Κνησμός Του Πρωκτού Κείμενο

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Ο κνησμός του πρωκτού είναι δερματική κατάσταση χαρακτηριζόμενη από δυσάρεστο αίσθημα φαγούρας ή καψίματος στην περιπρωκτική περιοχή. Πρόκειται για κοινό ενόχλημα που συναντάται τόσο από παθολόγους και δερματολόγους όσο και από χειρουργούς. Η αντιμετώπισή του είναι δύσκολη και απαιτεί λεπτομερή διερεύνηση στη αναζήτηση μίας από τις πολλές αιτίες που τον προκαλούν.

ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ

Η συχνότητα κυμαίνεται από 1% μέχρι 5% στο γενικό πληθυσμό. Οι άνδρες προσβάλλονται συχνότερα από τις γυναίκες και μάλιστα σε αναλογία 4:1. Η κατάσταση αυτή απαντάται συχνότερα στην 4^η-6^η δεκαετία της ζωής.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ-ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ

Η περιοχή του πρωκτού είναι πλούσια σε νεύρωση. Ο πόνος και ο κνησμός εξυπηρετούνται από τους  ίδιους υποδοχείς, που εντοπίζονται στη δερμο-επιδερμική συμβολή, ώστε κάθε βλάβη στο δέρμα αυξάνει τη διεγερσιμότητα των υποδοχέων αυτών.

Η περιπρωκτική περιοχή είναι επιρρεπής στην υγρασία τόσο από τον ιδρώτα, όσο και από τη μικρή διαφυγή βλεννο-κοπρανώδους υγρού που οδηγεί σε εμβροχή του δέρματος. Αποτέλεσμα, η έκθεση του δέρματος σε ορισμένους παράγοντες (μεταβολή Ph, διάφορα προϊόντα διασπάσεως τροφών, βακτηρίδια).

Αναλυτικότερα, το φυσιολογικό Ph του περιεδρικού δέρματος είναι όξινο. Η αλκαλικότητα των διαρροϊκών κενώσεων και οι σάπωνες έχουν ενοχοποιηθεί στην αιτιολογία, όπως και η ευαισθησία σε ορισμένες ουσίες (καρυκεύματα, μπαχαρικά, καφές, σοκολάτα, τσάι, κίτρο, τομάτες και μπύρα). Τα βακτηρίδια του εντέρου παράγουν ορισμένες ουσίες, τις νευραμινιδάσες, που ερεθίζουν το δέρμα.

Η υπερβολική τοπική υγιεινή στα όρια του ψυχαναγκασμού ή αντίθετα η φτωχή τοπική υγιεινή της περιοχής, αμφότερα συνιστούν αιτιολογικούς παράγοντες. Επίσης, το stress καθιστά το δέρμα της περιοχής επιρρεπές στον κνησμό.

Αλοιφές, όπως τα τοπικά στεροειδή διακυβέυουν την φυσιολογική αντίσταση του δέρματος στο τραύμα και τη φλεγμονή. Επίσης, τα τοπικά αναισθητικά θεωρούνται ευαισθητοποιητές της περιοχής.

Όσον αφορά τον παθογενετικό μηχανισμό έχει αναπτυχθεί η θεωρία, ότι η διαταραγμένη σφιγκτηριακή λειτουργία, συνοδευόμενη από μικρή διαφυγή υγρού, είναι η κοινή βασική διαταραχή που υποκρύπτεται στο υπόστρωμα της παθήσεως. Αυτό δε συμπεραίνεται από το ότι οι πάσχοντες παρουσιάζουν πρωϊμότερη διαφυγή στην πρόσληψη υγρών με υπερδιέγερση του ορθο-πρωκτικού αντανακλαστικού αναστολής., ότι η λήψη καφέ συνοδεύεται από μείωση της βασικής πιέσεως (ηρεμίας) του σφιγκτήρος του πρωκτού και από το γεγονός ότι το ήμιση των ασθενών αναφέρουν ατελή κένωση του εντέρου.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Διαγνωστικά, οι πιθανοί αιτιολογικοί παράγοντες θα πρέπει να αξιολογούνται βάσει του ιστορικού του ασθενούς: Τοπική υγιεινή, σφιγκτηριακή ανεπάρκεια, δίαιτα, ταξίδια, σεξουαλικό ιστορικό, λήψη φαρμάκων από του στόματος και τοπικώς, άλλες δερματοπάθειες και νοσήματα, αλλεργίες, δυσανεξία στη λακτόζη και stress.

Πλήρης εξέταση της ορθοπρωκτικής περιοχής προς αναζήτηση αιτίων δευτεροπαθούς κνησμού του πρωκτού.

Οι εργαστηριακές εξετάσεις δεν κρίνονται αναγκαίες, εκτός από ορισμένες περιπτώσεις, όπως επίμονη εστιακή, ετερόπλευρη ή ύποπτη, κατά τα άλλα, βλάβη που θα πρέπει να ληφθεί βιοψία. Διαρροϊκά νοσήματα, περιπτώσεις που απαιτούν καλλιέργεια για βακτηρίδια και ιούς ή ξέσματα δέρματος για μήκυτες και ζυμομήκυτες, εξετάσεις αίματος για σακχαρώδη διαβήτη ή για αιματολογικές δυσκρασίες.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Οι ασθενείς με κνησμό του περινέου νοιώθουν απογοητευμένοι για ένα πρόβλημα που οδηγεί σε αδιέξοδο και για το οποίο έχουν τύχει λίγης βοήθειας. Διαβεβαίωση και επαναδιαβεβαίωση, εκπαίδευση και παρακολούθηση του ασθενούς είναι τα τρία βασικά στοιχεία της θεραπείας. Οι ασθενείς πρέπει να δεχθούν ότι γρήγορη, εύκολη και μόνιμη λύση δεν είναι ρεαλιστική και ούτε υπάρχει. Ο σκοπός της θεραπείας είναι να επιτύχει κανείς καθαρό, στεγνό και ακέραιο δέρμα.

