Οξύ Μεγάκολο Κείμενο

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ

Κατά πόσον η διάταση του κόλου είναι το αποτέλεσμα ανώμαλη κινητικότητος παραμένει αμφιλεγόμενη υπόθεση. Εκτεταμένη έρευνα έχει επιτελεσθεί στην περιοχή αυτή. Είναι γνωστές οι διατασιμότητες του εντέρου στην παρουσία περιεχομένου εντός αυτού. Για παράδειγμα, η παρουσία λιπαρών οξέων στο τυφλό φαίνεται να ελαττώνει τον όγκο του εγγύς τμήματος του παχέος εντέρου. Η χρήση οπιούχων (περιλαμβανομένων των diphenoxylate και loperamide) μπορεί να οδηγήσει σε διάταση του κόλου και να περιορίσει την ικανότητά του να συσπασθεί, όταν διατείνεται.

Πολλοί μηχανισμοί έχουν προταθεί σε μία προσπάθεια να εξηγηθεί η μεταβαλλόμενη κινητικότητα που συναντάται στο οξύ μεγάκολο και περιλαμβάνει τα ακόλουθα:

Αναστολή του κινητικού αντανακλαστικού δια μέσου των σπλαγχνικών νεύρων σε αντίδραση επιβλαβών ερεθισμάτων.

Υπερβολικός συμπαθητικός ερεθισμός (ανεπάρκεια συσπάσεως)

Υπερβολικός παρασυμπαθητικός ερεθισμός (ανεπάρκεια χαλάσεως)

Ελαττωμένος παρασυμπαθητικός ερεθισμός (ανεπάρκεια συσπάσεως)

Υπερβολικός ερεθισμός των περιφερικών υποδοχέων των οπιοειδών από ενδογενή ή εξωγενή οπιοειδή (αρχικά διέγερση ακολουθούμενη από παρατεταμένη αναστολή).

Αναστολή απελευθερώσεως νιτρικού οξειδίου από  ανασταλτικούς κινητικούς νευρώνες.

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

Σε σχέση με τη συχνότητα δεν έχουν γίνει ευρείες μελέτες για να αξιολογηθεί η συχνότητα του οξέος μεγακόλου. Η συχνότητα που συνδέεται με αυτόματη διάτρηση μη τοξικού μεγακόλου είναι 50%. Όμως, η πλειονότητα των ασθενών ανταποκρίνεται στη θεραπεία πριν συμβεί η επιπλοκή αυτή  

Σε σχέση με τη φυλή και το φύλο, δεν έχει αποδειχθεί να παίζουν κανένα ρόλο στο οξύ μεγάκολο. Όσον αφορά την ηλικία οι ασθενείς είναι μέσης ή μεγαλύτερης ηλικίας. Όμως η αυξημένη συχνότητα που συναντάται σε μεγάλης ηλικίας ασθενείς πιθανόν αντανακλά  συνυπάρχουσες νοσηρότητες (παθολογικές και χειρουργικές), παρά την ηλικία των ασθενών μόνον.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ

Οι αιτίες του οξέος μεγακόλου περιλαμβάνουν τα ακόλουθα:

Διαταραχές ηλεκτρολυτών, μεταβολικές διαταραχές (υποθυρεοειδισμός ή υπερθυρεοειδισμός), ορισμένα φάρμακα (αντιχοληνεργικά, αντιδιαρροϊκά, οπιούχα, δακτυλίτις, αντιψυχωσικά) φλεγμονώδεις παθήσεις του παχέος εντέρου (νόσος του Crohn, ελκώδης κολίτις) και λοιμώξεις που περιλαμβάνουν το κλωστηρίδιο difficile (ψευδομεμβρανώδης κολίτις), το τρυπανόσωμα Cruzi (νόσος του Chagas) και την ιστολυτική αμοιβάδα (αμοιβαδική δυσεντερία).

Σημειωτέον ότι σε οποιαδήποτε κατάσταση, μηχανικά αιτία (πχ όγκοι) και τοξικά αίτια (πχ ελκώδης κολίτις) θα πρέπει να αποκλείονται πρώτα, επειδή η θεραπεία είναι διαφορετική για τις καταστάσεις αυτές.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

ΙΣΤΟΡΙΚΟ

Ο τυπικός ασθενής είναι μεγάλης ηλικίας άτομο που νοσηλεύεται συνήθως για άσχετη αιτία (πχ μετεγχειρητική ανάνηψη) και που μπορεί να έχει αρχίσει να σιτίζεται. Η ορθοπαιδική χειρουργική, ο τοκετός με καισαρική τομή και η θωρακο-καρδιο-αγγειακή χειρουργική συνήθως προδιαθέτουν σε οξύ μεγάκολο. Επίσης μπορεί να συμβεί με την αυτή συχνότητα τόσον στις παθολογικές όσον και στις χειρουργικές κλινικές (πχ σε ασθενείς με άσχετα προβλήματα, όπως η πνευμονία, η σήψη, το έμφραγμα του μυοκαρδίου και το εγκεφαλικό επεισόδιο).

