Διαταραχές Του Πυελικού Εδάφους Κείμενο

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Οι διαταραχές του πυελικού εδάφους αποτελούν μία δύσκολα διαγνώσιμη ομάδα καταστάσεων, η οποία συνεπάγεται αύξηση της νοσηρότητας και έκπτωση  της ποιότητας ζωής στις γυναίκες, ενώ είναι αρκετά ασυνήθης στους άνδρες. Στις Ηνωμένες Πολιτείες, περίπου 25% των γυναικών αναφέρουν  τουλάχιστον μία από  τις διαταραχές του πυελικού εδάφους, οι οποίες ατυχώς αυξάνουν με την ηλικία, με τον αριθμό των κυήσεων και με την παχυσαρκία.

Η παροχή υπηρεσιών στην αντιμετώπιση των καταστάσεων αυτών αναμένεται να αυξηθεί στο προσεχές μέλλον, καθόσον αυξάνει τόσο η επιβίωση του γενικού πληθυσμού, όσον και η ενημέρωση των ιατρών στην αναγνώριση των διαταραχών αυτών.

Οι ασθενείς με διαταραχές του πυελικού εδάφους παρουσιάζονται με συμπτώματα προπτώσεως των ενδοπυελικών οργάνων, με δυσλειτουργία του εντέρου και με διαταραχές της κενώσεως της ουροδόχου κύστεως. Στο γενικό πληθυσμό, κατά προσέγγιση 16% των γυναικών αναφέρουν ακράτεια των ούρων, 9% ακράτεια κοπράνων και 3% πρόπτωση των ενδοπυελικών οργάνων²⁹. Αυτό φαίνεται να έχει περισσότερη σχέση με την εγκυμοσύνη και τον αριθμό των τοκετών και όχι με την οδό των τοκετών.

Επιπρόσθετα  προς τα προβλήματα της εντερικής εγκράτειας, οι ασθενείς με εξασθενημένη την κεντρική ή οπίσθια μοίρα του πυελικού εδάφους παραπονούνται για συμπτώματα εντερικής αποφράξεως. Σε αυτές τις περιπτώσεις, οι ασθενείς αναφέρουν  έντονη προσπάθεια ή τάνυσμα κατά την κένωση χωρίς όμως  αποτέλεσμα και αισθάνονται την αδυναμία να αποβάλλουν κόπρανα χωρίς τη βοήθεια των χειρών.  Επίσης αναφέρουν χρόνιο ενδοπυελικό πόνο κατά τη διάρκεια της κενώσεως.

Περαιτέρω, ενώ η δυσκοιλιότητα αναφέρεται σε 32% των ενηλίκων γυναικών στο γενικό πληθυσμό, τα ποσοστά αυτά αυξάνουν ακόμη περισσότερο σε περιπτώσεις προχωρημένης προπτώσεως των γεννητικών οργάνων και οπίσθιας κολποκήλης. 

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Όπως με πολλές άλλες παθολογικές καταστάσεις, με την πάροδο του χρόνου  αναγνωρίζεται ότι οποιαδήποτε παθολογική διεργασία του πυελικού εδάφους είναι πρόβλημα πολλών ειδικοτήτων (χειρουργικής, γυναικολογίας και ουρολογίας), η συνεργασία των οποίων είναι απαραίτητη για την αξιολόγηση και την αντιμετώπιση των καταστάσεων αυτών. 

Μονομερής εξέταση οδηγεί στην αξιολόγηση μίας συνιστώσας της πολυσυστηματικής αυτής διεργασίας. Η χειρουργική αντιμετώπιση της μίας συνιστώσας μπορεί να οδηγήσει στο ‘ξεσκέπασμα’ της άλλης συνιστώσας του πολυσύνθετου προβλήματος. Πχ, η χειρουργική διόρθωση της προπτώσεως του ορθού μπορεί να οδηγήσει στην επιδείνωση του συνυπάρχοντος προβλήματος από το ουροποιητικό.

Έτσι, η λήψη λεπτομερούς ιστορικού και η κλινική εξέταση των ασθενών αυτών είναι επιτακτική στην αναγνώριση όλων των συνιστωσών που συμμετέχουν στη δημιουργία του προβλήματος. Ακόμη, η αντικειμενική εξέταση, ενώ είναι σημαντική, ιστορικώς θεωρείται πενιχρή στην αποκάλυψη πολλών συνήθων προβλημάτων του πυελικού εδάφους. Κατά συνέπεια εκτενής εξέταση του πυελικού εδάφους σε επαρκώς οργανωμένο εργαστήριο διευκολύνει την αξιολόγηση του προβλήματος του ασθενούς.

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΟΛΟΓΙΑ

Ασθενείς με διαταραχές που εντοπίζονται στο κεντρικό και οπίσθιο τμήμα του πυελικού εδάφους συχνά παρουσιάζονται με συμπτώματα προπτώσεως ενδοπυελικού οργάνου ή με διαταραχές της κενώσεως του εντέρου υπό τη μορφή της ακράτειας κοπράνων ή της δυσκοιλιότητας αποφρακτικού τύπου.

Η λήψη προσεκτικού ιστορικού  και η κλινική εξέταση είναι το κλειδί στην εδραίωση της διαγνώσεως και στην κατεύθυνση του  διαγνωστικού ελέγχου.

Συχνά οι ασθενείς παρουσιάζονται με ασαφή συμπτώματα και είναι βασικό να ζητείται η ακριβής περιγραφή των ενοχλημάτων προκειμένου να καθορίσουμε το κλινικό σενάριο.

