Τοξικό Μεγάκολο Κείμενο

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Τοξικό μεγάκολο είναι ο κλινικός όρος  της οξείας τοξικής κολίτιδος με διάταση του κόλου του παχέος εντέρου. Η διάταση του κόλου μπορεί να είναι τμηματική ή ολική. Πιό σύγχρονος όρος για το τοξικό μεγάκολον είναι η τοξική κολίτιδα, επειδή οι ασθενείς μπορεί να αναπτύξουν τοξιναιμία χωρίς μεγάκολο.

Τα χαρακτηριστικά γνωρίσματα του τοξικού μεγακόλου, μίας δυνητικά θανατηφόρου καταστάσεως, είναι η μη αποφρακτική διάταση του κόλου (διάμετρος >6 εκ.) και σημεία συστηματικής τοξικότητος.

Η κατάσταση αυτή αναγνωρίσθηκε από τους Marshak και Lester²⁴ το 1950 και αργότερα ο Jalan¹⁸ περιέγραψε τα διαγνωστικά κριτήρια ως ακολούθως:

1/ Ακτινογραφική ένδειξη διατάσεως του κόλου. Το κλασσικό εύρημα είναι η διάμετρος  (> 6 εκ.) του εγκαρσίου κόλου.

2/ Οποιοδήποτε από τα ευρήματα: Τ^ο >38^ο C (101.5^o  F), ταχυκαρδία >120/min και λευκοκυττάρωση  >10.5 x 10³/mL ή αναιμία.

3/ Οποιοδήποτε από τα ακόλουθα: Αφυδάτωση, μεταβολή πνευματικής καταστάσεως και υπόταση.

Αρχικώς, το τοξικό μεγάκολο θεωρήθηκε ότι ήταν επιπλοκή μόνον της ελκώδους κολίτιδος. Όμως, είναι γεγονός ότι μπορεί να επιπλακεί με οποιαδήποτε κολίτιδα, περιλαμβανομένης της νόσου του Crohn, της ισχαιμικής, της μετακτινικής και της ψευδομεμβρανώδους κολίτιδος. Στην πραγματικότητα η συχνότητα αναμένεται να αυξηθεί λόγω αυξήσεως του επιπολασμού της ψευδομεμβρανώδους κολίτιδος. Η διάταση του κόλου μπορεί να είναι παρούσα και σε άλλες καταστάσεις, όπως η νόσος του Hirschbrung, το ιδιοπαθές μεγάκολο/χρονία δυσκοιλιότητα και η χρονία ψευδοαπόφραξη του εντέρου (σύνδρομο Οgilvie). Όμως, οι ασθενείς αυτοί δεν αναπτύσσουν συμπτώματα συστηματικής τοξιναιμίας και συνεπώς δεν εμπίπτουν στην κατηγορία να έχουν τοξικό μεγάκολο.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ-ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ

Οι κλασσικές αιτιολογίες του τοξικού μεγακόλου περιλαμβάνουν τις ακόλουθες φλεγμονώδεις καταστάσεις: Ελκώδης κολίτις, νόσος του Crohn και ψευδομεμβρανώδης κολίτις.

Πολλές αιτίες μολυσματικής κολίτιδος μπορεί να οδηγήσουν σε τοξικό μεγάκολο: Είδη σαλμονέλλας, σιγκέλλας, καμπυλοβακτηριδίου, γερσίνιας, ιστολυτικής αμοιβάδος, κλωστηριδίου difficile, μεγαλοκυτταροϊού, rotavirus και ασπεργίλλωσης. Το τοξικό μεγάκολο μπορεί επίσης να προκληθεί  από: Μετακτινική κολίτιδα, ισχαιμική κολίτιδα, μη ειδική κολίτιδα μετά χημειοθεραπεία, σπανίως ως επιπλοκή κολλαγονώδους κολίτιδος,  ή συνδρόμου Behcet.

Αν και η ακριβής παθοφυσιολογία του τοξικού μεγακόλου δεν έχει αποδειχθεί, μερικοί παράγοντες μπορεί να συμβάλλουν στην ανάπτυξη και προδιάθεση:

1/ Σημεία και συμπτώματα οξείας κολίτιδος για 1 εβδομάδα περίπου πριν εμφανισθεί διάταση του κόλου.

2/ Διεγερτικοί ή προδιαθεσικοί παράγοντες μπορεί επίσης να αναγνωρισθούν. Αν και ο κίνδυνος αυξάνει με την σοβαρότητα της κολίτιδος, ταχεία μείωση ή απότομη διακοπή φαρμακευτικής αγωγής, όπως στεροειδών, σουλφασαλαζίνης και 5-αμινοσαλικυλικού οξέος μπορεί να προδιαθέσει σε τοξιναιμία και διάταση του κόλου.

3/ Φάρμακα, τα οποία έχουν αρνητική επίπτωση στη κινητικότητα του εντέρου, εμπλέκονται, επίσης, στην ανάπτυξη του τοξικού μεγακόλου. Αυτά περιλαμβάνουν: αντιχοληνεργικά, αντικαταθλιπτικά, λοπεραμίδη και οπιοειδή.

4/ Εξετάσεις όπως ο βαριούχος υποκλυσμός και η ενδοσκόπηση μπορεί να προκαλέσουν διάταση του κόλου, διαταραχή της αιματώσεως ή παρόξυνση μικροσκοπικής διατρήσεως και επακολούθως τοξιναιμία.

Σε περίπτωση μη επιπλακείσης κολίτιδος, η φλεγμονώδης αντίδραση περιορίζεται στον βλεννογόνο. Τα μικροσκοπικά χαρακτηριστικά γνωρίσματα του τοξικού μεγακόλου είναι φλεγμονή εκτεινόμενη πέραν του βλεννογόνου μέσα στο μυϊκό χιτώνα και τον ορογόνο του εντέρου. Η προσβολή του μυεντερικού πλέγματος δεν είναι σταθερή και πιθανόν δεν συμβάλλει στη διάταση του εντέρου.

