Χολαγγειοηπατίτις Κείμενο

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

H χολαγγειο-ηπατίτις ή υποτροπιάζουσα πυώδης χολαγγειϊτις χαρακτηρίζεται από υποτροπιάζοντα επεισόδια βακτηριδιακής χολαγγειϊτιδος που συμβαίνει σε συνδυασμό με έγχρωμους ενδοηπατικούς λίθους και ενδοηπατική απόφραξη του χοληφόρου δένδρου. Πρωτοπεριγράφηκε το 1930 και προς τούτο με διάφορες ονομασίες περιλαμβανομένων της νόσου του Hong Kong, της χολαγγειϊτιδος της Ανατολής ή της παρασιτικής χολαγγειίτιδος της Ανατολής.

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ

Υποτροπιάζοντα επεισόδια χολαγγειίτιδος παρατηρούνται ως αποτέλεσμα πυογενούς μολύνσεως του χοληδόχου πόρου. Προεξάρχοντα βακτηριδιακά στελέχη τύπου κολοβακτηριδίου διασπείρονται στο χοληφόρο σύστημα και ως αποτέλεσμα αρχίζει ένας καταρράκτης σχηματισμού λίθων και υποτροπιάζουσας χολαγγειϊτιδος. Οι χοληφόροι πόροι των ασθενών με χολαγγειοηπατίτιδα πιστεύεται ότι είναι άκρως ευαίσθητοι στη βακτηριδιακή διασπορά,  ως αποτέλεσμα μολύνσεως από έλμινθες ή ως αποτέλεσμα κακής θρέψεως.

Η πλημελής ή κακή θρέψη καταλήγει σε σχετική ανεπάρκεια ενζύμων, όπως του αναστολέως της β-γλυκουρονιδάσης (beta-glucuronidase inhibitor glucaro-1,4-lactone) που αναστέλλει την αποσύζευξη της συζευγμένης (άμεσης ) χολερυθρίνης. Η σχετική, χωρίς αντίσταση, αποσύζευξη ευνοεί τη διάσπαση της συζευγμένης χολερυθρίνης στην ασύζευκτη μορφή της, η οποία στη συνέχεια συμπλέκεται με ασβέστιο για να σχηματίσει χολερυθρινικό ασβέστιο, το οποίο δρα ως πυρήνας σχηματισμού έγχρωμων λίθων. Ο σχηματισμός έγχρωμων χολολίθων οδηγεί σε υποτροπή αποφράξεως των χοληφόρων με τα χαρακτηριστικά επακόλουθα της πυώδους χολαγγειίτιδος. Η θεωρία αυτή της ανεπαρκούς θρέψεως που συνοδεύεται από ανεπάρκεια του β-γλυκουρονικού έχει αμφισβητηθεί, καθόσον οριστικές διαφορές στα ενζυμικά  επίπεδα μεταξύ ασθενών με χολολίθους και μαρτύρων είναι δύσκολο να αποδειχθούν. Όμως, είναι πιθανότερο η μόλυνση και η κακή θρέψη να δράσουν μαζί στη δημιουργία της νόσου αυτής.

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ

Στις Ηνωμένες Πολιτείες η κατάσταση είναι σπάνια. Συχνά παρατηρείται σε μέτοικους από την Ν.Α. Ασία ή από περιοχές του κόσμου, όπου η μόλυνση από τρηματώδη παράσιτα ενδημεί. Ασθενείς που έχουν την νόσο εμφανίζουν συμπτώματα με το καιρό. Συνεπώς δεν φαίνεται να υπάρχει κίνδυνος στους επισκέπτες στις ενδημικές αυτές περιοχές.

Διεθνώς, ο επιπολασμός της νόσου δεν έχει ξεκαθαρισθεί, κυρίως λόγω της παύσης των στατιστικών μελετών της νόσου σε πολλά μέρη του κόσμου, όπου η νόσος ενδημεί.  Η νόσος προεξάρχει στο Hong Kong και στην Άπω. Ανατολή. Μία περίπτωση στην Τουρκία θεραπεύθηκε επιτυχώς με χειρουργική.

