Διαταραχές Του Πυελικού Εδάφους Κείμενο

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Οι διαταραχές του πυελικού εδάφους αποτελούν μία δύσκολα διαγνώσιμη ομάδα καταστάσεων, η οποία συνεπάγεται αύξηση της νοσηρότητας και έκπτωση  της ποιότητας ζωής στις γυναίκες, ενώ είναι αρκετά ασυνήθης στους άνδρες. Στις Ηνωμένες Πολιτείες, περίπου 25% των γυναικών αναφέρουν  τουλάχιστον μία από  τις διαταραχές του πυελικού εδάφους, οι οποίες ατυχώς αυξάνουν με την ηλικία, με τον αριθμό των κυήσεων και με την παχυσαρκία.

Η παροχή υπηρεσιών στην αντιμετώπιση των καταστάσεων αυτών αναμένεται να αυξηθεί στο προσεχές μέλλον, καθόσον αυξάνει τόσο η επιβίωση του γενικού πληθυσμού, όσον και η ενημέρωση των ιατρών στην αναγνώριση των διαταραχών αυτών.

Οι ασθενείς με διαταραχές του πυελικού εδάφους παρουσιάζονται με συμπτώματα προπτώσεως των ενδοπυελικών οργάνων, με δυσλειτουργία του εντέρου και με διαταραχές της κενώσεως της ουροδόχου κύστεως. Στο γενικό πληθυσμό, κατά προσέγγιση 16% των γυναικών αναφέρουν ακράτεια των ούρων, 9% ακράτεια κοπράνων και 3% πρόπτωση των ενδοπυελικών οργάνων²⁹. Αυτό φαίνεται να έχει περισσότερη σχέση με την εγκυμοσύνη και τον αριθμό των τοκετών και όχι με την οδό των τοκετών.

Επιπρόσθετα  προς τα προβλήματα της εντερικής εγκράτειας, οι ασθενείς με εξασθενημένη την κεντρική ή οπίσθια μοίρα του πυελικού εδάφους παραπονούνται για συμπτώματα εντερικής αποφράξεως. Σε αυτές τις περιπτώσεις, οι ασθενείς αναφέρουν  έντονη προσπάθεια ή τάνυσμα κατά την κένωση χωρίς όμως  αποτέλεσμα και αισθάνονται την αδυναμία να αποβάλλουν κόπρανα χωρίς τη βοήθεια των χειρών.  Επίσης αναφέρουν χρόνιο ενδοπυελικό πόνο κατά τη διάρκεια της κενώσεως.

Περαιτέρω, ενώ η δυσκοιλιότητα αναφέρεται σε 32% των ενηλίκων γυναικών στο γενικό πληθυσμό, τα ποσοστά αυτά αυξάνουν ακόμη περισσότερο σε περιπτώσεις προχωρημένης προπτώσεως των γεννητικών οργάνων και οπίσθιας κολποκήλης. 

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Όπως με πολλές άλλες παθολογικές καταστάσεις, με την πάροδο του χρόνου  αναγνωρίζεται ότι οποιαδήποτε παθολογική διεργασία του πυελικού εδάφους είναι πρόβλημα πολλών ειδικοτήτων (χειρουργικής, γυναικολογίας και ουρολογίας), η συνεργασία των οποίων είναι απαραίτητη για την αξιολόγηση και την αντιμετώπιση των καταστάσεων αυτών. 

Μονομερής εξέταση οδηγεί στην αξιολόγηση μίας συνιστώσας της πολυσυστηματικής αυτής διεργασίας. Η χειρουργική αντιμετώπιση της μίας συνιστώσας μπορεί να οδηγήσει στο ‘ξεσκέπασμα’ της άλλης συνιστώσας του πολυσύνθετου προβλήματος. Πχ, η χειρουργική διόρθωση της προπτώσεως του ορθού μπορεί να οδηγήσει στην επιδείνωση του συνυπάρχοντος προβλήματος από το ουροποιητικό.

Έτσι, η λήψη λεπτομερούς ιστορικού και η κλινική εξέταση των ασθενών αυτών είναι επιτακτική στην αναγνώριση όλων των συνιστωσών που συμμετέχουν στη δημιουργία του προβλήματος. Ακόμη, η αντικειμενική εξέταση, ενώ είναι σημαντική, ιστορικώς θεωρείται πενιχρή στην αποκάλυψη πολλών συνήθων προβλημάτων του πυελικού εδάφους. Κατά συνέπεια εκτενής εξέταση του πυελικού εδάφους σε επαρκώς οργανωμένο εργαστήριο διευκολύνει την αξιολόγηση του προβλήματος του ασθενούς.

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΟΛΟΓΙΑ

Ασθενείς με διαταραχές που εντοπίζονται στο κεντρικό και οπίσθιο τμήμα του πυελικού εδάφους συχνά παρουσιάζονται με συμπτώματα προπτώσεως ενδοπυελικού οργάνου ή με διαταραχές της κενώσεως του εντέρου υπό τη μορφή της ακράτειας κοπράνων ή της δυσκοιλιότητας αποφρακτικού τύπου.

Η λήψη προσεκτικού ιστορικού  και η κλινική εξέταση είναι το κλειδί στην εδραίωση της διαγνώσεως και στην κατεύθυνση του  διαγνωστικού ελέγχου.

Συχνά οι ασθενείς παρουσιάζονται με ασαφή συμπτώματα και είναι βασικό να ζητείται η ακριβής περιγραφή των ενοχλημάτων προκειμένου να καθορίσουμε το κλινικό σενάριο.

Τα συμπτώματα της προπτώσεως του πυελικού οργάνου εκδηλώνεται με προβολή ενδο-ορθικού ή ενδοκολπικού ιστού δια μέσου της πρωκτικής ή κολπικής εισόδου. Αυτό υπάρχει είτε από μόνο του είτε σε συνδυασμό με συμπτώματα δυσλειτουργίας της κενώσεως του εντέρου. Τα συμπτώματα της δυσκοιλιότητας που σχετίζονται με τη δυσλειτουργία του πυελικού εδάφους εκδηλώνονται σαν δυσκοιλιότητα αποφρακτικού τύπου. Το ιστορικό είναι εντελώς τυπικό στις περισσότερες περιπτώσεις. Οι ασθενείς περιγράφουν υπερβολικό και παρατεταμένο τανυσμό στην κένωση, επώδυνη αφόδευση, την ανάγκη χειροκίνητης υποστηρίξεως της κενώσεως και την ατελή κένωση του ορθού.

Ασθενείς με διαταραχές της εντερικής εγκράτειας παρουσιάζονται με ακούσια απώλεια εντερικού περιεχομένου. Στο ιστορικό θα πρέπει να διαφορισθεί η πραγματική ακράτεια από την ψευδοακράτεια. Στη δεύτερη περίπτωση οι ασθενείς έχουν την ικανότητα να συγκρατήσουν αέρια ή κόπρανα, αλλά παραπονούνται για διαφυγή βλέννης ή κοπράνων μετά από την κένωση ή δυσκολία στην τοπική υγιεινή της πρωκτικής περιοχής. Στους ασθενείς με αληθή ακράτεια, περαιτέρω διαχωρισμός  μεταξύ ακράτειας εξ υπερπληρώσεως, ακράτειας με φυσιολογικό πυελικό έδαφος και ακράτειας με ανώμαλο πυελικό έδαφος βοηθά στο να κατευθύνουμε τον περαιτέρω έλεγχο και να σχεδιάσουμε την κατάλληλη θεραπεία.

Άπαξ τα αρχικά συμπτώματα είναι σαφή, η λήψη γαστρεντερολογικού, γυναικολογικού, μαιευτικού και ουρολογικού ιστορικού είναι ουσιώδους σημασίας προκειμένου να εντοπίσουμε την αιτία των ενοχλημάτων. Επιπροσθέτως, ασθενείς με διαταραχές του πυελικού εδάφους βιώνουν σεξουαλική δυσλειτουργία, που μπορεί να επιδεινωθεί με τη διόρθωση του πυελικού εδάφους.

Η πλειονότητα των διαταραχών του πυελικού εδάφους σχετίζονται με προηγούμενες μαιευτικές κακώσεις. Συνεπώς, η λήψη προσεκτικού ιστορικού κυήσεων, τρόπου τοκετών και επιπλοκών τοκετών είναι χρήσιμη. Ενίοτε, ασθενείς με συμπτώματα που αναφέρονται στο κεντρικό και οπίσθιο τμήμα του πυελικού εδάφους, έχουν συνυπάρχουσα δυσλειτουργία του προσθίου τμήματος, το οποίο επωφελείται από την ταυτόχρονη θεραπεία. Για το λόγο αυτό, η εκτίμηση των γυναικολογικών και ουρολογικών συμπτωμάτων διευκολύνουν την αξιολόγηση. Σαν τέτοια, αμφότερα, η σοβαρότητα  των συμπτωμάτων και ο αντίκτυπος στη ποιότητα ζωής θα πρέπει να συνεκτιμηθούν, επειδή βοηθούν στο να κατευθύνουμε τη θεραπεία και να αξιολογήσουμε και την ανταπόκριση στη θεραπεία.

Τα συμπτώματα της δυσλειτουργίας του πυελικού εδάφους επηρεάζουν την ποιότητα της ζωής, χωρίς, όμως, να έχουν αντίκτυπο στη γενική υγεία ή στην επιβίωση του ασθενούς. Όμως, αποφάσεις που έχουν σχέση με την ανάγκη εφαρμογής θεραπείας, ο εξ αυτής απορρέων κίνδυνος θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη , ιδιαίτερα όταν συμβουλεύουμε τους ασθενείς ή επιλέγουμε τους κατάλληλους ασθενείς για θεραπεία.

