Σύνδρομο Μετά Χολοκυστεκτομή Κείμενο

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

O όρος περιγράφει την παρουσία συμπτωμάτων μετά χολοκυστεκτομή. Τα συμπτώματα αυτά απεικονίζουν είτε τη συνέχιση των προ της χολοκυστεκτομής  συμπτωμάτων είτε την εμφάνιση νέων συμπτωμάτων που αποδίδονται στη χοληδόχο κύστη. Το σύνδρομο επίσης περιλαμβάνει την ανάπτυξη συμπτωμάτων που προέρχονται από την αφαίρεση της χολής.

Γενικά  το σύνδρομο είναι η αρχική διάγνωση η οποία θα πρέπει να μετονομασθεί σχετικά με τη νόσο που αναγνωρίζεται μετά από ενδελεχή διαγνωστικό έλεγχο.

Το μετά χολοκυστεκτομή σύνδρομο προκαλείται από μεταβολές στη ροή της χολής λόγω μεταβολής της αποθηκευτικής λειτουργίας της χοληδόχου κύστεως. Δύο τύποι προβλημάτων μπορεί να προκύψουν. Το πρώτο πρόβλημα είναι η συνεχής αυξημένη ροή χολής στο ανώτερο πεπτικό σύστημα, το οποίο μπορεί να συμβάλλει στην ανάπτυξη οισοφαγίτιδος και γαστρίτιδος. Το δεύτερο επακόλουθο έχει σχέση με το κατώτερο πεπτικό σύστημα, όπου η διάρροια και τα κολικοειδή άλγη του εντέρου μπορεί να είναι η κατάληξη. Το μετά χολοκυστεκτομή σύνδρομο προσβάλλει 10-15% των ασθενών.

ΙΣΤΟΡΙΚΟ

Το 1947 οι Womack και  Crider⁹ πρωτοπεριέγραψαν το σύνδρομο μετά χολοκυστεκτομή καθορίζοντάς το ως την παρουσία συμπτωμάτων μετά χολοκυστεκτομή. Τα συμπτώματα αυτά μπορεί πραγματικά να αντιπροσωπεύουν είτε τη συνέχεια των συμπτωμάτων, τα οποία είχαν ερμηνευθεί ως κατάληξη από την παθολογία της χοληδόχου κύστεως, είτε ανάπτυξη νέων συμπτωμάτων, τα οποία φυσιολογικά θα μπορούσαν να αποδοθούν στη χοληδόχο κύστη. Το σύνδρομο είναι επίσης  η ανάπτυξη συμπτωμάτων, όπως η γαστρίτις και η διάρροια που προκαλούνται από την αφαίρεση της χοληδόχου κύστεως.

Κατά προσέγγιση 500.000 - 600.000 χολοκυστεκτομές εκτελέσθηκαν ετησίως στις Ηνωμένες Πολιτείες κατά την τελευταία δεκαετία του 1990, οι περισσότερες των οποίων έγιναν λαπαροσκοπικώς, με τουλάχιστον 10% των ασθενών να αναπτύσσουν μετά χολοκυστεκτομή σύνδρομο, δηλαδή περίπου 50.000 περιπτώσεις κάθε χρόνο.

Αρχικά, πλειάδα μελετών εστίασε το πρόβλημα στις ανατομικές ανωμαλίες, οι οποίες μακροσκοπικά ή μικροσκοπικά  αναγνωρίζονται κατά το χρόνο της ερευνητικής χειρουργικής επεμβάσεως. Με τη βελτίωση στην τεχνολογία και στις απεικονιστικές μελέτες η κατανόηση των διαταραχών του χοληφόρου συστήματος έχει βελτιωθεί. Αυτό έχει επηρεάσει την προεγχειρητική διαγνωστική μελέτη σε ασθενείς με υποψία  χολοκυστοπάθειας, καθώς και εκείνων με σύνδρομο μετά χολοκυστεκτομή, κάνοντας τις λειτουργικές διαταραχές του χοληφόρου συστήματος, περιλαμβανομένου του ευερέθιστου σφιγκτήρος, τις συχνότερες αιτίες του συνδρόμου.