Καθώς η φλεγμονή προχωρεί στο μυϊκό χιτώνα του κόλου, νιτρικό οξείδιο φαίνεται να εμπλέκεται στην παθογένεση του τοξικού μεγακόλου. Το νιτρικό οξείδιο, το οποίο αναστέλλει τον τόνο του λείου μυϊκού χιτώνος, παράγεται από τα φλεγμονώδη κύτταρα των ουδετεροφίλων και των μακροφάγων κυττάρων στα φλεγμαίνοντα τμήματα του κόλου. Μελέτες έχουν δείξει αυξημένα ποσά της συνθετάσης του νιτρικού οξειδίου στον κυρίως μυϊκό χιτώνα των ασθενών με τοξικό μεγάκολο. Η φλεγμονή και η αναρρυθμισμένη συνθετάση του νιτρικού οξειδίου φαίνεται να αυξάνουν την τοπική πυκνότητα του νιτρικού οξειδίου, το οποίο αναστέλλει τον λείο μυ του κόλου και προκαλεί διάταση αυτού.

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

Η συχνότητα του τοξικού μεγακόλου, που παρατίθεται στη βιβλιογραφία, εξαρτάται από την αιτιολογία. Ο κίνδυνος κατά τη διάρκεια της ζωής στους πάσχοντες από ελκώδη κολίτιδα έχει εκτιμηθεί ότι είναι 1-2.5%. Σε μία μελέτη¹³ κατά την εισαγωγή ασθενών με φλεγμονώδη πάθηση του εντέρου, το τοξικό μεγάκολο  βρέθηκε παρόν σε 6% των ασθενών και συγκεκριμένα σε 10% των ασθενών με ελκώδη κολίτιδα και 2,3% των ασθενών με νόσο του Crohn. Στην ψευδομεμβρανώδη κολίτιδα,  τοξικό μεγάκολο αναφέρεται ότι συμβαίνει σε 0.4-3% των ασθενών. Ο αριθμός αυτός αναμένεται να αυξηθεί αναλογικά με την αύξηση του επιπολασμού της ψευδομεμβρανώδους κολίτιδος, που πιθανόν οφείλεται στην αυξημένη χρήση ευρέως φάσματος αντιβιοτικών.

Σε σχέση με τη φυλή δεν υπάρχουν στοιχεία που αφορούν τη συχνότητα του τοξικού μεγακόλου. Στις ΗΠΑ οι εβραίοι είναι περισσότερο επιρρεπείς  στην ελκώδη κολίτιδα απότι ο μη εβραϊκός πληθυσμός. Στο Ισραήλ οι εβραίοι ασκενάζι εμφανίζουν μεγαλύτερη συχνότητα ελκώδους κολίτιδος απότι οι εβραίοι σεφαρδίτες.

Σε σχέση με το φύλο η ελκώδης κολίτις προσβάλλει εξίσου αμφότερα τα φύλα. Όσον αφορά την ηλικία, νέοι ασθενείς, ηλικίας 20-40 ετών, προσβάλλονται πρωτοπαθώς από την ελκώδη κολίτιδα, αλλά η νόσος αυτή εμφανίζεται σε οποιαδήποτε ηλικία. Όσον αφορά το τοξικό μεγάκολο δεν παρατηρείται ιδιαίτερη προδιάθεση στις διάφορες ηλικίες. Όλες οι ηλικίες μπορεί να προσβληθούν. Πολλά άτομα παρουσιάζονται με τοξικό μεγάκολο κατά τη διάρκεια της πρώτης προσβολής των. Η μέση διάρκεια της νόσου έχει αναφερθεί να είναι 3-5 χρόνια.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

ΙΣΤΟΡΙΚΟ

Οι ασθενείς με τοξικό μεγάκολο γενικά έχουν σημεία και συμπτώματα οξείας κολίτιδος που μπορεί να είναι ανθεκτική στη θεραπεία. Τα συνήθη συμπτώματα περιλαμβάνουν διάρροια, κολιακό άλγος, αιμορραγία από το ορθό, τεινεσμό, έμετο και πυρετό. Στον ασθενή μπορεί να έχει ήδη διαγνωσθεί φλεγμονώδης πάθηση του εντέρου ή οποιαδήποτε αιτία κολίτιδος, αν και σε μερικούς ασθενείς μπορεί να είναι η πρώτη εκδήλωση της φλεγμονώδους παθήσεως του εντέρου.

Η λήψη προσεκτικού ιστορικού μπορεί να αποκαλύψει πρόσφατο ταξίδι, χρήση αντιβιοτικών, χημειοθεραπεία ή ανοσοκαταστολή. Οι ασθενείς είναι βαρέως πάσχοντες  με τοξικά φαινόμενα που περιλαμβάνουν ένα ή περισσότερα από τα ακόλουθα συμπτώματα, υψηλό πυρετό, άλγος και ευαισθησία κοιλίας, ταχυκαρδία και αφυδάτωση.

Τα διαγνωστικά κριτήρια τα οποία μπορεί να βοηθήσουν στην καθοδήγηση του ιστορικού του ασθενούς που υπάρχει υποψία τοξικού μεγακόλου είναι τα ακόλουθα:

1/ Α/φ απεικόνιση διατάσεως του κόλου. Το κλασσικό εύρημα είναι διάμετρος >6 εκ. στο εγκάρσιο κόλο.

2/ Τρία ευρήματα από τα ακόλουθα: πυρετός (>38^o C), ταχυκαρδία (>120/ min) και λευκοκυττάρωση (10.5x10³/mL) ή αναιμία.

3/ Ένα από τα ακόλουθα: Αφυδάτωση, μεταβολή ψυχικής καταστάσεως ή υπόταση.

ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ

Τα ζωτικά σημεία σε ασθενή με τοξικό μεγάκολο γενικά αποκαλύπτουν ταχυκαρδία και πυρετό. Εάν η κατάσταση είναι σοβαρή, ο ασθενής έχει υπόταση και ταχύπνοια.

