Σεξουαλικώς Μεταδιδόμενα Νοσήματα Στον Πρωκτό Κείμενο

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Οι χειρουργοί συχνά αντιμετωπίζουν ασθενείς με σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα στο πρωκτό. Άτομα υψηλού κινδύνου περιλαμβάνουν άνδρες και γυναίκες που εμπλέκονται σε παρά φύση σεξουαλική ζωή. Επίσης, ανοσοκατεσταλμένα άτομα, δηλαδή άτομα πάσχοντα από τον ιό της ανθρώπινης ανοσοανεπάρκειας- HIV, AIDS και μεταμοσχευμένα άτομα, ευρίσκονται σε κίνδυνο.

Η ταχεία αναγνώριση των συμπτωμάτων και της εικόνας είναι αναγκαία προκειμένου να τεθεί έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία.

Η βάση της επιτυχούς θεραπείας είναι η λήψη λεπτομερούς ιστορικού που έχει σχέση με τη σεξουαλική ζωή του ασθενούς, περιλαμβανομένων της παρά φύση συνουσίας, της αποφυγής λήψεως προφυλακτικών μέτρων κατά τη σεξουαλική επαφή, ιστορικού σεξουαλικής κακοποιήσεως ή βιασμού και στις γυναίκες ιστορικού δυσπλασίας του τραχήλου της μήτρας και του κόλπου.

Επειδή πολλές φορές  ταυτόχρονη μόλυνση είναι δυνατή, θα πρέπει να λαμβάνεται πλήρες ιστορικό των σεξουαλικώς μεταδιδομένων παθήσεων, περιλαμβανομένων των μολύνσεων HIV και ηπατίτιδος. Επίσης, θα πρέπει να αναγνωρίζονται οι μεταμοσχευμένοι ασθενείς, οι καρκινοπαθείς και οι ασθενείς με αυτοάνοσες παθήσεις, που λαμβάνουν φαρμακευτική αγωγή.

Όταν αντιμετωπίζονται ασθενείς με σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα, καλόν είναι ευθύς εξ αρχής να διακρίνουμε παθήσεις που οφείλονται στον ιό του ανθρωπίνου θηλώματος (HPV) και παθήσεις που ο ιός του ανθρωπίνου θηλώματος δεν έχει συμμετοχή (non-HPV).

Επειδή πολλές από τις παθήσεις αυτές παρουσιάζονται στη περιεδρική περιοχή χρήσιμο είναι να τις ταξινομήσουμε σαν κοινές παθήσεις, βασιζόμενοι στα συμπτώματα και την κλινική εικόνα.

Στην ομάδα των non-HPV σεξουαλικώς μεταδιδομένων νοσημάτων μία αδρή ταξινόμηση, που βασίζεται στη κλινική εικόνα, περιλαμβάνει τα περιεδρικά έλκη, την πρωκτίτιδα, την πρωκτοκολίτιδα και την εντερίτιδα. (Πίνακας 1)

 ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΜΗ ΟΦΕΙΛΟΜΕΝΑ ΣΤΟΝ ΙΟ "HPV"

ΕΛΚΩΣΕΙΣ

Οι συνηθέστερες σεξουαλικώς μεταδιδόμενες παθήσεις που δεν οφείλονται στον ιό του ανθρωπείου θηλώματος (humann papilloma virus "HPV")  εκδηλώνονται με την παρουσία ελκώσεων στην περιεδρική χώρα και περιλαμβάνουν τον έρπητα, τη σύφιλη, το μαλακό έλκος (chancroid) και τη βουβωνική λεμφοκοκκιωμάτωση (granuloma inguinale).

Ανάλογα με την αιτιολογία τα έλκη μπορεί να είναi ανώδυνα ή επώδυνα με παρουσία διογκωμένων βουβωνικών λεμφαδένων. Η παρουσία ελκών στα γεννητικά όργανα διευκολύνει τη μόλυνση με τον ιό της ανθρώπινης ανοσοανεπάρκειας (human immunodeficiency virus "HIV"). Έτσι είναι μεγάλης σημασίας η εκτέλεση HIV-test στους ασθενείς αυτούς. Περαιτέρω, η ελάττωση των βοηθητικών Τ-λεμφοκυττάρων (Helper T-cells "CD4" ) στους HIV (+) ασθενείς συνοδεύεται από σοβαρότερη εικόνα ελκών, πράγμα που διευκολύνει την διασπορά και μεταφορά των HIV μορίων.