Τα συμπτώματα της προπτώσεως του πυελικού οργάνου εκδηλώνεται με προβολή ενδο-ορθικού ή ενδοκολπικού ιστού δια μέσου της πρωκτικής ή κολπικής εισόδου. Αυτό υπάρχει είτε από μόνο του είτε σε συνδυασμό με συμπτώματα δυσλειτουργίας της κενώσεως του εντέρου. Τα συμπτώματα της δυσκοιλιότητας που σχετίζονται με τη δυσλειτουργία του πυελικού εδάφους εκδηλώνονται σαν δυσκοιλιότητα αποφρακτικού τύπου. Το ιστορικό είναι εντελώς τυπικό στις περισσότερες περιπτώσεις. Οι ασθενείς περιγράφουν υπερβολικό και παρατεταμένο τανυσμό στην κένωση, επώδυνη αφόδευση, την ανάγκη χειροκίνητης υποστηρίξεως της κενώσεως και την ατελή κένωση του ορθού.

Ασθενείς με διαταραχές της εντερικής εγκράτειας παρουσιάζονται με ακούσια απώλεια εντερικού περιεχομένου. Στο ιστορικό θα πρέπει να διαφορισθεί η πραγματική ακράτεια από την ψευδοακράτεια. Στη δεύτερη περίπτωση οι ασθενείς έχουν την ικανότητα να συγκρατήσουν αέρια ή κόπρανα, αλλά παραπονούνται για διαφυγή βλέννης ή κοπράνων μετά από την κένωση ή δυσκολία στην τοπική υγιεινή της πρωκτικής περιοχής. Στους ασθενείς με αληθή ακράτεια, περαιτέρω διαχωρισμός  μεταξύ ακράτειας εξ υπερπληρώσεως, ακράτειας με φυσιολογικό πυελικό έδαφος και ακράτειας με ανώμαλο πυελικό έδαφος βοηθά στο να κατευθύνουμε τον περαιτέρω έλεγχο και να σχεδιάσουμε την κατάλληλη θεραπεία.

Άπαξ τα αρχικά συμπτώματα είναι σαφή, η λήψη γαστρεντερολογικού, γυναικολογικού, μαιευτικού και ουρολογικού ιστορικού είναι ουσιώδους σημασίας προκειμένου να εντοπίσουμε την αιτία των ενοχλημάτων. Επιπροσθέτως, ασθενείς με διαταραχές του πυελικού εδάφους βιώνουν σεξουαλική δυσλειτουργία, που μπορεί να επιδεινωθεί με τη διόρθωση του πυελικού εδάφους.

Η πλειονότητα των διαταραχών του πυελικού εδάφους σχετίζονται με προηγούμενες μαιευτικές κακώσεις. Συνεπώς, η λήψη προσεκτικού ιστορικού κυήσεων, τρόπου τοκετών και επιπλοκών τοκετών είναι χρήσιμη. Ενίοτε, ασθενείς με συμπτώματα που αναφέρονται στο κεντρικό και οπίσθιο τμήμα του πυελικού εδάφους, έχουν συνυπάρχουσα δυσλειτουργία του προσθίου τμήματος, το οποίο επωφελείται από την ταυτόχρονη θεραπεία. Για το λόγο αυτό, η εκτίμηση των γυναικολογικών και ουρολογικών συμπτωμάτων διευκολύνουν την αξιολόγηση. Σαν τέτοια, αμφότερα, η σοβαρότητα  των συμπτωμάτων και ο αντίκτυπος στη ποιότητα ζωής θα πρέπει να συνεκτιμηθούν, επειδή βοηθούν στο να κατευθύνουμε τη θεραπεία και να αξιολογήσουμε και την ανταπόκριση στη θεραπεία.

Τα συμπτώματα της δυσλειτουργίας του πυελικού εδάφους επηρεάζουν την ποιότητα της ζωής, χωρίς, όμως, να έχουν αντίκτυπο στη γενική υγεία ή στην επιβίωση του ασθενούς. Όμως, αποφάσεις που έχουν σχέση με την ανάγκη εφαρμογής θεραπείας, ο εξ αυτής απορρέων κίνδυνος θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη , ιδιαίτερα όταν συμβουλεύουμε τους ασθενείς ή επιλέγουμε τους κατάλληλους ασθενείς για θεραπεία.

ΕΝΔΟ-ΟΡΘΙΚΗ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΑ

Το ενδο-ορθικό υπερηχογράφημα είναι η πρωταρχική βασική εξέταση στους  ασθενείς που υφίστανται έλεγχο για ακράτεια κοπράνων. Η εξέταση αυτή επιτρέπει  ακριβέστερη διάγνωση των ελλειμμάτων του έσω και έξω σφιγκτήρος και του μήκους του πρωκτικού σωλήνος, απ’ότι σε άλλες εξετάσεις. Ο έξω σφιγκτήρας εμφανίζεται ως κυκλοτερής υπερηχοϊκή δομή στο πρωκτικό σωλήνα, ενώ ο έσω σφιγκτήρας ως υπερηχογενής εσωτερικός δακτύλιος. Τα σφιγκτηριακά ελλείμματα εμφανίζονται ως ατελείς δακτύλιοι που αντιστοιχούν σε ουλοποίηση εντοπιζόμενη στην πρόσθια μέση γραμμή λόγω προηγηθείσης κακώσεως κατά τον τοκετό.