Αν και η άφιξη Ασιατών μεταναστών στο Ηνωμένο Βασίλειο, την Αυστραλία, τις Ηνωμένες Πολιτείες και την Ευρώπη έχει καταλήξει στην ανακοίνωση περισσοτέρων περιπτώσεων προερχομένων από μη ενδημικές περιοχές, η γενική συχνότητα στην Άπω Ανατολή έχει ελαττωθεί τα τελευταία 20 χρόνια. Πληθυσμιακές ανασκοπήσεις επιβεβαιώνουν την τάση αυτή. Η ελάττωση της συχνότητος έχει αποδοθεί  στη βελτίωση της οικονομικής καταστάσεως και του τρόπου ζωής (κοινωνικο-οικονομικό επίπεδο) με τη συνοδό δυτικοποίηση της διαίτης.

ΝΟΣΗΡΟΤΗΤΑ-ΘΝΗΣΙΜΟΤΗΤΑ

Η νοσηρότητα σχετίζεται με την υποτροπιάζουσα μόλυνση του χοληφόρου δένδρου και μπορεί να εκδηλωθεί ως χολοπαγκρεατική ανωμαλία, όπως παγκρεατίτις, χολικό συρίγγιο, ηπατικό απόστημα και πυώδης χολαγγειϊτις. Τα επακόλουθα των συστηματικών μολύνσεων και των απομακρυσμένων εστιών των μολύνσεων ευθύνονται για την απομακρυσμένη ή μη χολοπαγκρεατική νοσηρότητα.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ

Ο υποκείμενος μηχανισμός της χολαγγειοηπατίτιδος δε έχει διευκρινισθεί. Οι περισσότεροι πιστεύουν ότι αρχίζει με ελμινθική μόλυνση των χοληφόρων και/ή σχηματισμό λάσπης/λίθου  από ανεπαρκή γλυκουρονίωση, ως επακόλουθο κακής θρέψεως. Οι αρχικές προσβολές στα χοληφόρα  προδιαθέτουν σε ένα κύκλο σχηματισμού λίθων και μολύνσεως που καταλήγει σε υποτροπιάζοντα επεισόδια πυογενούς χολαγγειϊτιδος.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

ΙΣΤΟΡΙΚΟ

Οι ασθενείς μπορεί να παρουσιασθούν με τα ακόλουθα:

1/ Οξύ επεισόδιο χολαγγειίτιδος

2/ Ιστορικό υποτροπής επεισοδίων χολαγγειίτιδος με τα χαρακτηριστικά του πυρετού και του άλγους  του δεξιού υποχονδρίου.

3/ Επιπλοκές πυώδους χολαγγειίτιδος.

Καθώς η νόσος εξελίσσεται, οι ασθενείς μπορεί να αναπτύξουν πυώδη χολαγγειίτιδα  και να παρουσιασθούν σωματικά ενοχλήματα περιλαμβανομένων της απώλεια βάρους, της εύκολης κόπωσης και του ικτέρου.

Περίπου 1/3 των ασθενών παρουσιάζεται στην αρχή με επεισόδιο υποτροπιάζουσας χολαγγειοηπατίτιδος. Η τυπική εικόνα είναι ένας ασθενής ηλικίας >30 ετών, ο οποίος προέρχεται από ενδημική περιοχή και παραπονείται για πυρετούς, άλγος δεξιού υποχονδρίου και ίκτερο (τριάς Charcot). Άτυπες εικόνες χωρίς όλα τα στοιχεία της τριάδος είναι μάλλον ασυνήθεις, αλλά μπορεί να προκαλέσει σύγχυση στη διάγνωση.

Ασθενείς που έχουν βιώσει υποτροπές αναφέρουν 1-2 επεισόδια πυρετών, ικτέρου, προηγούμενης χειρουργικής χοληφόρων, ενδοσκοπικής ή διαδερμικής επεμβάσεως στα χοληφόρα.

Ασθενείς μπορεί να παρουσιασθούν στο νοσοκομείο με οποιοδήποτε επακόλουθο από επιπλοκές περιλαμβανομένης της gram (-) βακτηριαιμίας/σήψης και της οργανικής ανεπάρκειας. Διάτρηση του χοληφόρου συστήματος μπορεί να συμβεί με ρήξη σε δυνητικούς χώρους, περιλαμβανομένων του περικαρδίου και του περιτοναίου. Η οξεία παγκρεατίτις είναι ασυνήθης, αλλά συχνά περιγραφόμενη, επιπλοκή της υποτροπιάζουσας πυώδους χολαγγειίτιδος. Σε ασθενείς που παρουσιάζονται με οξεία παγκρεατίτιδα, ο πόνος μπορεί να είναι στο επιγάστριο, εν αντιθέσει με το δεξιό υποχόνδριο. Το πυογενές ηπατικό απόστημα μπορεί να είναι κλινική εκδήλωση της χολαγγειοηπατίτιδος, όπως είναι η κακοήθεια των χοληφόρων.

ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ

Κανένα αντικειμενικό κλινικό σημείο είναι χαρακτηριστικό της  χολαγγειοηπατίτιδος. Το ιστορικό είναι θεμελιώδες στη υποψία της διαγνώσεως Οι ασθενείς συχνά πάσχουν, είναι ικτερικοί με ευαισθησία στο δεξιό υποχόνδριο. Όχι σπάνια, σε προσεκτική εξέταση ψηλαφάται διογκωμένη με λεία επιφάνεια χοληδόχος κύστη. Άλλα ευρήματα ειδικά τοπικών και συστηματικών επιπλοκών της χολαγγειοηπατίτιδος περιλαμβανουν τα ακόλουθα:

Ρήξη στο περιτόναιο και κλινική εικόνα οξείας κοιλίας.

Ρήξη ή συριγγοποίηση στο κοιλιακό τοίχωμα με παροχέτευση πύου στο δέρμα.

Ρήξη στο περικάρδιο και καρδιακός επιπωματισμός.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ

Λευκοκυττάρωση με αριστερή στροφή του λευκοκυτταρικού τύπου. Οι δοκιμασίες ηπατικής λειτουργίας  (AST, ALT, ALP και χολερυθρίνη) γενικά αυξάνουν σε ασθενείς με χολαγγειοηπατίτιδα. Όπως με τα περισσότερα προβλήματα των χοληφόρων, δεν υπάρχουν διακριτά επίπεδα προκειμένου να τεθεί η διάγνωση της χολαγγειοηπατίτιδος. Με άλλα λόγια, οποιαδήποτε ανώμαλη τιμή στην ανάλογη περίπτωση θα πρέπει να εγείρει τη υποψία  της χολαγγειοηπατίτιδος, άσχετα με το βαθμό  της ανωμαλίας της ηπατικής λειτουργίας.

Ο χρόνος προθρομβίνης μπορεί να είναι παρατεταμένος, εάν έχουμε παρατεινόμενη χολόσταση με διαταραχή της απορροφήσεως της λιποδιαλυτής vit K. Αυτό  είναι σημαντικό, διότι η ύπαρξη υποπροθρομβιναιμίας έχει αντίκτυπο σε προγραμματιζόμενη επέμβαση (ενδοσκοπική ή χειρουργική), ενώ η κατάσταση διορθώνεται ευκόλως με παρεντερική χορήγηση vit K.

Kαλλιέργειες αίματος είναι απολύτως αναγκαίες. διότι οι περισσότεροι ασθενείς είναι  βακτηριαιμικοί. Τα αποτελέσματα των καλλιεργειών αίματος βοηθούν στην επιλογή της κατάλληλης φαρμακευτικής αγωγής.

Παράσιτα και αβγά παρασίτων: Η μόλυνση με το πρωτόζωο  clonorchis συνοδεύεται συχνά από χολαγγειοηπατίτιδα και θα πρέπει να αναζητηθεί και να αντιμετωπισθεί καταλλήλως.

ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ

ΜΗ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΕΣ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ

ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ (ECHO)

To υπερηχογράφημα προτιμάται στον αρχικό διαγνωστικό έλεγχο. Μπορεί να δείξει τμηματική διάταση των χοληφόρων, ηπατολιθίαση, ηπατικό απόστημα, εάν είναι παρόντα. Η εξέταση αυτή καθορίζει συχνά την επιλογή της συμπληρωματικής απεικονιστικής μελέτης.

AΞΟΝΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ (CT Scan)

Η αξονική τομογραφία δείχνει κεντρική διάταση των χοληφόρων με περιφερική οξεία απόληξη. Η χολαγγειοηπατίτις έχει προδιάθεση προς τον αριστερό λοβό του ήπατος και προεξάρχοντα ευρήματα από αυτόν θα πρέπει να μας ωθήσουν στη σκέψη της πιθανής διαγνώσεως, σε ασθενείς ενδημικών περιοχών. Άλλα δυνητικά ευρήματα περιλαμβάνουν λίθους στα ενδοηπατικά χοληφόρα και πυογενή ηπατικά αποστήματα.

ΜΑΓΝΗΤΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ (MRI)

Τα απεικονιστικά ευρήματα της μαγνητικής τομογραφίας μπορεί να χρησιμεύσουν για να αξιολογηθεί το πυλαίο και ηπατικό φλεβικό σύστημα. Ο ρόλος της μαγνητικής τομογραφίας  είναι αποτελεσματικός στη διαφορική διάγνωση των καλοήθων από τις κακοήθεις ηπατικές μάζες. 

Ο ρόλος της μαγνητικής παλλίνδρομης παγκρεατο-χολαγγειογραφίας  (MRCP) στη διερεύνηση της παθήσεως αυτής συνεχίζει να εξελίσσεται παρά τη φτωχή διαθεσιμότητα της μεθόδου σε πολλές περιοχές του κόσμου, όπου ενδημεί η χολαγγειο-ηπατίτις .

Η MRCP μπορεί να αντικαταστήσει την ενδοσκοπική παλλίνδρομη χολαγγειο-παγκρεατογραφία (ERCP) ή την διαδερμική διηπατική χολαγγειογραφία (PTC), ως απεικονιστική μέθοδος εκλογής στην απεικόνιση του χοληφόρου δένδρου.

Σε πρόσφατη μελέτη ασθενών με χολαγγειοηπατίτιδα που υποβλήθηκαν  σε άμεση χολαγγειογραφία και MRCP, η δεύτερη ήταν επιτυχής στην αποκάλυψη των διατεταμένων τμημάτων (100%), των στενώσεων (96%) και των λίθων (98%), ενώ η πρώτη έδειξε σημαντικά λιγότερα στοιχεία και σύμφωνα με τις αναφορές 44% των στενώσεων και 45% των λίθων.

Ο ρόλος της MRCP είναι συμπληρωματικός της άμεσης χολαγγειογραφίας, καθώς η MRCP επί του παρόντος δεν προσφέρει καμία θεραπευτική προσέγγιση.

ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΕΣ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ

Η χολαγγειογραφία στην αντιμετώπιση της χολαγγειοηπατίτιδος είναι σημαντική. Η επιλογή της ενδοσκοπήσεως (δηλαδή ERCP) έναντι της διαδερμικής χολαγγειογραφίας εξαρτάται από την ανατομία του ασθενούς, την γενική του κατάσταση και την διαθεσιμότητα της τοπικής εμπειρίας.

Πολύ συχνά ο συνδυασμός αμφοτέρων των τεχνικών είναι αναγκαίος για να επιτύχουμε πλήρη καθαρισμό του χοληδόχου πόρου από λίθους και να εξασφαλίσουμε ικανοποιητική παροχέτευση του χοληφόρου δένδρου.

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Οξεία χολαγγειϊτις

Πρωτοπαθής σκληρυντική χολαγγειϊτιδα

Οξεία χολοκυστίτις

Χοληδοχολιθίαση

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η φαρμακευτική θεραπεία αφορά γενικώς χορήγηση αντιβιοτικών και /ή ταχεία αναγνώριση και θεραπεία των επιπλοκών.

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Σε μερικούς ασθενείς η αρχική φαρμακευτική θεραπεία μπορεί να αποτύχει  και οι ασθενείς να χρειασθούν επείγουσα χειρουργική θεραπεία. Οι ασθενείς αυτοί συχνά έχουν οξεία πυώδη χολοκυστίτιδα και απαιτούν επείγουσα χολοκυστεκτομή ή διαδερμική χολοκυστοστομία (ως προσωρινό μέτρο).

Η οριστική χειρουργική σκοπό έχει τη βελτιστοποίηση της ροής της χολής  και καθορίζεται από την ανατομική έκταση της προσβολής της νόσου.

Η χειρουργική θεραπεία είναι αναγκαία σε ασθενείς που έχουν συγχρόνως χολολιθίαση ή πολύπλοκο ηπατολιθίαση. Η χειρουργική προσέγγιση βασίζεται στην εμφάνιση της χολαγγειογραφίας  και της αξονικής τομογραφίας ή της MRCP.

Η συνήθης χειρουργική θεραπεία περιλαμβάνει τα ακόλουθα:

1/ Χολοκυστεκτομή.