ΕΝΔΟ-ΟΡΘΙΚΗ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΑ

Το ενδο-ορθικό υπερηχογράφημα είναι η πρωταρχική βασική εξέταση στους  ασθενείς που υφίστανται έλεγχο για ακράτεια κοπράνων. Η εξέταση αυτή επιτρέπει  ακριβέστερη διάγνωση των ελλειμμάτων του έσω και έξω σφιγκτήρος και του μήκους του πρωκτικού σωλήνος, απ’ότι σε άλλες εξετάσεις. Ο έξω σφιγκτήρας εμφανίζεται ως κυκλοτερής υπερηχοϊκή δομή στο πρωκτικό σωλήνα, ενώ ο έσω σφιγκτήρας ως υπερηχογενής εσωτερικός δακτύλιος. Τα σφιγκτηριακά ελλείμματα εμφανίζονται ως ατελείς δακτύλιοι που αντιστοιχούν σε ουλοποίηση εντοπιζόμενη στην πρόσθια μέση γραμμή λόγω προηγηθείσης κακώσεως κατά τον τοκετό.

ΜΑΝΟΜΕΤΡΙΑ

Η μανομετρία χρησιμοποιείται παραδοσιακά για τον έλεγχο των ασθενών με ακράτεια κοπράνων. Παρέχει ακριβείς πληροφορίες των πιέσεων ηρεμίας και δραστηριότητος του πρωκτικού σωλήνος καθώς και της ζώνης υψηλής πιέσεως του πρωκτού. Επιπρόσθετη πληροφορία είναι η απόκτηση του ανασταλτικού ορθοπρωκτικού αντανακλαστικού, η παρουσία του οποίου επιβεβαιώνει την κανονική νεύρωση της περιοχής. Η μέθοδος αυτή χρησιμοποιείται στη διερεύνηση της νόσου του Hirschbrung ή αγαγγλιακού εντέρου, που επιβεβαιώνεται με τη λήψη βιοψίας. Επίσης, παρέχονται πληροφορίες που έχουν σχέση με το μέγιστο όγκο του περιεχομένου στο ορθό κατά την πρώτη όδωση προς αφόδευση, την έπειξη προς αφόδευση  και το μέγιστο ανεκτό όγκο του ορθικού περιεχομένου. Τα δεδομένα αυτά καθορίζουν τη συχνότητα και την έπειξη προς αφόδευση, τα οποία είναι χαμηλότερα σε ασθενείς με φτωχή σφιγκτηριακή επάρκεια.

ΕΛΕΓΧΟΣ ΑΙΔΙΪΚΟΥ ΝΕΥΡΟΥ

Η δοκιμασία ελέγχου του αιδοιϊκού νεύρου (terminal motor latency) είναι διαγνωστική της κακώσεως του αιδοιϊκού νεύρου που ελέγχει το σφιγκτηριακό σύμπλεγμα. Παράταση του νευρικού ερεθίσματος μπορεί να έχει αντίκτυπο στον έλεγχο των κοπράνων και σχετίζεται προγνωστικά με ασθενείς που υποβάλλονται σε επεμβάσεις αποκαταστάσεως του σφιγκτηριακού συστήματος.

ΗΛΕΚΤΡΟΜΥΟΓΡΑΦΙΑ

Η εξέταση αυτή είναι αναγκαία για τον έλεγχο ασθενών με δυσκοιλιότητα αποφρακτικού τύπου. Καταγράφει την ηλεκτρική δραστηριότητα του μυϊκού πυελικού εδάφους στις φάσεις ηρεμίας και δραστηριότητος (σύσφιγξη και τανυσμός) και μπορεί να είναι χρήσιμη στην αναγνώριση ασθενών με παράδοξη σύσπαση του ηβο-ορθικού μυός. Στη περίπτωση αυτή η φυσιολογική χαλάρωση του ανελκτήρος μυός που συμβαίνει με τη δοκιμασία Valsava, εδώ παραδόξως ο μυς συσπάται, προκαλώντας δυσκολία στην αφόδευση. Ασθενείς με ανώμαλη ηλεκτρομυογραφία θα πρέπει να υποβάλλονται σε δυναμική μελέτη της αφοδεύσεως.

ΜΕΛΕΤΗ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΥ ΑΦΟΔΕΥΣΕΩΣ

Η δυναμική μελέτη της αφοδεύσεως παρέχει τις λεπτομερέστερες πληροφορίες όσον αφορά την ανατομική λειτουργία της δομής του πυελικού εδάφους. Διάφορες τεχνικές έχουν περιγραφεί για την, κατά το δυνατόν, καλύτερη ανατομική απεικόνιση του προβλήματος, όπως λήψη σκιαγραφικής ουσίας από του στόματος και απεικόνιση του εντέρου, έγχυση σκιαγραφικής ουσίας στο ορθό και στην ουροδόχο κύστη ή ένεση σκιαγραφικής ουσίας στη περιτοναϊκή κοιλότητα.

Η μαγνητική αφοδευσιογραφία έχει αναπτυχθεί τελευταία και κερδίζει συνεχώς έδαφος σαν εναλλακτική μέθοδος στις παραδοσιακές τεχνικές αφοδευσιογραφίας.

ΒΙΟΑΝΑΔΡΑΣΗ

H εξέταση αυτή είναι βασική σε καλά οργανωμένα κέντρα μελέτης των παθήσεων αυτών. Η τεχνική αυτή χρησιμεύει στην επανεκπαίδευση της λειτουργίας του πυελικού εδάφους. Πολλοί ασθενείς με λειτουργικές διαταραχές του εντέρου και της ουροδόχου κύστεως υφίστανται επιτυχή μη εγχειρητική θεραπεία με βιοανάδραση.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Όπως αναφέρθηκε στην εισαγωγή, οι διαταραχές του πυελικού εδάφους είναι συνήθεις και με την πάροδο του χρόνου η συχνότητά τους αυξάνει. Ενώ δε είναι αιτία σημαντικής νοσηρότητας και εκπτώσεως της ποιότητας ζωής, σπανίως έχουν αντίκτυπο στη γενική υγεία και στη μακροζωΐα του ασθενούς.

Κατά συνέπεια είναι σημαντικό να αναγνωρίσουμε επακριβώς τα ιδιαίτερα συμπτώματα που συνοδεύουν τις διαταραχές του πυελικού εδάφους και τον αντίκτυπο των συμπτωμάτων αυτών στην ποιότητα ζωής.

Η διαγνωστική και θεραπευτική προσέγγιση θα πρέπει να επιχειρηθεί, όταν η επίπτωση στη ποιότητα ζωής είναι τέτοιου βαθμού που ξεπερνάει σε βαρύτητα τη νοσηρότητα και τα λειτουργικά επακόλουθα της μεθόδου θεραπείας. Οι στόχοι της θεραπείας θα πρέπει να είναι η ανακούφιση από τα συμπτώματα και η αποκατάσταση της φυσιολογικής ανατομίας του πυελικού εδάφους.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑΝΑΤΟΜΙΚΩΝ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ ΤΟΥ ΠΥΕΛΙΚΟΥ ΕΔΑΦΟΥΣ

ΟΡΘΟΚΗΛΗ

Οι ορθοκήλες προέρχονται από απώλεια της πρόσθιας ορθικής στηρίξεως του ορθοκολπικού διαφράγματος. Συμβαίνει σαν αποτέλεσμα της εξασθένησης των ιστών σε μεγάλες ηλικίες ή σε κάκωση από προηγηθέντα μαιευτικό τραυματισμό. Κατά προσέγγιση 80% την ενηλίκων γυναικών έχουν ορθοκήλη, η μεγίστη πλειονότητα των οποίων είναι μικρές σε μέγεθος, ασυμπτωματικές και δεν απαιτούν θεραπεία. Μεγάλες ορθοκήλες (>2 cm) αποκαλύπτονται κλινικώς λόγω συμπτωματολογίας προπτώσεως του κόλπου, δυσκοιλιότητας αποφρακτυκού τύπου ή συνδυασμού και των δύο.

Επί πλέον, πολλοί ασθενείς με συμπτωματικές ορθοκήλες παρατηρούν την ανάγκη υποστηρίξεως του περινέου ή του οπισθίου κολπικού τοιχώματος κατά την κένωση του εντέρου. Η λήψη προσεκτικού ιστορικού και η κλινική εξέταση προκειμένου να καθορισθούν τα κύρια ευρήματα, ο αντίκτυπος στη ποιότητα ζωής και οι θεραπευτικές προσδοκίες του ασθενούς είναι σημαντικά προκειμένου να καθορισθεί η ιδεώδης θεραπευτική στρατηγική.

Οι συμπτωματικές ορθοκήλες, που διαπιστώνονται από τη συμπτωματολογία και τα κλινικά ευρήματα, θα πρέπει να επιβεβαιωθούν απεικονιστικά με δυναμική ή μαγνητική αφοδευσιογραφία πριν από την θεραπευτική παρέμβαση.

Ασθενείς με συμπτωματολογία προπτώσεως του κόλπου και επιβεβαιωμένης ορθοκήλης μπορεί να υποβληθούν σε χειρουργική αποκατάσταση με την προσδοκία της  ανακουφήσεως των συμπτωμάτων. Για ασθενείς που δεν είναι κατάλληλοι για χειρουργική επέμβαση ή που δεν επιθυμούν επεμβατικές μεθόδους θεραπείας, η σκέψη στρέφεται στη χρήση κολπικού υποθέματος.

Διάφορες μελέτες υποστηρίζουν την διόρθωση της ορθοκήλης μέσω διακολπικής, διορθικής ή διαπεριτοναϊκής προσεγγίσεως. Αν και όλες οι προσεγγίσεις ανακουφίζουν από τα συμπτώματα της κολπικής προπτώσεως, είναι σημαντικά υπολογίσιμο το κόστος της εγχειρητικής νοσηρότητας, του κινδύνου υποτροπής, της παραμόρφωσης του κόλπου και της δυσπαρεύνιας. Προσπάθεια μετριασμού των μειονεκτημάτων αυτών έχει οδηγήσει στην ιδέα της αποκαταστάσεως του ορθοκολπικού διαφράγματος ή της ξεχωριστής αποκατάστασης των περιτονιών. Μία περισσότερο αμφίσημη μέθοδος που κερδίζει έδαφος είναι η αποκατάσταση του ορθοκολπικού διαφράγματος με πλέγμα. Το τελευταίο είναι ιδιαίτερα χρήσιμο σε περιπτώσεις υποτροπής της προπτώσεως ή υψηλού κινδύνου εγχειρητικής αποτυχίας με τις συμβατικές τεχνικές.