Στις φλεγμονώδεις παθήσεις του εντέρου τα αντικειμενικά ευρήματα μπορεί να είναι ελάχιστα, λόγω της χορηγήσεως υψηλών δόσεων κορτικοστεροειδών σε βάση ρουτίνας. Όμως η κοιλία μπορεί να είναι διατεταμένη και οι εντερικοί ήχοι αραιοί. Σημεία διατρήσεως μπορεί να καλύπτονται από υψηλές δόσεις στεροειδών. Με τοξιναιμία οι ασθενείς παρουσιάζουν άμβλυνση των αισθήσεων. Η παρουσία περιτοναϊκών σημείων μπορεί να υποδηλώνει διάτρηση και περιλαμβάνει αναπηδώσα ευαισθησία, σανιδώδη σύσπαση του τοιχώματος της κοιλίας και περιτοναϊσμό.

Η μορφή του μεγακόλου που συνήθως συνοδεύεται με ελκώδη κολίτιδα καθορίζεται από τη διάταση του εγκαρσίου κόλου, με διάμετρο ≥ 6 εκ. και απώλεια του περιγράμματος των κολικών κυψελών.

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Φλεγμονώδεις παθήσεις του εντέρου, κολίτις από μεγαλοκυτταροϊό, οξύ-χρόνιο μεγάκολον, ψευδομεμβρανώδης κολίτις.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ

Αιματολογικώς οι ασθενείς με τοξικό μεγάκολον παρουσιάζουν λευκοκυττάρωση με στροφή του λευκοκυτταρικού τύπου προς τα αριστερά και ενίοτε αναπτύσσουν λευχαιμοειδή αντίδραση. Αν και η παρουσία λευκοκυτταρώσεως συμβάλλει στη διάγνωση, η παρουσία φυσιολογικών τιμών ή και κάτω των φυσιολογικών τιμών δεν αποκλείει το τοξικό μεγάκολο και αυτό διότι σε ανοσοκατεσταλμένα ή εντόνως τοξικά άτομα τα λευκά αιμοσφαίρια είναι φυσιολογικά ή και ελαττωμένα.

Βιοχημικώς η διαταραχή των ηλεκτρολυτών είναι συνήθως δευτεροπαθής λόγω διαρροίας, λήψεως στεροειδών και συνεχιζόμενων γαστρεντερικών απωλειών. Το φλεγμαίνον κόλον είναι ανίκανο να επαναρροφήσει άλατα και ύδωρ. Η πηκτικότητα του αίματος πρέπει να ελέγχεται στην περίπτωση που απαιτείται χειρουργική επέμβαση. Επίσης, γίνεται έλεγχος του λευκωματικού πηλίκου προς αξιολόγηση της θρεπτικής καταστάσεως του ασθενούς. Η ΤΚΕ και η C-αντιδρώσα πρωτεϊνη, αν και είναι αυξημένες, δεν είναι παθογνωμονικά κριτήρια της παθήσεως.

Ιστολογικώς εικόνα φλεγμονής αφορώσας όλες τους χιτώνες του κόλου. Διαφόρου βαθμού νέκρωση και εκφύλιση είναι παρόντα. Σημειώνεται διήθηση από φλεγμονώδη κύτταρα (ουδετερόφιλα, μακροφάγα και λεμφοκύτταρα). Το μυεντερικό και το υποβλεννογόνιο νευρικό πλέγμα συνήθως διατηρείται.

ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ

Οι ασθενείς με τοξικό μεγάκολο παρουσιάζονται συχνά στο τμήμα επειγόντων έχοντας διάταση της κοιλίας σε έδαφος οξείας ή χρονίας διάρροιας. Η διάγνωση θα πρέπει να πιθανολογείται σε όλες αυτές τις περιπτώσεις και βασίζεται στην προσεκτική λήψη ιστορικού και στην αντικειμενική εξέταση σε συνδυασμό με τη λήψη απλή α/φ κοιλίας.

Η αξονική τομογραφία έχει περιορισμένο ρόλο, αν και απεικονίζει καλύτερα τις ανατομικές λεπτομέρειες  του πάσχοντος τοιχώματος, την προσβολή του μεσεντερίου και τις ενδοπεριτοναϊκές επιπλοκές της φλεγμονώδους παθήσεως του εντέρου. Το υπερηχογράφημα και οι ραδιοϊσοτοπικές εξετάσεις έχουν επίσης περιορισμένο ή καθόλου ρόλο.

ΑΠΛΗ ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΑ ΚΟΙΛΙΑΣ

Η απλή α/φ κοιλίας είναι βασική στη διάγνωση και αντιμετώπιση του τοξικού μεγακόλου. Επανειλημμένες λήψεις α/φ κοιλίας είναι αναγκαίες για να εκτιμήσουμε την επάρκεια και την πρόοδο της θεραπείας.

Το μεγάκολο θεωρείται ότι είναι παρόν εάν η διάμετρος του κόλου είναι ≥5.5 εκ. με εμφανές οίδημα του εντερικού τοιχώματος στις απλές α/φ. (Εικόνα 1) Σπανίως το τοξικό μεγάκολο εκτείνεται στον τελικό ειλεό.

Το τοξικό μεγάκολο είναι σχεδόν πάντοτε επιπλοκή πανκολίτιδος που ενίοτε φείδεται του ορθού. Συνεπώς αλλαγές, όπως στενώσεις και βλεννογονικές ανωμαλίες, μπορεί να συμβούν στο τοξικό μεγάκολο. Το τοξικό μεγάκολο  στην περίπτωση νόσου του Crohn είναι λιγότερο συχνό, αλλά τα ευρήματα του τοξικού μεγακόλου  στην ελκώδη κολίτιδα και την νόσο του Crohn αλληλοεπικαλύπτονται.

Όμως το τοίχωμα του εντέρου στην Crohn είναι παχύτερο. Έτσι το παχύτερο τοίχωμα του κόλου στην περίπτωση του τοξικού μεγακόλου  σε ασθενή χωρίς προηγούμενη νόσο θα πρέπει να υποδηλώνει  νόσο του Crohn παρά ελκώδη κολίτιδα.