Επειδή σύγχρονη μόλυνση είναι συχνό φαινόμενο, όλοι οι ασθενείς θα πρέπει να ελέγχονται για έρπητα και σύφιλη. Eπί του παρόντος δεν υπάρχει εγκεκριμένη εξέταση (PCR-test) για οποιοδήποτε οργανισμό που απομονώνεται από την ορθοπρωκτική περιοχή με τη βοήθεια απορροφητικών μάκτρων (swabs).

Γενικά, η διάγνωση στηρίζεται στη κλινική εικόνα και η θεραπεία είναι εμπειρική, Επιπροσθέτως, η πρωκτοσκόπηση και η εξέταση της πυέλου είναι αναγκαία προκειμένου να εκτιμήσουμε την έκταση προσβολής της παθήσεως και πιθανόν να αποκτήσουμε καλλιέργειες.

ΙΟΣ ΤΟΥ ΑΠΛΟΥ ΕΡΠΗΤΟΣ (herpes simplex virus "ΗSV")

H συχνότερη αιτία ελκώσεων στη γεννητική περιοχή είναι ο ιός του απλού έρπητος  και συγκεκριμένα οι τύποι  ΗSV-1 και ΗSV-2, αλλά η πλειονότητα των περίνεο-γεννητικών μολύνσεων είναι δευτεροπαθής του ιού ΗSV-2. Κατά προσέγγιση 22% του πληθυσμού στις Ηνωμένες Πολιτείες είναι οροθετικοί στον ΗSV-2. Εκτός των ελκώσεων, ο SPV-2 είναι υπεύθυνος και για τη παρουσία πρωκτίτιδος.

Μεταξύ των HIV(+) ασθενών, η συχνότερη σύγχρονη ιογενής μόλυνση οφείλεται στον HSV 1 ή 2, ιδιαίτερα δε στη μεγίστη πλειονότητα (95%) των HIV(+) ομοφυλοφίλων ανδρών (men-sex-men "MSM").  

Μετά τον ενοφθαλμισμό του, ο ιός διαπερνάει το επιθήλιο και μεταφέρεται αιματογενώς στα νωτιαία αισθητικά νευρικά γάγγλια. Ο χρόνος επωάσεως ανέρχεται σε 2-12 ημέρες και μετά μπορεί να διασπαρεί ή επανενεργοποιηθεί ταξιδεύοντας στη περιφέρεια μέσω των αισθητικών νεύρων. Η μόλυνση διαρκεί εφ’ όρου ζωής. Η επανενεργοποίηση και η διασπορά του ιού αυξάνει σε ανοσοκατεσταλμένα άτομα.  

Ο έρπης των γεννητικών οργάνων παρουσιάζεται υπό μορφή συρρεουσών φυσαλλίδων, που τελικώς εξελκούνται. Στην αρχική φάση της μoλύνσεως, ο ασθενής παρουσιάζει μυαλγίες και γενική αδιαθεσία. Η διάγνωση επιβεβαιώνεται με εργαστηριακές εξετάσεις που περιλαμβάνουν απομόνωση του ιού  σε καλλιέργειες υγρού φυσαλλίδων. Δυστυχώς, η κυτταρολογική εξέταση μολυσμένων κυττάρων από τον ιό (Tzanck επίχρισμα) δεν είναι τόσο ευαίσθητη ή ειδική. Μία ορολογική δοκιμασία βασιζόμενη σε ειδικού τύπου γλυκοπρωτεΐνη G υπάρχει στη διάθεση μας. Δεδομένης, όμως, της εφ’ όρου ζωής φύσεως μολύνσεως, η εξέταση μπορεί να μην είναι χρήσιμη σε ασθενείς με προηγουμένως γνωστή HSV μόλυνση.

Η θεραπεία αποσκοπεί στον έλεγχο των συμπτωμάτων των ενεργών επεισοδίων. Στην αρχική μόλυνση με  τον ιό HSV-2, η αντι-ιϊκή θεραπεία συνίσταται στη χορήγηση για 7-10 ημέρες  Acyclovir (400mg x3 per-os ή 200mg x5 per-os ημερησίως) ή Fanciclovir (250mg x3 per-os ημερησίως) ή Valacyclovir (1gr x2 per-os ημερησίως),  

Σε υποτροπές, η θεραπεία βραχύνει τη διάρκεια των επεισοδίων. Όμως οι ασθενείς πρέπει να αρχίζουν τη θεραπεία, για να είναι αποτελεσματική, εντός του πρώτου εικοσιτετραώρου από την έναρξη του επεισοδίου. Οι επιλογές περιλαμβάνουν:

• Πενθήμερη θεραπεία:

Αcyclovir (400mg x 3 per-os ή 800mg x 2 ημερησίως) ή

                        Fanciclovir (125mg x 2 per-os ημερησίως) ή

                        Valacyclovir (1gr x 1 per-os ημερησίως).

