Ψευδοαπόφραξη Εντέρου Κείμενο

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Ο όρος ψευδοαπόφραξη του εντέρου υποδηλώνει σύνδρομο χαρακτηριζόμενο από κλινική εικόνα μηχανικής αποφράξεως του εντέρου, με απουσία όμως οποιουδήποτε ευαπόδεικτου στοιχείου που επιβεβαιώνει την απόφραξη του εντέρου. Με βάση την κλινική εικόνα, το σύνδρομο ψευδοαποφράξεως του εντέρου διακρίνεται σε οξεία και χρόνια μορφή. Στην οξεία ψευδοαπόφραξη του κόλου (ΟΨΕ), που επίσης αναφέρεται και ως σύνδρομο του Ogilvie, η διάταση του εντέρου μπορεί να προσλάβει μεγάλες διαστάσεις και εάν δεν αποσυμφορηθεί εγκαίρως υπάρχει ο κίνδυνος διατρήσεως, περιτονίτιδος και θανάτου. Όταν επισυμβεί διάτρηση η θνησιμότητα ανέρχεται σε 40%.

Κάθε προσπάθεια θα πρέπει να καταβάλλεται για να προληφθεί η οξεία ψευδοαπάφραξη του εντέρου σε νοσηλευόμενους και  μετεγχειρητικούς ασθενείς, με συνυπάρχουσες σοβαρές παθολογικές ή χειρουργικές καταστάσεις. Η έγκαιρη κινητοποίηση των νοσηλευομένων ασθενών θεωρείται σημαντική προληπτική στρατηγική από αυτή την άποψη. Περαιτέρω, η πρόληψη της διατάσεως του παχέος εντέρου μέσω επιθετικών μέτρων και η αποφυγή επίμονης δυσκοιλιότητος είναι άκρως σημαντική στους νοσηλευόμενους ασθενείς, οι οποίοι είναι ιδιαίτερα ευαίσθητοι στην κλινική αυτή κατάσταση.

Η ανάπτυξη νέων και αποτελεσματικών φαρμάκων στη θεραπεία της οξείας ψευδοαποφράξεως του εντέρου θα μειώσει σημαντικά την ανάγκη χειρουργικής παρεμβάσεως, η οποία συνοδεύεται με σημαντική νοσηρότητα και θνησιμότητα.

Επειδή η κατάσταση αυτή μπορεί να υποτροπιάσει, οι ασθενείς και οι συγγενείς τους θα πρέπει να ενημερώνονται για τη νοσηρή αυτή κατάσταση, όσον αφορά τα κλινικά σημεία και τα συμπτώματα της υποτροπής της ψευδοαποφράξεως, τονίζοντας ιδιαίτερα, ότι η υποτροπή χρήζει ταχείας ιατρικής φροντίδας.

Υπάρχει, επίσης, η χρονία μορφή, η οποία θα πρέπει να διακρίνεται από την οξεία μορφή. Τα κριτήρια της χρονίας μορφής περιλαμβάνουν υποτροπή της εντερικής αποφράξεως τους τελευταίους 6 μήνες, διάταση ή/και πόνο της κοιλίας τους τελευταίους 3 μήνες, στοιχεία εντερικής αποφράξεως στην ακτινογραφική απεικόνιση και απουσία  ανατομικής οργανικής ανωμαλίας.

ΑΝΑΤΟΜΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ

Το παχύ έντερο επιμερίζεται στις ακόλουθες μοίρες: Τυφλό, ανιόν κόλον, εγκάρσιο κόλον, κατιόν κόλον, σιγμοειδές κόλον και  ορθό ή απευθυσμένο. Το τυφλό εντοπίζεται στο δεξιό λαγόνιο βόθρο. Το τυφλό και το ανιόν κόλον σε σύγκριση με το κατιόν κόλον, το σιγμοειδές κόλον και το ορθό, είναι σακκοειδή, μεγαλύτερης διαμέτρου και λεπτότερου τοιχώματος. Στην οξεία ψευδοαπόφραξη του εντέρου μεγαλύτερες διατάσεις αναπτύσσονται συνήθως στο τυφλό. 
Σύμφωνα με το νόμο του Laplace, η ενδαυλική πίεση η απαιτούμενη για να διατείνει το τοίχωμα ενός σωλήνος είναι αντιστρόφως ανάλογη της διαμέτρου του. Συνεπώς, το τυφλό με τη μεγαλύτερη διάμετρο απαιτεί λιγότερη πίεση για να αυξηθεί το μέγεθος  και  η τάση του τοιχώματός του. Καθώς η τάση του τοιχώματος αυξάνει, μπορεί να επισυμβεί ισχαιμία του τοιχώματος και ακολούθως ρήξη του ορογόνου χιτώνος του τυφλού και προβολή δια μέσου της ρήξεως  του υποκείμενου βλεννογόνου του και κήλη, με τελική κατάληξη τη διάτρηση του τυφλού (συμπεριλαμβανομένης και της ιατρογενούς διατρήσεως κατά την διάρκεια κολονοσκοπήσεως).

Το πνευμονογαστρικό νεύρο παρέχει παρασυμπαθητικό τόνο στο γαστρεντερικό σωλήνα μέχρι την αριστερή κολική καμπή (σπληνική καμπή), ενώ το υπόλοιπο παχύ έντερο (κατιόν, σιγμοειδές και ορθό) νευρώνεται από τα παρασυμπαθητικά ιερά νεύρα (S2-S5). Όσον αφορά τη συμπαθητική νεύρωση του εντέρου, τα κατώτερα έξι θωρακικά τμήματα παρέχουν συμπαθητικό τόνο στο δεξιό κόλον, ενώ τα οσφυϊκά τμήματα 1-3 νευρώνουν το αριστερό κόλον. Ερεθίσματα του συμπαθητικού νευρικού συστήματος καταλήγουν σε αναστολή της κινητικότητος του εντέρου και σε σύσπαση των σφιγκτήρων.

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ

Ο ακριβής παθοφυσιολογικός μηχανισμός της οξείας ψευδοαποφράξεως του εντέρου δεν έχει διευκρινισθεί. Οι τρέχουσες θεωρίες διατυπώνουν την άποψη  της διαταραχής της ισορροπίας του αυτόνομου νευρικού συστήματος. Οι θεωρίες αυτές εστιάζονται στην αύξηση του τόνου του συμπαθητικού συστήματος, στην ελάττωση του τόνου του παρασυμπαθητικού συστήματος ή στο συνδυασμό αμφοτέρων, ως αιτία της ψευδοαποφράξεως του εντέρου.

Μία θεωρία που έχει διατυπωθεί είναι ότι η αύξηση του τόνου του συμπαθητικού στο κόλον καταλήγει σε αναστολή της κινητικότητος του κόλου. Χρησιμοποιώντας επισκληρίδιο αναισθησία, προς αποκλεισμό των σπλαγχνικών συμπαθητικών νεύρων, έχει επιτευχθεί επιτυχής θεραπεία σε μερικούς ασθενείς στους οποίους η  οξεία ψευδοαπόφραξη του εντέρου δεν ανταποκρίθηκε σε συντηρητική θεραπεία.

Μία άλλη θεωρία εστιάζεται στον τόνο του παρασυμπαθητικού συστήματος. Σύμφωνα με τη θεωρία αυτή, η χρήση της παρασυμπαθητικής νευρικής κατανομής υποδηλώνει ότι η διακοπή της ιεράς νευρώσεως μπορεί να αφήσει το περιφερικό  τμήμα του κόλου άτονο, καταλήγωντας έτσι σε λειτουργική απόφραξη. Η θεωρία αυτή είναι συμβατή με μελέτες που δείχνουν την παρουσία μίας μεταβατικής ζώνης, μεταξύ ενός διατεταμένου κεντρικώς και ενός συμπεπτωκότος περιφερικώς τμήματος του εντέρου, η οποία συνήθως εντοπίζεται εγγύς ή στην αριστερή κολική καμπή (σπληνική καμπή) του παχέος εντέρου.

Άλλοι ερευνητές πιστεύουν ότι η διαταραχή αυτή είναι το αποτέλεσμα αυξημένου συμπαθητικού και ελαττωμένου παρασυμπαθητικού τόνου. Η χρήση του συμπαθητικού αδρενεργικού αποκλειστού, της γουανεθιδίνης, ακολουθούμενη  από τον αναστολέα της χοληνεστεράσης, τη νεοστιγμίνη, είχε επιτυχές αποτέλεσμα σε ασθενείς με ψευδοαπόφραξη του κόλου.

Η παθοφυσιολογία της οξείας ψευδοαποφράξεως του εντέρου έχει, επίσης,  μελετηθεί πειραματικώς και έχει βρεθεί ότι η μηχανική διάταση στην απόφραξη του εντέρου προκαλεί εκσεσημασμένη έκφραση της κυκλοοξυγενάσης-2, (COX-2)  η οποία παίζει σημαντικό ρόλο στην καταστολή της συσταλτότητος του λείου μυϊκού χιτώνος του εντέρου.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ

Η αιτιολογία της οξείας ψευδοαποφράξεως του εντέρου είναι πολλαπλή. Οι συνηθέστερες αιτίες είναι οι ακόλουθες: Τραύμα, σοβαρή λοίμωξη και καρδιακή νόσος, ιδιαίτερα το έμφραγμα και η συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια.

Άλλες καταστάσεις που συνήθως απαντώνται είναι:

Πρόσφατη χειρουργική επέμβαση (κοιλίας, ουρολογική, γυναικολογική, ορθοπεδική, καρδιο και νευροχειρουργική).

Κάκωση νωτιαίου μυελού, νευρολογικές διαταραχές, υποθυρεοειδισμός, μεγάλη ηλικία.

Ηλεκτρολυτικές διαταραχές (υπονατριαιμία, υποκαλιαιμία, υπομαγνησιαιμία, υπασβεστιαιμία).

Αναπνευστικές διαταραχές (σοβαρή πνευμονική νόσος), νεφρική ανεπάρκεια.

Φάρμακα (πχ ναρκωτικά, τρικυκλικά, αντιπαρκινσονικά, αναισθητικά, κορτικοειδή, φαινοθειαζίδες, αντιχοληνεργικά, αμφεταμίνες).

Σοβαρή δυσκοιλιότητα.

Η κατάσταση μπορεί επίσης να παρατηρηθεί στις ακόλουθες περιπτώσεις:

Σύνδρομο εντερικού υποπερισταλτισμού.

Σύνδρομο Guillain-Barre.

Mεγακύστη μεγάκολον.

Πολλαπλούν μυέλωμα, αμυλοείδωση, καρκίνος γαστρεντερικού σωλήνος.

Κατάχρηση οινοπνεύματος.

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

Η πραγματική συχνότητα της καταστάσεως αυτής παραμένει άγνωστη λόγω της δυνατότητος αυτόματης υποχωρήσεώς της. Η οξεία ψευδοαπόφραξη του εντέρου γενικά αναπτύσσεται σε νοσηλευόμενους ασθενείς και συνοδέυεται από ποικιλλία παθολογικών και χειρουργικών καταστάσεων. Μελέτες έχουν δείξει ότι 95% των περιπτώσεων με οξεία ψευδοαπόφραξη του εντέρου συνοδεύονται από παθολογικές ή χειρουργικές καταστάσεις με τις υπόλοιπες να χαρακτηρίζονται ως ιδιοπαθείς.

Οι συνηθέστερες καταστάσεις περιλαμβάνουν τραύμα, κύηση, τοκετό με καισαρική τομή, σοβαρές μολύνσεις, καρδιοθωρακικές, ενδοπυελικές ή ορθοπεδικές επεμβάσεις.  Σε μελέτες μεγάλου αριθμού ορθοπεδικών ασθενών και εγκαυματιών η συχνότητα της οξείας ψευδοαποφράξεως του εντέρου ήταν 29%.^19,39  Οι δε ασθενείς με μεγάλες ορθοπεδικές επεμβάσεις έχουν υψηλότερη συχνότητα του συνδρόμου, που κυμαίνεται από 0.65%-1.3%⁵³.