Συστηματικές παθήσεις, που προσβάλλουν τα νευρομυϊκά στοιχεία του γαστρεντερικού συστήματος, όπως η αμυλοείδωση, μπορεί να πρωτοπαρουσιασθούν με επεισόδιο ψευδοαποφράξεως του εντέρου. Η έλλειψη παρομοίου επεισοδίου στο ιστορικό του ασθενούς είναι συχνή. Κολικοειδή άλγη κοιλίας είναι συχνά, αλλά η απουσία των δεν μειώνει τη σοβαρότητα της καταστάσεως. Οι ασθενείς συχνά βιώνουν ναυτία και εμέτους, όπως επίσης δυσκοιλιότητα ή επίμονη δυσκοιλιότητα.

ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ

Τα ζωτικά σημεία μπορεί να είναι όλα φυσιολογικά. Ανάλογα με τη διάρκεια του μεγακόλου και την υδατική κατάσταση, ο ασθενής μπορεί να εμφανίζει ταχυκαρδία. Λόγω της διατάσεως της κοιλίας και της ανυψώσεως του διαφράγματος οι πνεύμονες συμπιέζονται και ο ασθενής μπορεί να εμφανίσει ταχύπνοια. Από την άποψη αυτή τα πνευμονικά πεδία μπορεί να είναι ελαττωμένα.

Η εξέταση γενικά αποκαλύπτει διάταση  της κοιλίας και ενίοτε ευαισθησία. Η τακτική μέτρηση της περιφέρειας της μέσης είναι αναξιόπιστη. Η ακρόαση της κοιλίας ποικίλλει από απουσία εντερικών ήχων μέχρι ήχους εντερικής αποφράξεως. Η δακτυλική εξέταση του ορθού είναι επιβεβλημένη προκειμένου να αποκλεισθεί η κοπρόσταση.

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Από το χρόνιο και το τοξικό μεγάκολον.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Οι εργαστηριακές εξετάσεις κατευθύνονται στην προσπάθεια εδραιώσεως της αιτιολογίας του οξέος μεγακόλου, καθώς επίσης και στον καθορισμό της υδατικής καταστάσεως του ασθενούς και περιλαμβάνουν: γενική αίματος, ηλεκτρολύτες (K, Na,  Ca⁺⁺, P^{-- -} και Mg), ουρία και κρεατινίνη αίματος, μελέτη θυρεοειδικής λειτουργίας, κοπράνων (μικροσκοπική, παρασιτολογική, τοξινών c.difficile) και καλλιέργειες αίματος.

Οι απεικονιστικές εξετάσεις γίνονται για να καθορισθεί η σοβαρότητα και να αποκλεισθεί πιθανή διάτρηση του εντέρου (ενδοπεριτοναϊκός αέρας), καθώς επίσης και άλλες αιτιολογίες (πχ εξωγενής συμπίεση) και παρακολούθηση της κλινικής πορείας.

Οι απλές α/φ κοιλίας δείχνουν μεγάλη αερώδη διάταση του εντέρου. Γενικά το λεπτό έντερο δεν απεικονίζεται. Διάταση όλων των τμημάτων του κόλου υποστηρίζει τη διάγνωση της ψευδοαποφράξεως του εντέρου.

Άλλες εξετάσεις, όπως βαριούχος υποκλυσμός (με υδροδιαλυτές αντιθετικές ουσίες), αξονική ή μαγνητική τομογραφία, μπορεί να χρησιμοποιηθούν για να αποκλεισθεί η μηχανική απόφραξη. Επίσης, η ενδοσκόπηση μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τον ίδιο διαγνωστικό σκοπό και ενίοτε και θεραπευτικώς.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

1/ Η συντηρητική θεραπεία προτιμάται όταν ο ασθενής είναι σε σταθερή κλινική κατάσταση. Η υποκείμενη αιτία διορθώνεται εάν είναι δυνατόν, όπως η διόρθωση ηλεκτρολυτικών και μεταβολικών διαταραχών, η διακοπή φαρμάκων που ελαττώνουν την κινητικότητα του εντέρου (πχ ναρκωτικών, αντιχοληνεργικών, ανταγωνιστών των ιόντων ασβεστίου). Η σίτιση διακόπτεται και ο ασθενής τίθεται σε ενδοφλέβιο χορήγηση υγρών και σε περίπτωση ναυτίας και εμέτων τοποθετείται ρινογαστρικός καθετήρας.