• Tριήμερη θεραπεία:

            Valacyclovir (500mg x 2 per-os ημερησίως).

• Διήμερη θεραπεία:

                  Acyclovir (800mg x 3 per-os ημερησίως).

• Mονοήμερη θεραπεία:

                  Fanciclovir (1gr x 2 per-os ημερησίως).

Επιπροσθέτως, η καθημερινή κατασταλτική θεραπεία έχει δείξει να ελαττώνει τον αριθμό των υποτροπών, όπως επίσης ελαττώνει την μετάδοση του ιού. Συνιστώμενες δόσεις για κατασταλτική θεραπεία περιλαμβάνουν:

Acyclovir (400mg x 2 per-os ημερησίως) ή

Fanciclovir (250mg x 2 per-os ημερησίως) ή

Valacyclovir (500 mg ή 1gr per-os ημερησίως).

Σε HIV (+) ασθενείς, τα θεραπευτικά σχήματα μεταβάλλονται και περιλαμβάνουν υψηλότερες δόσεις φαρμάκων ή διάρκεια θεραπείας παρατείνεται για τον έρπητα καθώς και για τις σεξουαλικώς μεταδιδόμενες νόσους (sexually transmitted diseases "STDs").

ΣΥΦΙΛΗ

Η αιτία της σύφιλης είναι η ωχρά σπειροχαίτη ή τρεπόνημα το ωχρόν (είδος σχιζομύκητος). Η κλινική εικόνα εξαρτάται από το στάδιο της νόσου. Η πρωτογενής σύφιλη παρουσιάζεται με την εικόνα επώδυνου ή μη έλκους στο σημείο της μολύνσεως. Ασθενείς με άτυπες ραγάδες του πρωκτού πρέπει να ελέγχονται για σύφιλη. Στη δευτερογενή σύφιλη, τα συμπτώματα περιλαμβάνουν κηλιδοβλατιδώδες εξάνθημα του κορμού και των άκρων, λεμφαδενοπάθεια και πλατέα κονδυλώματα του πρωκτού (Condyloma lata). H τριτογενής σύφιλη χαρακτηρίζεται από νευρολογικά και καρδιολογικά συμπτώματα.

Η διάγνωση βασίζεται στη μικροσκοπική εξέταση του ορού του έλκους σε σκοτεινό πεδίο ή φθορίζοντα φωτισμό, καθώς και σε ορολογικές εξετάσεις του τρεπονήματος.

Η θεραπεία εξαρτάται από το στάδιο της νόσου. Στην πρωτογενή και δευτερογενή σύφιλη συνιστάται η χορήγηση μίας δόσεως βενζαθινικής πενικελλίνης G (2.4 million units ενδομυϊκώς). Σε ασθενείς αλλεργικούς στη πενικελλίνη, η εναλλακτική θεραπεία  περιλαμβάνει αγωγή διάρκειας 2 εβδομάδων με Doxycycline (100mg  x2 per-os ημερησίως) ή Tetracycline (500 mg x4 per-os ημερησίως). Στη τριτογενή σύφιλη χωρίς νευρολογικά συμπτώματα, συνιστάται θεραπεία διαρκείας 3 εβδομάδων με βενζαθινική πενικελλίνη G  (2.4 million units ενδομυϊκώς εβδομαδιαίως). Στη νευροσύφιλη συνιστάται θεραπεία 2 εβδομάδων με κρυσταλλική πενικελλίνη G (18-24 million units ενδοφλεβίως ημερησίως).

ΜΑΛΑΚΟ ΕΛΚΟΣ (CHANCROID)

O υπεύθυνος μικροοργανισμός για το μαλακό έλκος είναι ο δουκρεϊκός αιμόφιλος (hemophilus ducrei). Παρουσιάζεται ως επώδυνο έλκος των γεννητικών οργάνων με συνοδό βουβωνική λεμφαδενοπάθεια. Δυστυχώς ο οργανισμός είναι δύσκολο  να καλλιεργηθεί.

Συνεπώς, η διάγνωση βασίζεται στη κλινική εικόνα και ένας ασθενής με επώδυνο έλκος στα γεννητικά όργανα σε συσχετισμό με τη βουβωνική λεμφαδενοπάθεια, εφ’ όσον αποκλεισθεί η σύφιλη και ο έρπης, πρέπει να μας εμβάλλει στην υποψία του μαλακού έλκους.