Ασθενείς με αρχικά συμπτώματα δυσκοιλιότητας αποφρακτικού τύπου θα πρέπει να καταλάβουν ότι η χειρουργική αποκατάσταση της ορθοκήλης έχει μικρότερη βελτίωση στα λειτουργικά συμπτώματα του εντέρου. Πολλοί από τους ασθενείς αυτούς μπορεί να αντιμετωπισθούν επιτυχώς με μη εγχειρητικέ ς μεθόδους, με ογκο-αυξητικά κοπράνων (συμπληρώματα ινών) και βιοανάδραση.

Για τους ασθενείς που αποτυγχάνει η συντηρητική θεραπεία, πολλές από τις προαναφερόμενες τεχνικές έχουν χρησιμοποιηθεί με διαφορετική εκάστοτε επιτυχία και διάρκεια. Μία εναλλακτική μέθοδος για τις ορθοκήλες με ή χωρίς εσωτερική πρόπτωση του ορθού, όπως φαίνεται από την αφοδευσιογραφία και τα επίμονα συμπτώματα δυσκοιλιότητας αποφρακτικού τύπου που απέτυχαν σε μη χειρουργκή θεραπεία, είναι η διορθική εκτομή του ορθού με συρραπτικά εργαλεία. Η τεχνική αυτή, ανάλογη της Longo, αποβλέπει στην ενδοαυλική διορθική εκτομή του πλεονάζοντος πρόσθιου και οπίσθιου ορθικού τοιχώματος, αποκαθιστώντας έτσι την φυσιολογική ανατομία του ορθού και μειώνοντας τον όγκο του ορθού.

Τα αποτελέσματα γενικά είναι θετικά αν και σημειώνεται  μετεγχειρητική νοσηρότητα (>36%) και μακροπρόθεσμες λειτουργικές συνέπειες, περιλαμβανομένων της επείξεως, της αιμορραγίας, της υποτροπής, του ορθο-κολπικού συρίγγιου, της επίμονης δυσκοιλιότητας αποφρακτικού τύπου, της σήψης και της ακράτειας^2,32,37,43.

ΕΝΤΕΡΟΚΗΛΗ-ΠΡΟΠΤΩΣΗ ΤΟΥ ΚΟΛΠΙΚΟΥ ΘΟΛΟΥ

Η εντεροκήλη και η πρόπτωση του κολπικού θόλου υπάρχει είτε μεμονωμένα είτε εν συνδυασμώ στη πλειονότητα των περιπτώσεων.

Η εντεροκήλη εντοπίζεται συχνότερα όπισθεν μεταξύ κόλπου και ορθού και περιέχει λεπτό έντερο ή μείζων επίπλουν. Μπορεί να είναι συγγενής ή συχνότερα επίκτητος, μέσω προωθητικού ή ελκτικού μηχανισμού. Μπορεί να είναι επίσης ιατρογενούς φύσεως, κυρίως οφειλόμενη σε προηγηθείσα  χειρουργική στο κόλπο.

Η πρόπτωση του κόλπου είναι αποτέλεσμα απώλειας της κολπικής καθηλώσεως επιτρέπουσα την κάθοδο του κολπικού θόλου και μπορεί να είναι επίκτητος κατά παρόμοιο τρόπο.

Οι ασθενείς παρουσιάζονται παραπονούμενοι με πρόπτωση του κολπικού τοιχώματος και συμπτώματα δυσκοιλιότητας αποφρακτικού τύπου. Χρόνιος πυελικός και οσφυϊκός πόνος μπορεί να είναι η κατάληξη, που τυπικά επιδεινώνεται καθ΄όλη τη διάρκεια της ημέρας  λόγω ορθίας στάσης, ενώ υφίεται με την κατάκλιση. Η δυσπαρεύνια είναι επίσης συχνό σύμπτωμα και μπορεί να είναι τελείως εξουθενωτική.

Όπως με τις άλλες διαταραχές του πυελικού εδάφους, η λήψη προσεκτικού ιστορικού και η κλινική εξέταση είναι βασική στον καθορισμό των συμπτωμάτων, της σοβαρότητά τους και της κατάλληλης θεραπείας. Εάν υπάρχει υποψία εντεροκήλης κλινικώς, η επιβεβαίωση με δυναμική ή μαγνητική αφοδευσιογραφία είναι πάντοτε χρήσιμη.

Για συμπτωματικούς ασθενείς με επιβεβαιωμένη εντεροκήλη ή πρόπτωση του κολπικού θόλου ενδείκνυται χειρουργική επέμβαση. Για ασθενείς υψηλού εγχειρητικού κινδύνου ή επιθυμίας της ασθενούς μη εγχειρητικής επεμβάσεως, το κολπικό υπόθεμα και η αλλαγή του τρόπου ζωής αποτελεί εναλλακτικό τρόπο προσεγγίσεως του προβλήματος. Για ασθενείς με επίμονα συμπτώματα στην ανωτέρω θεραπεία ή που επιθυμούν οριστική θεραπεία ενδείκνυται χειρουργική θεραπεία.

Η χειρουργική προσέγγιση επιτυγχάνεται είτε διακοιλιακώς είτε διακολπικώς, ανάλογα με την γενική κατάσταση της ασθενούς. Με οιαδήποτε προσέγγιση, οι ασθενείς χωρίς προηγούμενη υστερεκτομή υποβάλλονται σε υστερεκτομή σε συνδυασμό με στήριξη του κολπικού θόλου και σύγκλειση της εντεροκήλης.

Σε νεότερους ασθενείς με καλή γενική κατάσταση, η διακοιλιακή προσπέλαση επιτρέπει καλύτερη ανατομική και λειτουργική αποκατάσταση. Ο χρυσός κανόνας είναι η κολποπηξία στο ιερό οστούν με βιολογικό ή συνθετικό πλέγμα. Σύγχρονη εμπτύχωση του σάκκου της εντεροκήλης μπορεί να γίνει. Τελευταία η χρήση της λαπαροσκοπικής ή υποβοηθούμενης ρομποτικής χειρουργικής κερδίζει έδαφος και επιτυγχάνει λιγότερες ανοικτές επεμβάσεις. 

Ασθενείς με κακή γενική κατάσταση ή με σχετικές αντενδείξεις για κοιλιακή προσέγγιση είναι υποψήφιοι για διακολπική προσέγγιση. Για ασθενείς χωρίς επιθυμία να διατηρήσουν τη σεξουαλική λειτουργία τους, η απόφραξη του κόλπου (κολπόκλειση) αποτελεί ελκυστική μέθοδο, εύκολη στην εκτέλεσή της και ασφαλή.

ΠΡΟΠΤΩΣΗ ΤΟΥ ΟΡΘΟΥ

Ολικού πάχους πρόπτωση του ορθού δια μέσου της πρωκτικής εισόδου προεξάρχει στις γυναίκες με αύξηση της συχνότητας προϊόντος του χρόνου. Το πρωταρχικό σύμπτωμα που οδηγεί τον ασθενή στην αναζήτηση ιατρικής συμβουλής είναι η πρόπτωση δια του πρωκτού είτε αυτομάτως είτε μετά δοκιμασία Valsava. Συνοδεύεται δε με πόνο ή βλεννοαιματηρή ρύση.

Οι ασθενείς  συχνά παραπονούνται για δυσκοιλιότητα αποφρακτικού τύπου ή ακράτεια κοπράνων. Η εξέταση είναι συνήθως διαγνωστική με χαρακτηρηστικό το  χαίνοντα πρωκτό. (Εικόνα 1) Εάν ο ασθενής είναι ανίκανος να δείξει την πρόπτωση στο εξεταστικό δωμάτιο, η δοκιμασία Valsava αποκαλύπτει την πρόπτωση με το ολικού πάχους ορθό και τις συγκεντρικές βλεννογονικές πτυχές. (Εικόνα 2) Σημαντικό να τονίσουμε ότι η εξέταση πρέπει να αποφεύγεται σε γονατο-αγκωνιαία θέση, καθότι η θέση αυτή μπορεί να μην αποκαλύψει πλήρως την πρόπτωση, ακόμη και σε προχωρημένες περιπτώσεις.

Ενίοτε η ακτινολογική απεικόνιση με δυναμική ή μαγνητική αφοδευσιογραφία είναι αναγκαία προκειμένου να αποκαλύψει την πρόπτωση. Όλοι οι ασθενείς θα πρέπει να υποβάλλονται σε ενδοσκοπική αξιολόγηση άσχετα με την προτιθέμενη θεραπεία, καθόσον ένας σημαντικός συνδυασμός της προπτώσεως συμβαίνει με πολύποδες του πρωκτού, όγκους ή κολίτιδα.

Όπως με τις άλλες διαταραχές του πυελικού εδάφους, τα συμπτώματα των ασθενών υπαγορεύουν χειρουργική θεραπεία. Μία μικρή ασυμπτωματική πρόπτωση δεν χρειάζεται χειρουργική διόρθωση. Αντίθετα, σε ασθενείς με συμπτώματα προπτώσεως του ορθού ενδείκνυται χειρουργική επέμβαση.

Διάφορες τεχνικές (κοιλιακή και περινεϊκή προσπέλαση) έχουν περιγραφεί. Η προσέγγιση σε μεγάλη έκταση εξαρτάται από την κατάσταση του ασθενούς.