2/ Για την αποσυμφόρηση του εντέρου  τοποθετείται σωλήν αερίων στο ορθό, ο οποίος βοηθάει μόνο στην περίπτωση που είναι διατεταμένο το σιγμοειδές κόλον. Η συχνή μετακίνηση της θέσεως αυτών μπορεί να βοηθήσει τον ασθενή στην αποσυμφόρηση του εντέρου. Οι επιπλοκές με τους σωλήνες αυτούς περιλαμβάνουν απόφραξη και εξέλκωση του ορθού ή του κόλου.

3/ Η νεοστιγμίνη (αδρενεργικός ανταγωνιστής) έχει αποδειχθεί ότι βελτιώνει το οξύ μεγάκολο. Κατά πόσον νεοστιγμίνη  θα πρέπει να χορηγείται πριν ή μετά από κολονοσκόπηση αποσυμφορήσεως δεν έχει διευκρινισθεί.

Η κύρια ένδειξη της είναι η αποτυχία  της συντηρητικής θεραπείας μετά πάροδ 72 ωρών. Η αποτυχία της θεραπείας γενικά καθορίζεται από διάμετρο του τυφλού >9 εκ..

Aντενδείξεις περιλαμβάνουν: Βραδυκαρδία, Α.Π. <90mmHg, ενεργός βρογχόσπασμος, επίπεδο κρεατινίνης > 3mg/dl και κλινιικά σημεία διατρήσεως του εντέρου.

Οι παρενέργειες περιλαμβάνουν: Κράμπες κοιλίας (17%), σιαλόρροια (13%), παροδική βραδυκαρδία (6%), εφιδρώσεις (4%), ναυτία και εμέτους (4%). Βασιζόμενοι στη εμπειρία, δόση ενάρξεως 1 mg μπορεί να μειώσει την πιθανότητα της βραδυκαρδίας.

Η ηλεκτρονική παρακολούθηση της καρδιακής λειτουργίας κατά τη διάρκεια της θεραπείας με νεοστιγμίνη συνιστάται γενικά και ταυτόχρονα θα πρέπει να υπάρχει διαθέσιμη ατροπίνη δίπλα στη κλίνη του ασθενούς.

Μία δεύτερη δόση νεοστιγμίνης μπορεί να χορηγηθεί, εάν υπάρχει μερική ή ελάχιστη ανταπόκριση στην αρχική χορήγηση. Αξιοσημείωτον ότι, αν και η νεοστιγμίνη συχνά επιφέρει αποσυμφόρηση του εντέρου, η αποσυμφόρηση αυτή δεν έχει δειχθεί να μειώνει τη συχνότητα διατρήσεως και θνησιμότητος.

4/ Εάν η διάταση επιμένει ή επιβαρύνεται, θα πρέπει να θεωρείται αναγκαία η αποσυμφόρηση με κολονοσκόπηση, με ή χωρίς τοποθέτηση σωλήνος αποσυμφορήσεως μέχρι το δεξιό κόλον. Αν και η τοποθέτηση σωλήνος αποσυμφορήσεως στο ορθό ενδείκνυται γενικά, μερικοί συγγραφείς πιστεύουν ότι ο σωλήνας αποφράσσεται από κόπρανα και παύει να λειτουργεί μετά από βραχύ χρονικό διάστημα.

Τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες ελλείπουν, όσον αφορά την επάρκεια της κολονοσκοπήσεως. Η λύση του ειλεού, η διάτρηση και οι τιμές θνησιμότητος είναι παρόμοιες μεταξύ ενδοσκοπικής και συντηρητικής αντιμετωπίσεως.

Το επείγον της αντιμετωπίσεως συχνά εξαρτάται από το μέγεθος του κόλου και από το ρυθμό αλλαγής της διαμέτρου του τυφλού. Μερικοί πιστεύουν ότι άσχετα με τα κριτήρια που χρησιμοποιείκανείς για τον καθορισμό του οξέος μεγακόλου, η διάμετρος του τυφλού είναι το βασικότερο κριτήριο, επειδή το τυφλό θεωρείται γενικά η πλέον ευένδοτη περιοχή διατρήσεως. Ενώ η διάμετρος  διατρήσεως στο τυφλό ποικίλλει, η εμπειρία δείχνει ότι το τυφλό σπανίως υφίσταται διάτρηση <12 εκ..