ΜΑΝΟΜΕΤΡΙΑ

Η μανομετρία χρησιμοποιείται παραδοσιακά για τον έλεγχο των ασθενών με ακράτεια κοπράνων. Παρέχει ακριβείς πληροφορίες των πιέσεων ηρεμίας και δραστηριότητος του πρωκτικού σωλήνος καθώς και της ζώνης υψηλής πιέσεως του πρωκτού. Επιπρόσθετη πληροφορία είναι η απόκτηση του ανασταλτικού ορθοπρωκτικού αντανακλαστικού, η παρουσία του οποίου επιβεβαιώνει την κανονική νεύρωση της περιοχής. Η μέθοδος αυτή χρησιμοποιείται στη διερεύνηση της νόσου του Hirschbrung ή αγαγγλιακού εντέρου, που επιβεβαιώνεται με τη λήψη βιοψίας. Επίσης, παρέχονται πληροφορίες που έχουν σχέση με το μέγιστο όγκο του περιεχομένου στο ορθό κατά την πρώτη όδωση προς αφόδευση, την έπειξη προς αφόδευση  και το μέγιστο ανεκτό όγκο του ορθικού περιεχομένου. Τα δεδομένα αυτά καθορίζουν τη συχνότητα και την έπειξη προς αφόδευση, τα οποία είναι χαμηλότερα σε ασθενείς με φτωχή σφιγκτηριακή επάρκεια.

ΕΛΕΓΧΟΣ ΑΙΔΙΪΚΟΥ ΝΕΥΡΟΥ

Η δοκιμασία ελέγχου του αιδοιϊκού νεύρου (terminal motor latency) είναι διαγνωστική της κακώσεως του αιδοιϊκού νεύρου που ελέγχει το σφιγκτηριακό σύμπλεγμα. Παράταση του νευρικού ερεθίσματος μπορεί να έχει αντίκτυπο στον έλεγχο των κοπράνων και σχετίζεται προγνωστικά με ασθενείς που υποβάλλονται σε επεμβάσεις αποκαταστάσεως του σφιγκτηριακού συστήματος.

ΗΛΕΚΤΡΟΜΥΟΓΡΑΦΙΑ

Η εξέταση αυτή είναι αναγκαία για τον έλεγχο ασθενών με δυσκοιλιότητα αποφρακτικού τύπου. Καταγράφει την ηλεκτρική δραστηριότητα του μυϊκού πυελικού εδάφους στις φάσεις ηρεμίας και δραστηριότητος (σύσφιγξη και τανυσμός) και μπορεί να είναι χρήσιμη στην αναγνώριση ασθενών με παράδοξη σύσπαση του ηβο-ορθικού μυός. Στη περίπτωση αυτή η φυσιολογική χαλάρωση του ανελκτήρος μυός που συμβαίνει με τη δοκιμασία Valsava, εδώ παραδόξως ο μυς συσπάται, προκαλώντας δυσκολία στην αφόδευση. Ασθενείς με ανώμαλη ηλεκτρομυογραφία θα πρέπει να υποβάλλονται σε δυναμική μελέτη της αφοδεύσεως.

ΜΕΛΕΤΗ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΥ ΑΦΟΔΕΥΣΕΩΣ

Η δυναμική μελέτη της αφοδεύσεως παρέχει τις λεπτομερέστερες πληροφορίες όσον αφορά την ανατομική λειτουργία της δομής του πυελικού εδάφους. Διάφορες τεχνικές έχουν περιγραφεί για την, κατά το δυνατόν, καλύτερη ανατομική απεικόνιση του προβλήματος, όπως λήψη σκιαγραφικής ουσίας από του στόματος και απεικόνιση του εντέρου, έγχυση σκιαγραφικής ουσίας στο ορθό και στην ουροδόχο κύστη ή ένεση σκιαγραφικής ουσίας στη περιτοναϊκή κοιλότητα.

Η μαγνητική αφοδευσιογραφία έχει αναπτυχθεί τελευταία και κερδίζει συνεχώς έδαφος σαν εναλλακτική μέθοδος στις παραδοσιακές τεχνικές αφοδευσιογραφίας.

ΒΙΟΑΝΑΔΡΑΣΗ

H εξέταση αυτή είναι βασική σε καλά οργανωμένα κέντρα μελέτης των παθήσεων αυτών. Η τεχνική αυτή χρησιμεύει στην επανεκπαίδευση της λειτουργίας του πυελικού εδάφους. Πολλοί ασθενείς με λειτουργικές διαταραχές του εντέρου και της ουροδόχου κύστεως υφίστανται επιτυχή μη εγχειρητική θεραπεία με βιοανάδραση.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Όπως αναφέρθηκε στην εισαγωγή, οι διαταραχές του πυελικού εδάφους είναι συνήθεις και με την πάροδο του χρόνου η συχνότητά τους αυξάνει. Ενώ δε είναι αιτία σημαντικής νοσηρότητας και εκπτώσεως της ποιότητας ζωής, σπανίως έχουν αντίκτυπο στη γενική υγεία και στη μακροζωΐα του ασθενούς.

Κατά συνέπεια είναι σημαντικό να αναγνωρίσουμε επακριβώς τα ιδιαίτερα συμπτώματα που συνοδεύουν τις διαταραχές του πυελικού εδάφους και τον αντίκτυπο των συμπτωμάτων αυτών στην ποιότητα ζωής.