Η περινεϊκή προσπέλαση έχει το πλεονέκτημα της χαμηλής περιεγχειρητικής νοσηρότητας με κόστος μεγαλύτερη υποτροπή και φτωχότερα λειτουργικά αποτελέσματα. Γενικά, ηλικιωμένα άτομα, άτομα με συνυπάρχουσες παθήσεις και με αντενδείξεις για χειρουργική κοιλίας επιλέγονται για περινεϊκή προσπέλαση. Συνήθως επιτελείται ορθοσιγμοειδεκτομή (περινεϊκή ή μέθοδος Delorme). Νεότερα και πλέον δραστήρια άτομα, προσφέρονται για διακοιλιακή προσπέλαση  του προβλήματος και αντιμετωπίζονται με ορθοπηξία ή σιγμοειδεκτομή και ορθοπηξία. Όπως και με τις άλλες επεμβάσεις, η λαπαροσκοπική ή ρομποτική τεχνική είναι συνήθως επαρκείς για κοιλιακές προσεγγίσεις σε χρόνια πρόπτωση του ορθού. Ένα ιδιαίτερα ενοχλητικό πρόβλημα της ορθοπηξίας είναι η ανάπτυξη μετεγχειρητικής δυσκοιλιότητας. Για το λόγο αυτό, οι ασθενείς θα πρέπει να ελέγχονται για ιστορικό προεγχειρητικής σημαντικής δυσκοιλιότητας, καθώς αυτό μπορεί να μεταβάλλει το σχεδιασμό της χειρουργικής επεμβάσεως. Έχουν γίνει προσπάθειες να ελαχιστοποιήσουν το πρόβλημα αυτό με την προσθήκη σιγμοειδεκτομής και διατήρησης των οπισθο-ορθικών στηλών. Νεότερη τεχνική που μετριάζει το πρόβλημα είναι η κοιλιακή ορθοπηξία, η οποία έχει παρόμοια με την προηγούμενη μετεγχειρητική νοσηρότητα και υποτροπή, με χαμηλότερα ποσοστά μετεγχειρητικής δυσκοιλιότητας.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΩΝ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ ΤΟΥ ΠΥΕΛΙΚΟΥ ΕΔΑΦΟΥΣ

Οι λειτουργικές διαταραχές του πυελικού εδάφους καταλήγουν σε τυπικά συμπτώματα δυσκοιλιότητας αποφρακτικού τύπου, που δεν συνοδεύονται από ανατομικές ανωμαλίες του πυελικού εδάφους. Αυτές είναι εξαιρετικά συνήθεις και αποτελούν συχνά προβλήματα προς θεραπεία.

ΠΑΡΑΔΟΞΟΣ ΗΒΟ-ΟΡΘΙΚΟΣ ΜΥΣ

Κατά τη διάρκεια της αφοδεύσεως επέρχεται χαλάρωση του πυελικού εδάφους, η οποία του επιτρέπει να κατέλθει και το περιφερικό ορθό να μετακινηθεί προς τα πίσω, ευθειάζοντας έτσι την ορθοπρωκτική γωνία. Άτοπη σύσπαση του ηβο-ορθικού μυός ελαττώνει την ορθο-πρωκτική γωνία και αποφράσσει την ορθική έξοδο, αναστέλλοντας την κένωση του ορθού.

Το φαινόμενο αυτό συναντάται τυπικά σε ασθενείς που αμελούν να ανταποκριθούν στην επίκλιση του μηχανισμού αφοδεύσεως.

Η διάγνωση τίθεται με την δακτυλική εξέταση, όταν ζητώντας από τον ασθενή να τανυσθεί, ο εξετάζων δάκτυλος αισθάνεται τον ηβο-ορθικό μυ να συσπάται. Επιβεβαίωση της διαγνώσεως γίνεται με ηλεκτρομυογραφία και μαγνητική αφοδευσιογραφία. Η βιοανάδραση είναι η θεραπεία εκλογής σε 40%-60% των ασθενών που μπορούν να συμπληρώσουν τη θεραπεία^33,34.

ΑΝΩΜΑΛΗ ΚΑΘΟΔΟΣ ΤΟΥ ΠΕΡΙΝΕΟΥ

Αντίθετα με την παράδοξη σύσπαση του ηβο-ορθικού μυός υπερβολική χαλάρωση του ανελκτήρος μυός μπορεί να καταλήξει σε δυσκολία της κενώσεως του ορθού και σε ακράτεια κοπράνων. Η διάγνωση τίθεται με την αντικειμενική εξέταση και τη δυναμική μελέτη της αφοδεύσεως. Η θεραπεία παραμένει συντηρητική με διαιτητικούς χειρισμούς, καθαρτικά και βιοανάδραση. Δυστυχώς τα αποτελέσματα των μέτρων στη θεραπεία αυτή είναι φτωχά με λιγότερο από 30% των ασθενών να βιώνουν μεγάλη βελτίωση από τα συμπτώματα τους³⁴.

ΠΕΡΙΛΗΨΗ

Οι διαταραχές του πυελικού εδάφους είναι υποεκτιμημένη κατάσταση, διαφεύγουσα της διαγνώσεως και θεραπείας, που συνοδεύεται  από αυξημένη νοσηρότητα και μείωση της ποιότητας ζωής, φαινόμενα που γίνονται εντονότερα προϊούσης της ηλικίας στο γενικό πληθυσμό.

Η εξειδικευμένη διαγνωστική του πυελικού εδάφους και η θεραπεία έχουν σοβαρό αντίκτυπο στη φροντίδα των ασθενών αυτών. Το προσεκτικό ιστορικό και η κλινική εξέταση είναι καθοριστικά στη διαγνωστική προσέγγιση και θεραπεία των ασθενών. Πολλοί ασθενείς μπορεί να θεραπευθούν με απλές διαιτητικές τροποποιήσεις και επανεκπαίδευση του πυελικού εδάφους με βιοανάδραση. Ενώ υπάρχουν πολλές χειρουργικές προσεγγίσεις διαθέσιμες, η προσεκτική επιλογή των ασθενών αποδίδει καλύτερα αποτελέσματα.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Andromanakos N., Skandalakis P., Troupis T., et al. Constipation of anorectal outlet obstruction: pathophysiology, evaluation and management. J Gastroenterol Hepatol 2006;21:638-646.

2. Arroyo A., Gonzalez-Argente F.X., Garcia-Domingo M., et al. Prospective multicenter trial of stapled transanal rectal resection for obstructed defecation syndrome. Br J Surg 2008;95:1521-1527.

3. Borello-France D., Burgio K.L., Richter H.E., et al. Pelvic floor disorders. Fecal and urinary incontinence in primiparous women. Obstet Gynecol 2006;108:863-872.

4. Caquant F., Collinet P., Debodinance P., et al. Safety of transvaginal mesh procedure: retrospective study of 684 patients. J Obstet Gynaecol Res 2008;34:449-456.

5. Cundiff G.W., Fenner D. Evaluation and treatment of women with rectocele: focus on associated defecatory and sexual dysfunction. Obstet Gynecol 2004;104:1403-1421.

6. Deen K.I., Grant E., Billingham C., et al. Abdominal resection rectopexy with pelvic floor repair versus perineal rectosigmoidectomy with pelvic floor repair for full thickness rectal prolapse. Br J Surg 1994;81:302-304.

7. Fatton B., Amblard J., Debodinance P., et al. Transvaginal repair of genital prolapse: preliminary results of a new tension free vaginal mesh (Prolift technique) - a case series multicentric study. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2007;18:743-752.

8. Fitzgeral MP, Richter HE, Bradley CS, et al. Pelvic floor disorders network. Pelvic support, pelvic symptoms and patient satisfaction after colpocleisis. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2008;19:1603-1609.

9. Fletcher J.G., Busse R.F., Riederer S.J., et al. Magnetic resonance imaging of anatomic and dynamic defects of the pelvic floor in defecatory disorders. Am J Gastroenterol 2003;98:399-411.

10. Ganeshan A., Anderson E.M., Upponi S., et al. Imaging of obstructed defecation. Clin Radiol 2008;63:18-26.

11. Gauruder-Burmester A., Koutouzidou P., Rohne J., et al. Follow up after polypropylene mesh repair of anterior and posterior compartments in patients with recurrent prolapse. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2007;18:1059-1064.

12. Handa V.L., Cundiff G., Chang H.H., et al. Female sexual function and pelvic floor disorders. Obstet Gynecol 2008;111:1045-1052.

13. Hausamann R., Steffen T., Weishaupt D., et al. Rectocele and intussusception: is there any coherence in symptoms or additional pelvic floor disorders? Tech Coloproctol 2009;13:17-25.

14. Heymen S., Jones K.R., Ringel Y., et al. Biofeedback treatment of fecal incontinence: a critical review. Dis Colon Rectum 2001;44:728-736.

15. D’Hoore A., Vanbeckevoort D., Penninckx F. Clinical, physiological and radiological assessment of the rectovaginal septum reinforcement with mesh for complex rectocele. Br J Surg 2008;95:1264-1272.

16. Jorge J.M., Habr-Gama A., Wexner S.D. Clinical applications and techniques of cinedefecography. Am J Surg 2001;182:93-101.

17. Jorge J.M., Habr-Gama A., Raivio P., et al. The role of biofeedback therapy in functional proctologic disorders. Scand J Surg 2004;93:184-190.

18. Jelovsek J.E., Barber M.D., Paraiso M.F., et al. Functional bowel and anorectal disorders in patients with pelvic organ prolapse. Am J Obstet Gynecol 2005;193:2105-2111.

19. Kairaluoma M., Raivio P., Kupila J., et al. The role of biofeedback therapy in functional proctologic disorders. Scand J Surg 2004;93:184-190.

20. Kapoor D.S., Sultan A.H., Thakar R., et al. Management of complex pelvic floor disorders in a multispecialty pelvic floor clinic. Colorectal Dis 2008;10:118-23.

21. Khunchandani I.T., Clancy J.P. III, Rosen L., et al. Endorectal repair of rectocele revisited.Br J Surg 1997;84:89-91.

22. Ko C.Y., Tong J., Lehman R.E., et al. Biofeedback is effective therapy for fecal incontinence and constipation. Arch Surg 1997;132:829-833.

23. Komesu Y.M., Rogers R.G., Kammerer-Doak DN, et al. Posterior repair and sexual function. Am J Obstet Gynecol 2007;197:101-106.

24. Kramer B.A., Whelan C.M., Powell T.M., et al. Robot-assisted laparoscopic sacral colpopexy as management of pelvic organ prolapse. J Endourol 2009;23:855-858.

25. Lukacz E.S., Lawrence J.M., Contreras R., et al. Parity, mode of delivery and pelvic floor disorders. Obstet Gynecol 2006;107:1253-1260.

26. MacLennan AH, Taylor AW, Wilson DH, et al. The prevalence of pelvic floor disorders and their relationship to gender, age, parity and mode of delivery. BJOG 2000;107:1460-1470.