Η θεραπεία συνιστάται στη χορήγηση απλής δόσης Azithromycin (1gr per-os) ή Ceftriaxone (250 mg  ενδομυϊκώς). Ως εναλλακτική θεραπεία συνιστάται τριήμερος αγωγή  με Ciprofloxacin (500 mg x2 per-os ημερησίως) ή επταήμερος αγωγή με Erythromycin (500 mg x3 per-os ημερησίως).

Mεγάλα έλκη χρειάζονται περίπου 2 εβδομάδες για να επουλωθούν. Όμως, αυτό δεν θα πρέπει να παρατείνει τη θεραπεία. Οι ασθενείς θα πρέπει να εξετάζονται μετά 7ήμερον και εάν δεν υπάρξει βελτίωση, θα πρέπει να τεuούν άλλες διαγνώσεις, όπως το αφροδίσιο λεμφοκοκκίωμα (lymphogranuloma venereum "LGV") 

ΒΟΥΒΩΝΙΚΗ ΛΕΜΦΟΚΟΚΚΙΩΜΑΤΩΣΗ (Granuloma Inguinale)

Το αίτιο του κοκκιώματος είναι η κλεμπσιέλλα granulomatis. Η νόσος αναφέρεται και ως δονοβάνωση. Η εικόνα περιλαμβάνει προοδευτική ανάπτυξη ανώδυνων εξελκώσεων χωρίς βουβωνική λεμφαδενοπάθεια.

Οι βλάβες είναι αγγειακές με εκτεταμένη ανάπτυξη κοκκιώδους ιστού, ο οποίος αιμάσσει ευκόλως. Υπάρχουν διάφορες μορφές της νόσου και αναφέρονται ως υπερτροφικές, νεκρωτικές και σκληρυντικές. Η νόσος είναι ενδημική στις αναπτυσσόμενες χώρες.

Ο οργανισμός είναι δύσκολο να καλλιεργηθεί, αλλά χαρακτηριστικά είναι τα στίγματα του Donovan σε βιοψία ιστοτμηματίων. Ως πρώτης γραμμής θεραπεία θεωρείται η χορήγηση  Doxycycline (100mg x2 per-os ημερησίως). Η θεραπεία θα πρέπει να συνεχισθεί για 3 εβδομάδες ή μέχρις ότου επουλωθούν τα έλκη. Η δεύτερης γραμμής θεραπεία περιλαμβάνει φαρμακευτική αγωγή για 3 εβδομάδες των Azithromycin (1gr per-os εβδομαδιαίως) ή  Ciprofloxacin (750 mg x2 per-os ημερησίως) ή Erythromycin base (500 mg x4 per-os ημερησίως) ή Trimethoprin-Sulfamethoxazole (160 mg/800 mg x2 per-os ημερησίως).

ΙΟΣ ΤΗΣ ΑΝΘΡΩΠΙΝΗΣ ΑΝΟΣΟΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ (HIV)

Η μόλυνση HIV μπορεί να συνοδεύεται από περιεδρικά έλκη, τα οποία μπορεί να είναι επώδυνα. Τα έλκη ενίοτε είναι μεγάλα και δυνατόν να μοιάζουν με άτυπες ραγάδες του πρωκτού και συχνά εντοπίζονται κεντρικότερα της οδοντωτής γραμμής.

Η ενδεικνυόμενη θεραπεία στην προκειμένη περίπτωση είναι η αντι-ρετροιϊκή αγωγή. Καθώς το ανοσιακό σύστημα του ασθενούς βελτιώνεται (αύξηση των Ηelpers Τ-cells και ελάττωση του ιϊκού φορτίου), τα έλκη και τα συμπτώματα μειώνονται. Χειρουργική θεραπεία δεν συνιστάται , ιδιαίτερα εάν τα Ηelpers Τ-cells είναι χαμηλά, καθώς τα τραύματα επιδεινώνονται και επουλώνονται βραδέως.

ΠΡΩΚΤΙΤΙΣ

Η πρωκτίτις είναι φλεγμονή είναι φλεγμονή του ορθού. Σε πρόσφατη μελέτη³, οι συχνότερες πηγές μολύνσεως σε ομοφυλόφιλους ήταν η γονόρροια (30%), Χλαμύδια (trachomatis) (19%), o τύπου-2 ιός του απλού έρπητος (ΗSV-2) (16%) και η σύφιλη (2%). Επιπροσθέτως, υπήρχε μεγάλος αριθμός  ασθενών που δεν βρέθηκε αιτία (45%).  

