Ψευδομύξωμα Περιτοναίου Κείμενο

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Το ψευδομύξωμα του περιτοναίου είναι σπάνια νόσος χαρακτηριζόμενη από διάτρηση επιθηλιακού όγκου, συνήθως της σκωληκοειδούς αποφύσεως, η οποία προκαλεί βραδεία και προοδευτική συγκέντρωση πολυεστιακών βλεννωδών νεοπλασματικών εμφυτεύσεων στην περιτοναϊκή κοιλότητα και βλεννώδη ασκίτη. Με την πάροδο του χρόνου η συσσώρευση βλέννης στην περιτοναϊκή κοιλότητα καταλήγει σε μεγάλη διάταση της κοιλίας και συνοδό μηχανική και λειτουργική απόφραξη του γαστρεντερικού σωλήνος. Η πάθηση περιλαμβάνει ασθενείς με διαφορετική και ανεπαρκώς προβλέψιμη έκβαση.

Iστορικώς, η πρώτη περίπτωση περιγράφηκε από τον C.F. Rokitanski το 1842. O όρος του ψευδομυξώματος του περιτοναίου επινοήθηκε από τον Werth το 1884³⁵, ο οποίος περιέγραψε βλεννώδη ωοθηκικό όγκο. Το 1901 ο Frankel περιέγραψε την πρώτη περίπτωση που συνοδευόταν με κύστη της σκωληκοειδούς αποφύσεως.

Πρώϊμες περιγραφές της καταστάσεως ανεγνώρισαν ένα βλεννώδη όγκο της σκωληκοειδούς αποφύσεως ως την πρωτοπαθή αιτία της νόσου. Όμως η έλλειψη γνώσεων, που αφορούσε την παθογένεση της σπάνιας αυτής καταστάσεως, προκάλεσε αριθμό παθήσεων, που καταλήγουν σε εκτεταμένη συγκέντρωση βλέννης  μέσα στη περιτοναϊκή κοιλότητα, να αποκληθούν ως ψευδομύξωμα του περιτοναίου. Αυτό συνέβη όταν ο όγκος προερχόταν από βλεννώδες αδένωμα της σκωληκοειδούς αποφύσεως, από βλεννοπαραγωγό αδενοκαρκίνωμα του στομάχου, από πρωτοπαθή βλεννώδη όγκο των ωοθηκών ή από βλεννώδη περιτοναϊκή καρκινωμάτωση αγνώστου πρωτοπαθούς όγκου. 

Πρόσφατα, μορφολογικές, ανοσοϊστοχημικές και μοριακές γενετικές μελέτες έχουν αναλύσει μεγάλο αριθμό περιπτώσεων ψευδομυξώματος του περιτοναίου, σε μία προσπάθεια να στοιχειοθετήσουν την σκωληκοειδή απόφυση ως την πρωτοπαθή θέση σε αμφότερα τα φύλα και να καθορίσουν ακριβέστερα τη φυσική πορεία της νόσου.

Οι Sugarbaker και συν.²⁷ προσπάθησαν να επανακαθορίσουν την κλινική οντότητα, την οποία όρισαν ως σύνδρομο του ψευδομυξώματος του περιτοναίου. Πρότειναν δε ο όρος αυτός να περιορίζεται σε μία ιστολογική και προγνωστικώς ομοιογενή ομάδα ασθενών, που χαρακτηρίζονται από καλοήθεις περιτοναϊκούς όγκους, που συνδέονται με βλεννώδες αδένωμα προερχόμενο από τη σκωληκοειδή απόφυση. 

Ο όγκος αυτός εμφανίζει ύπουλη και σιωπηρή κλινική πορεία χωρίς να θεωρείται βιολογικά επιθετικός, επειδή δεν είναι διηθητικός ή μεταστατικός. Παθολογοανατομικώς, οι περιτοναϊκές βλεννώδεις βλάβες ορίζονται ως διάσπαρτη περιτοναϊκή βλεννοαδένωση  ή απλά βλεννοαδένωση (diffuse peritoneal adenomucinosis). Σύμφωνα με τον ορισμό αυτό, περιπτώσεις βλεννώδους περιτοναϊκής καρκινωματώσεως (diffuse peritoneal mucinous carcinomatosis) προερχόμενες από άλλες πρωτοπαθείς θέσεις εκτός της σκωληκοειδούς αποφύσεως, ασχέτως της παρουσίας άφθονης εξωκυττάριας βλέννης, δεν θα πρέπει να περιλαμβάνονται στο σύνδρομο του ψευδομυξώματος του περιτοναίου.

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

Η συχνότητα είναι 1.2 περιπτώσεις/1.000.000 άτομα/έτος. Είναι ελαφρώς συχνότερη στις γυναίκες (αναλογία ανδρών-γυναικών 9:11). Ο μέσος όρος ηλικίας διαγνώσεως είναι τα 50 έτη, με διακύμανση 20-25 έτη.

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ-ΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ

Η τρέχουσα άποψη όσον αφορά την παθοφυσιολογία του ψευδομυξώματος του περιτοναίου μπορεί να περιληφθεί ως ακολούθως: Ένα αδένωμα αναπτύσσεται εντός του αυλού της σκωληκοειδούς αποφύσεως και η προοδευτική ανάπτυξη αυτού καταλήγει σε απόφραξη της σκωληκοειδούς αποφύσεως. Η απόφραξη συνεπάγεται διάταση του κορυφαίου τμήματος της σκωληκοειδούς όχι μόνον από την βλέννη, που παράγεται από το φυσιολογικό επιθήλιο της σκωληκοειδούς, αλλά και από το αδένωμα. Το τοίχωμα της σκωληκοειδούς αποφύσεως ρήγνυται και επακολουθεί διαφυγή βλέννης που περιέχει επιθηλιακά κύτταρα του αδενώματος.

Ανάλυση των δεδομένων δείχνει ότι η διεργασία αυτή στη μεγίστη πλειονότητα των περιπτώσεων είναι υποκλινικό γεγονός. Ακόμη οι ασθενείς, που διαγνώσκονται με σύνδρομο του  ψευδομυξώματος του περιτοναίου και υποβάλλονται σε χειρουργική επέμβαση για υποψία οξείας σκωληκοειδίτιδος, έχουν ήδη σημαντική νόσο, παρούσα σε όλη την έκταση της περιτοναϊκής κοιλότητος και της πυέλου. Η πιθανότερη εξήγηση είναι ότι η σκωληκοειδής απόφυση μπορεί επανειλημμένα να αποσυμφορείται με διάτρηση και επούλωση της διατρήσεως. Η πρωτοπαθής βλάβη μεγεθύνεται ολίγον με την πάροδο του χρόνου, αλλά τα επιθηλιακά κύτταρα διασπείρονται ευρέως στην περιτοναϊκή κοιλότητα, όπου και συνεχίζουν να πολλαπλασιάζονται και να παράγουν μεγάλες ποσότητες βλέννης. Τελικά ένα επεισόδιο διατάσεως και ρήξεως της σκωληκοειδούς θα καταλήξει σε βακτηριδιακή μόλυνση και μπορεί να εμφανισθούν συμπτώματα οξείας σκωληκοειδίτιδος. Σε πολλούς ασθενείς που χειρουργήθηκαν για οξεία σκωληκοειδίτιδα αναφέρθηκε ότι η βλέννη εκθλίβεται από τον αυλό της στην περιτοναϊκή κοιλότητα. Σε μία μελέτη αναφέρεται ότι συμπτώματα σκωληκοειδίτιδος συνέβησαν σε 27% των περιπτώσεων και ήταν η συνηθέστερη κλινική εικόνα²⁶.

Η ποσότητα και η ποιότητα του βλεννώδους όγκου μέσα στην κοιλία και την πύελο χαρακτηρίζεται από το φαινόμενο της ανακατανομής. Νεοπλασματικά κύτταρα περιφράσσονται από ολισθηρό βλεννώδες δίκτυο που κινείται με τη φυσιολογική ροή του περιτοναϊκού υγρού. Κινητά τμήματα του περιτοναίου, όπως το περισπλάγχνιο πέταλο του λεπτού εντέρου, υφίστανται αραιές εμφυτεύσεις. Οι κοιλιακές επιφάνειες που απορροφούν περιτοναϊκό υγρό, όπως το μείζον επίπλουν και οι διαφραγματικές επιφάνειες, επιστρώνονται από νεοπλασματικά κύτταρα, καθώς υγρό έλκεται προς αυτές τις επιφάνειες. Μεγάλη συγκέντρωση όγκου στο μείζον επίπλουν συμβάλλει σημαντικά στην αύξηση της περιφέρειας της κοιλίας, η οποία συνιστά και την δεύτερη σε συχνότητα κλινική εικόνα, που σε μία μελέτη συνέβη σε 23% των περιπτώσεων²⁶. 

Σε σημαντικό ποσοστό γυναικών (39%) η κλινική εικόνα είναι εκείνη της ωοθηκικής μάζας. Η παθοφυσιολογία μίας ωοθηκικής μάζας που συμβαίνει στην παρουσία ενός διατρηθέντος σκωληκοειδιτικού αδενώματος μπορεί να κατανοηθεί μελετώντας την ωοθηκική φυσιολογία κατά την διάρκεια της ωορηξίας. Το αναπαραγωγικό σύστημα της γυναικός παρουσιάζει τακτικές κυκλικές αλλαγές. Στη θυλακιώδη φάση κάθε ωοθηκικού κύκλου ένα ωοθυλάκιο αρχίζει να αναπτύσσεται και να διατείνεται. Περίπου την 14^η ημέρα του καταμηνίου κύκλου, το διατεταμένο ωοθυλάκιο ρήγνυται και εκθλίβει το ωάριο εντός της περιτοναϊκής κοιλότητος. Το ραγέν ωοθυλάκιο ταχέως πληρούται με αίμα σχηματίζοντας το αιμορραγικό σωμάτιο. Κατά τον χρόνο της ρήξεως του ωοθυλακίου επιθηλιακά κύτταρα επιπλέουν στο περιτοναϊκό υγρό και προσκολλώνται στο ραγέν ωοθυλάκιο. Τα νεοπλασματικά αυτά κύτταρα παγιδεύονται στο ωχρό σωμάτιο και πολλαπλασιάζονται εντός της ωοθήκης, ενώ η επιφάνειά της υφίσταται την φυσιολογική επουλωτική διεργασία  χωρίς κανένα στοιχείο βλεννώδους όγκου εντός αυτής. Με τον καιρό μία κυστική ωοθηκική μάζα προβάλλουσα λόγω διαστολής των βλεννωδών νεοπλασματικών κυττάρων θα καταστεί συμπτωματική και εμφανής στην πυελική εξέταση. Το σύμπτωμα αυτό δεν καταγράφηκε στις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες.