27. Mellgren A., Anzen B., Nilsson B-Y, et al. Results of rectocele repair. Dis Colon Rectum 1995;38:7-13.

28. NIH state of the science conference statement on prevention of fecal and urinary incontinence in adults. NIH Consensus State Sci Statements 2007;24:1-37.

29. Nygaard I., Barber M.D., Burgio K.L., et al. Pelvic floor disorders network. Prevalence of symptomatic pelvic floor disorders in US women. JAMA 2008;300:1311-1316.

30. Palsson O.S., Heymen S., Whitehead W.E.. Biofeedback treatment for functional anorectal disorders: a comprehensive efficacy review. Appl Psychophysiol Biofeedback 2004;29:153-174.

31. Paraiso M.F., Barber M.D., Muir T.W., et al. Rectocele repair: a randomized trial of three surgical techniques including graft augmentation. Am J Obstet Gynecol 2006;195:1762-1771.

32. Pescatori M., Gagliardi G. Postoperative complications after procedure for prolapsed hemorrhoids (PPH) and stapled transanal rectal resection (STARR) procedure. Tech Coloproctol 2008;12:7-19.

33. Rao S.S. Dyssenrgic defecation and biofeedback therapy. Gastroenterol Clin North Am 2008;37:569-586.

34. Rao S.S. Constipation: evaluation and treatment of colonic and anorectal motility disorders. Gastrointest Endosc Clin N Am 2009;19.:117-139.

35. Ricciardi R., Mellgren A.F., Madoff R.D., et al. The utility of pudendal nerve terminal motor latencies in idiopathic incontinence. Dis Colon Rectum 2006;49:852-857.

36. Rentsch M., Paetzel C., Lenhart M., et al. Dynamic magnetic resonance imaging defecography: a diagnostic alternative in the assessment of pelvic floor disorders in proctology. Dis Colon Rectum 2001;44:999-1007.

37. Renzi A., Talento P., Giardello C., et al. Stapled transanal rectal resection (STARR) by a new dedicated device for the surgical treatment of obstructed defecation syndrome caused by rectal intussusception and rectocele: early results of a multicenter prospective study. Int J Colorectal Dis 2008;23:999-1005.

38. Samaranayake C.B., Luo C., Plank A.W., et al. Systematic review on ventral rectopexy for rectal prolapse and intussusception. Colorectal Dis 2010;12:504-512.

39. Segal J.L., Karram M.M. Evaluation and management of rectoceles. Curr Opin Urol 2002;12:345-352.

40. Seynaeve R., Billiet I., Vossaert P., et al. MR imaging of the pelvic floor. JBR-BTR 2006;89:182-189.

41. Soligo M., Salvatore S., Emmanuel A.V., et al. Patterns of constipation in urogynecology: clinical importance and pathophysiologic insights. Am J Obstet Gynecol 2006;195:50-55.

42. Stoker J., Bartram C.I., Halligan S. Imaging of the posterior pelvic floor. Eur Radiol 2002;12:779-88.

43. Stolfi V.M., Micossi C., Sieri P., et al. Retroperitoneal sepsis and mediastinal and subcutaneous emphysema complicating stapled transanal rectal resection (STARR). Tech Coloproctol 2009;13:69-71.

44. Sultan A.H., Kamm M.A., Hudson C.N., et al. Endosonography of the anal sphincter: normal anatomy and comparison with manometry. Clin Radiol 1994;49:368-374.

45. Tou S., Brown S.R., Malik A.I., et al. Surgery for complete rectal prolapse in adults.Cochrane Database Syst Rev 2008;(4):CD001758.

46. Uustal Fornell E., Wingren G., Kjolhede P. Factors associated with pelvic floor dysfunction with emphasis on urinary and fecal incontinence and genital prolapse: an epidemiologic study. Acta Obstet Gynecol Scand 2004;83:383-389.

47. Walters M.D. Pelvic floor disorders in women: an overview. Rev Med Univ Navarra 2004;48:9-12, 15-7.

48. Woodruff A.J., Roth C.C., Winters J.C. Abdominal sacral colpopexy: surgical pearls and outcomes. Curr Urol Rep 2007;8:399-404.

49. Zbar A.P., Lienemann A., Fritsch H., et al. Rectocele: pathogenesis and surgical management. Int J Colorectal Dis 2003;18:369-384.

Διαταραχές Του Πυελικού Εδάφους

ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΟΥ ΠΥΕΛΙΚΟΥ ΕΔΑΦΟΥΣ

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

• ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΟΛΟΓΙΑ
• ΕΝΔΟ-ΟΡΘΙΚΟ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ
• ΜΑΝΟΜΕΤΡΙΑ
• ΕΛΕΓΧΟΣ ΑΙΔΙΪΚΟΥ ΝΕΥΡΟΥ
• ΗΛΕΚΤΡΟΜΥΟΓΡΑΦΙΑ
• ΜΕΛΕΤΗ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΥ ΑΦΟΔΕΥΣΕΩΣ
• ΒΙΟΑΝΑΔΡΑΣΗ

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑΝΑΤΟΜΙΚΩΝ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ

• ΟΡΘΟΚΗΛΗ
• ΕΝΤΕΡΟΚΗΛΗ-ΠΡΟΠΤΩΣΗ ΚΟΛΠΙΚΟΥ ΘΟΛΟΥ
• ΠΡΟΠΤΩΣΗ ΟΡΘΟΥ

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΩΝ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ

• ΠΑΡΑΔΟΞΟΣ ΗΒΟ-ΟΡΘΙΚΟΣ ΜΥΣ
• ΑΝΩΜΑΛΗ ΚΑΘΟΔΟΣ ΤΟΥ ΠΕΡΙΝΕΟΥ

ΠΕΡΙΛΗΨΗ

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

Στένωση Του Πρωκτού Κείμενο

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Η στένωση του πρωκτού συνίσταται στην αντικατάσταση του φυσιολογικού δέρματος του πρωκτού από ινώδη συνδετικό ιστό που οδηγεί σε ανωμάλως σφιγκτό και ανελαστικό πρωκτικό σωλήνα. Η στένωση μπορεί να εντοπίζεται στο εγγύς ή στο άπω τμήμα του πρωκτικού σωλήνος, αλλά συχνά είναι διάχυτη και καταλαμβάνει κυκλοτερώς όλο το πρωκτικό σωλήνα.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ

Οι στενώσεις του πρωκτού ταξινομούνται σε συγγενείς, πρωτοπαθείς και δευτεροπαθείς. Οι συγγενείς στενώσεις είναι δευτερογενείς διαταραχών της αναπτύξεως του εμβρύου και οι οποίες εξικνούνται μέχρι πλήρους πρωκτικής ατρησίας. Οι πρωτοπαθείς στενώσεις είναι εκφυλιστικής φύσεως και συναντώνται συχνότερα στη γεροντική ηλικία.

Οι δευτεροπαθείς στενώσεις του πρωκτού είναι αποτέλεσμα χειρουργικού τραύματος που έχουν σχέση με αιμορροϊδεκτομή, εκτομή περιορθικής βλάβης, εκτομή συριγγίου, σφιγκτηροπλαστική, ηλεκτροθερμοπηξία κονδυλωμάτων ή εκτομή χαμηλού πρωκτικού όγκου.

Άλλες δευτεροπαθείς αιτίες είναι: Ακτινοθεραπεία, τραυματικές κακώσεις του περινέου, χρόνιες σηπτικές ορθοπρωκτικές καταστάσεις, φλεγμονώδεις παθήσεις του εντέρου, φυματίωση, σεξουαλικώς μεταδιδόμενες παθήσεις (AIDS, αφροδίσιο λεμφοκοκκίωμα, γονόρροια), χρoνία λήψη καθαρτικών με βάση την παραφίνη, αμοιβάδωση, νόσος του paget, δυσπλασία του πρωκτικού επιθηλίου,  χρονία ραγάς δακτυλίου πρωκτού,  χρόνια διάρροια και σε μία περίπτωση έχει αναφερθεί χρόνια κατάχρηση εργοταμίνης σε ημικρανίες.

Δεδομένου του αριθμού των ριζικών αιμορροϊδεκτομών που εκτελούνται παγκοσμίως και του σημαντικού τραυματισμού του βλεννογόνου  του ορθοπρωκτικού σωλήνος, η αιμορροϊδεκτομή είναι η συχνότερη αιτία στενώσεως του πρωκτού στις Ηνωμένες Πολιτείες, με τη συχνότητα να ανέρχεται σε 1.5%-3.8%⁸. Ο υπερβάλλων ζήλος οδηγεί ενίοτε στην απογύμνωση μεγάλων περιοχών πρωκτοδέρματος και βλεννογόνου του ορθού, με κατάληξη την ανάπτυξη ουλώδους συνδετικού ιστού και προοδευτικώς χρονία στένωση αυτού, που τελικώς καθιστά τον πρωκτό ελάχιστα εύκαμπτο. Σε μία μελέτη μεγάλου αριθμού στενώσεων του πρωκτού, η αιμορροϊδεκτομή ήταν η κυρία αιτία της στενώσεως σε 87.7% των περιπτώσεων¹⁸.  Αν και οι συγγραφείς δεν μπόρεσαν να προσδιορίσουν εάν η επιθετική αιμορροϊδεκτομή ήταν η αιτία της στενώσεως, είναι γενικώς αποδεκτό, ότι η αφαίρεση μεγάλων περιοχών του δέρματος εγείρουν τον κίνδυνο στενωτικών επιπλοκών του πρωκτού. (Εικόνα 1)

Ο υποκείμενος σφιγκτηριακός μηχανισμός μπορεί επίσης να υποστεί κάκωση με την αιμορροϊδεκτομή, που καταλήγει σε σοβαρή στένωση. Η στένωση, επίσης, μπορεί να συμβεί μετά ανόρθωση των αιμορροΐδων σε επεμβάσεις εκτομής βλεννογόνου του ορθού με συρραπτικά εργαλεία (μέθοδος  Antonio longo), ιδιαίτερα όταν επέλθει ρήξη της γραμμής συρραφής ή όταν το συρραπτικό εργαλείο τοποθετείται επιπολής στον πρωκτικό σωλήνα, γεγονός που οδηγεί σε ουλοποίηση, δευτερογενή ουλώδη ρίκνωση και στένωση.