Ο κνησμός του πρωκτού ταξινομείται σε πρωτοπαθή ή ιδιοπαθή και σε δευτεροπαθή. Ο πρωτοπαθής είναι υπεύθυνος για το 50%-90% των περιπτώσεων. Οι αιτίες του δευτεροπαθούς κνησμού είναι πολλές και ανήκουν σε ένα ευρύ φάσμα παθήσεων.

Επειδή, όμως,  οι αιτίες του δευτεροπαθούς κνησμού είναι ασυνήθεις, οι θεράποντες ιατροί αρχίζουν γενικά με τη θεραπευτική αγωγή του ιδιοπαθούς κνησμού, που είναι αποτελεσματική σε 90% των περιπτώσεων. Σε εκείνους τους ασθενείς, όμως, που η αντιμετώπισή τους δεν είναι αποτελεσματική μετά 1-2 μήνες γενικής θεραπείας, η προσοχή θα πρέπει να στρέφεται στον αποκλεισμό άλλων δυνητικών αιτίων του δευτεροπαθούς κνησμού του πρωκτού.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΠΡΩΤΟΠΑΘΟΥΣ ΚΝΗΣΜΟΥ ΤΟΥ ΠΡΩΚΤΟΥ

Μετά τη λήψη λεπτομερούς ιστορικού τους ασθενούς και την αντικειμενική εξέταση, η απουσία οιασδήποτε εμφανούς αιτίας  εντάσσει την περίπτωση στη κατηγορία του ιδιοπαθούς κνησμού του πρωκτού.

Σύμφωνα με τα βασικά χαρακτηριστικά του δέρματος ο κνησμός του πρωκτού διακρίνεται  διακρίνεται στα ακόλουθα στάδια:

Στάδιο 0: φυσιολογικό δέρμα

Στάδιο 1: ερυθρό φλεγμαίνον δέρμα (Εικόνα 1)

Σταδιο 2: λειχηνοποιημένο δέρμα

Στάδιο 3: λειχηνοποιημένο δέρμα, αδρές δερματικές πτυχές και συχνά εξελκώσεις. (Εικόνα 2) Η τελευταία περίπτωση μπορεί να είναι χρόνια και δύσκολη στην αντιμετώπιση της.

ΚΛΑΣΣΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η θεραπεία της ιδιοπαθούς μορφής εστιάζεται στη τήρηση αυστηρής τοπικής υγιεινής της περιοχής  και στη επαναδιαβεβαίωση του ασθενούς ότι δεν υφίσταται άλλη νόσος στο υπόστρωμα. Η διαβεβαίωση αυτή είναι πολλάκις περισσότερο αποτελεσματική  στην αντιμετώπιση της νόσου από κάθε άλλη συντηρητική θεραπεία)

Η συνήθης αντιμετώπιση αρχίζει με μερικά απλά βήματα: 1^ον Αποφυγή εφαρμογής τοπικών ερεθιστικών ουσιών, όπως σαπούνια, κρέμες, λοσιόν, αρωματικών κόνεων (πούδρες), πάνες μωρού και οποιουδήποτε προϊόντος που περιέχει έλαιον αμαμηλίδος (witch hazel).

2^ον Αποφυγή περαιτέρω τραυματισμού του πρωκτού. Αυτό σημαίνει αποφυγή εκδορών με τα νύχια (ξύσιμο), τριβής με ξηρό χαρτί τουαλέτας ή έντονου μηχανικού καθαρισμού (τριψίματος) κατά τη διάρκεια της σωματικής καθαριότητος (μπάνιου). Αντίθετα  συνιστάται η χρήση έφυγρου (νοτισμένου) μαλακού χαρτιού τουαλέτας για ήπιο στύπωμα του δέρματος της περιοχής. Οι ασθενείς που έχουν πρόβλημα με νυχτερινό κνησμό στην περιεδρική περιοχή θα πρέπει να φορούν ένα ζευγάρι λεπτών μαλακών βαμβακερών χειροκτίων (γαντιών) τη νύχτα.

3^ον Αποφυγή υγρασίας και διατήρηση της περιοχής στεγνής. Αυτό σημαίνει ότι ο ασθενής πρέπει να αποφεύγει τα στενά συνθετικά εσώρουχα και να εφαρμόζει αμυλώδη σκόνι (από αραβόσιτο) ή τολύπιο βάμβακος τοπικά προς απορρόφηση της υγρασίας. Η χρήση στεγνωτήρα μαλλιών (σεσουάρ), στη θέση λειτουργίας ‘έξοδος ψυχρού αέρα’, μπορεί να είναι εξαιρετικό μέσο τέλειας αποξηράνσεως της περιοχής μετά το πέρας του μπάνιου.

Τέλος, οι ασθενείς θα πρέπει να έχουν ομαλές κενώσεις του εντέρου, δίαιτα  υψηλού περιεχομένου σε ίνες, και αποφυγή υπερβολικής λήψεως υγρών.  Εάν τα μέτρα αυτά αποτύχουν, άλλα θεραπευτικά μέτρα  περιλαμβάνουν: τοπική εφαρμογή στεροειδών, καψαϊκίνης (capsaicin) και ένεση της χρωστικής κυανού του μεθυλενίου.

ΤΟΠΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Εκτός της τοπικής υγιεινής, η χρήση τοπικών στεροειδών κρεμών είναι ασφαλής και αποτελεσματική θεραπεία του κνησμού του πρωκτού. Η χρήση ήπιου στεροειδούς (1% υδροκορτιζόνης) τοπικά, 2-3 φορές ημερησίως για βραχύ χρονικό διάστημα  ανακουφίζει από τα συμπτώματα. Ισχυρότερα στεροειδή ή παρατεταμένη χρήση αυτών δέον όπως αποφεύγεται, καθότι οδηγούν σε δερματική ατροφία και μερικές φορές ο κνησμός του πρωκτού  επιδεινώνεται. Η τοπική εφαρμογή capsaicin είναι η μόνη μελετηθείσα  θεραπεία. Ο μηχανισμός δράσεως του φαρμάκου δεν είναι γνωστός. Υπάρχουν στοιχεία που δείχνουν καταστολή στη σύνθεση, αποθήκευση, μεταφορά και απελευθέρωση της ουσίας ‘P’, ενός νευροπεπτιδίου που πυρροδοτεί το αίσθημα του κνησμού και του καυστικού πόνου.

ΕΝΔΟΔΕΡΜΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η ενδοδερμική χορήγηση κυανού του μεθυλενίου έχει περιγραφεί σε επίμονες περιπτώσεις ιδιοπαθούς κνησμού του πρωκτού. Ο πιθανός μηχανισμός δράσεως φαίνεται ότι είναι η καταστροφή των νευρικών απολήξεων του δέρματος. Προς αποφυγή τοπικών επιπλοκών (πχ τοπικής νεκρώσεως, ελκών κλπ) χρειάζεται προσοχή στην εφαρμοζόμενη τεχνική (ποσότητα, πυκνότητα και τρόπος της ενιέμενης ουσίας). Τα δε αποτελέσματα είναι ικανοποιητικά όσον αφορά την καταστολή των ενοχλημάτων.

 

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΟΥΣ ΚΝΗΣΜΟΥ ΤΟΥ ΠΡΩΚΤΟΥ

ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ

Η μόλυνση από βακτηρίδια, ιούς, μήκυτες ή παράσιτα είναι σπάνια αιτία κνησμού του πρωκτού. (Πίνακας 1) Ο β-αιμολυτικός στρεπτόκοκκος, ο χρυσίζων σταφυλόκοκκος και το κορυνοβακτηρίδιο minutissimum έχουν όλα περιγραφεί, ότι προκαλούν κνησμό του πρωκτού που διαρκεί πάνω από 1 χρόνο.

Η δερματίτις από β-αιμολυτικό στρεπτόκοκκο είναι συχνότερη στα παιδιά, ηλικίας 6 μηνών-10 ετών με 92% των περιπτώσεων να παρουσιάζουν θετικές φαρυγγικές  καλλιέργειες στην ομάδα Α του β-αιμολυτικού στρεπτοκόκκου,  το οποίο υποδηλώνει αυτενοφθαλμισμό. Εμφανίζεται δε ως έφυγρο φωτεινό ερυθηματώδες εξάνθημα με περιγεγραμμένα όρια και καθόλου δορυφορικές βλάβες. Ταχεία δοκιμασία έναντι του στρεπτοκόκκου θέτει ευκόλως τη διάγνωση και αρχίζει η θεραπεία με πενικελλίνη από του στόματος.

Αντίθετα, η ανάλογη μόλυνση στους ενήλικες είναι συχνά δυσίατη και απαιτεί θεραπεία επί μακρότερον, ενώ ασθενείς με μόλυνση από χρυσίζοντα σταφυλόκοκκο θεραπεύονται με συστηματική αντιβίωση και τοπική θεραπεία με επιτυχή έκβαση. Το ερύθρασμα αρχικά θεωρήθηκε ότι είναι μυκητιασικής προελεύσεως, αλλά το 1961 βρέθηκε ότι ο υπεύθυνος οργανισμός είναι ένας Gram (+) βακτηρίδιο, το κορυνοβακτηρίδιο minutissimum.  H δερματική μόλυνση αφορά παρατριμματώδεις περιοχές του σώματος, όπως οι βουβώνες, οι μασχάλες, η μεσογλουτιαία πτυχή, οι μεσοδακτύλιοι χώροι και επί πλέον στις γυναίκες οι υπομαζικές περιοχές.  Το ερύθρασμα αναφέρεται ότι είναι αιτία κνησμού του πρωκτού σε 1%-18% των περιπτώσεων. Τα κλασσικά ευρήματα από το δέρμα είναι λεπιδωτές, σαφώς αφοριζόμενες πλάκες, αρχικά ερυθρωπές και μετέπειτα ερυθροϊώδεις βλάβες αναπτυσσόμενες στις περιοχές που αναφέρονται πιό πάνω.

Η επιβεβαίωση της διαγνώσεως του ερυθράσματος είναι εύκολη, καθώς οι βλάβες αυτές αντανακλούν κοραλλιοκόκκινο φθορισμό, όταν εξετάζονται με τη λάμπα του Wood (εκπομπή υπεριώδους). Εάν ο ασθενής έχει κάνει πρόσφατα μπάνιο, οι βλάβες μπορεί να μην εκπέμπουν φθορισμό, επειδή η υπεύθυνη χρωστική, η πορφυρίνη, είναι υδατοδιαλυτή. Εάν υπάρχει αμφιβολία περί αυτού, ο ασθενής πρέπει να απόσχει του μπάνιου για 48 ώρες και στη συνέχεια να υποβληθεί σε εξέταση της περιπρωκτικής περιοχής με τη λάμπα του Wood. Το ερύθρασμα αντιμετωπίζεται με αντιβίωση, (κλασσικώς με 1 gr ερυθρομυκίνης ημερησίως, 250 mg/6ωρο για 10 ημέρες). Δεύτερο φάρμακο εκλογής είναι η τετρακυκλίνη. Επίσης, συνιστάται τοπική θεραπεία με βηταμεθαζόνη  (Βetnovate lotion) στη περινεϊκή χώρα και half strength whitefield αλοιφή σε όλες τις άλλες προσβεβλημένες περιοχές. Ο συνδυασμός της θεραπείας αυτής προσφέρει άριστα αποτελέσματα σε 2-4 ημέρες από την έναρξη της θεραπείας.

