Κύστεις Μεσεντερίου Κείμενο

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Οι κύστεις του μεσεντερίου είναι σπάνιες ενδοκοιλιακές μάζες που δυστυχώς αναφέρονται βραχυτελώς στα κλασσικά βιβλία. Αποκαλύπτονται σε οποιαδήποτε ηλικία, με την μεγαλύτερη συχνότητα να σημειώνεται μεταξύ της ηλικίας των 40-70 ετών. 

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

Οι κύστεις του μεσεντερίου και του επιπλόου είναι σπάνιες. Η συχνότητα είναι 1 περίπτωση/140.000 νοσοκομειακές εισαγωγές και 1 περίπτωση/20.000 παιδιατρικές νοσοκομειακές εισαγωγές.^10,23,25 Οι κύστεις του μεσεντερίου είναι 4.5 φορές συχνότερες από τις κύστεις του επιπλόου.

Κατά προσέγγιση 30% των περιπτώσεων αφορούν παιδιά ηλικίας <15 ετών. Η μέση ηλικία των παιδιών που προσβάλλονται είναι περίπου τα 5 έτη. Στους ενήλικες οι κύστεις του μεσεντερίου συμβαίνουν πρωταρχικώς στην 4^η δεκαετία της ζωής  και παρουσιάζονται με ίση συχνότητα σε αμφότερα τα φύλα. Οι περισσότερες κύστεις του μεσεντερίου είναι καλοήθεις με αναφερόμενη συχνότητα κακοήθειας 3%.¹⁰

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ

Οι κύστεις του μεσεντερίου και του επιπλόου πιστεύεται ότι αντιπροσωπεύουν  καλοήθη υπερπλασία έκτοπων λεμφαγγείων, τα οποία δεν επικοινωνούν με το φυσιολογικό λεμφικό σύστημα.

Οι κύστεις θεωρείται ότι προέρχονται από τους λεμφικούς χώρους που σχετίζονται με τον οπισθοπεριτοναϊκό λεμφικό σάκκο, διεργασία κάτι ανάλογη με τα υγρώματα του προσώπου, τα οποία εμφανίζονται στον τράχηλο σε συνδυασμό με τον σφαγιτιδικό λεμφικό σάκκο.

Άλλη προταθείσα αιτιολογία είναι η λεμφική απόφραξη. Όμως, η πειραματική απόφραξη των λεμφικών αγωγών στα ζώα δεν δημιουργεί κύστεις στο μεσεντέριο ή το μείζον επίπλουν, λόγω της πλούσιας παράπλευρης κυκλοφορίας του λεμφικού συστήματος, με συνέπεια να υπάρχουν αμφιβολίες γύρω από αυτή την θεωρία.

Άλλες θεωρίες περιλαμβάνουν: 1/ ανεπάρκεια συνενώσεως των εμβρυϊκών λεμφικών αγωγών με το φλεβικό σύστημα, 2/ ανεπάρκεια συντήξεως των πετάλων του μεσεντερίου, 3/τραύμα, 4/ υπερπλασία και 5/ εκφύλιση ή δυσγενεσία  λεμφαδένος.

Μεσεντέριοι κύστεις έχουν αναφερθεί και στο σύνδρομο Costello, το οποίο χαρακτηρίζεται από βραχύ ανάστημα, πνευματική καθυστέρηση, περίσσεια δέρματος αυχένος, παλαμών, πελμάτων και δακτύλων, βοστριχοειδές τρίχωμα και θηλώματα γύρω από τα ρινικά στόμια και τη  στοματική κοιλότητα.

Μεσεντέριοι κύστεις μπορεί να συμβούν οπουδήποτε στο μεσεντέριο του γαστρεντερικό σωλήνα, από το 12/λο μέχρι το ορθό και από τη ρίζα του μεσεντερίου μέχρι το οπισθοπεριτόναιο. (Εικόνα 1)

Οι κύστεις εντοπίζονται συχνότερα στο μεσεντέριο (50-80%), ακολουθούμενες από το μεσόκολο (15-30%) και το οπισθοπεριτόναιο (7-8%).²¹ Η συνηθέστερη θέση αναπτύξεως κύστεων σε σχέση με το έντερο είναι το μεσεντέριο του ειλεού και το σιγμοειδές μεσόκολο.