Όπως με τα έλκη του γεννητικού συστήματος η δευτερογενής πρωκτίτις σεξουαλικώς μεταδιδομένων παθήσεων διευκολύνει τη μετάδοση του HIV και αυτό οφείλεται στη διάσπαση του βλεννογονικού φραγμού. Η θεραπεία της πρωκτίτιδος παρουσιάζει δυσκοιλιότητα , βλεννοπυώδη ρύση από το πρωκτό, αιματηρά κόπρανα και τεινεσμό.  Ο έλεγχος του πρωκτού σε υψηλού κινδύνου άτομα πρέπει να περιλαμβάνει εξετάσεις όλων των οργανισμών που αναφέρθηκαν πιό πάνω.

Η αντικειμενική εξέταση περιλαμβάνει πρωκτοσκόπηση και σιγμοειδοσκόπηση με άκαμπτο εργαλείο, προκειμένου να εντοπίσουμε την έκταση προσβολής και να αποκτήσουμε καλλιέργειες και βιοψίες.

Καλλιέργειες κοπράνων και μικροσκοπική αναζήτηση ωών και παρασίτων θα πρέπει να γίνονται σε βάση ρουτίνας. Επίσης συνιστάται ΗΙV εξέταση, εάν υπάρχει πρόσφατη γνώση του HIV status του ασθενούς.

ΧΛΑΜΥΔΙΑ

Τα τραχωματικά χλαμύδια (ορότυποι A-K) είναι ένα υποχρεωτικό ενδοκυττάριο βακτηρίδιο υπεύθυνο για την πρωκτίτιδα από χλαμύδια.

Οι ασθενείς αναφέρουν αιματηρή βλεννοπυώδη ρύση, τεινεσμό και πρωκταλγία, αλλά μπορεί να είναι και ασυμπτωματικοί.       

 Η εξέταση του ορθού αποκαλύπτει εύθρυπτο, ερυθηματώδη και οιδηματώδη βλεννογόνο. Ο οργανισμός μπορεί να καλλιεργηθεί από το υγρό της ρύσεως.

Η θεραπεία είναι η ίδια όπως και για την δευτεροπαθή χλαμιδιακής μολύνσεως ουρηθρίτιδα ή κολπίτιδα και συνίσταται σε μία δόση Azithromycin (1gr per-os) ή  σε χορήγηση Doxycycline (100mg x2 per-os ημερησίως για μία εβδομάδα). Εναλλακτικά θεραπευτικά σχήματα περιλαμβάνουν επταήμερη αγωγή με  Erythromycin base (500mg x4 per-os ημερησίως) ή Erythromycin ethyl-succinate (800mgx4 per-os ημερησίως) ή Οfloxacin (300mg x2 per-os ημερησίως) ή Levofloxacin (500mg per-os ημερησίως). Επειδή η σύγχρονη μόλυνση με την Ναϊσσέρια την γονοκοκκική είναι πολύ συχνή, συνιστάται, επίσης, εμπειρική θεραπεία της γονόρροιας. 

ΓΟΝΟΡΡΟΙΑ (ΒΛΕΝΟΡΡΟΙΑ)

Οφείλεται στο Gram (-) διπλόκκοκο, τη Ναϊσσέρια τη γονορροϊκή. Παρόμοια με τη χλαμιδιακή μόλυνση, οι ασθενείς αναφέρουν βλεννοπυώδη ρύση, τεινεσμό και πρωκταλγία. Η αντικειμενική εξέταση αποκαλύπτει μη ειδικό ερύθημα, οίδημα και ευθρυπτότητα.

Στην πρωκτοσκόπηση, ήπια άσκηση πίεσης στις κρύπτες της οδοντωτής γραμμής αποκαλύπτει την κλασσική πυώδη ρύση. Οι Gram χρώσεις εξιδρωματικού υγρού του ορθού μπορεί να αναγνωρίσει τον αρνητικό διπλόκκοκο. Η θεραπεία είναι η ίδια, όπως και στη γονοκοκκική ουρηθρίτιδα ή κολπίτιδα και συνίσταται σε μία απλή δόση είτε  Ceftriaxone (125 mg ενδομυϊκώς) ή  Sefοxim (400 mg per-os). Λόγω αντιστάσεως στα αντιβιοτικά, οι κινολόνες δεν συνιστώνται στις Ηνωμένες Πολιτείες για τη θεραπεία της γονόρροιας. Όπως αναφέρθηκε προηγουμένως, η σύγχρονη μόλυνση με χλαμύδια επιβάλλει τη ταυτόχρονη εμπειρική θεραπεία της.