Ασθενείς με φλεγμονώδεις παθήσεις του εντέρου, ιδιαίτερα στην νόσο του Crohn, συχνά αναφέρουν δυσκολίες στη κένωση λόγω στένωσης του πρωκτού. Όμως, λόγω της υδαρούς ή ημιστερεάς φύσεως των κοπράνων, μερικοί ασθενείς παραμένουν ασυμπτωματικοί, χωρίς να χρειάζονται χειρουργική θεραπεία. Δεδομένης της σοβαρής περινεϊκής μορφής της νόσου και της καθυστερημένης επουλώσεως του τραύματος, η επακολουθούσα στένωση του πρωκτού αποτελεί χειρουργική θεραπευτική πρόκληση, που συχνά οδηγεί σε εκτροπή των κοπράνων. Σε μία μελέτη 224 ασθενών¹⁷ με ορθοπρωκτικές επιπλοκές νόσου του Crohn, 30,6% των ασθενών ανέπτυξαν στένωση του πρωκτού. Από το σύνολο αυτό, ένας μικρός αριθμός ασθενών  (14,7%) χρειάσθηκε χειρουργική επέμβαση, που περιέλαβε, εξ ημισείας, είτε διαστολή του πρωκτού είτε πρωκτεκτομή και εκτροπή των κοπράνων (κολοστομία).

ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ

Φυσιολογικά ο πρωκτικός σωλήνας παριστάνει ανεστραμμένη χοάνη, η διάμετρος του οποίου είναι μικρότερη από τη διάμετρο της πρωκτικής εισόδου ή πρωκτικού χείλους. Κατά τη διάρκεια της κενώσεως, ο έσω σφιγκτήρας χαλαρώνει και διατείνεται προς τη πλευρά του δέρματος, όπου η διάμετρος είναι μεγαλύτερη και επιτρέπει την ελεύθερη δίοδο των κοπράνων.

Στη προκειμένη περίπτωση είναι βασικό να διακρίνουμε την οξεία από τη χρόνια στένωση του πρωκτού. Ως οξεία στένωση ορίζεται ο αιφνίδιος, έντονος και επώδυνος σπασμός του σφιγκτήρος (πχ οξεία ραγάς του δακτυλίου). Ο σπασμός αυτός είναι δυναμικής φύσεως και ανατάξιμος.

Η χρόνια στένωση του πρωκτού συμβαίνει μετά από χειρουργικές επεμβάσεις, φλεγμονές και ίνωση. Ο σπασμός είναι αδυναμικός και μη ανατάξιμος. Εδώ η διάμετρος του πρωκτικού σωλήνος ελαττώνεται προοδευτικώς.

Στους ασθενείς που κάνουν χρόνια χρήση καθαρτικών η φυσιολογική διαστολή του πρωκτικού σωλήνος καταργείται. Βαθμιαία μη ανατάξιμος ίνωση αναπτύσσεται στους υποδόριους χώρους του πρωκτικού σωλήνος με κατάληξη αντίθετη μορφολογική διάταξη της ανεστραμμένης χοάνης, κατά την οποία η διάμετρος του πρωκτικού σωλήνος είναι μεγαλύτερη της διαμέτρου της πρωκτικής εισόδου.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Οι ασθενείς με στένωση του πρωκτού συχνά παραπονούνται για επώδυνες κενώσεις, δυσκοιλιότητα ή επίμονη δυσκοιλιότητα, κόπρανα μικρού διαμετρήματος, διάρροια, διαφυγή κοπράνων ή αιμορραγία.

Ο πόνος κατά την κένωση είναι το συχνότερο σύμπτωμα ακολουθούμενος από δυσκοιλιότητα και αιμορραγία, αλλά συχνά υπάρχει επικάλυψη των συμπτωμάτων.  Η δυσκοιλιότητα μπορεί να είναι τόσο σοβαρή, ώστε πολλοί ασθενείς αρχίζουν να στηρίζονται σε καθαρτικά, υποκλυσμούς, υπόθετα και χειρισμούς προκειμένου να αντιμετωπίσουν τη δυσκοιλιότητα, η οποία τελικά μπορεί να οδηγήσει σε μεγαλύτερο τραύμα, που επιδεινώνει έτι περαιτέρω την κατάσταση. Η διάρροια είναι το αποτέλεσμα χρόνιας λήψεως καθαρτικών, που οδηγεί σε διαφυγή, εξ υπερχειλίσεως, κοπρανώδους υλικού, λόγω συμπιεσμένων και ενσφηνωμένων κοπράνων. Η αντικειμενική εξέταση παίζει σημαντικό ρόλο στη διάγνωση και την αναγνώριση της αιτίας της στενώσεως του πρωκτού, αλλά συχνά τα ανατομικά ευρήματα μπορεί να μη συσχετίζονται άμεσα με τη σοβαρότητα των συμπτωμάτων.

Η επισκόπηση του πρωκτικού σωλήνος αποκαλύπτει στένωση της πρωκτικής εισόδου με σχηματισμό κυκλοτερούς σχισμής, που φαίνεται μετά τη διάσταση των γλουτών. Εκτός από τη νοερή σύλληψη του ουλώδους ιστού μπορεί να αποκαλυφθούν ανθοκραμβοειδείς βλάβες παρόμοιες με εκείνες των κονδυλωμάτων ή του ακροχορδονώδους καρκινώματος.

 

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η λήψη πλήρους ιστορικού και η αντικειμενική εξέταση βοηθούν στο να γίνει η διάγνωση, αλλά η εξέταση μπορεί να χρειάζεται να γίνει υπό γενική αναισθησία λόγω της συνοδού επώδυνης καταστάσεως και της προκαλουμένης δυσφορίας από τη δυσμορφία. Εκτός από την ανακούφιση του ασθενούς και της δυνατότητος λήψεως βιοψίας, ένα άλλο πλεονέκτημα της εξέτασης, υπό γενική αναισθησία, είναι ότι επιτρέπει τον διαφορισμό μίας ανατομικής από μία λειτουργική αιτία στενώσεως, δηλαδή στην οξεία ραγάδα ο σπασμός αίρεται και η στένωση καταλύεται, πράγμα που ουδόλως συμβαίνει στη χρόνια ίνωση, στην οποία δεν αίρεται η στένωση και έτσι δεν αυξάνει η διάμετρος του πρωκτικού σωλήνος.

Επίσης, κατά τη διάρκεια της εξετάσεως η πρωκτοσκόπηση υποβοηθεί στο καθορισμό της εκτάσεως της ουλωτικής διεργασίας. Προσέτι, βιοψία δεν απαιτείται, αλλά πρέπει να γίνεται, εάν υπάρχει υπόνοια δυσπλασίας ή καρκινώματος.

Βασιζόμενοι στην αντικειμενική εξέταση, η στένωση του πρωκτού ταξινομείται ανάλογα με τη βαρύτητα της στενώσεως, με τη δομή της στενώσεως και με την έκταση προσβολής του πρωκτικού σωλήνα.

Με βάση τη βαρύτητα της πρωκτικής στενώσεως διακρίνουμε: Ηπίου βαθμού στένωση, εάν ο πρωκτός επιτρέπει την ευχερή δίοδο του δείκτη της χειρός ή μετρίου μεγέθους Hill-Ferguson πρωκτοδιαστολέα. Μετρίου βαθμού στένωση, εάν η εξέταση με τα ανωτέρω μέσα απαιτεί  δυναμική δίοδο και σοβαρού βαθμού στένωση, εάν απαιτείται βιαία δίοδος με το μικρό δάκτυλο της χειρός ή με μικρού μεγέθους διαστολέα Hill-Ferguson.

Με βάση τη δομή οι στενώσεις του πρωκτού διακρίνονται σε διαφραγματικές δίκην λεπτής μεμβρανώδους λωρίδας (φλεγμονώδεις παθήσεις), δακτυλιοειδείς στενώσεις, μήκους <2 cm (χειρουργικές επεμβάσεις, τραυματισμοί) και σωληνώδεις στενώσεις, μήκους >2cm.

Mε βάση το επίπεδο προσβολής (έκταση) του πρωκτικού σωλήνος, διακρίνουμε χαμηλού επιπέδου (τουλάχιστον 0.5 cm περιφερικά της οδοντωτής γραμμής), μέσου επιπέδου (0.5 cm περιφερικά και κεντρικά της οδοντωτής γραμμής) και υψηλού επιπέδου (0.5  cm πάνω από την οδοντωτή γραμμή). Διάχυτη προσβολή όλου του μήκους του πρωκτικού σωλήνος είναι ασυνήθης και συναντάται σε εξαιρετικές περιπτώσεις.

Η μανομετρία είναι αντικειμενική μέθοδος εκτιμήσεως του μυϊκού τόνου του πρωκτού, της ενδοτικότητος του ορθού, της αισθητικότητος της περιοχής και της εξακριβώσεως της ακεραιότητος του ορθοπρωκτικού ανασταλτικού αντανακλαστικού.

Η διαφορική διάγνωση από τις βλάβες αυτές περιλαμβάνει τα κονδυλώματα, την πλακοκυτταρική δυσπλασία, τις ελκωτικές θηλωματώδεις βλάβες και τον πλακοκυτταρικό καρκίνο.

ΠΡΟΛΗΨΗ

Η πρόληψη της πρωκτικής στενώσεως πρέπει να συζητείται πριν τη θεραπεία. Γενικά σε όλες τις επεμβάσεις στο περίνεο, ο χειρουργός θα πρέπει να είναι προσεκτικός στο διαχωρισμό των ιστών, στοχεύοντας στο να αποφεύγει υπερβολικές υποσκαφές ή εκτομές φυσιολογικού πρωκτοδέρματος ή στη βλάβη του σφιγκτήρα. Πχ κατά τη διάρκεια της αιμορροϊδεκτομής, ζωτικές βλεννοδερματικές γέφυρες θα πρέπει να διατηρούνται για να εξασφαλίσουν σωστή επούλωση του τραύματος και μικρή ουλοποίηση.