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ

Οι κύστεις του μεσεντερίου και του επιπλόου είναι απλές ή πολλαπλές, μονόχωροι ή πολύχωροι με περιεχόμενο ορώδες, χυλώδες, αιμορραγικό ή επιμολυσμένο υγρό.  Το μέγεθος κυμαίνεται από χιλ.-40 εκ. σε διάμετρο.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Οι κύστεις του μεσεντερίου και του επιπλόου ανακαλύπτονται είτε τυχαίως  κατά τη διάρκεια κλινικών εξετάσεων ή λαπαροτομίας για άλλη αιτία είτε μπορεί να εκδηλωθούν με την εικόνα της οξείας χειρουργικής κοιλίας. 

Τα κύρια ενοχλήματα είναι: κοιλιακό άλγος, ψηλαφητή μάζα και διάταση της κοιλίας. Σπανίως,  μόλυνση, αιμορραγία, συστροφή και ρήξη της κύστεως ή διάτρηση και απόφραξη του εντέρου μπορεί να αναπτυχθούν και να παρουσιασθούν ως οξεία χειρουργική κοιλία. Στα παιδιά γενικώς παρουσιάζονται με κοιλιακή διάταση και λίγα συνοδά συμπτώματα εκτός από ήπιο κοιλιακό άλγος με ή χωρίς ψηλαφητή μάζα. Η μάζα μπορεί να λάβει μεγάλες διαστάσεις και να υποδυθεί ασκίτη.

Η συνηθέστερη οξεία κλινική εικόνα στα παιδιά είναι η απόφραξη του λεπτού εντέρου, που μπορεί να συνοδεύεται με συστροφή του εντέρου ή έμφρακτο. Κατά προσέγγιση 10% των ασθενών με κύστη του μεσεντερίου ή του επιπλόου παρουσιάζεται με οξεία κλινική εικόνα.

Αναφέρεται δε  ότι σε περιπτώσεις χειρουργημένων παιδιών για συστροφή, η  αιτία σε 3.65% των περιπτώσεων ήταν μεσεντέριος κύστη.¹² Επίσης αναφέρεται ασυνήθης περίπτωση μη ανατασσόμενης βουβωνοκήλης, η αιτία της οποίας  ήταν μεσεντέριος κύστη. ¹³

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει κύστη εντερικού διπλασιασμού, ωοθήκης, χοληδόχου πόρου, παγκρέατος, σπληνός ή νεφρού, υδρονέφρωση, κυστικό τεράτωμα, εχινόκοκκο κύστη και ασκίτη.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Εργαστηριακές εξετάσεις: Δεν υπάρχουν ειδικές διαγνωστικές εξετάσεις.

Απεικονιστικές εξετάσεις: Η απλή ακτινογραφία κοιλίας μπορεί να αποκαλύψει ανάερο ομοιογενή πεπληρωμένη με υγρό, πυκνότητος ύδατος, μάζα, η οποία μετατοπίζει τις εντερικές έλικες  προς τα πλάγια ή προσθίως στην παρουσία μεσεντερίου κύστεως ή οπισθίως στην παρουσία επιπλοϊκής κύστεως.

Μικροασβεστώσεις αποκαλύπτονται μερικές φορές  μέσα στο τοίχωμα της κύστεως.

Το υπερηχογράφημα κοιλίας είναι η εξέταση εκλογής. Το υπερηχογράφημα είναι χρήσιμη εξέταση στην αποκάλυψη λεπτομερειών όσον αφορά τους χαρακτήρες της βλάβης. Η παρουσία διαφραγμάτων σημαίνει ότι πρόκειται για ψευδοκύστη. Περαιτέρω, η παρουσία κύστεως με παχύ τοίχωμα που συγχέεται με το μυϊκό τοίχωμα του εντέρου  μπορεί να υποδηλώνει διπλασιασμό του εντέρου. Εσωτερικοί ήχοι είναι παρόντες σε βλεννώδεις ή φλεγμονώδεις κύστεις.  (Εικόνα 2)

Η αξονική τομογραφία κοιλίας προσθέτει ελάχιστες πληροφορίες, αν και μπορεί να αποκαλύψει ότι η κύστη δεν προέρχεται από άλλο όργανο, όπως ο νεφρός, το πάγκρεας ή η ωοθήκη. (Εικόνα 3)

Το χολοσπινθηρογράφημα του χοληφόρου δένδρου αποκλείει τις κύστεις του χοληδόχου.