ΠΡΩΚΤΙΤΙΣ ΑΠΟ ΕΡΠΗΤΟΪΟ (Herpesvirus)

Η συχνότερη αιτία ιογενούς πρωκτίτιδος είναι ο ιός του έρπητος. Κατά προσέγγιση 70% της ερπητικής πρωκτίτιδος είναι δευτερογενής της μολύνσεως με τον τύπο 2 του ιού του απλού έρπητος (HSV-2). Ο μεγαλοκυτταροϊός είναι ένας άλλος ερπητοϊός, ο οποίος προκαλεί πρωκτίτιδα σε ανοσοκατεσταλμένα άτομα.

Η αρχική μόλυνση προέρχεται από πρωκτική συνουσία ή στοματο-πρωκτική επαφή.

Στους πάσχοντες ασθενείς από AIDS, η ελάττωση των   Helper T-cells συνοδεύεται από αυξημένη διασπορά του ιού του έρπητος.  

Οι ασθενείς παρουσιάζουν σοβαρή  πρωκταλγία και τεινεσμό. Επίσης, παραπονούνται για αύξηση της συχνότητος των κενώσεων, βλεννοαιματηρή ρύση , η οποία συγχέεται με διάρροια. Επίσης, παραπονούνται για δυσκοιλιότητα, επίσχεση ούρων και ανικανότητα λόγω φλεγμονής (ριζίτις του ιερού νευρικού πλέγματος).

Η πρωκτοσκόπηση αποκαλύπτει διάχυτες διαβρώσεις του βλεννογόνου και ερύθημα.  Η πρωκτίτις τυπικά περιορίζεται στα κατώτερα 10 cm του ορθού, ενώ άλλα παθογόνα προκαλούν κεντρικότερες βλάβες.

Η θεραπεία συνίσταται στη χορήγηση Acyclovir (400mg x5 per-os ημερησίως), η οποία συνοδεύεται από παύση της ιϊκής διασποράς σε 80% των ασθενών μετά από θεραπεία 3 ημερών.  Επιπροσθέτως, δεδομένης της σύγχρονης  μολύνσεως με άλλους μικροοργανισμούς συνιστάται εμπειρική θεραπεία της γονορροϊκής και χλαμυδιακής μολύνσεως.

ΑΦΡΟΔΙΣΙΟ ΛΕΜΦΟΚΟΚΚΙΩΜΑ (Lymphogranuloma Venereum "LGV")

H νόσος, καλούμενη και νόσος των NICOLAS και FAVRE, είναι ενδημική στις αναπτυσσόμενες χώρες, αλλά με το χρόνο αρχίζει και αναγνωρίζεται από τις συχνότερες αιτίες πρωκτίτιδος στις δυτικοποιημένες χώρες, ιδιαίτερα στους HIV (+) ομοφυλόφιλους.

Η κύρια αιτία οφείλεται στα χλαμύδια trachomatis (ορότυποι L1, L2 ή L3).  Πρωτοπαρουσιάζεται σαν πρωκτικό έλκος στη θέση ενοφθαλμισμού, το οποίο συχνά διαφεύγει της προσοχής. Σε προχωρημένο στάδιο χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση επώδυνης μηρο-βουβωνικής λεμφαδενοπάθειας γνωστής ως buboes. Όμως, σε 25% των ασθενών αυτών αναπτύσσονται συμπτώματα από την ορθο-πρωκτική περιοχή χωρίς συνοδό λεμφαδενοπάθεια. Το ορθοπρωκτικό σύνδρομο συνίσταται από οξεία πρωκτοκολίτιδα στην οποία μπορεί να υπάρχει βλεννο-πυο-αιματηρή ρύση και στένωση του αυλού του πρωκτού στην εξέταση.

Η ενδοσκοπική εξέταση με εύκαμπτο εργαλείο δείχνει φλεγμαίνοντα, υπεραιμικό και εύθρυπτο βλεννογόνο, εκτεινόμενο περιφερικά του σιγμοειδούς κόλου. Η εικόνα αυτή μπορεί να μεταπέσει σε χρονία μορφή με ελκώσεις, στενώσεις και συρίγγια στη ορθοπρωκτική περιοχή, η οποία μπορεί να μιμείται νόσο του Crohn. Πράγματι, υπήρξαν περιπτώσεις που διαγνώσθηκαν λανθασμένα  ως νόσος του Crohn και αντιμετωπίσθηκαν αναλόγως, χωρίς αποτέλεσμα και τούτο λόγω της ομοιότητος των νόσων. Και πάλιν, αυτή είναι η περίπτωση που επιβάλλει τη λήψη λεπτομερούς σεξουαλικού και κοινωνικού ιστορικού οδηγεί στη σωστή διάγνωση και θεραπεία.