Η διαγνωστική και θεραπευτική προσέγγιση θα πρέπει να επιχειρηθεί, όταν η επίπτωση στη ποιότητα ζωής είναι τέτοιου βαθμού που ξεπερνάει σε βαρύτητα τη νοσηρότητα και τα λειτουργικά επακόλουθα της μεθόδου θεραπείας. Οι στόχοι της θεραπείας θα πρέπει να είναι η ανακούφιση από τα συμπτώματα και η αποκατάσταση της φυσιολογικής ανατομίας του πυελικού εδάφους.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑΝΑΤΟΜΙΚΩΝ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ ΤΟΥ ΠΥΕΛΙΚΟΥ ΕΔΑΦΟΥΣ

ΟΡΘΟΚΗΛΗ

Οι ορθοκήλες προέρχονται από απώλεια της πρόσθιας ορθικής στηρίξεως του ορθοκολπικού διαφράγματος. Συμβαίνει σαν αποτέλεσμα της εξασθένησης των ιστών σε μεγάλες ηλικίες ή σε κάκωση από προηγηθέντα μαιευτικό τραυματισμό. Κατά προσέγγιση 80% την ενηλίκων γυναικών έχουν ορθοκήλη, η μεγίστη πλειονότητα των οποίων είναι μικρές σε μέγεθος, ασυμπτωματικές και δεν απαιτούν θεραπεία. Μεγάλες ορθοκήλες (>2 cm) αποκαλύπτονται κλινικώς λόγω συμπτωματολογίας προπτώσεως του κόλπου, δυσκοιλιότητας αποφρακτυκού τύπου ή συνδυασμού και των δύο.

Επί πλέον, πολλοί ασθενείς με συμπτωματικές ορθοκήλες παρατηρούν την ανάγκη υποστηρίξεως του περινέου ή του οπισθίου κολπικού τοιχώματος κατά την κένωση του εντέρου. Η λήψη προσεκτικού ιστορικού και η κλινική εξέταση προκειμένου να καθορισθούν τα κύρια ευρήματα, ο αντίκτυπος στη ποιότητα ζωής και οι θεραπευτικές προσδοκίες του ασθενούς είναι σημαντικά προκειμένου να καθορισθεί η ιδεώδης θεραπευτική στρατηγική.

Οι συμπτωματικές ορθοκήλες, που διαπιστώνονται από τη συμπτωματολογία και τα κλινικά ευρήματα, θα πρέπει να επιβεβαιωθούν απεικονιστικά με δυναμική ή μαγνητική αφοδευσιογραφία πριν από την θεραπευτική παρέμβαση.

Ασθενείς με συμπτωματολογία προπτώσεως του κόλπου και επιβεβαιωμένης ορθοκήλης μπορεί να υποβληθούν σε χειρουργική αποκατάσταση με την προσδοκία της  ανακουφήσεως των συμπτωμάτων. Για ασθενείς που δεν είναι κατάλληλοι για χειρουργική επέμβαση ή που δεν επιθυμούν επεμβατικές μεθόδους θεραπείας, η σκέψη στρέφεται στη χρήση κολπικού υποθέματος.

Διάφορες μελέτες υποστηρίζουν την διόρθωση της ορθοκήλης μέσω διακολπικής, διορθικής ή διαπεριτοναϊκής προσεγγίσεως. Αν και όλες οι προσεγγίσεις ανακουφίζουν από τα συμπτώματα της κολπικής προπτώσεως, είναι σημαντικά υπολογίσιμο το κόστος της εγχειρητικής νοσηρότητας, του κινδύνου υποτροπής, της παραμόρφωσης του κόλπου και της δυσπαρεύνιας. Προσπάθεια μετριασμού των μειονεκτημάτων αυτών έχει οδηγήσει στην ιδέα της αποκαταστάσεως του ορθοκολπικού διαφράγματος ή της ξεχωριστής αποκατάστασης των περιτονιών. Μία περισσότερο αμφίσημη μέθοδος που κερδίζει έδαφος είναι η αποκατάσταση του ορθοκολπικού διαφράγματος με πλέγμα. Το τελευταίο είναι ιδιαίτερα χρήσιμο σε περιπτώσεις υποτροπής της προπτώσεως ή υψηλού κινδύνου εγχειρητικής αποτυχίας με τις συμβατικές τεχνικές.

Ασθενείς με αρχικά συμπτώματα δυσκοιλιότητας αποφρακτικού τύπου θα πρέπει να καταλάβουν ότι η χειρουργική αποκατάσταση της ορθοκήλης έχει μικρότερη βελτίωση στα λειτουργικά συμπτώματα του εντέρου. Πολλοί από τους ασθενείς αυτούς μπορεί να αντιμετωπισθούν επιτυχώς με μη εγχειρητικέ ς μεθόδους, με ογκο-αυξητικά κοπράνων (συμπληρώματα ινών) και βιοανάδραση.

Για τους ασθενείς που αποτυγχάνει η συντηρητική θεραπεία, πολλές από τις προαναφερόμενες τεχνικές έχουν χρησιμοποιηθεί με διαφορετική εκάστοτε επιτυχία και διάρκεια. Μία εναλλακτική μέθοδος για τις ορθοκήλες με ή χωρίς εσωτερική πρόπτωση του ορθού, όπως φαίνεται από την αφοδευσιογραφία και τα επίμονα συμπτώματα δυσκοιλιότητας αποφρακτικού τύπου που απέτυχαν σε μη χειρουργκή θεραπεία, είναι η διορθική εκτομή του ορθού με συρραπτικά εργαλεία. Η τεχνική αυτή, ανάλογη της Longo, αποβλέπει στην ενδοαυλική διορθική εκτομή του πλεονάζοντος πρόσθιου και οπίσθιου ορθικού τοιχώματος, αποκαθιστώντας έτσι την φυσιολογική ανατομία του ορθού και μειώνοντας τον όγκο του ορθού.

Τα αποτελέσματα γενικά είναι θετικά αν και σημειώνεται  μετεγχειρητική νοσηρότητα (>36%) και μακροπρόθεσμες λειτουργικές συνέπειες, περιλαμβανομένων της επείξεως, της αιμορραγίας, της υποτροπής, του ορθο-κολπικού συρίγγιου, της επίμονης δυσκοιλιότητας αποφρακτικού τύπου, της σήψης και της ακράτειας^2,32,37,43.