Η δυναμική αξονική τομογραφία μπορεί να είναι χρήσιμη σε περίπτωση μεγάλων κύστεων του επιπλόου.

Γενικώς αμφότερες, η υπερηχογραφία και η αξονική τομογραφία βοηθούν στον καθορισμό του μεγέθους και της τοπογραφίας της κυστικής βλάβης, καθώς επίσης υποβοηθάει στο καθορισμό του περιεχομένου της κύστεως (υγρού ή στερεού). Δυστυχώς, αμφότερες οι εξετάσεις ανεπαρκούν στον καθορισμό της αιτιολογικής προελεύσεως τη βλάβης.

ΙΣΤΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑ

Ιστοπαθολογικώς οι κύστεις του μεσεντερίου ταξινομούνται σε λεμφαγγειακές κύστεις, μεσοθηλιακές κύστεις (καλοήθεις ή κακοήθεις), εντερικές κύστεις, κύστεις διπλασιασμού του εντερικού τοιχώματος, κύστεις ουρογεννητικής αρχής, δερμοειδείς κύστεις και ψευδοκύστεις τραυματικής ή φλεγμονώδους αιτιολογίας.^7,18,23

Ο συχνότερος τύπος μεσεντερίου ή επιπλοϊκής κύστεως είναι το λεμφαγγείωμα ακολουθούμενο από μη παγκρεατική ψευδοκύστη (Εικόνα 4), κύστη αναδιπλασιασμού του εντέρου, μεσοθηλιακή κύστη και εντερική κύστη. Άλλες κύστεις εντοπιζόμενες στο μεσεντέριο ή στο μείζον επίπλουν είναι το κυστικό μεσοθηλίωμα, ο κυστικός ατρακτοκυτταρικός όγκος και το τεράτωμα.

ΛΕΜΦΑΓΓΕΙΩΜΑ

Συγγενής διαμαρτία περί τη διάπλαση των λεμφαγγείων που συμβαίνει στο μεσεντέριο. Η έλλειψη επικοινωνίας του λεμφικού ιστού του λεπτού εντέρου με τα λεμφαγγεία καταλήγει στο σχηματισμό κυστικής μάζας που μπορεί να προσλάβει μεγάλο μέγεθος, ώστε να προκαλέσει εντερική απόφραξη.

ΑΝΑΔΙΠΛΑΣΙΑΣΜΟΣ ΕΝΕΤΡΙΚΟΥ ΤΟΙΧΩΜΑΤΟΣ

Το κυστικό τοίχωμα είναι όμοιο με το φυσιολογικό εντερικό τοίχωμα. Είναι προσκολλημένο με το φυσιολογικό εντερικό τοίχωμα, αλλά ενίοτε μεταναστεύει μέσα στο μεσεντέριο. Πρόκειται για παχυτοιχωματικές κύστεις, μονόχωρες με προεξαρχόντως ορώδες υγρό ως περιεχόμενο. Περιλαμβάνει όλα τα τοιχώματα (βλεννογόνο, μυϊκό τοίχωμα, κυκλοτερές και επίμηκες, και μυεντερικό πλέγμα).

ΕΝΤΕΡΙΚΗ ΚΥΣΤΗ

Η κύστη επενδύεται από βλεννογόνο του γαστρεντερικού σωλήνος. Διαφέρει από τις κύστεις αναδιπλασιασμού του εντέρου επειδή δεν υπάρχει αναδιπλασιασμός του τοιχώματος και καταλήγει από μετανάστευση τοιχώματος εκκολπώματος στο μεσεντέριο ή μεσόκολο. Οι κύστεις είναι λεπτοτοιχωματικές, μονόχωρες με ορώδες περιεχόμενο. Επενδύονται από εντερικό επιθήλιο και λεπτό ινώδες τοίχωμα χωρίς μυϊκές στιβάδες.