Eκσεσημασμένη διάταση παρατηρείται στο εγκάρσιο κόλον. Η ανώτερη φυσιολογική τιμή της διαμέτρου του εγκαρσίου κόλου είναι 5.5-6.5 εκ. Το εύρημα αυτό οδήγησε στο να πιστεύεται ότι το εγκάρσιο κόλον είναι το συχνότερα προσβαλλόμενο τμήμα του παχέος εντέρου. (Εικόνα 2) Όμως, εάν ληφθεί α/φ σε πρηνή θέση, η μεγαλύτερη διάταση παρατηρείται στο ανιόν και το κατιόν κόλον, πράγμα που αντανακλά την μετακίνηση του κατακρατηθέντος αέρος στο λιγότερο εξαρτώμενο τμήμα του κόλου. Η εν σειρά λήψη α/φ κοιλίας μπορεί να δείξει προοδευτική αύξηση της διαμέτρου του εγκαρσίου κόλου.

Οι α/φ μπορεί να δείξουν ένα αδρό, ανώμαλο βλεννογονικό πρότυπο του παχέος εντέρου. Έτσι η απεικόνιση των δακτυλικών εντυπωμάτων οφείλεται στο οίδημα του τοιχώματος από την φλεγμονώδη διήθηση. (Εικόνα 3) Η φυσιολογική κυψελοειδής εικόνα είναι απούσα στα προσβεβλημένα τμήματα και οι ψευδοπολύποδες εκτείνονται μέσα στον αυλό.Αντιπροσωπεύουν δε βλεννογονικές νησίδες στο απογυμνωμένο ελκωτικό τοίχωμα του κόλου στην ελκώδη κολίτιδα. Το εμφυσηματώδες κόλον ενίοτε αποτελεί εύρημα. Εάν συμβεί διάτρηση, τα ακτινολογικά ευρήματα του πνευμοπεριτοναίου μπορεί να είναι εμφανή στις ύπτιες ή/και στις πλάγιες κατακεκλιμένες θέσεις λήψεως των α/φ.

Η κλινική εξέταση δεν είναι ακριβής στην αποκάλυψη της διατρήσεως στην περίπτωση τοξικού μεγακόλου. Η πρώτη υποψία διατρήσεως του κόλου μπορεί να επιβεβαιωθεί στην απλή α/φ κοιλίας.

Τα κλινικά  ή α/φ χαρακτηριστικά ευρήματα του τοξικού μεγακόλου συνιστούν απόλυτη αντένδειξη βαριούχου α/φ ελέγχου ή χορηγήσεως καθαρτικών ουσιών. Αντίθετα σκιαγραφικές α/φ μελέτες θα πρέπει να θεωρούνται δυνατές, άπαξ τα οξέα συμπτώματα υποχωρήσουν και η κατάσταση του ασθενούς σταθεροποιηθεί. (Εικόνα 4)

Η διάγνωση του τοξικού μεγακόλου μπορεί να γίνει με αρκετή βεβαιότητα χρησιμοποιώντας απλή α/φ  στην κατάλληλη κλινική περίπτωση, αν και μία σειρά α/φ μπορεί να απαιτηθεί.

Η διάταση του τοξικού μεγακόλου μπορεί να μεταβληθεί ή υποχωρήσει αφήνοντας τον ασθενή με τοξική κολίτιδα. Ένα διατρηθέν παχύ έντερο σε σχέση με το τοξικό μεγάκολο μπορεί να διαφύγει της προσοχής στην απλή α/φ κοιλίας.

Η νόσος του Chagas, του Hirschbrung, η ψευδοαπόφράξη του εντέρου ή άλλες καταστάσεις (Εικόνα 5) μπορεί να ομοιάζουν με το τοξικό μεγάκολο στις απλές α/φ. Όμως επειδή αυτές είναι σε τελείως διαφορετική κλινική βάση είναι απίθανον να εκληφθούν για  τοξικό μεγάκολο.

ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΑ

Τα υπερηχογραφικά ευρήματα του τοξικού μεγακόλου μπορεί να είναι διαγνωστικά: Πλήρης απώλεια των κυψελών. Υποηχογενή πεπαχυμένα τοιχώματα του εντέρου με ανώμαλα εσωτερικά χείλη στο σιγμοειδές και το κατιόν κόλον. Εκσεσημασμένη διάταση του εγκαρσίου κόλου (διάμετρος >6 εκ.), εύρημα που συσχετίζεται καλώς με την απλή α/φ. Υποηχογενή και λεπτά (< 2 mm) εσωτερικά τοιχώματτα χωρίς κολικές κυψέλες στο διατεταμένο κόλον. Σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση, ν τα μετεγχειρητικά ιστολογικά ευρήματα του εντερικού τοιχώματος συσχετίσθηκαν  με τα υπερηχογραφικά ευρήματα που παρατηρήθηκαν πριν την χειρουργική επέμβαση. Ελαφρά διάταση των ειλεϊκών εντερικών ελίκων (διάμετρος 18 mm) με αυξημένο ενδαυλικό αέρα και υγρό.

ΑΞΟΝΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ

Η εξέταση αυτή μπορεί να αναγνωρίσει την παρουσία διατρήσεως τοπικά ή περιορισμένα. Γενικά ο ρόλος της δεν έχει καθορισθεί ακόμη στη διάγνωση του τοξικού μεγακόλου.

Στην αξονική τομογραφία το παχύ έντερο εμφανίζεται διατεταμένο με συνοδά υδραερικά επίπεδα. Η κυψελοειδής απεικόνιση του τοιχώματος μπορεί να δείξει οίδημα. Στο τοξικό μεγάκολο που συνδέεται με ελκώδη κολίτιδα, το εντερικό τοίχωμα είναι λεπτό. Ενδοτοιχωματικός αέρας σε συνδυασμό με μικρές περικολικές συλλογές μπορεί να παρατηρηθούν. Εξωαυλικός αέρας μπορεί να παρουσιασθεί, εάν η διάτρηση είναι παρούσα ως επιπλοκή του τοξικού μεγακόλου.

Η αξονική τομογραφία παρέχει καλύτερες ανατομικές λεπτομέρειες τοιχωματικής νόσου, προσβολής του μεσεντερίου και ενδοπεριτοναϊκών επιπλοκών φλεγμονώδους νόσου του εντέρου. Εξωαυλικός αέρας συνοδευόμενος από διάτρηση εντέρου φαίνεται καλύτερα με αξονική τομογραφία παρά με οποιαδήποτε άλλη τεχνική.