Το σύνδρομο μετά χολοκυστεκτομή είναι συνήθως προσωρινή διάγνωση. Οργανική ή λειτουργική διάγνωση τίθεται μετά ενδελεχή διαγνωστικό έλεγχο. Πολλές μελέτες δηλώνουν ότι η πλήρης προεγχειρητική αξιολόγηση είναι βασική στην ελαχιστοποίηση της νόσου και ότι οι ασθενείς θα πρέπει να είναι ενημερωμένοι για την πιθανότητα μετεγχειρητικών συμπτωμάτων, τα οποία μπορεί να αρχίσουν στην άμεση μετεγχειρητική περίοδο μέχρι δεκαετίες αργότερα. Πολλές μελέτες, επίσης, έχουν γίνει σε μία προσπάθεια να αναγνωρισθούν εκείνοι οι ασθενείς που ευρίσκονται σε αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης του συνδρόμου. Ένα μεγάλο μέρος στοιχείων είναι ασύμβατο από μελέτη σε μελέτη. Όμως, η γενική άποψη είναι ότι όσο η προεγχειρητική διάγνωση είναι εξασφαλισμένη τόσο μικρότερος είναι ο κίνδυνος εμφάνισης του συνδρόμου. Άλλες μελέτες ευρίσκουν την αιτία του συνδρόμου σε 95% των περιπτώσεων.

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ

Υπάρχει μεγάλη διακύμανση στη συχνότητα του συνδρόμου στις διάφορες μελέτες. Το σύνδρομο ανευρίσκεται σε 5-30% των ασθενών, με 10-15% να είναι η πιό λογική διακύμανση.

Ο κατάλογος κατωτέρω αναφέρει μερικούς από τους κινδύνους εμφάνισης του συνδρόμου μετά χολοκυστεκτομή:

Ι. Επείγουσα χειρουργική επέμβαση θέτει τους ασθενείς σε μεγαλύτερο κίνδυνο για την ανάπτυξη του συνδρόμου μετά χολοκυστεκτομή.

ΙΙ. Εάν η επέμβαση γίνει για λιθίαση, 10-25% των ασθενών αναπτύσσουν το σύνδρομο. Εάν δεν υπάρχουν λίθοι 29% των ασθενών αναπτύσσουν το σύνδρομο.

ΙΙΙ. Εάν η διάρκεια των συμπτωμάτων πριν την επέμβαση είναι <1 έτος, 15.4% των ασθενών αναπτύσσουν το σύνδρομο. Εάν η διάρκεια είναι 1-5 έτη, 21%  των ασθενών αναπτύσσουν το σύνδρομο. Εάν η διάρκεια των συμπτωμάτων είναι 1-6 έτη ή >10 έτη τότε 31% και 34% των ασθενών αντιστοίχως αναπτύσσουν το σύνδρομο.

IV. Ο κίνδυνος ανάπτυξης του συνδρόμου μετά χοληδοχοτομή ή χωρίς χοληδοχοτομή είναι 23% και 19% αντιστοίχως.

V. Μερικοί ερευνητές έχουν διαπιστώσει ότι η συχνότητα του συνδρόμου είναι η ίδια, άσχετα με τυπικά ή άτυπα προεγχειρητικά συμπτώματα.

VI. Πριν από την επέμβαση, διασπορά χολής ή χολολίθων δεν κάνουν καμία διαφορά στη συχνότητα του συνδρόμου

VII. Σε μία μελέτη αναφέρονται διαφορές στη συχνότητα του συνδρόμου ανάλογα με την ηλικία και το φύλο. Όσον αφορά την ηλικία κυμάνθηκε  από 21-43%. Όσον αφορά το φύλο, οι γυναίκες είχαν μεγαλύτερη συχνότητα (28%) συγκριτικά με τους άνδρες (15%).

VIII. Σημειωτέον, ότι 50% των ασθενών με ψυχιατρικό ιστορικό έχουν οργανική αιτία του συνδρόμου, ενώ μόνον σε 23% των ασθενών χωρίς ψυχιατρικό ιστορικό υπάρχει οργανική αιτία του συνδρόμου.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ

Η χολή πιστεύεται ότι είναι η αιτία του συνδρόμου σε ασθενείς με ήπια γαστρο-12/λικά συμπτώματα ή διάρροια. Αφαίρεση της αποθηκευτικής λειτουργίας της χοληδόχου κύστεως μεταβάλλει τη ροή της χολής και την εντερο-ηπατική κυκλοφορία της χολής.