Όσον αφορά την ηλικία, αν και μπορεί να συμβεί σε νεότερα άτομα, ιδιαίτερα σε εκείνα με διαταραχές του νωτιαίου μυελού, είναι γενικά νόσος των ηλικιωμένων. Πράγματι η μέση ηλικία των ασθενών με οξεία ψευδοαπόφραξη του εντέρου φαίνεται να αυξάνει. Ο μέσος όρος ηλικίας την περίοδο 1970-1985 ήταν 56.5 έτη για τις γυναίκες και 60 έτη για τους άνδρες. Αργότερα ο μέσος όρος ανήλθε στην 6η δεκαετία και σήμερα στην 8η και 9η δεκαετία της ζωής.

Όσον αφορά το φύλο, αντίθετα με την κατανομή της ηλικίας, η σχέση ανδρών-γυναικών έχει παραμείνει σταθερή τα τελευταία χρόνια. Όμως, μερικοί συγγραφείς υποστηρίζουν ότι η ψευδοαπόφραξη του εντέρου είναι, κατ’επικράτηση, νόσος των ανδρών και μάλιστα σε σχέση 1.5:1 ή ακόμη υψηλότερη 4:1^28,46,73,74. 
Όσον αφορά τη φυλή δεν υφίστανται φυλετικές προτιμήσεις.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

ΙΣΤΟΡΙΚΟ

Η ψευδοαπόφραξη του εντέρου (επίσης αναφερόμενη ως οξεία ψευδοαπόφραξη του κόλου (ΟΨΕ ή σύνδρομο Ogilvie) συμβαίνει συχνότερα σε εξασθενημένα και νοσηλευόμενα άτομα, με πολλά ιατρικά προβλήματα, και συνοδεύεται με διάφορες παθολογικές και χειρουργικές καταστάσεις. Οι χειρουργικοί ασθενείς αρχίζουν να αναπτύσσουν συμπτώματα, κατά μέσο όρο 3-5 ημέρες μετεγχειρητικώς.  Ασχέτως με το εάν η κατάσταση συνοδεύεται με παθολογικό ή χειρουργικό πρόβλημα, τα κλινικά σημεία και συμπτώματα είναι παρόμοια. Τα συμπτώματα περιλαμβάνουν: Κοιλιακό άλγος (80%), ναυτία-εμέτους (80%), πυρετό (37%) και επίμονη δυσκοιλιότητα (40%), αν και 40% των ασθενών μπορεί να έχουν πρόσφατη αποβολή αερίων και κοπράνων.

ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ

Τα ευρήματα από την αντικειμενική εξέταση περιλαμβάνουν:

Διάταση της κοιλίας (90-100%)

Ευαισθησία κοιλίας (64%).

Φυσιολογικούς ή έντονους εντερικούς ήχους (40%)

Κενή λήκυθο στην δακτυλική εξέταση από το ορθό.

Σχεδόν σε όλους τους ασθενείς είναι παρούσα η διάταση της κοιλίας με εντερική ψευδοαπόφραξη, η οποία αρχίζει αιφνίδια, έχει προοδευτική πορεία και μπορεί να επιδεινωθεί. Ευαισθησία της κοιλίας σημειώνεται σε ασθενείς με ισχαιμία ή διάτρηση του εντέρου και σε ασθενείς με βιώσιμο έντερο. Κατά κανόνα δεν παρατηρείται διαφορά στους ασθενείς με ισχαιμία ή διάτρηση του εντέρου σε σύγκριση με τους ασθενείς με βιώσιμο έντερο, εκτός από πυρετό.

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Το σύνδρομο αυτό θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη σε καταστάσεις με διάταση του εντέρου.

Η συστροφή του κόλου θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη, διότι μπορεί να εκδηλωθεί κατά παρόμοιο τρόπο.

Άλλες καταστάσεις περιλαμβάνουν:

Οξύ, χρόνιο και τοξικό μεγάκολον

Οξεία και χρόνια ισχαιμία των μεσεντερίων αγγείων

Μηχανική απόφραξη εντέρου, αδενοκαρκίνωμα παχέος εντέρου

Νόσος του Hirschsprung, χρονία δυσκοιλιότης, ηλεκτρολυτικές διαταραχές

Εκκολπωματίτις, περιτονίτις, ψευδομεμβρανώδης φαρμακευτική κολίτις

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ

Οι εργαστηριακές εξετάσεις  γενικά είναι μικρής διαγνωστικής αξίας. Η διάγνωση βασίζεται στα κλινικά σημεία και τα συμπτώματα, στην φυσική πορεία της καταστάσεως και στα ευρήματα από τις ακτινολογικές εξετάσεις.  Προς τούτο απαιτείται πλήρης γενική αίματος. Η παρουσία λευκοκυτταρώσεως θα πρέπει να εγείρει την υποψία επικείμενης ή αληθούς διατρήσεως. Όμως θα πρέπει να έχουμε κατά νουν ότι η λευκοκυττάρωση ανευρίσκεται τόσον στην παρουσία βιώσιμου όσον και ισχαιμικού εντέρου και συνεπώς δεν είναι διαγνωστική της εντερικής ψευδοαποφράξεως. Ήπιες ηλεκτρολυτικές διαταραχές είναι συχνά παρούσες και υποδηλώνουν αφυδάτωση. Υπονατριαιμία και υποκαλιαιμία μπορεί να είναι παρούσες και αντιπροσωπεύουν επακόλουθο παθολογικής καταστάσεως παρά αιτιολογικό παράγοντα. Οι ασθενείς συχνά παρουσιάζουν εξωνεφρική αζωθαιμία ή νεφρική ανεπάρκεια. Η ηπατική βιολογία είναι ενίοτε χρήσιμη.

ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ

Η απλή α/φ κοιλίας είναι το χρησιμότερο διαγνωστικό εργαλείο σε αυτή την κατάσταση. Εάν η απλή α/φ αποτύχει στη διάγνωση, εκτελείται α/φ μελέτη με αντιθετικές ουσίες, εξέταση η οποία θα πρέπει να χρησιμοποιείται σε περιπτώσεις αποκλεισμού μηχανικής αποφράξεως του κόλου.

Η αξονική τομογραφία, αν και δεν απαιτείται για την επισφράγιση της διαγνώσεως, μπορεί να είναι χρήσιμη στον αποκλεισμό της παρουσίας αληθούς διατρήσεως ή της αποφράξεως του εντέρου, όπως επίσης και του τοξικού μεγακόλου.

ΑΠΛΗ Α/Φ ΚΟΙΛΙΑΣ

Εκτός από την αντικειμενική εξέταση της κοιλίας, η χρησιμότερη διαγνωστική εξέταση είναι η απλή α/φ κοιλίας. Η εξέταση δείχνει διάταση του κόλου που εκτείνεται από το τυφλό μέχρι την αριστερή κολική καμπή και ενίοτε μεχρι το ορθό. (Εικόνα 1) Διαδοχικές λήψεις μπορεί να χρησιμοποιηθούν για να παρακολουθήσουμε την κλινική πορεία και την ανταπόκριση στη θεραπεία. Το συχνότερο εύρημα είναι η μεγάλη διάταση του κόλου που αφορά το τυφλό, το ανιόν και το εγκάρσιο κόλον. (Εικόνα 2)  Η προοδευτική διάταση του κόλου μπορεί να οδηγήσει σε εκσεσημασμένη διάταση του τυφλού και, όπως έχουμε αναφέρει προηγουμένως, σύμφωνα με το νόμο του Laplace, η δύναμη τάσεως του εντερικού τοιχώματος θα υπερβληθεί στο τμήμα εκείνο του κόλου, το οποίο έχει τη μεγαλύτερη διάμετρο δηλαδή το τυφλό. Έτσι το τυφλό είναι η συνηθέστερη θέση διατρήσεως επί ψευδοαποφράξεως του εντέρου. Αν και δεν υπάρχει ομοφωνία, όσον αφορά την απόλυτη διάμετρο του τυφλού που καταλήγει σε διάτρηση, οι περισσότεροι συγγραφείς συμφωνούν ότι ο κίνδυνος διατρήσεως είναι χαρακτηριστικά αυξημένος σε διάμετρο κυμαινόμενη από 12-14 cm. Συνεπώς είναι χρήσιμες οι συχνές α/φ κοιλίας, προκειμένου να εκτιμηθεί η διάμετρος του τυφλού στη αντιμετώπιση των ασθενών αυτών. (Εικόνα 3), (Εικόνα 4)  

Η αλλαγή (μετάβαση) μεταξύ διατεταμένου και συμπεπτωκότος τμήματος του εντέρου εντοπίζεται εγγύς ή στην σπληνική καμπή, αλλά ενίοτε συμβαίνει περιφερικότερα ή στο σιγμοειδές κόλον.  Υδραερικά επίπεδα ενίοτε παρατηρούνται. Μικρή διάταση του λεπτού εντέρου μπορεί να συμβεί, αλλά αυτό βασίζεται στην επάρκεια ή μη της ειλεοκολικής βαλβίδος. Άλλα α/φ χαρακτηριστικά περιλαμβάνουν: καλώς αφοριζόμενα διαφραγμάτια του κόλου, λείο περίγραμμα της εσωτερικής επιφάνειας του αυλού και διατήρηση των κολικών κυψελών.

Η διαφορική διάγνωση της ψευδοαποφράξεως του εντέρου από την πραγματική απόφραξη είναι ενίοτε δύσκολη. Μία μελέτη πρότεινε την λήψη α/φ πλαγίας όψεως του ορθού σε πρηνή θέση, προκειμένου να επιβεβαιωθεί η διάγνωση. Τοποθέτηση του ασθενή σε δεξιά πλαγία κατακεκλιμένη θέση για μερικά λεπτά επιτρέπει τη μετακίνηση του αέρος στο περιφερικό τμήμα του παχέος εντέρου και την πλήρωση του ορθού με αέρα, όταν ο ασθενής τοποθετείται σε πρηνή πλαγία θέση της πυέλου. Η προσέγγιση αυτή έχει 75% επιτυχία στον αποκλεισμό της μηχανικής αποφράξεως του εντέρου.

Α/Φ ΜΕ ΑΝΤΙΘΕΤΙΚΕΣ ΟΥΣΙΕΣ

Εάν η διάγνωση δεν μπορεί να επιβεβαιωθεί με απλές α/φ ή με την αντικειμενική εξέταση του ασθενούς, χρησιμοποιείται η α/φ με τη χρήση αντιθετικών σκιαγραφικών ουσιών, που περιλαμβάνουν υποκλυσμό με βάριο ή γαστρογραφίνη (diatrizoate meglumine). Αμφότερες οι σκιαγραφικές αυτές ουσίες αντενδείκνυνται στην παρουσία διατρήσεως. Λόγω δε του κινδύνου διατρήσεως, η σκιαγραφική ουσία θα πρέπει να εισάγεται υπό χαμηλή πίεση. Προσέτι, δεν απαιτείται αέρας και η εξέταση τελειώνει όταν το σκιαγραφικό φθάσει το διατεταμένο κόλον.

Η γαστρογραφίνη έχει πλεονεκτήματα έναντι του βαρίου στο ότι είναι διαυγής και υδροδιαλυτή. Μπορεί εύκολα να βγεί κατά το χρόνο της κολονοσκοπήσεως και συχνά δρα θεραπευτικώς, λόγω της υπερωσμωτικής δράσεως της, που καταλήγει σε μετακίνηση υγρών εντός του αυλού του εντέρου και ακολούθως αυξάνει την κινητικότητα του κόλου. Περαιτέρω, απομακρύνει τον κίνδυνο βακτηριδιακής περιτοναϊκής μολύνσεως με βάριο, εάν επισυμβεί διάτρηση ή η λαπαρατομία καταστεί αναγκαία.