Η διάκριση της βαρείας τοξικής κολίτιδος από το τοξικό μεγάκολο είναι σημαντική στη θεραπευτική προσέγγιση. Η αξονική είναι χρήσιμη στη διάκριση των ασθενών με τοξικό μεγάκολο από ασθενείς με βαρεία οξεία κολίτιδα, αλλά όχι τοξικό μεγάκολο ως επιπλοκή. Η συνοδεία των πεπληρωμένων με αέρα τμημάτων του κόλου με διάμετρο > 6 εκ., η ανώμαλη κυψελοειδής απεικόνιση του τοιχώματος του εντέρου και η τμηματική λέπτυνση του τοιχώματος του κόλου φαίνεται παθογνωμονικό σημείο του τοξικού μεγακόλου  θα πρέπει να οδηγεί σε άμεση χειρουργική επέμβαση.

ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΗΜΑ

Ο σπινθηρογραφικός έλεγχος με τη χρήση σεσημασμένων λευκών αιμοσφαιρίων (⁹⁹Tc   HMPAO-labelled WBC) μπορεί να χρησιμοποιηθεί εναλλακτικώς της κολονοσκοπήσεως προκειμένου να αξιολογηθεί η έκταση και η βαρύτητα της νόσου σε σοβαρά πάσχοντα ασθενή με ελκώδη κολίτιδα. Η τεχνική αυτή ελαττώνει τον αριθμό και τη βαρύτητα των επιπλοκών που μπορεί να συμβούν στους ασθενείς αυτούς. Όμως ο ρόλος της μεθόδου αυτής είναι περιορισμένος στη διάγνωση του τοξικού μεγακόλου και στο καθορισμό της βαρύτητος αυτού.

Η σοβαρότητα του τοξικού μεγακόλου μπορεί επαρκώς να καθορισθεί με την εξέταση αυτή. Όμως ο ρόλος της απεικονιστικής αυτής τεχνικής στη διάγνωση της νόσου δεν έχει καθορισθεί. Τα ευρήματα δεν είναι ειδικά και η σπινθηρογραφική πρόσληψη μπορεί να παρατηρηθεί σε αριθμό φλεγμονών και κολιτίδων.

ΕΝΔΟΣΚΟΠΗΣΗ

Εάν υπάρχει υποψία τοξικού μεγακόλου και ο ασθενής δεν είναι τοξικός ή ασταθής μπορεί να επιχειρηθεί η εξέταση από πεπειραμένο ενδοσκόπο. Εάν υπάρχει υποψία περί τοξικού μεγακόλου, η εξέταση δεν πρέπει να προωθηθεί πέραν του σιγμοειδούς και η εμφύσηση αέρος θα πρέπει να είναι ελαχίστη. Γενικά η εξέταση αυτή δεν πρέπει να προχωρεί πέραν ενός σημείου άπαξ τεθεί η διάγνωση. Γενικά η κολονοσκόπηση είναι δικαιολογημένη μόνον εάν ο ασθενής έχει ελάχιστη ή καθόλου φλεγμονή στο σιγμοειδές ή το ορθό. Η διάτρηση είναι δυνητική επιπλοκή με την προσέγγιση αυτή.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η επικοινωνία με τον ασθενή και την οικογένειά του είναι συνεχώς αναγκαία και επιτακτική. Το τοξικό μεγάκολο  μπορεί να αποβεί θανατηφόρως και είναι αναγκαία η σε καθαρές γραμμές επικοινωνία.

Η θεραπεία περιλαμβάνει τρείς στόχους: 1/ Μείωση της διατάσεως του κόλου προς αποφυγή διατρήσεως

2/ Διόρθωση του ύδατος και των  ηλεκτρολυτών και 3/ Αντιμετώπιση της τοξιναιμίας και των προδιαθεσικών παραγόντων.

Προσεκτική και συχνή λήψη λευκών αιμοσφαιρίων, ηλεκτρολυτών και α/φ κοιλίας (ανά 12ωρο). Εάν ο ασθενής είναι υποσιτισμένος πιθανολόγησε την ολική παρεντερική διατροφή. Στην αρχική ανάταξη του ασθενούς η αποκατάσταση ύδατος και ηλεκτρολυτών και οι μεταγγίσεις προσλαμβάνουν επιθετικό χαρακτήρα. Ευρέως φάσματος αντιβιοτικά  και τριπλή κάλυψη με αμπικιλλίνη, γενταμυκίνη και μετρονιδαζόλη θα πρέπει να αρχίσει. Όλα τα φάρμακα τα οποία επηρεάζουν την κινητικότητα του εντέρου (αντιχοληνεργικά, ναρκωτικά, αντιδιαρροϊκά) θα πρέπει να σταματήσουν αμέσως. Στον ασθενή με τοξικό μεγάκολο, το έντερο πρέπει να τίθεται σε απόλυτη ηρεμία, καθώς επίσης και ρινογαστρικός καθετήρας ή μακρύτερος εντερικός σωλήνας προς αποσυμφόρηση του εντέρου. Μακρείς σωλήνες αναρροφήσεως μπορεί να είναι βοηθητικοί στην αποσυμφόρηση του εντέρου, αλλά θα πρέπει να τοποθετούνται κάτω από ακτινοσκοπικό έλεγχο.

Ο ασθενής θα πρέπει να τεθεί σε ενδοφλέβιο χορήγηση στεροειδών ή η ενδοφλέβιος  υδροκορτιζόνη είναι αναγκαία για ασθενείς που λαμβάνουν ή έχουν λάβει κορτικοειδή.