Οι μυκητιασικές μολύνσεις ευθύνονται για 10%-15% των περιπτώσεων με κνησμό του πρωκτού.  Αν και συνήθως η candida albicans καλλιεργείται από την περινεϊκή περιοχή, είναι φυσικό συνακόλουθο στο  κνησμό του πρωκτού σε 27% των περιπτώσεων. Γενικά, τα δερματόφυτα ανευρίσκονται λιγότερο συχνά σε περιπτώσεις κνησμού του πρωκτού, όμως όταν βρεθούν πρέπει να θεωρούνται παθογόνα και χρήζουν της κατάλληλης θεραπείας.  Τα διάφορα είδη Candida σπανιώς είναι παθογόνα, αλλά πρέπει πάντοτε να αντιμετωπίζονται στους ασθενείς που είναι ανοσοκατεσταλμένοι, διαβητικοί ή έχουν θεραπευθεί προσφάτως με κορτικοειδή ή αντιβιοτικά φάρμακα.

Πολλοί θεράποντες παραπλανώνται από τα κοινά ευρήματα του κνησμού στο πρωκτό (ερύθημα με σαφή όρια) και αρχίζουν θεραπεία για μόλυνση από  candida με αντομυκητιασικές κρέμες. Επίσης, είναι σημαντικό να θυμούμεθα, ότι η  candida δεν είναι παθογόνος οργανισμός στην περινεϊκή περιοχή και η θεραπεία της μπορεί να επιδεινώσει τον κνησμό και τούτο επειδή οι διάφορες κρέμες συμβάλλουν στην εφύγρανση της περιοχής.

Μερικές σεξουαλικώς μεταδιδόμενες  ασθένειες παρουσιάζονται με κνησμό του πρωκτού, περιλαμβανομένων του απλού έρπητος, της σύφιλης, της γονόρροιας και των κονδυλωμάτων.

Μολύνσεις από ζωϊκά παράσιτα θα πρέπει να αποκλεισθούν κατά τη διάρκεια της διερευνήσεως για κνησμό του πρωκτού. Μερικοί πρωταίτιοι είναι οι οξύουροι (enterobius vermicularis), η ψώρα (sarcoptes scabei) και η φθειρίαση του εφηβαίου (pediculosis pubis).  Στα παιδιά η οξυουρίαση είναι η συχνότερη αιτία. Ο κνησμός συμβαίνει ή επιτείνεται τη νύχτα και επιδεινώνεται μετά τη κένωση του εντέρου. Η δοκιμασία με τη ταινία σελλοφάνης (Scotch tape test) τις πρώτες πρωϊνές ώρες αναγνωρίζει τους ενήλικες σκώληκες και τα αυγά, πράγμα που θέτει τη διάγνωση.

ΔΕΡΜΑΤΙΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ

Μερικές δερματολογικές παθήσεις μπορεί να εκδηλωθούν με περιεδρικά συμπτώματα και κνησμό του πρωκτού. (Πίνακας 2) Οι παθήσεις αυτές περιλαμβάνουν τη ψωρίαση, τη σμηγματορροϊκή δερματίτιδα, την ατοπική δερματίτιδα, τη δερματίτιδα εξ επαφής, τον ομαλό λειχήνα, τον ατροφικό και σκληρωτικό λειχήνα, το χρόνιο απλό λειχήνα (νευροδερματίτις) και τοπικές νεοπλασματικές κακοήθειες (νόσος Paget και Bowen). Επειδή πολλά από τα νοσήματα αυτά δεν δείχνουν την κλασσική εικόνα στη περινεϊκή περιοχή, η ακριβής διάγνωση εξαρτάται από την λεπτομερή κλινική εξέταση του ασθενούς.

Η ψωρίαση εμφανίζεται τυπικώς με σαφώς αφοριζόμενες λεπιδοειδείς πλάκες, ζωηρώς ερυθρού χρώματος. Οι βλάβες ανευρίσκονται συνήθως στο τριχωτό της κεφαλής, τους αγκώνες, τα γόνατα, τις φαλαγγικές αρθρώσεις και το πέος. Στη περινεϊκή περιοχή, τα αντικειμενικά ευρήματα έχουν περιγραφεί ως ανάστροφη ψωρίαση  και τείνουν να είναι ασθενώς αφοριζόμενα, ωχρότερα και χωρίς λέπια.  Η ψωρίαση δεν είναι ιάσιμη κατάσταση, αλλά μπορεί να κρατηθεί σε μίαν κατάσταση υφέσεως με κρέμα υδροκορτιζόνης 1%.

Η σμηγματορροϊκή δερματίτις είναι ασυνήθης αιτία κνησμού του πρωκτού, χαρακτηριζόμενη από υγρώσσον ερύθημα στο περίνεο. Πλήρης και λεπτομερής εξέταση με ιδιαίτερη προσοχή στο τριχωτό της κεφαλής, το θώρακα, τα αυτιά και την υπερηβική περιοχή βοηθάει σημαντικά στη διάγνωση. Η θεραπεία αφορά 2% θείο και 1% υδροκορτιζόνη ή μικοναζόλη λοσιόν.

Η ατοπική δερματίτις είναι χρόνια κνησμώδης νόσος του δέρματος. Πρόκειται για αντίδραση σε αλλεργιογόνα του περιβάλλοντος. Ασθενείς με τη κατάσταση αυτή είναι δυνατόν να έχουν άσθμα, αλλεργικό συνάχι και έκζεμα. Οι δερματικές βλάβες είναι ξηρές φολιδωτές αλλοιώσεις στο πρόσωπο, τον αυχένα, τη ράχη των χειρών, τους ιγνυακούς και τους ωλένιους βόθρους. Η κύρια θεραπεία είναι η αναγνώριση του αλλεργιογόνου, ει δυνατόν, και η αποφυγή επαφής με αυτό. Στο περίνεο συνιστάται η αποφυγή χρήσης σαπουνιών, επειδή δρουν ερεθιστικώς και επιδεινώνουν τα συμπτώματα.