ΚΟΛΟΝΟΣΚΟΠΗΣΗ

Η εύκαμπτη κολονοσκόπηση μπορεί να διαφοροδιαγνώσει τη μηχανική απόφραξη από την ψευδοαπόφραξη του εντέρου και επιδρά θεραπευτικώς όταν εκτελείται αποσυμφόρηση του κόλου. Εάν διαγνωσθεί μηχανική απόφραξη του εντέρου κατά τη διάρκεια της εξετάσεως, εκτελείται βιοψία της ανιχνευθείσας αιτίας. Η εξέταση καθαυτό παρουσιάζει ενίοτε πρόβλημα στην εκτέλεσή της, λόγω ατελούς προπαρασκευής του εντέρου.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η διάγνωση και η θεραπεία της καταστάσεως αυτής απαιτεί όπως αποκλεισθεί η μηχανική απόφραξη του εντέρου.  Μέχρι τέλους είναι βασικό να εξασφαλίσουμε ότι ο αέρας ανευρίσκεται σε όλα τα τμήματα του κόλου, συμπεριλαβανομένου του ορθοσιγμοειδούς, προτού σκεφθούμε να χορηγήσουμε φαρμακευτική αγωγή (πχ νεοστιγμίνη).  Εάν αέρας δεν φαίνεται στις απλές α/φ, η μηχανική απόφραξη θα πρέπει να αποκλεισθεί μέσω αντιθετικής σκιαγραφήσεως.

Η θεραπεία θα πρέπει να αρχίσει εγκαίρως, άπαξ η διάγνωση επιβεβαιωθεί. Η αρχική αντιμετώπιση απαιτεί αξιολόγηση των σημείων εντερικής ισχαιμίας ή διατρήσεως. Εάν είναι παρόντα, τα προβλήματα αυτά θα πρέπει να εξετασθούν αμέσως.

ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ (ΥΠΟΣΤΗΡΙΚΤΙΚΗ ΦΡΟΝΤΙΔΑ)

Είναι σημαντικό να εξετάζονται βασικά θέματα υποστηρικτικής φροντίδος πριν από την έναρξη ειδικής φαρμακευτικής θεραπείας. Οποιαδήποτε υποκείμενη παθολογική κατάσταση (πχ αναπνευστική ανεπάρκεια, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια ή συστηματική μόλυνση) θα πρέπει να αντιμετωπίζεται επιθετικά. Ανάλογης αντιμετωπίσεως χρήζει οποιαδήποτε συνυπάρχουσα διαταραχή ή έλλειμμα ύδατος και ηλεκτρολυτών.

Η τοποθέτηση ρινογαστρικού καθετήρος και σωλήνος ‘αερίων’ στο ορθό, η σιγμοειδοσκόπηση με άκαμπτο εργαλείο και οι επανειλημμένοι υποκλυσμοί μπορεί να βοηθήσουν και ενίοτε να δράσουν θεραπευτικώς. Προκλητή σπιρομετρία και διαλείπουσα, θετικής πιέσεως, αναπνοή μπορεί να επιδεινώσει τη διάταση του κόλου και θα πρέπει να αποφεύγεται ή να διακόπτεται, εάν είναι δυνατόν. Οποιαδήποτε φαρμακευτική αγωγή, η οποία προδιαθέτει ή επιτείνει το πρόβλημα της διατάσεως του εντέρου (πχ ναρκωτικά ή αντιχοληνεργικά) θα πρέπει να διακοπεί αμέσως. Η διάρκεια της συντηρητικής θεραπείας κυμαίνεται από 3 έως 6.5 ημέρες ή και περισσότερο, εάν δεν υπάρχουν κλινικά σημεία διατρήσεως και η διάμετρος του τυφλού είναι < 9 cm. H επιτυχία της συντηρητικής αντιμετωπίσεως ποικίλλει μεγάλως και σε ορισμένες μελέτες ανέρχεται μέχρι 96%⁶⁶  με λίγες επιπλοκές και εντυπωσιακή αποτελεσματικότητα. Άλλες μελέτες αναφέρουν φτωχά αποτελέσματα, των διαφορών αυτών αποδιδομένων στις διαφορές επιλογής ασθενών, διαγνωστικών κριτηρίων, πρωτοκόλλων μελέτης και πιθανών προκαταλήψεων, ως προς τις θεραπευτικές παρεμβάσεις μεταξύ των διαφόρων μελετών. Παρά τις αναφερόμενες διαφορές, η συντηρητική θεραπεία είναι δικαιολογημένη, υπό την προϋπόθεση της απουσίας κλινικών σημείων περιτονίτιδος ή αυξήσεως της διατάσεως της κοιλίας.

Ένα σημαντικό στοιχείο της  συντηρητικής φαρμακευτικής αγωγής είναι η διατήρηση αγωγής του εντέρου προς αποφυγή δυσκοιλιότητος ή επίμονης δυσκοιλιότητος και η βελτίωση της κινητικότητος του εντέρου. 

Μικρού όγκου καθαρτικοί παράγοντες, όπως η λακτουλόζη ή η αιθυλενογλυκόλη (αμφότεροι των οποίων είναι μη απορροφήσιμοι και μη μεταβολιζόμενοι ωσμωτικοί παράγοντες) και καθημερινώς υπόθετα βισακοδύλης  για προκλητή κένωση του εντέρου, μπορεί να διευκολύνει τη θεραπεία της οξείας ψευδοαποφράξεως του εντέρου και να προλάβει τις υποτροπές. Σε ανασκοπική μελέτη η χρήση υποκλυσμού με γαστρογραφίνη ήταν επιτυχής, καθώς επίσης βοήθησε στον αποκλεισμό μηχανικής αποφράξεως του εντέρου.  Όμως απαιτείται η απόκτηση μεγαλύτερης εμπειρίας προτού προταθεί ως επίσημη θεραπεία. 

Επακολούθως, η αξιολόγηση της επιδράσεως της πολυαιθυλενογλυκόλης, ενός ισορροπημένου ηλεκτρολυτικώς διαλύματος, στην υποτροπή του συνδρόμου, μετά από αρχική ανάταξη με νεοστιγμίνη ή ενδοσκοπική αποσυμφόρηση σε ασθενείς με διάταση του τυφλού και διάμετρο ≥10 cm, είχε επιτυχή αποτελέσματα σε υψηλό ποσοστό μετά χορήγηση νεοστιγμίνης (88%), ενώ το υπόλοιπο μετά ενδοσκοπική αποσυμφόρηση.  Επίσης, η θεραπεία με πολυαιθυλενογλυκόζη κατέληξε σε αποβολή αερίων και κοπράνων. Η μελέτη αυτή έδειξε ότι η πολυαιθυλενογλυκόλη σε ασθενείς με οξεία ψευδοαπόφραξη του εντέρου, μετά την αρχική υποχώρηση της διατάσεως του εντέρου, επιτυγχάνει παράταση της θεραπευτικής ανταποκρίσεως και εμποδίζει την υποτροπή.

Εάν η συντηρητική θεραπεία δεν προσφέρει καμία βελτίωση και η διάμετρος του τυφλού συνεχίζει να αυξάνει, θα πρέπει να ληφθούν υπόψη επιπρόσθετες θεραπευτικές επιλογές, με απώτερο σκοπό να αποφευχθεί η διάτρηση του τυφλού, η οποία συνοδεύεται με υψηλότερη θνησιμότητα.

ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Μία άλλη θεραπευτική επιλογή είναι η χρήση φαρμακευτικών παραγόντων για να αυξήσουν την κινητικότητα του εντέρου. Για το σκοπό αυτό έχουν χρησιμοποιηθεί η ερυθρομυκίνη, η σισαπρίδη, η μετοκλοπραμίδη με επιτυχή αποτελέσματα σε σποραδικές μόνον περιπτώσεις,  καθώς επίσης και αναστολείς της χοληνεστεράσης (πχ νεοστιγμίνη και πυριδοστιγμίνη).

Ο συνδυασμός αποκλειστών του συμπαθητικού ακολουθούμενος από αναστολείς της χοληνεστεράσης (νεοστιγμίνη) εφαρμόσθηκε αρχικά προ τεσσαρακονταετίας. Αργότερα, αναφέρθηκε  σε μία μελέτη βελτίωση σε 73% των ασθενών  με οξεία ψευδοαπόφραξη του εντέρου μετά τη χορήγηση γουανεθιδίνης (20 mg iv) και στη συνέχεια νεοστιγμίνης (2.5 mg iv σε χρόνο >1΄)³⁸.  Τα αποτελέσματα αυτά επιβεβαιώθηκαν και σε άλλες μη τυχαιοποιημένες μελέτες  ή και τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες  με τη χρήση μόνον νεοστιγμίνης.  Ο μέσος χρόνος ανταποκρίσεως στη χορήγηση νεοστιγμίνης είναι 4΄.

Παρενέργειες των αναστολέων της χοληνεστεράσης περιλαμβάνουν: σιαλόρροια, ναυτία, κοιλιακό άλγος, βραδυκαρδία, υπόταση και βρογχόσπασμο.  Για το λόγο αυτό, οι ασθενείς κατά τη διάρκεια της χορηγήσεως της νεοστιγμίνης θα πρέπει να είναι υπό συνεχή ΗΚΓ έλεγχο, ενώ θα πρέπει να είναι διαθέσιμη  έτοιμη και ατροπίνη. Η βραδεία χορήγηση της νεοστιγμίνης συνεπάγεται χαμηλότερο κίνδυνο βραδυκαρδικών επεισοδίων απότι η ενδοφλέβιος bolus χορήγησή της. Καλά αποτελέσματα έχουν αναφερθεί με τη χορήγησή της σε βαρείες περιπτώσεις σε ασθενείς νοσηλευόμενους σε ΜΕΘ με πολυοργανική ανεπάρκεια. Η νεοστιγμίνη χορηγείται σε συνεχή έγχυση σε δόση 0.4-0.8 mg/ώρα πέραν των 24 ωρών⁷⁶.

Η χρήση της νεοστιγμίνης δεν πρέπει να σχεδιάζεται παρά μόνον εάν έχει αποκλεισθεί η μηχανική απόφραξη του παχέος εντέρου. Αντενδείξεις στη χορήγησή της περιλαμβάνουν: Βασικό καρδιακό ρυθμό <60 παλμών/λεπτό, συστολική ΑΠ <90 mm Hg και ενεργό βρογχόσπασμο, που καθιστά αναγκαία την χορήγηση φαρμάκων.

Νεοστιγμίνη δεν θα πρέπει να χορηγείται, εάν υπάρχει πιθανότητα πρόσφατης αυτοεπουλούμενης διατρήσεως, διότι μπορεί να υποτροπιάσει η κατάσταση στις έντονες περισταλτικές κινήσεις. Η νεοστιγμίνη θα πρέπει να χορηγείται δίπλα στο κρεββάτι του ασθενούς, ο οποίος πρέπει να παραμένει ύπτιος, με συνεχή ΗΚΓ παρακολούθηση και πλήρη ιατρική αξιολόγηση της καταστάσεως του ασθενούς κάθε 15-30 λεπτά. Επίσης, η χορήγηση της πυριδοστιγμίνης επιφέρει κάποια βελτίωση των συμπτωμάτων σε ασθενείς με ψευδοαπόφραξη του εντέρου, ενώ δεν έχει παρατηρηθεί  μείωση των συμπτωμάτων σε ασθενείς με δυσκοιλιότητα συνεπεία βραδείας κινητικότητος του εντέρου.

Η έρευνα νέων κινητικών παραγόντων του παχέος εντέρου έχουν δοκιμασθεί στην εντερική ψευδοαπόφραξη, περιλαμβανομένων των αγωνιστών των υποδοχέων της 5-υδροξυτρυπταμίνης και της μοτιλίνης. Η σισαπρίδη αγωνιστής του υποδοχέος 5ΗΤ4 έχει χρησιμοποιηθεί με κάποια επιτυχία, αλλά δεν είναι πλέον διαθέσιμη λόγω των τάξεως ΙΙΙ αντιαρρυθμικών ιδιοτήτων. Η μεθυλνατρεξόνη, περιφερικώς δρων ανταγωνιστής των οπιοειδών, έχει δοκιμασθεί αποτελεσματικώς σε ασθενείς που λαμβάνουν οπιοειδή μετά από χειρουργική επέμβαση, αφού οι προσπάθειες αποσυμφορήσεως του εντέρου με νεοστιγμίνη έχουν αποτύχει. Όμως, απαιτείται απόκτηση μεγαλύτερης εμπειρίας στη χρήση της.

EΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗ ΑΠΟΣΥΜΦΟΡΗΣΗ

Μία άλλη επιλογή για τη θεραπεία της οξείας ψευδοαποφράξεως του εντέρου είναι η κολονοσκόπηση αποσυμπίεσης. Η μέθοδος αυτή έχει αποδειχθεί ασφαλής και αποτελεσματική τεχνική στη θεραπεία της. Τα επιτυχή αποτελέσματα κυμαίνονται από 77-86%, με νοσηρότητα κυμαινόμενη από 0.2-2%^33,71,72,77. Σε μία ανασκοπική μελέτη τονίζεται ότι η μέθοδος αυτή είναι ανώτερη της χορηγήσεως νεοστιγμίνης και θα πρέπει να θεωρείται σαν πρώτης γραμμής θεραπεία.  Αν και έχει επιτυχή αποτελέσματα, η μέθοδος αυτή είναι δύσκολη και απαιτητική, συγκρινόμενη με την προγραμματισμένη εκλεκτική κολονοσκόπηση και απαιτεί 45΄-60΄ για να ολοκληρωθεί. Οι κύριες αιτίες  της σχετικής δυσκολίας έχουν ως ακολούθως:

1/ Λόγω της φύσεως της νόσου, το κόλον δεν μπορεί να υποστεί πλήρη μηχανικό καθαρισμό. Επανειλημμένοι ήπιοι υδρικοί υποκλυσμοί μπορεί να βελτιώσουν την ορατότητα, αλλά δεν είναι και ιδεώδες το τελικό αποτέλεσμα.

2/ Λόγω του κινδύνου διατρήσεως ενός ήδη διατεταμένου τυφλού, απαιτείται ελάχιστη εμφύσηση αέρος για να διαστείλει το περιφερικό κόλον.

3/ Λόγω του πλημελούς ή ατελούς μηχανικού καθαρισμού του εντέρου παρεμποδίζεται η δυνατότητα του εξεταστού να εκτιμήσει τον βλεννογόνο του εντέρου για σημαντική ισχαιμία. Οποιοδήποτε σημείο ισχαιμίας του βλεννογόνου (δηλαδή ελκώσεις του βλεννογόνου, υποβλεννογόνιος αιμορραγία ή εύθρυπτος βλεννογόνος με εξιδρώματα) υποδηλώνει την ανάγκη επείγουσας λαπαρατομίας. Η επίδραση της κολονοσκοπήσεως στη διάμετρο του τυφλού (που μετρείται σε απλή α/φ κοιλίας ληφθείσης σε ύπτια θέση του ασθενούς) είναι μικρού βαθμού στους ασθενείς με οξεία ψευδοαπόφραξη του εντέρου. Aξιοσημείωτον είναι ότι οι μορφές διατάσεως του τυφλού και του εγαρσίου κόλου έχουν παρόμοια σχέση, γεγονός που υποστηρίζει, ότι ο ίδιος παθογενετικός μηχανισμός δρά στα δύο αυτά τμήματα του κόλου. Η υποτροπή μετά από κολονοσκόπηση αποσυμφορήσεως αναφέρεται ότι κυμαίνεται σε 18-85%^31,34,45,77. Βελτίωση της συχνότητος υποτροπής μπορεί να επιτευχθεί με την τοποθέτηση διορθικού σωλήνος αποσυμφορήσεως στο εγγύς κόλον. Με τον τρόπο αυτό η υποτροπή μηδενίζεται (0%) συγκριτικά με του ασθενείς που δεν τοποθετείται σωλήνας αποσυμφορήσεως (44%)³⁷. Δυστυχώς οι σωλήνες αποσυμφορήσεως αερίων αποφράσσονται. Εναλλακτικός τρόπος είναι οι επανειλημμένες κολονοσκοπήσεις.

Η κολονοσκόπηση μέχρι το τυφλό δεν είναι αναγκαία. Επαρκής αποσυμφόρηση του εντέρου επιτυγχάνεται με προώθηση του ενδοσκοπίου μέχρι το εγκάρσιο κόλον, αν και είναι πιθανότερο να επιτευχθεί ο σκοπός, όταν το ενδοσκόπιο προωθείται μέχρι το ανιόν κόλον.

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η χειρουργική επέμβαση συνιστάται όταν η συντηρητική ιατρική θεραπεία και η κολονοσκόπηση αποτύχουν ή όταν κλινικά σημεία ισχαιμίας, διατρήσεως ή κοιλιακής σήψεως είναι παρόντα. Η έγκαιρη διάγνωση και η ταχεία κατάλληλη συντηρητική θεραπεία θα μπορούσε να ελαττώσει τη νοσηρότητα και θνησιμότητα και θα μπορούσε να μειώσει τις περιπτώσεις χειρουργικής επεμβάσεως. Σε περιπτώσεις οξείας διατάσεως του κόλου, χωρίς διάτρηση ή ισχαιμία, θα πρέπει να εκτελείται τυφλοστομία με σωλήνα παροχετεύσεως.  Η μέθοδος αυτή επιτυγχάνεται με διαδερμική, ανοιχτή ή λαπαροσκοπική προσέγγιση. Σε μερικές περιπτώσεις η μέθοδος αυτή είναι θεραπευτική και ο σωλήνας τυφλοστομίας μπορεί να αφαιρεθεί χωρίς την ανάγκη δεύτερης χειρουργικής επεμβάσεως.

Αν και οι επιπλοκές είναι σπάνιες, σε μερικές περιπτώσεις η τυφλοστομία μπορεί να συνοδεύεται από σημαντικές επιπλοκές σε ασθενείς με μεγαλύτερη διάταση του τυφλού και λεπτό τοίχωμα αυτού. Σε αυτές τις περιπτώσεις ενδείκνυται εκτομή του τυφλού ή και του ανιόντος κόλου.

Επείγουσα λαπαρατομία ενδείκνυται, εάν είναι παρόντα σημεία και συμπτώματα ισχαιμίας ή διατρήσεως του εντέρου. Η επιλογή της μεθόδου υπαγορεύεται από την κατάσταση του τυφλού και του ανιόντος κόλου. Εάν η νέκρωση ή η ισχαιμία είναι εμφανής, το τυφλό πρέπει να αφαιρείται. Κατά πόσον θα πρέπει να εκτελείται άμεση αναστόμωση ή εκτροπή της ροής του εντερικού περιεχομένου εξαρτάται από την παρουσία διατρήσεως και από την έκταση της περιτοναϊκής μολύνσεως. Το υπόλοιπο παχύ έντερο πρέπει να εξετάζεται προκειμένου να αποκλεισθούν άλλες περιοχές ισχαιμίας, νέκρωσης ή διατρήσεως.

Η διάταση του εντέρου μπορεί να αφορά είτε όλη την έκταση του παχέος εντέρου χωρίς μεταβατική ζώνη ή μέχρι το κατιόν κόλον με διακριτή μεταβατική ζώνη.  Σε μία μελέτη, η ανάλυση 25 ασθενών που υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση, 19 (76%) ασθενείς είχαν εικόνα εντερικής ψευδοαποφράξεως και διακριτή μεταβατική ζώνη και 6 ασθενείς (24%) καθολική διάταση του κόλου χωρίς μεταβατική ζώνη. Όλοι οι ασθενείς χωρίς μεταβατική ζώνη και 17 ασθενείς με μεταβατική ζώνη υποβλήθηκαν σε ολική κολεκτομή και ειλεο-ορθική αναστόμωση¹⁶. Η μετεγχειρητική παρακολούθηση δεν αποκάλυψε υποτροπή στους ασθενείς με μεταβατική ζώνη, ενώ παρατηρήθηκε υποτροπή σε μικρό ασθενών με μεταβατική ζώνη. Συνεπώς ολική κολεκτομή συνιστάται σε ασθενείς με χρονία δυσκοιλιότητα, ψευδοαπόφραξη του εντέρου και αριστερή μεταβατική ζώνη. Υφολική κολεκτομή συνιστάται σε μερικούς ασθενείς με διάτρηση.

ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΦΡΟΝΤΙΔΑ

Στους ασθενείς με οξεία ψευδοαπόφραξη του εντέρου που απαιτείται χειρουργική επέμβαση απαραίτητη είναι η  διόρθωση του ελλείμματος  ύδατος και ηλεκτρολυτών και η βελτίωση του καρδιαγγειακού συστήματος του ασθενούς.  Τα μέτρα αυτά διευκολύνουν την αξιολόγηση της ζωτικότητος του εντέρου κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επεμβάσεως και  τον καθορισμό της καλύτερης χειρουργικής μεθόδου που θα ακολουθήσει με βάση τα εγχειρητικά ευρήματα. Λόγω της υψηλής συχνότητος σηπτικών επιπλοκών στις επείγουσες χειρουργικές επεμβάσεις της κοιλίας, χορηγείται ενδοφλέβιος αντιβίωση αμέσως πριν από την έναρξη της χειρουργικής επεμβάσεως.

Η υδατική αποκατάσταση, η οποία συνεχίζεται και διεγχειρητικώς, είναι αναγκαία στους ασθενείς με οξεία ψευδοαπόφραξη του εντέρου προς εξασφάλιση της αιματώσεως του εντέρου,  λόγω μεγάλων απωλειών υγρών μέσα στον αυλό του εντέρου καθώς και λόγω του διαμέσου οιδήματος του εντερικού τοιχώματος. Εάν κριθεί αναγκαία η κολεκτομή  εκτελείται αποσυμφόρηση του εντέρου, λαμβανομένων υπόψη των προληπτικών εκείνων μέτρων της αποφυγής περιτοναϊκής μολύνσεως. Αυτά πρέπει να γίνουν προτού εκτελεσθεί η εντερική αναστόμωση.

Οι ασθενείς με οξεία ψευδοαπόφραξη του εντέρου έχουν υψηλό κίνδυνο αναπτύξεως συνδρόμου διαμερισματοποιήσεως της κοιλίας. Εάν η σύγκλειση του κοιλιακού τοιχώματος είναι δύσκολη στο τέλος της επεμβάσεως, εκτελείται προσωρινή σύγκλειση του τοιχώματος της κοιλίας για να προληφθεί η ανάπτυξη του συνδρόμου και αργότερον όταν υποχωρήσει το οίδημα των ενδοκοιλιακών οργάνων εκτελείται η κανονική σύγκλειση του κοιλιακού τοιχώματος. Ο ασθενής μετεγχειρητικώς στερείται λήψεως υγρών  ή σιτίσεως από το στόμα μέχρις ότου επανέλθει η εντερική λειτουργία, καθώς επίσης για τον ίδιο λόγο παραμένει ο ρινογαστρικός καθετήρας.

ΠΡΟΓΝΩΣΗ

Γενικά η γενική κατάσταση των ασθενών με οξεία ψευδοαπόφραξη του εντέρουείναι φτωχή. Η πρόγνωση στους ασθενείς που αντιμετωπίζονται επιτυχώς σχετίζεται κατ’ ευθείαν με τη σοβαρότητα της υποκείμενης καταστάσεως (παθολογικής ή χειρουργικής) που έθεσε σε κίνδυνο για την έναρξη της εντερικής ψευδοαποφράξεως. Λόγω δε των συνοδών αυτών καταστάσεων, η νοσηρότητα και η θνησιμότητα παραμένει υψηλή. Η θνησιμότητα έχει βρεθεί να είναι 14% στους παθολογικούς ασθενείς και 30% στους χειρουργικούς ασθενείς⁷⁷. Όμως με μεγαλύτερη ενημέρωση, καλύτερα διαγνωστικά μέσα και ταχύτερη αντιμετώπιση της διαταραχής, η θνησιμότητα βαίνει ελαττούμενη. Η σοβαρότερη επιπλοκή είναι η διάτρηση του τυφλού. Η αναφερόμενη συχνότητα κυμαίνεται σε 3-40% και η συνοδός θνησιμότητα σε 40-50%^2,24,31. Διάμετρος τυφλού >14 cm, καθυστέρηση στην αποσυμφό- ρηση του κόλου και προχωρημένη ηλικία, είναι όλα προγνωστικά σημεία διατρήσεως του κόλου.