Σε μία μελέτη¹ βρέθηκε ότι η γαστρίτις είναι η συχνότερη αιτία μετεγχειρητικώς (30% έναντι 50%). Προεγχειρητικώς καμία περίπτωση νόσου του πεπτικού έλκους συνέβη, αλλά τρεις περιπτώσεις αναπτύχθηκαν μετεγχειρητικώς. Επίσης, βρέθηκε ότι η συγκέντρωση της χολής στο στομάχι ιδιαίτερα μετά από νηστεία, αυξήθηκε μετά χολοκυστεκτομή και η αύξηση ήταν μεγαλύτερη σε ασθενείς με το σύνδρομο. Σε ερευνητική λαπαρατομία 8% των ασθενών παραμένουν χωρίς διάγνωση.

Αιτιολογίες του συνδρόμου μετά χολοκυστεκτομή, ανάλογα με την ανατομική εντόπιση:

1/ Κολόβωμα χοληδόχου κύστεως και κυστικός πόρος (υπόλειμμα χοληδόχου κύστεως, λίθος στο κυστικό κολόβωμα και νευρίνωμα αυτού)

2/ Ήπαρ: (Λιπώδης διήθηση ήπατος, ηπατίτις, υδροηπατίτις, κίρρωση, χρόνιος ιδιοπαθής ίκτερος, σύνδρομα Gilbert και Dubin-Johnson, ηπατολιθίαση, σκληρυντική χολαγγειϊτις, κύστη)

3/ Χοληφόρο σύστημα: (Χολαγγειϊτις, συμφύσεις, στενώσεις, τραύμα, κύστη, χολαγγειοκαρκίνωμα, απόφραξη, χοληδοχολιθίαση, διάταση χωρίς απόφραξη, υπέρταση ή μη ειδική διάταση, δυσκινησία, συρίγγια)

4/ Φύμα Vater: (Δυσκινησία, σπασμός ή υπερτροφική στένωση του σφιγκτήρος του Oddi, θήλωμα, καρκίνος)

5/ Πάγκρεας: (Παγκρεατίτις, παγκρεατολιθίαση, παγκρεατικός καρκίνος)

6/ Οισοφάγος: (Αεροφαγία, διαφραγματοκήλη, αχαλασία)

7/ Στόμαχος: (Αλκαλική γαστρίτις, πεπτικό έλκος, καρκίνος)

8/ Δωδεκαδάκτυλο: (Συμφύσεις, εκκόλπωμα)

9/ Λεπτό έντερο: (Συμφύσεις, μετεγχειρητική κήλη)

10/ Παχύ έντερο: (Δυσκοιλιότητα, διάρροια, σύνδρομο ευερεθίστου εντέρου)

11/ Αγγεία: (Κοιλιάγχη, στηθάγχη) 

12/ Νεύρα: (Νευρίνωμα, μεσοπλεύριος νευραλγία, βλάβη νωτιαίων νεύρων, διαταραχή συμπαθητικού συστήματος, νεύρωση, αγχώδης νεύρωση)

13/ Οστά: (Αρθρίτις)

14/ Άλλα: (Νεόπλασμα επεινεφριδίων, θυρεοτοξίκωση, ξένα σώματα περιλαμβανομένων των χολολίθων και των χειρουργικών clips).

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ

H παθοφυσιολογία του συνδρόμου σχετίζεται με τις μεταβολές της ροής της χολής, αλλά δεν έχει πλήρως κατανοηθεί.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Ένα μεγάλο φάσμα συμπτωμάτων συμβαίνει: Κολικός, άλγος, ίκτερος, πυρετός , ναυτία, διάρροια, μετεωρισμός και αέρια.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ

Ο έλεγχος του συνδρόμου ποικίλλει: Εκτεταμένη μελέτη του ασθενούς  θα πρέπει να εκτελείται στη προσπάθεια αναγνωρίσεως της ειδικής αιτίας των συμπτωμάτων και του αποκλεισμού σοβαρών επιπλοκών μετά χολοκυστεκτομή. Τελική καταφυγή είναι η ερευνητική κοιλίας.

Η εξέταση του ασθενούς αρχίζει με τη λήψη ενδελεχούς ιστορικού, αντικειμενικής εξετάσεως και εξονυχιστικού ελέγχου του παλαιού ιστορικού.