Η δερματίτις εξ επαφής καταλήγει από μερικά προϊόντα, όπως λανολίνη, νεομυκίνη, parabens (εστέρες υδροξυ-βενζοϊκού οξέος), τοπικά αναισθητικά και ορισμένα χαρτιά τουαλέτας. Σε μία μελέτη 200 ασθενών με κνησμό του πρωκτού, ως αίτιο, μεταξύ άλλων, αναφέρονται διάφορα φάρμακα όπως αντιϊσταμινικά, τοπικά αναισθητικά, τοπικά αντισηπτικά και τοπική εφαρμογή αντιβιοτικών. Η εικόνα περιλαμβάνει: έντονο ερύθημα με φυσαλλίδες και υγρώσσον δέρμα. Το κλειδί της θεραπείας είναι  αποφυγή ερεθιστικών και στενών εσωρούχων, θερμά εδρόλουτρα και διατήρηση της προσβεβλημένης περιοχής στεγνής όλες τις άλλες ώρες. Η χρήση κρέμας υδροκορτιζόνης 1% κρίνεται ωφέλιμη στην αντιμετώπιση της καταστάσεως.

Ο ομαλός λειχήν πιστέυεται ότι οφείλεται σε αντίδραση της κυτταρικής ανοσίας σε κάποιον άγνωστο παράγοντα. Η κατάσταση αυτή ανευρίσκεται επίσης  και σε άλλες παθήσεις με διαταραχή του ανοσιακού συστήματος του οργανισμού (ελκώδης κολίτις, σκληρωτικός λειχήν, βαρεία μυασθένεια). Επίσης, άλλες παθήσεις που συναντάται ο ομαλός λειχήν είναι η ηπατίτις C, η χρονία ενεργός ηπατίτις και η πρωτοπαθής χολική κίρρωση. Όλες αυτές οι παθήσεις θα πρέπει να διερευνηθούν, εάν υπάρχει ομαλός λειχήν. Οι δερματικές εκδηλώσεις αφορούν στιλπνές,επίπεδες στη κορυφή, βλατίδες που είναι εντονότερου χρώματος από το περιβάλλον δέρμα, ανάλογα με το στάδιο εξελίξεως (ερυθρό, ερυθροϊώδες, ερυθροκίτρινο). Οι αλλοιώσεις αυτές αρχίζουν στις παλαμιαίες επιφάνειες, τους καρπούς και τα αντιβράχια. Η προσβολή των γεννητικών οργάνων και των βλεννογόνων είναι συνήθεις, όπως επίσης ο κνησμός της περινεϊκής περιοχής. Το παθογνωμονικό σημείο είναι οι διασταυρούμενες λευκές γραμμές στην επιφάνεια των βλατίδων, εάν τις επαλείψουμε με βαζελίνη ή καλύτερα με κεδρέλαιο (ραβδώσεις του Wickham). H νόσος είναι αυτοπεριοριζόμενη  και υποχωρεί σε 8-12 μήνες. Τα συμπτώματα υποχωρούν με τοπικά στεροειδή ή σε αρκετά σοβαρές περιπτώσεις με χορήγηση στεροειδών συστηματικώς.

Ο ατροφικός ή σκληρώδης λειχήν παρατηρείται συχνότερα στις γυναίκες, σε αναλογία 5:1 ή 6:1, σε σχέση με τους άνδρες και προσβάλλει το αιδοίο, ενώ επεκτείνεται στη περιπρωκτική χώρα. Οι δερματικές βλάβες αρχίζουν σαν μαργαρώδεις ατροφικές βλατίδες, που διασπώνται και εκθέτουν  τον υποκείμενο ερυθηματώδη ιστό, ο οποίος  είναι έντονα κνησμώδης και επώδυνος. Επουλούμενη η βλάβη αντικαθίσταται από χρόνια φλεγμονή, σκλήρυνση και ατροφία της προσβληθείσης περιοχής.

Η κλινική εξέταση αποκαλύπτει λευκές πλάκες, σχήματος δίκην-8 γύρω από τα χείλη του αιδοίου και το πρωκτό. Η κλειτορίδα και τα μικρά χείλη του αιδοίου  αποπλατύνονται, όσον εισέρχονται στη σκληρυντική φάση. Εφ΄όσον υπάρχει συμπτωματολογία, θα πρέπει να αρχίσει θεραπεία με τοπικά στεροειδή και είναι σημαντικό να εξηγήσουμε ότι η εξωτερική εικόνα δεν πρόκειται να υποχωρήσει, ακόμη και άν τα συμπτώματα υποχωρήσουν. Η βάση της θεραπείας είναι η εφαρμογή, τοπικώς, ισχυρών κορτικοειδών κρεμών (clobetasol) για βραχεία περίοδο, ακολουθούμενη από τη τοπική εφαρμογή της ολιγότερον ισχυρής κρέμας, της υδροκορτιζόνης. Επίσης, έχουν περιγραφεί η τοπική εφαρμογή ρετινοειδών και τεστοστερόνης. Λόγω του μικρού κινδύνου αναπτύξεως καρκίνου του δέρματος, οι ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται στην ανωτέρω θεραπεία ή ασθενείς με υποτροπή της παθήσεως θα πρέπει να υποβάλλονται σε βιοψία προς αποκλεισμό πιθανής κακοήθειας.