ΕΝΤΕΡΟΚΗΛΗ-ΠΡΟΠΤΩΣΗ ΤΟΥ ΚΟΛΠΙΚΟΥ ΘΟΛΟΥ

Η εντεροκήλη και η πρόπτωση του κολπικού θόλου υπάρχει είτε μεμονωμένα είτε εν συνδυασμώ στη πλειονότητα των περιπτώσεων.

Η εντεροκήλη εντοπίζεται συχνότερα όπισθεν μεταξύ κόλπου και ορθού και περιέχει λεπτό έντερο ή μείζων επίπλουν. Μπορεί να είναι συγγενής ή συχνότερα επίκτητος, μέσω προωθητικού ή ελκτικού μηχανισμού. Μπορεί να είναι επίσης ιατρογενούς φύσεως, κυρίως οφειλόμενη σε προηγηθείσα  χειρουργική στο κόλπο.

Η πρόπτωση του κόλπου είναι αποτέλεσμα απώλειας της κολπικής καθηλώσεως επιτρέπουσα την κάθοδο του κολπικού θόλου και μπορεί να είναι επίκτητος κατά παρόμοιο τρόπο.

Οι ασθενείς παρουσιάζονται παραπονούμενοι με πρόπτωση του κολπικού τοιχώματος και συμπτώματα δυσκοιλιότητας αποφρακτικού τύπου. Χρόνιος πυελικός και οσφυϊκός πόνος μπορεί να είναι η κατάληξη, που τυπικά επιδεινώνεται καθ΄όλη τη διάρκεια της ημέρας  λόγω ορθίας στάσης, ενώ υφίεται με την κατάκλιση. Η δυσπαρεύνια είναι επίσης συχνό σύμπτωμα και μπορεί να είναι τελείως εξουθενωτική.

Όπως με τις άλλες διαταραχές του πυελικού εδάφους, η λήψη προσεκτικού ιστορικού και η κλινική εξέταση είναι βασική στον καθορισμό των συμπτωμάτων, της σοβαρότητά τους και της κατάλληλης θεραπείας. Εάν υπάρχει υποψία εντεροκήλης κλινικώς, η επιβεβαίωση με δυναμική ή μαγνητική αφοδευσιογραφία είναι πάντοτε χρήσιμη.

Για συμπτωματικούς ασθενείς με επιβεβαιωμένη εντεροκήλη ή πρόπτωση του κολπικού θόλου ενδείκνυται χειρουργική επέμβαση. Για ασθενείς υψηλού εγχειρητικού κινδύνου ή επιθυμίας της ασθενούς μη εγχειρητικής επεμβάσεως, το κολπικό υπόθεμα και η αλλαγή του τρόπου ζωής αποτελεί εναλλακτικό τρόπο προσεγγίσεως του προβλήματος. Για ασθενείς με επίμονα συμπτώματα στην ανωτέρω θεραπεία ή που επιθυμούν οριστική θεραπεία ενδείκνυται χειρουργική θεραπεία.

Η χειρουργική προσέγγιση επιτυγχάνεται είτε διακοιλιακώς είτε διακολπικώς, ανάλογα με την γενική κατάσταση της ασθενούς. Με οιαδήποτε προσέγγιση, οι ασθενείς χωρίς προηγούμενη υστερεκτομή υποβάλλονται σε υστερεκτομή σε συνδυασμό με στήριξη του κολπικού θόλου και σύγκλειση της εντεροκήλης.

Σε νεότερους ασθενείς με καλή γενική κατάσταση, η διακοιλιακή προσπέλαση επιτρέπει καλύτερη ανατομική και λειτουργική αποκατάσταση. Ο χρυσός κανόνας είναι η κολποπηξία στο ιερό οστούν με βιολογικό ή συνθετικό πλέγμα. Σύγχρονη εμπτύχωση του σάκκου της εντεροκήλης μπορεί να γίνει. Τελευταία η χρήση της λαπαροσκοπικής ή υποβοηθούμενης ρομποτικής χειρουργικής κερδίζει έδαφος και επιτυγχάνει λιγότερες ανοικτές επεμβάσεις. 

Ασθενείς με κακή γενική κατάσταση ή με σχετικές αντενδείξεις για κοιλιακή προσέγγιση είναι υποψήφιοι για διακολπική προσέγγιση. Για ασθενείς χωρίς επιθυμία να διατηρήσουν τη σεξουαλική λειτουργία τους, η απόφραξη του κόλπου (κολπόκλειση) αποτελεί ελκυστική μέθοδο, εύκολη στην εκτέλεσή της και ασφαλή.

ΠΡΟΠΤΩΣΗ ΤΟΥ ΟΡΘΟΥ

Ολικού πάχους πρόπτωση του ορθού δια μέσου της πρωκτικής εισόδου προεξάρχει στις γυναίκες με αύξηση της συχνότητας προϊόντος του χρόνου. Το πρωταρχικό σύμπτωμα που οδηγεί τον ασθενή στην αναζήτηση ιατρικής συμβουλής είναι η πρόπτωση δια του πρωκτού είτε αυτομάτως είτε μετά δοκιμασία Valsava. Συνοδεύεται δε με πόνο ή βλεννοαιματηρή ρύση.

Οι ασθενείς  συχνά παραπονούνται για δυσκοιλιότητα αποφρακτικού τύπου ή ακράτεια κοπράνων. Η εξέταση είναι συνήθως διαγνωστική με χαρακτηρηστικό το  χαίνοντα πρωκτό. (Εικόνα 1) Εάν ο ασθενής είναι ανίκανος να δείξει την πρόπτωση στο εξεταστικό δωμάτιο, η δοκιμασία Valsava αποκαλύπτει την πρόπτωση με το ολικού πάχους ορθό και τις συγκεντρικές βλεννογονικές πτυχές. (Εικόνα 2) Σημαντικό να τονίσουμε ότι η εξέταση πρέπει να αποφεύγεται σε γονατο-αγκωνιαία θέση, καθότι η θέση αυτή μπορεί να μην αποκαλύψει πλήρως την πρόπτωση, ακόμη και σε προχωρημένες περιπτώσεις.