Ιδιαίτερα η προσοχή θα πρέπει να εστιασθεί στην προεγχειρητική μελέτη και διάγνωση, στα χειρουργικά ευρήματα, στην ιστολογική εξέταση και σε οποιοδήποτε μετεγχειρητικό πρόβλημα. Οι εντυπωσιακές διαφορές μπορεί να οδηγήσουν στη διάγνωση.

Επιπρόσθετος έλεγχος κατευθύνεται στη πιθανότερη διάγνωση μετά από απόκλεισμό άλλων.

Οι αρχικές εργαστηριακές εξετάσεις  για το σύνδρομο μετά χολοκυστεκτομή περιλαμβάνει καλλιέργεια αίματος προκειμένου να αποκλεισθούν μολυσματικές αιτιολογίες, βιοχημικές εξετάσεις προς έλεγχο του παγκρέατος και του ήπατος και χρόνος προθρομβίνης προς έλεγχο πιθανών νοσημάτων ήπατος και χοληφόρου δένδρου και επιπροσθέτως, εάν ο ασθενής είναι βαρέως πάσχων, συνιστάται έλεγχος αερίων αίματος. Εάν τα εργαστηριακά ευρήματα είναι εκτός φυσιολογικών ορίων, τότε ενδείκνυται επανάληψη των εξετάσεων, εάν υπάρχει συμπτωματολογία.

Άλλες εργαστηριακές εξετάσεις που ενδείκνυνται περιλαμβάνουν: λιπάση, γGT, εξετάσεις ηπατίτιδος, θυρεοειδικής λειτουργίας και καρδιακών ενζύμων.

ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ

Ακτινογραφία θώρακος,  προκειμένου να ελεγχθούν οι βάσεις των πνευμόνων, το διάφραγμα, το μεσοθωράκιο, μαζί με άλλες ακτινογραφικές εξετάσεις κοιλίας, θα πρέπει  να εκτελούνται στις περισσότερες περιπτώσεις.

Σε ασθενείς με ιστορικό προβλημάτων της μέσης ή αρθρίτιδος, πρέπει να αποκτηθούν ακτινογραφίες κατωτέρας σπονδυλικής στήλης (θωρακο-οσφυϊκής μοίρας και λεκάνης).

Για ασθενείς με άλγος του δεξιού υποχονδρίου θα πρέπει να εκτελείται βαριούχος μελέτη του ανωτέρω πεπτικού συστήματος και του λεπτού εντέρου, προκειμένου να αποκλεισθεί οισοφαγίτις, γαστρο-οισοφαγική παλλινδρόμηση και πεπτικό έλκος. Οι μελέτες αυτές δεν γίνονται σε όλες τις περιπτώσεις, επειδή η ενδοσκοπική μελέτη είναι περισσότερο αξιόπιστη στην αναγνώριση των παθήσεων αυτών και διότι επιτρέπεται άμεσος οπτικός έλεγχος του φύματος του Vater.

Η υπερηχογραφική μελέτη εκτελείται επειδή είναι ταχεία, μη επεμβατική και όχι ακριβή εξέταση, για να αξιολογηθεί το ήπαρ, τα χοληφόρα, το πάγκρεας και οι περιβάλλοντες ιστοί. Πιθανά ευρήματα: Συνήθως παρατηρείται διάταση του κοινού χοληδόχου πόρου (δ. 10-12 mm). Διάταση  >12  mm είναι στοιχείο αποφράξεως του κοινού χοληδόχου πόρου περιφερικώς από λίθο ή στένωση του πόρου ή της ληκύθου του Vater.

Η αξονική τομογραφία βοηθάει στην αναγνώριση της χρονίας παγκρεατίτιδος ή των ψευδοκύστεων σε ασθενείς με αλκοολισμό ή σε εκείνους με ιστορικό παγκρεατίτιδος. Σε ασθενείς ακατάλληλους για ενδοσκόπιση του ανωτέρω πεπτικού και ενδοσκοπική παγκρεατο-χολαγγειογραφία (ERCP) , η ελικοειδής αξονική τομογραφία ή η μαγνητική χολαγγειογραφία (ΜRCP) μπορεί να αποκαλύψουν την αιτία του συνδρόμου. Όταν το άλγος εντοπίζεται στη κατώτερη κοιλία συνιστάται βαριούχος υποκλυσμός.