ΜΕΣΟΘΗΛΙΑΚΗ ΚΥΣΤΗ

Είναι το αποτέλεσμα αδυναμίας συνενώσεως περιτοναϊκών επιφανειών επενδυμένων με μεσοθήλιο. Συνεπώς εντοπίζονται στο μεσεντέριο και το μεσόκολο. Πρόκειται  για λεπτοτοιχωματικές μονόχωρες κύστεις με ορώδες περιεχόμενο με την εσωτερική επιφάνεια να επενδύεται από μεσοθηλιακά κύτταρα.

ΜΗ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΚΗ ΨΕΥΔΟΚΥΣΤΗ

Πρόκειται για κυστικές μάζες χωρίς κυτταρική επένδυση. Πιστεύεται ότι είναι το αποτέλεσμα αιματώματος του μεσεντερίου ή του μείζονος επιπλόου ή αποστήματος που δεν απορροφήθηκε. Δεν έχει σχέση με την παγκρεατίτιδα. Πρόκειται για παχυτοιχωματικές με πολλαπλές διαφορετικές μάζες, με αιμορραγικό ή οροπυώδες περιεχόμενο.

ΚΥΣΤΙΚΟ ΜΕΣΟΘΗΛΙΩΜΑ

Είναι σπάνιο καλόηθες  νεόπλασμα του περιτοναίου. Αντιπροσωπεύει μία ενδιάμεση κατάσταση μεταξύ καλοήθους αδενωματώδους όγκου και κακοήθους περιτοναϊκού μεσοθηλιώματος.

Σχεδόν πάντοτε συναντάται σε μέσης ηλικίας γυναίκες, εν αντιθέσει με τις ήδη περιγραφείσες προηγουμένως που συναντώνται σε νεότερης ηλικίας ασθενείς. Αν και καλόηθες τείνει να υποτροπιάζει τοπικώς. Δεν έχει σχέση με προηγούμενη έκθεση σε άσβεστο. Ιστολογικώς συνίσταται από πολλαπλές λεπτοτοιχωματικές κύστεις, μεγέθους κυμαινόμενου από λίγα χιλ. έως μερικά εκ., με μεσοθηλιακή κυτταρική επένδυση. Περιεχόμενο κύστεως υδαρές.

ΚΥΣΤΙΚΟΣ ΑΤΡΑΚΤΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟΣ ΟΓΚΟΣ

Ο όρος λειομύωμα ή λειομυοσάρκωμα είναι καταλληλότερος όρος και ακόμη περισσότερο ο όρος στρωματικός όγκος. Ο όγκος αυτός προσλαμβάνει μεγάλο μέγεθος έχοντας ενίοτε την τάση κεντρικής νεκρώσεως και αιμορραγίας με συνέπεια την εμφάνιση μίας κυστικής μάζας στο μεσεντέριο ή στο μείζον επίπλουν. Μικροσκοπικώς το τοίχωμα συνίσταται από ατρακτοκυτταρικά ή επιθηλιόμορφα κύτταρα.

ΚΥΣΤΙΚΟ ΤΕΡΑΤΩΜΑ

Είναι ασυνήθη νεοπλάσματα τα οποία συμβαίνουν κυρίως στους παιδιατρικούς ασθενείς. Ιστολογικώς πρόκειται για σαφώς αφοριζόμενες μάζες με κυστικά και συμπαγή στοιχεία περιέχοντα πολλούς ιστούς.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η θεραπεία είναι χειρουργική. Ο σκοπός της χειρουργικής θεραπείας είναι η πλήρης εκτομή της κύστεως. Οι κύστεις του επιπλόου μπορεί να αφαιρεθούν χωρίς κίνδυνο κακώσεως γειτονικών οργάνων.

Η προτιμώμενη θεραπεία των κύστεων του μεσεντερίου είναι η εκπυρήνιση, αν και συχνά απαιτείται εντερεκτομή προκειμένου να διασφαλισθεί ότι το εναπομένον έντερο είναι ζωτικό. Εκτομή του εντέρου μπορεί να απαιτηθεί σε 50%-60% στα παιδιά με κύστη μεσεντερίου, ενώ εκτομή του εντέρου είναι αναγκαία σε περίπου 33% των κύστεων στους ενήλικες.