Η νεοστιγμίνη θα πρέπει να χορηγείται σε ασθενείς χωρίς μηχανική απόφραξη του εντέρου. Η διάταση του κόλου μπορεί να υποστροπιάσει και να καταστεί αναγκαία η χορήγηση νεοστιγμίνης αρκετές φορές. Η χορήγηση μίας δόσεως νεοστιγμίνης δρα σε 1-2 ώρες. Είναι δε αποτελεσματική σαν θεραπεία σε 85-90% των ασθενών. Υποτροπή επίμονης διατάσεως του κόλου, μπορεί να προκαλέσει ισχαιμία και διάτρηση του κόλου.

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

Οι επιπλοκές που έχουν σχέση με τη χειρουργική θεραπεία της οξείας ψευδοαποφράξεως του εντέρου περιλαμβάνουν σηπτικές επιπλοκές, διαφυγή ή ρήξη της αναστομώσεως, εντερικό συρίγγιο και σύνδρομο διαμερισματοποιήσεως της κοιλίας. Επιπλοκές που έχουν σχέση με το τραύμα περιλαμβάνουν: μόλυνση του τραύματος, ρήξη του κοιλιακού τοιχώματος και μετεγχειρητική κήλη.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Abeyta B.J., Albrecht R.M., Schermer C.R. Retrospective study of neostigmine for the treatment of acute colonic pseudo-obstruction. Am Surg. 2001;67:265-268; discussion 268-269.

2. Alwan M.H., van Rij A.M. Acute colonic pseudo-obstruction. Aust N Z J Surg. Feb 1998;68:129-132.

3. Anuras S., Shirazi S.S. Colonic pseudoobstruction. Am J Gastroenterol. 1984;79:525-532.

4. Anuras S., Baker C.R. Jr. The colon in the pseudoobstructive syndrome. Clin Gastroenterol. 1986;15:745-762.

5. Attar A., Lémann M., Ferguson A., et al. Comparison of a low dose polyethylene glycol electrolyte solution with lactulose for treatment of chronic constipation. Gut. 1999;44:226-230.

6. Bachulis B.L., Smith P.E. Pseudoobstruction of the colon. Am J Surg. 1978;136:66-72.

7. Bernton E., Myers R., Reyna T. Pseudoobstruction of the colon: case report including a new endoscopic treatment. Gastrointest Endosc. 1982;28:90-92.

8. Bjorgen J., Bonella F. Gravity treatment of pseudo-obstruction of the colon. Minn Med. 1987;70:623.

9. Bode W.E., Beart R.W. Jr., Spencer R.J., et al. Colonoscopic decompression for acute pseudoobstruction of the colon (Ogilvie's syndrome). Report of 22 cases and review of the literature. Am J Surg. 1984;147:243-245.

10. Bonacini M., Smith O.J., Pritchard T. Erythromycin as therapy for acute colonic pseudo-obstruction (Ogilvie's syndrome). J Clin Gastroenterol. 1991;13:475-476.

11. Breccia M., Girmenia C., Mecarocci S., Cartoni C., et al. Ogilvie's syndrome in acute myeloid leukemia: pharmacological approach with neostigmine. Ann Hematol.  2001;80:614-616.

12. Burke G., Shellito P.C. Treatment of recurrent colonic pseudo-obstruction by endoscopic placement of a fenestrated overtube. Report of a case. Dis Colon Rectum. 1987;30:615-619.

13. Cakir E., Baykal S., Usul H., et al. Ogilvie's syndrome after cervical discectomy. Clin Neurol Neurosurg. 2001;103:232-233.

14. Carcoforo P., Jorizzo E.F., Maestroni U., et al. A new approach to the cure of the Ogilvie's syndrome. Ann Ital Chir. 2005;76:65-70.

15. Catchpole B.N. Ileus: use of sympathetic blocking agents in its treatment. Surgery.  1969;66:811-820.

16. Choe E.K., Park S.H., Park K.J. Colonic pseudo-obstruction with distinct transitional zone in adult constipation patients: pathological analysis and results of surgical treatment. Am Surg. 2011;77:736-742.

17. Choi J.S., Lim J.S., Kim H., et al. Colonic pseudoobstruction: CT findings. AJR Am J Roentgenol. 2008;190:1521-1526.

18. Christensen J. Intestinal motor physiology. In: Sleisenger MH, Fordtran JS, eds. Gastrointestinal Disease: Pathophysiology, Diagnosis, Management. 6th ed. Philadelphia: WB Saunders Co. 1998:1437-1450.

19. Clarke H.D., Berry D.J., Larson D.R. Acute pseudo-obstruction of the colon as a postoperative complication of hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 1997;79:1642-1647.

20. Coulie B., Camilleri M. Intestinal pseudo-obstruction. Annu Rev Med. 1999;50:37-55.

21. De Giorgio R., Barbara G., Stanghellini V., et al. Review article: the pharmacological treatment of acute colonic pseudo-obstruction. Aliment Pharmacol Ther. 2001;15:1717-1727.

22. De Giorgio R., Knowles C.H. Acute colonic pseudo-obstruction. Br J Surg.  2009;96:229-239.

23. De Giorgio R., Cogliandro R.F., Barbara G., et al. Chronic intestinal pseudo- obstruction: clinical features, diagnosis, and therapy. Gastroenterol Clin North Am.  2011;40:787-807.

24. Dorudi S., Berry A.R., Kettlewell M.G. Acute colonic pseudo-obstruction. Br J Surg.  1992;79:99-103.

25. Duh Q.Y., Way L.W. Diagnostic laparoscopy and laparoscopic cecostomy for colonic pseudo-obstruction. Dis Colon Rectum. 1993;36:65-70.

26. Ellis H. Pseudo-obstruction of the colon. In: Ellis H, ed. Intestinal Obstruction. NY: Appleton-Century-Crofts. 1982;81-86.

27. Edelman D.A., Antaki F., Basson M.D., et al. Ogilvie syndrome and herpes zoster: case report and review of the literature. J Emerg Med. 2010;39:696-700.

28. Fausel C.S., Goff J.S. Nonoperative management of acute idiopathic colonic pseudo-obstruction (Ogilvie's syndrome). West J Med. 1985;143:50-54.

29. Finan P.J., Stewart J., Brennan T.G. Pseudo-obstruction. Br Med J (Clin Res Ed). 1986;292:1594-1595.

30. Fiorito J.J., Schoen R.E., Brandt L.J. Pseudo-obstruction associated with colonic ischemia: successful management with colonoscopic decompression. Am J Gastroenterol. 1991;86:1472-1476.

31. Geller A., Petersen B.T., Gostout C.J. Endoscopic decompression for acute colonic pseudo-obstruction. Gastrointest Endosc. 1996;44:144-150.

32. Georgescu S., Dubei L., Zaharia M., et al. Ogilvie's syndrome--acute colonic pseudo-obstruction. Case report and review of the literature. Rom J Gastroenterol. 2003;12:51-55.

33. Gilchrist A.M., Mills J.O., Russell C.G. Acute large-bowel pseudo-obstruction. Clin Radiol. 1985;36:401-404.

34. Gosche J.R., Sharpe J.N., Larson G.M. Colonoscopic decompression for pseudo-obstruction of the colon. Am Surg.1989;55:111-115.

35. Grassi R., Cappabianca S., Porto A., et al. Ogilvie's syndrome (acute colonic pseudo-obstruction): review of the literature and report of 6 additional cases. Radiol Med.  2005;109:370-375.

36. Geelhoed G.W. Colonic pseudo-obstruction in surgical patients. Am J Surg.  1985;149:258-265.

37. Harig J.M., Fumo D.E., Loo F.D., et al. Treatment of acute nontoxic megacolon during colonoscopy: tube placement versus simple decompression. Gastrointest Endosc. 1988;34:23-27.

38. Hutchinson R., Griffiths C. Acute colonic pseudo-obstruction: a pharmacological approach. Ann R Coll Surg Engl. 1992;74:364-367.

39. Kadesky K., Purdue G.F., Hunt J.L. Acute pseudo-obstruction in critically ill patients with burns. J Burn Care Rehabil. 1995;16(2 Pt 1):132-135.

40. Koruth N.M., Koruth A., Matheson N.A. The place of contrast enema in the management of large bowel obstruction. J R Coll Surg Edinb. 1985;30:258-260.

41. Kukora J.S., Dent T.L. Colonoscopic decompression of massive nonobstructive cecal dilation. Arch Surg. 1977;112:512-517.

42. Laine L. Management of acute colonic pseudo-obstruction. N Engl J Med. 1999;341:192-193.

43. Lee J.T., Taylor B.M., Singleton B.C. Epidural anesthesia for acute pseudo-obstruction of the colon (Ogilvie's syndrome). Dis Colon Rectum.1988;31:686-691.

44. Low V.H. Colonic pseudo-obstruction: value of prone lateral view of the rectum. Abdom Imaging. 1995;20:531-533.

45. Manten H.D. Pseudo-obstruction. In: Haubrich W.S., Schaffner F., Berk J.E. eds. Bockus Gastroenterology. Vol 2. Philadelphia: WB Saunders Co. 1995:1249-1267.

46. Marinella M.A. Acute colonic pseudo-obstruction complicated by cecal perforation in a patient with Parkinson's disease. South Med J. 1997;90:1023-1026.

47. Mashour G.A., Peterfreund R.A. Spinal anesthesia and Ogilvie's syndrome. J Clin Anesth. 2005;17:122-123.

48. Mazloum B.W., Barnes J.B., Lee M. Cisapride as a successful treatment for acute intestinal pseudo- obstruction. South Med J. 1996;89:828-830.

49. McNamara R., Mihalakis M.J. Acute colonic pseudo-obstruction: rapid correction with neostigmine in the emergency department. J Emerg Med. 2008;35:167-170.

50. Messmer J.M., Wolper J.C., Loewe C.J. Endoscopic-assisted tube placement for decompression of acute colonic pseudo-obstruction. Endoscopy. 1984;16:135-136.

51. Nanni G., Garbini A., Luchetti P., et al. Ogilvie's syndrome (acute colonic pseudo-obstruction): review of the literature (October 1948 to March 1980) and report of four additional cases. Dis Colon Rectum. 1982;25:157-166.

52. Nivatvongs S., Vermeulen F.D., Fang D.T. Colonoscopic decompression of acute pseudo-obstruction of the colon. Ann Surg. 1982;196:598-600.

53. Norwood M.G., Lykostratis H., Garcea G., Berry D.P. Acute colonic pseudo-obstruction following major orthopaedic surgery. Colorectal Dis. 2005;7:496-199.

54. O'Dea C.J., Brookes J.H., Wattchow D.A. The efficacy of treatment of patients with severe 

constipation or recurrent pseudo-obstruction with pyridostigmine. Colorectal Dis. 2010;12:540-548.

55. Ohkubo H., Iida H., Takahashi H., et al. An epidemiologic survey of chronic intestinal pseudo-obstruction and evaluation of the newly proposed diagnostic criteria. Digestion. 2012;86:12-19.

56. Ogilvie H. Large-intestine colic due to sympathetic deprivation; a new clinical syndrome. Br Med J. 1948;2:671-673.

57. Paran H., Silverberg D., Mayo A., et al. Treatment of acute colonic pseudo- obstruction with neostigmine. J Am Coll Surg. 2000;190:315-318.

58. Pham T.N., Cosman B.C., Chu P., Savides T.J. Radiographic changes after colonoscopic decompression for acute pseudo-obstruction. Dis Colon Rectum.  1999;42:1586-1591.

59. Phillips S., Pemberton J.H. Acute megacolon. In: Sleisenger MH, Fordtran JS, eds. Gastrointestinal Disease: Pathophysiology, Diagnosis, Management. Philadelphia: WB Saunders Co. 1998:1817-1818.

60. Ponec R.J., Saunders M.D., Kimmey M.B. Neostigmine for the treatment of acute colonic pseudo-obstruction. N Engl J Med. 1999;341:137-141.

61. Ravo B., Pollane M., Ger R. Pseudo-obstruction of the colon following cesarean section. A review. Dis Colon Rectum. 1983;26:440-444.