2/ Διεγχειρητική αφαίρεση λίθου με ERCP.

3/ Διαδερμική χολαγγειογραφία.

4/ Λιθοτριψία  (μηχανική, laser, ηλεκτροϋδραυλική) και

5/ Οριστική παροχέτευση της χολής.

Οριστικές επεμβάσεις παροχέτευσης περιλαμβάνουν: διεγχειρητική σφιγκτηροπλαστική και κατάλληλη χολο-πεπτική παράκαμψη.

Πολλοί χειρουργοί ευνοούν την εκτέλεση παρακαμπτηρίου επεμβάσεως με απομονωμένη έλικα λεπτού εντέρου (τύπο Roux-Y χοληδοχο-νηστιδοστομία). Πρόσβαση στο σκέλος Roux-Y για επανεπέμβαση (εάν κριθεί αναγκαία) επιτυγχάνεται διαδερμικώς ή ενδοσκοπικώς.

Σε ανασκοπική μελέτη⁹ αναλύθηκαν οι εκβάσεις ασθενών με χολαγγειοηπατίτιδα που υποβλήθηκαν σε μία από τις ακόλουθες επεμβάσεις: Ηπατεκτομή (65.9%), ηπατεκτομή σε συνδυασμό με παροχέτευση (9.4%), παροχέτευση μόνον (14.1%) και διαδερμική χοληδοχοσκόπηση (10.6%). Δεν υπήρξαν θάνατοι , αν και 40% των ασθενών είχαν επιπλοκές, το ήμισυ των οποίων αφορούσε μόλυνση του τραύματος. Σε παρακολούθηση κατά μέσο όρο > 45.4 μήνες, οι ασθενείς βίωσαν υπολειπόμενο λίθο (21.2%), υποτροπή λίθου (16.5%) και υποτροπή χολικής σήψης (21.2%), με τη μεγαλύτερη συχνότητα από αυτές να παρατηρηθούν σε ασθενείς που είχαν υποστεί παροχέτευση μόνον ή είχαν θεραπευθεί με διαδερμική χοληδοχοσκόπηση.

Στους ασθενείς που είχαν υποστεί ηπατεκτομή μόνον ή συνδυασμό με παροχέτευση, σε περίοδο > 42.7 μηνών, η συχνότητα υπολειπόμενου λίθου ανήλθε σε 15.6%, η υποτροπή λίθου σε 7.8% και η υποτροπή χολικής σήψης σε 9.4%.  Βασιζόμενοι στα αποτελέσματα της μελέτης, οι συγγραφείς συνιστούν ότι η ηπατεκτομή θα πρέπει να θεωρείται η θεραπεία εκλογής σε επιλεκτικούς ασθενείς με υποτροπιάζουσα πυώδη χολαγγειϊτιδα.

FOLLOW UP

Η παροχετευτική επέμβαση της χολής είναι αναγκαία για να επιτευχθεί υποχώρηση της αρχικής μολύνσεως και να ακολουθηθεί ο τελικός στόχος πρόληψης περαιτέρω υποτροπών χολαγγειϊτιδος. Η επιλογή της κατάλληλης διαδικασίας παροχετεύσεως  βασίζεται στη κλινική εικόνα, σε συν-νοσηρότητες, σε  χολαγγειογραφικά ευρήματα και στην εμπειρία.

Για να προληφθούν περαιτέρω προσβολές χολαγγειϊτιδος, οι ασθενείς αυτοί αντιμετωπίζονται καλύτερα με τη συνεργασία πολλών επεμβατικών ειδικοτήτων γαστρεντερολογίας, ακτινολογίας και γενικής χειρουργικής.

Η αρχική αποσυμφόρηση του χοληφόρου δένδρου επιτυγχάνεται με ERCP, η οποία επιτρέπει επίσης τη σκιαγράφηση του χοληφόρου δένδρου, ενός βασικού βήματος στο σχεδιασμό της οριστικής διαδικασίας αποσυμφορήσεως του χοληφόρου δένδρου.