Τα ελευθέρως επιπλέοντα κύτταρα μεταναστεύουν στο περιτοναϊκό υγρό γύρω στη περιτοναϊκή κοιλότητα και την πύελο και μπορεί να συσσωρευθούν στον περιτοναϊκό σάκο όμφαλοκήλης ή στον ελυτροειδή χιτώνα του οσχέου. Καθώς τα κύτταρα αυτά αναπτύσσονται και παράγουν βλέννη μπορεί να παράξουν αρχόμενη ομφαλοκήλη ή βουβωνοκήλη. Η κήλη είναι η τέταρτη συχνότερη κλινική εικόνα σε μία μελέτη²⁶. Ανακεφαλαιώνοντας το σύνδρομο του ψευδομυξώματος του περιτοναίου προκαλείται από αδένωμα της σκωληκοειδούς αποφύσεως το οποίο διατείνει τη σκωληκοειδή απόφυση , η οποία ρήγνυται απελευθερώνοντας νεοπλασματικά κύτταρα, τα οποία εκκρίνουν βλέννη μέσα στη περιτοναϊκή κοιλότητα. Στη πλειονότητα των ασθενών η αρχική ρήξη της σκωληκοειδούς  είναι υποκλινικό συμβάν. Η εξέλιξη του βλεννώδους όγκου συνεχίζει καθώς και η παραγωγή βλέννης συνεχίζεται ανακατανέμοντας την διεργασία στην περιτοναϊκή κοιλότητα και την πύελο. Η θέση, στην οποία η διεργασία παρουσιάζεται κλινικώς ή προκαλεί συμπτωματολογία, υπαγορεύεται από παράγοντες του ασθενούς, όπως η εξέλιξη μέσα σε κηλικό σάκο ή σε ραγέν ωοθυλάκιο.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ

Ο πρωτοπαθής όγκος φαίνεται να προέρχεται από τα λαγηνοειδή ή καλυκοειδή κύτταρα που εκκρίνουν την πρωτεϊνη MUK-2, κυρίως από αυτά τα κύτταρα της σκωληκοειδούς αποφύσεως. Τo K-ras  (p53) γονίδιο μπορεί να εμπλέκεται στην ογκογένεσή των. Μπορεί να διαγνωσθεί σε φάσμα άλλων καταστάσεων, ενώ η πλειονότητά τους συνοδεύεται με καρκίνο της σκωληκοειδούς. Άλλες καταστάσεις μπορεί να ανεβρεθούν, περιλαμβανομένης της διάσπαρτης περιτοναϊκής βλεννοαδενώσεως, των περιτοναϊκών καρκινωμάτων, μερικών  βλεννωδών όγκων (βλεννώδες αδενοκαρκίνωμα, βλεννώδες κυσταδένωμα και βλεννώδες κυσταδενοκαρκίνωμα), καθώς επίσης  και άλλων νοσηρών καταστάσεων. Άλλες πρωτοπαθείς θέσεις που έχουν αναφερθεί περιλαμβάνουν το κόλον, το ορθό, το στομάχι, τη χοληδόχο κύστη και το χοληδόχο πόρο, το λεπτό έντερο, την ουροδόχο κύστη, τους πνεύμονες, το μαστό, τις σάλπιγγες και το πάγκρεας.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Ανάλογα με την κλινική εικόνα οι ασθενείς ταξινομούνται σε 7 ομάδες:

1^η ομάδα: Τυχαία αποκάλυψη σε χειρουργική επέμβαση για υποψία οξείας σκωληκοειδίτι-δος.

2^η ομάδα: Αύξηση της περιμέτρου της κοιλίας. (Εικόνα 1)

3^η ομάδα: Γυναίκες στις οποίες η εικόνα εκλαμβάνεται ως ωοθηκικός όγκος.

4^η ομάδα: Ασθενείς χειρουργούμενοι για κήλη του κοιλιακού τοιχώματος με περιεχόμενο βλέννη εντός του κηλικού σάκκου. Η όλη εικόνα προεγχειρητικώς είναι συμβατή με αρχόμενη κήλη.

5^η ομάδα: Κανένα ειδικό ενόχλημα, εκτός από τη διάγνωση της παρουσίας ασκίτου, με συνέπεια η ερευνητική κοιλίας να οδηγήσει στη διάγνωση ψευδομυξώματος του περιτοναίου. Η προοδευτική αύξηση της περιφέρειας της κοιλίας (σύμπτωμα) είναι διαφορετική από την παρουσία ασκίτου (κλινικό σημείο). Η πρώτη αφορά σύμπτωμα για το οποίο παραπονείται ο ασθενής, ενώ η δεύτερη είναι κλινικό σημείο, που η διερεύνησή του οδηγεί στην αναγνώριση υγρού εντός της κοιλίας.

6^η ομάδα: Κοιλιακό άλγος.

7^η ομάδα: Ενοχλήματα εκτός των ανωτέρω.

ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ

Υπάρχει σημαντικός διάλογος που αφορά την ιστοπαθολογική ταξινόμηση του ψευδομυξώματος του περιτοναίου. To 1995 o Ronnett¹⁹ πρότεινε το διαχωρισμό του σε δύο κατηγορίες: Αδένωμα (διάσπαρτη περιτοναϊκή βλεννοαδένωση) και καρκίνωμα (διάσπαρτη περιτοναϊκή βλεννώδης καρκινωμάτωση), με τρίτη κατηγορία που αφορούσε περιπτώσεις με ενδιάμεσα χαρακτηριστικά.

Η νέα ιστολογική ταξινόμηση μπορεί να είναι σημαντική στην κατανόηση της φυσικής πορείας της νόσου.

Η βλεννοαδένωση (adenomucinosis) χαρακτηρίζεται από πολυεστιακούς βλεννώδεις όγκους συμπεφυμένους, αλλά όχι διηθητικούς, στα πέταλα του περιτοναίου (περισπλάγχνιο και περίτονο). Μικροσκοπικώς οι περιτοναϊκές βλάβες περιέχουν αραιό, ιστολογικώς καλόηθες βλεννώδες επιθηλίο μέσα σε άφθονη εξωκυττάριο βλέννη. Μία έντονη υαλοειδοποιημένη ινώδης αντίδραση διαχωρίζουσα τη βλέννη σε λίμνες είναι ένα άλλο σημαντικό χαρακτηριστικό στοιχείο της βλάβης. Διεγχειρητικώς οι βλεννώδεις εμφυτεύσεις έχουν χαρακτηριστική κατανομή. Υπάρχει μη διηθητική προσβολή των τοιχωματικών περιτοναϊκών επιφανειών και, με φειδώ, των περιτοναϊκών επιφανειών του εντέρου και του μεσεντερίου. Αυτό έχει αναφερθεί ως φαινόμενο ανακατανομής.

To βλεννώδες αδενοκαρκίνωμα χαρακτηρίζεται από διηθητικές περιτοναϊκές βλάβες συνιστάμενες από άφθονο επιθήλιο με αδενική ή σφραγιδοκυτταρική μορφολογία, με αρκετή αρχιτεκτονική πολυπλοκότητα και κυτταρολογική ατυπία, που δικαιολογεί τη διάγνωση του βλεννώδους αδενοκαρκινώματος.

Περαιτέρω, το βλεννώδες αδενοκαρκίνωμα διαχωρίζεται σε τρεις βαθμούς,  αξιολογώντας το επιθηλιακό περιεχόμενο των όγκων, για να περιγραφεί πληρέστερα η ιστολογική πρόοδος του όγκου. Τα καλής διαφοροποιήσεως βλεννώδη αδενοκαρκινώματα χαρακτηρίζονται από απλούς σωληνώδεις αδένες. Τα νεοπλασματικά κύτταρα έχουν παρόμοια πολικότητα με το επιθήλιο του αδενώματος. Η ατυπία των νεοπλασματικών κυττάρων είναι αξιοσημείωτη  με αναγνωριζόμενη διηθητική συνιστώσα.

Τα μέσης διαφοροποιήσεως δείχνουν χαρακτηριστικά μεταξύ των καλής και κακής διαφοροποιήσεως αδενοκαρκινωμάτων, συνιστάμενα από συμπαγή στρώματα κακοήθων κυττάρων αναμιγνυομένων με αδενικούς σχηματισμούς. Η πολικότητα των νεοπλασματικών κυττάρων είναι μικρή ή απούσα.

Τα χαμηλής διαφοροποιήσεως βλεννώδη αδενοκαρκινώματα συνίστανται από ανώμαλους αδενικούς σχηματισμούς ή από παντελή έλλειψη αδενικής διαφοροποιήσεως. Σε μερικές περιπτώσεις αναγνωρίζονται σφραγιδοκύτταρα.

Μικτοί βλεννώδεις όγκοι της σκωληκοειδούς, όπως περιγράφονται από τα κριτήρια Ronnett, περιλαμβάνουν εστίες ενδιάμεσου τύπου και διάχυτη περιτοναϊκή βλεννοαδένωση, εμφανίζονται ιστολογικώς στο ίδιο κλινικό υλικό. Οι μικτοί όγκοι δείχνουν, προεξαρχόντως, ιστολογικά χαρακτηριστικά βλεννώδους αδενωματώσεως. Όμως, αναγνωρίζονται στις περισσότερες βλάβες εστίες καλώς διαφοροποιημένου αδενοκαρκινώματος (<5% των νεοπλασματικών κυττάρων).

ΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΟΣ ΚΑΡΚΙΝΙΚΟΣ ΔΕΙΚΤΗΣ

Ο δείκτης αυτός αφορά ποσοτική αξιολόγηση του καρκινικού φορτίου στην κοιλία και την πύελο. Στον υπολογισμό του λαμβάνονται υπόψη δύο παράμετροι. Η μία αφορά την κατανομή του όγκου στην κοιλία και την πύελο και η έτερη τη βαθμονόμηση του μεγέθους του όγκου.

Η πρώτη αφορά τα ανατομικά οδηγά σημεία που περιβάλλουν την κοιλία και την πύελο. Δύο εγκάρσια και τρία κάθετα  πλάνα χρησιμοποιούνται για να διαχωρίσουν  την περιοχή της κοιλίας-πυέλου σε εννέα περιοχές. Το ανώτερο εγκάρσιο πλάνο διέρχεται δια των κατωτέρων πλευρικών τόξων. Το κατώτερο εγκάρσιο πλάνο διέρχεται δια των προσθίων άνω λαγονίων ακανθών. Τα κάθετα πλάνα διαχωρίζουν την κοιλία σε τρία ίσα τμήματα. Οι περιοχές αριθμούνται  από 0-8 αρχίζοντας από την ομφαλική περιοχή και προχωρώντας την αρίθμηση ωρολογιακώς. Το λεπτό έντερο διαχωρίζεται σε 4 περιοχές: ανώτερη νήστιδα (Νο 9), κατώτερη νήστιδα (Νο 10), ανώτερο ειλεό (Νο11) και κατώτερο ειλεό (Νο 12). Η βαθμονόμηση του περιτοναϊκού δείκτου κυμαίνεται μεταξύ 0 (μη σημειούμενος όγκος) και 39. (Πίνακας 1)

Στο σύστημα της ταξινομήσεως αυτής, η πρώτη χαρακτηρίζεται από περιτοναϊκές βλάβες συνιστάμενες από άφθονη εξωκυττάριο βλέννη περιέχουσα αραιά απλά ή εστιακά υπερπλαστικά βλεννώδη επιθήλια με ελάχιστη ή μικρή ατυπία ή μιτωτική δραστηριότητα. Με άλλα λόγια τα περισσότερα κύτταρα μοιάζουν σχεδόν φυσιολογικά και δεν υπάρχουν ίχνη μιτώσεων, οι οποίες θα έδειχναν ότι τα κύτταρα διαιρούνται ταχέως με ή χωρίς συνοδό βλεννώδες αδένωμα της σκωληκοειδούς.

Η δεύτερη κατηγορία χαρακτηρίζεται από περιτοναϊκές βλάβες συνιστάμενες από άφθονο βλεννώδες επιθήλιο με αρχιτεκτονικά και κυτταρολογικά χαρακτηριστικά καρκινώματος (ανώμαλα κύτταρα, στοιχεία ότι τα κύτταρα διαιρούνται ταχέως και άλλα κριτήρια) με ή χωρίς συνοδό πρωτοπαθές βλεννώδες αδενοκαρκίνωμα.