Ενίοτε η ακτινολογική απεικόνιση με δυναμική ή μαγνητική αφοδευσιογραφία είναι αναγκαία προκειμένου να αποκαλύψει την πρόπτωση. Όλοι οι ασθενείς θα πρέπει να υποβάλλονται σε ενδοσκοπική αξιολόγηση άσχετα με την προτιθέμενη θεραπεία, καθόσον ένας σημαντικός συνδυασμός της προπτώσεως συμβαίνει με πολύποδες του πρωκτού, όγκους ή κολίτιδα.

Όπως με τις άλλες διαταραχές του πυελικού εδάφους, τα συμπτώματα των ασθενών υπαγορεύουν χειρουργική θεραπεία. Μία μικρή ασυμπτωματική πρόπτωση δεν χρειάζεται χειρουργική διόρθωση. Αντίθετα, σε ασθενείς με συμπτώματα προπτώσεως του ορθού ενδείκνυται χειρουργική επέμβαση.

Διάφορες τεχνικές (κοιλιακή και περινεϊκή προσπέλαση) έχουν περιγραφεί. Η προσέγγιση σε μεγάλη έκταση εξαρτάται από την κατάσταση του ασθενούς.

Η περινεϊκή προσπέλαση έχει το πλεονέκτημα της χαμηλής περιεγχειρητικής νοσηρότητας με κόστος μεγαλύτερη υποτροπή και φτωχότερα λειτουργικά αποτελέσματα. Γενικά, ηλικιωμένα άτομα, άτομα με συνυπάρχουσες παθήσεις και με αντενδείξεις για χειρουργική κοιλίας επιλέγονται για περινεϊκή προσπέλαση. Συνήθως επιτελείται ορθοσιγμοειδεκτομή (περινεϊκή ή μέθοδος Delorme). Νεότερα και πλέον δραστήρια άτομα, προσφέρονται για διακοιλιακή προσπέλαση  του προβλήματος και αντιμετωπίζονται με ορθοπηξία ή σιγμοειδεκτομή και ορθοπηξία. Όπως και με τις άλλες επεμβάσεις, η λαπαροσκοπική ή ρομποτική τεχνική είναι συνήθως επαρκείς για κοιλιακές προσεγγίσεις σε χρόνια πρόπτωση του ορθού. Ένα ιδιαίτερα ενοχλητικό πρόβλημα της ορθοπηξίας είναι η ανάπτυξη μετεγχειρητικής δυσκοιλιότητας. Για το λόγο αυτό, οι ασθενείς θα πρέπει να ελέγχονται για ιστορικό προεγχειρητικής σημαντικής δυσκοιλιότητας, καθώς αυτό μπορεί να μεταβάλλει το σχεδιασμό της χειρουργικής επεμβάσεως. Έχουν γίνει προσπάθειες να ελαχιστοποιήσουν το πρόβλημα αυτό με την προσθήκη σιγμοειδεκτομής και διατήρησης των οπισθο-ορθικών στηλών. Νεότερη τεχνική που μετριάζει το πρόβλημα είναι η κοιλιακή ορθοπηξία, η οποία έχει παρόμοια με την προηγούμενη μετεγχειρητική νοσηρότητα και υποτροπή, με χαμηλότερα ποσοστά μετεγχειρητικής δυσκοιλιότητας.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΩΝ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ ΤΟΥ ΠΥΕΛΙΚΟΥ ΕΔΑΦΟΥΣ

Οι λειτουργικές διαταραχές του πυελικού εδάφους καταλήγουν σε τυπικά συμπτώματα δυσκοιλιότητας αποφρακτικού τύπου, που δεν συνοδεύονται από ανατομικές ανωμαλίες του πυελικού εδάφους. Αυτές είναι εξαιρετικά συνήθεις και αποτελούν συχνά προβλήματα προς θεραπεία.

ΠΑΡΑΔΟΞΟΣ ΗΒΟ-ΟΡΘΙΚΟΣ ΜΥΣ

Κατά τη διάρκεια της αφοδεύσεως επέρχεται χαλάρωση του πυελικού εδάφους, η οποία του επιτρέπει να κατέλθει και το περιφερικό ορθό να μετακινηθεί προς τα πίσω, ευθειάζοντας έτσι την ορθοπρωκτική γωνία. Άτοπη σύσπαση του ηβο-ορθικού μυός ελαττώνει την ορθο-πρωκτική γωνία και αποφράσσει την ορθική έξοδο, αναστέλλοντας την κένωση του ορθού.

Το φαινόμενο αυτό συναντάται τυπικά σε ασθενείς που αμελούν να ανταποκριθούν στην επίκλιση του μηχανισμού αφοδεύσεως.

Η διάγνωση τίθεται με την δακτυλική εξέταση, όταν ζητώντας από τον ασθενή να τανυσθεί, ο εξετάζων δάκτυλος αισθάνεται τον ηβο-ορθικό μυ να συσπάται. Επιβεβαίωση της διαγνώσεως γίνεται με ηλεκτρομυογραφία και μαγνητική αφοδευσιογραφία. Η βιοανάδραση είναι η θεραπεία εκλογής σε 40%-60% των ασθενών που μπορούν να συμπληρώσουν τη θεραπεία^33,34.