Η πυρηνική ιατρική μπορεί να δείξει μετεγχειρητική διαφυγή χολής. Ενίοτε η χολοσπινθηρογραφική μελέτη (ΗΙDA Scan) μπορεί να δείξει καθυστερημένη κένωση ή παρατεταμένο χρόνο, αλλά οι μελέτες αυτές δεν έχουν εκείνη την ανάλυση για να αναγνωρίσουν διάταση, στένωση κ.ο.κ. Καθυστερημένη κένωση >2 ώρες ή παρατεταμένος ήμισυς χρόνος μπορεί να βοηθήσει να αναγνωρίσουμε τον σφιγκτήρα του Oddi σαν δυνητική αιτία, αλλά δεν μπορεί να διαφοδιαγνώσει μεταξύ στενώσεως και δυσκινησίας αυτού.

Σε άλλη μελέτη³ η ενδοσκοπική υπερηχογραφία (EUS) αποδείχθηκε αξιόλογο εργαλείο στο καθορισμό ποίος ασθενής θα χρειασθεί ERCP. Η ευαισθησία και η ειδικότητα βρέθηκε να είναι 96.2% και 88.9% αντιστοίχως. Με τον τρόπο αυτό η χρήση  της EUS βοήθησε στη μείωση του αριθμού των ασθενών που υποβάλλονται σε  ERCP.

ΑΛΛΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ

Επιπροσθέτως προς τις ανωτέρω εξετάσεις το ΗΚΓ είναι αναγκαίο προκειμένου να αποκλεισθεί στεφανιαία νόσος. Δοκιμασία κοπώσεως ή τοποθέτηση Holter, ανάλογα με τα ευρήματα του εργαστηρίου και το ΗΚΓ. Δοκιμασίες προκλήσεως, όπως εκείνες της μορφίνης – προστιγμίνης για τον πόνο ή της σεκρετίνης για τη διάταση του παγκρεατικού πόρου δεν είναι ευρείας χρήσεως.

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ

Η EUS είναι βοηθητική στον έλεγχο του συνδρόμου, επιτρέποντας τον έλεγχο όλης της βλεννογονικής επιφάνειας από τον οισοφάγο μέχρι και το φύμα του Vater.

Η πλέον χρήσιμη διαγνωστικά εξέταση του συνδρόμου είναι η ενδοσκοπική παλλίνδρομος χολαγγειο-παγκρεατογραφία (ERCP)

Η ERCP είναι ανυπέρβλητη στον άμεσο οπτικό έλεγχο του φύματος, του χοληδόχου πόρου και του παγκρεατικού πόρου. Τουλάχιστον 50% των ασθενών με το σύνδρομο έχουν νόσο των χοληφόρων και η πλειονότητα αυτών αφορά λειτουργικής φύσεως διαταραχές.

Ένας έμπειρος ενδοσκόπος μπορεί να επιβεβαιώσει τη διάγνωση στους περισσότερους ασθενείς και μπορεί να παράσχει επιπρόσθετες διαγνωστικές μελέτες, όπως μανομετρία του χοληδόχου πόρου και του φύματος του Vater. Καθυστερημένη κένωση μπορεί να παρατηρηθεί κατά την ERCP, καθώς επίσης με HIDA Scan.

Ο κοινός χοληδόχος πόρος θα πρέπει να καθαρθεί από την αντιθετική ουσία μέσα σε 45΄. Εκτελείται σε ναρκωμένους ασθενείς με την τεχνική της διολισθήσεως του καθετήρος δια μέσου του σφιγκτήρος. Ο σφιγκτήρας είναι μήκους 5-10 mm και η φυσιολογική πίεση είναι < 30 mm Hg.

Καθώς η τεχνολογία βελτιώνεται θα είναι ευκολότερο να αποκαλύψουμε παλλίνδρομες συσπάσεις ή αυξημένη συχνότητα συσπάσεων καλουμένων ταχυοδία, δηλαδή ταχείες συσπάσεις του σφιγκτήρος του Οddi (Tachyoddia).

Kατά το χρόνο της ERCP, θεραπευτικοί χειρισμοί μπορεί να γίνουν, όπως εξαγωγή λίθου, διαστολή της στενώσεως ή σφιγκτηροτομή για δυσκινησία ή στένωση του σφιγκτήρος του Οddi.

Η κολονοσκόπηση μπορεί να αποκαλύψει κολίτιδα και η βιοψία του τελικού ειλεού μπορεί να διαγνώσει νόσο του Crohn.