Οι Bradley και συν.² υποστηρίζουν ότι η συνεχιζόμενη χρήση μη κακοήθων όρων δηλαδή αδένωμα για τις περιπτώσεις με χαρακτηριστικά χαμηλής κακοήθειας, όπως η διάσπαρτη ενδοπεριτοναϊκή βλεννοαδένωση, είναι παραπλανητικός, επειδή το ψευδομύξωμα του περιτοναίου είναι νοσηρά κατάσταση, που καταλήγει από διήθηση της περιτοναϊκής κοιλότητος από μη ελεγχόμενη κυτταρική ανάπτυξη. Επίσης, υποστηρίζει  ότι ένα αδένωμα, εξ ορισμού, είναι όγκος περιοριζόμενος στο βλεννογόνο της σκωληκοειδούς με κανένα απολύτως στοιχείο διηθήσεως πέραν της βλεννογονίου μυϊκής στιβάδος.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η νόσος συχνά διαγνώσκεται κατά τη διάρκεια άλλων επεμβάσεων για άλλες καταστάσεις δηλαδή πλαστικής κήλης, μετά από την οποία ένας έμπειρος παθολογοανατόμος μπορεί να επιβεβαιώσει τη διάγνωση. Προχωρημένες καταστάσεις μπορεί να παρουσιασθούν ως ψηλαφητοί όγκοι κοιλίας ή ως διάταση της κοιλίας (jelly belly). (Εικόνα 2) Λόγω της σπανιότητος της νόσου, είναι σημαντικό να αποκτήσουμε ακριβή διάγνωση ώστε να εφαρμοσθεί η σωστή θεραπεία.

Οι διαγνωστικές δοκιμασίες περιλαμβάνουν απεικονιστικές εξετάσεις, αξιολόγηση βιοδεικτών και εξέταση ιστικού δείγματος μέσω λαπαροσκοπήσεως. Στις περισσότερες περιπτώσεις η κολονοσκόπηση είναι ακατάλληλη ως διαγνωστικό εργαλείο, επειδή στις  περιπτώσεις αυτές ο καρκίνος της σκωληκοειδούς διηθεί την περιτοναϊκή κοιλότητα, αλλά όχι το κόλον, παρότι ενίοτε αναφέρεται και διασπορά μέσα στο κόλον. (Εικόνα 3)

Η τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων (PET Scan) μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να αξιολογηθεί υψηλής κακοήθειας αδενοκαρκίνωμα, αλλά η εξέταση αυτή δεν είναι αξιόπιστη για την αποκάλυψη των χαμηλής κακοήθειας όγκων, επειδή δεν προσλαμβάνουν τη χρωστική που εμφανίζεται στο Scan. Επίσης, νέες τεχνικές μαγνητικής τομογραφίας (MRI) εξελίσσονται, αλλά επί του παρόντος δεν αποτελούν τυπικό διαγνωστικό εργαλείο. Η διάγνωση τίθεται συνήθως  μέσω της ιστολογικής εξετάσεως. (Εικόνα 4), (Εικόνα 5)

Πολλοί ασθενείς υποβάλλονται σε αξονική τομογραφία ως μέρος του διαγνωστικού ελέγχου. Δεδομένου του προτύπου διασποράς της νόσου, το ψευδομύξωμα του περιτοναίου μπορεί να αναγνωρισθεί ευκόλως στην αξονική τομογραφία  και από την άποψη αυτή η θέση του ακτινολόγου στη διάγνωση είναι μοναδική.

Η παρουσία οδοντώσεως των σπλάγχνων, διαφραγμάτων ή ασβεστώσεως στο βλεννώδες υλικό, η μετατόπιση του λεπτού εντέρου προς τα πίσω ή κεντρικώς, η απόφραξη του εντέρου, ο σκωληκοειδιτικός όγκος και η ωοθηκική μάζα συνιστούν απεικονιστικά ευρήματα της νόσου.

Περιπτώσεις με μικρό όγκο (φορτίο) νόσου παρουσιάζουν εστιακές συλλογές στη περιτοναϊκή κοιλότητα χαμηλής εξασθενήσεως ή μεγάλες συλλογές με εικόνα υψηλής εξασθενήσεως. Αυτό μπορεί να οφείλεται σε συμπαγή στοιχεία μέσα στο βλεννώδες υλικό ή σε συμπίεση του μεσεντερίου. (Εικόνα 6) H οδοντωτή απεικόνιση των σπλαγχνικών επιφανειών (ιδιαίτερα του ήπατος) (Εικόνα 7) είναι το διαγνωστικό σημείο, το οποίο διακρίνει τον βλεννώδη από τον υδαρή ασκίτη  και αναγνωρίζεται σε όλες τις περιπτώσεις.

Διαφραγμάτια αναγνωρίζονται μέσα στο βλεννώδες υλικό. (Eικόνα 8) Επίσης, μη ειδική αποτιτάνωση σε μικρού όγκου, αλλά όχι σε μεγάλου όγκου, ψευδομύξωμα του περιτοναίου,  αν και η παρατήρηση αυτή δεν είναι πάντοτε αποκλειστική της νόσου. (Eικόνα 9) Συνεπώς υπάρχουν χαρακτηριστικά στην αξονική τομογραφία, τα οποία διακρίνουν το ψευδομύξωμα του περιτοναίου από άλλες αιτίες βλεννώδους ασκίτου. Η εικόνα συγκεντρώσεως της νόσου, όμως, είναι χαρακτηριστική και θα πρέπει να υποδηλώνει τη διάγνωση. Η κυκλοφορία του περιτοναϊκού υγρού στην περιτοναϊκή κοιλότητα υπαγορεύεται από την βαρύτητα,  τις αλλαγές πιέσεως που συνοδεύουν την αναπνοή και τα φυσιολογικά όρια των περιτοναϊκών ανακάμψεων.

Η βλέννη, η παραγόμενη από τα κύτταρα του ψευδομυξώματος του περιτοναίου, προσφύεται ασθενώς και κυκλοφορεί με το περιτοναϊκό υγρό. Αποκολλάται ευκόλως από τις ορογονικές επιφάνειες του εντέρου με τις συνεχείς περιστάλσεις. Συνήθως τα κύτταρα εμφυτεύονται σε θέσεις σχετικής στάσεως. Η διεργασία αυτή έχει αποκληθεί  φαινόμενο της ανακατανομής. 

Η μικρού όγκου νόσος αντιπροσωπεύει πρώϊμα στάδια του ψευδομυξώματος του περιτοναίου προτού η περιτοναϊκή κοιλότητα πληρωθεί με νόσο. O δουγλάσιος χώρος (περιτοναϊκή ανάκαμψη), οι υποδιαφραγματικές και οι ηπατο-σπληνικές επιφάνειες είναι οι συνηθέστερες θέσεις που προσβάλλονται. Αυτό είνα προβλέψιμο, άπαξ τα εκκρίνοντα βλέννη κύτταρα, από την ρήξη του σκωληκοειδιτικού όγκου, μεταφερθούν στο δουγλάσιο χώρο και μέσω της δεξιάς παρακολικής αύλακος στο δεξιό υποδιαφραγματικό χώρο. Καθώς ο δρεπανοειδής κι οι φρενοκολικοί σύνδεσμοι αποτελούν φυσικά εμπόδια στη διασπορά της νόσου προς τον αριστερό υποδιαφραγματικό χώρο, αποτελεί έκπληξη να διαπιστώνει κανείς ίση κατανομή εναποθεσέως βλέννης σε αμφότερους τους υποδιαφραγματικούς χώρους και στις επιφάνειες ήπατος και σπληνός.

Ένας όγκος σκωληκοειδούς αποφύσεως αναγνωρίσθηκε σε μία περίπτωση με χαμηλού όγκου νόσο (Eικόνα 10) και σε καμία περίπτωση με μεγάλου όγκου νόσο. Σε μεγάλου όγκου νόσο,  ο όγκος της σκωληκοειδούς σπανίως αναγνωρίζεται μέσα στον μεγάλου όγκου ασκίτη. Πράγματι, είναι συχνά δύσκολο να ευρεθεί στην εγχείρηση, καθώς η σκωληκοειδής απόφυση μπορεί να είναι μικρή και ινώδης.

Σύγχρονοι βλεννώδεις όγκοι των ωοθηκών αναφέρονται ότι συμβαίνουν σε >44% των περιπτώσεων με ψευδομύξωμα του περιτοναίου στις γυναίκες και είναι αφοτερόπλευρος σε 80% των περιπτώσεων¹⁹.

Πολύ συζήτηση έχει γίνει, εάν ο πρωτοπαθής όγκος εντοπίζεται στη σκωληκοειδή απόφυση ή στην ωοθήκη. Η γενική παραδοχή είναι ότι ο όγκος εντοπίζεται στη σκωληκοειδή, η οποία ρήγνυται και διασπείρεται στις ωοθήκες διακοιλιακώς.

Το βλεννώδες υλικό μπορεί να πληρώσει τους σάκους κηλών, όπως ομφαλοκήλης,  βουβωνοκήλης ή διαφραγματοκήλης τύπου ΙΙ, (Eικόνα 11) και μεγάλες ποσότητες βλεννώδους υλικού μπορεί να εγκολπωθούν στο ήπαρ και το σπλήνα δίδοντας την εντύπωση περεγχυματικών εναποθέσεων. (Eικόνα 12) Οι συμπιέσεις του εντέρου είναι χαρακτηριστικού εύρους σε μεγάλου όγκου ψευδομύξωμα του περιτοναίου. Αμφότερα, κεντρική και οπισθία μετατόπιση του λεπτού εντέρου ή συμπίεση οπισθοπεριτοναϊκών οργάνων είναι συνήθεις. (Eικόνα 13) Εναπόθεση στην υπεζωκοκική κοιλότητα  είναι ασύνηθες εύρημα (Eικόνα 14) και πιθανόν οφείλεται σε συγγενή πλευροπεριτοναϊκή επικοινωνία ή σε άμεση διήθηση του διαφράγματος.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

H θεραπεία του ψευδομυξώματος του περιτοναίου λόγω της σπανιότητος και της βραδείας φυσικής πορείας της νόσου ποικίλλει, από στάση αναμονής μέχρι ογκομειωτική ή κυτταρομειωτική χειρουργική και υπερθερμική ενδοπεριτοναϊκή χημειοθεραπεία.

XΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η standard θεραπεία του βλεννώδους αδενοκαρκινώματος με κλινική εικόνα ψευδομυξώματος του περιτοναίου αφορά κυτταρομειωτική χειρουργική με ενδοπεριτοναϊκή υπερθερμική χημειοθεραπεία. Μερικοί χειρουργοί εφαρμόζουν και επικουρική μετεγχειρητική χημειοθεραπεία συμπληρωματικώς των ανωτέρω.

Σε περιπτώσεις που η χειρουργική δεν κρίνεται αναγκαία αμέσως, οι ασθενείς παρακολουθούνται με αξονική τομογραφία και βιοδείκτες στην εξέλιξη των συμπτωμάτων της νόσου, προκειμένου να καθορισθεί εάν είναι αιτιολογημένη η χειρουργική θεραπεία. Αν και η ριζική χειρουργική επέμβαση είναι μάλλον εκτεταμένη επέμβαση, οι ασθενείς μπορεί να αναρρώσουν από την χειρουργική και η πλειονότητα των ασθενών να έχουν παραγωγική ζωή.