Η διάγνωση επιβεβαιώνεται με καλλιέργεια ή με εξέταση ανοσοφθορισμού της χλαμύδιας από υλικό που έχει αναληφθεί από αδένες ή το πρωκτό.

Ως πρώτης γραμμής θεραπεία συνιστάται η χορήγηση  Doxycyclin (100 mg x2 per-os ημερησίως) για 3 εβδομάδες. Εναλλακτικώς, συνιστάται για το ίδιο χρόνο θεραπεία με Εrythromycin base (500 mg x4 per-os ημερησίως). Είναι σημαντικό να διαφορήσουμε τη θεραπεία την οφειλόμενη ή όχι στα χλαμύδια trachomatis, διότι η θεραπεία είναι διαφορετική.

ΠΡΩΚΤΟΚΟΛΙΤΙΣ

Οι μικροοργανισμοί υπεύθυνοι για πρωκτοκολίτιδα είναι διαφορετικοί από εκείνους που προκαλούν πρωκτίτιδα. Οι οργανισμοί αυτοί μεταδίδονται συχνότερα μέσω της υδρο-τροφικής αλυσίδας, αλλά μπορούν επίσης να μεταδοθούν μέσω της στοματο-πρωκτικής οδού.

Οι αιτιολογικοί παράγοντες περιλαμβάνουν μεταξύ άλλων τους μικροοργανισμούς: Σιγγέλα, καμπυλοβακτηρίδιο, ιστολυτική ενδαμοιβάδα, σαλμονέλλα και μεγαλοκυτταροϊό. Οι ασθενείς παρουσιάζουν μικρού όγκου διάρροια, κοιλιακό άλγος κατωτέρας κοιλίας και μετρίου βαθμού αιματηρά κόπρανα. Η διάγνωση περιλαμβάνει ενδοσκόπηση (πρωκτο-ορθοσιγμοειδοσκόπηση) για να εκτιμήσουμε την έκταση προσβολής της πάθησης και για να ληφθούν βιοψίες και καλλιέργειες. Οι καλλιέργειες κοπράνων και η μικροσκοπική εξέταση για αυγά και παράσιτα θα πρέπει να γίνονται σε βάση ρουτίνας.

Η θεραπεία από μόλυνση σιγγέλας, σαλμονέλλας και κολοβακτηριδίου συνίσταται στη χορήγηση Εrythromycin base (500 mgx4 per-os ημερησίως) ή Ciprofloxacin (250 mg x2 per-os ημερησίως) για 1 εβδομάδα. Η θεραπεία από μόλυνση με ιστολυτική αμοιβάδα συνίσταται σε δεκαήμερη χορήγηση Metronidazole (750 mg x3 per-os ημερησίως)  ή  Tinidazole (2gr per-os ημερησίως) και ακολουθείται από 20ήμερη  θεραπεία με Ιodoquinol (650mg x3 ημερησίως) προκειμένου να αποστειρωθεί ο πεπτικός σωλήνας από τους μικροοργανισμούς αυτούς.

ΕΝΤΕΡΙΤΙΣ

Οι ασθενείς με εντερίτιδα παρουσιάζουν μεγάλου βαθμού (όγκου)  διάρροια και κοιλιακό άλγος. Αίτιολογικοί παράγοντες είναι η εντερική λαμβλίαση (giardia lamblia) και το κρυπτοσπορίδιο.  Η ενδοσκοπική εξέταση του παχέος εντέρου είναι αρνητική, εκτός εάν συνυπάρχει μόλυνση από άλλα μικρόβια. Η διάγνωση περιλαμβάνει δείγματα κοπράνων για αναζήτηση τροφοζωϊδίων και κύστεων (γκιάρδια λάμβλια) ή ωοκύστεων (κρυπτοσπορίδιο). Οι οργανισμοί αυτοί μπορεί να μην αναγνωρισθούν σε μία εξέταση, γι’ αυτό επιβάλλεται η λήψη επανειλημμένων δειγμάτων κοπράνων. Επί πλέον, υπάρχουν στη διάθεση μας ανοσολογικές εξετάσεις, οι οποίες είναι περισσότερο ευαίσθητες από τις μικροσκοπικές εξετάσεις. Επίσης, η γκιάρδια λάμβλια μπορεί  να απομονωθεί από βιοψίες του 12/λου.