ΑΝΩΜΑΛΗ ΚΑΘΟΔΟΣ ΤΟΥ ΠΕΡΙΝΕΟΥ

Αντίθετα με την παράδοξη σύσπαση του ηβο-ορθικού μυός υπερβολική χαλάρωση του ανελκτήρος μυός μπορεί να καταλήξει σε δυσκολία της κενώσεως του ορθού και σε ακράτεια κοπράνων. Η διάγνωση τίθεται με την αντικειμενική εξέταση και τη δυναμική μελέτη της αφοδεύσεως. Η θεραπεία παραμένει συντηρητική με διαιτητικούς χειρισμούς, καθαρτικά και βιοανάδραση. Δυστυχώς τα αποτελέσματα των μέτρων στη θεραπεία αυτή είναι φτωχά με λιγότερο από 30% των ασθενών να βιώνουν μεγάλη βελτίωση από τα συμπτώματα τους³⁴.

ΠΕΡΙΛΗΨΗ

Οι διαταραχές του πυελικού εδάφους είναι υποεκτιμημένη κατάσταση, διαφεύγουσα της διαγνώσεως και θεραπείας, που συνοδεύεται  από αυξημένη νοσηρότητα και μείωση της ποιότητας ζωής, φαινόμενα που γίνονται εντονότερα προϊούσης της ηλικίας στο γενικό πληθυσμό.

Η εξειδικευμένη διαγνωστική του πυελικού εδάφους και η θεραπεία έχουν σοβαρό αντίκτυπο στη φροντίδα των ασθενών αυτών. Το προσεκτικό ιστορικό και η κλινική εξέταση είναι καθοριστικά στη διαγνωστική προσέγγιση και θεραπεία των ασθενών. Πολλοί ασθενείς μπορεί να θεραπευθούν με απλές διαιτητικές τροποποιήσεις και επανεκπαίδευση του πυελικού εδάφους με βιοανάδραση. Ενώ υπάρχουν πολλές χειρουργικές προσεγγίσεις διαθέσιμες, η προσεκτική επιλογή των ασθενών αποδίδει καλύτερα αποτελέσματα.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Andromanakos N., Skandalakis P., Troupis T., et al. Constipation of anorectal outlet obstruction: pathophysiology, evaluation and management. J Gastroenterol Hepatol 2006;21:638-646.

2. Arroyo A., Gonzalez-Argente F.X., Garcia-Domingo M., et al. Prospective multicenter trial of stapled transanal rectal resection for obstructed defecation syndrome. Br J Surg 2008;95:1521-1527.

3. Borello-France D., Burgio K.L., Richter H.E., et al. Pelvic floor disorders. Fecal and urinary incontinence in primiparous women. Obstet Gynecol 2006;108:863-872.

4. Caquant F., Collinet P., Debodinance P., et al. Safety of transvaginal mesh procedure: retrospective study of 684 patients. J Obstet Gynaecol Res 2008;34:449-456.

5. Cundiff G.W., Fenner D. Evaluation and treatment of women with rectocele: focus on associated defecatory and sexual dysfunction. Obstet Gynecol 2004;104:1403-1421.

6. Deen K.I., Grant E., Billingham C., et al. Abdominal resection rectopexy with pelvic floor repair versus perineal rectosigmoidectomy with pelvic floor repair for full thickness rectal prolapse. Br J Surg 1994;81:302-304.

7. Fatton B., Amblard J., Debodinance P., et al. Transvaginal repair of genital prolapse: preliminary results of a new tension free vaginal mesh (Prolift technique) - a case series multicentric study. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2007;18:743-752.

8. Fitzgeral MP, Richter HE, Bradley CS, et al. Pelvic floor disorders network. Pelvic support, pelvic symptoms and patient satisfaction after colpocleisis. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2008;19:1603-1609.

9. Fletcher J.G., Busse R.F., Riederer S.J., et al. Magnetic resonance imaging of anatomic and dynamic defects of the pelvic floor in defecatory disorders. Am J Gastroenterol 2003;98:399-411.

10. Ganeshan A., Anderson E.M., Upponi S., et al. Imaging of obstructed defecation. Clin Radiol 2008;63:18-26.

11. Gauruder-Burmester A., Koutouzidou P., Rohne J., et al. Follow up after polypropylene mesh repair of anterior and posterior compartments in patients with recurrent prolapse. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2007;18:1059-1064.

12. Handa V.L., Cundiff G., Chang H.H., et al. Female sexual function and pelvic floor disorders. Obstet Gynecol 2008;111:1045-1052.

13. Hausamann R., Steffen T., Weishaupt D., et al. Rectocele and intussusception: is there any coherence in symptoms or additional pelvic floor disorders? Tech Coloproctol 2009;13:17-25.

14. Heymen S., Jones K.R., Ringel Y., et al. Biofeedback treatment of fecal incontinence: a critical review. Dis Colon Rectum 2001;44:728-736.

15. D’Hoore A., Vanbeckevoort D., Penninckx F. Clinical, physiological and radiological assessment of the rectovaginal septum reinforcement with mesh for complex rectocele. Br J Surg 2008;95:1264-1272.

16. Jorge J.M., Habr-Gama A., Wexner S.D. Clinical applications and techniques of cinedefecography. Am J Surg 2001;182:93-101.

17. Jorge J.M., Habr-Gama A., Raivio P., et al. The role of biofeedback therapy in functional proctologic disorders. Scand J Surg 2004;93:184-190.

18. Jelovsek J.E., Barber M.D., Paraiso M.F., et al. Functional bowel and anorectal disorders in patients with pelvic organ prolapse. Am J Obstet Gynecol 2005;193:2105-2111.