ΠΛΗΡΟΤΗΤΑ ΚΥΤΤΑΡΟΜΕΙΩΤΙΚΗΣ ΕΠΕΜΒΑΣΗΣ

H βαθμονόμηση της πληρότητος των κυτταρομειωτικών επεμβάσεων είναι η εκτίμηση της υπολειμματικής νόσου η οποία παραμένει μετά τη χειρουργική επέμβαση.  Η περιοχή δε που περιέχει την μεγαλύτερη μάζα υπολειμματικής νόσου θα πρέπει να σημειωθεί μετά την επέμβαση. Η βαθμονόμηση της πληρότητος κυμαίνεται από LS-0 έως LS-3. Η εκτομή με πρόσημο LS-0 δείχνει ασθενείς στους οποίους δεν φαίνεται καθόλου όγκος  σε όλη την κοιλία και την πύελο κατά την διάρκεια της πορείας της επεμβάσεως. Αυτοί είναι ασθενείς με αποχωριζόμενους νεοπλασματικούς όζους ή όγκο εγκλωβισμένο μέσα σε ουλώδη ιστό ή είναι ασθενείς που έχουν πλήρη ανταπόκριση στην εισαγωγή χημειοθεραπείας. Η εκτομή με πρόσημο LS-1 αφήνει πίσω όγκους  διαμέτρου <2.5 mm και η εκτομή με πρόσημο με LS-3 αφήνει όγκους διαμέτρου  >2.5 cm ή υπάρχει συρροή όγκου σε οποιαδήποτε θέση.

Στο παρελθόν η θεραπεία συνίστατο σε επανειλημμένες χειρουργικές επεμβάσεις, που εστιάζοντο στην εκκένωση όσο το δυνατόν μεγαλύτερης ποσότητας βλεννωδών μαζών και ελεύθερης βλέννης. Τελικά δεν υπήρχαν περαιτέρω χειρουργικές επιλογές με συνέπεια οι ασθενείς να καταλήγουν από εντερική απόφραξη και ασιτία. Η προσέγγιση αυτή κατέληγε σε μέση επιβίωση 2.5 ετών με λίγους ασθενείς να φθάνουν τα 5 χρόνια^8,26,28.

Τρεχόντως οι επεμβάσεις εκτομής του περιτοναίου, που επιτρέπουν στο χειρουργό να αφαιρέσει πλήρως όλο το προσβεβληθέν περίτονο και περισπλάγχνιο πέταλο του περιτοναίου σε συνδυασμό με τεχνικές περιεγχειρητικής ενδοπεριτοναϊκής χημειοθεραπείας έχουν αλλάξει την προσέγγιση στους ασθενείς με το σύνδρομο του ψευδομυξώματος του περιτοναίου. 

Πλέον, η θεραπεία δεν έχει ανακουφιστικό σκοπό με χειρουργικές επεμβάσεις που προσωρινά ανακουφίζουν από τα συμπτώματα, αλλά έχει πρόθεση ιάσεως. Η έκβαση των ασθενών αυτών είναι τώρα 5ετής ελεύθερη νόσου επιβίωση σε 87% των ασθενών²⁸.  Η θεραπευτική αυτή στρατηγική έχει θνησιμότητα 3%¹⁹. Ταχεία αναγνώριση της κλινικής εικόνας σε συνδυασμό με επιθετικές θεραπείες (εκτομή περιτοναίου και περιεγχειρητική ενδοπεριτοναϊκή χημειοθεραπεία) καταλήγει σε καλύτερο αποτέλεσμα. Η πρώϊμη αναφορά και παραπομπή των ασθενών μειώνει τη νοσηρότητα και τη θνησιμότητα αυτών.

ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η χημειοθεραπεία (mitomycin C) μπορεί να εγχυθεί κατ’ευθείαν στην περιτοναϊκή κοιλότητα μετά την κυτταρομειωτική επέμβαση για να φονεύσει τα εναπομείναντα μικροσκοπικά καρκινικά κύτταρα και τα ελεύθερα επιπλέοντα κύτταρα. Η υπερθερμική χημειοθεραπεία εφαρμόζεται για 1-2 ώρες ως τελικό βήμα της κυτταρομειωτικής επεμβάσεως  ή εγκαθίστανται θυρίδες (portals) που θα επιτρέψουν την κυκλοφορία ή/και την παροχέτευση των χημειοθεραπευτικών (5-FU) για 1-5 ημέρες μετεγχειρητικώς. Το τελευταίο μπορεί να χορηγηθεί σε πολλαπλούς κύκλους για μερικούς μήνες μετά την χειρουργική επέμβαση.

Η συστηματική χημειοθεραπεία μπορεί να χορηγηθεί σαν επιπρόσθετη ή επικουρική θεραπεία. Λόγω της μεγάλης διαθέσεως χημειοθεραπευτικών σχημάτων, που έχουν αναπτυχθεί για τον καρκίνο του παχέος εντέρου, μερικοί ασθενείς έχουν βιώσει επιβράδυνση της αναπτύξεως του όγκου με την συστηματική χημειοθεραπεία, η οποία γενικά επιφυλάσσεται για προχωρημένη νόσο, υποτροπή νόσου ή νόσο που έχει διασπαρεί στους λεμφαδένες ή σε απομακρυσμένες θέσεις.

Η νόσος μπορεί να υποτροπιάσει μετά από χειρουργική επέμβαση και χημειοθεραπεία. Η περιοδική παρακολούθηση με αξονική τομογραφία και βιοδείκτες χρησιμεύει στην παρακολούθηση της υποτροπής της νόσου. Eρευνητικές προσπάθειες έχουν αρχίσει με νέες φαρμακευτικές θεραπείες, που βασίζονται στη μελέτη της υπερεκφράσεως της πρωτεϊνης MUK-2.

Η ιδεώδης θεραπεία των ασθενών με ψευδομύξωμα του περιτοναίου παραμένει ασθενώς καθορισμένη. Αν και μερικοί συγγραφείς αμφισβητούν αν θα πρέπει να γίνεται κυτταρομειωτική επέμβαση σε εκλεκτική βάση, οι περισσότεροι συμφωνούν ότι οι ασθενείς με ψευδομύξωμα του περιτοναίου αντιμετωπίζονται καλύτερα, τουλάχιστον αρχικά, με επιθετική τοπική θεραπεία.

Σήμερα συνιστάται επιθετική κυτταρομειωτική επέμβαση δηλαδή ριζική περιτοναιοεκτομή ακολουθούμενη από ενδοπεριτοναϊκή χημειοθεραπεία. Αναφορές από τη θεραπεία αυτή έχουν δείξει παρατεταμένη επιβίωση και υποστηρίζεται από μερικούς ότι είναι θεραπευτική. Μερικά ερωτήματα εγείρονται από τις αναφορές αυτές, σε συνδυασμό με τη συνοδό νοσηρότητα και θνησιμότητα, που έχουν κάνει άλλους να εφαρμόζουν τη μέθοδο αυτή με προσοχή και επιλεκτικά.

Στο Memmorial Sloan Kettering Cancer Center (ΜSKCC) της Ν.Υόρκης, η προσέγγιση του ψευδομυξώματος του περιτοναίου είναι η εστίαση πρωταρχικά  στην αντιμετώπιση των συμπτωμάτων με χειρουργική θεραπεία. Επί του παρόντος πλήρης κυτταρομείωση επιχειρείται ιδιαίτερα στην 1^η επέμβαση, αλλά όχι εις βάρος της ποιότητος ζωής του ασθενούς. Εκτομή μεγάλων οργάνων, περιλαμβανομένων της γαστρεκτομής και της ορθεκτομής, σπανίως εκτελείται. Ενδοπεριτοναϊκές χημειοθεραπείες εκτελούνται επιλεκτικά σε ασθενείς που μπορεί να υποστούν πλήρη ή σχεδόν πλήρη κυτταρομείωση. Ο χρόνος των επακόλουθων επανεπεμβάσεων καθοδηγούνται γενικά από τα συμπτώματα.

ΠΡΟΓΝΩΣΗ-ΕΚΒΑΣΗ

Η επιβίωση είναι παραδοσιακά η σημαντικότερη έκβαση της καρκινικής θεραπείας. H γενική επιβίωση σημαίνει θάνατο από οποιαδήποτε αιτία και αντιπροσωπεύει μία διακριτή, αναπαράξιμη και παγκόσμια αναγνωρισμένη μέτρηση. Για να αξιολογήσουμε σωστά την έκβαση όμως διαφορετικά end points μπορεί να είναι περισσότερο κατάλληλα.

Η ελευθέρα νόσου επιβίωση είναι σημαντική στη περίπτωση επικουρικής θεραπείας και η ελεύθερη εξελίξεως (προόδου) νόσος είναι σημαντική στη μεταστατική νόσο. Η ελέυθερη συμπτωμάτων επιβίωση είναι σημαντική στην κατάσταση παρηγορητικής θεραπείας και η ελεύθερη επεισοδίων επιβίωση στη μακροπρόθεσμη αξιολόγηση των δυνητικώς ιασίμων καταστάσεων. Χωρίς να γνωρίζουμε την φυσική πορεία της νόσου (δηλαδή την αναμενόμενη επιβίωση χωρίς θεραπεία) είναι δύσκολο, εάν όχι αδύνατον, να σχεδιασουμε κλινικές δοκιμές, προκειμένου να εκτιμήσουμε εάν ο ασθενής θα ωφεληθεί από τη θεραπεία. Το πλείστον της βιβλιογραφίας, που αναφέρεται στο θέμα, βασίζεται στη γενική επιβίωση. Η αξία της γενικής επιβιώσεως ως τελικό σημείο μελέτης, όταν μελετούμε ασθενείς με ψευδομύξωμα του περιτοναίου, είναι περιορισμένη και ανεπαρκής να χαρακτηρίσει την απήχηση (αντίκτυπο) της υποτροπής της νόσου, την τρέχουσα θεραπεία και την τοξικότητα, που σχετίζεται με τη θεραπεία στην ποιότητα ζωής του ασθενούς σε αυτήν την ύπουλη και βραδέως εξελισσόμενη νόσο. Λόγω της περιορισμένης κατανοήσεως της φυσικής πορείας των ασθενών με ψευδομύξωμα του περιτοναίου, τα συμπεράσματα τα βασιζόμενα στη γενική επιβίωση θα πρέπει να ερμηνευθούν με προσοχή.

Οι βλάβες ταξινομούνται, σύμφωνα με το σχήμα της ομάδος Sugarbaker¹⁹, ως βλεννώδες αδενοκαρκίνωμα υψηλής ή χαμηλής κακοήθειας που αντανακλά την ιστολογική διαβάθμιση των νεοπλασματικών επιθηλιακών κυττάρων. Εξ ορισμού ο καθορισμός των χαμηλής κακοήθειας βλεννωδών αδενοκαρκινωμάτων είναι συνώνυμο της διασπάρτου περιτοναϊκής βλεννοαδενώσεως (Disseminated intraperitoneal adenomucinosis). Aν και ο Sugarbaker έχει διατυπώσει την άποψη ότι το ψευδομύξωμα του περιτοναίου, ως όρος, θα πρέπει να εφαρμόζεται σε καλοήθεις περιπτώσεις της νόσου, άλλοι υποδηλώνουν ότι θα πρέπει να εφαρμόζεται επίσης σε χαμηλής κακοήθειας καταστάσεις. 

Η παρατήρηση αυτή, όμως, δεν υποστηρίζει τα συμπεράσματα συγγραφέων που προτείνουν ότι η ριζική κυτταρομείωση και η επικουρική ενδοπεριτοναϊκή θεραπεία είναι υπεύθυνη για τη βελτιωμένη επιβίωση στους ασθενείς με ψευδομύξωμα του περιτοναίου. Αντίθετα υποδηλώνει, ότι η βιολογία της νόσου παρά η επιθετική θεραπευτική αγωγή καθορίζει τελικά την έκβαση της νόσου.