Είναι επίσης βασικό, ο χειρουργός να μην αφαιρεί όλες τις αιμορροΐδες, ιδιαίτερα στις περιπτώσεις οξείας αιμορροϊδικής νόσου. Παρόμοια προσοχή απαιτείται όταν εκτελούμε  εκτομή των δερματικών ρακών ή χαμηλών πρωκτικών βλαβών. Ευνόητο είναι, στο τέλος της επεμβάσεως να ελέγχεται η ελεύθερη και αβίαστη είσοδος στο πρωκτό ενός πρωκτοσκοπίου.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η θεραπεία της πρωκτικής στενώσεως βασίζεται στα συμπτώματα του ασθενούς και ιδιαίτερα σε εκείνα που επηρεάζουν την ποιότητα της ζωής του. Ευνόητον είναι ότι, εάν ένας ασθενής εξετάζεται για άλλες αιτίες και τυχαία σημειώνεται η παρουσία στενώσεως του πρωκτού, δεν χρειάζεται θεραπεία, αν και ο χειρουργός θα πρέπει να έχει πάντοτε κατά νου και να αποκλείει τη πιθανότητα κακοήθειας. Περαιτέρω, η μεθοδική προσέγγιση της θεραπείας, που αρχίζει με συντηρητικά μέτρα και προοδευτικά προχωρεί σε επεμβατικά μέτρα είναι η καλύτερη θεραπεία.

ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΑ ΜΕΤΡΑ

Ήπιες στενώσεις,  οφειλόμενες σε λειτουργικές ή ανατομικές καταστάσεις, μπορεί να αντιμετωπισθούν με διαιτητικές αγωγές, μαλακτικά κοπράνων και ογκο-αυξητικά κοπράνων (πχ συμπληρώματα με ίνες).

Διαστολή του πρωκτού σε ασθενείς με ήπια στένωση συμβαίνει καθημερινά, με τη δίοδο της κοπρανώδους μάζας κατά την κένωση, αλλά περαιτέρω δακτυλική ή μηχανική διαστολή χρειάζεται, εάν οι ασθενείς έχουν αρχίσει να έχουν δυσκολίες στην ομαλή κένωση. Στη περίπτωση αυτή ο ασθενής υποβάλλεται την πρώτη φορά σε διαστολή υπό γενική αναισθησία και έκτοτε σε τακτικές δακτυλικές διαστολές ή διαστολές με πλαστικό πρωκτοδιαστολέα.

Η περιγραφείσα τεχνική διαστολής του πρωκτού είναι ιδιαίτερα χρήσιμη σε ήπια και μετρίου βαθμού στένωση του πρωκτού, λόγω νόσου του Crohn, προηγηθείσας ακτινοβολίας ή σε ασθενείς υψηλού χειρουργικού κινδύνου. Αν και αναφέρονται καλά αποτελέσματα μετά τη διαστολή του πρωκτού σε μικρές σειρές ασθενών, σχεδόν το ήμισυ των ασθενών αυτών καταλήγει σε πρωκτεκτομή,  λόγω απώλειας της σφιγκτηριακής επάρκειας στους ασθενείς με νόσο του Crohn και στένωσης του πρωκτού. Επίσης πρέπει να αναφερθεί, ότι η δακτυλική διαστολή του πρωκτού μπορεί να καταλήξει σε μεγαλύτερο τραυματισμό της περιοχής, περαιτέρω ανάπτυξη ουλώδους ιστού και μεγαλύτερη στένωση ή ανεπάρκεια του σφιγκτήρος. Για το λόγο αυτό θα πρέπει να αποφεύγονται σε ασθενείς με νόσο του Crohn. Επί του παρόντος, δεν υπάρχει κανόνας που να προδικάζει την επιδείνωση της στενώσεως με μηχανική διαστολή, αλλά μία δοκιμαστική προσπάθεια είναι ένα καλό σημείο αρχής.

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η χειρουργική θεραπεία επιφυλάσσεται γενικά για ασθενείς με μετρίου και σοβαρού βαθμού στενώσεις που απέτυχαν στις προσπάθειες συντηρητικής θεραπείας. Στην απόφαση της κατάλληλης θεραπείας ο χειρουργός θα πρέπει να εκτιμήσει το βαθμό προσβολής του πρωκτοδέρματος σε σύγκριση με τον υποκείμενο σφιγκτηριακό μηχανισμό.

Η προσπάθεια να προωθήσεως πρωκτοδέρματος εντός του πρωκτικού σωλήνος, είναι απίθανο να βοηθήσει έναν ασθενή, εάν ο υποκείμενος μυς είναι στενωτικός, εκτός και εάν συνδυασθεί με σφιγκτηροτομή. Απλή απελευθέρωση του σφιγκτήρος μπορεί να παράσχει προσωρινή ανακούφιση των συμπτωμάτων, αλλά θα πρέπει να αποφεύγεται επειδή επακόλουθος ουλοποίηση καταλήγει σε υποτροπή της στενώσεως του σφιγκτήρος.

Σε περίπτωση στενώσεως του πρωκτοδέρματος, η χειρουργική αντιμετώπιση συνίσταται στη μετακίνηση κρημνού (βλεννογονικού ή δερματικού) εντός του πρωκτικού σωλήνος, αντικαθιστώντας την απώλεια ή το πάσχον ανελαστικό πρωκτόδερμα με ελαστικό και ενδοτικό νεο-πρωκτόδερμα. Η αγγείωση των κρημνών εξασφαλίζεται από διατιτραίνοντες κλάδους του υποβλεννογονίου ή υποδερματικού αγγειακού πλέγματος ή των υποδορίων ιστών.

Οι κρηνοί  ταξινομούνται σε προωθητικούς, περιστροφικούς και γειτονικούς.

Σε περίπτωση  ινώδους μυϊκής στενώσεως του πρωκτού με υγιές πρωκτόδερμα, η γενική πρακτική είναι η  έσω σφικτηροτομή (ετερόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη). Η απελευθέρωση του κυκλοτερούς ουλώδους ιστού του έσω σφιγκτήρος είναι  χρήσιμη και αποτελεσματική μέθοδος που συνεπάγεται μείωση των συμπτωμάτων. Στους ασθενείς με στένωση του πρωκτοδέρματος και ουλοποίηση των σφιγκτήρων, η τοποθέτηση του κρημνού συνδυάζεται με την εκτέλεση έσω σφιγκτηροτομής.

ΠΡΟΩΘΗΤΙΚΟΣ ΒΛΕΝΝΟΓΟΝΙΚΟΣ ΚΡΗΜΝΟΣ

Οι βλεννογονικοί προωθητικοί κρηνοί συνίστανται στη μετακίνηση βλεννογόνου σε στενώσεις που εντοπίζονται  από τη μεσότητα και άνω του πρωκτικού σωλήνος. (Εικόνα 2)

Ο κρημνός κατασκευάζεται αφού εκταμεί ή διαταμεί ο ουλώδης ιστός και συμπληρωθεί από ετερόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη σφιγκτηροτομή στη παρουσία ουλώδους στενώσεως αυτού. Η τεχνική συνοδεύεται από ελάχιστο μετεγχειρητικό πόνο, αλλά υπάρχει μικρός κίνδυνος δημιουργίας εκτρόπιου του πρωκτού, εάν ο κρημνός  προωθηθεί πέραν της οδοντωτής γραμμής και οδηγεί σε ρύση, εφύγρανση της περιοχής και ακράτεια. Γενικά, αναφέρονται καλά αποτελέσματα από τη τεχνική αυτή.

ΠΡΩΚΤΟΠΛΑΣΤΙΚΗ

Οι δερματικοί προωθητικοί κρημνοί είναι καταλληλότεροι για στενώσεις εντοπιζόμενες περιφερικά στο κατώτερο επίπεδο του πρωκτικού σωλήνος. Η μέθοδος της μεταθέσεως του κρηνού είναι αρκετά απλή, με καλή αποκάλυψη και ελάχιστο κίνδυνο ισχαιμίας ή νεκρώσεως του κρημνού. Έχουν ελάχιστα μετεγχειρητικά προβλήματα με πολύ καλή έκβαση.

Υπάρχουν πολλά είδη δερματικών κρημνών. Μία επιλογή είναι ο τύπου "Υ-V" προωθητικός δερματικός κρημνός. (Εικόνα 3Α) Ο τύπος αυτός επιφυλάσσεται γενικά για στενώσεις εντοπιζόμενες κάτωθεν της οδοντωτής γραμμής. Ανεπαρκής κινητοποίηση του κρημνού οδηγεί σε μετεγειρητική τάση του κρημνού, ισχαιμία και νέκρωση της κορυφής του κρημνού. Η κατάλληλη τεχνική εφαρμογή αποδίδει εξαιρετικά αποτελέσματα.

Ο τύπου "V-Y" δερματικός προωθητικός κρημνός (Εικόνα 3Β) αναπτύχθηκε αρχικά για την θεραπεία του εκτρόπιου του πρωκτού, αλλά είναι μία άλλη επιλογή για τη θεραπεία της στενώσεως του πρωκτού. Η παραλλαγή αυτή είναι καταλληλότερη για τη διεύρυνση του πρωκτικού σωλήνα σε ασθενείς με σοβαρή χαμηλή στένωση. (Εικόνα 4)

Ο δίκην σχήματος "αδάμαντος" προωθητικός δερματικός κρημνός (Εικόνα 5) παρουσιάζει ορισμένα πλεονεκτήματα: Εύκολη παρασκευή, διατήρηση της αγγειώσεως, ελάχιστη τάση των ιστών και άμεση σύγκλειση της δότριας δερματικής περιοχής. Έχουν αναφερθεί ικανοποιητικά αποτελέσματα στις περιπτώσεις που εφαρμόσθηκε.

Ο δίκην σχήματος "U" προωθητικός δερματικός κρημνός με ευρεία βάση έχει χρησιμοποιηθεί σε στένωση ή εκτρόπιο του πρωκτού. (Εικόνα 6) Ο τύπος αυτός είναι κατάλληλη επιλογή με ευρεία βάση υγιούς ιστού χωρίς τόσο μεγάλο κίνδυνο ισχαιμίας του άκρου, όπως στο Υ-V προωθητικό δερματικό κρημνό.