Η θεραπεία της λαμβλιάσεως περιλαμβάνει τριήμερη αγωγή με Metronidazole (2 gr  per-os ημερησίως). Εναλλακτικές θεραπείες περιλαμβάνουν  μία απλή δόση  Tinidazole (2gr per-os) ή 5νθήμερη αγωγή με Metronidazole (400 mg x3 per-os ημερησίως) για τους ασθενείς εκείνους που δεν μπορούν να ανεχθούν υψηλότερες δόσεις μετρονιδαζόλης.

Η κρυπτοσποριδίαση τυπικά είναι αυτο-ιώμενη νόσος σε άτομα με ισχυρό ανοσιακό σύστημα. Στους HIV(+) ασθενείς η θεραπεία εστιάζεται στη βελτίωση του ανοσιακού συστήματος του ασθενούς με αντιρετροιϊκή αγωγή (HAART). Τελικώς, όπως σε όλες τις διαρροϊκές καταστάσεις επιβάλλεται η αποκατάσταση της ισορροπίας του ύδατος και των ηλεκτρολυτών του πάσχοντος οργανισμού.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Ahdoot A., Kotler D.P., Suh J.S., et al. Lymphogranuloma venereum in human immu- nodeficiency virus-infected individuals in New York City. J Clin Gastroenterol 2006;40(5):385-90.

2. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treat- ment guidelines. MMWR 2006;55(No.RR-11):14-49.

3. Klausner J.D., Kohn R., Kent C. Etiology of clinical proctitis among men who have sex with men. Clin Infect Dis 2004;38:300-302.

4. Lavery E.A., Coyle W.J. Herpes Simplex Virus and the Alimentary Tract. Curr Gas- troenterol Rep 2008;10:417-423.

5. McLean C.A., Stoner B.P., Workowski K.A. Treatment of lymphogranuloma venereum. Clin Infect Dis 2007;44:S147-152.

6. McMillan A., van Voorst Vader P.C., de Vries H.J. The 2007 European Guideline (International Union against Sexually Transmitted Infections/World Health Organization) on the management of proctitis, proctocolitis, and enteritis caused by sexually transmissible pathogens. Int J STD AIDS 2007;18:514-520.

7. O’Farrell N., Morison L., Moodley P., et al. Genital ulcers and concomitant complaints in men attending a sexually transmitted infections clinic: implications for sexually transmitted infections management. Sex Transm Dis 2008;35(6): 545-549.

8. Whitlow C.B., Gottesman L. Sexually transmitted diseases. In: Wolff B.G., Fleshman J.W., Beck D.E., et al, editors. The ASCRS textbook of colon and rectal surgery. New York: Springer Science1Business Media, LLC; 2007. p. 256-268.

ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΟΦΕΙΛΟΜΕΝΑ ΣΤΟΝ ΙΟ "HPV"

O ιός του ανθρωπίνου θηλώματος είναι ο συχνότερα σεξουαλικώς μεταδιδόμενος ιός. Υπάρχουν αναφορές που δείχνουν ότι ο ιός επιπολάζει σε >92% των ΗΙV (+) ομοφυλοφίλων ανδρών (MSMs). Υπάρχουν >80 ορότυπων του ιού. Οι υψηλού κινδύνου  ορότυποι (συχνότεροι: 16,18,31,35 και 58) συνήθως συνοδεύονται με υψηλού βαθμού δυσπλασία και καρκίνο, απ’ ότι οι χαμηλού κινδύνου ορότυποι (συνήθως: 6,11,42, 43 και 44) που συνδέονται με κονδυλώματα και χαμηλού βαθμού δυσπλασία.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Welton M.L., Sharkey F.E., Kahlenberg MS. The etiology and epidemiology of anal cancer. Surg Oncol Clin N Am 2004;13:263-275.

2. Zbar A.P., Fenger C., Efron J., et al. The pathology and molecular biology of anal intraepithelial neoplasia: comparisons with cervical and vulvar intraepithelial carcinoma. Int J Colorectal Dis 2002;17:203-215.

***Τα κονδυλώματα του πρωκτού και η ενδοεπιθηλιακή δυσπλασία του πρωκτού αναφέρονται  στη συνέχεια ως ιδιαίτερες ενότητες.