Όπως και σε πολλές άλλες αναφορές, η επιλογή των ασθενών παίζει μεγάλο ρόλο σε οποιαδήποτε θεραπεία ακολουθείται. Η χειρουργική πρόθεση κάθε επακολούθου χειρουργικής επεμβάσεως διαμορφώνεται ανάλογα με την πορεία της νόσου. Κατά τη διάρκεια των αρχικών επεμβάσεων οι εγχειρήσεις τείνουν να είναι επιθετικότερες και πολύ συχνά καταλήγουν σε πλήρη κυτταρομείωση. Αν και οι ασθενείς συνήθως έχουν συμπτώματα, οι ασυμπτωματικοί ασθενείς υποβάλλονται συχνότερα σε εγχείρηση, βασιζόμενοι στην απεικονιστική ή στην αντικειμενική εξέταση.

ΠΕΡΙΛΗΨΗ

Κλινική κατάσταση προκαλούμενη από νεοπλασματικά κύτταρα τα οποία παράγουν άφθονη βλέννη ή βλεννώδη ασκίτη. Oι όγκοι αυτοί προκαλούν ίνωση των ιστών και παρεμποδίζουν την πέψη και την λειτουργία των ενδοκοιλιακών οργάνων και εάν παραμείνουν χωρίς θεραπεία τότε οι όγκοι και η βλέννη, που παράγουν, πληρούν την περιτοναϊκή κοιλότητα. Αποτέλεσμα είναι η συμπίεση και η παρακώλυση της λειτουργίας των ενδοκοιλιακών οργάνων (κόλον, λεπτό έντερο, στόμαχος κλπ). Η πρόγνωση είναι καλή, αλλά εάν η νόσος παραμείνει χωρίς θεραπεία, αποβαίνει θανατηφόρως λόγω καχεξίας, αποφράξεως του εντέρου ή  άλλων επιπλοκών.

Η νόσος προκαλείται συνήθως από βλεννώδη νεοπλάσματα της σκωληκοειδούς αποφύσεως, τα οποία θεωρούνται αινιγματικοί όγκοι, απρόβλεπτου βιολογικού δυναμικού. Επίσης, έχουν ενοχοποιηθεί οι βλεννώδεις όγκοι των ωοθηκών, αν και στις περισσότερες περιπτώσεις η προσβολή των ωοθηκών φαίνεται να είναι μετάσταση σκωληκοειδιτικής ή άλλης κακοήθους προελεύσεως εκ του γαστρεντερικού σωλήνος.

Πολλές μελέτες αποσκοπούσες στην αξιολόγηση της βιολογικής συμπεριφοράς των βλεννωδών νεοπλασμάτων της σκωληκοειδούς και του ψευδομυξώματος του περιτοναίου έχουν εφαρμόσει διαφορετικά ιστολογικά κριτήρια στη διάγνωση και στην περιγραφόμενη ορολογία  ταξινομήσεως των. Ως αποτέλεσμα, τα νεοπλάσματα αυτά και η συνοδός περιτοναϊκή νόσος αντιπροσωπεύουν ένα από τα θέματα που προκαλούν ακόμη σύγχυση και συζήτηση στην παθολογία του γαστρεντερικού συστήματος. 

Η νόσος ταξινομείται σε χαμηλής ή υψηλής κακοήθειας (σφραγιδογόρα κύτταρα). Η χαμηλής κακοήθειας νόσος σπανίως διασπείρεται, λεμφογενώς ή αιματογενώς.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. American Society of Clinical Oncology. Outcomes of cancer treatment for technology assessment and cancer treatment guidelines. J Clin Oncol 1996;14:671-679.

2. Bradley R.F., Cortina G., Geisinger K.R. "Pseudomyxoma peritonei: Review of the controversy". Curt Diagn Pathol 2007;13:410-416.

3. Chua Τ.C., Moran B.J., Sugarbaker P.H., et al. "Early- and Long-Term Outcome Data of Patients With Pseudomyxoma Peritonei From Appendiceal Origin Treated by a Strategy of Cytoreductive Surgery and Hyperthermic Intraperitoneal Chemotherapy". J Clin Oncol 2012;30:2449-2456.

4. Cuatrecasas M., Matias-Guiu X., Prat J. Synchronous mucinous tumors of the appendix and the ovary associated with pseudomyxoma peritonei. A clinicopathologic study of six cases with comparative analysis of c-Ki-ras mutations. Am J Surg Pathol 1996;20:739-746.

5. Culliford A.T., Paty P.B. "Surgical debulking and intrapertioneal chemotherapy for established peritoneal metastases from colon and appendix cancer". Ann Surg Oncol 2001;8:787-795.

6. Esquivel J., Sugarbaker P.H. Clinical presentation of the pseudomyxoma peritonei syndrome. Brit J Surg 2000;87:1414-1418.

7. Fenoglio-Preiser C.M., Pascal R.R., Perzin K. Tumors of the intestines. Atlas of tumor pathology. 2nd series, Fascicle 27.Washington, DC: Armed Forces Institute of Pathology; 1990.

8. Gough D.B., Donohue J.H., Schutt A.J., et al. Pseudomyxoma peritonei. Long-term patient survival with an aggressive regional approach. Ann Surg 1994;219:112-119.

9. Hinson F.L., Ambrose N.S. Pseudomyxoma peritonei. Brit J Surg 1998;85:1332-1339.

10. Guerrieri C., Franlund B., Boeryd B. Expression of cytokeratin 7 in simultaneous mucinous tumors of the ovary and appendix. Mod Pathol 1995;8:573-576.

11. Jacquemin G., Laloux P. "Pseudomyxoma peritonei: review on a cluster of peritoneal mucinous diseases". Acta Chir Belg 2005;105:127-133.

12. Jacquet P., Sugarbaker P.H. Current methodologies for clinical assessment of patients with peritoneal carcinomatosis. J Exp Clin Cancer Res 1996;15:49-58.

13. Lee K.R., Scully R.E. Mucinous tumours of the ovary. Am J Surg Pathol 2000;24:1447-1464.

14. Meyers M.A. Distribution of intra-abdominal malignant seeding: dependency on dynamics of flow of ascitic fluid. AJR1973;119:198-206.

15. Misdraji, J. Appendiceal mucinous neoplasms: Controversial issues. Arch Pathol Lab Med. (Pathology Portal) 2010;134:864-870.

16. Muhamod F., Cecil T., Moran B., Sugarbaker P.H. A new standard of care for the management of peritoneal surface malignancy. Curr Oncol 2011;18:e84-e96.

17. Prayson R.A., Hart W.R., Petras R.E. Pseudomyxoma peritonei. A clinicopathologic study of 19 cases with emphasis on site of origin and nature of associated ovarian tumors. Am J Surg Pathol 1994;18:591-603.

18. Qu Z., Liu L. Management of pseudomyxoma peritonei. World J Gastroenterol 2006;12:6124-6127.

19. Ronnett B.M., Zahn C.M., Kurman R.J., et al. Disseminated peritoneal adenomucinosis and peritoneal mucinous carcinomatosis. A clinicopathologic analysis of 109 cases with emphasis on distinguishing pathologic features, site of origin, prognosis, and relationship to “pseudomyxoma peritonei” Am J Surg Pathol 1995;19:1390-1408.

20. Ronnett B.M., Kurman R.J., Zahn C.M., et al. Pseudomyxoma peritonei in women: a clinicopathologic analysis of 30 cases with emphasis on site of origin, prognosis, and relationship to ovarian mucinous tumors of low malignant potential. Hum Pathol 1995;26:509-524.

21. Ronnett B.M., Shmookler B.M., Diener-West M., et al. Immunohistochemical evidence supporting the appendiceal origin of pseudomyxoma peritonei in women. Int J Gynecol Pathol 1997;16:1-9.

22. Ronnett B.M., Shmookler B.M., Sugarbaker P.H., Kurman R.J. Pseudomyxoma peritonea: new concepts in diagnosis, origin, nomenclature, and relationship to mucinous borderline (low malignant potential) tumors of the ovary. Anat Pathol 1997;2:197-226.

23. Ronnett B.M., Kurman R.J., Shmookler B.M., et al. The morphologic spectrum of ovarian metastases of appendiceal adenocarcinomas: a clinicopathologic and immunohistochemical analysis of tumors often misinterpreted as primary ovarian tumors or metastatic tumors from other gastrointestinal sites. Am J Surg Pathol 1997;21:1144-1155.

24. Spertus J. Selecting end-points in clinical trials: what evidence do we really need to evaluate a new treatment? Am Heart J 2001;142:1-4.

25. Sugarbaker P.H. Peritonectomy procedures. Ann Surg 1995;221:29-42.

26. Sugarbaker P.H., Ronnett B.M., Archer A., et al. Pseudomyxoma peritonei syndrome. Adv Surg 1997;30:233-280.

27. Sugarbaker P.H. Management of Peritoneal Surface Malignancy Using Intraperitoneal Chemotherapy and Cytoreductive Surgery. A Manual for Physicians and Nurses. 3rd ed. Grand Rapids, Michigan: The Ludann Company, 1998.

28. Sugarbaker P.H., Chang D. Results of treatment of 385 patients with peritoneal surface spread of appendiceal malignancy. Ann Surg Oncol 1999;6:727-731.

29. Sugarbaker P.H., Schmookler B., Ronnett B.M., Chang D. Pseudomyxoma peritonei. Br J Surg 1999;86:842 (Letter).

30. Sugarbaker P.H. Cytoreductive surgery and peri-operative intraperitoneal chemotherapy as a curative approach to pseudomyxoma peritonei syndrome. Eur J Surg Oncol 2001;27:239-243.

31. Sugarbaker P. New standard of care for appendiceal epithelial neoplasms and pseudomyxoma peritonei syndrome?. Lancet Oncol 2006;7:69-76.

32. Szych C., Staebler A., Connolly D.C.,et al. Molecular genetic evidence supporting the clonality and appendiceal origin of pseudomyxoma peritonei in women. Am J Pathol 1999;6:1849-1855.

33. Tamburini M., Casali P., Miccinesi G. Outcome assessment in cancer management. Surg Clin North Am. 2000;80:471-486.

34. Wirtzfeld D.A., Rodriguez-Bigas M., Weber T., et al. Disseminated peritoneal adenomucinosis: a critical review. Ann Surg Oncol 1999;6:797-801.

35. Werth R. Klinische und anatomische untersuchungen zur lehre von den bauchgeschwuelsten und der laparotomie. Arch Gynaekol 1884;24:100-118.

36. Young R.H., Gilks C.B., Scully R.E. Mucinous tumors of the appendix associated with mucinous tumors of the ovary and pseudomyxoma peritonei. A clinicopathological analysis of 22 cases supporting an origin in the appendix. Am J Surg Pathol 1991;18:415-429.

37. Young R. Pseudomyxoma peritonei and selected other aspects of the spread of appendiceal neoplasm. Semin Diagn Pathol 2004;21:134-150.

Ψευδομύξωμα Περιτοναίου

ΨΕΥΔΟΜΥΞΩΜΑ ΤΟΥ ΠΕΡΙΤΟΝΑΙΟΥ

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ-ΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

ΠΡΟΓΝΩΣΗ-ΕΚΒΑΣΗ

ΠΕΡΙΛΗΨΗ

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

Μεσοθηλίωμα Περιτοναίου Κείμενο

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Το μεσοθηλίωμα του περιτοναίου έχει εξελιχθεί τα τελευταία 100 χρόνια από μία κλινική παραδοξότητα σε εδραιωμένη σπάνια νόσο αυξημένης σοβαρότητας και σημασίας, H σπάνια αυτή και ομοιόμορφα θανατηφόρος νόσος προσελκύει συνεχώς το επιστημονικό ενδιαφέρον.

ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ

Η συχνότητα υπολογίζεται σε 1 περίπτωση/1.000.000 πληθυσμό/έτος, με περίπου 200-400 νέες περιπτώσεις να διαγνώσκονται ετησίως στις Ηνωμένες Πολιτείες. Το μεσοθηλίωμα του περιτοναίου αντιπροσωπεύει το 1/3 όλων των μορφών του μεσοθηλιώματος του οργανισμού^1,2,31.