Η σφιγκτηροτομή, η διαστολή της στενώσεως και η τοποθέτηση της ενδοπροσθέσεως στο χοληφόρο δένδρο (stent) είναι συχνά αναγκαία  στην επίτευξη χολικής αποσυμφορήσεως, στην ανακούφιση και στη εξασφάλιση ελεύθερης βατότητος του αυλού του χοληφόρου δένδρου. Έτσι προλαμβάνονται περαιτέρω επεισόδια πυώδους χολαγγειϊτιδος. Τα αποτελέσματα της ενδοθεραπείας φαίνονται να είναι μακροχρόνια σε επιλεκτικές περιπτώσεις.

Περαιτέρω φροντίδα σε εξωτερική βάση γίνεται με λεπτομερείς απεικονιστικές μελέτες  και βιοχημική παρακολούθηση της λειτουργίας του ήπατος. Οι μελέτες αυτές παρέχουν το βασικό κλειδί της πλήρους κάθαρσης των χοληφόρων πόρων ή  το αντίθετο ότι έχει συμβεί υποτροπή σχηματισμού λίθων.

Ολίγα ή καθόλου στοιχεία είναι διαθέσιμα στην πρόληψη. Όμως, η γενική βελτίωση του τρόπου ζωής φαίνεται να βαίνει παραλλήλως με τη μείωση της συχνότητος της νόσου.

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

Οι επιπλοκές της χολαγγειοηπατίτιδος είναι πολύμορφες. Οξέως πάσχοντες ασθενείς βιώνουν συστηματική σήψη με όλες τις δυνητικές επιπλοκές από μονο- ή πολυ-οργανική ανεπάρκεια και δυσλειτουργία του αιμοπηκτικού μηχανισμού. Με τον καιρό οι ασθενείς μπορεί να αναπτύξουν κίρρωση με πυλαία υπέρταση και ηπατική ανεπάρκεια. Το χολαγγειοκαρκίνωμα είναι προϊούσα καλώς αναγνωρισμένη μακροπρόθεσμη επιπλοκή της χολαγγειοηπατίτιδος.

ΠΡΟΓΝΩΣΗ

Η πρόγνωση είναι μεταβλητή και σχετίζεται ευθέως με την παρουσία ή απουσία συν-νοσηροτήτων, δυσλειτουργίας του ήπατος και κακοήθειας. Γενικά, η πρόγνωση των ασθενών με χολαγγειοηπατίτιδα είναι καλώς τεκμηριωμένη. Όμως, θάνατοι συμβαίνουν σε περίπου 15-20% των ασθενών σε περίοδο 5-6 ετών.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Al-Sukhni W., Gallinger S., Pratzer A., et al. Recurrent pyogenic cholangitis with hepatolithiasis-the role of surgical therapy in North America. J Gastrointest Surg.  2008;12:496-503.

2. Bass N. Sclerosing Cholangitis and Recurrent Pyogenic Cholangitis. In: Feldman M., Scharschmidt B., Slesinger M., eds. Gastrointestinal and Liver Disease. Vol 1. Philadelphia, Pa: WB Saunders; 1993:1006-1025.

3. Chan F.L., Chan J.K., Leong L.L. Modern imaging in the evaluation of hepatolithiasis. Hepatogastroenterology. 1997;44:358-369.

4. Eun H.W., Kim J.H., Hong S.S., Kim Y.J. Malignant versus benign hepatic masses in patients with recurrent pyogenic cholangitis: MR differential diagnosis. Abdom Imaging. 2012;37:767-774.

5. Heffernan E.J., Geoghegan T., Munk P.L., et al. Recurrent pyogenic cholangitis: from imaging to intervention. AJR Am J Roentgenol. 2009;192:W28-35.

6. Jain M., Agarwal A. MRCP findings in recurrent pyogenic cholangitis. Eur J Radiol.  2008;66:79-83.

7. Jeyarajah D.R. Recurrent pyogenic cholangitis. Curr Treat Options Gastroenterol.  2004;7:91-98.

8. Köklü S., Akkus M.A., Tas A., et al. Recurrent pyogenic cholangitis in a case with congenital biliary anomaly. Ann Hepatol. 2012;11:268-271.

9. Lee K.F., Chong C.N., Ng D., et al. Outcome of surgical treatment for recurrent pyogenic cholangitis: a single-centre study. HPB (Oxford). 2009;11:75-80.

10. Tsui W.M., Chan Y.K., Wong C.T., et al. Hepatolithiasis and the syndrome of recurrent pyogenic cholangitis: clinical, radiologic, and pathologic features. Semin Liver Dis.  2011;31:33-48.