Είναι σημαντικό να αναγνωρίσουμε ότι αν και η βελτίωση των συμπτωμάτων μπορεί να ανταποκρίνεται, στην πραγματικότητα τούτο δεν είναι πάντοτε αληθές. Η παύση των εντερικών ήχων μπορεί να δείχνει επιδείνωση της καταστάσεως του ασθενούς. Η λήψη επανειλημμένων α/φ κοιλίας στην εκτίμηση της καταστάσεως του ασθενούς είναι βασική. Οιοσδήποτε  πυρροδοτικός μηχανισμός του τοξικού μεγακόλου θα πρέπει να σταματήσει περιλαμβανομένων των ναρκωτικών, αντιδιαρροϊκών και αντιχοληνεργικών φαρμάκων. Κυλιόμενες τεχνικές (γονατο-αγκωνιαία και πρηνής) θα πρέπει να εναλλάσσονται στην ανακατανομή του αέρος και στην αποσυμφόρηση.

ΕΠΙΠΡΟΣΘΕΤΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ

Τρεχόντως μερικές υπό μελέτη θεραπείες μπορεί να βοηθήσουν ασθενείς με τοξικό μεγάκολο προκειμένου να αποφύγουμε τη χειρουργική επέμβαση. Η χρήση της ινφλιξιμάμπης, ενός αντι-TNF-a μονοκλωνικού αντισώματος, ήταν επιτυχής στη θεραπεία του τοξικού μεγακόλου σε ασθενή που απέτυχε να ανταποκριθεί στη συνήθη θεραπεία και που αρνήθηκε χειρουργική επέμβαση. Μερικές αναφορές υποδηλώνουν ότι η κυκλοσπορίνη είναι ωφέλιμη στη θεραπεία του τοξικού μεγακόλου ή της σοβαρής ελκώδους κολίτιδος με στοιχεία να δείχνουν αρχική ανταπόκριση ανερχόμενη σε 80% και μακροχρόνια ανταπόκριση σε 40%.

Αν και απαιτούνται περαιτέρω μελέτες η θεραπεία με κυκλοσπορίνη για να αποφύγουμε την ανάγκη άμεσης κολεκτομής, επιτρέπει προγραμματισμένη εκλεκτική κολεκτομή ή πρωκτοκολεκτομή τουλάχιστον κάτω από καλύτερες και ελεγχόμενες πλέον καταστάσεις. Όμως, θα πρέπει να τονισθεί ότι η κυκλοσπορίνη έχει σοβαρές παρενέργειες περιλαμβανομένης της ανοσοκαταστολής, ευκαιριακών λοιμώξεων, υπέρτασης, νεφροτοξικότητος και νευρολογικών επιπλοκών.

Η λευκοκυτταροαφαίρεση έχει αναφερθεί ότι είναι αποτελεσματική στο τοξικό μεγάκολο. Επίσης έχει αναφερθεί η χρήση υπερβαρικού Ο₂, αλλά απαιτείται η απόκτηση περαιτέρω εμπειρίας. Κολονοσκοπική αποσυμφόρηση με ενδοκολική έγχυση βανκομυκίνης σε σοβαρή οξεία ψευδομεμβρανώδη κολίτιδα με ειλεό και τοξικό μεγάκολο ήταν δυνατή, ασφαλής και αποτελεσματική σε περίπου 57-71% των περιπτώσεων.  Επίσης, έχει δοκιμασθεί το Tacrolimus σε μία περίπτωση ελκώδους κολίτιδος επιπλακείσης με τοξικό μεγάκολο.

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Οι ενδείξεις για επείγουσα χειρουργική επέμβαση περιλαμβάνει ελεύθερη διάτρηση, μεγάλη αιμορραγία (μετάγγιση 6-8 μονάδες συμπυκνωμένα ερυθρά), προϊούσα τοξικότητα και διάταση του παχέος εντέρου. Οι περισσότεροι συγγραφείς συνιστούν κολεκτομή, εάν επιμένει η διάταση ή εάν δεν έχει παρατηρηθεί βελτίωση μετά μεγίστη συντηρητική θεραπεία μετά 24-72 ώρες.

Η λογική της έγκαιρης επεμβάσεως βασίζεται στην αύξηση της θνησιμότητος (5πλή) μετά ελεύθερη διάτρηση. Η θνησιμότητα για μη διατρηθείσα οξεία τοξική κολίτιδα είναι περίπου 4%. Εάν συμβεί διάτρηση η θνησιμότητα εγγίζει 20%.

Μερικοί ιατροί παρέχουν θεραπεία μέχρι 7 ημέρες, εάν ο ασθενής επιδείξει κλινική βελτίωση παρά την επιμονή της διατάσεως του κόλου. Οι συγγραφείς συνιστούν έγκαιρη χειρουργική επέμβαση για να ελαχιστοποιηθεί το ποσοστό της διατρήσεως του κόλου. Εάν δεν επέλθει βελτίωση σε > 48-72 ώρες με συντηρητική θεραπεία, εκτελείται χειρουργική εκτομή. Κατά πόσον πρέπει να γίνει ολική πρωκτοκολεκτομή ή υφολική κολεκτομή φειδόμενοι του ορθού είναι υπό συζήτηση. Η προτίμηση στη διεθνή βιβλιογραφία είναι της υφολικής κολεκτομής. Αυτό οφείλεται στους ακόλουθους λόγους:

1/ Ο ασθενής είναι συνήθως πολύ άρρωστος και η παράταση του χρόνου χειρουργικής επεμβάσεως δεν είναι η ενδεδειγμένη, εάν καθόλου δυνατή.

2/ Η υφολική κολεκτομή διατηρεί τη δυνατότητα για νεολήκυθο και ειλεο-πρωκτική αναστόμωση.

3/ Περίπου 50% των ασθενών με νόσο του Crohn έχουν ελάχιστη προσβολή του ορθού.

Ολική πρωκτοκολεκτομή σε ασθενή που είναι βαρέως πάσχων και τοξικός και σε υψηλή δόση στεροειδών αυξάνει τον κίνδυνο των επιπλοκών, τη νοσηρότητα και τη θνησιμότητα.

Τελειώνουμε την εκτομή στο ύψος του ακρωτηρίου των μαιευτήρων και το περιφερικό κολόβωμα (ορθό) εκστομώνεται υπό μορφή βλεννώδους συριγγίου ή συρράπτεται. Στη τελευταία περίπτωση αφήνεται ενδοορθικός σωλήν αερίων για 2-3 ημέρες, μειώνοντας έτσι τη συχνότητα ρήξεως του κολοβώματος του ορθού.