62. Rex D.K. Colonoscopy and acute colonic pseudo-obstruction. Gastrointest Endosc Clin N Am. 1997;7:499-508.

63. Saunders M.D., Kimmey M.B. Systematic review: acute colonic pseudo-obstruction. Aliment Pharmacol Ther. 2005;22:917-925.

64. Saunders M.D. Acute colonic pseudo-obstruction. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2007;21:671-87.

65. Sgouros S.N., Vlachogiannakos J., Vassiliadis K., et al. Effect of polyethylene glycol electrolyte balanced solution on patients with acute colonic pseudo obstruction after resolution of colonic dilation: a prospective, randomised, placebo controlled trial. Gut.  2006;55:638-642.

66. Sloyer AF, Panella VS, Demas BE, Shike M, Lightdale CJ, Winawer SJ, et al. Ogilvie's syndrome. Successful management without colonoscopy. Dig Dis Sci.1988;33:1391-6.

67. Spira I.A., Wolff W.I. Gangrene and spontaneous perforation of the cecum as a complication of pseudo- obstruction of the colon: report of three cases and speculation as to etiology. Dis Colon Rectum. 1976;19:557-562.

68. St John P.H., Radcliffe A.G. Contraindication for the use of neostigmine in colonic pseudo-obstruction. Br J Surg. 1997;84:1481-1482.

69. Stephenson B.M., Morgan A.R., Salaman J.R., Wheeler M.H. Ogilvie's syndrome: a new approach to an old problem. Dis Colon Rectum. 1995;38:424-427.

70. Stewart J., Finan P.J., Courtney D.F., Brennan T.G. Does a water soluble contrast enema assist in the management of acute large bowel obstruction: a prospective study of 117 cases. Br J Surg. 1984;71:799-801.

71. Strodel W.E., Nostrant T.T., Eckhauser F.E., Dent T.L. Therapeutic and diagnostic colonoscopy in nonobstructive colonic dilatation. Ann Surg. 1983;197:416-21.

72. Tenofsky P.L., Beamer L., Smith R.S. Ogilvie syndrome as a postoperative complication. Arch Surg. 2000;135:682-686; discussion 686-687.

73. Trevisani G.T., Hyman N.H., Church J.M. Neostigmine: safe and effective treatment for acute colonic pseudo- obstruction. Dis Colon Rectum. 2000;43:599-603.

74. Tsirline V.B., Zemlyak A.Y., Avery M.J., et al. Colonoscopy is superior to neostigmine in the treatment of Ogilvie's syndrome. Am J Surg. 2012;204:849-855; discussion 855.

75. Turégano-Fuentes F., Muñoz-Jiménez F., Del Valle-Hernández E.,et al. Early resolution of Ogilvie's syndrome with intravenous neostigmine: a simple, effective treatment. Dis Colon Rectum.1997;40:1353-1357.

76. van der Spoel J.I., Oudemans-van Straaten H.M., et al. Neostigmine resolves critical illness-related colonic ileus in intensive care patients with multiple organ failure--a prospective, double-blind, placebo-controlled trial. Intensive Care Med. 2001;27:822-827.

77. Vanek V.W., Al-Salti M. Acute pseudo-obstruction of the colon (Ogilvie's syndrome). An analysis of 400 cases. Dis Colon Rectum. 1986;29:203-210.

78. Wegener M., Börsch G. Acute colonic pseudo-obstruction (Ogilvie's syndrome). Presentation of 14 of our own cases and analysis of 1027 cases reported in the literature. Surg Endosc. 1987;1:169-174.

Ψευδοαπόφραξη Εντέρου

ΨΕΥΔΟΑΠΟΦΡΑΞΗ ΤΟΥ ΕΝΤΕΡΟΥ

(ΣΥΝΔΡΟΜΟ OGILVIE)

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

ΑΝΑΤΟΜΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

ΠΡΟΓΝΩΣΗ

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

Μετεγχειρητικός Ειλεός Κείμενο

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Ο παραλυτικός ειλεός προέρχεται από την υποκινητικότητα του γαστρεντερικού σωλήνος στην απουσία μηχανικής αποφράξεως του εντέρου. Προφανώς το τοίχωμα του εντέρου εξασθενεί παροδικά και ανεπαρκεί να μεταφέρει το εντερικό περιεχόμενο. Η έλλειψη συντονισμένων προωθητικών κινήσεων οδηγεί στη συσσώρευση αερίων και υγρών εντός του εντέρου.

Aν και οι αιτίες του παραλυτικού ειλεού είναι πολλές, οι μετεγχειρητικές καταστάσεις είναι η συνηθέστερη αιτία στην ανάπτυξη του ειλεού. Πράγματι ο ειλεός είναι αναμενόμενο επακόλουθο της χειρουργικής της κοιλίας. Ο φυσιολογικός ειλεός υποχωρεί αυτόματα μέσα σε 2-3 ημέρες, αφού η κινητικότητα του σιγμοειδούς κόλου επιστρέψει στο φυσιολογικό. Ο ειλεός ο οποίος επιμένει πέραν της 3^ης μετεγχειρητικής ημέρας ορίζεται ως μετεγχειρητικός αδυναμικός ή παραλυτικός ειλεός.

Ο ειλεός συμβαίνει συχνά μετά από ενδοπεριτοναϊκή επέμβαση, αλλά μπορεί επίσης να συμβεί μετά από οπισθοπεριτοναϊκή ή εξωπεριτοναϊκή επέμβαση. Ο μεγαλύτερης διάρκειας ειλεός συμβαίνει μετά από επέμβαση στο παχύ έντερο. Οι λαπαροσκοπικές επεμβάσεις συνοδεύονται από βραχύτερες περιόδους ειλεού απότι οι επεμβάσεις ανοικτής χειρουργικής στο παχύ έντερο. 

Τα κλινικά επακόλουθα του μετεγχειρητικού ειλεού μπορεί να είναι έντονα. Οι ασθενείς με ειλεό ακινητοποιούνται, έχουν αίσθημα δυσφορίας και πόνο και αυξημένο κίνδυνο πνευμονικών επιπλοκών. Προσέτι ο ειλεός ενισχύει τον καταβολισμό λόγω πλημελούς σιτίσεως.

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ

Σύμφωνα με μερικές υποθέσεις, ο μετεγχειρητικός ειλεός οφείλεται σε ενεργοποίηση ανασταλτικών αντανακλαστικών του νωτιαίου μυελού. Ανατομικώς ενέχονται τρία ξεχωριστά αντανακλαστικά: Υπερβραχέα αντανακλαστικά εντοπιζόμενα στο εντερικό τοίχωμα, βραχέα αντανακλαστικά αφορώντα τα προσπονδυλικά γάγγλια και μακρά αντανακλαστικά αφορώντα το νωτιαίο μυελό.  Τα μακρά αντανακλαστικά είναι τα σημαντικότερα. Η ραχιαία αναισθησία, η συμπαθεκτομή των κοιλιακών γαγγλίων και η διατομή νεύρων έχει δειχθεί ότι εμποδίζουν ή εξασθενίζουν την ανάπτυξη ειλεού.

Το μετεγχειρητικό stress οδηγεί στη συστηματική γένεση ή απελευθέρωση ενδοκρινικών ή μεσολαβητικών ουσιών που επίσης προάγουν την ανάπτυξη ειλεού. Σε πειραματικές μελέτες έχει διαπιστωθεί ότι η λαπαρατομία, η εκσπλάγχνωση και η συμπίεση του εντέρου προκαλούν αύξηση των μακροφάγων, των μονοκυττάρων, των δενδριτικών κυττάρων, των ΝΚ κυττάρων και των μαστοκυττάρων, όπως καταδεικνύεται από την ανοσοϊστοχημεία.  Τα μακροφάγα του μυϊκού τοιχώματος του εντέρου και τα μαστοκύτταρα είναι οι κύριοι ‘παίκτες’ στη μεσολάβηση του καταρράκτη της μη ειδικής ‘φλεγμονώδους’ κυτταρικής ανοσιακής αντιδράσεως.

Το πεπτίδιο το σχετιζόμενο με το γονίδιο της καλσιτονίνης, το νιτρικό οξείδιο, το αγγειενεργό εντερικό πεπτίδιο και το πεπτίδιο ‘P’ λειτουργούν ως ανασταλτικοί νευρομεταβιβαστές στο νευρικό σύστημα του εντέρου. Οι αναστολείς του νιτρικού οξειδίου και του αγειενεργού εντερικού πεπτιδίου και οι ανταγωνιστές των υποδοχέων της ουσίας ‘P’ έχει δειχθεί ότι βελτιώνουν την γαστρεντερική λειτουργία.

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

Ο μετεγχειρητικός ειλεός συμβαίνει σε 50% των ασθενών που υποβάλλονται σε μεγάλες χειρουργικές επεμβάσεις κοιλίας.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ

Η πλειονότητα των περιπτώσεων ειλεού συμβαίνει μετά από ενδοκοιλιακές επεμβάσεις. Η φυσιολογική αποκατάσταση της εντερικής δραστηριότητος μετά από χειρουργική κοιλίας ακολουθεί προγνώσιμη πορεία. Το λεπτό έντερο ανακτά τη λειτουργικότητά του μέσα σε ώρες. Το στομάχι ανακτά τη δραστηριότητά του σε 1-2 ημέρες κα το παχύ έντερο σε 3-5 ημέρες.

Οι διαδοχικές λήψεις α/φ κοιλίας μετά από λήψη ακτινοσκιερών ραδιοδεικτών χαρτογραφούν την κατανομή τους μέσα στο γαστρεντερικό σωλήνα και έχουν δείξει ότι η λύση του μετεγχειρητικού ειλεού υποχωρεί φυγοκέντρως. Η επιστροφή της κινητικής δραστηριότητος στο δεξιό κόλον επέρχεται πρωϊμότερα απότι στο εγκάρσιο ή το αριστερό κόλον.

Άλλες αιτίες αδυναμικού ειλεού μπορεί να είναι οι ακόλουθες:

Σήψη, ενδοκοιλιακή φλεγμονή και περιτονίτις.

Έμφραγμα μυοκαρδίου, πνευμονία, κολικός ήπατος-νεφρών, αναιμία.

Φάρμακα (πχ οπιοειδή, αντιόξινα, βαρφαρίνη, αμινοτρυπτιλλίνη, χλωροπρο-μαζίνη).

Mεταβολικές αιτίες (πχ υπονατριαιμία, υποκαλιαιμία, υπομαγνησιαιμία, υπο-ωσμωτικότης).

Τραύμα (πχ κατάγματα πλευρών ή σπονδυλικής στήλης, οπισθο-περιτοναϊκό αιμάτωμα), κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις και νευροχειρουργικές επεμβάσεις.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Οι ασθενείς με ειλεό παρουσιάζουν ασαφή ήπια κοιλιακά άλγη και μετεωρισμό. Επίσης αναφέρονται ναυτία, έμετοι και ανορεξία. Κολικοειδή άλγη συνήθως δεν είναι παρόντα. Επίσης, ενίοτε αναφέρεται επίσχεση αερίων και κοπράνων.

Αντικειμενικώς παρατηρείται διάταση της κοιλίας, επικρουστικώς τυμπανικότης, ανάλογα με το βαθμό διατάσεως της κοιλίας και του εντέρου και ευαισθησία στη ψηλάφηση της κοιλίας. Χαρακτηριστικοί είναι οι ασθενείς εντερικοί ήχοι ή η απουσία αυτών, σε αντίθεση με τους υψηλής εντάσεως ήχους της αποφράξεως του εντέρου. Η απουσία εντερικών ήχων στον ειλεό δεν αποκαλύπτει αντιληπτό περισταλτισμό ή παφλασμό.

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η διαφορική διάγνωση του ειλεού θα γίνει από την οξεία ψευδοαπόφραξη του εντέρου (σύνδρομο Ogilvie) και από την μηχανική απόφραξη του εντέρου.