19. Kairaluoma M., Raivio P., Kupila J., et al. The role of biofeedback therapy in functional proctologic disorders. Scand J Surg 2004;93:184-190.

20. Kapoor D.S., Sultan A.H., Thakar R., et al. Management of complex pelvic floor disorders in a multispecialty pelvic floor clinic. Colorectal Dis 2008;10:118-23.

21. Khunchandani I.T., Clancy J.P. III, Rosen L., et al. Endorectal repair of rectocele revisited.Br J Surg 1997;84:89-91.

22. Ko C.Y., Tong J., Lehman R.E., et al. Biofeedback is effective therapy for fecal incontinence and constipation. Arch Surg 1997;132:829-833.

23. Komesu Y.M., Rogers R.G., Kammerer-Doak DN, et al. Posterior repair and sexual function. Am J Obstet Gynecol 2007;197:101-106.

24. Kramer B.A., Whelan C.M., Powell T.M., et al. Robot-assisted laparoscopic sacral colpopexy as management of pelvic organ prolapse. J Endourol 2009;23:855-858.

25. Lukacz E.S., Lawrence J.M., Contreras R., et al. Parity, mode of delivery and pelvic floor disorders. Obstet Gynecol 2006;107:1253-1260.

26. MacLennan AH, Taylor AW, Wilson DH, et al. The prevalence of pelvic floor disorders and their relationship to gender, age, parity and mode of delivery. BJOG 2000;107:1460-1470.

27. Mellgren A., Anzen B., Nilsson B-Y, et al. Results of rectocele repair. Dis Colon Rectum 1995;38:7-13.

28. NIH state of the science conference statement on prevention of fecal and urinary incontinence in adults. NIH Consensus State Sci Statements 2007;24:1-37.

29. Nygaard I., Barber M.D., Burgio K.L., et al. Pelvic floor disorders network. Prevalence of symptomatic pelvic floor disorders in US women. JAMA 2008;300:1311-1316.

30. Palsson O.S., Heymen S., Whitehead W.E.. Biofeedback treatment for functional anorectal disorders: a comprehensive efficacy review. Appl Psychophysiol Biofeedback 2004;29:153-174.

31. Paraiso M.F., Barber M.D., Muir T.W., et al. Rectocele repair: a randomized trial of three surgical techniques including graft augmentation. Am J Obstet Gynecol 2006;195:1762-1771.

32. Pescatori M., Gagliardi G. Postoperative complications after procedure for prolapsed hemorrhoids (PPH) and stapled transanal rectal resection (STARR) procedure. Tech Coloproctol 2008;12:7-19.

33. Rao S.S. Dyssenrgic defecation and biofeedback therapy. Gastroenterol Clin North Am 2008;37:569-586.

34. Rao S.S. Constipation: evaluation and treatment of colonic and anorectal motility disorders. Gastrointest Endosc Clin N Am 2009;19.:117-139.

35. Ricciardi R., Mellgren A.F., Madoff R.D., et al. The utility of pudendal nerve terminal motor latencies in idiopathic incontinence. Dis Colon Rectum 2006;49:852-857.

36. Rentsch M., Paetzel C., Lenhart M., et al. Dynamic magnetic resonance imaging defecography: a diagnostic alternative in the assessment of pelvic floor disorders in proctology. Dis Colon Rectum 2001;44:999-1007.

37. Renzi A., Talento P., Giardello C., et al. Stapled transanal rectal resection (STARR) by a new dedicated device for the surgical treatment of obstructed defecation syndrome caused by rectal intussusception and rectocele: early results of a multicenter prospective study. Int J Colorectal Dis 2008;23:999-1005.

38. Samaranayake C.B., Luo C., Plank A.W., et al. Systematic review on ventral rectopexy for rectal prolapse and intussusception. Colorectal Dis 2010;12:504-512.

39. Segal J.L., Karram M.M. Evaluation and management of rectoceles. Curr Opin Urol 2002;12:345-352.

40. Seynaeve R., Billiet I., Vossaert P., et al. MR imaging of the pelvic floor. JBR-BTR 2006;89:182-189.

41. Soligo M., Salvatore S., Emmanuel A.V., et al. Patterns of constipation in urogynecology: clinical importance and pathophysiologic insights. Am J Obstet Gynecol 2006;195:50-55.

42. Stoker J., Bartram C.I., Halligan S. Imaging of the posterior pelvic floor. Eur Radiol 2002;12:779-88.

43. Stolfi V.M., Micossi C., Sieri P., et al. Retroperitoneal sepsis and mediastinal and subcutaneous emphysema complicating stapled transanal rectal resection (STARR). Tech Coloproctol 2009;13:69-71.

44. Sultan A.H., Kamm M.A., Hudson C.N., et al. Endosonography of the anal sphincter: normal anatomy and comparison with manometry. Clin Radiol 1994;49:368-374.

45. Tou S., Brown S.R., Malik A.I., et al. Surgery for complete rectal prolapse in adults.Cochrane Database Syst Rev 2008;(4):CD001758.

46. Uustal Fornell E., Wingren G., Kjolhede P. Factors associated with pelvic floor dysfunction with emphasis on urinary and fecal incontinence and genital prolapse: an epidemiologic study. Acta Obstet Gynecol Scand 2004;83:383-389.

47. Walters M.D. Pelvic floor disorders in women: an overview. Rev Med Univ Navarra 2004;48:9-12, 15-7.

48. Woodruff A.J., Roth C.C., Winters J.C. Abdominal sacral colpopexy: surgical pearls and outcomes. Curr Urol Rep 2007;8:399-404.

49. Zbar A.P., Lienemann A., Fritsch H., et al. Rectocele: pathogenesis and surgical management. Int J Colorectal Dis 2003;18:369-384.