Επειδή η χειρουργική θεραπεία απαιτεί στομία, ο ασθενής θα πρέπει να συγκατατεθεί, συζητώντας τις επιπτώσεις της στομίας με τον ασθενή και τους συγγενείς του. Επί πλέον, είναι βασικό να συζητήσουμε ότι η χειρουργική θεραπεία μπορεί να είναι σταδιοποιημένη και ότι θα απαιτήσει επανεπεμβάσεις στο μέλλον.

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

Οι επιπλοκές για τις οποίες θα πρέπει κανείς να είναι εν εγρηγόρσει είναι η διάτρηση ακόμη και εν απουσία διατρήσεως του κόλου. Μεγάλος αριθμός μελετών έχει δείξει ότι τα κλασσικά σημεία της περιτονίτιδος είναι απόντα στη πλειονότητα των περιπτώσεων με ελεύθερη διάτρηση, πιθανόν λόγω της επιδράσεως των στεροειδών, με μία λέξη υπάρχει συγκάλυψη της εικόνας.

ΠΡΟΓΝΩΣΗ

Λίγες μελέτες έχουν δείξει ότι η πρόγνωση είναι φτωχή με την συντηρητική αντιμετώπιση του τοξικού μεγακόλου. Περίπου το ήμισυ των ασθενών υφίσταται κολεκτομή, η οποία εκτελείται σε επείγουσα βάση. Η επιβίωση είναι εξαιρετική στην απουσία διατρήσεως. Πράγματι η θνησιμότητα τις τελευταίες δεκαετίες έχει ελαττωθεί σημαντικά από 20% (1976) σε 4-5% σήμερα. Η ελάττωση αυτή είναι το αποτέλεσμα έγκαιρης διαγνώσεως, εντατικής παρακολουθήσεως, έγκαιρης χειρουργικής αξιολογήσεως και βελτιώσεως των χειρουργικών τεχνικών και της μετεγχειρητικής πορείας. Εάν επισυμβεί διάτρηση, η θνησιμότητα εγγίζει το 20%.

Στην περίπτωση ελκώδους κολίτιδος η πρωκτοκολεκτομή θεραπεύει ασθενείς από την νόσο. Στην περίπτωση νόσου του  Crohn η πρωκτοκολεκτομή δεν θεραπεύει αναγκαία τον ασθενή επειδή η νόσος του Crohn μπορεί να συμβεί σε οποιοδήποτε τμήμα του γαστρεντερικού σωλήνος. Με την χρήση των αναστολέων του  TNF-a ελπίζεται ότι στις περισσότερες περιπτώσεις μπορεί να αντιμετωπισθεί συντηρητικά στο μέλλον.

Συμπερασματικά η ενημέρωση του ασθενούς γύρω από το τοξικό μεγάκολο είναι βασική και ουσιώδης. Πρώτα εκπαιδεύουμε τον ασθενή γύρω από τις αιτίες της νόσου. Η συχνότερη αιτία είναι οι φλεγμονώδεις παθήσεις του εντέρου. Όμως με την αυξανόμενη συχνότητα του κλωστηριδίου difficile η ψευδομεμβρανώδης κολίτις θα πρέπει πάντοτε να θεωρείται ακόμη και σε ασθενείς με φλεγμονώδεις παθήσεις.

Ο ασθενής θα πρέπει να ενημερώνεται εάν απαιτηθεί χειρουργική επέμβαση για ένα οξύ πρόβλημα. Η στομία είναι τουλάχιστον η επέμβαση που θα απιτηθεί ασχέτως αιτίας.

Δεύτερον ενημέρωσε τον ασθενή γύρω από την επέμβαση. Οι ασθενείς χρειάζονται του- λάχιστον προσωρική και πιθανόν μόνιμη στομία. Οι περισσότεροι ασθενείς  χρειάζονται μία συζήτηση γεμάτο ανθρωπιά και συμπόνοια όσον αφορά τη πλευρά αυτή της θεραπείας. Το ψυχολογικό πρόβλημα που προκύπτει από την αντιμετώπιση με στομία είναι άκρως δύσκολο.

Τελικά ενημερώνουμε τον ασθενή ώστε να καταλάβει ότι η νόσος  τους είναι μία διεργασία, η οποία μπορεί να απαιτήσει  μερικούς μήνες να ξεπερασθεί, εάν απαιτηθεί μία επέμβαση και συνήθως απαιτείται μία επέμβαση 2 ή 3 σταδίων.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Actis G.C., Ottobrelli A., Pera A., et al. Continuously infused cyclosporine at low dose is sufficient to avoid emergency colectomy in acute attacks of ulcerative colitis without the need for high-dose steroids. J Clin Gastroenterol.1993;17:10-13.

2. Adorian C., Khoury G., Tawil A., Sharara A. Behçet's disease complicated by toxic megacolon. Dig Dis Sci.2003;48:2366-2368.

3. Arumilli B.R., Koneru P., Fayyaz I. Toxic megacolon from hypervirulent Clostridium difficile infection (ribotype 027) following elective total knee replacement: an emerging challenge in modern health care. BMJ Case Rep. 01/2010;2010.

4. Autenrieth D.M., Baumgart D.C. Toxic megacolon. Inflamm Bowel Dis. 2012;18:584-591.

5. Bains S., Lloyd G.M., Sutton C.D. A case of toxic megacolon in a patient with collagenous colitis. Tech Coloproctol.2009;13:165-166.

6. Bartlett J.G., Perl T.M. The new Clostridium difficile--what does it mean? N Engl J Med. 2005;353:2503-2505.

7. Bennink R., Peeters M., D’Haens G. Tc-99m HMPAO white blood cell scintigraphy in the assessment of the extent and severity of an acute exarcerbation of ulcerative colitis. Clin Nucl Med 2001;26:99-104.

8. Cheung O., Rigueiro M.D. Inflammatory bowel diseases emergencies. Gastroenterol Clin N Am 2003;32:1269-1288.

9. De Backer A.I., Van Overbeke L.N., Mortele K.J. Inflammatory pseudopolyposis in a patient with toxic megacolon due to pseudomembranous colitis. JBR-BTR 2001;84:201.