Ο χρόνιος απλός λειχήν, επίσης γνωστός και ως νευροδερματίτις, είναι μία δευτεροπαθής εκδήλωση του δέρματος, η οποία αναπτύσσεται σε περιοχή επαναλαμβανόμενου τραυματισμού από τρίψιμο ή ξύσιμο, που οδηγεί σε πάχυνση και απολέπιση του δέρματος, γνωστής ως λειχηνοποίησης. Μπορεί να υπάρχει ή όχι οποιαδήποτε υφιστάμενη παθολογία. Ένας φαύλος κύκλος κνησμού-ξυσίματος του δέρματος αρχίζει, όταν ο ασθενής  αισθάνεται έντονο κνησμό, συνειδητά ή ασυνείδητα, τη νύχτα. Το ξύσιμο προκαλεί έντονο ερεθισμό του δέρματος, πράγμα που επιτείνει το ξύσιμο. Ο κνησμός είναι διαλείπων και επιδεινώνεται όταν ο ασθενής είναι  ήρεμος και ακίνητος. Είναι λιγότερο αισθητός, όταν ο ασθενής απασχολείται. Ξύνοντας τη περιοχή αρχίζει ο φαύλος κύκλος ‘φαγούρα-ξύσιμο κ.ο.κ.’ και είναι πάλιν δύσκολο να διακοπεί.

Η αντιμετώπιση αρχίζει με τοπικά στεροειδή προκειμένου να ελαττωθεί η φλεγμονή και να διακοπεί ο φαύλος-κύκλος. Άλλα φάρμακα που χορηγούνται αφορούν αντιϊσταμινικά από του στόματος, τοπικά κρέμες: doxepin (υδροχλ. δοξεπίνη), capsaicin, ακετυλοσαλικιλικoύ οξέος/διχλωρομεθάνης ή ανοσοτροποποιητές όπως τακρόλιμους για τους ασθενείς εκείνους που δεν ανταποκρίνονται στη θεραπεία με τοπικά στεροειδή.

ΤΟΠΙΚΑ ΚΑΚΟΗΘΗ ΝΟΣΗΜΑΤΑ

Ο κνησμός του πρωκτού ασυνήθως είναι το πρωταρχικό σύμπτωμα τοπικής κακοήθειας, όπως η νόσος του Paget και του Bowen.

H εκτός των μαστών νόσος του Paget (αδενοκαρκίνωμα δέρματος in situ) είναι σπάνια, αλλά εάν συναντηθεί είναι ενδεικτικό υποκείμενου καρκινώματος.

Η κλασσική εικόνα είναι ερυθηματώδης εκζεματοειδής  πλάκα στην περιεδρική περιοχή και αυτό συνήθως συμβαίνει στην 7^η δεκαετία της ζωής. Η θεραπεία περιλαμβάνει ευρεία τοπική εκτομή και κάλυψη του ελείμματος με δερματικό μόσχευμα (V-Y flaps,  split thickness skin grafts). Η νόσος του Bowen είναι η επωνυμία του πλακοκυτταρικού καρκίνου του πρωκτού, ο οποίος είναι συνώνυμος της υψηλόβαθμης ενδοεπιθηλιακής νεοπλασίας ΙΙΙ του πρωκτού. Γενικά, τόσον ο πλακοκυτταρικός όσον και ο βασικοκυτταρικός καρκίνος του πρωκτού μπορεί να παρουσιασθούν ως κνησμός του πρωκτού. (Εικόνα 3)

ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ

Υπάρχουν μερικά συστηματικά νοσήματα τα οποία παρουσιάζονται με κνησμό του πρωκτού. 
(Πίνακας 3) Ο σακχαρώδης διαβήτης είναι ο συχνότερος. Άλλες παθήσεις περιλαβάνουν: ηπατική νόσος, λευχαιμία, λέμφωμα, πελλάγρα, υποβιταμίνωση των Vit A και D, νεφρική ανεπάρκεια, σιδηροπενική αναιμία και υπερθυρεοειδισμός.  Εάν δεν βρεθεί αιτία, μία περισσότερο μεθοδική διερεύνηση θα πρέπει να ακολουθηθεί προς αποκλεισμό άλλων καταστάσεων, που μπορεί να είναι πιθανά αίτια.

ΤΟΠΙΚΑ ΕΡΕΘΙΣΤΙΚΑ

Τοπικές ερεθιστικές ουσίες είναι γνωστόν  ότι προκαλούν κνησμό του πρωκτού. (Πίνακας 4) Αν και η ρύπανση του πρωκτού με κοπρανώδες υλικό είναι σε κάποιο βαθμό πάγκοινος, τα κόπρανα δεν προκαλούν τον ίδιο ερεθισμό στο δέρμα σε οποιοδήποτε άλλο μέρος του  σώματος. Ασθενείς με κολοστομίες δεν παραπονούνται για κνησμό γύρω από τη στομία. Κατά συνέπεια η αιτιολογία του κνησμού από κόπρανα μπορεί να συσχετίζονται με την αυξημένη υγρασία και την εφύγρανση του περιπρωκτικού δέρματος.

Άλλα τοπικά ερεθιστικά, η περινεϊκή υγρασία, σφιχτά εσώρουχα, σαπούνια, εκδορές από έντονο τρίψιμο, σκληρό χαρτί τουαλέτας, ορισμένα φάρμακα (κινιδίνη, κολχικίνη) και ορυκτέλαιο. Έχουν διατυπωθεί ορισμένοι ισχυρισμοί για ορισμένες τροφές (ορισμένες αναφέρθηκαν πιό πάνω) που προκαλούν κνησμό του πρωκτού, αλλά δεν υπάρχουν αντικειμενικά στοιχεία που να υποστηρίζουν την αποφυγή οποιασδήποτε τροφής. Η υπερβολική λήψη ύδατος αλλάζει τη σύσταση των κοπράνων και μπορεί να προκαλέσει διάρροια, η οποία απαιτεί συνεχές σκούπισμα και καθαρισμό του πρωκτού και η οποία επιδεινώνει τη μόλυνση με κοπρανώδες υλικό και συνεπώς και το κνησμό του πρωκτού. Συνεπώς, είναι αναγκαίο να λαμβάνεται το ‘’υδρικό’’ ιστορικό του ασθενούς που παρουσιάζεται μέσα στα πλαίσια της διάρροιας.

ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΤΗΣ ΟΡΘΟ-ΠΡΩΚΤΙΚΗΣ ΠΕΡΙΟΧΗΣ

Πολλές από τις παθήσεις της ορθοπρωκτικής περιοχής προκαλούν κνησμό του πρωκτού είτε λόγω μολύνσεως από κοπρανώδες υλικό είτε αυξάνοντας την τοπική υγρασία της περιοχής. (Πίνακας 5)

Όταν αντιμετωπίζεται ο κνησμός του πρωκτού είναι σημαντικό να διερευνώνται και να θεραπεύονται κοινά προβλήματα της περιοχής. Αυτά αναφέρονται σε καταστάσεις που συμβάλλουν στην περιεδρική υγρασία, όπως: πρόπτωση του ορθού ή  εσωτερικών αιμορροϊδων, ραγάδες του πρωκτού, περιεδρικά συρίγγια, χρόνια διάρροια ή δυσκοιλιότητα, θηλώματα, πολύποδες, καρκίνοι και γυναικολογικές καταστάσεις (κνησμός αιδοίου λόγω κολπικής υπερεκκρίσεως ή ανεπάρκειας σφιγκτήρος ουροδόχου κύστεως κλπ). Συνεπώς, επιβάλλεται η αντιμετώπιση οιασδήποτε εμφανούς καταστάσεως δυναμένης να προκαλέσει κνησμό του πρωκτού. Επί  μη υποχωρήσεως του κνησμού, κρίνεται επιβεβλημένη η περαιτέρω διερεύνηση της καταστάσεως, με βάση τα προαναφερόμενα αίτια. 

ΠΕΡΙΛΗΨΗ

Ο κνησμός του πρωκτού είναι ασύνηθες πρόβλημα που προσβάλλει 1%-5% του γενικού πληθυσμού. Όμως, όταν συμβεί είναι ενοχλητικός, μπορεί να αλλάξει τη ζωή του/της ασθενούς και να παρουσιάσει δυσκολίες στη θεραπευτική αντιμετώπιση του.

Κατά τη διάρκεια της αρχικής επισκέψεως του ασθενούς, είναι σημαντικό για τον ιατρό να ληφθεί λεπτομερές ιστορικό, που αφορά την πρόσληψη ύδατος, τη σύσταση των κοπράνων, τη συχνότητα των κενώσεων και λεπτομερές ατομικό ιστορικό που αφορά κοινές συστηματικές παθήσεις, που μπορεί να παρουσιάσουν κνησμό.

Η αντικειμενική εξέταση, κατά την πρώτη επίσκεψη του ασθενούς, θα πρέπει να επικεντρωθεί σε κοινές παθήσεις της ορθο-πρωκτικής περιοχής που προκαλούν κνησμό του πρωκτού και για τις οποίες ίσως χρειασθούν μερικές επισκέψεις ακόμη, προκειμένου να αντιμετωπισθούν προπίπτουσες αιμορροΐδες ή να γίνει θεραπεία συριγγίων ή ραγάδων.

Αν και η θεραπεία επακολουθεί για συνήθεις ορθοπρωκτικές αιτίες, ο θεράπων θα πρέπει να τονίσει στον ασθενή την τήρηση απαρεγκλίτως υψηλής τοπικής υγιεινής με διατήρηση στεγνής της περιεδρικής περιοχής και αποφυγή τραυματισμού αυτής, όπως περιγράφεται ανωτέρω.

Επίσης, είναι ο κατάλληλος χρόνος να αρχίσουμε με την τοπική εφαρμογή μικρής ποσότητος 1% κρέμας υδροκορτιζόνης, η οποία μπορεί να βοηθήσει στο σπάσιμο του φαύλου κύκλου, φαγούρα-ξύσιμο-φαγούρα κ.ο.κ.. Αυτή θα πρέπει να εφαρμόζεται με φειδώ, προς αποφυγή διαιωνίσεως της χρόνιας εφύγρανσης της περιοχής, και θα πρέπει να ακολουθείται από τη χρήση αμυλούχου σκόνης ή/και μικρής ποσότητος βάμβακος που παραμένει όλη την ημέρα.

Επίσης, είναι ο κατάλληλος χρόνος ρύθμισης του ισοζυγίου προσλήψεως ύδατος και της δίαιτας με υψηλό περιεχόμενο σε ίνες, προκειμένου να μεταβάλλουμε και ομαλοποιήσουμε τη σύσταση των κενώσεων του εντέρου. Σε 1 μήνα συνιστάται επανεξέταση.

Εάν ο ασθενής συνεχίσει να έχει κνησμό στο στάδιο παρακολουθήσεως (follow up) παρά τη θεραπεία των ορθοπρωκτικών αιτίων, της εφαρμογής επαρκούς τοπικής υγιεινής και της ρυθμίσεως της σύστασης των κενώσεων, τότε θα πρέπει να επακολουθήσει πιό μεθοδολογική διερεύνηση της καταστάσεως.

Αυτή τη φορά θα πρέπει να ληφθεί λεπτομερέστερο δερματολογικό ιστορικό με ανάλογη κλινική εξέταση. Οι πιθανές λοιμώδεις και οι δερματολογικές αιτίες μπορεί να διαγνωσθούν με καλλιέργειες και βιοψίες του δέρματος και μερικές φορές μπορεί να απαιτήσουν και ειδικά εξεταστικά όργανα.