Η ψευδοαπόφραξη του εντέρου καθορίζεται ως οξεία και εκσεσημασμένη διάταση του παχέος εντέρου. Όπως ισχύει και με τον ειλεό, συμβαίνει στην απουσία καθορίσιμης μηχανικής αποφράξεως. Μερικά βιβλία και άρθρα τείνουν να χρησιμοποιούν τον όρο ‘ειλεός’ συνωνύμως με την ψευδοαπόφραξη ή αναφέρεται ως ειλεός του κόλου. Όμως, οι δύο καταστάσεις αποτελούν ξεχωριστές κλινικές οντότητες. Η ψευδοαπόφραξη εντοπίζεται στο κόλον μόνον, ενώ ο ειλεός αφορά αμφότερα λεπτό και παχύ έντερο. (Εικόνα 1), (Εικόνα 2) Το δεξιό κόλον ενέχεται στην κλασσική ψευδοαπόφραξη, ενώ τυπικώς συμβαίνει σε μεγάλη ηλικία, σε κατακεκλιμένους ασθενείς με σοβαρή εξωεντερική ασθένεια ή σε τραματιολογικούς ασθενείς. Φαρμακολογικοί παράγοντες, αεροφαγία, σήψη και ηλεκτρολυτικές διαταραχές μπορεί να συμβάλλουν στην κατάσταση αυτή.

Η κατάσταση αυτή οριζόμενη ως χρονία εντερική ψευδοαπόφραξη, παρατηρείται επίσης σε ασθενείς με νόσο του κολλαγόνου ή σε αγγειακές νόσους και σπλαγχνική μυοπάθεια ή νευροπάθεια. Η χρονία μορφή της ψευδοαποφράξεως αφορά δυσκινησία αμφοτέρων λεπτού και παχέος εντέρου. Η δυσκινησία οφείλεται σε απώλεια του μεταναστευτικού κινητικού συμπλέγματος και σε βακτηριδιακό πολλαπλασιασμό. Η οντότητα αυτή εκδηλώνεται ως κλινική απόφραξη του λεπτού εντέρου.

Η αντικειμενική εξέταση συνήθως αποκαλύπτει εκσεσημασμένη διάταση της κοιλίας χωρίς πόνο ή ευαισθησία. Όμως οι ασθενείς μπορεί να έχουν συμπτώματα που μιμούνται απόφραξη. Η απλή α/φ κοιλίας αποκαλύπτει απομονωμένη διάταση του εγγύς κόλου και οι αντιθετικές εικόνες  διακρίνουν αυτή από τη μηχανική απόφραξη.

Η διάταση του κόλου μπορεί να οδηγήσει σε διάταση του τυφλού, ιδιαίτερα εάν η διάμετρος του τυφλού υπερβαίνει τα 12 cm. Η θνησιμότητα εγγίζει το 50% των ασθενών εάν η κατάσταση  εξελιχθεί σε ισχαιμική νέκρωση του τοιχώματος και διάτρηση.

Η αρχική θεραπεία περιλαμβάνει αποκατάσταση των διαταραχών του ύδατος και των ηλεκτρολυτών, διακοπή των φαρμάκων που παρεμποδίζουν την κινητικότητα του εντέρου, τοποθέτηση ρινογαστρικού καθετήρος και σωλήνος ‘αερίων’ στον πρωκτό του ασθενούς. Η αποσυμφόρηση του εντέρου μέσω κολονοσκοπήσεως είναι αρκετά αποτελεσματική στην ανακούφιση από την ψευδο-απόφραξη. Η ενδοφλέβιος χορήγηση νεοστιγμίνης μπορεί να είναι αποτελεσματική και καταλήγει στη λύση της ψευδο-αποφράξεως μέσα σε 10-14’.  Δόση 2.5 mg νεοστιγμίνης ενίεται βραδέως σε χρόνο >3’, υπό ταυτόχρονη καρδιακή παρακολούθηση για πιθανή εμφάνιση βραδυκαρδίας. Εάν συμβεί, θα πρέπει να χορηγηθεί ατροπίνη. Τελικά καταφεύγουμε στην λαπαρατομία με δημιουργία κολοστομίας και εντερεκτομή για ισχαιμία και περιτονίτιδα, εάν συμβούν (βλπ λεπτομέρειες σε ιδιαίτερο κεφάλαιο).

Η μηχανική απόφραξη του εντέρου μπορεί να προκληθεί από συμφύσεις, συστροφή εντερικής έλικος, κήλη, εγκολεασμό, ξένα σώματα ή νεοπλάσματα. Οι ασθενείς παρουσιάζουν έντονα κολικοειδή άλγη παροξυσμικής φύσεως. Η αντικειμενική εξέταση αποκαλύπτει βορβορυγμούς συμπίπτοντες με τα κολικοειδή άλγη. Σε λεπτόσωμους  ασθενείς μπορεί να είναι ορατές οι περισταλτικές κινήσεις του εντέρου. Στην ακρόαση υψηλοί αντηχήσεως ήχοι συνοδευόμενοι με βορβορυγμούς και έντονη κινητική δραστηριότητα είναι σε ευθεία αντίθεση με την ελαττωμένη κινητικότητα ή τους απόντες ήχους του παραλυτικού ειλεού.  Εάν η απόφραξη είναι πλήρης, οι ασθενείς αναφέρουν δυσκοιλιότητα ή επίμονη δυσκοιλιότητα. Έμεσις μπορεί να συμβεί, μπορεί και όχι, εάν η ειλεο-κολική βαλβίδα είναι επαρκής και εμποδίζει την παλλινδρόμηση του εντερικού περιεχομένου. Περιτοναϊκά σημεία εκδηλώνονται, εάν οι ασθενείς αναπτύξουν απόφραξη από στραγγαλισμό του εντέρου ή διάτρηση.

Η ενδοσκόπηση και οι αντιθετικές απεικονιστικές εξετάσεις υποβοηθούν στη διάγνωση της μηχανικής αποφράξεως του εντέρου. Οι αντιθετικές α/φ εξετάσεις δείχνουν τοξοειδείς διατεταμένες έλικες του εντέρου με κλιμακωτά υδραερικά επίπεδα. Το κόλον μπορεί να δείξει πάυση της απεικονίσεως αέρος περιφερικώς της βλάβης στις απλές ακτινογραφίες. (Εικόνα 3), (Εικόνα 4)

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Οι εργαστηριακές και βιοχημικές εξετάσεις στοχεύουν στην αξιολόγηση λοιμωδών, ηλεκτρολυτικών και μεταβολικών διαταραχών.

Οι απεικονιστικές εξετάσεις, οι απλές α/φ εμφανίζουν αερώδεις διατάσεις του λεπτού και του παχέος εντέρου. Στην εντερόκλυση η αντιθετική ουσία, σε ασθενείς με παραλυτικό ειλεό, φθάνει στο τυφλό σε 4 ώρες. Εάν η αντιθετική ουσία καθυστερήσει να φθάσει πέραν των 4 ωρών, τότε υποδηλώνεται μηχανική απόφραξη του εντέρου.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η πλειονότητα των περιπτώσεων του μετεγχειρητικού ειλεού υποχωρούν με παρακολούθηση και υποστηρικτική θεραπεία. Οι ασθενείς λαμβάνουν υδρική δίαιτα. Για την αντιμετώπιση του εμέτου και της διατάσεως της κοιλίας, η χρήση ρινογαστρικού καθετήρος παρέχει ανακούφιση από τα συμπτώματα. Όμως, ουδεμία μελέτη στη βιβλιογραφία υποστηρίζει τη χρήση ρινογαστρικού καθετήρος προκειμένου να διευκολυνθεί η υποχώρηση του ειλεού. Οι μακρείς εντερικοί σωλήνες αποσυμφορήσεως δεν έχουν κανένα πλεονέκτημα έναντι των ρινογαστρικών καθετήρων.

Γενικά για ασθενείς με παρατεινόμενο ειλεό θα πρέπει να αποκλείονται με α/φ αντιθετικές μελέτες η περίπτωση μηχανικής αποφράξεως του εντέρου. Υποκείμενη σήψη και ηλεκτρολυτικές διαταραχές, όπως υποκαλιαιμία, υπονατριαιμία και υπομαγνησιαιμία μπορεί να επιβαρύνουν τον ειλεό. Οι παράγοντες αυτοί διαγνώσκονται ευκόλως και διορθώνονται.

Διακοπή των φαρμάκων τα οποία προκαλούν ειλεό (πχ οπιούχων).  Σε μία μελέτη⁵ συσχετίσθηκε η ποσότητα της μορφίνης που χορηγήθηκε αμέσως μετεγχειρητικώς  με το χρονικό διάστημα που παρήλθε έως την επιστροφή των εντερικών ήχων και την αποβολή αερίων και κοπράνων.

Η χορήγηση ναρκωτικών ουσιών μετεγχειρητικώς μπορεί να μειωθεί με την χρήση μη στερινοειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων (NSAIDS). Επιπροσθέτως προς τη μείωση της χορηγήσεως ναρκωτικών για την ανακούφιση από τον πόνο, τα NSAIDS βελτιώνουν τον ειλεό μειώνοντας την τοπική φλεγμονή. Η καταγραφή και μελέτη της μυοηλεκτρικής δραστηριότητος του κόλου έχει αποκαλύψει ταχύτερη υποχώρηση του ειλεού στους ασθενείς που χορηγήθηκε ketorolac έναντι εκείνων που έλαβαν μορφίνη. Όμως τα μειονεκτήματα της χρήσεως των NSAIDS περιλαμβάνουν δυσλειτουργία των αιμοπεταλίων και ελκώσεις στο βλεννογόνο του γαστρεντερικού σωλήνος. H χρήση των αναστολέων της κυκλοοξυγενάσης-2 (COX-2), όπως η σελεκοξίμπη απαλλάσσει από τις παρενέργειες αυτές.

Ουδεμία αντικειμενική μεταβλητή μπορεί να προγνώσει με ακρίβεια την υποχώρηση του ειλεού. Ο κλινικός πρέπει να σταθμίζει τη γενική κατάσταση του ασθενούς και να αποτιμά την επαρκή πρόσληψη από του στόματος και την καλή λειτουργία του εντέρου. Η αναφορά από μέρους του ασθενούς όσον αφορά τους εντερικούς ήχους και την αποβολή αερίων και κοπράνων μπορεί να είναι παραπλανητική και οι κλινικοί δεν πρέπει να βασίζονται στην αναφορά αυτή.

ΔΙΑΙΤΑ

Γενικά,  είναι σκόπιμο να καθυστερείται η σίτιση από του στόματος μέχρις ότου υποχωρήσει ο ειλεός κλινικά. Όμως η παρουσία του δεν αποκλείει την εντερική σίτιση. Η μεταπυλωρική σίτιση μέσα στο λεπτό έντερο μπορεί να εφαρμοσθεί με προσοχή. Η διατροφή αρχίζει με ¼-1/2 της αρχικής ποσότητος με βραδύ ρυθμό που βαθμιαίως αυξάνει.

Η χρήση μαστίχης έχει προταθεί ως μέσο που προάγει την ανάρρωση από το μετεγχειρητικό ειλεό. Στην ουσία η χρήση της μπορεί να παριστά εικονική σίτιση που διεγείρει την κινητικότητα του γαστρεντερικού σωλήνος. Μετα-αναλύσεις μελετών έχουν δείξει ότι η μάσηση μαστίχης  μειώνει το χρόνο αποβολής  αερίων και κοπράνων, αλλά ο χρόνος νοσηλείας στις επεμβάσεις κοιλίας μειώνεται ελάχιστα.

ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑ

Η εμπειρία και η καθημερινή πρακτική καλλιεργούν την εντύπωση ότι η πρόωρη κινητοποίηση των ασθενών διεγείρει την λειτουργία του εντέρου και βελτιώνει τον μετεγχειρητικό ειλεό, αν και αυτό δεν έχει αποδειχθεί. Συνεπώς η μετεγχειρητική κινητοποίηση παραμένει ωφέλιμη για την αποφυγή πνευμονικής ατελεκτασίας, εν τω βάθει φλεβικής θρομβώσεως και πνευμονίας, αλλά δεν έχει ρόλο στην θεραπεία του ειλεού.

