS, eds. Gastrointestinal Disease: Pathophysiology, Diagnosis, Management. Philadelphia: WB Saunders Co. 1998:1817-1818.

60. Ponec R.J., Saunders M.D., Kimmey M.B. Neostigmine for the treatment of acute colonic pseudo-obstruction. N Engl J Med. 1999;341:137-141.

61. Ravo B., Pollane M., Ger R. Pseudo-obstruction of the colon following cesarean section. A review. Dis Colon Rectum. 1983;26:440-444.

62. Rex D.K. Colonoscopy and acute colonic pseudo-obstruction. Gastrointest Endosc Clin N Am. 1997;7:499-508.

63. Saunders M.D., Kimmey M.B. Systematic review: acute colonic pseudo-obstruction. Aliment Pharmacol Ther. 2005;22:917-925.

64. Saunders M.D. Acute colonic pseudo-obstruction. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2007;21:671-87.

65. Sgouros S.N., Vlachogiannakos J., Vassiliadis K., et al. Effect of polyethylene glycol electrolyte balanced solution on patients with acute colonic pseudo obstruction after resolution of colonic dilation: a prospective, randomised, placebo controlled trial. Gut.  2006;55:638-642.

66. Sloyer AF, Panella VS, Demas BE, Shike M, Lightdale CJ, Winawer SJ, et al. Ogilvie's syndrome. Successful management without colonoscopy. Dig Dis Sci.1988;33:1391-6.

67. Spira I.A., Wolff W.I. Gangrene and spontaneous perforation of the cecum as a complication of pseudo- obstruction of the colon: report of three cases and speculation as to etiology. Dis Colon Rectum. 1976;19:557-562.

68. St John P.H., Radcliffe A.G. Contraindication for the use of neostigmine in colonic pseudo-obstruction. Br J Surg. 1997;84:1481-1482.

69. Stephenson B.M., Morgan A.R., Salaman J.R., Wheeler M.H. Ogilvie's syndrome: a new approach to an old problem. Dis Colon Rectum. 1995;38:424-427.

70. Stewart J., Finan P.J., Courtney D.F., Brennan T.G. Does a water soluble contrast enema assist in the management of acute large bowel obstruction: a prospective study of 117 cases. Br J Surg. 1984;71:799-801.

71. Strodel W.E., Nostrant T.T., Eckhauser F.E., Dent T.L. Therapeutic and diagnostic colonoscopy in nonobstructive colonic dilatation. Ann Surg. 1983;197:416-21.

72. Tenofsky P.L., Beamer L., Smith R.S. Ogilvie syndrome as a postoperative complication. Arch Surg. 2000;135:682-686; discussion 686-687.

73. Trevisani G.T., Hyman N.H., Church J.M. Neostigmine: safe and effective treatment for acute colonic pseudo- obstruction. Dis Colon Rectum. 2000;43:599-603.

74. Tsirline V.B., Zemlyak A.Y., Avery M.J., et al. Colonoscopy is superior to neostigmine in the treatment of Ogilvie's syndrome. Am J Surg. 2012;204:849-855; discussion 855.

75. Turégano-Fuentes F., Muñoz-Jiménez F., Del Valle-Hernández E.,et al. Early resolution of Ogilvie's syndrome with intravenous neostigmine: a simple, effective treatment. Dis Colon Rectum.1997;40:1353-1357.

76. van der Spoel J.I., Oudemans-van Straaten H.M., et al. Neostigmine resolves critical illness-related colonic ileus in intensive care patients with multiple organ failure--a prospective, double-blind, placebo-controlled trial. Intensive Care Med. 2001;27:822-827.

77. Vanek V.W., Al-Salti M. Acute pseudo-obstruction of the colon (Ogilvie's syndrome). An analysis of 400 cases. Dis Colon Rectum. 1986;29:203-210.

78. Wegener M., Börsch G. Acute colonic pseudo-obstruction (Ogilvie's syndrome). Presentation of 14 of our own cases and analysis of 1027 cases reported in the literature. Surg Endosc. 1987;1:169-174.