Ο δίκην σχήματος "οικίας" προωθητικός δερματικός κρημνός  είναι τροποποίηση του V-Y κρημνού για κεντρικότερες στενώσεις ή εκτεταμένες στενώσεις από την οδοντωτή γραμμή μέχρι το περιεδρικό δέρμα. (Εικόνα 7) Οι κρημνοί αυτοί έχουν ευρεία βάση και οι δυνητικές ισχαιμικές επιπλοκές, που προκύπτουν από τη στενή κορυφή του Y-V κρημνού, αποφεύγονται. Η τεχνική αυτή μπορεί να εφαρμοσθεί αμφοτεροπλεύρως σε σοβαρές στενώσεις με καλά αποτελέσματα, χωρίς να αναφέρεται νέκρωση του κρημνού, υποτροπή της στενώσεως ή του εκτρόπιου.

Ο τύπου "S" περιστροφικός δερματικός κρημνός (Εικόνα 8) είναι ολικού πάχους κρημνός, ο οποίος περιστρέφεται γύρω από το κεντρικό πρωκτικό σωλήνα. Ο κρημνός αυτός είναι κατάλληλος για την κάλυψη μεγάλων περιοχών.

Επίσης, σε λίγες ή μεμονωμένες περιπτώσεις έχουν περιγραφεί και άλλοι κρημνοί, δερματικός κρημνός δίκην ‘C’, δερματικός κρημνός από πόσθη ή με αγγειακό μίσχο έσω αιδοιϊκής αρτηρίας, η περιγραφή των οποίων πλεονάζει του παρόντος.

ΕΠΙΛΟΓΗ ΚΑΤΑΛΛΗΛΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΤΕΧΝΙΚΗΣ

Καμία από τις αναφερόμενες επεμβάσεις είναι ιδεώδης για όλες τις περιπτώσεις στενώσεως του πρωκτικού σωλήνος. Προσχεδιασμένες μελέτες συγκρίσεως μεταξύ των διαφόρων τεχνικών ελλείπουν. Έτσι η επιλογή μιας τεχνικής εξαρτάται από το βαθμό εμπειρίας και οικειότητος του χειρουργού με την τεχνική και από τα ανατομικά ευρήματα της στενώσεως.

Πριν όμως ληφθεί οποιαδήποτε απόφαση, ο χειρουργός θα πρέπει να έχει πλήρη αντίληψη της συμβολής του σφιγκτηριακού μηχανισμού και του πρωκτοδέρματος στη στένωση.

Όπως αναφέρθηκε προηγουμένως, η έσω σφιγκτηροτομή, για να μειωθεί η ίνωση του υποκείμενου μυός, είναι πιθανόν να αποτύχει, εάν ο ασθενής είχε υπερκείμενη ουλοποίηση του δέρματος, όπως θα συνέβαινε το ίδιο με την προώθηση εντός υγιούς ιστού πρωκτοδέρματος και ο υποκείμενος μυς είχε σοβαρή ίνωση.

Όταν η στένωση είναι κάτωθεν της οδοντωτής γραμμής, ο προωθητικός δερματικός κρημνός τύπου Υ-V ή  τύπου ‘οικίας’ θεωρείται η κατάλληλη επιλογή, ενώ ο κρημνός  τύπου V-Y είναι καταλληλότερος για μέσου επιπέδου στενώσεις του πρωκτικού σωλήνος. Μεγαλύτερου μήκους στενώσεις αντιμετωπίζονται καλύτερα με κρημνούς τύπου ‘οικίας’ ή αδάμαντος, ενώ μεγαλύτερα ελλείμματα χρειάζονται πρωκτοπλαστική με περιστροφικό δερματικό κρημνό τύπου ‘S’. Υπάρχουν και άλλοι σύνθετοι κρημνοί, η ονομασία των οποίων βασίζεται στον αγγειακό τους μίσχο.

Είναι ευνόητον, όπως αναφέραμε παραπάνω, ότι η επιλογή του κατάλληλου κρημνού εξαρτάται από το χειρουργό, την ευχέρεια στην εκτέλεση της επιλεγείσας τεχνικής και την προσωπική του εμπειρία.

Μετά τη χειρουργική επέμβαση, το τραύμα πρέπει να διατηρείται στεγνό και ο ασθενής να λαμβάνει κατάλληλη αναλγησία. Στην άμεση μετεγχειρητική περίοδο, όλοι οι ασθενείς χρειάζονται κάποια αγωγή προς διευκόλυνση των κενώσεων τους και για την αποφυγή δυσκοιλιότητος ή ενσφηνώσεως των κοπράνων (λήψη συμπλρωματων σε ίνες). Λίγες επιπλοκές έχουν αναφερθεί με τις περισσότερες από τις τεχνικές αυτές. Φλεγμονή, υποτροπή στενώσεως, νέκρωση του κρημνού και ενίοτε ακράτεια έχουν περιγραφεί. Δυσκοιλιότητα και ενσφήνωση κοπράνων είναι πιθανές επιπλοκές.

ΠΕΡΙΛΗΨΗ

Όπως αναφέρθηκε λεπτομερώς προηγουμένως, η στένωση του πρωκτού συνιστά δύσκολο πρόβλημα για τους ασθενείς και συμβαίνει συνήθως ως μετεγχειρητική επιπλοκή. Ο χειρουργός πρέπει να ακολουθεί σχολαστική τεχνική για την πρόληψη επιπλοκών, διατηρώντας νησίδες υγιούς πρωκτοδέρματος και αποφεύγοντας τη χρήση ηλεκτροθερμοπηξίας. Αν και τα συντηρητικά μέτρα ελαττώνουν τα συμπτώματα, η χειρουργική θεραπεία είναι σχεδόν αναπόφευκτη, ιδιαίτερα όταν η στένωση καταστεί σοβαρότερη με έντονη και εξουθενωτική συμπτωματολογία. Καλή έκβαση επιτυγχάνεται με οποιαδήποτε από τις χειρουργικές επιλογές που μεταφέρει υγιή ιστό στον πρωκτικό σωλήνα.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Alver O., Ersoy Y.E., Aydemir I., et al. Use of ‘‘house’’ advancement flap in anorectal diseases. World J Surg 2008;32:2281-2286.

2. Angelchik P.D., Harms B.A., Starling J.R. Repair of anal stricture and mucosal ectropion with Y-V or pedicle flap anoplasty. Am J Surg 1993;166:55-59.

3. Brisinda G., Vanella S., Cadeddu F., et al. Surgical treatment of anal stenosis. World J Gastroenterol 2009;15:1921-1928.

4. Caplin D.A., Kodner I.J. Repair of anal stricture and mucosal ectropion by simple flap procedures. Dis Colon Rectum 1986;29:92-94.

5. Carditello A., Milone A., Stilo F., et al. Surgical treatment of anal stenosis following hemorrhoid surgery. Results of 150 combined mucosal advancement and internal sphincterotomy. Chir Ital 2002;54:841-844.

6. Christensen M.A., Pitsch R.M. Jr., Cali R.L., et al. ‘‘House’’ advancement pedicle flap for anal stenosis. Dis Colon Rectum 1992;35:201-203.

7. Crapp A.R., Alexander-Williams J. Fissure-in-ano and anal stenosis. Part I: conservative management. Clin Gastroenterol 1975;4:619-628.

8. Eu K.W., Teoh T.A., Seow-Choen F., et al. Anal stricture following haemorrhoidectomy: early diagnosis and treatment. Aust N Z J Surg 1995;65:101-103.

9. Ferguson J. Repair of the ‘‘Whitehead deformity’’ of the anus. Surg Gynecol Obstet 1959;108(1):115-6.

10. Gingold B.S., Arvanitis M. Y-V anoplasty for treatment of anal stricture. Surg Gynecol Obstet 1986;162:241-242.

11. Khubchandani I.T. Anal stenosis. Surg Clin North Am 1994;74:1353-1360.

12. Lagares-Garcia J.A., Nogueras J.J. Anal stenosis and mucosal ectropion. Surg Clin North Am 2002;82:1225-1231.

13. Liberman H., Thorson A.G. How I do it. Anal stenosis. Am J Surg 2000;179:325-329.

14. Linares L., Moreira L.F., Andrews H., et al. Natural history and treatment of anorectal strictures complicating Crohn’s disease. Br J Surg 1988;75:653-655.

15. Maria G., Brisinda G., Civello I.M. Anoplasty for the treatment of anal stenosis. Am J Surg 1998;175:158-160.

16. MacDonald A., Smith A., McNeill A.D., et al. Manual dilatation of the anus. Br J Surg 1992;79:1381-1382.

17. Michelassi F., Melis M., Rubin M., et al. Surgical treatment of anorectal complications in Crohn’s disease. Surgery 2000;128:597-603.

18. Milsom J.W., MAzier W.P. Classification and management of postsurgical anal stenosis. Surg Gynecol Obstet 1986;163:60-64.

19. Pearl R.K., Hooks V.H. 3rd, Abcarian H., et al. Island flap anoplasty for the treatment of anal stricture and mucosal ectropion. Dis Colon Rectum 1990;33:581-583.

20. Pidala M.J., Slezak F.A., Porter J.A. Island flap anoplasty for anal canal stenosis and mucosal ectropion. Am Surg 1994;60:194-196.

21. Rakhmanine M., Rosen L., Khubchandani I., et al. Lateral mucosal advancement anoplasty for anal stricture. Br J Surg 2002;89:1423-1424.

22. Ramajunan P.S. Y-V anoplasty for severe anal stenosis. Contemp Surg 1988;33:62-68.

23. Rosen L. V-Y advancement for anal ectropion. Dis Colon Rectum 1986;29:596-598.

24. Sayfan J. Ergotamine-induced anorectal strictures: report of five cases. Dis Colon Rectum 2002; 45: 271-272.

25. Sentovich S.M., Falk P.M., Christensen M.A., et al. Operative results of house advancement anoplasty. Br J Surg 1993;83:1242-1244.

Στένωση Του Πρωκτού

ΣΤΕΝΩΣΗ TOY ΠΡΩΚΤΟΥ

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ

ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

ΠΡΟΛΗΨΗ

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

·            ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

·            ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

·            ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΣ ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ

ΠΕΡΙΛΗΨΗ

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