Εάν η εκπυρήνιση ή η εντερεκτομή δεν είναι δυνατή λόγω μεγέθους της κύστεως  ή λόγω εντοπίσεως μέσα στη ρίζα του μεσεντερίου, η τρίτη επιλογή είναι η μερική κυστεκτομή και η μαρσιποποίηση της εναπομένουσας υπολειμματικής κύστεως στην περιτοναϊκή κοιλότητα.

Περίπου 10% των περιπτώσεων έχουν ανάγκη αυτή τη μορφή θεραπείας και σε αυτές τις περιπτώσεις θα πρέπει να εξουδετερώνεται η υπολειματική κύστη, λόγω του κινδύνου υποτροπής ή της ενδοθηλιακής επενδύσεως, με σκληρυντική ουσία (10% διάλυμα γλυκόζης), ηλεκτροδιαθερμία ή βάμμα ιωδίου.

Μερική κυστεκτομή με ή χωρίς παροχέτευση δεν ενδείκνυται λόγω υψηλού ποσοστού υποτροπής που συνοδεύει την τεχνική αυτή.

Πρόσφατες μελέτες έχουν δείξει ότι η λαπαροσκοπική χειρουργική αποτελεί καλή εναλλακτική προσπέλαση της ανοικτής χειρουργικής και μπορεί να αποτελεί το αρχικό βήμα στη διαγνωστική προσέγγιση της κύστεως.  

Ανάλογα με την εμπειρία στη λαπαροσκοπική χειρουργική (στα παιδία) η προσέγγισση αυτή θα μπορούσε να χρησιμοποιηθεί για διαγνωστικούς σκοπούς εντοπίσεως της κύστεως  και η εκτομή εκτελείται μέσω μικρής λαπαροτομίας  ή περισσότερο εκτεταμένης κοιλιοτομής.

Περαιτέρω αναφορές υποδηλώνουν επιτυχή παροχέτευση και μαρσιποποίηση της μεσεντερίου κύστεως, αποφευγομένης της εντερεκτομής. Επίσης, έχει αναφερθεί επιτυχής αντιμετώπιση της μεσεντερίου κύστεως μέσω υπερηχογραφικής παροχετεύσεως.

Στα παιδιά η συχνότερη ένδειξη για χειρουργική επέμβαση είναι η παρουσία ενδοκοιλιακής μάζας με ή χωρίς σημεία εντερικής αποφράξεως. Διάφορες επιπλοκές συνδυάζονται με κύστεις του μεσεντερίου ή του επιπλόου και περιλαμβάνουν εντερική απόφραξη (συνηθέστερη), συστροφή εντέρου, αιμορραγία μέσα στη κύστη, μόλυνση, ρήξη, συστροφή της κύστεως και απόφραξη του ουροποιητικού και χοληφόρου συστήματος.

Κακοήθης μετάλλαξη  μέσα στη κύστη μεσεντερίου έχει αναφερθεί στους ενήλικες, αλλά όχι στα παιδιά.

ΕΚΒΑΣΗ-ΠΡΟΓΝΩΣΗ

Τα γενικά αποτελέσματα στα παιδιά είναι ευνοϊκά. Η υποτροπή κυμαίνεται από 0-13.6%,^3,14,26 με μέσο όρο 6.1% σε παιδιά και ενήλικες.¹⁰  Οι περισσότερες επιπλοκές συμβαίνουν σε ασθενείς με οπισθοπεριτοναϊκές κύστεις  ή σε περιπτώσεις  μερικής κυστεκτομής.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Al-Harfoushi R., Stevenson L., Binnie N. Mesenteric cyst: drained and marsupial lised laparoscopically avoiding enterectomy. BMJ Case Rep. 2012 Jul 3. 2012.

2. Bhandarwar A.H., Tayade M.B., Borisa A.D., Kasat G.V. Laparoscopic excision of mesenteric cyst of sigmoid mesocolon. J Minim Access Surg. 2013;9:37-39.