Ανάλογα με το μεσοθηλίωμα του υπεζωκότος, η συχνότητα της περιτοναϊκής νόσου αυξάνει συνεχώς στις αναπτυσσόμενες χώρες, προφανώς λόγω περιβαλλοντικής και επαγγελματικής έκθεσης στην άσβεστο τις τελευταίες δεκαετίες. Η συχνότητα του μεσοθηλιώματος βαίνει αυξανόμενη, αλλά η μεγίστη αύξηση παρατηρήθηκε γύρω στο 2000, σε βιομηχανικά έθνη, λόγω της μεγαλύτερης εκθέσεως στην άσβεστο μετά το 2^ο παγκόσμιο πόλεμο. Η συχνότητα της νόσου σε άλλα μέρη του κόσμου είναι επίσης υψηλή και συσσωρεύεται γύρω από λιμάνια, αποβάθρες, ναυπηγεία, ορυχεία ασβέστου και βιομηχανίες επεξεργασίας ασβέστου.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ

Ελάχιστα είναι γνωστά γύρω από την αιτιολογία της νόσου. Μερικές καρκινογόνες ουσίες έχουν αναγνωρισθεί από την πρώτη περιγραφή του μεσοθηλιώματος του υπεζωκότος,  από τον Wagner το 1960³⁴, που έχουν σχέση με την άσβεστo. Ο ιός-40 του πιθήκου έχει επίσης ενοχοποιηθεί στην παθογένεια του  μεσοθηλιώματος και μαζί με την άσβεστο μπορεί να δρα αθροιστικώς.

Έχουν αναφερθεί και άλλες πιθανές αιτίες, όπως η ακτινοβολία της κοιλίας και η χρονία περιτονίτις. Επίσης, έχει ενοχοποιηθεί η γενετική ευαισθησία στο κακόηθες μεσοθηλίωμα μετά από έκθεση σε είδη ζεολίθου, χωρίς να διαχωρίζεται η συχνότητα προσβολής του περιτοναίου από εκείνη του υπεζωκότος.

Επίσης, η μοριακή και γενετική γνώση του μεσοθηλιώματος του περιτοναίου έχει αυξηθεί σημαντικά  τα τελευταία χρόνια, όπως και οι επιλογές θεραπείας του.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Τα συχνότερα κλινικά συμπτώματα και αντικειμενικά ευρήματα είναι η διάταση της κοιλίας, η εμφάνιση κήλης και η απώλεια βάρους. Ενίοτε μπορεί να παρουσιασθεί ψηλαφητή κοιλιακή μάζα, απόφραξη του εντέρου ή διάτρηση της σκωληκοειδούς αποφύσεως, πυρετός, δύσπνοια, διάρροια και ενίοτε είναι τυχαίο εύρημα.

Το μεσοθηλίωμα του περιτοναίου ταξινομείται σε δύο κλινικούς τύπους ή εικόνες: Εικόνα με προεξάρχον το άλγος και εικόνα με προεξάρχοντα τον ασκίτη. Οι ασθενείς γενικά παρουσιάζουν ένα από τους δύο κλινικούς τύπους, αν και 14% των ασθενών δείχνουν συνδυασμό αμφοτέρων των κλινικών αυτών τύπων.

Στους ασθενείς με κοιλιακό άλγος, συνήθως εντοπισμένο, προεξάρχει η παρουσία κοιλιακής μάζας με ελάχιστο ή καθόλου ασκίτη.

Οι ασθενείς χωρίς κοιλιακό άλγος έχουν ασκίτη και διάταση της κοιλίας. Η ανεύρεση ασκίτου είναι δυσοίωνο προγνωστικό σημείο στην επιβίωση των ασθενών, σε συνδυασμό με το ανδρικό φύλο, την ηλικία (>53 ετών), την έκταση του καρκινικού φορτίου και την απώλεια βάρους.

Το μεσοθηλίωμα του περιτοναίου είναι νόσος η οποία προκαλεί συμπτώματα και προξενεί το θάνατο του ασθενούς, ως αποτέλεσμα εξελίξεως της νόσου που περιορίζεται στις επιφάνειες της κοιλίας και της πυέλου. Μερικές φορές  διηθεί τους υποδιαφραγματικούς θόλους και προσβάλλει τους υπεζωκότες, προκαλώντας έτσι και αναπνευστικά προβλήματα. Όμως, στις περισσότερες περιπτώσεις δεν συμβαίνει μετάσταση σε άλλες θέσεις. Ο θάνατος συνήθως προέρχεται από απόφραξη του εντέρου ή από σχηματισμό ντερικών συριγγίων με κατάληξη την ασιτία.

Η νόσος πιστεύεται ότι προέρχεται από ‘επιτόπιο έλλειμμα’ των περιτοναϊκών επιφανειών με πολλαπλές θέσεις αναπτύξεως.

Στον κλινικό τύπο που προεξάρχει το κοιλιακό άλγος, πολλαπλές θέσεις καρκινικής εξελίξεως είναι εμφανείς, αν και κλινικά προεξάρχει η κοιλιακή μάζα. Χαρακτηριστικώς, οι ασθενείς στα πρώϊμα στάδια της νόσου δείχνουν περιορισμένο αριθμό συμπαγών μαζών του όγκου που αφορούν ταυτόχρονα διάφορες περιτοναϊκές επιφάνειες στην απουσία μεγάλου βαθμού ασκίτη.

Στον κλινικό τύπο που επικρατεί ο ασκίτης, η παρουσία άφθονου ενδοπεριτοναϊκού υγρού διασπείρει ευρέως καρκινικά κύτταρα σε τρόπον ώστε καμία περιτοναϊκή επιφάνεια  είναι ελεύθερη εμφυτεύσεων.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η  διάγνωση του μεσοθηλιώματος του περιτοναίου είναι δύσκολη λόγω της σπανιότητος της νόσου, αλλά και επειδή η διάκριση μεταξύ κακοήθους μεσοθηλιώματος και μετασταστικού αδενοκαρκινώματος στο περιτόναιο δεν είναι ξεκαθαρισμένη.  Επιπροσθέτως, η κλινική εικόνα δεν είναι ειδική. Η οριστική διάγνωση μπορεί να απαιτήσει πολλαπλή ιατρική προσέγγιση, που αφορά κλινικούς, ακτινολόγους (Εικόνα 1), (Εικόνα 2) και παθολογοανατόμους (Εικόνα 3) με τη χρήση ιδιαίτερα της ανοσοϊστοχημείας και ενίοτε της ηλεκτρονικής μικροσκοπίας. (Εικόνα 4)

ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Οι όγκοι ιστολογικώς διαχωρίζονται σε επιθηλιακούς και σαρκωματώδεις όγκους, σύμφωνα με την ταξινόμηση του παγκοσμίου οργανισμού υγείας (WHO). Πυρηνική ταξινόμηση (NG): NG-1= Μικροί πυρήνες, ομοιόμορφη εικόνα χρωματίνης και μικρά πυρήνια. NG-2= Μεγαλύτεροι πυρήνες με κάποια χρωματινική ανωμαλία και περισσότερο προέχοντα πυρήνια. NG-3= Μεγάλοι πυρήνες με ανώμαλο χρωματινικό δίκτυο και προέχοντα πυρήνια. Οι μιτώσεις μετρούνται ανά 50 Μ.Ο.Π.. Ιστολογικώς η θετική ανοσοϊστοχημική χρώση με καλρετίνη έχει αυξήσει σημαντικά τη διαγνωστική της ακρίβεια.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Αν και το μεσοθηλίωμα του περιτοναίου είναι σπάνιο, έχει υπάρξει εξέλιξη στην αντιμετώπισή του. Η επιβίωση έχει αυξηθεί και έχουν καθορισθεί οι παράγοντες επιλογής, με τους οποίους οι ασθενείς κατανέμονται σε επιθετικές στρατηγικές αντιμετωπίσεως.

ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η πρόοδος στην αξιολόγηση των χημειοθεραπευτικών σχημάτων παρεμποδίζεται από την σπανιότητα της νόσου. Η χημειοθεραπεία με τη χορήγηση ενός η περισσοτέρων φαρμάκων δεν έχει επιτύχει κανένα όφελος, με ανταπόκριση μόνον 20-30% των ασθενών². Η δοξορουβικίνη θεωρείται το πλέον δραστικό φάρμακο. Όμως σε μία ανασκοπική μελέτη, η εμπειρία από τη χρήση μόνον της δοξορουβικίνης, όσον αφορά την ανταπόκριση των ασθενών, ήταν 14%¹⁷.

Προεγχειρητικώς, η ενδοπεριτοναϊκή χημειοθεραπεία έχει χρησιμοποιηθεί για να συρρικνώσει τον όγκο ή να υποσταδιοποιήσει προχωρημένους όγκους και να τους καταστήσει εξαιρέσιμους.

Μετεγχειρητική ενδοπεριτοναϊκή χημειοθεραπεία, μετά ογκομειωτική χειρουργική επέμβαση, θεωρείται λογική θεραπευτική επιλογή, λόγω του ότι  οι όγκοι αυτοί περιορίζονται στην περιτοναϊκή κοιλότητα  για τις περισσότερες των περιπτώσεων.

ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ

Ολική ακτινοθεραπεία κοιλίας έχει χρησιμοποιηθεί σε συνδυασμό με ενστάλλαξη εντός της περιτοναϊκής κοιλότητος διαφόρων παραγόντων ή σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία. Αν και η θεραπεία αυτή είναι χρήσιμη στην ανακούφιση από τον πόνο, η επίδρασή της είναι συχνά βραχεία. Πολυπαραγοντικές προσεγγίσεις συνήθως περιλαμβάνουν ακτινοθεραπεία, ως επικουρική θεραπεία, μετά χειρουργική θεραπεία με ή χωρίς χημειοθεραπεία.

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

ΚΥΤΤΑΡΟΜΕΙΩΤΙΚΗ  ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ  ΚΑΙ  ΕΝΔΟΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΗ  ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η νόσος πιστεύεται ότι είναι πολυεστιακής αρχής από την μεσοθηλιακή επένδυση της κοιλίας και της πυέλου. Μία απλή θέση της νόσου, η οποία διασπείρεται σε όλη την έκταση της κοιλίας και της πυέλου, όπως στη καρκινωμάτωση, δεν φαίνεται να συμβαίνει εδώ. Η διάχυτη φύση της νόσου μέσα στη κοιλία και την πύελο, τα συμπτώματά της και η εξέλιξη της νόσου,  που προκαλεί απόφραξη του γαστρεντερικού σωλήνος, έχει οδηγήσει στο να ακολουθούνται επιλεκτικώς επιχώριο-περιοχικές επιθετικές θεραπευτικές στρατηγικές  σε ασθενείς με μεσοθηλίωμα του περιτοναίου. Ακολουθούνται επεμβάσεις εκτομής του περιτοναίου σε συνδυασμό με διεγχειρητικούς, πρώϊμους μετεγχειρητικούς ή όψιμους μετεγχειρητικούς κύκλους ενδοπεριτοναϊκής χημειοθεραπείας. Επίσης, σε ασθενείς με καλή γενική κατάσταση, που ανταποκρίνονται καλώς στη χημειοθεραπεία, συνιστάται χειρουργικός επανέλεγχος της κοιλίας (second look οperation).

Ένας επιθετικός συνδυασμός προσέγγισης εκτεταμένης κυτταρομειωτικής χειρουργικής   εκτομής του περιτοναίου και ενδοπεριτοναϊκής περιεγχειρητικής χημειοθεραπείας μπορεί να βελτιώσει την ποιότητα ζωής και να παρατείνει την ελέυθερη νόσου επιβίωση των ασθενών αυτών.

ΟΓΚΟΜΕΙΩΤΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ

Υπάρχουν διαφορετικές επεμβάσεις περιτοναιο-εκτομής, οι οποίες χρησιμοποιούνται στην εκτομή της νόσου από την επιφάνεια των ενδοκοιλιακών σπλάγχνων ή στην αποψίλωση της νόσου από τις τοιχωματικές επιφάνειες του περιτοναίου. Μία ή όλες των επεμβάσεων αυτών μπορεί να απαιτηθούν ανάλογα με την κατανομή και τον όγκο της περιτοναϊκής νόσου και περιλαμβάνει τις ακόλουθες:

1/ Εκτομή μείζονος επιπλόου και σπληνεκτομή

2/ Αποψίλωση περιτοναίου αριστερού ημιδιαφράγματος

3/ Αποψίλωση περιτοναίου δεξιού ημιδιαφράγματος

4/ Αποκόλληση του όγκου από την γλισσώνειο κάψα του ήπατος

5/ Αφαίρεση όγκου από το δεξιό υποδιάφραγμα, το δεξιό υφηπατικό χώρο και την επιφάνεια (κάψα) του ήπατος

6/ Αποψίλωση επιπλοϊκών θυλάκων

7/ Εκτομή του περιτοναίου από την πύελο

ΥΠΕΡΘΕΡΜΙΚΗ  ΔΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ  ΕΝΔΟΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΗ  ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ (Coliseum technique)

Μετά κυτταρομειωτική χειρουργική επακολουθεί η τοποθέτηση ορισμένων  παροχετέυσεων που θα εξασφαλίσουν σταθερή Τ^ο (42^o-43^ο C) εντός της κοιλίας για 90΄, καθ’όν χρόνον εξασφαλίζεται ομότιμος και ομοιογενής διάχυση του χημειοθεραπευτικού σχήματος  με cisplatin και doxorubicin.

Η λογική της χημειοθεραπείας στην περιεγχειρητική περίοδο είναι εμφανής. Αν και η ογκομειωτική περιτοναιο-εκτομή αφαιρεί 90-99% του καρκινικού φορτίου, εν τούτοις παραμένει ορατή νόσος. Ο μεγαλύτερος όγκος παραμένει στις ορογονικές επιφάνειες του λεπτού εντέρου και του μεσεντερίου του.  Απαιτείται ομοιόμορφη θεραπεία της κοιλίας και της κοιλότητος της πυέλου για να προλάβει τη διάχυτη εμφύτευση των κυττάρων στις  νωπές ιστικές επιφάνειες.

ΠΡΩΪΜΗ ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΕΝΔΟΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΗ  ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ

Αρχίζει την 1^η μετεγχειρητική ημέρα. Η διάχυση του φαρμάκου μέσα στη περιτοναϊκή κοιλότητα και την πύελο διευκολύνεται με την μετακίνηση του ασθενούς από την μία πλευρά στην άλλη. Η κάθαρση του φαρμάκου από την περιτοναϊκή κοιλότητα είναι τόσο βραδεία, που σπανίως χρειάζεται  χορήγηση αντιεμετικού.

ΜΑΚΡΟΠΡΟΘΕΣΜΗ ΕΝΔΟΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΗ ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ

Εκτός από μερικούς ασθενείς με μεσοθηλίωμα του περιτοναίου επώδυνου τύπου, ορατή νόσος παραμένει εντός της κοιλίας ακόμη και στη πιό προσεκτική κυτταρομειωτική επέμβαση. Για να συνεχισθεί η επιθετική αυτή στρατηγική  επακολουθούν 6 κύκλοι ενδοπεριτοναϊκής χορήγησης πακλιταξόλης, 6-8 εβδομάδες μετά την έξοδο από το νοσοκομείο.

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΣ ΕΠΑΝΕΛΕΓΧΟΣ ΚΟΙΛΙΑΣ  (second look operation)

Κατά προσέγγιση 6 εβδομάδες μετά την τελευταία θεραπεία με μακροπρόθεσμη ενδοπεριτοναϊκή χημειοθεραπεία, ο ασθενής είναι υποψήφιος για χειρουργικό επανέλεγχο της κοιλίας. Εάν υπάρχουν στοιχεία επιμονής της νόσου, τότε εφαρμόζεται τελική θεραπεία με υπερθερμική ενδοπεριτοναϊκή χημειοθεραπεία.

Τα κλειδιά σε αυτές τις θεραπευτικές στρατηγικές είναι η χρήση της ενδοπεριτοναϊκής οδού χημειοθεραπείας στην περιεγχειρητική περίοδο, αφού προηγουμένως έχει επιτευχθεί η μεγίστη κυτταρομειωτική χειρουργική θεραπεία. Η μεγίστη δυνατή επαφή και διήθηση του υπολειπόμενου καρκίνου από τη χημειοθεραπεία θα πρέπει να είναι δυνατή κατ’ αυτόν τον χρόνο, επειδή η απουσία συμφύσεων συμβάλλει στην ομότιμη κατανομή του χημειοθεραπευτικού φαρμάκου σε όλες τις περιτοναϊκές επιφάνειες. Ο σκοπός της θεραπείας είναι η χρήση της χειρουργικής  και της τοπικής χημειοθεραπείας στο μέγιστο δυνατό σε κάθε ασθενή μέχρι τα όρια ανοχής του. Πρόσφατες φαρμακολογικές μελέτες στον άνθρωπο με πακλιταξόλη δείχνουν ότι πρόκειται για ιδεώδες φάρμακο για ενδοπεριτοναϊκή χρήση. Επακολούθως, το φάρμακο αυτό χρησιμοποιείται και στην πρώϊμη μετεγχειρητική  και ως επικουρική χημειοθεραπεία (adjuvant) για 6 μήνες μετεγχειρητικώς. Χειρουργικός επανέλεγχος και ένας κύκλος ενδοπεριτοναϊκής υπερθερμικής χημειοθεραπείας συμπληρώνει την επιχωριο-περιοχική προσέγγιση.

Διάφορες μελέτες δείχνουν συστηματική προσέγγιση στο μεσοθηλίωμα του περιτοναίου με ογκομειωτική χειρουργική και συστηματική χημειοθεραπεία, που περιλαμβάνει τον συνδυασμό paclitaxel και cisplatin ή  doxorubicin

Ο σκοπός της κυτταρομειωτικής χειρουργικής είναι η αφαίρεση όλου του μακροσκοπικώς ορατού όγκου που περιλαμβάνει την εκτομή του περίτονου και του περισπλάγxνιου πετάλου του περιτοναίου μαζί με το μείζον και το έλασσον επίπλουν. Ανάλογα με την προσβολή της νόσου εκτελούνται πολυοργανικές εκτομές που περιλαμβάνουν χολοκυστεκτομή, σπληνεκτομή, σιγμοειδεκτομή, δεξιά ή αριστερή κολεκτομή (Εικόνα 5) και υστερεκτομή με συναφαίρεση των εξαρτημάτων στις γυναίκες.

Πριν την κυτταρομείωση, η έκταση της νόσου βαθμονομείται σε 13 πυελο-κοιλιακές περιοχές, σύμφωνα με τον δείκτη περιτοναϊκού καρκίνου (PCI), όπως φαίνεται στον Πίνακα 1. Σε κάθε περιοχή χρησιμοποιείται μία ημιποσοτική κλίμακα που καθορίζει, λαπαροσκοπικώς ή/και διεγχειρητικώς το μέγεθος της βλάβης (Εικόνα 6), (Εικόνα 7), (Εικόνα 8)  δηλαδή τη μεγαλύτερη διάμετρο της νεοπλασματικής εναποθέσεως: LS-0: 0 όγκος, LS-1: όγκος δ. ≤5 mm, LS-2: όγκος δ. >5 mm και ≤50mm  και LS-3: όγκος δ. >50mm.

Η πληρότητα της κυτταρομειώσεως μετρείται σε κάθε ανατομική περιοχή σύμφωνα με τον Sugarbaker¹⁶ ως πλήρης [CC-0= μη ορατή νόσος], σχεδόν πλήρης [CC-1= υπολειμματική νόσος ≤2.5mm] ή ατελής  [CC-2= υπολειμματική νόσος >2.5 mm και ≤25 mm, CC-3= υπολειμματική νόσος >25mm].

Η υπερθερμική ενδοπεριτοναϊκή χημειοθεραπεία εκτελείται σύμφωνα με την τεχνική κλειστής κοιλίας σε T^o = 42.5^o C. Ο όγκος του εγχύματος είναι 4-6 L με μ.ο. ροής 700ml/min. Το φαρμακευτικό σχήμα είναι cisplatin (25mg/m2/L) + mitomycin-C (3.3 mg/m2/L) για 60 min ή  cisplatin (43mg/L) + doxorubicin (15.25mg/L) για 90’.

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

Σε μία μελέτη αναφέρεται θνησιμότητα (1.8%) και νοσηρότητα με συχνότερες επιπλοκές τις περιπαγκρεατικές επιπλοκές (7.1%) και τα συρίγγια (4.7%). Μετά από τις επιθετικές αυτές θεραπείες, οι ασθενείς είναι σε ολική παρεντερική διατροφή για 3 εβδομάδες ή και μεγαλύτερο χρονικό διάστημα ανάλογα με την βαρύτητα και την έκταση των επεμβάσεων.

ΠΡΟΓΝΩΣΗ - FOLLOW UP

Η πρόγνωση είναι δυσοίωνη μετά τη διάγνωση του μεσοθηλιώματος του περιτοναίου. Η μέση επιβίωση κυμαίνεται από 7-13.5 μήνες και μόνον ολίγες περιπτώσεις έχουν σημειώσει μακρύτερη επιβίωση.

Όμως, η καινοτόμος προσέγγιση  από τον Sugabaker της κυτταρομειωτικής χειρουργικής επεμβάσεως και της υπερθερμικής επιχώριο-περιοχικής χημειοθεραπείας έχει καταλήξει σε αύξηση της επιβιώσεως, που κυμαίνεται κατά μ.ο. σε 52-92 μήνες, συγκριτικά με τη χειρουργική επέμβαση και τη συστηματική ή ενδοπεριτοναϊκή χημειοθεραπεία. Παρά όμως τα ενθαρρυντικά αποτελέσματα, κατά προσέγγιση σε 40-80% των ασθενών η νόσος εξελίσσεται και οι ασθενείς αποθνήσκουν από διάχυτο ενδοπεριτοναϊκή νόσο μετά από ανάλογη θεραπεία^{9,11,13,18,33,36}.

Γενικά η πρόγνωση, όπως καθορίζεται από την κλινική εικόνα, την πληρότητα της κυτταρομείωσης και το φύλο (οι άνδρες επιβιώνουν περισσότερο από τις γυναίκες) φαίνεται να βελτιώνεται περισσότερο με τη χρήση της υπερθερμικής ενδοπεριτοναϊκής χημειοθεραπείας. Το μεσοθηλίωμα του περιτοναίου είναι ‘ορφανή νόσος’ με δυνατότητα θεραπείας σε μικρό αριθμό ασθενών, εάν διαγνωσθεί και αντιμετωπισθεί με οριστικές τοπικές/περιοχικές θεραπείες. Επίτευξη καλής ποιότητος ζωής είναι δυνατή στη πλειονότητα των ασθενών.

Όσον αφορά την παρακολούθηση των ασθενών αυτών συνιστάται αξονική τομογραφία πνευμόνων, κοιλίας και πυέλου. CA 125/3 μήνες για τα πρώτα 2 χρόνια και κάθε 6 μήνες μετά ταύτα.