ΦΑΡΜΑΚΑ

Η θωρακική επισκληρίδιος αναισθησία έχει δειχθεί ότι είναι ωφέλιμη τόσο στην ενδοσκόπηση όσον και στην ανοικτή χειρουργική του παχέος εντέρου. Η επισκληρίδιος αναισθησία με τοπικά αναισθητικά βελτιώνει τον μετεγχειρητικό ειλεό, δεσμέυοντας τα ανασταλτικά αντανακλαστικά και την απαγωγό οδό του συμπαθητικού νευρικού συστήματος. Μελέτες έχουν δείξει ότι οι συνδυασμοί της θωρακικής επισκληριδίου αναισθησίας που περιέχει bupivacaine (Mercaine) μόνον ή σε συνδυασμό με οπιοειδή βελτιώνουν το μετεγχειρητικό ειλεό^12,15.  Συνεχής ενδοφλέβιος χορήγηση λιδοκαϊνης διεγχειρητικώς και μετεγχειρητικώς ελαττώνει τη διάρκεια του μετεγχειρητικού ειλεού¹⁷.

Μία επιλογή στη θεραπεία του μετεγχειρητικού ειλεού είναι οι περιφερικώς δρώντες εκλεκτικοί ανταγωνιστές του οπίου.   Η μεθυλ-νατρεξόνη  (Methylnatrexone) και η  αλβιμοπάνη (alvimopan) είναι παράγοντες, οι οποίοι αναστέλλουν τους περιφερικούς (μ)-οπιοειδείς υποδοχείς, οι οποίοι καταργούν τις δυσμενείς επιδράσεις των οπιοειδών στο γαστρεντερικό σωλήνα. Όμως, επειδή οι παράγοντες αυτοί δεν διέρχονται τον φραγμό του αίματος-εγκεφάλου δεν παρακωλύουν την αναλγητική δράση των οπιοειδών.

H μεθυλ-νατρεξόνη ενδείκνυται στην δυσκοιλιότητα που προκαλείται από τα οπιοειδή σε ασθενείς με προχωρημένη νόσο,  που λαμβάνουν παρηγορητική-ανακουφιστική αγωγή, όταν η ανταπόκριση στα καθαρτικά δεν είναι επαρκής.  Όμως επειδή πρόκειται για καινούργιο φάρμακο απαιτείται η απόκτηση μεγαλύτερης εμπειρίας στη χρήση του.

Η αλβιμοπάνη ενδείκνυται στη πρόληψη του μετεγχειρητικού ειλεού μετά εντερεκτομή. Έχει μεγαλύτερη χρονική διάρκεια δράσεως απότι η  μεθυλ-νατρεξόνη. Σε μία μελέτη συγκρίνοντας την αλβιμοπάνη με placebo σε χειρουργικές επεμβάσεις (κολεκτομή και υστερεκτομή, απλή ή ριζική) ο χρόνος κινητοποιήσεως του εντέρου, ενάρξεως σιτίσεως  και νοσηλείας των ασθενών  ήταν βραχύτερος στους ασθενείς που έλαβαν το φάρμακο, με αποκατάσταση της γαστρεντερικής λειτουργίας ενωρίτερον μετά εντερεκτομή, ασχέτως ηλικίας, φύλου, φυλής ή συγχρόνου λήψεως φαρμάκων.

Η χρήση προκινητικών παραγόντων έχει αποφέρει ανάμικτα αποτελέσματα. Η χρήση του καθαρτικού βισακοδίλης έχει προσφέρει κάποια οφέλη στη θεραπεία του ειλεού.  

Η ερυθρομυκίνη, αγωνιστής των υποδοχέων της μοτιλίνης, έχει χρησιμοποιηθεί στη μετεγχειρητική γαστροπάρεση, αλλά δεν έχει βοηθήσει στη θεραπεία του ειλεού.  Η μετοκλοπραμίδη, ντοπαμινεργικός ανταγωνιστής, έχει αντιεμετική και προκινητική δράση, αλλά τα στοιχεία έχουν δείξει ότι επιβαρύνουν τον ειλεό. Σε άλλη μελέτη³² η περιεγχειρητική χορήγηση, σε χαμηλές δόσεις  σελεκοξίμπης μείωσε σημαντικά τον μετεγχειρητικό παραλυτικό ειλεό σε σύγκριση με τη δικλοφαινάκη.

Σε μία ανασκοπική μελέτη³⁴ μετα-αναλύσεων και κλινικών δοκιμών μόνον η μαστίχη και η αλβιμοπάνη υπήρξαν αποτελεσματικές  στην πρόληψη ειλεού, αλλά για λόγους ασφαλείας και κόστους της αλβιμοπάνης προτιμάται σαν πρώτης γραμμής θεραπεία η χρήση μαστίχης, η οποία έχει χρησιμοποιηθεί στην ανάρρωση γυναικών μετά καισαρική τομή, με πολύ καλή ανταπόκριση συγκρινόμενη με συνήθεις αγωγές.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Abd-El-Maeboud K.H., Ibrahim M.I., Shalaby D.A., Fikry M.F. Gum chewing stimulates early return of bowel motility after caesarean section. BJOG. 2009;116:1334-1339.

2. Becker G., Blum H.E. Novel opioid antagonists for opioid-induced bowel dysfunction and postoperative ileus. Lancet. 2009;373:1198-1206.

3. Boeckxstaens G.E., de Jonge W.J. Neuroimmune mechanisms in post-operative ileus. Gut. 2009;58:1300-1311.

4. Cameron J.L., ed. Current Surgical Therapy. 7th ed. Chicago: Mosby; 2001.

5. Cali R.L., Meade P.G., Swanson M.S., Freeman C. Effect of Morphine and incision length on bowel function after colectomy. Dis Colon Rectum. 2000;43:163-168.

6. Candy B., Jones L., Goodman M.L., et al. Laxatives or methylnaltrexone for the management of constipation in palliative care patients. Cochrane Database Syst Rev. 2011;CD003448.

7. Espat N.J., Cheng G., Kelley M.C., et al. Vasoactive intestinal peptide and substance P receptor antagonists improve postoperative ileus. J Surg Res. 1995;58:719-723.

8. Ferraz A.A., Cowles V.E., Condon R.E., et al. Nonopioid analgesics shorten the duration of postoperative ileus. Am Surg. 1995;61:1079-1083.

9. Holte K., Kehlet H. Postoperative ileus: a preventable event. Br J Surg.  2000;87:1480-1493.

10. Kalff J.C., Schraut W.H., Simmons R.L., Bauer A.J. Surgical manipulation of the gut elicits an intestinal muscularis inflammatory response resulting in postsurgical ileus. Ann Surg. 1998;228:652-63.

11. Kalff J.C., Schraut W.H., Billiar T.R., et al. Role of inducible nitric oxide synthase in postoperative intestinal smooth muscle dysfunction in rodents. Gastroenterology.  2000;118:316-327.

12. Liu S.S., Carpenter R.L., Mackey D.C., et al. Effects of perioperative analgesic technique on rate of recovery after colon surgery. Anesthesiology. 1995;83:757-765.

13. Livingston E.H., Passaro E.P. Jr. Postoperative ileus. Dig Dis Sci. 1990;35:121-132.

14. Loftus C.G., Harewood G.C., Baron T.H. Assessment of predictors of response to neostigmine for acute colonic pseudo-obstruction. Am J Gastroenterol. 2002;97:3118-3122.

15. Mann C., Pouzeratte Y., Boccara G., et al. Comparison of intravenous or epidural patient-controlled analgesia in the elderly after major abdominal surgery. Anesthesiology. 2000;92:433-441.

16. Maron D.J., Fry R.D. New therapies in the treatment of postoperative ileus after gastrointestinal surgery. Am J Ther. 2008;15:59-65.

17. Marret E., Rolin M., Beaussier M., Bonnet F. Meta-analysis of intravenous lidocaine and postoperative recovery after abdominal surgery. Br J Surg. 2008;95:1331-1338.

18. Purkayastha S., Tilney H.S., Darzi A.W., Tekkis P.P. Meta-analysis of randomized studies evaluating chewing gum to enhance postoperative recovery following colectomy. Arch Surg.  2008;143:788-793.

19. Resnick J., Greenwald D.A., Brandt L.J. Delayed gastric emptying and postoperative ileus after nongastric abdominal surgery: part I. Am J Gastroenterol.  1997;92:751-762.

20. Resnick J., Greenwald D.A., Brandt L.J. Delayed gastric emptying and postoperative ileus after nongastric abdominal surgery: part II. Am J Gastroenterol.  1997;92:934-940.

21. Schwartz S.I., ed. Principles of Surgery. 7th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 1999.

22. Senagore A.J. Pathogenesis and clinical and economic consequences of postoperative ileus. Am J Health Syst Pharm. 2007;64(20 Suppl 13):S3-7.

23. Senagore A.J., Bauer J.J., Du W., Techner L. Alvimopan accelerates gastrointestinal recovery after bowel resection regardless of age, gender, race, or concomitant medication use. Surgery. 2007;142:478- 486.

24. Shang H., Yang Y., Tong X., et al. Gum chewing slightly enhances early recovery from postoperative ileus after cesarean section: results of a prospective, randomized, controlled trial. Am J Perinatol. 2009;27:387-391.

25. Shibata Y., Toyoda S., Nimura Y., Miyati M. Patterns of intestinal motility recovery during the early stage following abdominal surgery: clinical and manometric study. World J Surg. 1997;21:806-9; discussion 809-810.

26. Tan E.K., Cornish J., Darzi A.W., Tekkis P.P. Meta-analysis: Alvimopan vs. placebo in the treatment of post-operative ileus. Aliment Pharmacol Ther.  2007;25:47-57.

27. Taguchi A., Sharma N., Saleem R.M., et al. Selective postoperative inhibition of gastrointestinal opioid receptors. N Engl J Med.  2001;345:935-940.

28. Tollesson P.O., Cassuto J., Rimbäck G. Patterns of propulsive motility in the human colon after abdominal operations. Eur J Surg. 1992;158:233-236.

29. Traut U., Brügger L., Kunz R., et al. Systemic prokinetic pharmacologic treatment for postoperative adynamic ileus following abdominal surgery in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2008;CD004930.

30. Vasquez W., Hernandez A.V., Garcia-Sabrido J.L. Is gum chewing useful for ileus after elective colorectal surgery? A systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. J Gastrointest Surg.  2009;13:649-656.

31. Waldhausen J.H., Schirmer B.D. The effect of ambulation on recovery from postoperative ileus. Ann Surg. 1990;212:671-677.

32. Wattchow D.A., De Fontgalland D., Bampton P.A., et al. Clinical trial: the impact of cyclooxygenase inhibitors on gastrointestinal recovery after major surgery - a randomized double blind controlled trial of celecoxib or diclofenac vs. placebo. Aliment Pharmacol Ther.  2009;30:987-998.

33. Wiriyakosol S., Kongdan Y., Euanorasetr C., et al. Randomized controlled trial of bisacodyl suppository versus placebo for postoperative ileus after elective colectomy for colon cancer. Asian J Surg. 2007;30:167-172.

34. Yeh Y.C., Klinger E.V., Reddy P. Pharmacologic options to prevent postoperative ileus. Ann Pharmacother. 2009;43:1474-1485.

35. Yuan C.S., Foss J.F., Osinski J., et al. The safety and efficacy of oral methylnaltrexone in preventing morphine-induced delay in oral-cecal transit time. Clin Pharmacol Ther. 1997;61:467-475.

36. Zingg U., Miskovic D., Pasternak I., et al. Effect of bisacodyl on postoperative bowel motility in elective colorectal surgery: a prospective, randomized trial. Int J Colorectal Dis. 2008;23:1175-1183.

37. Zingg U., Miskovic D., Hamel C.T., et al. Influence of thoracic epidural analgesia on postoperative pain relief and ileus after laparoscopic colorectal resection: Benefit with epidural analgesia. Surg Endosc. 2009;23:276-282.

Μετεγχειρητικός Ειλεός

ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟΣ ΠΑΡΑΛΥΤΙΚΟΣ ΕΙΛΕΟΣ

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