Εάν η επιμελής έρευνα του δευτεροπαθούς κνησμού του πρωκτού δεν αποκαλύψει την αιτία, τότε η διάγνωση τίθεται εξ αποκλεισμού δια της ατόπου απαγωγής, ότι δηλαδή πρόκειται περί πρωτοπαθούς (ιδιοπαθούς) κνησμού του πρωκτού.

Αυτή μπορεί να αντιμετωπισθεί, όπως περιγράφηκε προηγουμένως, με τα ίδια μέτρα τοπικής υγιεινής και επαναδιαβεβαιώνοντας τον ασθενή ότι  δεν υπάρχει κακοήθης πάθηση στο υπόστρωμα της παθήσεως. Εάν αυτό αποτύχει, το επόμενο βήμα είναι οι τοπικές υποδερμικές ενέσεις κυανού του μεθυλενίου, όπως περιγράφηκε προηγουμένως, που φαίνεται να είναι και η ασφαλέστερη μέθοδος για μακροπρόθεσμα αποτελέσματα.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Al-Ghnaniem R., Short K., Pullen A, et al. 1% Hydrocortisone ointment is an effec- tive treatment of pruritus ani: a pilot randomized controlled crossover trial. Int J Colorectal Dis 2007; 22:1463-1467.

2. Alexander-Williams J. Causes and management of anal irritation. Br Med J (Clin Res Ed) 1983; 287(6404):1528.

3. Baral J. Pruritus ani and Staphylococcus aureus [letter]. J Am Acad Dermatol 1983; 9:962.

4. Berman I.R. Mechanisms, diagnosis and management of anal irritation and itching. In Schrock T. (ed): Perspectives in Colon and Rectal Surgery. St. Louis, Quality Medical Publishing, Inc., 1990, 3:82-97.

5. Billingham R.P., Isler J.T., Kimmins M.H., et al. The diagnosis and management of common anorectal disorders. Curr Probl Surg 2004; 33:586-645.

6. Bowyer A., McColl I. A study of 200 patients with pruritus ani. Proc R Soc Med 1970; 63(Suppl):96-98.

7. Bowyer A., McColl I. Erythrasma and pruritus ani. Acta Derm Venereol 1971; 51:444-447.

8. Chuang T.Y., Stitle L. Lichen planus. Emedicine website. Available at: http://emed-cine.medscape.com/article/1123213-overview. Updated: April 18, 2008.

9. Dodi G., Pirone E., Bettin A., et al. The mycotic flora in proctological patients with and without pruritus ani. Br J Surg 1985; 72:967-969.

10. Eusebio E.B., Graham J., Mody N. Treatment of intractable pruritus ani. Dis Colon Rectum 1990; 33:770-772.

11. Friend W.G. The cause and treatment of idiopathic pruritus ani. Dis Colon Rectum 1977; 20:40-42.

12. Friend W.G. Pruritus Ani. In Fazio V. (ed): Current Therapy in Colon and Rectal Surgery. Toronto, BC Decker Inc., 1990: p.42-45.

13. Gordon P.H., Nivatvongs S. Perianal dermatologic disease. In: Gordon PH, editor. Principles and practice of surgery for the colon, rectum and anus. 3rd edition. New York: Informa Healthcare; 2007. p. 247-273.

14. Hogan D.J., Mason S.H., Bower S.M. Lichen simplex chronicus. Emedicine website. Available at: http://emedicine.medscape.com/article/1123423-overview. Up-dated October 10, 2008.

15. Hanno R., Murphy P. Pruritus ani: classification and management. Dermatol Clin 1987; 5:811-816.

16. Lysy J., Sistiery-Ittah M., Israelit Y., et al. Topical capsaicin-a novel and effective treatment for idiopathic intractable pruritus ani: a randomized, placebo controlled, crossover study. Gut 2003; 52:1323-1326.

17. Mazier W.P. Hemorrhoids, fissures, and pruritus ani. Surg Clin North Am 1994; 74:1277-1292.

18. Meffert J. Lichen sclerosus et atrophicus. Emedicine website. Available at: http:// emedicine.medscape.com/article/1123316-overview. Updated: January 29, 2009.

19. Mentes B.B., Akin M., Leventoglu S., et al. Intradermal methylene blue injection for the treatment of intractable idiopathic pruritus ani: results of 30 cases. Tech Coloproctol 2004; 8:11-14.

20. Murie J.A., Sim A.J.W., Mackenzie I. The importance of pain, pruritus and soiling as symptoms of haemorrhoids and their response to haemorrhoidectomy or rubber band ligation. Br J Surg 1981; 68:247-249.

21. Powell F.C., Perry H.O. Pruritus ani: could it be malignant? Geriatrics 1985; 40: 89-91.

22. Sheth S., Schechtman A.D. Itchy perianal erythema. J Fam Pract 2007; 56: 1025-1027.

23. Siddiqi S., Vijay V., Ward M., et al. Pruritus ani. Ann R Coll Surg Engl 2008; 90: 457-63.

24. Sindhuphak W., MacDonald E., Smith E.B. Erythrasma: overlooked or misdiag- nosed? Int J Dermatol 1985; 24:95-96.

25. Smith L.E. Perianal dermatologic disease. In Gordon P.H., Nivatvongs S.: Principles and Practice of Surgery for the Colon, Rectum and Anus. St. Louis, Quality Medical Publishing, Inc., 1992:281-300.

26. Weismann K., Sand Petersen C., Roder B. Pruritus ani caused by beta-haemolytic streptococci. Acta Derm Venereol 1996; 76:415.

27. Zuccati G., Lotti T., Mastrolorenzo A., et al. Pruritus ani. Dermatol Ther 2005; 18: 355-362.

28. Φωτεινός Π.Β. Λειχηνοποιήσεις. Στο Εγχειρίδιο Δερματολογίας. Υπό Φωτεινού Π.Β., Τυπογραφείο Αλευροπούλου, Αθήνα 1956, σελ. 593-614.