ΠΕΡΙΛΗΨΗ

Το μεσοθηλίωμα του περιτοναίου είναι συνήθως μία ταχεία θανατηφόρος πρωτοπαθής κακοήθεια του περιτοναίου με μέσο χρόνο επιβιώσεως λιγότερο από ένα χρόνο, κυρίως λόγω ελλείψεως αποτελεσματικής θεραπείας.

Η συχνότητα είναι κατά προσέγγιση 1/1.000.000. Περίπου 1/5-1/3 όλων των μεσοθηλιωμάτων είναι νόσος του περιτοναίου. Λόγω της ασυνήθους φύσεώς της, η νόσος δεν έχει πλήρως καθορισθεί υπό την έννοια της φυσικής πορείας, της διαγνώσεως και της αντιμετωπίσεώς της.

Οι θεραπευτικές επιλογές με την ενδοφλέβιο χημειοθεραπεία είναι μακράν από ικανοποιητική. Όμως, επειδή το κακόηθες μεσοθηλίωμα του περιτοναίου συνήθως παραμένει περιορισμένο στην περιτοναϊκή κοιλότητα για το πλείστον της φυσικής του πορείας, η περιοχική χημειοθεραπεία είναι μία ελκυστική επιλογή. Από θεωρητικής απόψεως είναι πολύ πιθανόν να επιτύχει σε επιλεκτικούς ασθενείς με μικρό όγκο υπολειμματικής νόσου μετά από κυτταρομειωτική χειρουργική επέμβαση.

Τα πλεονεκτήματα της ενδοπεριτοναϊκής χημειοθεραπείας περιλαμβάνουν μεγάλη συγκέντρωση των χορηγουμένων φαρμάκων ενδοπεριτοναϊκώς στην αντιμετώπιση του μεσοθηλιώματος του περιτοναίου και στη μείωση της συστηματικής τοξικότητος. Στο σχεδιασμό της ενδοπεριτοναϊκής θεραπευτικής στρατηγικής στην αντιμετώπιση του μεσοθηλιώματος του περιτοναίου, ο περιορισμένος αριθμός των ενεργών κυτταροτοξικών φαρμάκων και ο χρονισμός της απελευθερώσεως των φαρμάκων αποτελούν πρόβλημα.

Η πρόγνωση όπως καθορίζεται από την κλινική εικόνα, την πληρότητα της κυτταρομειωτικής χειρουργικής επεμβάσεως και το φύλο (οι θήλεις επιβιώνουν περισσότερο από τους άρρενες) φαίνεται να βελτιώνεται με την χρήση της ενδοπεριτοναϊκής χημειοθεραπείας.

Κατά την τελευταία 20ετία η αντιμετώπιση των ασθενών αυτών έχει εξελιχθεί παρόμοια με την θεραπεία του καρκίνου των ωοθηκών με ενδοπεριτοναϊκή χημειοθεραπεία με cisplatin και  doxorubicin και πρώϊμη μετεγχειρητική χημειοθεραπεία με paclitaxel. Οι περιεγχειρητικές αυτές θεραπευτικές ακολουθούνται από επικουρική ενδοπεριτοναϊκή χορήγηση paclitaxel και (κυτταρομειωτικό) χειρουργικό επανέλεγχο. Παρατεινόμενη ελεύθερη νόσου επιβίωση με μείωση των παρενεργειών με την τρέχουσα θεραπευτική αντιμετώπιση επιβεβαιώνεται από το υψηλό βαθμό ανταποκρίσεως της νόσου, όπως αξιολογούνται από τα αρνητικά ευρήματα της δεύτερης ερευνητικής λαπαροτομίας.

Η συνδυασμένη θεραπευτική προσέγγιση με κυτταρομειωτική χειρουργική επέμβαση και ενδοπεριτοναϊκή υπερθερμική χημειοθεραπεία έχει καταλήξει σε μέση επιβίωση 4-5 ετών. Το μεσοθηλίωμα του περιτοναίου θεωρείται ‘ορφανή νόσος’ η οποία αντιμετωπίζεται με την προσδοκία δυνητικής θεραπείας σε μικρό αριθμό ασθενών που διαγνώσκονται και αντιμετωπίζονται εγκαίρως με επιτοπιο-περιοχικές θεραπείες. Παράταση της ποιότητος ζωής είναι δυνατή στην πλειονότητα των ασθενών.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Antman K., Shemin R., Ryan L., et al.: Malignant mesothelioma: prognostic variables in a registry of 180 patients, the Dana-Farber Cancer Institute and Brigham and Women’s Hospital experience over two decades, 1965-1985. J Clin Oncol 1988,6:147-153.

2. Asensio J.A., Goldblatt P., Thomford N.R.: Primary malignant peritoneal mesothelioma: a report of seven cases and a review of the literature. Arch Surg 1990,125:477-481.

3. Attanoos R.L., Gibbs A.R.: Pathology of malignant mesothelioma. Histopathology 1997,30:403-418.

4. Averbach A.M., Sugarbaker P.H.: Peritoneal mesothelioma treatment approach based on natural history. Cancer Treat Res 1996,81:193-211.

5. Battifora H., McCaughey W.T.E. Tumors of the Serosal Membranes. Washington, DC: Armed Forces Institute of Pathology; 1994. Atlas of Tumor Pathology; 3rd series, fascicle 15.

6. Bocchetta M., Di Resta I., Powers A., et al.: Human mesothelial cells are unusually susceptible to simian virus 40-mediated transformation and asbestos cocarcinogenicity. Proc Natl Acad Sci U S A 2000,97:10214-10219.

7. Boffetta P. Epidemiology of peritoneal mesothelioma: a review. Ann Oncol. 2007;18:985-990.

8. Borczuk A.C., Cappellini G.C.A., Kim H.K., et al. Molecular profiling of malignant peritoneal mesothelioma identifies the ubiquitin- proteasome pathway as a therapeutic target in poor prognosis tumor. Oncogene. 2007;26:610-617.

9. Brigand C., Monneuse O., Mohamed F., et al. Malignant peritoneal mesothelioma treated by cytoreductive surgery and intraperitoneal chemohyperthermia: results of a prospective study. Ann Surg Oncol. 2006;13:405-412.

10. Gilks B., Hegedus C., Freeman H., et al.: Malignant peritoneal mesothelioma after remote abdominal radiation. Cancer 1988, 61:2019-2021.

11. Deraco M., Nonaka D., Baratti D., et al. Prognostic analysis of clinicopathologic factors in 49 patients with diffuse malignant peritoneal mesothelioma treated with cytoreductive surgery and intraperitoneal hyperthermic perfusion. Ann Surg Oncol. 2006;13:229-237.

12. Eltabbakh G.H., Piver M.S., Hempling R.E., et al. Clinical picture, response to therapy, and survival of women with diffuse malig- nant peritoneal mesothelioma. J Surg Oncol. 1999;70:6-12.

13. Feldman A.L., Libutti S.K., Pingpank J.F., et al. Analysis of factors associated with outcome in patients with malignant peritoneal mesothelioma undergoing surgical debulking and intraperitoneal chemotherapy. J Clin Oncol. 2003;21:4560-4567.

14. Hassan R., Alexander R., Antman K., et al. Current treatment options and biology of peritoneal mesothelioma: meeting summary of the first NIH peritoneal mesothelioma conference. Ann Oncol. 2006;17:1615-1619.

15. Janne P.A., Wozniak A.J., Belani C.P., et al. Open-label study of pemetrexed alone or in combination with cisplatin for the treatment of patients with peritoneal mesothelioma: outcomes of an expanded access program. Clin Lung Cancer. 2005;7:40-46.

16. Jaquet P., Sugarbaker P.H. Current methodologies for clinical assessment of patients with peritoneal carcinomatosis. J Exp Clin Cancer Res. 1996;15:49-58.

17. Lerner H.J., Schoenfeld D.A., Martin A., et al.: Malignant mesothelioma: the Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) experience. Cancer 1983,52:1981-1985.

18. Loggie B.W., Fleming R.A., McQuellon R.P., et al. Prospective trial for the treatment of malignant peritoneal mesothelioma, Am Surg. 2001;67:999-1003.

19. Markman M, Rowinsky E., Hakes T., et al. Phase1trial of intraperitoneal Taxol: a Gynecologic Oncology Group study. J Clin Oncol 1992, 10:1485-1491.

20. Markman M., Kelsen D. Efficacy of cisplatin-based intraperitoneal chemotherapy as treatment of malignant peritoneal mesothelioma. J Cancer Res Clin Oncol 1992,118:547-550.

21. Markman M., Kelsen D. Efficacy of cisplatin-based intraperitoneal chemotherapy as treatment of malignant peritoneal mesothelioma. J Cancer Res Clin Oncol. 1992;118:547-550.

22. Markman M. Intraperitoneal therapy in the management of peritoneal mesothelioma. J Infusional Chemother 1993,3:50-52.

23. Markman M., Francis P., Rowisky E., et al.: Intraperitoneal Taxol (paclitaxel) in the management of ovarian cancer. Ann Oncol 1994, 5:S55-S58.

24. Neumann V., Muller K.M., Fischer M. Peritoneal mesothelioma - incidence and aetiology. Pathologe. 1999;20:169-176.

25. Park B.J., Alexander H.R., Libutti S.K., et al.: Treatment of primary peritoneal mesothelioma by continuous hyperthermic peritoneal perfusion (CHPP). Ann Surg Oncol 1999,6:582-590.

26. Peterson J.T., Greenberg S.D., Buffler P.A. Non-asbestos related malignant mesothelioma. Cancer 1984,54:951-960.

27. Price B. Analysis of current trends in United States mesothelioma incidence. Am J Epidemiol 1997,145:211-218.

28. Robinson B.W., Lake R.A. Advances in malignant mesothelioma. N Engl J Med. 2005;353:1591-1603.

29. Roushdy-Hammady I., Siegel J., Emri S., et al.: Genetic susceptibility factor and malignant mesothelioma in the Cappadocian region of Turkey. Lancet 2001, 357:444-445.

30. Rossi C.R., Foletto M., Mocellin S., et al. Hyperthermic intraoperative intraperitoneal chemotherapy with cisplatin and doxorubicin in patients who undergo cytoreductive surgery for peritoneal carcinomatosis and sarcomatosis: phase I study. Cancer. 2002;94:492-499.

31. Sridhar K.S., Doria R., Raub W.A. Jr., et al.: New strategies are needed in diffuse malignant mesothelioma. Cancer 1992, 70:2969-2979.

32. Sugarbaker P.H., Yan H., Grazi R., et al.: Early localized peritoneal mesothelioma as an incidental finding at laparoscopy: report of a case and implications regarding natural history of the disease. Cancer 2000, 89:1279-1284.

33. Sugarbaker P.H., Welch L.S., Mohamed F., et al. A review of peritoneal mesothelioma at the Washington Cancer Institute. Surg Oncol Clin North Am. 2003;12:605-621.

34. Wagner J.C., Sleegs C.A., Marchand P. Diffuse pleural mesothelioma and asbestos exposure in the North Western Cape Province. Br J Ind Med 1960, 17:260-271.

35. Vidal-Jove J., Sweatman T.W., Israel M., et al. A curative approach to abdominal mesothelioma: case report and review of the literature. Reg Cancer Treat 1991, 3:269-274.

36. Yan T.D., Brun E.A., Cerruto C.A., et al. Prognostic indicators for patients undergoing cytoreductive surgery and perioperative intraperitoneal chemotherapy for diffuse malignant peritoneal mesothelioma. Ann Surg Oncol. 2007;14:41-49.

37. Zidar B.L., Pugh R.P., Schieffer L.M., et al.: Treatment of six cases of mesothelioma with 
doxorubicin and cisplatin. Cancer 1983, 52:1788-1791.