10. Fitzgerald S.C., Conlon S., Leen E., Walsh T.N. Collagenous colitis as a possible cause of toxic megacolon. Ir J Med Sci. 2009;178:115-117.

11. Gore R.M., Ghacremani G.G. Radiologic investigation of acute inflammatory and infectious bowel disease. Gastroenterol Clin N Am 1995;24:353-384.

12. Grant C.S., Dozois R.R. Toxic megacolon: ultimate fate of patients after successful medical management. Am J Surg. 1984;147:106-110.

13. Greenstein A.J., Sachar D.B., Gibas A., et al. Outcome of toxic dilatation in ulcerative and Crohn's colitis. J Clin Gastroenterol. 1985;7:137-143.

14. Guslandi M. Nitric oxide and inflammatory bowel diseases. Eur J Clin Invest.  1998;28:904-907.

15. Hayes-Lattin B.M., Curtin P.T., Fleming W.H., et al. Toxic megacolon: a life-threatening complication of high- dose therapy and autologous stem cell transplantation among patients with AL amyloidosis. Bone Marrow Transplant. 2002;30:279-285.

16. Heppell J., Farkouh E., Dube S., et al. Toxic megacolon. An analysis of 70 cases. Dis Colon Rectum.  1986;29:789-792.

17. Hung C.W., Wu W.F., Wu C.L. Rotavirus gastroenteritis complicated with toxic megacolon. Acta Paediatr.  2009;98:1850-1852.

18. Jalan KN., Sircus W., Card W.I., et al. An experience of ulcerative colitis. I. Toxic dilation in 55 cases. Gastroenterology. 1969;57:68-82.

19. Imbriaco M., Balthazar E.J. Toxic megacolon: role of CT in evaluation and detection of complications. Clin Imaging 2001; 25:349-354.

20. Kawamoto S., Horton K.M., Fishman E.K. Pseudomembranous colitis: spectrum of imaging findings with clinical and pathological correlation. Radiographics 1999;19:887-897.

21. Kuroki K., Masuda A., Uehara H., Kuroki A. A new treatment for toxic megacolon. Lancet. 1998;352(9130):782.

22. Lee E.C., Truelove S.C. Proctocolectomy for ulcerative colitis. World J Surg. 1980;4:195-201.

23. Maconi G., Sampietro G.M., Ardizzone S., et al. Ultrasonographic detection of toxic megacolon in inflammatory bowel diseases. Dig Dis Sci. 2004;49:138-142.

24. Mohite U., Kell J., Haj M.A., et al. Invasive aspergillosis localised to the colon presenting as toxic megacolon. Eur J Haematol. 2007;78:270-273.

25. Moulin V., Dellon P., Laurent O., et al. Toxic megacolon in patients with severe acute colitis: computed tomographic features. Clin Imaging. 2011;35:431-436.

26. Mourelle M., Casellas F., Guarner F., et al. Induction of nitric oxide synthase in colonic smooth muscle from patients with toxic megacolon. Gastroenterology.  1995;109:1497-1502.

27. Mourelle M., Vilaseca J., Guarner F., Salas A., Malagelada J.R. Toxic dilatation of colon in a rat model of colitis is linked to an inducible form of nitric oxide synthase. Am J Physiol. 1996;270(3 pt 1):G425-430.

28. Marshak R.H., Lester L.J. Megacolon a complication of ulcerative colitis. Gastroenterology. 1950;16:768-772.

29. Panos M.Z., Wood M.J., Asquith P. Toxic megacolon: the knee-elbow position relieves bowel distension. Gut.  1993;34:1726-1727.

30. Pascu M., Müller A.R., Wiedenmann B., Dignass A.U. Rescue therapy with tacrolimus in a patient with toxic megacolon. Int J Colorectal Dis.  2003;18:271-275.

31. Plewa M.C. Emergency abdominal radiography. Emerg Med Clin N Am 1991;9:827-852.

32. Present D.H., Wolfson D., Gelernt I.M., et al. Medical decompression of toxic megacolon by "rolling." A new technique of decompression with favorable long-term follow-up. J Clin Gastroenterol. 1988;10:485-490.

33. Roy M.A. Inflammatory bowel disease. Surg Clin North Am. Dec 1997;77:1419-1431.

34. Rothrock S.G., Green S.M., Harding M. Plain abdominal radiography in the detection of acute medicak ang surgical disease in children: a retrospective analysis. Paediatr Emerg Care 1991;7:281-285.

35. Sawada K., Egashira A., Ohnishi K., et al. Leukocytapheresis (LCAP) for management of fulminant ulcerative colitis with toxic megacolon. Dig Dis Sci.  2005;50:767-773.

36. Sayedy L., Kothari D., Richards R.J. Toxic megacolon associated Clostridium difficile colitis. World J Gastrointest Endosc. 2010;2:293-297.

37. Shetler K., Nieuwenhuis R., Wren S.M., Triadafilopoulos G. Decompressive colonoscopy with intracolonic vancomycin administration for the treatment of severe pseudomembranous colitis. Surg Endosc.  2001;15:653-659.

38. Shimada Y., Iiai T., Okamoto H., et al. Toxic megacolon associated with cytomegalovirus infection in ulcerative colitis. J Gastroenterol. 2003;38:1107-118.

39. Sriram P.V., Reddy K.S., Rao G.V., et al. Infliximab in the treatment of ulcerative colitis with toxic megacolon. Indian J Gastroenterol. 2004;23:22-23.

40. Saunders M.D. Acute colonic Pseudoobstruction. Best Pact Res Clin Gastroenterol 2007;21:671-687.

41. Umehara Y., Kudo M., Kawasaki M. Endoscopic findings of intestinal Behçet's disease complicated with toxic megacolon. Endoscopy. 2010;42 Suppl 2:E173-174.

42. van Geenen E.J., Sachar D.B. Infliximab in Crohn's disease-associated toxic megacolon. J Clin Gastroenterol.  2012;46:321-323.