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Λόγω της μεγάλης πιθανότητος υποτροπής της διατάσεως του κόλου μετά από συντηρητική και κολονοσκοπική θεραπεία, προτείνονται άλλοι θεραπευτικοί τρόποι: Η διαδερμική τυφλοστομία μπορεί να επιτύχει αποσυμφόρηση του εντέρου, αλλά οι επιπλοκές με τη μέθοδο αυτή παραμένουν υψηλές. Χειρουργικές επιλογές που περιλαμβάνουν τυφλοστομία, κολοστομία ή κολεκτομή, αν και  χειρουργικές θεραπείες , συνοδεύονται από φτωχές εκβάσεις. Η κολεκτομή ενδείκνυται στην παρουσία διατρήσεως ή εντερικής ισχαιμίας.

ΔΙΑΙΤΑ-ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑ

Οι περισσότεροι ασθενείς είναι νοσηλευόμενοι, όταν διαγνώσκεται ψευδοαπόφραξη του εντέρου,  και το εντέρο τίθεται σε ηρεμία ακόμη και με ολική παρεντερική διατροφή, που εξαρτάται από τη θρεπτική κατάσταση του ασθενούς. Επειδή συχνότερα συμβαίνει μετεγχειρητικώς και οι ασθενείς τείνουν να είναι κλινήρεις, να έχουμε κατά νουν ότι η προφύλαξη από εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση είναι βασική. Όμως, εάν δεν πάσχει ο ασθενής σοβαρά, δεν υπάρχει πόνος και η κατάσταση είναι σταθερή, δεν υπάρχει λόγος ο ασθενής να παραμείνει σε κλινόσταση.

Μετεγχειρητικώς άπαξ αποσυμφορηθεί το έντερο, η κλειστή παρακολούθηση περιλαμβάνει κλινική εξέταση, διατήρηση της ηλεκτρολυτικής και υδατικής ισορροπίας και αποφυγή της μεταβολής του χρόνου διελεύσεως του εντερικού περιεχομένου (πχ αποφυγή χρήσης οπιούχων και τα αντιχοληνεργικών).

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

Η σοβαρότερη επιπλοκή είναι η διάτρηση που συνοδεύεται από θνησιμότητα που εγγίζει ποσοστό 50%. Σε μία μελέτη⁵ η συχνότητα διατρήσεως ήταν 0% για διάμετρο τυφλού <12 εκ., 7% για διάμετρο τυφλού 12-14% και 23% για διάμετρο τυφλού >14 εκ.. Η θνησιμότητα φάνηκε να αυξάνει με την καθυστέρηση της θεραπείας αποσυμφορήσεως. Εάν απαιτείται χειρουργική θεραπεία η θνησιμότητα αυξάνει με την ηλικία, με συννοσηρότητες και ανάλογα με τη λειτουργική κατάσταση του εντέρου.

ΠΡΟΓΝΩΣΗ

Η πρόγνωση καθορίζεται εν μέρει από την υποκείμενη αιτία του μεγακόλου, από συνυπάρχουσες παθήσεις και από την ανάπτυξη επιπλοκών.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Antonopoulos P., Almyroudi M., Kolonia V., et al. Toxic Megacolon and Acute Ischemia of the Colon due to Sigmoid Stenosis Related to Diverticulitis. Case Rep Gastroenterol. 2013;7(3):409-413.

2. Frasko R., Uchytil Z., Sváb J., et al. Treatment Outcomes in Patients with Toxic Megacolon. Rozhl Chir. 2011;90(6):339-342.

3. Moulin V., Dellon P., Laurent O., et al. Toxic Megacolon in Patients with Severe Acute Colitis: Computed Tomographic Features. Clin Imaging. 2011;35(6):431-436.

4. Tan C.B., Rajan D., Shah M., et al. Toxic Megacolon from Fulminant Clostridium Difficile Infection Induced by Topical Silver Sulphadiazine. BMJ Case Rep. 2012;2012.

5. Vanek V.W., Al-Salti M. Acute pseudo-obstruction of the colon (Ogilvie's syndrome). An Analysis of 400 Cases. Dis Colon Rectum. 1986;29(3):203-210.