3. Bliss D.P. Jr, Coffin C.M., Bower R.J., et al. Mesenteric cysts in children. Surgery. 1994;115:571-577.

4. Burnett W.E., Rosemond G.P., Bucher R.M. Mesenteric cysts: Report of three cases, in one of which a calcified cyst was present. Arch Surg. 1950;60:699-706.

5. Chirathivat S., Shermeta D. Recurrent retroperitoneal mesenteric cyst. A case report and review. Gastrointest Radiol. 1979;4:191-193.

6. Chou Y.H., Tiu C.M., Lui W.Y., Chang T. Mesenteric and omental cysts: an ultrasonographic and clinical study of 15 patients. Gastrointest Radiol. 1991;16:311-314.

7. Deperrot M., Brundler M., Mesenteric cyst toward less confusion? Dig Surg 2000;17:232-238.

8. Egozi E.I., Ricketts R.R. Mesenteric and omental cysts in children. Am Surg. 1997; 63:287-90.

9. Feins N.R., Raffensperger J.G. Cystic hygroma, lymphangioma, and lymphedema. Raffensperger JG, ed. Swenson’s Pediatric Surgery. 5th ed. Norwalk, Conn: Appleton & Lange;1990:172-173.

10. Kurtz R.J., Heimann T.M., Holt J., Beck A.R. Mesenteric and retroperitoneal cysts. Ann Surg. 1986;203:109-112.

11. Ma A., Ayre K., Wijeyekoon S. Giant mesenteric cyst: a rare cause of abdominal distension diagnosed with CT and managed with ultrasound-guided drainage. BMJ Case Rep. 09/2012;2012.

12. Maung M., Saing H. Intestinal volvulus: an experience in a developing country. J Pediatr Surg. 1995; 30:679-681.

13. Mohanty S.K., Bal R.K., Maudar K.K. Mesenteric cyst--an unusual presentation. J Pediatr Surg. 1998; 33:792-793.

14. Mollitt D.L., Ballantine T.V., Grosfeld J.L. Mesenteric cysts in infancy and childhood. Surg Gynecol Obstet. 1978;147:182-184.

15. Nakano T, Kobayashi M, Usui T, Hanazaki K. Omental pseudocyst. Radiat Med. 2007; 25:364-367.

16. Polat C., Yilmaz S., Arikan Y., et al. Mesenteric cysts. Surg Endosc. 2004;18:169.

17. Pantanowitz L., Boteno M. Giant mesenteric cyst: a case report and review of the literature. Internet J Pathol 2001;1:2.

18. Ros P.R., Olmsted W.W., Moser R.P. Lr et al. Mesenteric and omental cysts: histologic classification with imaging correlation. Radiology 1987;164:327-332.

19. Sardi A., Parikh K.J., Singer J.A., Milken S.L. Mesenteric cysts. Am Surg 1987;53:58-68.

20. Sato M., Ishida H., Konno K., et al. Mesenteric cyst: sonographic findings. Abdom Imaging 2000; 25:306-310.

21. Saviano M.S., Fundaro S., Gelmini R., et al. Mesenteric cystic neoformations: report of two cases. Surgery Today. 1999;29:174-177.

22. Skandalakis J.E., Gray S.W., Ricketts R.R.. The lymphatic system. Skandalakis JE, Gray SW, eds. Embryology for Surgeons. 2nd ed. Baltimore, Md: Lippincott Williams & Wilkins;1994:891-897.

23. Stoupis Chr., Ros P.R., Abbitt P.L., et al. Bubbles in the Belly: Imaging of cystic mesenteric or omental masses. Radiographics 1994;14:729-737.

24. Takiff H., Calabria R., Yin L., Stabile B.E. Mesenteric cysts and intra-abdominal cystic lymphangiomas. Arch Surg. 1985;120:1266-1269.

25. Trompetas V., Varsamidakis N. Laparoscopic management of mesenteric cysts. Surg Endosc. 2003;17:2036.

26. Vanek V.W., Phillips A.K. Retroperitoneal, mesenteric, and omental cysts. Arch Surg. 1984;119:838-842.

27. Walker A.R., Putnam T.C. Omental, mesenteric, and retroperitoneal cysts: a clinical study of 33 new cases. Ann Surg. 1973;178:13-19.