Η διαδερμική διηπατική χολαγγειογραφία (PTC) ή η μαγνητική χολαγγειο-παγκρεατογραφία (MRCP) μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε ασθενείς που δεν είναι κατάλληλοι για ERCP ή όταν η εξέταση αποτυγχάνει.

Η αγγειογραφία επί υποψίας νόσου των αγγείων μπορεί να οδηγήσει σε επεμβάσεις για αγγειακές διαταραχές, όπως η στεφανιαία ανεπάρκεια ή η εντερική ισχαιμία.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Άπαξ η διάγνωση εδραιωθεί, η θεραπεία θα πρέπει να προχωρήσει σύμφωνα με τη διάγνωση:

Ασθενείς με σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου υποβοηθούνται με αντισπασμωδικά, ουσίες αυξήσεως του όγκου των κοπράνων ή ηρεμιστικά. Ο ευερέθιστος σφιγκτήρας ανταποκρίνεται σε υψηλής δόσεως αποκλειστές των ιόντων ασβεστίου ή νιτρώδη, αλλά τα υπάρχοντα στοιχεία δεν είναι ακόμη πειστικά. Η χολεστυραμίνη βοηθάει ασθενείς με διάρροια μόνον. Αντιόξινα, αποκλειστές των Η2 υποδοχέων ή της αντλίας πρωτονίων ενίοτε παρέχουν ανακούφιση σε ασθενείς με γαστρο-οισοφαγική παλλινδρόμηση ή συμπτώματα γαστρίτιδος. Μία μελέτη¹ έδειξε ότι η lovastatin μπορεί να παράξει κάποια ανακούφιση σε >67% των ασθενών. Για ασθενείς με δυσπεπτικά ενοχλήματα έχουν ενοχοποιηθεί συγκεντρώσεις χολικών αλάτων στη γαστρική κοιλότητα.

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Όπως με τη συντηρητική θεραπεία, η χειρουργική θεραπεία πρέπει να κατευθύνεται στην ειδική διάγνωση. Η συχνότερη διαδικασία είναι η ERCP, η οποία είναι και διαγνωστική και θεραπευτική.

Η χειρουργική ενδείκνυται όταν η αιτία του συνδρόμου έχει αναγνωρισθεί ότι ανταποκρίνεται στη χειρουργική θεραπεία. Η ερευνητική επέμβαση είναι το τελευταίο καταφύγιο στον ασθενή χωρίς διάγνωση, του οποίου η κατάσταση δεν υπακούει σε συντηρητική θεραπεία.

Το 1947 ο Womack συνέστησε εκτομή της ουλής και του νευρικού ιστού γύρω από το κολόβωμα του κυστικού πόρου.  Άλλοι συνέστησαν εκτομή νευρινώματος, εκτομή κολοβώματος του κυστικού πόρου, διαστολή του σφιγκτήρος, σφιγκτηροτομή-σφιγκτηροπλαστική, παρακαμπτήριο επέμβαση, ερευνητική χοληφόρων και αφαίρεση λίθου. Με την ERCP το πλείστον των διαγνώσεων αυτών θα είχαν αποκλεισθεί ή θεραπευθεί, ενώ η ιδέα της εκτομής του κυστικού κολοβώματος ή του νευρινώματος είναι αμφισβητήσιμες διαγνώσεις.

Ασθενείς με υπερβολική λήψη ή κατάχρηση αλκοόλης ή ναρκωτικών είναι δύσκολο να αντιμετωπισθούν και οποιαδήποτε ερευνητική χειρουργική θα πρέπει να αναβληθεί έως ότου έχουν σταματήσει  την κατάχρηση αυτών.

Σε μερικούς ασθενείς  δεν αναγνωρίζεται η αιτία  και η μη αποκαλύψιμη αιτία μπορεί να ανταποκριθεί σε σφιγκτηροπλαστική αμφοτέρων των πόρων.

Εάν μετά από πλήρη αξιολόγηση (περιλαμβανομένης και της ERCP με σφικτηροτομή) ο ασθενής συνεχίσει να έχει συμπτώματα (πόνο) στο δεξιό υποχόνδριο και καμία διάγνωση δεν ανευρίσκεται, η επέμβαση εκλογής μετά από  ερευνητική λαπαρατομία είναι η διαδωδεκαδακτυλική σφιγκτηροπλαστική.

ΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΕΣ ΛΕΠΤΟΜΕΡΕΙΕΣ

Μετά από πλήρη έλεγχο ο ασθενής θα πρέπει να είναι ασφαλής για εγχείρηση και η εγχείρηση ασφαλής για τον ασθενή.

Τόσον ο ενδοσκόπος όσον και ο χειρουργός θα πρέπει να διαθέτουν ικανή εμπειρία στην αντιμετώπιση τέτοιων περιπτώσεων. Ο ασθενής θα πρέπει να είναι πρώτος στη λίστα του πρωϊνού χειρουργείου, προκειμένου να υποστεί τέτοια επέμβαση. Η δε χειρουργική ομάδα να είναι ξεκούραστη προκειμένου να διεξαγάγει μία τόσο μακρά και κουραστική επέμβαση.

Όπως με όλες τις επεμβάσεις, ο ασθενής θα πρέπει να είναι ασφαλής για να χειρουργηθεί και η επέμβαση ασφαλής για τον ασθενή. Η επέμβαση θα πρέπει να ακολουθεί λογική και συστηματική πορεία με ιδιαίτερη προσοχή στις λεπτομέρειες  και τον προσεκτικό χειρισμό των ιστών, ιδιαίτερα εκείνων του χοληφόρου συστήματος.

Μετά την αρχική διερεύνηση και τη λύση των συμφύσεων, εκτελείται διεγχειρητική χολαγγειογραφία. Η μόνη περίπτωση στην οποία αποφεύγεται η χολαγγειογραφία  είναι όταν η αιτία δεν είναι χοληφόρου αρχής και υπάρχει στη διάθεσή μας υψηλής ποιότητος χολαγγειογραφία προερχόμενη πχ από την ERCP.

Ο Womak⁹ και άλλοι έχουν προτείνει εκτομή της ουλής και του νευρικού ιστού γύρω από το κολόβωμα του κυστικού, αν και η μέθοδος αυτή είναι αμφιλεγόμενη.

Οι περισσότεροι συγγραφείς συμφωνούν ότι θα πρέπει να εκτελείται σφιγκτηροπλαστική και  διατομή του διαφράγματος  μεταξύ κοινού χοληδόχου πόρου και παγκρεατικού πόρου, εκτός εάν το πάγκρεας είναι σκληρό, ινωτικό λόγω χρονίας παγκρεατίτιδος. Σε αυτή τη περίπτωση, η χοληδοχο-12/λική αναστόμωση είναι περισσότερο αποτελεσματική. Η σφιγκτηροπλαστική απαιτεί γενναία τομή στο δεξιό υποχόνδριο και κινητοποίηση της δεξιάς κολικής καμπής και του 12/λου.

Τα στοιχεία του ηπατο-12/λικού συνδέσμου αναγνωρίζονται μαζί με τα στοιχεία του κυστικού κολοβώματος. Όταν είναι δυνατόν εκτελούμε διεγχειρητική χολαγγειογραφία δια μέσου του κολοβώματος. (Εικόνα 1) Η χοληδοχοσκόπηση μπορεί να είναι βοηθητική εάν υπάρχει λίθος ή αναγνωρισθεί δυνητικά κακοήθης στένωση. Αυτό μπορεί επίσης να εκτελεσθεί μέσω του κολοβώματος του κυστικού πόρου. (Εικόνα 2) Απολίνωση του κολοβώματος με απορροφήσιμο ράμμα σε απόσταση 5 mm από τη συμβολή του με το χοληδόχο πόρο. Όταν δεν χρησιμοποιείται το κολόβωμα του κυστικού πόρου, τότε τοποθετείται σωλήν ‘Τ’ στο χοληδόχο πόρο.

Μία βραχεία 12/τομή επικεντρώνεται πάνω στην θηλή και τοποθετούνται λεπτά μετάξινα ράμματα ως οδηγοί. Ένας μικρός καθετήρας χοληφόρων θα πρέπει να τοποθετηθεί εύδρομα ή ανάδρομα στον κοινό χοληδόχο πόρο. (Εικόνα 3)

Με την 12^η  ώρα κεφαλικώς και την 6^η ώρα ουραίως εκτελείται τομή μήκους 3-5 mm αντίστοιχα προς στην 11^η  ώρα της θηλής πάνω στον καθετήρα. Τοποθετούνται λεπτά μονόκλωνα απορροφήσιμα ράμματα για να προσεγγίσουμε τον βλεννογόνο του 12/λου και του κοινού χοληδόχου πόρου. Αυτό θα πρέπει να συνεχισθεί κατά μήκος του καθετήρος σε μήκος 2-3 cm, χρησιμοποιώντας ψαλίδι potts. Μήλες δακρυϊκού αδένος χρησιμοποιούνται για να εξασφαλισθεί ότι ο παγκρεατικός πόρος δεν έχει αποφραχθεί. (Εικόνα 4)

Σεκρετίνη (1-2 U iv) μπορεί να χορηγηθεί για να βοηθήσουμε στην εντόπιση του παγκρεατικού πόρου. Διατομή του διαφράγματος μεταξύ του χοληδόχου πόρου  και του παγκρεατικού πόρου εκτελείται σε μήκος 1 cm. Το αποτέλεσμα θα πρέπει να επιτρέπει την εύκολη δίοδο μήλης διαμέτρου 5 mm στον κοινό χοληδόχο πόρο και διαμέτρου 2 mm στον παγκρεατικό πόρο. (Εικόνα 5) Λαμβάνονται βιοψίες εάν χρειάζεται. Το τοίχωμα του 12/λου συρράπτεται σε δύο στρώματα. Σωλήν ‘Τ’ παραμένει εντός του χοληδόχου πόρου εάν έχει προηγηθεί χοληδοχοτομή. Η μετεγχειρητική φροντίδα είναι ανάλογη με τον ασθενή και την επέμβαση που έγινε.

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

Βραχυπρόσθεσμες επιπλοκές είναι συνήθεις (5-40%). Η υπεραμυλασαιμία είναι συχνή, αλλά υποχωρεί συνήθως την 10^η μετεγχειρητική ημέρα. Παγκρεατίτις αναμένεται σε 5% των περιπτώσεων και θάνατοι σε 1%. Μακροπρόθεσμα αποτελέσματα έχουν δείξει υποχώρηση του πόνου σε σημαντικό βαθμό σε 75% των περιπτώσεων⁵.

ΕΚΒΑΣΗ-ΠΡΟΓΝΩΣΗ

Ποικίλλει ανάλογα με τους ασθενείς, τις καταστάσεις και τις επεμβάσεις που έχουν γίνει.

BIBΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Abu Farsakh N.A., Stietieh M., Abu Farsakh F.A. The post cholecystectomy syndrome. A role for duodenogastric reflux.  J Clin Gastroenterol. 1996;22:197-201.

2. Coelho-Prabhu  N., Baron T.H. Assessment of need for repeat ERCP during biliary stent removal after clinical resolution of postcholecystectomy bile leak. Am J Gastroenterol. 2010;105:100-105.

3. Filip M., Saftoiu A., Popescu C., et al. Post cholecystectomy syndrome-an algorithmic approach. J Gastrointestin Liver Dis. 2009;18:67-71.

4. Mahid S.S., Jafri N.S., Brangers B.C., et al. Meta-analysis of cholecystectomy in symptomatic patients with positive hepatobiliary iminodiacetic acid scan results without gallstones. Arch Surg.  2009;144:180-187.

5. Moody F.G., Vecchio R., Calabuig R., Runkel N. Transduodenal sphincteroplasty with transampullary septectomy for stenosing papillitis. Am J Surg. 1991;161:213-218.

6. Redwan A.A. Multidisciplinary approaches for management of post cholecystectomy problems (surgery, endoscopy, and percutaneous approaches). Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2009;19:459-469.

7. Sakai Y., Tsuyuguchi T., Ishihara T., et al. The usefulness of endoscopic transpapillary procedure in post-cholecystectomy bile duct stricture and post-cholecystectomy bile leakage. Hepatogastroenterology. 2009;56:978-983.

8. Walters J.R., Tasleem A.M., Omer O.S., et al. A new mechanism for bile acid diarrhea: defective feedback inhibition of bile acid biosynthesis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2009;7:1189-1194.

9. Womack N.A., Crider R.L. The persistence of symptoms following cholecystectomy. Ann Surg.1947;126:31-55.

10. Zollinger R. Observations following distention of the gallbladder and common duct in man. Proc Soc Exper Biol & Med. 1922-23;30:1260-1261.